Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности ведения очень ранних преждевременных родов

На правах рукописи

лЛшлшлК

Чернигова Ирина Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ОЧЕНЬ РАННИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^янз 2015

Москва-2014

005557500

005557500

Работа выполнена в Инсппуге последипломного профессионального образования Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический ценгр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор СЕРОВА ОЛЬГА ФЕДОРОВНА

Официальные оппоненты:

Ходжаева Зульфия Сагдулаевна - доктор медицинских наук, профессор (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный цешр акушерства, гинекологии и перинатшогии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ), главный научный сотрудник 1-го акушерского отделения патологии беременности.

Доброхотова Юлия Эдуардовна - доктор медищшских наук, профессор (Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. НИ Пирогова»), заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета

Ведущее учреждение: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «11» марта 2015 г. в_час. на заседании диссертационного совета

Д 208.041.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учрезвдения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени АЛ Евдокимова» МЗ РФ (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени АЛ Евдокимова» МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д 10а) и на сайге http://dissov.msrnsu.ru

Автореферат разослан «17» декабря 2014 г Ученый секретарь

д м.к, профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Преждевременные роды (ПР), особенно очень ранние преждевременные роды (ОРПР), являются лидирующей причиной неонатальной заболеваемости и смертности и несут прямую ответственность за 60—75% всех неонатальных смертей, не связанных с врожденными пороками (Байбарина E.H., 2010г., Ходжаева З.С., 2011г., Суханова Л.П., 2014, Itabashi. К. et. all., 2009г., Di Renzo et. all., 2011г.). Несмотря на успехи современного акушерства и неонатологии, число ПР остается стабильным во всем мире (5-10%), а перинатальная смертность, особенно при ОРПР, значительно превышает аналогичный показатель в более поздние сроки (Радзинский В.Е., 2011г.; World Health Organization, 2012г). Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что значимым фактором, определяющим продолжительность и качество жизни человека, является малая масса тела при рождении (Forsen TJ. et al., 2004; Kajantie E. et al., 2004; Barker D.J. et al., 2005; Neville K.A. et al, 2005; Syddal H.E. et al., 2009).

Наиболее высокие показатели мертворождения и ранней неонатальной смертности при ОРПР отмечаются в сроки гестации 22-25 недель (Markestad Т. et all 2005; Marlow N. 2007; Riley К. et all 2008). Поэтому, по мнению некоторых исследователей, у новорожденных, родившихся в 22-24 недели гестации, реанимационные мероприятия должны носить паллиативный характер, т.к. данный срок беременности является критическим, переходным или «серой зоной» (Rijken М. et all 2008). В тоже время новорожденным, родившимся в 25 недель гестации и более, реанимационные мероприятия должны проводиться в полном объеме с индивидуальным интенсивным уходом (Marlow N. 2007; Riley К. et all 2008).

В разных странах приняты свои критерии в определении данного срока. Это же определяет и подход к срокам профилактики респираторного дистресс синдрома плода при угрозе ОРПР, и к методу родоразрешения.

В нашей стране данная проблема начала решаться со времени перехода на классификацию ПР и учет живорожденности, согласно критериям ВОЗ, на основании приказа МЗ и CP РФ № 1687н от 27 декабря 2011 года, который

регламентирует оказание реанимационной помощи новорожденным с 22 недель и весом от 500 гр. В связи с этим стал более актуальным вопрос о методах родоразрешения в этой группе беременных (Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А. и др. 2012 г.).

Цель исследования - улучшить перинатальные исходы очень ранних преждевременных родов путем оптимизации тактики их ведения в зависимости от срока гестации.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска очень ранних преждевременных родов;

2. Оценить течение беременности у женщин с очень ранними преждевременными родами, возможности их профилактики и лечения;

3. Выявить особенности течения очень ранних преждевременных родов и послеродового периода;

4. Провести анализ перинатальных исходов при очень ранних преждевременных родах в зависимости от срока гестации и метода родоразрешения;

5. Оценить выживаемость детей более 28 суток в зависимости от срока гестации и метода родоразрешения;

6. Оптимизировать тактику ведения очень ранних преждевременных родов в зависимости от срока гестации.

Научная новизна

Определены факторы риска и этиологические факторы ОРПР: показано, что основным фактором риска родов в сроки гестации 22-27 недель являются урогенитальные инфекции.

Анализ течения беременности, родов и послеродового периода при ОРПР установил, что основным осложнением гестации у пациенток с угрозой ОРПР (как в первом, так и во втором триместрах) является угроза прерывания беременности, сопровождающаяся недостаточностью фето-плацентарного комплекса.

Доказано, что родильницы после ОРПР относятся к группе высокого риска по развитию послеродовых гнойно-септических осложнений и нуждаются в проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Показана эффективность профилактики респираторного дистресс синдрома плода при угрожающих родах в 22-27 недель гестации.

Оценены особенности фето-плацентарной системы у женщин с ОРПР, показано, что более чем у 30% пациенток с угрозой ПР имеются выраженные нарушения функции фето-плацентарной системы.

Оценена эффективность применения атозибана в сравнении с гексопреналином, показывающая его наибольшую безопасность и эффективность при проведении токолиза начиная с 24 недель беременности.

Впервые в России разработан дифференциальный подход к выбору метода родоразрешения и ведению ОРПР в зависимости от срока беременности. Оценка состояния новорожденных при ОРПР показала, что предпочтительным методом родоразрешения в гестационные сроки 26-27 недель беременности является операция кесарево сечение, тогда как в сроки гестации 22-25 недели метод родоразрешения не влияет на перинатальные исходы.

Практическая значимость

Определены основные факторы риска развития ОРПР, которыми являются инфекции урогенитального тракта.

Доказана высокая эффективность применения микронизированного прогестерона в профилактике угрозы ОРПР и фето-плацентарной недостаточности.

Доказана наибольшая эффективность и безопасность применения атозибана в сравнении с гексопреналином в лечении угрозы ПР.

Разработана рациональная тактика ведения ОРПР в зависимости от срока гестации и состояния ФПС, которая позволила снизить перинатальную смертность более, чем в 1,5 раза, повысить выживаемость новорожденных при ОРПР до 76%.

Доказана необходимость профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений у всех родильниц при очень ранних преждевременных родах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основным фактором риска очень ранних преждевременных родов являются урогенитальные инфекции (80%), обусловливающие угрозу ОРПР (30%),

нарушение функции фето-плацентарного комплекса (38%) и рождение детей с синдромом внутриутробной задержки развития (66%).

2. Все родильницы после очень ранних преждевременных родов относятся к группе высокого риска по развитию послеродовых гнойно-септических заболеваний.

3. Родоразрешение беременных в 26-27 недель гестации путем операции кесарево сечение привело к снижению перинатальной смертности в данной гестационной группе в 1,8 раза и повышению выживаемости детей более 28 суток на 10 % по сравнению с самопроизвольными родами. В сроках гестации 22-25 недель метод родоразрешения не влияет на перинатальные исходы.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования представлены в докладах на Преконгрессе-конкурсе XI Всемирного конгресса по перинатальной медицине (июнь 2013г., Санкт-Петербург); VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (январь 2014г., Москва); XVIII международной научно-практической конференции «Внутриутробное детство-основа здоровья человека» (апрель, 2014г., Кемерово); Региональной научно-практической конференции «Приоритетные направления охраны репродуктивного здоровья» (апрель 2014г., Ростов-на-Дону); VII общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и конраверсии» (сентябрь 2014г., Сочи); XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (сентябрь 2014г., Москва).

Диссертационная работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБУ «ГНЦ РФ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна (Протокол № 8 от 15 мая 2014 г.).

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Полученные результаты исследований и основные рекомендации используются в практической работе акушерского отделения патологии беременности, родового и акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр», МУЗ «Видновский перинатальный центр», Родильного дома МУЗ «Люберецкая больница №3».

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Работа представляет собой самостоятельное научное исследование. Все научные результаты были получены автором самостоятельно или при его личном участии. В ходе выполнения работы автором лично был проведен подробный анализ 166 истории родов и 184 историй развития новорожденных с целью выкопировки необходимой информации, в соответствии с целью и задачами настоящего исследования. Обзор литературы, анализ и интерпретация данных, статистическая обработка результатов выполнена автором лично. Представлены результаты исследований, проведен их анализ, сформулированы выводы и даны практические рекомендации, разработан алгоритм выбора метода родоразрешения при ОРПР в зависимости от срока гестации с учетом перинатальных исходов.

Публикации.

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 7 публикациях, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 190 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 188 источников (отечественных — 71, иностранных - 117).

Работа иллюстрирована 47 рисунками, 52 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на Кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Института последипломного профессионального образования Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной перинатальный

центр» (ГБУЗ МО «МОПЦ», Центр), являющегося клинической базой проведения исследования.

Дизайн проведенной научной работы одобрен Этическим комитетом при ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России (протокол заседания секции этического комитета ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России от 30.12.2013 № 157)

Для выполнения поставленных в работе задач проведен анализ анамнеза, течения беременности, родов и перинатальных исходов у 166 женщин с ОРПР в сроки 22- 27 недель гестации, родивших в 2009- 2013гг. в ГБУЗ МО «МОПЦ». В соответствии с критериями живорожденности все пациентки с ОРПР были разделены на две группы.

В I группу вошли 79 пациенток с ОРПР, родивших в 2009-2011гг., учет живорожденности у которых проводился согласно «старым» критериям (Приказ МЗ РФ № 318 от 04.12. 1992г.) Родилось 94 ребенка (проведено ретроспективное исследование).

II группу составили 87 пациенток с ОРПР, произошедших в 2012-2013гг., учёт живорожденности которых проводился согласно «новым» критериям (Приказ МЗ и СР № 1687н от 27 декабря 2011г.). Родилось 94 ребенка (проведено проспективное исследование).

Основным критерием включения явился факт родов в сроке 22-27 недель.

Критериями исключения были пациентки с ОРПР, имеющие врожденные пороки развития плода, так как метод их родоразрешения не оказывал влияния на перинатальные исходы.

Все женщины, включенные в исследование, дали «Информированное согласие на обработку персональных данных».

Анализ анамнеза пациенток двух групп, оцененных ретроспективно и проспективно, показал, что большая часть из них находились в активном или среднем репродуктивном возрасте (средний возраст - 29,0±2,5 лет и 29,5 ± 2,7 лет в I и II группах соответственно). Табакокурение отмечалось у 8 (11,7%) женщин I группы, и у 12 (14,8%) - II группы. Вес пациенток в I группе колебался от 46,0 до 97,8 кг (средний вес составил 73,9±3,6 кг.), а во II - от 47,7 до 98,3 кг (средний вес составил 75,5±2,9 кг.). Работающими были 49 (72,0%) женщины I группы и 58

(71,6%) - во II. Профессии пациенток не содержали профессиональных факторов вредности. Средний возраст начала половой жизни в I группе составил 18,1±2,9 лет, а во II группе - 18,4± 2,3 года.

Пациентки обеих групп имели серьезно отягощенный общий и акушерский анамнез (лишь 19,5% беременных в I группе и 20,2% - во II группе были относительно здоровы), высокую частоту воспалительных процессов гениталий (78,9% и 83,7% соответственно), гинекологических оперативных вмешательств (50,0% и 48,0% соответственно), а также гормональных нарушений и обусловленных ими заболеваний (27,8% и 27,6% соответственно), что подтверждает полиэтиологичность причин, приводящих к ОРПР.

Наблюдение за беременными и лечебные мероприятия проводились в соответствии с нормативными документами согласно действовавшему на момент проведения исследования «Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи» (Приказ МЗ и СР № 808н от 02.10.2009 г.). Помимо этого, в соответствии с поставленной целью и задачами, пациенткам II группы было проведено дополнительное исследование функции фето-плацентарной системы (исследование гормонов фето-плацентарного комплекса, допплерометрия маточно-плацентарного кровотока до и на фоне проводимого лечения). В рамках данной работы, в соответствии с поставленными задачами, проведено дополнительное клиническое исследование эффективности и безопасности применения двух групп токолитиков (атозибана и гесопреналина) у 76 беременных с выраженной угрозой ОРПР и ПР с 24 до 33 недель гестации.

Обследование в обоих группах проводилось с помощью следующих методов:

1. Клинические исследования: проведены у женщин с ОРПР и новорожденных в соответствии со стандартами обследования, утверждёнными приказом МЗ и СР № 808н от 02.10.2009 г.

2. Лабораторные исследования: проводились в соответствии со стандартами обследования утверждёнными приказом МЗ и СР № 808н от 02.10.2009 г., а также федеральными и региональными медико-экономическим стандартами обследования беременных и родильниц в стационаре .

3. Бактериологические исследования: обследование на наличие урогенитальных инфекций проводилось во время беременности и при

поступлении в стационар с угрозой или уже начавшимися ОРПР, исследования проводились на базе лаборатории «Литех» (микроскопия мазков, полученных из заднего свода влагалища, бакпосев содержимого влагалища и цервикального канала на питательные среды, ПЦР-диагностика).

4. Патоморфологические исследования: гистологическому исследованию были подвергнуты плаценты, патологическое содержимое полости матки в случаях возникновения послеродовых осложнений, полученное при проведении гистероскопии. Гистологические исследования проводились на базе лаборатории «Гемотест».

5. Ультразвуковые исследования: эхографические и допплерометрические исследования проводились на аппарате «LOGIQ 5 EXPERT». И «MEDISON ACCUXIX-XG». Проведены скрининговые исследования в I и II триместрах, фетометрия плода, исследование кровотока в сосудах матки, артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода в различные сроки гестации.

За основу обследования маточно-плодового кровотока у данной группы пациенток приняты стандартизированные подходы, определенные Российской ассоциацией врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии (2001 г.).

6. Кардиотокография: проводилась на аппарате Sonicaid Team Care Oxford Instruments, который относится к разряду автоматических анализаторов. При оценке кардиотокограмм использовался расчет ПСП (показатель состояния плода) по методике В.Н. Демидова и соавт. (2000 г.).

Достаточно проблематичным был анализ КТГ при сроках беременности 22- 25 недели ввиду отсутствия достоверных параметров интерпретации данных мониторинга в эти сроки гестации.

9. Статистический и аналитический анализ полученных результатов: полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведения, в соответствии с задачами и целями настоящего исследования, заносились в специально разработанную и созданную автором базу данных («Карту обследования и ведения родов пациентки с очень ранними преждевременными родами») для последующего их анализа.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на персональном компьютере с применением стандартных пакетов программ

статистического анализа БРЗБ-ПД Применялись методы описательной и аналитической статистики: вычислялись средние и относительные значения числовых показателей, стандартная ошибка, коэффициент ранговой корреляции Спирмана, критерий Хи-квадрат, Критерий Стьюдента, использован метод «отношения правдоподобия», т.е. отношения вероятности события при некотором условии к вероятности без этого события (1Л).

Вероятность безошибочного прогноза составила не менее 95%, (р<0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение При ведении беременности у пациенток с угрозой ОРПР в выделенных группах было уделено особое внимание оценке факторов риска развития ОРПР.

Известно, что факторы риска по развитию ОРПР имеют свои региональные и территориальные особенности. Так, например в странах Южной Африки основными факторами риска являются инфекционные заболевания, такие как малярия, а в странах Европы - стрессовые ситуации и ожирение (АЬгатэ ЕТ, МПпег О А, К\у1ек I, 2005г.).

В нашем исследовании основными факторами риска оказались урогенитальные инфекции (83,7% и 78,9% в I и II группах соответственно, р= 0,04). (рис.1). Применение метода многофакторного дисперсионного анализа установило значимое влияние инфекционного фактора на исход беременности у пациенток с ОРПР (р<0,05).

Рисунок 1 . Факторы риска ОРПР в обеих группах.

На этапе женской консультации на наличие урогенитальных инфекций обследовано лишь 48,1% пациенток I группы и 49,4% - II группы. При этом патогенная и условно-патогенная флора в клинически значимых концентрациях выявлена у 78,9% и 83,7% обследованных беременных соответственно, в 45% и 44% обнаружено сочетание возбудителей. Основными возбудителями явились: Candida albicans (50% в I и II группах), Ureaplazma urealyticum (43,3% и 44,4%

9

соответственно), Gardnerella vaginalis (40% и 38,9%), Chlamydia trachomatis (30% и 30% соответственно).

Следует обратить особенное внимание на инфекционный анамнез пациенток с угрозой ПР, более тщательно их обследовать и проводить своевременную и адекватную санацию очагов инфекции с последующим восстановлением биоценоза влагалища.

В соответствии с наличием отягощенного общего и акушерского анамнеза у большей части пациенток, как в I так и во II группе, данная беременность протекала с достаточно большим процентом осложнений. Основным осложнением гестации в I и II триместрах в обеих группах явилась угроза прерывания беременности (40,5% и 50,6% в I триместре и 43% и 30% во II триместре соответственно, рис.2).

Угроза прерывания беременности ФПН, СЗРП ■ГОТТ"" 43%

ИЦН «■ 17%

дородовое излитие околоплодных вод

ОРВИ а»

ПОНРП s т

преэклампсия средней и тяжелой

кольпит и[группа ■ I! группа

Рисунок 2. Структура осложнений гестации во втором триместре у пациенток I и II

групп ( в %).

Угроза ОРПР тесно связана с недостаточностью фето-плацентарного комплекса (ФПК), диагностированной у 22,7 и 2!,8% беременных I и II групп соответственно. Беременным II группы проведено дополнительное обследование гормонов ФПК (ПЛГ и АФП) и маточно-плацентарного кровотока, в результате чего у 37,8% из них выявлены нарушения маточно-плацентарного кровотока различной степени, наблюдавшиеся, в основном, у пациенток с наиболее неблагоприятным течением беременности, что может быть обусловлено взаимной зависимостью гормональной функции ФПК и повышенным тонусом миометрия (Снапковская Л.Г., 2012г.). При обследовании гормонов ФПК отмечено снижение уровня ПЛГ ниже 25П у 27,0% и повышение более 75П у 24,4% пациенток, что говорит о недостаточном функционировании ФПК (51,4%). Повышение АФП выше 75П, с учетом критериев исключения (пороки

развития), может свидетельствовать о наличии инфекционных процессов и коррелирует с основными факторами риска.

Таким образом, из представленного анализа видно, что существует значительная недооценка функции фето-плацентарной системы при ОРПР в обеих группах, диагностированной во время беременности лишь у 22,7% и 21,8% пациенток I и II групп соответственно. О большем количестве пациенток с нарушениями ФПК при ОРПР говорит и тот факт, что из 66,0% детей в I и II групп, родившихся в сроки гестации 26-27 недель, вес при рождении, соответствующий этому сроку (900 г. и более) имели лишь 34,0% новорожденных в I группе и 37,0% - во II, а это значит , что более половины детей (66,0% и 63,0% соответственно), рожденных в эти сроки имели СЗРП. При гистологическом исследовании плацент недостаточность ФПК подтверждена у 68% пациенток I группы и у 72% II группы. Данный анализ говорит о том, что основным осложнением беременности пациенток обеих групп в I и II триместре является угроза прерывания беременности, тесно связанная с недостаточностью ФПК, которая начинает формироваться с ранних сроков гестации, что диктует и новые подходы к терапии угрозы ОРПР (Пустотина О.А, 2006 г.; Доброхотова Ю.Э., 2010г.; Серова О.Ф., 2014г.).

При анализе терапии угрозы ОРПР, проводимой в исследуемых группах, отмечается увеличение использования препаратов микронизированного прогестерона как в I, так и во II триместре у беременных II группы (с 62,5% до 86,3% в I триместре и с 8,8% до 34,6% во II триместре соответственно). В результате чего отмечается отсутствие ОРПР в сроки гестации 22 недели и увеличение количества ОРПР в сроки 25-27 недель у пациенток II группы (с 65,8% в I группе до 83,9% во II группе, р<0,05). Увеличение гестационного срока на момент родов является оптимальным способом улучшения перинатальных исходов.

В качестве токолитической терапии у беременных II группы с 24 недель гестации применялся атозибан. В рамках данной работы, в соответствии с поставленными задачами, была проведена сравнительная оценка применения с целью токолиза у 76 беременных с выраженными признаками угрозы ОРПР и ПР (с 24 до 33 недель гестации) препаратов двух групп: атозибана и гексопреналина.

Для этого пациентки методом слепой выборки были разделены на две группы в зависимости от применяемой терапии: первая группа - 38 беременных, которым применялся атозибан, вторая группа - 38 беременных, получавшие гексопреналин. Беременные были сопоставимы по сроку гестации, возрасту и соматическому состоянию.

При сравнении качества лечения пациенток обеих групп установлено:

1. Большая безопасность проведения токолиза атозибаном по сравнению с гексопреналином (осложнений в I группе не было, во II группе - у 10% пациенток отмечались тремор, боль в грудной клетке, гипокалиемия, у 80% - тахикардия, Р<0,01);

2. Большая эффективность атозибана в сравнении с гексопреналином в плане длительности токолитического эффекта (в течении 48 часов - 94,7% и 57,9% соответственно, х2=38,1; р=0,02; в течении 7 дней и более - 94,7% и 52,6% соответственно, Х2=46; р=0,01). В сроки гестации 28-33 недели при токолизе атозибаном беременность пролонгирована до доношенных сроков у 45% пациенток, тогда как при применении гексопреналина лишь у 23,7% (х2=12,7; р=0,02) (рис.3).

1 гексопреналин

более 7 суток роды в доношенном сроке

Рисунок 3. Длительность токолиза разными группами токолитиков (в %).

При этом токолитический эффект атозибана имел прямую корреляционную связь со сроком гестации (х2=12,7; р=0,02) и был более выраженным, чем при токолизе гексопреналином, как в 24-27 недель (х2=33,8; р=0,01), так и в 28-33 недели (х2=43,5; р=0,01).

Были оценены шансы благоприятного эффекта при токолизе разными группами препаратов: так при применении атозибана они составили 6,3, в то время как, при применении гексопреналина - всего лишь 1,1. Вычисление относительных показателей эффекта (отношение шансов - ОШ) показало, что вероятность положительного эффекта при токолизе атозибаном выше, чем при применении гексопреналина (95%), ОШ= 6,0±0,9, С1 3,3-8,7.

12

3. На фоне терапии атозибаном отмечено улучшение перинатальных исходов не только в случае пролонгирования беременности до доношенных сроков, но и за счет уменьшения длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) среди недоношенных детей в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) (в группе токолиза атозибаном на ИВЛ проведено 34% койко-дней от длительности лечения в ОРИТН, в группе токолиза гексопреналином - 46%, р=0,03).

Таким образом, атозибан является более эффективным средством токолитической терапии, чем гексопреналин, обладает лучшим профилем безопасности и его применение при лечении угрозы ОРПР приводит к улучшению перинатальных исходов.

Переход Росссии на новые критерии живорожденности (приказ МЗ и СР РФ № 1687н от 27.12.2011) обострил проблему сохранения жизни и здоровья глубоко недоношенных детей, родившихся в сроки гестации от 22 до 27 недель. Самым главным и сложным вопросом, встающим перед акушерами, стал выбор метода родоразрешения в этой гестационной группе, который должен быть максимально бережным для новорожденного, но не в ущерб здоровью матери.

В Центре вопрос о выборе метода родоразрешения решался на перинатальном консилиуме с участием врачей акушеров, неонатологов и самой женщины. При этом учитывалось много факторов: состояние матери, плода, срок беременности, готовность родовых путей, предлежание плода.

При проведении сравнительного анализа в 2-х группах, отмечаются изменения в структуре ОРПР: в I группе превалировали самопроизвольные роды (70%) и только 30% - составляли оперативные, во II группе - самопроизвольные роды были лишь у 30% пациенток (р<0,01)

Изменился подход к ведению ОРПР через естественные родовые пути: не применялось родовозбуждение и стимуляция родовой деятельности окситоцином, широко применялась длительная эпидуральная анальгезия (9% и 80,8% в I и II группах соответственно, р<0,01), инранатальный токолиз (24% и 92% соответственно, р<0,01), что привело к более бережному родоразрешению, увеличению продолжительности родов (6,1±1,5 часов и 10,2±1,3 часов в I и II группах соответственно, р<0,05). В третьем периоде родов резко снизилась

частота выскабливаний стенок полости матки (с 89% в I группе до 9% во II группе, р<0,01), при этом у родильниц II группы выскабливание стенок полости матки проводилось только по показаниям при ОРПР в 22-25 нед., в 26-27 нед. применялось ручное обследование полости матки, что является более щадящим для эндо- и миометрия, способствуя улучшению условий для вынашивания беременности в будущем (Мельник Т.Н., 2007г.)

Частота кесарева сечения во II группе увеличилась во все сроки гестации: в 2224 недели с 0 до 42,9%, в 25 недель- с 16,7% до 73,3%, в 26-27 нед. - с 42,3% до 75,9% (р<0,01).

Продолжаются поиски более бережного для ребенка и матери метода родоразрешения: от выбора разреза до способа извлечения ребенка (Фаткуллин Ф.И., 2009 г.; Башмакова Н.В., 2014 г.). В Центре операция кесарево сечение в сроки 22-27 недель гестации проводится абдоминальным доступом по Пфанненштилю (при отсутствии нижнесрединного рубца от предшествующих операций) и разрезом на матке по Дерфлеру, позволяющим осуществить извлечение плода без затруднений и являющимся наименее травматичным для матери. При наличии условий, ребенок извлекался в целом плодном пузыре.

Изменилась структура показаний к абдоминальному родоразрешению. В I группе показания, в основном, были со стороны матери (75%), во II группе расширились показания со стороны плода: декомпенсированная фето-плацентарная недостаточность (4,9%), сочетанные показания (67,2%), в числе которых - глубокая степень недоношенности.

При анализе течения послеродового периода у пациенток обеих групп отмечается снижение гнойно-септических осложнений у родильниц II группы (с 13,9% до 4,6% соответственно, р<0,01) (рис.4).

Рисунок 4. Послеродовые гнойно-септические осложнения в обеих группах, в %. Это связано с более тщательной оценкой инфекционного индекса беременных и родильниц I группы при ОРПР, в связи с чем в послеродовом периоде всем

14

родильницам II группы проводился комплекс лечебно-профилактических мероприятий с целью профилактики гнойно-септических осложнений, включающих обработку полости послеродовой матки антисептическим раствором, кавитированным ультразвуком (аппарат «ФОТЕК»), При этом следует отметить, все послеродовые осложнения у пациенток II группы наблюдались после абдоминального родоразрешения.

Основными возбудителями воспалительных процессов в послеродовом периоде в обеих группах явились Е. Coli, Enter. Faecalis, St. Agalacticus, обнаруженные в бактериальных посевах в клинически значимых концентрациях; в 28,7% случаях определялась комбинация возбудителей (рис.5).

Патогенной флоры не Сочетание возбудителей Другая патогенная флора St Agalacticus Enter. Faecalis E. Coli

7,50% 7,70%

28,70%

■ 23%

F&S*

I 31,20% ■НОШНГ 30,70%

QII группа ■ I группа

r"53,l

20% 80%

Рисунок 5. Бактериальная флора влагалища при ОРПР

О высоком инфекционном риске развития гнойно-септических осложнений у родильниц после ОРПР говорят и результаты гистологического исследования плацент, в которых воспалительные изменения разной степени выраженности (децидуит, децидуохорионит, плацентит) были выявлены в 72,% наблюдений в I группе и в 87,3% - во II группе (рис.6).

Сочетанные изменения Воспалительные изменения

Склероз ворсин хориона Дистрофия ворсин хориона Тромбоз сосудов

Рисунок 6. Структура гистологических изменений в плаценте при ОРПР, в %.

При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар в целом во II группе отмечается увеличение количества детей с оценкой 5-7 баллов на 1 и 5 минуте (на 1 мин. с 27,5% до 44%, а на 5 мин. с 72% до 74% соответственно, р = 0,04 ).

15

38,80%

87,30%

86,20% 83,30%

DU группа ■! группа

В I группе достоверной связи оценки состояния новорожденных по шкале Апгар с методом родоразрешения не выявлено, вероятно потому, что абдоминальное родоразрешение проводилось по показаниям со стороны матери. При этом во II группе, после расширения показаний к абдоминальному родоразрешению, отмечается увеличение количества новорожденных с более высокой оценкой состояния по шкале Апгар: на 1 минуте оценку 5-7 баллов при операции кесарево сечение имело в два раза больше детей, чем при родах через естественные родовые пути (51,5% и 22% соответственно, р<0,01), на 5 минуте количество новорожденных с высокой оценкой на 22% выше при родоразрешении путем операции кесарево сечение, чем при самопроизвольных родах (р<0,05) (рис.7).

1-2 балла 3-4 балла 5-7 баллов 1-2 балла 3-4 балла 5-7 баллов

О Кесарево сечение ■ Самопроизвольные роды _ „ .......................□ Кесарево сечение Д Самопроизвольные роды

А- оценка на 1 мин. Б- оценка на 5 мин.

Рисунок 7. Оценка состояния по шкале Апгар в зависимости от метода родоразрешения новорожденных И группы (в %).

При сравнительном анализе перинатальной смертности отмечается снижение этого показателя во II группе в 1,5 раза за счет антенатальной и интранатальной смертности в результате профилактики и лечения ФПН, своевременного и более бережного родоразрешения (с 414,9%о до 266,0%о, р<0,05), при этом увеличился показатель ранней неонатальной смертности (с 191,2%о до 241,8%о, р<0,05), так как уровень жизнеспособности этих детей крайне низок.

Если в сроки 22-25 недель гестации ранняя неонатальная смертность имела тенденцию к увеличению, то в сроки 26-27 недель этот показатель практически не изменился, что свидетельствует о большей перспективности этой группы в плане выживания и выхаживания (рис.8).

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ

в I группе-

22-24 недели 25 недель 26-27 недель

.смертность

22-24 недели 25 недель 26-27 недель

400 Ц

300

200

НТГАШГЩБНЯЯ

ГМЕРТН0СТБ~~

-5ЯР5ИсТ

группа ИСП

*

t

22-24 недели 25 недель 26-27 недель

300 250 200 150 100 50 0

АНТЕНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ

Щ

\ •"♦"•АС 1 группа

» ^ n II группа

.1. ....................1......

22-24 недели 25 недель 26-27 недель

Рисунок 8. Перинатальная и ранняя неонатальная смертность в различные сроки

гестации, в %о.

Применение метода многофакторного дисперсионного анализа установило значимое влияние метода родоразрешения на перинатальные исходы при ОРПР ОН),02).

Следует отметить, что при абдоминальном родоразрешении ранняя неонатальная и неонатальная смертность были ниже, чем при родах через естественные родовые пути (в 2 и 1,2 раза соответственно, р<0,05) (рис9.).

Ранняя неонатальная Неонатальная смертность%о

смертность%о

□ Самопроизвольные роды и Кесарево сечение

391

Рисунок 9 . Неонатальная и ранняя неонатальная смертность в зависимости от метода

родоразрешения, в %о.

Это, в совокупности с оценкой новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минуте, может говорить об абдоминальном методе родоразрешения как о более бережном для недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела.

Оценка структуры ранней неонатальной смертности и выживаемости новорожденных при ОРПР была проведена только среди детей, родившихся во II группе. Это обусловлено разными критериями статистического учета и живорожденности в группах, поэтому, с нашей точки зрения, оценка и сравнение этих показателей является не достоверной и не корректной.

В структуре ранней неонатальной смертности, как и в структуре неонатальной смертности в целом, превалировали инфекционные процессы (65% и 61,8% соответственно).

При этом в сроки 22-24 недели ведущей причиной ранней неонатальной смертности являлась асфиксия (57,1%), в 25, 26-27 недели преобладали инфекционные процессы (83,3% и 77,8% соответственно). Синдром дыхательных расстройств как причина смерти отмечен в сроки 22-24 и 25 недель беременности (14,3% и 16,7% соответственно). Структура причин поздней неонатальной смертности в обеих группах менее разнообразна: основной причиной была внутриутробная инфекция (в 25 недель - в 100%, в 26-27 недель - в 63,6%) и ВЖК (36,4%).

Выживаемость новорожденных при ОРПР в цепом составила до 85,7% до 7 суток и 63% - до 28 суток, что соответствует мировым и отечественным данным (Башмакова Н.В.,2012г.; С1апрао1о БогеШ, 2013 г.) (рис.10).

90,00% 85,00%

В целом 22-24 25 26-27 недели недель недель

В целом 22-24 25 26-27 недели недель недель

А- Выживаемость более 7 суток, в%. В- Выживаемость более 28 суток, в%. Рисунок 10. Выживаемость более 7 и 28 суток новорожденных II группы, в %. Отмечалось увеличение этого показателя соответственно увеличению срока

гестации: так больше 7 суток в 26-27 недель выжило новорожденных на 13,5% больше, чем в 22-24 недели (88,5% и 75% соответственно), а более 28 дней в сроки гестации 26-27 недель выживало детей в 1,5 раза больше, чем в 22-24 недели (70% и 40% соответственно, х2=35, р=0,01). Это еще раз говорит о низкой жизнеспособности детей в сроки гестации 22-24 недель и перспективности в плане выхаживания новорожденных гестационной группы 26-27 недель. По данным литературы, неоднозначным является и вопрос определения гестационных сроков начала проведения профилактики РДС глюкокортикоидами при ОРПР (Roberts D., Dalziel S.R, 2006г.).

В наших исследованиях при расширении показаний к проведению профилактики РДС с 22 недель во II группе на 10,7% (с 41,5% в 2012г. до 52,2% в 2013г.) привело к пропорциональному увеличению выживаемости детей с экстремально низкой массой тела до 7 суток на 11 % (с 74,7% до 85,7% соответственно) (р<0,05).

При анализе выживаемости новорожденных более 28 суток в зависимости от оценки их состояния по шкале Апгар на 1 и 5 минуте отмечается прямая корреляционная связь между двумя этими показателями (г=0,9; р=0,02). При оценке на 1 минуте на 1-2 балла менее половины (43,5%) новорожденных прожили до 28 суток, при оценке более 3 баллов выживаемость детей более 28 суток составила 73 - 74% (рис.11).

Рисунок 11 . Выживаемость детей более 28 суток в зависимости от оценки по шкале Апгар на 5 минуте и срока гестации, в %.

При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар на 5 минуте на 1-2 балла только половина (50%) детей, рожденных в сроки гестации 26-27 недель, дожили до 28 суток, а в сроки 22-24 недели при оценке на 5 минуте 1-2 балла и 34 балла ни один ребенок не прожил более 28 дней (Х2=24,6, р=0,01). При оценке 5-7 баллов на 5 минуте шансы на выживание у новорожденных в 22-24 недели

повышались в два раза, а выживаемость детей в сроки 25 и 26-27 недель была 66,7% и 80% соответственно (р<0,05).

При проведении анализа выживаемости новорожденных более 28 дней в зависимости от метода родоразрешения в целом отмечается достоверно лучшая выживаемость детей, рожденных абдоминально, по сравнению с новорожденными, родившимися через естественные родовые пути ( 64% и 56% соответственно, р<0,05 ).

При анализе выживаемости детей при ОРПР более 28 суток в разные сроки гестации в зависимости от метода родоразрешения отмечалось, что увеличение этого показателя при абдоминальном методе родоразрешения произошло за счет лучшей выживаемости детей, родившихся в сроки гестации 26-27 недель. Установлено, что выживаемость детей более 28 дней, родившихся в эти гестационные сроки, имела четкую зависимость от метода родоразрешения (г=0,9, р=0,4) и вероятность их выживания при абдоминальном методе родоразрешения достоверно выше, чем при самопроизвольных родах (Ы1=1,5; 0,5-2,7; 95%). Тогда как в сроки 22-24 и 25 недель метод родоразрешения существенно не влиял на перинатальные исходы (выживаемость более 28 суток при абдоминальном родоразрешении 41% и 65%, а при самопроизвольных родах - 42% и 66% соответственно) (х2=1,4, р=0,06; 95%) (рис.12 ).

22-24 недели 25 недель 26-27 недель

Рисунок 12. Выживаемость новорожденных II группы более 28 суток в разные сроки гестации в зависимости от метода родоразрешения, в %.

На основании проведённого анализа был предложен алгоритм выбора метода родоразрешения в зависимости от срока гестации и перинатальных исходов (рис.13).

Рисунок 13 Алгоритм выбора метода родоразрешения.

Таким образом, проведенные в данной работе исследования выявили основные факторы риска развития ОРПР, особенности течения беременности с угрозой ПР, ведения ОРПР и послеродового периода, определили тактику родоразрешения с учетом срока гестации и перинатальных исходов, что позволило разработать рекомендации по оптимизации ведения беременности и родов у данной категории пациенток с целью снижения перинатальных потерь и улучшения качества жизни новорожденных с экстремально низкой массой тела.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим фактором риска развития очень ранних преждевременных родов являются урогенитальные инфекции, выявленные у 78,9% и 83,7% беременных первой и второй групп соответственно; у 45% и 44% пациенток обнаружено сочетание возбудителей (Candida albicans (50% в I и 50% во II группе), Ureaplazma urealyticum (43,3% и 44,4% соответственно), Gardnerella vaginalis (40% и 38,9%), Chlamydia trachomatis (30% и 30% соответственно).

2. Основным осложнением гестации у беременных обеих групп во втором триместре явилась угроза прерывания беременности (43% и 30% соответственно) и недостаточность фето-плацентарного комплекса, обусловившая синдром задержки внутриутробного развития у 66% и 63% детей, родившихся при очень ранних преждевременных родах (в I и II группах соответственно).

3. Расширение показаний к профилактике респираторного дистресс синдрома плода глюкокортикоидами с 22 недель у пациенток с выраженной угрозой очень ранних преждевременных родов на 10,7% привело к пропорциональному увеличению выживаемости новорожденных с экстремально низкой массой тела на 11% (р<0,05).

4. Очень ранние преждевременные роды представляют высокий риск развития послеродовых инфекционных осложнений, комплексная профилактика которых с применением орошения полости матки раствором антисептика, кавитированным низкочастотным ультразвуком, способствовала их снижению в три раза (с 13,9% до 4,6% соответственно) (р<0,05).

5. Расширение показаний к операции кесарево сечение при очень ранних преждевременных родах на 41% привело к снижению перинатальной смертности в 1,5 раза (р<0,05).

6. Ведущее место в структуре причин как ранней, так и поздней неонатальной смертности занимают инфекционные процессы (65% и 61,8% соответственно).

7. Выживаемость детей с экстремально низкой массой тела более 28 суток при абдоминальном методе родоразрешения в целом достоверно выше в обеих группах (84% и 64,7% в I и II группах соответственно), чем при родах через естественные родовые пути (66,4% и 56,5% соответственно) (р<0,05) за счет достоверно лучшей выживаемости новорожденных при оперативном родоразрешении в сроки 26-27 недель гестации (72% - при кесаревом сечении и 62% - при самопроизвольных родах соответственно, р<0,05), тогда как 22-25 недель метод родоразрешения не влиял на перинатальные исходы (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая основные факторы риска очень ранних преждевременных родов, необходимо тщательное обследование на урогенитальные инфекции женщин на этапе предгравидарной подготовки и во время беременности с последующим лечением и восстановлением нормального биоценоза влагалища.

2. Всем пациенткам с угрозой прерывания беременности необходимо проводить исследование функции фето-плацентарной системы, начиная с ранних сроков беременности с помощью гормональных и ультразвуковых методов. Необходимо проведение профилактики и своевременного лечения фето-плацентарных нарушений.

3. Эффективным средством профилактики угрозы преждевременных родов и фето-плацентарных нарушений является микронизированный прогестерон, применение которого следует начинать с первого триместра беременности и продолжать его прием до 34 недель гестации.

4. Для лечения угрозы очень ранних преждевременных родов атозибан является более безопасным и эффективным токолитическим препаратом, чем гексопреналин (его токолитический эффект на протяжении 48 часов и более семи суток составил 94,7%, а при применении в сроки гестации 28-33 недели у 45% пациенток беременность пролонгирована до доношенных сроков).

5. Профилактику респираторного дистресс синдрома плода глюкокортикоидами при выраженной угрозе преждевременных родов целесообразно проводить с 22 недель гестации, что способствует пропорциональному увеличению выживаемости новорожденных с экстремально низкой массой тела при очень ранних преждевременных родах.

6. При очень ранних преждевременных родах в гестационные сроки 26-27 недель наиболее щадящим методом родоразрешения является операция кесарево сечение (при наличии условий, извлечение новорожденного в целом плодном пузыре), тогда как в сроки гестации 22-25 недель метод родоразрешения не влияет на перинатальные исходы.

7. В третьем периоде очень ранних преждевременных родов необходимо отказаться от рутинного выскабливания стенок полости матки, ревизия полости матки должна проводиться строго по показаниям, при этом следует проводить ручное обследование полости матки, что является более щадящим для эндо- и миометрия.

8. Учитывая высокий инфекционный индекс пациенток с очень ранними преждевременными родами, в послеродовом периоде все родильницы должны вестись как пациентки высокого риска по реализации гнойно-септических послеродовых осложнений с проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий в полном объеме с использованием обработки полости матки антисептическим раствором, кавитированным низкочастотным ультразвуком (аппарат «ФОТЕК»).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глухов Е.Ю., Серова О.Ф., Обоскалова Т.А. и др. Профилактика и лечение послеродовых эндометритов с помощью кавитированных растворов/ Е.Ю Глухов, О.Ф. Серова, Т.А. Обоскалова, И.В. Лаврентьева, И.В. Чернигова,

Ю.В. Игнатова //«Доктор.Ру». Гинекология Эндокринология. - 2014. -№1(89).-С.13-17.

2. Серова О.Ф., Чернигова И.В. Данилова Е.В. и др. Особенности ведения беременности при угрозе очень ранних преждевременных родов./ О.Ф. Серова, И.В. Чернигова, Е.В. Данилова, Е.Е. Еременко, В.И.Толокнов - В кн.: Сборник тезисов Юбилейного Всероссийского Конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». Москва, 2014-97-98 с.

3. Серова О.Ф., Чернигова И.В., Данилова Е.В. и др. Очень ранние преждевременные роды современный подход./ О.Ф. Серова, И.В. Чернигова, Е.В. Данилова, Е.Е. Еременко, В.И. Толокнов.// Эффективная фармакотерапия,-2014.-№38-С.4-9.

4. Чернигова И.В., Седая Л.В., Подолян О.Ф., Шутикова Н.В. Профилактика послеродового эндометрита: новый взгляд на старую проблему./ И.В.Чернигова, Л.В. Седая, О.Ф. Подолян, Н.В. Шутикова - В кн.: Тезисы VII Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Москва: Status Praesens, 2014, 115с.

5. Обоскалова Т.А., Глухов Е.Ю, Лаврентьева И.В и др. Профилактика и лечение воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии с использованием метода ультразвуковой кавитации лекарственных растворов: практическое руководство для врачей. /Т.А. Обоскалова, Е.Ю. Глухов, И.В. Лаврентьева, A.M. Богданова, E.H. Козырева, С.Н. Буянова, О.Ф. Серова, И.В. Чернигова и др.- Екатеринбург: VIP-Урал, 2014, 44-48с.

6. Серова О.Ф., Чернигова И.В., Данилова Е.В., Еременко Е.Е. и др. Новые подходы к ведению очень ранних преждевременных родов./О.Ф. Серова, И.В.Чернигова, Е.В. Данилова, Е.Е. Еременко, В.И. Толокнов.// Мать и Дитя в Кузбассе.- 2014.-№ 3(58).- С. 22-26.

7. Серова О.Ф., Тамазян Г.В., Чернигова И.В., Данилова Е.В. Перинатальные исходы при очень ранних преждевременных родах./ О.Ф. Серова, Г.В. Тамазян, И.В.Чернигова, Е.В. Данилова//«Доктор.Ру».Гинекология Эндокринология.-2014.-№12 (100).- С. 36-40.

Подписано в печать: 15.12.2014 Объем: 1,0 усл. п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 2052 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Мясницкие Ворота д.1, стр. 3 (495)971-22-77; www.reglet.ru