Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Склерозирующая терапия этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба

07-1

2391

На правах рукописи

КИСЕЛЕВ Евгений Валерьевич

СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ЭТАНОЛОМ РЕЦИДИВНОГО УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ЗОБА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Смоленск

-2006

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии, Брянской областной больнице № 1

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Барсуков Алексей Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Паршин Владимир Сергеевич доктор медицинских наук профессор Бельков Андрей Викторович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский

институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_ 2007 года в 11 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава по адресу: 214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_» декабря 2006 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Тихонова Л.В.

|глл,„-л- «иикдя

2007

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Пальпируемые узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) обнаруживаются у 4-7% населения (Паршин B.C., 1994; Giuffrida D. et al., 1995). По данным Амировой Н.М, (1999) узловой коллоидный зоб составляет 62% в структуре тиреоидной патологии хирургической клиники. Многие хирурги считают оперативное вмешательство единственным методом лечения узлового зоба и достоверным способом верификации рака ШЖ (Гагаркин Г.Н., 1993; Пачес А.И., Пропп P.M., 1995; Валдина Е.А., 2001). Онкологическая настороженность хирургов, улучшение диагностики за счёт совершенствования УЗИ-технологий (Ванушко В.Э., 1997; Ветшев П.С. и соавт.,1998), не всегда оправданная хирургическая активность, коммерциализация медицины привели к росту количества первичных операций и расширению их объёма при узловом зобе и увеличению числа больных, имеющих послеоперационный гипотиреоз (33,1-78,5%).

После резекции ЩЖ на фоне функциональной перегрузки тиреоидного остатка может развиваться процесс его узловой трансформации, приводящий к рецидиву зоба, частота которого может достигать 49% (Черенько С.М., 1999; Ветшев П.С. и соавт., 2004). Операции по поводу рецидива узлового зоба технически сложны из-за выраженного спаечного процесса в зоне предшествующей операции, нарушений анатомических соотношений органов шеи. Повторные хирургические вмешательства сопровождаются в 3-7 раз более высоким (в сравнении с первичной операцией) риском повреждения паращитовидных желез, возвратных нервов, усугублением гипотиреоза (Агаев Р.А., 2003; Бонда-ренко О.В., 2003; Павловский И.М., 2003). Супрессивные дозы тиреоидкых гормонов для консервативного лечения узлового коллоидного зоба недостаточно эффективны (3,5-47,3%) (Галибин О.В. и соавт., 2001; Fon L.J. et all, 1996).

Применение малоинвазивных методов лечения, к которым относится метод чрескожной склерозирующей терапии этанолом, позволило сузить показания к хирургическому лечению узлового зоба, что особенно актуально при его рецидиве. Однако отсутствует детальная проработка техники склерозирующей терапии 96% этанолом при рецидиве узлового зоба, её вариантов в зависимости от морфологических особенностей узловых образований, нет обоснованных чётких показаний к использованию данного метода, что позволило бы снизить вероятность осложнений.

Ответы на поставленные вопросы позволили бы определить место чрескожной склерозирующей терапии этанолом в ряду традиционных методов лечения рецидивного узлового коллоидного зоба.

Цель исследования.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с рецидивным узловым коллоидным зобом за счёт использования чрескожной склерозирующей терапии 96% этанолом, детального изучения возможностей метода и разработки принципов его использования при данной патологии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку отдалённых результатов склерози-рующей терапии этанолом рецидивного и первичного узлового коллоидного зоба, оперативного лечения рецидивного узлового коллоидного зоба с контролем тиреоидного статуса пациентов в сроки до 10 лет.

2. Уточнить клинические и морфологические признаки эффективности склерозирующей терапии 96% этанолом при рецидивном узловом коллоидном зобе.

3. На основе углубленного изучения клинических и морфологических особенностей рецидивного узлового коллоидного зоба разработать прогностические критерии эффективности этаноловой деструкции при данной патологии.

4. Усовершенствовать методику склерозирующей терапии 96% этанолом рецидивных узловых образований щитовидной железы в соответствии с разработанными критериями эффективности данного метода.

5. Определить эффективность использования склерозирующей терапии 96% этанолом при рецидивном узловом коллоидном зобе, определить показания и противопоказания к его применению.

Научная новизна:

Научная новизна состоит в том, что впервые:

- детально изучены отдалённые (до 10 лет) клинические и функциональные результаты чрескожной склерозирующей терапии этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба;

- установлено, что степень редукции рецидивных коллоидных узлов определяется в первую очередь соотношением тканевого и кистозного компонентов: максимальный эффект достигается при простых кистах и узловых образованиях с преобладанием жидкостного компонента;

- доказано, что склерозирующая терапия «холодных» рецидивных коллоидных узлов, в отличие от традиционного хирургического метода, не снижает функциональные возможности щитовидной железы, так как полностью сохраняется интактная тиреоидная ткань;

- установлено, что чрескожная склерозирующая терапия этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба более эффективна в сравнении с первичным узловым зобом. Степень редукции кистозных узлов в среднем до 21,8% от исходного объёма против 46,1% при первичном зобе, редукция солидных - до 41,6% против 53,3% соответственно.

- показано, что при рецидивном узловом коллоидном зобе наиболее эффективно применение склерозирующей терапии этанолом в первые 4-5 лет с момента рецидива.

Практическая значимость работы

1. Обоснованы показания и противопоказания к использованию чрескожной склерозирующей терапии этанолом при рецидивном узловом коллоидном зобе. Предложены объективные прогностические критерии позволяющие выбрать оптимальный метод лечения.

2. Для прогноза степени редукции рецидивных коллоидных узлов при склерозиругощей терапии определяющим является соотношение тканевого и жидкостного компонентов очаговых образований

3. Значительная редукция солидных очаговых тиреоидных образований при склерозирующей терапии этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба в сравнении с первичным заболеванием связана с меньшим развитием фиброзной ткани.

4. Большие размеры рецидивных коллоидных узлов (более 20 см3), выраженный фиброз и кальциноз очаговых образований являются относительными противопоказаниями к их радикальной этаноловой деструкции.

5. Использование метода этаноловой деструкции при лечении больных с рецидивным узловым коллоидным зобом даёт значительный экономический эффект, так как данный способ лечения не требует госпитализации пациентов, сопровождается значительно меньшим количеством осложнений в сравнении с хирургическим.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Чрескожная склеротерапия 96% этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба является эффективной, безопасной альтернативой хирургическому методу лечения, имеющим существенные преимущества перед традиционным оперативным вмешательством.

2. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба в первые 4-5 лет с момента рецидива является эффективной, щадящей альтернативой хирургическому вмешательству.

3. Более значительная редукция солидных очаговых тиреоидных образований при склерозирующей терапии этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба в сравнении с первичным заболеванием связана с меньшим развитием фиброзной ткани.

4. При рецидивном узловом коллоидном зобе надёжным критерием радикальности склерозирующей терапии этанолом является полная облитерация кистозных полостей и отсутствие роста солидной части узлов по данным контрольных ультрасонограмм при сроках наблюдения не менее двух лет.

Внедрение результатов исследования

Метод чрескожной склерозирующей терапии этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба внедрён в практику работы Брянской областной больницы, Смоленской областной клинической больницы, городской больницы г. Балтийска, г. Калининграда, г. Новый Уренгой.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на областных конференциях и заседаниях научно-практических обществ хирургов и эндокринологов Брянской области (2004, 2005), Российского

симпозиума по хирургической эндокринологии (Рязань, 2005), отражены в 7 публикациях.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 127 страницах и состоит из 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных клинических исследований и их обсуждение. В конце диссертации излагаются выводы, практические рекомендации и приводится указатель литературы, включающий 265 источников, в том числе 186 отечественных и 79 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методов исследования

В работе произведен анализ результатов лечения 241 пациента в возрасте 22-84 лет с первичным и рецидивным узловым коллоидным зобом методом ЧСТЭ и посредством оперативного вмешательства (резекция ЩЖ с узлами).

Для объективной сравнительной оценки лечения РУЗ посредством оперативного вмешательства и ЧСТЭ произведен анализ собственного клинического материала за последние 10 лет. Сравнивались результаты лечения у пациентов с РУЗ, которых после операции и ЧСТЭ наблюдали не менее 1 года. Контрольную группу составили пациенты с первичным узловым зобом, пролеченные методом ЧСТЭ, наблюдаемые не менее 1 года.

В 1-ю группу (61 пациент) включены женщины в возрасте от 24 до 78 лет с рецидивом узлового коллоидного зоба через 1-32 года после первичной резекции ЩЖ, лечение у которых проводили методом ЧСТЭ.

Во 2-ю группу вошли 65 пациентов (63 женщины и 2 мужчины) в возрасте от 22 до 84 лет с первичным узловым коллоидным зобом, которым проведено лечение методом ЧСТЭ.

В 3-ю группу включены 115 пациентов в возрасте от 27 до 74 лет (все женщины), которым через 1,5-37 лет после первичной операции по поводу узлового зоба выполнено повторное оперативное вмешательство по поводу рецидива в Брянской и Смоленской областных больницах.

Среди обследованных пациентов преобладали женщины - 229 (95,0%). Максимальное число пациентов пришлось на возраст 36-65 лет. Среди оперированных пациентов также преобладали лица 36-65-летнего возраста (73,1%).

Анамнез заболевания до начала лечения составил в группе I 3,0±0,18 года, в группе II 3,8±0,3 года, в группе III 2,8±0,4 года. При сравнении больных указанных трёх групп по количеству очаговых образований, оказалось, что в группе с рецидивом коллоидного зоба преобладают пациенты с множественными узлами (82%), в то время, как среди оперированных основную часть составляют лица с солитарными образованиями (64,3%).

У пациентов I и II группы (126 человек) склерозирующая терапия проводилась в амбулаторных условиях. Объём пролеченных методом локальной деструкции этанолом рецидивных образований в этой группе варьировал от 0,6

до 78 см3, средний размер рецидивных узловых образований в I группе составил 11,5±1,4 см3. Исходный объем пролеченных методом ЧСТЭ узловых образований в контрольной труппе II (первичный узловой зоб) колебался от 0,3 до 41,6 см3, в среднем 8,7±1,7 см3. Средний размер рецидивных узловых образований в другой контрольной группе III (оперированные пациенты) составил 12,3±1,7 см3. Размер оперированных узлов варьировал от 1,2 до 99,6 см3.

При гистологическом исследовании резецированных фрагментов ЩЖ установлено, что значительная часть (87,8%) рецидивных тиреоидных образований - это узловой коллоидный зоб. У 12-ти пациентов диагностирована аденома ЩЖ. В 3-х случаях выявлена узловая форма аутоиммунного тирео-идита на фоне коллоидного пролиферирующего зоба.

При оценке показаний к склеротерапии определяющим являлась доброкачественная характеристика пунктата, полученного из узлового образования ЩЖ методом ТАБ. Так же учитывались анамнестические, клинические, ультра-сонографические данные, позволяющие с высокой степенью достоверности исключить у пациента наличие факторов риска по раку ЩЖ. Непременным условием для проведения сеанса ЧСТЭ являлись: благоприятный цитологический анализ, наличие чётких контуров образования, эугареоидное состояние, АД не выше 160/100 мм.рт.ст. и удовлетворительное самочувствие пациента. Общий объём вводимого этанола при рецидивном узловом зобе за один сеанс не превышал 30% объёма узла.

При пункции кистозных образований у пациентов I группы (рецидивный зоб) в 11 случаях (29,7%) было получено геморрагическое содержимое, в 20 (54,1%) - транссудат, в 4 - (10,8%) имелся вязкий коллоид. В 2-х случаях (5,4%) при пункции удалялось мутное содержимое; при цитологическом исследовании пунктатов имелась картина воспаления: большое количество нейтрофильных лейкоцитов вместе с другими клеточными элементами.

При пункции кистозных образований у пациентов II группы (первичный зоб) в 13 случаях (32,5%) было получено геморрагическое содержимое, в 20 (50,0%) - транссудат, в 5 - (12,5%) содержимым жидкостного компонента являлся густой коллоид. В 2-х случаях (5%) при пункции удалялось мутное содержимое, при цитологическом исследовании пунктатов имелась картина воспаления (большое количество нейтрофильных лейкоцитов вместе с другими клеточными элементами). У 3 пациентов из 4-х с цитологическими признаками воспаления отсутствовали явные клинические данные, указывающие на наличие воспалительных явлений в области узлового образования. Только в 1 случае (пациентка с одиночным рецидивным узлом) отмечалась умеренная болезненность в области пальпируемого образования.

Для оценки тиреоидного статуса пациентов определялась концентрация общего (или свободного) трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови радиоиммунологическим методом в центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ СГМА); методом усиленной люминесценции («Амерляйт», Великобритания) в радиоизотопных лабораториях Смоленской и Брянской областных больницах.

Все пациенты III группы (115 человек) оперированы под общим обезболиванием. Оперативное лечение выполнялось по возможности, с субфас-циальным выделением ЩЖ, но во многих случаях это было невозможно из-за выраженного спаечного процесса являвшегося следствием предшествующей операции. Кожные швы обычно снимались на 3-5-е сутки. Оперированные пациенты находились в стационаре в среднем 6,5±1,3 дня. При отсутствии осложнений, пациентов выписывали после снятия швов с последующим амбулаторным лечением и динамическим наблюдением у хирурга по месту жительства, с применением УЗИ, исследования гормонального фона.

Статистический анализ полученных данных проводился на ПЭВМ с помощью пакета программ «Statgraphics Plus Version 2.1» и «Excel 97 фирмы Microsoft» с использованием непараметрических и параметрических критериев. Для выборок, соответствующих закону нормального распределения, в качестве основных выборочных характеристик использовалось среднее арифметическое (М) с указанием стандартной ошибки (т). Проверка статистических и корреляционных гипотез осуществлялась на уровне значимости р=0,05.

Результаты собственных исследований

Для объективной сравнительной оценки результатов лечения РУЗ посредством оперативного вмешательства и ЧСТЭ произведен анализ собственного клинического материала за последние 10 лет. Всем пациентам I и II группы (126 человек) склерозирукяцая терапия проводилась амбулаторно. Распределение больных в группах по количеству выполненных за весь курс лечения сеансов ЧСТЭ представлено в таблице 1.

Таблица 1. Количество сеансов ЧСТЭ в группах I и II

Итого

Кол-во сеансов 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Кол-во больных группа I п 9 15 13 8 6 5 1 2 1 1 61

% 14,8 24,6 21,3 13,1 9,9 8,3 1,6 3,2 1,6 1,6 100

Кол-во больных группа II п 5 14 13 11 8 4 3 2 3 2 65

% 7,7 21,5 20,0 16,9 12,3 6,2 4,6 3,1 4,6 3,1 100

Всего у 61 пациента I группы произведено 202 сеанса ЧСТЭ за курс лечения. В среднем для достижения эффекта в этой группе потребовалось 3,5±0,3 сеанса ЧСТЭ. Объём пролеченных методом локальной деструкции этанолом рецидивных узловых образований в этой группе варьировал от 0,6 до 78 см3, в среднем 11,5±1,4 см3.

У 65 пациентов II группы было произведено за курс лечения 264 сеанса ЧСТЭ. В среднем для достижения эффекта в этой группе потребовалось 4,0±0,3 сеанса ЧСТЭ. Исходный объём пролеченных методом ЧСТЭ узловых образований в этой группе колебался от 0,3 до 41,6 см3,"в среднем 8,7±1,7 см3. У 115 пациентов III группы размер оперированных узлов варьировал от 1,2 до 99,6 см3, в среднем составил 12,3±1,7 см .

При лечении узлового нетоксического зоба с кистозной дегенерацией узлов эффективность проведенной склеротерапии учитывалась по уменьшению объема узлового образования, в зависимости от степени выраженности в нем кистозной дегенерации.

По соотношению тканевого и жидкостного компонента пациенты после ЧСТЭ (группа I и группа II) были разделены на 5 подгрупп:

1) простые кисты без тканевого компонента;

2) кистозные узловые образования, имеющие значительное преобладание жидкостного компонента (не менее 75% от объема узла);

3) кистозные узловые образования с незначительным преобладанием жидкостного компонента (> 50% - < 75%);

4) кистозные узловые образования с незначительным преобладанием тканевого компонента (> 50% - < 75%);

5) кистозные узловые образования со значительным преобладанием тканевого компонента (> 75%).

При анализе результатов лечения методом ЧСТЭ в выделенных группах I и II установлено, что лучшие результаты получены при лечении кистозных узловых образований, как рецидивных, так и первичных. На результат лечения влияли прежде всего размеры узла и степень выраженности жидкостного компонента узловых образований. Установлено, что с увеличением выраженности тканевого компонента узлового образования в группе I и II эффективность ЧСТЭ снижается и достоверно (р < 0,05) увеличивается трудоёмкость лечения за счёт увеличения количества вводимого этанола и числа сеансов, необходимых для достижения клинического эффекта.

Для клинической практики важным и удобным является деление кистозных узловых образований на 2 группы: а) с преобладанием жидкостного компонента - в них тканевой компонент занимал менее 50% от общего объёма образования; б) с преобладанием тканевого компонента — в них на солидную часть приходилось более 50% от общего объёма узлового образования.

Средний объём узлов смешанного строения со степенью кистозной дегенерации менее 50% в группе I после склеротерапии уменьшился с 14,7±3,0 см3 до 4,2±0,9 см3. Для этого потребовалось в среднем 2,5±1,2 процедуры с введением в среднем 1,1±0,3 мл этанола на 1сеанс ЧСТЭ.

Средний объём узлов смешанного строения со степенью кистозной дегенерации более 50 % в группе I после склеротерапии уменьшился с 17,9±3,1 см3 до 2,9±0,6см3. Для этого потребовалось в среднем 1,9±0,9 процедуры с введением в среднем 1,0±0,4 мл этанола на 1сеанс ЧСТЭ,

Средний объем узлов смешанного строения со степенью кистозной дегенерации менее 50% в группе II (контрольная группа) после склеротерапии уменьшился с 8,75±2,1 см до 4,88±1,7 см3. Для этого потребовалось в среднем 2,7±1,4 процедуры с введением в среднем 1,1±0,4 мл этанола на 1 манипуляцию.

Средний объем узлов смешанного строения со степенью кистозной дегенерации более 50% в группе II (контрольная группа) после склеротерапии

уменьшился с 10,0±2,6 см3 до 3,75±0,8 см3. Для этого потребовалось в среднем 2,2±1,0 процедуры с введением в среднем 0,9±0,3 мл этанола на 1 сеанс СТ.

После проведенной склеротерапии этанолом кистозных узловых образований щитовидной железы в группах I и II ни у одного пациента не было отмечено увеличения размеров узлового образования.

Результаты лечения в выделенных группах показывают, что при ЧСТЭ узлов солидного строения важное значение имел исходный размер узла. Лучшие результаты получены при лечении методом ЧСТЭ небольших солидных узловых образований размерами до 2 см3. Средний объем узлов солидного строения этой группы после склеротерапии уменьшился с 1,2±0,4 см3 до 0,3±0,2 см3. Для этого потребовалось 1,4±0,5 сеанса склеротерапии с введением в среднем 0,4 мл спирта за 1 процедуру.

Лучшие результаты получены при лечении методом ЧСТЭ небольших первичных солидных узловых образований размерами до 2 см3 и в контрольной группе II. Средний объём узлов солидного строения этой группы после склеротерапии уменьшился с 1,3±0,4 см3 до 0,35±0,3см3. Для достижения эффекта при этой патологии потребовалось 1,5±0,5 сеанса склеротерапии с введением в среднем 0,45 мл спирта за 1 процедуру.

После проведения ЧСТЭ рецидивных узловых образований объемом от 2 до 5 см3 были получены следующие результаты: средний объем узлов солидного строения этой группы после склеротерапии уменьшился с 3,5 см3±0,7 см3 до 1,3±0,6 см3. Для достижения стойкого эффекта потребовалось 2,2±0,9 сеанса склеротерапии с введением 0,7 мл спирта за 1 процедуру.

После проведения ЧСТЭ первичных узловых образований объемом от 2 до 5 см3 в группе II были получены следующие результаты: средний объем узлов солидного строения этой группы после склеротерапии уменьшился с 3,3±0,7 см3 до 1,3±0,7 см3. Для достижения стойкого эффекта потребовалось 2,3±1,0 сеанса склеротерапии с введением 0,8 мл спирта за 1 процедуру.

При лечении методом ЧСТЭ больных с объемом узла солидной структуры более 5 см3 в группе I, по данным контрольного ультразвукового сканирования, полной регрессии узла отмечено не было, но в большинстве случаев отмечено значительное уменьшение объема узловых образований. Средний объем узлов солидного строения этой группы после склеротерапии уменьшился с 9,7±6,0 см3 до 4,3±2,5 см . Для этого потребовалось в среднем 5,1±2,0 сеанса склеротерапии с введением в среднем 1,3 мл спирта за 1 манипуляцию.

Средний объем первичных узлов солидного строения объемом более 5 см3 у пациентов II группы после завершения курса ЧСТЭ уменьшился с 10,2±6,5 см3 до 5,2±2,9 см3. Для этого потребовалось в среднем 5,3±2,2 сеанса склеротерапии с введением в среднем 1,4 мл спирта за 1 манипуляцию.

Проведенное исследование показало, что результаты лечения узловых образований с жидкостным компонентом, составляющим более 50% от объёма узла в группах I и II были схожи с результатами лечения кистозных узлов; а при кистозной дегенерации с жидкостным компонентом, составляющим менее 50% от объёма узловых образований были схожи с результатами лечения узлов солидного строения.

Большинство пациентов удовлетворены косметическими результатами ЧСТЭ: у больных со II степенью увеличения щитовидной железы узел перестал определяться визуально, постинъекционных инфильтратов в местах инъекций этанола в отдалённом периоде не определялось. Неудовлетворительный результат ЧСТЭ с продолжающимся ростом узлового образования отмечен у 2 больных из 126, включенных в исследование: 1 случай в группе I (1,6%) и 1 случай в группе II (1,5%).

Результаты проведенного исследования позволили разделить пациентов группы I после курса ЧСТЭ на две подгруппы: А - лица с РУЗ объёмом от 0,6 до 10,5 см3 (36 женщин). Указанные больные находились под наблюдением эндокринологов и хирургов и подверглись ЧСТЭ через 1-4 года после обнаружения рецидива заболевания. При ультрасонографии рецидивные узлы были достаточно однородны, гипоэхогенны. При пальпации - мягко- или плотно-эластичной консистенции. В среднем на каждый 1 мл нодулярной ткани было инсталлировано 0,64 мл этанола. Степень редукции составила 68% (т. е. объём склерозированного узла в среднем уменьшился до 32% от его исходной величины) через 1 год после окончания терапии.

У лиц Б-подгруппы (25 пациентов) продолжительность наблюдения после выявления рецидивных узловых образований составляла от 5 до 32 лет. Объём узлов составлял 4,3-78 см3. Как правило, при УЗИ образования были неоднородны с множественными гиперэхогенными и кистозными включениями. При пальпации - плотные, малоподвижные. Основной причиной обращения пациентов являлся эутиреоидный РУЗ Ш-1У степени с явлениями компрессии органов шеи. В среднем на каждый 1 мл нодулярной ткани было инсталлировано 0,35 мл этанола. Средняя степень редукции составила 40,4% (объём склерозированного узла уменьшился до 59,6% от его исходной величины) через 1 год после окончания терапии. Наиболее слабо реагировали на склерозирующую терапию плотные, гиперэхогенные (по ультрасоно-графическим данным имеющие плотную капсулу, неоднородную структуру с кальцинатами) рецидивные узлы с длительностью наблюдения более 12-15 лет. При этом наблюдались существенные достоверные различия и по количеству произведенных сеансов ЧСТЭ в подгруппах (табл. 2).

Таблица 2 . Количество сеансов ЧСТЭ в подгруппах «А» и «Б»

Итого

Кол-во сеансов 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Кол-во больных подгр.А п 9 9 10 4 3 1 - - - - 36

% 25,0 25,0 27,8 ИД 8,3 2,8 - - - - 100

Кол-во больных подгр.Б п - 6 3 4 3 4 1 2 1 1 25

% - 24,0 12,0 16,0 12,0 16,0 4,0 ' 8,0 4,0 4,0 100

* р < 0,05 (различия достоверны)

Важной особенностью ЧСТЭ рецидивного коллоидного зоба является полная сохранность интактной тиреоидной ткани. Исследования ТТГ в течение 1 года после склеротерапии не обнаружили статистически значимых различий в функциональной активности тиреоидного остатка до и после курса ЧСТЭ.

Значительное количество кистозных включений в узловых образованиях у лиц Б-подгруппы обусловлено, по-видимому, редукцией выведения коллоида при сохранении его секреции, что согласуется с данными Пинского С.Б. (1995), показавшими, что в кистах ЩЖ внутритканевое давление в 4-9 раз превышает давление в солидных очаговых образованиях ЩЖ.

Слабая редукция длительно существующих рецидивных узлов при ЧСТЭ объясняется, по нашему мнению, развитием выраженных склеротических изменений перифолликулярной стромы, значительной толщиной капсулы, наличием в длительно существующих коллоидных и коллоидно-паренхиматозных образованиях множественных очагов фиброза и даже кальциноза, являющихся закономерным проявлением патоморфогенеза узлового зоба. Наоборот, при рецидивах коллоидного зоба с коротким анамнезом причиной высокой эффективности склерозирующей терапии является малое содержание соединительнотканных (фиброзных) элементов в паренхиме образований. «Нежность» внутренней структуры рецидивных узлов (на это указывает однородный гипо-эхогенный характер ультрасонограмм), отсутствие плотной жёсткой капсулы и кальцинатов способствует значительной редукции их, что определяет выраженный клинический эффект.

При лечении РУЗ с использованием инсталляций 96% этанола (у пациентов I группы) наблюдали 2 (3,3%) осложнения: 1) преходящий парез возвратного нерва при склерозировании рецидивного узла расположенного по задней поверхности левой доли ЩЖ, сохранявшийся 3 недели; 2) острый воспалительный процесс в зоне инъекции этанола в кистозный узел. Осложнение было вызвано погрешностями при инсталляции спирта, попавшего за пределы капсулы узла и ЩЖ. В течение 4 суток отмечался заметный отёк тканей на соответствующей половине шеи, повышение температуры тела до 39°С.

Во II группе (первичный зоб) наблюдалось 2 случая (3,1%) преходящей температурной реакции (до 38,5°С) с умеренной инфильтрацией и болезненностью в месте пункции.

Осложнения оперативного лечения рецидивного узлового коллоидного зоба представлены в таблице 3.

Таблица 3. Частота послеоперационных осложнений в зависимости от

объёма повторного оперативного вмешательства

Объём резекции ЩЖ Кол-во опер-ных больных Послеоперационный гипотиреоз Парез возврати, и верхнегортан. нерва Гипо-паратиреоз

Резекция в пределах 1 доля 13 3 (23,1%) - -

Субтот. резек. обеих долей 45 45 (100) 5(11,1%) 4(8,9%)

Гемиструмэктомия 28 26 (92,9%) 2 (7,1%) 1 (3,6%)

Тиреоидэкгомия 29 19(100%) 4 (13,8%) 7(24,1%)

Итого: 115 103 (89,6%) 11(9,6%) 12(10,4%)

Приведенные данные однозначно указывают на высокий риск специфических послеоперационных осложнений повторного хирургического лечения, коррелирующий с объёмом резекции тиреоидной ткани. Так у 102 пациентов (88,7%) были выполнены расширенные оперативные вмешательства: геми-струмэктомия, субтотальные резекции обеих долей и тиреоидэктомия (в случаях, когда вся функционирующая ткань железы была представлена рецидивными узловыми образованиями). Такая радикальная тактика позволила свести до минимума число рецидивов зоба после повторной операции (5 случаев, или 4,3%, в сроки наблюдения до 10 лет), однако сопровождалась довольно высокой частотой других послеоперационных осложнений. Так у 11 (9,6%) оперированных с РУЗ пациентов диагностировано повреждение возвратного или верхнегортанного нервов. В трёх случаях расширенное повторное оперативное вмешательство по поводу двухстороннего РУЗ (в объеме тиреоидэктомии) привело к развитию двухстороннего пареза возвратных нервов, в связи с чем в качестве экстренной помощи в одном случае пришлось прибегнуть к трахеостомии.

После оперативного лечения РУЗ у 12 оперированных (10,4%) выявлен гипопаратиреоз различной степени тяжести, связанный с интраоперационной травмой паращитовидных желез. Из них 2 пациентов (1,8%) с тяжелой формой паратиреодной недостаточности после повторного оперативного вмешательства нуждаются в постоянном приеме препаратов кальция.

Послеоперационный период осложнился кровотечением у 3 наблюдаемых больных (2,6%) III группы. Из них у 2 пациентов (1,8%) была гематома мягких тканей шеи, не потребовавшая ревизии раны. В 1 случае (0,8%) для остановки кровотечения выполнялась ревизия раны, гемостаз.

Наличие широкого, плотного послеоперационного рубца со склонностью к образованию келоида выявлено нами у 6 больных (5,2%) третьей группы до повторного оперативного вмешательства. После повторной операции келоид-ный рубец сформировался у 9 (7,8%) пациентов третьей группы.

Повторное оперативное вмешательство, сопряженное с определенными техническими трудностями, сопровождалось развитием послеоперационного инфильтрата у 11 (9,6%) оперированных по поводу РУЗ больных. Эти пациенты предъявляли жалобы на наличие плотного инфильтрата в проекции ЩЖ, создающего косметический дефект, но не вызывающего ограничения движений, тенденцией к рассасыванию в сроки 1,5-2 месяца. Симптоматика шейного странгуляционного синдрома выявлена у 21 (18,3%) оперированных пациентов III группы. Из них у 6 больных (5,2%) длительно сохранялись боли в области ЩЖ, затруднение дыхания было в 4 (3,5%) случаях, снижение болевой чувствительности в области послеоперационного рубца отмечали у себя И (9,6%) пациентов этой группы.

У 5 пациентов (4,3%) III группы в сроки наблюдения до 10 лет выявлен рецидив узлового зоба, потребовавший супрессивной терапии. Вероятной причиной рецидива заболевания является избыточная стимуляция тиреоидного остатка тиреотропным гормоном гипофиза, поскольку в наших наблюдениях рецидив зоба обычно сочетался с послеоперационным гипотиреозом. Причиной

рецидива заболевания также являлся недостаточный объём первичного оперативного вмешательства, так как у 41 больного третьей группы (35,7%) выполнены экономные резекции (в пределах одной доли щитовидной железы).

При анализе данных, представленных в таблице обращает на себя ¡внимание высокий процент послеоперационного гипотиреоза. По результатам клинического обследования и уровню ТТГ в наших наблюдениях гипотиреоз выявлен у 103 (89,6%) из 115 пациентов III группы. Причем выраженный послеоперационный гипотиреоз (ТТГ 13-78,3 мЕД/мл), сопровождавшийся соответствующими жалобами и клиническими проявлениями, выявлен нами у 65 (56,5%) больных, подвергшихся оперативному лечению. Эти пациенты нуждались в адекватной пожизненной заместительной терапии L-тироксином. У 35 (33,1%) пациентов группы III при отсутствии клиники гипотиреоза имелось повышение уровня ТТГ до 10 мЕД/мл (субклинический гипотиреоз). Эти больные также нуждались в проведении заместительной терапии для коррекции гормональных нарушений и профилактики возможного повторного рецидива заболевания. До операции L-тироксин в дозе 50-100 мкг в сутки принимали 35 (27,3%) больных III группы. После повторного оперативного вмешательства в приёме тиреоидных гормонов нуждались 103 (89,6%) пациентов этой группы. В то же время большинство больных после ЧСТЭ в отдалённом периоде находились в эутиреоидном состоянии, что ещё раз подчёркивает преимущество склеротерагош перед оперативным лечением.

Динамика показателей тиреоидного статуса в отдалённые сроки после ЧСТЭ и оперативного лечения представлена на рисунке 1.

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рис. 1. Динамика показателей тиреоидного статуса по уровню ТТГ.

Перед началом лечения функциональное состояние гипофиз-тиреоидной системы наблюдаемых пациентов исследовано по уровню ТТГ в сыворотке крови. Все 65 пациентов группы II с первичным узловым зобом находились в эутиреоидном состоянии (средний уровень ТТГ 2,5±0,3 мЕД/мл). Большинство больных с рецидивным узловым зобом также до начала лечения находились в эутиреоидном состоянии (средний уровень ТТГ составил 2,7±0,3 мЕД/мл в группе I и 3,0±0,3 - в группе III).

0 ТТГ до лечения В ТТГ после лечения

Изучение функционального состояния гипофиз-тиреоидной системы пациентов группы I и группы II по данным исследования гормонального фона в отдаленные сроки после произведенной ЧСТЭ не выявило существенных изменений гормонального статуса. В отдалённые сроки у большинства пациентов (95,1%) группы I (РУЗ) не установлено достоверных изменений уровня тиреотропного гормона гипофиза в сыворотке крови до и после ЧСТЭ (средний уровень ТТГ после лечения составил 3,0±0,3 мЕД/мл). Исключение составили 3 (4,9%) больных группы I, у которых большая часть остаточной функционирующей тиреоидной ткани была представлена узловыми образованиям, после редукции которых были незначительно изменены в сторону увеличения дозы L-тироксина, принимаемые с целью компенсации имеющегося исходного ПОГТ. У всех пациентов группы II с первичным зобом (контрольная группа) не установлено достоверных изменений уровня ТТГ в сыворотке крови до и после ЧСТЭ, а клинически - появления симптоматики ПОГТ (средний уровень ТТГ после лечения составил 2,3±0,2 мЕД/мл). Из 126 обследованных пациентов групп I и II до начала склеротерапии в связи с наличием смешанного и рецидивного зоба L-тироксин получали 22 (16,9 %) человека. После завершения ЧСТЭ в отдалённые сроки L-тироксин назначен 17 пациенткам (13,1%), в связи с наличием субклинического гипотиреоза для более тщательной гормональной коррекции. Дозы этого препарата у ранее принимавших его лиц в большинстве случаев не изменились.

Изучение функционального состояния гипофиз-тиреоидной системы пациентов III группы в отдаленные сроки после ЧСТЭ выявило существенные изменения гормонального статуса. Средний уровень ТТГ после оперативного лечения у пациентов в группе III составил 18,2±1,3 мЕД/мл, что связано с развитием ПОГТ у большинства оперированных, ухудшило качество их качество жизни и потребовало значительной гормональной коррекции L-тироксином.

После проведенного комплексного анализа с использованием данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования отдалённые результаты оперативного лечения узлового зоба были разделены на три категории: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (рис. 2).

60

50'

□ Хорошие

40- ПВ.

и

30-

Удовлетворительные

20-

10'

0

JE_ilt

Неудовлетворительные

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рис. 2. Результаты лечения больных в группах.

Согласно представленным данным, имеется значительное преобладание хороших и удовлетворительных отдалённых результатов лечения рецидивного узлового зоба методом ЧСТЭ (39,3% и 50,9%) по сравнению с отдалёнными результатами оперативного лечения данной категории больных (26,1% и 25,2% соответственно). Это существенное преимущество склеротерапии обусловлено, прежде всего, отсутствием гормональных нарушений и незначительным количеством осложнений метода.

При проведении сопоставлений стоимости лечения обращает на себя внимание значительная экономическая эффективность ЧСТЭ. Если пациентам первой и второй группы обследование и склеротерапия выполнялись амбула-торно, то больные третьей группы лечились стационарно. В среднем, оперированные пациенты находились в стационаре 6,5±1,3 дня, общий срок временной нетрудоспособности у больных третьей группы в среднем составил 22,8±0,9 дней. Хирургический метод лечения рецидивного узлового зоба требует финансовых затрат на подготовку и проведение оперативного вмешательства, в выполнении которого участвуют, как правило, от 4 до 6 человек. Сеанс склеротерапии проводится одним специалистом под пальпаторным контролем с предварительной ультразвуковой разметкой, либо двумя специалистами (хирург и врач УЗИ-диагностики), если процедура выполняется под непосредственным ультрасонографическим контролем.

Лечение методом ЧСТЭ при среднем количестве сеансов этаноловой деструкции (4) стоит 1200 рублей. Оперативное вмешательство, анестезиологическое пособие вместе с затратами на пребывание в стационаре (6,5 суток) оценивается в 16000 рублей (по расчётам экономического отдела Брянской областной больницы № 1, 2006 г). С учётом временной утраты трудоспособности, значительного числа послеоперационных осложнений, многие из которых требуют медикаментозной коррекции, финансовые потери при оперативном лечении рецидивов узлового коллоидного зоба ещё больше возрастают.

ВЫВОДЫ

1. Чрескожная склеротерапия 96% этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба является эффективной, щадящей альтернативой хирургическому методу лечения.

2. Более значительная редукция солидных очаговых тиреоидных образований при склерозирующей терапии этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба в сравнении с первичным заболеванием связана с меньшим развитием фиброзной ткани.

3. Наиболее эффективно использование склерозирующей терапии для лечения рецидивных коллоидных узлов в первые 4-5 лет с момента их появления, до развития в них выраженных фиброзно-дегенеративных изменений.

4. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба более эффективна в сравнении с .первичным узловым зобом (редукция кистозных узлов в среднем до 21,8% от исходного объёма против 46,1%, и редукция солидных - до 41,6% против 53,3% соответственно).

5. Склерозирующая терапия 96% этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба, в отличие от традиционного хирургического метода, не снижает функциональные возможности щитовидной железы, так как полностью сохраняется интактная тиреоидная ткань.

5. Относительными противопоказаниями к радикальной этаноловой деструкции рецидивного узлового коллоидного зоба являются большие размеры узлов (более 20 см3), выраженный фиброз и кальциноз очаговых образований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении рецидивного узлового коллоидного зоба целесообразно отдавать предпочтение чрескожной склерозирующей терапии этанолом, так как оперативное лечение сопровождается значительным количеством послеоперационных осложнений.

2. Наиболее целесообразно проводить этаноловую деструкцию в первые 4-5 лет с момента рецидива узлового коллоидного зоба, в связи с чем очень важен постоянный динамический УЗИ контроль за тиреоидным остатком.

3. При склерозирующей терапии рецидивных коллоидных узлов рекомендуем учитывать соотношение тканевого и жидкостного компонентов очаговых образований для прогноза степени их редукции.

4. При солидных рецидивных образованиях щитовидной железы наиболее эффективна этаноловая деструкция гипоэхогенных узлов с коротким (до 4-5 лет) анамнезом. Наличие плотной капсулы, кальцинатов и гиперэхогенных зон препятствует редукции узловых образований.

5. При склерозирующей терапии рецидивных кистозных образований щитовидной железы для достижения стойкого эффекта необходимо, кроме облитерации кистозной полости, добиваться тотальной деструкции солидной части узлов.

6. Полная облитерация кистозных полостей и отсутствие роста солидной части узлов по данным контрольных ультрасонограмм только при сроках наблюдения не менее двух лет является надёжным критерием радикальности склерозирующей терапии этанолом при рецидивном узловом коллоидном зобе.

7. Для своевременной диагностики рецидива узлового коллоидного зоба пациенты в послеоперационном периоде должны регулярно (3-4 раза в течение 1-го года, затем не реже 1 раза в год) подвергаться диспансерному обследованию с УЗИ щитовидной железы и коррекцией тиреоидного статуса.

8. При возобновлении роста очагового образования после склерозирующей терапии возможно достижение радикального результата за счёт дополнительного курса этаноловой деструкции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Барсуков А.Н., Киселёв Е.В. Лечение рецидивного узлового зоба: нужна ли операция? // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2004. — № 2. - С. 3-8.

2. Барсуков А.Н., Коноплёв O.A., Киселёв Е.В., Денисов P.A. Особенности склерозирующей терапии этанолом рецидивного узлового зоба // Актуальные

проблемы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 2004. - С. 30-35.

3. Барсуков А.Н., Киселёв Е.В. Склерозирующая терапия этанолом рецидивного узлового зоба // Вестник новых медицинских технологий. - 2005. -Т. 12, №2. -С. 113-115.

4. Барсуков А.Н., Киселёв Е.В., Денисов P.A. Особенности склерозирующей терапии этанолом рецидивного узлового зоба // Казанский медицинский журнал. - 2005. - Т. 86, № 4. - С. 347-348.

5. Барсуков А.Н., Барсуков И.А., Денисов P.A., Киселёв Е.В. Диагностика и склеротерапия этанолом боковых и эктодермальных кист шеи // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 15 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии: - Рязань, 2005. - С. 39-40.

6. Барсуков А.Н., Киселёв Е.В., Денисов P.A. Рецидивный узловой зоб: варианты лечения // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 15 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии: -Рязань, 2005. - С. 40-44.

7. Барсуков А.Н., Киселёв Е.В., Коноплёв O.A., Денисов P.A. Склерозирующая терапия этанолом рецидивного узлового зоба // Актуальные проблемы онкологии. Антология научных публикаций сотрудников диспансера /Под ред. В.И. Соловьёва. - Смоленск, 2005. - С. 241-244.

Формат 60x84/16. Тир. 100. Зак. № 0000. Печ. листов 1. Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД Х° 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70

2006138413

2006138413

Актуальность проблемы- Пальпируемые узловые образования щитовидной железы обнаруживаются у 4-7% населения [117, 223]. По данным Амировой Н.М. и соавторов (1999), узловой коллоидный зоб составляет 62% в структуре тнреондной патологии хирургической клиники. Многие отечественные хирурги считают оперативное вмешательство единственным методом лечения узлового зоба и достоверным способом верификации рака ЩЖ [58, 118, 41]. Онкологическая настороженность хирургов, роет заболеваемости узловым зобом, улучшение диагностики за счй! совершенствования УЗИ-техиологий [42, 48], не всегда оправданная хирургическая активность, коммерциализация медицины привели к росту количества первичных операций и расширению их объёма при узловом зобе и увеличению числа больных, имеющих послеоперационный гипотиреоз (33,1-78,5 %).

После оперативного лечения узлового коллоидного зоба на фоне функциональной перегрузки тиреондного остатка может развиваться процесс его узловой трансформации, приводящий к рецидиву зоба, частота которого может достигать 49% [52, 176]. Повторные операции по поводу рецидива узлового зоба технически сложны из-за выраженного спаечного процесса в зоне предшествующей операции, нарушений анатомических соотношений органов шеи. Поэтому они сопровождаются в 3-7 раз более высоким (в сравнении с первичной операцией) риском повреждения па-ращитовидиых желез, возвратных нервов и усугублением гипотиреоза [2, 31, 114]. Применение супрессивных доз тнреоидных гормонов для консервативного лечения узлового коллоидного зоба недостаточно эффективно [59.214],

Применение малоинвазнвных методой лечения, к которым относится метод склерознрующей терапии этанолом, позволило сузить показания к хирургическому лечению узлового зоба, что особенно акзуально при его рецидиве. Однако подход к использованию этанола остается эмпирическим. Отсутствует детальная проработка техники склсрознрутощсй терапии 96% этанолом при рецидиве узлового зоба, её вариантов в зависимости m морфологических особенностей узловых образований, нет чётких обоснованных показаний к использованию данного метода, что позволило бы снизить вероятность осложнений.

Ответы на поставленные вопросы позволили бы определить место склерознруюшей терапии этанолом в ряду традиционных методов лечения рецидивного узлового коллоидного зоба.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с рецидивным узловым коллоидным зобом за счёт использования чрескожной склероэирующей терапии 96% этанолом, детального изучения возможностей метода и разработки принципов его использования при данной патологии.

Задачи исследования Провести сравнительную оценку отдаленных результатов склсро-зирукнцей терапии этанолом рецидивного и первичного узлового коллоидного зоба, оперативного лечения рецидивного узлового коллоидного зоба с контролем тнреондного статуса пациентов в сроки до 10 лет,

2. Уточнить клинические и морфологические признаки эффективное™ склерознруюшей терапии 96% этанолом при рецидивном узловом коллоидном зобе,

3, На основе углубленного изучения клинических и морфологических особенностей рецидивного узлового коллоидного зоба разработать прогностические критерии эффективности этаноловой деструкции при данной патологии.

3, Усовершенствовать методику склсрознрующей терапии 96% этанолом рецидивных узловых образовании щитовидной железы в соответствии с разработанными критериями эффективности данного метода.

4. Определить эффективность использования склероъирующсй терапии 96% этанолом при рецидивном узловом коллоидном зобе, определить показа-ния и противопоказания к его применению,

Научная новизна

Научная новизна состоит а том, что впервые:

- легально изучены отдаленные (до 10 лет) клинические и функциональные результаты чрескожмой склерозирукнней терапии этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба;

- установлено, что степень редукции рецидивных коллоидных узлов определяется в первую очередь соотношением тканевого и кистозного компонентов; максимальный эффект достигается при простых кистах и узловых образованиях с преобладанием жидкостное компонента;

- доказано, что склерозкруюшая терапия «холодных» рецидивных кол-лоидных узлов, в отличие от традиционного хирургического метода, не сни жает функциональные возможности щитовидной железы, так как попиостью сохраняется иитактная тиреоидная ткань;

- установлено, что чрескожная склерозирующая терапия этанолом рецидивного узлового коллоидного -даба более эффективна в сравнении с первичным узловым зобом. Степень редукции кнетозных узлов в среднем До 21,8% от исходного объёма против 46,1% при первичном тобе, редукция солидных - до 41,6% против 53,3% соответственно;

- показано, что прн рецидивном узловом коллоидном зобе наиболее эффективно применение склерозирующей терапии этанолом в первые 4-5 лет с момента рецидива

Практическая значимость работы

Обоснованы показания и противопоказания к использованию чре-скожной склероэирующей терапии этанолом при рецидивном узловом коллоидном зобе. Предложены объективные прогностические критерии позволяющие выбрать оптимальный метод лечения,

Для прогноза степени редукции рецидивных коллоидных узлов при склерозирующей терапии определяющим является соотношение тканевого и жидкостного компонентов очаговых образований

Значительная редукция солидных очаговых тирсоидных образований при склерозирующей терапии этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба в сравнении с первичным заболеванием связана с меньшим развитием фиброзной ткани.

Большие размеры рецидивных коллоидных узлов (более 20 см1), выраженный фиброз и кальциноз очаговых образований являются относительными противопоказаниями к их радикальной этаполоиой деструкции.

Использование метода этаноловой деструкции при лечении больных с рецидивным узловым коллоидным зобом дает значительный экономический эффект, так как данный способ лечения не требует госпитализации пациентов, сопровождается значительно меньшим количеством осложнений в сравнении с хирургическим.

Основные положения, выносимые на зашиту I. Ч рее кожная склеротсрапня 96% этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба является эффективной, безопасной альтернативой хирургическому методу лечения, имеющим существенные преимущества перед традиционным оперативным вмешательством.

2. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба в первые 4-5 лет с момента рецидива является эффективной, щадящей альтернативой хирургическому вмешательству.

3. Более значительная редукция солидных очаговых тиреоидных образований при склбронирующей терапии этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба в сравнении с первичным заболеванием связана с меньшим развитием фиброзной ткани,

4. При рецидивном узловом коллоидном зобе надежным критерием радикальности екдерозирующей терапии этанолом является полная облитерация кистозных полостей и отсутствие роста солидной части узлов по данным контрольных ультрасонограмм при сроках наблюдения не менее двух лет.

выводы t, Чрескожная склеротерапия 96% этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба является эффективной, шалящей альтернативой хирургическому методу лечения,

2. Более значительная редукция солидных очаговых тнреоидных образований при склерозирующей терапии этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба в сравнении с первичным заболеванием связана с меньшим развитием фиброзной ткани.

3. Наиболее эффективно использование склерозирующей терапии для лечения рецидивных коллоидных узлов в первые 4-5 лет с момента их появления, до развития в них выраженных фиброзно-дегенеративных изменений,

4. Чрескожная екдерозирующая терапия этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба более эффективна в сравнении с первичным узловым зобом (редукция кистозных узлов в среднем до 21,8% от исходного объема против 46,1%, и редукция солидных - до 41,6% против 53,3% соответственно).

5. СкЛерОЭЛруЮЩая терапия 96% этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба, в отличие от традиционного хирургического метода., не снижает функциональные возможности щитовидной железы, так как полностью сохраняется интактная тнреондная ткань,

5. Относительными противопоказаниями к радикальной этаноловой деструкции рецидивного узлового коллоидного зоба являются большие размеры узлов (более 20 см5), выраженный фиброз и кальциноз очаговых образований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При лечении рецидивного узлового коллоидного зоба целесообразно отдавать предпочтение чрескожной склерозируюшей терапии этанолом, так как оперативное лечение сопровождается значительным количеством послеоперационных осложненнй.

2. Наиболее целесообразно проводить зтаноло&укз деструкцию в первые 4-5 лет с момента рецидива узлового коллоидного зоба, в связи с чем очень важен постоянный динамический УЗИ контроль за тнреоидным остатком.

3. При склерозируюшей терапии рецидивные коллоидных узлов рекомендуем учитывать соотношение тканевого и жидкостного компонентов очаговых образований для прогноза степени их редукции.

4. При солидных рецидивных образованиях щитовидной железы наиболее эффективна этаноловая деструкция i нлоэхогенных узлов с коротким (до 4-5 лет) анамнезом. Наличие плотной капсулы, кальцннатов и пшерэхогенных зон препятствует редукции узловых образований,

5. При склерозируюшей терапии рецидивных кнетозных образований щитовидной железы для достижения стойкого эффекта необходимо, кроме облитерации кнетозной полости, добиваться тотальной деструкции солидной части узлов.

6. Полная облитерация кистозных полостей и отсутствие роста солидной части узлов по данным контрольных ультрасонограмм только при сроках наблюдения не менее двух лег является надежным критерием радикальности склерозируюшей терапии этанолом при рецидивном узловом коллоидном зобе.

7. Для своевременной диагностики рецидива узлового коллоидною зоба пациенты в послеоперационном периоде должны регулярно (3-4 раза в течение 1-го года, затем не реже 1 раза в год) подвергаться диспансерному обследованию с УЗИ щитовидной железы и коррекцией тнреоидного статуса

8. При возобновлении роста очагового образования после склерош-рующен терапии возможно достижение радикального результата за счёт дополнительного курса зтаиоловой деструкции.