Научное обоснование системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов

Шестаков, Владимир Петрович

Диссертации по медицине → Социология медицины

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Научное обоснование системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шестаков, Владимир Петрович Москва 2008 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.52

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов

На правах рукописи

ШЕСТАКОВ ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ И КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИКО- СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ

14.00.54 - медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация

14.0033 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

003450944

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты: Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лузин Сергей Никифорович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Шахова Елена Викторовна

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

Доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация Федеральное государственное учреждение

"Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов"

Защита состоится коде!I* 2008 г. в 77 час, на заседании

диссертационного Совета Д 208.i22.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В условиях рыночной экономики одной из важнейших задач органов управления и учреждений здравоохранения и социальной защиты населения является обеспечение приемлемого качества жизни для социально незащищенных групп населения и, прежде всего, лиц пожилого возраста и инвалидов (Танюхина Э.И. и соавт., 1996; Лаврова Д.И. и соавт., 1998; Осадчих А.И., 1999; 2001; Андреева О.С., 2000; Решетников A.B. и соавт., 2004; Храпылина Л.П., 2006; Холостова Е.И., 2007; Фирсов М.В., 2007; Лузин С.Н. и соавт., 2008). К сожалению, численность инвалидов, показатели первичной инвалидности в нашей стране в последние годы существенно увеличились (Осадчих А.И., 2003; Гришина Л.П., 2005; 2006; 2007; Лунев В.П., 2007; Пузин С.Н., 2007; 2008). Это связано и с постарением населения, и с ростом заболеваемости населения болезнями системы кровообращения и злокачественными новообразованиями, являющимися ведущими причинами инвалидности.

Достижение приемлемого качества жизни для инвалида невозможно без проведения комплексной реабилитации, включающей медицинские, социальные и профессиональные аспекты. Важнейшим компонентом реабилитационной помощи, в значительной степени определяющим эффективность социальной и профессиональной реабилитации, является медицинская реабилитация (Чикинова Л.Н., 2000; 2004; Пузин С.Н., 2003; 2007; Свистунова Е.Г., 2003; Сырникова Б.А., 2003; Кузьмишин Л.Е., 2004; Дементьева Н.Ф., 2005; Разумов А.Н., 2005; 2007; Горбунков В.В. и соавт., 2006; Пономарев И.П., 2007; Боголюбов В.М., 2007; Коробов М.В., 2007).

В последние годы благодаря активному законотворчеству в сфере социальной защиты инвалидов определен алгоритм проведения реабилитации инвалидов в рамках реализации индивидуальных программ реабилитации (ИПР) инвалидов, реализуются федеральные и территориальные медико-социальные программы, направленные на совершенствование системы реабилитации инвалидов, повышение ее доступности и качества.

Развитие системы реабилитационной помощи инвалидам невозможно без формирования научно обоснованных методических подходов к обеспечению качества оказания реабилитационных услуг. Мероприятия, осуществляемые в рамках медицинской реабилитации инвалидов, являются частью системы лечебно-профилактической помощи, и для контроля качества их выполнения может быть использован научно-практический опыт, накопленный в системе отечественного здравоохранения в последние десятилетия.

К сожалению, приходится констатировать, что оценке и контролю качества медицинской реабилитации инвалидов в органах и учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения должного внимания не уделяется. Система контроля формируется стихийно, полномочия между субъектами контроля четко не разграничены. Вместе с тем, в здравоохранении накоплен достаточно большой опыт и по формированию системы контроля качества медицинской помощи, и по распределению полномочий между субъектами ведомственного и вневедомственного контроля (Чавпецов В.Ф. и соавт., 1996, 1999; Ройтман М.П., 1996; Линденбратен А.Л., 1999; Галанова Г.И., 2000; Стародубов В.И., 2002; 2006; Щепин О.П. и соавт., 2002; Стожаров В.В., 2002; 2005; Лисицын Ю.П., 2002; Кучеренко В.З., 2003; 2005; 2007; Вялков А.И., 2005; 2007).

До настоящего времени основными средствами контроля качества реабилитационной помощи остаются показатели работы реабилитационных учреждений (подразделений) и нестандартизованные экспертные оценки, отличающиеся значительной субъективностью.

Отсутствие научно обоснованных критериев и показателей оценки качества, технологических и, тем более, медико-экономических стандартов медицинской реабилитации не позволяет использовать единые подходы для оценки качества реабилитационной помощи инвалидам, оказываемой в медицинских организациях с разной формой собственности, разной подчиненности и на разных этапах медицинской реабилитации. Практика показывает, что нередко перечень и объемы реабилитационных мероприятий устанавливаются с учетом финансовых возможностей учреждения, а не реальных потребностей инвалидов в тех или иных реабилитационных мероприятиях.

В затруднительном положении находятся учреждения медико-социальной экспертизы, на которые возложена функция по разработке ИПР инвалидов и оценке эффективности её выполнения.

Всё вышеизложенное диктует необходимость создания эффективной системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов, обуславливает актуальность работы, её цель и задачи.

Целью исследования является разработка и научное обоснование методических подходов к оценке и контролю качества реабилитационной помощи, оказываемой инвалидам в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.

Задачи исследования

1. Изучить динамику показателей инвалидности взрослого населения в Российской Федерации и контингента инвалидов, состоящих на учете в Пенсионном фонде РФ за период 2000-2006 гг.

2. Проанализировать организацию медико-социальной реабилитации инвалидов в зарубежных странах и в России, нормативно-правовую базу, регламентирующую деятельность реабилитационных учреждений (подразделений) и проведение контроля качества оказания медицинской (в т.ч. реабилитационной) помощи.

3. Проанализировать инфраструктуру реабилитационных учреждений (подразделений), функционирующих в системе здравоохранения и в системе социальной защиты населения, основные показатели их деятельности (на примере Санкт-Петербурга), а также их возможности по проведению комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов.

4. Сформулировать методические подходы к формированию структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям (подразделениям), осуществляющим медико-социальную реабилитацию инвалидов с учетом имеющихся у них нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности.

5. Изучить медико-демографический состав инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию в учреждениях (подразделениях) разного типа и проанализировать объем реабилитационной помощи, оказанной инвалидам в реабилитационных учреждениях (подразделениях), ее эффективность и удовлетворенность пациентов.

6. Провести экспертизу случаев медико-социальной реабилитации инвалидов с использованием стандартизованных экспертных оценок и разработать алгоритм формирования стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов с учетом нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности.

7. Оценить показатели деятельности реабилитационных учреждений (подразделений) и разработать систему показателей оценки качества и эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов с учетом реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

8. Разработать алгоритм определения эффективности медицинской реабилитации инвалида на индивидуальном уровне, в т.ч. критериев и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида.

9. Сформулировать научно обоснованные подходы к формированию системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые по специально разработанной программе с позиций системного и ситуационного подхода проведено исследование инфраструктуры медико-социальной реабилитации инвалидов в крупном мегаполисе. Впервые проанализирована деятельность учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, участвующих в медико-социальной реабилитации инвалидов, и возможности этих учреждений для оказания реабилитационных услуг с учетом имеющихся у большинства инвалидов выраженных нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности. Проведено анкетирование врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых медицинских организаций с целью изучения степени их информированности о порядке проведения медико-социальной

реабилитации инвалидов, в т. ч. и в рамках реализации ИПР. Изучена динамика численности инвалидов и показателей первичной инвалидности взрослого населения и медико-демографический состав инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию в стационарных и амбулаторных условиях. Для оценки качества оказания реабилитационной помощи инвалидам использовался комплексный подход с применением традиционных средств контроля качества медицинской помощи. Был изучен объем реабилитационной помощи, полученной инвалидами, проведена экспертная оценка восстановительного лечения больных в специализированном амбулаторном реабилитационном центре. Впервые было проведено сопоставление объемов реабилитационной помощи со стандартами реабилитации больных, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России. Проанализированы показатели, характеризующие качество и эффективность реабилитационных мероприятий, проведен социологический опрос инвалидов с целью изучения их мнения о доступности и качестве реабилитационной помощи.

Результаты выполненного исследования позволили впервые разработать научно обоснованные методические подходы к формированию системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов, определению субъектов контроля и распределению полномочий между ними, совершенствованию средств контроля структурного, технологического качества медико-социальной реабилитации, а также качества ее результата.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что выполненное исследование позволило определить основные направления формирования системы комплексной оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов, осуществляемой в учреждениях здравоохранения и учреждениях социальной защиты населения. В ходе исследования разработаны методические подходы к разработке структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям и подразделениям, участвующим в медико-социальной реабилитации инвалидов и научно обоснованные предложения по совершенствованию инфраструктуры системы реабилитационной помощи населению мегаполиса. На основании результатов исследования разработан алгоритм формирования технологических стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов и методика экспертной стандартизованной оценки качества реабилитационной помощи. Разработана и апробирована методика социологического опроса инвалидов и система показателей, позволяющих оценить качество и эффективность медико-социальной реабилитации инвалидов.

Разработан и апробирован в клинике ФГУ «Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ФГУ «СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава») алгоритм определения

эффективности реабилитации инвалида на индивидуальном уровне, который может быть использован для оценки качества результата медицинской реабилитации инвалида на основании определения четких критериев и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида.

С учетом действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей проведение медико-социальной реабилитации инвалидов и осуществление контроля ее качества, определены субъекты контроля и сформулированы предложения по оптимальному распределению между ними полномочий по контролю качества реабилитационной помощи.

Результаты исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением и социальной защиты населения (Комитета по здравоохранению и Комитета по труду и социальной защите населения Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по социальной защите населения и Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Карелия), в деятельности ФГУ «Федерального бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Фонда социального страхования, ФГУ «СПбНЦЭР им.Альбрехта Росздрава», амбулаторных и стационарных учреждений здравоохранения, осуществляющих медико-социальную реабилитацию инвалидов.

Результаты исследования широко используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями ФГУ «Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов», со студентами ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного университета сервиса и экономики», а также со студентами V-VI курсов лечебного факультета на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов и усовершенствовании врачей в AHO «Институт реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).

Петербурге (2000, 2002, 2003 гг.), Минске (2001 г.), 1-ом Российском конгрессе "Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации" в Москве (2003 г.), научно-практических конференциях в Новокузнецке (1998, 2003, 2006 гг.) Санкт-Петербурге (2000, 2002, 2005), Общероссийских научно-практических конференциях в Москве (2006 г.) и Ростове-на-Дону (2007 г.).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана комплексная методика исследования, составлены учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические предложения. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%; в анализе и формулировании выводов и практических предложений - 100 %.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Основные показатели инвалидности взрослого населения России и результаты сравнительного анализа этих показателей в федеральных округах Российской Федерации за период 2000-2006 гг.

2. Результаты изучения инфраструктуры реабилитационной помощи взрослому населению крупного города и возможностей реабилитационных учреждений (подразделений) для оказания реабилитационных услуг маломобильным группам населения, имеющим выраженные нарушения здоровья и ограничения жизнедеятельности, и методические подходы к разработке структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям, осуществляющим медико-социальную реабилитацию инвалидов.

3. Методика социологического опроса врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний с целью изучения степени их осведомленности о нормативно-правовой базе, регламентирующей проведение медико-социальной реабилитации инвалидов и порядок ее проведения.

4. Методика социологического опроса инвалидов с целью изучения их удовлетворенности доступностью и качеством реабилитационной помощи.

5. Методика стандартизованной экспертной оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов и методические подходы к разработке технологических стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов.

6. Алгоритм определения эффективности медицинской реабилитации инвалида с использованием системы критериев и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида.

7. Научно обоснованные подходы к формированию системы внешнего

и внутреннего контроля качества медико-социальной реабилитации

инвалидов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 86 печатных работ, в т. ч. 13 в журналах, рекомендованных ВАК, монография, 6 учебных и методических пособий и 10 методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 422 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, выводов и предложений, приложения, списка литературы, включающего 401 источник, в т.ч. 105 иностранных. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 71 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен обзор литературы, в котором сформулированы основные медико-социальные и экономические проблемы, обусловленные увеличением численности инвалидов, дан анализ опыта проведения медико-социальной реабилитации инвалидов в зарубежных странах и в различных регионах Российской Федерации, представлена действующая на момент выполнения исследования законодательная база, регламентирующая проведение медико-социальной реабилитации инвалидов в Российской Федерации, анализируется система оценки и контроля качества медицинской помощи, сложившаяся в развитых странах, особенности ее формирования в Российской Федерации, нормативно-правовая база проведения контроля качества медицинской помощи, раскрывается проблемное поле оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов.

Вторая глава посвящена описанию методов, методики и базы исследования. Для реализации цели и задач исследования была разработана программа, позволившая с позиций системного и ситуационного подхода выполнить комплексное статистическое, эпидемиологическое, социально-гигиеническое и экспертно-реабилитационное исследование.

В ходе исследования была изучена нормативно-правовая база, определяющая порядок проведения медико-социальной реабилитации инвалидов и контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации, в т. ч. стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные приказами Минздравсоцразвития России (всего 498 документов).

Для анализа динамики показателей первичной инвалидности взрослого населения Российской Федерации, проживающего в разных федеральных округах, использовались официальные статистические данные Росстата, формируемые на основании статистической отчетности

учреждений медико-социальной экспертизы (отчетных форм №7 - собес и 7-а (собес) - 11860 единиц.

По данным годовых отчетов (Ф-30 «Сведение о лечебно-профилактическом учреждении») была проанализирована инфраструктура учреждений здравоохранения, включающих реабилитационные подразделения, и основные показатели их деятельности. Всего было изучено 106 отчетных документов.

Важной задачей исследования явился анализ медико-демографического состава инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию в клинике ФГУ "СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава" и в межрайонном центре восстановительного лечения городской поликлиники. Всего было проанализировано 4960 историй болезни и 160 карт амбулаторного пациента.

Сплошным методом была проведена экспертная оценка качества восстановительного лечения инвалидов в специализированном межрайонном центре. Выполнено сопоставление объема полученной реабилитационной помощи пациентами с болезнями системы кровообращения со стандартами оказания амбулаторной помощи и реабилитации больных, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России.

Проведен социологический опрос врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний для изучения степени их осведомленности о нормативно-правовой базе, регламентирующей проведение медико-социальной реабилитации инвалидов, и их оценки возможностей ЛПУ для оказания реабилитационных услуг инвалидам. В опросе приняли участие 450 врачей, руководителей и экспертов.

Для изучения удовлетворенности инвалидов доступностью и качеством медико-социальной реабилитации по специально разработанной методике было проведено анкетирование 372 инвалидов.

В ходе исследования использовались методы системного анализа, историко-аналитический метод, метод экспертных оценок, социально-гигиенические методы, метод социологического опроса, современные статистические методы обработки материала.

Таким образом, общее число наблюдений составило 18566 единиц.

В третьей главе представлена динамика основных показателей инвалидности взрослого населения Российской Федерации за период 20002006гг., потребностей инвалидов в реабилитации и результаты повторных освидетельствований. В 2006 г. на территории Российской Федерации функционировало 1685 бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ), в которых работало 5,7 тыс. врачей. В расчете на 10 000 взрослого населения в 2006 г. в бюро МСЭ было впервые освидетельствовано 147,8 чел., а повторно-267,2 чел.

Последнее десятилетие XX века и начало XXI века характеризуются ростом общего контингента инвалидов, состоящих на учете, что

объясняется как реальным фактическим увеличением инвалидов, так и совершенствованием их статистического учета в органах социальной защиты населения. Общее число инвалидов увеличилось с 4 783,1 тыс. чел. в 1988 г. до 12544,1 тыс. чел. в 2006 г., т.е. почти в 3 раза.

Показатели первичной инвалидности взрослого населения страны увеличились с 99,3 %оо в 2000 г. до 128,3 %оо в 2006 г. Максимальный уровень данного показателя имел место в 2005 г. - 157,0 %оо Результаты выравнивания динамического ряда методом наименьших квадратов свидетельствуют о том, что, несмотря на некоторое снижение первичной инвалидности в 2006 г. по сравнению с 2005 г., тенденция к росту данного показателя сохраняется. Показатели первичной инвалидности существенно отличаются в разных федеральных округах Российской Федерации. В 2006 г. самый высокий уровень первичной инвалидности (139,8 %оо) был зарегистрирован в Центральном федеральном округе, а самый низкий (100,4 %оо) - в Уральском.

Показатели повторной инвалидности традиционно превышают уровень первичной инвалидности взрослого населения. В 2006 г. в расчете на 10 000 взрослого населения России повторно было признано инвалидами 207,4 чел. Максимальным уровень данного показателя оказался в Южном федеральном округе (303,7 %оо), а минимальным (162,8 %оо) — в Уральском федеральном округе.

Весьма существенно отличаются показатели первичной и повторной инвалидности среди населения трудоспособного и пенсионного возраста. Так, в расчете на 10 000 населения трудоспособного возраста было зарегистрировано 249,0 чел, получивших инвалидность повторно, и 63,6 чел., получивших инвалидность впервые. В расчете на 10 000 населения пенсионного возраста приходится 84,8 инвалида, получивших инвалидность впервые, и 319,1 чел., получивших инвалидность повторно.

Сопоставление распределения по группам инвалидности лиц, признанных инвалидами впервые и повторно, показало, что среди лиц с впервые установленной группой инвалидности в 2006 г. доля инвалидов II группы составила более половины (54,7 %), среди лиц, признанных инвалидами повторно - 48,7 %. Доля инвалидов с III группой инвалидности составила среди лиц, получивших инвалидность повторно 35,9 %, а среди лиц, получивших инвалидность впервые - 43,7 %. В меньшей степени отличалась доля инвалидов I группы, составившая среди впервые признанных инвалидами 9,4 %, а среди получивших инвалидность повторно- 7,6 %.

Более половины всех впервые признанных инвалидами в 2006 г. получили группу инвалидности вследствие болезней системы кровообращения (51,2 %). Второе ранговое место заняли злокачественные новообразования (13,0 %), третье - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (8,0 %). Первое место в структуре повторной инвалидности также заняли болезни системы кровообращения, но их доля оказалась значительно скромнее -28,2 %. Второе место в структуре

повторной инвалидности заняли психические расстройства и расстройства поведения (14,3 %), а третье - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (9,7 %).

Потребности инвалидов в тех или иных реабилитационных услугах определяются в настоящее время, прежде всего, на основании анализа ИПР инвалидов. В 2006 г. в Российской Федерации в расчете на 100 инвалидов, получивших ИПР, 85,8 чел. нуждалось в восстановительном лечении, 21,4 чел. - в санаторно-курортном лечении и 1,5 чел. - в реконструктивных хирургических операциях. Причем, уровень потребностей инвалидов существенно варьировал в разных федеральных округах Российской Федерации.

Анализ потребностей инвалидов в социально-бытовой реабилитации характеризуется в значительной мере показателями их нуждаемости в технических средствах реабилитации (TCP). В ряде случаев потребность в таких средствах становится основной причиной разработки ИПР. В 2006 г. в Российской Федерации из общего числа инвалидов, получивших ИПР, 900452 чел. нуждалось в TCP (19,7 % от общего числа освидетельствованных инвалидов или 32,2 % от инвалидов, получивших ИПР).

Анализ нуждаемости инвалидов в разных TCP показал, что наиболее востребованными явились абсорбирующее белье и памперсы. В расчете на 100 инвалидов, получивших ИПР, требовалось 122,7 комплекта абсорбирующего белья или памперсов, а в расчете на 100 инвалидов, нуждавшихся в TCP - 381,1. Второе место по востребованности заняли специальные средства, необходимые при нарушениях функций выделения: 45,0 единиц таких средств на 100 инвалидов, получивших ИПР, или 139,7 единиц средств на 100 инвалидов, нуждавшихся в TCP. Востребованность в других TCP оказалась существенно ниже.

Оценить эффективность реабилитации инвалидов на уровне субъекта Российской Федерации можно по результатам переосвидетельствования инвалидов. В 2006 г. из общего числа переосвидетельствованных инвалидов были не признаны инвалидами (полностью реабилитированы) 4,4 %, у 5,7 % инвалидов была установлена более легкая группа инвалидности (реабилитированы частично), у большинства инвалидов (81,5%) была подтверждена прежняя группа инвалидности, у 8,4 % -установлена более тяжелая группа инвалидности

Результаты комплексного анализа уровня и структуры первичной и повторной инвалидности, результаты повторного освидетельствования инвалидов показали, что в разных федеральных округах имелись существенные различия этих показателей. Без анализа и учета этих различий обеспечить адекватное планирование, финансирование и организацию доступной и эффективной медико-социальной реабилитации инвалидов невозможно.

В четвертой главе представлена инфраструктура учреждений (подразделений), оказывающих медико-социальную реабилитационную помощь больным и инвалидам в системе социальной защиты населения и в системе здравоохранения.

На момент исследования в системе социальной защиты населения на территории России функционировало 212 центров многопрофильной реабилитации и 39 монопрофильных реабилитационных учреждений, около половины из которых (48,2 %) ориентированы на реабилитацию взрослого населения. В большинстве из этих учреждений проводилась медицинская (91,2 %) и социальная реабилитация (94,0 %). Профессиональная реабилитация осуществлялась лишь в каждом третьем учреждении.

Ведущим реабилитационным учреждением в системе социальной защиты населения Санкт-Петербурга является ФГУ "СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава" (далее - Центр), в клинике которого развернуто 524 койки. В клинике Центра функционирует пять ортопедических отделений, а также терапевтическое, психоневрологическое, хирургическое и офтальмологическое экспертно-реабилитационные отделения. Клиника ориентирована в основном на проведение медицинской реабилитации инвалидов. Медицинская реабилитация пациентов в подразделениях Центра включает реконструктивные операции, ортезирование и протезирование, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру и гимнастику, массаж, физиотерапию (в т.ч. электролечение, светолечение, водолечение), психотерапию и психокоррекцию, трудотерапию. Следует особо отметить, что наличие в структуре Центра отделения по социальной и профессиональной реабилитации позволяет осуществлять не только медицинскую, но и различные элементы социальной и профессиональной реабилитации.

Однако возможности Центра ввиду относительно небольшой мощности с учетом того, что это учреждение обслуживает не только население мегаполиса, но и инвалидов, проживающих в Северо-Западном федеральном округе, безусловно, ограничены. Поэтому в настоящее время основной объем медицинской реабилитации больных и пострадавших осуществляется в учреждениях системы здравоохранения. Важным этапом восстановительного лечения больных и инвалидов является стационарный этап. В городских стационарах Санкт-Петербурга в конце 2005 г. было развернуто 1256 коек восстановительного лечения для взрослого населения. В структуре коечного фонда городских больниц на долю коек восстановительного лечения приходилось лишь 4,5%, вместо рекомендуемых не менее 20%.

Все стационары, коечный фонд которых в настоящее время включает койки восстановительного лечения, условно можно разделить на три группы:

- больницы, в которых койки восстановительного лечения составляют большую часть коечного фонда;

- крупные многопрофильные стационары, в которых койки восстановительного лечения функционируют в составе других профильных отделений;

- многопрофильные больницы, в которых функционируют полноценные специализированные отделения восстановительного лечения.

Число больных, госпитализированных на койки восстановительного лечения, увеличилось с 8578 чел. в 2000 г. до 12005 чел. в 2005 г., т.е. на 40,0 %. В целом по городу среднегодовая занятость койки восстановительного лечения в 2005 г. составила 308,9 дня. Однако уровень данного показателя в разных стационарах варьировал весьма существенно. Средняя длительность пребывания больного на койке восстановительного лечения составила 30,3 дня.

В целом, несмотря на то, что в некоторых стационарах среднегодовая занятость койки была существенно ниже рекомендуемого норматива, суммарная мощность отделений восстановительного лечения не соответствует реальной потребности населения города в восстановительном лечении, а низкий уровень среднегодовой занятости койки в некоторых больницах обусловлен недостатками в организации госпитализации пациентов в отделения восстановительного лечения. Поэтому в связи с внедрением в практику ИПР инвалидов уже в ближайшее время может сложиться ситуация, характеризующаяся резким несоответствием фактической обеспеченности городского населения койками восстановительного лечения реальным потребностям.

Расчеты показали, что даже если все койки восстановительного лечения в городских больницах будут работать 340 дней в году при средней длительности пребывания больного на койке 30 дней, для восстановительного лечения в условиях стационара может быть госпитализировано 12 761 чел. в течение года, что всего лишь на 756 чел. больше, чем в 2005 г. Выявленные резервы явно недостаточны для полного обеспечения полноценной медицинской реабилитацией инвалидов и пациентов с тяжелыми заболеваниями и травмами, не имеющих инвалидности.

Санаторно-курортная реабилитация больных и пострадавших в Санкт-Петербурге обеспечивается в следующих санаториях: «Дюны», «Репино», «Черная Речка», «Северная Ривьера» и «Сестрорецкий курорт». В этих санаториях развернуто 465 реабилитационных коек.

Задачи по проведению медицинской реабилитации в амбулаторных условиях возложены, прежде всего, на четыре межрайонные отделения восстановительного лечения, развернутые в городских поликлиниках и консультативно-диагностических центрах.

При проведении восстановительного лечения в отделениях реабилитации широко используются лечебная гимнастика и лечебная физкультура, аппаратный и ручной массаж, физические методы лечения (электролечение, светолечение, лечение ультразвуком, лечение искусственной воздушной средой, теплолечение). Все межрайонные

отделения имели бассейны. В курс реабилитации включены также различные виды водолечения, подводный массаж. Водолечение и грязелечение широко использовались лишь в одном центре (в т.ч. соляно-хвойные, йодо-бромные, сероводородные, жемчужные, вихревые ванны). В двух межрайонных центрах восстановительного лечения применялась баротерапия. В связи с тем, что среди пациентов отделений реабилитации значительную часть составляют пациенты с травмами, в курс реабилитации были включены механотерапия и трудотерапия.

Ежегодно в межрайонных центрах проходили восстановительное лечение в среднем лишь 5 тыс. пациентов, доля среди них инвалидов варьировала от 6,5% до 15,0 %. В связи с этим основная нагрузка по проведению восстановительного лечения больных и инвалидов ложится на территориальные амбулаторно-поликлинические учреждения.

Поэтому важной задачей является не только улучшение подготовки кадров для подразделений, осуществляющих медицинскую реабилитацию больных и инвалидов, но и повышение степени осведомленности лечащих врачей о возможностях восстановительного лечения и порядке его проведения, в т. ч. и в рамках реализации ИПР инвалидов.

Результаты анкетирования врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний показали, что большинство респондентов (51,8 %) знакомы с нормативно-правовой базой, регламентирующей оказание реабилитационной помощи инвалидам, лишь в общих чертах, более % всех респондентов (27,2 %) вообще с ней не знакомы и только каждый пятый (21,0 %) отметил полную осведомленность по данному вопросу.

Более Ул всех участников анкетирования (29,7 %) не смогли указать учреждение, в котором осуществляется разработка ИПР инвалидов и такую же долю (29,6 %) составили респонденты, отметившие, что составление ИПР осуществляется в поликлиниках. Каждый пятый отметил, что ИПР составляют в учреждениях МСЭ, каждый девятый (11,1 %) считает, что в составлении ИПР принимают участие как врачи ЛПУ, так и эксперты учреждений МСЭ. Незначительную долю составили участники анкетирования, указавшие другие субъекты. Так, по мнению 3,7 % респондентов ИПР составляют врачи больниц, по мнению 1,2 % респондентов это является задачей реабилитационных центров и 3,7 % указали, что ИПР составляются в органах социальной защиты населения.

Реабилитация инвалидов является комплексным процессом, включающим мероприятия по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации. Вместе с тем, лишь 8,6 % всех респондентов указали все компоненты реабилитационного процесса, более 1/3 респондентов ограничились медицинской реабилитацией, 9,9 % указали, что ИПР инвалида должна включать мероприятия по медицинской и социальной реабилитации и 1,2 % респондентов отметили необходимость включения в ИПР компонентов медицинской и профессиональной реабилитации. Значительная часть участников опроса (45,7 %) вообще не сумела ответить на данный вопрос.

Важная роль в системе реабилитационной помощи инвалидам отводится и контролю за реализацией реабилитационных мероприятий. Указать субъекты, уполномоченные его осуществлять, смогли 61,7 % всех участников социологического опроса.

Эффективное функционирование системы реабилитационной помощи инвалидам невозможно без соответствующей подготовки врачей разных специальностей по методикам проведения медицинской реабилитации. Однако лишь 17,3 % опрошенных врачей и руководителей отметили наличие хороших знаний по методикам восстановительного лечения больных соответствующего их специальности профиля, 39,5 % респондентов знакомы с этими методиками в общих чертах, 34,6 % -недостаточно подготовлены по этому вопросу, а 8,6 % респондентов вообще не знакомы с реабилитационными методиками.

Информацией об отделениях восстановительного лечения в стационарных медицинских учреждениях владели 79,0 % респондентов, об амбулаторных центрах восстановительного лечения в системе здравоохранения - 64,2 %. Лишь 7,4 % участников анкетирования сумели назвать учреждения социальной защиты населения, осуществляющие медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию инвалидов. В связи с такими неутешительными результатами анкетирования в программах последипломной подготовки врачей и руководителей, экспертов страховых компаний должен быть представлен раздел по организации и проведению медико-социальной реабилитации, разработке и реализации ИПР.

В пятой главе представлен социально-демографический и нозологический состав пациентов отделений клиники Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта (далее Центра).

Среди лечившихся в Центре большую часть - 55,7% - составили мужчины и 44,3% - женщины. Анализ возрастного состава пациентов показал, что лица моложе 20 лет составили 27,4 %. Почти равную долю составили пациенты в возрасте от 20 до 29 лет и от 30 до 39 лет (соответственно 7,2% и 9,7%). Пациенты в возрасте от 40 до 49 лет составили более 1/5 - 21,5%, а пациенты от 50 до 59 лет - 18,3%. Каждый шестой пациент (15,9%) на момент госпитализации был старше 60 лет.

Почти % всех пациентов Центра (71,3%) составили жители Санкт-Петербурга, каждый девятый (11,4%) -проживал в Ленинградской области, 16,6% - в других регионах России и незначительную долю (0,7%) составили граждане СНГ.

Наличие значительного удельного веса среди пациентов Центра детей и подростков обусловило относительно невысокий образовательный уровень. Лишь каждый пятый пациент имел законченное (19,9%) или незаконченное (0,2%) высшее образование.

С учетом задач Центра, как и следовало ожидать, большинство пациентов клиник на момент госпитализации являлись инвалидами (66,6%), в т. ч. каждый десятый (9,8%) был признан инвалидом I группы, более чем каждый четвертый (28,9%) - инвалидом И группы и каждый пятый (20,0%) - инвалидом III группы. Значительно меньший удельный вес составили дети-инвалиды - 7,9%.

Эффективность реабилитации инвалида в значительной мере зависит от качества его жизни, среди критериев которого одним из важнейших является социальный статус. Анализ социального положения пациентов клиники Центра показал, что менее чем каждый четвертый госпитализированный пациент работал в организациях с той или иной формой собственности. Значительная доля неработающих пациентов обусловлена не только наличием у большинства из них группы инвалидности с отсутствием трудовой рекомендации, но и тем, что среди пациентов, как уже отмечалось, весомую долю составили дети и подростки. Из общего числа пациентов 17,3% на момент госпитализации обучались в образовательных учреждениях разного уровня, 3,5% составили дошкольники, не имевшие инвалидности, и 5,8% - дети инвалиды.

В последние годы отмечается существенное увеличение доли случаев госпитализации пациентов в клинику Центра с целью проведения реабилитационных мероприятий. Анализ показал, что доля таких пациентов составила 72,5 %. Второе ранговое место, составив 23,7%, заняли пациенты, направленные в отделения Центра для решения вопросов медико-социальной экспертизы. Незначительную долю (3,8%) составили «тематические больные», поступившие в клинику в соответствии с тематикой исследования научных подразделений.

Анализ состава пациентов с учетом основной инвалидизирующей патологии показал, что причиной госпитализации послужили различные заболевания: более 1/3 из них составили пациенты с болезнями костно-мышечной системы (34,4%) и более % - пациенты с заболеваниями нервной системы (26,1%). Пациенты с заболеваниями органов кровообращения составили 16,4% и у каждого девятого необходимость госпитализации была обусловлена заболеваниями глаза и его придаточного аппарата. Существенно меньшим оказался удельный вес пациентов с заболеваниями органов пищеварения (3,0%). Почти равный удельный вес составили пациенты с болезнями органов дыхания (1,8%), болезнями эндокринной системы (1,7%), прочими заболеваниями (2,0%).

Необходимо отметить, что у определенной части пациентов целью госпитализации являлось протезирование и ортезирование в связи с наличием культей верхних и нижних конечностей и деформаций. Причем, в ряде случаев имело место сочетание культей, деформаций и заболеваний костно-мышечной системы. Из общего числа пациентов Центра у 22,9 % имелись культи и у 20,2 % - различного рода деформации.

В ходе исследования был изучен и контингент инвалидов, получающих восстановительное лечение в условиях межрайонного амбулаторного реабилитационного центра, функционирующего на базе территориальной поликлиники. Анализ демографического состава инвалидов, лечившихся амбулаторно в отделении реабилитации, показал, что большинство из них (более чем 2/3) составили женщины и менее 1/3 -мужчины. Причем, преобладание доли инвалидов женского пола отмечалось среди пациентов, имеющих разные группы инвалидности. Большинство инвалидов (38,2%) составили лица в возрасте 50 -59 лет. Более чем каждый четвертый инвалид (28,0%) был старше 60 лет и почти такой же удельный вес составили инвалиды в возрасте 40-49 лет (25,5%). Лишь 6,4% инвалидов имели возраст от 30 до 39 лет и 1,9% были моложе 30 лет. Необходимо отметить, что из общего числа инвалидов, прошедших курс амбулаторной реабилитации, большинство- 60,5% - составили инвалиды II группы, доля инвалидов III группы составила 38,9 %, а I группы - лишь 0,6 %. Почти у 2/3 всех инвалидов необходимость прохождения курса реабилитации была обусловлена заболеваниями костно-мышечной системы, а у каждого пятого - травмами различной локализации и их последствиями. Каждый шестой инвалид (15,3%) был направлен в отделение восстановительного лечения по поводу заболеваний органов кровообращения и наименьшую долю (3,8%) составили пациенты с заболеваниями нервной системы.

Особенности контингента инвалидов, имеющих показания для проведения медико-социальной реабилитации в амбулаторных и в стационарных условиях, безусловно, должны учитываться при анализе показателей деятельности реабилитационных учреждений и планировании сети реабилитационных учреждений.

В шестой главе анализируется объем реабилитационных услуг, предоставляемых инвалидам в ходе проведения комплексной медико-социальной реабилитации. Как уже отмечалось, материально-техническая база Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.ААльбрехта позволяет в достаточно полном объеме осуществлять восстановительное лечение инвалидов, выполнять реконструктивные операции, протезирование и ортезирование. Из каждых 100 пациентов клиники 7,4 пациентам проведено оперативное лечение, 87,3 получали медикаментозное лечение, 45,0 занимались лечебной физкультурой, 93,1 получали физиотерапию, 40,2 - массаж, 6,8 - психотерапию и 1,8 посещали занятия по трудотерапии.

В комплексном восстановительном лечении инвалидов важное место занимает лечебная физкультура. Однако у большинства инвалидов имелись противопоказания для интенсивных нагрузок. Поэтому на разных этапах медицинской реабилитации в основном используется режим умеренных энергетических затрат (с сохранением баланса между

энергетическими затратами и их восстановлением за счет вырабатываемой организмом энергии) и значительно реже режим средних энергетических затрат (с возникновением и развитием дисбаланса между энергетическими затратами и их восстановлением). Кроме групповых и индивидуальных занятий ЛФК для тренировки сердечно-сосудистой системы применяются велотренажеры (ножные и ручные), гребные тренажеры, тредбаны («бегущие дорожки»), лыжные тренажеры. Для развития силы разных групп мышц используются блоковые тренажеры, тренажеры Кеттлера, Давида, Зайцева. При глубоких периферических парезах, когда отсутствуют активные движения, достаточно эффективная тренировка паретичных мышц может быть достигнута у пациентов за счет применения метода биологической обратной связи (БОС) с контролем по электромиограмме. Аппарат ЭМГ-БОС фирмы «Биосвязь «Миотренажер» позволяет осуществлять пассивно-активные и активные упражнения в изометрическом режиме.

Физиотерапевтическое лечение осуществляется в соответствии с разработанными программами оказания физиотерапевтических услуг при различных заболеваниях. Значимость разработанных программ определяется не только возможностью формализовать оказание реабилитационной помощи, но и возможностью использования перечней реабилитационных процедур для планирования деятельности физиотерапевтического отделения, определения себестоимости реабилитационной помощи, прогнозирования финансовых затрат и последующей разработки медико-экономических стандартов.

Ввиду небольшого числа инвалидов, прошедших курс восстановительного лечения в межрайонном амбулаторном реабилитационном центре (доля инвалидов составила 15,0% от общего числа пациентов, пролеченных за год), все случаи проведения восстановительного лечения инвалидам были подвергнуты экспертной оценке.

Медицинская реабилитация инвалидов требует длительного времени, поэтому при проведении исследования бьши изучены сроки лечения инвалидов в отделении реабилитации. Максимальная средняя длительность лечения в отделении реабилитации выявлена у инвалидов I группы (70,0 дней), у инвалидов II группы средняя длительность курса составила 43, 0 дня и у инвалидов III группы - 39,8 дня. В среднем же курс восстановительного лечения составил 41,9 дня.

В ходе экспертной оценки анализировался и объем реабилитационной помощи, предоставленной инвалидам в базовом отделении восстановительного лечения. В среднем каждый из лечившихся инвалидов получил 35,08 лечебных процедур за курс лечения, в т.ч. инвалиды I группы - 63,00 процедуры, инвалиды II группы - 32,59 процедуры и инвалиды III группы - 32,26 процедуры. Следует также отметить, что в среднем ежедневно каждый инвалид получал 0,84 процедуры. В среднем в расчете на одного инвалида в течение курса

реабилитации приходится 10,6 осмотров врачей, 2,1 осмотров заведующих отделениями. Причем, и среднее число осмотров, и среднее число лечебных процедур возрастает с увеличением длительности лечения. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что между длительностью реабилитационного курса и количеством полученных реабилитационных процедур имеет место положительная сильная корреляционная связь (Гху = + 0,78).

Из общего числа инвалидов, прошедших реабилитацию, каждый четвертый (24,8%) направлялся на дополнительные обследования, причем, доля пациентов, направляемых на обследования, была практически одинакова среди инвалидов II и III группы (24,2% и 26,2%). Инвалидам назначались физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура и медикаментозная терапия. В расчете на 100 лечившихся инвалидов 88,5 чел. занимались лечебной физкультурой, 82,8 чел. получили физиотерапию, 76,4 чел. - массаж и 62,4 чел. -медикаментозную терапию. Менее половины инвалидов (49,0%) занимались в бассейне. Реже всего проводилась механотерапия (8,3 %), занятия с логопедом (5,7 %), психотерапия (3,8 %) и трудотерапия (3,2 %).

В ходе исследования была проведена стандартизованная экспертная оценка восстановительного лечения больных с ИБС в межрайонном амбулаторном реабилитационном центре с целью сопоставления фактического объема оказываемых пациенту услуг в рамках медицинской реабилитации и объемов медицинских услуг, включенных в соответствующие стандарты. Результаты экспертной оценки свидетельствуют о том, что основную роль в комплексе восстановительного лечения инвалидов, страдающих ИБС, выполняет медикаментозная терапия. Существенных замечаний по ее составу и дозировкам отмечено не было. В основном пациенты получали комбинированное медикаментозное лечение, включающее антиагреганты, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. У каждого третьего пациента с ИБС в комплекс восстановительного лечения входили индивидуальные занятия лечебной физкультурой, а половина реабилитантов (52,4 %) занимались ЛФК в группах. Каждый пятый пациент (19,0 %) занимался с психологом. Абсолютные противопоказания для физиотерапии и водолечения имели 28,6 % пациентов. Остальным пациентам, по мнению экспертов, можно было дополнить курс восстановительного лечения физиотерапевтическими процедурами и водолечением. Экспертами было отмечено недостаточное число назначаемых процедур. Определенное влияние на частоту проведения диагностических исследований и назначения физиотерапевтических процедур оказала методика оплаты амбулаторного восстановительного лечения, используемая в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга - по числу врачебных посещений. Эта методика не отражает фактических затрат на восстановительное лечение, при котором большая их часть связана не с проведением врачебных консультаций, а с проведением тех или иных

процедур. Изменить создавшееся положение может только оплата восстановительного лечения по медико-экономическим стандартам.

Седьмая глава посвящена анализу результатов социологического опроса инвалидов, выполненного с целью изучения их мнения о доступности и качестве медико-социальной реабилитации. Значительный объем медицинской помощи, в т. ч. и в рамках ИПР, оказывается инвалидам в территориальных поликлиниках. Важным разделом деятельности территориальных поликлиник является диспансеризация больных и инвалидов. К сожалению, инвалиды далеко не всегда являются приоритетным контингентом при формировании групп диспансерного учета. Результаты анкетирования показали, что на момент его проведения на диспансерном учете состоял каждый третий респондент (34,5 %), почти половина опрошенных инвалидов (47,0 %) отметила отсутствие диспансерного учета, а каждый пятый респондент (18,5 %) не сумел точно ответить на данный вопрос.

Единственным способом изменения сложившейся ситуации является широкое внедрение в практику ИПР, которая, по сути, представляет собой план лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, подлежащих выполнению и при проведении диспансеризации.

Отсутствие диспансерного наблюдения в какой-то мере может быть обусловлено низкой медицинской активностью самого пациента. В свою очередь, важнейшей характеристикой медицинской активности является частота обращений пациента в поликлинику в течение года. Результаты социологического опроса показали, что почти половина респондентов (46,6 %) обращается в поликлинику ежеквартально, в т.ч. 6,2 % - чаще, чем один раз в месяц, 23,3 % - один раз в месяц и 17,1 % - раз в квартал. Каждый пятый участник анкетирования в среднем обращается в поликлинику 1 раз в полгода, каждый десятый (9,6 %) - 1 раз в год, 17,1 % - еще реже, а каждый двадцатый (4,8 %) респондент вообще не обращается к врачам поликлиники.

Частота обращений инвалидов к врачам поликлиник зависит от доступности амбулаторной помоши. Результаты исследования показали, что, по мнению большинства респондентов, менее доступной является специализированная амбулаторная помощь. Менее, чем на «3» балла оценил помощь участковых терапевтов каждый пятый респондент (19,4 %), а доступность врачей-специалистов - каждый третий (34,5 %). На «4» и «5» баллов оценили доступность участковых терапевтов более половины участников анкетирования (57,3 %), а доступность врачей- специалистов -немногим более 1/3 - 36,0 %. На «3» балла оценил доступность помощи участковых терапевтов каждый четвертый респондент (23,3 %), а доступность помощи врачей- специалистов оценили на «3» балла 2/5 респондентов - 39,5 %.

Доступность медицинской помощи для инвалида является одним из основных критериев ее качества, который, как показало наше

исследование, не всегда соблюдается. Было выявлено, что чем ниже группа инвалидности, тем выше удельный вес респондентов, абсолютно неудовлетворенных доступностью амбулаторной помощи. Так, среди инвалидов I группы, как правило, вызывающих врача на дом, абсолютно неудовлетворенным доступностью помощи участковых врачей-терапевтов оказался лишь каждый десятый, среди инвалидов II группы - каждый шестой (15,6 %), а среди инвалидов III группы - более, чем каждый четвертый (27,0 %). Ниже, чем на «3» балла оценили доступность врачей-специалистов территориальных поликлиник каждый пятый инвалид I группы, каждый третий инвалид II группы (31,9 %) и почти половина инвалидов III группы (48,4 %).

Весьма существенно отличались и средние оценки доступности участковых врачей-терапевтов и врачей-специалистов. Прежде всего, необходимо отметить существенную разницу средних оценок доступности участковых врачей (3,59) и врачей специалистов (2,88). Статистически значимая разность средних оценок прослеживается у инвалидов, имеющих разные группы инвалидности: и средние оценки доступности участковых врачей-терапевтов, и средние оценки доступности врачей-специалистов значительно выше у инвалидов, имеющих I группу инвалидности.

Результаты корреляционного анализа показали, что между оценками доступности помощи врачей-специалистов и оценками качества амбулаторной помощи имеет место сильная положительная

корреляционная связь (Гху = +92). Влияние оценок доступности участкового терапевта на оценки качества амбулаторной помощи менее

выражено (Гху = + 0,30). Важно также отметить, что самая низкая средняя оценка качества амбулаторной помощи выявлена у инвалидов III группы -2,97±0,40 балла. Наиболее высоко оценили качество амбулаторной помощи пациенты, не имевшие на момент анкетирования инвалидности (4,25±0, 82 балла), и инвалиды I группы (3,50± 0,82 балла).

Обращения инвалидов в поликлинику нередко связаны с необходимостью выписывания «льготных» рецептов. Следует также отметить, что постоянно своим правом на льготное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении пользовалось лишь 3,3 % респондентов, почти всегда - 5,3 %, редко - 12,5 % участников анкетирования, очень редко- 11,6 % и никогда 67, 3 % респондентов. Льготное лекарственное обеспечение инвалидов остается одной из наиболее актуальных проблем и без ее решения практически невозможна реализация ИПР.

Наряду с медикаментозной терапией в комплекс реабилитационных мероприятий входят физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и т.д. Результаты исследования показали, что физиотерапия назначалась при лечении в поликлиниках лишь каждому третьему участнику анкетирования (32,9 %). Практически одинаковый удельный вес составили респонденты, отметившие назначение массажа и лечебной физкультуры (27, 9 % и 28, 8

%). Незначительную долю составили респонденты, указавшие включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий бальнеотерапии (ванн, душей) - 9,0 % и занятий в бассейне - 6,9 %.

Многолетний опыт работы центров восстановительного лечения показал, что это наиболее оптимальный вариант организации реабилитационной помощи. Наличие отделения восстановительного лечения непосредственно в территориальной поликлинике отметили только 16,4 % респондентов. В Санкт-Петербурге функционирует четыре межрайонных отделения восстановительного лечения, поэтому жители районов, не имеющих таких отделений, направляются в соответствующее межрайонное отделение. В целом немногим менее половины участников анкетирования отметили прохождение курсов восстановительного лечения либо в своей поликлинике, либо в одном из межрайонных центров.

В современных условиях роль отделений и центров восстановительного лечения существенно возрастает в связи со снижением доступности санаторно-курортной помощи из-за изменения не только формы собственности санаториев, но и их профиля. Лишь 20,8 % респондентов отметили в анкетах направление на санаторно-курортное лечение. Причем, 5,5 % лечатся в санатории ежегодно, 6,2 % - один раз в два года, 4,2 % - один раз в три года и 4,9 % - еще реже. Не получали санаторно-курортного лечения 87,5 % инвалидов I группы, 78,8 % инвалидов II группы и 72,2 % инвалидов III группы.

В целом результаты анкетирования показали, что учреждения здравоохранения недостаточно подготовлены не только к реализации ИПР, но и к оказанию оптимального объема медицинской помощи при лечении инвалидов. Об этом свидетельствуют оценки качества и доступности амбулаторной (особенно специализированной) медицинской помощи, отсутствие полноценного льготного лекарственного обеспечения и диспансерного наблюдения большинства инвалидов.

Восьмая глава посвящена средствам контроля качества медицинской помощи, оказываемой инвалидам, критериям и показателям, позволяющим оценить не только качество, но и эффективность оказываемой помощи. В главе представлен алгоритм разработки показателей, позволяющих оценить качество реабилитационной помощи, оказываемой инвалидам в различных учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения, а также качество и эффективность медико-социальной реабилитации инвалида с учетом характера и тяжести его заболевания, выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

Для оценки качества реабилитации инвалидов в реабилитационных учреждениях предложены показатели, позволяющие оценить обеспеченность инвалидов разными видами медицинской реабилитации, обеспеченность этих учреждений медицинскими кадрами и уровень их квалификации, объем и результаты медицинской реабилитации. При

оценке эффективности результатов реабилитации на индивидуальном уровне важную роль играет выбор критериев и показателей реабилитации, которые, безусловно, отличаются при проведении различных ее аспектов (медицинского, профессионального, социального).

Алгоритм определения эффективности реабилитации инвалидов на индивидуальном уровне может быть представлен следующим образом:

1. Определение клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида перед началом реализации ИПР.

2. Оценка реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза инвалида.

3. Определение конкретной конечной цели реабилитации в данном реабилитационном подразделении (прогнозируемый результат).

4. Определение клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида после завершения реабилитации.

5. Количественная балльная оценка эффективности реабилитации с определением показателя эффективности.

Таким образом, оценка эффективности медицинской реабилитации может быть сведена к оценке динамики статуса конкретного инвалида под влиянием реабилитационных мероприятий и оценке достижения ожидаемого результата реабилитации в клинико-функциональном и личностном плане.

Важно подчеркнуть, что оценка эффективности - это важнейшее средство оценки качества результата медико-социальной реабилитации, для определения которого, из основных характеристик клинико-функционального статуса инвалида целесообразно использовать, приведенные в таблице 1, критерии (а1, а2 и аЗ) оценки результатов медицинской реабилитации, как наиболее значимые для конечного результата, отражающие уровень функционального восстановления инвалида. Как видно из этой таблицы, указанные критерии и показатели эффективности медицинского аспекта реабилитации оцениваются в качественном и количественном выражении. Каждый ранг качественной оценки признаков, составляющих клинико-функциональную характеристику инвалида, выражается количественно в баллах.

Предлагаемые критерии и показатели оценки результата мероприятий медицинской реабилитации основаны на действующих в системе МСЭ и реабилитации инвалидов нормативно — правовых документах («Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» и ДР-)-

Таблица 1

Критерии и показатели оценки результатов медицинской реабилитации, анализируемые на периоды начала и завершения реализации реабилитации инвалида.

Оценка

Критерии Показатели показателя

в баллах

1. Степень нарушения 1 степень - незначительные нарушения 4

функциональных систем 2 степень - умеренные нарушения 3

организма, приводящих к 3 степень - выраженные нарушения 2

ограничению жизнедеятельности 4 степень - значительно выраженные 1

инвалида-(а 1) нарушения

Функциональный класс (ф.к.) состояния

2. Уровень физической организма (снижение физической

выносливости (толерантность к выносливости):

физическим нагрузкам; аэробная I ф.к. - незначительное снижение 4

работоспособность, П ф.к. - умеренное снижение 3

функциональный резерв) - (а2) Ш ф.к. - выраженное снижение 2

IV ф.к. - значительно выраженное 1

снижение.

3. Степень нарушения 1 степень - незначительные нарушения 4

психологического статуса 2 степень - умеренные нарушения 3

(патопсихологические, 3 степень - выраженные нарушения 2

нейропсихологические 4 степень - значительно выраженные 1

нарушения, деформации системы нарушения

личностных отношений,

адекватность

ирофнаправлеиности, социальная

компетентность) - (аЗ)

Эффективность медицинской реабилитации инвалида в значительной степени зависит от реабилитационного прогноза у конкретного инвалида. В какой-то степени реабилитационный прогноз при оценке эффективности медицинской реабилитации будет совпадать с клиническим прогнозом -предсказанием исхода болезни на основе клинического анализа клинико-функциональных характеристик нарушения здоровья, приводящих к ограничению жизнедеятельности, возможности лечения с учётом известных научно-медицинских сведений о типичных исходах данного патологического процесса.

В зависимости от клинико-функционального и психологического статуса, физической работоспособности, адаптивности к нагрузкам с нервно-психическим напряжением и наличием факторов риска, различных при той или иной патологии, реабилитационный прогноз может быть благоприятным (или относительно благоприятным), сомнительным и неблагоприятным.

Оценка реабилитационного прогноза наряду с оценкой исходного клинико-функционального статуса инвалида перед началом проведения реабилитации позволяет определить прогнозируемый конечный результат (табл.2).

У реабилитируемых инвалидов:

1-е относительно благоприятным прогнозом целью медицинской реабилитации будет частичное восстановление функций, т.е. улучшение функционального статуса, что оценивается 1 баллом, или стабилизация функционального статуса с оценкой в 0,5 балла. Отсутствие эффекта от реабилитации или ухудшение статуса будет оцениваться в 0 баллов.

2-е сомнительным реабилитационным прогнозом целью реабилитации может быть стабилизация функционального статуса, что будет рассматриваться как эффективная реабилитация и оцениваться в 1 балл. Отрицательный результат - 0 баллов.

3 - с неблагоприятным прогнозом целью реабилитации будет поддержание жизни инвалида в результате лечения, достигнутый эффект будет оцениваться в 0,5 балла, ухудшение состояния - в 0 баллов. По существу реабилитационные задачи у этой категории инвалидов отсутствуют.

Необходимо отметить, что определение конкретной конечной цели реабилитации не может основываться на априорных оценках глобального характера. Планируемые (прогнозируемые) конечные результаты реабилитации должны быть достижимы в условиях данного учреждения и могут рассматриваться стандартами конкретных результатов реабилитации в данном учреждении. Стандарты конечных результатов отрабатываются в ходе мониторинга конечных результатов после проведенного метаанализа в рамках конкретных нозологических форм на статистически значимом материале.

Варианты ожидаемых результатов реабилитации инвалидов в реабилитационно-медицинских учреждениях могут быть следующими: а1 - уменьшение степени выраженности нарушений функций органов и систем:

- улучшение функции (переход умеренной степени нарушений в незначительную, т.е. до реабилитации нарушение функциональной системы оценивалось в 3 балла, после реабилитации ожидаемый результат - степень нарушения должна соответствовать 4 баллам -3/4;

- переход выраженной степени нарушения функций в умеренную - 2/3;

переход значительно выраженной степени нарушения функций в выраженную - 1/2, умеренную - 1/3 или незначительную - 1/4;

- улучшение отдельных показателей нарушения функции поражённых

систем в рамках той же степени нарушения функции. а2 - повышение уровня физической выносливости:

- повышение уровня физической выносливости: переход 2 функционального класса состояния (ф.к.) в 1 ф.к. (в баллах 3/4); 3

ф.к. во 2 ф.к. (2/3); 4 ф.к. в 3 ф.к. (1/2); 4 ф.к. во 2 ф.к. (1/3) или в 1 ф.к. (1/4);

- улучшение отдельных показателей, характеризующих физическую выносливость, в рамках одного и того же функционального класса.

аЗ —улучшение психологического статуса:

- повышение уровня психологической адаптации при незначительных

нарушениях психологических функций (психологическая адаптация 1/4 - в баллах);

переход умеренных нарушений базовых интеллектуально -мнестических функций и системы личностных отношений в незначительные (3/4), выраженных - в умеренные (2/3) и значительно выраженных - в выраженные, умеренные или незначительные (1/2; 1/3; 1/4).

По завершении реабилитации оценивается функциональный статус инвалида по тем же критериям и показателям, что и в начале. Для оценки результатов реабилитации проводится сопоставление начальных и конечных показателей анализируемых критериев.

Динамика процесса реабилитации также оценивается в баллах. Положительная динамика оценивается 1 баллом, отсутствие её - 0,5 балла и отрицательная динамика 0 баллов, что соответствует положительному, сомнительному или отрицательному эффекту.

По такому же принципу определяется характер динамики уровня физической выносливости и степени нарушения психологического статуса.

Интегральным показателем является показатель эффективности медицинской реабилитации, который может быть рассчитан исходя из балльных оценок динамики каждого критерия эффективности медицинской реабилитации инвалида по формуле:

Показатель эффективности медицинской реабилитации =

Да.+ Дап-Да,. +Да,. (может колебаться от 1,0 до 0), где Да - значение п динамики критерия в баллах: п - число критериев,

входящих в блок. При этом показатель эффективности расценивается =1,0 - 0,7 - как эффективная реабилитация, показатель эффективности = 0,6 -0,5 - сомнительная эффективность реабилитации, а показатель эффективности ниже 0,5 - неэффективная реабилитация.

Заключительная, девятая глава, посвящена формулированию и научному обоснованию основных направлений совершенствования системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов. Важным критерием качества медико-социальной реабилитации инвалидов является ее доступность, для обеспечения которой требуется формирование сети реабилитационных учреждений в соответствии с реальными потребностями инвалидов. Следует подчеркнуть, что создание реабилитационных учреждений в системе здравоохранения происходит в соответствии с Номенклатурой учреждений здравоохранения.

Таблица 2.

Определение характера динамики клинико - функционального статуса в результате завершения

медицинской реабилитации инвалида

Критерии оценки эффективности медицинской реабилитации Показатели выраженности критериев и их оценка в баллах Оценка в баллах до начала реабилитации Оценка в баллах по завершении реабилитации Оценка эффективности реабилитации

Эффективная Сомнительная Неэффективная

Положительная динамика показателей Отсутствие динамики показателей Отрицательная динамика показателей

1 балл 0,5 балла 0 баллов

Степень нарушений функциональных систем организма 1 степень нарушений - 4 балла 2 степень нарушений - 3 балла 3 степень нарушений — 2 балла 4 степень нарушений - 1балл Степень нарушений уменьшилась в баллах: 3/4, 2/3; 1/4;. 1/3; 1 /2; 2/4. Степень нарушений не изменилась в баллах: 3/3; 2/2. Степень нарушений увеличилась в баллах: 2/1; 3/1; 3/2; 4/1; 4/2; 4/3

Уровень физической выносливости I Ф.К. - 415алла; II Ф.К. - 3 балла; III Ф.К. - 2 балла; IV Ф.К. - 1 балл Ф.К. состояния уменьшился в баллах: 3/4; 2/3; 2/4; 1/2; 1/3; 1/4. Ф.К. состояния не изменился в баллах: 3/3; 2/2. Ф К. увеличился в баллах: 2/1; 3/1; 4/1; 4/3; 4/2; 3/2.

Степень нарушения психологического статуса 1 степень нарушения - 4 балла 2 степень нарушения - 3 балла 3 степень нарушения - 2 балла 4 степень нарушения — 1 балл Степень нарушений психологического статуса уменьшилась в баллах: 3/4; 2/3; 2/4; 1/2; 1/3; 1/4. Степень нарушений психологического статуса не изменилась в баллах: 3/3; 2/2. Степень нарушений психологического статуса увеличилась в баллах: 2/1; 3/1; 4/1; 4/2; 4/3; 3/2.

В системе социальной защиты населения такой документ до сих пор отсутствует. Поэтому важной задачей является формирование и утверждение «Номенклатуры реабилитационных учреждений здравоохранения и социальной защиты населения» и приказов, утверждающих типовые Положения о каждом типе учреждений, содержащие цели, задачи, структуру, перечень штатных должностей, источники финансирования и т.д. Целесообразно также подготовить квалификационные требования к работникам этих реабилитационных учреждений.

В условиях ограниченности ресурсов системы здравоохранения и социальной защиты населения и роста потребностей населения в реабилитационной помощи чрезвычайно важной является разработка действенных механизмов контроля качества медицинской реабилитации инвалидов с использованием современных средств контроля: экспертных оценок, показателей качества и эффективности реабилитации, структурно -организационных и технологических стандартов.

При формировании структурно-организационных стандартов необходимо учитывать, что к помещениям, предназначенным для проведения реабилитации, ожидания, отдыха и пребывания (для стационарных учреждений) инвалидов должны предъявляться не только требования в связи с наличием у обслуживаемого контингента ограничений основных видов жизнедеятельности. Для формулирования этих требований целесообразно использовать существующую в нашей стране нормативно-правовую базу, позволяющую обеспечивать строительство зданий и сооружение, а также приспособление среды жизнедеятельности инвалида с учетом его потребностей. Вместе с тем, практика проектирования и строительства объектов жилищного, медико-социального и культурного назначения до настоящего времени не учитывает специфических условий жизнедеятельности инвалидов с тяжелыми функциональными нарушениями, что приводит не только к изоляции инвалида от общественной жизни, но и в значительной степени повышает потребности инвалидов в стационарных формах медицинского и социального обслуживания.

Наряду с требованиями к зданиям и помещениям реабилитационных учреждений, структурно-организационные стандарты должны содержать требования к материально-техническому оснащению и кадровому обеспечению.

Следует также подчеркнуть, что если в системе здравоохранения развитие стандартизации осуществлялось по вполне логичной схеме: лицензирование и аккредитация (обеспечивающие структурный компонент качества) - разработка технологических стандартов (в т. ч. клинических протоколов), то в системе социальной защиты населения эта логическая цепь была нарушена и до формирования оптимальной инфраструктуры реабилитационных учреждений (структурного качества реабилитационной помощи) были разработаны и внедрены в практику ИПР инвалидов, по сути являющиеся прототипом технологических стандартов. Таким образом, на данном этапе развития системы реабилитационной помощи инвалидам

необходимо обеспечить научно обоснованное ее планирование, в т.ч. сети реабилитационных учреждений, материально-технического оснащения и кадрового обеспечения, адекватного уровня финансирования.

Повышение качества медико-социальной реабилитации невозможно и без стандартизации реабилитационного процесса. Технологические и, тем более медико-экономические стандарты, являются наиболее объективным средством оценки качества. В условиях недостаточного финансирования реабилитационные услуги перешли в разряд дополнительных, второстепенных услуг, не приносящих значительных доходов медицинским учреждениям. Так, например, в последние годы при назначении физиотерапии произвольно сокращается количество физиотерапевтических процедур, либо пациентам предлагается оплачивать часть курса за счет собственных средств. При разработке стандартов медицинской реабилитации инвалидов, безусловно, необходимо учитывать накопившийся за последние годы опыт по созданию стандартов оказания медицинской помощи при различных заболеваниях. Но в отличие от утвержденных в системе здравоохранения технологических стандартов при формировании структуры стандарта медицинской реабилитации инвалидов требуется максимально возможное уточнение модели пациента с включением таких дополнительных параметров как важнейшие сопутствующие заболевания, осложнения, степень нарушения здоровья и их характеристика, характер и степень выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз и реабилитационный режим.

Важным этапом разработки технологической части стандарта является отбор лекарственных препаратов. Для проведения научно обоснованного отбора лекарственных средств целесообразно использовать как результаты экспертных оценок, так и методы фармакоэкономического анализа (частотного анализа, АВС-анализа и VEN -анализа).

Практическая ценность технологических стандартов, прежде всего, зависит от степени их реализуемости в повседневной медицинской практике. Поэтому проекты разработанных соответствующими рабочими группами стандартов медицинской реабилитации до их официального утверждения должны пройти широкое обсуждение. В качестве одного из вариантов такого обсуждения можно предложить метод Дельфи, при использовании которого в качестве независимых экспертов могут привлекаться специалисты, работающие в учреждениях реабилитационного типа разного уровня, ведущие клиницисты и клинические фармакологи. Лишь после анализа заключений независимых экспертов, пришедших к определенному консенсусу в отношении объема и перечня реабилитационных мероприятий, условий и сроков проведения медицинской реабилитации инвалидов, устанавливаемых соответствующим стандартом, этот документ может быть передан для утверждения в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Проведение эффективного контроля качества медицинской реабилитации инвалидов невозможно без четкого распределения полномочий

между субъектами контроля. В последние годы внесены существенные изменения в нормативно-правовые документы, регламентирующие контроль качества медицинской помощи.

Основными субъектами внешнего контроля стали Федеральная служба и Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации, осуществляющие функции по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, органы управления здравоохранением, образовательные учреждения и НИИ (осуществляющие сертификацию медицинских кадров), органы Роспотребнадзора, Федеральный Фонд социального страхования, Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации. Внесены изменения и в документы, определяющие порядок осуществления контроля качества непосредственно в учреждениях здравоохранения. По результатам исследования была разработана организационно-функциональная модель оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов (рис 1).

При осуществлении комплексной оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов чрезвычайно важно грамотно использовать различные средства контроля, позволяющие оценить все основные компоненты качества: структуры, технологии и результата (рис 2).

Комплексная экспертиза качества реабилитационной помощи должна включать экспертную оценку деятельности реабилитационных учреждений (подразделений) и экспертную оценку реабилитации инвалидов. Наряду с показателями работы, экспертными оценками и стандартами необходимо широко использовать социологические опросы инвалидов. Постоянный мониторинг мнения инвалидов о доступности и качестве медико-социальной реабилитации позволяет своевременно принимать адекватные управленческие решения, направленные на совершенствование инфраструктуры и организации реабилитационной помощи.

Одной из важнейших задач на ближайшую перспективу представляется разработка организационно-структурных и технологических стандартов реабилитации инвалидов, а в дальнейшем и медико-экономических стандартов.

При проведении комплексной оценки и контроля качества реабилитации инвалидов целесообразно использовать разработанные в ходе выполнения данного исследования методические подходы к определению реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза, эффективности медицинской реабилитации, проведению экспертной оценки качества оказываемой реабилитационной помощи и разработки организационно-структурных стандартов и стандартов медицинской реабилитации инвалидов.

выводы

1. Анализ показателей первичной инвалидности взрослого населения Российской Федерации свидетельствует о негативной тенденции. По сравнению с 2000 г. уровень первичной инвалидности взрослого населения в целом по Российской Федерации увеличился в 2006 г. в 1,3 раза: с 99, 3 %оо до 128,3 %о о. При этом показатель первичной инвалидности колебался в различных федеральных округах и субъектах Российской Федерации. Так, минимальным - 100,4%оо он был в Уральском федеральном округе, а максимальным - 139,8%оо в Центральном федеральном округе. Незначительно меньше последнего (138,4%оо) этот показатель был в СевероЗападном федеральном округе. При этом в разных субъектах СевероЗападного федерального округа он отличался более, чем в 2 раза: максимальный уровень первичной инвалидности зарегистрирован в Новгородской области (182,2%оо), а минимальный - в Псковской (84,3%оо) и Мурманской (85,3%о о) областях. Значительный уровень первичной инвалидности был и в Санкт-Петербурге (154,2%оо).

Основной причиной первичной инвалидизации взрослого населения в 2006г. являются болезни системы кровообращения (51,2%), на втором месте (13,0%) - инвалиды вследствие злокачественных новообразований и на третьем месте (8,0%) - вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, в то время как в структуре повторной инвалидности распределение было иным - на первом месте также были инвалиды вследствие болезней системы кровообращения (28,2%), на втором (14,3%) -инвалиды с психическими расстройствами и расстройствами поведения и на третьем (9,7%) - инвалиды с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Структура и показатели первичной инвалидности, а также инвалидности, установленной при очередном переосвидетельствовании, общего контингента инвалидов существенно отличаются в целом по России, федеральным округам, субъектам Российской Федерации, что необходимо учитывать при планировании реабилитационной помощи и в процессе оценки и контроля качества реабилитации инвалидов.

Инвалиды

Муниципальные учреждения здравоохранения и социальной зашиты

Органы местного самоуправления

Государственные учреждения здравоохранения и социальной защиты

Органы Роспотребнадзора

_ Территориальные управления Росздравнадзора

_ Общественные организации инвалидов субъектов РФ

ТФ ОМС, филиалы ФФ СС, страховые медицинские организации

Органы законодательной и исполнительной власти субъектов РФ

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социальной зашиты

_ ФФОМС, ФФСС

_ вой, вое, вог

ФГУ МСЭ, НИИ, ВУЗы, НПЦ реабилитации

_ Органы законодательной и исполнительной власти РФ

Рис. 2. Характеристика средств оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов

Удельный вес коек восстановительного лечения в городских стационарах составил в 2005 г. только 4,5 % от общего числа коек. Невелики и объемы деятельности этих подразделений. В 2005 г. в стационарные отделения восстановительного лечения было всего госпитализировано около 12 тыс. пациентов (1,7 % от общего числа больных, госпитализированных в городские больницы).

Таким образом, следует отметить, что и стационарные, и амбулаторные отделения восстановительного лечения и реабилитации городских лечебно-профилактических учреждений не могут обеспечить удовлетворение потребностей инвалидов в медико-социальной реабилитации, т.к. они ориентированы, прежде всего, на проведение медицинской реабилитации работающих пациентов.

3.До настоящего времени отсутствуют структурно-организационные стандарты для реабилитационных учреждений (подразделений), предназначенных для медицинской реабилитации инвалидов. При проектировании и организации подразделений восстановительного лечения в системе здравоохранения не учитываются рекомендации по адаптации архитектурной среды лечебно-профилактических учреждений для маломобильных групп населения, имеющих выраженные ограничения жизнедеятельности, что отрицательно сказывается на качестве медико-социальной реабилитации инвалидов.

4.В связи с недостаточной мощностью специализированных отделений восстановительного лечения и реабилитации основной объем медицинской реабилитации инвалидов осуществляется в обычных подразделениях учреждений здравоохранения. Поэтому важной задачей является информирование руководителей и врачей лечебно-профилактических учреждений о порядке и методиках проведения медико-социальной реабилитации инвалидов. Результаты анкетирования врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний показали, что большинство респондентов (51,8 %) знакомы с нормативно-правовой базой, регламентирующей оказание реабилитационной помощи инвалидам, лишь в общих чертах, более Va всех респондентов (27,2 %) вообще с ней не знакомы и только каждый пятый (21,0 %) отметил полную осведомленность по данному вопросу. Лишь каждый пятый респондент правильно указал учреждение, в котором осуществляется разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов (учреждение МСЭ), и лишь 8,6 % всех респондентов указали все компоненты реабилитационного процесса. Только 17,3 % опрошенных врачей и руководителей отметили наличие хороших знаний по методикам восстановительного лечения больных соответствующего их специальности профиля.

на момент госпитализации был старше 60 лет. В межрайонном амбулаторном реабилитационном центре более чем каждый четвертый инвалид (28,0%) был старше 60 лет. Анализ нозологического состава пациентов клиники ФГУ "СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава" показал, что более 1/3 из них составили пациенты с болезнями костно-мышечной системы (34,4%) и более М - пациенты с заболеваниями нервной системы (26,1%). Пациенты с заболеваниями органов кровообращения составили 16,4% и у каждого девятого пациента необходимость госпитализации была обусловлена заболеваниями глаза и его придаточного аппарата. У определенной части пациентов причиной госпитализации являлось протезирование и ортезирование в связи с наличием культей (22,9 %) и деформаций (20,2 %). В межрайонном амбулаторном реабилитационном центре более 1/3 составили инвалиды с патологией костно-мышечной системы, а 1/5 - с травмами различной локализации и их последствиями. Каждый шестой инвалид (15,3%) был направлен в отделение восстановительного лечения по поводу заболеваний органов кровообращения и наименьшую долю (3,8%) составили пациенты с заболеваниями нервной системы.

6.Изучение объема реабилитационных мероприятий, полученных инвалидами в базовых реабилитационных подразделениях, показало, что в комплекс медицинской реабилитации включается физиотерапия, лечебная физкультура и медикаментозная терапия.

Результаты стандартизованной экспертной оценки восстановительного лечения инвалидов с ишемической болезнью сердца в межрайонном амбулаторном центре показали, что в данной группе больных основная роль отводится медикаментозной терапии и недостаточно широко назначается физиотерапия и лечебная физкультура. Отсутствие технологических стандартов медицинской реабилитации инвалидов создает предпосылки для необоснованного сокращения и длительности реабилитационного курса, и количества реабилитационных процедур.

7.Результаты социологического опроса инвалидов свидетельствуют о недоступности для многих из них не только специализированного восстановительного лечения, но и первичной медико-санитарной помощи, специализированной амбулаторно-поликлинической помощи, санаторно-курортного лечения и полноценного льготного лекарственного обеспечения. Доступность помощи участкового терапевта ниже, чем на «3» балла оценил каждый пятый респондент, а специализированной амбулаторной помощи - более, чем каждый третий участник анкетирования. Большинство инвалидов (67,3 %) не получали при амбулаторном лечении лекарственные средства по льготным рецептам. Лишь каждый пятый инвалид получал периодически санаторно-курортное лечение.

8.0тсутствие научно обоснованных и объективных критериев и показателей, а также алгоритма оценки эффетивности (качества результата) медицинской реабилитации инвалида на индивидуальном уровне не

позволяет принимать адекватные управленческие решения, направленные на повышение качества и эффективности реабилитации инвалидов.

В связи с отсутствием технологических стандартов реабилитации затруднена оценка её качества, невозможно использование объективных стандартизованных экспертных оценок. Результаты исследования показали, что до настоящего времени основным средством контроля качества медицинской реабилитации являются показатели, позволяющие оценить удельный вес инвалидов, получивших ИПР, технические средства реабилитации, а также показатели, характеризующие результаты повторных освидетельствований.

9.До настоящего времени не определены уровни проведения контроля качества медицинской реабилитации, их цели и задачи, субъекты контроля, их функции в оценке различных компонентов качества медицинской реабилитации инвалидов. В тоже время без формирования действенной системы оценки и контроля качества реабилитации инвалидов на разных уровнях невозможно совершенствование реабилитационной помощи инвалидам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для формирования оптимальной инфраструктуры сети реабилитационных учреждений в системе здравоохранения и в системе социальной защиты населения на региональном уровне необходимо осуществлять мониторинг уровня и структуры первичной инвалидности, численности и медико-демографического состава контингента инвалидов.

2.В связи с наличием у большинства инвалидов выраженных нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности необходимо разработать с использованием методических подходов, сформулированных в ходе проведения данного исследования, структурно-организационные стандарты с учетом требований, предъявляемых к учреждениям, обслуживающим маломобильные группы населения.

3.Для планирования реабилитационной помощи, составления индивидуальных программ реабилитации, оценки адекватности и контроля качества медико-социальной реабилитации необходимо внести некоторые дополнения в структуру действующих технологических стандартов оказания медицинской помощи при различных заболеваниях. Требуется максимально возможное уточнение модели пациента с включением таких дополнительных параметров как важнейшие сопутствующие заболевания, осложнения, степень нарушения здоровья и их характеристика, характер и степень выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз и реабилитационный режим. При разработке и утверждении технологических стандартов реабилитации целесообразно использовать метод Дельфи с привлечением широкого круга независимых экспертов.

4.При проведении экспертной оценки случаев реабилитации инвалидов целесообразно сопоставлять объем полученной реабилитационной помощи с утвержденными технологическими стандартами, так как стандартизованная экспертная оценка является наиболее объективным средством оценки и контроля качества медицинской помощи (в том числе и реабилитационной).

5.Важным направлением оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации должно быть изучение мнения инвалидов не только о доступности и качестве оказания реабилитационных услуг, оказываемых в специализированных реабилитационных учреждениях, но и изучение мнения респондентов о доступности и качестве разных видов амбулаторной и стационарной медицинской помощи, льготного лекарственного обеспечения и санаторно-курортного лечения.

6.Для оценки доступности и качества реабилитационной помощи для инвалидов в реабилитационных учреждениях (подразделениях) рекомендуется использовать разработанную систему показателей, позволяющих оценить качество структуры, качество технологии и качество результата оказания реабилитационной помощи как в отдельном учреждении, так и в целом по территории (района, города, области, субъекта РФ).

7.При определении эффективности, как отражения качества результата медицинской реабилитации, в реабилитационных учреждениях необходимо использовать разработанный в ходе данного исследования алгоритм, который включает: определение клинико-функционального, социального и психологи-ческого статуса инвалида перед началом реализации ИПР, оценку реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза инвалида, определение конкретной конечной цели реабилитации в данном реабилитационном подразделении (прогнозируемый результат) и определение клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида по завершении реабилитации с использованием предлагаемых качественных и количественных оценок динамики показателей.

8.Необходимо разработать Единую номенклатуру реабилитационных учреждений, предусматривающую включение в эту номенклатуру не только учреждений, функционирующих в системе социальной защиты населения, образовательных учреждений и организаций, осуществляющих профес-сиональную реабилитацию инвалидов, но и учреждений здравоохранения, предназначенных для проведения медицинской реабилитации больных и пострадавших, в том числе и инвалидов.

9.Для обеспечения эффективности контроля качества медико-социальной реабилитации необходима подготовка и утверждение приказа вышестоящего органа управления (министерства) по формированию системы ведомственного и вневедомственного контроля и разделению полномочий между основными субъектами контроля. Формирование этой системы целесообразно осуществлять в соответствии с разработанной по результатам исследования организационно-функциональной моделью оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Курдыбайло, С.Ф., Шестаков, В.П., Богатых, В.Г. Климовская, М.П. Восстановительное лечение в реабилитации инвалидов после ампутации конечностей, страдающих заболеваниями системы кровообращения. // Социальная реабилитация инвалидов: состояние, проблемы, перспективы: материалы республ. науч.-практ. конф. - Казань, 1996. - С. 195-198.

2.Шестаков, В.П., Карасаева, Л.А., Лебедева, H.H., Овчинников, Б.В. Организационно-методические подходы к комплексной реабилитации инвалидов в условиях клиники // Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения: тез. докл. науч. конф., посвященной 150-летию клинического отдела BMA - СПб., 1997. - С. 409-410.

3.Шестаков, В.П. Психологические аспекты биосоциальной адаптации инвалидов // Жизнь человека: опыт междисциплинарного исследования -СПб., 1997.-С. 33-35.

4.Шестаков, В.П. Актуальные вопросы организации медико-социальной реабилитации // Сб. тр. ежегодного Санкт-Петербургского семинара по проблемам реабилитации - СПб., 1997. - С. 3-4.

5.Шестаков, В.П. Организационные аспекты реабилитации инвалидов //Международный конгресс «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2-5 декабря 1997 года: материалы конгресса - СПб., 1997. - С. 239-240.

6.Комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями вследствие заболеваний нервной системы: Метод, рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; НИИ Педиатрии РАМН / Б.С.Бондаренко, Д.Ч. Шерридорова, Э.И. Танюхина, В.П.Шестаков и др. - М.-СП6 : НВТ «БИМК-Д»,1998.-Т.1. - 536 е.- (ФЦП «Дети-инвалиды», Президентская программа «Дети России»)

7.Комплексная реабилитация детей с детским церебральным параличом: Метод, рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; НИИ Педиатрии РАМН /К.А.Семенова, Э.И. Танюхина, В.П.Шестаков и др. - М.-СПб: НВТ «БИМК-Д»,1998.- Т.2. - 439 е.- (ФЦП «Дети-инвалиды», Президентская программа «Дети России»)

8.Шестаков, В.П. О методологии оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов // Медицинская, социальная и профессиональная реабилитация больных и инвалидов: тез. межд. симпозиума - Ташкент, 1998. - С. 96-97.

9.Шестаков, В.П. О качестве и эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов // Профилактика инвалидности и реабилитация лиц с ослабленным здоровьем: тез. докл. - Новокузнецк, 1998. - С. 114-116.

Ю.Шестаков, В.П. О качестве медико-социальной реабилитации // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. - СПб.,1998 .- Вып. 3.- С. 109112.

11.Комплексная реабилитация детей больных сахарным диабетом: Метод, рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ ; С-Пб НИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; НИИ Педиатрии РАМН / И.И.Дедов, В.Л. Лисс, А.С. Стройкова, Э.И. Танюхина, В.П.Шестаков и др. - М.-СПб: ООО Мединформатика, 1999. - Т.З. - 248 с. - (ФЦП «Дети-инвалиды», Президентская программа «Дети России»)

12.Комплексная реабилитация детей с нарушениями слуха: Метод, рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; НИИ Педиатрии и детской хирургии МЗ РФ / Б.В. Шеврыгин, Э.И. Танюхина, В.П.Шестаков и др. - М.-СПб: ООО Мединформатика, 1999. - Т.4.- 339 с. - (ФЦП «Дети-инвалиды», Президентская программа «Дети России»)

13.Комплексная реабилитация детей с нарушением зрения: Метод, рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; Педиатрический факультет РМАПО / В.И.Лакомкин, Э.И.Танюхина, В.П.Шестаков. - М.-СПб: ООО Мединформатика, 1999.- Т.5. - 581 е.- (ФЦП «Дети-инвалиды», Президентская программа «Дети России»)

М.Комплексная реабилитация детей с хромосомными болезнями: Метод, рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; Городской консультационно- диагностический медико-генетический центр СПб / Д.К.Верлинская, Т.А.Ледащева, В.В. Красильников, В.П.Шестаков и др. - М.-СПб: ООО Мединформатика, 1999. - Т.6.- 322 с. - (ФЦП «Дети-инвалиды», Президентская программа «Дети России»)

15.Шестаков, В.П. О потребностях инвалидов в медико-социальной помощи // Проблемы город, здравоохр.: сб.науч. тр.- СПб., 1999.- Вып. 4,- С. 96-98.

1 б.Комплексная реабилитация детей с психическими заболеваниями: Метод, рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; Кафедра детской педиатрии РМАПО и психического здоровья науч.центр РАМН / Науч.-тех. руководство: В.П. Шестаков, Э.И.Танюхина; М.-СПб: ООО Мединформатика, 1999.- Т.7. -289 е.- (ФЦП «Дети-инвалиды», Президентская программа «Дети России»)

17.Шестаков, В.П. Пути совершенствования реабилитации инвалидов // Российский нац. конгресс «Человек и его здоровье», 23-26 ноября 1999 года, Санкт-Петербург: материалы конгр,- СПб., 1999.- С. 61 - 63.

18.Шестаков, В.П. Новые организационные формы в системе реабилитации инвалидов на современном этапе / В.П.Шестаков // Российский нац. конгресс «Человек и его здоровье», 23-26 ноября 1999 года, Санкт-Петербург: материалы конгр,- СПб., 1999. - С.92-93.

19.Шестаков, В.П. Современная концепция инвалидности и основные проблемы медико-социальной реабилитации инвалидов военной службы // Материалы науч. -практ. конф., посвященной 55 годовщине Победы в Великой Отечественной войне. -СПб., 2000. - С. 3 -7.

20.Шестаков, В.П. К вопросу методологии комплексного подхода к реабилитации инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: сб. науч. статей. - Минск, 2000. - Вып. 2. - С. 93-97.

21.Шестаков, В.П. Социально-экономические проблемы инвалидности // Сборник выступлений на "Круглых столах" Петербургского экономического форума "Стратегия на XXI век: солидарные усилия ради созидания и безопасности развития". - М.: Изд-во Совета Федераций, 2000. - С. 87-88.

22.Шестаков, В.П. Некоторые аспекты здоровья нации и социальная политика России на современном этапе // Гуманитарные науки.- СПб., 2000.-Вып. 1-2,- С. 103-111.

23.Маккавейский, П.А., Шестаков, В.П., Каменков, К.А. Об определении понятия "реабилитация больных и инвалидов" // Медико-социальная экспертиза и реабилитация,- М.: Медицина, 2000. - №4. - С. 27-32

24.Шестаков, В.П. Об уточнении понятия "социальная реабилитация инвалидов" // Пятый Российский нац. конгресс «Человек и его здоровье" с международн. участием, 4-8 декабря 2000 года, Санкт-Петербург: материалы конг. - СПб., 2000.- С. 30.

25.Комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями вследствие эндокринных заболеваний: Метод, рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ; СПб НЦЭР им.Альбрехта; Педиатрический факультет РМАПО / Э.П.Касаткина, Э.И. Танюхина, В.П.Шестаков и др. - М.-СПб: ООО Мединформатика ,2001 . - Т.8. - 281 е.- (ФЦП «Дети-инвалиды», Президентская программа «Дети России»)

26.Комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями вследствие бронхолегочных заболеваний: Метод, рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ; СПб НЦЭР им. Альбрехта; НИИ Педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ/С.Ю.Каганов, Э.И. Танюхина,

B.П.Шестаков и др. - М.-СПб: ООО Мединформатика 2001. - Т.9. - 235 с,-(ФЦП «Дети-инвалиды», Президентская программа «Дети России»)

27.Маккавейский, П.А., Шестаков, В.П., Каменков, К.А. Концептуальные вопросы реабилитации больных и инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов - СПб.: СПбИУВЭК, 2001. - Вып. 7. - С. 21-24.

28.Шестаков, В.П. О методологических принципах оценки эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов // Общие проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов: материалы науч,-практ. конф., 20-21 мая 2001 г. - Днепропетровск, 2001. - С. 55-58.

29.Шестаков, В.П. К вопросу оценки эффективности комплексной многопрофильной реабилитации инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - Минск: НИИ МСЭ и реабилитации, 2001. - Вып. 3. - Ч. 1. -

C. 204-209.

30.Шестаков, В.П. Особенности деятельности специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы // Седьмой

Российский нац. конгресс «Человек и его здоровье», 26-29 ноября 2002, Санкт-Петербург: материалы конг. - СПб., 2002.-С. 355-356.

31.Свинцов, A.A., Шестаков, В.П., Лебедева, H.H., Заболотных, И.И., Никитченко, И.И. Проблемы стандартизации в медико-социальной экспертизе и реабилитации // IV науч.-практ. конф. «Проблемы стандартизации в здравоохранении», 27-29 марта 2002 г.: тез. докл. - М., 2002. - № 2. - С. 85 - 89.

32.Шестаков, В.П. К вопросу оценки эффективности комплексной многопрофильной реабилитации инвалидов // Проблемы медико-социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации в современных условиях, 10-12 октября 2002 г.: сб. докладов пленарных заседаний. -Минск, 2002. - С. 47-54.

33.Шестаков, В.П., Лебедева, H.H., Николаева, Н.В., Гальянов, A.A. К вопросу комплексной оценки эффективности реабилитации инвалидов // Медико-социальная помощь пожилым людям: Материалы Рос. науч.-практ. конф., 21 марта 2002 г. - М., 2002. - С. 164-166.

34.0вчаренко, С.А., Шестаков, В.П. Реабилитация различных категорий клиентов социальной службы : метод, указания по изучению курса для студентов по спец. 350500 «Социальная работа» - СПб.: Изд-во «Сервис», 2002,- 15 с.-

35.Науменко, Е.Б., Шестаков, В.П., Афанасьева, И.К. Технология социальной работы: учеб. пособие. - СПб., 2002. - Ч. I. - 63 с.

36.Науменко, Е.Б., Шестаков В.П., Сапова Н.И. Технология социальной работы: учеб. пособие. - СПб., 2002.-Ч. 2 - 71 -90с.

37 Шестаков, В.П. Пути повышения качества и эффективности реабилитации инвалидов // Восьмой Российский нац. Конгресс «Человек и его здоровье», 24-28 ноября 2003г, СПб: материалы конг. - СПб., 2003. -С. 330.

38.Свинцов, A.A., Шестаков, В.П., Лебедева, H.H., Заболотных, И.И. Стандартизация услуг медико-социальной экспертизы и реабилитации // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - М., 2003. - №1 .- С. 87-88.

39.Шестаков, В.П. Медико-социальная помощь инвалидам на современном этапе. // Актуальные проблемы здравоохранения - СПб., 2003, С. 52-55.

40.Шестаков, В.П., Великанова, Т.М., Пенюгина, E.H. Перспективы развития социально-бытовой реабилитации инвалидов по зрению в современных условиях // Актуальные проблемы здравоохранения - СПб, 2003.- С. 58-60.

41.Шестаков, В.П., Карасаева, Л.А., Пенюгина, E.H. Опыт работы отделения социальной и профессиональной реабилитации инвалидов // Актуальные проблемы здравоохранения. - СПб., 2003. - С. 20-25.

42.Кудрявцев, В.А. Кравцов, В.П., Шестаков, В.П. Оценка эффективности медицинской реабилитации инвалидов с дефектами стоп // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. - СПб., 2003. - №2(12). -С. 43-46.

43.Шестаков, В.П. К вопросу оценки эффективности медицинской реабилитации инвалидов // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. - СПб., 2003. - Вып.8. - С. 289-295.

44.Шестаков, В.П., Лебедева, H.H., Николаева, Н.В., Гальянов, A.A. Оценка эффективности медицинских аспектов реабилитации инвалидов // Российская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», 17-18 июля 2003 г.: материалы конф. -М., 2003.-С. 179-181.

45.Шестаков, В.П. Проблема оценки эффективности реабилитации // I Международная конференция, посвященная 10-летаю Академии Медико-технических наук РФ «Современные аспекты реабилитации в медицине», 23-25 сентября 2003г.: материалы конф. - Ереван, 2003.- С. 456 - 462.

46.Шестаков, В.П. Социальная диагностика в деятельности специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы // Социальные технологии и современное общество: сб. науч. тр. - СПб.: СПбГИЭУ, 2003. - С. 57-59.

47.Шестаков, В.П. Некоторые социально-экономические аспекты реабилитации инвалидов // Медицина в Кузбассе. Актуальные проблемы реабилитации инвалидов: материалы науч.-практ. конф., посвящ. Европейскому и Российскому году инвалидов, 30 сент. - 3 окт. 2003 г. -Новокузнецк, 2003. - С. 29-30.

48.0вчаренко, С.А., Шестаков, В.П. Реабилитация различных клиентов социальной службы // Методическое обеспечение образовательной программы ВПО спец. 350500 «Социальная работа. - СПб.: Изд-во «Сервис», 2003. - С. 360-365.

49.Кравцов, О.В., Кудрявцев, В.А., Шестаков, В.П. Анализ реабилитационного прогноза при оценке эффективности медицинской реабилитации инвалидов с дефектами стоп // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2004. - №2 (16). - С. 34-35.

50.Шестаков, В.П., Гальянов, A.A. Методологические принципы и методические подходы к оценке качества медико-социальной реабилитации инвалидов // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2004. - № 3 (17). - С. 22-24.

51.Шестаков, В.П., Вишняков, Н.И., Клюковкин, К.С., Пенюгина, E.H. Проблемы медико-социального обеспечения инвалидов // IX Российский нац. конгресс «Человек и его здоровье», 22-26 ноября 2004, Санкт-Петербург: материалы конгр,- СПб., 2004. - С.292

52.Шестаков, В.П. Системный подход - основной методологический принцип оценки качества и эффективности реабилитации инвалидов // IX Российский нац. конгресс «Человек и его здоровье», 22-26 ноября 2004, СПб: материалы конгр. - СПб., 2004. - С. 293 .

53.Шестаков, В.П., Вишняков, Н.И., Клюковкин, К.С., Пенюгина, E.H. Методические подходы к обеспечению качества медицинской реабилитации инвалидов // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. / СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Институт реформ здравоохранения. - СПб., 2004. - Вып. 9. - С. 388-392.

54.Шестаков, В.П. К вопросу системы оценки эффективности реабилитации инвалидов // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр / СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Институт реформ здравоохранения.-СПб., 2004,- Вып. 9 .- С. 394-398 .

55.Шестаков, В.П., Вишняков, Н.И., Клюковкин, К.С., Пентагона, E.H. Здоровье населения крупного города и факторы, влияющие на уровень и структуру инвалидности // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: сб. науч.статей,- Минск, 2004,- Вып. 6. - С. 315-318.

56.Шестаков, В.П., Клюковкин, К.С., Пенюгина, E.H. Основные направления развития реабилитации инвалидов в крупном городе. // Организация здравоохранения Северо-Запада России: материалы П съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо - Запада Российской Федерации, 27-28 октября 2003 г. -СПб, 2004.-С. 147-149.

57.Шестаков, В.П, Вишняков, Н.И, Пенюгина Е.Н, Клюковкин, К.С. Проблемы планирования комплексной реабилитации инвалидов. // Сб. науч. статей к науч.-практ. конференции с межд. участием «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации», Минск, 26-28 мая 2005 г.- Минск, 2005. - Вып. 7. - С. 172-176.

58.Шестаков, В.П. Методологические аспекты оценки качества и эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов // Вестник СПб государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.- СПб, 2005,- №1,-С. 43-46.

59.Шестаков, В.П. К вопросу формирования контроля качества реабилитационной помощи // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - СПб, 2005. - №2. - С. 18-21.

60.Шестаков, В.П. Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья как современный инструмент оценки качества реабилитации инвалидов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб, 2005. - № 3. -С. 15-18.

61.Шестаков, В.П. Основные направления формирования сети реабилитационных учреждений для инвалидов // Второй международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация», 20-21 сентября 2005 г.: сб. тез. - М„ 2005. - С. 96-97.

62.Шестаков, В.П, Вишняков, Н.И, Пенюгина, Е.Н, Клюковкин, К.С. О соответствии сети и мощности реабилитационных учреждений (подразделений) в системе здравоохранения СПб потребностям инвалида в медицинской реабилитации //Второй международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация», 20-21 сентября 2005 г.: сб. тез. - М, 2005. - С. 97-98.

63.Науменко, Е.Б, Шестаков, В.П. Технология социальной работы: учеб.пособие // СПб, 2005. - Ч. 3 - 98 с.

64.Шестаков, В.П, Вишняков, Н.И, Клюковкин, К.С, Линец, Ю.П, Пенюгин, A.B. Анализ возможностей медицинских учреждений СПб по

проведению восстановительного лечения пациентов в стационарных условиях // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. - СПб., 2006,-Вып. 11.-С. 102-104.

65.Шестаков, В.П. Медико-демографическая характеристика пациентов научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. - СПб., 2006. -Вып. 11. - С . 105-107.

66.Шестаков, В.П., Вишняков, Н.И., Хохрякова, Л.С., Пенюгина, E.H., Клюковкин, К.С., Чепик, К.В. Проблемы организации медицинской реабилитации в учреждениях здравоохранения крупного города // Медико-социальная экспертиза и реабилитация : сб. науч.стагей - Минск, 2006,- Вып. 8-С. 274-281.

67.Шестаков, В.П. Концептуальные вопросы стандартизации оценки качества реабилитационных услуг // Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии: материалы Всерос. науч.-практич. конф., 12-13 октября 2006 г., Новокузнецк. - Кемерово: Медицина и просвещение, 2006. - С. 8-9.

68.Шестаков, В.П. Об оценке качества деятельности реабилитационного учреждения // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2006. - №1,- С. 25-29.

69.Шестаков, В.П., Лебедева, H.H. Вклад Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов в решении проблем медико-социальной экспертизы // Современные проблемы медико-социальной экспертизы: материалы Общерос. научн. -практ. конф., Москва, 25-26 октября 2006 г. -М., 2006.-С. 110-115.

70.Шестаков, В.П. О концептуальных аспектах оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов // XI Российский нац. конгресс «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург: материалы конгр. - СПб., 2006.-с. 182

71.Шестаков, В.П., Чернякина,Т.С., Свинцов, A.A., Овчаренко, С.А. Состояние и динамика первичной инвалидности населения Российской Федерации//Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2007. -№ 1. -С.7-18.

72.Шестаков, В.П. Разработка методических подходов к формированию технологических стандартов медицинской реабилитации инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: сб. науч. статей - Минск. -2007.-Вып. 9,- С. 317-321.

73.Шестаков, В.П., Лебедева, Д.Н., Борисович, Е.М., Пенюгин, A.B. Роль стационарных лечебно-профилактических учреждений в реализации мероприятий по медицинской реабилитации инвалидов // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. работ - СПб., 2007. - Вып. 12. -С. 45-47.

74.Шестаков, В.П., Клюковкин, К.С., Линец, Ю.П., Бурлаков, С.Д. Проблемы организации работы отделений восстановительного лечения в

поликлиниках // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. работ -СПб., 2007. - Вып. 12. - С. 52-54.

75.Шестаков, В.П. Концептуальные основы качества медико-социальной реабилитации инвалидов // Травматология и ортопедия России. - 2007.-№3.-С.154-155.

76.Шестаков, В.П. Некоторые вопросы организации реабилитации инвалидов в условиях городских поликлиник // Современные аспекты реабилитации в медицине: материалы III Межд. конф. - Ереван, 2007. -С. 315-316.

77.Вишняков, Н.И., Шестаков, В.П., Дымочка, М.А., Хакуринова, Г.А. Методические подходы к обеспечению качества медицинской реабилитации инвалидов // Ученые Записки СПбГМУ им. И.П.Павлова.-СПб., 2007,- № 1.-С. 89-91.

78.Шестаков, В.П., Клюковкин, К.С., Хубутия, Б.А., Струкова, О.Г. Особенности формирования стандартов медицинской реабилитации инвалидов // Ученые записки СПбГМУ им. И.П.Павлова. - СПб., 2007. -№1. - С. 96-98.

79.Шестаков, В.П. Некоторые организационные аспекты повышения качества медико-социальной помощи инвалидам // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2007. - № 4. - С. 9-12

80.Шведовченко, И.В., Шестаков, В.П., Методология оценки качества и эффективности реабилитации инвалидов / Реабилитология и реабилитация: наука и практика, сущность и содержание, опыт. Сб. мат. Общерос. науч. -практ. Конф. Ростов-на-Дону. 2007. - С. 82-88.

81.Пузин, С.Н., Шестаков, В.П., Клюковкин, К.С. Пенюгина, E.H., Петрова, Н.Г. Организация экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы /Метод, рекомендации. - СПб., 2008. - 34 с.

82.Шестаков, В.П. Оценка качества и эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов. - СПб.: Эксперт, - 2008. - 202 с.

83.Шестаков, В.П., Свинцов, A.A., Радуто, В.И. Правовые и организационные основы реабилитации инвалидов в Российской Федерации: Методическое пособие // СПб., 2008.-72 с.

84.Шестаков, В.П., Хохрякова, Л.С., Пенюгин, A.B. Проблемы комплексной реабилитации инвалидов с болезнями системы кровообращения // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. - Вып. 13. - СПб., 2008.-С. 118-121.

85.Шестаков, В.П., Абросимов, A.B. Некоторые характеристики инвалидности в СПб // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. -Вып. 13. - СПб., 2008. - С. 42-44.

86.Шестаков, В.П., Клюковкин, К.С. О доступности медико-социальной реабилитации инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация-М.:Медицина,2008-№3. С.24-26

Шестаков В.П. Научное обоснование системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов //Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук: 14.00.54 - медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация; 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение. - Москва, 2008. - 46 с.

Подписано в печать 25.09.2008г. Заказ № 72. Тираж 100 экз усл.пл.2,0

Отпечатано в типографии ООО «ВостокИнвест» Свидетельство № 78686 от 02 февраля 2001

Оглавление диссертации Шестаков, Владимир Петрович :: 2008 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ПРОБЛЕМЫ ИНВАЛИДНОСТИ, ОРГАНИЗАЦИИ, ЦЕНКИ

И КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

Обзор литературы).

1.1. Формирование системы управления качеством медицинской помощи в зарубежных странах и в Российской

Федерации.

1.2'. Роль стандартизации в системе обеспечения и контроля качества медицинской помощи.

1.3. Медико-социальные и экономические проблемы инвалидности и организации комплексной реабилитации инвалидов.

Глава 2 ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ, МЕТОДИКИ ИБАЗЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3 ОРГАНИЗАЦИЯ ME ДИКО - СОЦИАЛЬНОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ И ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНВАЛИДНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ, ФЕДЕРАЦИИ.;.

Глава 4 ИНФРАСТРУКТУРА, ОБЪЕМ РАБОТЫ И ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ ИНВАЛИДОВ (на примере Санкт

Петербурга).

4. Г. Характеристика сети реабилитационных учреждений системы социальной защиты населения.

4.2. Нормативно-правовая база, регламентирующая создание и деятельность реабилитационных учреждений (подразделений) в системе здравоохранения.

4.3. Анализ сети реабилитационных учреждений (подразделений) в системе городского здравоохранения.

4.4. Результаты анкетирования руководителей и врачей ЛПУ, экспертов страховых компаний с целью изучения их осведомленности по вопросам организации реабилитационной помощи инвалидам. 143'

Глава 5 СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ И

НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ СОСТАВ ПАЦИЕНТОВ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ.

5.1. Социально-демографический и нозологический состав пациентов клиники «СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава».

5.2. Me дико-демографический состав инвалидов, лечившихся в межрайонном амбулаторном Центре восстановительного лечения.

Глава 6 ИЗУЧЕНИЕ ОБЪЕМА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

МЕРОПРИЯТИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ В РАМКАХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НВАЛИДОВ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ

ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ.

6.1 Анализ объема реабилитационной помощи оказываемой инвалидам в учреждениях социальной защиты населения (на примере клиники ФГУ «СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава»).

6.2.Анализ характера и объема реабилитационной помощи, оказываемой инвалидам в межрайонном амбулаторном центре восстановительного лечения.

6.3. Результаты стандартизованной экспертной оценки объема и алгоритмов проведения медицинской реабилитации инвалидов с заболеваниями системы кровообращения.

Глава 7 РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ МНЕНИЯ ИНВАЛИДОВ,О КАЧЕСТВЕ И ДОСТУПНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ (ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА).

Глава 8 МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ С УЧЕТОМ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА И РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОГНОЗА.

8.1. Методические подходы к определению реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

8.2. Оценка эффективности медико-социальной реабилитации.

Глава 9 НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ

НАПРАВЛЕНИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ И КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ.

9.1. Методические подходы к формированию структурно-организационных стандартов в системе медико-социальной реабилитации инвалидов.

9.2. Методические подходы к разработке стандартов медицинской реабилитации инвалидов.

9.3. Опыт разработки и практического применения медико-экономических стандартов медицинской реабилитации инвалидов в ФГУ «СПбНЦЭР им. Альбрехта».

9.4. Основные направления формирования комплексной системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов.

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Социология медицины", Шестаков, Владимир Петрович, автореферат

Актуальность темы исследования. В условиях рыночной экономики одной из важнейших задач органов управления и учреждений здравоохранения и социальной защиты населения является обеспечение приемлемого качества жизни для социально незащищенных групп населения и, прежде всего, для лиц пожилого возраста и инвалидов (Лаврова Д.И. и соавт., 1998; Осадчих А.И., 1999; 2001; Андреева О.С., 2000; Решетников А.В. и соавт., 2004; Храпылина Л.П., 2006; Холостова Е.И., 2007; Пузин С.Н. и соавт., 2008). К сожалению, численность инвалидов, показатели первичного выхода на инвалидность в нашей стране в последние годы существенно увеличились. Это связано и с постарением населения, и с ростом заболеваемости населения болезнями системы кровообращения и злокачественными новообразованиями, являющимися ведущими причинами первичного выхода на инвалидность.

Достижение приемлемого качества жизни для инвалида невозможно без проведения комплексной реабилитации, включающей медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию. Важнейшим компонентом реабилитационной помощи, в значительной степени определяющим эффективность социальной и профессиональной реабилитации является медицинская реабилитация (Чикинова Л.Н., 2000; 2004; Пузин С.Н., 2003; 2007; Свистунова Е.Г., 2003; Сырникова Б.А., 2003; Кузьмишин Л.Е., 2004; Дементьева Н.Ф., 2005; Разумов А.Н., 2005; 2007; Коробов М.В., 2007).

В последние годы благодаря активному законотворчеству в сфере социальной защиты инвалидов, определен алгоритм проведения реабилитации инвалидов в рамках реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов (ИПР), реализуются федеральные и территориальные медико-социальные программы, направленные на совершенствование системы i реабилитации инвалидов, повышение ее доступности и качества.

Развитие системы реабилитационной помощи инвалидам невозможно без ' формирования научно обоснованных методических подходов к обеспечению г качества оказания реабилитационных услуг. Мероприятия, осуществляемые в рамках медицинской реабилитации инвалидов, являются частью системы лечебно-профилактической помощи, и для контроля качества их выполнения может быть использован богатейший опыт, накопленный в системе отечественного здравоохранения в последние десятилетия.

К сожалению, приходится констатировать, что оценкам и контролю качества медицинской реабилитации инвалидов в органах и учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения должного внимания не уделяется. Система вневедомственного контроля формируется стихийно, полномочия между субъектами контроля четко не разграничены. Вместе с тем, в. здравоохранении накоплен достаточно большой опыт и по формированию системы контроля качества медицинской помощи, и по распределению полномочий между субъектами ведомственного и вневедомственного контроля; (ЧавпецовВ.Ф. и соавт., 1996, 1999; Ройтман М.П., 1996; Линденбратен A.JL, 1999; Галанова Г.И., 2000; Стародубов В.И., 2002; 2006; Щепин О.П. и соавт., 2002; Стожаров В.В., 2002; 2005; Лисицын Ю.П., 2002; Кучеренко В13., 2003; 2005; 2007; Вялков А.И., 2005; 2007)

До настоящего времени основными средствами контроля г качества реабилитационной помощи остаются показатели работы реабилитационных учреждений (подразделений) и нестандартизованные экспертные оценки, отличающиеся значительной субъективностью.

Отсутствие технологических и, тем более, медико-экономических стандартов медицинской реабилитации, не позволяет использовать единые подходы для оценки качества реабилитационной помощи инвалидам, оказываемой в медицинских организациях с разной формой собственности, разной подчиненности и на разных этапах медицинской реабилитации. В некоторых подразделениях восстановительного лечения перечень и объемы реабилитационных мероприятий устанавливаются с учетом финансовых возможностей учреждения, а не реальных потребностей инвалидов в тех или иных реабилитационных мероприятиях.

В не менее затруднительном положении находятся учреждения медико-социальной экспертизы, на которые возложена функция по разработке индивидуальных программ реабилитации инвалидов (ИПР).

В связи с этим повышается значимость исследования, целью которого является разработка и научное обоснование методических подходов к оценке и контролю качества реабилитационной помощи, оказываемой инвалидам в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.

Задачи исследования

2. Проанализировать организацию медико-социальной реабилитации инвалидов в зарубежных странах и в России, нормативно-правовую базу, регламентирующую деятельность реабилитационных~ учреждений (подразделений) и проведение контроля качества оказания медицинской (в т.ч. реабилитационной) помощи.

4. Сформулировать методические подходы- к формированию структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям (подразделениям), осуществляющим медико-социальную реабилитацию инвалидов с учетом имеющихся у них нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности.

5. Изучить медико-демографический состав инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию в учреждениях (подразделениях) разного типа, и проанализировать объем реабилитационной помощи, оказанной инвалидам в реабилитационных учреждениях (подразделениях), ее эффективность и удовлетворенность пациентов.

8. Разработать алгоритм определения эффективности медицинской реабилитации инвалида на индивидуальном уровне, в т.ч. критериев- и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые по специально разработанной программе с позиций системного и ситуационного подхода, проведено исследование инфраструктуры медико-социальной реабилитации инвалидов в крупном мегаполисе. Впервые проанализирована деятельность учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, участвующих в медико-социальной реабилитации инвалидов и возможности этих учреждений для оказания реабилитационных услуг с учетом имеющихся у большинства инвалидов выраженных нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности. Проведено анкетирование врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых медицинских организаций с целью изучения степени их информированности о порядке проведения медико-социальной реабилитации инвалидов, в том числе и в рамках реализации ИПР. Изучена динамика численности инвалидов и показателей первичного выхода на инвалидность взрослого населения и медико-демографический состав инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию в стационарных и амбулаторных условиях. Для оценки качества оказания реабилитационной помощи инвалидам использовался комплексный подход с использованием традиционных средств контроля качества медицинской помощи. Был изучен объем реабилитационной помощи, полученной инвалидами, проведена экспертная оценка восстановительного лечения больных в специализированном-амбулаторном реабилитационном центре. Впервые было проведено сопоставление объемов реабилитационной помощи со стандартами реабилитации больных, утвержденными приказами Минздравсоцразвития. Проанализированы показатели, характеризующие качество и эффективность, реабилитационных мероприятий, проведен социологический опрос инвалидов с целью изучения их мнения о доступности и качестве реабилитационной помощи.

Результаты выполненного исследования позволили разработать методические подходы к формированию системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов, определению субъектов контроля и распределению полномочий между ними, совершенствованию средств контроля структурного, технологического качества медико- социальной реабилитации, а также качества ее результата.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том; что выполненное исследование позволило определить основные направления формирования системы комплексной оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов, осуществляемой в учреждениях здравоохранения и учреждениях социальной защиты населения. В ходе исследования разработаны методические подходы к разработке структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям и подразделениям, участвующим в медико-социальной реабилитации инвалидов и научно обоснованные предложения по совершенствованию инфраструктуры системы реабилитационной помощи населению мегаполиса. На основании результатов исследования разработан алгоритм формирования технологических стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов и методика экспертной стандартизованной оценки качества реабилитационной помощи. Разработана и апробирована методика социологического опроса инвалидов и система показателей, позволяющих оценить качество и эффективность медико-социальной реабилитации инвалидов.

Разработан алгоритм определения эффективности реабилитации инвалида на индивидуальном уровне, который может быть использован для оценки качества результата медицинской реабилитации инвалида на основании определения четких критериев и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида.

Результаты исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением и социальной защиты населения (Комитета по здравоохранению и Комитета по труду и социальной защите населения Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Карелия), в деятельности Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации, Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», амбулаторных и стационарных учреждений здравоохранения, осуществляющих медико-социальную реабилитацию инвалидов.

Результаты исследования широко используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями ФГУ «Санкт-Петербугского института усовершенствования врачей-экспертов», со студентами ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного университета сервиса и экономики», а также со студентами V-VI курсов лечебного факультета на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов и усовершенствовании врачей в АНО «Институт реформ здравоохранения».

Апробация работы. Диссертационная работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Материалы работы доложены на ежегодно проходящем в Санкт-Петербурге Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» [ортопедия-травмотология-протезирование-реабилитация] (1997 - 2007гг.), Юбилейной конференции, посвященной 20-летию Новокузнецкого ортопедического центра реабилитации инвалидов, (1998г., Новокузнецк), Международном конгрессе «Проблемы страхования в аспекте национальной безопасности» (Заседаниях «Круглых столов» 19-20 мая 1998г., Санкт-Петербург), Международной научно-практической конференции «Ветераны спорта и современное общество» (30-31 марта 1999г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы инвалидности и комплексной реабилитации инвалидов: теория, методология, практика» (15 февраля 2000г., Санкт-Петербург), Международном семинаре Межпарламентской Ассамблеи государств-участников содружества независимых государств «Формирование социальной политики сокращения негативных последствий перехода к рынку» (18 марта г 2000г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции «Равные возможности для инвалидов: проблемы и государственная стратегия» (29 мая 2000г.,Санкт-Петербург), Международной выставке в Ленэкспо «Санкт-Петербург 2000» Социальная защита инвалидов в Санкт-Петербурге. Проблемы и пути решения» (30 мая 2000г., Санкт-Петербург), Круглом столе «Здоровье населения - важнейший фактор развития общества» Санкт-Петербургского экономического форума (15 июня 2000г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции, посвященной 55 годовщине Победы в Великой Отечественной войне «Проблемы медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов военной службы» (7-8 июля 2000г., Санкт-Петербург), Заседании Совета директоров научных и высших образовательных организаций, подведомственных Министерству, труда и социального развития Российской Федерации (13 октября 2000г., Санкт-Петербург), Международной научно-практической конференции «Инвалиды в большом городе» (30 ноября-01 декабря 2000г., Санкт-Петербург), Международной конференции «Проблемы медико-социальной экспертизы, профилактики, инвалидности и реабилитации в современных условиях» (10-12 октября 2001г., Минск), Российской научно-практической конференции «Медико-социальная помощь пожилым людям» (21 марта 2002г., Москва), i Межрегиональном семинаре «Актуальные проблемы социальной реабилитации инвалидов на современном этапе» (16-18 апреля 2002г., Санкт-Петербург), Заседании Коллегии Министерства труда и социального развития Российской Федерации (19 июля 2002г., Москва), Межвузовской научно-практической г f конференции «Инновационные подходы к развитию сферы сервиса: научные исследования, подготовка кадров, предпринимательство» (23-23 апреля 2003г., Санкт-Петербург), Межвузовской научно-практической конференции «Социальные технологии: теория и практика» (13-14 июня 2003г., Санкт-Петербург), Заседании Межведомственной комиссии по координации деятельности в сфере реабилитации инвалидов Минтруда России (5 июля 2003г., Москва), Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (17-18 июля 2003г., Москва), научно-практическом семинаре «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (17 сентября 2003г., Санкт-Петербург), Международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации. Интеграция-международного опыта» (22-23' сентября 2003г., Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (30 сентября - 3 ноября 2003г., Новокузнецк), 1-ом Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в- Российской Федерации» (30-31 октября 2003г., Москва), Семинаре^ «Социальная реабилитация инвалидов. Проблемы и перспективы развития» (17 декабря 2003г., п. Лосево, Ленобласть) Научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (20 декабря 2004г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации» 26-28 мая 2005г., Москва), Научно-практической конференции «Реформирование системы социальной защиты населения: новые подходы, актуальные задачи, пути реализации. Реабилитация инвалидов - актуальное звено реформирования системы» (25 ноября 2005 г., Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции

Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (12-13 октября 2006г., Новокузнецк), Общероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы» (25-26 октября 2006г., Москва), Общероссийской научно-практической конференции «Реабилитология и реабилитация: наука и практика, сущность и содержание, опыт» (22-23 октября 2007г., Ростов-на-Дону).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

7. Научно обоснованные подходы к формированию системы внешнего и внутреннего контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов"

ВЫВОДЫ

1. Анализ показателей первичной инвалидности взрослого населения Российской Федерации свидетельствует о негативной тенденции. По сравнению с 2000 г. уровень первичной инвалидности взрослого населения в целом по Российской Федерации увеличился в 2006г. в 1,3 раза: с 99, 3 %оо до 128,3 %оо. При этом показатель первичной инвалидности колебался в различных федеральных округах и субъектах Российской Федерации. Так, минимальным - 100,4%оо он был в Уральском федеральном округе, а максимальным - 139,8%оо в Центральном федеральном округе. Незначительно меньше последнего (138,4%оо) этот показатель был в СевероЗападном федеральном округе. При этом в разных субъектах СевероЗападного федерального округа он отличался более, чем в 2 раза: максимальный уровень первичной инвалидности зарегистрирован в Новгородской области (182,2%оо), а минимальный — в Псковской (84,3%оо) и Мурманской (85,3%оо) областях. Значительный уровень первичной инвалидности был и в Санкт-Петербурге (154,2%оо).

2.Важным критерием качества медико-социальной реабилитации инвалидов является ее доступность, которая не может быть обеспечена без соответствующей инфраструктуры реабилитационных учреждений (подразделений). Однако даже в таком крупном городе как Санкт-Петербург мощности учреждений, принимающих участие в медицинской реабилитации инвалидов и в системе социальной защиты населения, и в системе здравоохранения, недостаточны. В амбулаторных учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга функционируют четыре межрайонных центра восстановительного лечения и реабилитации, в которых ежегодно проходят курс восстановительного лечения около 5 тыс. больных. Однако среди этого амбулаторно обслуживаемого контингента доля инвалидов не значительна, составляя от 6,5% до 15,0%. Удельный вес коек восстановительного лечения в городских стационарах составил в 2005 г. только 4,5 % от общего числа коек. Невелики и объемы деятельности этих подразделений. В 2005 г. в стационарные отделения восстановительного лечения было всего госпитализировано около 12 тыс. пациентов (1,7 % от общего числа больных, госпитализированных в городские больницы). Таким образом, следует отметить, что и стационарные, и амбулаторные отделения восстановительного лечения и реабилитации городских лечебно-профилактических учреждений не могут обеспечить удовлетворение потребностей инвалидов в медико-социальной реабилитации, т.к. они ориентированы, прежде всего, на проведение медицинской реабилитации работающих пациентов.

4.В связи с недостаточной мощностью специализированных отделений восстановительного лечения и реабилитации основной объем медицинской реабилитации инвалидов осуществляется в обычных подразделениях учреждений здравоохранения. Поэтому важной задачей является информирование руководителей и врачей лечебно-профилактических учреждений о порядке и методиках проведения медико-социальной реабилитации инвалидов. Результаты анкетирования врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний показали, что большинство респондентов (51,8 %) знакомы с нормативно-правовой базой, регламентирующей оказание реабилитационной помощи инвалидам, лишь в общих чертах, более % всех респондентов (27,2 %) вообще с ней не знакомы и только каждый пятый (21,0 %) отметил полную осведомленность по данному вопросу. Лишь каждый пятый респондент правильно указал учреждение, в котором осуществляется разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов (учреждение МСЭ), и лишь 8,6 % всех респондентов указали все компоненты реабилитационного процесса.Только 17,3 % опрошенных врачей и руководителей отметили наличие хороших знаний по методикам восстановительного лечения больных соответствующего их специальности профиля.

5. Изучение контингента инвалидов, реабилитируемых в стационарных и амбулаторных условиях выявило существенные отличия. Анализ возрастно-полового состава пациентов клиники ФГУ "СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава" показал, что среди них большую часть - 55,7% составили мужчины и 44,3% - женщины Каждый шестой пациент (15,9%) на момент госпитализации был старше 60 лет. В межрайонном амбулаторном реабилитационном центре более чем каждый четвертый инвалид (28,0%) был старше 60 лет. Анализ нозологического состава пациентов клиники ФГУ "СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава" показал, что более 1/3 из них составили пациенты с болезнями костно-мышечной системы (34,4%) и более - пациенты с заболеваниями нервной системы (26,1%). Пациенты с заболеваниями органов кровообращения составили 16,4% и у каждого девятого пациента необходимость госпитализации была обусловлена заболеваниями глаза и его придаточного аппарата. У определенной части пациентов причиной госпитализации являлось протезирование и ортезирование в связи с наличием культей (22,9 %) и деформаций (20,2 %). В межрайонном амбулаторном реабилитационном центре более 1/3 составили инвалиды с патологией костно-мышечной системы, а 1/5 - с травмами различной локализации и их последствиями. Каждый шестой инвалид (15,3%>) был направлен в отделение восстановительного лечения по поводу заболеваний органов кровообращения и наименьшую долю (3,8%) составили пациенты с заболеваниями нервной системы.

7.Результаты социологического опроса инвалидов свидетельствуют о недоступности для многих из них не только специализированного восстановительного лечения, но и первичной медико-санитарной помощи, специализированной амбулаторно-поликлинической помощи, санаторно-курортного лечения и полноценного льготного лекарственного обеспечения. Доступность помощи участкового терапевта ниже, чем на «3» балла оценил каждый пятый респондент, а специализированной амбулаторной помощи -более, чем каждый третий участник анкетирования. Большинство инвалидов (67,3 %) не получали при амбулаторном лечении лекарственные средства по льготным рецептам. Лишь каждый пятый инвалид получал периодически санаторно-курортное лечение.

8.Отсутствие научно обоснованных и объективных критериев и показателей, а также алгоритма оценки эффетивности (качества результата) медицинской реабилитации инвалида на индивидуальном уровне не позволяет принимать адекватные управленческие решения, направленные на повышение качества и эффективности реабилитации инвалидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Для формирования оптимальной инфраструктуры сети реабилитационных учреждений в системе здравоохранения и в системе социальной защиты населения на региональном уровне необходимо осуществлять мониторинг уровня и структуры первичной инвалидности, численности и медико-демографического состава контингента инвалидов.

7.При определении эффективности, как отражения качества результата медицинской реабилитации, в реабилитационных учреждениях необходимо использовать разработанный в ходе данного исследования алгоритм, который включает: определение клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида перед началом реализации ИПР, оценку реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза инвалида, определение конкретной конечной цели реабилитации в данном реабилитационном подразделении (прогнозируемый результат) и определение клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида по завершении реабилитации с использованием предлагаемых качественных и количественных оценок динамики показателей.

8.Необходимо разработать Единую номенклатуру реабилитационных учреждений, предусматривающую включение в эту номенклатуру не только учреждений, функционирующих в системе социальной защиты населения, образовательных учреждений и организаций, осуществляющих профессиональную реабилитацию инвалидов, но и учреждений здравоохранения, предназначенных для проведения медицинской реабилитации больных и пострадавших, в том числе и инвалидов.

340

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Шестаков, Владимир Петрович

1. Авксентьева М.В. Принятие управленческих решений в здравоохранении на основе клинико-экономического анализа // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 2. - С. 44 - 47.

2. Аккредитация и лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности. Нормативно-правовая база, принципы, технология. -Элиста, 1998.-647 с.

3. Аксаментов Г.В. О проведении вневедомственного контроля качества медицинской помощи // Здравоохранение. 1998. - № 3. - С. 13-16.

4. Анафьянова Т.В. Комплексная реабилитация инвалидов от теории к практике// Человек и его здоровье (ортопедия - травматология-протезирование - реабилитация): Материалы IX Российского национального конгресса. - СПб., 2004. - С. 227.

5. Андреева О.С. Принципы формирования и реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2000. - № 4. - С. 20 - 27.

6. Андреева О.С. Потребность инвалидов Москвы в медико-социальной реабилитации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2001.-№ 1.-С. 6-11.

7. Аронов Д.М. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями на современном этапе // Кардиология. 1998. - № 8. - С. 69 - 80.

8. Архипов В.В. Научно-организационные основы управления качеством стационарной помощи в условиях крупного города: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 1998. - 21 с.

9. Ахметьянов Р.Ф. Особенности первичной инвалидности вследствие травм и других внешних воздействий в Российской Федерации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2005.- № 1. - С. 37 - 40.11. Бабий Л.Н. и 1994.

10. Баяджян В.А., Гаврилова Н.Н., Гаенко О.Н. и др. Диагностически связанные группы в сравнительном анализе деятельности стационаров разных стран // Проблемы социальной гигиены и социальной медицины. -1995.-№ 6.-С. 46-50.

11. Баяджян В.А., Гаврилова Н.Н., Гаенко О.Н. и др. Диагностически связанные группы в сравнительном анализе деятельности стационаров разных стран // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1995. - № 6. - С. 46 - 50.

12. И.Бельская Г.Н., Осьмушкина Л.В., Коркин В.И. Особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие перенесенного инфаркта головного мозга // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -2005.-№4.-С. 8-11.

13. Берсенева Е.А. Стандарты медицинской помощи как часть информационного обеспечения комплексной информационной системы лечебно-профилактического учреждения //Проблемы управления здравоохранением. 2005. - № 9. - С. 21 - 27.

14. Блинков Ю.А., Ткаченко B.C., Клушина Н.П. Медико-социальная экспертиза лиц с ограниченными возможностями. Ростов- на-Дону: «Феникс», 2002. - 320 с.

15. Бомер Р. Улучшение качества клинического обслуживания в США // Качество медицинской помощи. 1996. - № 2. - С. 19-21.

16. Борисов А.И., Борисова С.М. Социологическая информация в оптимизации технологии управления качеством медицинской науки //

17. Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. СПб.,2003.-С. 338-342.

18. Боярский С.Г. Управлением качеством медицинской помощи и проблемы удовлетворенности пациента // Проблемы городского здравоохранения : Сб. научных трудов. СПб., 1995. - вып. 1. - С. 57 - 59.

19. Быкова Ж.Е., Федорова З.Г. Методические подходы к оценке медико-экономических стандартов и возможности их использования в практике здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1996. - № 1. — С. 47 — 49.

20. Вардосанидзе C.JL, Восканян Ю.Э. Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении: Методические рекомендации № 2002 /92. -М., 2002 42 с.

21. Вардосанидзе C.JT., Восканян Ю.Э. Проектирование процессов в стационарных отделениях многопрофильной клинической больницы // Проблемы управления здравоохранением. 2002. - № 3. - С. 22- 24.

22. Васильчиков В.М., Макаренко Т.В Реабилитация инвалидов пожилого возраста проблемы и пути их решения центрами социального обслуживания //. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2003. -№4.-С. 3-8.

23. Веденеева Т.П., Любезнова Е.Э., Журбенко К.Ю. К вопросу о создании автоматизированного регистра инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998. - № 1. - С. 47 - 49.

24. Ведмеденко Л.Ф., Сидоренков Д.А. Анализ качества медицинской помощи на этапе реабилитации с помощью квалиметрического метода // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. СПб.,2004.-С. 212-216.

25. Веденко Б.Г. К критериям оценки качества лечебного процесса в отделениях стационара // Советское здравоохранение. — 1989. № 12. -С. 14-15.

26. Веренцов М.М., Чепурненко Н.В. Анализ качества и эффективности здравоохранения: Обзорная информация. -М.: ВНИИМИ, 1986. вып. 1-78 с.

27. Вишняков Н.И., Стожаров В.В., Муратова Е.Ю. Три звена системы контроля качества медицинской помощи // Экономика здравоохранения. -1997. -№ 2.-С. 26-28.

28. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных -пятилетие непрерывного развития // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2004. № 8. -С.2 -7.

29. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи), М.: Изд-во «Ньюдиамед», 2004. - 404 с.

30. Воронова А.А., Валькович О.Н. Новые идеи в повышении качества медицинского обслуживания в России в 21 веке // Экономика здравоохранения. — 2001. № 7/8 . - С. 62 - 65.

31. Вуори X. Обеспечение качества медицинского обслуживания. -Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 1985.- 179 с.

32. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1. - С. 5 - 12.

33. Вялков А.И., Якимов О.С., Воробьев П.А. Нормативно-правовая база стандартизации в здравоохранении //Экономика здравоохранения. 1999.-№2/3.-С. 7-9.

34. Гаврилов О.К и соавт. 1991

35. Гарантии качества медицинской помощи и их организационно-правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования: метод. Пособие /Под ред. В.Ф.Чавпецова, В.В.Гришина, В.Ю. Семенова, А.М.Рабец. М.: ФФОМС, 1998. - 368 с.

36. Голубева А.П. Научно-методические подходы к формированию- организационных структур по клинико-экспертной деятельности //

37. Проблемы управления здравоохранением. — 2003. № 1. - С. 26 - 30.

38. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Системы гарантий качества в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 1998. -№ 2. -С. 35-42.

39. Горбунков В.Я., Пономарев И.П., Ковалева В.В. и др. Восстановительная медицина как самостоятельное направление здравоохранения // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. 2006. - вып. 5. - С. 85 - 89.

40. Гришин В.В., Киселев А.А., Кардашев В.Л. и др. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира. М. 1995. - 62 с.

41. Гришин В.В., Семенов В.Ю. Проблемы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования: первые результаты: Материалы Всероссийского совещания. — М. 1997.- С. 11 12.

42. Грищенко Р.В. Стандартизация технологии лечебно-профилактического процесса // Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации: Материалы Российской научно- практ. конференции. М., 1997.-С. 123- 126.

43. Дементьева Н.Ф., Сырникова Б.А., Ларионова B.C. Медицинская реабилитация инвалидов и сущность медико-оздоровительного маршрута // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2005. - № 2. -С. 53-56.

44. Денисов В.Н., Захаренков В.В. Медико-социальная реабилитация инвалидов (методические подходы и результаты) // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 2. - С. 40 -43.

45. Денисов И.Н., Филатов В.Б., Решетников А.В. и др. Потребитель медицинских услуг как субъект системы здравоохранения // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. — 1995. № 2. - С. 3 - 6.

46. Денисов И.Н., Иванов А.И., Меламед Л.А. и др. К методике составления шкалы оценки объема и качества медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения : Сб. научных трудов. СПб., 1997.- вып. 2. -С. 112-117.

47. Денисов И.Н., Иванов А.И., Меламед Л.А. Использование вида медицинской помощи в качестве объекта стандартизации медицинских услуг // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. -СПб. 1999. вып.4. - С. 301 - 304.

48. Денисюк В.И., Серкова В.К., Малая Л.Т. Стенокардия: Достижения, проблемы, перспективы. Винница-Харьков: ДП «Державна картограф1чна фабрика», 2002. - 512 с.

49. Деркач Е.В., Бальчевский В.В., Авксентьева М.В. и др. Стандарты организации в здравоохранении. Концептуальные и методические подходы // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. -№6.-С. 12-16.

50. Джурен Д.М. Создание гарантий качества в медицине и в здравоохранении //Качество медицинской помощи. 1996. - № 2. -С. 33 -37.

51. Дзукаев О.А. Научное обоснование медико-экономической оценки стандартов медицинской помощи (на примере диагностического обследования в гастроэнтерологических отделениях): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. — 24 с.

52. Дмитриева Н.В., Андреева О.В. Результаты вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи населению // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. - № 4. - С. 26 - 29.

53. Донабедиан А. Качество медицинской помощи: как оно может быть оценено? //Качество медицинской помощи. 1997. - № 1. - С. 41 - 42.

54. Дубинин С.А., Гуров А.Н. Анализ системы управления качеством медико-социальной реабилитации на территориальном уровне // Проблемы управления здравоохранением. 2002. - № 3. — С. 17-21.

55. Дьяченко В.Г. Качество медицинской помощи (Вопросы теории и практики)/ Методическое пособие. М., 2003. — 144 с.

56. Дыскин А. А., Попова Н.В., Синицына Н.Г. Бородулина И.П. Эффективность медицинской реабилитации инвалидов// Здравоохранение Российской Федерации. 1997. - № 3. - С. 27 - 28.

57. Евдокимов Д.В. Оценка деятельности учреждений здравоохранения //Советское здравоохранение. 1990. - № 2. - С. 16-18

58. Евдокимов Д.В., Кравченко Н.В., Пятигорец И.Н. Экспертиза качества медицинской помощи при обязательном медицинском страховании: опыт, проблемы, перспективы. Ростов - на - Дону: РО ФОМС, 1996. - 142 с.

59. Евдокимов Д.В., Максимов Г.К., Поляков И.В. и др. Теоретические и организационно-экономические основы управления качеством медицинской помощи. СПб.: Изд-во СПбГМА им. И.И.Мечникова, 1999.- 177 с.

60. Евдокимова Н.М., Мельцер А.В., Наумова Т.М., Сиренко О.В. Медико-юридическая помощь: права инвалидов. -СПб.: ИК «Невский проспект», 2002.-160 с.

61. Евтеева Л. А. Стандарты — основа деятельности медицинских специалистов // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. СПб., 2001.-вып. 6.-С. 157- 158.

62. Евтеева Л.А. Учет требований стандартов, как нормативных документов по качеству медицинского обслуживания // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. трудов. СПб., 2001. - вып. 6. - С. 158 — 161.

63. Евтеева Л.А., Ластовецкий А.Г. Аналитический обзор действующих стандартов оказания медицинской помощи населению // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. - № 2. - С. 31 - 35.

64. Железняк Е.С., Алексеева Л.А., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологических опросов // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. - № 3. - С. 20 - 22.

65. Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Жидков К.П. и др. Экспертная оценка качества ведения больных в стационаре // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. -М., 2004. вып. 9. -С. 325-329.

66. Иванов Е.М., Эндаков Э.А. Принципы и этапность медицинской реабилитации // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1996. - № 2. - С. 40-43.

67. Иванов Л. Сущность категории «качество медицинского обслуживания» // Здравоохранение. 1986. - № 3-4. - С. 135 - 143.

68. Иванова И.Н. Экспертные оценки в системе обеспечения качества медицинской помощи // Главный врач. 1994. - вып. 2. - С. 48 - 53.

69. Илларионов В. Основы реабилитации // Врач. 1997. - № 3. - С. 6 - 8.

70. Ильинский А.Н. Реабилитационная диагностика на этапах организации медицинской помощи // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.2002.-№4.-С. 16-19.

71. Инвалиды в России: причины и динамика инвалидности, противоречия и перспективы социальной политики // Т.М. Малеева, С.А. Васин, О.Ю. Голодец, С.В. Бесфамильная. М.: РОССПЭН, 1999. - 368 с.

72. Индейкин Е.Н., Кричагин В.И., Мыльникова И.С. Пенсионеры, инвалиды, безработные.- М.: Присцельс, 1992. 64 с.

73. Калиниченко В.И. Экспертиза лечебно-диагностического процесса в оценке качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 6. - С. 30 - 31.

74. Кальмет Х.Ю. Жилая среда для инвалидов. М.: Стройиздат, 1990. -128 с.

75. Капилевич Л.В. Проблема управления качеством в здравоохранении // Здравоохранение Российской Федерации . 2002. - № 4. - С. 54 - 55.

76. Капитоненко Н.А., Наволодский В.М., Свистунов В.А. Стандартизация как основа управления // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -1999.-№ 1.-С. 25-33.

77. Карпов О.Э. Предпосылки разработки протоколов ведения хирургических больных // Проблемы управления здравоохранением.2003.-№4.- С. 20-23.

78. Карпов О.Э. Управленческие технологии в хирургической практике как основа совершенствования качества оказания медицинской помощи //Проблемы управления здравоохранением. 2005. - № 4. — С. 37 - 41.

79. Каусова Г.К. Организация и эффективность реабилитации в медицинских учреждениях // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. - № 6. - С. 32-33.

80. Качество медицинской помощи: Глоссарий / Министерство здравоохранения РФ, НПО «Медсоцэкономинформ», Департамент здравоохранения и социальных служб США. М., 1999. - 61 с.

81. Кицул И.С. Мнение пациентов о состоянии своего здоровья и результатах оказанной медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 1998. № 4 - С. 7-8.

82. Кича Д.И., Бреусов А.В., Белявский А.Р. и др. Стандартизация медицинской помощи -основа повышения ее качества и эффективности // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. СПб., 2006.-С. 166 - 169.

83. Юб.Клименко Г.Я., Захаров В.П., Мухин Г.В. Система оценки качества медицинской помощи населению // Здравоохранение. — 1997. № 7. -С. 19.-21.

84. Климова Л.П. О функциях региональных стандартов медицинской помощи // Главный врач. 1996.- № 1. — С. 57 - 60.

85. Клинические рекомендации. Аллергология / под ред. Р.М.Хаитова, Н.И.Ильиной. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 240 с.

86. Клинические рекомендации. Онкология. / под ред. В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 720 с.

87. Ю.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных / под ред.

88. А.А.Баранова. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 928 с.111 .Клинический менеджмент / Под ред. А.И.Вялкова, В.З. Кучеренко. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. - 304 с.

89. Косарев В.А., Бабанов С.В. Значение формулярной системы в рациональном использовании лекарственных средств // Экономика здравоохранения. 2001. - № 9. - С. 32 - 34.

90. З.Косарев В.В., Лотков B.C., Бабанов С.А. Введение в фармакоэкономику.

91. Основы доказательной медицины. — Самара: ООО «Содружество-Плюс», 2004. 84 с.

92. И.Кочубей А.В. Проблемы стандартизации в здравоохранении // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. -№ 3. - С. 19-21.

93. Кричагин В.И., Индейкин Е.В., Мыльникова И.С. Стандартизация в здравоохранении // Качество медицинской помощи. 1996. - № 1. -С. 34-40.

94. Пб.Крутиков В.Н. Обобщенный подход к проблемам стандартизации в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2001.-№ 2.-С. 13-15.

95. Крылов Ю.Ф. Стандартизация как основа качества лекарственных средств // Здравоохранение. 1996. - № 4. - С. 144-145.

96. Кудрин B.C. Концептуально-методические и организационные основы оценки медицинской деятельности. Оренбург, 2003. - 266 с.

97. Кудрин B.C. Оценка медицинской деятельности: концепция, методология, организацяи: Автореф. дисс. . Д-ра мед. наук. М., 2003.-52 с.

98. Кузьмичева О.А. Применение метода биологической обратной связи в восстановительном лечении при периферических парезах // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». -СПб., 2004. С. 175.

99. Кузнецов B.C., Гузюкина Т.В., Орлова Э.Р. и др. Оценка экономической эффективности новых способов профилактики, диагностики, лечения и медико-социальной реабилитации / Методические рекомендации. М., 1987.- 70 с.

100. Клячкин Л.М., Щегольков A.M. Медицинская реабилитация как восстановительная терапия // Проблемы реабилитации . 2001. - № 1. -С. 12- 15.

101. Климова Е.В., Резванцев М.В. Управление качеством медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. -СПб., 2003. вып. 8. - С. 322 - 327.

102. Коган А.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. -М.: Медицина, 1988. 304 с.

103. Колосов Ю.В., Траутвейн С.Ф. Основы формирования доступной инвалидам среды жизнедеятельности //Проблемы формирования среды жизнедеятельности маломобильных групп населения: Информационный вестник. М., 1992. - вып. 1. - С. 7 - 10.

104. Колыхалова Г.А. Модель Европейского фонда по управлению качеством (анализ материалов Джеллинек центра и национального института качества в здравоохранении, Нидерланды) // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1. - С. 32 - 35.

105. Комаров Ю.М., Короткова А.В. Концепция качества медицинской помощи // Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России: Материалы 3-й научно-практ. конференции.-М., 1996.-С. 177- 182.

106. Комплексная реабилитация инвалидов/ Учебное пособие/ под ред. Т.В.Зозули. М.: Изд-во «Академия», 2005. - 304 с.

107. Коробов М.В. Учебные задания для самостоятельной подготовки к занятиям по социально-трудовой реабилитации инвалидов слушателей отделения специализации. -СПб.:СПбИУВЭК, 1992.- 94 с.

108. Коробов М.В. Социально-трудовая адаптация инвалидов. Обзорная информация.- М.:ЦБНТИМинсоцзащитыРФ, 1994.-вып. 10. -44 с.

109. Коробов М.В. Вспомогательные технические средства в социально-трудовой реабилитации инвалидов. Обзорная информация. М.:ЦБНТИ Минсоцзащиты РФ, 1995. - вып. 15. - 34 с.

110. Короткова А.В. Опыт развития и применения методологии управления качеством медицинской помощи в Тверской и Тульской областях // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1. - С. 29 - 31.

111. Корюкин В.Г., Куликова Н.П., Чекалов В.В. и др. Лицензирование и аккредитация медицинской деятельности на современном этапе // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научных трудов. -СПб., 1996.-С. 4-11.

112. Косичкин М.М. , Гришина Л.П., Пряников И.В., Полунина Л.В. Потребность и особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие цереброваскулярных заболеваний // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2001. - № 1. — С. 11-16.

113. Кричагин В.И., Индейкин Е.Н., Мыльникова И.С. Стандартизация в здравоохранении // Качество медицинской помощи. 1996. - вып. 1. -С. 34-40.

114. Кудрявцев А.А. Менеджмент в здравоохранении: Медико-экономические стандарты и методы их анализа. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2004. -172 с.

115. Куликова Н.П., Егорова О.В., Муратова Е.Ю., Чекалов В.В. Обоснование введения системы обеспечения качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научных трудов. СПб., 1998. - вып. 2. - С. 26 - 41.

116. Кунпан И. А. Индустриальные технологии управления качеством лечебно-диагностического процесса и обеспечение безопасности пациентов в хирургическом отделении многопрофильного стационара: Автореф. дисс. . .Д-ра мед. наук. М., 2004. — 59 с.

117. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н., Трофимова А.С. Некоторые подходы к оценке качества лечебно-диагностического процесса // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1. — С. 13-17.

118. Кучеренко В.З., Пешков М.Н., Хетагурова А.К., Эккерт Н.В. Теоретические основы качества жизни, связанного со здоровьем населения // Проблемы управления здравоохранением. 2004. - № 2. -С. 10-16.

119. Лаврова Д.И., Либман Е.С., Пузин С.Н. и др. Применение классификаций и временных критериев при проведении медико-социальной экспертизы // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998. - № 1. - С. 8 - 12.

120. Лаврова Ю.А. Организация контроля качества оказания медицинской помощи в системе медицинского страхования // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1. - С. 44 - 47.

121. Ладный А.Я. , Шустер Л.А. К вопросу о методологии оценки качества здравоохранения // Советское здравоохранение. — 1990. № 8.-С. 16-18.

122. Лапин В.В., Реуков А.С., Долгодворова К.Ф. Проблемы клинической реабилитологии на современном этапе // Человек и его здоровье (ортопедия — травматология- протезирование реабилитация):

123. Материалы IX Российского национального конгресса. СПб., 2004. -С. 246.

124. Лапотников В.А., Преображенская А.Б., Петров Ю.А. К вопросу об организации центров восстановительной медицины на базе многопрофильной больницы // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. М., 2004. - вып. 9. - С. 310 - 316.

125. Ластовецкий А.Г. Механизм реализации контроля за качеством // Экономика здравоохранения. 1998. - № 3. - С. 31 - 33.

126. Ластовецкий А.Г., Евтеева Л.А. Развитие стандартизации в отрасли здравоохранения на современном этапе // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. трудов. СПб., 2001. - вып. 6. -С. 150- 157.

127. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Боярский А.П. О значении стандартов для медико-страховой экспертизы в системе обязательного медицинского страхования // Главный врач. 1996. - № 4. - С. 71 - 73.

128. Линденбратен А.Л. Стоит ли соблюдать стандарты? // Страховое дело. -1996.-№ 8.-С. 26-31.

129. Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская P.M. Некоторые теоретические аспекты оценки качества медицинской помощи // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научных трудов. -СПб., 1996. вып. 1. - С. 13 - 17.

130. Лисицын Ю.П., Отдельнова К.А. К вопросу о показателях качества медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. -1990.-№3.-С. 20-22.

131. Лукьянова Н.Н., Пакус И.О. Перспективы развития технологий восстановительного лечения в муниципальном здравоохранении // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. СПб., 2003. - вып. 8. - С. 228 - 232.

132. Мартыненко А.В., Кравченко Н.А. Концептуальные подходы к планированию и прогнозированию медико-социальной помощи в России как новому виду профессиональной деятельности // Проблемы социальной гигиены и история медицины. — 1996. № 4. — С. 20 — 28.

133. Мартынчик С.А., Жуковский Г.С., Потемкин Е.П., Худяков М.Б. Стандартизация в области профилактики неинфекционных заболеваний- условие повышения качества медицинской помощи // Здравоохранение. 2000. - № 4. - С. 73 - 81.

134. Меметов С.С. Медико-социальные основы заболеваемости и инвалидности в Ростовской области и пути совершенствования системы профилактики и реабилитации инвалидов на региональном уровне: Автореф. дисс. . Д-ра мед. наук. М., 2006. - 43 с.

135. Меметов С.С., Медовник А.В. Организация работы по формированию и реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов службой медико-социальной экспертизы Ростовской области // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2002. № 4. — С. 18-19.

136. Медицинская реабилитация раненых и больных / под ред. Ю.Н.Шанина.- СПб.: Специальная литература, 1997. 960 с.

137. Медицинская реабилитация (руководство) в 3-х томах / под ред. В.М.Боголюбова. М., 2007.

138. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. М.: РАМН, 1994. -101 с.

139. Митронин В.К. Качество и эффективность медицинской помощи и медицинских услуг как философская и медицинская проблема // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 4. -С. 14-17.

140. Михайлов С.М. Качество медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 1997. - 21 с.

141. Могильницкая T.JI. Методы оценки качества медицинской помощи населению // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - № 4. -С.ЗЗ -36.

142. Молчанова Л.Ф., Муравьева М.М. Опыт организации института медицинских экспертов и оценки качества медицинской помощи // Бюллютень социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением. 1994. - № 2. - С. 76.

143. Муравьева М.М. Медико-экономическая экспертиза качества лечебно-профилактической помощи // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1,-С. 41-43.

144. Муратова Е.Ю. Стандартизация в медицине // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научных трудов. СПб., 1996 . -С. 12-18.

145. Муратова Е.Ю. Принципы формирования региональной системы управления качеством медицинской помощи // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научных трудов. СПб., 1996. -С. 18-24.

146. Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин Е.Н. Стандарты медицинской помощи. М.: Парацельс, 1992. — 93с.

147. Мыльникова И.С. Оценка медицинских технологий // Качество медицинской помощи. 1996. - № 2. - С. 72-73.

148. Мыльникова И.С. Создание гарантий качества в медицине и здравоохранении // Качество медицинской помощи. 1996. - N° 2. -С. 34-40.

149. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи.- М.: Медицина, 2000,- 368 с.

150. Найговзина Н.Б., Сайткулов К.И., Улумбекова Г.Э. Стандарты медицинской помощи. Характеристики, сравнительный анализ, целевые функции //Проблемы управления здравоохранением. 2004. - № 2. -С. 72 -74.

151. Найговзина Н.Б., Ластовецкий А.Г. Качество медицинской помощи и его экспертиза // Экономика здравоохранения. — 1998 . № 1. - С. 7-14.

152. Низамов И.Р. Цель обязательного медицинского страхования-повышение качества медицинской помощи // Медицинское страхование. 1996.- № 13-14. - С. 38 -41.

153. Николаева Л.Ф., Сорокина Е.И. 2007

154. Новолодский В.М. Значение стандартизации в развитии системы обязательного медицинского страхования // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. - № 2. - С. 10 - 13.

155. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Пищук Е.А. и др. Формирование мнения больных об удовлетворенности стационарной помощью // Советское здравоохранение. — 1990. № 5. - С. 3 - 6.

156. Овчаров В.К. Аккредитация и оценка качества деятельности медицинских учреждений // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1995. - № 4. - С. 25 - 35.

157. Организационно-методические основы региональной службы реабилитации инвалидов: Методические рекомендации / М.П.Ширанова, В.С.Ткаченко, Т.Ф.Каримов. М., 1998. - 96 с.

158. Осадчих А.И. Теоретические предпосылки структуры и содержания реабилитационной экспертной диагностики // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 1998. № 3. - С. 5 — 7.

159. Осадчих А.И., Лебедев И.В., Лысенко А.Е. Инвалидность и инвалиды: теория и практика // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -1998.-№2.-С. 3-5.

160. Осадчих А.И., Пузин С.Н., Лаврова Д.И. и др. Проблемы инвалидности в России: состояние и перспективы. М., 2002. - 368 с.

161. Осадчих А.И., Пузин С.Н., Андреева О.С. и др. Правовые, организационные и методические основы реабилитации инвалидов. М.: Медицина, 2005. - 456 с.

162. Основы социальной работы: Учебник / ред. П.Д.Павленок .- 2- е изд. -М.:ИНФРА- М, 2004. 395 с.

163. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования (Учебное пособие) / под ред. В.З.Кучеренко, А.И.Вялкова , П.А.Воробьева. М.: ММА им. И.М.Сеченова, ФФ ОМС, 2000. - 393

164. Отраслевые стандарты объемов медицинской помощи детям. -М.:АПП «Джангар», 2001. 608 с.

165. Отчет Европейского регионального бюро ВОЗ о деятельности в области профилактики инвалидности и реабилитации «Больше возможностей для инвалидов».-Копенгаген, 1992.

166. Павлов В.В., Галкин Р.А., Кузнецов С.И. Стандарты в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 3. -С. 57-60.

167. Панова И.Н. Оценка использования стандартов диагностических исследований в клинической практике // Экономика здравоохранения. — 2004. № 2. - С. 47 - 50.

168. Пахарин В.И. Пути совершенствования медицинской реабилитации инвалидов // Здравоохранение Российской Федерации. 1988. - № 3. -С. 23.

169. Пенюгина Е.Н., Докиш Ю.М., Хохрякова JI.C., Букин В.Е. Развитие реабилитационной службы крупного города в современных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. М., 2004. - вып. 9. - С. 392 - 394.

170. Петрова Н.Г. О проблемах качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. 1995.-С. 39-41.

171. Пильник Н.М., Черный А.Ж. Ретроспективный анализ методов оценки и управления качеством медицинской помощи в здравоохранении Российской Федерации // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. СПб., 1995. - Вып. 1. - С. 59 - 62.

172. Погорелов Я.Д., Нечаев B.C. Реформирование здравоохранения как основа обеспечения качества медицинской помощи // Бюллютень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. 1996. - № 3. - С. 29 - 31.

173. Подлепа С.А., Панов В.П., Якимов О.С. Стандартизация в сфере медицинских услуг и медицинского страхования // Главный врач. -1995. -№3, С. 35 -44.

174. Полесский В.А., Мартынчик С.А., Запорожченко В.Г. и др. Эволюция моделей системы качества: международная практика // Экономика здравоохранения. 2005. - № 8. - С. 25 -36.

175. Поляков Б.А. Оптимизация деятельности специализированной больницы восстановительного лечения в муниципальной системе здравоохранения: Автореф. дисс. . кан. мед.наук. -М., 1999. -23 с.

176. Поляков Б.А. Региональная система организации восстановительного лечения населения: Автореф. дисс. . Д-ра мед.наук.-М.,2003. 48 с.

177. Пономарев И.П. Организационные аспекты повышения качества медицинской реабилитации // Бюллютень ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. 2005. -вып.2. - С. 169 - 172.

178. Пономарев И.П. Организационно-структурные механизмы повышения эффективности медицинской реабилитации больных ортопедо-травматологического профиля в условиях больницы восстановительного лечения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2007. - 24 с.

179. Преображенская B.C., Данилова Н.В., Гениатулина Т.Г., Тарасенко Т.Д. Стандарты медицинской помощи в современном здравоохранении // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины . 1997. -№ 2.-С. 18-20.

180. Проблемы инвалидности в России. Состояние и перспективы. М.: Медицина, 2002. - 368 с.

181. Пронина Л.И. Пути повышения качества медицинской помощи в системе ОМС. Законодательный аспект // Медицинское страхование. -1996.-№ 13-14.-С. 14-17.

182. Проценко А.С., Свистунова Е.Г. Основные направления медико-социальной реабилитации инвалидов в региональных целевых программах // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2003. -№ 2. - С. 18-21.

183. Пряников И.В. Методы восстановительного лечения больных, перенесших церебральный инсульт в условиях санаторного отделения нейрореабилитации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -2001. -№ 1.-С. 41 -44.

184. Пузин С.Н. Основные направления и перспективы деятельности федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2001. № 1. - С. 3 -5.

185. Пузин С.Н., Лысенко А.Е., Линник В.В. и др. Научно-методическая деятельность в области протезирования и оказания населению протезно-ортопедической помощи // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2001. - № 4. - С. 3-6.

186. Пузин С.Н., Линник В.В., Чикинова Л.Н. и др. Актуальные проблемы реабилитации детей- инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2001. - № 4. - С. 6 - 9.

187. Пузин С.Н., Кузьмишин Л.Е., Бетремеев А.А. Потребность больных ишемической болезнью сердца в различных видах медико-социальнойреабилитации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2003. -№ 4. - С. 29 - 30.

188. Решетников А.В., Астафьев Л.М. Качество медицинской помощи и качество жизни // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. СПб., 2004. - вып. 9. - С. 194 - 198.

189. Роберт Н. С. Организационная модель комплексной реабилитации пациентов с ограниченными возможностями: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 2004. 29 с.

190. Роговой М.А., Серенко А.Ф., Гаврилов В.А. и др. Организация восстановительного лечения и долечивания в СССР и за рубежом. М.: ВНИИМИ, 1982.-75 с.

191. Румянцева Е.В. Медико-социальные аспекты инвалидности и реабилитации инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы в Республике Саха (Якутия): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2007. - 26 с.

192. Ручка С.И. Создание системы стандартов организации восстановительного лечения в санаторных условиях: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., 2004. 32 с.

193. Сабанов В.И., Ивашева В.В. Концептуальные подходы к проблеме обеспечения качества медицинской помощи // Бюллютень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. 1996. - № 3. - С. 17 - 22.

194. Сабанов В.И., Ивашева В.В. Некоторые аспекты обеспечения качества медицинской помощи // Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России: Материалы 3-й Российской научно-практ. конференции. М., 1996. - С. 219 - 222.

195. Сабанов В.И., Ивашева В.В. Концептуальные подходы к проблеме обеспечения качества медицинской помощи // Главный врач. 1997. -№ 1.-С. 23-28.

196. Саповский М.М. Организационные вопросы рационального использования лекарственных средств на основе системы территориального формуляра // Фармация. 1997. - № 2. - С. 22 - 23.

197. Светличная Т.Г., Сидоров П.И., Ковалев О.В. и др. К проблеме оценки качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 3. - С. 29 — 31.

198. Светличная Т.Г. Оценка качества стационарной помощи по конечному результату // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 3. - С. 34 - 36.

199. Свистунова Е.Г. Международное право о социальной защите и реабилитации инвалидов //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2002. - № 1. - С. 9 - 13.

200. Свистунова Е.Г. Законодательство в сфере социальной защиты и реабилитации инвалидов за рубежом // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2002. - № 1. - С. 39 - 43.

201. Свистунова Е.Г. Медико-социальная реабилитация инвалидов: профессиональный аспект // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2003. № 2. - С. 6 - 12.

202. Свистунова Е.Г. Концептуальные понятия о медико-социальной реабилитации инвалидов в России // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2003. - № 3. - С. 3 - 5.241. Синицына И.В. и 2006

203. Сквирская Г.П. Лицензирование и сертификация учреждений здравоохранения в Российской Федерации // Здравоохранение . 1998. -№9.-С. 13-20.

204. Скоромец А.А., Кодзаев Ю.К., Колесниченко И.П. и др. Этапная реабилитация больных неврологического и нейрохирургического профиля / Методические рекомендации. СПб., 2002. - 40 с.

205. Смычек В.Б. Основы реабилитации: Курс лекций. Минск, 2000.

206. Смычек В.Б. Основные теоретические ели и задачи медицинской реабилитации // Человек и его здоровье (ортопедия — травматология-протезирование — реабилитация): Материалы IX Российского национального конгресса. СПб., 2004. - С. 275.

207. Соколов А.В. , Кельман Е.Б., Перепеч Н.Б., Цай Н.В. Эффективность медикаментозной терапии и ее комбинации с курсом лечебного плазмофереза у больных стенокардией тяжелого течения // Клиническая медицина. 1997. - № 8. - С. 31 - 33.

208. Стародубов В.И., Семенов В.Ю., Воробьев П.А. и др. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг // Экономика здравоохранения. 1997. - № 10. - С. 5 - 10.

209. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление: теория и практика. М.: Медицина, 2003. - 192 с.

210. Старовойтова И.М. Формирование нормативной базы контроля качества медицинской помощи // Заместитель главного врача: лечебная работа и медико-социальная экспертиза. 2006. - № 6. - С. 96 - 102.

211. Стожаров В.В., Муратова Е.Ю., Богатенков А.И. и др. Структурно-организационные стандарты как средство контроля структурного качества медицинской помощи // Проблемы городскогоздравоохранения: Сб. научных трудов. СПб., 1997. — вып. 2. -С. 117-120.

212. Стожаров В.В., Чавпецов В.Ф., Вишняков Н.И. и др. Аккредитация медицинских учреждений. М.: МЦФЭР, 1999. -128 с.

213. Стожаров В.В. Система обеспечения структурного качества медицинской помощи: Автореф. дисс. . Д-ра мед. наук. СПб., 2005.-41.

214. Субботина JI.H. Пути совершенствования контроля качества медицинской помощи // Медицинское страхование. — 1996. № 13 — 14. — С. 35-37.

215. Сулаберидзе Е.В. Проблемы реабилитации и качества жизни в современной медицине // Российский медицинский журнал. 1996. -№ 6. - С. 9 -11.

216. Сусликов В.Л., Максимов Ю.Г. Некоторые методологические аспекты проблемы качества медицинской помощи // Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения: Материалы 1-й научно-практ. конференции. М., 1994. - С. 99 - 103.

217. Сырникова Б.А. Характеристика реабилитационных учреждений в системе социальной защиты населения // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2003. - № 4. - С. 8 - 10.

218. Сырникова Б.А. Оценка состояния медицинской реабилитации в реабилитационных учреждениях системы социальной защиты // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2003. - № 4. - С. 42 - 44.

219. Сырникова Б.А. Организационно функциональная модель регионального реабилитационного центра для инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2003. -№ 4. - С. 13 -17.

220. Сытин Л.В. Проблемы демографии и реабилитации инвалидов в России на современном этапе // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2003.-№3.-С. 35 -37.

221. Терещенко Л.Д., Ренева Г.Н., Калиниченко О.А. и др. Индивидуальная программа реабилитации инвалида. Методические рекомендации для специалистов МСЭ, здравоохранения, учреждений социальной защиты и службы занятости. - Тюмень, 1998. - 43 с.

222. Тилингаст С. Повышение качества в российском здравоохранении: новые задачи новые средства // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. - № 3. - С. 36 - 41.

223. Тищук Е.А., Щепин О.П. Современные проблемы качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 3. - С. 13 -19.

224. Тогунов И.А. Медицинская услуга и методика экспертизы (к вопросу формализации медицинской помощи ) // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 4. - С. 18 - 20.

225. Тогунов И.А. Концептуальное обоснование применения метода системного подхода к оценке качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. - № 3. -С. 45-48.

226. Тюков Ю.А., Чернова Т.В., Ползик Е.В. и др. К оценке деятельности лечебно-профилактических учреждений // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2001. С. 21 -25.

227. Уйба В.В. Общетеоретические основы управления качеством медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. -2005. № 4. - С. 22 - 30.

228. Управление качеством в здравоохранении на 2003 -2007 годы: Отраслевая программа. М.: МЗ РФ, 2003.

229. Федоров В.В., Привалова В.Ю. Эксперт качества медицинской помощи и его роль в системе современного здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. 1995. -№ 1.-С. 12-15.

230. Филатов В.Б., Жиляева Е.П. Безопасность пациента как важнейший аспект проблемы качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. -№ 1.- С. 40-43.

231. Ходарев С.В., Меметов С.С., Молчановский В.В., Павлова Н.И. // Основы современной концепции медицинской реабилитации. -Ростов-на Дону, 2001. - 60 с.

232. Храпылина Л.П. Реабилитация инвалидов. — М.: «Экзамен», 2006. -415 с.

233. Хуторской М.А., Мартыненко В.Ф. Технологические основы обеспечения высоких показателей качества медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. — 2003. № 1. - С. 21 - 23.

234. Чавпецов В.Ф., Перепеч Н.Б., Миляков В.П. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика. СПб., 1996. - 320 с.

235. Чавпецов В.Ф., Гришин В.В., Семенов В.Ю., Рабец A.M. и др. Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования: Методическое пособие. М.: ФФОМС, 2003.-323 с.

236. Черноусько В.В. Применение экспертных систем как метод управления качеством стационарного лечения работников водного транспорта и его экономическая эффективность // Экономика здравоохранения. 1999. -№ 11/12.-С. 36-39.

237. Черный А.Ж. Управление качеством медицинской помощи с использованием медицинских стандартов // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. СПб., 1995. - вып. 1. -С. 62-65.

238. Чикинова JI.H., Гаубрих Н.Ю., Назимок Е.В. Методика определения социальных потребностей инвалидов для формирования индивидуальной программы реабилитации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -1998.- №4. — С. 17-20.

239. Шатаева Е.В., Попечителев Е.П., Кременецкий С.М. Проблемы практической реализации системы комплексной реабилитации инвалидов С. 288.

240. Шевченко В.В. Организация гериатрической помощи в России и за рубежом // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2002. -№ 1.-С. 29-32.

241. Шевченко С.Е. О взаимодействии лицензионных и налоговых органов в деле обеспечения качества медицинских услуг // Экономика здравоохранения. 1998. - № 3. - С. 41 - 42.

242. Шевченко Ю.Л. Проблемы реабилитации // Проблемы реабилитации . -2000.-№ 2.-С. 5 -10.

243. Шеломанова Т.Н., Владимирова О.Н. Программа реабилитации пострадавшего: организационные и правовые аспекты (учебно-методическое пособие). СПб.: СПбИУВЭК. - 219 с.

244. Шеломанова Т.Н. Актуальные проблемы подготовки кадров для государственной службы реабилитации инвалидов // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. СПб., 2004. - вып. 9. - С. 249 - 255.

245. Шиленко Ю.В., Акопян А.С., Бочкарев Р.С. Стратегия обеспечения качества медицинской помощи населению // Проблемы управления здравоохранением. 2002. - № 1. — С. 54 - 59.

246. Шилова В.М., Дзукаев О.А. Экономическая оценка стандартов объема медицинской помощи. М., 2002. - 224 с.

247. Ширанович М.П., Ткаченко B.C. Модель регионального звена государственной службы реабилитации инвалидов (Опыт работы) // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. 1997. -вып. 6. - С. 88.

248. Шкурко М.А. Медико-социальная реабилитация пожилых людей в стационарных учреждениях социального обслуживания // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998. - № 1. - С. 54 - 55.

249. Шошмин А.В., Вовк А.И., Мартынова Н.В. Классификация жизненных потребностей инвалидов // Проблемы реабилитации . 2001. - № 1. -С. 121-125.

250. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская P.M. Актуальные проблемы обеспечения качества медицинской помощи // Бюллютень НИИ СГЭиУЗ им. Н.А.Семашко. М., 1996. - № 3. -С. 13-16.

251. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М.: Медицина, 2002. - 176 с.

252. Щербаков М.В. Организационные и медико-экономические аспекты деятельности отделений восстановительного лечения в условиях реформирования стационарной помощи: Автореф. дисс. Канд. мед. наук.-СПб., 2000.-21 с.

253. Эланский Ю.Г., Пешков С.П. Вопросы реабилитации инвалидов в в свете основных положений концепций социальной независимости // Здравоохранение Российской Федерации. — 1997. № 3. — С. 24 - 27.

254. Якимов О.С. Основные положения стандартизации в Российской Федерации в современных условиях // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 4. - С. 3 - 7.

255. Якимова Е.А., Белянин О.Л., Войтович А.В., Асачева Э.П. Оценка реабилитационного потенциала инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2003. - № 4. - С. 52 - 54.

256. Ярошенко А.Н. Оценка качества и эффективности работы многопрофильной больницы // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. СПб., 1995. - вып. 1. — С. 55 - 57.

257. Ярошенко А.Н. Методические основы оценки эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1996. - 24 с.

258. Affeldt J.E. The new quality assurance standart of the joint commission on accreditation of hospitals // West Journal medicine. 1980.-vol. 132. -p. 166-170.

259. Allen G., Josephson A. Meeting infection control standards in the OR// AORN J. 1995. - vol. 62. - P. 595 - 602.

260. Anderson E.A., Zwelling L.A. Strategic service quality management for health care // Amer. J. Med. Qual. 1996. - vol. 11. - P. 3 - 10.

261. Anrews K., Murphy L., Munday R. et al. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit // Brit. Med. J. 1996. - vol. 313. -N 7048. - P.13 - 16.

262. Banks N.J., Palmer R.N., Berwick D.M., Plesk P. Variability in clinical systems : applying modern quality control methods to health care // Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1995. - vol. 21. - P. 407 - 419.

263. Bardsley M., Brazier J. Anglicising DRGs //Hlth, Soc.Serv. J. 1987. - Vol. 98. - P. 1408 - 1409.

264. Bastian H. Raising the standard: practice guidelines and consumer participation // Int. J. Qual. Health Care. 1996. - vol. 8. - P. 831- 835.

265. Bickel H., Jaeder J. Die Inanspruchnahme vor Heimen im Alter // Zeitschrift fur Gerontologie.- 1986.- bd. 19.- s. 19 -30.

266. Biefang S., Potthoff P. Assessment methods for rehabilitation medicine // Dis. Rehab. -1996. vol. 18. -P. 293 - 299.

267. Black N., Chappie J., Dalziel M. Spiby у Step by Step to audit // Hlth Soc/ Serv. J. 1989.-Vol. 99-P. 140-141.

268. Black N. Medical litigation and the quality care //Lancet. 1990. - vol. 335. -p. 35-37.

269. Bodenheimer J., Grumbach K. National health insurance and the problems of American medicine// Familie Medicine .-1991.- vol. 23, № 2.-p. 137- 140.

270. Bohigas L., Asenjo M.A. Hospital accreditation in Catalunya: an assessment of the perfomance in quality of hospitals// International Journal of Health Planning and Management.- 1995. vol. 10.- p. 201 - 208.

271. Bohigas L., Smith D., Brooks T. et al. Accreditation programs for hospitals funding and operation //International Journal for Quality in Health Care. -1996.-vol. 8.-p. 583 -589.

272. Brook R.H. Williams K.N., Avery A.D. Quality assurance today and tomorrow: Forecast for the future // Ann. Intern. Medicine. 1976. - vol. 85.-p. 805-817.

273. Brook R.H. Quality -can we measure it ? // New England Journal Medicine1977.- vol. 298.-p. 170-171.

274. Brown G.S. Pushing the quality envelope: a new outcomes management system // Psychiatric Serv. 2001. - vol. 52. - p. 925 - 934.

275. Bruce C.V. Medicare hospitals payment by Diagnosis-Related Groups// Ann. Of Inter. Med. 1984. - vol. 100.-P. 576-591.

276. Butterworth J. Clinical pathways for the high-risk patient//J. Cardiothorac. Vase. Anesth.-1997.-vol. 11.-P. 16-18.

277. Butland G. Commissioning for quality // Brit. Medicine Journal. 1993. -vol. 306.-p. 251 -252.

278. Caillet R., Baillet S. Accreditation: the French experience //Hospital: Official Journal of the European Association of Hospital Managers.-2000.- vol. 1.-p. 23 -24.

279. Campion F.X., Rosenblatt M.S. Quality assurance and medical outcomes in the era of cost containment // Surg. Clin. North. Amer. 1996. - vol. 76. -P. 139- 159.

280. Chassin M. Standards of care medicine // Ingury.-1988.-vol. 25 -p. 437-453.

281. Cleary P., Edgman -Levitan S. Health care quality: Incorporating consumer perspectives // J. of the American Med. Association. 1997. Vol. 278., № 19. -P. 1608- 1612.

282. Cronroos C. A service quality model and its marketing implication // European Journal of Marketing.- 1991.-vol. 18.- p. 36 -44.

283. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do they mean? // American Journal Public Health. 1981.- vol. 71.- p. 409 - 412.

284. Donabedian A. The seven pillars of quality // Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 1990.-vol. 114.-p. 1115- 1118.

285. Duclceltt S. Assuring hospital standards: the introduction of hospital accreditation in Australia// Australian Journal of Public Health.- 1983.-vol. 42.- p. 385 -402.

286. Eagle J.E. Quality of medical care // Journal of pediatrics. -1963.- № 3. -p. 1151-1157.

287. Ernst E. A review of stroke rehabilitation and physiotherapy // Stroke. -1990.- vol. 21.-P. 1081- 1084.

288. Evaluation of the Strategy for health for all by the jear 2000: Seventh rep on the World Health situation // Alexandria. 1987. - vol. 6. - p. 187.

289. Farrington J.F., Felth W.C., Hare R.L. Quality assessment and quality assurance // New. England J. Med. 1980. - vol. 303, № 3. - P. 154 - 156.

290. Fattiroli F., Valoti P., Cartei A. La riabilizione cardiaca nell'anziano // G. Gerontol. -1994. № 8. - P. 573 - 580.

291. Fetter R.B., Shin J. , Freeman E.L. Case mix definition by diagnosis related groups // Med. Care. 1980. - vol. 18 . - P. 1 - 53.

292. Fetter R. B. Diagnostic Related groups : the product of hospital // Clin. Research. 1984. - vol. 32. - № 3. - P. 336- 340.

293. Fine DJ. , Meyer E.R. Quality assurance in historical perspective // Hospital Health Serv. Administration.- 1983. vol. 28. - p. 94 -121.

294. Fitzpatrick R., Fletcher A., Gore S. et. al. Quality of life measures in health care. I : Applications and issues in assessment // Brit. Medicine Journal. 1992. - vol. 305. - p. 1074- 1077.

295. Fletcher A., Gore S., Jones D. et. al. Quality of life measures in Health care. II: Design analysis, and interpretation // Brit. Medicine Journal. -1992. vol. 305. - p. 1145 - 1148.

296. Jourdain A. Equity of a health systems // Europ. Of Public Health. -2000. -vol. 10.-p. 138-142.

297. Johnston G.,Grombie L.K., Davies H.N.O. et. al. Reviewing audit : barriers and facilitating factors for effective clinical audit // Quality in Health Care. -2000.-vol. 9.-p 23-36.

298. Fusgen I. Alterskrankheiten und stationare Rehabilitation.-Stutgart u.a.: Kohlhammer, 1988.- 234 s.

299. Gay E., Kronenfeld J. Regulation retrenchment the DRG experience: problems from chanding // Med. Care. - 1987. - vol. 31. - P. 1103 - 1118.

300. Gladkij I. From quality assurance in health care to its total management // Cas. Lek. Cesk. 1995. - vol. 134. -P. 227 - 231.

301. Gladkij I. Quality assurance in health care and its economic aspects // Cas. Lek. Cesk. 1995. - vol. 134. -P. 134-141.

302. Grancer C.V. , Hamilton B.B. Measurement of Stroke rehabilitation outcome in the 1980s // Stroke. 1990. - sep. 21, Supp. II. - P. 1146 - 1147.

303. Hammond W.E. The status of health care Standards in the United States // J. Bio -Med. Comput. 1995. - vol. 39. - P. 87 -92.

304. Harvey G. Quality in health care : traditions, influences and future directions // International Journal Quality Health Care.- 1996.-vol. 8.- p. 341 -350.

305. Hayes J., Shaw C. Implementing accreditation systems // International Journal ofl Quality Health Care. 1995. - vol. 7. - p. 165- 172.

306. Heidemann E. Client centred accreditation // International Journal of Health Planning and Management. 1995. - vol. 10. - p. 209 - 222.

307. Herring D., King A.J., Connely M. New rehabilitation concepts in management of radical neck dissection syndrome. A clinical report // Phys. Ther. 1987. - vol. 67. - P. 1095 - 1099.

308. Hornbein T.F. The setting of standards of care // J.Amer. Med. Ass. 1986. Vol. 256.-P. 1040- 1041.

309. Howell J.N. Quality assurance: the growth of a concepts and evolvement of change //Mie. Med. -1982.-vol.147, №10.-P. 856-860.

310. Ingram B.L., Chung R.S. Client satisfaction data and quality improvement planning in managed mental health care organizations // Health Care Manag. Rev. 1997. - vol. 22. - P. 40 - 52.

311. Johnston D.W. Measuring the quality of care // Texas Med. 1988. - vol. 84, № 1.-P. 38-40.

312. Kearney B.J. Health technology assessment // Journal of Quality in Clinical Practice.- 1996.-vol. 16.-p. 131-143.

313. Kohler F.Ch. Der Hausarzt und die Betreuung chronisch Kranker //Zeitschrift arztl. Fortbildung.- 1984.- bd.78. s. 465 -469.

314. Legge D.G., Hutton P.A. Quality assurance in hospital medicine: a356. report // Australian N. Z. Journal Vedicine. 1981. - vol. 11.- p. 687 - 696.

315. Lenkins L., McKee M., Sanderson H. DRG's. A guide to grouping and interpretation. London, 1990. - 64 p.

316. Longo D.R. , Allen J.D. The Quality of ambulatory based primary care a framework and recomendations // International Journal for Quality in Health Care. 1994.- vol. 6,- p. 133 -146.

317. Lutz P.F., Schneider U. Der soziale Ausgleich in der gesetzlichen Kranken-Versicherung (Income redistributon under Germany s statutory health insurance scheme) // Jahrbucher fur Nationalekonomic und Statistik.-bd. 217, №6,- p. 718 -740.

318. Mc. Auflife W. Measuring the quality of medical care // Milbank Memorial Fund Quarterly.- 1979. p. 118 - 152.

319. Mc Cue H., Wilson L.L. Hospital accreditation in Australia // Evaluating health care // Med. Journal Australia. 1981. - vol. 2. - p. 221- 226.

320. Mc. Guire, Thomas E. DRGs: The state of Art, Cirea 1990 // Hlth Policy. -1991.-vol.17.-P. 97-119.

321. Matthesius R., Seidel Ch. Aspecte der sozialen Betreuung chronisch Kranker // Zeitschrift arztl. Fortbildung.-1984.- bd. 78. s. 475 -478.

322. Maxwell R., Hardie R., Rendall M. et al. Seeking quality // Lancet. -1983.-vol. 293.-p. 45^8.

323. Merill I.C. Diagnosis related groups: their role in the reimbursement system // Bull. New. J. Acad. Med. 1984. - vol. 60. - P. 514 - 524.

324. Moss F., Garside P. Management for doctors: the importance of quality: sharing responsibility for patient care // British Medical Journal. 1995. - vol. 310.-p. 996-999.

325. Mossialos E., King D. Citizens and rationing: analysis of a European survey // Health Policy. 1999. - vol. 49. - p. 75 -135.

326. Nabitz U., Klazinga N.E. EFQM approach and the Dutch Quality Award // International Journal of Health Care Assurance.- 1999.- vol. 12. /- p. 65 70.

327. Newhouse J.P. Patient at risk: health reform and risk adjustment // Healt Affairs-1994,-vol. 13.-p. 135-146.

328. Paeger A. Quality improvement in Germany // Jt. Community Journal Quality Improvement.- 1997.- vol. 23. p. 38 - 46.

329. Palmberg M. Quality improvement in Swedish health care // Jt. Community Journal Quality Improvement.- 1997.- vol. 23.- p. 47 54.

330. Phillips L.J. Quality // Journal Amer. Dent. Ass. 1980.- vol. 100.- p. 818 -819.

331. Phillips K.A., Bero L.A. Improving the use of information in medical effectiveness research // Int. J. Qual. Health Care. 1996. - vol. 8. -P. 21-30.

332. Purdy S., Rich G. Accrediting hospitals // British Medical Journal.- 1995. -vol. 311.-p. 456.

333. Rawlins M. In pursuit of quality: the National Institute for Clinical Excellence //Lancet.- 1999.- vol.353, p. 1079 - 1082.

334. Redfern S.J., Norman I.J. Clinical audit, related cycles and types of health care quality: a preliminary model // Int. J. Qual. Health care. 1996. -vol. 8.-P. 331- 340.

335. Roberts J.S., Coale J.G., Redman R.R. A history of the Joint Commission on Accreditation of Hospitals // Journal of the American Medical Association.-1987.-vol. 258.-p. 209-222.

336. Robinson R. Accrediting hospitals // British Medical Journal. 1995.-vol. 310.- p. 755-756.

337. Sanazaro P.J. Quality assurance in medicine: a brief historical perspective // World Hospital. 1984.- vol. 20. - p. 16- 20.

338. Scrivens E. A taxonomy of accreditation systems//Journal of Social Policy and Administration .- 1996.-vol. 20. p. 114 - 124.

339. Scrivens E. Assessing the value of accreditation systems // European Journal of Public Health.- 1997.-vol. 7.- p. 4 8.

340. Schyve P. Models for relating perfomance measurement and accreditation // International Journal of Health Planning and Management. 1995.- vol. 10. -p. 231 -243.

341. Schmidt A. Die Reahbilitation in der Rentenversicherung -Gedanken zur Weiterentwicklung . Deutsche Rentenversicherung.- 1988,- s. 519 563.

342. Shamian J. Quality management the role of hospital boards // World Hospital and Health Services. 1998. - vol. 34. - p. 4 - 10.

343. Selbmann H.K., Schega W. Qualitatssicherung arztlichen Handelns zwischen Wollen und Konnen // Fortschr. Med. 1982.- bd. 100. - s. 339 -342.

344. Sifting the figures // Health Soc. Serv. Journal. 1989. - vol. 99. - p. 42.

345. Shaw C.D., Collins C.D. Health services accreditation's? Report of a pilot programme for community hospitals // British Medical Journal.- 1995.-vol. 310.-p. 718-784.

346. Somers A.R. The " Geriatric Imperative" and Growing Economic Constraints // Journal medicine Educ. -1980. vol. 55. - p. 89 - 98.

347. Sommer C., Roche B. From quality assurance to continuous quality improvement in the American health care systems. Personal experiences gained through a 3-week educational stay // Swiss Surgey.- 1995.- vol. 1.-p. 61-66.

348. Spiegelhalter D., Gore S.V., Fitzpatriclc R. et. al. Quality of life measures in health care. Ill: resource allocation // Brit. Med. Journal . 1992. -vol. 305.-p. 1205- 1209.

349. Steffen G.E. Quality Medical care definition // Journal American Medical Association. 1988,-vol. 260.-p. 56-61.

350. Stewart M.G., Hillman E.J., Donovan D.T. et. al. The effects of a practice on endoscopic sinus surgery at an academic center // Am. J. Rhinos. -1997. -Vol. 11.-P. 161-165.

351. Taccetta Chapnick M., Rafferty G. Promoting client satisfaction // Nurs. Manag. - 1997. - vol. 28. - P. 45 - 48.

352. Talcahashi T. The paradox of Japan: what about CQI in health care? // Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1997. - vol. 23. - P. 60 - 64.

353. Timson J. Quality and quality assurance in the health care setting: an equitable life? // Iournal Nurs. Management.- 1996.- vol. 4. p. 19-25.

354. Treurniet H.F., Essink-Bot M.L., Mackenbach J.P., van der Maas P.J. Health-related Quality of life: an indicator of quality of care? // Qual. Life Res. -1997.-vol. 6.- P. 363-369.

355. Velasco E.T., Ко W., Rosengart T. et al. Cost containment in cardiac surgery: results with a critical pathway for coronary bypass surgery at the New York hospital- Cornell Medical Center // Best. Pract. Benchmarking Health. -1996.-vol.l.-P. 21-28.

356. Wentworth D.A., Atkinson P.R. Implementation of an acute stroke program decreases hospitalization costs and length of stay // Stroke . 1996. -vol. 27.-P. 1040-1043.

357. Williams B. Patient satisfaction: a valid concept ? // Social Science and Medicine. 1994. - vol. 38. - p. 509.

358. Williamson J.N., Alexander M., Miller G.E. Continuing education and patient care research: Physician response to screening test results // Journal American medicine Association. 1967.- vol.201. - p. 938 - 942.

359. Yoos H.L., Malone K., Mc Mullen A. et al. Standards and practice guidelines as the foundation for clinical practice // Journal Nurs Care Quality, -vol. 11.-p. 48-54.

360. Zwick D.I. Establishing National Health Goals and Standards // Public Health Rep. 1983.-vol. 98.-p. 416-425.