Автореферат и диссертация по медицине (14.00.54) на тему:Характеристика инвалидности, организационно-методические принципы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца в Курской обл.

На правах рукописи

СЕРГЕЕВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА ИНВАЛИДНОСТИ, ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬ1ЮЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.54 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003068026

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Леонид Евгеньевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Киндрас Галина Петровна

Доктор медицинских наук, профессор Хетагурова Алла Константиновна

Ведущая организация ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

. у - ÍJ^

Защита состоится " 2007 г. в 7 ' часов на

заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " ^ " d/^^ü/U 200 ¿Г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кузьмншин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Болезни системы кровообращения (БСК) в настоящее время занимают ведущее место в структуре причин инвалидности, смертности и заболеваемости населения, как в Российской Федерации в целом, так и в Курской области. В последние годы в Российской Федерации отмечается значительный рост инвалидизации населения [И.К. Сырников с соавт., 1997; JI.E. Кузьмишин с соавт., 1998; И.А. Панина; Г.В. Левиков, 2001; Л.П. Гришина с соавт., 2006; С.Н. Пузин с соавт., 2006].

В последнее время был принят ряд новых законодательных и нормативных актов в связи с реформами, проводимыми Правительством Российской Федерации. Вступили в действие приказ Минздрав-соцразвития РФ от 22 августа 2005 года № 535 «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ» и постановление Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 года № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом». В современных условиях большое значение повсеместно придается мероприятиям, способствующим интеграции инвалидов в общество на основе функционирования государственных систем медико-социальной экспертизы и реабилитации [А.И. Осадчих с соавт., 1990, 1998, 2002,2003; С.Н. Пузин, 1995,2005,2006; Л.П. Храпылина, 1996; И.В. Ха-зова, 2005; О.С. Андреева с соавт., 2006]. В соответствии с вышеперечисленными нормативными актами утверждена новая форма индивидуальной программы реабилитации инвалида, выдаваемая федеральными учреждениями МСЭ для реализации медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.

Статистические и литературные данные свидетельствуют о том, что среди болезней системы кровообращения (БСК), приводящих к инвалидности, одно из лидирующих мест занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Л.П. Гришина с соавт., 1995,1998,2001; Л.Е. Кузьмишин, 1997,2001, 2002; Ю.П. Лисицын, 1998; Д.И. Лаврова, 2000; С.Н. Пузин с соавт., 2000, 2006]. Проблема первичной инвалидности вследствие ИБС изучалась в ряде исследований. Была выявлена зависимость показателей заболеваемости и инвалидности вследствие ИБС от различных медицинских, демографических и социальных факторов [Т.И. Абдуллаева, 2001; Л.П. Гришина с соавт., 2001; Л.Е. Кузьмишин, 2001,2004, 2005]. Тем не менее, недостаточно изучена динамика показателей инвалидности вследствие ИБС в отдельных регионах РФ, в том числе в Курской области.

При проведении медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие ИБС имеются трудности, обусловленные сложно-

стью применения результатов реабилитационно-экспертной диагностики при формирования индивидуальных программ реабилитации для инвалидов вследствие ИБС с учетом введения новых нормативных актов. Остаются не уточненными принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов вследствие ИБС, в том числе перенесших хирургическое лечение по поводу коронарной недостаточности, нарушений сердечного ритма, при использовании технического средства медицинской реабилитации - электрокардиостимулятора. Не изучена потребность данного контингента инвалидов Курской области в конкретных видах медико-социальной реабилитации. Нуждаются в научном обосновании и уточнении рекомендации при составлении индивидуальных программ реабилитации для рационального использования сил и средств при медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ИБС в Курской области.

Все вышеперечисленные обстоятельства обусловили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Определить особенности формирования показателей инвалидности, разработать организационно-методические принципы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ИБС в современных социально-экономических условиях Курской области.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ показателей первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения, ишемической болезни населения Курской области и населения Российской Федерации в период 1998-2005 гг.

2. Выявить особенности динамики показателей первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения, ИБС в Курской области в период 1998-2005 гг.

3. Определить медико-социальную характеристику контингента инвалидов вследствие ИБС населения Курской области.

4. Изучить потребности контингента инвалидов Курской области вследствие ИБС в мероприятиях медико-социальной реабилитации.

5. Разработать организационно-методические принципы формирования перечней мероприятий для индивидуальных программ медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ИБС в Курской области на основе результатов реабилитационно-экспертной диагностики и современных нормативных документов о порядке признания граждан инвалидами и осуществления медико-социальной реабилитации инвалидов.

6. Разработать рекомендации по профилактике инвалидности и совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ИБС в Курской области.

Работа выполнена в отделе сложных комплексных медико-экспертных решений и в терапевтическом экспертно-реабилитационном отделении Федерального Государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» в рамках выполнения научно-исследовательской тематики учреждения.

Научная новизна исследования

Работа является многоаспектным научным исследованием, основанным на комплексном подходе к изучению проблемы инвалидности, оценки функциональных нарушений, медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, ишемической болезни сердца.

Впервые изучены показатели и динамика показателей первичной инвалидности населения Курской области вследствие БСК и ИБС в сравнении с показателями инвалидности Российской Федерации в период 19982005 гг., определены медико-социальные особенности контингента и потребность инвалидов Курской области вследствие ИБС в мероприятиях медико-социальной реабилитации.

С учетом современных нормативных актов о медико-социальной экспертизе и реабилитации впервые сформулированы методические принципы применения результатов реабилитационно-экспертной диагностики для принятия экспертных решений по формированию индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие ИБС.

Практическая значимость работы

Полученные в результате исследования данные о величинах и динамике показателей инвалидности вследствие БСК и ИБС в Курской области, могут быть использованы в разработке мероприятий, направленных на профилактику и снижение инвалидности в Курской области и других регионах Российской Федерации.

Сведения о медико-социальной характеристике контингента инвалидов вследствие ИБС в Курской области могут служить информационной базой и научным обоснованием для разработки государственных и региональных программ профилактики инвалидности населения, с учетом выявленных у больных при медико-социальной экспертизе клинико-функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности и необходимости в мероприятиях медико-социальной реабилитации.

Разработанные в диссертации принципы составления индивидуальных программ реабилитации при ИБС позволят дифференцированно подходить к определению показаний для конкретных мероприятий медицинской, профессиональной и социальной реабилитации данного контингента инвалидов при различной степени функциональных нарушений и ограничениях

жизнедеятельности, с учетом региональных и федеральных нормативных документов по вопросам медико-социальной реабилитации инвалидов.

Материалы исследования могут использоваться в учреждениях системы здравоохранения и социальной защиты населения, а также в системе учебных учреждений при подготовке специалистов в области медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Результаты анализа показателей первичной инвалидности вследствие БСК и ИБС в Курской области позволяют планировать разработку мероприятий по профилактике инвалидности.

2. Медико-социальная характеристика контингента инвалидов вследствие ИБС населения Курской области представляет научно-информационное обоснование для осуществления комплексных мероприятий по медико-социальной реабилитации и социальной поддержке инвалидов.

3. Принципы формирования индивидуальных программ реабилитации, в том числе с учетом региональных возможностей применения высокотехнологичной медицинской помощи при ИБС, мероприятий профессиональной и социальной реабилитации, реализация которых будет способствовать наиболее полной интеграции инвалидов в общество.

4. Предложения по профилактике инвалидности, совершенствованию медико-социальной экспертизы и медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ИБС в Курской области.

Публикации по теме диссертации

Основные результаты и положения диссертации отражены в 7 печатных работах, в том числе 4 работы в ведущем научном журнале. Материалы диссертации доложены на конференциях и семинарах для врачей учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации в Астане (республика Казахстан), Казани, Тюмени, Красноярске, Барнауле, Самаре, Курске. А также в материалах II съезда «Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии» в Москве.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 197 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методика исследования

Настоящее исследование является комплексным многоаспектным статистическим, медико-социальным, социально-гигиеническим, клинико-экспертным и экспертно-реабилитационным исследованием. Каждый аспект имел соответствующие задачи и свои организационные особенности.

Статистический аспект исследования. Изучалась динамика показателей инвалидности в РФ и Курской области в качестве ее субъекта. Объекты исследования - совокупность лиц, впервые признанных инвалидами (ВПИ) в Курской области и РФ в период 1998-2005 гг., вследствие БСК и вследствие ИБС. Изучены Курская область в целом, ее городское и сельское население; показатели изучались в сравнении с аналогичными показателями по РФ. Исследование сплошное. Единица наблюдения- инвалид вследствие болезней системы кровообращения, ише-мической болезни сердца, впервые признанный инвалидом в бюро медико-социальной экспертизы. Период наблюдения - 1998-2005 годы. База исследования - территория Курской области, ее городские и сельские поселения; территория Российской Федерации, ее городские и сельские поселения. Анализ осуществлялся по материалам проведенной выкопи-ровки данных из статистических сборников Госкомстата РФ, Минздрава РФ, ФЦЭРИ, сборников Минздравсоцзащиты РФ, Комитета здравоохранения г. Курска, бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) Курской области, учреждений здравоохранения и социальной защиты населения.

Проведен расчет экстенсивных и интенсивных показателей инвалидности. Проанализирована динамика показателей в 1998-2005 гг. по Курской области в сравнении с показателями РФ в 1998-2005 гг.

Медико-социальный и социально-гигиенический аспекты исследования посвящены определению характеристики контингента инвалидов вследствие ИБС в Курской области. Объект исследования - контингент инвалидов вследствие ИБС. Период наблюдения - 1998-2005 гг. Исследование выборочное. Единица наблюдения - инвалид вследствие ишемической болезни сердца. Базы исследования - бюро МСЭ Курской области, терапевтическое отделение ФГУ «ФБМСЭ» и отделы социальной защиты населения. Объем исследования составил 2044 инвалида. Методы исследования - аналитический, выкопировки данных, экспертных оценок, статистический. В рамках этого фрагмента было проведено изучение потребности инвалидов вследствие ИБС в медико-социальной реабилитации по данным интервьюирования и анализа медико-экспертной документации (акты освидетельствования, медицинские карты амбулаторных и стационарных больных).

Блинико-экспертный и реабилитационный аспекты. Они направлены на разработку современных методик медико-социальной реа-

билитации инвалидов вследствие ИБС. Этот раздел исследования посвящен разработке методических принципов дифференцированного определения признаков функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности, инвалидности и составления перечня мероприятий для индивидуальных программ реабилитации у больных и инвалидов, страдающих ише-мической болезнью сердца. Единица наблюдения - инвалид вследствие ИБС. Период наблюдения - 1998-2005 гг. Объект исследования - выборочный контингент инвалидов вследствие ИБС (2044 человека), в том числе, перенесших хирургическое лечение ИБС - реваскуляризацию миокарда (57 человек). Базы исследования - бюро МСЭ Курской области, кардиологическое отделение Областной клинической больницы г. Курска. Изучались акты освидетельствования, индивидуальные программы реабилитации, анкеты, медицинские карты амбулаторных и стационарных больных или выписки из них. Методы исследования: экспертная оценка клинических, лабораторных и инструментальных данных обследования больных и инвалидов; документальный метод - изучение медицинской и экспертной документации; метод экспертных оценок и статистические методы исследования.

Медико-социальная экспертиза базируется на результатах реаби-литационно-экспертной диагностики, которая включает клинико-функцио-нальную, психологическую, профессиональную и социальную диагностика. При клинико-функциональной диагностике учитывались результаты клинико-лабораторного исследования крови; электрокардиографии по общепринятой методике; эхокардиографии; велоэргометрии; суточного ЭКГ-мониторирования; рентгенологического исследования органов грудной клетки; селективной коронарографии и вентрикулографии по показаниям; ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Перечисленные исследования проводились с целью выявления объективных признаков патологии сердечно-сосудистой системы, других органов и систем, количественной оценки степени выраженности функциональных нарушений для последующего определения признаков ограничений жизнедеятельности, составления программы мероприятий медико-социальной реабилитации.

При использовании всех вышеперечисленных методов осуществляется математическая статистическая обработка материала на ЭВМ с применением программ «Microsoft Excel», «Microsoft Graf», «SOLO» и др. Расчету и анализу подлежали абсолютные и относительные, экстенсивные и интенсивные показатели. Применялись метод вариационной статистики, корреляционный, факторный и регрессионный анализы. Статистическая значимость различия сравниваемых показателей определялась с учетом критерия Стьюдента > 1,97 для р < 0,05. Вышеприведенная комплексная методика исследования позволила разносторонне, с систем-

ных позиций изучить проблемы инвалидности в Курской области, разработать методические принципы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней органов кровообращения.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ,

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ И ЮССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Число впервые признанных инвалидами (ВПИ) в РФ ежегодно превышает 1 миллион человек. Ведущее место в нозологическом спектре причин инвалидности населения занимают болезни системы кровообращения (БСК).

Доля первичной инвалидности вследствие БСК среди лиц 18 лет и старше в РФ составляла с 1998 по 2005 годы от 43,3% до 54,7% среди всех впервые признанных инвалидами. С 2001 г. имела место тенденция увеличения числа инвалидов, в 2004 г. зарегистрировано резкое увеличение как общего количества инвалидов, так и вследствие БСК.

В течение изученного периода времени доля инвалидов вследствие БСК среди инвалидов Курской области возрастала и к 2001 году составила 35,2% и впоследствии изменилась незначительно, в 2004-2005 г. отмечен рост доли инвалидов вследствие БСК до 38,94 %. Доли инвалидов вследствие БСК среди общего числа инвалидов РФ, инвалидов городских и сельских поселений превышали соответствующие показатели Курской области, а динамика показателей была приблизительно идентичной.

Уровень первичной инвалидности вследствие БСК в Курской области в период с 1998 по 2005 год варьировал от минимальной величины 23,87 в 1998 году до максимального значения 60,73 на 10 тыс. взрослого населения в 2005 году. Уровень первичной инвалидности вследствие БСК всего населения РФ в 1998-2005 гг. был в пределах от 39,59 в 1999 году до 94,41 в 2005 году на 10 тыс. взрослого населения. В Курской области и РФ отмечался аналогичный значительный рост уровней инвалидности в 2004-2005 гг., хотя уровень инвалидности в Курской области в течение всех лет был ниже показателей по РФ - в среднем в 1,4 раза.

Анализ статистических данных о ВПИ в 1998-2005 гг. показал, что в Курской области ведущей патологией БСК, которая длительно занимает первое ранговое место, является ИБС, минимальные значения зарегистрированы в 2000 году (34,4%), а максимальные в 1998 году - 41,5%. Второе ранговое место среди БСК в Курской области в течение большинства лет принадлежит цереброваскулярным болезням (ЦВБ) с уровнями инвалидности в пределах 22,60-30,90 на 10 тыс. взрослого населения. В РФ доли инвалидности вследствие ИБС и ЦВБ были больше, чем

в Курской области, а ранжирование и динамика показателей в изученный период времени были приблизительно такими же, как в Курской области.

Уровни инвалидности вследствие ИБС в Курской области, ее городском и сельском населении, на протяжении всего исследуемого периода были ниже общероссийских соответствующих показателей. С 1998 г. наблюдался рост данного показателя вплоть до 2001 г. (с 9,90 до 14,00 на 10 тыс. взрослого населения), в 2002-2003 гг. отмечалось снижение уровня до 11,94 на 10 тыс. взрослого населения; в 2004-2005 гг. показатель увеличивался и достиг максимальной за период наблюдения величины -23,65 на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень инвалидности вследствие ИБС всего населения РФ в 19982005 гг. был в пределах от минимального значения 15,04 в 1999 году до максимальной величины 37,26 на 10 тысяч взрослого населения в 2005 году. Общим в характеристике динамике уровней инвалидности РФ и Курской области является их значительное увеличение в период 2004-2005гг.

В РФ и Курской области инвалиды пенсионного возраста в изученный период времени преобладали среди ВПИ вследствие ИБС. Следует отметить общую тенденцию к увеличению к 2005 году долей инвалидов пенсионного возраста из числа всего, городского и сельского населения Курской области, а также РФ. Среди ВПИ вследствие ИБС в 1998-2005 гг. в Курской области доля лиц пенсионного возраста была меньше, чем среди инвалидов РФ. До 2004 года среди сельского населения Курской области доля инвалидов пенсионного возраста была меньше таковой среди населения РФ в целом и ее городского населения, а в 2005г. превысила эти показатели.

Уровни инвалидности на протяжении анализируемого периода времени были наиболее высокими среди инвалидов пенсионного возраста. В Курской области, ее городском и сельском населении, уровни инвалидности среди лиц пенсионного возраста были многократно ниже, чем в РФ в целом, ее городском населении и сельском населении. Показатели инвалидности населения РФ в среднем превышали таковые в Курской области в 6,2 раза.

Уровни инвалидности вследствие ИБС среди лиц трудоспособного возраста в РФ и Курской области были в несколько раз ниже, чем в группе лиц пенсионного возраста. Особенно значительно - более чем в 8 раз различались показатели уровней инвалидности у лиц трудоспособного и пенсионного населения РФ. Уровни инвалидности вследствие ИБС населения трудоспособного возраста в РФ, а также Курской области в период 1998-2005 г.г. имели общую тенденцию к некоторому повышению. В Курской области, ее городском и сельском населении, уровни инвалидности лиц трудоспособного возраста на протяжении всего периода были ниже, чем в РФ.

Таким образом, в Курской области так же, как и в РФ среди ВПИ вследствие ИБО в 1998-2005 г.г. преобладали доли лиц пенсионного возраста с увеличением показателей в 2004-2005гг. Показатели уровня первичной инвалидности в Курской области во время всего анализируемого периода были значительно ниже общероссийских показателей - в среднем в 6 раз среди лиц пенсионного возраста и в 1,5 раза среди лиц трудоспособного возраста. Показатели уровня первичной инвалидности вследствие ИБС в Курской области, ее городском и сельском населении, среди лиц трудоспособного возраста были ниже в 1,4-1,9 раза, чем в группе лиц пенсионного возраста. Уровни инвалидности населения РФ вследствие ИБС среди лиц трудоспособного возраста были в 8-10 раз ниже, чем в группе лиц пенсионного возраста, причем это различие было наибольшим среди всего населения РФ и среди городских жителей РФ. Уровни первичной инвалидности вследствие ИБС среди трудоспособного населения РФ и Курской области в период с 1998 по 2005 год имели общую тенденцию к постепенному повышению.

Полученные результаты, характеризующие особенности динамики возрастной структуры инвалидности и уровней инвалидности в различных возрастных группах, объясняются ростом распространения ИБС в старших возрастных группах населения, территориальными и демографическими особенностями, общей социально-экономической ситуацией в стране.

Анализ структуры инвалидности по тяжести выявил, что среди ВПИ вследствие ИБС в Курской области и РФ в исследуемый период, доминировали инвалиды второй группы (соответственно до 79,3% и 84,8%). Наиболее значительно это преобладание было выражено в 1998 году. К 2005 г. доля инвалидов второй группы в Курской области и в РФ уменьшилась, на фоне увеличения доли инвалидов третьей группы.

Доля инвалидов первой группы в Курской области и РФ незначительно изменялась в исследуемый период, причем доля инвалидов первой группы в Курской области в 1998-1999 г.г. превышала общероссийские показатели.

В исследуемый период в Курской области и в РФ стала заметна стойкая тенденция к увеличению доли инвалидов третьей группы; в течение всего периода показатели по Курской области превышали таковые показатели РФ, ее городского и сельского населения.

Уровень инвалидности первой группы в исследуемый период в Курской области в целом был ниже общероссийского и составлял от минимального 0,27 в 2003 г. до максимального значения 0,46 на 10 тыс. взрослого населения в 2004 году. В РФ уровень инвалидности первой группы всего населения составлял 0,45-0,75 на 10 тыс. населения; наиболее высокий уровень наблюдался в 2005 году. Общая тенденция заключалась в

увеличении уровней инвалидности первой группы населения Курской области и РФ в 2004-2005 гг.; наиболее значительный рост показателя имел место среди сельского населения Курской области, в то время как среди городского населения Курской области этот показатель был относительно стабилен в 1998-2001 гг. и снизился к 2005 г.

Показатели уровня инвалидности второй группы в Курской области во все годы были ниже, чем в РФ в сопоставимых группах населения. Показатель инвалидности всей Курской области постепенно возрастал от 7,87 в 1998г. до 10,17 на 10 тыс. взрослого населения в 2001г., после чего наметилась тенденция к снижению; в 2004 году показатель увеличился до максимальной величины -16,5 8, а в 2005 году снизился до 14,61 на 10 тыс. взрослого населения; динамика показателей в городском и сельском населении была аналогичной. Уровень инвалидности второй группы вследствие ИБС в РФ в целом в 1998-2005 гг. изменялся в пределах 12,30-26,5 на 10 тыс. населения, достигнув своего пика к 2005 году; в городском и сельском населении РФ наблюдалась аналогичная тенденция в динамике уровней инвалидности.

В Курской области уровень инвалидности третьей группы изменялся волнообразно - в пределах 1,75-8,73 на 10 тыс. взрослого населения. Минимальное значение зарегистрировано в 1998 году, а максимальное в 2005 году. Уровни инвалидности третьей группы в изученный период времени всего населения РФ превышали соответствующие показатели Курской области и выросли от 2,25 до 10,01 на 10 тыс. взрослого населения. Наиболее значительное увеличение уровня инвалидности третьей группы инвалидности в Курской области и в РФ произошло в 2005 году.

По результатам проведенного анализа выполнено прогнозирование динамики показателей инвалидности на 2006 год, которое дает основание предположить рост уровней инвалидности вследствие ИБС из числа всего населения, городского и сельского населения Курской области

Таким образом, первичная инвалидность вследствие ИБС в Курской области и РФ в целом характеризуется преобладанием в ее структуре доли лиц пенсионного возраста, по степени тяжести преобладает вторая группа инвалидности, на протяжении изученного периода времени отмечается увеличение доли и уровня инвалидности третьей группы, уменьшение доли и уровня инвалидности второй группы. Преобладание среди впервые признанных инвалидами лиц с тяжелыми - первой и второй группами инвалидности, значительное число инвалидов третьей группы, рост всех показателей в 2004-2005 гг. и ожидаемый дальнейший рост показателей в 2006 году свидетельствуют о необходимости осуществления всех аспектов медико-социальной реабилитации, дальнейшего совершенствования социальной политики в отношении этой категории населения РФ.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫБОРОЧНОГО КОНТИНГЕНТА ИНВАЛИДОВ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

По результатам выборочного исследования был изучен контингент инвалидов вследствие ИБС в Курской области. Объем выборки составил 2044 человека.

В обследованный контингент вошли инвалиды - 1597 мужчин (78,13%) в возрасте от 27 до 75 лет и 447 женщин (21,87%) в возрасте от 36 до 88 лет, страдающих хронической ишемической болезнью сердца -IX класс болезней, шифры 120,125 МКБ 10-го пересмотра.

Наиболее частой (54,16 % случаев) причиной инвалидности являлась в форме перенесенного инфаркта миокарда — постинфарктного кардиосклероза в сочетании со стенокардией напряжения, второе место занимала ИБС в форме стенокардии, третье место - ИБС в форме атеросклеротической болезни сердца с нарушением сердечного ритма, четвертое место - ИБС в форме ишемической кардиомиопатии с развитием сердечной недостаточности.

Среди женщин, по сравнению с мужчинами, чаще причинами инвалидности являлись стенокардия (58,61% случаев; р < 0,05) и нарушения сердечного ритма (10,96% случаев; р < 0,05), реже постинфарктный кардиосклероз, что обусловлено, по-видимому, патогенетическими особенностями атеросклеротического поражения коронарного русла и развитием ИБС у лиц женского пола.

Первичные инвалиды в этом контингенте (среднегодовой «приток» инвалидов) составляли 33,33%. Приток инвалидов был обусловлен у мужчин, главным образом, постинфарктным кардиосклерозом - 79,6%, у женщин- стенокардией 65,3%.

Средний возраст инвалидов обследованного контингента составил

47.33 ±1,14 лет, возраст мужчин и женщин различался - соответственно

45.34 ± 1,04 лет и 55,16 ± 1,52 лет (р < 0,05).

Количество мужчин-инвалидов вследствие ИБС четырехкратно превышает количество женщин-инвалидов в трудоспособном возрасте, в пенсионном возрасте это соотношение уменьшается до 1,5 раза. Инвалиды молодого возраста (до 45 лет) в целом составляют всего 9,79%. Инвалиды пенсионного возраста - 60 лет и старше составляют 31,91%. Таким образом, в данном контингенте преобладают инвалиды старшего трудоспособного возраста - 58,31%. При этом у мужчин инвалиды в этой возрастной группе составляют 50,73%, а у женщин, лишь - 7,58%.

По данным исследования выявлено, что 44,57% инвалидов вследствие ИБС состояли на учете в учреждении социальной защиты населения и получали пенсии по инвалидности, большинство инвалидов - 55,43%

получало пенсии по старости, статус инвалида позволял этим инвалидам пользоваться льготами, предусмотренными законодательными актами для данной категории населения.

В результате проведенного анализа медико-экспертной документации были выявлены особенности нарушения функции кровообращения и ограничений категорий жизнедеятельности выборочного контингента инвалидов Курской области вследствие ИБС.

В целом в контингенте наибольшую долю составляют инвалиды вследствие выраженного нарушения функции кровообращения -56,12%. Между тем, такая закономерность особенно характерна для инвалидов - мужчин, у которых выраженное нарушение функции кровообращения выявлены в 61,80% случаев, в то время как у женщин наибольшую долю составляют инвалиды вследствие умеренного нарушения функции кровообращения - 46,31% случаев. У женщин чаще, чем у мужчин диагностировались умеренные и значительно выраженные нарушения, реже - выраженные нарушения функции кровообращения (р <0,05).

Характеристика степени нарушения функции кровообращения принималась во внимание в качестве ведущего фактора, предопределяющего ограничение категорий жизнедеятельности инвалидов. Анализ выявленных ограничений жизнедеятельности осуществлялся до 2005 г. с учетом «Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 января 1997 г. № 30 и Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 29 января 1997 г. № 1, с 2005 г. - с учетом «Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 августа 2005 г. № 535, а также Федерального Закона от 17 декабря 2001 года № 173-Ф3 «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», который в качестве ведущего критерия назначения пенсии по инвалидности предусматривает выявлений у инвалидов ограничений способности к трудовой деятельности. В результате обследования и определения нарушений функции кровообращения у инвалидов вследствие ИБС были выявлены ограничение способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, обучению и трудовой деятельности. Другие категории жизнедеятельности у инвалидов обследованного контингента не были ограничены.

Во всех случаях у инвалидов вследствие ИБС констатировано ог-

раничение способности к трудовой деятельности, которое представлялось в изолированном виде или в сочетании с ограничениями других категорий жизнедеятельности. Помимо ограничения способности к трудовой деятельности у ряда больных ИБС были выявлены в порядке убывания частоты случаев: ограничение способности к самостоятельному передвижению 1-й и 2-й степени (75%), к самообслуживанию 1-й и 2-й степени (43,93%) и обучению 1-й и 2-й степени 30,77%; ни в одном случае степень перечисленных ограничений жизнедеятельности не превышала степень ограничения способности к трудовой деятельности.

В результате анализа медико-экспертной документации установлено, что экспертные решения о наличии определенной группы инвалидности были приняты в полном соответствии с выявленной в процессе освидетельствования характеристикой нарушения функции кровообращения, ограничений жизнедеятельности и необходимости в мерах социальной защиты.

Анализ инвалидности по степени тяжести показал, что в контингенте инвалидов вследствие ИБС преобладала П группа инвалидности. Распределение по группам инвалидности в контингенте больных выглядит следующим образом: 1-я группа инвалидности составила 2,1%; П-я группа инвалидности - 71,99%, Ш-я группа соответственно 25,91%.

Динамика группы инвалидности при переосвидетельствовании отсутствовала в 72,75% случаев, положительная динамика отмечена в 21,18% случаев, отрицательная динамика - в 6,07% от общего числа переосвидетельствованных инвалидов вследствие ИБС.

Анализ причин инвалидности показал, что в контингенте инвалидов вследствие ИБС основную долю составляют инвалиды с причиной «общее заболевание»- 93,01%. Причину «во время прохождения военной службы» имеют 5,69% инвалидов. Остальные причины имеют незначительные значения: заболевание, связанное с аварией на ЧАЭС - 0,85%; трудовое увечье - 0,25%; инвалид с детства - 0,20%.

У большинства инвалидов - 60,86% группа инвалидности была установлена со сроком переосвидетельствования. При этом мужчинам чаще инвалидность устанавливалась со сроком переосвидетельствования - в 54,52% случаев, и лишь в 23,61% ограничение способности к без срока переосвидетельствования (р<0,05). У женщин, наоборот, реже - в 6,34% случаев инвалидность устанавливалась со сроком переосвидетельствования, а в 15,53% случаев - бессрочно (р < 0,05).

Анализ контингента инвалидов по уровню образования показал, что в контингенте большинство инвалидов имеет среднее профессиональное образование - 48,3 8%; приблизительно равное количество лиц имеют среднее и высшее образование - соответственно 18,12% и 15,28%. Относительно небольшое количество инвалидов имеет начальное и неполное среднее образование - соответственно 7,39% и 10,83%.

Анализ контингента инвалидов по профессиональному составу показал, что лица преимущественно физического труда по основной профессии составили 53,8%, преимущественно умственного труда-34,71%, смешанного характера труда - 11,49%.

Таким образом, в изученном контингенте инвалидов вследствие ИБС преобладают больные, страдающие постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией, лица мужского пола, старшего трудоспособного возраста, с наиболее частой причиной инвалидности «общее заболевание» и установленным сроком переосвидетельствования; преобладают инвалиды со средним специальным образованием, значительное число инвалидов относились к лицам, занятым в профессиях преимущественно физического труда. Это предопределяет актуальность осуществления мероприятий медико-социальной реабилитации и мер социальной защиты этой категории населения Курской области.

По итогам освидетельствования и с учетом результатов реабили-тационно-экспертной диагностики определена потребность инвалидов вследствие ИБС в мероприятиях медико-социальной реабилитации.

Установлено, что в медицинской реабилитации нуждаются 100% инвалидов, в амбулаторной форме - 100% инвалидов, в условиях стационара-71,81% инвалидов, в санаторно-курортной форме - 59,25% инвалидов, в диспансерном наблюдении - 100%. Из числа мероприятий восстановительной терапии наибольшая нуждаемость была в медикаментозной терапии — 100% инвалидов и физиотерапии - 73,77% инвалидов. Значительное число инвалидов нуждалось в психокоррекции и психотерапии - соответственно в 72,77% и 77,45%, в лечебной физкультуре -83,12%. В реконструктивных операциях нуждались 37,71% инвалидов, в предоставлении технических средств медицинской реабилитации, главным образом, в электрокардиостимуляторах - 10,81% инвалидов вследствие ИБС.

В мероприятиях по профессиональной реабилитации нуждались 62,05% инвалидов, среди последних наиболее существенна (41,14%) потребность в трудоустройстве по прежней профессии с уменьшением объема работы и изменением условий труда.

В мероприятиях по социальной реабилитации нуждались 93,64% инвалидов, эти мероприятия касались, главным образом, инвалидов первой и второй групп и в 76,61% случаев заключались в социально-бытовой информации, в 69,86% случаев в социально-средовой ориентации, в 62,13% случаев в социально-бытовой адаптации, в 70,89% случаев в частичном уходе на дому, в 35,62% случаев предоставлении технических средств для самообслуживания, передвижения и ухода за инвалидом в быту, в 41,29% случаев предоставлении социально-бытовых услуг и др.

ПРИНЦИПЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ Общие организационные принципы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца в соответствии с действующими нормативными документами

Федеральным Законом РФ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации (с изменениями на 22 августа 2004 года)» дано следующее определение: «Реабилитация инвалидов-система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество».

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 декабря 2004 г. № 805 «О порядке организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы» одной из основных задач федеральных государственных учреждений МСЭ является проведение реабилитационно-экспертной диагностики с целью определения реабилитационного потенциала, ограничений жизнедеятельности, потребности в мерах социальной защиты.

У больных и инвалидов, страдающих ИБС, реабилитационно-экс-пертная диагностика базируется на результатах комплексного анализа кли-нико-инструментальной и клинико-лабораторной характеристики состояния функций органов и системы пациента. Обследование предусматривает ряд аспектов, которые имеют определенную последовательность и содержание. Клинико-функциональная диагностика включает изучение комплекса клинических показателей, характеризующих нарушения сердечной деятельности (болевой синдром - кардиалгии или стенокардии; синдром артериальной гипертензии; нарушения сердечного ритма; недостаточность кровообращения и др.); специальное комплексное инструментальное кардиологическое исследование (электрокардиография в условиях покоя и при проведении разнообразных функционально-диагностических проб, суточное ЭКГ-мониторирование, суточное мониторирова-ние артериального давления, эхокардиография, велоэргометрия и др.) с использованием общепринятых методик и оценкой результатов исследований в соответствии с целенаправленно разработанными и применяющимися в клинико-экспертной практике классификациями степени отклонений изучаемых показателей.

Незначительные нарушения функции кровообращения, с учетом действующих в настоящее время «Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», не приводят к существенному ограничению жизнедеятельности, требующему мер социальной защиты и не являются основанием для признания лица инвалидом. Больные с умеренной (умеренно-выраженной), выраженной и значительно выраженной степенями функциональных нарушений могут иметь те, или иные ограничения жизнедеятельности, нуждаться в мерах социальной защиты, являться инвалидами, в связи с чем им может быть сформирована индивидуальная программа реабилитации.

Постановление Правительства Российской Федерации от 16 декабря 2004 г. № 805 «О порядке организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы» возлагает обязанность на названные учреждени разработку и корректировку индивидуальных программ реабилитации инвалидов, в том числе видов, форм, сроков и объемов мероприятий по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.

С января 2005 года введен в действие «Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду» (утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2004 года № 1343-р). Обновленный «Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду» утвержден распоряжением Правительством Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р.

Введена в действие новая «Форма индивидуальной программы реабилитации инвалида, выдаваемая федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы» (утвержденная Приказом Минздравсоцразви-тия России от 29 ноября 2004 года № 287). Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) подробно структурирована и включает в себя несколько разделов (частей). Как самостоятельные разделы в ИПР представлены программы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации с перечнями основных реабилитационных мероприятий, срока, исполнителя (учреждения) и отметки о выполнении реабилитационных мероприятий. Согласие инвалида со всем содержанием ИПР удостоверяется подписью инвалида или его законного представителя. ИПР подписывается руководителем федерального учреждения медико-социальной экспертизы. Завершается ИПР заключением о выполнении программы реабилитации, где констатируется оценка результатов медицинской, профессиональной, социальной реабилитации и психолого-педагогической реа-

билитации. Указывается дата вынесения заключения. Заключение подписывается руководителем федерального учреждения медико-социальной экспертизы.

В 2004 г. общее число выданных инвалидам индивидуальных программ реабилитации в Курской области составило 4840, в том числе инвалидам вследствие БСК - 2348, а инвалидам вследствие ИБС - 828. Система реабилитации инвалидов Курской области базируется на взаимодействии и преемственности в деятельности лечебно-профилактических и образовательных учреждений, службы занятости, учреждений социальной защиты, регионального фонда социального страхования и др. В осуществлении мероприятий медицинской реабилитации инвалидов в Курской области принимают участие все лечебно-профилактические учреждения г. Курска: в частности, взрослые инвалиды проходят восстановительное лечение в городских поликлиниках, городских клинических больницах, клинической областной больнице, госпитале для ветеранов войны.

Углубленное обследование с применением современных методов инструментальной диагностики больные и инвалиды проходят в областной консультативной поликлинике, областной и городской клинических больницах.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития от 20 декабря 2004 г. № 319 «Об утверждении перечня санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи» и Приказом Минздравсоцразвития от 22 декабря 2005 г. № 800 «Об утверждении перечня санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи» мероприятия восстановительной терапии у взрослых инвалидов Курской области проводились и проводятся в санаториях «Курск», «Москва», «Горняцкий» «Соловушка», им. «И.Д. Черняховского», санатории-профилактории «Сосновый бор».

Вопросы профессиональной диагностики, профессиональной ориентации, профессионального отбора и профессионального побора, профессионального обучения и переобучения, содействия в трудоустройстве и трудоустройства в рамках формирования и выполнения мероприятий индивидуальной программы реабилитации решаются специалистом по реабилитации бюро МСЭ совместно с Областным Центром занятости.

Мероприятия социальной реабилитации инвалидов осуществляются областным медико-социальным реабилитационном центром имени Преподобного Феодосия Печерского.

У инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, в том числе вследствие ИБС, основными категориями ограничений жизнедея-

тельности, учитываемыми в качестве показаний к проведению реабилитационных мероприятий являются: способность к трудовой деятельности, способность к передвижению, способность к самообслуживанию и способность к обучению (последняя - главным образом, у инвалидов молодого трудоспособного возраста).

В связи с вышеизложенными обстоятельствами при составлении ИПР для инвалидов вследствие ИБС выбираются, прежде всего, мероприятия, направленные на восстановление таких категорий жизнедеятельности как трудовая деятельность, передвижение и самообслуживание. К перечню реабилитационных мероприятий, необходимых для устранения причин и факторов, обусловливающих инвалидность, относится комплексное этиопатогенетическое медикаментозное лечение ИБС, направленное на снижение уровня липидов крови, улучшение коронарного кровотока и метаболизма миокарда, устранение и профилактику нарушений сердечного ритма, нормализацию, снижение и стабилизацию цифр артериального давления, ликвидацию и профилактику прогрессирования сердечной недостаточности. К мероприятиям, способствующим восстановлению физической выносливости - физической работоспособности инвалидов, относятся специальные методы лечебной физкультуры, физической тренировки на тренажерах, дозированная ходьба и пр.

Дифференцированный подход к разработке программ индивидуальной реабилитации инвалидов вследствие ИБС базируется на определении показаний и противопоказаний для конкретных мероприятий восстановительного лечения у всех инвалидов, мероприятий по профессиональной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста, с учетом противопоказаний и доступных (показанных) для инвалидов вследствие ИБС определенных видов и условий профессиональной деятельности, а также с учетом конкретных социально-средовых нарушений.

В систематических мероприятиях медицинской реабилитации нуждаются практически все инвалиды вследствие ИБС. Преимущество отдается восстановительной терапии и мерам по профилактике осложнений и прогрессирования заболевания; реконструктивная хирургия и предоставление технических средств реабилитации осуществляются при наличии соответствующих показаний. Предпочитается систематическое поэтапное применение стационарной (полустационарной), санаторной и амбулаторной форм реабилитации, восстановительного лечения и диспансерного наблюдения.

Восстановительная терапия. Систематическое амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение показано всем больным и инвалидам вследствие ИБС в соответствии с действующими стандартами оказания амбула-торно-поликлинической помощи при болезнях системы кровообращения: приказы Минздравсоцразвития РФ №№ 229,230,237,246 и др. (2004 год).

В качестве медицинских показаний для осуществления реабилитационных мероприятий в условиях стационара у инвалида вследствие хронического заболевания, в частности ИБС, являются состояния, требующие госпитального режима, систематической активной терапии и круглосуточного наблюдения. При осуществлении стационарной формы реабилитации инвалидов вследствие ИБС учитываются региональные медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи в стационарах.

Медицинскими показаниями для осуществления реабилитационных мероприятий в полустационарных условиях - в дневном стационаре у инвалида вследствие хронического заболевания, в частности ИБС, являются ухудшение состояния больного, не требующие соблюдения госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения.

Реконструктивная хирургия. При формировании перечня мероприятий медицинской реабилитации существенное значение имеет определение показаний для реконструктивной хирургия. Это касается реконструктивных хирургических операций на сосудах сердца, аневризмэкто-мии и пластики аневризмы сердца, протезирования клапанов сердца, хирургической деструкции дополнительных проводящих путей, имплантации электрокардиостимулятора, других операций на сердце, в том числе с использованием искусственного кровообращения. Перечисленные операции включены приказом Минздравсоцазвития РФ и Российской академии медицинских наук № 259/19 в «Перечень видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, предоставляемой населению Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2005 году в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Росздраву и РАМН»; этот же Приказ регламентирует «Объёмы (квоты) дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи на 2005 год, планируемые для субъектов Российской Федерации»; согласно этому приказу для Курской области предусмотрено выполнение высокотехнологической медицинской помощи в объеме 347 единиц в Федеральных специализированных медицинских учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга. В 2006 г. Минздравсоцразвития издал аналогичный Приказ № 220 «Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук, во 11-1У кварталах 2006 г», который предусматривает оказание такой помощи для Курской области в объеме 619 единиц.

Санаторно-курортное лечение как мероприятие медицинской реабилитации регламентирован Приказами Минздравсоцразвития РФ № 56 (2004 год), № 221 (2004 год) № 43 (2006 год), в которых изложен порядок

направления больных и инвалидов в санатории и стандарты оказания санаторно-курортной помощи, в частности при ИБС.

Медицинскими показаниями для проведения реабилитационных мероприятий в условиях санатория у инвалидов вследствие ИБС являются необходимость использования природных лечебных факторов (климата, минеральных вод, особенностей природных условий и ландшафта курортов), диетотерапии, лечебной физкультуры, физиотерапии, санаторного режима и т. д. для стабилизации и улучшения самочувствия и состояния инвалида, повышения толерантности к физической и нервно-психической нагрузкам, для повышения качества жизни, для профилактики обострения и прогрессирования хронического заболевания.

Предоставление технических средств медицинской реабилитации. Согласно «Федеральному перечню реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду» (Утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р) и Методическим рекомендациям по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации в рамках «Федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду» (Письмо Минздравсоцразвития от 5 мая 2006 г. № 2317-ВС) инвалидам вследствие ИБС при наличии показаний могут быть предоставлены: протезы, в том числе эндопротезы, трости опорные и опоры; кресла-коляски малогабаритные; абсорбирующее белье, памперсы; кресла-стулья с санитарным оснащением.

Медико-социальный патронаж семьи, имеющей инвалида. Медико-социальный патронаж предполагает проведение медицинскими и социальными работниками на дому комплекса оздоровительных, профилактических и санитарно-просветительных мероприятий: санитарно-гигиенических услуг, сопровождение инвалида на прогулках и до различных учреждений, организация досуга на дому, социально-бытовая помощь, социально-правовое консультирование, помощь инвалидам и их семьям в реализации собственных возможностей по преодолению сложных жизненных ситуаций и др.

Медико-социальный патронаж включает мероприятия по медицинскому уходу за инвалидом. В соответствии с вновь введенным в действие нормативными документами - Письмом Фонда социального страхования РФ от 19мая2005 г. №02-18/11-4475 и Письмом Минзравсоцраз-вития РФ от 25 апреля 2005 г. № 10227/МЗ-14 - медицинский уход - это комплексная система поддержки пациентов, их семей, групп населения и общества в целом, включающая в себя медицинский, психологический и социальный компоненты. К методам медицинского ухода относятся консультирование и обучение пациентов, выполнение назначений лечащего

врача и консультантов, ассистирование при выполнении врачом клинических процедур; динамический мониторинг состояния здоровья и др.

Программа профессиональной реабилитации. Данная программа базируется на предусмотренными Федеральным законом РФ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации (с изменениями на 22 августа 2004 года)» мероприятиях по профессиональной ориентации, обучению и образованию, содействии в трудоустройстве, производственной адаптации. При определении противопоказанных и доступных видах труда принимаются во внимание Приказ Минздравсоцразвития от 16 августа 2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)», методическими рекомендациями, классификаторов по определению противопоказанных и условий и характера труда для трудоустройства инвалидов, подготовленных ранее в ЦИЭТИНе и СПИУВЭК.

Программа социальной реабилитации. Федеральный Закон РФ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации (с изменениями на 22 августа 2004 года)» предусматривает для инвалидов социально-средовую, социально-педагогическую, социально-психологическую и социокультурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию. Закон гарантирует инвалидам обеспечение беспрепятственного доступа инвалидов к информации, а также обеспечение беспрепятственного доступа инвалидов к объектам социальной инфраструктуры.

Все мероприятия медико-социальной реабилитации инвалидов включены в «Номенклатуру работ и услуг в здравоохранении», утвержденную Министерством здравоохранения и социального развития России 12 июля 2004 г.

Существенное значение в комплексе мероприятий медико-социальной реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях, в стационаре и санатории имеет обучение инвалидов по специальным программам «Школы больного ишемической болезнью сердца» - 12 занятий, продолжительностью 1 час. На занятиях особое внимание уделяется немедикаментозным методам лечения и изменению образа жизни, без которого трудно достичь успеха в лечении ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Принципы формирования перечней мероприятий медико-социальной реабилитации для инвалидов вследствие ишемической болезни сердца

В «Федеральном перечне реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду» вос-

становительная терапия (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности) занимает первое место среди других реабилитационных мероприятий.

При формировании индивидуальной программы реабилитации инвалида вследствие ИБС следует принимать во внимание Приказы Минз-дравсоцразвития РФ об утверждении стандартов медицинской помощи больным стенокардией, острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией, артериальной гипертонией.

Восстановительная терапия. Эффективность индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие ИБС может быть достигнута при соблюдении комплексного подхода - осуществления медикаментозного, физического, психологического и психофизиологического аспектов восстановительного терапии, а также борьбы с факторами риска (артериальной гипертензией, курением, ожирением, гиподинамией). Успешное проведение перечисленных реабилитационных мероприятий возможно при соблюдении дифференцированных подходов к каждому из аспектов восстановительного лечения.

Медикаментозная терапия у инвалидов вследствие ИБС должна применяться как патогенетическое средство, потенцирующее действие других различных лечебных факторов, а также улучшающее переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок. Медикаментозная терапия инвалидов вследствие ИБС включает следующие основные препараты: нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, ингибиторы агрегации тромбоцитов, антикоагулянты, тромболитические средства, гиполипидемичес-кие средства, препараты, препятствующие образованию свободных радикалов и нейтрализующие свободные радикалы.

Немедикаментозное - физиотерапевтическое и др. восстановительное лечение у инвалидов вследствие ИБС осуществляется с учетом функционального класса стенокардии, степени артериальной ги-пертензии, особенностей течения заболевания, наличия осложнений в виде недостаточности кровообращения, сопутствующих заболеваний и осложнений со стороны других органов и систем. При проведении восстановительной терапии инвалидов вследствие ИБС применяются методы аппаратной физиотерапии, массаж, бальнеотерапия.

Физическая тренировка (физическая реабилитация). Благодаря тренирующему действию на систему кровообращения, у больных ИБС улучшается кровоток в системе коронарных артерий, сократимость миокарда, повышается интенсивность и экономичность тканевого обмена, повышается толерантность к физической нагрузке, создаются благоприятные предпосылки для реадаптации инвалида к бытовым и производственным физическим нагрузкам. Физическая тренировка инвалидов

включает в себя: лечебную физкультуру (ЛФК), дозированную ходьбу, интенсивные физические тренировки (по показаниям), спортивные игры; физическую активность в виде повседневных бытовых нагрузок. В зависимости от степени выраженности нарушения функции кровообращения, в том числе функционального класса стенокардии, инвалидам вследствие ИБС рекомендуется различный перечень и объем физических тренировок.

Рекомендации по рациональному питанию и образу жизни. В борьбе с факторами риска прогрессирования ИБС, профилактики осложнений заболеваний особое место отводится правильному питанию и образу жизни. Больным с избыточной массой тела должны быть даны рекомендации по ограничению калорийность принимаемой пищи, контролю массу тела, поддерживанию достигнутого уровня и повышению уровня физической активности.

Реконструктивная хирургия у инвалидов вследствие ИБС. В случаях наличия выраженной клинико-инструментальной симптоматики нарушения коронарного кровообращения у инвалидов вследствие ИБС выполняются разнообразные операции по реваскуляризации миокарда. Наиболее существенно восстанавливает коронарное кровообращение операция аортокоронарного шунтирования (АКШ). Показания для операции АКШ определяют у больных ИБС с симптоматикой стенокардии напряжения Ш-1У-го или ГУ-го функциональных классов и таком поражении кровеносных сосудов сердца, когда атеросклеротические бляшки перекрывают просвет коронарных артерий, но проходимость их дистальных отделов сохранена. Операция АКШ проводится у больных в случаях выявления при селективной коронарографии множественных локальных стенозов (более 50-70% диаметра сосуща) в проксимальных отделах коронарных артерий. При операции аортокоронарного шунтирования в необходимых случаях одновременно выполняются резекция и пластика постинфарктной аневризмы сердца, а также протезирование клапанов сердца.

В настоящее время для восстановления нарушенного коронарного кровотока широко применяются чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика - баллонная дилатация коронарных артерий и интракоро-нарное стентирование. Коронарная ангиопластика обладает целым рядом достоинств: малая травматичность, отсутствие глубокого наркоза, условий искусственного кровообращения. Показаниями к выполнению коронарной ангиопластики и интракоронарного стентирования служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50%; условием для стентирования сосуда является его диаметр более 3-х мм.

Некоторым больным ИБС с выраженной симптоматикой коронарной недостаточности не может быть выполнена операция АКШ или коронарная ангиопластика вследствие диффузного поражения коронарных артерий. При этом наиболее эффективным методом лечения заболевания

является лазерная реваскуляризации миокарда. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (TMJIP) миокарда может быть выполнена в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Операция TMJIP основана на том, что каналы, образованные лазерным лучом в стенке желудочка, обспечивают поступление крови напрямую из полости левого желудочка в миокард.

Показания к применению TMJIP определяют исходя из клинически выраженных признаков коронарной недостаточности (стенокардия не менее Ill-го функционального класса) со значительным снижением качества жизни; рефрактерности стенокардии к медикаментозной терапии; выраженного диффузного поражения атеросклеротическим процессом 23-х коронарных артерий; невозможности выполнения аортокоронарного шунтирования или коронарной ангиопластики вследствие особенностей морфологии коронарного русла.

Операции реваскуляризации миокарда противопоказаны больным при наличии признаков выраженной недостаточности кровообращения, дыхательной недостаточности, легочно-сердечной недостаточности, печеночной недостаточности, почечной недостаточности, выраженного нарушения функции кроветворения, иммунитета, внутренней секреции.

За последние два года из 96 больных, страдающих ИБС, направленных из Курской области в кардиохирургические центры г. Москвы и г. Воронежа, признано инвалидами 57 человек, что составляет 59,3%. Из них 44 (77,2%) человека были прооперированны, у 10 (17,5%) человек назначено оперативное вмешательство в ближайшее время, 3 (5,2%) умерли после оперативного вмешательства.

Проанализированы некоторые показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы до и после оперативного лечения. Статистически значимо снизился функциональный класс стенокардии: исходное среднее значение составляло 2,99 ± 0,06, а послеоперационное - 2,63 ± 0,06 (р <0,05). Таким образом, оперативное вмешательство привело к улучшению функции кровообращения, что наиболее четко проявлялось снижением функционального класса стенокардии.

При наличии у инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, в том числе ИБС, жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма, резистентных к медикаментозной терапии, выполняются хирургическая операция на открытом сердце, или катетерная деструкция дополнительных проводящих путей сердца.

В настоящее время наиболее оптимальными признаны катетер-ные деструкции — вмешательства с помощью зондов-электродов (катетеров) в ту область проводящей системы сердца, которая стала источником нарушения ритма или одним из основных путей цепи re-entry. Наиболее эффективным и безопасным признано использование электрической

энергии высокой частоты - радиочастотная деструкция (аблация) дополнительных проводящих путей сердца. Радиочастотная аблация - альтернатива не только хирургическому, но и лекарственному лечению паро-ксизмальных тахикардий. В качестве показаний к катетерной радиочастотной деструкции дополнительных проводящих путей сердца учитывают жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма: наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии, в том числе на фоне синдрома Вольфа-Пар-кинсона -Уайта и других синдромов аномальной внутрисердечной проводимости.

Абсолютных противопоказаний для выполнения операций, катетерной радиочастотной деструкции проводящих путей сердца нет. Хирургическая деструкция проводящих путей относительно противопоказана при наличии острых заболеваний и сопутствующих тяжелых соматических заболеваниях.

Санаторно-курортное лечение инвалидам вследствие ИБС включается в индивидуальную программу реабилитации в соответствии с вышеприведенными показаниями, а также как санаторная форма реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда, операций аортокоронарного шунтирования, пластики аневризмы и протезирования клапанов сердца.

Технические средства медицинской реабилитации. Высокотехнологическая помощь инвалидам вследствие ИБС наряду с реконструктивной хирургией - операциями по реваскуляризации миокарда и протезированию клапанов сердца, предусматривает имплантацию кардиостимулятора - технического средства медицинской реабилитации. Применение у инвалидов вследствие ИБС, технического средства медицинской реабилитации в виде искусственного водителя ритма сердца основано на медицинских показаниях для постоянной элекгрокардиостимуляции, главным образом, вследствие брадикардии и брадиаритмии при нарушениях сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, сопровождающихся синкопальными состояниями, нарушениями коронарного кровообращения или прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Медико-социальный патронаж включается в ИПР инвалидов вследствие ИБС при наличии у них второй и третей степени ограничения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению.

Программа профессиональной реабилитации инвалидов вследствие ИБС формируется в случаях констатации у них ограничения способности к трудовой деятельности 1 -й или 2-й степени. При этом предпочтение отдается мероприятиям, направленным на трудоустройство пациентов на рабочие места с учетом сохраненных профессиональных знаний, навыков и стереотипов; лишь при полной утрате профессиональной пригодности или профессиональной трудоспособности и при условии сохранной способности к обучению целесообразно проведение мероприя-

тий, направленных на приобретение пациентом новой профессии.

Программа профессиональной реабилитации первоначально предусматривает формулировку рекомендаций о противопоказанных и доступных условиях и видах труда. В соответствии с «Классификатором показанных и противопоказанных характера труда для трудоустройства инвалидов» (М., ЦБНТИ Минтруда РФ, 1999) для инвалидов третьей или второй групп вследствие ИБС рекомендуются перечни противопоказанных и показанных условий и видов труда.

Профессиональная ориентация, обучение и переобучение возможно у инвалидов вследствие ИБС при наличии у них признаков ограничения способности к трудовой деятельности 1 -й или 2-й степени, отсутствии ограничения или наличии ограничения способности к обучению в пределах 2-й степени. При профессиональной консультации, ориентации и подборе профессии необходимо учитывать перечни противопоказанных и показанных видов и условий профессиональной деятельности.

Показаниями для содействия в трудоустройстве и предоставлении технических средств реабилитации для профессионального обучения (переобучения) служат констатация ограничений способности к трудовой деятельности 1-й или 2-й степени у инвалида по имеющейся профессии или овладение другой профессией, создание специального рабочего места, специальных условий труда. При этом также должны учитываться перечень противопоказанных и показанных видов и условий профессиональной деятельности для больных и инвалидов, страдающих ИБС.

При формировании программы социальной реабилитации инвалидов вследствие ИБС следует иметь в виду, что преобладание в контингенте инвалидов лиц старших возрастных групп с тяжелыми (первой и второй) группами инвалидности, вызывает необходимость разнообразных мероприятий этого вида реабилитации, направленных, главным образом, на обеспечение их самообслуживания, самостоятельного передвижения и обслуживания посторонними лицами. Показаниями для осуществления мероприятий социальной реабилитации являются, главным образом, признаки ограничения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению. По мере нарастания степени ограничения названных категорий жизнедеятельности расширяется круг показаний для участия посторонних лиц и применения технических средств для передвижения, обслуживания и ухода. Наиболее актуальными представляются мероприятия социальной реабилитации у инвалидов вследствие ИБС с установленными второй и третьей степенями ограничения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению. В зависимости от степени ограничения категорий жизнедеятельности и конкретной потребности инвалидам вследствие ИБС предоставляются технические средства реабилитации для бытовой и общественной деятельности. В перечень мероприятий программы

социальной реабилитации включают информирование и консультирование по вопросам реабилитации, оказание юридической помощи.

Психологическая реабилитация в рамках мероприятий программы социальной реабилитации инвалидов вследствие ИБС имеет цель восстановления личностного и социального статуса больного. Для достижения этой цели необходим комплексный, интегральный подход к больному с учетом не только патогенетических особенностей течения заболевания, но и психо-социальных факторов, особенностей личности больного и окружающей среды.

Таковы основные принципы формирования перечней мероприятий индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие хронической ИБС.

Оценка результатов проведенных реабилитационных мероприятий может включать различные аспекты. Основным результатом является достигнутый уровень интеграции инвалида в общество. Оценка результатов реализации ИПР возможна следующим образом: высокая эффективность - полная интеграция инвалида в общество, включая полное восстановление всех категорий жизнедеятельности, в том числе способности к трудовой деятельности; удовлетворительная эффективность - частичная интеграция - уменьшение степени ограничений жизнедеятельности; низкая эффективность - отсутствие интеграции - сохранение на прежнем уровне или усугубление ограничений жизнедеятельности.

Представленные принципы составления и оценки эффективности осуществления ИПР инвалидов вследствие ИБС могут служить моделью формирования и реализации подобных программ. Программа представляется динамичной, ее содержание и принципы оценки ее эффективности могут быть изменены при дальнейшей разработке и совершенствовании федеральных и региональных стандартов по оказанию медицинской помощи, санаторно-курортному лечению, медико-социальной реабилитации больных и инвалидов вследствие ИБС.

выводы

1. В структуре первичной инвалидности в Курской области и в РФ, болезни системы кровообращения занимают первое ранговое место по численности инвалидов и уровню инвалидности взрослого населения. В структуре первичной инвалидности в Курской области в 1998-2005 гг. доля БСК составляла от 30,79% до 38,94% и была меньше соответствующего показателя в РФ (43,33-54,70%). Уровень первичной инвалидности вследствие БСК в Курской области колебался от 23,87 в 1998 году до 60,73 на 10 тыс. взрослого населения в 2005 году, в РФ минимальное значение 39,59 зарегистрировано в 1999 году, максимальное 94,41 на 10 тыс. взрослого населения в 2005 году. В изученный период времени тенденции динамики показателей инвалидности вследствие БСК в Курской области соответствуют общероссийским.

2. В Курской области в 1998-2005 году среди впервые признанных инвалидами в структуре болезней системы кровообращения доля ИБС была наибольшей - в пределах 34,4-41,5%; в РФ в этот период времени доля ИБС, как причины первичной инвалидности среди всех болезней системы кровообращения варьировала от 35,63% до 39,8% и попеременно с цереб-роваскулярными болезнями занимала лидирующее место. В 2004-2005 гг. в Курской области, ее городском и сельском населении, среди впервые признанных инвалидами вследствие ИБС, как и в Российской Федерации, значительно превалировали лица пенсионного возраста - до 77-82%.

3. Показатели уровней первичной инвалидности в изученный период времени в Курской области были значительно ниже общероссийских показателей - в среднем в 6 раз среди лиц пенсионного возраста и в 1,5 раза среди лиц трудоспособного возраста. Динамика уровней инвалидности вследствие ИБС в Курской области характеризовалась ростом показателей в 1994-2001 гг., снижением показателей в 2002-2003гг. и значительным увеличением этих показателей в 2004-2005 гг., в частности по всей Курской области - в 1,8-2 раза по отношению к показателям 20022003гг.

4. Структура тяжести инвалидности в 1998-2005 гг. среди впервые признанных инвалидами вследствие ИБС в Курской области и в РФ характеризовалась преобладанием тяжелой второй группы инвалидности -максимальные значения в 1998 г. - соответственно 79,34% и 84,13%. В Курской области в сравнении с показателями РФ доли инвалидов первой и третьей групп больше общероссийских; доля инвалидов второй группы -

меньше общероссийского показателя. Наивысшие уровни инвалидности в Курской области и РФ также имели место у инвалидов второй группы -максимальные величины в населении Курской области в 2004 году -16,58, в РФ в 2005 году - 26,50 на 10 тыс. взрослого населения; в 20042005гг. наблюдалась общая тенденция к увеличению уцельного веса и уровня инвалидности третьей группы, уменьшению доли и уровня инвалидности второй группы к 2005 г. По результатам математического прогнозирования, в 2006 году ожидается дальнейший рост показателей инвалидности вследствие ИБС в Курской области.

5. Состав изученного выборочного контингента инвалидов Курской области вследствие ИБС характеризуется преобладанием в нем лиц мужского пола 78,13%, преимущественно трудоспособного возраста, малой долей инвалидов женского пола преимущественно пенсионного возраста; наиболее частой (61,43% случаев) инвалидизирующей формой ИБС у мужчин являлся постинфарктный кардиосклероз (в том числе в сочетании со стенокардией), у женщин - стенокардия напряжения (58,61% случаев); наибольшей долей инвалидов с выраженными нарушениями функции кровообращения - 5 6,12%; наличием у всех инвалидов признаков ограничения способности к трудовой деятельности - наиболее часто (61,99% случаев) второй степени, реже (в 34,74% случаев) первой степени и в 3,28% случаев третьей степени; имеющимся у ряда инвалидов признаками ограничения способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию и обучению, по своей степени не превышающими степень ограничения способности инвалида к трудовой деятельности; преобладанием в контингенте инвалидов второй группы (71,99%), существенной долей, особенно среди мужчин, инвалидов третьей группы (25,91%); наиболее частой причиной инвалидности «общее заболевание» (93,01%); наиболее частым (60,86% случаев) установлением инвалидности со сроком переосвидетельствования; наибольшей долей инвалидов со средним профессиональным образованием (48,38%), с преимущественно физическим характером труда по основной профессии (53,80% случаев).

6. В результате исследования контингентов инвалидов вследствие ИБС установлено, что в мероприятиях медико-социальной реабилитации нуждаются все инвалиды: в восстановительной терапии в условиях амбулатории лечебно-профилактических учреждений и диспансерном наблюдении нуждаются 100% инвалидов, в восстановительной терапии в условиях стационара нуждаются соответственно 71,81% инвалидов, в санаторно-курортной форме реабилитации—59,25%; из перечня мероприятий

восстановительной терапии наибольшая нуждаемость в медикаментозной терапии -100% инвалидов, в физиотерапии - 73,77%; в лечебной физкультуре - 83,12%; в психотерапии - 77,45%; в реконструктивных операциях - 3 7,71; в предоставлении технических средств реабилитации, главным образом, электрокардиостимуляторов - 10,81%; в мероприятиях по профессиональной реабилитации нуждались 52,05% инвалидов, среди последних наиболее существенна потребность в трудоустройстве по прежней профессии с уменьшением объема работы и изменением условий труда -41,14%; в мероприятиях по социальной реабилитации нуждались 93,64% инвалидов, эти мероприятия касались, главным образом, инвалидов первой и второй групп.

7. Определение показаний, противопоказаний, содержания и условий осуществления мероприятий индивидуальной программы реабилитации базируется на результатах реабилитационно-экспертной диагностики с дифференцированной характеристикой степени нарушенных функций организма, ограничений жизнедеятельности, нарушений психологического, профессионального и социального статусов, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза инвалида. Формирование перечней мероприятий индивидуальной программы реабилитации осуществляется с учетом действующих федеральных нормативных документов по вопросам реабилитации инвалидов, федеральных и региональных стандартов по оказанию медицинской помощи, санаторно-курортному лечению, медико-социальной реабилитации больных и инвалидов вследствие ИБС.

8. Разработанные принципы формирования индивидуальных программ реабилитации инвалидов создают предпосылки для их использования в учреждениях медико-социальной экспертизы, здравоохранения и социальной защиты населения Курской области при составлении конкретных перечней реабилитационных мероприятий с учетом особенностей заболевания, функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности, профессионального и социального статусов инвалидов, что будет способствовать профилактике и снижению инвалидности вследствие ише-мической болезни сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сведения о динамике показателей первичной инвалидности в Курской области вследствие БСК и ИБС целесообразно использовать при планировании мероприятий по осуществлению социальной защиты инвалидов, в том числе для реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида населения.

2. Преобладание среди впервые признанных инвалидами лиц с тяжелыми - первой и второй группами инвалидности, значительное число инвалидов третьей группы, рост всех показателей в 2004-2005 гг. и ожидаемый в 2006 году дальнейший рост показателей инвалидности вследствие ИБС в Курской области свидетельствуют о необходимости осуществления всех аспектов медико-социальной реабилитации, дальнейшего совершенствования социальной политики в отношении этой категории населения.

3. Данные о медико-социальной характеристике контингента инвалидов вследствие ИБС, о потребности инвалидов в мероприятиях медико-социальной реабилитации могут служить научным обоснованием для органов и учреждений здравоохранения, социальной защиты населения, службы занятости населения для разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида.

4. Принципы дифференцированной оценки клинико-функциональных и социальных характеристик состояния инвалидов, оценки ограничений жизнедеятельности позволяют использовать их в информационно-справочных и экспертных системах для вынесения рациональных решений по вопросам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие ИБС в Курской области.

5. Разработанные принципы формирования ИПР инвалидов вследствие ИБС, составляют основу для практической реализации Федеральных и региональных программ по профилактики и снижения инвалидности вследствие ИБС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бураева О.С. Принципы экспертно-реабилитационной диагностики при болезнях системы кровообращения / О.С. Бураева, H.A. Сергеева, JI.E. Кузьмишин // Обзорная информация. - М., ФЦЭРИ, 2003. - 25с.

2. Баньковская М.П. Социально-гигиеническая характеристика выборочного контингента инвалидов вследствие ишемической болезни сердца / М.П. Баньковская, Л.Е. Кузьмишин, H.A. Сергеева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2005. - № 2. - С.29-31.

3. Кузьмишин J1.E. Принципы формирования перечня мероприятий медико-социальной реабилитации для инвалидов вследствие ишемической болезни сердца и болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением / JI.E. Кузьмишин, М.П. Баньковская, Н.А.Сергеева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2005. - № 2. — С.49-53.

4. Сергеева H.A. Характеристика динамики показателей первичной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Курской области в период 1998-2004гг. / Н.А.Сергеева // Обзорная информация. - М., ФГУ «ФБМСЭ», 2005. - 21с.

5. Кузьмишин Л.Е. Организация службы медико-социальной экспертизы и динамика уровня первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения в Курской области / Л.Е. Кузьмишин, H.A. Сергеева, B.C. Тутов, М. Н. Москалев // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2005. - № 3. - С.29-31.

6. Сергеева H.A. Сравнительная характеристика показателей инвалидности вследствие болезней системы кровообращения и ишемической болезни сердца в Российской Федерации и Курской области / H.A. Сергеева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2006. - № 1. - С.32-35.

7. Сергеева H.A. Клинико-функциональная характеристика инвалидов, перенесших хирургический метод лечения ишемической болезни сердца в Курской области / H.A. Сергеева, В.С.Тутов // Материалы П съезда ВРОСЭРРИ. - 2006. - С.156-159.

Болезни системы кровообращения (БСК) в настоящее время занимают жмущее место а структуре причин инвалидности, смертности н заболеваемости населения, как в Российской Федерации в целом, так и в Курской области

Значительный рост ннвалиднзацни населения Российской Федерации, в ЮМ числе и в следствие заболевший снегемы кровообращения, обусловлен сложной с си in ял ii 11 о 1 кон ом н ч ее ко й, демографической к экологической ситуацией. недостаточно эффективной н последовательной государственной политикой в области социальной защиты населения, серьезными трудностями в обеспечении населения медицинской помощью. Особую озабоченность вызывает рост инвалидности среди лик трудоспособного возраста- (Сырников и coast., 1997: Л.Е. Кузьмкшнн и соавт., 1998; ИЛ. Панннл: Г, В. Левиков. 2001; Л.|]. 1 рншшш н соавт., 2Q06; С.Н. Нузни н соавт., 2006).

В последнее время был принят целый ряд новых нормативных актов, касающихся охраны здоровья граждан н социальной шши населения, в связи с реформами, проводимыми Правительством Российской Федерации. Гак, вместо постановлены* Правительства Российской Федерации кО порядке признания граждан инпал идами» от 13 августа 1996 года № 965 и постановления Министерства труда и социального развития РФ и Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении МСЭ» от 29 января 1997 года № ШО. вступили в действие приказ Минздравсонразвьттня РФ от 22 августа 2005 гада X» 535 «Об утвержде-пни классификаций и критериев, используемых при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ» н пистновлспнс Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 голо № 95 «О порядке и условиях признания липа инвалидом»,

В современных условиях большое значение повсеместно придается мероприятиям, способствузошнм Hirrerpoiuni инвалидов в общество на основе функционирования государственных систем медико-социальной экспертизы и реабилитации (С.Н, Лузин. 1995, 2005, 2006; ЛИ. Храпылина. 19%; Л И. Осодчих с соавт, 1990, 1998. 2002. 2003; И,В, Хазово. 2005: ОС, Андреева с соавт., 2006). В соответствии с вышеперечисленными нормативными актами утверждена новая форма индивидуальной программы реабилитации инвалида, выдаваемая федеральными учреждениями мсднко-соннлльной экспертизы дня реализации медицинской, социальной н профессиональной реабилитации. Постановлением Правительства РФ от 31 декабре 2005 года № 877 утвержден порядок обеспечения за счет средств федерального бюлжега инвалидов техническим н средствами реабилитации и отдельных xaiciopuft граждан Hi числа не-геранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, В целя* реализации данного постановления приказом Хг 283 от 12 апреля 2006 года утвержден перечень технических средств реабилитаций, не подлежащих сдаче по истечении сроков пользования ими.

1) целом в структуре первичной инвалидности населения в РФ число инвалидов в трудоспособном возрасте составило; в 2000 г. - 552,7 тис. чел. (49,8%), в 200Е г - 567J тыс. чел. (47,3%), в 2002г. - 549.9 гас, чел. (46,5%), к 2004 году число инвалидов в трудоспособном возрасте снизилось до 529,1 тыс. чел. (36.17%). Также отмечается увеличение удельного веса инвалидов пенсионного возраста: 2000г. - 556.4 тыс. чел, (46.7%), 2001 г 632.5 тис. чел, (52,7%), 2002 г. - 634,2 тьк, чел, (53,5%), к 2004 году ич число увеличилось до 933,9 тыс. чел. (63,83%).

В структуре первичной инвалидности населения РФ инвалиды вследствие ИСК занимают первое рантовое место: 2000 г. - 511,1 тыс. чел, (46%), 2001 г, - 579.1 тыс, чех (48.3%). 2002 г - 572,9 тыс, чел, (48,3%), к 2004 году - 798,9 тыс, чел, (54.6%).

Следует отмстить, что основная масса инвалидов вследствие БСК относится к старшей возрастной группе и составляла соответственно: 2QOO г. 70,2%, 2001 г. - 73.8%, 2002 г. - 73.9% 2004г. - 80,4%.

Статистические н литературные данные свидетельствуют о том. «по ерс-дн заболеваний сердечнососудистой системы, приводящих к инвалидности, лидирующее место занимают ишемичеекая болезнь сердца и цсрсбровнскулирные болезни (Л.П Гришина и соавт., 1995,1998. 2001; Л.Е. Кузьмишни, 1997, 2001, 2002; М М Косичкнн, 2000: Ю.П Лнеищш. 1998; Д.И. Лаврова 2000; С И. Путин н соавт, 2000,2006),

Проблема первичной инвалидности вследствие нше.мнческой болезни сердца (ИБС) изучалась в ряде исследований; были выявлена зависимости показателей заболеваемости и инвалидности вследствие ИЬС от ряда факторов, в частности от мелиilhiickiix, экологических, демографических, ненхологнче-ских. социально-экономических и др. (Т.И. Лбдуллаева, 2001: Л.П. Гришина и соавт., 2001; M il Банковская, Л.Е. Кузьмншнн 2001,2004, 2005).

Тем кс менее, н настоящее время ггрн проведении мслнко-соцнялышй экспертизы н реабилитации данного котишагга инвалидов продолжают встречаться трудности, обусловленные сложностью реабилнтацнонно-эксиергнон диагностики и неполной эффективностью реабилитационных мер и отношении инвалидов вследствие ИБС Недостаточно изучена динамика показателей инвалидности вследствие ИБС в отдельных регионах РФ, в том числе в Курской области. Не изучен* зависимость показателей инвалидности в Курской области от влияния различных факторов мсдицннскнх, деmoi рафическнх. экологических, социально-экономических и мн. др.

Нуждаются в уточнении н конкретизации принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации больных н инвалидов вследствие ИБС с учетом введения новых законодательных н нормативных актов, особенности медико-сопиальной экспертизы и реабилитации лиц, перенесших хирургическое лечение ИБС.

Курская область является дотационным регионом, поэтому существует множество социальных проблем, обусловленных определенными экономическими трудностями. И условиях современной государственной социально-экономической политики важную роль и грае i нитрация инвалидов в общество. Поэтому необходимо разрибагывлгь новые эффективные подходы к реабилитации инвалидов вследствие ИБС с целью их дальнейшего рационального трудоустройства и социальной адаптации.

Между тем. не изучена потребность контингента инвалидов вследствие ИКС в Курской области в конкретных видах мсдако-соцнаяыгой реабилитации. Нуждаются в уточнении и 1шучном обосновании рекомендации ггрн составлении индивиду альной программы реабилитации при ИБС. для более рационального и адресного расходования средств. предоставляемых доя реабилитации больных и инвалидов в Курской области

Все вышеперечисленные обстоятедьспн обусловили исль и задачи настоящею исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить особенности формирования показателей инвалидности, разработать ортнизапиопно-методипсскнс принципы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ИБС в современных социально-экономических условиях Курской области.

Задачи исследования: Провели сравнительный анализ показателей первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращении, иикмнческой болезни иасеяе-ния Курской области и населении Российской Федерации в период 1998-2005 IT,

2- Выявил, особенности динамики показателей первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения, ИБС в Курской области в период 1998 - 2005 it.

3- Определить медико-социальную характеристику контингента инвалидов следствие ИБС населения Курской области

4. Изумить потребности контингента инвалидов Курской области вследствие ИБС в мероприятиях медико-соинальной реабилитации

5. Разработать ортннзаиионно-мстолическнс принцип и формирования перечней мероприятий для индивидуальных программ мслнко-социлльной реабилитации инвалидов вследствие ИБС в Курской области на основе результатов реабилитвцношю-жепертной диагностики и современных нормативных доку ментов о порядке признания граждан инвалидами и осуществления чин-ко-соинааыюй реабилитации инвалидов.

6. Разработать рекомендации по профилактике инвалидности и совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ИБС в Курской области.

Работа выполнена в отделе сложных комплексных медико-экспертных решений и в терапевтическом зкепертно-редбнлнтацнанном отделении Федерального государственного учреждения 'Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" в рамках выполнения научно-исследовательской тематики учреждения. научная новизна исследования

Работа является многоаспектным научным исследованием, основанным на комплексном подходе к изучению проблемы инвалидности, оценки функциональных нарушений. мслнко-соииалыюП женерпиы и реабилитации больных и инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, ншсмичс-скоЙ болезни сердца.

Впервые изучены показатели и динамика показателей первичной инвалидности население Курской области вследствие БСК и ИБС в сравнении с по» кизателами инвалилносгн Российской Федерации в период I998-200S п ., определены медмко-еоинальные особенности контингента и потребность инвалидов Курской области нсдедствис ИБС в мероприятиях меднко-соцнальной реабилитации

С учетом современных нормативных актов о медико-социальной зкенер-шс и реабилитации впервые сформулированы методические принципы применения результатов реабшнтшнонноокспсртноП дмвтостнкн щи принятия экспертных решений по формированию индивид пльных программ реабшнгга-пни инвалидов вследствие ИБС

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ 1атученныс в ретудьтате исследования данные о величинах и динамике показателей инвалидности вследствие БСК и ИБС в Курской облает, могут быть неиальлов&мы в разработке мероприятий., направленных на профилактику н снижение инвалидности в Курской области и других регионах Российской Федерации.

Сведения о м ед кко-соинал ыюй характеристике контингента ни ил идо в вследствие ИБС в Курской области могут служить информационной базой н научным обоснованием для разработки государственных и региональных программ профилактики инвалидности населения, с учетом выявленных у больных при медико-социальной экспертизе клнннко-функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности и необходимости в мероприятиях медико-социальной реабилитации.

Разработанные в диссертации принципы составления индивидуальных программ реабилитации при ИБС позвонят дифференцированно подходить к определению показаний для конкретных мероприятий медицинской, профессиональной и социальной реабилитации данного контингента инвалидов при различной сгенеки функциональных нарушений и ограничениях жизнедеятельное»!. с учетом региональных и федеральных нормативных документа по вопросам медико-социальной реабилитации инвалидов.

Материалы исследования могут не пользоваться в учреждениях системы здравоохранения и социальной чагцнгы населения, в также в системе учебных учреждений при подготовке спсииалнсгоь и области меди ko-coi шальной дке-пертшы н реабилитации. основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Результаты аншипа показателей первичной инвалидности вследствие БСК и HSC я Курской области позволяют планировать разработку мероприятий по профилактике инвалидности

2. Медако-соцнал ьиая характеристика контингента инвалидов I(следствие ИБС населении Курской облает представляет научно-ннформанноннос обоснование для осуществления комплексных мероприятий по медико-соцнальной реабилитации н социальной поддержке инвалидов,

3. Принципы формирования индивидуальных программ реабилитации» в том числе с учетом региональных возможностей применения высокотехнологичной медицинской помощи ггрн ИБС. мероприятий профессиональной н социальной реабилитации. реализация которых будет способствовать наиболее полной интеграции инвалидов в общество.

4. Предложения по профилактике инвалидности, совершенствованию меднко-соцналыюй экспертизы и медико-социальной реабилитации инвалидов вследствнс ИБС в Курской области. публикации по теме диссертации

Основные результаты и положения диссертации отражены в 6 печатных работах, л том числе 5 работ в ведущих научных журналах. Материалы диссертации доложены на конференциях н семинарах дня врачей учреждений мелнко-соцнальноП экспертизы и реабилитации л Астане (республика Казахстан), Казани. Тюмени, Красноярске, Барнауле, Самаре, Курске- Л также в материалах И CT.ej.oa "Всероссийского общества специалистов но медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии" в Москве

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Библиогра

выводы

1. В структуре первичной инвалидности в Курской области и в РФ, болезни системы кровообращения занимают первое ранговое место но численности инвалидов и уровню инвалидности взрослого населения. В структуре первичной инвалидности в Курской области в 1998-2005 тт. доля БСК составляла от 30,79% до 38,94% и была меньше соответствующего показателя в РФ (43.33 - 54,70%)- Уровень первичной инвалидности вследствие БСК в Курской области колебался от 23,87 в 1998 году до 60,73 на 10 тыс взрослого населения в 2005 гаду, в РФ минимальное значение 39,59 зарегистрировано в 1999 году, максимальное 94.41 на 10 тыс. взрослого населения в 2005 году. В изученный период времени тенденции динамики показателей инвалидности вследствие БСК в Курской области соответствуют общероссийским,

2. В Курской области в L998-2005 году среди впервые признанных инвалидами в структуре болезней системы кровообращения доля ИБС- была наибольшей ■ в пределах 34.4-41,5%; в РФ в этот период времени доля ИБС. как причины первичной инвалидности среда всех болезней системы кровообращения варьировала от 35,63% до 39,8% н попеременно с цереброваскулярны-мн болезнями занимали лидирующее место, В 2004-2005 гт. в Курской области. ее городском и сельском населении, среда впервые признанных инвалидами вследствие ИБС. как и в Российской Федерации, значительно превалировали лица пенсионного возраста - до 77-82%.

3. Показатели уровней первичной инвалидности в изученный период времени в Курской области были значительно ниже общероссийских показателей а среднем в 6 раз среди лиц пенсионного возраста н в 1.5 раза среди лиц трудоспособного возраста. Динамика уровней инвалидности вследствие ИКС в Курской области характеризовалась ростом показателей до достижения минимальной величины в 2001г., снижением показателей в 2002-2003гг и значительным увеличением этих показателей в 2004-2005 it . в частности по всей Курской области в 1.8 - 2 раза но отношению к показателям 2002-2003гт.

4. Структура тяжести инвалидности it 1998-2005 гг среди впервые признанных инвалидами вследствие ИБС' в Курской области и в РФ характеризовалась преобладанием тяжелой второй группы инвалидности - максимальные значения в 1998 т. - соответственно 79.34% и 84.13%. В Курской области в сравнении с показателями РФ доли инвалидов первой и третьей групп больше общероссийских; доля инвалидов второй труппы меньше общероссийского показатели Наивысшие у ровни инвалидности в Курской области н РФ также имели место у инвалидов второй ipy ппы - максимальные величины в населении Курской области в 2004 году - 16,58. в РФ в 2005 году - 26.50 ка 10 тыс, взрослого населения: в 2004-2005гг. наблюдалась общая тендешшя к увеличению удельного веса и уровня инвалидности 1рстьей группы, уменьшению доли и уровня инвалидности второй группы к 2005 г. 11о результатам математического прогнозирования. в 2006 году ожидаете* дальнейший роет показателей инвалидности вследствие ИБС в Курской области .

5, Состав изученного выборочного контингента инвалидов Курской области вследствие ИБС характеризуется преобладанием в нем лип мужскою пола 78.13%, преимущественно трудоспособного возраста, малой долей инвалидов женского пояа преимущественно пенсионного возраста; наиболее частой (61,43% случаев) иниадидизирующей формой ИБС у мужчин являлся постннфаркгный кардиосклероз (в том числе в сочетании со стенокардией), у женщин - стенокардия напряжения (58.61% случаев); наибольшей долей инвалидов с выраженными нарушениями функции кровообращения - 56.12%; наличием у всех инвалидов признаков ограничения способности к трудовой деятельности - наиболее часто (61,99% случаев) второй степени, реже (и 34,74% случаев) первой степени и в 3,28% случаев третьей степени; имеющимся у рядя инвалидов признаков ограничения способности к самостоятельному передвижению. самообслуживанию и обучению, по своей степени не превышающими степень ограничения способности инвалида к трудовой деятельности; преобладанием в контингенте инвалидов второй группы (71,99%), существенной долей, особенно среди мужчин, инвалидов третьей группы (25.91%); наиболее чаетой причиной инвалидности "общее заболевание" (93.01%); наиболее частым (60.86% случаев) установлением инвалидности со сроком переосвидетельствования, наибольшей долей инвалидов со средним профессиональным образованием (48,38%), с преимущественно физическим характером труда по основной профессии (53,80%. случаев),

6. В результате исследования контингсшиа инвалидов вследствие ИБС установлено, то в мероприятиях меднко-сопнальной реабилитации нуждаются осе инвалиды: в восстановительной терапии в условиях амбулатории лечебно-профилактических учреждений н диспансерном наблюдении нуждаются 100% инвалидов, в воссганов1ттельной терапии в условиях стационара нуждаются соответственно 71,81% инвалидов, в санаторно-курортной форме реабилитации - 59.2 5%; из перечня меропрнзггнй восстановительной терапии наибольшая нуждаемость в меаишютяшй тер&пнн - 100% инвалидов. в физиотерапии - 73,77%; в иг лорефлексогеранни - 50.93%: в лечебной ф мл культуре - 83.12%; в психотерапии - 77.45%; в реконструктивных операциях - 37.71. в предоставлении технических средств реабилитации, главным образом, эдскгрокнрдностнмудяторов - 10,81%; в мероприятиях по профессиональной реабилитации нуждались 52,05% инвалидов, среди последних наиболее существенна потребность в трудоустройстве но прежней профессии с уменьшением объема работы и изменением условий труда - 41.14%: в мероприятиях по социальной реабилитации нуждались 93,64% инвалидов, эти мероприятия касались, главным образом, инвалидов первой и второй групп.

7. Определение показаний, противопоказаний, со держания и условий осуществлении мероприятий индивидуальной программы реабилитации базируется на результатах реабилнтаниошю-зкепергной диагностики с дифференцированной характеристикой сгсненн нарушенных функций организма ограничений жизнедеятельности, нарушений психологического, профессионального н социального статусов, реабилитационного потенциала и реабилитационного Прогноза инвалида, Формирование перечней мероприятий индивидуальной программы реабилитации осуществляется с учетом действующих федеральных нормативных документов по вопросам реабилитации инвалидов, федеральных и региональных стандартов по оказанию медицинской помощи, санаторно-курортному лечению, медико-социальной реабилитации больных и инвалидов вследствие ИБС

8, Разработанные принципы формирования индивидуальных программ реабилитации инвалидов создают предпосылки для их использования в учреждениях медико-социальной экспертизы, здравоохранения н социальной защиты населения Курской области при составлении конкретных перечней реабилитационных мероприятий с учетом особенностей заболевания, функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности, профессионального и социального статусов инвалидов, что будет способствовать профилактике и снижению инвалидности вследствие ншемической болезни сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ t. Сведения о динамике показателей первичной инвалидности и Курской области вследствие БСК и ИБС целесообразно использовать при планировании мероприятий но осуществлению социальной зашиты инвалидов. a том числе для реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида населения.

2. Преобладание среди впервые признанных инвалидам и лиц с тяжелыми - первой и второй фуппамн инвалидности, значительное число инвалидов третьей группы, рост всех показателей в 2004-2005 тт. и ожидаемый в 2006 году дальнейший рост показателей инвалидности вследствие ИБС в Курской области свидетельствую! о необходимости осуществления всех аснскгоп медико-социальной экспертизы и медико-социальной реабилитации, дальнейшего совершенствования сотщальной политики в отношении этой категории населения РФ

Данные о медико-социальной характеристике контингента инвалидов вследствие ИБС, о потребности инвалидов в мероприятиях мелнко-соннольной реабилитации могут служить научным обоснованием для органов ■I учреждений здравоохранения, социальной зашиты населения, службы занятости населения для разработки н реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида

4. Принципы дифференцированной оценки кдннико-фуииоюнальных и социальных характеристик состояния инвалидов, оценки ограничений жизнедеятельности позволяют использовать их в информационно-справочных и экспертных системах для вынесения рашюнальных решений по вопросам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие ИБС в Курской области.

5. Разработанные принципы формирования ИГО» инвалидов вследствие ИБС. составляют основу дня практической реализации Федеральных и региональных программ по профилактики и снижения инвалидности вследствие ИБС.