Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Современные подходы к реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки их реабилитационного потенциала

На правах рукописи

КЛИМАШЕВА Светлана Борисовна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ ИХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА

14.00.54 - медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии344744а

Санкт-Петербург 2008

003447449

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. ГААльбрехга Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Лаврова Джульетта Ивановна

Кандидат медицинских наук, доцент Лебедева Наталия Николаевна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

Защита состоится

Доктор медицинских наук Шахова Елена Викторовна

Доктор медицинских наук, профессор Арьев Александр Леонидович

ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Росздрава»

г. в

часов на

заседании диссертационного совета Д 108.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

" /Р " вбсс&^&ш

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинскик наук, профессор

Кузьмпшин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы определяется первым ранговым местом заболеваний системы кровообращения в структуре причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения.

Имеются многочисленные литературные сведения, касающиеся различных аспектов заболеваемости и первичной инвалидности, вследствие болезней органов сердечно-сосудистой системы Установлено, что в этом классе заболеваний значительно преобладает инвалидизирующая роль ишемичсской болезни сердца (ИБС) (Трангсйзер В А. и др., 1979; Николаева Н.В и др , 1989, Гришина Л П и др , 1995; Андреева О.С , 1997; Кузьмишин Л.Е идр, 1998; Осадчих А.И и др , 2001,2002; Гришина Л.П , 2004). Удельный вес инвалидов с ИБС в общем контингенте инвалидов РФ вследствие болезней системы кровообращения наивысший и составляет 45% В структуре первичной инвалидности также наблюдается существенное преобладание ИБС (18.3%). среди которой инвалиды молодого возраста составляют - 8,8% (Гришина Л П. и др , 1995, Андреева О.С., 1997, Гришина Л.П , 2004)

Определяющей причиной инвалидности у больных с ИБС является развитие инфаркта миокарда (ИМ) Принимая во внимание, что пик заболеваемости острым инфарктом миокарда приходится на трудоспособный возраст, и то, что в настоящее время имеется тенденция к его «омоложению», рецидивам, раннему формированию сердечной недостаточности, обуславливающие высокую инвалидизацию трудоспособного населения, реабилитация лиц молодого возраста имеет важное социальное значение.

По вопросу реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, проводились широкие исследования как в клиническом, так и в медико-социальном аспекте. Проблемой, связанной с вопросами врачебно-тру-довой экспертизы и реабилитации данной категории инвалидов, занимались многие исследователи (ХвиливицкаяМ.И, ТанюхинаЭ.И , 1967,1968. ТрангейзсрВА идр. 1972, 1976, 1979; Шхвацабая И К.5 1978, 1982; КолесникФ.А идр.. 1984,1985,ТанюхинаЭ.И идр, 1989, 1993;Николаева Н В идр, 1992, 1996).

Утверждение в законодательном порядке новых понятий инвалидности и инвалида изменило методологию и методику экспертизы инвалидности, которая рассматривается как медико-социальные последствия стойкого нарушения здоровья и ограничения в связи с этим жизнедеятельности человека С этих позиций реабилитация инвалида рассматривается как восстановление указанных связей человека и общества.

Реабилитационные возможности инвалида отражает его реабили-

тационный потенциал (РП), который в контексте концепции инвалидности, а именно - формы взаимоотношения инвалида и общества, представляет собой единство биолого-психофизиологического и социально-срсдового статуса человека. Оценка РП по всем его составляющим по качественным и количественным характеристикам аргументирует определение реабилитационных мер, формирующих индивидуальную программу реабилитации инвалида (ИПР).

Таким образом, актуальность темы определяется частотой заболеваемости инфарктом миокарда, развитием его среди наиболее творчески активной, трудоспособной части населения и необходимостью полноценной реабилитации лиц, ставших инвалидами вследствие инфаркта миокарда

Работа выполнена в рамках плановых научно-исследовательских работ (НИР) Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г А Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ФГУ «СПб НЦЭР им Альбрехта Росздрава») «Методические подходы к определению реабилитационного потенциала, реабилитационного прогноза, обоснование индивидуальной программы реабилитации инвалидов» № гос. регистрации 01 2.00 310665 и «Разработка критериев реабилитационного прогноза у инвалидов вследствие висцеро-метаболических нарушений» № гос. регистрации 01 2.00 310687.

Цель исследования

Разработать современные подходы к реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки их реабилитационного потенциала.

Задачи исследования

1 Дать медико-социальную характеристик}' инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда

2 Разработать критерии и показатели оценки уровня реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, оценить уровень их реабилитационного потенциала

3 Изучить качество жизни (КЖ) инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, определить возможность использования параметров шкал опросника MOS SF-36 для оценки реабилитационного потенциала

4 Изучить потребность инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в мероприятиях медико-социальной реабилитации.

5. Разработать модели индивидуальных программ реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки их реабилитационного потенциала.

Личный вклад автора

Самостоятельно проведен подбор, перевод и анализ литературы по теме диссертационной работы. Собственные наблюдения основывались на тщательном изучении и анализе данных, результатов диагностики, непосредственном ведении больных в отделении, проведении велоэргомет-рического исследования для оценки физических возможностей и психофизиологического исследования для оценки умственной работоспособности на программно-аппаратном комплексе (ПАК) «Мультипсихомстр - 03» Автором выполнялись статистический анализ и обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам

Научная новизна

Впервые представлена медико-социальная характеристика инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда.

Впервые разработаны алгоритмы диагностики реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, и его составляющих.

Определены критерии и показатели оценки уровня реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда. Оценен уровень реабилитационного потенциала данного контингента.

Впервые проведена оценка умственной работоспособности инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, выявлены кли-нико-психофизиологические закономерности

Оценено качество жизни инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, определены возможности использования параметров шкал опросника MOS SF-36 для оценки их реабилитационного потенциала.

Определена потребность данного контингента инвалидов в мероприятиях медико-социальной реабилитации. Разработаны современные подходы и модели индивидуальных программ реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки их реабилитационного потенциала.

Практическая значимость

Комплексная реабилитационно-экспергная диагностика составляющих реабилитационного потенциала и реабилитационного потенциала в целом у лиц молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, позволила разработать алгоритмы диагностики и оценки составляющих реабили-

тационного потенциала, критерии и показатели оценки его уровня, определить потребность этой категории инвалидов в мероприятиях медико-социальной реабилитации и разработать конкретные модели их ИПР, что может быть использовано в работе специалистов федеральных бюро медико-социальной экспертизы и реабилитационных учреждений

Использование параметров шкал опросника MOS SF-36 может служить для первичной оценки реабилитационного потенциала и его контроля в процессе реабилитации у данной категории инвалидов

Программно-аппаратный комплекс «Мультипсихометр - 03» может использоваться в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитационных учреждениях для объективной оценки психофизиологических возможностей инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, при профориентации и разработке трудовых рекомендаций.

Предлагаемые модели ИПР могут быть использованы при разработке программ реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в учреждениях МСЭ, что будет способствовать скорейшей интеграции их в общество

Основные положения, выносимые на защиту

1. Современные подходы к реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, должны основываться на оценке их реабилитационного потенциала, включающего клинико-функциональ-нуго составляющую, в том числе физическую выносливость и умственную работоспособность, а также профессиональную и социальную составляющие. Психологическая составляющая не лимитирует уровень реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, однако психологический статус следует учитывать при составлении индивидуальных программ реабилитации.

2. Реабилитационно-экспертную диагностику составляющих реабилитационного потенциала целесообразно проводить согласно разработанным алгоритмам

3 Клинический прогноз является определяющим в оценке уровня реабилитационного потенциала

4 Опросник SF-36 можно использовать для первичной оценки уровня клинико-функциональной составляющей реабилитационного потенциала и оценки его динамики в процессе реабилитации.

5 Потребность инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в реабилитационных мероприятиях определяется уровнем реабилитационного потенциала-

при высоком уровне - преимущественно в мероприятиях, направ-

лепных на физическую реабилитацию и рациональное трудовое устройство, модификации образа жизни, социокультурной реабилитации;

при среднем уровне - в медикаментозной терапии, физических методах реабилитации, модификации образа жизни, рациональном трудовом устройстве с обучением или переобучением, социокультурной и социаль-но-средовой реабилитации;

при низком уровне - в постоянной патогенетической и симптоматической терапии, в эндоваскулярных методах лечения, психотерапии, в рациональном трудовом \ стройстве на дому, социально-средовой реабилитации.

Внедрение в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в практической деятельности клиники ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава» и ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по городу Санкт-Пстсрб\ргу» Изданы методическое пособие «Алгоритм реабплитационно-экспертной оценки социального статуса инвалида» и методические рекомендации «Определение реабилитационного потенциала и типовые программы реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда».

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и ученого совета ФГУ «СПб НЦЭР им Альбрехта Росздрава». Результаты исследования представлены в докладах на VIH, X и XI Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003, 2005, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 6 статей - в ведущих изданиях, рекомендованных ВАК и 7 статей и тезисов - в научных журналах и сборниках; 1 методическое пособие, 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, содержащего 246 источников отечественных и зарубежных авторов и приложения. Диссертация содержит 26 таблиц и иллюстрирована 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, указаны личный вклад автора, научная новизна, практическая значимость работы и основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор научных работ отечественных и зарубежных авторов по теме диссертации В современной литературе достаточно полно исследованы медико-биологичсскис факторы риска возникновения ИБС, вопросы медицинской и профессиональной реабилитации лиц, перенесших инфаркт миокарда Однако медико-социальные факторы, определяющие реабилитационный потенциал инвалидов молодого возраста, не рассматриваются, либо освещены поверхностно. Это затрудняет проведение адекватных реабилитационных мероприятий Выделен ряд нерешенных проблем, послуживших основанием проведения данного комплексного исследования

Во второй главе изложены материал и методы исследования, дана медико-социальная характеристика изучаемого контингента.

В основу работы положены результаты реабилитационно-эксперт-ного обследования и комплексной многопрофильной реабилитации 120 инвалидов молодого возраста (до 45 лет), перенесших инфаркт миокарда, поступивших в клинику ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава» за период с 2001-2004гг

Выбор методов исследования определялся возможностью получения количественной информации в динамике, их физиологичностыо и репрезентативностью. Использованы клинико-функциональные с различными нагрузками, реабилитационно-экспертные методы исследования (медико-социальная экспертиза, профессиональная и социальная диагностики, диагностика реабилитационного потенциала), а также определение качества жизни с помощью общего международного адаптированного для использования в России опросника БР-Зб. математико-статистический и аналитический методы исследования, позволившие в целом получить комплексную оценку состояния наблюдаемых больных, оценить их реабилитационный потенциал с целью получения данных для обоснования индивидуальной программы реабилитации

Проводилась общепринятая в терапевтической практике методика обследования, оценка общего статуса больного. Отражались жалобы, анамнез жизни и заболевания, факторы риска, данные объективного осмотра. Больным проводились клннико-лабораторные исследования, из функционально-диагностических методов исследования применялись -

электрокардиографическое (ЭКГ) исследование, суточное ЭКГ-монито-рирование, ЭХО-кардиография, велоэргомстричсскос исследование для оценки физической работоспособности, исследование психофизиологических возможностей на программно-аппаратном комплексе «Мультипсихо-метр-03» одновременно с суточным ЭКГ-мониторированием и исследование психологического статуса По показаниям проводились консультации специалистов (окулиста, невролога и др.)

При проведении рсабилитационно-экспертной диагностики для оценки клинико-функциональной составляющей реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, важное место занимало психофизиологическое исследование. Однако в литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся изучения психофизиологической составляющей РП, в том числе и у лиц молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда. В связи с этим в диссертационной работе была проведена не только оценка психофизиологического стату са данной категории инвалидов, но и сделаны клинико-психофизи-ологические сопоставления.

Связь между медико-социальными показателями оценивалась с помощью коэффициентов корреляции (КК).

Составляющие реабилитационного потенциала оценивали в баллах от 0,01 до 1,0' высокий уровень (1,0-0,69), средний (0.68-0,39), низкий (0,38-0,01)

Возрастная характеристика обследованных на момент госпитализации составила от 34 до 49 лет, в среднем 43,2+0.39 Большинство больных на момент госпитализации - лица до 45 летнего возраста - 94 чел (78,3%). Все обследуемые были в трудоспособном возрасте, из них мужчин подавляющее большинство - 108 чел. (90,0%). Основной контингент госпитализированных больных - инвалиды II группы инвалидности - 71 чел (59,1%), III группы - 49 чел. (40,9%) Инвалидов I группы не было Общая продолжительность инвалидности у 50 чел. (41,7%) составила 1-3 года, у 36 чел (30,0%) - 3-5 лет, у 34 чел (28,3%) - 5-10 лет. У большинства больных - 93 чел (77,5%) инвалидность протекала без динамики, положительная динамика была у Пчел. (14,2%), отрицательная-у 10 чел (8,3%) Абсолютное большинство лиц - 102 чел. перенесли один инфаркт миокарда. По типу перенесенного инфаркта это был преимущественно проникающий (Q-ннфаркт) у 90 чел (75,0%). Давность перенесенного инфаркта миокарда была более двух лет у большинства больных - 81 чел. (75,0%) На момент госпитализации основной контингент - неработающие - 93 чел. {11,5%) По видам трудовой деятельности на момент инфаркта миокарда, основную группу составили больные, которые занимались физи-

ческим трудом - 72 чел (60,0%), из них - 60 чел. (50,0%) занимались квалифицированным физическим трудом, а лица, занимающиеся умственным трудом, составили 48 чел. (40,0%).

В третьей главе представлены результаты собственных исследований реабилитационно-экспсртной диагностики реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда. Проведена оценка клинико-функциональной, психологической, профессиональной и социальной составляющих реабилитационного потенциала согласно разработанным нами алгоритмам.

В результате проведенной диагностики клинико-функциональной составляющей реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, выявлено, что большинство обследованных больных перенесли проникающий С)-инфаркт миокарда (75,0%), в основном это мужчины 40-49 лет (60,2%), большинство из них - инвалиды II группы (48,3%).

Из всего обследованного контингента больных значимые нарушения ритма были выявлены в 15,8% случаев, нарушения проводимости - в 5,8%. Также у большинства - 81,6% больных диагностирована стенокардия напряжения II функционального класса, у 62,5% больных - хроническая сердечная недостаточность I стадии Достаточно большой процент (16,7%) составили лица, имеющие аневризму. У подавляющего большинства больных - 92 чел (76,7%), перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, имела место сопутствующая патология - артериальная ги-пертензия I или II степени (17.5% и 59,2% соответственно) и лишь у 28 чел (23,3%) проявления артериальной гипертензии отсутствовали

Ведущими факторами риска у больных, перенесших О-инфаркт миокарда, были артериальная гипертензия, курение и низкая двигательная активность соответственно в 74,4%, 67,8% и 66,7% случаев У больных, перенесших непроникающий инфаркт миокарда, наиболее значимыми факторами риска явились наличие артериальной гипертензии у 83,3% больных, курения - у 60,0% и чрезмерное употребление алкоголя у 40,0% больных Распределение больных с основными факторами риска в зависимости от типа перенесенного инфаркта миокарда представлено на рисунке 1.

Особенностью является то, что у большинства больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, имело место сочетание нескольких факторов риска.

На основании полученных результатов диагностики клинико-функциональной составляющей реабилитационного потенциала инвалидов мо-

1

инфаркт без Q

2

Q-инфаркт

Факторы риска S3 артериальная гипертензия 0 ожирение Sкурение

□ злоупотребление алкоголя §3 гиперхолестеринемия ¡3 сахарный диабет ЕЗ двигательная активность

Рис, I. Распределение больных с основными факторами риска в зависимости от типа перенесенного инфаркта миокарда

лодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, были внесены коррективы в комплекс реабилитационных мероприятий данной категории больных. включающие рекомендации по модификации их образа жизни с устранением основных факторов риска и лечению.

С целью оценки физической работоспособности у 87 больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, было проведено велоэрго-метрическое исследование, по результатам которого ишемический тест был у 11 чел. (18,6%), сомнительный - у 38 чел. (64.4%), и только у 10 обследованных (17.0%) тест был отрицательный. По уровню толерантности к физической нагрузке распределение больных было следующим: у 10 чел. (17,0%) достаточно высокий (100 Вт) уровень толерантности к физической нагрузке. 28 чел. (47,4%) - средний (75 Вт), 21 чел. (35.6%) - низкий уровень (50-25Вт) толерантности к физической нагрузке. У большинства обследованных - 34 чел. (57.6%) «двойное произведение» было в пределах 218277, у 19 чел. (32,2%) - в пределах 151-217 и у 6 чел. (10,2%) - ниже 150.

По уровню физической выносливости оценивался функциональный класс состояния (ФКС) сердечно-сосудистой системы. Распределение больных по функциональному' классу состояния представлено на рисунке 2.

100 7°

90 80 70 60 50 40 30 20

0,0%

39,1%

39,1%

10 0

ФКС 1

ФКС II

ФКС III

ФКС IV

Рис.2. Распределение больных по функциональному классу состояния сердечно-сосудистой системы (%)

Анализ данных показал, что по уровню физической выносливости больные, прошедшие велоэргометрическое исследование, распределились следующим образом: 1 функционального класса состояния не было ни у одного больного, ФКС-Н был у 34 чел. (39,1 %), ФКС-ПI - у 19 чел. (21,8%). ФКС-1У - у 34 чел. (39,1%).

Таким образом, по результатам проведенного велоэргометричес-кого исследования можно сделать следующий вывод, что у больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, наблюдалось снижение уровня физической выносливости от умеренного до значительно выраженного. Причем, отмечалось одинаковое количество (39.1%) обследованных больных, имеющих умеренный и значительно-выраженный уровни снижения физической выносливости. Следует отметить, что последнюю группу, в основном, составили больные (82.4%). которым не проводилось исследование в связи с наличием противопоказаний. Полученные данные свидетельствуют о достаточно низкой толерантности к физической нагрузке исследуемой категории больных, несмотря на их молодой, трудоспособный возраст. Результаты нашего исследования согласуются с данными в литературе по этому вопросу (Аронов Д.М. 1974, 1999; Аронов Д.М. и др., 1982; Танюхина Э.И. и др., 1993; Гальянов А.А. и др.. 2002; Заболотных И.И. и др.. 2002).

В связи с отсутствием данных о психофизиологической выносливости, которые являлись составляющей реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, проводилась оценка их психофизиологического статуса с последующими клини-ко-психофизиологи-ческими сопоставлениями. Показатели успешности деятельности и вегетативной реактивности сравнивали с клиническими и

социальными характеристиками у 91 обследованного больного' функциональным классом состояния, функциональным классом стенокардии, степенью дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), давностью инфаркта миокарда, возрастом Проведенный анализ совокупности данных психофизиологического исследования позволил выделить три подгруппы с разным уровнем РП. Первую (высокий уровень РП) составили обследуемые с интегральным показателем успешности деятельности больше 3 и оптимальным уровнем вегетативного обеспечения деятельности (33,3%) Вторую (средний уровень РП) - составили обследованные (56,7%) с интегральным показателем успешности - от 2 до 3 баллов при оптимальной, повышенной или сниженной ЧСС, разным реакциям АД и обследованные с интегральным показателем успешности больше 3, но с неадекватным вегетативным обеспечением. Низкий уровень успешности выполнения тестов (интегральный показатель успешности ниже 2 баллов) с преобладающей минимальной реактивностью по ЧСС у обследованных характеризовал третью подгруппу (10%) с низким уровнем психофизиологической составляющей РП

По результатам суточного ЭКГ-мониторирования только у 4.3% обследованных во время психофизиологического тестирования зарегистрированы ишсмичсские изменения сегмента 8Т. Появление ишемичес-ких изменений 8Т не коррелировало с показателями качества деятельности и уровнем нервно-психического напряжения по вегетативным показателям Реакция сердечно-сосудистой системы на нервно-психическую нагрузку была адекватной

Было показано, что более низкие оценки успешности деятельности характерны для больных с сопутствующей дисциркуляторной энцефалопатией (КК-0,33) Высокие оценки успешности деятельности при выполнении нсйродинамических тестов могут свидетельствовать о благоприятном прогнозе адаптации к реальным трудовым нагрузкам в профессиях квалифицированного труда, высоком уровне психофизиологической составляющей реабилитационного потенциала.

Снижение уровня состояния нсйродинамических свойств, сопровождающееся неадекватными вегетативными реакциями, позволяет говорить о снижений уровня РП, ограниченной доступности тех или иных нагрузок, неблагоприятном или сомнительном прогнозе адаптации к реальным трудовым нагрузкам в профессиях квалифицированного труда

По результатам проведенного исследования высокий уровень кли-нико-функциональной составляющей РП был определен у 32 больных (26,7%), средний - у 66 больных (55,0%), низкий - у 22 больных (18.3%).

Психологическое реабилитационно-экспертиое исследование 89 инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, включало оценку уровня сохранности их базовых психических функций, состояния эмоционально-волевой сферы и особенностей личности. Среди обследованных у 34 чел (38,2%) был определен высокий психологический реабилитационный потенциал, у 41 чел (46,1%)-средний и у 14 чел (15,7%)-низкий

Сохранность базовых интеллектуально-мнестических функций, обеспечивающих профессиональную деятельность у обследованных инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, свидетельствует о возможности их профессиональной реабилитации и выполнения высококвалифицированного труда, для реализации чего необходим ряд социально-экономических мероприятий, создающих условия для освоения этим контингентом больных профессий, соответствующих их интеллектуальному уровню. Нарушения в эмоционально-волевой сфере у обследованных требуют проведения психокоррекционных реабилитационных мероприятий, способствующих их адаптации к социуму и к профессиональной деятельности.

Определение психологической составляющей РГ1 значимо для определения уровня профессиональной составляющей РП и прогноза социальной адаптации.

Исследование профессиональной составляющей реабилитационного потенциала 120 больных позволило оценить его как высокий - у 6 чел (5,0%), средний - у 96 чел. (80,0%), низкий - у 18 чел. (15,0%)

Для оценки социальной составляющей реабилитационного потенциала всем больным, перенесшим инфаркт миокарда в молодом возрасте, проводились социальная, социально-средовая и социально-бытовая диагностики, по результатам которой был определен уровень социальной составляющей реабилитационного потенциала высокий оказался у 9 чел. (7,5%), средний - у 69 чел (57,5%), низкий - у 42 чел. (35,0%).

По результатам проведенной реабилитационно-экспертной диагностики по всем составляющим реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, у каждого из них оценивался уровень реабилитационного потенциала в целом высокий, средний или низкий Высокий был у 13 больных (10,8%), средний - у 74 больных (61,7%), низкий - у 33 больных (27,5%). Причем клинико-функцио-нальная составляющая являлась определяющей в оценке уровня реабилитационного потенциала у данного контингента инвалидов

С помощью методов статистической обработки данных исследования, были выделены критерии и показатели оценки уровня реабилита-

ционного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда.

Критериями оценки уровня реабилитационного потенциала являются клинический прогноз и уровень социальной составляющей РП При этом доминиру ющий из них - клинический прогноз, как интегральный признак, объединяющий все элементы клинико-функциональной составляющей реабилитационного потенциала.

Показателями высокого уровня реабилитационного потенциала являются по клинико-функциональной составляющей РП - отсутствие или стенокардия напряжения I функционального класса, постинфарктные блокады, рубцовыс изменения на одной стенке, отсутствие нарушений ритма и проводимости или незначимые нарушения ритма, отсутствие или хроническая сердечная недостаточность I стадии, фракция выброса по ЭХО-КГ в пределах нормы (свыше 60%), незначительное или умеренно-выраженное снижение физической выносливости -1 и II функциональный класс состояния, благоприятный пли относительно благоприятный клинический прогноз, оптимальный уровень нервно-психического напряжения по вегетативным показателям, по социальной составляющей РП - достаточно высокий уровень двигательной активности инвалида, высокий уровень реабилитационного потенциала по социальным факторам; по профессиональной составляющей РП - по резу льтатам экспертной оценки доступен труд в обычных производственных условиях, выраженные интеллектуальные нагрузки в трудовой деятельности, такие как творческая деятельность, руководство коллективом, разрешение сложных ситуаций.

Показателях«} среднего у ровня реабилитационного потенциала являются по клинико-функциональной составляющей РП - стенокардия напряжения II функционального класса, обширные рубцовыс изменения, незначимые нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность I стадии, снижение фракции выброса по ЭХО-КГ (60-40%), выраженное снижение физической выносливости - III функциональный класс состояния, сомнительный клинический прогноз, повышенный уровень нервно-психического напряжения по вегетативным показателям; по социальной составляющей РП - средний уровень двигательной активности инвалида, средний уровень реабилитационного потенциала по социальным факторам, по профессиональной составляющей РП - доступен труд в специально-созданных производственных условиях или специализированных цехах предприятия, умеренно-выраженные интеллектуальные нагрузки в трудовой деятельности, такие как решение сложных задач, работа с серией инструкций

Показателями низкого уровня реабилитационного потенциала являются по клинико-функциональной составляющей РП - стенокардия напряжения III функционального класса, аневризма, значимые нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность II-A стадии, значительное снижение фракции выброса по ЭХО-КГ (менее 40%), значительно выраженное снижение физической выносливости - IV функциональный класс состояния, неблагоприятный клинический прогноз, сниженный уровень нервно-психического напряжения по вегетативным показателям, по социальной составляющей РП - низкий уровень двигательной активности инвалида, низкий уровень реабилитационного потенциала по социальным факторам; по профессиональной составляющей РП - доступен только легкий труд в надомных условиях с незначительными интеллектуальными нагрузками в трудовой деятельности (решение простых задач по инструкции или отсутствие необходимости принятия решений) или трудовая деятельность не рекомендуется

Несмотря на то, что оценивались показатели и психологической составляющей РП, они оказались незначимыми.

В четвертой главе представлены результаты исследования качества жизни 88 инвалидов, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, как интегральной характеристики физического, эмоционального и социального статуса инвалида, основанной на его субъективном восприятии. Исследование самооценки КЖ данной категории инвалидов проводилось в сопоставлении с основными объективными показателями кли-нико-функциональной и психологической составляющих реабилитационного потенциала.

Средние данные сравнения параметров КЖ исследованного контингента инвалидов после ИМ с нормативной для Санкт-Петербурга группой представлены на диаграмме.

Результаты исследования свидетельствуют о достоверном снижении КЖ у данной категории инвалидов на 0,3%-31,3% по отдельным шкалам MOS SF-36. Интегральный показатель КЖ QL=64,72 и снижен на 11,1% от популяционной нормы для СПб по МЦИКЖ BMA (QL=75,83). Причем, снижение качества жизни происходит не равномерно по отдельным шкалам: по шкалам ФФ, РФФ и СФ на 19,9%-31,3%, что отображает недостаточность физического и социального функционирования; по шкале ШБ только на 11,5%-18,0%, т.е., при умеренно выраженном болевом синдроме По шкалам ПЗ, ЖС и РЭФ снижение минимально: от 0,3% до 7,4%, а по шкале 03 наблюдается даже прирост на 6,3%-13,1%, что отображает достаточно высокую оценку инвалидами своего здоровья Ва-

Рис.3. Показатели качества жизни инвалидов после инфаркта миокарда.

Левые столбики - норматив по МДИКЖ; правые - после инфаркта миокарда. 1-ФФ: 2-РФФ: 3-ШБ: 4-03: 5-ЖС; 6-СФ: 7-РЭФ; 8-ПЗ

риативность самооценок по отдельным шкалам опросника MOS SF-36 достигает 21%, что связано с различной степенью функциональных нарушений в сердечно-сосудистой системе и различными уровнями психологической составляющей реабилитационного потенциала инвалидов.

Проведенное исследование показало, что параметры шкал опросника MOS SF-36 достаточно точно отображают уровень клинико-функци-ональной составляющей реабилитационного потенциала инвалида и могут использоваться как его первичная оценка.

В пятой главе представлены потребность инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в реабилитационных мероприятиях и модели индивидуальной программы реабилитации.

Проведенные мероприятия в условиях реабилитационного стационара определили соотношение потребностей инвалидов в различных видах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Анализ полу ченных резу льтатов показал достаточно высоку ю потребность в реабилитационных мероприятиях и выявил особенности, которые необходимо у читывать при составлении индивидуальной программы реабилитации у данной категории инвалидов.

В зависимости от индивидуальных потребностей в программу реа-

билитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, были включены реабилитационные мероприятия по всем аспектам комплексной реабилитации - медицинской, психологической, профессиональной и социальной с учетом уровня их реабилитационного потенциала. Успешность проведения реабилитационных мероприятий во многом зависела от эффективности и своевременности проведения медицинской реабилитации. При формировании медицинского аспекта ИПР данного контингента определяющим моментом являлась оценка клинико-функциональ-ной составляющей реабилитационного потенциала, то есть клинико-функ-ционального резерва инвалида на начало реабилитационного процесса. Этот вид реабилитации назначался всем инвалидам и проводился в условиях реабилитационного стационара, начиная с модификации их образа жизни, и далее с включением этиопатогенетического медикаментозного лечения, направленного на снижение и стабилизацию уровня липидов крови, улучшения коронарного кровотока и метаболизма миокарда, нормализацию и стабилизацию артериального давления, устранение и профилактику нарушений сердечного ритма, ликвидацию и профилактику прогресси-рования сердечной недостаточности Из мероприятий, способствующих восстановлению физической работоспособности, назначались и специальные методы лечебной физкультуры, физической тренировки на тренажерах, дозированная ходьба и др. В программе реабилитации также учитывали и потребность у данной категории инвалидов в физиотерапевтическом и санаторно-курортном лечении.

Таким образом, с учетом уровня реабилитационного потенциала и результатов проведенных реабилитационных мероприятий были разработаны модели ИПР инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, для успешной интеграции данной категории инвалидов в современное общество.

выводы

1 В структуре контингента инвалидов вследствие перенесенного инфаркта миокарда в молодом возрасте преобладали мужчины (90.0%), средний возраст которых составил 43,2 + 0,39, среди них инвалиды II группы - 59,1%, III группы - 40,9%; не работали 77,5% инвалидов. Большинство инвалидов (75,0%) перенесли проникающий Q-инфаркт миокарда, давность которого у 75,0% больных составила более двух лет.

2. Критериями оценки уровня реабилитационного потенциала являются клинический прогноз и уровень социальной составляющей реабилитационного потенциала

Показателями оценки уровня реабилитационного потенциала являются по клинико-функциональной составляющей - клинический прогноз, степень выраженности анатомо-морфологических изменений миокарда, фракция выброса, характер и степень выраженности нарушений ритма и проводимости, функциональный класс стенокардии, хроническая сердечная недостаточность, уровень физической выносливости, уровень нервно-психического напряжения по вегетативным показателям Клинико-функ-циональная составляющая является определяющей в оценке уровня реабилитационного потенциала у данного контингента инвалидов; по профессиональной составляющей - доступность трудовой деятельности (по формам трудовой деятельности), выраженность интеллектуальных нагрузок в трудовой деятельности, по социальной составляющей - уровень двигательной активности, уровень реабилитационного потенциала по совокупности социальных факторов

Большинство инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, (61,7°/о) имели средний уровень реабилитационного потенциала, 27,5% - низкий, 10,8% - высокий уровень реабилитационного потенциала

3. Параметры шкал опросника MOS SF-36 отображают уровень клинико-функциональной составляющей реабилитационного потенциала инвалида и могут использоваться при его первичной оценке, а также в динамике результатов реабилитации.

Самооценка качества жизни инвалидов вследствие инфаркта миокарда, перенесенного в молодом возрасте, снижена на 11,1 % по интегральному показателю QL и не равномерно по отдельным шкалам от нормативных данных МЦИКЖ по Санкт-Петербу ргу.

Вариативность самооценок по отдельным шкалам опросника MOS SF-36 достигает 21%, что связано с различной степенью функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и разными уров-

нями психологической составляющей реабилитационного потенциала инвалидов.

4. Потребность инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт-миокарда, в реабилитационных мероприятиях дифференцирована и определяется уровнем их реабилитационного потенциала

В целом потребность в реабилитационных мероприятиях у данного контингента составила' в мерах медицинской реабилитации - в медикаментозной терапии - 100%, в других формах восстановительной терапии - 73,3%, в санаторно-курортном лечении - 70,8%, в мерах психологической реабилитации - в психологической коррекции - 38,3%, в психотерапии - 7,5%; в мерах профессиональной реабилитации - в профессиональном обучении (переобучении) - 16,7%, трудотерапии - 20,0%; в мерах социальной реабилитации - консультирование по правовым вопросам - 68,3%, обучение навыкам проведения досуга, отдыха - 85.0%

5. Разработку ИПР инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, следует проводить с учетом оценки их реабилитационного потенциала

В модели программ реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, включены; при высоком уровне реабилитационного потенциала - преимущественно физические методы реабилитации, рациональное трудовое устройство, модификация образа жизни, меры по социокультурной реабилитации; при среднем уровне реабилитационного потенциала - медикаментозная терапия, физические методы реабилитации, модификация образа жизни, рациональное трудовое устройство с обучением или переобучением, в том числе в специально-созданных условиях производства, меры по социокультурной реабилитации и социально-средовой адаптации, при низком уровне реабилитационного потенциала - постоянная патогенетическая и симптоматическая терапия, рекомендации в эндоваскулярных методах лечения, психотерапия, рациональное трудовое устройство на дому; меры по социально-средовой адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оценка уровня реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, может проводиться на основании таких критериев, как клинический прогноз (доминирующий критерий) и уровень социальной составляющей реабилитационного потенциала.

2 Для определения потребностей указанных инвалидов в реабилитационных мероприятиях необходима реабилитационно-экспертная диагностика всех составляющих реабилитационного потенциала, котор\ ю целесообразно проводить по предлагаемым алгоритмам

3. Для объективной оценки психофизиологических возможностей, при профориентации и разработке трудовых рекомендаций можно рекомендовать использование в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитационных учреждениях программно-аппаратного комплекса «Мультипсихометр - 03»

4. Опросник MOS SF-36 может быть использован для первичной оценки реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, и его контроля в процессе реабилитации.

5. Индивидуальная программа реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, должна включать все аспекты комплексной реабилитации и составляться с учетом уровня реабилитационного потенциала данной категории инвалидов для успешной интеграции их в современное общество

6. Разработанные модели ИПР инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, могут быть использованы в работе специалистов федеральных бюро медико-социальной экспертизы и реабилитационных учреждений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заболотных И И, Кантсмирова Р.К , Лебедева H.H., Клима-шева С.Б., Пухтенкова А И , Садикова Т.В. Особенности ограничения жизнедеятельности больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте // Материалы I международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». - Ереван, 2003 - С. 139.

2. Климашева С.Б , Лебедева H.H. Первичная инвалидность лиц молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда по Санкт-Петербургу // Материалы I международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». - Ереван, 2003. - С 189.

3. Заболотных И.И., Кантемирова Р.К., Лебедева H.H., Климашева С Б., Пухтенкова А.И , Паскарь H.A. Критерии реабилитационного прогноза у молодых больных, перенесших инфаркт миокарда // Сборник научных трудов «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии Кардиология СНГ»,- СПб., 2003. - Т1, приложение. - С.94-95

4. Климашева С Б Первичная инвалидность в Санкт-Петербурге у лиц молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, и оценка их реабилитационного потенциала // Матер. VIII Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье»,- СПб , 2003. - С 277- 278.

5. Климашева С.Б , Денисова ГИ., Бровина Н.Ю., Авдокушин В С Первичная инвалидность в Санкт-Петербурге вследствие инфаркта миокарда у лиц молодого возраста Н Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М., 2004. - № 1 - С.44-46

6. Хазова И.В., Лебедева H.H., Климашева С.Б Психофизиологическое исследование функционального состояния центральной нервной системы у инвалидов трудоспособного возраста, перенесших инфаркт миокарда, с целью определения их реабилитационного потенциала // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М., 2006. - № 1. - С.21 -25

7. Хазова И В., Климашева С.Б. О влиянии особенностей патологии на состояние профессионально значимых качеств// Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М., 2005. - № 4 - С 51-53.

8. Климашева С.Б , Белянин О Л Качество жизни инвалидов молодого возраста после инфаркта миокарда // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - M , 2006. - № 2 - С. 21-25.

9 Климашева С.Б , Бслянин 0.J1. Оценка качества жизни инвалидов молодого возраста вследствие инфаркта миокарда// Матер. X Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб , 2005 - С.201

10. Беляннн О.Л, Климашева С Б К оценке профессиональной составляющей реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста после перенесенного инфаркта миокарда // Матер X Рос нац конгр «Человек и его здоровье» - СПб., 2005. - С 187-188

11. Белянин О JL, Климашева С.Б Показатели психомоторных свойств двигательной системы в определении трудовых возможностей больных после инфаркта миокарда // Вестник Санкт-Петербургской гос мед акад им. И.И Мечникова - СПб , 2006. - № 4(7) - С. 183-186

12. Белянин О Л , Климашева С Б Оценка состояния психомоторных свойств системы управления движениями для рационального трудоустройства больных после инфаркта миокарда // Ученые записки СПб ГМУ им. акад И П Павлова - СПб , 2006 - Т 13, № 4 - С 25-28.

13 Климашева С.Б . Белянин О.Л. Показатели психомоторных свойств двигательной системы в определении трудовых возможностей больных после инфаркта миокарда // Матер XI Рос. нац конгр. «Человек и его здоровье» - СПб., 2006 - С. 123

14. ДеминаЭ H ,ХодяковаТВ., КривснковС Г, Климашева С. Б . Спрчть С.А., Парфенова Н.В Алгоритм реабилитационно-экспертной оценки социального статуса инвалида // Методическое пособие ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава» - СПб , 2007 - 25с.

15 Климашева С.Б., Лебедева Н.Н Определение реабилитационного потенциала и типовые программы реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда // Методические рекомендации ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава». - СПб , 2007. - 36с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МСЭ медико-социальная экспертиза

МЦИКЖ BMA Межнациональный центр исследования качества жизни Российской Военно-медицинской академии

ФФ физическое функционирование

РФФ ролевое физическое функционирование

ШБ шкала боли

03 обшее здоровье

ЖС жизнеспособность

СФ социальное функционирование

РЭФ ролевое эмоциональное функционирование

ПЗ психическое здоровье

Актуальность проблемы определяется первым ранговым местом заболеваний системы кровообращения в структуре причин заболеваемости, инвалидности населения и смертности.

Согласно данным официальной статистики (Госкомстат России, 19951997; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации (РФ), 1998) на долю болезней системы кровообращения приходится 53,5% всех случаев смерти среди населения страны. Эти заболевания стабильно занимают первое место в структуре причин инвалидности. Инвалиды вследствие болезней системы кровообращения в общем контингенте инвалидов РФ составляют - 34,8% и занимают первое место в структуре общей инвалидности; в структуре первичной инвалидности в последние годы они также стабильно занимают первое место и составляют - 48,4% (Гришина Л.П. и др., 1995; Андреева О.С., 1997; Гришина Л.П., 2004). В Российской Федерации число впервые признанных инвалидами ежегодно превышает 1 млн. человек, из которых лица трудоспособного возраста составляют 49,9%. При этом 80-85% инвалидов являются жителями городов РФ (Гришина Л.П. и др., 1995; Андреева О.С., 1997; Кузьмишин Л.Е. и др., 1998; Осадчих А.И. и др., 2002; Пузин С.Н., 2003; Гришина Л.П., 2004).

Имеются многочисленные литературные сведения, касающиеся различных аспектов заболеваемости и первичной инвалидности, вследствие болезней органов сердечно-сосудистой системы. Установлено, что в этом классе заболеваний значительно преобладает инвалидизирующая роль ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) (Трангейзер В.А. и др., 1979; Николаева Н.В. и др., 1989; Гришина Л.П. и др., 1995; Андреева О.С., 1997; Кузьмишин Л.Е. и др., 1998; Осадчих А.И. и др., 2001, 2002; Гришина Л.П., 2004). Удельный вес инвалидов с ИБС в общем контингенте инвалидов РФ вследствие болезней системы кровообращения наивысший и составляет 45%. В структуре первичной инвалидности также наблюдается существенное преобладание ИБС

18,3%), среди которой инвалиды молодого возраста составляют — 8,8% (Гришина Л.П. и др., 1995; Андреева О.С., 1997; Гришина Л.П., 2004).

Определяющей причиной инвалидности у больных с ИБС является развитие инфаркта миокарда (ИМ). Принимая во внимание, что пик заболеваемости острым инфарктом миокарда приходится на трудоспособный возраст, и то, что в настоящее время имеется тенденция к его "омоложению", рецидивам, раннему формированию сердечной недостаточности, обуславливающие высокую инвалидизацию трудоспособного населения, реабилитация лиц молодого возраста имеет важное социальное значение.

Таким образом, актуальность проблемы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, обусловлена частотой заболеваемости инфарктом миокарда, развитием его среди наиболее творчески активной, трудоспособной части населения, что ведет к большим моральным, экономическим и социальным потерям.

По вопросу реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, проводились широкие исследования как в клиническом, так и в медико-социальном аспекте. Проблемой, связанной с вопросами врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации данной категории инвалидов занимались многие исследователи (Хвиливицкая М.И., Танюхина Э.И., 1967, 1968; Трангейзер В .А. и др., 1972, 1976, 1979; Шхвацабая И.К., 1978, 1982; Колесник Ф.А. и др., 1984, 1985; Танюхина Э.И. и др., 1989, 1993; Николаева Н.В. и др., 1992, 1996).

Преобразования в нашей стране, направленные на создание равных возможностей всем членам общества, привели к изменению политики государства в отношении инвалидов. Цель социальной политики государства в отношении инвалидов - максимально возможная интеграция их в общество. Определяющее значение для реализации социальной политики по созданию условий, позволяющих инвалиду вести полноценный образ жизни, имеет Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».

Утверждение в законодательном порядке новых понятий инвалидности и инвалида изменило методологию и методику экспертизы инвалидности, которая рассматривается как медико-социальные последствия стойкого нарушения здоровья и ограничения в связи с этим жизнедеятельности человека. С этих позиций реабилитация инвалида рассматривается как восстановление указанных связей человека и общества.

Реабилитационные возможности инвалида отражает его реабилитационный потенциал (РП), который в контексте концепции инвалидности, а именно - формы взаимоотношения инвалида и общества, представляет собой единство биолого-психофизиологического и социально-средового статуса человека. Оценка РП по всем его составляющим по качественным и количественным характеристикам аргументирует определение реабилитационных мер, формирующих индивидуальную программу реабилитации инвалида (ИПР).

Новые критерии инвалидности, рассмотрение задач, стоящих перед медико-социальной экспертизой, в которые вошли помимо задач вынесения традиционных заключений, решение вопросов о мерах социальной защиты и разработка ИПР инвалида, обуславливают необходимость совершенствования и разработки новых методов реабилитационно-экспертной диагностики. Реабилитационно-экспертный диагноз в отличие от клинико-экспертного, используемого в предыдущие годы, позволит оценить потенциальные способности инвалида, отразить его статус и социально-ролевую позицию во взаимодействии с внешней средой и обществом, определить реабилитационный потенциал, который является исходным моментом для разработки индивидуальной программы реабилитации и развертывания процесса реабилитации (Осадчих А.И. и др., 2001).

Таким образом, актуальность темы определяется частотой заболеваемости инфарктом миокарда, развитием его среди наиболее творчески активной, трудоспособной части населения и необходимостью полноценной реабилитации лиц, ставших инвалидами вследствие инфаркта миокарда.

Работа выполнена в рамках плановых научно-исследовательских работ (НИР) Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава») «Методические подходы к определению реабилитационного потенциала, реабилитационного прогноза, обоснование индивидуальной программы реабилитации инвалидов» № гос. регистрации 01.2.00 310665 и «Разработка критериев реабилитационного прогноза у инвалидов вследствие вис-церо-метаболических нарушений» № гос. регистрации 01.2.00 310687.

Цель исследования.

Разработать современные подходы к реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки их реабилитационного потенциала.

Задачи исследования:

1. Дать медико-социальную характеристику инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда.

2. Разработать критерии и показатели оценки уровня реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, оценить уровень их реабилитационного потенциала.

3. Изучить качество жизни (КЖ) инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, определить возможность использования параметров шкал опросника MOS SF-36 для оценки реабилитационного потенциала.

4. Изучить потребность инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в мероприятиях медико-социальной реабилитации.

5. Разработать модели индивидуальных программ реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки их реабилитационного потенциала.

Личный вклад автора.

Самостоятельно проведен подбор, перевод и анализ литературы по теме диссертационной работы. Собственные наблюдения основывались на тщательном изучении и анализе данных, результатов диагностики, непосредственном ведении больных в отделении, проведении велоэргометрического исследования для оценки физических возможностей и психофизиологического исследования для оценки умственной работоспособности на программно-аппаратном комплексе (ПАК) «Мультипсихометр-03». Автором выполнялись статистический анализ и обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам.

Научная новизна.

Впервые представлена медико-социальная характеристика инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда.

Впервые разработаны алгоритмы диагностики реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, и его составляющих.

Определены критерии и показатели оценки уровня реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда. Оценен уровень реабилитационного потенциала данного контингента.

Впервые проведена оценка умственной работоспособности инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, выявлены клинико-психофизиологические закономерности.

Оценено качество жизни инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, определены возможности использования параметров шкал опросника MOS SF-36 для оценки их реабилитационного потенциала.

Определена потребность данного контингента инвалидов в мероприятиях медико-социальной реабилитации. Разработаны современные подходы и модели индивидуальных программ реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки их реабилитационного потенциала.

Практическая значимость.

Комплексная реабилитационно-экспертная диагностика составляющих реабилитационного потенциала и реабилитационного потенциала в целом у лиц молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, позволила разработать алгоритмы диагностики и оценки составляющих реабилитационного потенциала, критерии и показатели оценки его уровня, определить потребность этой категории инвалидов в мероприятиях медико-социальной реабилитации и разработать конкретные модели их ИПР, что может быть использовано в работе специалистов федеральных бюро медико-социальной экспертизы и реабилитационных учреждений.

Использование параметров шкал опросника MOS SF-36 может служить для первичной оценки реабилитационного потенциала и его контроля в процессе реабилитации у данной категории инвалидов.

Программно-аппаратный комплекс «Мультипсихометр - 03» может использоваться в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитационных учреждениях для объективной оценки психофизиологических возможностей инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, при профориентации и разработке трудовых рекомендаций.

Предлагаемые модели ИПР могут быть использованы при разработке программ реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в учреждениях МСЭ, что будет способствовать скорейшей интеграции их в общество.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные подходы к реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, должны основываться на оценке их реабилитационного потенциала, включающего клинико-функциональную составляющую, в том числе физическую выносливость и умственную работоспособность, а также профессиональную и социальную составляющие. Психологическая составляющая не лимитирует уровень реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, однако психологический статус следует учитывать при составлении индивидуальных программ реабилитации.

2. Реабилитационно-экспертную диагностику составляющих реабилитационного потенциала целесообразно проводить согласно разработанным алгоритмам.

3. Клинический прогноз является определяющим в оценке уровня реабилитационного потенциала.

4. Опросник SF-36 можно использовать для первичной оценки уровня клинико-функциональной составляющей реабилитационного потенциала и оценки его динамики в процессе реабилитации.

5. Потребность инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в реабилитационных мероприятиях определяется уровнем реабилитационного потенциала: при высоком уровне - преимущественно в мероприятиях, направленных на физическую реабилитацию и рациональное трудовое устройство, модификации образа жизни, социокультурной реабилитации; при среднем уровне - в медикаментозной терапии, физических методах реабилитации, модификации образа жизни, рациональном трудовом устройстве с обучением или переобучением, социокультурной и социально-средовой реабилитации; при низком уровне — в постоянной патогенетической и симптоматической терапии, в эндоваскулярных методах лечения, психотерапии, в рациональном трудовом устройстве на дому, социально - средовой реабилитации.

Внедрение в практику.

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в практической деятельности клиники ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава» и ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по городу Санкт-Петербургу». Изданы методическое пособие «Алгоритм реабилитационно-экспертной оценки социального статуса инвалида» и методические рекомендации «Определение реабилитационного потенциала и типовые программы реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда».

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и ученого совета ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росзд-рава». Результаты исследования представлены в докладах на VIII, X и XI Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003, 2005, 2006).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 6 статей - в ведущих изданиях, рекомендованных ВАК и 7 статей и тезисов - в научных журналах и сборниках; 1 методическое пособие, 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 181 -странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, содержащего 246 источников отечественных и зарубежных авторов и приложения. Диссертация содержит 26 таблиц и иллюстрирована 15 рисунками.

Выводы

1. В структуре контингента инвалидов вследствие перенесенного инфаркта миокарда в молодом возрасте преобладали мужчины (90,0%), средний возраст которых составил 43,2 .+ 0,39, среди них инвалиды II группы - 59,1%, III группы - 40,9%; не работали 77,5% инвалидов. Большинство инвалидов (75,0%) перенесли проникающий Q - инфаркт миокарда, давность которого у 75,0% больных составила более двух лет.

2. Критериями оценки уровня реабилитационного потенциала являются клинический прогноз и уровень социальной составляющей реабилитационного потенциала.

Показателями оценки уровня реабилитационного потенциала являются: по клинико-функциональной составляющей - клинический прогноз, степень выраженности анатомо-морфологических изменений миокарда, фракция выброса, характер и степень выраженности нарушений ритма и проводимости, функциональный класс стенокардии, хроническая сердечная недостаточность, уровень физической выносливости, уровень нервно-психического напряжения по вегетативным показателям. Клинико-функциональная составляющая является определяющей в оценке уровня реабилитационного потенциала у данного контингента инвалидов; по профессиональной составляющей - доступность трудовой деятельности (по формам трудовой деятельности), выраженность интеллектуальных нагрузок в трудовой деятельности; по социальной составляющей - уровень двигательной активности, уровень реабилитационного потенциала по совокупности социальных факторов.

Большинство инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда (61,7%), имели средний уровень реабилитационного потенциала, 27,5% - низкий, 10,8% - высокий уровень реабилитационного потенциала.

3. Параметры шкал опросника MOS SF-36 отображают уровень клинико-функциональной составляющей реабилитационного потенциала инвалида и могут использоваться при его первичной оценке, а также в динамике результатов реабилитации.

Самооценка качества жизни инвалидов вследствие инфаркта миокарда, перенесенного в молодом возрасте, снижена на 11,1% по интегральному показателю QL и не равномерно по отдельным шкалам от нормативных данных МЦИКЖ по Санкт-Петербургу.

Вариативность самооценок по отдельным шкалам опросника MOS SF-36 достигает 21%, что связано с различной степенью функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и разными уровнями психологической составляющей реабилитационного потенциала инвалидов.

4. Потребность инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в реабилитационных мероприятиях дифференцирована и определяется уровнем их реабилитационного потенциала.

В целом потребность в реабилитационных мероприятиях у данного контингента составила: в мерах медицинской реабилитации - в медикаментозной терапии - 100%, в других формах восстановительной терапии - 73,3%, в санаторно-курортном лечении - 70,8%; в мерах психологической реабилитации - в психологической коррекции - 38,3%, в психотерапии - 7,5%; в мерах профессиональной реабилитации - в профессиональном обучении (переобучении) - 16,7%, трудотерапии - 20,0%; в мерах социальной реабилитации -консультирование по правовым вопросам - 68,3%), обучение навыкам проведения досуга, отдыха - 85,0%.

5. Разработку ИПР инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, следует проводить с учетом оценки их реабилитационного потенциала.

В модели программ реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, включены: при высоком уровне реабилитационного потенциала - преимущественно физические методы реабилитации, рациональное трудовое устройство, модификация образа жизни, меры по социокультурной реабилитации; при среднем уровне реабилитационного потенциала - медикаментозная терапия, физические методы реабилитации, модификация образа жизни, рациональное трудовое устройство с обучением или переобучением, в том числе в специально-созданных условиях производства, меры по социокультурной реабилитации и социально-средовой адаптации; при низком уровне реабилитационного потенциала — постоянная патогенетическая и симптоматическая терапия, рекомендации в эндоваскулярных методах лечения, психотерапия, рациональное трудовое устройство на дому, меры по социально - средовой адаптации.

Практические рекомендации

1. Оценка уровня реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, может проводиться на основании таких критериев, как клинический прогноз (доминирующий критерий) и уровень социальной составляющей реабилитационного потенциала.

2. Для определения потребностей указанных инвалидов в реабилитационных мероприятиях необходима реабилитационно-экспертная диагностика всех составляющих реабилитационного потенциала, которую целесообразно проводить по предлагаемым алгоритмам.

3. Для объективной оценки психофизиологических возможностей, при профориентации и разработке трудовых рекомендаций можно рекомендовать использование в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитационных учреждениях программно-аппаратного комплекса «Мультипсихо-метр - 03».

4. Опросник MOS SF-36 может быть использован для первичной оценки реабилитационного потенциала инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, и его контроля в процессе реабилитации.

5. Индивидуальная программа реабилитации инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, должна включать все аспекты комплексной реабилитации и составляться с учетом уровня реабилитационного потенциала данной категории инвалидов для успешной интеграции их в современное общество.

6. Разработанные модели ИПР инвалидов молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, могут быть использованы в работе специалистов федеральных бюро медико-социальной экспертизы и реабилитационных учреждений.