Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оптическая когерентная томография в комплексной оценке цилиарного тела и структур угла передней камеры при контузионных повреждениях глазного яблока

На правах рукописи

БОГДАНОВ Георгий Сергеевич

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА И

СТРУКТУР УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ПРИ КОНТУЗИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГЛАЗНОГО

ЯБЛОКА

14 00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия 14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

иаз17СШ00

Н.Новгород—2008

003170800

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

заведующий кафедрой онкологии ЦПК и ППС НижГМА доктор медицинских наук, профессор

ТЕРЕНТЬЕВ ИГОРЬ ГЕОРГИЕВИЧ

заведующий кафедрой глазных болезней НижГМА, кандидат медицинских наук МАЗУНИН ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

Официальные оппоненты:

докмр медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики ЦПК и ППС НижГМА

Семизоров Андрей Николаевич

доктор медицинских наук, академик РАЕН, медицинский директор системы офтальмологических клиник "Эксимер" г Москва

Першин Кирилл Борисович Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов

бс>

Защита диссертации состоится 2008 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 061 02 при ГОУ ВПО НижГМА (603005 г Н Новгород, пл Минина, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО НижГМА Автореферат разослан 2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ЛУКУШКИНА Е.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Контузии глазного яблока среди травм органа зрения регистрируются в 20-36% (Можереиков В П 1997) Среди производственных травм органа зрения, приведшим к инвалидности, контузии составляюг от 17,9% до 33,1% Согласно основным принципам постановки тяжести тупой травмы глаза необходима комплексная оценка степени повреждения внутриглазных структур переднего и заднего огрезка глазного яблока, а также согласно классификации Петропавловской ГА степень восстановления зрительных функций является определяющей в постановки степени тяжести контузии глаза (Копаева В Г 2000, Можеренков В П 1997) Однако оценка внутриглазных структур традиционными методами исследования крайне затруднена ввиду того, чго ведущими симптомами тупой травмы паза явтяются кровоизлияния различной локализации (Гундорова Р А, Степанов А В 2003) Разрешающей способности дополнительных методов визуализации недостаточно для послойной оценки внутриглазных структур, в частности переднего отрезка глазного яблока (Гундорова РА 2007, Качан ГВ, Бирич Т А 2002, Ходжаев Н С , Ка\уапа К , Окато1о Б 2006) Течение тупой травмы глаза подвержено определенным периодам Это было доказано рядом авторов на основе функциональных и биохимических методов исследования (Бенделик ЕК, Мошетова Л К 1996, Зуева МВ 1998, Степанов А В , Зеленцов С Н 2005, Бенделик Е К , Кост О А 1999, Гундорова Р А 1986) Основу периодичности составляют колебания гемо- и гидродинамики Гидродинамические сдвиги связаны с дисфункцией влагопродуцирующих и влагоотводящих структур (Архидава Л Т, Гундорова Р А 1992) Закономерности колебаний гидродинамики, подтвержденные тонографией (Бенделик Е К, Мошетова Л К 1996, Гундорова Р А, Петропаловская Г А 1975), заставляют обратить пристальное внимание на состояние влагопродуцирующих и влагоотводящих структур, в частности на состояние ЦТ и ультраструктур УПК при тупой травме глаза Исследование осложнений и исходов контузии глаза указывают на важное про1 ностическое значение состояния ЦТ и УПК при тупой травме глаза Контузия глазного яблока с повреждением цилиарного тела или угла передней камеры в 62,5% случаев приводит к функциональной гибели глаза (субатрофия или вторичная злокачественная глаукома) (Алексеева И Б 1988, Гундорова Р А 1966, Кутуков А Ю 2004, ПаневаВ А 1963, Петропавловская Г А 1960, Оопс1о Т ТзитагаТ ЬуипаН 2005, Лазаренко В И, Хджодж Д И 2002) Наибольшей информативностью в визуализации УПК и ЦТ обладает ультразвуковая биомикроскопия и оптическая когерентная томография Однако при ультразвуковой биомикроскопии отдельные слои структур переднего отрезка глазного яблока не дифференцируются ультразвуком, тк имеют эхографичсски

неуловимую разницу по плотности между слоями (Качан Т В, Бирич Т А 2002, Ходжаев H С , Узунян Д Г 2003, KawanaK, Okamoto F 2006) Бесконтактная ОКТ переднего отрезка глазного яблока для исследования ЦТ применима только в слабопигментировшшых глазах, не даёт информации об ультраструктурах УПК Препятствием для визуализации цияиарного тела является пигментация в области заднего слоя радужки, которая блокирует поток инфракрасного света (Baikoff G 2004)

В связи с существующей проблемой визуализации ЦТ и УПК при контузии глазного яблока, патогенетически обоснованной важностью состояния данных структур в течение контузии глазного яблока возникла необходимость поиска нового дополнительного лучевого метода визуализации ЦТ и УПК сочетающего преимущества существующих методов и позволяющего решить проблемы связанные с затруднением визуализации ЦТ и УПК Теоретические основы оптической когерентной томографии (Шутов И В 2002, Huang D, Wang J 1991, Гладкова H Д 2005,HoeraufH, GordesR 2000, Hoerauf H, Winkler J 2002,Nozaki M, Kimura H 2002, Shuman J S Puliafito С A, Fujimoto J G 2004, Wang J, Fonn D 2002), a также анатомо-топографические особенности интересующих нас структур (Егорова Э В, Ходжаев H С 2005, Краснов M JI 1952, В H Архангельский 1962, Сомов Е Е 1997, Хаппе В 2004) позволили нам сделать вывод, что данный метод визуализации ЦТ и УПК является наиболее информативным и мультицелевым В литературных источниках не было найдено информации о целенаправленных исследованиях УПК и ЦТ в норме и при тупой травме глаза с использованием оптической когерентной томографии

Цель исследования:

Определить возможности, место и роль метода контактной оптической когерентной томографии в прижизненной оценке состояния цилиарного тела и структур угла передней камеры в норме и при контузионном повреждении глаза

Задачи исследования:

1 Разработать и обосновать методику прижизненной оценки цилиарного тела и угла передней камеры с помощью контактной оптической когерентной томографии

2 Оценить возможности контактной ОКТ в комплексной оценке цилиарного тела и угла передней камеры в норме

3 Оценить возможности контактной ОКТ в комплексной оценке цилиарного тела и угла передней камеры при контузиях глазного яблока

4 Разработать ОКТ критерии степени тяжести тупой гравмы глаза при исследовании УПК и ЦТ контактной оптической когерентной томографией

5 Сравнить комплекс стандартных методов исследования в диагностике степени тяжести тупой травмы глаза с использованием метода контактной ОКТ и без него

Научная нощпна

• Впервые получены ОКТ изображения послойной структуры реснитчатой и плоской частей цилиарного тела в норме

• Впервые получены ОКТ изображения трабекулярного аппарата и шлеммова канала угла передней камеры в норме

• Впервые определены ОКТ признаки изменения ультраструктур угла передней камеры и цилиарного тела при контузии глазного яблока

Практическая значимость

• В результате проведенных исследовании доказана возможность постойной ОКТ визуализации различных частей цилиарного тела, возможность ОКГ вю>ализации трабекулярного аппарата и шлеммова канала угла передней камеры в норме

• Сформулированы ОКТ критерии для различных степеней тяжести тупой травмы глаза

• При использовании контактной оптической когерентной томографии в диагностике степени тяжести тупой травмы глаза, полученные результаты свидетельствуют о повышении информативности традиционного комплекса диагностических методов

Положения выносимые на защиту

1 Контактная оптическая когерентная томография позволяет визуализировать цилиарное тело и корнеосклеральную трабекулу угла передней камеры в норме

2 ОКТ изображение трабекулярного аппарата и различных топографических участков цилиарного тела отражает их морфологические особенности

3 При контузии глазного яблока ОКТ изображение цилиарного тела и ультраструктур УПК специфически изменяется

4 Выделенные патологические ОКТ признаки УПК и ЦТ, позволяют дифференцировать тяжесть тупой травмы, оценивать динамику постконтузионных патологических процессов в глазу, эффективность терапии и определение прогноза исхода контузионной травмы.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кафедры глазных болезней Нижегородской государственной медицинской академии, глазных отделений Нижегородской областной клинической больницы им Н А Семашко, офтальмологических кабинетов Нижегородской областной консультативной поликлиники, оказывающих амбулаторную помощь пациентам Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре глазных болезней, курсе лучевой диагностики ЦПК и ППС НижГМА

Апробация результатов исследования

Результаты доложены и обсуждены на заседании общества офтальмологов г Нижнего Новгорода и Нижегородской области (2006г), на международной научно-практической конференции "Офтальмология стран Причерноморья, В808-IV" (г Анапа, 2006 г), на научно-практической конференции "Инновационные техноло1 ии в медицине" (г Саров, 2006 г), на юбилейной международной научно-практической конференции "Федоровские чтения-2007" (г Москва 2007г), на конференции "Современное решение актуальных научных проблем в медицине" (г Н Новгород 2007 г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3- в центральной печати, 1-заявка на изобретение

Структура и объём работы.

Диссертационная работа изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, 3 из которых содержат результаты собственных исследований, заключения, выводов, указателя списка литературы, содержащего ссылки на 200 источников из них 151 отечественных и 49 зарубежных авторов В работе приведено 20 таблиц и 160 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 106 человек (209 глаз) в возрасте от 16 до 78 лет В ходе исследования, с учетом его цели и задачам, все пациенты были разделены на две группы

Первую группу сравнения для изучения структур угла передней камеры и цилиарного тела в норме составил 34 человека из числа добровольцев (исследовано 68 глаз) Структуры угла передней камеры и цилиарного тела у

пациентов первой группы сравнения оставались не измененными В группу сравнения воппи 5 пациентов (5 глаз) с меланомой хориоидеи Этим пациентам проведена энуклеация с последующим пкпотогическим исследованием и сопоставлением полученных гистологических срезов ЦТ и УПК с томограмами ЦТ и УПК этих же глаз

Перед оперативным вмешательством было проведено ОКТ сканирование в главных меридианах на 12, 3, 6 и 9 часах на расстоянии 1, 2, 3, 4 мм от лимба. После энуклеации на глазных яблоках были сделаны ориентиры-насечки в местах снятия томограмм (перпендикулярно лимбу на 12, 3, 6 и 9 часах) для проведения срезов вдоль исследуемых структур

В работе проведены экспериментальные исследования in vitro на 15 трупных глазах В шлеммов канал и под эписклеру вводился оптически прозрачный гель, в супрацилиарное пространство вводился воздух, оптически прозрачный гель, растворы с содержанием белка 3% и 5% Отдельно проведено OK Г исследование различных жидких сред воды, 3% белковой, крупнодисперсной мелкодисперсной, среды с содержанием белка 3%и разбавленной водой 1 1

Вторую группу составили 72 пациента (144 глаза) с тупой травмой глаза различной степени тяжести Пациенты второй группы были разделены на 3 подгруппы с учетом тяжести тупой травмы глаза. Контузия лёгкой степени 24 пациента (33,3%), средней 20 пациентов (27,8%) тяжелой 28 пациентов (38,9%) Степень тяжести контузии глазного яблока оценивалась на основании клинической классификации Г А Петропавловской (1975 г) усовершенствованной А В Степановым и С Н Зеленцовым (2005 г)

Пациентам обеих групп было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее в себя сбор анамнеза и жалоб, внешний осмотр, осмотр в проходящем свете, визометрию, перимерию, биомикроскопию, гониоскопию, циклоскопшо, офтальмоскопию, тонометрию по Маклакову Дополнительные методы исследования, использованные в работе А- и В-ультразвуковое сканирование с использованием датчика 10 Мгц (Torney,UD-6000/ Ultrasonic А/В scanner), контактная оптическая когерентная томография УПК и ЦТ (ОКТ 1300-Y)

Объективные данные и данные ОКТ документировались в специальный протокол обследования пациента. При контузии глазного яблока обследование проводилось в динамике на фоне проводимой медикаментозной терапии в сроки 5-7 дней, 1120 дней и через 30-45 дней со дня травмы

Контактная оптическая когерентная томография УПК и ЦТ соответствовала кратности стандартным и известным дополнительным методам исследования исстедований, являясь конечным этапом обследования в обеих группах Для проведения контактной ОКТ использовался отечественный оптический когерентный томограф ОКТ 1300-Y (per удостоверение № ФС 022а2005/235-05 от 5 08 05), созданный в Институте прикладной физики Российской Академии Наук (г Нижний Новгород) Использовался контактный минизонд диаметром 2,7 мм, снабженный волоконным световодом и торцевым кварцевым окошечком Зонд был оборудован пилотным лучом видимого диапазона (630 нм, 0 1 мВт), что позволяло определить направление сканирующего пучка на поверхности ткани в проекции исследуемых структур Оптическая когерентная томография переднего отдела глазного яблока у всех пациентов проводилась в условиях неспециализированного смотрового кабинета по разработанной нами методике Пациент находился в сидячем положении Под местной инсталляционной анестезией раствором 1% дикаина минизонд фиксировался контактной поверхностью на бульбарную конъюнктиву на 12, 3, 6, 9 часах, в 1, 2, 3, 4 миллиметрах от лимба на каждом часовом меридиане Расстояние от лимба измерялось микрохирургическим циркулем по миллиметровой шкапе Для работы с томографом и полученными томограмами использовалась среда Windows ХР и ноутбук с процессором Intel Core Duo 166 GHz, видеокартой 256 MB, оперативной памятью 512 MB Получение и представление томограмм осуществлялось с помощью двух программных пакетов PresTo32v3 10 и OCTExtDiag Программные пакеты состояли из двух частей Режим сканирования был предназначен для управления оптическим шмографом и создания томограмм непосредственно в ходе клинического исследования С помощью режима "редактор документов" и PngDBView проводилась обработка полученных томограмм, создавались протоколы исследований и единая база томограмм Обработка и представление цифровых гистологических изображений проводилось с помощью программ Microsoft Power Point, ACDSee 4 0 Рабочими являлись файлы с расширением TMG и PNG, которые содержали изображение и дополнительные сведения Расширение TMD, при использовании программного пакета PresTo32v3 10, применялось для создания протоколов, содержащих томограммы и параллельные гистологические срезы

Полученные результаты ОКТ исследований были обработаны непараметрическими методами статистики на основании изложенных стандартных методик в книге под редакцией Гланца С "Медико-биологическая статистика" и с помощью лицензионного программного пакета БИОСТАТ, прилагаемого к

указанному руководству (Гланц С 1999) Программный пакет БИОСТАТ использовался в среде Windows ХР на ноутбуке с параметрами Intel Core Duo 1 66 GHz, видеокарта 256 MB, оперативная память 512 MB

Статистическая непараметрическая обработка результатов проводилась с использованием критерия Манна-Уитни, критерия Крускала-Уоллиса, критерия знаков и медианного теста(Гланц С 1999)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе клинико-томографического обследования томограммы сопоставлялись с гистологическими препаратами УПК и ЦТ пяти пациентов 1 группы сравнения В результате проведения гониоскопии и циклоскопии у пациентов с меланомои хориоидеи вовлечение структур УПК и ЦТ в онкологический процесс не обнаружено Посте проведения энуклеации и получения гистологических срезов УПК и ЦТ, для дифференцировки исследуемых структур, гистологические препараты сопоставлялись с томограммами ЦТ и УПК Дифференцированы профиль угла передней камеры и ультраструктурные элементы дренажной системы, а также послойная структура реснитчатои и плоской части цилиарного тела

На втором этапе после общеклинического офтальмологического обследования 29 пациентам первой группы проведена оптическая когерентная томография переднего отрезка глазного яблока с прицельной визуализациеи угла передней камеры и цилиарного тела. Всего в первой группе обследованных получено 1088 томограмм, из них 272 в 1 мм от лимба и 819 в 2, 3, и 4 мм от лимба Сттиетическая обработка результатов позволила выделить 10 основных ОКТ признаков нормы дифференцированных на томограммах УПК и ЦТ пациентов первой группы Девять из десяти ОКТ-признаков нормы статистически достоверны Для удобства каждому из ОКТ признаков дан порядковый номер и общая латинская буква "N", идущая после арабской цифры, обозначающая отношение признака к норме

В 92±3,1% томограмм сделанных в 1 мм от лимба визуализировался классическии профиль угла передней камеры В 75±5,8% из этих томограмм мы дифференцировали структуры дренажной системы УПК трабекулярный аппарат (гиперрефлексирующая структура неоднородной контрастности с четкими, непрерывными, неровными границами) и шлеммов канал (дугообразная гипорефлексирующая щель с непрерывными, неровными, контрастными границами) - ОКТ признак IN (рис 1) Статистически значимых отличий по

меридианам не выявлено. Статистически значимое р<0,0001 преобладание

Рис 1. Гистологический препарат профиля угла передней камеры и цилиарного тела и ОКТ-изображение профиля угла передней камеры в норме (1 мм от лимба)

1-угол передней камеры; 2-трабекулярный аппарат; 3- шлеммов канал

В 25±5,8% структуры дренажной системы УПК не дифференцировались - ОКТ признак 2N. Статистически значимых отличий по меридианам не выявлено. Статистически значимое р<0,0001 преобладание признака на расстоянии 1 мм (рис 8). В 7,3±3,1% профиль УПК визуализировать не удалось - ОКТ признак 3N. Отсутствие профиля УПК при сканировании в 1 мм от лимба является статистически не достоверным и связано с ограничением глубины проникновения ОКТ-сигнала. Данный факт объяснялся индивидуальной особенностью глубины передней камеры глаза. В эксперименте на 5 трупных глазах после введения в ШК вискоэластика в 100% (60 томограмм) наблюдалась тенденция смещения и растяжения ШК по мере увеличения объёма вводимого вискоэластика. Изменение формы и конфшурации ШК послужили дополнительным основанием считать, что ТА и ШК возможно визуализировать с помощью контактной ОКТ. В 2 мм от лимба, в 90±3,9% томограмм, визуализировалась реснитчатая часть цилиарного тела, напоминающая чаще всего треугольник с усечённой вершиной, что соответствует описанным гистологическим поперечным срезам реснитчатой части цилиарного тела. На томограммах реснитчатой части цилиарного тела мы дифференцировали три основных слоя - ОКТ признак 4N (рис 2). Мышечный слой цилиарного тела (структура со средней интенсивностью отражения ОКТ-сигнала, ровными, непрерывными контрастными границами), имеющий большую высоту в реснитчатой часги цилиарного тела и уменьшающийся по направлению к плоской части цилиарного тела. Сосудистый слой цилиарного тела, в виде гипорефлексирующего слоя с неровными, неконтрастными, прерывистыми границами. Пигментный эпителий отличался гиперрефлективностью, неровными,

Рис 2. Гистологический препарат реснитчатой части цилиарного тела и ОКТ-изображение ресиитчатой части цилиарного тела в норме (2 мм от лимба) 1- ресничная часть ЦТ; 2-Мышечный слой ЦТ З-Сосудистый слой ЦТ; 4-пигментный эпителий

непрерывными, контрастными границами, с ровной или фестончатой нижней границей. Выявлена тенденция к уменьшению высоты слоя пигментного эпителия по мере удаления от лимба. Статистически значимых отличий по меридианам не выявлено. Статистически значимое р<0,0001 преобладание признака на расстоянии 2 мм. _______

В 3 мм и 4 мм от лимба в 98±1,2% томограмм сделанных в этих точках, визуализировалась плоская часгь цилиарного тела, имеющая меньшую высоту, чем реснитчатая часть ЦТ, визуализируемая в 2 мм от лимба. При этом в 3 мм от лимба в 72±5,2% томограмм дифференцировался мышечный слой ЦТ (порция мышцы Брюкке), сосудистый слой ЦТ и пигментный эпителий - ОКТ признак 514 (рис 3). В 3 мм от лимба, т.е. в плоской части цилиарного тела сосудистый слой имеет контрастные, непрерывные, чёткие границы. Статистически значимое р=0,023 преобладание признака на расстоянии 3 мм. В 26±5,1% томограмм сделанных в 3 мм от лимба, мышечный слой ЦТ не дифференцировался - р<0,05 -ОКТ признак 614. В 32±5,4% томограмм сделанных в 4 мм от лимба дифференцировался мышечный слой ЦТ, сосудистый слой ЦТ и пигментный эпителий - р<0,05 - ОКТ признак В 67±5,7% томограмм в 4 мм от лимба дифференцировалось лишь два слоя ЦТ: сосудистый слой и пигментный эпителий -р<0,0001 - ОКТ признак 614.

Рис 3. Гистологический препарат плоской части цилиариого тела и ОКТ-изображенис плоской части цилиарного тела в норме (3 мм от лимба) 1- плоская часть ЦТ; 2-Мышечный слой ЦТ З-Сосудистый слой ЦТ; 4-пигментный эпителий

В ходе исследования мы пришли к выводу, что необходимо учитывать топографию склеральных и эписклеральных сосудистых сплетений, границу перехода эписклеры в склеру т.к. данные структуры и границы перехода рыхлой коллагеновой ткани в более плотную коллагеновую ткань визуализировались на томограммах в 2, 3 и 4 мм от лимба в 42±5,8%, 60±5,8% и 86±4,1% соответственно в виде горизонтальных гипорефлексирующих щелей, со статистически достоверным р<0,05 и р<0,0001 нарастанием признака по мере удаления от лимба. Экспериментально доказано, что гипорефлексирующие полосы или щели в склере совпадают с границей перехода эписклеры в склеру. Под эписклеру вводился вискоэластик с помощью инсулиновой иглы. Мы исследовали различные участки подушки геля под эписютерой. В области гипорефлексирующей горизонтальной щели произошло расслоение эписклеры и склеры в 100% случаев (120 томограмм) сделанных на 5 трупных глазах. Однако сама горизонтальная гшюрефлексирующая полоса в склере осталась над расслоенным участком неизменённой. Мы пришли к выводу, что граница эписклеры и склеры, совпадающая с эффектом двойного лучепреломления дифференцируется, как горизонтальная гшюрефлексирующая щель с чёткими неровными границами -ОКТ признак 9N. Визуализация второй, глубже лежащей, гипорефлексирующей щели интерпретировано, как глубокое склеральное сплетение - признак 10N. Эписклера богата сосудами, которые поглощают ОКТ-сигнал, поэтому в 38±3,3% томограмм, сделанных в 2, 3, и 4 мм от лимба, от гипорефлексирующей щели могут отходить вертикальные средней интенсивности ОКТ-сигнала иди гипорефлексирующие тени с нечёткими границами по направлению снаружи внутрь, заканчиваясь в ЦТ гипорефлексирующей тенью с нечёткими границами.

Они существенно меняли томографическую картину ЦТ вследствие iioi лощения ОКТ-сигнала и возникновения секторальных теней в реснитчатой (р<0,0001) -признак 7N и плоской (р<0,0001) - признак 8N частях цшшарного тела На основании зависимости получаемых дифференцированных структур от расположения точек сканирования относительно лимба мы разработали методику прицельнои визуализации УПК и ЦТ методом ОКТ (Заявка на изобретение № 2007123040 от 14 06 07)

Мы не определили особенностей ОКТ картины исследуемых структур в зависимости от возраста и пота, что позволило использовать данный метод и разработанную методику для оценки угла передней камеры и цшшарного тела при контузии глазного яблока

На третьем этапе все пациенты второй группы с контузиеи глаза (72 человек -144 глаза) проходили клинико-томографическое исследование трижды в ранние постконтузионные сроки от 1 до 7 дней со дня травмы, через 11-20 дней со дня травмы и через 30-45 дней со дня травмы

В результате клинического исследования стандартными методами диагностики ведущим внутриглазным симптомов в нашем исследовании являлась гифема (99,9%), на втором месте - гемофтальм (66,7%), на третьем эрозии и отек роговицы (43,8%) Непрозрачность оптических сред глазного яблока (отек и эрозия роговицы, гифема, гемофтальм) не позвотяли провести осмотр внутриглазных структур переднего и заднего отрезка глазного ябтока в ранние постконтузионные сроки Осмотр цшшарного тела и угла передней камеры глаза при наличии эрозии или гифемы рутинными методами исстедования (гониоскопия, циклоскопия) не представлялся возможным Ранняя внутриглазная гипертензия в исследуемой группе встречалась значительно чаще, чем гипотония, соответственно в 26,4% и 11,1% Однако ЦХО и рецессшо угла передней камеры, как наиболее частые причины нарушения офтальмотонуса, в ранние сроки тупой травмы объективно выявить не удалось, т к или отсутствовала клиническая картина или была затруднена визуализация структур переднего отрезка глазного яблока вследствие гифемы Наиболее доступные ультразвуковые методы (А- и В- сканирование), использованные в нашем исследовании как дополнительные методы, не позволяют проводить эхографическую оценку и визуализацию переднего отрезка глазного ябтока на предмет выявления повреждений УПК и ЦТ

Всего в ходе ОКТ-исследования пациентов второй группы сделано 4608 томограмм включая ОКТ - исследование парного глаза Выделено 17 патологических ОКТ признаков, связанных с изменением нормальной томографической картины цшшарного тела и угла передней камеры парного и

контуженого глаза. Каждому из патологических ОКТ-признаков присвоен порядковый номер и общая латинская буква "Р", означающая принадлежность

Рис 4 1-Утолщенная ресничная часть ЦТ за счёт мышечного слоя (1Р); 2-Утолщение сосудистого слоя цилиарного тела (2Р); З-Утолшсние пигментного эпителия (ЗР)

При интерпретации ОКТ признака 1Р утолщение мышечного слоя ЦТ оценивалось не только субъективно, по сравнению с высотой мышечного слоя ЦТ в норме, но и по характерной картине в виде изменения формы всей реснитчатой части ЦТ (в норме в виде усечённого треугольника), а также на основании невизуализируемого пигментного эпителия из-за утолщения всего массива ЦТ (рис 4). Утолщение мышечного слоя ЦТ на томограммах контуженых глаз объясняется гидратацией ЦТ в ответ на тупую травму глаза или спазмом аккомодации.

Утолщенный сосудистый слой ЦТ (ОКТ признак 2Р) на томограммах имеет большую высоту по сравнению с нормой (рис 4), Характеризуется неравномерной высотой и повышенным поглощением ОКТ-сигнала, что ухудшает визуализацию нижележащих участков пигментного эпителия. Такая томографическая картина, согласно патогенезу тупой травмы глаза является следствием вазодилягации и отёка в ЦТ.

Утолщенный пигментный эпителий (ОКТ признак ЗР) характеризуется, субъективно большей высотой относительно нормы, уменьшением контрастности границ и интенсивности отражения ОКТ-сигнала (рис 4). Такое изменение пигментного эпителия может быть следствием нарушения секреторной деятельности ЦТ, т.к. при контузии наблюдаются ультраструктурные изменения в непигменгированных и пигментированных эпителиоцитах ЦТ, указывающее на нарушение нормального обмена и секреторной деятельности.

Рис 5 1-Гипорсфлексия и затухание сигнала на уровне мышечного слоя, не визуализируется сосудистый слой ЦТ и пигментный эпителий (4Р); 2-Появления гипорефлексирующих очагов неправильной формы в мышечном слое ЦТ не связанных вертикальной тенью с I ипорефлсксируюшсй щелью склерального или эписклерального сплетения (5Р); 3- Рассснванис и затухание ОКТ-сигнала на уровне сосудистого слоя ЦТ, пигментный эпителий не визуализируется (6Р)

Затухание ОКТ-сигнала на уровне мышечного слоя ЦТ при сохранении формы усечённого треугольника поперечного среза ЦТ (ОКТ признак 4Р), визуализируется виде гинорефлексирующего участка с нечёткими границами, проходящего через все слои ЦТ и затрудняющего их визуализацию (рис 5). Гипорефлексия и затухание ОКТ-сигнала на уровне мышечного слоя ЦТ (ОКТ признак 5Р) связанно с отёком ЦТ. С учётом того, что в этом случае ОКТ-сигнал рассеивается сильнее, чем, например, при патологическом признаке 1Р, гидратация ЦТ в данном случае более выражена. Очевидно, что характер изменения отражения и рассеивания ОКТ-сигнала зависит от состава среды, через которую проходит сканирующий луч. В случае с гидратацией ЦТ в ответ на тупую травму глаза качественный состав жидкости, пропотевающий ЦТ, может быть различным и меняться в динамики. Характер изменения интенсивности отражения ОКТ-сигнала с последующим его затуханием в жидких средах содержащих мелкодисперсные или белковые частицы, был нами доказан экспериментально. В качестве жидкой среды содержащей органический белок, был взят 3,0% раствор белка. В качестве мелко- и крупнодисперсных сред были взяты суспензии. Доказано, что белоксодержащая среда сильно рассеивает или поглощает ОКТ-сигнал. In vivo при визуализации ЦТ и УПК на фоне отёка этих структур томографическая картина меняется в зависимости от выраженности отёчного компонента и состава транссудата.

Локальные гипорефлексирующие участки в сосудистом слое ЦТ на томограммах (рис 5) визуализируются в плоской части ЦТ (ОКТ признак 6Р). Поглощение ОКТ сигнала в этих участках препятствует визуализации нижележащих участков

пигментного эпителия. Данный патологический ОКТ-признак интерпретируется

Рис 6 1-Узкая гипорефлексируюшая щель с чёткими границами между мышечным слоем ЦТ и внутренней поверхностью склеры (7Р); 2-Широкая зигзагообразная гипорефлексирукнцая щель, с чёткими, но не ровными границами между мышечным слоем ЦТ и внутренней поверхностью склеры (8Р); 3-Симптом ложного томографического признака расслоения ЦТ (две гипорефлекснрующие щели, разделенные мышечным слоем ЦТ) (9Р)

При контузии глазного яблока супроцилиарнос пространство расширяется вследствие скопления в нём жидкости. На томограммах при этом появляется узкая гипорефлексируюшая щель с чёткими границами - ОКТ признак 7Р (рис 6). Появление широкой гипорефлексирующей щели в склере, сочетающееся с гипорефлексирующем сектором в области привычной послойной визуализации ЦТ - ОКТ признак 8Р (рис 6), мы расцениваем, как явление выраженной реакции со стороны эписклерального сплетения, а также выраженной гидратации в ЦТ. Две гинорефлецирующие горизонтальные щели в плоской части ЦТ ошибочно могут расцениваться, как расслоение ЦТ - ОКТ признак 9Р (рис 6). Однако такая картина интерпретируется как расширенное супрациллиарное пространство визуализируещееся в плоской части ЦТ, а нижележащая гипорефлексирующая щель это узкая полоска сосудистой оболочки плоской части ЦТ. Несмотря на то, что участки различной рефлективности неправильной формы в зоне визуализации ЦТ схожи с такими патологическими ОКТ признаками, как появления гипорефлексирующих очагов неправильной формы в мышечном слое ЦТ или гипорефлексии и затухании сигнала на уровне мышечного слоя ЦТ, мы посчитали целесообразным выделить данную ОКТ картину в отдельный ОКТ признак ЮР. Хаотичное чередование очагов неправильной формы различной рефлективности, не имеющих чёткие границы отсутствие зоны перехода склеры в ЦТ (рис 7) полностью нарушает послойную структуру ЦТ, в отличие от двух схожих ОКТ признаков 4Р и 5Р. Среди пациентов второй группы, данный патологический признак дифференцировался только при контузии тяжёлой

степени 42-70%. Такие особенности этого признака свидетельствует о выраженных нарушениях в ЦТ и специфичности признака.

Рис 7 1-Участки различной рефлективности неправильной формы хаотично расположенные с нечёткими границами в зоне привычной визуализации ЦТ (ЮР); 2-Сплошной однородный гипорефлексируюший участок в зоне привычной визуализации ЦТ; ровная чёткая граница внутренней поверхности склеры (IIP); З-Сплошной однородный участок средней интенсивности ОКТ-сигнала в зоне привычной визуализации ЦТ (12Р)

Сплошной гипорефлексируюший участок в проекции привычной визуализации ЦТ в сочетании с чёткой границей внутренней поверхности склеры - ОКТ признак IIP (рис 7Р) в наших исследованиях сочегался с гипотонией глазного яблока. Это послужило основанием интерпретировать данный патологический ОКТ признак, как свидетельство ЦХО.

Наличие сплошного участка средней интенсивности ОКТ-сигнала в проекции привычной визуализации ЦТ - ОКТ признак 12Р (рис 7) сочеталось с гипотонией глазного яблока, но реже, чем при сплошном гипорефлецирующем участке. Характерной особенностью этого признака являлась чёткая нижняя граница сплошного гипорефлексирующего участка Такая ОКТ картина наблюдалась в поздний постконтузионный период и в ряде случаев ей предшествовал патологический ОКТ признак со сплошным гипорефлексирующим участком. Для дополнительного доказательства возможности ОКТ визуализации ЦХО проведён эксперимент с введением в супрацилиарное пространство различных жидких сред.

Прозрачная жидкая среда в супрацилиарном пространстве не поглощала и не отражала ОКТ сигнал, поэтому хорошо была видна границы отслоившегося ЦТ. Томографическая картина с визуализацией чёткой границы ЦХО после введения вискоэластика в супрацилиарное пространство получена в 100% томограмм сделанных в 2 мм от лимба на 5 трупных глазах. Содержащая белок жидкость в супрацилиарном пространстве, рассеивает и поглощает ОКТ сигнал, не позволяя визуализировать чёгкие границы ЦХО. Отсутствие четкой границы ЦХО при

введении в супрацилиарное пространство белоксодержащсго раствора получено в 100% томограмм сделанных в 2 мм от лимба в 5 трупных глазах. Экспериментально in vitro мы доказали, что ОКТ картина ЦХО может меняться в зависимости от состава жидкости скопившейся в супрацилиарном пространстве. Учитывая результаты эксперимента ОКТ признаки IIP, 12Р интерпретировались, как ЦХО.

Рис 8 1-Быстрое неравномерное затухание ОКТ-сигнала на уровне мышечного слоя ЦТ (13Р); 2-Структуры угла передней камеры дифференцируются, шлеммов канал расширен (14Р); З-Структуры угла передней камеры (трабекулярный аппарат, шлеммов канал) не дифференцируются при визуализации самого угла передней камеры (15Р)

ОКТ признак с быстрым неравномерным затуханием ОКТ-сигнапа на уровне мышечного слоя ЦТ (ОКТ признак 13Р) характеризуется отсутствием послойной визуализации ЦТ в зоне затухания ОКТ-сигнала, при этом остальная часть ЦТ на томограмме хорошо послойно визуализируется (рис 8). Характерная особенность признака - чёткая граница внутренней поверхности склеры в зоне затухания ОКТ-сигнала. Этот признак интерпретирован нами как граница ЦХО с наличием в супрацилиарном пространстве непрозрачной жидкой среды, что не позволяет видеть границы отслоившегося ЦТ. Другой причиной можно считать гидратацию ЦТ, пропотевание ЦТ жидкостью, содержащей белок или форменные элементы. На томограммах в норме шлеммов канал имеет серповидную форму, при контузии может быть расширен, тогда появляется второй серповидный изгиб - ОКТ признак 14Р (рис 8).

ОКТ признак 15Р, при котором отсутствует дифференцировка ультраструктур УПК (рис 8) выделен в патологический, несмотря на то, что подобная ОКТ картина встречается и в норме. Сочетание признака с гифемой или офтальмогипертензией позволяет интерпретировать его, как блок трабекулярного аппарата и шлеммова канала элементами крови или отёк корнеосклеральной трабекулы, что изменяет оптические свойства исследуемых структур, не позволяя их дифференцировать.

Рис 9 1-Нсвош((жно ш(ауализировать профиль угла передней камеры (16Р); 2-Наличие томографических признаков рецессии (расслоення) угла передней камеры - в области вершины УПК горизонтальная гин о рефлексирующая щель с чёткими гранииами (17Р)

Отсутствие профиля УПК на томограммах сделанных в 1 мм от лимба наблюдалось в нормальных глазах, однако в норме этот признак был статистически недостоверен. При контузии глазного яблока признак встречался при смещении иридо-хрусталиковой диафрагмы, факодонезе, иридодонезе. Это послужило основанием выделить в отдельный патологический - ОКТ признак 16Р (рис 9) и интерпретировать как результат углубления передней камеры, когда глубины проникновения сканирующего луча томографа недостаточно для визуализации профиля УПК.

Узкая горизонтальная гипорефлексирующая щель в зоне вершины УПК - ОКТ признак 17Р (рис 9) интерпретирована в нашем исследовании как расслоение УПК, что было подтверждено гониоскопически.

Таким образом, каждый отдельно взятый патологический ОКТ признак отражает локальные изменения в ЦТ и УПК на морфологическом уровне, а количественное и качественное соотношение патологических ОКТ-признаков являются отражением тяжести контузии глазного яблока.

Непараметрическое сравнение по 17 патологическим ОКТ признакам, трёх подгрупп пациентов с контузией лёгкой, средней и тяжелой степени, показало, что существует статистически достоверная разница по качественному и количественном}' составу ОКТ признаков между подгруппами тяжести контузии и между периодами контузии.

Поскольку качественный и количественный состав ОК'Г признаков менялся в зависимости от постконтузионного временного периода, в котором сделано томографическое исследование, мы посчитали целесообразным отражать количество пациентов, у которых выявлены патологические ОКТ признаки, а

также количество каждого конкретного признака, дифференцированного в одном глазу в каждый из периодов исследования

Для точной ОКТ характеристики каждого из периодов контузии глазного яблока мы разделили все дифференцированные признаки на 3 группы - ведущие, встречающиеся у 90-100% пациентов, дополнительные - у 50-89% и второстепенные - у 1-49%

Используя принятые буквенно-цифровые обозначения патологических ОКТ признаков, мы отразили характер и динамику постконтузионного процесса в различные периоды исследования на основании полученных и сгруппированных ОКТ признаков в виде формул - таблица 1

Таблица 1

Группы патологических ОКТ признаков соответствующих степени тяжести и

периодам контузии глаза

Контузия лёгкой степени Контузия средней степени Контузия тяжелой степени

парный глаз 1-7 дней парный глаз 1-7 дней парный глаз 1-7 дней

после травмы после травмы после травмы

(1Р2Р4Р)В +(15Р)д +(9Р (1Р)В + (15Р 7Р)д + (6Р ЗР (1Р)В + (15Р 4Р)д + (9Р

7РЗР 16Р6Р)вт 4Р2Р)вт 2Р)вт

1-7 дней после травмы 1-7 дней после травмы 1-7 дней после травмы

(1Р)В + (4Р 5Р 2Р15Р)д + (4Р 9Р)В + (13Р 2Р 7Р (16Р ЮР 2Р 13Р 7Р 4Р)д +

(14Р 9Р)вт 14Р)д + (1Р 15Р ЗР6Р)вт (15Р 9Р ЗР 5Р 17Р 8Р 12Р

11-20 дней после травмы 11-20 дней после травмы 11Р)вт

(2Р)В+( 1 Р)д + (4Р 15Р9Р (15Р)В-К4Р 2Р)д + (6Р 7Р 11-20 дней посте травмы

13Р 8Р 7Р)вт 1 Р)вт (15Р 9Р)В +(10Р 12Р 13Р 8Р

30-45 дней после травмы 30-45 дней после травмы 7Р)д

(1Р2Р 15Р 4Р)д + (8Р 7Р 13Р (1Р)В + (14Р 16Р)вт 35-40 дпей после травмы

14Р)вт (1Р)В + (15Р 4Р)д + (ЮР

9Р2Р6Р IIP 16Р7Р 13Р)вт

"В." - ведущий ОКТ признак

"д." - дополнительный ОКТ признак

"вт." - второстепенный ОКТ признак

ОКТ признаки находятся в порядке убывания

Сравнение групп ОКТ признаков соответствующих периодов контузии глаза внутри каждой подгруппы показало, что между периодами существуют достоверные отличии

Объективные и достоверные изменения на томограммах ЦТ и УПК при контузии глаза явитесь основанием для разработки ОКТ критериев степени тяжести тупой травмы глаза при исследовании УПК и ЦТ (Заявка на изобретение № 2007123040 от 14 06 07)

В парном глазу, по сравнению с контуженным, в первый иериод контузии легкой степсни статистически достоверно преобладают ОКТ признаки ЗР(р=0,04), 4Р(р=0,003), 7Р(р=0,02), 15Р(р=0,001)

В раннем первом периоде контузии легкой степени по сравнению со вторым периодом статистически достоверно преобладает ОКТ признак 4Р(р=0,02), 14Р(р=0,004)

Во втором периоде контузии легкой степени патологические ОКТ признаки 2Р(р=0,001 и р=0,001), 9Р(р=0,00001 и р=0,00001), 13Р(р=0,04) статистически достоверно достигают максимальных значений по сравнению с первым и третьим периодами

В третьем периоде контузии легкой степени выраженность патологических ОКТ признаков статистически достоверно уменьшается Так ОКТ признаки 2Р(р=0,001) и 9Р(р=0,00001) менее выражены, что может говорить о стабилизации барьера кровь-влага, однако патологический признак в виде утолщение мышечного слоя цилиарного тела (1Р) достоверно более выражен (р=0,001) в третьем постконтузионном периоде, чем в первом Такую тенденцию можно рассматривать как доказательство того, что ряд патологических ОКТ признаков, характеризующих изменения в ЦТ, являются следствием гидратации ЦТ, но отличаются между собой вследствие различной степени выраженности отечного компонента в ЦТ Сохранение патологических ОКТ признаков в постконтузионный период клинического выздоровления доказывает, что патологические процессы на уровне архитектоники ткани в ЦТ и УПК сохраняются ещё длительное время

У пациентов с постконтузионной внутриглазной гипертензией во всех периодах контузии глазного яблока легкой степени достоверно доминировал ОКТ признак 15Р (р=0,04) Быстрое неравномерное затухание ОКТ-сигнала на уровне мышечного слоя ЦТ (13Р) статистически достоверно преобладает (р=0,04) во втором периоде также у пациентов с постконтузионной внутриглазной гипертензией Необходимо отметить, что у всех 7 пациентов с ранней внутриглазной гипертензиеи, биомикроскопически визуализировалась гифема 1/3 передней камеры глаза и более Гипертензия купировалась по мере рассасывания гифемы, что может свидетельствовать о блокаде трабекулярного аппарата элементами крови и изменении оптических свойств трабекулярного аппарата и

шлеммова канала, а значит, и невозможности дифференцировки их на томограммах

В парном глазу, по сравнению с контуженным, в первый период контузии средней тяжести статистически достоверное преобладали ОКТ признаки 1Р(р=0,00002) и ЗР(р=0,01Э)

В раннем первом периоде контузии средней степени тяжести по сравнению со вторым периодом статистически достоверно преобладают признаки 4Р(р=0,014), 7Р(р=0,001), 9Р(р=0,0002), 13Р(р=0,0002), 14Р(р=0,0015) ОКТ признаки 4Р, 14Р дифференцируются и преобладают в первом постконтузионном периоде и при контузии лёгкой степени Присоединение к ним патологических ОКТ признаков 7Р, 9Р, 13Р указывает на более тяжёлую степень гемо- и гидродинамических нарушений Это подтверждает наше предположение, что патологические ОКТ признаки, нарушающие послойную ОКТ визуализацию ЦТ, отражают степень развития одного и того же патологического процесса Патологические ОКТ признаки 4Р(р=0,0002), бР(р=0,04), 15Р(р=0,0002 и р=0,00002) во втором периоде контузии средней степени тяжесги статистически достоверно достигают максимальных значений по сравнению с первым и третьим периодами и отражают глубину и степень нарушений гемо и гидродинамики

В третьем периоде контузии средней степени тяжести выраженность патологических ОКТ признаков 2Р(р=0,0002), 4Р(р=0,0002), 6Р(р=0,04) и 15Р(р=0,00002) статистически достоверно уменьшается, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии и регрессе патологических процессов Как и при контузии легкой степени, в этот период достоверно преобладает ОКТ признак в 1Р(р=0,01 и р=0,001) по сравнению с первым и вторым постконтузионными периодами Таким образом, утолщение мышечного слоя свидетельствует о самой первой ступени отечного процесса в ЦТ

Патологические ОКТ признаки 7Р, 13Р 14Р, 15Р по частоте встречаемости преобладали в первый постконтузионный период у пациентов с офтатьмогипертензией, по сравнению с пациентами без внутриглазной гипертензии, во второй постконтузионный период с наибольшей частотой визуализируется ОКТ признак 7Р, в третий - патологический ОКТ признак 14Р Однако, вследствие малой группы сравнения, ОКТ признаки при офтальмогипертензии не подтверждены статистической достоверностью, но доминирование этих признаков схоже с достоверными результатами при контузии лёгкой степени на фоне внутриглазной гипертензии

В парном глазу по сравнению с контуженным в первый период тяжёлой контузии статистически достоверно преобладают ОКТ признаки 1Р(р=0,001) и

9Р(р=0,01) ОКТ признак 9Р достоверно не преобладал в парном глазу ни при лёгкой, ни при средней степени тяжести Это говорит о прямой связи степени тяжести тупой травмы со степенью ответа парного глаза, поскольку симптом ложного

В первом постконтузионном периоде при контузии тяжелой степени по сравнению со вторым периодом статистически достоверно преобтадают признаки 2Р(р=0,001), ЗР(р=0,01), 7Р(р=0,02), 8Р(р=0,01), 11Р(р=0,003), 16Р(р=0,000003) Необходимо отметить, что в первый период контузии средней степени тяжести из этих признаков достоверно преобладает только ОКТ признак 7Р ОКТ признаки 8Р, ИР, 16Р не имеют статистически достоверного доминирования даже в более поздние постконтузионные периоды лёгкой и средней контузии Такая тенденция говорит о большой специфичности этих признаков относительно степени тяжести тупой травмы глаза в ранний постконтузионный период

Во втором периоде контузии тяжёлой степени частота визуализации ОК Г признака 12Р(р=0,003 и р=0,003) статистически достоверно достигает максимальных значений, по сравнению с первым и третьим периодами

В третьем периоде контузии тяжёлой степени выраженность патологических ОКТ признаков 8Р(р=0,01) и 12Р(р=0,003) статистически достоверно уменьшается, чем во второй постконтузионный период Это может быть критерием положительной динамики в постконтузионном третьем периоде ОКТ признаки 4Р(р=0,00001), 6Р(р=0,003), 11Р(р=0,01), 16Р(р=0,01) достоверно доминируют в этот период, по сравнению со вторым постконтузионным периодом В отличие от третьего периода контузии легкой и средней степени тяжести, третий период тяжелой контузии наиболее богат патологическими ОКТ признаками, что, несомненно, закономерно для более тяжелой травмы Это необходимо учитывать при оценке эффективности проводимого лечения при тяжёлой контузии глазного яблока В первый период контузии тяжелой степени у пациентов с гипертензией достоверно преобладают ОКТ признаки 5Р(р=0,002), 8Р(р=0,002), 10Р(р=0,007), 16Р(р=0,007) во второй 15Р(р=0,002), в третий 2Р(р=0,002), 4Р(р=0,01), 6Р(р=0,03) У пациентов с гипотонией в первый постконтузионный период преобладают ОКТ признаки 2Р(р=0,03), 11Р(р=0,00002), 13Р(р=0,00002), 16Р(р=0,05), во второй 10Р(р=0,00002), 12Р(р=0,00002), в третий 10Р(р=0,01) Несмотря на разнородность, ОКТ признаков у данных пациентов можно заметить, что при гипертензии на протяжении всех постконтузионных периодов присутствуют патологические ОКТ признаки, связанные с затруднением визуализации, как самого профиля УПК (15Р), так и его ультраструктур (16Р) У пациентов с гипотонией наблюдается

тенденция преобладания ОКТ признаков ЮР, IIP, 12Р, 13Р, связанных с потной потерей послойной визуализации ЦТ

При сопоставлении клинических и томографических признаков тяжести травмы в динамике, с целью сравнения комплекса стандартных методов исследования в диагностике степени тяжести тупой травмы глаза с использованием метода контактной ОКТ и без него, мы пришли к выводу, что тяжесть тупой травмы глаза определяемая стандартными методами не всегда соответствовала степени тяжести по ОКТ признакам

В 70% случаев клинически поставленная тяжесть травмы совпадал с томографическими признаками тяжести контузии У 9,7 % пациентов второй группы клинический диагноз на ранних сроках был спорным, т е между тяжелой степенью и средней тяжестью Прицельное ОКТ исследование ЦТ и УПК позволило уточнить тяжесть травмы в сторону утяжеления. Так у 7 пациентов по клиническим признакам в ранние постконгузионные сроки ставился диагноз контузии средней степени, но уже на ранних этапах все патологические томографические признаки соответствовали тяжёлой степени тупой травмы Обследование стандартными методами в более поздние постконтузионные периоды подтвердило, что данную тупую травму глаза следует рассматривать как тяжелую

Таким образом, определено значение контактной оптической когерентной томографии в современной комплексной диагностике степени тяжести тупой травмы глаза и оценке динамики развития постконтузионных процессов в углу передней камеры и цилиарном теле Полученные результаты свидетельствуют о повышении информативности традиционного комплекса диагностических методов при использовании контактной оптической когерентной томографии в диагностике степени тяжести тупой травмы глаза

ВЫВОДЫ

1 Разработанная и обоснованная методика прижизненной оценки цилиарного тела и угла передней камеры с помощью контактной оптической когерентной томографии, отличается простотой и информативностью

2 С помощью метода контактной ОКТ дифференцирован трабекулярный аппарат угла передней камеры и послойное строение цилиарного тела в здоровых глазах

3 Контактная оптическая когерентная томография является объективным и информативным прижизненным методом исследования угла передней камеры и цилиарного тела в комплексной диагностике степени тяжести тупой травмы глаза

4 При ОКТ исследовании УПК и ЦТ контактной оптической когерентной томографией разработаны ОКТ критерии степени тяжести тупой травмы глаза, выявлены специфические патологические ОКТ - комплексы, позволяющие выявить причины нарушения гидродинамики глаза при постконтузионной внутриглазной гипо- и гипертензии

5 Комплекс традиционных методов исследования с использованием контактной OKI угла передней камеры и цилиарного тела при контузии глазного яблока позволяет выявить несоответствие степени тяжести тупой травмы глаза, выставленной на основании данных полученных традиционными методами исследования без исспользования ОКТ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЩШ

1 Метод контактной оптической когерентной томографии следует рекомендовать в качестве дополнительного метода ранней диагностики степени тяжести тупой травмы глаза с целью оптимизации лечебных мероприятий

2 Разработанный метод контактного ОКТ-исследования позволяет объективно оценить динамику течения постконтузионных процессов в переднем отрезке глазного яблока с целью контроля эффективности терапии и построения адекватных прогнозов исхода контузии глаза

3 Специфические патологические ОКТ-признаки, выделенные при постконтузионной гипотонии и гипертензии позволяют рекомендовать контактную ОКТ к применению в клинической практике с целью выявления причин посттравматической глаукомы и упорной гипотонии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Богданов Г С , Терентьев И Г, Мелёхина М А , Цыганова Т А Клинический случай диагностики внутриглазного инородного тела методом оптической когерентной томографии // Вестник оренбургского государственного университета - Оренбург, 2004 - С 240-241

2 Богданов Г С , Терентьев И Г , Мазунин И Ю , Мелехина М А Оптическая когерентная томография в диагностики патоло1 ических состояний роговицы // IV Евро-Азиатская конференция по офтальмологии Тез докл - Екатеринбург, 2006 -С 190

3 Богданов Г С, Мелёхина М А, Мазунин И Ю Состояние супрахориоидалыгого пространства у больных первичной открытоугольной глаукомой под влиянием траватана по данным оптической когерентной томографии // Актуальные проблемы офтальмологии Тез докл Всероссийской научной конференции молодых ученых - М , 2006 - С 450-451

4 Богданов Г С , Терентьев И Г, Мазунин И Ю , Мелехина М А Визуализация цилиарного тела методом оптической когерентной томографии // Обозрение -2006 - № 8 (43) - С 23-25

5 Богданов Г С , Мелехина М А, Мазунин И Ю Возможности визуализации структур угла передней камеры методом оптической когерентной томографии // Офтальмология стран Причерноморья, В508-1У Тез докл Научно-практической конференции - Анапа, 2006 - С 55-57

6 Богданов Г С Оценка качественных и количественных характеристик цилиарного тела в норме и при контузионном повреждении глазного яблока методом оптической когерентной томографии // Объединенный медицинский журнал - 2006 - № 2 (12) - С 50-52

7 Богданов Г.С Оптическая когерентная томография в комплексной оценке цилиарного тела и угла передней камеры при контузии глазного яблока // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - №2 специальный выпуск - С 217219

8 Богданов Г С , Терентьев И Г , Мазунин И Ю , Мелёхина М А Визуализация цилиарного тела и угла передней камеры в норме и при контузионных повреждениях глазного яблока транссклеральным контактным методом оптической когерентной томографии // Инновационные технологии в медицине Тез докл Научно-практической конференции -Саров, 2006 - С 104-105

9 Богданов Г С Оптическая когерентная томография в визуализации цилиарного тела и угла передней камеры при контузии глазного яблока // Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в

условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф 1ез докл Научно-практической конференции - Москва, 2007 - С 128-130

10 Богданов ГС, Мелсхина МА, Терентьев ИГ, Мазунин ИЮ Оптическая когерентная томография в комплексной оценке цилиарного тела и угла передней камеры при контузии глазного яблока // Федоровские чтения- 2007 Тез докл -М, 2007 -С281-282

11 Богданов Г С , Терентьев И Г , Мазунин И Ю, Мелехина М А Визуализация цилиарного тела в норме и при контузионных повреждениях глазного яблока методом оптической когерентной томографии // Рефракционная хирургия и офтальмология -2007 -том7/№3 -С 41-45

12 Богданов Г С Терентьев И Г , Мазунин И Ю , Мелёхина М А. Визуализация угла передней камеры и цилиарного тела методом оптической когерентной томографии Постановка степени тяжести тупой травмы глаза в ранние постконтузионные сроки по средствам оценке состояния структур угла передней камеры и цилиарного тела методом оптической когерентной томографии // Заявка на изобретение № 2007123040 от 14 06 07

13 Богданов Г С Терентьев И Г , Мазунин И Ю , Мелехина М А Значение контактной оптической когерентной томографии переднего отрезка глазного яблока в оценке угла передней камеры и цилиарного тела в норме и при контузии глазного яблока. // Офтальмология - 2007 - том 4 / №4 - С 18-23

14 Богданов Г С , Терентьев И Г , Мазунин И Ю , Мелехина М А Возможности и клиническое значение ОКТ для визуализации переднего отрезка глазного яблока // Обозрение-2008 - №3(59)-С 27-31

Список принятых сокращений

ЦТ - цилиарное тело

УПК - угол передней камеры

ОКТ - оптическая когерентная томография

ЦПК и ППС - цикл повышения квалификации и последипломного образования ГУЗ НОКБ - государственное учреждение здравоохранения нижегородская областная клиническая больница ЦХО - цилиохориоидальная отслойка

Заказ №349 Объем 1 п л Тираж 100 экз Отпечатано в типографии "/\LLpnnt" 603057, Россия, г Н Новгород, пер Светлогорский, 13 Тел/факс (831)417-33-81

Актуальность проблемы

Контузии глазного яблока среди травм органа зрения регистрируются в 2036%. Основной контингент взрослого населения с данной патологией (7086%) - лица трудоспособного возраста [83]. Среди производственных травм органа зрения, приведшим к инвалидности, контузии составляют от 17,9% до 33,1%). Среди бытовых травм контузия занимает лидирующее место и составляет от 66% до 79,56%). [3,33, 34,35, 37, 45, 68,117]. В каждый из известных периодов контузии глаза нарушения гемо- и

I ' гидродинамики могут иметь различную степень выраженности и напрямую зависят от тяжести контузии, а значит и степень заинтересованности влагопродуцирующих и влагоотводящих структур [12, 72, 74, 75, 106, 122].

Контузия глазного яблока с повреждением цилиарного тела или угла передней камеры в 62,5% случаев приводит к функциональной гибели глаза (субатрофия или вторичная злокачественная глаукома), исход с частичным восстановлением и сохранением функции глазного яблока, составляет 35,8%, сомнительный исход составляет 1,7% [76]. Визуализация ЦТ и УПК на различных морфологических уровнях позволит понять причины дисфункции на протяжении всего постконтузионного периода что, несомненно, важно в оценки степени тяжести контузии.

Постановка степени тяжести тупой травмы, глаза особенно в ранний период, имеет определённые сложности. Кровоизлияния различной локализации не позволяют провести осмотр структур переднего и заднего отрезка глазного яблока. Традиционные методы исследования низкоинформативны или не применимы в оценке состояния ЦТ и структур угла передней камеры при контузии глаза. Так гониоскопия и циклоскопия позволяют оценить состояние угла передней камеры и реснитчатую часть цилиарного тела, выявить такие постконтузионные изменения, как рецессия угла передней камеры, циклодиализ [6], грубые повреждения реснитчатой части цилиарного тела. При эрозии роговицы, гифеме, I выраженной гипотонии оба исследования не применимы или не информативны [22, 30].

Наибольшей информативностью из известных дополнительных лучевых методов обладает ультразвуковая биомикроскопия и оптическая когерентная томография.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) позволяет оценить анатомо-топографическое взаимодействие структур, как передней, так и задней камеры глаза со всеми компонентами. При контузии глазного яблока УБМ позволяет визуализировать рецессию угла передней камеры, ЦХО. Метод имеет недостатки: для получения изображения необходим контакт датчика с глазным яблоком, глубина проникновения сигнала составляет 5 мм, пространственное разрешение - до 20 мкн, визуализация позволяет оценить распределение эхогенных плотностей в структурах переднего отрезка глазного яблока, ограничиваясь органным уровнем. Отдельные слои некоторых структур переднего отрезка глазного яблока не всегда дифференцируются ультразвуком, т.к. имеют эхографически неуловимую разницу по плотности между слоями [30, 45, 89, 122, 136, 155]. Наиболее высокой разрешающей способностью среди существующих в настоящее время методов визуализации располагает оптическая когерентная томография, которая позволяет визуализировать биологические ткани на уровне архитектоники их слоев [27, 28]. Метод ОКТ с помощью прибора Visante OCT Carl Zeiss, имеет ряд существенных недостатков, препятствием для обследования цилиарного тела является пигментация в области заднего слоя радужки, которая блокирует поток инфракрасного света. Несмотря на визуализацию профиля УПК, ультраструктуры его дифференцировать не удаётся [153]. Таким образом, разрешающей способности известных лучевых методов недостаточно для визуализации ЦТ и структур УПК, а оптическая когерентная томография для визуализации этих структур детально не разработана. Это заставляет искать новые высокоразрешающие методы для визуализации патогенетически и клинически обоснованно важных и наиболее уязвимых структур переднего отрезка глазного яблока с целью улучшения ранней диагностики степени тяжести контузии глазного яблока, раннего патогенетически обоснованного лечения и выявления органического субстрата функциональных нарушений на ультраструктурном тканевом уровне.

Цель исследования:

Определить возможности и роль метода контактной оптической когерентной томографии в прижизненной оценке состояния цилиарного тела и структур угла передней камеры в норме и при контузионном повреждении глаза.

Задачи исследования:

1 .Разработать методику прижизненной оценки цилиарного тела и угла передней камеры глаза с помощью контактной оптической когерентной томографии.

2.0пределить возможности контактной ОКТ в комплексной оценке цилиарного тела и угла передней камеры глаза в норме.

3.Оценить возможности контактной ОКТ в комплексной оценке

I * цилиарного тела и угла передней камеры при контузиях глазного яблока. 4.Разработать ОКТ-критерии степени тяжести тупой травмы глаза при исследовании УПК и ЦТ контактной оптической когерентной томографией.

5.Сравнить комплекс стандартных методов исследования и ОКТ в диагностике степени тяжести тупой травмы глаза.

Научная новизна

• Впервые получены ОКТ-изображения послойной структуры реснитчатой и плоской частей цилиарного тела в норме.

• Впервые получены ОКТ-изображения трабекулярного аппарата и шлеммова канала угла передней камеры в норме.

• Впервые определены ОКТ-признаки изменения ультраструктур угла передней камеры и цилиарного тела при контузии глазного яблока.

Практическая значимость

• В результате проведенных исследований доказана возможность послойной ОКТ-визуализации различных частей цилиарного тела, возможность ОКТ-визуализации трабекулярного аппарата и шлеммова канала угла передней камеры в норме.

• Сформулированы ОКТ-критерии для различных степеней тяжести тупой травмы глаза.

• При использовании контактной оптической когерентной томографии в диагностике степени тяжести тупой травмы глаза, полученные результаты свидетельствуют о повышении информативности традиционного комплекса диагностических методов.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кафедры глазных болезней Нижегородской государственной медицинской академии, глазных отделений Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, офтальмологических кабинетов Нижегородской областной консультативной поликлиники, оказывающих амбулаторную помощь пациентам.

Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре глазных болезней, курсе лучевой диагностики ЦПК и ППС НижГМА.

Положения выносимые на защиту

1. Контактная оптическая когерентная томография позволяет визуализировать цилиарное тело и корнеосклеральную трабекулу угла передней камеры в норме.

2. ОКТ-изображение трабекулярного аппарата и различных топографических участков цилиарного тела отражает их морфологические особенности.

3. При контузии глазного яблока ОКТ-изображение цилиарного тела и ультраструктур УПК специфически изменяется.

4. Выделенные патологические ОКТ-признаки УПК и ЦТ, позволяют дифференцировать тяжесть тупой травмы; оценивать динамику постконтузионных патологических процессов в глазу, эффективность, терапии и определение прогноза исхода контузионной травмы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 3- в центральной печати.

Апробация результатов исследования

Результаты доложены и обсуждены на заседании общества офтальмологов г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области (2006г.), на международной научно-практической конференции "Офтальмология стран Причерноморья, BSOS-IV" (г. Анапа, 2006 г.), на научно-практической конференции "Инновационные технологии в медицине" (г. Саров, 2006 г.), на юбилейной международной научно-практической конференции "Федоровские чтения-2007" (г. Москва 2007г.), на конференции "Современное решение актуальных научных проблем в медицине" (г. Н.Новгород 2007 г.)

Структура и объём работы.

Диссертационная работа изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, 3 из которых содержат результаты собственных исследований, заключения, выводов, указателя списка литературы, содержащего ссылки на 199 источников из них 150 отечественных и 49 зарубежных авторов. В работе приведено 19 таблиц и 160 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Контактная оптическая когерентная томография прижизненной оценки цилиарного тела и угла передней камеры глаза отличается простотой и высокой информативностью.

2. Метод контактной оптической когерентной томографии позволяет дифференцировать трабекулярный аппарат угла передней камеры и послойное строение цилиарного тела в здоровых глазах.

3. Контактная оптическая когерентная томография является объективным и информативным прижизненным методом исследования угла передней камеры и цилиарного тела в комплексной диагностике степени тяжести тупой травмы глаза.

4. Оптическая когерентная томография позволяет с высокой степенью достоверности установить тяжесть тупой травмы глаза и выявить причины нарушения его гидродинамики при постконтузионной внутриглазной гипо-и гипертензии.

5. Комплекс традиционных методов исследования с использованием контактной оптической когерентной томографии угла передней камеры и цилиарного тела при контузии глазного яблока позволяет выявить несоответствие степени тяжести тупой травмы глаза, установленной традиционными методами исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод контактной оптической когерентной томографии следует рекомендовать в качестве дополнительного метода ранней диагностики степени тяжести тупой травмы глаза с целью оптимизации лечебных 1 мероприятий.

2. Разработанный метод контактного ОКТ-исследования позволяет объективно оценить динамику течения постконтузионных процессов в переднем отрезке глазного яблока с целью контроля эффективности терапии и построения адекватных прогнозов исхода контузии глаза.

3. Специфические патологические ОКТ-признаки, выявленные при постконтузионной гипотонии и гипертензии, позволяют рекомендовать этот метод к применению в клинической практике с целью установления причин посттравматической глаукомы и упорной гипотонии.