Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные подходы к срокам и методам родоразрешения беременных с высоким перинатальным риском

%ч

ии^470123 1

па правок рукописи

ГОРДЕЕВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СРОКАМ И МЕТОДАМ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ВЫСОКИМ ПЕРИНАТАЛЬНЫМ РИСКОМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 МДЙ 2009

МОСКВА 2009

003470123

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

А.А. Оразмурадов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет»

Р.И. Шалииа

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

А.П. Кирющенков

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится « »_2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117 333, г. Москва, ул. Фотиевой, Д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В сложившейся в Российской Федерации в последние два десятилетия неблагоприятной демографической обстановке благополучный исход каждой беременности становится важнейшей задачей для акушеров-гинекологов и неонатологов. Современное акушерство имеет перинатальную направленность, целью которой является снижение перинатальной заболеваемости (ПЗ) и перинатальной смертности (ПС) (Серов В.Н., 2004). При этом многочисленные исследования показывают, что эти показатели существенно различаются в зависимости от степени перинатального риска (ПР) при данной беременности (Радзинский В.Е. с соавт., 2006; Персианинов Л.С., 1976; Абрамченко В.В., 2004), а выбор наиболее оптимального метода ведения родов невозможен без учета степени ПР (Крицкая И.Р. с соавт., 2002).

Общеизвестно, что беременные группы высокого риска составляют 1030% от всей популяции, в то время как на долю их новорожденных приходится 75-80% всей ПЗ. Поэтому для существенного снижения частоты возникновения перинатальных осложнений особенно актуальным является совершенствование рационального ведения беременных именно с высоким ПР. (Радзинский В.Е. с соавт., 2008, Узденова З.Х. с соавт., 2006). Интранатальный прирост факторов риска оказывает гораздо большее влияние на перинатальные исходы, чем совокупность антенатальных. Следовательно, рациональное ведение родов, выбор оптимальной тактики их ведения - важнейший резерв улучшения показателей здоровья новорожденных при высоком ПР (Оразмурадов A.A. с соавт., 2006). Так, дифференцированный подход к беременным различной степени риска позволяет снизить уровень ПС почти на 30% (Чернуха Е.А., 2001).

По данным М.А. Курцера (2001), В.И. Кулакова (1998), следование концепции перинатального акушерства вызвало подъем частоты кесаревых

сечений (КС), производимых по совокупности относительных показаний -отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, тазовое предлежание, плацентарная недостаточность. По мнению В.Е. Радзинского с соавт. (2006, 2008), резервы снижения ПЗ лежат в изменении подхода к абдоминальным родоразрешающим операциям, производимым по относительным показаниям у контингента беременных, имеющих 25 и более баллов ПР.

В настоящее время много абдоминальных родоразрешений производится в плановом порядке. Однако известно, что при КС, проводимом до начала родовой деятельности, адаптация новорожденных к внеутробной жизни происходит тяжелее, чем при вмешательстве, проводимом в первом периоде родов. Именно поэтому дети, извлеченные при проведении операции в плановом порядке, имеют большую частоту дыхательных расстройств. (Володин H.H., Чернышов В.Н., Дегтярев Д.Н., 2005; Levine Е.М. et al., 2001).

Кроме планового и экстренного КС (которое является самым неблагоприятным), существует «запланированный» порядок производства операции. Неоспоримым его достоинством является возможность проводить гибкую тактику родоразрешения, не исключающую возможность родов через естественные родовые пути (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., 1997). Такой метод позволяет, не нарушая тактики «перинатального акушерства», более дифференцированно подходить к способу и времени родоразрешения, снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств и улучшить перинатальные исходы.

Вышеуказанное определило актуальность темы диссертации в настоящее время.

Цель исследования.

Улучшить перинатальные исходы у женщин с высоким ПР на основании оптимизации стратегии и тактики родоразрешения.

Задачи исследования.

1. Определить соотношение частоты ПЗ при плановом и запланированном характере оперативного родоразрешения.

2. Провести сравнительный анализ ПЗ при родах через естественные родовые пути и путем кесарева сечения в случае запланированной операции.

3. Сравнить частоту ПЗ при экстренном КС и запланированном (в случае оперативного родоразрешения).

4. Выделить группу беременных, для которых оправдано запланированное абдоминальное родоразрешение.

5. Математически обосновать числовое выражение степени ПР, при котором целесообразно «запланированное» КС.

Научная новизна.

Впервые даны числовые определения степени ПР, при которых целесообразно планирование абдоминального родоразрешения.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов разработаны и внедрены в практику рекомендации по планированию абдоминальных родоразрешений в зависимости от степени ПР.

Внедрение результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 3 научных статьи (все - в изданиях, рецензируемых ВАК). Результаты исследований внедрены в практическую работу родильного отделения городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана, городского родильного дома №25.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена в ноябре 2008 года на совещании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН.

Положения, выносимые на защиту.

1. Недоучет степени ПР ведет к отсутствию полноценного дородового обследования и наблюдения, и, как следствие, - к выбору неправильной акушерской тактики.

2. Перинатальные исходы запланированного КС и родов через естественные родовые пути при высоком ПР практически не отличаются от аналогичных показателей при плановом КС, и значительно лучше, чем при экстренном.

3. Частота возникновения осложнений родового акта, ведущих к оперативному родоразрешению при ведении родов через естественные родовые пути при высоком ПР, резко возрастает при изначальном количестве баллов ПР 40 и более.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы включает 101 работу, из них 57 - на русском и 44 - на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Контингент, материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского Университета дружбы народов - родильном отделении городской клинической больницы №29 города Москвы им. Н.Э. Баумана.

В соответствии с целью и задачами исследования нами было проанализировано течение беременности и родов 321 женщины с высоким ПР. Все они разделены на 4 группы:

1. 68 беременных, родоразрешенных путем операции КС в экстренном порядке;

2. 94 беременные, прооперированные в плановом порядке;

3. 81 беременная с намеченным консервативным планом ведения родов, но с расширением показаний к КС, прооперированных в запланированном порядке;

4. 78 беременных, родивших через естественные родовые пути.

Работа была разделена на следующие этапы:

1. Клиническая характеристика обследованных.

2. Определение степени ПР на основании подсчета соответствующих факторов.

3. Изучения клинического течения родов и показаний к оперативному родоразрешению.

4. Изучение перинатальных исходов родов.

5. Статистическая обработка и анализ полученных данных.

Определение степени ПР мы проводили по шкале О.Г. Фроловой, Е.И.

Николаевой (применение которой регламентировано приказом МЗ СССР № 430 (1981), модифицированной на кафедре акушерства и гинекологии с курсом леринатологии РУДН в 2003 году. При отнесении беременной в определенную группу ПР мы исходили из исследований С.А. Князева (2003), определившего границу высокого ПР в 25 и более баллов.

Подсчет факторов ПР проводили как минимум два раза - при поступлении в стационар и в ходе родовой деятельности. Разница данных показателей составила так называемый «интранатальный прирост» факторов ПР.

Полученные клинико-лабораторные данные пациенток обработаны методом вариационной математической статистики. Для создания базы данных и статистической обработки результатов исследования был выбран стандартный набор программ Statistica for Windows v.7. Stat Soft Inc. (США, 2004). Вычисляли среднее арифметическое «М», среднеквадратическое отклонение «q», ошибки средней арифметической «т», доверительные интервалы «р». Связь считали достоверной при разности средних р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Средний возраст обследованных был старше 30 лет и составил 32,3±1,9 лет. Почти половина беременных (49,5%) находилась в возрастном диапазоне от 30 до 35 лет. Достоверных различий в возрасте обследованных между группами не выявлено, как не выявлено отличий в их образовании, социальном статусе, семейном положении.

Общий показатель экстрагенитальной заболеваемости обследованных составил 93,1% при аналогичном показателе родильного отделения ГКБ №29 в 2007 году, равном 71,5%.

Среди отдельных нозологических единиц следует отметить преобладание у прооперированных в плановом порядке хронической артериальной гипертензии - 26,6% (в среднем среди обследованных - 16,5%) и миопии с изменениями на глазном дне - 28,7% (в среднем - 15%) (р<0,05). Достаточно высока частота эндокринных нарушений: патология щитовидной железы отмечена почти у трети обследованных (32,1%), сахарный диабет - у 6,9% беременных, причем последний наиболее часто (9,6 и 9,9% соответственно) имел место у прооперированных в плановом и запланированном порядке.

Среди гинекологических заболеваний следует выделить воспалительные заболевания матки и придатков, распространенность которых в среднем в выделенных группах составляла 36,8% без заметного колебания частоты встречаемости между ними. Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе имела практически каждая четвертая (24,9%) женщина. Ожидаемым следствием данных наблюдений явилась высокая частота бесплодия вследствие лидирующих позиций трубно-перитонеального фактора (как исхода воспалительных процессов в малом тазу) в его генезе. В среднем бесплодие в анамнезе имело место у каждой восьмой обследованной (12,5%). Обращает на себя внимание явное преобладание бесплодия в анамнезе у женщин, прооперированных в плановом (18,1%) и запланированном порядке (21,0%) (р<0,05). Доброкачественные заболевания

шейки матки в среднем имели место у 41,7% обследованных. Данная патология встречалась в 2 раза чаще у женщин с запланированным КС по сравнению с родившими через естественные родовые пути (50,6 и 24,3% соответственно) (р<0,05). Следовательно, наличие данных факторов должно быть учтено при определении возможности родов через естественные родовые пути при высоком ПР.

При изучении репродуктивной функции оказалось, что доля первобеременных невелика - лишь для каждой третьей-четвертой обследованной (28,7%) данная беременность явилась первой. Данная закономерность объясняется данньми о репродуктивных потерях. Артифициальный аборт в анамнезе имела каждая вторая женщина (53,9%) (при отсутствии достоверно значимых колебаний между группами). Самопроизвольный выкидыш как исход одной из предыдущих беременностей имел место более чем у каждой четвертой (28,0%). Интересны данные о разнице в данном показателе у беременных с запланированным КС: у прооперированных этот показатель самый большой среди всех обследованных (34,6%) - на 15,6% выше, чем у родивших per vias naturales (р<0,05). Неразвивающиеся беременности в анамнезе имела почти каждая четвертая (24,6%) обследованная. Так же, как и в случае с самопроизвольным выкидышем, наибольшая частота данной репродуктивной потери наблюдалась у женщин с запланированным КС (29,6%). Для наибольшей части беременных - 63,2% - настоящие роды были первыми. Достоверных различий по этому показателю не выявлено.

У обследованных женщин не было случаев нормального течения беременности, гестационный процесс протекал с осложнениями у 100%. Как известно, определяющее значение для последующего течения беременности и прогноза перинатальных исходов имеют I и начало II триместров беременности. У обследованного нами контингента женщин указанный период протекал с осложнениями у абсолютного большинства (91%).

В частоте случаев угрозы прерывания беременности достоверных различий не выявлено - в среднем данная патология встречалась у 37,4% обследованных. Однако иная картина складывалась при рассмотрении частоты рецидивов данной патологии на протяжении беременности -выявлена достоверная разница между показателями прооперированных в плановом порядке (31,9%) и родивших через естественные родовые пути (17,9%) (р<0,05). Гестоз различной степени тяжести был примерно у каждой третьей пациентки (29,6%), причем его частота у женщин, родивших per vias naturales при запланированном КС (35,9%), достоверно выше аналогичного показателя у прооперированных в экстренном порядке (20,6%) (р<0,05). Проведенный нами анализ данного показателя указывает на возможную гиподиагностику данной патологии, что, в свою очередь, приводило к недооценке степени ПР и, как следствие, к выбору неправильного плана обследования, а также срока и метода родоразрешения. Чрезвычайно важным для перинатального исхода родов являются показатели работы плацентарной системы. Частота хронической плацентарной недостаточности достаточно высока - в среднем 28,0%. Разница между группами минимальна и статистически недостоверна. При сравнении частоты патологии количества околоплодных вод оказалось, что данный показатель достоверно чаще встречался у прооперированных в запланированном порядке по сравнению с родившими через естественные родовые пути (34,6 и 20,5%) (р<0,05). Кроме рассмотренных, в структуре осложнений преобладали токсикоз I половины (40,2%), ОРВИ (36,8%), анемия беременных (34%), крупный плод (19%).

ПР у всех беременных в нашем исследовании был высокий и составил в числовом выражении от 25 до 76 баллов. Достоверных различий в среднем его значении среди выделенных групп не выявлено. Следовательно, причины разных перинатальных исходов следует искать в особенностях предродовой подготовки, тактике ведения и сроках родоразрешения.

Анализируя работу женских консультаций, можно отметить существенный минус: среди прооперированных в экстренном порядке лишь

36 (52,9%) беременных были направлены на дородовую госпитализацию. Следовательно, почти половина из них поступили в роддом непосредственно на роды. Нетрудно сделать вывод об отсутствии полноценного обследования и дородовой подготовки. Вместе с тем давно обсуждаются особенности амбулаторного ведения беременных с различной степенью ПР, в частности, необходимость дородовой госпитализации при высоком риске (Knox A.J. et al., 1993; Казарян Л.Б., Апресян C.B., 2006).

Анализируя качество подсчета степени ПР у женщин, подвергнутых экстренному КС, следует отметить ряд недочетов: во-первых, имели место случаи отсутствия какого-либо интереса к степени ПР (в 8,9% историй родов отсутствовали данные о нем), во-вторых, в 28,1% беременная была отнесена к средней степени риска, тогда как при тщательной проверке он оказался равным 25 баллам и более. Следовательно, недоучет степени ПР, имевший место в 37% наблюдений, мог привести к ошибкам в выборе тактики ведения родов, и, как следствие, в ряде случаев к неблагоприятным исходам.

Согласно принципам понятия «запланированное КС», соответствующие беременные были госпитализированы в отделение патологии родильного дома для обследования и выбора времени и способа родоразрешения. Следовательно, представляется возможным отследить факторы, непосредственно сопутствующие началу родовой деятельности: зрелость родовых путей, своевременность излитая околоплодных вод, а также срок беременности на момент начала родов. На рис. 1 представлено распределение обследованных по степеням зрелости родовых путей на момент начала родовой деятельности. У большинства обследованных шейка матки была оценена как «созревающая». Разница между показателями несущественна и статистически недостоверна. Однако беременные, в конечном итоге родоразрешенные путем КС, почти в 4 раза чаще имели «незрелую» шейку матки и, наоборот, в 2,5 раза реже «зрелую».

Незрелая (0-2 Созревающая (3-4 Зрелая (5-8 балла) балла) баллов)

□ II! группа ■ IV группа

Рис. 1. Распределение обследованных по степени «зрелости» шейки матки по шкале E.H. Bishop (1964) на момент начала родовой деятельности, %. Примечание: .* (р<0,05) - достоверность установлена по сравнению с IV группой.

Следовательно, частота удачных попыток родов per vias naturales напрямую зависит от степени зрелости родовых путей. Данный фактор нельзя оставлять без внимания, учитывая наличие большого количества неудавшихся попыток влагалищных родов при высоком ПР. Вместе с тем, многочисленными исследованиями доказано, что биологическая незрелость родовых путей является главным фактором риска возникновения аномалий родовой деятельности, во много раз опережая остальные (патологический прелиминарный период, анемию, крупный плод, дородовое излитие вод и др.) (Савельева Г.М., 2007; Котайш Г.А., 2003; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. 2003; Andriamady Rasoarimahandry C.L., 2001).

Анализируя сроки вступления беременных в роды, мы выявили достоверные различия. Среди прооперированных в запланированном порядке больше половины обследованных (53,1%) родоразрешены при сроке беременности от 37 до 39 недель, тогда как при родах через естественные родовые пути это всего каждая третья (35,9%), а преобладает среди них срок беременности 39,5-40,5 недель (48,7%). Похожая ситуация и на более

поздних сроках - вступивших в роды в 41-42 недели почти в 2 раза больше среди прооперированных (р<0,05) (рис. 2).

III группа

53,1*

IV группа

35,9

о

25

50

75

100

□ 37-39 недель 0 39,5-40,5 недель И41-42 недели

Рис. 2. Распределение обследованных по срокам беременности на момент начала регулярной родовой деятельности, %.

Примечание: * (р<0,05) - достоверность установлена по сравнению с IV группой.

Ситуация с более ранними сроками беременности объяснима, если вернуться к оценке степени зрелости шейки матки. Обосновать же почти 2-кратную разницу в количестве беременных на поздних сроках (41-42 недели) сложно только на основании предположения о незрелости родовых путей. Для объяснения этой закономерности были изучены данные о времени излития и характере околоплодных вод в группах запланированного КС.

Следует отметить относительно высокую частоту мекониальных вод в данных группах - в среднем 34%. Общие количества данной патологии у женщин обеих групп примерно равны, разница не имеет достоверных отличий. Однако при рассмотрении распределения частоты «зеленых» вод в зависимости от срока родов выявлена существенная разница. Среди прооперированных в запланированном порядке почти половина мекониальных вод (48,4%) приходится на срок беременности 41-42 недели, тогда как у родивших через естественные родовые пути этот показатель равен 30,4% (р<0,05). Если вспомнить о почти двукратном превосходстве

количества женщин с данным сроком беременности в группе неудавшихся попыток влагалищных родов, то эти два показателя складываются в единую картину: большое количество беременных с мекониальными водами при тенденции к перенашиванию ведет к частым неудачным попыткам родов через естественные родовые пути и требует выполнения запланированного КС.

Достоверные данные были получены и при изучении времени излития околоплодных вод в группах женщин, которым запланировали КС при отклонении от нормального течения родового акта: в случае неудавшихся попыток родов через естественные родовые пути воды в большинстве случаев изливались до начала схваток (61,5%), тогда как среди родивших per vías naturales - только у 38,5% обследованных (р<0,05).

По мнению В.И. Кулакова (1998), В.И. Краснопольского, В.Е. Радзинского (1997), Г.М. Савельевой с соавт. (2007), наличие большого количества КС, производимых в экстренном порядке, свидетельствует об имеющихся резервах диагностики как состояния матери, так и плода. У прооперированных в экстренном порядке КС план ведения родов не включал отказ от медикаментозной коррекции осложнений родового акта (как в случае с запланированным КС), поэтому у этой части обследованных при возникновении патологии в ходе родов сначала была предпринята попытка их лечения. Показанием для КС при этом явилась безуспешность лечения данной патологии или присоединение других осложнений.

На рис. 3 представлены показания к оперативному вмешательству при выполнении операции во время родов. Можно отметить существенную разницу в структуре показаний к КС: половина рожениц, прооперированных в экстренном порядке, родоразрешены вследствие присоединения острой гипоксии плода, что на 17,9% больше аналогичного показателя при запланированном порядке операции (р<0,05), среди которых лидирующим показанием явилась слабость родовой деятельности.

Острая гипоксия плода

Слабость родовой деятельности я--тт

56,8*

Дискоординация родовой |11,1

Клинически узкий таз

Отслойка плаценты

О 10 20 30 40 50 60 70

HI группа Gill группа

Рис. 3. Структура показаний к КС при выполнении операции во время родов, %.

Примечание: * (р<0,05) - достоверность установлена по сравнению с I группой.

Следовательно, в группе экстренных КС попытки лечения аномалий сократительной деятельности матки при изначально высоком ПР у большого количества женщин приводили к ухудшению функционального состояния плода. Среднее количество осложнений родов в этой группе равно 1,3, то есть при изначально высоком ПР на фоне длительной медикаментозной коррекции осложнений развивалась острая гипоксия плода, которая в конечном итоге и явилась непосредственным показанием к абдоминальному родоразрешению. Вместе с тем немалый опыт показывает, что при решении вопроса о стимуляции родовой деятельности необходим индивидуальный подход к каждой роженице, с обязательным учетом группы ПР, к которой она относится. При высоком риске целесообразно расширить показания к оперативному родоразрешению (Абрамченко В.В., 2004; Савельева Г.М., 2007). Выраженный в процентах интранатальный прирост факторов ПР достоверно отличался (39,7% у прооперированных в экстренном порядке и 21% - в запланированном). Как показала в своем исследовании М.А.

Мамедова (2007), при высоком ПР пороговой границей интранатального прироста, являющейся показанием для пересмотра консервативной тактики родов, является 30%.

Структура показаний к плановому КС отражает современные акушерские реалии: на фоне всевозрастающей частоты КС лидирует рубец на матке (27,8%). На втором месте с минимальным отставанием располагается отягощенный акушерский анамнез (23,4%). Частота плацентарной недостаточности (14,9%), миопии с изменениями на глазном дне (12,8%) и тазового предлежания плода (12,8%) практически одинакова. Частота других причин выполнения КС гораздо меньше.

У обследованных родился 321 живой доношенный ребенок. Случаев перинатальной смертности в нашем исследовании не было.

При изучении массово-ростовых показателей достоверных различий между выделенными группами не выявлено. Средняя масса детей при рождении составила 3515±34 грамма, средний рост - 52±0,3 см.

Средние оценки по шкале Апгар новорожденных как на 1-й, так и на 5-й минутах наименьшие у детей, извлеченных при экстренных КС (7,0 и 7,9 балла). Наибольшие - у рожденных через естественные родовые пути (7,6 и 8,7 балла). При плановых КС они составили 7,5 и 8,2 балла, а у извлеченных в запланированном порядке - 7,3 и 8,6 балла соответственно.

Интересны отличия в разности оценок на 1-й и 5-й минутах: меньше всего за 4 минуты жизни (0,7) прибавили дети, извлеченные в плановом порядке, причем даже меньше, чем в экстренном (0,9). Иная ситуация у извлеченных при запланированном КС и родивших через естественные родовые пути - они прибавили между 1 и 5 минутами в среднем 1,1 и 1,2 балла соответственно. Данные показатели свидетельствуют о разной адаптации детей к внеутробному существованию. При сравнении групп запланированного КС достоверных различий в средней оценке по шкале

Апгар на 1-й минуте не выявлено. А к 5-й минуте они практически идентичны.

При сравнении детей, извлеченых путем операции КС в процессе родов при наличии осложнений родового акта оказалось, что на 1-й минуте разница средних оценок между ними несущественна (0,3 балла), в противоположность ситуации к 5-й минуте, где разница между средними оценками нарастает и составляет уже 0,7 (р<0,05). Следовательно, новорожденные, извлеченные в экстренном порядке, хуже всего адаптированы к внеутробной жизни. Дети, извлеченные оперативным путем при запланированном КС, хоть и имеют более низкую оценку на 1-й минуте в по сравнению с рожденными через естественные родовые пути, к 5-й минуте жизни вполне приспособлены к самостоятельному существованию. Иными словами, вовремя выполненное КС в ходе родовой деятельности даже при высоком ПР позволяет получить новорожденных, адаптирующихся к внеутробной жизни не хуже, чем рожденные через естественные родовые пути при отсутствии осложнений. Это говорит о кратковременности нарушений функционального состояния плода при проведении операции в запланированном порядке.

Частота ПЗ наибольшая у детей, извлеченных в экстренном порядке (588%о), опережая остальные группы примерно на 100%о (468, 494 и 474%о). В структуре ПЗ лидируют перинатальные поражения центральной нервной системы, причем при выполнении экстренного КС они составляют почти 2/3 от общей ПЗ в данной группе.

На рис. 4 показана зависимость общей ПЗ от степени ПР. Увеличение ее частоты при возрастании степени риска закономерно и не вызывает сомнений. На графике видно, что в среднем увеличение происходит постепенно без скачкообразных изменений.

Рис. 4. ПЗ (%о) в зависимости от количества баллов ПР (баллы).

Продолжая анализировать беременных с запланированным КС, мы решили посмотреть зависимость частоты ПЗ от количества баллов ПР (рис.

5)-

Если сравнивать динамику повышения ПЗ на последних графиках, видно, что если в среднем при высоком ПР повышение ПЗ (см. рис. 4) происходит постепенно, то среди прооперированных в запланированном порядке и родивших через естественные родовые пути видно значительное возрастание ПЗ при количестве баллов ПР 40 и более.

Рис. 5. ПЗ (%о) в зависимости от количества баллов ПР (баллы) в группах запланированного КС.

Исходы родов при запланированном КС также зависят от исходного ПР (рис. 6): при количестве баллов до 40 вероятность родов через естественные родовые пути примерно равна вероятности КС: разница между выделенными группами недостоверна.

100 -| - - - - -

75 - 45,2 47,3 5з>6

__75,0

£ 50- . . —__„ 100,0

25 - 54,8 ъи 46,4 --

25,0

0 -)—' •'' л—I—-:——I— 1 —I——--—I—-—I

Рис. 6. Исходы родов при запланированном КС (%) в зависимости от количества баллов ПР.

В группе рожениц, имевших на момент начала родовой деятельности от 40 до 44 баллов, через естественные родовые пути родила лишь каждая четвертая, а при еще большей степени ПР все роды закончились абдоминальным путем. Данная закономерность, а также рассмотренное выше значительное возрастание частоты ПЗ при исходном количестве баллов ПР 40 и более дает основание сделать вывод о том, что 40 баллов является пределом, при достижении которого необходимо пересмотреть план родов в сторону планового КС.

Проведенный анализ позволил выделить следующие ошибки в ведении беременности и родов при высоком ПР, приводящие к худшим перинатальным исходам вследствие выполнения оперативного вмешательства в экстренном порядке:

1. недоучет степени ПР,

45,2

54,8

47,3

52,7

53,6

46,4

75,0

25,0

100,0

1- 1 1 -1-—---г

25-29 30-34 35-39 40-44 45 и

более

□ Кесарево сечение

□ Роды через естественные родовые пути

2. отсутствие дородовой госпитализации,

3. недоучет интранатального прироста перинатальных факторов риска.

4. длительное необоснованное лечение осложнений родового акта,

На основании детального анализа историй родов при запланированном КС можно выделить следующие факторы, ведущие к неудачным попыткам родов через естественные родовые пути и необходимости оперативного вмешательства в родах:

1. незрелость родовых путей, в том числе при дородовом излитии околоплодных вод;

2. хроническая гипоксия плода;

3. слишком ранний срок беременности, или, наоборот, тенденция к перенашиванию;

4. степень ПР на момент начала родовой деятельности 40 баллов и более, резко увеличивающая частоту КС при значительном повышении показателя ПЗ.

С целью оптимизации акушерской тактики и улучшения перинатальных исходов на основании данного исследования был создан алгоритм ведения беременных с высоким ПР (рис. 7)

Рис. 7. Алгоритм ведения беременности и родов при высоком ПР

ВЫВОДЫ

1. Перинатальная заболеваемость новорожденных, извлеченных путем операции КС в плановом порядке (468%о), достоверно не отличается от аналогичного показателя в группах запланированного КС (494 и 474%).

2. При запланированном характере оперативного вмешательства степень адаптации новорожденных к внеутробной жизни и перинатальные исходы при родах через естественные родовые пути и оперативном родоразрешении достоверно не отличаются.

3. Перинатальная заболеваемость при запланированном КС у беременных с высоким ПР в случае абдоминального родоразрешения (494%о) достоверно ниже, чем у аналогичного контингента при выполнении экстренного вмешательства (588%о).

4. Запланированное КС при высоком ПР оправдано при отсутствии абсолютных и взаимодополняющих относительных показаний к плановому КС.

5. Проведение запланированного КС возможно при степени ПР до 40 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ь Запланированное КС является методом выбора при определении способа родоразрешения беременных с высоким ПР при отсутствии абсолютных показаний к плановому КС.

2. Запланированное КС оправдано при степени ПР до 40 баллов. При наличии ПР, равного 40 баллов и более целесообразно плановое КС.

3. При ведении родов через естественные родовые пути при высоком ПР любое осложнение родового акта должно явиться показанием к выполнению оперативного вмешательства.

4. При проведении отбора беременных с высоким ПР к запланированному КС необходимо иметь в виду зрелость родовых путей и срок беременности: наиболее благоприятным является гестационный возраст 39,5-40,5 недель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Оразмурадов A.A., Князев С.А., Костин И.Н., Юдочкина И.В., Кузьмина Н.В., Гордеев А.Н. Флягин М.В. Выбор метода родоразрешения у беременных с высоким перинатальным риском // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». №4 (36) - М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 2006. -С. 159-163.

2. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Князев С.А., Гордеев А.Н., Кузьмина Н.В., Флягин М.В., Горгидзе А.О. Запланированное кесарево сечение при высоком перинатальном риске // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». № 7 - М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 2007. - С. 59-64.

3. Радзинский В.Е., Мурашкин В.В., Князев С.А., Гордеев А.Н., Кузьмина Н.В., Флягин М.В., Горгидзе А.О., Литвиненко И.А. Анализ исходов запланированного кесарева сечения // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». №5 - М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 2008. - С. 9-13.

Современные подходы к срокам и методам родоразрешения беременных с высоким перинатальным риском

Гордеев Александр Николаевич

Работа посвящена оптимизации ведения беременных и стратегии родоразрешения при высоком перинатальным риске.

На основании ретроспективно-проспективного изучения 321 родов выделены основные ошибки при ведении таких беременностей, а также в выборе срока и метода родоразрешения. Проанализированы причины неудачных попыток ведения родов через естественные родовые пути, на основании чего определены показания, условия и числовые значения степени перинатального риска, при которых показан выбор запланированного кесарева сечения. В ходе клинико-статистического анализа разработаны практические рекомендации и алгоритм ведения беременностей и родов при высоком перинатальном риске.

Modern approaches to the terms and modes of high perinatal risk pregnant women delivery

Gordeev Alexander Nikolaevich

This study is designed to optimize the management of pregnancy and delivery modes of high risk pregnancy.

By means of retrospective and prospective analysis of 321 labors the main errors of high risk pregnancy management and in the election of terms and modes of delivery were revealed. Reasons of vaginal delivery failure were analyzed and thereby indications, conditions and numerical value of perinatal risk for the election of scheduled abdominal delivery. The algorithm of high risk pregnancy and delivery management and practical recommendations were developed.

Подписано в печать: 26.01.2009

Заказ № 1998 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 wvw.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

В сложившейся в Российской Федерации в последние два десятилетия неблагоприятной- демографической обстановке благополучный исход I каждой беременности становится важнейшей задачей для акушеров-гинекологов и неонатологов. Современное акушерство имеет отчетливо выраженную перинатальную направленность, целью которой является снижение перинатальной заболеваемости (ПЗ) и перинатальной смертности (ПС) (Серов В.Н., 2004),

Л.С. Персианинов (1976), В.В. Абрамченко (2004), D. James (1988) в своих исследованиях указывают на то, что степень перинатального риска (ПР) при данной беременности оказывает существенное влияние на показатели ПЗ и ПС.

Общеизвестно, что беременные группы высокого фиска составляют 1030% от всей популяции, в то время как на долю их новорожденных приходится 75-80% всей ПЗ (Waldenstrom U., Nilsson С.А., 1994; Hobel С. et al., 1973). Поэтому для существенного снижения частоты возникновения как перинатальных, так и материнских осложнений особенно актуальным является совершенствование рациональной тактики ведения родов именно у беременных высокого ПР. (Радзинский В.Е. с соавт., 2006; Узденова З.Х. с соавт., 2006).

Вместе с тем считается, что роды — самый опасный период в жизни человека, а интранатальный прирост факторов риска оказывает гораздо большее влияние на перинатальные исходы, чем совокупность антенатальных (Чернуха Е.А., 2001). Следовательно, рациональное ведение родов, выбор оптимальной тактики их ведения — важнейший резерв улучшения показателей здоровья» новорожденных при высоком ПР: (Оразмурадов А.А. с соавт., 2006). Так, согласно исследованиям Е.А.

Чернухи (2001), дифференцированный подход к беременным различной степени риска позволяет снизить уровень ПС почти на 30%.

По данным М.А. Курцера (2001), В.И. Кулакова (1998), следование концепции перинатального акушерства вызвало подъем частоты кесаревых сечений (КС), производимых по совокупности относительных показаний — отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, тазовое предлежание, возраст, хроническая плацентарная недостаточность (ХПН). Также неоспоримым является факт роста материнских осложнений соответственно частоте оперативных родоразрешений. Продолжается поиск, «золотой середины» - частоты КС, максимально снижающей показатели ПС без повышения частоты материнских осложнений. В» настоящее время- % большинство абдоминальных родоразрешений, производится^ в плановом порядке, то есть до начала родовой деятельности. Общеизвестно, что самым неблагоприятным является экстренное кесаревой сечение, проводимое зачастую в дежурное время без соответствующего обследования и предоперационной подготовки на фоне уже появившихся осложнений- со стороны матери или плода. Однако существует «запланированный» порядок производства операции. Неоспоримым его достоинством < является возможность проводить гибкую тактику родоразрешения, не исключающую возможность родов через естественные родовые пути (Краснопольский В.И., , Радзинский В.Е., 1997). Такой метод позволяет, не нарушая тактики «перинатального акушерства», более дифференцированно подходить к способу и времени родоразрешения, и, соответственно, снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств и улучшить перинатальные исходы.

Вышеуказанное определило актуальность темы диссертации в настоящее время.

Цель исследования:

Улучшить перинатальные исходы у женщин с высоким перинатальным . риском на основании оптимизации стратегии и тактики родоразрешения.

Задачи исследования:

1. Определить соотношение частоты ПЗ при плановом и запланированном характере операции.

2. Провести сравнительный анализ ПЗ при родах через естественные родовые пути и путем кесарева сечения в случае запланированной операции. I

3. Сравнить частоту ПЗ при экстренном КС и запланированном (в случае оперативного родоразрешения).

4. Выделить группу беременных, для которых оправдано запланированное абдоминальное родоразрешение.

5. Математически обосновать числовое выражение степени ПР, при котором целесообразно «запланированное» КС.

Научная новизна исследования:

Впервые даны числовые определения степени ПР, при которых целесообразно планирование абдоминального родоразрешения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Недоучет степени ПР ведет к отсутствию полноценного дородового обследования и наблюдения, и, как следствие, - к выбору неправильной акушерской тактики.

2. Перинатальные исходы запланированного КС и родов через естественные родовые пути при высоком ПР практически не отличаются от аналогичных показателей при плановом КС, и , значительно лучше, чем при экстренном.

3. Частота возникновения осложнений родового акта, ведущих к оперативному родоразрешению при ведении родов через естественные родовые пути при высоком ПР, резко возрастает при изначальном количестве баллов ПР 40 и более.

Практическая значимость:

На основании полученных результатов разработаны и внедрены в практику рекомендации по планированию абдоминальных родоразрешений в зависимости от степени ПР.

По материалам диссертации опубликовано 3 научных статьи (все — в изданиях, рецензируемых ВАК). Результаты исследований внедрены в практическую работу родильного отделения городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана, городского родильного дома №25.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. Перинатальная заболеваемость новорожденных, извлеченных путем операции КС в плановом порядке (468%о), достоверно не отличается от аналогичного показателя в группах запланированного КС (494 и 474%о).

2. При запланированном характере оперативного вмешательства степень адаптации новорожденных к внеутробной жизни и перинатальные исходы при родах через естественные родовые пути и • оперативном родоразрешении достоверно не отличаются.

3. Перинатальная заболеваемость при запланированном КС у беременных с высоким ПР в случае абдоминального родоразрешения (494%о) достоверно ниже, чем у аналогичного контингента при выполнении экстренного вмешательства (588%о).

4. Запланированное КС при высоком ПР оправдано при отсутствии абсолютных и взаимодополняющих относительных показаний к плановому КС.

5. Проведение запланированного КС возможно при степени ПР до 40 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Запланированное КС является методом выбора при определении способа родоразрешения беременных с высоким ПР при отсутствии абсолютных показаний к плановому КС.

2. Запланированное КС оправдано при степени ПР до 40 баллов. При наличии ПР, равного 40 баллов и более целесообразно плановое КС.

3. При ведении родов через естественные родовые пути при высоком ПР любое осложнение родового акта должно явиться показанием к выполнению оперативного вмешательства.

4. При проведении отбора беременных с высоким ПР к запланированному КС необходимо иметь в виду зрелость родовых путей и срок беременности: наиболее благоприятным является • гестационный возраст 39,5-40,5 недель.