Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Современные проблемы глазного травматизма и некоторые аспекты медицинской реабилитации больных с тяжелой проникающей травмой глазного яблока в условиях поликлиники

РГ6 од

I 1 СЕН 1933

На правах рукописи.

Кузнецова Ирина Александровна

Современные проблемы глазного травматизма и некоторые аспекты медицинской реабилитации больных с тяжелой проникающей травмой глазного яблока в условиях поликлиники.

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1999

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней имени Гельмгольца (директор -.- доктор медицинских наук, профессор A.M. Ккаков )

Научные руководители: Член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор P.A. Гундорова доктор медицинских наук Л.Т. Архипова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.С.Либман доктор медицинских наук, профессор А.В.Хватова

Ведущая организация: Российская Медицинская Академия последипломного образования.

Защита состоится " iggg года в час.

на заседании диссертационного Совета Д.084.40.01 при' Московском -НИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ

Адрес института: 103064, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, дом 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Автореферат разослан ¡уСим.61999г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,профессор М.Б. Кодзов

У :

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ Актуальность темы. Травма органа зрения остается одной из юновных причин инвалидности по зрению. Изменения бытовых и социальных условий в мире, и в частности в нашей стране в послед-iee десятилетие, повлекли за собой изменение структуры травма-•изма, в том числе, глазного. Обращает на себя внимание появле-[ие совершенно новых видов травматических повреждений, анализ :оторых представляет интерес с точки зрения оказания практиче-;ой помощи пострадавшим.

Повреждения глаз при массовых катастрофах, особенности ювременной военной огнестрельной травмы, криминальной травмы, ювреждения глаз •из газового^ оружия самообороны, слезоточивыми •азами отражены в работах P.A. Гундоровой и ее учеников :г.г. Петриашвили, 1991, О.И.Кваша,1994, В.Е. Хотим, 1996, Г.Р. 1екишвили,199б), в работах В.В. Волкова (1993,1998), Л.К. Моше-'овой (1992,1996)

Ряд новых травматических повреждений, приводящих к инва-1идности в молодом, трудоспособном возрасте ранее не изучались юдробно. Единичные публикации имеются об особенностях глазных 'равм при автомобильных авариях и катастрофах, однако в неко-юрых регионах эти травмы составляют до 14% всех повреждений ■лаз( В.Я. Мельников 1993).

Травмы, связанные с появлением и широкой доступностью для [аселения новых разнообразных увесилительных пиротехнических гстройств, пневматических игрушек, недостаточно освещены в ли-'ературе, но требуют изучения в связи с их актуальностью в пос-[еднее десятилетие.

В последнее десятилетие все чаще приходится сталкиваться с

травмами на ранее оперированном глазу ( P.A. Гундорова, К.С. Гилазетдинов, 1998, С.А. Коротких с соавт. 1993). Среди этих травм наиболее часто встречающейся и тяжелой по исходам является травма на глазах, перенесших ранее операцию радиальной кератотомии (PK). Впервые об этой травме заговорил P.J.McDonell (1987), в России первое сообщение принадлежит С.Э. Аветисову (1990). В последние годы опубликовано более 14 сообщений в научной печати на эту тему, однако детального клинико-статистического и морфологического анализа последствий этих травм до сих пор не проводилось .

Все сказанное предопределило попытку анализа клиники и течения травм, вызванных вышеперечисленными этиологическими факторами в условиях травматологического кабинета крупного офтальмологического центра федерального уровня, где осуществляется анализ последствий и исходов травм у особо тяжелых больных, направленных из офтальмологических клиник России и СНГ.

Работа в условиях травматологического кабинета Консультативно-поликлинического отделения ЫНИИГБ им. Гельмгольца предполагает осуществление ряда мер, направленных на медицинскую и психологическую реабилитацию пациентов с тяжелыми последствиями поражений глаз, в том числе, совершенствование системы патогенетического лечения посттравматических увеитов, являющихся наиболее частой причиной тяжелых исходов травм и гибели глаза как органа - от 2 % до 17 % ( Л.Т.Архипова, 1985, Л.К.Мошетова, 1993)

В настоящий момент открываются новые подходы к патогенетическому лечению ПТУ и тяжелых последствий травм, к разработке иммунологических тестов для прогнозирования течения травматического процесса ,а также оценки информативности этих тестов.

Все вышеуказанное определило цель и основные задачи исследования.

Целью исследования явилось изучение структуры и клини-ко-морфологических особенностей тяжелых последствий проникающей травмы глазного яблока на современном этапе и разработка новых подходов к медицинской реабилитации больных в условиях поликлиники.

В связи с этим определены следующие задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию, структуру и клинические особенности проникающей травмы глаза по данным Консультативно-поликлинического отделения МНИИГБ им. Гельмгольца за 5 лет ( 19921996 гг).

2. Определить клинические, морфологические особенности и кинетику контузионной травмы глазного яблока с разрывом по ке-ратотомическим рубцам.

3. Разработать основы медико-психологической реабилитации тяжелых офтальмотравматологических больных.

4. Изучить эффективность патогенетического лечения тяжелых посттравматических увеитов в условиях поликлиники.

5. Изучить информативность РТМЛ с тканевыми антигенами глаза в определеннии прогноза посттравматического увеита.

Научная новизна работы.

- Впервые представлена эпидемиология, структура, клинические особенности тяжелых последствий травм глаз по результатам анализа на поликлиническом этапе в условиях крупного офтальмологического центра федерального уровня за 5 лет.

- Впервые дано объяснение выпадения внутренних структур (радужки, хрусталика) при контузионном разрыве глазного яблока

по кератотомическим рубцам, произведен расчет концентраций напряжении в области роговичной насечки, а также разрывающего усилия и скорости поступательного движения сред при разрыве на основе законов кинетики.

- Представлены обобщающие данные морфологических. особенностей глаз, энуклеированных в результате постконтузионного разрыва по кератотомическим рубцам , а также изучены морфологические характеристики неразорвавшихся кератотомических рубцов в разные сроки после РК, что дало возможность сделать предположение, что заживление кератотомических насечек представляет собой незавершенный процесс рубцевания.

- На основе оценки психического статуса больных с тяжелыми последствиями проникающей травмы глазного яболка выявлены наиболее часто встречающиеся в практике офтальмотравматолога психопатологические состояния и определены основы психотерапевтической реабилитации офтальмотравматологических больных.

- Впервые на основе клинико-иммуно-морфологических исследований дана оценка информативности РТМЛ в прогнозе посттравматического увеита.

Практическая ценность работы.

- Выявлены наиболее часто встречающиеся и значимые причины поражения органа зрения при автомобильных авариях, определены клинические особенности их течения и исходов.

- Определены клинические особенности, частота и пути профилактики травм, возникших в связи с применением пиротехнических устройств.

- Предложены ограничения в отборе лиц для рефракционных операций (РК ).

- Отмечено, что для повышения эффективности реабилитаци больных с тяжелой травмой органа зрения необходима оценка психического статуса пациентов с последующей коррекцией психопатологических реакций в процессе лечения.

- Предложена модифицированная схема медикаментозного лечения посттравматических увеитов с использованием ряда новых препаратов.

- Определены показания к проведению РТМЛ у больных с последствиями тяжелой травмы органа зрения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Поволжской научно-практической конференции офтальмологов "Актуальные вопросы современной офтальмологии" (Саратов, 1996), научно-практической конференции "Пластическая хирургия придаточного- аппарата глаза и орбиты'^МНИИГБ им. Гельмгльца, 1996),на межотделенческой конференции МНИИГБ им. Гельмгольца 19 марта 1999.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изменился этиологический фактор в структуре последствий тяжелых проникающих травм глаза, отмечается преобладание криминальных и бытовых травм, увеличение травм на глазах, перенесших ранее микрохирургические вмешательства, а также учащение автодорожной травмы.

2. Тупая травма на глазах с кератотомическими насечками является фактором риска тяжелых исходов независимо от сроков давности операции радиальной кератотомии. Заживление керато-томических насечек представляет собой незавершенный процесс

рубцевания.

3. Психологическая реабилитация - важнейший этап в системе реабилитационных мероприятий при тяжелых последствиях проникающих травм глазного яблока.

4. РТМЛ не может служить информативным иммунологическим тестом в решении вопроса о профилактической энуклеации.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста, иллюетрирована 28 таблицами, 7 рисунками, 21 фотографией, состоит из введения,обзора литературы, '4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 200 отечественных и 44 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследования проведены на базе Консультативно-поликлинического отделения МНИИГБ им. Гельмгольца (зав.отд. М.В. Иванова), совместно с Отделом травматологии института под руководством профессора P.A. Гундоровой, с Отделением патологической анатомии и гистологии под руководством профессора И.П. Хорошило-вой-Маеловой, в сотрудничестве с к.б.н. Л.Д. Андреевой и к.б.н. Л.В. Илатовской, с Лабораторией иммунологии, вирусологии и микробиологии ( руководитель -проф. В.О. Анджелов), в сотрудничестве с к.м.н. С.Л. Илуридзе.

- Изучена структура и клинические особенности группы больных с последствиями тяжелых и крайне тяжелых травм глаз (497 больных, 514 глаз), наблюдавшихся офтальмотравматологическом кабинете Консультативно-поликлинического отделения (ВКПО) МНИИГБ

- 9 -

им. Гельмгольца за 5 лет (1992-1996).

- Изучены клинико-статистические особенности 185 глаз с последствиями тяжелых проникающих травм, а также сочетанной травмой после автомобильных аварий (49 больных, 61 глаз).

- Изучены клинические (34 глаза) и морфологические (8 глаз) особенности глаз с постконтузионными разрывами роговицы по ке-ратогомическим рубцам.

- Модифицирована схема патогенетического лечения посттравматического увеита и изучена ее эффективность на материале 79 больных с ПТУ.

- Прослежена взаимосвязь клинического диагноза, показателей PTMJI к тканевым антигенам глаза и морфологических данных 56 глаз, энуклеированных с профилактической или с косметической целью.

Применялись общеклинические и традиционные офтальмологические методы (визометрия, офтальмометрия, периметрия, тонометрия, тонография, рентгенография, ультразвуковые и злектрофизио-логические исследования). Важную роль отводили оценке соматического состояния, а также психического статуса пациента.

В работе использовались иммунологические методы ( РТМЛ ), морфологические методы ( гистологическое исследование, гистохимическое исследование, морфометрическое исследование).

Основные результаты и их обсуждение.

Клинико-статистический анализ травм глаз и их последствий за 5 лет (1992-1996) показал, что ежегодно в институт по поводу тяжелых травм органа зрения за оказанием офтальмотравматологи-ческой помощи на федеральном уровне обращались в среднем 2650 больных, из которых 87,6% составляли больные с последствиями

тяжелых травм глазного яблока. Из них ежегодно 48,06% больных госпитализировались в плановом порядке для оказания хирургического или терапевтического лечения и 51,93% оставались под динамическим амбулаторным наблюдением в институте или по месту жительства.

Среди последствий тяжелых травм глаз■ производственная травма составляла 24,14%, бытовая - 39,43%, криминальная -22,47%, военная - 1,2%, спортивная - 0,8%, автодорожная - 9,6%, то есть отмечено увеличение бытового и криминально-бытового' травматизма, который составлял более 60% (61,8%).

По характеру травмы проникающие ранения составили 38,63%, контузии II-IV степени тяжести - 38,63%, комбинированная травма составила 11,46%, сочетанная - 13,88%.

Отмечено значительное увеличение автомобильной травмы ( до 9,6 %), пиротехнической травмы (преимущественно у подростков) и травмы, связанной с распространением пневматического стрелкового оружия ( до 4,4%).

Из осложнений проникающих травм", определяющих тяжелые исходы, наиболее часто выявлялись: патология хрусталика (подвывих, вывих в стекловидное тело, травматическая катаракта, афакия )-70,81%, отслойка сетчатки - 62,16%, патология стекловидного тела ( помутнение, гемофтальм, фиброз ) - 82,06%, вторичная глаукома - 8,69%, травматический увеит ( вялотекущий или рецидив) - 42,70%, субатрофия - 53,26%.

В целом, отмечена значительная частота тяжелых исходов среди больных с последствиями проникающих травм при обращении в институт: развитие субатрофии глазного яблока у 53,26% , слепоты - у 31,89% больных.

При проведении комплекса используемых в условиях поликлиники института методов ( клинических и инструментальных) клинический диагноз был уточнен в 38,2% случаев по сравнению с диагнозом направившего учреждения.

Изучение глазных травм, полученных при автомобильных авариях и катастрофах, позволило выделить следующие особенности: зочетанность поражения (92,59%), большую тяжесть проникающей глазной травмы с полной потерей зрительных функций (22,58%), эдновременное двухстороннее поражение органа зрения (24,28%). Зтмечена большая тяжесть мотоциклетных травм, молодой возраст травмированных мужчин-мотоциклистов (100%). Осколки закаленного ветрового стекла,являлись причиной проникающего ранения глаза в 34,69%. Оказание специализированной медицинской помощи в первый 1ень травмы проведено 18,5% больных, на 2-3 сутки - 40%.

Отсроченное оказание специализированной медицинской помощи 1аблюдалось более чем в 1/2 всех случаев.

Среди больных, имевших в анамнезе микрохирургические опе-)ации, наиболее частой и тяжелой по последствием травмой ока-¡ался постконтузионный разрыв глазного яблока по кератотомичес-жм насечкам.

Травматические разрывы роговицы приводили к инвалидности в юлодом, трудоспособном возрасте. Среди травмированных отмечал-:я большой процент женщин (28,13%).

Повреждение глаза, имевшего кератотомические рубчики, явишь последствием криминальной и бытовой травмы в 81,25%, про-зводственной - в 9,37%.

Средний интервал между операцией РК и травмой составил 5,5 ет. Степень миопии на глазах, перенесших травму, была различ-ой: слабой -38,23%, средней - 44,11%, высокой - 14,7%.

- 12 -

Для данной травмы наиболее характерными и часто встречающимися осложнениями были: травматическое выпадение хрусталика, радужки через роговичный разрыв, формирование фиброза стекловидного тела, отслойки сетчатки. Субатрофия глазного яблока II-IV степени развивалась в 82,35% случаев, в отличие от контузий на миопичных глазах без. РК (11,42%).

Произведены расчеты физических величин, объясняющие, почему нормальная роговица, даже при контузии тяжелой степени, обычно выдерживает усилие, не разрываясь при ударе, а в глазу с РК происходит лавинообразный разрыв роговицы по насечкам с выпадением глазных сред.

Изучены морфологические особенности 8 глаз,знуклеированных после тяжелой контузионной травмы у больных с миопией, перенесших ранее операцию радиальной кератотомии. Изучены как травматические рубцы ( на месте насечек, "по которым произошел разрыв глазного яблока), так и неразорвавшиеся кератотомические рубцы в различные сроки после травмы и РК.

При изучении травматических рубцов установлена однотипност! в строении (7 глаз из 8):

линейный рубец, проходящий через всю роговицу,от лимба до лимба, с переходом на склеру, вплоть до места прикрепления прямых мышц, расширение его.в глубоких слоях роговицы, наличие фибро-васкулярной ткани, распространяющейся в переднюю камеру в виде шварты и замещающей отсутствующую радужку.

Остальные морфологические изменения были также однотипными: афакия,аниридия,швартообразование в стекловидном теле, отслойка цилиарного тела, хориоидеи и сетчатки с отрывом ее у зрительного нерва и ora serrata.

Определены главные гистопатологические особенности неразо-

шавшихся кератотомических рубцов в разные сроки после РК, ко-'орыми были: 1) постоянное ( вне зависимости от срока давности шерации кератотомии ) присутствие эпителиальной "пробки", !)слабоволокнистый и малоклеточный характер стромального рубца. Это дало основание рассматривать заживление роговичных насечек ак незавершенный процесс рубцевания, связанный с ингибицией ке->атобластической активности.

Важное место при разработке вопросов медицинской реабилитации больных с последствиями тяжелых травм было уделено вопро-:ам психологической реабилитации. Эти вопросы особенно остро ютают при двухсторонней травме и слепоте,при повторных тяжелых :ирургических вмешательствах, риске развития симпатической оф-'альмии, при решении вопроса -о профилактической энуклеации, при есперспектиЕности дальнейшего лечения с органосохранной и опти-:еской целью.

Оценка психического статуса офтальмотравматологических ольных показала, что не менее, чем у 10,8% пациентов отмечались тклонения в психическом статусе.

Установлено, что травма глаза может служить причиной бострения хронического психического заболевания, а также бострения патологических черт характера.

Обращено внимание на частое развитие депрессивных реакций до 60%) на том или ином, часто отдаленном, этапе лечения у ольных, перенесших криминально-бытовую, производственную,авто-орожную травму органа зрения.

В вопросах медицинской реабилитации больных с тяжелой про-икающей травмой глазного яблока важным является своевременное аспознавание посттравматических патологических психических со-гояний, влияющих на весь ход лечения и реабилитации офтальмо-

травматологических больных.

Учитывая, что ПТУ наблюдается почти у 1/2 больных с последствиями тяжелых проникающих травм (42%),на поликлиническом этапе актуальным является вопрос совершенствования медикаментозного лечения с целью уменьшения процента необоснованных энуклеации.

С учетом новых данных об иммунопатогенезе ПТУ, роли вторичного иммунодефицита в формировании хронических форм, а также в связи с появлением новых препаратов, нами усовершенствована традиционная система медикаментозного лечения ПТУ.

Лечение ПТУ начиналось после тщательного сбора анамнеза по унифицированной иммунологической карте вторичной иммунологической недостаточности, разраработанной в институте иммунологии, оценки соматического статуса, обследования специалистами общего профиля. Учитывались клинические признаки ВИН, и наибольшее' вни1 мание уделялось выявлению хронических очагов инфекции, наличие которых в анамнезе связано с неспособностью иммунной системы организма к быстрейшей элиминации инфекционных агентов.

При выявлении таких очагов проводилась санация и лечение по рекомендациям специалистов.

Активное местное лечение включало стероиды - дексаметазон в каплях, из новых препаратов - Мах1<1ех, содержащий дексаметазон на полимерной основе (в ранние сроки после травмы ( до 1 мес.)в сочетании с антибиотиками (Мах1<Зго1, ЕиЬеЬа1, багавопе), НПВП -Иас1оГ 0,1%, Шс1оГ 0,1%.

Стероиды назначали под конъюнктиву и парабульбарно N 10-15.

Как показали проведенные нами эхографические исследования, при ПТУ часто выявляются утолщения внутренних оболочек, что свидетельствует о генерализации воспалительного "процесса на задний отдел увеального тракта. В связи с этим, обязательным яв-

ляется введение стероидов парабульбарно - дексазон по 0,5 - 0,8 мл, из новых препаратов - Дипроспан, обладающий пролонгированным действием.

Общее лечение: индометацин, ибупрофен по 1 табл. х 3 раза в течение 1-3 месяцев, из новых препаратов - Мовалис, который практически не оказывает побочного действия на желудочно-кишечный тракт. При тяжелых ПТУ применяли Вольтарен по 50 мг в/и N 10-15. При отсутствии эффекта назначали стероиды внутрь в течение 1,5-2 месяцев при начальной суточной дозе 25-30 мг.-

При затяжных и рецидивирующих формах ПТУ и выявлении клинических признаков ВИН больные направлялись на иммунологическое исследование для оценки характера иммунных нарушений.

При диагностировании иммунологических нарушений проводилась иммунокоррекция (препараты тимуса).

Купирование воспалительного процесса отмечено через 2-4 недели у 61 больного (77,21%), у остальных 18 больных (22,79%) сохранялись остаточнные явления увеита, или процесс приобретал затяжной характер.

Вялотекущий характер чаще наблюдался после повторных травм, в том числе после нескольких оперативных вмешательств на травмированных глазах, при увеитах в сочетании с травматической катарактой и внутриглазными кровоизлияниями.

Энуклеация была произведена у 6 больных (7,6%) с недостаточным эффектом лечения в течение 2-4 недель и отказом от продолжения длительного лечения по месту жительства.

Среди различных иммунологических тестов прогнозирования симпатической офтальмии (СО) в клинике в течение последних 1015 лет стали использовать РТМЛ с набором тканевых антигенов,отражающую гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), что ха-

рактерно для тяжелых посттравматичееких увеитов аутоиммунного характера и СО.

Нами прослежено взаимоотношение клинического диагноза,• иммунологических показателей РТМЛ к тканевым антигенам глаза и морфологической картины 56 глаз, энуклеированных с профилактической или косметической целью.

До энуклеации всем больным поводилось иммунологическое исследование крови с постановкой РТМЛ к увеоретинальному (УВР), хрусталиковому антигену (ХР) и антигену сетчатки (С).

Анализ показателей РТМЛ к антигенам УВР, ХР и С у больных с морфологически подтвержденным диагнозом ПТУ и при различных последствиях травм без явлений увеита показал следующее (таблица 1). . .

Клеточная сенсибилизация к УВР обнаруживалась у 41,7% больных ПТУ: при выявлении торможения миграции лейкоцитов у 27,8% больных (колебания индекса миграции от 0,54 до 0,76) и стимуляция миграции лейкоцитов у 13,9% больных ( колебания индекса миграции от 1,3 до 2,0) и крайне редко ( 5,2%) при исходах травм без явлений увеита (Р < 0,05). В этом состоит существенное отличие двух групп больных.

При ПТУ клеточная сенсибилизация к хрусталику была наибольшей, выявлялась у 68% больных, а при последствиях травм без явлений увеита у 29,3%, но четкой зависимости от состояния хрусталика не выявлено. Сенсибилизация имела место как при наличии травматической катаракты, в том числе при факогенном ири-доциклите, так и при частично разрушенном хрусталике без признаков воспаления, а также и при отсутствии хрусталика.

Клеточная сенсибилизация к сетчатке выявлялась при ПТУ у 46% и при последствиях травм без явлений посттравматического

Показатели РТМЛ к тканевым антигенам глаза у больных с посттравматическими увеитами и последствиями травм без явлений увеита

Таблица 1

№ Группы больных ( АНТИГЕНЫ

УВР ХР С

Торможение стимуляция торможение стимуляция торможение стимуляция

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

1 ПОСТТРАВМАТИ ЧЕСКИЙ УВЕИТ 10/36 27,8 5/36 13,9 10/25 40,0 7/25 28,0 5/13 38,4 1/13 7,6

2 ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ БЕЗ УВЕИТА 1/19 5,2 0/19 0 2/17 11,7 3/17 17,6 3/10 30,0 0/10 0

увеита у 30% больных (Р > 0,05).нередко при отслойке сетчатки и наличии выраженных деструктивных изменений в ней.

Высокая, частота клеточной сенсибилизации к ХР и С в РТМЛ, повидимому, обусловлена наличием перекрестнореагирующих антиге-. нов.

Не выявлено четкой корреляции между частотой клеточной сенсибилизации в РТМЛ к различным антигенам и степенью выраженности воспалительного процесса.

Существенные отличия между группами больных были выявлены в частоте клеточной сенсибилизации' при использовании одновременно 2-х антигенов : УВР и ХР. Смешанная сенсибилизация к обоим антигенам была выявлена у 29,2% больных с ПТУ и крайне редко, у одного из 14 обследованных с последствиями травм без явлений увеита (7,1%)Р < 0,05 (табл. 2).

Частота клеточной сенсибилизации к антигенам УВР и ХР у больных с постгравматическими увеитами и последствиями травм без явлений увеита

Таблица 2

№ Число больных Число больных АНТИГЕНЫ Сенсибилизация не выявлена

УВР ХР УВР + ХР

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

1 Посттравматический увеит 24 1 4,2 8 33,3 7 29,2* 8 33,3»

2 Последствия травм без явлений увеита 14 0 0 3 21,4 1 7,1* 10 71,5*

Примечание:

Значком * обозначена достоверность различий между группами больных.

Таким образом, клеточная сенсибилизация к УВР выявляется только при ПТУ и редко обнаруживается при последствиях травм без клинических и морфологических признаков увеита. Полагаем, что положительные показатели РТМЛ к антигену УВР или обоим антигенам (УВР+ХР) могут быть иммунологическим подтверждением ПТУ, протекающего на фоне клеточной сенсибилизации к тканевым антигенам глаза.

Однако, значительная частота положительных показателей РТМЛ, выявленных при различной степени выраженности воспалительного процесса в увеальном тракте, не позволяет использовать данный метод для прогнозирования ПТУ и для определения показаний к профилактической энуклеации.Недостаточная информативность РТМЛ в этом плане может быть обусловлена использованием в. РТМЛ неочищенных тканевых антигенов, содержащих комплекс перекрестно реагирующих антигенов.

Основное значение в определении показаний к профилактической энуклеации имеет клиническая картина ПТУ, его тяжесть и характер течения.

Для повышения диагностической и прогностической ценности РТМЛ необходимо дальнейшее ее совершенствование с использованием высокоочищенных фракций увеоретинальных антигенов.Необходимым является также поиск новых, более чувствительных, иммунологических тестов для выявления органоспецифической сенсибилизации у больных с ПТУ.

- 20 -ВЫВОДЫ

1. Представлена эпидемиология, структура, клинические особенности тяжелых последствий глазных травм по результатам анализа на поликлиническом этапе в условиях крупного офтальмологического центра федерального уровня по данным МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца за 5 лет (1992-1996).

Установлено преобладание криминально-бытовой травмы органа зрения (61,9%), увеличение частоты автодорожной травмы (9,86X), травмы вследствие применения пиротехнических увесилительных устройств и огнестрельных игрушек (4;4%), травмы на оперированных глазах, в том числе на глазах с кератотомическими насечками (6,4%).

.2. Определены характерные особенности автодорожной травмы, из которых основными являются следующие: большая психическая травма, сочетанность поражения, наиболее часто сочетание травмы глазного яблока, черепномозговой травмы и травмы орбиты (91,28%), одновременное двухстороннее поражение (24,48%).

Для оптимизации результатов лечения больным после-автодорожных травм необходимо оказание помощи в многопрофильных стационарах при тесном взаимодействии врачей различных специальностей.

3. Показано, что постконтузионные разрывы роговицы по ' юератотомическим рубцам приводят к тяжелым исходам, частой гибели глаза и инвалидности в молодом, трудоспособном возрасте. Больные, которым проведена операция радиальной кератотомии, представляют собой группу повышенного риска тяжелых исходов, независимо от сроков давности РК.

Наиболее характерными и часто встречающимися осложнениями

являются: травматическое выпадение хрусталика, радужки через ро-говичный разрыв, формирование фиброза стекловидного тела, отслойки сетчатки. Субатофия глазного яблока II-IV степени развивалась в 82,35% случаев, в отличие от контузий на миопичных глазах без операции радиальной кератотомии в анамнезе (11,42%).

4. Выявлены характерные морфологические особенности энук-леированных глаз после постконтузионных разрывов по насечкам,

а изучение неразорвавшихся рубцов в разные сроки после РК дало основание рассматривать заживление роговичных насечек как незавершенный процесс рубцевания, связанный с ингибицией кератобластической активности и обусловленный спецификой операционной травмы. . .

5. На основе оценки психического статуса больных с тяжелыми последствиями проникающей травмы глазного яблока выявлены наиболее часто встречающиеся в практике офтальмотравматолога психопатологические состояния и определены основы психотерапевтической реабилитации офтальмогравматологических больных.

6. Усовершенствована система консервативного иммунокорри-гирующего лечения посттравматических увеитов- с учетом новых препарвтов и определена ее эффективность, составляющая 77,21%.

7. Определена информативность и показания к проведению РТМЛ с тканевыми антигенами глаза, как дополнительного теста в прогнозе посттравматического увеита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- Проводить в средствах массовой информации разъяснительную работу об опасности массового использования пиротехнических увеселительных приспособлений ( ракетниц, петард, огнеметов, хлопушек). Ограничить продажу стреляющих пневматических игрушек

- 22 -

или создавать их модификации безопасные для здоровья.

- Обратить внимание травматологов, хирургов общего профиля, реаниматологов, врачей Скорой помощи на своевременность оказания специализированной офтальмологической помощи лицам, попавшим в автомобильную катастрофу.

- Обратить внимание инженеров на дальнейшее усовершенствование конструкции безопасных ветровых стекол, сводящих к минимуму распыление мельчайших ( менее 1 мм) осколков при автомобильной аварии.

- Пересмотреть показания к операции радиальной кератотомии с учетом тяжелых исходов контузионных травм в группах риска, учитывая клинико-статистические данные.

_ - Обратить внимание на важность оценки психического статуса пациента для успеха реабилитационных мероприятий, своевременно проводить выявление и коррекцию психических нарушений у офтальмотравматологических больных.

- Рекомендовать модифицированную нами схему патогенетического медикаментозного лечения посттравматических увеитов в практику работы офтальмологов в поликлинических условиях.

- Показанием к проведению РТМЛ с тканевыми антигенами глаза считать тяжелые посттравматические увеиты, не купирующиеся на фоне активного медикаментозного лечения. Применение данного иммунологического теста с исходами проникающих травм без явлений увеита считать нецелесообразным.

- 23 -

Список научных работ по теме диссертации.

1. Исходы контузионных травм глаз, перенесших кератотомию // Актуальные проблемы современной офтальмологии: Материалы Поволжской науч. -практ. конф. офтальмологов.- Саратов, 1996 2.54-55.

2. Последствия глазных травм при автомобильных авариях и <атастрофах // Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты: Сб.науч.трудов.- М., 1996, С. 120-122

3'. Клинико-статистический анализ бытовой травмы глаза в териод Новогодних и Рождественских праздников //Пластическая хи-эургия придаточного аппарата глаза и орбиты: Сб.науч.тру-JOB.-M.,1996.- С. 120-122 ( в соавторстве с Р.Г. Валеевой, B.C. 'ришиной).

4. Ультразвуковое исследование в оценке тяжести посттрав-<атических увеитов // Актуальные вопросы офтальмологии:Сб.науч. ?рудов.- Вологда,1997.-С.27-28 ( в соавторстве с Г.Д. Малютой).

5. Значение оценки психического статуса в реабилитации юльных с травмой органа зрения //Вестн.офтальмол.-.997,Т.113,N 6.-С.39-41 (в соавторстве с P.A. Рундоровой)

6.Клинико-гистопатологические исследования энуклеированных ■лаз с контузионным разрывом роговицы после радиальной керато-■омии // Вестн.офтальмол.- 1998.- Т.114, N 4.- С.3-8 (в соавтор-тве с И.П. Хорошиловой-Масловой, Л.Д. Андреевой, Л.В.Илатовс-ш).

7. Клинико-иммуно-морфологические параллели при посттрав-:атических увеитах //Вестн.офтальмол.(сдано в печать)

в соавторстве с Л.Т. Архиповой, И.П. Хорошиловой-Масловой, .Л. Илуридзе).

TU Заказ »9Ü 27.04.99 1,0 печ.л. ПО экз.