Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современные подходы к паллиативному лечению распространенного рака желудка

На правахрукописи

КИТ Олег Иванович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПАЛЛИАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИСТИТУТЕ МЗ РФ ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР Ю.С. СИДОРЕНКО

Научный консультант: - член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Касаткин

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

Ведущая организация: — НИИ Онкологии Томского научного

Защита диссертации состоится «_£У>> 1.У 2004 г. В /<? часов на заседании диссертационного совета Д.208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я, линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

профессор Б. Д. Чирвина

- доктор медицинских наук, профессор Н.А. Огнерубов

- доктор медицинских наук,

центра Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, проф

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Несмотря на появившуюся в последние годы тенденцию к снижению, частота заболевания раком желудка остается по-прежнему высокой, занимая одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости (Вашакмадзе Л.А., Алешкина П.Н., 2002). Более 70% больных раком желудка имеют III или IV стадию (Чиссов В.И., Старин-ский В.В., 2001), однако результаты лечения таких больных по-прежнему неудовлетворительны: 5-летняя выживаемость составляет около 10% от общего числа больных и 20% от числа имеющих III стадию (Черенков В.Г., 1999; Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2003).

Больные злокачественными опухолями, подлежащие паллиативному лечению, составляют около одной трети от общего числа состоящих на онкологическом учете (Вагнер Р.И., 2003).

Многолетний опыт клинической онкологии узаконил возможность выполнения паллиативных хирургических вмешательств при различных локализациях злокачественных опухолей в том случае, когда не представлялось возможным осуществить основной принцип онкологии — радикально удалить опухоль с регионарным лимфатическим аппаратом. Точная характеристика оставленного после операции опухолевого очага и целенаправленное его лечение, по мнению некоторых авторов, позволяют получить обнадеживающий результат, схожий с результатами радикальной операции (Давыдов М.И., 2003; Гринев М.В., 2004). Результаты лечения больных раком желудка с перитонеаль-ной диссеминацией остаются неудовлетворительными (Чиссов В.И., Вашакмадзе Л А, 2003). Продолжительность жизни таких больных не превышает 4-6 месяцев (Чиссов В.И., 1998; Dogliefto G., Pacelli F., 1999).

Применение традиционной полихимиотерапии даже с современными цитостатиками (Ajani JA, Fodov M, 2002) в сочетании с циторедуктивными операциями при диссеминированном раке желудка эффективно лишь у 29,5% больных (Манзюк Л.В., Артамонова Е.В., 2002). Обнадеживающие результаты

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 3

библиотека

были получены при сочетании внутрибрюшной химиотерапии митомицином С и цисплатином при нагревании диализата до 39—43 °С с временем экспозиции 1 час с предварительным субтотальным удалением париетальной брюшины (РцДтига и соавт., 2001).

В современной онкологии первостепенное значение приобретает проблема повышения качества жизни пациентов, как один из главных критериев оценки эффективности проводимой терапии (Жернов Г.К., Кошель А.П., 2003).

Дальнейшая разработка проблемы циторедуктивных операций при раке желудка в сочетании с контактной химиотерапией актуальна, поскольку не выработаны четкие критерии к их выполнению, особенно при перитонеальной диссеминации Р1-РЗ. Кроме того, эффективность лечения больных с распространенным раком желудка должна характеризоваться не только увеличением продолжительности жизни, но и повышением ее качества.

Цель работы. Улучшение результатов лечения распространенного рака желудка применением паллиативных циторедуктивных операций и новых способов локальной химиотерапии.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Определить показания и противопоказания к применению циторедук-тивных операций при распространенном раке желудка.

2. Выявить особенности реконструктивного этапа циторедуктивных операций при раке желудка, предложив свои варианты восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

3. Разработать новый способ внутрибрюшинной химиотерапии при диссеминации рака желудка по брюшине (Р1-РЗ).

4. Разработать новый способ инфильтративного введения химиопрепа-ратов при опухолевой диссеминации Р1-РЗ с учетом путей лимфооттока.

5. Разработать способ ранней энтеральной коррекции расстройств го-меостаза при циторедуктивных операциях по поводу распространенного рака желудка.

6. Сравнить качество и продолжительность жизни пациентов после диагностических и циторедуктивных вмешательств в сочетании с различными способами контактной химиотерапии.

Научная новизна

• Впервые на большом клиническом материале доказана целесообразность инфильтративного введения химиопрепаратов на аутокрови в зоны опухолевых диссеминатов (Заявка на изобретение №2003123795114, приоритет от 8 августа 2003 г.). Сочетание инфильтрационной химиотерапии на аутокрови и внутрибрюшинного введения химиопрепаратов повышает 2-летнюю выживаемость больных с диссеминацией рака желудка по брюшине Р2-РЗ.

• Впервые разработан и применен в клинике при циторедуктивных вмешательствах на фоне дисфагии способ проксимальной резекции желудка (Патент рФ №2164086 от 20.03.2001 г.), а также способ левосторонней гемиге-патэктомии (заявка на изобретение №2003124799/14, приоритет от 8 августа 2003 г.) при опухолях желудка, прорастающих в печень.

• Впервые разработаны новые технические приемы наложения анти-рефлюксных пищеводно-кишечных соустий при недостаточном локальном кровотоке кишечного трансплантата (патент РФ №2153296 «Способ наложения эзофагоеюноанастомоза» от 20.12.1999), в сочетании дефицита кровотока с дисфагией (положительное решение о выдаче патента №2003103301/14 (003531) от 01.06.04 г.). Разработаны и применены в клинике способы наложения антирефлюксного эзофагоэнтероанастомоза «конец в конец» (патент РФ №2195200, от 27.12.2002 г.),методика формирования энтеростомы (положительное решение о выдаче патента №2003103389/14 (003558) от 01.06.04 г.), а также способ лечения низкой дуоденальной непроходимости (положительное решение о выдаче патента №2003103302/14 (003532) от 29.06.04 г.).

• Разработана и применена в клинике комплексная схема лечения распространенного рака желудка, заключающаяся в циторедуктивных вмешательствах, внутрибрюшинной химиотерапии и инфильтративном введении химиоп-репаратов, которая значительно улучшила ближайшие результаты лечения.

5

Разработана и применена в клинике новая классификация степени распространения перитонеальной диссеминации у больных раком желудка, позволяющая прогнозировать отдаленную выживаемость пациентов. Клиническая классификация перитонеальной диссеминации позволяет унифицировать методики лечения пациентов в зависимости от распространенности процесса.

Практическая значимость работы

• Показано, что интраоперационное инфильтрационное введение хими-опрепаратов на аутокрови не влияет на частоту послеоперационных осложнений, улучшает отдаленные результаты лечения пациентов

• Предложены методики раннего энтерального питания пациентов, минуя зону пищеводного соустья, что профилактирует несостоятельность анастомоза у больных с предшествующей дисфагией, снижает число ранних хирургических и терапевтических осложнений.

• Индивидуализация методик наложения пищеводных соустий, а также новые разработанные способы их формирования позволили избежать несостоятельность анастомозов, снизили частоту возникновения их рубцовых стриктур.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Основные результаты работы внедрены в практику ряда онкологических, хирургических отделений: клиники Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), кафедры онкологии РГМУ, онкодиспансеров гг. Ростова-на-Дону, Таганрога. Обучено 6 специалистов на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Циторедуктивные операции в сочетании с внутрибрюшинной химиотерапией и инфильтрационным введением химиопрепаратов на аутокрови улучшают отдаленные результаты лечения больных распространенным раком желудка ШБ-ГУ стадии с перитонеальной диссеминацией.

2. Индивидуализация хирургических методик восстановительного этапа циторедуктивной операции позволяет предотвратить развитие летальных хи-

рургических осложнений, приближая ближайшие результаты оперативного лечения к таковым после радикальных вмешательств.

Апробация диссертации состоялась 22 апреля 2004 г. на заседании ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Результаты исследований доложены на Пленуме Всероссийского научного медицинского общества онкологов (г. Ростов-на-Дону, 2001), Ш съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 28 печатных работах. По материалам работы получено 2 патента Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 358 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 209 отечественных и 198 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 68 таблицами и 118 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала, методов исследования и лечения

В основе работы лежит анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения 292 больных раком желудка III и ШБ стадии, находившихся на лечении в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте с 1992 по 2002 гг. В соответствии с задачами исследования больные были разделены на три группы.

В основную группу вошло 157 пациентов ШБ и IV стадий, которым были выполнены паллиативные операции по поводу распространенного рака желудка и проведены курсы внутрибрюшной химиотерапии. Перитонеальная диссеми-нация имелась у 41 пациентов основной группы, оперированных в тарокоабдо-минальном отделении с 1998 по 2001 г.

1-ю контрольную группу составили 37 пациентов с IV стадией рака желудка и перитонеальной диссеминацией, которым выполняли диагностические вмешательства, гастростомии (рак кардии), либо накладывали гастроэнтероана-стомоз (рак выходного отдела желудка) и проводили традиционную внутривенную химиотерапию в период с 1992 по 1997 г.

Во 2-ю контрольную группу вошло 98 радикально оперированных пациентов ША стадией рака желудка.

Такое разделение больных на группы было продиктовано следующим. Непосредственные результаты лечения больных основной группы сравнивались с результатами лечения пациентов 2-й контрольной группы. Эффективность внутрибрюшной химиотерапии и контроль качества жизни пациентов с перито-неальной диссеминацией определяли среди больных основной и 1-й контрольной групп.

Больным с целью уточнения диагноза и определения границ распространения опухоли относительно анатомических отделов желудка производилось рентгенологическое обследование с использованием жидкой бариевой взвеси.

Наряду с рентгенологическим обследованием всем больным перед операцией производили эндоскопическое обследование желудка с обязательной биопсией (не менее 4-5 участков опухоли) опухолевой ткани для последующего гистологического анализа. При отрицательном результате первой биопсии производились повторные эндоскопические обследования для достижения верификации. Эндоскопическое обследование проводилось аппаратами фирмы «Olympus»: GIF-K, GIF-K20.

Для определения наличия метастатического процесса в регионарных лимфатических узлах, печени, селезенке, прорастания опухоли в поджелудочную железу применяли ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которое выполнялось на аппаратах фирм «ALOKA» (SSD-630 SSD-500) и «TOSHIBA» (SSA-220A и SSA-250A). При необходимости в трудных диагностических случаях применялась компьютерная томография.

Основную группу больных составили 157 пациентов III Б и IV стадии, которым были выполнены паллиативные операции по поводу распространенного рака желудка и проведены курсы внутрибрюшной химиотерапии. У 41 больного паллиативные гастрэктомии были выполнены на фоне перитонеальной диссеминации. В 38 случаях опухоль кардиального отдела желудка имела переход на пищевод. Большинство пациентов - 83 (52,87%) было в возрасте 51-60 лет. Мужчин было 92 (58,60%), женщин - 65 (41,40%) (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1

Характеристика больных основной группы по полу и возрасту

Возраст, годы Мужчины Женщины

абс. ч. % абс. ч. %

41-50 14 8,92 8 5,10

51-60 48 30,57 35 22,29

61-70 20 12,74 8 5,10

Старше 70 10 6,37 14 8,92

Всего 92 58,60 65 41,40

Рис 1. Распределение больных основной 1руппы по полу и возрасту

Из лапаротомного доступа оперировано 119 пациентов (75,80%), торако-томии были выполнены 38 больным (24,20%).

В основной группе 125 (79,62%) больным были выполнены паллиативные гастрэктомии, 12 (7,64%) пациентам - экстирпации культи желудка.

В 22 случаях (14,0%) гастрэктомии сочетались с резекцией нижнегрудного отдела пищевода. При экстирпации культи желудка резекция пищевода была

9

выполнена 4 (2,5%) больным. При распространенном раке кардиального отдела желудка 20 (12,7%) больным проводились проксимальные резекции, которые в 12 (7,6%) случаях сопровождались резекциями пищевода. У 8 (5,1%) пациентов операция выполнялась в два этапа. На первом этапе, ввиду выраженных расстройств белкового обмена, кахексии — гастростомия, на втором — проксимальная резекция желудка с сохранением гастростомы и эзофагоэнтеропластика. У 3 (1,9%) больных - проксимальная резекция желудка, гастростомия и эзофаго-энтеропластика выполнялись в один этап.

Наряду с операцией на желудке и спленэктомии удаление или резекция еще одного органа была произведена 81 (51,6%) пациентам, двух органов - 10 (6,4%), трех - 4 (2,5%) больным.

Паллиативные вмешательства в основной группе пациентов имели цито-редуктивный характер. При раке желудка циторедуктивная операция заключается в максимально полном иссечении отдаленных метастазов в брюшной полости за счет расширения вмешательства на путях лимфооттока, иссечения перитонеальных диссеминатов, резекции смежных структур и органов.

Послеоперационное патоморфологическое исследование препаратов в 118 (75,2%) случаях диагностировало аденокарциному разной степени диффе-ренцировки. У 39 (24,8%) больных был недифференцированный или перстне-видноклеточный рак (табл. 2).

Таблица 2

Гистологическая структура опухолей в основной группе больных

Патологический тип опухоли Кол-во больных

абс. ч. %

Высокодифференциро ванная аденокарцинома 52 42,9

Умерениодифференцированная аденокарцинома 44 28,03

Низкодиференцированная аденокарцинома 22 14,01

Недифференцированный рак 20 12,74

Перстневидноклеточный рак 19 12,10

Всего 157 100

Характеристика по стадиям представлена (табл. 3) согласно классификации злокачественных опухолей Международного противоракового. Союза (изд.У).

Таблица 3

Распределение больных основной группы по стации заболевания согласно классификации Международного противоракового Союза (издание V)

Стадия Т1ЧМ Кол-во больных

абс. ч. %

Стадия IIIБ Т3Ы2Мо 23 14,65

Стадия IV Т,ММо 20 12,74

Т4^Мо 45 28,66

Т4Ы3Мо 21 13,38

ТзЫзМо 7 4,46

Т4Ы|М, б 3,82

Т«1Ч2М| 12 7,64

ТдЫзМ, 18 11,46

Т5ЫЭМ, 5 3,18

Кровотечения из опухоли были выявлены у 43 больных (27,4%), расстройства белкового обмена связанные с кардиальным стенозом имели место в 28 случаях (17,8%), с пилорическим стенозом - у 38 (24,2%) больных, стенозом двенадцатиперстной кишки — у 8 (5,1%). Сопутствующая патология была отмечена у 96 пациентов (61,1%). Гипертоническая болезнь имела место у 42 (26,7%) больных, ишемическая болезнь сердца у 28 (17,8%), постинфарктный кардиосклероз у 12 (7,6%). Заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, бронхэктатическая болезнь) были отмечены у 10 (6,4%) пациентов. Сахарный диабет II типа (ИНСД) имелся у 18 (11,5%) пациентов.

В 1-ю контрольную группу вошло 37 больных IV стадии (Т3-^Ь3 M1) с различной по степени выраженности перитонеальной диссеминацией (Р1-РЗ), оперированных в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института за период с 1992 по 1997 годы. Пациентам были выполнены пробные лапаротомии в 16 (43,2%) случаях, гастро-стомии - в 8 (21,6%), обходные гастроэнтероанастомозы - в 7 (18,9%), энтеро-стомии - в 6 (16,2%).

Большинство пациентов было в возрасте 51-60 лет (56,7%). Мужчин было 20 (54,0%), женщин - 17 (45,9%) (табл. 4, рис. 2).

Таблица4

Характеристика больных 1-й контрольной группы по полу и возрасту

Возраст, годы Мужчины Женщины

абс. ч. % абс. ч. %

41-50 4 10,81 2 5,41

51-60 11 29,73 10 27,03

61-70 1 2,70 3 8,11

Старше 70 4 10,81 2 5,41

Всего (п=37) 20 54,05 17 45,95

41-50 51-60 61-70 Старше 70

Рис. 2. Распределение больных по полу и возрасту в 1-й контрольной группе.

Послеоперационное патоморфологическое исследование в 27 случаях (72,97%) выявило аденокарциному разной степени дифференцировки (табл. 5). Группировка больных по стадиям была произведена согласно интраопераци-онной ревизии брюшной полости по классификации злокачественных опухо-

лей Международного противоракового Союза (изд. V) (табл. 6).

Таблица 5

Гистологическая структура опухолей пациентов 1-й контрольной группы

Патологический тип опухоли Кол-во больных

абс. ч. %

Высокодифференцированная аденокарцинома 12 32,43

Умереннодифференцированная аденокарцинома 8 21,62

Низкодифференцированная аденокарцинома 7 18,92

Недифференцированный рак 7 18,92

Перстневидноклеточный рак 3 8,11

Всего 37 100

Таблица б

Распределение больных 1-й контрольной группы по стадии заболевания, согласно классификации Международного противоракового Союза (изд. V)

Стадия ТИМ Кол-во больных

абс. ч. %

Т4М1М, 6. 16,22

13 35,14

Стадия IV Т<Я}М| 12 32,43

ТзЫзМ, 4 10,81

Т3Ы2М, 2 5,41

Всего: 37 100

Перитонеальная диссеминация Р1 была выявлена у 25 (67,6%) пациентов, Р2-у 8(21,6%), РЗ - у 4 (10,8%).

В послеоперационном периоде пациентам 1-й контрольной группы проводилась полихимиотерапия по стандартным методикам.

Сопутствующая патология была отмечена у 22 пациентов (59,5%). Гипертоническая болезнь имела место у 10 (27,0%) больных, ишемическая болезнь сердца - у 6 (16,2%), постинфарктный кардиосклероз - у 4 (10,8%). Заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь) были отмечены у 4 (10,8%) пациентов. Сахарный диабет II типа (ИНСД) установлен у 2 (5,4%) пациентов.

Во 2-ю контрольную группу вошло 98 больных с Ш А стадией рака желудка (T3N1M0), радикально оперированных в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 1992 по 2002 г.

В 22 случаях опухоль кардиального отдела желудка имела переход на пищевод.

Большинство пациентов - 52 (53,0%) находилось в возрасте 51—60 лет (табл. 7, рис. 3).

Таблица7

Характеристика больных 2-й контрольной группе по полу и возрасту

Возраст, годы Мужчины Женщины

абс. ч. % абс. ч. %

41-50 5 5,1 1 1,0

51-60 37 37,7 15 15,3

61-70 19 19,3 13 13,3

Старше 70 6 6,1 2 2,0

Всего (п=98) 67 68,4 31 31,6

•41-50 51-60 61-70 Старше 70

Рис. 3. Распределение больных по полу и возрасту во 2-й контрольной группе.

Гастрэктомии были выполнены 74 (75,5%) больным, проксимальные резекции - 10 (10,2%) пациентам, экстирации культи желудка - 14 (14,3%). В 10 (10,2%) случаях - гастрэктомия, в 8 (8,2%) - проксимальная резекция, в 4 (4,1%) случаях — экстирация культи желудка сочетались с резекцией нижней трети пищевода. Из лапаротомного доступа оперировано 66 (67,3%) пациентов, торако-лапаротомии были выполнены 22 (22,4%) больным.

Наряду с операцией на желудке и спленэктомии удаление или резекция еще одного органа была произведена 46 (46,9%) пациентам, двух органов - 6 (6,1%), трех-3 (3,1%) больным.

Двухэтапные проксимальные резекции желудка с сохранением гастро-стомы произведены 5 (5,1%) пациентам.

Послеоперационное патоморфологическое исследование удаленных препаратов в 85 (86,7%) случаях диагностировало аденокарциному разной степени дифференцировки (табл. 8).

Таблица8

Гистологическая структура опухолей во 2-й контрольной группе пациентов

Патологический тип опухоли Кол-во больных

абс. ч. %

Высокодифференцированная аденокарцинома 36 36,73

Умереннодифференцированная аденокарцинома 30 30,61

Низкодиференцированная аденокарцинома 19 19,39

Недифференцированный рак 9 9,18

Перстневидноклеточный рак 4 4,08

Всего - 98 100

Стадирование удаленных опухолей производили согласно Классификации злокачественных опухолей Международного противоракового Союза (изд. V).

Кровотечения из опухолей были выявлены у 28 (28,6%) пациентов. Расстройства белкового обмена, связанные с кардиальным стенозом имели место у 6 (6,1%) пациентов, с пилорическим стенозом - у 22 (22,4%).

Сопутствующая патология была отмечена у 54 (55,1%) больных. Гипертоническая болезнь (II степени) была диагностирована у 21 (21,4%) пациента, ишемическая болезнь сердца - у 18 (18,4%), постинфарктный кардиосклероз — у 8 (8,2%). Заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, брон-хэктатическая болезнь) были отмечены у 4 (4,1%) пациентов. Сахарный диабет II типа (ИНСД) имелся у 10 (10,2%) пациентов.

В основной группе при наличии перитонеальной диссеминации проводили инфильтрационное введение химиопрепаратов, затем в послеоперационном периоде - внутри брюшную контактную химиотерапию. Для этого в ходе оперативного вмешательства в брюшную полость устанавливали четыре силиконовые трубки для проведения контактной химиотерапии. Дренажи имели отверстия, расположенные на протяжении 10 см. от края. Способ введения и доза химиопрепарата представлены в табл. 9.

Таблица9

Хнмиопрепарат, доза, способ введения

Хнмиопрепарат Суммарная доза. препарата Перфузат на физиологическом растворе

Объем перфузата Длительность постоянной перфузии

Митомицин С 50 мг 2:3000-3500 мл< 120-180 мин в замкнутом цикле

Цисплатик 90 мг/м2

Этопозид 60 мг/м2

Для инфильтрационной химиотерапии использовали те же препараты на аутокрови, при этом делили суммарную дозу 1-го курса. Остальную дозу хи-миопрепаратов в послеоперационном периоде вводили внутрибрюшинно. Соотношение внутрибрюшинно и инфильтрационно вводимых частей суммарной дозы каждого химиопрепарата определяли индивидуально, в зависимости от распространения перитонеальных инфильтратов.

Интраоперационно производили субперитонеальную инфильтрацию участков с естественными повышенными всасывающими свойствами аутокро-вью пациента, заранее заготовленной в предоперационном периоде с химиоп-репаратами

Нами изучались 3 направления профилактики послеоперационных осложнений (рис. 4).

Рис. 4. Методики профилактики послеоперационных осложнении.

Паллиативные циторедуктивные хирургические вмешательства выдвигают особые требования к надежности эзофагоэнтероанастомозов, а также к их способности предотвращать развитие эзофагитов и следующих за ними ранних стриктур соустья.

Развитие Рубцовых стриктур эзофагоэнтероанастомозов, несомненно, снижает качество жизни пациентов, удлиняет сроки пребывания в стационаре, что является недопустимым особенно для больных после циторедуктивных операций. В основной группе пациентов использовали 3 основных способа формирования эзофагоэнтероанастомоза.

При примерном соответствии диаметров сшиваемых органов использовали эзофагоэнтероанастомоз по Березову-Цацаниди.

При рассыпном типе кровоснабжения кишечного трансплантата, а также у больных с крупнопетлистым ветвлением кишечных артерий в случае недостаточности локального кровотока концевого участка трансплантата применялся эзофагоэнтероанастомоз «конец в петлю» в двух вариантах (в зависимости от диаметров сшиваемых органов).

Для оценки запирательной функции сформированного соустья изучали электрическую активность гладких мышц в складке анастомоза методом прямой электромиографии.

Анализ электромиограмм проводили на персональном компьютере с использованием многофакторного анализа в системе 81аИ$Иса 5.5А.

Для проведения раннего энтерального питания пациентов использовали двухдренажные энтеростомы. Одна трубка при этом устанавливалась в двенадцатиперстную кишку, а другая размещалась в тонкой кишке. Введение питательной смеси в двенадцатиперстную кишку сопровождается механическим и химическим воздействием на ее слизистую, что вызывает усиление выброса бикарбонатов, более мощный сдвиг рН в кишечном химусе, повышение концентрации гидролаз-трипсина, хемотрипсина, амилазы, липазы.

Дренажную микроэнтеростому формировали согласно методике, разработанной в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте.

17

Для оценки непосредственной эффективности контактных методик химиотерапии после циторедуктивных вмешательств применяли компьютерную-томографию, УЗИ брюшной полости и лабораторный метод - ДНК-метрию в асцитической жидкости с определением встречаемости опухолевых клеток в разных фазах их цикла.

В качестве критериев оценки эффективности лечения в двух группах больных раком желудка с перитонеальной диссеминацией использовали частоту и структуру осложнений, проводили анализ выживаемости.

При оценке безопасности лечения исследовали токсичность полихимиотерапии: выраженность абдоминальных болей, лейкопении, анемии, тромбоци-топении, нефротоксичности, тошноты, диареи, стоматита. Кроме того, в двух группах больных по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии рассчитывали удельный вес встречаемости частичной регрессии опухолевого роста и метастазирования, стабилизации, прогрессирования заболевания и наличия общего эффекта от полихимиотерапии. Осложнения течения заболевания у больных сравниваемых групп в ближайший и отдаленный периоды лечения рассматривали дифференцированно.

Анализ выживаемости пациентов на госпитальном этапе лечения и в течение года после выписки был произведен с помощью соответствующего модуля в системе компьютерной математики 81аИ$Иса 5.5А. При этом производили оценку следующих показателей: доли умерших на изучаемых интервалах времени; кумулятивной доли выживших или функции выживания.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ непосредственных результатов циторедуктивного оперативного вмешательства проведен с оценкой частоты послеоперационных осложнений («хирургических» и терапевтических) на фоне различных методик локальной химиотерапии, а также летальности.

Применение разработанных нами каскада хирургических приемов позволило не только профилактировать возникновение ряда грозных послеопе-

рационных осложнений, но и добиться их нивелирования по тяжести течения.

При расширенном пищеводе сформированный анастомоз не предупреждает рефлюкса кишечного содержимого ввиду малого объема карманов, образующихся между стенкой инвагината и кишкой. При воспалительной и рубцо-во-измененной стенке пищевода сформированный инвагинат не предупреждает поступление содержимого в пищевод. При иссечении лимфоузлов и перитоне-альных диссеминатов, а также при инфильтративном введении химиопрепара-тов нарушается нормальная перистальтическая интенсивность тонкокишечного трансплантата. Возникающий вследствие этого застой пищевых масс в тонкой кишке приводит к рефлюкс-эзофагиту и рубцеванию анастомоза.

Анастомоз «конец в петлю» применялся при разнице диаметров сшиваемых органов более чем 2 : 1 (диаметр пищевода: диаметр кишки) как при нормальном, так и при нарушенном локальном кровотоке в дистальном отделе трансплантата в основной и во 2-й контрольной группах.

В основной группе пациентов при разнице диаметров сшиваемых органов не более чем 2,5 к 1, при воспалительно измененной стенке пищевода (предшествующий эзофагит), поражения лимфоузлов брыжейки тонкой кишки, расширенной лимфодиссекции и иссечении перитонеальных диссеминатов, при ин-фильтрационной химиотерапии брыжейки тонкой кишки использовался способ формирования эзофагоэнтероанастомоза с антирефлюксным клапанным механизмом («Способ предупреждения рефлюкса», патент РФ № 2195200 от 27 сентября 2002 г.). Способ был применен у 17 пациентов. При расширенном пищеводе сформированный инвагинационный анастомоз не предупреждает рефлюк-са кишечного содержимого, поскольку образующиеся «карманы» между стенками кишки в инвагинате имеют малый объем, либо отсутствуют вовсе. Кроме того, стенка расширенного или воспаленного пищевода ригидна. Она не может перекрываться при повышении давления в кишечном трансплантате.

Ранее известные способы формирования антирефлюксных анастомозов заключались в инвагинации стенки приводящего полого органа в просвет отводящего. При этом внутренний ряд швов анастомоза находился на «вершине»

импровизированного лепестка клапана. В результате швы оставались незащищенными от повышенного внутриорганного давления и агрессивного действия содержимого отводящего органа. Учитывая особенности содержимого толстой кишки и ее строения сформировать клапанный механизм вне соустья не представлялось возможным.

В нашем исследовании антирефлюксный клапанный механизм формировали в области торцевого отверстия тонкой кишки. Предварительно мобилизо-вывали краевые брыжеечные сосуды на протяжении шести сантиметров от края торцевого отверстия. Скелетированные сосуды пересекали и перевязывали мо-нофиламентной нитью (рис. 5а). На торцевое отверстие кишки в ходе удаления препарата накладывался угловой кишечный зажим. Осуществляя тракцию за зажим циркулярно рассекали серозу и мышечный слой кишки скальпелем до слизисто-подслизистого лоскута (рис. 5 б).

Мобилизовывали тупым и острым путем мышечный лоскут от серозы кишки на протяжении 1,5 см в проксимальном направлении. Отсекали часть кишки на угловом кишечном зажиме по слизисто-подслизистому лоскуту так, чтобы соотношение слизисто-подслизистого и мышечного лоскутов составляло 1 к 3: мышечный лоскут— 1,5 см, слизисто-подслизистый лоскут- 4,5 см. Затем накладывали восемь швов на одном уровне циркулярно на равных расстояниях друг от друга по периметру торцевого отверстия в кишке. При этом прошивали основание мышечного лоскута со стороны слизистой поперечно. Затем прошивали обеими лигатурами верхнюю треть мышечного лоскута со стороны серозы насквозь. После чего этими же лигатурами прошивали насквозь мышечный лоскут со стороны слизистой на границе средней и нижней третей. Швы затягивали. Таким образом удавалось сформировать гладкомышечный жом, сокращение которого происходило в зависимости от активности нервных ганглиев брыжейки (рис. 5в). Далее накладывали восемь швов циркулярно по периметру мышечного жома для фиксации слизисто-подслизистого лоскута, формируя «лепесток» клапанного механизма (рис. 5г). Отступали от края слизисто-подслизистого лоскута со стороны мышечого слоя на длину диаметра мышеч-

ного жома, прошивая лоскут поперечно. Обеими лигатурами прошивали мышечный жом на его вершине. Этими же лигатурами вновь прошивали край сли-зисто-подслизистого лоскута, швы затягивали.

Таким образом, сформированный антирефлюксный механизм состоял из двух частей: активной мышечной, управляемой периферической нервной системой и пассивной «лепестковой» части — непосредственно одномоментно реагирующей на изменение давления в просвете кишки (рис. 5д).

Рис. 5 а. Скелетированы, пересечены и перевяза- Рис. 5 б. Пересечены серозный и мы-ны концевые сосуды дистальной культи тонкой шечный слои тонкой кишки, кишки.

Рис. 5 в. Формирование мы- Рис. 5 г. Фиксация «лепест- Рис. 5 д. Окончательный шечного валика. ка» клапанного механизма. вид клапанного механизма.

После формирования антирефлюксного клапанного механизма накладывали соустье с пищеводом. Внутренний ряд швов при этом имел некоторые особенности: прошивая кишку, захватывали край слизисто-подслизистого лоскута, верхушку мышечного жома и край серозы. Наружный ряд салазочных швов накладывали по общепринятой методике.

При значительной разнице сшиваемых органов данный антирефлюксный механизм функционировал эффективно.

После удаления препарата приступали к формированию кишечного трансплантата, для чего производили диафаноскопию брыжейки тонкой кишки. Выделяли наиболее благоприятный, ориентируясь на характер ветвления брыжеечных артерий, участок тощей кишки. Выкраивали данный сегмент кишки по Ру не скелетируя сосуды брыжейки концевого участка. Свободный конец кишечного трансплантата ушивали аппаратом У0-40 либо вручную отдельными узловыми швами монофиламентной нитью, чтобы на первых этапах наложения анастомоза уберечь брюшную полость от инфицирования. Затем отступали от свободного конца трансплантата на длину мобилизованного участка пищевода (обычно на 4-6 см) и перегибали кишку в этом месте, складывая в виде «двустволки». Колена «двустволки» сшивали между собой отдельными швами по брыжеечному краю - отступая от него на 2-3 мм, расстояние между швами 4-5 мм (здесь и далее использовались нити диаметром 5/0 фирмы «ЕШсоп»).

Пищевод укладывали на отводящее колено трансплантата. Накладывали отдельные узловые швы между задней стенкой пищевода и кишкой, причем прошивали пищевод несколько в «косом» направлении для исключения прорезывания лигатуры.

Расстояние между швами было не менее 3 мм. Линия швов отстояла от края пересеченного пищевода не менее чем на 6-7 мм. В стенке кишки формировали отверстие, соответствующее по величине диаметру пищевода перпендикулярно оси кишки, отступая от первого ряда фиксирующих швов на 6-7 мм

дистально. Сшивали край пищевода и верхнюю полуокружность отверстия в кишке, стараясь достичь прецизионного эффекта за счет отдельных швов.

Удаляли ранее наложенный скобочный (или лигатурный) шов, вскрывая торцевое отверстие кишечного трансплантата.

Далее сшивали края передней стенки пищевода и переднюю полуокружность торцевого отверстия в приводящем колене «двустволки». Расстояние между швами составляло не более 3 мм. Затем накладывали швы между оставшимися свободными полуокружностями отводящего и приводящего отрезков кишки. Анастомоз укрепляли вторым рядом серозномышечных швов (рис. 6).

Рис. б. Эзофагоэнтероанастомоз «конец в петлю» при недостаточности локального кровотока кишечного трансплатата и разнице диаметров сшиваемых органов.

Использование данного способа наложения эзофагоэнтероанастомоза позволило исключить развитие ишемических осложнений — дисциркуляторных некрозов трансплантата в области пищеводнокишечного соустья при исходном дефиците кровоснабжения.

Во 2-й контрольной группе формировали эзофагоэнтероанастомозы по Березову-Цацаниди и по методике «конец в петлю». Эзофагоэнтероанастомоз «конец в конец» с формированием антирефлюксного клапанного механизма в 1-й контрольной группе пациентов не использовали.

Среди причин мальдигестии, мальабсорбции нутриентов и электролитных расстройств при распространенном раке желудка следует особо выделить алиментарную недостаточность питательных веществ и минералов из-за частой

рвоты; ухудшение эндокринной функции желудка, поджелудочной железы и печени; нарушение всасывания мономеров. Раннее начало энтерального питания больных после циторедуктивных операций позволяет снизить число послеоперационных осложнений за счет нормализации белкового и электролитного обмена на фоне сокращения внутривенных инфузий (рис. 7).

Рис 7. Способ микроэнтеростомпн: а - при короткой брыжейке тощей кишки; б - при достаточной длине брыжейки тощей кишки.

Для осуществления раннего энтерального питания пациентов при формировании анастомоза «конец в петлю» энтеростому накладывали на отводящую петлю соустья.

При рассыпном типе кровоснабжения кишечного трансплантата, а также у больных с крупнопетлистым ветвлением кишечных артерий в случае недостаточности локального кровотока концевого участка трансплантата, при наличии расстройств белкового обмена в результате предшествующей дисфагии - формировали модифицированный анастомоз «конец в петлю» у 11 (7,01%) пациентов основной группы. Способ осуществляли следующим образом.

Формировали У-образное отключение сегмента тонкой кишки по Ру. Концевой участок кишечного трансплантата визуально делили на 3 части. Брыжеечный край 1-го и противобрыжеечный край 3-го участков, считая от торцевого отверстия трансплантата, равные по длине концевому отрезку мобилизованного пищевода, сшивали отдельными узловыми швами. Накладывали первый ряд швов между пищеводом и трансплантатом, включая в последний шов

а

б

брыжеечный край первого и противобрыжеечный край 3-го участков. Средний участок кишечного трансплантата подтягивали к передней брюшной стенке. Формировали на ней подвесную двухдренажную энтеростому. Трубки проводили минуя зону пищеводного анастомоза вниз по трансплантату. Далее завершали формирование эзофагоэнтероанастомоза.

Наш способ позволил исключить механическую травму зоны анастомоза при осуществлении раннего энтерального питания больных (рис. 8).

а б

Рис. 8. Особенности формирования пищеводного анастомоза «конец в петлю», позволяющего проводить раннее энтеральное питание по подвесной энтеростоме: а — разделение концевого участка трансплантата на три равных участка; б — положение энтеростомической трубки в анастомозе «конец в петлю».

Структура гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп представлена на рис. 9.

Рис. 9. Гнойно-септические осложнения в исследуемых группах.

Внутриплевральные кровотечения в основной группе после операции имели место у 2% больных. Во 2-й контрольной группе внутриплевральные кровотечения также встретились у 2 (2,0%) пациентов. Внутрибрюшные кровотечения в основной группе пациентов имели место в 5 (5,1%), а в контроле в 4,1% случаев (рис. 10).

Рис. 10. Частота внутрнполостных кровотечений в изучаемых группах.

Достоверность различий в частоте развития послеоперационных кровотечений в основной и 2-й контрольной группах не было (5,1 и 6,1% соответственно). Однако летальность от послеоперационных кровотечений была достоверно выше в основной группе — 1,3% (рис. 10).

Достоверных различий в частоте развития тромботических осложнений в основной и во 2-й контрольной группах отмечено не было (табл. 10). Следует отметить также отсутствие достоверных различий в летальности пациентов основной - 6 (3,8%) и 2-й контрольной групп - 3 (3,0%).

Таблица 10

Тромботические послеоперационные осложнения, %

Тромботические осложнения Основная группа 2-я контрольная группа

Мезентеральный тромбоз 1,9 2,0

Тромбоэмболия легочной артерии 2,5 3,1

Тромбоз подключичной вены - 1,02

Тромбофлебит нижних конечностей 3,18 4,08

В основной группе пациентов панкреатит в послеоперационном периоде развился в 3 (2,0%) случаях.

Несостоятельность швов культи поджелудочной железы развилась у 6 (3,8%) больных основной группы. У 1 (0,6%) пациента панкреатический свищ в последующем осложнился забрюшинной флегмоной (табл. 11).

Таблица 11

Послеоперационные осложнения, связанные с травмой поджелудочной железы, %

Осложнения Основная группа 2-я контрольная группа

Панкреатит 1,9 2,0

Панкреонекроз 1,9 2,0

Ферментативный перитонит и 2,0

Несостоятельность швов культи поджелудочной железы 3,8 5,1

Панкреатический свищ 3,2 3,1

Во 2-й контрольной группе панкреатит развился в 2 (2,0%) случаях. У 2 (2,0%) больных послеоперационный период осложнился панкреонекрозом.

Несостоятельность швов культи поджелудочной железы осложнила послеоперационный период 5 (5,1%) больным 2-й контрольной группы. В 4 (4,1%) случаях сформировались панкреатические свищи. Один (1,0%) больной погиб в результате развившегося ферментативного перитонита и забрюшин-ной флегмоны.

Достоверных различий в частоте развития осложнений, связанных с повреждением поджелудочной железы и летальности от них в основной и 2-й контрольной группах отмечено не было (табл. 12).

Таблица 12

Летальность связанная с травмой поджелудочной железы, %

Осложнения Основная группа 2-я контрольная группа

Панкреатит

Панкреонекроз 1,27 -

Ферментативный перитонит 0,64 1,02

Несостоятельность швов культи поджелудочной железы 0,64 —

Панкреатический свищ 0,64 1,02

В основной группе левосторонние пневмонии развились у 18 (11,5%) пациентов, двухсторонние - у 10 (6,4%). Во 2-й контрольной группе левосторонние пневмонии осложнили клиническое течение послеоперационного периода 12 (12,2%) больным, двухсторонние - 6 (6,1%) (табл. 13).

Таблица 13

Послеоперационные осложнения дыхательной системы

Осложнения Основная группа 2-я контрольная группа

Пневмония: Левосторонняя Правосторонняя Двухсторонняя

11,5 12,2

5,1 4,1

6,4 6,1

Дыхательная недостаточность 5,1 6,1

Абсцесс легкого 0,6 -

Плеврит 5,1 4,1

Острый инфаркт миокарда в послеоперационном периоде наблюдался у 6 (3,8%) пациентов основной группы, двое (1,3%) из которых умерли на фоне нарушений сердечного ритма и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Во 2-й контрольной группе инфаркт миокарда развился у 4 (4,1%) пациентов, умер один (1,02%) больной (табл. 14).

Таблица 14

Осложнения, связанные с нарушением функции сердца

Осложнения Основная группа 2-я контрольная группа

Острый инфаркт миокарда 3,8 4,1

Нарушение сердечного ритма 5,1 6,1

Сердечно-сосудистая недостаточность 3,8 4,1

Острое нарушение мозгового кровообращения 0,6 1,0

Достоверных различий в частоте развития послеоперационных терапевтических осложнений в основной и 2-й контрольной группах не было. Однако следует отметить достоверно большую летальность от пневмоний среди больных основной группы. Летальность от терапевтических осложнений в основной группе составила 9 (5,7%), во 2-й контрольной группе - 3 (3,1%). Причина - то-раколапаротомный доступ у ослабленного больного с генерализованным раком.

Среди умерших в основной группе пациентов у четверых была перитоне-альная диссеминацця (у 2-х - Р2, у 2-х - РЗ). Один из них умер от гнойно-септических осложнений, двое - от мезентериального тромбоза, один - от двухсторонней пневмонии.

Таким образом, летальность от хирургических осложнений в основной группе больных составила 12 (7,6%), во 2-й контрольной группе - 5 (5,1%).

Достоверных их отличий в летальности от хирургических и терапевтических осложнений в основной и 2-й контрольной группах отмечено не было (рис. 11, 12). Число выживших пациентов в основной группе составило 86,6% (136 больных), во 2-й контрольной группе - 91,8% (90 пациентов) (рис. 13).

Рис. 13. Число выживших в послеоперационном периоде. 29

Анализ послеоперационных осложнений не выявил влияния на их частоту проводимой внутрибрюшной химиотерапии.

Также отсутствовали специфические осложнения, связанные с инфильт-рационным введением химиопрепаратов.

Оценка эффективности способов лечения больных двух групп позволила утверждать, что предложенный нами способ лечения обладает высокой клинической эффективностью.

В целом по 1-й контрольной группе годичная летальность составила 89,8%, двухгодичная - 97,3%. При этом с перитонеальной диссеминацией Р1 годичная летальность соответствовала 73,3%, с категорией Р2 - 100%. В основной группе за первый год после операции и ХТ умерло 75,6% пациентов, к окончанию второго года - 92,7%. Среди пациентов основной группы и перито-неальной диссеминацией Р1 через год после вмешательства летальность составила 62,5%, через 2 года - 81,2%. При перитонеальной диссеминации Р2 среди больных основной группы годичная смертность наблюдалась в 84,2%, а двухгодичная - в 100%. При диссеминации РЗ в 1-й контрольной группе через 3 месяца после лечения умерло 60% пациентов, через 6 месяцев — 100% больных. Среди больных основной группы с перитонеальной диссеминацией РЗ умерли к 3 месяцам наблюдения 33,3%, к 6 месяцам еще 10% больных.

Следовательно независимо от степени диссеминации летальность в основной группе пациентов, которым выполняли паллиативную гастрэктомию, иссечение перитонеальных диссеминатов, инфильтративное и внутрибрюшин-ное введение противоопухолевых препаратов была меньше по сравнению с пациентами 1-й контрольной группы, где характер операции представлен диагностической лапаратомией или наложением гасто- и энтеростом и последующей химиотерапией. Кроме того, у больных 1-й контрольной и основной групп с пе-ритонеальной диссеминацией Р2 летальность была выше по сравнению с пациентами категории Р1. Данные два обстоятельства отражены на рис. 14. Летальность пациентов с перитонеальной диссеминацией РЗ у пациентов была высокой в двух группах.

Вероятность того, что пациент 1-й контрольной группы переживет 6 мес. после лечебного воздействия при условии, что к началу этого периода он был жив, составляла 0,67 в 1-й контрольной группе против 0,82 в основной.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1день Здень 10день 20день 1 мес 6нес 12мес 15мес 18мес 24мес

Рис. 14. Показатели легальности у больных 1-й контрольной и основной групп с перитонеальной диссемннацией Р1, Р2 в различные сроки послеоперационного периода.

Кумулятивная доля выживания через год после лечения среди пациентов 1-й контрольной группы была 0,41, в основной группе — 0,57. Двухгодичная кумулятивная доля выживания среди пациентов 1-й контрольной группы составила 0,0001, против 0,0004 в основной группе.

Итак, по сравнению с 1-й контрольной у пациентов основной группы параметры функции выживания были выше.

Анализ функции мгновенного риска смерти пациентов или вероятности того, что пациент умрет на последующем этапе наблюдения при условии, что в настоящем интервале он был жив, показал, что после лечебного оперативного вмешательства и ХТ в первые дни после лечебного воздействия риск смерти велик, затем от падает и с 1 мес. наблюдения в 1-й контрольной группе и с 6 мес. в основной группе вновь начинает возрастать. Причем, в 1-й контрольной группе риск смерти был выше по сравнению с пациентами основной группы. Так, к 6 месяцам наблюдения мгновенный риск смерти в 1-й контрольной

группе составил 0,032, а в основной группе — 0,002 (р<0,05). К 12 мес. наблюдения значения этой важной прогностической характеристики течения болезни составили в 1-й контрольной группе 0,052 и 0,011 в основной группе (р<0,05).

При анализе эффективности проведенного лечения (рис. 15) установлено, что полная регрессия по данным компьютерной томографии и УЗИ наблюдалась лишь у двух больных в основной группе. Это были больные с Р1 категорией перитонеальной диссеминации. Среди пациентов 1-й контрольной группы полная регрессия не встречалась. На 12-м месяце наблюдения частичная регрессия среди пациентов 1-й контрольной группы имела место в 32,4% случаев, а среди больных основной группы - в большем (39,0%) числе случаев.

Полная регрессия Частичная регрессия Стабилизация Профессирование Рис. 15. Показатели эффективности лечения у больных по одногодичным результатам.

Стабилизация опухолевого роста у больных 1-й контрольной группы была достигнута в 45,9% случаев, у пациентов основной группы - в 43,9%. Прогрессирование опухолевого роста на 12-м месяце наблюдения у больных 1-й контрольной группы встречалось в 21,6%, а среди больных основной группы прогрессирование роста опухоли было почти в два раза меньше -в 12,2% (р<0,05).

Выраженность побочных реакций при проведении двух методик локальной химиотерапии были незначительны, что представлено на табл. 15. Частота развития осложнений, а также проявления токсичности после внутрибрюшной химиотерапии были достоверно ниже по сравнению с традиционной.

Таоонца 15

Проявления токсичности химиотерапии у больных исследуемых групп, %

Осложнения Основная группа 1-я контрольная группа

Выраженность абдоминальных болей 39,0 45,9

Лейкопения 1-И степени 14,6 18,9

Анемия 1-Н степени 7,3 5,4

Тромбоцитопения 1-П степени 9,8 10,8

Нефротоксичность 1-П степени 17,0 24,3

Тошнота 21,9 27,0

Диарея 1-Н степени 4,9 10,8

Стоматит 1-Н степени 4,9 2,7

Уровень клеточной деструкции в остаточной опухоли у больных основной группы в процессе сочетания интрабрюшинной, инфильтративной химиотерапии, паллиативной гастрэктомии и удаления перитонеальных диссеминатов снижалась в большей мере в отличие от таковой в 1-й контрольной группе.

В процессе применения химиотерапии у больных основной и 1-й контрольной групп содержание свободных нуклеиновых кислот в перитонеальной жидкости снижалось (рис. 16).

Рис. 16. Динамика изменения уровня свободных нуклеиновых кислот у больных 1-й контрольной и основной групп в процессе химиотерапии: а - в сыворотке крови; б - в асцптической жидкости, %.

После пяти курсов внутрибрюшинной химиотерапии у больных основной группы в асцитической жидкости большинство клеток оставалось в фазе G2/M. Следовательно, примененная химиотерапия оказывала цитотоксическое действие и останавливала клеточный цикл опухолевых клеток в фазе G2/M. У больных 1-й контрольной группы в ДНК-гистограмме клеток асцитической жидкости после внутривенной химиотерапии были представлены два пика встречаемости

клеток - в фазе 02/М и 01. Из чего следует, что в перитонеальной жидкости большинство клеток остановилось в фазе 02/М клеточного цикла (рис. 17).

Рис. 17. ДНК-метрия клеточного состава асцитической жидкости: а - контроль (асцит вследствие цирроза печени - 4 чел., сердечной недостаточности - б чел.; опухолевые клетки в жидкости отсутствовали); б - больные раком желудка с перитонеальной диссеминапией до лечения; в - 1-я контрольная группа (после в/в химиотерапии); г - больные основной группы после 5 курсов интрабрюшинной химиотерапии.

Однако часть клеток вновь обретала способность к синтезу и росту. Причем встречаемость клеток в синтетической фазе у больных в 1-й контрольной группе была выше, чем в основной. Следовательно, пролиферативная активность клеток абдоминальных смывов у больных 1-й контрольной группы была выше, чем в основной.

Сравнение ДНК-гистограмм до лечения свидетельствует, что у больных обеих групп после химиотерапии пролиферативная активность опухолевых клеток была резко снижена

Сравнительный анализ результатов ДНК-метрии после химиотерапии у больных обеих групп выявил более выраженное цитотоксическое действие противоопухолевых препаратов у больных основной группы, у которых была предпринята агрессивная циторедуктивная тактика лечения с внутрибрюшин-ным и инфильтративным введением препаратов.

Качество жизни у больных раком желудка, которым была произведена паллиативная гастрэктомия и иссечение перитонеальных диссеминатов в сочетании с инфильтративной и внутрибрюшинной химиотерапией, было выше по сравнению с таковой после диагностических лапаротомий, наложения стом и химиотерапии. Данное обстоятельство является еще одним фактором, свидетельствующим в пользу сочетания циторедуктивного лечения и местной химиотерапии при раке желудка с перитонеальной диссеминацией.

Анализ качества жизни у больных 1-й контрольной и основной групп с применением опросника 8Р-36 (рис. 18) показал, что при выписке из стационара у больных основной группы показатель физической функции был низким и составил 33,6±1,3. Большая часть больных не могла выполнять привычный объем физических нагрузок без ограничений: ходьба по нескольким кварталам, бег, ношение тяжестей, не испытывая при этом ограничений. Максимальную физическую активность не имел ни один больной. Однако, большинство пациентов сохраняли удовлетворительную способность к самообслуживанию. Все больные основной группы не способны были выполнить ежедневные профессиональные обязанности, но легкую домашнюю работу исполняли в полном объеме. Показатель ролевого ограничения вследствие физических проблем у больных основной группы составил 15,0±1,7. Физическая боль снижала качество жизни у 11,6% пациентов, причем наиболее часто она была обусловлена абдоминальными болями. Средний показатель оценки физической боли составил 42,9±1,7. Большая часть

больных основной группы, оценивая состояние своего здоровья, отмечала его как «посредственное», но 91,2% из них предполагала, что состояние здоровья в перспективе ухудшится. Показатель общего состояния здоровья составил в среднем 33,4±1,5%.

Рис 18. Величины составляющих качества жизни у больных раком желудка в 1-й контрольной и основной группах, оцененных по методике SF-36 при выписке пациентов из стационара.

При определении жизнеспособности для больных основной группы было характерно наличие утомляемости, снижение работоспособности, отсутствие желания к энергичным действиям. Показатель жизнеспособности больные оценивали в 42,8±2,1%.

Большая часть больных основной группы могла беспрепятственно общаться с родственниками, друзьями, имела высокую социальную активность. Показатель социальной активности в этой группе имел среднюю величину 58,9±1,1. Шкала ролевого ограничения из-за эмоциональных расстройств выявляла проблемы, обусловленные эмоциональным статусом у 50% больных основной группы. Общий балл эмоционального компонента у пациентов составил 41,2±2,4%.

Оценивая влияние психического статуса на качество жизни у больных основной группы, обращала внимание склонность к депрессивным состояниям лишь у 9% больных. Здесь нехарактерны ощущения счастья, умиротворенности (последнее отмечено в единичных случаях на короткий период времени). Величина психической составляющей у больных основной группы была 53,2±1,9%.

У больных 1-й контрольной группы выполнение тяжелых и умеренных физических нагрузок вызывало значительное затруднение. Показатель физической функции в 1-й контрольной группе по сравнению с основной группой был ниже и составил 24,7±1,1. Большая часть больных 1-й контрольной группы (79%) испытывала ограничения в обычной повседневной деятельности, вследствие чего они выполняли меньше работы, чем хотели, что, тем не менее, требовало от них дополнительных усилий. Только 17% больных в 1-й контрольной группе не испытывали ограничений при выполнении легкой домашней работы. Величину критерия физической роли больные определяли в среднем в 8,2±1,3 баллов. Болевой синдром, обусловленный заболеванием, больные 1-й контрольной группы оценили в 31,3±1,6 баллов. Характеризуя свое здоровье, большая часть больных определяли свое здоровье как «плохое» и не видели перспектив его значительного улучшения. Показатель общего здоровья у больных 1-й контрольной группы составил 22,3±1,7%.

При оценке жизнеспособности в этой группе превалировала быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Средний балл по шкале жизнеспособности у больных соответствовал 33,8±1,6%. По шкале социальной роли 75% пациентов указывали на способность общаться с родственниками, друзьями, коллегами по работе. У остальных больных этой группы социальная роль была снижена, их физическое или эмоциональное состояние мешало активно общаться с семьей и друзьями. Социальная роль у больных 1-й контрольной группы была оценена в 42,3±2,2 баллов.

Для них были характерны проблемы в поведении с окружающими, связанные с эмоциональной неустойчивостью. Относительная величина эмоциональной составляющей качества жизни здесь была 31,2± 1,6%. При оценке пси-

психического статуса отмечались частые смены настроения, склонность к невротизации и депрессии. Средняя оценка психического здоровья соответствовала 40,2±1,9 баллам.

Итак, в основной группе больных все компоненты качества жизни превышали аналогичные показатели в первой контрольной группе (табл. 16).

Таблица 16

Сравнение компонентов качества жизни у больных раком желудка в 1-й контрольной н основной группах при выписке из стационара

Показатель Процент отклонения компонента качества жизни -в основной группе по сравнению с контролем, %

Физическая функция ' 36,0±1,7

Физическая роль 82,9±1,9

Физическая боль 37,0±1,3

Общее здоровье 49,8±1,5

Жизнеспособность 26,6±1,8

Социальная роль 39,2±1,2

Эмоциональная роль 32,0±1,1

Психическое здоровье •32,3±1,3

Процент прироста компонентов качества жизни у больных основной группы по сравнению с 1-й контрольной при выписке пациентов из стационара отражен на рис. 19. Наиболее выраженное различие между показателями имело место при оценке больными ролевого ограничения вследствие физических проблем (на 82,9+1,9%, р<0,05), общего здоровья (на 49,8+1,5%, р<0,05).

Рис. 19. Процент прироста компонентов качества жизни у больных основной группы по сравнению с первой при выписке из стационара.

При анализе качества жизни через год после выписки у больных основной группы (табл. 17) показатель физической функции составил 48,8±1,1%. Большая часть пациентов могла выполнить лишь минимальные физические нагрузки. Наличие способности к самообслуживанию отмечали 34% больных. Показатель физической роли в этой группе составил 28,7±1,2. Легкую домашнюю работу выполняли 21% пациентов,постоянные абдоминальные боли снижали качество жизни почти у половины (45,9%). Средний показатель оценки физической боли в этот период составил 49,2±1,4%. Большинство больных (86,8%) основной группы оценивали состояние своего здоровья как «посредственное», 11,1% пациентов - как «удовлетворительное», 88,7% предполагали, что состояние здоровья в перспективе не изменится. Показатель общего состояния здоровья составил в среднем 48,1±1,8%.

При определении жизнеспособности для больных основной группы через год после выписки было характерно наличие желания энергичных действий, Показатель жизнеспособности больные оценивали в 54,1±1,4%.

Таблица 17

Оценка качества жизни больных раком желудка в 1-й контрольной и основной группах по методике SF-36 через год после выписки из стационара <

Критерии качества жизни Основная группа 1-я контрольная группа

Физическая функция 48,8±1,1* 31,2±1,3

Физическая роль 28,7±1,2* 13,9±1,9

Физическая боль 49,211,4* 40,3±1,8

Общее здоровье 48,1±1,8* 34,9±1,1

Жизнеспособность 54,1±1,4* 41,3±1,3

Социальная роль 70,3±1,5* 51,8±1,5

Эмоциональная роль 44,б±1,9* 34,3±1,7

Психическое здоровье 65,4+1,5* 48,9±1Д

Примечание. * -достоверность различий между группами при р<0,05

Все больные основной группы активно общались с родственниками, друзьями, соседями. Показатель социальной активности имел среднюю величину 70,3± 1,5. Оценка эмоционального компонента составила 44,6± 1,9%. Больные были эмоционально стабильными, высокого эмоционального напряжения не

39

было отмечено. При оценке влияние психического статуса на качество жизни у больных основной группы было выявлено, что склонность к депрессивным состояниям имела место лишь у 32,6% больных. Для большинства в этой группе были характерны ощущения удовлетворения. Величина психической составляющей у больных основной группы была 65,4+1,5%.

По сравнению с моментом выписки из стационара произошло статистически значимое повышение всех составляющих качества жизни (кроме эмоциональной составляющей), что отражено на рис. 20. Наибольший процент повышения показателей имел место при оценке физической функции (на 45,2+1,9%), физической роли (на 91,3+1,5%), общего здоровья (44+1,1%).

Рис. 20. Процент прироста компонентов качества жизни у больных основной 1руппы через год после выписки из стационара.

У больных 1-й контрольной группы показатель физической функции составил 31,2+1,3%. Лишь 27,1% больных без ограничений выполняли легкую физическую работу, 62,4% больных отмечали затруднения в выполнении профессиональных или домашних обязанностей из-за состояния здоровья. Лишь треть пациентов 1-й контрольной группы выполняли домашнюю работу без ограничений и 8,6% - осуществляли свои профессиональные обязанности. Величину ог-

раничения вследствие физических проблем больные определяли в среднем в 13,9+1,9 баллов. Физические боли, имеющие место у больных 1-й контрольной группы в 74,5% сопровождались потерей мобильности и требовали постороннего персонального ухода. Пациенты оценили интенсивность физической боли через год после выписки в 40,3+1,8 баллов. Общее состояние здоровья в этой группе оценивали преимущественно как «плохое» и «посредственное» и не видели реальных перспектив его значительного улучшения. Показатель общего здоровья у больных 1-й контрольной группы составил 34,9+1,1. При оценке шкалы жизнеспособности отмечали низкую работоспособность и быструю утомляемость. Средний балл по шкале жизнеспособности у больных в контроле соответствовал 41,3+1,3.

Пассивное участие в повседневной жизни семьи, единичные контакты с друзьями, соседями, родственниками в 1-й контрольной группе отмечали 74,2% пациентов, в 25,9% случаев они были сосредоточены только на своей болезни и абсолютно не участвовали в делах семьи и общества. Социальная роль у больных в контроле через год после выписки была оценена в 51,8+1,5 баллов. Здесь в 31,4% наблюдений были характерны тревожность, мнительность и поведенческие проблемы разной степени выраженности - раздражительность, агрессивные выпады, истеричность, капризность. Относительная величина напряжения эмоциональной составляющей качества жизни была 34,3+1,7. При оценке психического здоровья больные отмечали подавленность, высокую тревожность, расстройства сна, отсутствие волевых устремлений, тоску. Средняя оценка психического здоровья соответствовала 48,9+1,2 баллам.

У больных 1-й контрольной группы в годичный срок наблюдения по сравнению с моментом выписки из стационара (рис. 21) наблюдалось лишь умеренное повышение основных составляющих качества жизни.

Наибольший процент повышения показателей имел место при оценке физической роли (на 69,5+1,3%), общего здоровья (56,9+1,7%).

Рис. 21. Процент прироста компонентов качества жизни у больных первой контрольной 1руппы через год после выписки из стационара.

Наиболее выраженное различие между учитываемыми показателями имело место при оценке больными двух групп ролевого ограничения вследствие физических проблем (на 82,9±1,9%), физической функции (на 56,4±1,7%) (табл. 18).

Таблица 18

Сравнение компонентов качества жизни у больных раком желудка в 1-й контрольной и основной группах через год после выписки из стационара

Показатель Доля различия компонента качества жнзнн в основной группе по сравнению с 1-й контрольной, %

Физическая функция 56,4±1,7

Физическая роль 106,5±1,4

Физическая боль 22,1 ±1,2

Общее здоровье 37,8±1,9

Жизнеспособность 31,0±1,8

Социальная роль 35,7±1,2

Эмоциональная роль 30,0±1,1

Психическое здоровье 33,7±1,7

Итак, у больных основной группы по сравнению с контролем при выписке пациентов из стационара и через год после нее по всем составляющим опросника SF-36 качество жизни было выше.

Противопоказаниями к выполнению циторедуктивных операций были множественные метастазы в печень, легкие, головной мозг. Анализ результатов работы показал, что нецелесообразно выполнять циторедуктивные вмешательства больным с перстневидно-клеточным гистотипом рака желудка.

Разработанная нами классификация перитонеальной диссеминации при раке желудка на основе японской хирургической классификации (1981) позволила унифицировать подход к терапии у этой категории больных (табл. 19,20).

Таблица 19

Критерии метастатического поражения висцеральной п париетальной брюшины, на основе категорий перитонеальной диссеминации

Критерии Характеристика Степень инвазии

Р1 А1 Перитонеальная диссеминация выше брыжейки поперечной ободочной кишки Глубина инвазии в пределах брюшины

А2 Инвазия в подлежащую клетчатку

АЗ Инвазия в стенку магистрального сосуда

В1 Перитонеальная диссеминация выше брыжейки поперечной ободочной кишки с поражением висцеральной брюшины Глубина инвазии в пределах брюшины, полого органа (желудок, кишечник)

В2 Глубина инвазии в пределах мышечного слоя полого органа

ВЗ Инвазия всех слоев полого органа

Р2 А1 Изолированные перигонеаль-ные диссеминаты по париетальной брюшине Диссеминаты прорастаюттолько брюшину

А2 Диссеминаты прорастают подлежащую клетчатку

АЗ Диссеминаты прорастают подлежащие магистральные сосуды (артерии, вены)

В1 Изолированные перигонеаль-ные диссеминаты по париетальной брюшине Диссеминаты не прорастают мышечную стенку органа

В2 Диссеминаты прорастают мышечную стенку органа

ВЗ Диссеминаты прорастают все слои стенки органа

РЗ А1 Распространенная перитонеальная диссеминация по париетальной брюшине Диссеминаты не прорастают в подлежащую клетчатку

А2 Диссеминаты прорастают подлежащую клетчатку

АЗ Диссеминаты прорастают стенку подлежащих магистральных сосудов (артерий, вен)

В1 Распространенная перитонеальная диссеминация по висцеральной брюшине Диссеминаты не прорастают мышечный слой полого органа

В2 Диссеминаты прорастают мышечный слой стенки полого органа

ВЗ Диссеминаты прорастают все слои полого органа

А1(2-3) В1 (2-3) Распространенная перитонеальная диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине Глубина инвазий - в зависимости от локализации дис-семинатов

Таблица 21

Рекомендуемые сочетания лечебных методик в зависимости от стадии перитонеальнон диссеминации у больных раком желудка

Стадия пернтонсаль-ной диссеминации Применяемое лечебное воздействие

Р1А1(2,3) Р2А1(2,3) РЗА1(2,3) Резекция органа, либо, иссечение брюшины, внутрибрюшинная терапия

Р1В1(2) Р2ВЦ2) РЗВК2) Иссечение брюшины; внутрибрюшинная терапия

Р1ВЗ Р2ВЗ РЗВЗ Частичное иссечение брюшины и инфильтрационное введение химиопрепара-тов, внутрибрюшинная терапия

Р1А1(2,3)В1(2) Резекция органа, иссечение брюшины, внутрибрюшинная,химиотерапия

Р3ф1(2,3)в3 Резекция органа, частичное иссечение париетальных диссеминатов, инфильтрационное введение химиопрепаратов, внутрибрюшинная химиотерапия

Таким образом, предложенный способ лечения распространенного рака желудка, заключающийся в сочетании циторедуктивного лечения с локальной химиотерапией, сопровождается меньшими показателями летальности, более высокими кумулятивными долями выживания больных на разных этапах наблюдения.

Кроме того, у изученной категории больных по сравнению с контролем встречаемость развития осложнений, проявления токсичности химиотерапии были невысокими в ближайший и отдаленный периоды наблюдения, а стабилизация и регресс опухолевого роста характеризовались большими значениями показателей. Данные обстоятельства позволяют утверждать, что предложенный нами способ паллиативного лечения больных раком желудка с перитонеальной диссеминацией обладает большей клинической эффективностью по сравнению с внутривенной химиотерапией после наложением стом (рис. 22).

Качество жизни у больных раком желудка после паллиативной гастрэк-томии и иссечения перитонеальных диссеминантов в сочетании с инфильтра-тивной и внутрибрюшинной химиотерапией, было выше по сравнению с таковой в 1-й контрольной группе. Данное обстоятельство является еще одним фактором, свидетельствующим в пользу сочетания циторедуктивного лечения и местной химиотерапии при раке желудка с перитонеальной диссеминацией.

Рис. 22. Показатели выживаемости в основной и 1-й контрольной группах больных раком желудка с перитонеальной диссеминацией в различные сроки после лечения.

Прогноз эффективности лечения и продолжительности жизни больных не зависел от гистологической структуры опухоли во всех случаях, кроме перст -невидноклеточного рака, при котором результаты были всегда неудовлетворительными, все больные погибли на протяжении первого года после операции.

Перспектива дальнейших научных изысканий видится в разработке эффективных способов лечения пациентов с Р1-ЗАЗВ 1-3 степень перитонеаль-ной диссеминации.

ВЫВОДЫ

1. Применение циторедуктивных операций в комбинации с внутрибрю-шинной и инфильтрационной химиотерапией при местно-распространенном раке желудка и перитонеальной диссеминации достоверно (р<0,05) повышает годичную выживаемость пациентов с 0,41 до 0,57. Циторедуктивные операции не сопровождаются увеличением числа послеоперационных хирургических и терапевтических осложнений по сравнению с радикальными комбинированными операциями по поводу рака желудка в 111А стадии.

2. Средняя длительность ремиссии у больных, леченных с непосредственным эффектом,в основной группе составляет 9,8+1,1 мес. против 6,2+0,7 мес

в контроле. Прогрессирование опухолевого роста в основной группе (12,2%) отмечено в 2 раза реже, чем в 1-й контрольной группе (21,6%).

3. ДНК-цитометрия клеток абдоминальных смывов показала, что после 5 курсов внутрибрюшинной химиотерапии с интраоперационным инфильтраци-онным введением химиопрепаратов опухолевые клетки оставались преимущественно в фазе в2/М, а на фоне внутривенной химиотерапии обнаруживались клетки в фазе в 1, способные к синтезу и росту.

4. Сравнительный анализ содержания свободных нуклеотидов в асцита--ческой жидкости показал, что в основной группе после сочетанной химиотерапии исследуемый показатель снижался на 44,2% (р<0,05).

5. Показатели качества жизни в основной группе существенно превосходили таковые в контроле: по шкале физического благополучия в 2,9 раза, благополучия в быту - в 2,8 раза, социального благополучия - в 1,4 раза (р<0,05).

6. Циторедуктивные операции с инфильтрационной и внутрибрюшинной химиотерапией (основная группа) позволили снизить одногодичную летальность в целом на 14,3%: у пациентов с перитонеальной диссеминацией Р1 — на 10,7%, с Р2 - на 15,8%, по сравнению с контролем.

7. Параметры функции выживания в основной группе достоверно превосходят уровни в контроле: вероятность того, что пациент переживет 6 месяцев в контроле составляла 0,67, в основной группе — 0,82; кумулятивная доля выживания в контрольной группе составляла 0,41, в основной - 0,57 (р<0,05).

8. Разработка модифицированной классификации перитонеальной дис-семинации при раке желудка позволило унифицировать подход к применению инфильтрационной и внутрибрюшинной химиотерапии, верно оценить прогноз выживаемости пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При перитонеальной диссеминации с критериями Р1 и Р2 целесообразны циторедуктивные операции с иссечением зоны локальных перитонеаль-

46

ных опухолевых инфильтратов. В ходе циторедуктивной операции следует проводить инфильтрационное введение химиопрепаратов в эти очаги на ауток-рови, использовать препараты платины, митомицин С и этопозида.

2. При рассыпном типе кровоснабжения кишечного трансплантата, а также у больных с крупнопетлистым типом кишечных артерий в случае недостаточности локального кровотока концевого участка трансплантата — целесообразно формировать анастомоз «конец в петлю», с насечками на проксимальный сегмент трансплантата для выравнивания площадей сшиваемых поверхностей.

3. При дефиците массы больного, расстройствах белкового обмена, анастомоз «конец в петлю» целесообразно дополнять энтеростомой, накладываемой на петлю кишечного трансплатата для раннего введения питательной смеси в двенадцатиперстную и тонкую кишку.

4. Для оптимизации объема паллиативного лечения распространенного рака желудка целесообразно использовать классификацию перитонеальных диссеминатов диктующую индивидуальную схему локальных внутрибрюшных циторедуктивных воздействий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт комбинированных операций при раке желудка // Актуальные проблемы хирургии. Сб. науч. тр. Всероссийской науч. конф., посвященной 130-летию проф. Н.и. Напалкова. Ростов н/Д, 1998. С. 165-166.(соавт. В.Ф. Касаткин, СВ. Круглов, Р.Х. Дощанова, Ю.А. Геворкян).

2. Оптимизация методов наложения пищеводных анастомозов в хирургии рака желудка // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Ростов н/Д 1999. С. 5.(соавт. В.Ф. Касаткин, P.M. Бухарбаев, B.C. Трифанов).

3. Индивидуализация тактики и патогенетический подход к проблеме послеоперационных осложнений в хирургии рака желудка // II съезд онкологов стран СНГ. (Украина, Киев 23-26 мая 2000 г.). Киев, 2000. (соавт. В.Ф. Касаткин, Ю.А. Геворкян, Е.Э. Глумов, Р.М. Бухарбаев, А.Ю. Максимов).

47

4. Новые подходы к лечению больных раком кардиоэзофагеальной области // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии. Ростов н/Д, 2001. С. 51. (соавт. P.M. Бухарбаев, B.C. Трифанов).

5. Роль изменения ауторегуляции локального кровотока в тонкокишечном трансплантате у больных раком желудка в тактике лечения сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний // Актуальные проблемы медицины Дона, посвященные 50-летию ОКБ. Ростов н/Д, 2002. (соавт. В.Ф. Касаткин, Р.В. Да-нильченко, Р.Е. Толмах, А.Ю. Максимов, А.А. Демидова).

6. Роль допплерографических критериев в комплексной диагностике жизнеспособности тонкокишечных трансплантатов в послеоперационном периоде //1 съезд врачей УЗ диагностики ЮФО (27-28 марта 2003 г.). Ростов н/Д, 2003. С. 190. (соавт. В.Ф. Касаткин, Р.В. Данильченко, НА Максимова).

7. Способы интраоперационной оценки жизнеспособности транстплан-татов в сравнительном аспекте // Формулярная система стандарты России в клинике внутренних болезней. Науч.-практ. конф. терапевтов ЮФО. (соавт. В.Ф. Касаткин, Р.В. Данильченко, А.Ю. Максимов).

8. Комбинированные операции при раке желудка // Южно-Российский журнал. 2003. №3. С. 56-59. (соавт. В.Ф. Касаткин, Ю.А. Геворкян, А.А. Мас-лов, А.В. Снежко, Д.В. Кучер).

9. Рентгенологические аспекты исследований эзофагоэнтероанастомо-зов разных типов // Системный подход к реабилитации онкологических больных после комбинированного и комплексного лечения. М., 2002. С. 206. (соавт. В.Ф. Касаткин, С.Ф. Коваленко, Д.Г. Ильченко, Ю.Ю. Калюжный).

10. Новые подходы к проблеме надежности анастомозов в абдоминальной хирургии у онкологических больных // Системный подход к реабилитации онкологических больных после комбинированного и комплексного лечения. М., 2002. С. 459. (соавт. В.Ф. Касаткин, В.Л. Коробка, О.И. Чистяков, Р.Е. Толмах).

11. Индивидуализация тактики лечения больных раком кардиального отдела желудка осложненного дисфагией // Системный подход к реабилитации онкологических больных после комбинированного и комплексного лечения. М, 2002. С. 457-458. (соавт. В.Ф. Касаткин, В.Ф. Жилин, Р.Х. Дощанова).

12. Нетрадиционная хирургическая химиотерапия распространенного рака желудка: экспериментальные аспекты разработки // Известия высших учебных заведений. Северо-кавказский регион. Ростов н/Д, 2003. С. 76-80. (соавт. В.Ф. Касаткин, О.В. Скрипниченко).

13. Современные методы хирургической химиотерапии в комбинированном лечении распространенных форм рака желудка // Известия высших учебных заведений. Северо-кавказский регион. Ростов н/Д, 2003. С. 74-76. (соавт. В.Ф. Касаткин, О.В. Скрипниченко).

14Антирефлюксный пищеводно-тонкокишечный анастомоз в хирургии рака желудка // VII Российский онкологический конгресс. М., 2003. (соавт. В.Ф. Касаткин, П.Н. Габричидзе).

15. Физические и микробиологические аспекты профилактики ранних стриктур пищеводных анастомозов // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии М., 2003. (соавт. В.Ф. Касаткин, Е.Э. Глумов, P.M. Бухарбаев).

16. Профилактика недостаточности кровообращения трансплантата при формировании пищеводно-тонкокишечных анастомозов // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии М, 2003. (соавт. В.Ф. Касаткин, Р.В. Данильченко).

17. Антирефлюксные пищеводно-тонкокишечные соустья в хирургии рака желудка // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии М., 2003. (соавт. В.Ф. Касаткин, П.Н. Габричидзе).

18. Морфометрическая оценка эффективности экспериментальной химиотерапии // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. (соавт. Е.М. Непомнящая, В.Ф. Касаткин, О.В. Скрипниченко).

49

19. Метод создания экспериментальных опухолей брюшной полости // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. (соавт. О. В. Скрипниченко, В.Ф. Касаткин).

20. Оценка эффективности экспериментальной внутрибрюшинной химиотерапии // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. (соавт. В.Ф. Касаткин, Е.М. Непомнящая, О.В. Скрипниченко).

21. Экспериментальная разработка метода хирургической химиотерапии рака желудка // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. (соавт. В.Ф. Касаткин, Н.П. Захарова, О.В. Скрипниченко).

22. Выбор противоопухолевых распространенных форм рака желудка // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. (соавт. В.Ф. Касаткин, Е.М. Франциянц, О.В. Скрипниченко).

23. Хирургическая интраоперационная химиотерапия на аутосредах организма как компонент паллиативного лечения распространенного рака желудка: обоснование и экспериментальная разработка метода // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. №1. (соавт. В.Ф. Касаткин, Н.П. Захарова, О.В. Скрипниченко).

24. Выбор способа эзофагоэнтеростомии при паллиативных операциях по поводу рака желудка // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 236. (соавт. В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, Е.Н. Колесников)

25. Энтеральная коррекция гемостаза при хирургическом лечении стено-зирующего кардио-эзофагеального рака // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 239. (соавт. В.Ф. Касаткин, B.C. Трифанов).

26. Экстирпация культи резерцированного желудка при раке // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 241-243. (соавт. В.Ф. Касаткин, ЮА Геворкян, Д.В. Кучер).

27. Антирефлюксные пищеводно-тонкокишечные соустья в хирургии рака желудка // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 253. (соавт. В.Ф. Касаткин, П.Н. Габричидзе).

28. К вопросу о тотальной дуоденопанкреатоспленэктомии (анализ опыта) // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 277-278. (соавт.

B.Ф. Касаткин, Ю.А. Геворкян, Д.В. Кучер, Р.Е. Громыко).

29. Индивидуализированный подход при комбинированных операциях по поводу рака желудка // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004.

C. 281. (соавт. В.Ф. Касаткин, ЮА Геворкян, А.А. Маслов, А.В. Снежко, Д.В. Кучер).

30. Некоторые аспекты экспериментального обоснования хирургической химиотерапии распространенного рака желудка // Прогностические факторы в онкологии. М, 2004. С. 282-283. (соавт. В.Ф. Касаткин, Н.П. Захарова, О В. Скрипниченко).

31. Внутрибрюшинная химиотерапия распространенного рака желудка (обзор литературы) // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 283291. (соавт. В.Ф. Касаткин, О.В. Скрипниченко).

32. Выбор противоопухолевых химиопрепаратов для проведения хирургической химиотерапии распространенных форм рака желудка // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 295. (соавт. В.Ф. Касаткин, Е.М. Фран-циянц, О.В. Скрипниченко).

33. Декомпрессия билиарного тракта у больных механической желтухой опухолевой природы // Прогностические факторы в онкологии. М, 2004. С. 297. (соавт. В.Ф. Касаткин, B.C. Трифанов, Д.С. Трифанов).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ наложения эзофагоеюноанастомоза (патент №2153296 от 8.03.2000 г.) (соавт. В.Ф. Касаткин).

2. Способ лечения рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод (патент №2164086 от 20.03.2001 г.) (соавт. В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, B.C. Трифонов).

3. Способ предупреждения рефлюкса (патент №215200 от 27.12.2002 г.) (соавт. В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, Ю.Ю. Калюжный, Н.Г. Ващенко).

4. Способ формирования эзофагоэнтероанастомоза. Положительное решение о выдаче патента №2003103301/14 (003531) от 01.06.04 г. (соавт. В.Ф. Касаткин).

5. Способ формирования энтеростомы. Положительное решение о выдаче патента №2003103389/14 (003558) от 01.06.04 г. (соавт. В.Ф. Касаткин, АА Маслов, А.Ю. Максимов, B.C. Трифанов).

6. Способ эзофагоэнтеропластики при раке желудка со стенозом двенадцатиперстной кишки, вызванным опухолью. Положительное решение о выдаче патента №2003103302/14 (003532) от 29.06.04 г. (соавт. В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, Е.Н. Колесников).

7. Способ контактной химиотерапии. Заявка №20031224797/14(026398), приоритет от 8.08.2003 г. (соавт. Ю С. Сидоренко, В.Ф. Касаткин, О.В. Скрип-ниченко, А.Ю. Максимов).

8. Способ создания экспериментальных опухолей брюшной полости. Заявка №2003124795/14(0265396), приоритет от 8.08.2003 г. (соавт. Ю.С. Сидоренко, В.Ф. Касаткин, О.В. Скрипниченко, А.Ю. Максимов).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2,2уч.-изд.-л. Заказ № 229. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПЯЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

04-1 524 Э

Актуальность проблемы.

Несмотря на появившуюся в последние годы тенденцию к снижению, частота заболевания раком желудка остается по-прежнему высокой, занимая одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости (Вашакмадзе JI.A., Алешкина П.Н., 2002). Более 70% больных раком желудка имеют III или IV стадию (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2001), однако результаты лечения таких больных по-прежнему неудовлетворительны: 5-летняя выживаемость составляет около 10% от общего числа больных и 20% от числа имеющих III стадию (Черенков В.Г., 1999; Вашакмадзе Л.А. с соавт., 2003).

Больные злокачественными опухолями, подлежащие паллиативному лечению, составляют около одной трети от общего числа состоящих на онкологическом учете (Вагнер Р.И., 2003).

Многолетний опыт клинической онкологии узаконил возможность выполнения паллиативных хирургических вмешательств при различных локализациях злокачественных опухолей в том случае, когда не представлялось возможным осуществить основной принцип онкологии - радикально удалить опухоль с регионарным лимфатическим аппаратом. Точная характеристика оставленного после операции опухолевого очага и целенаправленное его лечение, по мнению некоторых авторов, позволяют получить обнадеживающий результат, схожий с результатами радикальной операции (Давыдов М.И., 2003; Гринев М.В., 2004). Результаты лечения больных раком желудка с перитонеальной диссеминацией остаются неудовлетворительными (Чиссов В.И., Вашакмадзе JI.A., 2003). Продолжительность жизни таких больных не превышает 4-6 месяцев (Чиссов В.И., 1998; Dogliefto G., Pacelli F., 1999).

Применение традиционной полихимиотерапии даже с современными цитостатиками (А]аш Д.А., Рос1оу М., 2002) в сочетании с цисторедуктив-ными операциями при диссеминированном раке желудка эффективно лишь у 29,5% больных (Манзюк Л.В., Артамонова Е.В., 2002). Обнадеживающие результаты были получены при сочетании внутрибрюшинной химиотерапии митомицином С и цисплатином при нагревании диализата до 39 - 43 °С с временем экспозиции 1 час с предварительным субтотальным удалением париетальной брюшины (Ридтига и соавт., 2001).

В современной онкологии первостепенное значение приобретает проблема повышения качества жизни пациентов, как один из главных критериев оценки эффективности проводимой терапии (Жернов Г.К., Кошель А.П., 2003).

Дальнейшая разработка проблемы циторедуктивных операций при раке желудка в сочетании с контактной химиотерапией актуальна, поскольку не выработаны четкие критерии к их исполнению, особенно при перитонеальной диссеминации Р1 - РЗ. Кроме того, эффективность лечения больных с распространенным раком желудка должна характеризоваться не только увеличением продолжительности жизни, но и повышением ее качества.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения распространенного рака желудка применением паллиативных циторедуктивных операций и новых способов локальной химиотерапии.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Определить показания и противопоказания к применению циторедуктивных операций при распространенном раке желудка.

2. Выявить особенности реконструктивного этапа циторедуктивных операций при раке желудка, предложив свои варианты восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

3. Разработать новый способ внутрибрюшинной химиотерапии при диссеминации рака желудка по брюшине (Р1 - РЗ).

4. Разработать новый способ инфильтративного введения химиопре-паратов при опухолевой диссеминации Р1 - РЗ с учетом путей лимфоотто-ка.

5. Разработать способ ранней энтеральной коррекции" расстройств гомеостаза при циторедуктивных операциях по поводу распространенного рака желудка.

6. Сравнить качество и продолжительность жизни пациентов после диагностических и циторедуктивных вмешательств в сочетании с различными способами контактной химиотерапии.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале доказана целесообразность инфильтративного введения химиопрепаратов на аутокрови в зоны опухолевых диссеминатов (Заявка на изобретение № 2003124795114, приоритет от 8 августа 2003 г.). Сочетание инфильтрационной химиотерапии на аутокрови и внутрибрюшинного введения химиопрепаратов повышает двухлетнюю выживаемость больных с диссеминацией рака желудка по брюшине Р2 - РЗ.

Впервые разработан и применен в клинике при циторедуктивных вмешательствах на фоне дисфагии способ проксимальной резекции желудка (Патент РФ № 2164086 от 20.03.2001 г.), а также способ левосторонней гемигепатэктомии (заявка на изобретение № 2003124799/14, приоритет от 8 августа 2003 г.) при опухолях желудка, прорастающих в печень,

Впервые разработаны новые технические приемы наложения антирефлюксных пищеводно-кишечных соустий при недостаточном локальном кровотоке кишечного трансплантата (Патент РФ № 2153296 «Способ наложения эзофагоеюноанастомоза» от 20.12.1999), в сочетании дефицита кровотока с дисфагией (положительное решение о выдаче патента №2003103301/14 (003531) от 01.06.04 г.). Разработаны и применены в клинике способы наложения антирефлюксного эзофагоэнтероанастомоза «конец в конец» (Патент РФ № 2195200, от 27.12.2002 г.), методика формирования энтеростомы (положительное решение о выдаче патента № 2003103389/14 (003558) от 01.06.04 г.), а также способ лечения низкой дуоденальной непроходимости (положительное решение о выдаче патента № 2003103302/14 (003532) от 29.06.04 г.).

Разработана и применена в клинике комплексная схема лечения распространенного рака желудка, заключающаяся в циторедуктивных вмешательствах, внутрибрюшинной химиотерапии и инфильтративном введении химиопрепаратов, которая значительно улучшила ближайшие результаты лечения.

Разработана и применена в клинике новая классификация степени распространения перитонеальной диссеминации у больных раком желудка, позволяющая прогнозировать отдаленную выживаемость пациентов. Клиническая классификация перитонеальной диссеминации позволяет унифицировать методики лечения пациентов в зависимости от распространенности процесса.

Практическая значимость работы

Показано, что интраоперационное инфильтрационное введение химиопрепаратов на аутокрови не влияет на частоту послеоперационных осложнений, улучшая отдаленные результаты лечения пациентов.

Предложены методики раннего энтерального питания пациентов, минуя зону пищеводного соустья, что профилактирует несостоятельность анастомоза у больных с предшествующей дисфагией, снижает число ранних хирургических и терапевтических осложнений.

Индивидуализация методик наложения пищеводных соустий, а также новые разработанные способы их формирования позволили избежать несостоятельности анастомозов, снизили частоту возникновения их рубцовых стриктур.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные результаты работы внедрены в практику ряда онкологических, хирургических отделений: клиники Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), кафедры онкологии РГМУ, онкодис-пансеров г.г. Ростова-на-Дону, Таганрога. Обучено 6 специалистов на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Циторедуктивные операции в сочетании с внутрибрюшинной химиотерапией и инфильтрационным введением химиопрепаратов на ауток-рови улучшают отдаленные результаты лечения больных распространенным раком желудка ПГБ - IV стадии с перитонеальной диссеминацией.

2. Индивидуализация хирургических методик восстановительного этапа циторедуктивной операции позволяет предотвратить развитие летальных хирургических осложнений, приближая ближайшие результаты оперативного лечения к таковым после радикальных вмешательств.

Апробация диссертации состоялась 22 апреля 2004 г. на заседании ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Результаты исследования доложены на Пленуме Всероссийского научного медицинского общества онкологов (г.Ростов-на-Дону, 2001), III съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004).

Публикации.

Материалы диссертации опубликованы в 28 печатных работах. По материалам работы получено 2 патента Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 358 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 209 отечественных и 198 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 68 таблицами и 118 рисунками.

выводы

1. Применение циторедуктивных операций в комбинации с внутри-брюшинной и инфильтрационной химиотерапией при местнораспростра-ненном раке желудка и перитонеальной диссеминации достоверно (р.< 0,05) повышает годичную выживаемость пациентов с 0,41 до 0,57. Циторе-дуктивные операции не сопровождаются увеличением числа послеоперационных хирургических и терапевтических осложнений по сравнению с радикальными комбинированными операциями по поводу рака желудка в ША стадии.

2. Средняя длительность ремиссии у больных, леченных с непосредственным эффектом, в основной группе составляет 9,8 ± 1,1 мес. против 6,2 ± 0,7 мес. в контроле. Прогрессирование опухолевого роста в основной группе (12,2%) отмечено в 2 раза реже, чем в первой контрольной группе (21,6%).

3. ДНК-цитометрия клеток абдоминальных смывов показала, что после 5-ти курсов внутрибрюшинной химиотерапии с интраоперационным инфильтрационным введением химиопрепаратов опухолевые клетки оставались преимущественно в фазе С2/М, а на фоне внутривенной химиотерапии обнаруживались клетки в фазе 01, способные к синтезу и росту.

4. Сравнительный анализ содержания свободных нуклеотидов в ас-цитической жидкости показал, что в основной группе после сочетанной химиотерапии исследуемый показатель снижался на 44,2% (р < 0,05).

5. Показатели качества жизни в основной группе существенно превосходили таковые в контроле: по шкале физического благополучия в 2,9 раза, благополучия в быту - в 2,8 раза, социального благополучия - в 1,4 раза (р < 0,05).

6. Циторедуктивные операции с инфильтрационной и внутрибрюшинной химиотерапией (основная группа) позволили снизить одногодичную летальность в целом на 14,3%: у пациентов с перитонеальной диссе-минацией Р1 - на 10,7%, Р2 - на 15,8%, по сравнению с контролем.

7. Параметры функции выживания в основной группе достоверно превосходят уровни в контроле: вероятность того, что пациент переживет 6 месяце в контроле составляла 0,67, в основной группе - 0,82; кумулятивная доля выживания в контрольной группе составляла 0,41, в основной -0,57 (р< 0,05).

8. Разработка классификации перитонеальной диссеминации при раке желудка позволило унифицировать подход к применению инфильтра-ционной и внутрибрюшинной химиотерапии, верно оценить прогноз выживаемости пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При перитонеальной диссеминации с критериями Р1 и Р2 целесообразны циторедуктивные операции с иссечение зоны локальных перито-неальных опухолевых инфильтратов. В ходе циторедуктивной операции следует проводить инфильтрационное введение химиопрепаратов в эти очаги на аутокрови, использовать препараты платины, митомицин С и это-позида.

2. При рассыпном типе кровоснабжения кишечного трансплантата, а также у больных с крупнопетелиетым типом кишечных артерий в случае недостаточности локального кровотока концевого участка трансплантата -целесообразно формировать анастомоз «конец в петлю», с насечками на проксимальный сегмент трансплантата для выравнивания площадей сшиваемых поверхностей.

3. При дефиците массы больного, расстройствах белкового обмена, анастомоз «конец в петлю» целесообразно дополнять энтеростомой, накладываемой на петлю кишечного трансплантата для раннего введения питательной смеси в двенадцатиперстную и тонкую кишку.

4. Для оптимизации объема паллиативного лечения распространенного рака желудка целесообразно использовать классификацию перитоне-альных диссеминатов диктующую индивидуальную схему локальных внутрибрюшных циторедуктивных воздействий.