Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные подходы к ультразвуковой диагностике синдрома поликистозных яичников
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Оглавление диссертации Джунаидова, Лайла Актемировна :: 2005 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I Современные принципы ультразвуковой, клинической 9 и лабораторной диагностики синдрома поликистозных яичников (обзор литературы)
1.1. Этиология и патогенез СПКЯ
1.2. Клиника и диагностика СПКЯ
1.3. Основные принципы и методы лечения больных с 33 СПКЯ
1.3.1. Консервативная терапия больных с СПКЯ
1.3.2. Оперативное лечение больных с СПКЯ
ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ш. 1. Клиническая характеристика обследованных пациенток
III. 2. Результаты исследования метаболических процессов 63 у больных с СПКЯ
III. 3. Результаты гормональных исследований у больных 69 с СПКЯ
Ш.4. Сравнительный анализ ультразвуковых параметров 77 органов малого таза у пациенток с СПКЯ
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Джунаидова, Лайла Актемировна, автореферат
Актуальность темы
Синдром поликистозных яичников (СГЖЯ) представляет собой важную медико-социальную проблему в связи с высокой частотой данной эндокринопатии, достигающей 11-15% среди всех гинекологических заболеваний, ановуляторным бесплодием (56%), повышенным риском развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Серов В.Н., 1979; Назаренко Т.А., 2000; Шилин Д.Е., 2004; Lobo R., 2000).
Бурное развитие молекулярной биологии, генетики, иммуногистохимии и лабораторной диагностики позволило с новых позиций трактовать отдельные механизмы патогенеза данной патологии и отдавать в последнее время предпочтение консервативным подходам в терапии. В связи с вышеизложенным оперативное лечение как бы «отходит» на второй план и, таким образом, гистологическое исследование теряет свою первостепенную актуальность (Naether О., 1993; Balen А., 2003).
По мере использования новых достижений в технологии получения изображения появились немногочисленные работы, демонстрирующие высокую корреляцию между эхографическим описанием и гистологическими критериями ПКЯ (El. Tabbakh Q., 1986; Armar N., 1990; Cohen J., 1996).
В ультразвуковой диагностике данного патологического состояния приоритет по праву принадлежит трансвагинальному сканированию, позволяющему получить полное представление о внутренней структуре яичников, оценить состояние стромы и фолликулярного аппарата (Демидов В.Н., 1991; Dewailly D., 1995; BattagliaC., 1998).
Классическая эхографическая картина поликистозных яичников (ПКЯ) характеризуется увеличенными яичниками, содержащими большое количество мелких фолликулов, окружающих корковый слой, и гипертрофию стромы (Adams J., 1985). Однако, до настоящего времени не достигнуто окончательного согласия о диагностической ценности отдельных пороговых значений для параметров, составляющих эхосемиотику ПКЯ (1опагс1 8., 2003).
Многообразие клинических и гормональных проявлений СПКЯ, совершенствование используемых в акушерстве и гинекологии диагностических технологий диктует необходимость дефиниции ультразвуковых критериев при верификации ПКЯ.
В связи с вышеизложенным целью исследования явилось совершенствование диагностики поликистозных яичников посредством анализа клиники, разработки и использования новых эхографических подходов.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. представить клинико-гормональную характеристику больных с СПКЯ с учетом выраженности метаболических нарушений;
2. уточнить оптимальные параметры наиболее значимых эхографических маркеров ПКЯ при изучаемой патологии;
3. проанализировать взаимосвязь особенностей эхографической картины ШСЯ с характерными для данной патологии гормонально-биохимическими маркерами;
4. на основании полученных данных определить диагностическую ценность новых эхографических критериев для изучения поликистозной трансформации яичников.
Научная новизна исследования
На основании комплексных исследований выявлен характер изменений функционального состояния репродуктивной системы и показана их взаимосвязь с выраженностью метаболических расстройств у больных с СПКЯ.
Детально изучена эхографическая картина яичников и предложены оптимальные параметры наиболее значимых ультразвуковых маркеров. Обнаруженная взаимосвязь между отдельными эхографическими и гормонально-биохимическими параметрами, а также с антропометрическими показателями, способствует пониманию отдельных механизмов формирования эхографической морфологии ПКЯ при изучаемой патологии.
Предложен новый диагностический критерий для верификации СПКЯ.
Практическая значимость работы
Показан выраженный клинический полиморфизм СПКЯ, что отражает реальное многообразие и наличие нетипичных, стертых форм, с одной стороны, и стадийность процесса у пациенток разного возраста с различной предрасположенностью и фенотипической индивидуальностью — с другой.
Аргументировано включение в комплекс обязательного обследования больных с СПКЯ содержания в сыворотке крови ТЭСГ, СТГ, подсчета ИСА и индекса Нота-11, показателей липидного спектра крови, базальной секреции инсулина. При выраженных метаболических нарушениях целесообразно проведение орального глюкозо-толерантного теста для выявления ИР и НТГ.
Определены оптимальные параметры наиболее значимых эхографических критериев ПКЯ и предложен легко воспроизводимый объективный индекс соотношения площади стромы к площади яичника способствующий верификации диагноза СПКЯ и оценки эффективности проводимой терапии.
Положения выносимые на защиту:
1. Комплексное ультразвуковое исследование наряду с совокупностью клинико-гормонально-биохимических показателей является полноправным методом диагностики синдрома поликистозных яичников при наличии хотя бы одного из следующих признаков:
- увеличение объема яичников до 18 см и более;
- число фолликулов на яичник (до 13 и более с доминированием последних диаметром 2-5 над 6-9 мм);
- общей площади до 7,7 см и более;
- площади стромы до 2,9 см и более.
2. Соотношение площади стромы к площади яичника относится к дополнительному достоверному критерию верификации диагноза синдрома поликистозных яичников, одновременно являясь прогностическим признаком наличия метаболических расстройств, и может быть использован как показатель эффективности проводимой терапии.
Реализация полученных результатов
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения функциональной диагностики ГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Материалы диссертации представлены в виде лекций для практических врачей на кафедре акушерства и гинекологии ФПДО МГМСУ и кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 1 диаграмму, 23 рисунка. Список литературы содержит 188 источников, из них 45 - отечественных и 143 -зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Современные подходы к ультразвуковой диагностике синдрома поликистозных яичников"
ВЫВОДЫ
1. На основании комплексного ультразвукового исследования, включающего определение объема яичников, число фолликулов на яичник, общей площади, площади стромы и вычисления соотношения площади стромы к площади яичника можно судить о наличии дисгормональных и метаболических нарушений у больных с СПКЯ. о
2. Увеличение объема яичников до 18 см и более; число фолликулов на яичник 13 и более с преобладанием 2-5 мм над 6-9 мм в диаметре; общей площади 7,7 см и более; площади стромы от 2,9 см и более - являются наиболее значимыми эхографическими маркерами ПКЯ.
3. Основные эхографические и гормональные маркеры ПКЯ находятся в корреляционной зависимости:
- увеличенный объем яичников с повышенным уровнем ЛГ (г=0,42) и пониженным тестостерон-эстрадиол связывающим глобулином (г= -0,64);
- увеличенная площадь стромы с повышенными концентрациями тестостерона (г= 0,69), индексом свободных андрогенов (г=0,64) и сниженным тестостерон-эстрадиол связывающим глобулином (г=-0,61);
- соотношение площади стромы к площади яичника более 0,4 с повышенным гонадотропным индексом (г=0,80), тестострона (г=0,78), индексом свободных андрогенов (г=0,74) и сниженным тестостерон-эстрадиол связывающим глобулином (г=-0,67).
4. У больных с СПКЯ на фоне терапии сиофором, наряду с нормализацией гормональных параметров (снижением уровней тестостерона, ЛГ, гонадотропного индекса, повышением тестострон-эстрадиол связывающего глобулина и соматотропного гормона) выявлена прямая корреляционная зависимость с морфологической картиной яичников.
5. Индекс соотношения площади стромы к площади яичника относится к одному из объективных высокоинформативных эхографических критериев ПКЯ, который в 95,5% позволяет верифицировать диагноз СПКЯ.
6. О выраженности метаболических расстройств у больных с СПКЯ можно судить на основании индекса соотношения площади стромы к площади яичника более 0,4, что подтверждается прямой корреляционной зависимостью между последним и гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью (индекс л
Нота-Я, г=0,67), индексом массы тела >25 кг/м (г=0,48).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При проведении клинико-лабораторного обследования больных с СПКЯ важно оценивать:
- наследственность пациенток, с учетом наличия факторов риска развития метаболических нарушений;
- характер менструального цикла;
- наличие степени ожирения с помощью вычисления ИМТ и индекса ОТ/ОБ;
Гормональное обследование, должно включать определение не только уровней ЛГ, ФСГ, Т, ДГА-S, но и ТЭСГ с подсчетом ИСА, базальных уровней инсулина, липидного спектра крови, вычисления индекса Homa-R.
Основными эхографическими признаками ПКЯ следует считать:
- увеличение объема яичников до 18 см3 и более;
- увеличение площади яичника до 7,7 см и более;
- увеличение площади стромы до 2,9 см2 и более;
- число фолликулов на яичниках 13 и более с преобладанием 2-5 мм над 6-9 мм в диаметре;
- повышение соотношения С/Я до 0,4 и более.
Вышеприведенное определение не применимо к женщинам, принимающим пероральные контрацептивные препараты в связи с тем, что размер яичников у них может уменьшаться при сохранении «поликистозной» структуры.
Женщину с ПКЯ без нарушения овуляции или гиперандрогении (бессимптомные ПКЯ) не рассматривают как имеющую СПКЯ до дальнейшего выяснения ситуации.
Необходимо соблюдать следующие технические рекомендации:
• наличие высококлассного оборудования, управляемого обученным персоналом;
• при возможности отдавать предпочтение трансвагинальному доступу, особенно у тучных пациенток;
• регулярно менструирующие женщины должны обследоваться в раннюю фолликулярную фазу (3-5 дни цикла), а женщины с опсо/аменореей - в случайный день или на 3-5 день после начала прогестаген-идуцированного кровотечения (синхронно с гормональным обследованием; подсчет фолликулов должен проводиться как в продольном, поперечном, так и в передне-заднем сечениях яичников; размер фолликулов должен выражаться как средний диаметр, измеренный в трех срезах.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Джунаидова, Лайла Актемировна
1. Акопян С.С. Клинико-лабораторные параллели до и после лечения различных форм синдрома склерокистозных яичников: Дисс. докт. мед. наук. Тбилиси, 1987. - 289 с.
2. Акунц К.Б., Саркисян Р.Г., Алагезян Д.С. Сравнительная оценка эффективности клиновидной резекции яичников, проведенной в различном возрасте больным, страдающим склерокистозной болезнью яичников. //Акуш. гинек. 1982. - № 10. - с. 22-24.
3. Алиева Э.А., Синдром поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста: Дисс. докт. мед. наук. М., 1991.-311 с.
4. Аншина М.Б., Семендяев A.A., Здановский В.М. Изменение гормонального статуса после лапароскопической термокоагуляции поликистозных яичников. // Современные вопросы репродуктологии. -Тбилиси. 1988. - с. 129-130.
5. Анциферов М.Б., Григорян O.P., Чернова Т.О. Возможности применения препарата сиофор (метформина гидрохлорида) у женщин с синдромом поликистозных яичников и избыточной массой тела // Проблемы репродукции. 2001 №2. - с. 15-19
6. Бирюкова М.С. Синдром склерокистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя). // Эндокринные заболевания и синдромы. ВИРИЛИЗМ. М — 2000.-с. 81-112.
7. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. //Руководство. М. - 1990. - 543 с.
8. Бохман Я.В., Прянишков В.А., Чепик О.Ф. Комплексное лечение при гиперпластических процессах и раке эндометрия. М., Медицина. — 1989. - 271 с.
9. Валуева Л.Г. Взаимосвязь яичниковой гиперандрогении с метаболическими нарушениями у больных с синдромом поликистозняхяичников и оптимизация методов их терапии // Дисс. канд. мед. наук. — М., 2004. 190 с.
10. Ю.Гаспаров A.C. Клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения бесплодия у пациенток с ПКЯ: Дисс. докт. мед. наук. М., 1996. - 274 с.
11. П.Геворкян М.А. Эндокринно-метаболические и молекулярно-биологические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья у женщин с синдромом поликистозных яичников: Дисс. . докт. мед. наук -М., 2001.-92 с.
12. Грязнова И.М., Здановский В.М., Соломатина Е.В., Аншина М.Б., Гус А.И. Возможности трансвагинальной эхографии при исследовании матки и яичника. // Акуш. и гинек. 1988 - №11-е. 17-20.
13. Гус А.И. Современные принципы ранней дифференцированной диагностики и мониторинга больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников, гиперпластическими процессами мио- и эндометрия: Дисс. . док. мед наук. М., 1996. - 313 с.
14. Гус М.И. Состояние инсулярного аппарата больных инсулинонеза-висимым сахарным диабетом с различной эффективностью терапии пероральными сахароснижающими препаратами // Дисс. канд. мед. наук -Тарту, 1987.- 142 с.
15. Демидов В.Н., Алиева Э.А., Струков A.B. Возможности эхографии в диагностике синдрома поликистозных яичников. // Акуш. и гинек. -1991. -№ 1.-е. 40-42.
16. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. -М. 1990-е. 123-125.
17. Дзенис И.Г., Брыкова Е.К., Бахарев В.А., Фанченко Н.Д. Особенности функции репродуктивной системы женщин гетерозиготных носительниц недостаточности 21-гидроксилазы. // Акуш. и гинек. - 1990. -№ 9-е. 45-48.
18. Егоров B.B. Роль лазеро- и акупунктуры в лечении женщин репродуктивного периода с синдромом поликистозных яичников: Автореф.канд. мед. наук. М., 2001. — с. 26.
19. Ефремова Л.Д. Применение препарата дифенин с целью восстановления репродуктивной функции у пациенток с СПЬСЯ: Автореф.дисс.канд.мед.наук. -М.,1993. -17с.
20. Йен С.С., Джаффе Р.Б. Репродуктивная эндокринология. М., - 1998. - с. 16-53.
21. Кирющенков А.П., Совчи М.Г. Поликистозные яичники. // Акуш. и гинек. 1994.-№ 1. - с. 11-14.
22. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике (под ред.* Митькова В.В.). Глава IV. Ультразвуковое исследование яичников. — М.: «Видар-М», 1996.-с. 132-147.
23. Коррекция инсулинорезистентности в гинекологической практике // Проблемы репродукции. М., 2001. 76 с.
24. Кузьмина С.А., Зудикова С.И. Возможности эхографической диагностики синдрома овариальной гиперандрогении. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - № 2. - с. 34-38.
25. Любимова Л.П. Диагностика разных форм синдрома склерокистозных яичников и эффективность хирургического лечения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Харьков., 1990. - 23 с.
26. Мамедов М.Н., Метельская В.А., Перова Н.В. Метаболический синдром: пути реализации атеротромбогеного потенциала. // Кардиология. — 2000. -№2.-с. 83-89.
27. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Манухина Е.И., Студеная Л.Б. Антиандрогены в лечении гирсутизма у инсулинорезистентных больных синдромом поликистозных яичников. // Проблемы репродукции. — 2002. -№5.-с. 44-46.
28. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М. - 2001. - 248 с.
29. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Зыряева Н.А.Эндокринное бесплодие у женщин: диагностика и лечение. Практическое руководство. // Акуш. и гинек. М., - 2000. - 80 с.
30. Пищулин A.A., Бутов A.B., Удовиченко О.В. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза (обзор литературы). // Проблемы репродукции. 1999. - № 3. - с. 21-28.
31. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. М., Русфармомед. -1995.-440 с.
32. Серов В.Н., Тумилович Л.Г. Структура заболеваемости гинекологической эндокринологии. // Акуш. и гинек. 1979. - № 10. - с. 15-18.
33. Серов В.Н., Черепанов В.Н., Сидоров С.Н. Склерокистозные яичники и предрак эндометрия. // Акуш. и гинек. 1982. - № 2. - с. 24-27.
34. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: 2-е изд. М. -Медицинское информационное агенство. - 1998. - с. 154-264.
35. Смирнова A.A. прогнозирование исхода индукции овуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников // Дисс. канд.мед. наук. М., 2004. - 133 с.
36. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. //М. 1994. - 184 с.
37. Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Давыдов А.И. Эхографическое трансвагинальное диагностика заболеваний внутренних половых органов. //Акуш. и гинек. 1988. -№ 11.-е. 12-17.
38. Тимошенко Л.В., Яремчук Т.П. Функциональное состояние нейро-эндокринной системы при синдроме поликистозных яичников. // Мед. реф. журн. X. 1985. - № 8. - с. 30-34.
39. Фанченко Н.Д. Возрастная эндокринология репродуктивной системы женщины: Дисс. . док. биол. наук. М., 1988.- 288 с.
40. Цариковская Н.Г., Бирюкова М.С., Любимова Л.А. Консервативное лечение больных с начальной стадией склерокистоза яичников. // Акуш. и гинек. 1985.-№2.-с. 13-15.
41. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение): Дисс. . док. мед. наук. М., 1999 381 с.
42. Шилин Д.Е. Синдром поликистозных яичников: международный диагностический консенсус и современная идеология терапии: //. Актуальные обзоры. Фарматека. - 2004. № 12. - с. 12-18.
43. Шутов А.А., Леуткина Г.С. Вегетативные нарушения в клинике патогенетических вариантов склерокистоза яичников. // Журн. неврол. и психиатрии имени Корсакова. 1985. - Т. 85. - вып. 11.-е. 1614-1617.
44. Adam Н. Dalen Hypersecretion of luteinizing hormone and the polycystic ovary syndrome. // Hum. Reprod. 1993. - Vol. 8. - № 2. - P. 123-128.
45. Adams J., Poison D., Franks S. Prevalens of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. // Brit. Med. J. 1986. -Vol. 292. -№ 6543.-P. 355-359.
46. Akahoshi M., Soda M., Nakashima E., Shimaoka K., Setos, Yanok. Effects of menopause on trends of serum cholesterol, blood pressure, and body massindex. // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 61-66.
47. Aleem F., Predanic M. Transvaginal color Doppler determination of the ovarian and uterine blood flow characteristics in polycystic ovary disease // Fértil. Stril. 1996, 65 (3), 510-516.
48. A1-Took S., Watkin K., Tulandi T., Tan S. Ovarian stromal echogenicity in women with clomiphene citrate-sensitive and clomiphene citrate-resistant polycystic ovary syndrome. // Fértil. Steril. 1999. - Vol. 71 (5). - P. 952-954.
49. Amer S.A.K.S., Li T.C., Bygrave C., Sprigg A., Saravelos H. and cooke I.D. An evaluation of the inter-observer and intra-observer variability of the ultrasound diagnosis of polycystic ovaries // Hem. Reprod. 2002. - 17. - p. 1616-1622.
50. Andersen L., Dimsen B., Yorgensen P.N., Poulsen, Roder H.E. // Enzyme immunoassay of human insulin in serum or plasma. // Clinical. Chemistry. -1993.-Vol. 39.-P. 578-582.
51. Aquino C.P., Hernandez V.M., Hicks Gomez J.J., Fonseca Yerena M.E. The role of insulin-like growth factor in polycystic ovary syndrome. // Ginecol. Obstet. Méx. 1999. - Jun. 67. - P. 267-271.
52. Armar N., Garrigle M.C., Honour J. et al. Laparoscopic ovarian diathermy in the management of anovulatory infertility in women with polycystic ovaries: endocrine changes and clinical outcome. // Fértil. Steril. 1990. -Vol. 53. - № 1. - P. 45-49.
53. Balen A.H, Conway G.S, Kaltras G. et al. Polycystic ovary syndrome. The spectrum of the disorder in 1741 patients. // Hum. Reprod. 1995. - Vol. 10. -P. 2107-2111.
54. Balen A.H., Leven J.S.E., Tan S.L. and Dewailly D. Ultrasound assessment of the polycystic ovary: international consensus definitions // Hum. Reprod. Update, 2003 vol. 9 - № 6. - 505-514.
55. Barbieri R.L., Makris A., Randall R.W., Daniels G., Kristner R.W., Ryan K.J. Insulin stimulates androgen accumulates in incubations of ovarian stroma obtained from women with hyperandrogenism // J Clin Endocrinol Metab. — 1986.-62.-P. 904-910.
56. Barnes R.B. Hyperandrogenism, polycystic ovary syndrome and hirsutism // Fertil. Steril. 1994 - Vol. 1. - P. 200-205.
57. Bart C.J.M., Evert J.P. Sonographic characteristics of PCO: sensitivity and ; specificity (The ovary: regulation, dysfunction and treatment). // Eds.: M. Filicori., C. Flamigni. International Congress Serius - 1996. - P. 303-309.
58. Battaglia C., Artini P., Salvatori M. et al. Ultrasonographic patterns of polycystic ovaries: color Doppler and hormonal correlations // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998, 11 (5), 332-336.
59. Battaglia C., Genazzani A., Artini P. et al. Ultrasonographic and color Doppler analysis in the treatment of polycystic ovary syndrome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998, 12 (3), 180-187.
60. Bergh C., Carlsson B., Olsson J.H., Selleskog U., Hilensjo T. Regulation of androgen production in cultured human thecal cells by insulin-like growth factor I and insulin // Fértil Steril 1993. 59. - P. 323-331.
61. Bjorntorp P. The regulation of adipose tissue distribution in humans. // Interm. J. of Obes. 1996. - Vol. 20. - P. 291-302.
62. Brey G.A., Blackburn G.L., Ferguson J.M., Greenway F.L., Jam A.K., Mendel C.M., Mendels J., Ryan D.H., Schwartz S.L., Scheinbaum M.L., and Seaton T.B. Sibutramine Produces Dose-Related Weigth Loss.// Obes Resear — 1999. —N.2. —V.7. —P. 189-198.
63. Brunner L., Levens N. The regulatory role of leptin in food intake. // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 1998 - № 6. - Vol. 1. - P. 565-571.
64. Buckett W., Bouzayen R., Watkin K. et al. Ovarian stromal echogenicity in women with normal and policystic ovaries. // Hum. reprod. 1999. - Vol. 14 (3).-P. 618-621.
65. Carmina E., Koyama T., Chang L., et al. Does ethnicity influence the prevalence of adrenal hyperandrogenism and insulin resistance in polycystic ovaries syndrome? // Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. - 167. - P. 1807.
66. Cohen J. Laparoscopic procedures for treatment of infertility related to polycystic ovarian syndrome // Hum. Reprod. Update. — 1996. Vol. 2. - № 4. -P. 337-344.
67. Conway G.S, Honour J.W, Gacobs H.S: Heterogeneity of the polycystic ovaries syndrome: clinical, endocrine and ultrasound features in 556 patients. // Clin Endocrinol. 1989. 30. - P. 459.
68. Dahlgren E., Janson P.O., Johansson S. Polycystic ovary syndrome and risk for myocardiao infarction. Evaluated from a risk factor model based on a prospective population study of women. // Acta Obstet. Gynecol. Scand -1992.-Vol. 71.-P. 599-604.
69. Daniell J.F., Miller W. Polycystic ovaries treated by laparoscopic laser vaporization. //Fertil. Steril. 1989. - Vol. 51. - № 2. - P. 232-236.
70. David T.B. Use of gonadotropins to induce ovulation in polycystic ovary syndrome. // The ovary: regulation, dysfunction and treatment // Eds: Filicori M., Flamigni C. International Congress Serius - 1996. - P. 391-401.
71. De Leo V., La Marca A., Ditto A., Morgante G., Cianci A. Effects of metformin on gonadotropin-induced ovulation in women with polycystic ovary syndrome // Fertil Steril 1999. Aug. - 72. - P. 282-5.
72. DeClue T.J., Shah S.C., Marchese M., Malone J.I. Insulin resistance and hyperinsulinemia induce hyperandrogenism in a young Type B insulin-resistant female // J Clin Endocrin Metab. 1991. - 72. - P. 1308-1311.
73. Dewailly D., Duhamel A., Robert Y. et al. Interrelationship between ultrasonography and biology in the diagnosis of polycystic ovarian syndrome // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1995. -V. 687. - P. 206-216.
74. Diamanti-Kandarakis E., Kouli C.R., Bergiele A.T. et al. A survey of the polycystic ovaries syndrome in the Greek island of Lesbos: hormonal and metabolic profile. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. 84. - P. 4006.
75. Dunaif A. Insulin Resistance and Polycystic Ovary Syndrome: Mechanism and Inplications for pathogenesis. // Endocr. Reviews 1997. - № 6. - Vol. 18. - P. 774-800.
76. Dunaif F., Green G., Phelps R.G. et al. Acanthosis Nigricans, insulin action, and hyperandrogenism: clinical, histological, and biochemical gindings. // J. Clin. Endoctinol. Metab. 1991. 73. -P. 590.
77. El. Tabbakh Q.N., Azab I., Lofty I. et al. Correlation of ultrasound apperance of the ovaries in polycystic ovarian disease and the clinical, hormonal and laparoscopic findings. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1986. - Vol. 154. - № 4. -P. 892-895.
78. Elkind-Hirschc K.E., Valdest T., McConnell G. Androgen responses to acutely increased endogenous insulin levels in hyperandrogenic and normal cycling women. // Fertil. Steril. 1991. - V 55. - № 3.- P. 486-491.
79. Falcone T., Billiar R., Morris D. Serum inhibin levels in polycystic ovari syndrome: effect of insulin resistence and insulin secretion. // Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 78. - № 2. - P. 171-176.
80. Fauser B.C., Pache T.D., Hop W.C. et al. The significance of a single serum LH measurement in women with cycle disturbances: discrepancies between immunoreactive and bioactive hormone estimates. // Clin. Endocrinol. 1992. 37:445.
81. Ferranini E., Haffner S.V., Mitchell A.D., Stern M.P. Hyperinsulinemia: the key feature of cardiovascular and metabolic syndrome . // Diabetologia. — 1991.-Vol. 34.-P. 416-422.
82. Ferriman D, Gallwey J.D: Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab. 1961. 21: 1440.
83. Fox R., Corrigan E., Thomas P.A. and Hull M. The diagnosis of polycystic ovaries in women with oligo-amenorrhea: predictive power of endocrine tests. // Clin. Endocrinol. (Oxf.) 1991. - Vol. 34. - № 2.- P. 127-131.
84. Franks S. The role of androgen excess in ovulatoy dysfunction. In Azziz R., Nestler J. And Dewailly D. (eds) // Androgen Excess Disorders in Women. Lippincott-Raven, Philadelphia. 1997. - pp. 149-155.
85. Franks S., Mason H., White D. et al. Mechanisms of anovulation in polycystic ovary syndrome // The ovary: regulation, dysfynction and treatment / Ends: Filicori V., Flamigni C. International Congress Serius - 1996. - P. 183-186.
86. Friedwald W.T., Levy R.J., Fredrickson D.S. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma without use the preparative. // Clin. Chem. 1972. - Vol. 18. - P. 499-502.
87. Fulghesu A.M., Ciampelli M., Belosi C., Apa P., Pavone V., and Lanzone A. A new ultrosound criterior for the diagnosis of polycystic ovary syndrome: The ovarian stroma/total area ratio. // Fertil. Steril.: Vol. 76.10.2. № 8. - 2001.
88. Garg A. Dislipoproteinemia and diabetes. // Clin. Nort. Am. 1998. - Vol. 27. -P. 613-625.
89. Ghemigian A., Vulpoi C., Paun D., Preda C. The etiopathogenetic hypoteses in polycystic ovary. // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat Iasi 1997. - № 3-4-. -Vol. 101.-P. 49-55.
90. Glueck C.J., Wang P., Fontaine R., Tracy T., Sieve-Smith L. Metfirmin induced resumption of normal menses in 39 of 43 (91%) previonsly amenorrheic women with polycystic ovary syndrome // Metabolism. 1999. -Vol.48.-P.511-519.
91. Glulet H., Hecart A.C., Delemer B., Gross A., Sulmont V., Leu-tenegger M., Caron J. Roles of LH and insulin resistance in lean and obese polycystic ovary syndrome // Clin Endocrinol (Off) 1993. - 38. - P. 621-626.
92. Godsland I.F. The influence of female of sex steroids on glucose metabolism and insulin action. // J. Intern. Med. 1996. - Vol. 240. - P. 1-60.
93. Granberry M., Fonseca V. Insulin resistance syndrome: option for treatment. //South Med J. 1999.-Nl.-Vol.17.-P.121-155.
94. Grasinger C.C., Wild R.A., Parker I.J. Vulvar acantosis nigricans: a marker for insulin resistance in hirsute women. // Fertil. Steril. 1993. -59:583
95. Grifin I/J., Cole T.J. Duncan K.A., Hollman A.S., Donaldson M.D: Pelvic ulatrsound measurements in normal girls // Acta Paediatr.- 1995. 84. - P. 536-543.
96. Guzick D. Polycystic ovary syndrome: Symptomatology, pathophosiology, and epidemiology. // Amer. J. of Obstet and gynecol 1998. - № 6. - Vol. 179. -P. 89-93.
97. Haffner S.M., Valder R.A., Morales P.A., Hazuda H.P., Stern M.P. Decreased sex hormone-binding globulin predicts non-insulin-dependent diabetes mellitus in women but not in men // J Clin Endoctinol Metab. — 1993. -77.-P. 56-60.
98. Hamilton-Fairley D., Kiddy D., Watson H., Sagle M., Franks S. Low-dose gonadotrophin therapy for induction of ovulation in 100 women with polycystic ovary syndrome // Human Reprod. 1991. - 6. - P. 1095-1099.
99. Hann L., Hall D., Vc Ardle C. et al. Polycystic ovarian diseases: sonographic spectrum. // Radiology. 1984. - Vol. 150. - № 2. - P. 531-534.
100. Homberg R., Arman N.A., Eshel A., Alams J., Jacobs H.S. Influence of serum luteinising hormone concentration on ovulation< conception and early pregnancy loss in polycystic ovary syndrome //Br. Med. J. 1988. - 297. -P. 1024-1026.
101. Holte J., Bergh T., Gennarelli G., Wide L. the independent effects of polycystic ovary syndrome and obesity on serum concentrations of gonadotropins and sex steroids in premenopausal women // Clin Endocrinol (Oxf) 1994. - 41. - P. 473-481.
102. Hughesdon P.E. Morphology and morphogenesis of the Stein-Ltventhal ovary and of cso-called «heperthecosis» // Obstet. Gynecol. Surv.- 1982. -37. -P. 59-77.
103. Ibanez L., Vails C., Marcos M.V., Rodrigues-Hierro F., De Zegher F. Sensitisation to Insulin Induces Ovulation in Nonobese Adolescents With
104. Anovulatory Hyperandrogenism. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. — Vol. 86.-P. 3595-3598.
105. Insler V., Lunenfeld B. Pathophysiology of polycystic ovarian disease: new insights. // Hum. Reprod. 1991. - Vol. 6. - № 8. - P. 1025-1029.
106. Jacobs H.S. Classification of PCO / The ovary: regulation, dysfunction and treatment. // Eds: M. Filicori, C. Flamigni International Congress Serius -1996.-P. 177-182.
107. Jacobs H.S. Polycystic ovary syndrome: aetiology and management // Curr Opin Obstet Gynecol. 1995. - 7. - P. 203-208.
108. Jarvela I.Y., Mason H.D., Sladkevicius P., Kelly S., Ojha K., Campbell S., Nargund G. Characterization of normal and polycystic ovaries using three dimensional power Doppler ultrasonography. //J. Assist Reprod Genet. — 2002. -Dec; 19 (12):582-90.
109. Jonard S., Robert Y., Cortet-Rudelli C., Pigny P., Decanter C., Dewailly D. Ultrasound examination of polycystic ovaries: is it worth counting the follicles? // Yum Reprod. 2003. - Mar; 18 (3) 6. - P. 598-603.
110. Kaplowitz P.B., Cockrell J.L., Young R.B. Premature Adrenarche: Clinical and diagnostic features. // Clin. Pediatr. 1986. - Vol. 25. - № 1. - P. 28-35.
111. Lansone F., Fulghesu A., Guido M. et al. Role of obesity in polycystic ovary syndrome (PCO) / The ovary: regulation, dysfunction and treatment. // Eds: Filicori M., Flamigni C. International Congress Serius - 1996. - P. 229-235.
112. Legro R. Hyperandrogenism and hyperinsulinemia. // In «Gynecology and Obstetrics» ed. by J.J. Sciara. 1997. - Vol. 5. - chap. 29. - P. 1-12.
113. Legro R.S. The genetics of polycystic ovary syndrome. // Am. J. Med. -1995.-98:9.
114. Lenton E.A., Sexton L., Lee S., Cooke I.D. Progressive changes in LH and FSH and LH:FSH ratio in women throughout reproductive life. // Maturitas. -1988. Vol. 10. - № 1 - P. 35-43.
115. Lewis V. Polycystic ovary syndrome: a diagnostic challenge. // Clin. Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 28. - № 1. - P. 1-20.
116. Lobo R.A. Polycystic ovary syndrome. // Estrogens and Progestogens in Clinical Practice. London Edinburgh Hew York Philadelfia San Francisko Sydney. 1998. - P. 405-417.
117. Lobo R.A., Carmina E. The importancy of diagnosing the polycystic ovary syndrome. // Ann. Intern. Med. 2000. - № 12. - Vol. 132. - P. 989-993.
118. Mather K.J., Kwan F. and Corenblum B. Hyperinsulinemia in polycystic ovary syndrome correlates with increased cardiovascular risk independent of obesity. // Fertil. And Steril. 2000. - № 1. - Vol. 73. - P. 150-156.
119. Matsunaga I., Hata I., Kitap M. Usidentification of polycystic ovary. // As. Oceanis. J. Obstet. Gynecol. 1985. - Vol. 64. - № 4. - P. 363-366.
120. McKenna T.J., Cunningham S.K. Testing for adrenal abnormalities in polycystic ovary syndrome // The ovary: regulation, dysfunction and treatment / Eds: M. Filicori, C. Flamigni. -International Congress Serius -1996. P. 295301.
121. Moller D.E., Flier J.S. Detection of an alteration in the insulin resistance, acantosis nigricans, and the polycystic ovary syndrome (Type A insulin resistance). //NEngl J. 1988. -319. -P.1526-1529.
122. Naether O.G., Fischer R., Weise H.C., Geiger-Rotzler L., Delfs T., Rudolf K. Laparoscopic electrocoagulation of the ovarian surface in infertile patients with polycystic ovarian disease. // Fertil. Steril. 1993. - Vol. 60. - № 1. - P. 88-94.
123. Nardo L.G., Buckett W.M. and Lhullar V. Determination of the best-fiting ultrasound formulaic method for ovarian volume measurement in women with polycystic ovary syndrome // fertile. Steril. 2203/ - 79/ - P. 632-633.
124. Nestler J.E. Role of hyperinsulinemia in the pathogenesis of polycystic ovary syndrome. // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 1314-1320.
125. Nestler J.E., Jakubowicz D.J., Evans W.S., Pasquali R. Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary syndrome //NEngl J Med. 1998. Bun 25: 338: 26. - P. 1876-80.
126. Nobels. F., Dewailly D. Puberty and polycystic ovarian syndrome: the insulin/insulin-like growth factor 1 hypothesis. //Fertil. Steril 1992. - V. 58. -№ 4. - P. 655-666.
127. Orsini L.F., Venturoli S., Lorusso R. et al. Ultrasonic findings in polycystic ovarian disease. // Fertil. Steril. 1985. - Vol. 43. - № 5-6. - P. 709-714.
128. Owen E., Holownia P., Conway G. et. al. 11 Beta-hydroxyandrostenedione in plasma, follicular fluid, and granulosa cells of women with normal and polycystic ovaries. //Fertil.Steril. 1992. - V. 58. - № 4. - P. 713-718.
129. Pache T.D., de Jong F.H., Hop W.C., Fauser B.C. Association between ovarian changes assessed by transvaginal sonography and clinical and endocrine sings of the polycystic ovary syndrome // Fertil. Steril. 1993. - 59 (3).-P. 544-549.
130. Pan H.A., Wu M.H, Cheng Y.C., Li C.H., Chang F.M. Quantification of Doppler signal in polycystic ovary syndrome using three-dimensional power Doppler ultrasonography: a possible new marker for diagnosis // Hum. Reprod. -2002.- 17(1).-P. 201-206.
131. Parisi L., Tramonti M., Derchi L.E., Casciano S., Zurli A., Rocchi P. Polycystic ovarian disease: ultrasonic evaluation and correlation's with clinical and hormonal data. // JCU. 1984. - Jan 12 (1) - P. 21-6.
132. Pasanezhad M.E., Albrorzi S., Zarei A., Dehbashi S., Omrani G. Insulin resistance in clomiphene responders and non-responders with polycystic ovaries disease and therapeutic effects of metformin // Int Gynaecol Obstet. -2001.-Vol.75.-P.43-50.
133. Pellgrin D., Beuf P., Mion H. Hormones hypophysaires sekuelles et acupuncture. //Meridiens. 1980. - № 51/52. - P. 169-177.
134. Prevention of Coronary Heart Disease in clinical Practice (Recommendations of the Second Joint Task Force of the European and the Societes on Coronary Prevention). // Eur Heart J. 1998. -Vol.19. -P. 14341503.
135. Pirwane I.R., Fleming R., Sattar N., Greer I.A. and Wallace A.M. Circulating leptin concentrations and ovarian function in polycystic ovary syndrome. // Europ. J. of Endocrinol. 2001. - № 145. - P. 289-294.
136. Polycystic ovary syndrome: a risk factor for cardiovascular disease? (review) //BJOG-2000. № 1.- Vol. 107.-P. 11-18.
137. Porcile A., Gallardo E. Longterm treatment of hirsutism: desogestrel compared with cyproterone acetate in oral contraceptives. // Fertil. Steril. — 1991. № 55. -P. 877-881.
138. Poretsky L., Cataldo N.A., Rozenwaks Z., Giudice L. The Insulin-related Ovarian Regulatory System in Health and Disease. // Endocrine reviews 20(4): 535-582,1999.
139. Reaven G.M., Laws A. Insulin Resistance. The metabolic Syndrome X. // HUMANA PRESS 1999; 373.
140. Robert Y., Dubrulle F., Gaellandre L. et al. Ultrasound assessment of ovarian stroma hypertrophy in hyperandrogenism and ovulation disorders: visual analysis versus computerized quantification // Fertil. Steril. 1995, 64 (2), 307-312.
141. Rosenfield R.L. Polycystic ovary syndrome and insulin-resistant hyperinsulinemia. // J. Am. Acad. Dermatol. 2001. - № 3. - Vol. 45. - P. 95104.
142. Sanaka M., Iwamoto Y. Troglitazone for treatment of polycystic ovary syndrome. // Nippon Rinsho 2000. - № 2. - Vol. 58. - P. 465-470.
143. Sanders E.B., Aston C.E., Ferrell R.E. and Witchel S.F. Inter and intrafamilial variability in premature pubarche and polycystic ovary syndrome. // Fertil. Steril. - 2002. - № 3. - Vol. 78. - P. 473-478.
144. Saxton D.W., farquhar C.V., Rae T., Beard R.W., Anderson M.C. and Wadsworth J. Accuracy of ultaround measurements of female pelvic organs // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1990. - 97. - P. 695-699.
145. Stein I.F., Levinthal M.L. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1935.-29:181.
146. Sverrisdottir Y.B., Elam M., Herlitz H., Bengtsson B.A., Johannsson G. Intense sympathetic nerve activity in adults with hypopituitarism and untreated growth hormone deficiency. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - № 6. -Vol. 83.-P. 1881-1885.
147. Swanson M., Sauerbrei E.E., Cooperberg P.L. Medical implications of ultrasonically detected polycystic ovaries. // Journal of Clinical Ultrasound. -1981.-9:219.
148. Tablott E., Guzick D., Clerici A. et al. // Coronary heart disease risk factors in women with polycystic ovary syndrome. // Arterioscler Thromb Mase Biol. 1995.-Vol. 15.-P. 821-826.
149. Takahashi K., Eda Y., Okada S. et al. Morphological assessment of polycystic ovary using transvaginal ultrasound. // Hum Reprod. 1993. -8:844.
150. Takahashi K., Okada M., Ozaki T., Uchida A., Yamasaki H. Kitao M: Transvaginal ultrasonogrpphic morphology in polycystic ovarian syndrome // Gynecol Obstet Invest. 1995. - 39. - P. 201-206.
151. Taylor A.E. // Understanding the underlying metabolic abnormalities of polycystic ovary syndrome and their implications. // Am. J. of Obstetrics and Gynecology 1998. - Vol. 179. - № 6. - P. 94-100.
152. Taylor A.E. Insulin-lowering medication in polycystic ovary syndrome. // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 27. - P. 583-595.
153. Taylor A.E., Hall J.E. Disordered gonadotropin secretion in polycystic ovary syndrome // The ovary: regulation, dysfunction and treatment / Eds: M. Filicori, C. Flamigni International Congress Serius - 1996. - P. 187-193.
154. Telli M.H., Yildrim M. And Noyan V. Serum leptin levels in patients with polycystic ovary syndrome. // Fértil, fnd Steril. 2002. - № 5. - Vol. 77. - P. 932-935.
155. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reproduct 2004;19:41-7; Fértil Steril. 2004. - 81. - 19-25.
156. Tomas C., Nuttunen S., Martikainen H. Pretreatment transvaginal ultrasound examination predicts ovarian responsiveness to gonadotrophins in invitro fertilization // Hum. Reprod. 1997. - Vol. 12. № 2. - P. 220-223.
157. Tonetti D.A., Jordan V.S. Targeted antiestrogens to treat and prevent diseases in women. // Mol. Med. Today. 1996. -№5.-Vol. 2. - P. 218-223.
158. Van Santbrink E., Hop W., Fauser D. Classification of normogonadotropic infertility: polycystic ovaries diagnosed by ultrasound versus endocrine characteristics of polycystic ovary syndrome // Fertil. Steril. 1997. - 67 (3). -P. 452-458.
159. Venturoli S. et al. Ultrasound stydy of ovarian and uterine morphology in women with polycystic ovary syndrome before, during and after treatment with cyproterone acetate and ethinyloestradiol. // Arch. Gynecol. 1985 - 237 (1). -P. 1-10.
160. VonEckardstein S., VonEckardstein A., Bender H.G., Sculte H. Elevated low-density lipoprotein-cholesterol in women with polycystic ovary syndrome. // Gynecol. Endocrinol. 1996. - Vol. 10. - P. 311-318.
161. Weber R.F., Pache T.D., Jacobs M.L., Docter R., Loriaux D.L., Fauster B.C., Birkenhager J.C. The relation between clinical manifestations of polycystic ovary syndrome and beta-cell function. // Clin Endocrinol (Oxf). -1993. Mar., 38 (3). - P. 295-300.
162. Wikland M., Enk L., Hamberger L. Transvesial ana transvaginal approaches for the aspiration of follicles by use of ultraound. // N. V., 1984 V. 442. - P. 182-194.
163. Wild R.A. Obesity, lipids, cardiovascular risk, and androgen excess. // Am. J. Med. 1995. - Vol. 98. - P. 27-32.
164. Wild R.A., Umstot E.S., Adersen R.N. et al. Androgen parameters and their correlation with body weight in one hundred thirty-eight women thought to have hyperandrogenism. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1983. 146: 602.
165. Wu X., Sallinen K., Antilla L., Makinen M., Luo C., Pollanen P., Erkola R. Expression of insulin-receptor substrate-1 and -2 ovaries from women with insulin resistance and from controls. // Fertil. Steril. 2000. - № 3. - Vol. 74. -P. 564-572.
166. Xita N., Georgiou I. and Tsatsoulis A. The genetic basis of polycystic ovary syndrome. // Europ. J. of Endocrinol. 2002. - Vol. 147. - P. 717-725.