Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:ФАКТОРЫ,ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИСХОД МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ НОВОРОЖДЕННЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

На правах рукописи

Андреев Вадим Владимирович

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИСХОД МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ НОВОРОЖДЁННЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

Санкт-Петербург 2012

005047636

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Александрович Юрий Станиславович

Официальные оппоненты:

Кондратьев Анатолий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научно-исследовательский институт нейрохирургии им. проф. А. Л. Поленова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение анестезиологии-реанимации, руководитель

Корячкин Виктор Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное учреждение "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена" Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение анестезиологии и интенсивной терапии, научный руководитель

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится "17" декабря 2012 года в 13 час. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГП-МА Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мазур В. Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Оказание помощи новорожденным детям в критическом состоянии, родившимся в родильных домах отдаленных регионов Российской Федерации и родильных отделениях центральных районных больниц является одной из серьёзнейших проблем современного здравоохранения (Александрович Ю. С. и со-авт., 2009; Гвак Г. В. и соавт., 2009; Шмаков А. Н. и соавт., 2009).

Эта проблема приобрела особую значимость в последние годы, когда страна перешла на мировые критерии живорождённости и в России начали выхаживать больше недоношенных новорождённых с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (Шабапов Н. П., 2006; Володин H. Н., 2008).

Для оказания высококвалифицированной помощи данной категории пациентов необходимо наличие не только специального оборудования, но и подготовленного персонала, дефицит которого имеет место не только у нас в стране, но и во многих странах мира (Александрович Ю. С. и соавт., 2009; Гвак Г. В. и соавт., 2009; Шмаков А. Н. и соавт., 2009; Danschutter D. R. G., Ramet J., 2004; Lupton В. A. et al., 2004; Barfield W. D„ 2011).

Учитывая территориальные, демографические и медико-организационные особенности Российской Федерации даже создание перинатальных центров не в состоянии полностью решить эту проблему и, доля новорождённых в критическом состоянии, нуждающихся в экстренно-плановой межгоспитальной транспортировке в специализированные отделения многопрофильных педиатрических стационаров останется достаточно высокой. Особенно это актуально для лечебно-профилактических учреждений сельской местности и отдаленных регионов России с низкой плотностью населения, где регионализация неонаталь-ной службы практически невозможна. Именно поэтому совершенствование системы межгоспитальной транспортировки новорожденных в критическом состоянии является актуальной медицинской, организационной и социальной задачей.

Несмотря на это, до сих пор отсутствуют чёткие параметры, позволяющие оценить тяжесть состояния новорождённых в критическом состоянии, не разработаны критерии безопасной транспортировки, отсутствуют рекомендации по проведению мероприятий интенсивной терапии у новорожденных на этапе предтранспортной подготовки и межгоспитальной транспортировки, отвечающие требованиям доказательной медицины (Bowen S. L., 2002; Cornette L., 2004; Chen P. et al., 2005).

Остаются неизученными проблемы влияния срока гестации, тяжести состояния новорожденного, а также мероприятий интенсивной терапии на исход критического состояния. Кроме этого, не определены оптимальные сроки перевода новорожденного в специализированный стационар более высокого уровня (Duke Е. et al., 2003; Fenton А.С. et al., 2004; Mori R. et al., 2007).

На сегодня существуют лишь единичные работы, посвященные данному вопросу, которые затрагивают лишь отдельные аспекты этой проблемы, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования — улучшить результаты интенсивной терапии критических состояний неонатального периода у пациентов, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке на основе изучения факторов, влияющих на исход заболевания и разработке рекомендаций по их коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности, родов и клинического состояния новорожденных в критическом состоянии, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.

2. Изучить влияние степени тяжести, срока гестации и объема мероприятий интенсивной терапии во время межгоспитальной транспортировки на исход заболевания у новорождённых в критическом состоянии.

3. Провести анализ мероприятий интенсивной терапии у новорождённых в критическом состоянии на этапе межгоспитальной транспортировки.

4. Установить влияние сроков межгоспитальной транспортировки на исход заболевания у новорожденных в критическом состоянии и определить оптимальные сроки ее выполнения.

5. Выявить основные факторы, влияющие на исход заболевания у новорожденных, подвергшихся межгоспитальной транспортировке.

Научная новизна исследования. Впервые изучены особенности течения беременности и родов у женщин, дети которых родились в критическом состоянии, а также клинический статус новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, проведен анализ объема мероприятий интенсивной терапии и влияния межгоспитальной транспортировки на исход заболевания у новорожденных в зависимости от срока гестации. Впервые проведен анализ мероприятий интенсивной терапии на этапе межгоспитальной транспортировки в зависимости от основного заболевания периода новорожденное™. Впервые проведен анализ влияния сроков межгоспитальной транспортировки на исход критического состояния неонатального периода. Впервые предложены критерии безопасной транспортировки, позволяющие существенно улучшить исход заболевания у новорожденных в критическом состоянии. Доказано, что межгоспитальная транспортировка новорожденных в критическом состоянии не оказывают существенного негативного влияния на исход заболевания. Впервые проведен комплексный анализ оказания реанимационной помощи новорожденным детям на этапе межгоспитальной транспортировке и ее влияния на ближайший исход заболевания.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование выявило основные факторы риска течения беременности и родов, свидетельствующие о высокой вероятности развития критического состояния в неонатальном периоде и необходимости межгоспитальной транспортировки новорожденного ребенка с целью его перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара III уровня. Продемонстрировано влияние межгоспитальной транспортировки на исход заболевания у новорожденных в критическом состоянии. Установлены оптимальные сроки межгоспитальной транспортировки новорожденных в критическом состоянии. Доказано, что межгоспитальная транспортировка не оказывает негативного влияния на исход критического состояния при

адекватной предтранспортной подготовке и стабильном состоянии новорожденного на фоне компенсации витальных функций во время транспортировки.

Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ЛОГБУЗ "Детская клиническая больница" и Клинической больницы Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Гестационный возраст и тяжесть состояния новорожденного ребенка, нуждающегося в межгоспитальной транспортировке, представленная в виде оценки по шкалам SNAP и SNAPPE, не определяют исход транспортировки и не могут быть основой для дифференцированной патогенетически обоснованной терапии.

2. Оптимальными сроками для межгоспитальной транспортировки и перевода новорожденного ребенка в ОРИТ стационара III уровня являются вторые-третьи сутки после рождения на фоне компенсации витальных функций.

3. Факторами, влияющими на исход критического состояния у новорожденных, подвергшихся межгоспитальной транспортировке, являются основное заболевание, возраст ребенка на момент ухудшения состояния, масса тела и необходимость применения высокоинвазивных мероприятий интенсивной терапии.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана формализованная карта, собран клинический материал для исследования, выполнен анализ и обобщение полученного материала.

Апробация работы. Материалы работы доложены на V и VI Российском Конгрессе "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Москва, 2009, 2011), опубликованы в 9 печатных изданиях, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 55 таблицами. Список литературы содержит 174 библиографических источника, из них 42 работы отечественных авторов и 132 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Общая характеристика исследуемых пациентов

Исследование выполнено на базе отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи Ленинградской областной детской клинической больницы (ЛОГБУЗ "ДКБ"). Проведен ретроспективный анализ особенностей течения заболевания 292 новорожденных детей в критическом состоя-

нии, подвергшихся межгоспитальной транспортировке. Все дети родились в родильных домах и родильных отделениях центральных районных больниц Ленинградской области и были доставлены в отделение реанимации и интенсивной терапии ЛОГБУЗ "ДКБ".

Средняя масса тела при рождении составила 1865 (990-4850) г, при этом преобладали дети с массой тела 1501-2000 грамм (47,3%). Длина тела была равна 42 (31-56) см, а срок гестации 33 (27-42) недель (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика детей, включенных в исследование

Характеристика Показатель Ме (25-75 перцеитиль)

Общее количество пациентов 292

Масса тела при рождении, грамм 1865 (990-4850)

Длина тела при рождении, сантиметров 42(31-56)

Срок гестации, недели 33 (27-42)

Количество мальчиков 152

Количество девочек 140

Масса тела мальчиков при рождении, грамм 2196(1060-4850)

Масса тела девочек при рождении, грамм 2013,36(990-4000)

Оценка по шкале Апгар на первой минуте, баллы 5(0-9)

Оценка по шкале Апгар на пятой минуте, баллы 7(2-10)

Введение препаратов экзогенного сурфактант в первый час жизни 4(1,4%)

БЫАРРЕ (баллы) 24,61 (0-51)

Возраст на момент инициации транспортировки, часы 61,27 (1-574)

Длительность пребывания в стационаре III уровня, сутки 41,7 (5-210)

Время до ухудшения (мин) 11,74 (0-432)

Время до транспортировки (мин) 110,73 (15-300)

Продолжительность пребывания в ОРИТН, стационара III уровня сутки 12,7(1-164)

Длительность госпитализации в ОПН 28,9 (3-92)

Общая длительность госпитализации (ОРИТН+ОПН) 41,7(5-210)

Продолжительность ИВЛ, сутки 6,3(1-41)

Длительность транспортировки, мин 110,9(15-300)

Число пациентов с летальным исходом на этапе ОРИТН 5

Число пациентов с летальным исходом на этапе ОПН 5

Время наступления летального исхода, сутки 13,8 (6-23)

Оценка новорождённых по шкале Апгар на первой минуте составила 5 (09) баллов, а на 5 минуте - 7 (2-10) баллов.

Из исследования было исключено три пациента с менингомиелоцеле, один ребенок с ВПС и четверо новорожденных с гемолитической болезнью новорожденных. Девять пациентов с ранним неонатальным сепсисом и двадцать девять детей с внутриутробной инфекций были объединены в одну группу. Таким образом, в исследование вошло 284 новорожденных ребенка.

Двести пятьдесят один (88,3%) новорожденный находился на ИВЛ в течение 6,18 (1-41) суток, причем 51 (17,8%) ребенку проводилась ВЧО ИВЛ. Перевод на ИВЛ осуществлялся на 18,3 (1-198) час жизни.

Наиболее длительное пребывание на ИВЛ отмечено у детей с ЧСРТ - 11,6 (2-27) дней и инфекционными заболеваниями - 9,3 (1-30) суток. При этом, наиболее длительное время пребывания в ОРИТ отмечено у детей с аспираци-онным синдромом (20,1 (3-164) суток и ЧСРТ (17,5 (4-40) суток. Методы исследования

С целью выявления факторов риска развития критического состояния в неонатальном периоде и необходимости проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях ОРИТ новорожденных стационара III уровня были проанализированы особенности течения беременности и родов. Источниками получения катамнестической информации служила медицинская документация.

Оценку тяжести состояния новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, проводили с использованием шкал SNAP-II, SNAPPE-II и NTISS в первые двенадцать часов после поступления ребенка в ОРИТН.

Всем новорожденным, во время транспортировки и пребывания в ОРИТ проводили комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержание адекватной церебральной перфузии.

С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания адекватного церебрального перфузионного давления осуществляли волемическую и катехоламиновую поддержку (дофамин, добутрекс, адреналин).

Респираторную терапию осуществляли с использованием современных методов, применяемых в неонатологии. Во время транспортировки всем новорожденным проводили ИВЛ с управлением вдохом по давлению (Pressure Control Ventilation) с помощью аппарата «Stephan mobile».

Симптоматическая терапия включала обезболивание, назначение антибактериальных, гемостатических и иммуномодулирующих препаратов.

Поскольку анализ газов артериальной крови не всегда был доступен, особенно во время межгоспитальной транспортировки, индекс Горовица рассчитывали на основе данных сатурации гемоглобина кислородом пульсирующей крови (Sp02) и фракции кислорода в дыхательной смеси (Fi02).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программных средств пакета STATISTICA v. 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе причин развития критических состояний у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, выявлено, что хронические экстрагенитальные заболевания имели место у 249 (63,1%) матерей. Наиболее часто среди экстрагенитальной патологии встречались заболевания эндокринной, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем (табл. 2).

Среди заболеваний новорожденных преобладали респираторный дистресс-синдром (41,8%), асфиксия в родах (26,1%) и внутриутробная инфекция (14,2%).

Наиболее часто критические состояния развивались у детей с различными осложнениями беременности и родов.

Среди осложнений беременности преобладали угроза прерывания (26,1%), анемия (18,3%), нефропатия (9,3%) и хроническая урогенитальная инфекция (9,3%).

Осложнения в родах отмечались у 267 (94%) женщин. Наиболее часто критические состояния развивались у детей, у которых во время родов отмечались отслойка плаценты (8,6%), ягодичное (3,2%), ножное предлежание (3,2%) и гипоксия плода (5,2%).

Таблица 2

Хронические заболевания матерей в зависимости от нозологии новорож-

денных

Экстрагенитальная патология матерей Аспирация Асфиксия Сепсис

абс. число % абс. число % абс. число %

Нет 7 4,8 33 22,8 24 16,6

ССС 3 16,7 10 55,6 3 16,7

Дыхательная система 0 0 2 25,0 0 0

ЖКТ 0 0 3 33,3 2 22,2

Мочевыделительная система 1 5,3 7 36,8 0 0

Гематология 0 0 9 81,8 0 0

Эндокринологические заболевания 1 3,2 7 22,6 1 3,2

Наркомания, алкоголизм 1 12,5 1 12,5 0 0

Всего 13 5,2 72 28,9 30 12

Экстрагенитальная патология матерей Пневмония РДС ЧСРТ

абс. число % абс. число % абс. число %

Нет 16 11,0 61 42 4 2,7

ССС 1 5,6 0 0 1 5,6

Дыхательная система 0 0 6 75 0 0

ЖКТ 1 11,1 2 22,2 1 11,1

Мочевыделительная система 0 0 9 47,4 2 10,5

Гематология 0 0 0 0 2 18,2

Эндокринологические заболевания 0 0 21 67,7 1 3,2

Наркомания, алкоголизм 0 0 6 75,0 0 0

Всего 18 7,2 105 42,2 11 4,4

У 6 (50%) детей, родившихся в стремительных родах, в постнатальном периоде развился РДС и у 6 (50%) — асфиксия.

У 8 (57,1 %) новорождённых антенальная гипоксия плода стала причиной развития интранальной гипоксии и гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Следует отметить, что у детей, родившихся на фоне осложненного течения родов чаще встречались РДСН - 116 (43,4%) детей, асфиксия - 74 (27,7%) и сепсис 34 (12,7%) ребёнка.

У 146 из 245 обследованных женщин была диагностирована хроническая урогенитальная инфекция, однако у 99 (40%) новорождённых заболевания развились в отсутствии урогенитальной инфекции у матери. Наиболее часто при

наличии урогенитальной инфекции у матери у новорождённого развивался РДСН (43,8%) и асфиксия в родах (31,5%).

При использовании акушерского пособия в родах чаще всего встречались такие заболевания, как РДСН - 116 (41,7%) и асфиксия - 79 (28,4%) детей.

Критические состояния у новорождённых встречались чаще всего после планового кесарева сечения — 83 (30%) ребёнка и классического акушерского пособия - 45 (16%) детей. У 63 (23%) новорождённых критическое состояние развилось на фоне родов через естественные родовые пути.

В ходе исследования выявлено, что у 184 (64,8%) женщин предыдущие беременности закончились неблагоприятным исходом. У 59 (20,2%) женщин отмечено более одного неблагоприятного исхода (аборт, выкидыш) предыдущих беременностей. У 116 (63%) женщин имели место в анамнезе медицинские аборты. Наиболее часто у детей, родившихся от матерей с неблагоприятным акушерским анамнезом отмечены РДСН - 111 (43,3%) детей, асфиксия у 66 (25,8%) детей и внутриутробная инфекция - у 33 (12,9%) детей.

Таким образом, основной причиной развития критических состояний у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, является патологическое течение беременности и родов на фоне имеющейся экстрагени-тальной патологии.

При анализе тяжести состояния новорожденных детей в первые сутки пребывания в ОРИТН стационара III уровня средняя оценка по шкапе SNAP-II и SNAPPE-II составила 24,61 (0-51) балла.

В зависимости от тяжести состояния и оценки по шкале SNAP-II и SNAPPE-II все дети были разделены на три группы. В первую группу вошли новорожденные с оценкой по шкале до 20, во II - от 21 до 40 и в III - более 40 баллов. Наиболее значимые различия между группами характерны только для ЧСС, в то время как показатели АД и индекс Альговера не имеют значимых различий между группами. Вероятнее всего, это связано с тем, что ЧСС является основным компенсаторным механизмом гемодинамических нарушений и именно она определяет минутного объема кровообращения (табл. 3).

Таблица 3

Показатели гемодинамики в зависимости от оценки по шкале SNAP-II и

SNAPPE-II

Параметры Оценка по шкале SNAP-II и SNAPPE-II, баллы

До 20 п=93 21-40 п=135 Более 40 п=26

Me (25-75 перцентиль)

ЧСС, число/мин 129,1 (92-166)" 135,5(104-178) 135,2 (99-160)

Сист. АД мм рт. ст. 73,5(46-110) 76,5 (41-129) 73,2 (51-90)

Диаст. АД мм рт. ст. 41 (21-67) 42,9(18-81) 38,1 (22-55)

Ср. АД мм рт. ст. 51,7 (31-80) 53,3 (28-89) 49,9 (37-64)

Шоковый индекс 2,2 (0,9-18,6) 2,2 (0,17-23,5) 1,8(1,2-2,8)

" -р<0,05 между 1 и 2 группой

Анализ показателей респираторной поддержки во время транспортировки показал, что значимые различия между группами в зависимости от оценки по

шкале SNAP-II и SNAPPE-II отсутствуют, что подтверждается значениями пикового давления на вдохе (PIP), представленными в табл. 4.

Таблица 4

Параметры респираторной поддержки в зависимости от оценки по шкале

SNAP-II и SNAPPE-II

Параметры Оценка по шкале SNAP-II и SNAPPE-II, баллы

До 20 п=93 21-40 п=142 Более 40 п=25

Me (25-75 перцентиль

PIP, см Н2О во время транспортировки 21,3 (0-39) 21,6 (0-39) 21,1 (0-26)

Fi02 0,5 (0,21-1) 0,5 (0,21-1) 0,5 (0,21-1,0)

f, число/минуту 30,6 (0-72) 31 (0-66) 41,3 (0-60)с

PIP, см Н20 14,5 (0-36) 16,1 (0-34) 19,8 (0-30)°

PEEP, см Н20 2,4 (0-5) 2,5 (0-4) 3 (0-4)

tin, сек 0,37 (0,28-0,5) 0,37 (0,28-0,5) 0,37 (0,3-0,42)

MAP, см Н20 5,4 (0-18)а 8,5(0-20)" 7,2 (0-14)

"-различия статистически достоверны между показателями 1-й и 2-й группы, р= 0,011 6 - различия статистически достоверны между показателями 1-й и 3-й группы, р<0,05

Однако, показатели PIP существенно отличаются между группами в первые сутки пребывания в ОРИТН. В частности, у детей, где оценка по шкале SNAP-II и SNAPPE-II составила более 40 баллов уровень пикового давления на вдохе достигал 19,8 см Н20, в то время как у новорождённых первой группы он был значительно ниже (14,5 см Н20) и составил 75% от показателей третьей группы, что было статистически значимо (р=0,02). Аналогичные различия были отмечены для частоты дыхания, которая у детей третьей группы составила 41,3, а первой — 30,6/минуту, что явилось статистически достоверным (р=0,03).

Статистически значимые различия между группами также были характерны для показателей среднего давления в дыхательных путях, однако, они были выявлены только между пациентами I и II групп, что свидетельствует об отсутствии четкой зависимости между тяжестью состояния новорожденного ребенка и уровнем респираторной поддержки.

Также нами были проанализированы показатели индекса Горовица на этапе межгоспитальной транспортировки и в первые сутки пребывания в ОРИТН.

Выявлено, что в I группе индекс Горовица менее 200 мм рт. ст. имел место у 45 (17%) пациентов, у детей II группы он был отмечен у 71 (27,9%) ребенка, а в III группе он имел место только у 13 пациентов, что составило 5% от всех детей, включенных в исследование. Вероятнее всего, это обусловлено тем, что пациенты I и II групп имели тяжелое течение РДСН с явлениями дыхательной недостаточности по гипоксемическому типу, причем во второй группе течение патологического процесса было более тяжелым. В III группе имело место тяжелое поражение ЦНС без выраженных проявлений респираторного дистресса, что и явилось причиной значительного снижения встречаемости тяжелой гипоксемии (респираторный индекс менее 200).

Респираторный индекс в пределах 200-300 мм рт. ст. у детей I группы

встречался у 19 (7,5%), второй - у 28 (11,0) и третьей - у семи пациентов (2,8%), что свидетельствовало об отсутствии критической гипоксемии и адекватной респираторной поддержке на этапе межгоспитальной транспортировки.

Респираторный индекс более 300 мм рт. ст. встречался у 30 (1,2%) пациентов первой группы, 37 (14,6%) - второй и 6 (2,4%) - третьей группы, что также свидетельствует об адекватной терапии и отсутствии гипероксии на этапе межгоспитальной транспортировки.

Полученные результаты демонстрируют наличие взаимосвязи между показателями индекса Горовица и оценкой по шкале SNAP-II и БИАРРЕ-П, причем для оценки тяжести дыхательной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, достаточно оценить респираторный индекс, в то время как суммарная оценка по шкале БКАР-Н и БКАРРЕ-II свидетельствует о тяжести состояния в целом. При анализе показателей кислотно-основного состояния существенных различий между группами новорожденных выявлено не было, что свидетельствует о компенсированном состоянии на этапе межгоспитальной транспортировки и в первые сутки пребывания в ОРИТН.

Выявлено, что показатели ЧСС и АД у всех новорожденных детей в критическом состоянии, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, были в пределах нормы, о чем свидетельствуют нормальные значения индекса Аль-говера-Бурри и отсутствие клинических проявлений шока.

У новорожденных с РДСН среднее артериальное давление было 51,8 (2883) мм рт. ст., что составило 91% от показателей детей с внутриутробной инфекцией и сепсисом (56,9 (31 -89) мм рт. ст.), при этом различия между группами были статистически достоверны (р=0,03). Это может быть связано как с физиологическими особенностями новорожденных с РДСН, так и со степенью тяжести новорожденных с внутриутробной инфекцией и сепсисом, у которых чаще использовалась инотропная и катехоламиновая поддержка.

Статистически значимые различия между группами были характерны для частоты сердечных сокращений, которая у детей с черепно-спинальной травмой была максимальной и составила 139,9 ударов/минуту, а у детей с аспирацион-ным синдромом — минимальной (127,5 ударов/минуту).

Следует отметить, что была выявлена статистически значимая положительная корреляция между частотой сердечных сокращений и концентрацией лактата в пробе артериальной крови при поступлении новорожденных в ОРИТ (г=0,28; р<0,05), что свидетельствует о клинической значимости рассматриваемых показателей и полностью подтверждается результатами других исследований.

Волемическая нагрузка в объеме 15 мл/кг потребовалась 32 (11,3%) новорожденным в критическом состоянии, при этом наиболее часто она применялась у детей с асфиксией (17,7%), ЧСРТ и аспирационным синдромом, при этом выявленные различия между группами были статистически значимы (р<0,05).

Результаты анализа частоты применения катехоламиновой поддержки на этапе межгоспиталыюй транспортировки представлены в табл. 5.

Таблица 5

Катехоламиновая поддержка у новорожденных в критическом состоянии на этапе межгоспитальной транспортировки

Характеристика Асфиксия ЧСРТ ВУИ

абс. число % абс. число % абс. число %

Не проводилась 35 50,7 5 41,7 18 47,4

Проводилась 34 49,3 7 58,3 20 52,6

Дофамин, до 4 мкг/кг/мин 16 23,1 3 25 3 7,9

Дофамин, 4-8 мкг/кг/мин 4 5,8 1 8,3 9 23,6

Дофамин 4-8 мкг/кг/мин + добутамин 2-8 мкг/кг/мин 11 16 3 25 8 21

дофамин 8-10 + добутамин 0 0 0 0 0 0

Дофамин + адреналин 3 4,3 0 0 0 0

Всего 69 100 12 100 38 100

Характеристика РДСН Пневмония Аспирациониый

синдром

абс. число % абс. число % абс. число %

Не проводилась 71 60,7 13 56,5 10 77

Проводилась 46 39,3 10 43,5 3 23

Дофамин, до 4 мкг/кг/мин 12 10,3 1 4,3 2 15,4

Дофамин, 4-8 мкг/кг/мин 6 5,1 8 34,8 0 0

Дофамин 4-8 мкг/кг/мин 24 20,5 0 0 1 7,6

+ добутамин 2-8 мкг/кг/мин

дофамин 8-10 + добутамин 4 3,41 1 4,3 0 0

Дофамин + адреналин 0 0 0 0 0 0

Всего 117 100 23 100 13 100

Различия статистически достоверны между показателями детей с аспирациоппым синдромом и внутриутробной инфекцией (р<0,05)

Выявлено, что катехоламиновая и инотропная поддержка применялась у 120 новорожденных, что составило 44% от всех пациентов, включенных в исследование. У 37 (13,1%) детей дофамин назначался в дозе менее 4 мкг/кг/минуту, то есть препарат вводился в дозе, которая не оказывает ино-тропного эффекта. Более чем у 40% новорожденных доза дофамина составляла 4-8 мкг/кг/минуту, что обеспечивало инотропный эффект препарата. Использование дофамина в а-дозе на этапе межгоспитальной транспортировки было характерно всего лишь для 2,9% детей. Это обусловлено тем, что применение ва-

зопрессорных препаратов в дозах, оказывающих стимулирующее влияние на а-рецепторы сосудов, считалось абсолютным противопоказанием для транспортировки и такие пациенты продолжали получать терапию в условиях стационаров I и II уровней до улучшения состояния.

Инотропная и вазопрессорная поддержка наиболее часто проводилась у новорожденных детей с внутриутробной инфекцией и сепсисом (47,4%), а минимальное число пациентов, нуждающихся в инотропной поддержке, было характерно для новорожденных с аспирационным синдромом, причем различия между группами были статистически значимы (р<0,05).

С целью оценки адекватности гемодинамической поддержки был проведен анализ темпа диуреза у новорожденных в зависимости от нозологии.

Выявлено, что темп почасового диуреза менее 0,1 мл/кг/час был характерен для 12 (4,1%) новорожденных, независимо от нозологии, причем наиболее часто он отмечался у новорожденных с ВУИ и РДСН, что свидетельствует о наличии у данной категории пациентов явлений синдрома полиорганной дисфункции с поражением не только дыхательной и кардиоваскулярной систем, но и почек. Темп диуреза 0,1-0,9 мл/кг/час был характерен для 152 (52%) детей, а темп диуреза более 1 мл/кг/час был выявлен у 128 (44,%) новорожденных.

Все дети нуждались в высокой концентрации кислорода в дыхательной смеси, независимо от нозологии, при этом даже у детей с черепно-спинальной родовой травмой РЮ2 составила 0,45 (0,3-0,7).

Таблица 6

Респираторная поддержка в зависимости от нозологии_

Диагноз родильного дома

Параметры ИВЛ Аспира-циоиный синдром п=13 Асфиксия п=69 ВУИ п=38 Пневмония п=123 РДСН 11=118 ЧСРТ 11=12

Me (25-75 перцентиль]

PIP, см Н20 19 19,2 24,2 20,8 21,7 23,4

(7-32)" (8-32)ь (15-38) (15-34) (18-39)с (14-32)

Fi02, % 0,63 0,56 0,5 0,54 0,38 0,45

(0,3-1,0) (0,2-1,0) (0,2-1,0) (0,21-1,0) (0,21-1,0) (0,3-0,7)

f, число 17,8 35,9 34,6 39,0 33,7 32,1

(10-52)d (10-72) (0-55) (12-60) (10-66) (15-44)с

PEEP, см 1,6 2,7 2,5 3,7 2,5 3

н2о (0-3)« (0-5) (0-3) (3-4) (2-5) (2-6)

Tin, с 0,37 (0,3-0,45) 0,37 (0,28-0,5) 0,36 (0,2-0,48) 0,38 (0,28-0,45) 0,37 (0,280,54) 0,36 (0,33-0,42)

MAP, см 4,4 7,6 8,3 11,5 7,2 7,8

н2о (5-17)h'' (8-18) (6-18) (6-24) (5-20) (6-14)

Различия статистически достоверны между показателями детей с:

" - аспирационным синдромом и ВУИ (р=0,023) ; 4 - асфиксией и ВУИ (р=0,002); с - РДСН и ВУИ (р-0,05); и - аспирационным синдромом и асфиксией, ВУИ, пневмонией и РДСН (р<0,01);' -аспирационным синдромом и ЧСРТ (р=0,05);1 - аспирационным синдромом и асфиксией, ВУИ, пневмонией, РДСН, ЧСРТ (р<0,05);1 - аспирационным синдромом и асфиксией, ВУИ, пневмонией, РДСН и ЧСРТ (р<0,05); н - аспирационным синдромом и РДСН; ' - аспирационным синдромом и пневмонией (Р-0,05)

Следует отметить, что наиболее "жесткие" параметры ИВЛ, имеющие статистически значимые различия по сравнению с другими группами были характерны для новорожденных с аспирационным синдромом, внутриутробной инфекцией и сепсисом (табл. 6).

Максимальное среднее давление в дыхательных путях 11,5 см Н20 было отмечено у новорожденных с пневмоний, что превысило показатели детей с ВУИ и аспирационным синдромом на 28% и 62% соответственно (табл. 6).

Полученные данные еще раз подтверждают, что гипоксемическая дыхательная недостаточность, обусловленная респираторным дистресс-синдромом на фоне морфо-функциональной незрелости и пневмонии является одним из наиболее тяжёлых состояний в педиатрической и неонатольной интенсивной терапии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких.

При поступлении в ОРИТ индекс Горовица менее 200 мм рт. ст. был выявлен у новорожденных с аспирационным синдромом (71,4%), асфиксией в родах (60,5%) и респираторным дистресс-синдромом (44,3%). Всего он имел место у 138 (49,8%) детей, вошедших в исследование. Индекс Горовица более 300 у. е. был характерен только лишь для 79 (28,5%), что свидетельствует о наличии тяжелой гипоксемии более чем у 70% новорожденных в критическом состоянии (табл. 7).

Таблица 7

Индекс гипоксии при поступлении новорожденных в ОРИТ в зависимости

от нозологии

Индекс гипоксии Асфиксия ЧСРТ ВУИ

абс. число % абс. число % абс. число %

Менее 200 46 60,5 4 33,3 16 43,2

200-300 11 14,5 4 33,3 9 24,3

Более 300 19 25 4 33,3 12 32,4

Всего 76 100 12 100 37 100

Ипдекс гипоксии РДСН Пневмония Аспирационный синдром

абс. число % абс. число % абс. число %

Менее 200 51 44,3 11 47,8 10 71,4

200-300 33 28,7 3 13 0 0

Более 300 31 27 9 39,1 4 28,6

Всего 115 100 23 100 14 100

° -различия статистически достоверны между показателями детей с аспирационным синдромом и ВУИ (р=0,053)

При анализе показателей температуры тела, кислотно-основного состояния и газового состава крови при поступлении в ОРИТ значимых различий между группами выявлено не было, при этом все показатели были в пределах нормальных значений, что свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий интенсивной терапии на этапе межгоспитальной транспортировки.

С целью оценки влияния межгоспитальной транспортировки на новорожденных в зависимости от срока гестации нами был проведен анализ клинико-

лабораторного статуса пациентов в первые сутки пребывания в ОРИТ и объем мероприятий интенсивной терапии во время транспортировки.

У всех новорожденных, независимо от срока гестации, отмечались физиологические показатели частоты сердечных сокращений, которые в среднем составили 134,1 удар/минуту, в то время как показатели системного артериального давления значительно превышали референтные значения, что свидетельствовало о наличии у всех новорожденных артериальной гипертензии. О справедливости выше сказанного свидетельствуют и показатели среднего артериального давления, которые у всех новорожденных превышали 50 мм рт. ст.

С целью уточнения причины выявленной артериальной гипертензии нами был проведен анализ гемодинамической поддержки на этапе межгоспитальной транспортировки, которая включала в себя проведение инфузионной и катехо-ламиновой поддержки.

При исследовании частоты выполнения волемической нагрузки было выявлено, что у детей со сроком гестации до 32 недель она проводилась в 10% случаев, у детей со сроком гестации 32-37 недель в 11,6%, а у детей со сроком гестации более 37 недель — в 11,3% случаев. Это позволяет исключить артериальную гипертензию, обусловленную перегрузкой объемом.

При анализе катехоламиновой поддержки было выявлено, что она проводилась у 120 (44,1%) новорожденных, независимо от срока гестации. Постоянная инфузия дофамина в дозе до 4 мкг/кг/минуту проводилась 37 (13,6%) пациентов, дофамин в дозе 4-8 мкг/кг/минуту использовался у 28 (10,3) новорожденных, дофамин в инотропной дозе в сочетании с добутамином в дозе 2-8 мкг/кг/минуту использовался у 47 (17,3%) пациентов.

Дофамин в дозе 8-10 мкг/кг/минуту в сочетании с добутамином использовался лишь у 5 (1,8%) новорожденных, а инфузия дофамина с адреналином применялась в 1,1% случаев (табл. 23).

Наиболее часто, независимо от срока гстации, использовался дофамин в дозе 4-8 мкг/кг/минуту в сочетании с добутамином в той же дозе. Статистически значимых различий между группами выявлено не было.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что артериальная гипер-тензия, имевшаяся у всех новорожденных, включенных в исследование, вероятнее всего была обусловлена неоправданным введением вазопрессорных препаратов, причем в ряде случаев, когда доза дофамина составляла менее 4 мкг/кг/минуту их назначение вообще было нецелесообразно.

При анализе параметров респираторной поддержки во время межгоспи-талыюй транспортировки существенных различий между группами в зависимости от срока гестации выявлено не было.

В тоже время, несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами, обращает на себя внимание, что наиболее «жесткие» параметры искусственной вентиляции легких были характерны для новорожденных со сроком гестации менее 32 недель. Также следует отметить, что при поступлении в ОРИТ показатели положительного давления на вдохе были существенно уменьшены, что свидетельствует о избыточной вентиляции и высоком риске развития синдрома утечки воздуха на этапе межгоспитальной транспортировки.

Кроме этого, отсутствие различий в таких показателях ИВЛ, как положительное давление на выдохе и время вдоха свидетельствует об отсутствии дифференцированного подхода к проведению респираторной поддержки у новорожденных с различным сроком гестации и разными патологическими состояниями.

При поступлении в ОРИТ все новорожденные, подвергшиеся межгоспитальной транспортировке, имели физиологические показатели газового состава и кислотно-основного состояния крови, при этом значимые различия между группами отсутствовали, что свидетельствует об эффективной респираторной поддержке на этапе транспортировки.

В тоже время, обращает на себя внимание, что у всех детей имела место выраженная гипоксемия, о чем свидетельствуют показатели индекса Горовица (табл. 8).

При анализе показателей индекса гипоксии выявлено, что выраженная гипоксемия (индекс Горовица менее 300) имела место у 198 (71,5%) новорожденных, при этом следует отметить, что указанные показатели имели место на фоне проведения искусственной вентиляции легких с высоким содержанием кислорода в дыхательной смеси (более 50%).

Таблица 8

Индекс Горовица при поступлении в зависимости от срока гестации

Sp02/Fi02 С рок гестации, недели Всего

До 32 недель От 33 до 37 ндель Свыше 37 недель

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

До 200 45 50 59 46,1 34 57,6 138 49,8

200-300 17 18,9 34 26,6 9 15,3 60 21,7

Более 300 28 31,1 35 27,3 16 27,1 79 28,5

Всего 90 100 128 100 59 100 277 100

Это свидетельствует о наличии гипоксемии смешанного генеза, причем следует отметить, что в большинстве случаев, она, вероятнее всего, была обусловлена циркуляторными нарушениями на фоне избыточной инфузии ино-тропных и вазопрессорных препаратов, что и лежало в основе расстройств потребления кислорода.

С целью оценки эффективности мероприятий интенсивной терапии на этапе межгоспитальной транспортировки нами были исследованы температура тела, рН крови и темп диуреза при поступлении в ОРИТ, которые у всех детей, включенных в исследование, соответствовали физиологическим значениям, при этом статистически значимые различия между группами отсутствовали.

При анализе параметров ИВЛ значимых различий между группами в зависимости от сроков межгоспитальной транспортировки выявлено не было. Положительное давление на вдохе у пациентов всех групп составило 21,2 см Н20, при этом максимальные показатели были характерны для новорожденных, которые были доставлены в ОРИТ стационара третьего уровня в возрасте более трех суток.

Аналогичные закономерности были характерны и для других показателей ИВЛ, однако максимальное среднее давление в дыхательных путях имело место у пациентов I группы (8,2 см Н20), а минимальное - у новорожденных, которые были доставлены в ОРИТ стационара III уровня в возрасте 24-48 часов после рождения. Данный параметр был ниже показателей детей I группы на 20%, хотя выявленные различия и не явились статистически достоверными.

Интересно отметить, что в первые сутки пребывания в ОРИТ у всех новорожденных, участвующих в исследовании, было отмечено существенное снижение величины положительного давления на вдохе. У пациентов I группы оно снизилось на 24%, II - на 18%, III - на 29,7% и IV группы - на 26%, что косвенно свидетельствует о наличии избыточной вентиляции на этапе транспортировки, особенно у пациентов третьей группы. Вероятнее всего, это было обусловлено отсутствием возможности анализа газового состава и кислотно-основного состояния крови в условиях родильного дома и во время длительной транспортировки.

При оценке индекса Горовица на фоне проводимой респираторной поддержки при поступлении в ОРИТ было выявлено, что гипоксемия тяжелой степени (Sp02/FI02 < 200) была характерна для 53 (47,7%) новорожденных I группы, 26 (46,4%) - второй группы; 10 (43,5%) - III группы и 37 (56,1%) IV группы, что свидетельствует о наличии декомпенсированной гипоксемиче-ской дыхательной недостаточности у новорожденных детей, которые были переведены в ОРИТ стационара III уровня в первые сутки и спустя трое суток после рождения (табл. 9).

Таблица 9

Индекс Горовица при поступлении в ОРИТН в зависимости от сроков

межгоспиталыюй транспортировки

Sp02/FI02 Возраст на момент транспортировки

До 24 часов 24-48 часов 48-72 часа Старте 72 часов

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

До 200 53 47,7 26 46,4 10 43,5 37 56,1

200-300 20 18 18 32,1 3 13 16 24,2

Более 300 38 34,2 12 21,4 10 43,5 13 19,7

Всего 111 100 56 100 23 100 66 100

Вероятнее всего, это обусловлено тем, что большинство детей, которые были доставлены в первые сутки после рождения имели прогрессирующую дыхательную недостаточность, которая не могла быть устранена в условиях стационаров I и II уровней, при этом межгоспитальная транспортировка была выполнена по экстренным показаниям.

У детей, доставленных в ОРИТН III уровня низкие значения индекса Горовица, вероятнее всего, были обусловлены не только прогрессированием дыхательной недостаточности, но и развитием синдрома полиорганной недостаточности на фоне гипоксии смешанного генеза, о чем свидетельствуют результаты анализа катехоламиновой поддержки.

В частности, было выявлено, что при переводе новорожденных детей в первые сутки после рождения инотропная поддержка потребовалась 48 (43,6%) новорожденным, у детей второй группы — 20 (37,8%) пациентам, в третьей группе 10 (40%) детям и в четвертой группе - 28 (44,4%) пациентов, при этом статистически значимые различия между группами отсутствовали. Вазопрес-сорная поддержка была назначена 3 (4,4%) детям I группы и 2 (3,2%) новорожденным IV группы. Приблизительно у 40% пациентов II и III групп использовалась инотропная поддержка, а вазопрессорная поддержка не применялась вообще, что свидетельствует о компенсированном состоянии новорожденных, доставленных в ОРИТ на вторые и третьи сутки после рождения.

При оценке степени тяжести новорожденных в критическом состоянии, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, в зависимости от сроков перевода в ОРИТ стационара III уровня значимых различий выявлено не было.

С целью анализа ближайшего исхода заболевания были проанализированы потребность новорожденных в кислороде при переводе из ОРИТ, частота развития судорожного синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний, бронхо-легочной дисплазии и персистирующего артериального протока в зависимости от тяжести состояния, срока гестации и возраста ребенка на момент межгоспитальной транспортировки.

При анализе частоты развития судорожного синдрома в первые сутки пребывания в ОРИТН в зависимости от тяжести состояния было выявлено, что он имел место у 10 (3,6%) детей. Чаще всего он встречался у детей с оценкой по шкале SNAP-II и SNAPPE-II от 21 до 40 баллов, в то время как у детей с оценкой выше 40 баллов он вообще отсутствовал. При анализе частоты развития судорожного синдрома в зависимости от срока гестации было выявлено, что наиболее часто он возникал у детей со сроком гестации более 32 недель, хотя это и не было статистически значимо.

ВЖК было диагностировано всего лишь у 59 (24,5%) новорожденных, причем у 41 (16,7%) ВЖК было 1-Й степени и у 18 (7,3%) - III степени. Наиболее часто внутрижелудочковые кровоизлияния I и II степени встречались у детей I и II групп в зависимости от степени тяжести, у которых оно составила 6,5% и 9,8% соответственно и у детей со сроком гестации менее 32 недель, при этом статистически значимые различия между группами выявлены не были (табл. 10).

Максимальное число случаев ВЖК было характерно для новорожденных, которые были доставлены в ОРИТН стационара III уровня на третьи сутки после рождения, а минимальное — для детей, поступивших в ОРИТ на вторые сутки. Интересно отметить, что, несмотря на крайне тяжелое состояние новорожденных IV группы, доставленных в ОРИТН спустя трое суток после рождения ВЖК у этих пациентов имело место лишь в 22,2% случаев. Статистически значимых различий между группами выявлено не было.

При анализе частоты развития БЛД в зависимости от степени тяжести было выявлено, что она составила 11,3% в первой группе, 5,2% — во второй и 2% - в третьей группе, причем выявленные различия между группами были статистически достоверны (р<0,05). Значимых различий в зависимости от срока

гестации и возраста ребенка на момент перевода в ОРИТН стационара III уровня выявлено не было.

Таблица 10

Характеристика Срок гестации, недели

До 32 32-37 Более 37 всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

число число число число

Нет 39 47,6 107 86,3 58 93,5 204 76,1

1-Й степень 28 34,1 14 11,3 4 6,5 46 17,2

III степень 15 18,3 3 2,4 0 0 18 6,7

Всего 82 100 124 100 62 100 268 100

При анализе факторов, влияющих на исход критического состояния в ОРИТ, было выявлено, что наиболее значимыми из них являются основное заболевание, на фоне которого развилось критическое состояние (R=0,4; р=0,00).

Вероятность развития неблагоприятного исхода критического состояния неонатального периода наиболее высока при таких заболеваниях, как сепсис и черепно-спинальная родовая травма.

Кроме этого, на исход лечения в ОРИТ влияют пол ребенка (R=0,12; р=0,04), срок гестации (R= -0,14; р=0,02), оценка по-шкале Апгар на первой минуте (R= -015; р=0,01), индекс вентиляции (R=0,17; р=0,02) и длительность транспортировки (R=-0,14; р=0,02), хотя выявленные корреляции и были очень слабыми.

Обращает на себя внимание наличие отрицательной корреляции между длительностью транспортировки и исходом лечения в ОРИТ, что, вероятнее всего, обусловлено отсутствием адекватной первичной стабилизации состояния новорожденного ребенка перед транспортировкой и неадекватной оценкой тяжести состояния в связи с минимальным временем транспортировки, что и явилось причиной реализации принципа «Хватай и беги».

На длительность пребывания в ОРИТ наиболее значимое влияние оказали такие факторы, как возраст ребенка на момент ухудшения состояния (R= -0,5; р=0,01), масса тела при рождении (R= -0,4; р=0,04) и применение вазопрессор-ных препаратов (R=0,3; р=0,00).

При анализе факторов, влияющих на длительность ИВЛ, было выявлено, что наиболее значимыми из них являются показатель положительного давления на вдохе (R=0,51; р=0,00); применение вазопрессорных препаратов (R=0,48; р=0,00) и масса тела при рождении (R= -0,35; р=0,00).

Особого внимания заслуживает наличие прямой корреляционной зависимости между положительным давлением на вдохе, использованием вазопрессорных препаратов и длительностью ИВЛ.

На исход лечения в отделении патологии новорожденных, также как и на длительность ИВЛ, решающее влияние оказывает величина положительного давления на вдохе на этапе межгоспитальной транспортировки и в первые сутки пребывания в ОРИТ.

Кроме этого, на исход лечения в отделении патологии новорожденных,

оказывают влияние срок гестации (Я= -0,14; р=0,03) и масса тела при рождении (Я= -0,14; р=0,03), однако, выявленные корреляционные связи являются очень слабыми, что не позволяет назвать эти факторы решающими.

На длительность пребывания новорожденных в ОПН, подвергшихся межгоспитальной транспортировке, наиболее существенное влияние оказывают срок гестации (Я= -0,47; р=0,00) и масса тела при рождении (Я= -0,45; р=0,00).

Таким образом, на основании полученных результатов можно утверждать, что транспортировка не оказывает существенного негативного влияния на исход критического состояния неонатального периода.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что фактором риска развития критического состояния в нео-натальном периоде является осложненное течение беременности и родов у женщин. Хроническая экстрагенитальная патология имела место у 249 (63,1%) женщин, осложнения беременности - у 268 (94,4%), а осложнения родов - у 267 (94%) женщин. Основными осложнениями беременности и родов были угроза прерывания беременности (26,1%), анемия (18,3%), нефропатия (9,3%), инфекционные осложнения (9,3%), отслойка плаценты (8,6%), тазовое предлежание (6,4%) и внутриутробная гипоксия плода (5,2%).

2. Доказано, что при адекватной первичной стабилизации состояния ребенка и компенсации всех витальных функций степень тяжести состояния пациента, оцененная по шкалам БКАРР и SNAPP-PE, а также сроки гестации не оказывают существенного влияния на исход транспортировки.

3. На этапе межгоспитальной транспортировки, всем новорожденным, независимо от основного заболевания проводилась искусственная вентиляция легких с высокой концентрацией кислорода в дыхательной смеси. Волемиче-ская нагрузка в объеме 15 мл/кг потребовалась 32 (11,3%) новорожденным в критическом состоянии. Катехоламиновая и инотропная поддержка применялась у 120 (44%) новорожденных, при этом более чем у 40% новорожденных использовалась инотропная доза дофамина - 4-8 мкг/кг/минуту.

4. Продемонстрировано, что межгоспитальная транспортировка новорожденных в первые часы и сутки жизни сопровождается более высокой частотой развития внутрижелудочковых кровоизлияний и других осложнений критических состояний неонатального периода, что свидетельствует о ее высоком риске в эти сроки.

5. Выявлено, что основными факторами, определяющими исход критического состояния у новорожденных, подвергшихся межгоспитальной транспортировки, длительность пребывания в ОРИТ и длительность ИВЛ являются основное заболевание, возраст ребенка на момент ухудшения состояния, масса тела при рождении, необходимость использования высоких параметров положительного давления на вдохе и назначения катехоламиновых препаратов в ва-зопрессорной дозе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным сроком для перевода новорожденного в критическом состоянии в ОРИТ стационара III уровня являются вторые сутки после рождения.

2. Оценка состояния новорожденных детей в критическом состоянии, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, с использованием шкалы SNAP и SNAPPE-II не отражает тяжести патологического процесса и может быть использована только для скрининговой диагностики степени компенсации систем органов.

3. Использование респираторного индекса, основанного на соотношении Sp02 к Fi02 (Sp02/Fi02), позволяет оценить тяжесть поражения дыхательной системы у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке и проводить патогенетически обоснованную респираторную поддержку с соблюдением мер профилактики гипо- и гипероксии, в зависимости от типа дыхательной недостаточности.

4. Проведение адекватной и патогенетически обоснованной интенсивной терапии непосредственно перед переводом новорожденного ребенка в стационар III уровня и во время межгоспитальной транспортировки обеспечивает его безопасность и компенсированное состояние всех жизненно важных функций организма в первые часы после поступления в ОРИТ.

5. Основными факторами, определяющими тяжесть состояния новорожденного ребенка в критическом состоянии, нуждающегося в межгоспитальной транспортировке, является гипоксемия различного генеза в зависимости от этиологии основного заболевания, что требует дифференцированного подхода к мероприятиям интенсивной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пшениснов К. В., Андреев В. В., Нурмагамбетова Б. К., Рижко Н. И. Основные принципы интенсивной терапии полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. / V Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. Михельсоновские чтения»,-Москва, 2009. 174-175.

2. Череватенко Р. И., Паршин Е. В., Пшениснов К. В., Андреев В. В. Оптимизация регионарной выездной реанимационно-консультативной помощи. / V Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. Михельсоновские чтения»,-Москва, 2009. 174-175.

3. Александрович Ю. С., Пшениснов К. В., Андреев В. В. Череватенко Р. И., Паршин Е. В., Нурмагамбетова Б. К. Реанимационная помощь новорожденным детям с врожденными пороками развития на этапе межгоспитальной транспортировки. / Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2011. № 1 (33).- 144-145.

4. Александрович Ю. С., Орел В. И., Андреев В. В., Пшениснов К. В., Копылов В. В. Оказание реанимационной помощи детям в условиях мегаполиса. / Эфферентная терапия. 2011. Т.17. № 1. 66-72.

5. Александрович Ю. С., Пшениснов К. В., Череватенко Р. И., Копылов В. В., Андреев В. В., Паршин Е. В. Особенности оказания реанимационной помощи детям на этапе межгоспитальной транспортировки. / VI Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. II Михельсонов-ские чтения»,-Москва, 2011. 20-25.

6. Александрович Ю. С., Пшениснов К. Ю. Андреев В. В., Череватенко Р. И., Паршин Е. В., Рижко Н. И., Нурмагамбетова Б. К. Принципы оказания помощи новорожденным в критическом состоянии на этапе межгоспитальной транспортировки. / Скорая медицинская помощь. 2011. Т. 12. № 2. 31-36.

7. Александрович Ю. С., Пшениснов К. Ю. Андреев В. В., Череватенко Р. И., Паршин Е. В. Оценка тяжести состояния новорожденных детей в критическом состоянии, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. / Скорая медицинская помощь. 2011. Т. 12. № 4. 31-38.

8. Александрович Ю. С., Череватенко Р. И., Копылов В. В., Андреев В. В., Паршин Е. В. Особенности оказания реанимационной помощи детям на этапе межгоспитальной транспортировки. / Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011.№ 3. 9-16.

9. Александрович Ю. С., Пшениснов К. В., Кушнерик Л. А., Паршин Е. В., Блинов С. А., Андреев В. В. Особенности кислородного статуса у новорожденных детей в зависимости от этиологии критического состояния. / Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011. № 6. 41-47.

СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВПС — врожденный порок сердца

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КЩР - кислотно-щелочное равновесие

МОК — минутный объем кровообращения

О ЦК - объем циркулирующей крови

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ОПН - острая почечная недостаточность

ПОН — полиорганная недостаточность

РДСН — респираторный дистресс-синдром новорожденных

РКБ — реанимационно-консультативная бригада

РКЦ — реанимационно-консультативный центр

РН — респираторная недостаточность

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

ЧСРТ - черепно-спинальная родовая травма

ЦНС — центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать 15.10.2012 г. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 544 Отпечатано в типографии «Адмирал» 199178, Санкт-Петербург, В.О., 7-я линия, д. 84 А

Актуальность проблемы

Оказание помощи новорожденным детям в критическом состоянии, родившимся в родильных домах отдаленных регионов Российской Федерации и родильных отделениях центральных районных больниц является одной из серьёзнейших проблем современного здравоохранения (Александрович Ю. С. и соавт., 2009; Гвак Г. В. и соавт., 2009; Шмаков А. Н. и соавт., 2009).

Эта проблема приобрела особую значимость в последние годы, когда страна перешла на мировые критерии живорождённости и в России начали выхаживать больше недоношенных новорождённых с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (Шабалов Н. П., 2006; Володин Н. Н., 2008).

Для оказания высококвалифицированной помощи данной категории пациентов необходимо наличие не только специального оборудования, но и подготовленного персонала, дефицит которого имеет место не только у нас в стране, но и во многих странах мира (Александрович Ю. С. и соавт., 2009; Гвак Г. В. и соавт., 2009; Шмаков А. Н. и соавт., 2009; ВашсЬиИег Б. К. О., Яапк* 2004; ЬирЮп В. А. & а1., 2004; ВагйеШ В., 2011).

Учитывая территориальные, демографические и медико-организационные особенности Российской Федерации даже создание перинатальных центров не в состоянии полностью решить эту проблему и, доля новорождённых в критическом состоянии, нуждающихся в экстренно-плановой межгоспитальной транспортировке в специализированные отделения многопрофильных педиатрических стационаров останется достаточно высокой. Особенно это актуально для лечебно-профилактических учреждений сельской местности и отдаленных регионов России с низкой плотностью населения, где регионализация неонатальной службы практически невозможна. Именно поэтому совершенствование системы межгоспитальной транспортировки новорожденных в критическом состоянии является актуальной медицинской, организационной и социальной задачей.

Несмотря на это, до сих пор отсутствуют чёткие параметры, позволяющие оценить тяжесть состояния новорождённых в критическом состоянии, не разработаны критерии безопасной транспортировки, отсутствуют рекомендации по проведению мероприятий интенсивной терапии у новорожденных на этапе предтранспортной подготовки и межгоспитальной транспортировки, отвечающие требованиям доказательной медицины (Bowen S. L., 2002; Cornette L., 2004; Chen P. et al., 2005).

Остаются неизученными проблемы влияния срока гестации, тяжести состояния новорожденного, а также мероприятий интенсивной терапии на исход критического состояния. Кроме этого, не определены оптимальные сроки перевода новорожденного в специализированный стационар более высокого уровня (Duke Е. et al., 2003; Fenton А.С. et al., 2004; Mori R. et al., 2007).

На сегодня существуют лишь единичные работы, посвященные данному вопросу, которые затрагивают лишь отдельные аспекты этой проблемы, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - улучшить результаты интенсивной терапии критических состояний неонатального периода у пациентов, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке на основе изучения факторов, влияющих на исход заболевания и разработке рекомендаций по их коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности, родов и клинического состояния новорожденных в критическом состоянии, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.

2. Изучить влияние степени тяжести, срока гестации и объема мероприятий интенсивной терапии во время межгоспитальной транспортировки на исход заболевания у новорождённых в критическом состоянии.

3. Провести анализ мероприятий интенсивной терапии у новорождённых в критическом состоянии на этапе межгоспитальной транспортировки.

4. Установить влияние сроков межгоспитальной транспортировки на исход заболевания у новорожденных в критическом состоянии и определить оптимальные сроки ее выполнения.

5. Выявить основные факторы, влияющие на исход заболевания у новорожденных, подвергшихся межгоспитальной транспортировке.

Научная новизна исследования. Впервые изучены особенности течения беременности и родов у женщин, дети которых родились в критическом состоянии, а также клинический статус новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, проведен анализ объема мероприятий интенсивной терапии и влияния межгоспитальной транспортировки на исход заболевания у новорожденных в зависимости от срока гестации. Впервые проведен анализ мероприятий интенсивной терапии на этапе межгоспитальной транспортировки в зависимости от основного заболевания периода новорожденно-сти. Впервые проведен анализ влияния сроков межгоспитальной транспортировки на исход критического состояния неонатального периода. Впервые предложены критерии безопасной транспортировки, позволяющие существенно улучшить исход заболевания у новорожденных в критическом состоянии. Доказано, что межгоспитальная транспортировка новорожденных в критическом состоянии не оказывают существенного негативного влияния на исход заболевания. Впервые проведен комплексный анализ оказания реанимационной помощи новорожденным детям на этапе межгоспитальной транспортировке и ее влияния на ближайший исход заболевания.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование выявило основные факторы риска течения беременности и родов, свидетельствующие о высокой вероятности развития критического состояния в неонатальном периоде и необходимости межгоспитальной транспортировки новорожденного ребенка с целью его перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара III уровня. Продемонстрировано влияние межгоспитальной транспортировки на исход заболевания у новорожденных в критическом состоянии. Установлены оптимальные сроки межгоспитальной транспортировки новорожденных в критическом состоянии. Доказано, что межгоспитальная транспортировка не оказывает негативного влияния на исход критического состояния при адекватной предтранспортной подготовке и стабильном состоянии новорожденного на фоне компенсации витальных функций во время транспортировки.

Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ЛОГБУЗ "Детская клиническая больница" и Клинической больницы Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Гестационный возраст и тяжесть состояния новорожденного ребенка, нуждающегося в межгоспитальной транспортировке, представленная в виде оценки по шкалам SNAP и SNAPPE, не определяют исход транспортировки и не могут быть основой для дифференцированной патогенетически обоснованной терапии.

2. Оптимальными сроками для межгоспитальной транспортировки и перевода новорожденного ребенка в ОРИТ стационара III уровня являются вторые-третьи сутки после рождения на фоне компенсации витальных функций.

3. Факторами, влияющими на исход критического состояния у новорожденных, подвергшихся межгоспитальной транспортировке, являются основное заболевание, возраст ребенка на момент ухудшения состояния, масса тела и необходимость применения высокоинвазивных мероприятий интенсивной терапии.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана формализованная карта, собран клинический материал для исследования, выполнен анализ и обобщение полученного материала.

Апробация работы. Материалы работы доложены на V и VI Российском Конгрессе "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Москва, 2009, 2011), опубликованы в 9 печатных изданиях, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 55 таблицами. Список литературы содержит 174 библиографических источника, из них 42 работы отечественных авторов и 132 зарубежных.

выводы

1. Выявлено, что фактором риска развития критического состояния в неонатальном периоде является осложненное течение беременности и родов у женщин. Хроническая экстрагенитальная патология имела место у 249 (63,1%) женщин, осложнения беременности - у 268 (94,4%), а осложнения родов - у 267 (94%) женщин. Основными осложнениями беременности и родов были угроза прерывания беременности (26,1%), анемия (18,3%), нефро-патия (9,3%>), инфекционные осложнения (9,3%), отслойка плаценты (8,6%), тазовое предлежание (6,4%) и внутриутробная гипоксия плода (5,2%).

2. Доказано, что при адекватной первичной стабилизации состояния ребенка и компенсации всех витальных функций степень тяжести состояния пациента, оцененная по шкалам БКАРР и 8ЫАРР-РЕ, а также сроки гестации не оказывают существенного влияния на исход транспортировки.

3. На этапе межгоспитальной транспортировки, всем новорожденным, независимо от основного заболевания проводилась искусственная вентиляция легких с высокой концентрацией кислорода в дыхательной смеси. Воле-мическая нагрузка в объеме 15 мл/кг потребовалась 32 (11,3%) новорожденным в критическом состоянии. Катехоламиновая и инотропная поддержка применялась у 120 (44%) новорожденных, при этом более чем у 40% новорожденных использовалась инотропная доза дофамина - 4-8 мкг/кг/минуту.

4. Продемонстрировано, что межгоспитальная транспортировка новорожденных в первые часы и сутки жизни сопровождается более высокой частотой развития внутрижелудочковых кровоизлияний и других осложнений критических состояний неонатального периода, что свидетельствует о ее высоком риске в эти сроки.

5. Выявлено, что основными факторами, определяющими исход критического состояния у новорожденных, подвергшихся межгоспитальной транспортировки, длительность пребывания в ОРИТ и длительность ИВЛ являются основное заболевание, возраст ребенка на момент ухудшения состояния, масса тела при рождении, необходимость использования высоких параметров положительного давления на вдохе и назначения катехоламиновых препаратов в вазопрессорной дозе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным сроком для перевода новорожденного в критическом состоянии в ОРИТ стационара III уровня являются вторые сутки после рождения.

2. Оценка состояния новорожденных детей в критическом состоянии, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, с использованием шкалы SNAP и SNAPPE-II не отражает тяжести патологического процесса и может быть использована только для скрининговой диагностики степени компенсации систем органов.

3. Использование респираторного индекса, основанного на соотношении Sp02 к Fi02 (Sp02/Fi02), позволяет оценить тяжесть поражения дыхательной системы у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке и проводить патогенетически обоснованную респираторную поддержку с соблюдением мер профилактики гипо- и гипероксии, в зависимости от типа дыхательной недостаточности.

4. Проведение адекватной и патогенетически обоснованной интенсивной терапии непосредственно перед переводом новорожденного ребенка в стационар III уровня и во время межгоспитальной транспортировки обеспечивает его безопасность и компенсированное состояние всех жизненно важных функций организма в первые часы после поступления в ОРИТ.

5. Основными факторами, определяющими тяжесть состояния новорожденного ребенка в критическом состоянии, нуждающегося в межгоспитальной транспортировке, является гипоксемия различного генеза в зависимости от этиологии основного заболевания, что требует дифференцированного подхода к мероприятиям интенсивной терапии.