Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка эффективности различных видов медицинской помощи при межбольничной транспортировке новорожденных

На правах рукописи

Початков Владимир Александрович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МЕЖБОЛЬНИЧНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ НОВОРОЖДЁННЫХ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1В1734

Воронеж - 2007

003161734

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н Н Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО «ВГМА им Н.Н.Бурденко Росздрава») Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Швырёв Анатолий Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Логвинова Ия Ивановна Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

доктор медицинских наук Мельникова Наталия Ивановна

Российская медицинская академия постдипломного образования, г Москва

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «13» ноября 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им Н.Н.Бурденко Росздрава » по адресу 394000, Россия, г. Воронеж, ул Студенческая, д 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им Н.Н.Бурденко Росздрава».

Автореферат разослан «12» октября 2007 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Будневский А В

Общая характеристика работы. Актуальность. Заболеваемость детей, особенно новорожденных, имеет постоянную тенденцию к повышению На протяжении последних лет она практически удвоилась. Снижение перинатальной и ранней неонатальной смертности в последние десятилетия в значительной мере обязано развитию детской реанимации и интенсивной терапии (НН Володин, 2003, Ю.Е Вельтищев, 2003) Ежегодно 650-700 новорожденных Воронежского региона нуждаются в переводе в отделение реанимации ВОДКБ№1

Транспортировка новорожденного представляет дополнительный риск, заключающийся в снижении температуры тела, расстройстве дыхательных функций, аспирации, ацидозе, гипогликемии (Л.К.Божков, 1983 ) что, естественно, ухудшает прогноз и может приводить к летальному исходу

До настоящего времени не внедрены унифицированные объективные методы для оценки тяжести при транспортировке новорожденных и оценки эффективности терапии, поэтому вопросы, касающиеся объема помощи, решаются индивидуально, нередко субъективно, в зависимости от специфических особенностей каждого ребенка В тоже время существуют региональные особенности, влияющие на транспортировку новорожденных, в частности климатические, технические, дорожные и другие (Ю С Шарышин, 2005; Т.Л.Гомелла, М Д Канигам, 1995, S. Louse Bowen, 2002)

Закономерен интерес к поиску критериев, позволяющих на ранних этапах «предсказать» исход критического состояния новорожденного, прогнозировать выживаемость больного и его дальнейшее развитие Поэтому важными являются как объективная оценка тяжести состояния новорожденных в условиях транспортировки, так и разработка мероприятий, повышающих эффективность терапии во время транспортировки

Цель исследования: оптимизация терапии новорожденных, находящихся в критическом состоянии, при проведении транспортировки в отделение реанимации

Задачи исследования:

1. Определить клинические характеристики новорожденных, нуждающихся в транспортировке в отделение реанимации

2. Оценить степень тяжести транспортируемых новорожденных до и после проведения транспортировки с использованием различных шкал Определить оптимальную оценочную шкалу при проведении транспортировки новорожденных

3. Выявить влияние процесса транспортировки на основные физиологические параметры новорождённых в критическом состоянии

4. Провести анализ эффективности лечебных мероприятий, внедренных в практику проведения транспортировок новорожденных в критическом состоянии в отделение реанимации

Новизна исследования:

Проведена сравнительный анализ предикторной способности шкал оценки тяжести состояния новорожденных (CRIB, SNAP-II, TRIPS) и определена оптимальная шкала при проведении транспортировки - шкала TRIPS

Проведена объективная оценка тяжести состояния новорожденных, транспортируемых в отделение реанимации.

Выявлены изменения параметров жизнедеятельности у новорожденных в критическом состоянии во время проведения транспортировки автомобильным транспортом Они заключались в выраженных колебаниях показателей центральной гемодинамики (изменение частоты сердечных сокращений более чем на 25 ударов в минуту или изменение артериального давления более чем на 25 мм. рт ст) при проведении перегоспитализации в 21,53% случаев, и изменении сатурация гемоглобина во время транспортировки у 96,92% обследованных больных.

Определен комплекс эффективных мероприятий, улучшающих параметры жизнедеятельности новорожденных во время транспортировки, таких как- использование транспортной иммобилизационной укладки для

фиксации новорожденного, внутривенное введение растворов 5% глюкозы (5-7 мл/кг веса) перед транспортировкой с целью предупреждения развития гипогликемических состояний; использование переносной кислородной системы для ручной вентиляции лёгких для предупреждения развития гипоксии на этапах переноса больного в реанимобиль и из него; внутривенное введение промедола перед проведением перегоспигализации у новорожденных, которым проводится искусственная вентиляция легких в «жёстких» режимах.

Организация оптимальной транспортировки новорожденных в критическом состоянии также нашла свое отражение в снижении летальности по отделению реанимации и интенсивной терапии ВОДКБ №1 с 16,7% в 1998 году до 6,3% в 2006 году, то есть в 2,6 раза, снижении доли досуточной летальности по отделению реанимации и интенсивной терапии ВОДКБ № 1 с 12,5% в 2001году до 8% в 2006 году, то есть в 1,5 раза. Практическая значимость:

Показано, что для объективной оценки тяжести состояния новорожденных при транспортировке целесообразно использовать оценочные шкалы, в частности, шкалу TRIPS С целью оптимизации условий транспортировки новорождённых необходимо применять транспортную иммобилизационную укладку - «ортез», позволяющий предупредить дислокацию в шейно - грудном отделе позвоночника, систему для ручной вентиляции легких, позволяющую предупредить развитие гипоксии у ребёнка во время транспортировки

Внутривенное введение 5% глюкозы новорожденным перед проведением транспортировки уменьшает вероятность гипогликемии при поступлении в ОРИТ, внутривенное введение промедола перед транспортировкой позволяет избежать выраженных колебаний показателей гемодинамики и сатурации гемоглобина при проведении транспортировки новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких с «жёсткими параметрами»

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии с выездной неонатальной

бригадой (ОРИТ) ВОДКБ№1 г Воронежа и в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии с курсом подростковой медицины ВГМА им. Н.Н Бурденко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Транспортировка оказывает неблагоприятное воздействие на основные показатели жизнедеятельности новорожденного в критическом состоянии

2 Шкала TRIPS является предпочтительной для определения тяжести состояния новорожденных при проведении их транспортировки при сравнении ее со шкалами CRIB, SNAP-II

3. Применение при межбольничной транспортировке новорожденных в критическом состоянии транспортной иммобилизационной укладки - «ортеза» для фиксации больного, системы для ручной вентиляции легких, внутривенного введения 5% раствора глюкозы перед транспортировкой, а также внутривенного введения раствора промедола у пациентов, которым проводится ИВЛ в «жестких» режимах, позволяет провести транспортировку без выраженных изменений показателей жизнедеятельности.

Апробация работы: основные положения диссертации представлены на девятом конгрессе педиатров России (Москва, 10-12 февраля 2004 г.), на десятом съезде педиатров России (Москва, 8-10 февраля 2004 г), на десятом конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 6-9 февраля 2006г.) Материалы работы доложены 4 ноября 2004 года на специализированной выставке с международным участием «МЪДЗКОЮ» (Воронеж, 2004 г )

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, зарегистрировано два рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка использованной литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 24 таблицей Список

литературы включает 188 источников, из них 115 отечественных и 73 зарубежных

Содержание работы Объект и методы исследования.

Под наблюдением находились 143 новорожденных ребёнка в критическом состоянии, которые были транспортированы в отделение реанимации и интенсивной терапии ВОДКБ № 1 в 2002 -2006 гг. из родильных домов г. Воронежа и центральных районных больниц Воронежской области. Основным поводом для транспортировки детей из родильных домов была необходимость оказания больным специализированной помощи в условиях реанимационного отделения ВОДКБ № 1

Транспортировка проводилась реанимобилем («Газель», «Додж» или «Форд») и в 120 случаях (83,91%) была краткосрочной - от 10 до 25 минут, в 23 случаях (16,09%) длительность транспортировки составила от 1 до 2,5 часов Перегоспитализация выполнялась одним составом реанимационной бригады. Краткосрочная транспортировка осуществлялась «на руках» медперсонала Дети были завёрнуты в прогретые до 37°С пеленки и одеяло и зафиксированы с помощью ортеза - лонгеты, используемой в ортопедии у взрослых больных. Ортез применялся с целью минимизировать вибрационные воздействия и уменьшить вероятность дислокации в шейно - грудном отделе ребёнка во время транспортировки. Между ортезом и одеялом помещалась грелка, наполненная водой, прогретой до 38 - 40°С В холодное время года салон реанимобиля заранее прогревался до 25° - 26°С. При перевозке на длительные расстояния, пациенты помещались в кювез В 65 случаях (45,45%) проводился непрерывный мониторинг основных физиологических показателей с момента прибытия бригады в роддом Значения артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурации гемоглобина, температуры тела регистрировались до и после транспортировки, и с пятиминутным интервалом во время ее проведения В 37 случаях (25,9 %) до транспортировки внутривенно вводилась 5-7 мл/кг 5% глюкозы. Одиннадцати пациентам (7,69%)

до транспортировки вводился промедол 1 % и 2 % из расчета 0,5-1 мг/кг внутривенно. Из 143 новорожденных 95-ти (66,43%) во время перегоспитализации проводилась искусственная вентиляция лёгких

Основные параметры ИВЛ во время транспортировки не менялись Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси во время движения в реанимобиле у всех вентилируемых больных составляла 100% Вентиляция проводилась кондиционированной дыхательной смесью

Перевод ребёнка, находящегося на ИВЛ, из палаты интенсивной терапии родильного дома в реанимобиль и из реанимобиля в реанимационное отделение осуществлялся с помощью разработанной автором транспортной кислородной системы, позволяющей проводить ручную вентиляцию лёгких с концентрацией кислорода до 100% во вдыхаемой смеси и контролировать давление на вдохе и выдохе с помощью встроенного в дыхательный мешок манометра

Определение уровня вибрации, воздействующей на новорождённого во время проведения транспортировки, проводилось измерителем SVAN 947 Датчик измерителя помещался в кювез для транспортировки новорожденных и в транспортную иммобилизационную укладку (ортез) Ортез находился на руках медперсонала Уровень вибрации замерялся в трёх плоскостях, по осям X,Y,Z, в разных частотных диапазонах от 2 до 63 гц

В работе проведен сравнительный анализ интегральных систем оценки тяжести состояния новорожденных CRIB, SNAP-11, i RIPS с выбором наиболее оптимальной шкалы для проведения межбольничной транспортировки новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

Тяжесть состояния новорожденных оценивалась по шкалам TRIPS (Lee К S, et al., 2001) до и после транспортировки, а по шкалам SNAP-II (Richardson D.K., et al. 2001) и CRIB (1993) - при поступлении в ОРИТ, в соответствии с рекомендациями авторов - разработчиков шкал

Шкала CRIB оценивает массу тела при рождении, срок гестации, наличие врожденных аномалий, максимальный избыток оснований (BE), минимальную

и максимальную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе Шкала SNAP-II включает в себя оценку среднего артериального давления, температуру тела, соотношение парциального напряжения кислорода артериальной крови к концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, рН крови, наличие генерализованных судорог, диурез Оценочная система TRIPS включает в себя четыре параметра - температуру тела, респираторный статус (гаспинг, интубация трахеи, ЧД>60 или Sa02<85; ЧД<60 или Sa02>), систолическое артериальное давление (<20mm; 20-40mm, >40mm) и ответ на раздражение (тактильную стимуляцию) Минимальная оценка, соответствующая минимальной тяжести состояния, по данной шкале составляет 0 баллов, Максимальная, соответствующая максимальной тяжести состояния - 62 балла

Сведения о течении беременности и родов получены из стандартизированных выписок, разработанных в ОРИТ ВОДКБ №1, заполняемых на основании обменных карт беременных и историй родов Краткая характеристика больных приведена в таблице 1

Таблица 1

Характеристика больных

Показатель

Мальчики/девочки 81 (57%)/62 (43%)

Доношенные /недоношенные 61 (42,7%)/82 (57,3%)

Число детей, госпитализированных в первые и вторые сутки жизни 109 (76,22%)

Средний возраст при поступлении 1,56± 0,057 суток

Средняя масса при рождении 2692,00 ± 864,70

У 80 (55,95%) детей в качестве основного диагноза при переводе в реанимационное отделение имелось перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС В 21 случаях (14,68%) имело место гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС В 2 (1,4%) случаях основным диагнозом была внутриутробная пневмония Диагноз внутриутробной инфекции (неуточненной), был ведущим у 9 (6,3%) детей. Коньюгационная

гипербилирубинемия регистрировалась в 7 (4,89%); гемолитическая болезнь новорождённого в 13 (9,1%) случаях Врожденный порок сердца был ведущим диагнозом у 8 (5,59%) новорожденных

Следует отметить, что у всех детей имела место сочетанная патология, кроме основного диагноза, также определявшая тяжесть состояния У подавляющего большинства новорожденных поводом для перевода в ОРИТ явилось наличие дыхательной недостаточности, развившейся на фоне перинатального поражения ЦНС до транспортировки и в процессе проведения перегоспитализации 95 (66,43%) новорожденным проводилась ИВЛ В этой группе больных у 49 (32,26%) детей, параметры респираторной поддержки отнесены к так называемым "жёстким", то есть были равны или превышали следующие значения- FiQ2 = 100%; f = 60 в мин; pip = 25 см. вод. ст Статистическую обработку материала производилась на персональном компьютере с использованием программных средств пакета BIOSTAT, и программы «An EXCEL program for calculating and graphmg the Receiver Operating Characteristic (ROC)» (M W Watkms, 2000.) удовлетворяющим основным стандартам среды Windows Результаты исследований.

Для решения задачи определения оптимального инструмента для оценки тяжести состояния новорожденных при проведении транспортировки мы сравнили шкалу TRIPS со шкалами CRIB, SNAP-II. В качестве прогностического критерия использовали летальность новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии, в том числе в первые 7 суток с момента поступления Для всех использованных шкал оценки тяжести (CRIB, SNAP-II, TRIPS) были построены характеристические кривые (ROC - кривые) и подсчитан с- индекс - эквивалент площади поля под ROC - кривой (Patel Р А, Grant В 1999 ) Рис. 1 и Табл.2

TRIPS, CRIB и SNAP-II.

Таблица 2.

Площадь поля под характеристической кривой изучаемых шкал.

Название шкалы Площадь под характеристической кривой (С- индекс) (М±т) Р

TRIPS (перед транспортировкой) 0,79 ±0,10 Р 1-4 >0,05

TRIPS (при поступлении) 0,77 ±0,11 Р 2-4 >0,05

CRIB (при поступлении) 0,68 ±0,11 Р 2-3 >0,05

SNAP-II (при поступлении) 0,82 ± 0,09 Р 3-4 >0,05

Для шкалы TRIPS были построены характеристические кривые и подсчитан С - индекс в группе недоношенных детей, составлявших 82 (57,34%) из 143 и в группе доношенных детей, состоящих из 6Î (42,65%) ребёнка.. Полученные данные приведены на рисунках 2, 3. С- индекс в группе недоношенных детей составил 0,77 ± 0,09; в группе доношенных детей С-индекс составил 0,71 ± 0,17.

Как известно, чем меньше различия между площадью под кривыми, то есть чем ближе кривые находятся друг к другу, тем меньше различаются между собой шкалы по предсказательной способности (Metz С.Е., 1978).

чаевода ложно-оярицательных значений

Рисунок 2 Характеристическая кривая шкалы TRIPS (при поступлении) в группе недоношенных детей

Рисунок 3 Характеристическая кривая шкалы TRIPS (при поступлении) в

Различия между дискриминантной способностью TRIPS, CRIB и SNAP-II статистически были незначимы (р > 0,05), в то же время площадь поля под ROC - кривой шкалы CRIB оказалась наименьшая, что может свидетельствовать о ее меньшей предикторнои способности. Это можно объяснить, по-видимому, тем, что оценочная система CRIB разрабатывалась на популяции детей весом менее 1500 граммов при рождении и, вероятно, снижение ее дискриминантной способности при использовании у детей иной весовой категории Шкала TRIPS предсказывает риск летального исхода не хуже, чем шкала SNAP II, но для оценки тяжести новорожденного по шкале TRIPS, в отличие от SNAP-II, не требуется проведения лабораторных исследований, таких как КЩС; не требуется время для оценки диуреза - то есть ее использование предпочтительно при проведении транспортировке

ЛОЖНО—ОфриийФ1

группе доношенных детей

новорожденных, в том числе недоношенных Изменение тяжести состояния при оценке по шкале TRIPS за время перегоспитализации имело место у 35 (25,47%) детей В 20 (13,60%) случаях (рис 4) имело место нарастание тяжести состояния (увеличение количества баллов после проведения транспортировки), в у 15 (10,48%) новорожденных - уменьшение тяжести состояния (те уменьшение количества баллов после транспортировки

- ш ■ / J&

щ ЙЙ1

□ общее количество

новорожденных Ш нарастание тяжести состояния (по TRIPS)

Рис 4 Изменение тяжести состояния по TRIPS за время перегоспитализации.

Нарастание тяжести имело место за счёт снижения температуры тела в 15 (13,60%) случаях, нарастания дыхательной недостаточности в 3 (2,09%) случаях, снижения систолического артериального давления в 2 (1,39%) случаях. При анализе 143 больных при поступлении в реанимационное отделение на предмет патологии шейного отдела позвоночника было установлено, что у 81 (56,64%) на рентгенограммах шейного отдела позвоночника выявлена дислокация позвонков в шейном отделе, нестабильность шейного отдела позвоночника или незрелость позвонков Для изучения внешнего воздействия нами был определен уровень вибрации,

проведения транспортировки. Вибрационное воздействие на новорожденного при транспортировке оказалось большим1 уровень вибрации в отдельных частотных диапазонах достигал 119 дБ, что намного выше 45 дБ - возможных для отделения новорожденных детей (Могшоп Е. е1 а1,2003)

В доступной нам литературе не встретились сведения об изменениях показателей центральной гемодинамики, сатурации гемоглобина, биохимических показателей при проведении межбольничной транспортировки новорожденных в критическом состоянии Проведенный нами анализ 65

межбольничных транспортировок выявил, что умеренное изменение артериального давления во время транспортировки в интервале на ± 5-25 мм.рт.ст. от исходных величин имело место в 26,15 % случаях. Умеренные изменения частоты сердечных сокращений при транспортировке (колебания ЧСС в интервале 15-25 ударов в минуту по сравнению с исходными величинами) имели место у 23,07% детей. Выраженные колебания показателей центральной гемодинамики (изменение частоты сердечных сокращений более чем на 25 ударов в минуту или изменение артериального давления более чем на 25 мм. рт. ст. по сравнению с исходными величинами) при проведении транспортировки имели место в 21,53% случаев.

^умеренные изменения показателей гемодинамики: Всего больных 65 изменение ЧСС менеее 25 уд. мин. или изменение

систолического АД менее 25 мм.рт.ст. по сравнению с 14 (21,53/о) ИСХОдИЫМИ величинами

■ выраженные колебания показателей гемодинамики : изменение ЧСС более чем на 25 уд. мин. или изменение систолического АД более чем на 25 ,. мм.рт.ст. по сравнению с исходными величинами

51 \7о /о)

Рис.5 Изменение показателей гемодинамики у новорожденных во время межбольничной транспортировки.

Во время транспортировки сатурация гемоглобина менялась у 96,92% обследованных больных. В 53,84% колебания сатурации гемоглобина были незначительны и составили от -5% до +1% по сравнению с исходными показателями. Снижение 8а02 от 6 до 11% по сравнению с исходными величинами имело место у 35,38% детей. У 7,69 % новорождённых во время движения сатурация падала до 85-86%, что ниже допустимой границы 89%.

Почти половина пациентов исследуемой группы - 30 (46,15%) имели «жёсткие параметры» искусственной вентиляции лёгких, из них у 10 (33,33%) детей во время транспортировки имели место выраженные колебания показателей гемодинамики (изменение частоты сердечных сокращений более чем на 25 ударов в минуту или изменение артериального давления более чем на 315 мм. рт. ст. по сравнению с исходными величинами (Рисунок 6).

ш новорожденные, у которых использовались "жёсткие" 0(эз,зз%) параметры ИВЛ

э новорожденные, у которых имели место выраженные колебания показателей гемодинамики

Рис.6 Изменение показателей гемодинамики в группе больных с «жёсткими»

параметрами ИВЛ.

Именно у больных с «жёсткими» параметрами ИВЛ отмечались выраженные колебания сатурации - жесткие режимы ИВЛ отмечались у всех детей с падением уровня Sa02 ниже 89%, из них у 2 больных имело место сочетание падения Sa02 ниже 89% с выраженными изменениями показателей гемодинамики. Выявлено, что из 23 новорожденных, у которых имели место колебания сатурации гемоглобина от 6 до 11% от исходного уровня у 11 (47,82%) детей присутствовали жесткие режимы ИВЛ.

Изменение сатурации гемоглобина от 6 до 11% от исходного уровня в сочетании с выраженными изменениями показателей гемодинамики (частоты сердечных сокращений или артериального давления) имело место в 5(7,7%) случаях из 65, из них четверым новорожденным проводилась искусственная вентиляция лёгких в «жёстком» режиме.

Следует отметить, что у всех больных, имевших при транспортировке значительные изменения Sa02, оценка по шкале TRIPS перед транспортировкой была выше 31 балла. А также из 14 новорожденных, имевших во время транспортировки выраженные колебания показателей центральной гемодинамики (изменение частоты сердечных сокращений более чем на 25 ударов в минуту и изменение артериального давления более чем на 2.5 мм. рт. ст.) в 8 (57,14%) случаях оценка по шкале TRIPS перед транспортировкой была выше 31 балла.

Мы определили уровень гликемии у 109 новорожденных непосредственно при поступлении в реанимационное отделение ВОДКБ № 1; средний уровень гликемии составил 5,05±2,79 мМоль/л и колебался в пределах от 1,2 до 18,9 мМоль/л. У 16 (14,67%) больных при поступлении зафиксирована

гипогликемия 2,6мМоль/л и менее. В 11 случаях (10,09%) имела место гипогликемия 2,2 мМоль/л и менее.

Итак, было установлено, что во время транспортировки новорождённого в критическом состоянии автомобильным транспортом:

¡.Ребёнок испытывает значительное вибрационное воздействие достигающее 119 дБ.

2. Имеют место эпизоды гипоксии, выражавшиеся в снижении сатурации гемоглобина до 85-86% в 7,69 % случаев.

3. У всех новорождённых возникают изменения центральной гемодинамики различной степени выраженности.

4. В группе больных с «жёсткими» параметрами искусственной вентиляции лёгких выраженные изменения гемодинамики имеют место в 33,33 % случаев. У всех детей с падением уровня 8а02 ниже 89% были необходимы жесткие режимы ИВЛ.

5. У 10% больных имеет место гипогликемия менее 2,2 мМоль/л.

Для уменьшения внешних, в том числе и вибрационных воздействий нами было предложено: при проведении транспортировки новорождённых в критическом состоянии в качестве транспортной иммобилизационной укладки использовать для фиксации «ортез на коленный сустав», применяемый в ортопедии у взрослых больных (Рис.7).

Рис.7 Фиксация новорождённого с помощью ортеза.

Был выяснен сравнительный уровень вибрации, воздействующей на новорожденного ребенка при транспортировке автомобильным транспортом в кювезе и на руках медперсонала в ортезе (Рис 8)

осьХ

^ггц

^Кжгг""4

з1,5Гц<^^>агц 16 Гц

□ кувез ■ ортез

Рис.8 Сравнительный уровень вибрации, воздействующей на новорожденного при транспортировке в транспортном кювезе и в транспортной иммобилизационной укладке («ортезе»)

На рис 8 изображен графически изображённый сравнительный совокупный уровень вибрационного воздействия в трех плоскостях Фиолетовым отмечен уровень вибрации при транспортировке в кювезе, красным - при транспортировке на руках в ортезе Как видно из рис 8 уровни виброскорости по осям в разных частотных диапазонах в кювезе для

новорожденных выше, чем уровни виброскорости в ортезе.

Полученные данные свидетельствуют в пользу эффективности использования ортеза в качестве транспортной иммобилизационой укладки для новорожденных при проведении краткосрочной (до 20-30 минут)

ч/а^йлттг тиггтлй ггллапллттта ггиоотшм

Во время проведения межбольничной транспортировки новорожденных в критическом состоянии в ряде случаев имеет место необходимость неоднократного перехода с аппаратной ИВЛ на ручную В эти моменты возникает опасность ухудшения состояния новорожденного из-за изменения параметров ИВЛ, а также по причине резкого падения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, что выражалось в падении показателей сатурации гемоглобина Мы использовали систему для ручной механической вентиляции лёгких, состоящую из. дыхательного мешка для новорожденных фирмы

«Mercury Medical» объемом 300 ml, оснащённого манометром для контроля давления на вдохе и регулируемым клапаном давления на выдохе, кислородного баллона емкостью 4 литра, оснащенного регулятором давления и потока фирмы «Life Support Products» (модель № 170-02), что позволило регулировать поток кислорода в интервале от 0 до 15 литров в минуту.

В качестве способа, который может уменьшить реакции организма при проведении перегоспитализации автомобильным транспортом в группе больных с «жесткими параметрами» искусственной вентиляции лёгких, было предложено внутривенное введение перед транспортировкой промедола с целью центральной аналгезии и уменьшения негативного воздействия «жестких» режимов ИВЛ на гемодинамику, устранения вибрационных воздействий во время транспортировки на больного, которые наряду с другими факторами риска транспортировки (холод, ускорения) проявляются катехолзависимыми реакциями, болью, гипогликемией, гиперлактатемией.

Выраженные колебания показателей центральной гемодинамики при проведении транспортировки новорожденных с «жесткими» параметрами ИВЛ, которым вводился перед транспортировкой промедол в дозе 0,5-1 мг/кг, зарегестрированы не были Падения сатурации гемоглобина ниже допустимой границы 89% в этой группе больных также не выявлено (Таблица 3)

Таблица.З

Изменение показателей гемодинамики и SaChy новорожденных с «жёсткими» параметрами искусственной вентиляции лёгких во время транспортировки после предварительного внутривенного введения промедола

Группа больных без введения промедола перед транспортировкой Группа больных с введением промедола перед транспортировкой Р

Общее число больных 30 11

Выраженные изменения показателей гемодинамики 10 0 р<0,05

Снижение сатурации гемоглобина ниже 89% 5 0 р<0,05

С целью профилактики гипогликемических состояний у новорожденных в критическом состоянии во время транспортировки нами было предложено внутривенное введение 5% глюкозы в дозе 5-7 мл/кг веса до проведения транспортировки Был выбран 5% раствор глюкозы, не являющийся высокоосмолярным, и поэтому безопасный в плане развития неврологических осложнений

Глюкоза вводилась 37 новорожденным из расчёта 5-7 мл/кг веса в течение 20-30 минут во время проведения предтранспортной подготовки В этой группе определялся уровень гликемии при поступлении в ОРИТ Гипогликемии менее 2,2 мМоль/л у этих пациентов зарегистрировано не было. У 1(2,7%) больного при поступлении имела место гипергликемия (11 мМоль/л).

Проведён анализ транспортировок 22 новорожденных на ИВЛ, у которых применялись внедренные мероприятия, а именно 1 использование транспортной иммобилизационной укладки для фиксации новорожденного, 2. внутривенное введение растворов 5% глюкозы (5-7 мл/кг веса) перед транспортировкой с целью предупреждения развития гипогликемических состояний, 3. использование переносной кислородной системы для ручной вентиляции легких для предупреждения развития гипоксии на этапах переноса больного в реанимобиль и из него, 4 внутривенное введение промедола перед проведением перегоспитализации у новорожденных, которым проводится искусственная вентиляция легких в «жёстких» режимах. Мероприятия под пунктами 1, 2, 3 использованы у всех больных; промедол вводился у 11 новорожденных, которым проводилась искусственная вентиляция лёгких с «жесткими» параметрами

Уменьшение тяжести состояния по шкале TRIPS за время перегоспитализации имело место у 2 (9,09 %) детей (уменьшение количества баллов) Нарастание тяжести состояния при оценке по шкале TRIPS не было (рис.9).

□ количество транспортировок

4"

20

■ нарастание тяжести состояния (no TRIPS)

о-

Рис 9 Изменение тяжести состояния во время транспортировки новорожденных в критическом состоянии при использовании предложенных

мероприятий

1. Новорождённые, нуждающиеся в транспортировке в специализированное отделение реанимации ВОДКБ№1 г Воронежа имели следующие клинические характеристики: были чаще недоношенными (57,34%), поступали в возрасте 1-2 суток (76,22%), с основным диагнозом перинатального поражения центральной нервной системы (70,63%); у 66,43% присутствовала дыхательная недостаточность, требующая проведения ИВЛ; в 56,64% выявлены изменения в шейном отделе позвоночника

2 Шкала TRIPS является оптимальной (при сравнении со шкалами CRIB, SNAP-II) для оценки тяжести состояния новорожденных в критическом состоянии при проведении транспортировки и для определения качества ее проведения

3. Во время транспортировки, согласно оценке тяжести по шкале TRIPS, в 20 (13,60%) случаях имеет место нарастание тяжести состояния новорождённых 4 При анализе влияния процесса межгоспитальной транспортировки выяснено, что: нарастание тяжести состояния новорождённых, находящихся в критическом состоянии, выражается изменением показателей центральной гемодинамики (частоты сердечных сокращений, артериального давления) и снижением Sa02 до 85-86% соответственно у 21,53 % и 7,69% больных.

Выводы;

Тяжёлая гипогликемия при транспортировке имеет место в 10,09% случаев Вибрационная нагрузка превышает нормативы более чем в 2 раза 5. Анализ эффективности комплекса внедренных лечебных мероприятий показал, что при использовании транспортной иммобилизационной укладки для фиксации новорожденного, переносной кислородной системы для ручной вентиляции легких, внутривенного введения растворов 5% глюкозы (5-7 мл/кг/ веса) перед транспортировкой; а у пациентов с «жесткими» параметрами ИВЛ -внутривенного введение промедола (0,5-1 мг/кг) перед проведением перегоспитализации, не отмечено нарастания тяжести состояния новорожденных за время транспортировки.

Практические рекомендации;

1 Для оценки тяжести состояния новорожденных до и после проведения транспортировки целесообразно использовать шкалу TRIPS.

2 При проведении краткосрочной (до 20-30 минут) транспортировки новорожденных в критическом состоянии в качестве транспортной иммобилизационной укладки показано использование для фиксации больных «ортеза на коленный сустав», применяемый в ортопедии у взрослых больных.

3. С целью исключения эпизодов гипоксии на этапах перехода из ЛПУ в реанимобиль и из реанимобиля в реанимационное отделение ВОДКЕ №1 рекомендовано использование системы для ручной вентиляции легких

4. У больных, находящихся на «жестких параметрах» ИВЛ целесообразно внутривенное введение промедола (0,5-1 мг/кг) перед проведением транспортировки

5 Для предотвращения гипогликемии новорожденным в критическом состоянии перед проведением перегоспитализации показано внутривенное введение 5% глюкозы из расчёта 5-7 мл/кг веса

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Середняк В.Г. Алгоритм диагностики и лечения 1фитических состояний у новорожденных / В.Г. Середняк, А Д Есванджия, В А Початков // Консилиум - 1999.-№3.,-С. 36-37.

2 Прогнозирование риска летального исхода у новорожденных, получавших респираторную поддержку / И Н Попова, В А Початков, Ю.В Крюков, А Д. Есванджия, А А Щеблыкин // Современные технологии работы многопрофильного детского стационара материалы 3 межрегиональной научно-практической конференции - Липецк, 2003 -С 98-100.

3 К вопросу о транспортировке новорожденных в критическом состоянии / В.А. Початков, Ю.В. Крюков, И Н Попова, А М Винников, А.А Щеблыкин V Актуальные вопросы хирургии, реаниматологии и анестезиологии детского возраста сборник трудов конференции студенческих научных обществ детской хирургии России и стран СНГ - Воронеж, 2004 - С 157-159

4. Оценка риска транспортировки новорожденных / В.А. Початков, ИН Попова, И.В Воронина, А А Щеблыкин // Вопросы современной педиатрии. -

2004 -ТЗ, приложение № 1. -С 343.

5 Опыт работы выездной неонатологической бригады / В А. Початков, К В Паничев, Ю В Крюков, А Д Есванджия // Вопросы современной педиатрии -

2005 - Т 4, приложение № 1 - С. 428.

6. Изменение физиологических параметров организма новорожденных в критическом состоянии при межбольничной транспортировке / В А Початков, Т.Л. Настаушева, АП Швырев, ЮВ Крюков // Актуальные проблемы педиатрии сборник материалов 10 конгресса педиатров России - М, 2006 -С 482-483

7. Початков В А Оптимизация межбольничной транспортировки новорожденных в критическом состоянии / В А Початков, А.П. Швырёв, Ю В Крюков // Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям' материалы всероссийской научно-практической конференции. - Уфа. 2007 — С.191-192.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ВОДКБ №1 - Воронежская областная детская клиническая больница №1

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧД - частота дыхания

АД - артериальное давление

8аОг- сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом SNAP II (Score for Neonatal Acute Physiology-II), CRIB (clinical risk index for babies), TRIPS (transport risk index of physiologic stability) - шкалы оценки тяжести состояния новорожденных

ОРТЕЗ — лонгета, используемая в ортопедии у взрослых больных для полужёсткой иммобилизации ноги от верхней трети бедра до нижней трети голени. При транспортировке новорожденного, ортез используется для фиксации ребенка.

F1O2 - концентрация кислорода во вдыхаемой смеси во время проведения ИВЛ f- частота вдохов в минуту pip - давление на вдохе во время проведения ИВЛ

Отпечатано в типографии ФГУ «Воронежский ЦНТИ»

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Бумага офсетная Ризография Формат 60x84 1/16 Усл. п.л. 1,34 Тираж 100 экз. Заказ 1331

Актуальность.

Заболеваемость детей, в том числе новорожденных, имеет постоянную тенденцию к повышению. На протяжении последних лет она практически удвоилась. Перинатальная (в том числе ранняя неонатальная) смертность является наиболее важным показателем, характеризующим качество медицинской помощи. Снижение перинатальной и ранней неонатальной смертности в последние десятилетия в значительной мере обязано развитию детской реанимации и интенсивной терапии. (H.H. Володин, 2003; Ю.Е. Вельтищев, 2003)

Более 26% новорожденных с первых минут жизни нуждаются в интенсивной терапии и реанимации (Ю.И. Барашнев и др.; 1994), а более 50% имеют различные церебральные и соматические нарушения, которые вынуждают прибегать к сложным диагностическим процедурам и, нередко, сильнодействующей терапии (В.И. Шилко, B.JL Зеленцова, Н.П. Попова, 2003; В.И.Кулаков, Ю.И.Барашнев 1994). Более 10 миллионов новорожденных в мире, по данным E.Thomas, M.D.Wiswell (2003), ежегодно нуждаются в оказании реанимационной помощи при рождении. Ежегодно около 650-700 новорожденных Воронежского региона нуждаются в переводе в отделение реанимации ВОДКБ№1.

Транспортировка новорожденного, тем более недоношенного, представляет дополнительный риск, заключающийся в снижении температуры тела, расстройстве дыхательных функций, аспирации, коллапсе кровеносных сосудов, ацидозе, гипогликемии и опасности транспортных происшествий (Л.К.Божков, 1983.), что, естественно, ухудшает прогноз и может приводить к летальному исходу. По многочисленным наблюдениям, при проведении транспортировки, состояние больных практически никогда не улучшается. (Г.М.Евтюков, 2003.)

До настоящего времени не внедрены унифицированные объективные методы для оценки тяжести при транспортировке новорожденных и оценки эффективности терапии; поэтому вопросы, касающиеся объёма помощи, решаются индивидуально, нередко субъективно, в зависимости от специфических особенностей каждого ребёнка. В тоже время существуют региональные особенности, влияющие на транспортировку новорожденных, в частности климатические, технические, дорожные и другие. (КХС. Шарышин, 2005; Т.Л.Гомелла, М.Д.Канигам, 1995; S. Louse Bowen, 2002.)

Закономерен интерес к поиску критериев, позволяющих на ранних этапах «предсказать» исход критического состояния новорожденного, прогнозировать выживаемость больного и его дальнейшее развитие. Оценке тяжести состояния больных детей посвящены многие работы. Это связано с большим значением фактора раннего начала интенсивной терапии у детей, по сравнению с взрослыми, ввиду быстрого прогрессирования патологического процесса. (Ю.М.Шевченко, 2000; Э.К. Цыбулькин, 1994; Е.В.Гублер 1990; 1986.) В России используется ряд автоматизированных оценочных шкал, таких как: система УКАС, экспертные автоматизированные системы серии ДИНАР (Э.К. Цыбулькин, 1994). К сожалению, значительная часть шкал не нашла широкого применения в практике оценки тяжести состояния новорождённого (громоздкость, большое количество анализируемых параметров, необходимость применения ЭВМ, невозможность получить полную информацию и пр.) Также отсутствуют данные о влиянии процесса транспортировки на основные физиологические параметры организма новорожденного.

Нами не найдено доступных данных о проведении исследований по оптимизации условий транспортировки новорожденных, находящихся в критическом состоянии: режимы ИВЛ, фиксация тела пациента, использование медикаментозных препаратов для стабилизации гемодинамики и др.

Поэтому важными являются: объективная оценка тяжести состояния новорожденных в условиях транспортировки, с целью определения возможного ухудшения состояния после транспортировки, а также разработка мероприятий, повышающих эффективность терапии во время транспортировки и, тем самым, улучшающих прогноз. Цель исследования:

Оптимизация терапии новорожденных, находящихся в критическом состоянии, при проведении транспортировки в отделение реанимации. Задачи исследования:

1. Определить клинические характеристики новорождённых, нуждающихся в транспортировке в отделение реанимации.

2. Оценить степень тяжести транспортируемых новорожденных до и после проведения транспортировки с использованием различных шкал. Определить оптимальную оценочную шкалу, при проведении транспортировки новорожденных.

3. Выявить влияние процесса транспортировки на основные физиологические параметры новорождённых в критическом состоянии.

4. Провести анализ эффективности лечебных мероприятий, внедрённых в практику проведения транспортировок новорожденных в критическом состоянии в отделение реанимации.

Новизна исследования:

Проведена сравнительный анализ предикторной способности шкал оценки тяжести состояния новорожденных (CRIB, SNAP-II, TRIPS) и определена оптимальная шкала при проведении транспортировки - шкала TRIPS.

Проведена объективная оценка тяжести состояния новорожденных, транспортируемых в отделение реанимации.

Выявлены изменения параметров жизнедеятельности у новорожденных в критическом состоянии во время проведения транспортировки автомобильным транспортом. Они заключались в выраженных колебаниях показателей центральной гемодинамики (изменение частоты сердечных сокращений более чем на 25 ударов в минуту или изменение артериального давления более чем на

25 мм. рт. ст.) при проведении перегоспитализации в 21,53% случаев, и изменении сатурация гемоглобина во время транспортировки у 96,92% обследованных больных.

Определен комплекс эффективных мероприятий, улучшающих параметры жизнедеятельности новорожденных во время транспортировки, таких как: использование транспортной иммобилизационной укладки для фиксации новорожденного; внутривенное введение растворов 5% глюкозы (5-7 мл/кг веса) перед транспортировкой с целью предупреждения развития гипогликемических состояний; использование переносной кислородной системы для ручной вентиляции лёгких для предупреждения развития гипоксии на этапах переноса больного в реанимобиль и из него; внутривенное введение промедола перед проведением перегоспитализации у новорожденных, которым , проводится искусственная вентиляция лёгких в «жёстких» режимах.

Организация оптимальной транспортировки новорожденных в критическом состоянии также нашла своё отражение в снижении летальности по отделению реанимации и интенсивной терапии ВОДКБ №1 с 16,7% в 1998 году до 6,3% в 2006 году, то есть в 2,6 раза; снижении доли досуточной летальности по отделению реанимации и интенсивной терапии ВОДКБ № 1 с 12,5% в 2001году до 8% в 2006 году, то есть в 1,5 раза.

Практическая значимость: Показано, что для объективной оценки тяжести состояния новорожденных при транспортировке целесообразно использовать оценочные шкалы, в частности, шкалу TRIPS. С целью оптимизации условий транспортировки новорождённых необходимо применять: транспортную иммобилизационную укладку - «ортез», позволяющий предупредить дислокацию в шейно — грудном отделе позвоночника; систему для ручной вентиляции лёгких, позволяющую предупредить развитие гипоксии у ребёнка во время транспортировки.

Внутривенное введение 5% глюкозы новорожденным перед проведением транспортировки уменьшает вероятность гипогликемии при поступлении в

ОРИТ; внутривенное введение промедола перед транспортировкой позволяет избежать выраженных колебаний показателей гемодинамики и сатурации гемоглобина при проведении транспортировки новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких с «жёсткими параметрами». Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены:

- в работу отделения реанимации и интенсивной терапии с выездной неонатальной бригадой (ОРИТ) Воронежской областной детской клинической больницы №1 (ВОДКБ№1) г. Воронежа, в учебный процесс для обучения студентов, интернов, клинических ординаторов кафедры госпитальной педиатрии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Транспортировка оказывает неблагоприятное воздействие на основные показатели жизнедеятельности новорожденного в критическом состоянии.

2. Шкала TRIPS является предпочтительной для определения тяжести состояния новорожденных при проведении их транспортировки при сравнении ее со шкалами СЮВ, SNAP-II.

3. Применение при межбольничной транспортировке новорожденных в критическом состоянии «ортеза» для фиксации больного, системы для ручной вентиляции лёгких, внутривенного введения 5% раствора глюкозы перед транспортировкой, а также внутривенного введения раствора промедола у пациентов, которым проводится ИВЛ в «жёстких» режимах, позволяет провести перегоспитализацию без выраженных изменений показателей жизнедеятельности.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на девятом конгрессе педиатров России (Москва, 10-12 февраля 2004 г.), на десятом съезде педиатров России (Москва, 8-10 февраля 2004 г.), на десятом конгрессе педиатров

России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 6-9 февраля 2006г.) Материалы работы доложены 4 ноября 2004 года на специализированной выставке с международным участием «МЕДЭКСПО» (Воронеж, 2004 г.) Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, зарегистрировано два рационализаторских предложения, 1 статья принята к публикации. Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, клинической характеристики исследуемой группы больных, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка использованной литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 24 таблицей. Список литературы включает 188 источников, из них 115 отечественных и 73 зарубежных.

1. Новорождённые, нуждающиеся в транспортировке в специализированное отделение реанимации ВОДКБ№1 г.Воронежа имели следующие клинические характеристики: были чаще недоношенными (57,34%), поступали в возрасте 1-2 суток (76,22%), с основным диагнозом перинатального поражения центральной нервной системы (70,63%); у

66,43% присутствовала дыхательная недостаточность, требующая проведения ИВЛ; в 56,64% выявлена дислокация позвонков в шейном отделе, нестабильность шейного отдела позвоночника или незрелость позвонков.2. Шкала TRIPS является предпочтительной (при сравнении со шкалами CRIB, SNAP-П) для оценки тяжести состояния новорожденных в критическом состоянии при проведении транспортировки и для определения качества ее проведения.3. Во время транспортировки, согласно оценке тяжести по шкале TRIPS, в 20 (13,60%) случаях имеет место нарастание тяжести состояния новорождённых.4. При анализе влияния процесса межгоспитальной транспортировки выяснено, что: нарастание тяжести состояния новорождённых, находящихся в критическом состоянии, при проведении транспортировки, выражается изменением показателей центральной гемодинамики (частоты сердечных сокращений, артериального

давления) и снижением Sa02 до 85-86% соответственно у 21,53 % и

7,69% больных. Тяжёлая гипогликемия при транспортировке имела место в 10,09% случаев. Вибрационная нагрузка превышает нормативы более чем в 2 раза.5. При анализе эффективности комплекса внедрённых лечебных мероприятий выяснено, что: при использовании транспортной иммобилизационной укладки для фиксации новорожденного; внутривенного введения растворов 5% глюкозы (5-7 мл/кг/ веса) перед транспортировкой; переносной кислородной системы для ручной вентиляции лёгких; а у пациентов с «жесткими» параметрами ИВЛ -

внутривенного введение промедола (0,5-1 мг/кг) перед проведением перегоспитализации, не отмечено нарастания тяжести состояния новорождённых за время транспортировки.Практические рекомендации:

1. Для оценки тяжести состояния новорожденных до и после проведения транспортировки целесообразно использовать шкалу TRIPS.2. При проведении краткосрочной (до 20-30 минут) транспортировки новорожденных в критическом состоянии в качестве транспортной иммобилизационной укладки показано использование для фиксации новорожденного «ортеза на коленный сустав», применяемый в ортопедии у взрослых больных.3. С целью исключения эпизодов гипоксии на этапах перехода из ЛПУ в реанимобиль и из реанимобиля в реанимационное отделение ВОДКБ №1 рекомендовано использование системы для ручной вентиляции лёгких.4. У больных, находящихся на «жёстких параметрах» ИВЛ целесообразно внутривенное введение промедола (0,5-1 мг/кг) перед проведением транспортировки.5. Для предотвращения гипогликемии новорожденным в критическом состоянии перед проведением перегоспитализации показано внутривенное введение 5% глюкозы из расчёта 5-7 мл/кг веса