Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Современные подходы к выбору критериев эффективности методов обезболивания

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВА ЛЮДМИЛА АНАТОЛЬЕВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ КРИТЕРИЕВ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации» и Российском научном центре хирургии РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Гнездилов Александр Владимирович

Авакян Гагнк Норайрович

Овечкин Алексей Михайлович

Якушин Михаил Александрович

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Защита диссертации состоится «_»_2004 года на заседании Диссертационного

совета К 208.072.04 в ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, Ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

А.И. Хрипун

jg£s~6

20 9

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным различных исследователей, от 7 до 64% населения периодически испытывают чувство боли, а от 7,6 до 45% страдают рецидивирующей или хронической болью. По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин (до 40%) обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи. В структуре хронических болевых синдромов преобладают боли скелетно-мышечного происхождения и головные боли. В структуре неврологического приема пациенты с хроническими болевыми синдромами составляют до 52,5%. По некоторым данным, до 75% пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, предпочитают не обращаться к врачу (В.В. Алексеев, 2003).

Согласно статистическим данным по проблеме боли многих развитых стран мира, хронические болевые синдромы отмечаются у миллионов людей и экономический ущерб от этого составляет огромные суммы. Затраты на лечение таких пациентов, выплата пособий по нетрудоспособности, потери вследствие выключения членов общества из трудового процесса оборачивается расходами в десятки миллиардов долларов в год (Bonica J., Loeser J., Charman С., Fordyce W., 1990).

Потребности общества и понимание важности проблемы привело к тому, что только в США и Канаде к настоящему времени успешно функционирует несколько сотен специализированных «клиник боли». Много таких клиник и центров работает в других странах Европы, в Японии, и даже в ряде так называемых слаборазвитых стран. Подобные клиники имеют мультидисциплинарный интегративный подход для решения проблемы боли, где ведущая роль в разработке, выборе методов диагностики и лечения хронических болевых синдромов принадлежит анестезиологу и неврологу, как специалистам, обладающим наиболее широким спектром знаний о механизмах болевых синдромов и современной фармакологии, а также владеющими методиками современного обезболивания (Цибуляк В.Н., Загорулько О.И., Гнездилов A.B., Картавенко С.С., 2003). В нашей стране весьма актуальна тема взаимодействия анестезиологов и неврологов в решении проблемы обезболивания при болевых синдромах (с объективными оценками выраженности боли и эффективности проводимого лечения). Подобный подход позволяет оказывать пациентам более эффективную специализированную помощь, дает возможность в сжатые сроки возвращать трудоспособность многим больным или социально адаптировать их. Кроме того, такая помощь во многих случаях избавляет пациентов от весьма значительных затрат на обычно многомесячное или, нередко, многолетнее малоэффективное лечение различными видами неадекватно подобранных болеутоляющих и седативных средств, приносящих часто больше вреда, чем пользы.

Цель работы: обоснование, разработка и внедрение в практику объективных клинико-нейрофизиологических методов диагностики и комплексной патогенетической терапии головных болей напряжения и корешковых болевых синдромов.

Задачи работы:

1. Разработать методы оценки состояния нейромоторного аппарата и надсегментарных структур при головных болях напряжения и корешковом болевом синдроме.

2. Определить основные электрофизиологические параметры для оценки выраженности и контроля эффективности терапии болевых синдромов.

3. Выделить и изучить группы пациентов с головными болями напряжения для последующего назначения направленной комплексной терапии.

4 Разработать программу комплексной терапии головных болей напряжения и корешкового болевого синдрома.

Научная новизна работы. В результате проведенной работы предложены новые нейрофизиологические методики оценки болевого синдрома при головных болях напряжения и корешковом болевом синдроме (автоматический спектральный анализ электромиографических характеристик, методика оценки функционального состояния периферического нейромоторного аппарата и надсегментарной системы при стимуляции затылочного нерва). Предлагаемые методики позволяют объективизировать диагностику и оценивать эффективность проводимого лечения у больных с ГБН и корешковым болевым синдромом. Предложены принципиально новые подходы комплексного патогенетического лечения головных болей напряжения.

Практическая значимость. Результатом проведенных исследований явилась разработка клинико-электронейромиографических характеристик головных болей напряжения и достоверных электронейромиографических критериев для диагностики ГБН, которые позволяют облегчить их распознавание практическими врачами, что дает возможность дифференцированно подойти к выбору патогенетически оправданной комплексной терапии для каждого конкретного пациента с применением лекарственных препаратов, мануального воздействия и иглорефлексотерапии. Кроме того, предложенные методики позволяют оценить выраженность болевого синдрома у

пациентов с ГБН и корешковым болевым синдромом, а также контролировать эффективность проводимой терапии.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных исследований используются в лечебно-диагностической и научно-исследовательской работе кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ Российского Государственного медицинского университета, при чтении лекций и проведении семинарских занятий с курсантами факультета последипломного образования, в клинической и научно-исследовательской работе отделения терапии болевых синдромов РНЦХ РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в центральной медицинской печати.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на объединенной научной конференции клинико-диагностического отдела Российского Научного Центра Хирургии РАМН, отдела анестезиологии и реанимации Российского Научного Центра Хирургии РАМН и кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ РГМУ 07 июня 2004.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 125 страницах, состоят из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов исследования, их обсуждения, заключения с практическими рекомендациями, выводов и списка литературы, включающего 208 источника, из которых 71 отечественных и 137 зарубежных авторов. Содержит 18 рисунков и 9 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исследования выполнены у 180 человек, обратившихся за амбулаторной помощью. Из них 100 пациентов - с корешковым болевым синдромом, обусловленным протрузиями или грыжами межпозвонковых дисков на уровне поясничного отдела позвоночника (подтверждено МРТ или КТ). У 60-ти пациентов -имели место головные боли напряжения. 20 человек составили группу контроля (без клинических проявлений). Возрастной состав контингента от 18 до 66 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица I Распределение больных по полу и возрасту

Критерии Группы пациентов п %

Общее количество 160 100

пациентов

Возраст в годах до 20 1 0,63

21-30 26 16,25

ЗЫО 66 41,25

41-50 58 36,25

51-60 7 4,37

свыше 61 2 1,25

Пол Мужской 89 55,63

Женский 71 44,37

Обследование всех больных и контрольной группы включало: изучение жалоб и анамнеза; неврологический осмотр при помощи общепринятых методик; осмотр нейроофтальмолога; R-графию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, УЗДГ БЦА, ЭЭГ, ЭХОЭС, а также МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника (у больных с ГБН) и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника у больных с корешковым болевым синдромом. Кроме того, для оценки состояния нейромоторного аппарата и надсегментарных структур при ГБН и корешковом болевом синдроме были использованы новые электронейромиографические методики (автоматический спектральный анализ электромиографических характеристик, оценка функционального состояния периферического нейромоторного аппарата и надсегментарной системы при стимуляции затылочного нерва).

Длительность клинических проявлений у больных с корешковым болевым синдромом составила от 12 часов до 2-3 лет. Женщины встречались реже (33%) мужчин (67%). Неврологическая симптоматика в 57% случаев определялась изменениями на уровне L5-S1, в 40% случаев - на уровне L4-L5 (изменения дисков на этих двух уровнях отмечались у 32% пациентов) и лишь в 3% случаев неврологическая симптоматика была обусловлена повреждением диска на уровне L3-L4 Пациенты жаловались на интенсивную боль, распространяющуюся от пояснично-крестцовой области до дистапьных отделов ноги (в зависимости от анатомического расположения грыжи), резкое ограничение самостоятельного передвижения и наличие боли даже в положении лежа. Интенсивность боли составляла 6-9 баллов по РШ. В 43% болевой синдром сопровождался моторными расстройствами (преимущественно определялись признаки пареза малоберцового нерва - слабость мышц голени).

В 30% случаев корешкового синдрома больные прежде обращались за медицинской помощью и получали общепринятые комплексы терапии (НТТВП - чаще всего диклофенак, вольтарен, ибупрофен; витамины группы В; в ряде случаев - тизанидин, противосудорожные препараты), физиотерапевтические процедуры, массаж. На фоне проводимого лечения пациенты получали нестабильный (чаще всего на период приема НПВП) положительный эффект. По окончании курса лечения болевой синдром в той или иной степени появлялся вновь.

Длительность болевого синдрома у больных с головными болями напряжения (ГБН) составляла от 4 до 20 лет. Женщины страдали ГБН чаще мужчин (63,3% женщин и 36,7% мужчин) в исследуемой группе. Головные боли протекали по типу «сдавливания» головы, не имели четкой локализации, имели умеренную интенсивность, не усиливались на фоне физической нагрузки, длились от 30 минут до 7 суток. Возникали практически постоянно (3-4 эпизода в месяц) на протяжении длительного времени (от 4 до 20 лет).

В неврологическом статусе у больных с ГБН очаговых симптомов не выявлялось В 54% случаев отмечались признаки повышенной рефлекторной возбудимости' симптом Хвостека, некоторое симметричное оживление сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон. У 37% выявлялось стремление к фиксированному положению головы. У 78% больных с ГБН имела место выраженная вегетативная дисфункция - до 3540 баллов по шкале вегетативных изменений (при норме до 15 баллов). Практически у всех имели место парасомнические расстройства. В 81% случаев отмечалась болезненность и напряжение трапециевидной мышцы.

Все лица, находящиеся под наблюдением были разделены на три группы:

1. Группа I - пациенты с корешковым болевым синдромом, который обусловлен протрузиями дисков или грыжами межпозвонковых дисков на уровне поясничного отдела позвоночника - 100 человек.

2. Группа II - больные с головными болями напряжения (как разновидность мышечно-тонических болевых синдромов) 60 человек.

3. Группа III 20 человек группа контроля (без клинических проявлений).

Электромиографические исследования у больных с корешковым болевым синдромом, обусловленным протрузиями или грыжами дисков на уровне поясничного отдела позвоночника. В зависимости от локализации поражения, регистрировали произвольную ЭМГ мышц конечностей (m tibialis anterior, m.soleus, m.extensor digitorum brevis, m.abductor hallucis) и электрически вызванные моторные потенциалы (М-ответы) мышц, как на здоровой, так и на больной стороне. Произвольную ЭМГ-активность отводили поверхностными биполярными электродами, накладываемыми

на брюшко мышцы с межэлектродным расстоянием 2 5 см, и усиливали в полосе пропускания частот 20-10000 Гц на электрофизиологической системе «Певу-УШ», Германия Цифровой опрос ЭМГ активности проводили с частотой 5000 Гц, далее осуществляли компьютерную обработку ЭМГ-сигналов на основе Фурье-анализа. Периферические максимальные М-ответы этих же мышц регистрировали в ответ на стимуляцию обеспечивающих нервов (пЛйлаНв, п.регопе1«). Запись ЭМГ вышеуказанных мышц осуществляли как на больной, так и на здоровой стороне, для сравнения показателей электрической активности мышц. Регистрацию ЭМГ проводили при кратковременных максимальных сокращениях какой-либо из исследуемых мышц. Для стандартизации оценки ЭМГ-активности у разных исследуемых, мы выбрали для анализа 4-секундный по продолжительности участок максимальных ЭМГ осцилляции.

Компьютерная обработка ЭМГ-сигналов на основе Фурье-анализа позволяла оценивать амплитудно-частотную мощность электрических осцилляций, а также вычислять площадь общего спектра мощности ЭМГ-потенциалов за 4 сек сокращения.

Периферические моторные М-ответы мышц регистрировали при дистальной стимуляции нервов, обеспечивающих иннервацию исследуемых мышц, одиночными электрическими импульсами, длительностью 0.2 мс и силой, вызывающей максимальную амплитуду М-ответа. Измеряли латентности и амплитуду М-ответов. В отдельных случаях, рассчитывали скорость распространения возбуждения по двигательным нервным волокнам, для чего осуществляли дополнительную электростимуляцию нерва в проксимальных точках.

Электромиографические исследования у больных с головными болями напряжения. Наиболее привлекательными в оценке болевой активности при различных болевых синдромах (в том числе и при ГБН) являются электродиагностические исследования. В попытке дальнейшего изучения и объективизации ГБН, мы изучали электромиографические показатели трапециевидной мышцы. Что заставило нас остановить свой выбор именно на этой мышце? Во-первых, по литературным данным, эта мышца одна и! наиболее чувствительных по своим реакциям на развитие ГБН. Во-вторых, нами было показано, что в этой мышце можно вызвать рефлекторные ЭМГ-реакции на электрическую стимуляцию чувствительных затылочных нервов, которые могут быть взаимосвязаны с ГБН.

Запись ЭМГ проводилась на электрофизиологической системе «Тюву-УШ» с дополнительным компьютерным программным обеспечением обработки ЭМГ-сигналов.

Обследуемый сидел на обычном стуле с выпрямленной спиной. Запись электрической активности осуществляли билатерально. Применяли поверхностные электроды круглой

формы, диаметром 7 мм. Активные электроды устанавливали на двигательную точку трапециевидной мышцы, а референтные электроды крепили посередине позвоночника, на уровне второго грудного позвонка (рис. 1).

ЭМГ-активность усиливали в диапазоне частот 2-3000 Гц, регистрировали в цифровом варианте с частотой 5000 Гц и записывали в памяти компьютера. Компьютерный амплитудно-частотный Фурье-анализ проводили после завершения обследований. Значения амплитуд и величину площади общего спектра мощности фиксировали как у контрольной группы здоровых людей, так и у пациентов с головными болями.

Рис. 1 Схема расположения регистрирующих и стимулирующих электродов при записи ЭМГ-активности тонически напряженной m. trapezius в покое и при стимуляции п. occipitalis.

Изучение ЭМГ-активности m. trapezius в состоянии ее тонического напряжения. Электронейромиографические исследования трапециевидной мышцы проводили в состоянии ее тонического напряжения. Для этого обследуемого просили приподнять плечи и удерживать их в таком положении на период проведения исследования. Тоническая активность m. trapezius составляла порядка 100-150 мкВ. Величину заданной активности обследуемый контролировал по величине осцилляций на экране монитора. Приподнятые плечи не вызывали ощущения какой-либо усталости. Эти исследования проводились, прежде всего, на здоровых добровольцах, чтобы оценить нормальные показатели (значения амплитуд и величину площади общего спектра мощности) тонической активности трапециевидной мышцы, а также у больных с ГБН.

Методика исследований рефлекторных ЭМГ-реакций m. trapezius при электрической ношшептивной стимуляции п. occipitalis. Рефлекторные ЭМГ-реакции m trapezius формируются в ответ на экстероцептивную стимуляцию как большого, так и малого

окципитального нерва, особенно отчетливо при слабом подъеме плеч, вызывающем тонико-произвольную активность m.trapezius (Гнездилов А.В. и др., 2002; Сыровегин А.В. и др.,2001). Для стимуляции кожной проекции малого и большого затылочных нервов были использованы стандартные биполярные электроды с диаметром фетровых прокладок 5 мм (смоченные 0,9% NaCL) и межэлектродным расстоянием 2.5 см. Электроды устанавливали в месте стимуляции нервов соответственно и крепили к голове, используя прорезиненную матерчатую тесьму с «липучками». Одиночные электрические импульсы, генерируемые электростимулятором "Tiesy-VIII", были прямоугольной формы, длительностью 0.2 мс. Интервал между стимулами составлял 5 сек. Силу стимуляции изменяли от «тактильной» до «болезненной». Субъективное ощущение легкого «касания» возникало при силе стимуляции 5-6 мА, а порог болевого ощущения «укалывания» проявлялся в области 14-16 мА. Отчетливые субъективные болевые ощущения проявлялись при силе стимуляции от 25 до 35 мА, при которой наиболее четко возникали «экстероцептивно-ноцицептивные» ЭМГ-реакции m.trapezius.

Рефлекторные ЭМГ-ответы m.trapezius в ответ на стимуляцию затылочных нервов выделяли одновременным усреднением по разным каналам как дифференциальной, так и перевернутой (rectified) ЭМГ-активности. Длительность импульса была 200 мкс, а силу стимуляции удерживали в пределах 15-17 мА. Ощущение болезненности оценивалось обследуемым, как легко переносимый «укол», который предъявлялся обследуемым 50 раз с интервалом 5 сек, для усреднения ЭМГ-реакций. Такое раздражение активировало не только ноцицептивные, но и экстероцептивные волокна затылочного нерва. Данные исследований «экстероцептивно-ноцицептивных» рефлекторных ЭМГ-реакций при электростимуляции малого затылочного нерва у здоровых людей и у пациентов с ГЕН сравнивали между собой.

Методы лечения больных с корешковым болевым синдромом, обусловленным протрузиями или грыжами дисков на уровне поясничного отдела позвоночника. В острый период проводились эпидуральные блокады со стероидными препаратами -вводили дипроспан в дозе 1-2 мл в сочетании с 5 мл 0,5% раствора маркаина или 0,75% раствора наропина, курсом 1-4 процедуры Повторные введения осуществляли с интервалом 3-7 дней. При этом доза дипроспана составляла не более 1 мл. При неэффективности 3 или 4-кратной эпидуральной анестезии и отказе от оперативного лечения мы использовали паравертебральную интракорешковую блокаду (10 мл 0,125% раствора маркаина или наропина в сочетании с 1 мл дипроспана или дексаметазона (4 мг)). При необходимости проводили от 1 до 4 процедур. Применялись нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), как правило, вольтарен в суточной дозе до

150 мг или ксефокам в суточной дозе 16 мг. В интервалах между блокадами - сеансы акупунктуры. В каждом конкретном случае использовались различные варианты рефлексотерпевтического воздействия (классическая акупунктура, нейрометамерная иглорефлексотерапия, аурикулотерапия, цуботерапия, точечный массаж, поверхностное иглоукалывание, электропунктура, ЧЭНС), а также их сочетание. В подострый период при сохранении боли в нижних отделах спины использовали блокаду в зоне 2-3-го крестцовых отверстий (сакральная блокада 20 мл 0,125% раствора маркаина или наропина с 2 мл мильгаммы и 1 мл дипроспана или дексазона (4мг)). Проводили от 2 до 5 процедур с интервалом 1-2 дня. При сохранении боли в области голени использовали введение раствора местного анестетика (0,125-0,25% раствора маркаина или наропина) в сочетании с мильгаммой в тригтерные точки голени из расчета 1-2 мл раствора в одну зону. Указанная тактика обеспечила эффективное обезболивание у 90% пациентов. В период реконвалесыенции применялись акупунктура, акупрессура периферических точек, физиотерапия, массаж.

Методы лечения больных с юловиыми болями напряжения. Медикаментозная терапия предусматривала миорелаксанты (тизанидин в дозе 8 мг в сутки, не менее 14 дней), антидепрессанты (флуоксетин - 20 мг в сутки, в течение 2-3 месяцев), сосудистая терапия (кавинтон - 15 мг в сутки, 2 месяца) и антиоксидантная терапия (мексидол 100 мг внутримышечно, ежедневно, в течение 15 дней). Проводилась иглорефлексотерапия, мануальная акупрессура активных точек височно-мастоидальной области, мануальная терапия, массаж. При остром болевом приступе головной боли напряжения проводилась блокада триггерных зон области m.trapezius, m.semispmalis capitis, m.splenius capitis, от 0,5 до 2 мл 0,25% раствором маркаина.

Результаты исследования. Результаты исследований показали, что Формирование корешкового болевого синдрома дискогенной природы, сопровождается мышечной слабостью, преимущественно, в дистальных группах мышц ноги со стороны поражения. Анализ ЭМГ-активности ослабленных мышц больной стороны выявил снижение амплитуды электрических потенциалов и площади общего спектра мощности, при сравнении с такими же показателями гомогенных мышц здоровой стороны. Частотные же характеристики ЭМГ мышц больной и здоровой стороны не различались. В таких случаях не было установлено и достоверных билатеральных различий в показателях латентности и амплитуды М-ответа мышц больной и здоровой стороны. Рис.2 иллюстрирует анализ произвольной и вызванной ЭМГ-активности m.abductor hallucis у одной из пациенток с жалобами на боли в правой поясничной области с иррадиацией в стопу.

эооо / \

Э£ЮС

5 10 16 20

Время, мс

Частота, Гц

Рис 2 Пациентка (Jl-a, 55 пет) с корешковым болевым синдромом справа на уровне L4-L5, «простреливающими» болями по ходу седалищного нерва и снижением чувствительности в правой стопе.

А - образцы записей произвольной ЭМГ m.abductor hallucis слева (а) и справа (б); Б - спектры мощности ЭМГ сигналов за 4 сек сокращения m.abductor hallucis sin.(a) и dext.(6); В - максимальные М-ответы m.abductor hallucis слева (а) и справа (б) при дистальной электростимуляции n.tibialis (В).

Из представленных записей на рис. 2А и Б видно, что амплитуда и площадь общего

спектра мощности ЭМГ активности m.abductor hallucis больной стороны значимо меньше этих показателей гомогенной мышцы здоровой стороны, но частотное распределение ЭМГ-сигналов было одинаково для обеих мышц. Записи максимальных М-ответов мышц больной и здоровой стороны не выявили каких-либо различий в латентиостях и амплитудах (рис.2В). Скорость проведения по двигательным нервным волокнам n peroneus на участке голени больной ноги составила 49±1,2 м/сек, тогда как на здоровой стороне этот показатель был равен 54±1,4 м/сек, что указывало лишь на тенденцию к снижению скорости распространения возбуждения нервных импульсов на больной ноге. В большинстве же случаев различий в скоростях распространения возбуждения, при вышеуказанных показателях ЭМГ, не наблюдалось.

Таким образом, снижение только площади спектральной мощности ЭМГ-сигналов ослабленных мышц, без изменения частотных характеристик ЭМГ и параметров вызванного М-ответа, свидетельствовало о формировании корешкового болевого синдрома, без видимых деструктивных изменений в моторных путях, реализующих мышечное сокращение. Снижение же величины мышечного сокращения было связано, по-видимому, с защитным торможением, формирующим боль (Wang et al., 2000). В данном случае боль может быть результатом раздражающего фактора (отека нервного корешка), воздействующего на участок чувствительных путей, располагающихся между чувствительным ганглием и спинным мозгом, который практически сложно оценить общепринятыми методами (Ball R.D., 1993). Такие данные ЭМГ-измерений являются наиболее перспективными для контроля эффективности последующей терапии.

Успешное лечение приводило к относительной нормализации ЭМГ показателей, сопровождающейся, прежде всего, увеличением площадей спектральной мощности ЭМГ сигналов, а, следовательно, и повышением мышечной силы. Увеличение площадей общего спектра мощности осуществлялось по двум вариантам изменений ЭМГ-сигналов В первом варианте, абнормальная «разряженная», денервапионная ЭМГ постепенно принимала вид «сплошной» и более частотной активности. Во втором варианте, первоначально зарегистрированная низкоамплитудная денервационная ЭМГ увеличивалась только по амплитуде, без изменения частоты электрических осцилляций. В связи с такими наблюдениями, предполагалось, что при первом варианте нормализации мышечной активности после проведенной терапии, начинало функционировать большее количество альфа-мотонейронов, которые были блокированы в первоначальной записи в момент обращения больного за лечебной помощью. Второй вариант нормализации мышечной активности, обусловливается дальнейшими процессами реиннервации и (или) восстановления активности больших двигательных единиц. Имеет место и третий вариант нормализации ЭМГ-активности, наиболее физиологичный, поскольку включает оба из вышеуказанных вариантов нормализации ЭМГ-активности (рис.3).

ЭМГ мышцы здоровой ноги 8000т'

J^Aff^^ 4000-

бООу На момент обращения 4000^ ■

2000- •

Площадь=760533

100 200 300 400 500

Площадь=99971 1—|—I—>—I—|—I

,, -, .nnnii 100 200 300 400 500

Через 2 месяца восстановления 4000f

2000| JlMLU .Площадь=309317

-500 ~

500 х Через 4 месяца восстановления 4000:'

н—1—I—'—I 100 200 300 400 500

500т Через 2 месяца восстановления

-500 -1

Ю -т- Через 4 месяца восстановления чкппг

2000- ^

Черел9месяцев восстановления

100 200 300 400 500 4000^ uiL 1 j Площадь-646240

I '—I

, 1 , и 100 200 300 400 500

Ja с Частот», Гц

Рис 3 Образцы записей произвольной ЭМГ ш.extensor digitorum brevis за 0 5 сек (слева) и графики спектра мощности ЭМГ- сигналов за 4 сек сокращения (справа) у пациентки Мой на здоровой ноге (1) и на больной ноге (2-5), в различное время восстановительных комплексных лечебных процедур.

Данный рисунок иллюстрирует эффект комплексной восстановительной терапии у пациента с начальными признаками денервационно-реиннервационных расстройств.

Результаты изучения ЭМГ-активности тонически напряженной m. trapezius. В результате изучения ЭМГ-активности тонически напряженной трапециевидной мышцы у

здоровых добровольцев мы получили показатели ЭМГ-активности (в норме) ш trapezius в состоянии ее тонического напряжения (табл 2). Аналогичные исследования, проведенные у 60 больных с головными болями напряжения, позволили разделить всех пациентов на две группы: I группа - 44 пациента - с интенсивностью ЭМГ-активности тонически напряженной трапециевидной мышцы выше, чем у контрольной группы и II группа - 16 пациентов - с показателями ЭМГ-активности тонически напряженной трапециевидной мышцы несколько меньшей, чем в контрольной группе. В таблице 2 представлены диапазоны крайних значений доминирующих амплитуд ЭМГ осцилляции и величин площади общего спектра мощности ЭМГ-сигналов m.trapezius слева и справа.

Таблица 2. Диапазоны доминирующих амплитуд и площадей общего спектра мощности ЭМГ активности тонически напряженной m.trapezius слева и справа, регистрируемой в течение 4 сек у контрольной группы людей и у пациентов с головными болями напряжения

^Показатели Амплитуда, Амплитуда, Площадь, мкВЛ2 Площадь, мкВЛ2

мкВ мкВ за 4 с за 4 с

(Слева) (Справа) (Слева) (Слева)

Исследуемые \ч_

Контроль (20 ч) 35-50 30-45 1864-2873 1260-1954

Пациенты (44 ч) 70-200 70-300 4041-47700 3378-8613

Пациенты (16 ч) 30-35 30-35 1200-2500 1100-1831

Как видно из представленной таблицы величина амплитуд и площадей общего спектра мощности ЭМГ-сигналов m trapezius у 44 пациентов с ГБН была значительно больше, чем у контрольной группы здоровых людей. У 16 пациентов - величины показателей ЭМГ-активности тонически напряженной m. trapezius, существенно не отличались от показателей контрольной группы. Билатеральная асимметрия оцениваемая по площади общего спектра мощности ЭМГ-сигналов m trapezius у контрольной группы и в обеих исследуемых группах не превышала 30% Исключение составили 8 пациентов, у которых билатеральная асимметрия составляла от 45% до 73%. При этом больные жаловались на некоторую сторонность головных болей Регистрация тонической ЭМГ активности m trapezius у этих больных показала билатерально высокую ЭМГ-активность ш trapezius, но большую на противоположной стороне, по отношению к стороне доминирующей головной боли У них отмечали и наиболее значительную, по сравнению с контролем и большинством пациентов, интенсивность ЭМГ-активности на обеих сторонах Наличие билатеральной асимметрии до 30% в интенсивности ЭМГ-сигналов,

наблюдаемой как у здоровых людей, так и у большинства пациентов с ГБН, вероятно, может быть функционально взаимосвязанной с доминирующей стороной.

После проведенного курса лечения у 73,7% больных (из группы с изначально повышенной тонической активностью (44 человека)) при проведении повторных электромиографических исследований ЭМГ-активность снизилась на 40-50% по сравнению с показателями, полученными до начала терапии. На рис.4 представлена индивидуальная запись ЭМГ-активности тонически напряженной m. trapezius у одной из пациенток из этой группы до и после курса проведенного лечения

А Б

CUf №

^„клЛк >}jL [fifl )р s' ><(/(( Vs

I Пимы» '«ТОТ мЛл1 100fl 90 100 «0 200

Мы*.

Рис. 4 ЭМГ-активность тонически напряженной т. trapezius sin. у пациентки К-ой с ГБН до лечения (1)и после (2).

Повышение ЭМГ-активности, как и другие критерии ГБН, проявляются также при цервикогенной головной боли (Biondi D.M.,2000). В связи с этим дифференциальная диагностика между ГБН и цервикогенной болью наиболее необходима, учитывая, что сенситизацию нейронов верхней цервикальной области подозревают в формировании хронической ГБН (Bendtsen L ,2000). Учитывая вышеизложенное, мы попытались найти возможность исследовать цервикально-краниальные связи, регистрируя ЭМГ-реакции m.trapezius в ответ на экстероцептивно-ноцицептивную электрическую стимуляцию затылочных нервов Сопоставление рефлекторных ЭМГ-реакций m. trapezius с ее тонической активностью у больных с ГБН дало бы возможность прояснить роль цервикально-краниальных связей в формировании болевого феномена. Мы регистрировали рефлекторные ЭМГ-ответы m trapezius в ответ на стимуляцию затылочных нервов, предполагая вероятность включения в рефлекторную дугу цервикально-тригеминальных ядер, располагающихся в области верхнего цервикальиого сегмента Эти ядра являются зоной конвергенции сенсорных волокон тригеминального тракта и сенсорных волокон верхних цервикальных корешков Здесь также существует конвергенция спинальных сенсомоторных нервов, волокон дополнительного краниального нерва и верхних цервикальных нервных корешков, которые однозначно

конвергируют с нисходящим тригеминальным трактом. Стимуляция затылочных нервов вызывала выраженные ответные реакции, выделяемые усреднением как дифференциальной, так и перевернутой тонической ЭМГ m.trapezius Рис. 5 А и Б иллюстрируют ипси- и контралатеральные рефлекторные ЭМГ-ответы на стимуляцию малого затылочного нерва силой тока надпороговой для боли, наблюдаемые у здоровых людей.

Рис 5 Усредненные ипсилатеральные (А) и контралатеральные (Б) рефлекторные ответы перевернутой (а) ЭМГ т trapezius при болевой электрической (30 мА) стимуляции п occipitalis minor у здорового человека. М

- артефакт стимуляции, наносимой через 40 мс после начала усреднения, R1

- ранний потенциал, возникающий с латентностью 10-12 мс; R2 -потенциал, формирующийся вслед за R1 с латентностью 26-30 мс; Т - период торможения и В - период повышенной ЭМГ-разрядности отчетливо заметные при усилении перевернутой

ЭМГ, но характеризующиеся вариабельностью своей величины и латентности; пунктирная линия - уровень усредненной перевернутой фоновой ЭМГ при записях (а)

Ипсилатеральные ответы, анализируемые при усреднении дифференциальной ЭМГ, характеризуются появлением двух отдельных 2-х фазных потенциалов, обозначенных как R1 и R2. Ответ R1 возникал с латентностью в пределах 10-11 мс. Последующий R2 компонент проявляется как продолжение R1, в связи с чем, его латентность не всегда можно точно установить. В случаях, когда R1 возникает относительно небольшой величины, можно заметить начальную латентность R2 по отрицательной фазе подъема, которая варьировала в пределах 26-30 мс. То, что R2-OTBeT является отдельным самостоятельным компонентом, а не последующей фазой RJ, свидетельствует запись R2-OTBeTa на контралатеральной стороне (рис 5Б). Как видно из рисунка, на контралатеральной стороне R1 ответ не выявлялся, а возникал только один R2 потенциал. Пиковая латентность этого контралатерального потенциала на 3 мс продолжительнее подобного потенциала на ипсилатеральной стороне. За R1 и R2 ответами, следует с

мкВ

большой задержкой поздний, не всегда отчетливый, продолжительный возбуждающий потенциал В.

Усреднение перевернутой «rectified» ЭМГ при ноцицептивной стимуляции позволяет также наблюдать возникновение ранних R1 и R2 потенциалов, но при этом страдает точность определения латентностей и величин этих компонентов. В тоже время, поздние ноцицептивные рефлекторные реакции торможения и последующей повышенной ЭМГ-разрядности, при усреднении перевернутой ЭМГ m.trapezius, выделялись более заметно. При таком способе регистрации можно наблюдать четкий период снижения ЭМГ активности и последующий период ее повышения в ответ на ноцицептивную стимуляцию, отражающие, соответственно, процессы торможения и возбуждения, обозначенные как Т и В. Эти поздние тормозные и возбуждающие ЭМГ-реакции довольно вариабельны. По нашим наблюдениям, при надпороговых для боли силах стимуляции (25-35 мА), латентность периода Т могла колебаться в пределах 40-48 мс, а продолжительность - в пределах 30 - 57 мс. Период позднего возбуждения В возникал с латентностями 93-103 мс и продолжался 54-71 мс. Результаты статистического анализа величин латентностей и величин разных компонентов ЭМГ-реакций на стимуляции ипсилатерального малого затылочного нерва представлены в таблице 3 для 7 здоровых людей в возрасте 25-58 лет. В таблице не указаны статистические данные параметров длительностей компонентов, поскольку требуют проведения специально направленных исследований для последующей интерпретации.

Таблица 3. Амплитудно-временные показатели разных компонентов рефлекторных ЭМГ-ответов m.trapezius sin., вызванных ипсилатеральной ноцицептивной стимуляцией n.occipitalis min. у контрольной группы людей (возраст 25-58лет)

^\Компоненты Исследуемые4^. R1 R2 Т В

Латентность (мс) Амплитуда (мкВ) Латентность (мс) Амплитуда (мкВ) Величина (%) Величина (%)

С-н 10 100 24 52 80 100

С-в 11 90 28.5 54.4 71 91

А-о 10 94.6 22.4 48,6 73 90

А-а 10 103.6 23.2 58,4 76 95

Б-я 10 95.6 30.6 58 80 90

3-а 10.9 105.5 24.4 48.6 76 98

А-й 10 95 30 49,6 72 103

Средняя ±1SD 10.2±0.4 97.815.8 26.1±3.4 52.8+ 7.7 75.4+ 4.5 95.2+ 5.9

Увеличение силы стимуляции малого затылочного нерва приводило к усилению всех компонентов паттерна рефлекторных ответов т.йарегшв, в условиях поддержания одного

и того же уровня тонической мышечной активности. Все рефлекторные компоненты ЭМГ несколько усиливаются с повышением тонического напряжения m. trapezius, но при сохранении одной и той же силы ноцицептивной стимуляции

Нами предполагается, что короткий латентный период ипсилатерального R1 ответа (10,2±0,4 мс) свидетельствуют о его формировании посредством моно- или олигосинаптической рефлекторной дуги на уровне двигательного ядра дополнительного краниального нерва (XI) и (или) верхнего шейного отдела спинного мозга, через посредство активации Ар афферентов. Возникающий R2 ответ с латентностью 26-30 мс, предполагает участие в его образовании, скорее всего, ретикулярной формации продолговатого мозга, поскольку он проявляется билатерально в ответ на унилатеральную стимуляцию, подобно механизму образования компонента R2 мигательного рефлекса. А именно, его образование может происходить посредством полисинаптического пути, с участием нейронов ретикулярной формации, за счет их активации афферентами AS, как показано при анализе подобных ответов мигательного рефлекса m.orbicularis (Kimura et al., 1994). Возникновение поздних периодов торможения (Т) и повышенной ЭМГ-разрядности (В) в паттерне тонически активной m.trapezius при экстероцептивно-ноцицепивной стимуляции, как уже ранее нами отмечалось (Сыровегин и др., 2000), предполагается готовой матрицей неосознаваемой двигательной подкорково-корковой команды, используемой как в защитном двигательном рефлексе, так и в организации быстрых односуставных движений, осуществляемых без контроля за их параметрами движения (Berardelli etal., 1996).

Нами были проведены исследования ипсилатеральных рефлекторных ЭМГ-реакций m.trapezius при стимуляции малого затылочного нерва слева и справа у пациентов с ГБН. Стимуляция именно этого нерва вызывала наиболее отчетливые рефлекторные ответы т. trapezius. Пациенты (60 чел), участвующие в этом исследовании были те же, у которых изучали особенности активности тонически напряженной m.trapezius. Также, как и при оценке интенсивности тонической ЭМГ m.trapezius, все пациенты были подразделены на 2 группы. Первую группу (36 чел.) составили пациенты, у которых надпороговая болевая стимуляция вызывала небольшие по величине ЭМГ-ответы, при сравнении с контролем. Во вторую группу (17 чел.), вошли пациенты, у которых компоненты ЭМГ-ответов m.trapezius превышали по величине подобные компоненты в контроле (табл. 4). У остальных 7 пациентов, паттерны ЭМГ-ответов на стимуляцию затылочного нерва, имели свой особый рисунок, не похожий ни на какой другой, что не давало возможности вычислить среднестатистические значения величин компонентов.

Таблица 4. Сравнительные значения средних величин амплитудно-временных показателей разных компонентов рефлекторных ЭМГ-ответов m.trapezius sin., вызванных ноцицептивной стимуляцией п occipitalis sin. у контрольной группы людей и у 2-х групп пациентов с головными болями напряжения (Средняя+ISD)

Компоненты ЭМГ-ответов Контрольная группа Пациенты с ГБН (Группа 1) Пациенты с ГБН (Группа 2)

R1- латентность (мс) 10.2±0.4 10.8±0.6 10.6+0.3

R1 - амплитуда (мкВ) 72.9±3.1 45.8+3.0 10012.5

R2 - латентность (мс) 26.1 ±6.4 22.2+1.4 23.1+0.9

R2 - амплитуда (мкВ) 57.9±2.4 30.0±3.4 150+3.8

Т - величина (%) 56.8+1.9 17.4+1.7 48.0+3.0

В - величина (%) 80.5+2.6 27.512.8 72.5+2.5

Как видно из данных таблицы, в результате проведенных исследований, у пациентов первой и второй групп мы наблюдали разнонаправленные изменения в амплитудах всех компонентов рефлекторных ЭМГ-ответов. У первой группы отмечали очень низкие по амплитуде компоненты ЭМГ-реакций (по сравнению с контролем), у 2-ой группы -величины всех компонентов ЭМГ-реакций были значительно выше, чем в контроле. Более того, у некоторых пациентов 2-ой группы можно было наблюдать появление более позднего компонента 113.

При анализе рефлекторных экстероцептивно-ноцицептивных ответов тЛгарегпк, в ответ на стимуляцию затылочного нерва, особое внимание было уделено на поиски существования взаимосвязи повышения тонической ЭМГ активности трапециевидной мышцы с компонентами рефлекторных ответов. Результаты этого анализа показали, что независимо от интенсивности ЭМГ-активности, поздние компоненты ЭМГ-реакций пигарегшз при стимуляции затылочных нервов у пациентов с ГБН, в среднем были меньше, чем в контроле, независимо от группы пациентов (Средняя Т для контроля = 56.8±1.9, для всех пациентов = 32.5+1.0; средняя величина В была в контроле 80.512.6, у пациентов = 49.5+1.6), Исключения были только у 2-х пациентов 2-ой группе, у которых периоды В и Т были примерно такими же как у здоровых лиц. Выявлена взаимосвязь повышенной ЭМГ- активности тЛгарегшв у пациентов с ГБН при ее сравнении с ранними компонентами рефлекторных ЭМГ-ответов. Повышенная тоническая ЭМГ-активность у пациентов с ГБН, составляющая более 100 мкВ по амплитуде,

сопровождалась подавлением амплитудных характеристик ранних R1 и/или R2 ответов по отношению к «норме». ЭМГ-активность, характеризующаяся небольшой интенсивностью и амплитудой до 50 мкВ сопровождалась у 30% пациентов повышенными амплитудами ранних компонентов.

Таким образом, впервые был выявлен паттерн рефлекторных ЭМГ-ответов m.trapezius при стимуляции затылочных нервов у человека электрическими импульсами силой тока безболезненной (до 10 мЛ), так и болезненной (15 и более мА) для ощущений. Этот паттерн ЭМГ-ответов состоял из следующих компоненов:

1. Начальный ипсилатеральный компонент R1, возникающий с латентностью 10-11 мс, вероятно, является результатом моно- или дисинаптической активации быстрыми миеленизированными сенсорными волокнами п.occipitalis двигательных центров m.trapezius, которыми являются мотонейроны XI (дополнительного) краниального нерва или двигательные клетки верхнего цервикального отдела спинного мозга.

2. Последующий билатеральный компонент R2, возникающий с латентностью 26-30 мс, аналогично R2-ответу мигательного рефлекса (Kimura et al., 1994), является полисинаптическим и, вероятно, опосредуется быстрыми миеленизированными волокнами, через бульварную ретикулярную формацию билатерально, к двигательным центрам m.trapezius. Изредка возникающий билатеральный R3 ответ, проявляется вслед за R2 ответом и может быть результатом гетерогенности в скорости проведения по центральным путям или являться показателем повышенной активности бульварных образований, по причине сенситизации ее нейронов, обусловленных множеством наносимых ноцицептивных стимулов на проекцию затылочных нервов.

3. Поздние ЭМГ-реакции m.trapezius, проявляются отчетливо в тонически активированной мышце, в виде периода торможения Т, возникающего вслед за R2 или R3 ответами, сменяющегося периодом повышенной ЭМГ-разрядности В. Эти поздние периоды торможения и возбуждение m.trapezius, подобны таким же периодам при регистрации рефлекторных ЭМГ-реакций жевательных мышц (Bendsten et al., 1994; Svensson P.et al., 1998) и круглых мышц глаза (Niwa Н. Et al., 1998) при стимуляции ветвей тройничного нерва, а также мышц конечностей при ноцицептивной электрокожной стимуляции (Гнездилов А.В и др., 1998; Rossi Р. Et al., 2003). В связи с тем, что указанные периоды торможения и возбуждения, проявляются и при гетеросегментарной ноцицептивной стимуляции, было высказано предположение, что они формируются подкорково-корковыми структурами мозга, как готовая матрица быстрого неосознанного защитного движения (Сыровегин и др., 2002).

4. Акупрессура височно-мастоидальных областей головы (в течение 5 минут), вызывающая болезненные ощущения сильнее, чем болевые ощущения при стимуляции затылочных нервов, приводила к снижению амплитудных величин всех компонентов рефлекторных ЭМГ-реакций m.trapezius в контрольной группе здоровых людей. Подобная акупрессура биологически активных точек пальцев рук, существенно не изменяла паттерна экстероцептивные ЭМГ-ответы m.trapezius. Такая реакция могла бы быть, скорее всего, результатом «диффузного тормозного контроля» болевых состояний (Talbot J.D. et al., 1987; Peters M.L. et al, 1992).

5 Сравнение эктероцептивных рефлекторных ЭМГ-ответов m.trapezius у пациентов с ГБН и у контрольной группы, показали, что у 85% пациентов величины поздних ЭМГ-реакции (Т и В) в тонически активной m.trapezius уменьшены. Ранние же компоненты R1 и R2 (также как и поздние Т и В) у 1-ой группы больных (36 чел.) были слабо выражены или даже избирательно исчезали, тогда как у 2-ой группы пациентов (17 чел.) эти компоненты были значимо больше, чем в контроле.

Таким образом, можно предполагать, что у пациентов с повышенными величинами ранних экстероцептивных рефлекторных Rl, R2 и R3 компонетов m.trapezius (группа 2), имеет место цервикально-краниальная сенситизация, а у пациентов группы 1, слабо выраженные эти компоненты, могли быть результатом более высокого уровня центральной сенситизации, формирующей процессы «диффузного тормозного контроля».

Представленная нами методика оценки цервикально-краниальной проводимости по показателям экстероцептивных рефлексов m.trapezius, а также данные гиперусиленных ранних компонентов этих рефлексов у ряда пациентов с хронической ГБН, по аналогии с изменениями величины аффсрентно-флексорного рефлекса мышц-сгибателей конечностей, свидетельствовуют о присутствии сенситизации нейронов цервикальной области у пациентов с хронической ГБН.

ВЫВОДЫ

1. В качестве методов оценки состояния нейромоторного аппарата и надсегментарных структур при головных болях напряжения целесообразно использовать автоматический спектральный анализ электромиографических параметров трапециевидной мышцы и ноцицептивный рефлекс с трапециевидной мышцы в ответ на стимуляцию затылочного нерва. При корешковом болевом синдроме, обусловленном нарушениями на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника, целесообразно использовать спектральный анализ электронейромиографических показателей мышц голени.

2. Показатели интенсивности ЭМГ-активности тонически напряженной трапециевидной мышцы следует считать повышенными, если амплитуда доминирующих электрических осцилляций составляет 100 мкВ и более, а диапазоны площадей общего спектра мощности ЭМГ-сигналов вычисляются в пределах 12745 - 32625 мкВл2 за 4 сек.

3. Доминирующие амплитуды ЭМГ-осцилляций m. trapezius в пределах от 50 до 80-90 мкВ, а диапазоны площадей общего спектра мощности ЭМГ-сигналов в пределах 33786802 мкВл2 за 4 сек, свидетельствуют о начальных признаках повышения тоничности ш. trapezius.

4. Билатеральную асимметрию ЭМГ-активности тонически напряженной ш. trapezius более 40%, рассчитанную по показателям площади общего спектра мощности ЭМГ-сигналов, следует рассматривать, как наличие сторонности источника головной боли.

5. Снижение только площади спектральной мощности ЭМГ-сигналов ослабленных мыпщ, без изменения частотных характеристик ЭМГ и параметров вызванного М-ответа, свидетельствует о формировании корешкового болевого синдрома без деструктивных изменений в моторных путях. Снижение же величины мышечного сокращения связано с защитным торможением, формирующим боль.

6 Снижение повышенной ЭМГ-активности тонически напряженной трапециевидной мышцы на 71,2±1,2% (средняя ±1SD, на основании расчетов относительного изменения площадей спектра мощности ЭМГ-сигналов до и после лечения), свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

7. У больных с ГБН, с повышенными величинами Rl, R2 и R3 компонентов m. trapezius имеет место цервико-краниальная сенситизация. Слабо выраженные эти компоненты являются результатом более высокого уровня сенситизации, формирующей процессы «диффузного тормозного контроля боли».

8. Выбор комплекса лечебных мероприятий у больных с ГБН следует проводить в зависимости от полученных результатов ЭМГ-активности m. trapezius: больным, с изначально сниженной активностью т trapezius, следует проводить комплексную патогенетическую терапию, которая носит стимулирующий характер; больным, с изначально повышенными характеристиками ЭМГ-активности, следует назначать медикаментозную и немедикаментозную терапию релаксирующей направленности.

9. Терапия корешкового болевого синдрома проводится под контролем параметров ЭМГ мышц голени. В остром периоде базисным является использование центральных лечебных блокад со стероидными препаратами в сочетании с иглорефлексотерапией и

медикаментозной терапией. В подостром - сочетание периферических блокад с методами рефлексотерапии и медикаментозной терапии. В период реконвалесценции используются методики массажа, рефлексотерапии, ЛФК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностическом обследовании пациентов и контроле эффективности проводимой терапии ГБН наиболее объективным является исследование ноцицептивного рефлекса с трапециевидной мышцы. При корешковом болевом синдроме используется спектральный анализ миограммы мышц голени.

2. Терапия ГБН должна проводиться комплексно, базироваться на сочетании медикаментозной терапии, иглорефлексотерапии и мануальной терапии.

3. Выбор комплекса лечебных мероприятий у больных с ГБН следует проводить в зависимости от полученных результатов ЭМГ-активности m. trapezius:

-У больных с изначально сниженной активностью т. trapezius необходимо использовать антидепрессанты из группы ингибиторов поглощения 5НТ1-серотонина (флуоксетин - 20 мг в сутки), сосудистую (кавинтон - 15-30 мг в сутки) и антиоксидантную терапию (мексидол - 100 мг в сутки); мануальную терапию с применением техники «пассивной мобилизации без толчка», «пассивной мобилизации с толчком» и методику мобилизации с непосредственным мышечным контактом; иглорефлексотерапию стимулирующего характера.

-У больных с изначально повышенными характеристиками ЭМГ-активности

необходимо использовать центральные миорелаксанты (тизанидин - 8-12 мг в сутки), анксиолитики (грандаксин - 150 мг в сутки) и антидепрессанты с противосудорожными свойствами (клоназепам - по 1 мг в сутки); мануальную терапию, включающую «мягкую мышечную технику и мобилизацию» с использованием постизометрической релаксации; иглорефлексотерапию, направленную на релаксирующее действие.

-Во всех случаях лечение ГБН должно быть длительным (не менее 1,5-2 месяцев) и проводиться под контролем клинических и электромиографических показателей.

4. Купирование острого корешкового болевого синдрома, сопровождающегося

неврологическими нарушениями целесообразно начинать с лечебных центральных проводниковых блокад со стероидными препаратами: 1-2 мл дипроспана в сочетании с препаратами для местной и проводниковой анестезии, медикаментозной терапии.

Количество блокад определяется длительностью заболевания и стадией патологического процесса. После купирования остроты боли необходимо включение в лечебную программу методов рефлексотерапии и физиотерапии,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Загорулько О.И., Медведева Л.А. Рефлекторные ЭМГ-ответы мышц кисти в контроле боли // Материалы Сибирской конференции «Боль и паллиативная помощь». - Новосибирск, 10-I2.09.2002.-C.39-4I.

2. Кукушкин М.Л., Сыровегин А.В., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Медведева Л.А. Механизмы рефлекторных ЭМГ-ответов в m. masseter при болевом гетеротопическом раздражении // Материалы Сибирской конференции «Боль и паллиативная помощь». -Новосибирск, 1О-12.09.2002.-С.20-22.

3. Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Загорулько О.И., Медведева Л.А., Чусов А.В. Влияние мануальной краниальной акупрессуры на экстероцептивные рефлекторные ЭМГ-реакции m. trapezius // Материалы конференции по мануальной терапии - Санкт-Петербург, сентябрь, 2002. С.14-17.

4. Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Цибуляк В.Н., Сыровегин А.В., Медведева Л.А. Электромиография в диагностике поясничных болей // Материалы международной конференции «Здравница 2002» - Москва, октябрь, 2002.С.42-45.

5. Кукушкин М.Л., Сыровегин А.В., Гнездилов А.В., Медведева Л.А., Загорулько О.И. Гетеротопические ноцицептивные ЭМГ-реакции в m. masseter // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины,- 2003.- Том 135-№1.

6. Гнездилов А.В., Загорулько О И, Сыровегин А.В., Медведева Л.А. Терапия острого корешкового синдрома с использованием глюкокортикоидных препаратов в практике отделения терапии боли // Терапевтический архив.-2004.-№5.С.75-77.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ГБН - головная боль напряжения

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

УЗДГ БЦА ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий

ЧЭНС - чрескожная электронейростимуляция

ЭМГ - электромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭХО ЭС - эхоэнцефалоскопия

Зак. 10856

Тир. 100 экз.

Отпечатано в ГУП ППП «Типография «Наука» АИЦ РАН 121099, г. Москва, Шубинекий пер., д. 6.

\

^ I

•I

{

I

! i

i

! I

I

li

I

РНБ Русский фонд

2006-4 19556