Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ ТРАНСПОРТИРОВКИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ВАЛЕРИЯ ВИКТОРОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ ТРАНСПОРТИРОВКИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

14. 02. 03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

1 /> ДПР 2011

4844092

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор . Суслова Галина Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталья Гурьевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»»

Защита диссертации состоится «27» апреля 2011 года, в 10-00 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан » ¿^-¿.¿^т^г-^О11 г.

Ученый секретарь

Совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Д 208.087.04

З.д.н. РФ, д.м.н., профессор В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Состояние здоровья детей является важнейшим критерием оценки благополучия общества, фактором национальной безопасности страны. Низкие показатели рождаемости, относительно высокая детская смертность, рост распространенности хронических болезней и инвалидности у детей негативно влияют на развитие общества и при затянувшихся социально-экономических преобразованиях в стране могут привести к резкому уменьшению количества здоровых детей в последующих поколениях. Снижение численности детского населения России сопровождается ухудшением качественных характеристик здоровья молодого поколения (H.H. Ваганов, 1996; Н.Г. Веселов, 1996; В.О. Щепин, 2008; В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, 2008, В.А. Медик, В.К. Юрьев, 2009, A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2009).

В сложившихся условиях важное значение приобретают исследования, направленные на разработку мер по предупреждению заболеваний, улучшению показателей здоровья детского населения, совершенствование организации медицинской помощи, повышение ее качества, поиск оптимальных организационных форм (В.А. Миняев, Н.И. Вишняков, 2004; B.C. Лучкевич и др., 2007; Л.П. Чичерин2008; В.ИОрел 2009).

В настоящее время в большинстве развитых странах остро стоит проблема снижения рождаемости. Вместе с тем растет количество новорожденных, имеющих различную патологию, представляющую угрозу для жизни. С внедрением методов интенсивной терапии в неонатологию существенно увеличилась выживаемость новорожденных, страдающих различными витальными нарушениями (Н.П. Шабалов, 2008; В.А. Любименко, 2009; A.C. Симаходский, 2009). Однако полноценная терапия таких больных возможна лишь в условиях специализированных отделений реанимации новорожденных. Большая часть родов в России происходит вдали от промышленных центров, в условиях районных родильных домов. В случае рождения ребенка с тяжелой перинатальной патологией врачи данных лечебных учреждений не имеют возможности для полноценной терапии на месте. При этом возникает необходимость перевода подобных пациентов в стационар более высокого уровня в условиях замещения жизненных функций (ИВЛ, инфузии вазопрессоров и т.п.). Если в крупных мегаполисах страны качество оказания реанимационной помощи новорожденным детям находится на достаточно высоком уровне, то в отдаленных регионах и сельской местности это далеко не так, причем в настоящее время эта проблема существенно усугубилась. Данная ситуация обусловлена, как недостаточным количеством специализированных лечебно-профилактических учреждений, так и отсутствием в них возможностей использовать все современные методы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии (Ю.С. Александрович, 2009; В.И. Гордеев, 2009; А.Ю. Окунев, 2009; Д.О. Иванов 2009). Это особенно справедливо для новорожденных в критических состояниях и нуждающихся в \j\

CY>4

лечении в условиях специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии.

Важнейшим фактором, определяющим уровень оказания реанимационной помощи детям первых дней жизни, является использование унифицированных протоколов диагностики и интенсивной терапии жизнеугрожающих состояний (В.И Стародубов, 2002; A.JI. Левит, 2005; А.Д. Рубин, соавт., 2007). Кроме этого, обязательным условием успешного функционирования всей реанимационной службы региона является формирование единых стандартов для «диалога» между специалистами, оказывающими реанимационную помощь детям (Д.П. Казаков, соавт., 1996; А.Н. Шмаков, В.Н. Кохно, 2007; Ю.С. Александрович и соавт., 2009).

Нерешенными по сей день остаются вопросы, касающиеся того, какие клинические критерии являются определяющими для оценки тяжести состояния новорожденных при инициации транспортировки, не определены наиболее оптимальные сроки транспортировки. Не определено безопасное время длительности транспортировки новорожденного, а также оптимального для транспортировки возраста новорожденного, которые являются самыми важными факторами, определяющими дальнейший исход и прогноз (А.Н. Шмаков, Д.И. Галиуллина, 2006; Д.О.Иванов, 2009).

Таким образом, необходим детальный и всесторонний анализ организации неонатальной реанимационной помощи в регионе, материально-технической базы, уровня квалификации и психологического статуса медицинского персонала, оценки преемственности терапии на всех этапах лечебного процесса как основы для выработки рекомендаций по совершенствованию службы срочного неонатального транспорта в целом.

Решение данных вопросов представляется актуальным, так как позволит снизить летальность новорожденных, предупредить развитие угрожающих состояний при транспортировке и после нее.

Цель исследования: на основе комплексного исследования организации службы срочного неонатального транспорта региона предложить мероприятия по совершенствованию межгоспитальной транспортировки новорожденных детей.

Задачи исследования

1. Комплексная оценка здоровья новорожденных детей, нуждающихся в реанимации и интенсивной терапии и подвергшихся межгоспитальной транспортировке.

2. Определить оптимальные сроки транспортировки новорожденных, выделить наиболее значимые клинические критерии, определяющие исход новорожденных, нуждающихся в реанимации и интенсивной терапии и подвергшихся межгоспитальной транспортировке.

3. Разработать и внедрить балльную систему оценки степени тяжести новорожденных на основе шкалы NTISS.

4. Провести анализ особенности службы срочного неонатального транспорта.

5. Выявить особенности кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии региона, оказывающих помощь новорожденным детям.

6. На основании, полученных результатов разработать рекомендации по совершенствованию организации транспортировки новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации.

Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ существующей региональной модели оказания реанимационной помощи новорожденным детям, впервые изучена частота возникновения критических состояний у детей, нуждающихся в лечении в условиях отделений анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии стационаров III уровня. Выявлены наиболее значимые клинические критерии для прогноза исходов транспортировки.

Выявлены особенности материально-технической оснащенности, кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала, оказывающего помощь детям.

Предложена бальная оценка, на основе шкалы NTISS, позволяющая разделить больных нй. группу высокого риска, которые должны получать лечение возможное только в стационарах 3 уровня, и группу больных низкого риска, лечение которых можно проводить в стационарах 1 и 2 уровней. На этом принципиальном различии больных по степени тяжести по шкале NTISS основана эффективность работы, важнейший показатель деятельности ОРИТ.

Научно-практическая значимость работы определяется полученными результатами, представленными в органы управления и учреждения практического здравоохранения в виде комплекса научно обоснованных рекомендаций, направленных на рациональную организацию и оптимизацию деятельности педиатрической реанимационной службы региона. Предложена современная модель оказания реанимационной помощи новорожденным детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке, разработана система оценки тяжести состояния новорожденных детей, продемонстрировано влияние материально-технического оснащения, кадрового состава РКЦ и психологического статуса медицинского персонала на качество оказания реанимационной помощи новорожденным детям. Выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, могут быть использованы для совершенствования существующей модели оказания реанимационной помощи детям региона.

Материалы диссертационного исследования используются для оптимизации транспортировки новорожденных детей с тяжелой перинатальной патологией службой срочного неонатального транспорта.

Результаты исследования нашли отражение в методических разработках для организаторов здравоохранения и врачей, оказывающих стационарную помощь, а также в информационных письмах: «Современные аспекты транспортировки новорожденных детей с перинатальной патологией», утвержденном Комитетом здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга и «Этапы межгоспитальной транспортировки новорожденных детей с тяжелой

перинатальной патологией», утвержденном Комитетом здравоохранения Ленинградской области, направленные на совершенствование медико-организационной помощи новорожденным детям.

Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практическую деятельность Комитетом по здравоохранению Ленинградской области, Министерством здравоохранения и социального развития Мурманской области, СПб ГУЗ «Родильный дом №17».

Материалы исследования используются в процессе преподавания для студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей-слушателей на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки, на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодной IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2009); III Междисциплинарном конгрессе «Ребенок, врач, лекарство» (Санкт-Петербург, 2008); «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008); V Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2010).

По теме исследования опубликовано 14 работ. Две работы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад • автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос матерей пациентов, а также обследование и транспортировка этих пациентов, осуществлена выкопировка данных из первичной медицинской документации. Разработка и заполнение специальных карт и анкет (личное участие - 100%). Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия - 85%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнено автором лично.

Основные положения, вы носимые на защиту:

1.Основными системами, вовлекаемыми в процесс полиорганной недостаточности у новорожденных во время транспортировки, являются дыхательная, кардиоваскулярная и центральная нервная системы, независимо от основного заболевания, послужившего причиной ухудшения состояния. Симптомы поражения систем, наиболее часто вовлекаемых в органную дисфункцию у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, как правило, эксплицитны и могут быть основой для

верификации диагноза полиорганной недостаточности в условиях стационаров I и II уровней.

2. Применение шкалы NTISS позволяет придать классам тяжести больных числовое значение и целесообразно для оценки степени тяжести состояния новорожденного во время инициации транспортировки, для дальнейшего прогноза и исхода транспортировки.

3. На качество реанимационной помощи новорожденным детям влияет состояние кадрового и материально-технического обеспечения службы срочного неонатального транспорта. Установлена связь выявленных дефектов с особенностями медико-социальной и профессиональной характеристики персонала службы срочного неонатального транспорта: напряжением в работе, неблагоприятными условиями работы, низкой удовлетворенностью своей работой, недостаточным объемом знаний.

4. На защиту выносится комплекс научно-практических рекомендаций медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование службы срочного неонатального транспорта.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 223 источника: 144 отечественных и 79 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность данного исследования, определены цели и задачи, раскрыты научная новизна, научно-практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных межгоспитальной транспортировке новорожденных детей в тяжелом состоянии, анализируется опыт становления и развития службы срочного неонатального транспорта.

Во второй главе представлено описание базы, программы и методики исследования. Базой исследования послужили отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи Ленинградской областной детской клинической больницы (ЛОГУЗ ДКБ) и станция скорой помощи №20 Санкт-Петербурга.

Программа исследования включала шесть основных разделов:

1. Изучение распространенности и структуры заболеваний новорожденных, требующих перегоспитализацию в стационар II и III уровня среди детского населения Санкт-Петербурга и Ленинградской области, создание регистра.

2. Применение шкалы NTISS для оценки тяжести состояния новорожденных до и после транспортировки.

3. Анализ материально-технического оснащения службы срочного неонатального транспорта.

4. Изучение особенности кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала службы срочного неонатального транспорта.

5. Изучение особенностей организации транспортировки новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации.

6. Разработка медико-организационных мероприятий по совершенствованию службы транспортировки новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации.

Транспортировка в отделения реанимации и интенсивной терапии ЛОГУЗ ДКБ и в детские городские больницы № 1, № 4, № 17, № 22 осуществлялась из родильных домов, детских больниц, фельдшерско-акушерских пунктов районов Ленинградской области. Населенные пункты располагаются на различном расстояние от Санкт-Петербурга (от 30 до 280 км), что отражалось на времени транспортировки.

На территории Санкт-Петербурга транспортировка новорожденных в детские больницы города осуществлялась из родильных домов №1, № 2, № 6, №9, № 10, № 11, №13, № 16, №17, №18, клиники НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отто РАМН, клиники акушерства и гинекологии СПбГМУ им. ак. И.П, Павлова, ДГБ №2, ДГБ №17, российко-финской клиники «Скандинавия», клиники акушерства и гинекологии СПб Военно-медицинской академии, акушерского отделения больницы им. Н.А.Семашко (Пушкин), родильного дома № 36 (Кронштадт).

Для решения поставленных в работе задач были специально разработаны формализованные карты анализа состояния новорожденных до, и после транспортировки с применением шкалы NTISS, анализа организационной структуры, материально-технической базы и кадрового состава стационаров, оказывающих реанимационно-анестезиологическую помощь новорожденным и участвующих в транспортировке, «Профессиональный и социальный портрет врача анестезиолога-реаниматолога» и «Профессиональный и социальный портрет медицинской сестры ОРИТ».

Формализованная карта оценки состояния новорожденных состояла из двух основных блоков, в которых содержалось 31 характеристика, отражающая состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем новорожденного до транспортировки, и 31 характеристика, отражающая состояние новорожденного после транспортировки, так же оценивались лабораторные показатели, необходимость респираторной терапии, длительность пребывания в ОРИТ.

Формализованная карта, в которую вносились результаты анкетирования «Профессиональный и социальный портрет врача анестезиолога-реаниматолога» насчитывала 30 характеристик, а карта «Профессиональный и социальный портрет медицинской сестры» - 28 характеристик. Карты отображали медицинский стаж работы, образование, повышение квалификации, удовлетворенность работой и заработной платой, необходимость в совместительстве и другие критерии.

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа SPSS (версии 13.0). Значимость различий сравниваемых показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Статистический показатель считали достоверным при р<0,05. Нормальность распределения проверяли с помощью тестов Хи-квадрат. Проверка гипотезы о статистической однородности двух выборок производилась с помощью критериев Стьюдента и др.

В третьей главе проанализировано состояние 286 новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации, и подвергшихся межгоспитальной транспортировке, был оценен исход транспортировки, длительность лечения в ОРИТ после транспортировки, длительность респираторной терапии. Новорожденные были оценены по шкале NTISS до и после транспортировки, в зависимости от результатов были разделены на две группы. Одним из основных преимуществ данной шкалы является то, что NTISS является первой количественной оценочной системой, предназначенной исключительно для ОРИТ, и представляет собой систему оценки сложности и агрессивности лечения. NTISS основана на положении о том, что чем тяжелее состояние больного (вне зависимости от диагноза), тем более инвазивным и травмирующим является лечение.

Оценка степени тяжести производится один раз в сутки, ретроспективно, учитывая все примененные за истекшие сутки и используемые на момент оценки мероприятия интенсивной терапии.

Важность оценки тяжести состояния в ОРИТ определяется тем, что тяжесть состояния, но не сама нозологическая форма является важнейшим определяющим ближайший исход фактором. Именно оценка тяжести состояния позволяет дифференцировать больных по основному значимому качественному признаку и формировать однородные по исходной тяжести состояния группы (классы), что придает самому понятию тяжесть состояния конкретное смысловое значение.

Тесная связь тяжести состояния больного при поступлении в ОРИТ с прогнозом еще более увеличивает область ее применения, прежде всего для оценки качества лечения, его стандарта. Корректность прогнозирования при этом, приобретает принципиальное значение. Значение оценки по NTISS на момент поступления в ОРИТ коррелирует с длительностью нахождения в отделении, стоимостью лечения пациента и величиной затрат госпитальных ресурсов.

Группа 1 включала 192 новорожденных, чьи результаты NTISS после транспортировки возросли на 10 балов и менее. Группа 2 (94 чел.) -новорожденные, чьи результаты NTISS после транспортировки возросли более чем на 10 балов. Новорожденные имели различные основные и сопутствующие диагнозы, что отражалось на тяжести состояния.

По половому признаку новорожденные разделены следующим образом: в 1-ой группе девочек 102 (53,1%), мальчиков 90 (46,9%); во 2-ой группе девочек 34 (36,2%), мальчиков 60 (63,8%). Во 2-ой группе, где состояния после транспортировки ухудшилось значительней, чем в первой, мальчиков больше. Новорожденные мальчики более выражено реагируют на стресс, об этом факте упоминают многие авторы.

Новорожденные имели различный срок гестации и массу при рождении, что не могло не отразиться на исходе транспортировки. Массу при рождении 1000 г и менее в 1-ой группе имели только 1% новорожденных, во второй группе таких новорожденных было 8,5%, массу при рождении от 1000 до 2500 г в 1-ой группе имели 55,2% новорожденных, во 2-ой группе -51,1% детей. Вес при рождении 2500 грамм и более в 1-ой группе имели 43,8% новорожденных, во 2-ой группе 40,4% новорожденных. Средняя масса при рождении в 1-ой группе составила 2284±31 г, а средний рост 48±0,8 см; во 2-ой группе, соответственно, 2049^27 г и 44±0,б см. Средний срок гестации в 1-ой группе равен Зб,2±1,2 недели, во 2-ой группе - 33,9±0,9 недель. Как в первой, так и во второй группе большинство детей имели вес при рождении от 1000 до 2500 г, но средний вес и средний рост новорожденных 2-ой группы ниже, так как в ней больше новорожденных с экстремально низким весом при рождении. То есть, транспортировка оказывает более выраженное негативное воздействие на недоношенных и маловесных детей.

Таблица 1.

Распределение новорожденных детей, нуждавшихся в межгоспитальной транспортировке по полу и массе тела

Масса тела, г Девочки Мальчики Всего

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1000 и менее 1 0,5 3 3,2 1 0,5 5 5,3 2 1 . 8 8,5

10012500 62 32,3 18 19,2 44 22,9 30 31,9 106 55,2 48 51,1

2501 и более 39 20,3 13 13,8 45 23,5 25 26,6 84 43,8 38 40,4

Всего 102 53,1 34 36,2 90 46,9 60 63,8 192 100 94 100

Как показано в табл. 1, большинство детей (55,2% гр.1 и 51,1% гр.2), находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке имели массу тела от 1000 г до 2500 г, причем в группе 2 преобладали мальчики.

С целью выявления предикторов неблагоприятного исхода отдельно была выделена группа умерших новорожденных. Всего за период исследования было доставлено 14 (4,9%) новорожденных, в результате прогрессирования синдрома полиорганной недостаточности, наступил летальный исход.

Наиболее часто случаи развития неблагоприятного исхода были отмечены у новорожденных с массой тела менее 1000 гр., средний

гестационный возраст которых составил 33,1±1,7 недели, что свидетельствует о высоком риске развития неблагоприятного исхода у новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Сроки межгоспитальной транспортировки умерших новорожденных в ОРИТ стационара Ш уровня представлены в табл. 2.

Таблица2

Сроки перегоспитализации новорожденных с неблагоприятным исходом в ОРИТ стационара Ш уровня

Сроки перегоспитализации Группа! Группа 2

Абс. % Лбе. %

1 сутки жизни 1 12,5 2 333

1-3 сутки жизни 4 50 3 50

3-7 сутки жизни 2 25 1 16,7

Более 7 суток жизни 1 12,5

Всего 8 100 6 100

Большинство новорожденных из указанной группы было доставлено в ОРИТ госпиталя Ш уровня в течение первых трех суток, при этом средние сроки наступления летального исхода составили 7,1±1,9 суток.

Средняя продолжительность пребывания новорожденных в ОРИТ составила 10,3±2,7 суток, а продолжительность ИВЛ - 7,3±1,9 суток, из чего следует, что риск развития неблагоприятного исхода у новорожденных наиболее высок именно в первые десять дней жизни.

Наиболее частой причиной летального исхода были респираторный дистресс-синдром 37,4% новорожденных группы 1 и 29,45% новорожденных группы 2, асфиксия в родах тяжелой степени (19,8% и 9,7%), внутриутробная инфекция (27,6% и 20,3%) и аспирационный синдром (6,7% и 11,7% соответственно). Полученные данные соответствуют и результатам ранее проведенных исследований (Цыбулькин Э.К., 2002; Квасников Б.Б. и соавт. 2006; Wilkinson J.D. et al., 1987; Bone R.C.et al., 1992; Peters M.J. et al., 2004; Sharma R. et al., 2007).

Дети, принявшие1 участие в исследовании, имели различную патологию сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, и других систем, поэтому мы изучили роль акушерского анамнеза матерей.

Из 1-ой группы 19,1% женщин-матерей в анамнезе имели выкидыши, во 2-ой группе - 17,4% матерей, то есть статистически значимых различий между предыдущими выкидышами у матери и состоянием обследованных новорожденного не выявлено. Медицинские аборты встречались у 96 матерей (50,5%) из 1-ой группы и 48 матерей (52,2%) из 2-ой группы. Мертворожденные присутствуют в анамнезе 12 женщин (6,3%) из 1-ой группы, и 4 женщин (4,3%) из 2-ой группы.

Следует отметить, что большинство матерей новорожденных имели урогенитальные инфекции: ими страдают 146 женщин (76,8%) из 1-ой группы и 78 женщин (84,8%) из 2-ой группы. Статистически доказано, что

заболеваемость урогенитальными инфекциями матерей новорожденных из 2-ой группы выше, чем из'первой. Возможно, высокий уровень урогенитальных инфекций является причиной таких заболеваний как внутриутробная инфекция, внутриутробная пневмония, сепсис новорожденных и другие. Большая часть новорожденных из 1-ой группы (60%) имели околоплодные светлые воды, 1% мекониальные, 39 % другие (зеленые, окрашенные кровью и др.). Во 2-ой группе светлые воды отмечены у 74% новорожденных, мекониальные - у 8,2 %, другие - у 17,8%. Мекониальная аспирация и аспирация околоплодными водами имели место в обеих группах.

Согласно результатам анализа диспансерных карт матерей токсикозы были у 21,3% матерей 1-ой группы и у 32,6% матерей из 2-ой группы; гестозы -у 19,4% матерей 1-ой группы и у 24,4% матерей 2-ой группы. Угрозу прерывания на различных сроках беременности имели в анамнезе в 1-ой группе 144 женщины (76,6%), во 2-ой группе 72 женщины (78,3%); кровотечение во время беременности не наблюдалось ни у кого из 1-ой группы и у 6 (6,5%) женщин из 2-ой группы.

Установлено, что плацентит имели 6,4% женщин из первой группы и 13,0% из второй. Такое осложнение беременности как многоводие встретилось у 7,4% женщин из 1-ой и у 4,3% женщин из 2-ой группы; маловодием страдали 8,5% женщин из 1-ой и 8,9% женщин из 2-ой группы. Кроме того, у 72,6% матерей обследованных новорожденных из 1-ой и 73,9% матерей из 2-ой группы наблюдались и другие осложнения беременности. Согласно тесту Хи-квадрат имеется статистически значимое различие между течением беременности матерей новорожденных из первой и второй группой. Статистически доказано, что течение беременности у матерей новорожденных из второй группы протекало тяжелее и с большими осложнениями, чем из первой.

Отметим, что матери новорожденных страдали и экстрагенитальными заболеваниями: таких было 148 женщин (78,7%) из 1-ой и 76 женщин (82,6%) из 2-ой группы..

Большинство беременных встали на учет в первом триместре беременности (73,5%), во втором триместре - 14,6% женщин, в третьем - менее 2%. Настораживает, что около 10% женщин (то есть каждая десятая) на учете в женской консультации вообще не состояли. В период беременности большинство женщин (72,9%) регулярно посещали женскую консультацию и совершили не менее 10 визитов к врачу; недостаточное число посещений (5-9 раз за беременность) отмечено в 11,3% наблюдений. Редко посещали женскую консультацию (4 и менее визитов) - 5,8% беременных.

Для составления социального портрета семьи новорожденных мы предложили родителям ответить на ряд вопросов. Так как одним из социальных институтов, формирующих поведение людей в демографической сфере, является семья, то именно происходящие в ней изменения, во многом определяют динамику демографического развития.

Проанализировано распределение обратившихся женщин по уровню образования. Почти половина (47,4% респонденток) имеют незаконченное / полное высшее или среднее специальное образование; средние общее образование у 35,9% женщин, неполное среднее образованием-у 16,7%.

25,5% новорожденных группы 1 и 31,9% новорожденных группы 2 рождены вне брака. Неполная семья (один из родителей) в первой группе 4,7% и во второй группе 7,4%.

Большинство респонденток жили в отдельных благоустроенных квартирах (72%). Небольшая доля женщин (22%) - в коммунальных квартирах или снимали жилье, 6% — в общежитиях.

Большинство опрошенных женщин (51,2%) отметили, что питаются не реже 3-х раз в сутки, 17,4% указали на снижение кратности питания до двух раз, 32,4% - отметили, что питаются не регулярно, а "как получится".

Средний возраст матерей в группе 1 составил 29,2 года, во 2 группе 25,6 лет. Одной из тенденций, проявившихся в последние годы, является формирование установок на откладывание рождений ребенка и, как следствие, увеличение возраста детородящих женщин.

Исследуемые новорожденные находились в состоянии различной степени тяжести и нуждались в реанимационных мероприятиях сразу после рождения. Объем первичной реанимации в 1-ой группе составил: санация ВДП у 9,8% новорожденных, ИВЛ маской у 7,8%, интубация с целью санации у 2 %, ИВЛ через интубационную трубку у 29,1% детей. Объем первичной реанимации для новорожденных из второй группы следующий: так санация ВДП потребовалась 18,0% детей, ИВЛ маской - 11,7%, интубация с целью санации не было, ИВЛ через интубационную трубку - 23,4%. Следует обратить внимание на тот факт, что во второй группе процент детей требующих ИВЛ через интубационную трубку меньше, чем в первой группе.

С момента рождения и до приезда бригады новорожденных нуждались в респираторной терапии. Кислородная воронка/палатка использовалась в первой группе у 6,25% новорожденных, во второй группе в 9,5%; СДППД, маска, носовые катетеры, мешок Мартина в 1-ой группе 3,1%, во 2-ой группе 3,2%; ИВЛ в 1-ой группе 42,1%, во 2-ой группе 40,4%. Состояние новорожденных после рождения и до приезда бригады имело отрицательную динамику, что было обусловлено, прежде всего, дыхательной недостаточностью. В первой группе сразу после рождения ИВЛ через интубационную трубку требовали 29,1% новорожденных, во второй группе -23,4%, а на момент приезда бригады 42,1% новорожденных из первой группы и 40,4% новорожденных из второй группы. Этот факт говорит об ухудшении состояния новорожденных, в основном за счет дыхательной недостаточности.

Для определения степени тяжести состояния новорожденных мы оценили их по нескольким клиническим признакам до, и после транспортировки.

Судорожный синдром развился у 8,3% новорожденных из первой группы и у 17% из второй. Применялась противосудорожная терапия, при этом 6,2% новорожденных из второй группы после транспортировки потребовалось увеличение дозы противосудорожных препаратов. Седативная и

обезболивающая терапия применялась как в первой, так во второй группе, но для достижения желаемого эффекта после или во время транспортировки, части новорожденных потребовалось увеличение дозы препаратов.

После транспортировки менялся мышечный тонус. До транспортировки сниженный тонус был выявлен у 25,5% новорожденных первой группы, а после транспортировки у 30,2%; во второй группе до транспортировки снижен мышечный тонус был у 31,4% новорожденных, после транспортировки 72,3%. Повышенная двигательная активность до транспортировки была выявлена у 12% новорожденных из 1-ой группы и 9,6% новорожденных из 2-ой группы, после транспортировки у 5,2% новорожденных из 1-ой и 9,6% из 2-ой группы. Сниженная двигательная активность до транспортировки у новорожденных первой группе отмечалась в 73% и во второй группе в 78,1%. После транспортировки снижение двигательной было отмечено в 87% в первой группе и в 97,9% случаях во второй. У ряда новорожденных после транспортировки нарастала очаговая симптоматика: у 13% новорожденных из первой и у 17,7% из второй группе.

Со стороны сердечно-сосудистой системы после транспортировки нарастали шунто-диффузионныхные расстройства. Они проявлялись изменением окраски кожных покровов у 21% новорожденных из первой группы и 33% из второй; а также периоральным, разлитым и акроцианозом у 17% детей из первой и 29% детей из второй группы.

Большая часть' детей нуждалась в кислородотерапии во время транспортировки, и только 8,3% новорожденных в первой группе и 6,3% во второй не требовали дополнительно кислорода.

До транспортировки на ИВЛ находились большая часть новорожденных из обеих групп: 154 (80%) из первой группы и 72 (76%) из второй. После транспортировки в ОРИТ число новорожденных, нуждающихся в ИВЛ, возросло и составило 162 (84%) в первой и 82 (87%) во второй группе. Так же после транспортировки увеличилась частота пневмотораксов в обеих группах, на 0,5 процентных пункта в первой и на 4,3% во второй группе.

Всем новорожденным, которые находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводили комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на устранение проявлений полиорганной недостаточности, обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержание адекватной церебральной перфузии.

С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания адекватного церебрального перфузионного давления осуществляли волемическую и катехоламиновую поддержку (дофамин, добутрекс, адреналин).

Респираторную терапию проводили с использованием всех современных методов, применяемых в неонатологии. У 30% детей на фоне декомпенсированной дыхательной недостаточности и гипоксемии использовалась высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ).

Симптоматическая терапия включала в себя обезболивание, назначение антибактериальных, гемостатических и иммуномодулирующих препаратов.

Четвертая глава посвящена медико-социальной характеристики службы срочного неонатального транспорта.

С целью изучения системы организации оказания реанимационной помощи новорожденным детям была проведена паспортизация ОРИТ всех стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, на основании которой все лечебно-профилактические учреждения были разделены на три уровня: стационары I уровня, стационары II уровня и стационары III уровня.

К стационарам I уровня были отнесены ЛПУ, которые не имеют отделения анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии. В этих стационарах возможно проведение только реанимационных мероприятий и первичная стабилизация состояния пациента с последующим незамедлительным переводом пациента в стационары более высокого уровня. Такие стационары в городе и области в основном представлены родильными домами.

Стационары II уровня (3 стационара: ДГБ №17, ДГБ №4, ДГБ№22) были представлены ЛПУ, имеющими отделения анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии, в которых проводятся традиционные методы интенсивной терапии (искусственная вентиляция легких, инотропная поддержка, инфузионная терапия, парентеральная нутритивная поддержка), но нет возможности использования высокотехнологичных методов лечения.

Стационары III уровня (ДГБ №1, ЛОДКБ) имели в своем составе отделения хирургии, анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, в которых было возможно применение всех современных методов интенсивной терапии с использованием высоких технологий (инвазивные диагностические процедуры, специальные режимы ИВЛ, эфферентные методы терапии и т.д.).

При разбивке отделений на уровни обязательно возникает проблема транспортировки больных.

Выездная бригада детских анестезиологов-реаниматологов предназначена для оказания специализированной круглосуточной медицинской помощи наиболее тяжелым контингентам больных новорожденных, находящихся в стационарах I уровня: для транспортировки детей, нуждающихся в проведении интенсивной терапии на межгоспитальном этапе; для консультативной помощи врачам стационаров I уровня по лечению детей в критическом состоянии.

Количество ночных выездов (с 23:00 до 06:00) составило 30,2% по отношению к общему числу выездов. Это значительно больше, чем в прошлые годы.

Количество выездов, на которых врачи реанимационно-консультативной бригады работали с больным более 2 часов, составило 35,4% по отношению ко всем выездам (включая плановые и повторные).

В 2009 г. количество выездов реаниматологов с целью консультации, без перегоспитализации, значительно увеличилось по сравнению с прошлыми годами. Так, в 2000 г. выполнено 405 выездов-консультаций, а 2009 г. - 730, число транспортированных детей в стационары II и III уровня так же возросло

с 365 новорожденных в 2000 г. до 425 новорожденных в 2009 г. Однако, в процентном соотношении количество транспортировок от общего числа выездов уменьшилось с 90,1% в 2009 г. до 58,2% в 2009 г. Это было обусловлено следующими особенностями: многие родильные дома получили газоанализаторы и аппараты для. CPAP, нехватка современной следящей и дыхательной аппаратуры в ряде родильных домов стало менее острой. В минувшем году в родильных домах области появился сурфактант.

Для создания социально-психологического портрета врачей и младшего медицинского персонала, участвующих в транспортировки новорожденных, было проведено анонимное анкетирование сотрудников. Сотрудникам было предложено ответить на ряд вопрос отображающих уровень образования, возраст, пол, медицинский стаж, сроки повышения квалификации, квалификационные категории, наличие сертификата по специальностям, удовлетворенность работой и заработной платой, уровнем материально-технического оснащения и др.

Все респонденты имели специализацию и наличие сертификата по анестезиологии и реанимации, включая младший медицинский персонал. Высшей квалификационной категорией обладали 22,2% сотрудников, ученую степень кандидата медицинских наук имел один респондент. Опрошенные нами специалисты обладают следующим медицинским стажем: стаж более 20 лет имеют 16,6 %, от 10 до 20 лет — 38,8, от 5 до 10 лет - 28% опрошенных и стаж менее 5 лет - 16,6%.

Большая часть опрошенных (66,6%) удовлетворена своей работой, 20% респондентов - не полностью, 13% затруднились ответить на этот вопрос. Уровень материально-технического оснащения учреждения по 5-ти бальной шкале 54,3% сотрудников оценивают как «хороший», остальные 45,7% как «удовлетворительный». Удивительно, что 85% младшего медицинского персонала считают уровень укомплектованности штатов врачами «хорошим», а уровень укомплектованности штатов медицинскими сестрами «неудовлетворительным».

Большинство сотрудников (60%) оценивают уровень финансирования как «удовлетворительный», 40% как «хороший». Лечебно-диагностической деятельностью учреждения 93,3% удовлетворенны не полностью, и только 6,7% не удовлетворены.

Подавляющее большинство сотрудников (80%) оценивают уровень преемственности с другими лечебными учреждениями очень низко.

Пятая глава посвящена обоснованию путей оптимизации службы срочного неонатального транспорта.

Было выявлено, что количество родов в 2009 г. в Санкт-Петербурге и Ленинградской области является максимальным за последние девять лет, однако, количество новорожденных детей реанимационного профиля, нуждавшихся в лечение в стационарах II и Ш уровней, так же возросло. Отсутствует возможность обеспечить адекватную реанимационную помощь новорожденным детям в условиях стационаров I уровня.

В настоящее время в Санкт-Петербурге н Ленинградской области сложилась ситуация, когда вся специализированная и реанимационная неонатальная помощь может быть оказана только в условиях стационаров II и III уровней, в то время как на постах интенсивной терапии ЛГТУ первого уровня возможно только проведение мероприятий базисной реанимации. Данная организация ОРИТ стационаров I и II уровней не отвечает современным требованиям и не позволяет обеспечить адекватную реанимационную помощь на всех этапах лечебного процесса.

Соответственно, возрастание количества больных требует не только увеличения реанимационных и интенсивных коек, но и создания структуры оказания помощи новорожденным в условиях крупного города, одним из звеньев которого является транспортировка больных. При этом необходимо учесть, что, если транспортировка была выполнена плохо, то в дальнейшем требуются усилия по стабилизации ребенка.

Серьезной проблемой в работе РКЦ является учащение выездов в стационары общего профиля. В стационары общего профиля Санкт-Петербурга госпитализируются женщины, находящиеся на различных сроках беременности. В связи с этим имеется риск рождения новорожденного с различным сроком гестации в стационаре, не располагающем условиями для обеспечения ему адекватной помощи. Поскольку в штатном расписании «взрослых» стационаров не предусмотрена ставка врача-педиатра, при возникновении угрозы или, как правило, факта рождения новорожденного, персонал стационара обращается за помощью в РКЦ новорожденных Санкт-Петербурга. Выездная бригада анестезиологов-реаниматологов-неонатологов РКЦН обеспечивает оказание экстренной квалифицированной врачебной помощи новорожденному на месте и во время транспортировки в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Неоднократно бригада вызывалась в случае, если новорожденный оставался жив в течение нескольких часов, несмотря на неоказание ему медицинской помощи. Понятно, что от действий персонала отделения, на котором произошли роды, зависит во многом результативность выездов бригады.

Проблемой остается состояние материально-технической базы РКЦН. Недостаточное финансирование системы оказания медицинской помощи новорожденным приводит к тому, что выездные бригады не располагают необходимыми расходными материалами и современным техническим обеспечением. Отсутствие многих дорогостоящих медицинских изделий сказывается на скорости и качестве оказания квалифицированной помощи на современной уровне.

При анализе деятельности выездных неонатальных реанимационно-консультативных бригад выявлено, что на протяжении всего периода исследования отмечается ежегодный неуклонный рост числа выездов.

Одним из недостатков оказания реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке, является отсутствие четких показаний и противопоказаний для вызова и выезда педиатрических реанимационно-консультативных бригад постоянной готовности, что

препятствует принятию оптимального тактического решения и ранжированию пациентов по степени приоритетности.

Немаловажным аспектом является необходимость формализации оценки тяжести состояния ребенка. Врачи стационаров, инициирующих вызов, должны иметь четкие критерии, позволяющие оценить тяжесть состояния ребенка любого возраста. Применяемый ранее угрозометрический подход себя исчерпал, а предложенная нами система формализации оценки тяжести, основанная на шкале МПББ, позволяет своевременно диагностировать вовлечение витальных систем в патологический процесс, и определить доминирующую из этих систем в ухудшении состояния ребенка. Формализация оценки тяжести является основой единого языка для диалога между специалистами различных ЛПУ, осуществляющих лечение ребенка на разных этапах (стационары трех уровней и этап межгоспитальной транспортировки).

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги настоящего исследования.

ВЫВОДЫ

I

1. В структуре критических состояний у новорожденных детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, доминирует острая дыхательная недостаточность (68,9%), острая церебральная недостаточность (32%) и недостаточность кровообращения (19,4%) с отсутствием тенденции к снижению. Межгоспитальная транспортировка вызывает ухудшение состояния новорожденных за счет нарастания дыхательных и гемодинамических расстройств, дисфункции ЦНС, независимо от основного заболевания.

2. Формирование здоровья детей в перинатальном периоде жизни определяется состоянием соматического и репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, которое по большинству параметров нельзя признать удовлетворительным. Среди матерей исследуемых нами новорожденных более 60 % женщин страдают хроническими заболеваниями и имели отягощенный акушерско-гинекологщгеский анамнез, 82,6% женщин имели экстрагенитальную патологию, 73,9% осложнения беременности, 22,8% женщин страдали ожирением, 16,2% имели дефицит массы тела. 32,6% женщин отметили вредные привычки во время беременности.

3. Перегоспитализация новорожденных в критическом состоянии необходимо осуществлять реанимационно-консультативными бригадами в максимально ранние сроки. Постоянный мониторинг и коррекция жизненно важных функций обеспечивает безопасность межгоспитальной транспортировки. Раннее предоставление специализированной реанимационной помощи сокращает сроки пребывания больных на этапе интенсивной терапии без увеличения летальности. Наиболее часто случаи развития летального исхода были отмечены у новорожденных с массой тела менее 1000 гр., средний гестационный возраст которых составил 33,1±1,7 недели, что свидетельствует о высоком риске развития неблагоприятного исхода у новорожденных с экстремально низкой массой тела. Средняя

продолжительность пребывания новорожденных в ОРИТ составила 10,3±2,7 суток, а продолжительность ИВЛ — 7,3±1,9 суток, из чего следует, что риск развития неблагоприятного исхода у новорожденных наиболее высок именно в первые десять дней жизни.

4. Объективная оценка тяжести состояния позволяет выделить однородные по степени тяжести группы больных, оценить эффективность работы ОРИТ, провести сравнение деятельности нескольких ОРИТ, облегчить сопоставление эффективности различных видов терапии. Внедрение в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных общепринятой шкалы ЫПББ позволяет стандартизировать не только подходы к больным, но и подходы к научным исследованиям. Применение шкалы N11Б Б позволит придать классам тяжести больных числовое значение и целесообразно для оценки степени тяжести состояния новорожденного во время инициации транспортировки, для дальнейшего прогноза и исхода транспортировки.

5. Реанимационная помощь новорожденным детям Санкт-Петербурга и Ленинградской области представлена трехуровневой моделью, где на стационары I уровня приходится 41,8% от коечного фонда ОРИТ, на стационары II уровня - 26,9% коек и на стационары Ш уровня - 31,3% коек.

6. Организационно-методическая работа является неотъемлемой частью системы реанимационной неонатальной помощи. Основными направлениями ее деятельности являются анализ работы службы в реальном масштабе времени, выявление дефектов неотложной помощи и непрерывное повышение квалификации специалистов. Установлена достоверная обратная корреляционная связь между оценкой организации службы, квалификации специалистов и материальной базы с уровнем младенческой смертности, что позволяет проводить перспективное планирование работы системы неотложной неонатологии.

7. Высокая интенсивность труда медицинского персонала службы срочного неонатального транспорта, отсутствие времени на досуг и отдых, неудовлетворенность заработной платой неблагоприятно сказывается на качестве оказываемой помощи. Количество ночных выездов (с 23:00 до 06:00) составило 30,2% по отношению к общему числу выездов. Количество выездов, на которых врачи реанимационно-консультативной бригады работали с больным более 2 часов, составило 35,4% по отношению ко всем выездам (включая плановые и повторные).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования организации службы срочного неонатального транспорта и повышения эффективности ее работы, внедрения новых диагностических и лечебных методов, улучшения подготовки кадров и технического оснащения подразделений необходимо:

1. Формирование современной нормативно-правовой базы деятельности и создание правовых и экономических условий для обеспечения эффективной работы службы срочного неонатального транспорта.

2. Внедрение механизма межведомственного решения вопросов охраны и укрепления перинатального здоровья, профилактики заболеваний, развития и совершенствования региональной системы помощи социально незащищенным семьям, в том числе женщинам в период беременности.

3. С целью повышения эффективности оказания неонатальной реанимационной помощи необходимо увеличение количества реанимационных коек для новорожденных детей в структуре отделений анестезиологии, реанимации интенсивной терапии стационаров, и укрепление материально-технической базы неонатальной реанимационной службы.

4. Обязательным условием совершенствования реанимационной помощи детям в регионе является непрерывное последипломное повышение квалификации всего врачебного и сестринского персонала, оказывающих помощь новорожденным детям.

5. С целью преемственности терапии на всех этапах лечебного процесса необходимо внедрение единых критериев оценки тяжести состояния новорожденных детей, нуждающихся в проведении интенсивной терапии во всех лечебно-профилактических учреждениях. Внедрение в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных общепринятой шкалы NTISS позволит стандартизировать не только подходы к больным, но и подходы к научным исследованиям.

6. Необходимо дальнейшее совершенствование системы организации труда и поощрения медицинского персонала с целью профилактики развития синдрома эмоционального выгорания и увеличения заинтересованности врачей и медицинских сестер в конечном результате лечебного процесса.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зятина В.В. Применение шкалы NTISS для оценки состояния новррожденных нуждающихся в транспортировке / Иванов Д.О., Зятина В.В.// Материалы III междисциплинарного конгресса «Ребенок, врач, лекарство». СПб., 2008. С. 56-57.

2. Зятина В.В. Транспортировка новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной терапии // Материалы научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению». СПб., 2008. С. 523-525.

3. Зятина В.В. Оценка риска транспортировки новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной терапии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. СПб., 2008. С. 245-246.

4. Зятина В.В. Реабилитация новорожденных детей, нуждавшихся в интенсивной терапии и подвергшихся в транспортировке//Материалы городской научно-практической конференции «Реабилитация - алгоритмы и преемственность». СПб., 2008. С. 76-77

5. Орел В.И., Паникашвили В.М., Зятина В.В. Транспортировка новорожденных детей//Актуальные проблемы демографической политики и состояния здоровья населения РФ. Астрахань, 2009. С. 206-207.

6. Зятина В.В. Применение шкалы TRIPS для оценки тяжести состояния новорожденных, нуждающихся в транспортировке//Актуальные проблемы демографической политики и состояния здоровья населения РФ. Астрахань, 2009. С. 124.

7. Зятина В.В. Применение шкалы NTISS для оценки риска транспортировки новорожденных//Материалы IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина-здоровый новорожденный». СПб., 2009. С. 52-53.

8. Организация работы отделения профилактики в детском лечебном учреждении / Аверьянов В.Н., Харченко O.A., Матчина О.И., Зятина В.В. и др. // Информационное письмо. Оренбург, 2009. 24 с.

9. Зятина В.В. Организация транспортировки новорожденных детей с тяжелой перинатальной патологией/ Иванов Д.О., Зятина В.В.//Вестник Авиценны. Душанбе. 2009. № 1. С.123-125.

10. Современные подходы организации работы в доме ребенка с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами/Орел В.И., Середа В.М., Джангавадзе Н.Д., Либова Е.Б., Образцова В.М., Зятина В.В. и др.// Методические рекомендации. СПб.: СПбГПМА, 2010.24 с.

11. Медицинское наблюдение, сопровождение и реабилитация детей из домов ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами / Орел В.И., Либова Е.Б., Ким A.B., Кузнецова Е.Ю., Джангавадзе Н.Д., Гурьева H.A.. Образцова В.М., Зятина В.В. и др.//Информационное письмо. СПб.: СПбГПМА, 2010.23 с. ■

12. Межгоспитальная транспортировка новорожденных с перинатальной патологией./Орел В.И., Паршин Е.В., Куличкин Ю.В., Зятина В.В. и др.// Информационное письмо. СПб.:СПбГПМА. 2010.21 с.

13. Современные аспекты межгоспитальной транспортировки новорожденных детей с перинатальной патологией. / Орел В.И., Иванов Д.О., Кузнецова Е.Ю., Гурьева H.A., Зятина В.В. и др. // Информационное письмо. СПб.: СПбГПМА, 2010. 23 с.

14. Зятина В.В. Организация транспортировки новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации/ Орел В.И., Зятина В.В.// Российский педиатрический журнал. Москва. 2010. № 6. С. 57-59.

ШЕВЧУКОВА Валерия Викторовна. Современные подходы к организации транспортировки новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной терапии // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Санкт-Петербург, 2011. 21 с.

_Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г._

Подписано в печать 23.03.2011. Ф-т 60х841 /Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 20_

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Актуальность проблемы

Состояние здоровья детей является важнейшим критерием оценки благополучия общества, фактором национальной безопасности страны. Низкие показатели рождаемости, относительно высокая детская смертность, рост распространенности хронических болезней и инвалидности у детей негативно влияют на развитие общества и при затянувшихся социально экономических преобразованиях в стране могут привести к резкому уменьшению количества здоровых детей в последующих поколениях.

Снижение численности детского населения России сопровождается ухудшением качественных характеристик здоровья молодого поколения (Н.Н.Ваганов, 1996; Н.Г. Веселов, 1996; Ю.П. Лисицын, 2006; В.О. Щепин, 2008; В.А. Миняев, Н.И.Вишняков, 2008, В. А. Медик, В.К.Юрьев, 2009,

A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2009). Переход здравоохранения к бюджетно-страховой системе и отсутствие учета региональных закономерностей формирования здоровья населения породили множество проблем и объективно снизили качество оказания медицинской помощи детям, что привело в итоге к росту показателей заболеваемости практически по всем классам болезней, хронизации патологии, ведущей к инвалидности детей (Д.И.Зелинская, 2008; Н.В.Полунина, 2008, В.К. Овчаров 1997; О.П. Щепин, 2005; Л.П. Чичерин, 2007; В.И. Орел, 2009).

В настоящее время в большинстве развитых странах остро стоит проблема снижения рождаемости. В месте с тем растет количество новорожденных, имеющих различную патологию, представляющую угрозу для жизни (Э.К. Айламазян, 2008; Г.Ф. Кутушева, 2008; С.Н. Гайдуков, 2009; М.М. Сафронова 2009). С внедрением методов интенсивной терапии в неонатологию существенно увеличилась выживаемость новорожденных, страдающих различными витальными нарушениями (Н.П. Шабалов, 2008;

B.А. Любименко, 2009; A.C. Симаходский, 2009). Однако полноценная терапия таких больных возможна лишь в условиях специализированных отделений реанимации новорожденных.

Большая часть родов в России происходит вдали от промышленных центров, в условиях районных родильных домов. В случае рождения ребенка с витальными нарушениями, неонатологи данных лечебных учреждений не имеют возможности для полноценной терапии на месте. При этом возникает необходимость перевода подобных пациентов в стационар более высокого уровня в условиях замещения витальных функций (ИВЛ, инфузии вазопрессоров и т.п.). Если в крупных мегаполисах и центральных областях страны качество оказания реанимационной помощи детям находится на достаточно высоком уровне, то в отдаленных регионах и сельской местности это далеко не так, причем в настоящее время эта проблема существенно усугубилась. Данная ситуация обусловлена, как недостаточным количеством специализированных лечебно-профилактических учреждений, так и отсутствием в них возможностей использовать все современные методы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии (Ю.С. Александрович, 2008; В.И. Гордеев, 2008; А.Ю. Окунев, 2009; Д.О. Иванов). Это особенно справедливо для детей в критических состояниях, нуждающихся в лечении в условиях специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии.

Важнейшим фактором, определяющим уровень оказания реанимационной помощи детям, является использование унифицированных протоколов диагностики и интенсивной терапии жизнеугрожающих состояний, (В.И. Стародубов, 2002; А.Л. Левит, 2005; А.Д. Рубин, соавт., 2007). Кроме этого, обязательным условием успешного функционирования всей реанимационной службы региона является формирование «единого языка» для диалога между специалистами, оказывающими реанимационную помощь детям (Д.П.Казаков, соавт., 1996; А.Н.Шмаков, В.Н. Кохно, 2007; Ю.С. Александрович и соавт., 2009).

Нерешенными по сей день остаются вопросы касающиеся того, какие клинические критерии являются определяющими для оценки тяжести состояния новорожденных при инициации транспортировки, не определены наиболее оптимальные сроки транспортировки. Не определено безопасное время длительности транспортировки новорожденного, а также оптимального для транспортировки возраста новорожденного, которые являются самыми важными факторами, определяющими дальнейший исход (А.Н. Шмаков, Д.И. Галиуллина, 2006).

Таким образом, необходим детальный и всесторонний анализ организации педиатрической реанимационной помощи в регионе, материально-технической базы, уровня квалификации и психологического статуса медицинского персонала, оценки преемственности терапии на всех этапах лечебного процесса как основы для выработки рекомендаций по совершенствованию службы в целом.

•Решение данных вопросов представляется актуальным, так как позволит снизить летальность новорожденных, предупредить развитие угрожающих состояний при межгоспитальной транспортировке и после нее.

Цель исследования: на основе комплексного исследования организации неонатальной реанимационной службы региона предложить мероприятия по совершенствованию межгоспитальной транспортировки новорожденных детей.

Задачи исследования

1. Комплексная оценка здоровья новорожденных детей, нуждающихся в реанимации и интенсивной терапии и подвергшихся межгоспитальной транспортировке.

2. Определить оптимальные сроки транспортировки новорожденных, выделить наиболее значимые клинические критерии, определяющие исход новорожденных, нуждающихся в реанимации и интенсивной терапии и подвергшихся межгоспитальной транспортировке.

3. Разработать и внедрить балльную, систему оценки степени тяжести новорожденных на основе шкалы N1188.

4. Провести анализ особенности службы срочного неонатального . транспорта.

5. Выявить особенности кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии региона, оказывающих помощь новорожденным детям.

6. На основании полученных результатов разработать и внедрить в клиническую практику рекомендации по организации транспортировки новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ существующей региональной модели службы срочного неонатального транспорта. С позиции комплексного подхода изучены состояние здоровья и частота возникновения критических состояний у детей, нуждающихся в лечении в условиях отделений анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии стационаров III уровня. Выявлены наиболее значимые клинические критерии для прогноза исходов транспортировки. На основе проведенного исследования были определены оптимальные сроки транспортировки' новорожденных в стационары более высокого уровня.

Выявлены особенности материально-технической оснащенности, кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала, оказывающих помощь детям.

Предложена шкала 1МТ188 позволяющая разделить больных на группу высокого риска, которые должны получать лечение возможное только в стационарах 3 уровня, и группу больных низкого риска, лечение которых можно проводить и в менее дорогостоящих отделениях. На этом принципиальном различии больных по степени тяжести по N1188 основана эффективность работы, важнейший показатель деятельности ОРИТ.

Научно-практическая значимость работы определяется полученными результатами, представленными в органы управления и учреждения практического здравоохранения в виде комплекса научно обоснованных рекомендаций, направленных на рациональную организацию и оптимизацию деятельности педиатрической реанимационной службы региона. Предложена модель оказания реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке, разработана система оценки тяжести состояния детей с учетом особенностей предложенной модели, продемонстрировано влияние материально-технического оснащения, кадрового состава РКЦ и психологического статуса медицинского персонала на качество оказания реанимационной помощи детям. Выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, могут быть использованы для совершенствования существующей модели оказания реанимационной помощи детям региона.

Результаты исследования представлены в информационных письмах, утвержденном Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга «Современные аспекты межгоспитальной транспортировки новорожденных детей с перинатальной патологией» и Комитетом по здравоохранению Ленинградской области «Межгоспитальная транспортировка новорожденных с перинатальной патологией» и методических рекомендациях.

Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику Комитетом здравоохранения Ленинградской области, Министерством здравоохранения и социального развития Мурманской области, в практическую работу СПб ГУЗ родильного дома №17. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФПК и 1111 с курсом эндокринологии и перинатологии, а также на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава при проведении циклов усовершенствования и постдипломной переподготовки кадров из различных регионов Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными системами, вовлекаемыми в процесс полиорганной недостаточности у новорожденных, являются дыхательная, кардиоваскулярная и центральная нервная системы, независимо от основного заболевания, послужившего причиной ухудшения состояния. Симптомы поражения систем, наиболее часто вовлекаемых в органную дисфункцию у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, как правило, эксплицитны и могут быть основой для верификации диагноза ПОН в условиях стационаров I и II уровней.

2. Применение шкалы >ШБ8 позволяет придать классам тяжести больных числовое значение и целесообразно для оценки степени тяжести состояния новорожденного во время инициации транспортировки, для дальнейшего прогноза и исхода транспортировки.

3. На качество реанимационной помощи новорожденным детям влияет состояние кадрового и материально-технического обеспечения службы срочного неонатального транспорта. Установлена связь выявленных дефектов с особенностями медико-социальной и профессиональной характеристики персонала службы срочного неонатального транспррта: напряжением в работе, неблагоприятными условиями работы, низкой удовлетворенностью своей работой, недостаточным объемом знаний.

4. На защиту выносится комплекс научно-практических рекомендаций медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование службы срочного неонатального транспорта.

Личный вклад автора. Автором выполнено планирование исследования, разработана его методика и дизайн, собран и обработан материал исследования. Вклад автора в сбор материала составил 100%, а в его обработку - 90%. Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодной IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина — здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2009); III Междисциплинарном конгрессе «Ребенок, врач, лекарство» (Санкт-Петербург, 2008); «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008); V Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2010).

По теме исследования имеется 13 публикаций, в том числе две из них в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками. Библиографичекий указатель содержит 223 источников: 144 отечественных и 79 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. В структуре критических состояний у новорожденных детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, доминирует острая дыхательная недостаточность (68,9%), острая церебральная недостаточность (32%) и недостаточность кровообращения (19,4%) с отсутствием тенденции к снижению. Межгоспитальная транспортировка вызывает ухудшение состояния новорожденных за счет нарастания дыхательных и гемодинамических расстройств, дисфункции ЦНС, независимо от основного заболевания.

2. Формирование здоровья детей в перинатальном периоде жизни определяется состоянием соматического и репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, которое по большинству параметров нельзя признать удовлетворительным. Среди матерей исследуемых нами новорожденных более 60 % женщин страдают хроническими заболеваниями и имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, 82,6% женщин имели экстрагенитальную патологию, 73,9% осложнения беременности, 22,8% женщин страдали ожирением, 16,2% имели дефицит массы тела. 32,6% женщин отметили вредные привычки во время беременности.

3. Перегоспитализация новорожденных в критическом состоянии необходимо осуществлять реанимационно-консультативными бригадами в максимально ранние сроки. Постоянный мониторинг и коррекция жизненно важных функций обеспечивает безопасность межгоспитальной транспортировки. Раннее предоставление специализированной реанимационной помощи сокращает сроки пребывания больных на этапе интенсивной терапии без увеличения летальности. Наиболее часто случаи развития летального исхода были отмечены у новорожденных с массой тела менее 1000 г, средний гестационный возраст которых составил 33,1±1,7 недели, что свидетельствует о высоком риске развития неблагоприятного исхода у новорожденных с экстремально низкой массой тела. Средняя продолжительность пребывания новорожденных в ОРИТ составила 10,3+2,7 суток, а продолжительность ИВЛ - 7,3+1,9 суток, из чего следует, что риск развития неблагоприятного исхода у новорожденных наиболее высок именно в первые i десять дней жизни.

4. Объективная оценка тяжести состояния позволяет выделить однородные по степени тяжести группы больных, оценить эффективность работы ОРИТ, провести сравнение деятельности нескольких ОРИТ, облегчить сопоставление эффективности различных видов терапии. Внедрение в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных общепринятой шкалы 1чГТ188 позволяет стандартизировать не только подходы к больным, но и подходы к научным исследованиям. Применение шкалы ТчГПБЗ позволит придать классам тяжести больных числовое значение и целесообразно для оценки степени тяжести состояния новорожденного во время инициации транспортировки, для дальнейшего прогноза и исхода транспортировки.

5. Реанимационная помощь новорожденным детям Санкт-Петербурга и Ленинградской области представлена трехуровневой моделью, где на стационары I уровня приходится 41,8% от коечного фонда ОРИТ, на стационары II уровня — 26,9% коек и на стационары III уровня - 31,3% коек.

6. Организационно-методическая работа является неотъемлемой частью системы реанимационной неонатальной помощи. Основными направлениями ее деятельности являются анализ работы службы в реальном масштабе времени, выявление дефектов неотложной помощи и непрерывное повышение квалификации специалистов. Установлена достоверная обратная корреляционная связь между оценкой организации службы, квалификации специалистов и материальной базы с уровнем младенческой смертности, что позволяет проводить перспективное планирование работы системы неотложной неонатологии.

7. Высокая интенсивность труда медицинского персонала службы срочного неонатального транспорта, отсутствие времени на досуг и отдых, неудовлетворенность заработной платой неблагоприятно сказывается на качестве оказываемой помощи. Количество ночных выездов (с 23:00 до 06:00) составило 30,2% по отношению к общему числу выездов. Количество выездов, на которых врачи реанимационно-консультативной бригады работали с больным более 2 часов, составило 35,4% по отношению ко всем выездам (включая плановые и повторные).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Целесообразно региональное внедрение основных положений Концепции охраны перинатального здоровья, целью которого является сохранение и укрепление перинатального здоровья населения. Считаем, что необходимо сформулировать следующие основные предложения и предусмотреть в соответствии с ними приоритетные меры по проблеме по уровням:

Государственный: научная разработка федеральных целевых программ «Перинатальное здоровье» с последующим включением их в президентскую программу «Здоровье»;

Уровень Минздрава Федерации и территориальный:

1) формирование единых региональных подходов к оценке и учету основных показателей перинатального здоровья путем создания организационно-методических и программно-целевых документов в области охраны перинатального здоровья; координация деятельности органов государственной власти по решению вопросов организации перинатальной помощи; расширение информационно-правового поля пациентов;

2) пересмотр и реализация программ вузовского обучения и последипломной переподготовки врачей акушеров-гинекологов, врачей-педиатров, среднего медицинского персонала по вопросам специфики медицинского обеспечения и медико-социальной помощи женщинам и детям в рамках охраны перинатального здоровья. Шире использовать опыт Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, имеющей в своем составе кафедру педиатрии с курсом перинатологии, на которой ведется переподготовка врачей акушеров-гинекологов и врачей-неонатологов, врачей-педиатров по проблемам перинатального здоровья, включающих клинические, медико-социальные, профилактические аспекты перинатологии;

3) пересмотр в территориальных базовых программах ОМС стоимости медицинских услуг, не допуская ее превышения для лечебных услуг по сравнению с профилактическими; обеспечение единых подходов к планированию, нормированию, стандартизации, лицензированию и сертификации деятельности учреждений родовспоможения и раннего детства.

4) внедрение на региональном уровне медико-организационных стандартов в области перинатальных технологий: совершенствование пренатальной диагностики и профилактики наследственных заболеваний, предупреждение детской инвалидности; повышение эффективности диспансеризации различных групп женщин фертильного возраста, укрепление материально-технической базы родовспоможения и неонатальной помощи;

5) внедрение механизма межведомственного решения вопросов охраны и укрепления перинатального здоровья, профилактики заболеваний, развития и совершенствования региональной системы помощи социально незащищенным семьям, в том числе женщинам в период беременности.

Уровень лечебно-профилактических учреждения

1) С целью повышения эффективности оказания неонатальной реанимационной помощи необходимо увеличение количества реанимационных коек для новорожденных детей в структуре отделений анестезиологии, реанимации интенсивной терапии стационаров.

2) Необходимо укрепление материально-технической базы службы срочного неонатального транспорта Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

3) Обязательным условием совершенствования реанимационной помощи детям в регионе является непрерывное последипломное повышение квалификации всего врачебного и сестринского персонала, оказывающих помощь новорожденным детям.

4) Формирование современной нормативно-правовой базы деятельности и создание правовых и экономических условий для обеспечения эффективной работы службы срочного неонатального транспорта.

5) С целью преемственности терапии на всех этапах лечебного процесса необходимо внедрение единых критериев оценки тяжести состояния новорожденных детей, нуждающихся в проведении интенсивной терапии во всех лечебно-профилактических учреждениях. Внедрение в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных общепринятой шкалы N1188 позволит стандартизировать не только подходы к больным, но и подходы к научным исследованиям.

6) Необходимо дальнейшее совершенствование системы организации труда и поощрения медицинского персонала с целью профилактики развития синдрома эмоционального выгорания и увеличения заинтересованности врачей и медицинских сестер в конечном результате лечебного процесса.