Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние здоровья детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в постнатальный период

На правах рукописи

005059723

КУРНОСОВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА, В ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 !Щ 2013

Пермь 2013

005059723

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВГГО «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения

Российской Федерации Мерзлова Нина Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения

Российской Федерации ИллекЯн Юрьевич

кандидат медицинских наук, врач-педиатр ГБУЗ «Пермская краевая детская

клиническая больница» Селиверстова Алевтина Валерьевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « </ » июня 2013 года в J^-часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26; с авторефератом - на сайте ВАК: www.vak.td.ru; на сайте академии: www.psma.ru

Автореферат разослан « 3ß> 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Щекот ов В. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из приоритетных задач, поставленных Правительством Российской Федерации перед практическим здравоохранением, является переход на новые технологии выхаживания глубоконедоношенных детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела [Володин H.H., Байбарина E.H., 2010; Скворцова В.И., 2011; Байбарина E.H., Дегтярев Д.Н., Широкова В.И., 2011].

В связи с рекомендациями ВОЗ (2012) о необходимости выхаживания новорожденных с массой тела при рождении от 500 г и более во всем мире увеличилось число рождения глубоконедоношенных детей с очень низкой массой тела (1 000-1 499 г) и экстремально низкой массой тела (500-999 г). Это связано с улучшением материально-технической базы для лечения и выхаживания таких младенцев. Так, в Пермском крае в 2012 году родилось 452 глубоконедоношенных, из них 153 ребенка с очень низкой массой тела (ОНМТ) и 99 детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), что на 130 новорожденных больше, чем в 2011 году.

Для оказания эффективной терапии и успешного выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении требуется современное техническое оснащение лечебно-профилактических учреждений [Дементьева Г.Н., Рюмина И.И., Фролова М.И., 2004]. Наиболее комплексную высокотехнологичную медицинскую помощь глубоконедоношенные новорожденные дети должны получать в условиях специализированного центра III уровня, где функционирует отделение реанимации новорожденных [Дегтярева М.В., 2010]. Для этого необходима своевременная госпитализация беременной женщины на родоразрешение в специализированное родовспомогательное учреждение III функционального уровня [Байбарина E.H. и др., 2005; Початков В.А., 2007]. Однако по ряду объективных причин не все глубоконедоношенные дети рождаются в этих родовспомогательных учреждениях [Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., 2008].

Дети с ОНМТ и ЭНМТ, родившиеся в родовспомогательных учреждениях I—II уровней (родильные отделения участковых и центральных районных больниц), переводятся в отделение реанимации новорожденных многопрофильной детской больницы для оказания им высококвалифицированной медицинской помощи [Иванеев М.Д., 2000; Казаков Д.П., 2007]. Известно, что транспортировка новорожденных детей из отдаленных районов не всегда способствует адекватной их адаптации [Шмаков А.Н., Кохно В.Н., 2007]. Она может сопровождаться ухудшением общего состояния, что приводит к последующей инвалидности и даже летальному исходу [Володин H.H., Дегтярев Д.Н., 2000], поэтому для профилактики неблагоприятных последствий транспортировки новорожденных необходимы определенные условия [Мухаметшин Р.Ф., 2007; Сорокина З.Х., 2008]. Для повышения качества выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ, родившихся в родовспомогательных учреждениях Пермского края (I—II уровень), необходимо переводить в отделение реанимации новорожденных многопрофильной детской больницы (III уровень) для оказания высококвалифицированной медицинской помощи. Только апробированные методы выхаживания глубоконедоношенных детей и комплексные исследования по изучению состояния здоровья детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в районах края, которые были госпитализированы в отделение реанимации новорожденных III уровня, будут способствовать дальнейшему снижению младенческой смертности и инвалидности.

Цель исследования — изучить состояние здоровья глубоконедоношенных детей, родившихся с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, в постнатальный период.

Задачи исследования

1. Изучить динамику поступления в отделение реанимации Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ) детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ в 2000-2008 годах. Выявить неблагоприятные факторы преморбидного фона матери, способствующие рождению глубоконедоношенного ребенка.

2. Оценить качество транспортировки глубоконедоношенных детей из районов Пермского края в отделение реанимации новорожденных ПКДКБ.

3. Изучить состояние здоровья детей с ОНМТ и ЭНМТ, результаты лечения в отделении реанимации.

4. Определить основные причины летальных исходов у детей с ОНМТ и ЭНМТ.

5. Проанализировать отдаленные результаты развития и оценить состояние здоровья детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, получавших лечение в отделении реанимации ПКДКБ.

Научная новизна

1. Впервые проанализирована структура факторов риска рождения глубоконедоношенных детей в Пермском крае. Основными причинами раннего рождения явилось неблагополучное течение беременности и выявленные факторы преморбидного фона.

2. Разработаны и внедрены карта «Объективное обследование больного врачом реанимационно-консультативного центра» и «Карта транспортировки» новорожденных детей, требующих перевода из ЛПУ I и II уровня в специализированный центр (III уровень). В картах отражен витальный статус пациента во время первичного осмотра, а также состояние ребенка непосредственно до начала и во время транспортировки.

3. Предложен и апробирован методологический подход к выхаживанию новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, включающий транспортировку в реанимационное отделение и дальнейшее лечение в условиях специализированного центра III уровня, что снизило летальность глубоконедоношенных детей.

4. Проведена оценка клинического эффекта лечения в отделении реанимации новорожденных ПКДКБ; выявлены основные причины летальных исходов глубоконедоношенных детей.

5. Впервые изучены отдаленные результаты состояния здоровья детей Пермского края. В катамнезе детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, установлено,

что наибольший удельный вес среди органических отклонений составили изменения со стороны центральной нервной системы.

Практическая значимость

1. Для бригады реанимационно-консультативного центра (РКЦ) разработана карта первичного осмотра глубоконедоношенного ребенка, находящегося на лечении в ЖГУ I и II уровня, внедрена карта транспортировки, которая позволяет осуществлять наблюдение за ребенком при его переводе из ЛПУ I и II уровня в специализированный центр III уровня.

2. Установлен оптимальный объем исследований для глубоко-недоношеннных детей, находящихся в отделении реанимации ГТКДКБ.

3. На основании клинико-лабораторного наблюдения за маловесными детьми были разработаны алгоритмы помощи при неотложных состояниях у глубоконедоношенных, что послужило основанием для издания методических рекомендаций «Алгоритмы лечения неотложных состояний у новорожденных детей» (Пермь, 2011). Кроме того, установленные в работе данные явились основанием для издания информационного письма для врачей первичного звена здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методологический подход, включающий в себя транспортировку из районов Пермского края в специализированный центр III уровня, способствует снижению смертности и инвалидности глубоконедоношенных детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ.

2. Госпитализация глубоконедоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ в отделение реанимации ПКДКБ (III уровень) и комплексные мероприятия по выхаживанию и лечению способствуют снижению летальных исходов.

3. Состояние здоровья детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ и перенесших транспортировку в ЛПУ III уровня в неонатальный период, в катамнезе требует динамического и этапного наблюдения.

Апробация работы

Основные результаты собственных исследований обсуждались на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), где в рамках конкурса молодых ученых получен диплом I степени; клинических конференциях в ГБУЗ ПК «ПКДКБ» (Пермь, 2009, 2010, 2011, 2012), XI итоговой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009); научной сессии ПГМА (Пермь, 2009, 2010, 2012); XV конгрессе педиатров России (Москва, 2011), где в рамках конкурса молодых ученых был получен Специальный диплом лауреата конкурса молодых ученых; I Международном конгрессе по перинатальной медицине и VI Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2011); XVI конгрессе педиатров России (Москва, 2012), где в рамках конкурса молодых ученых был получен диплом II степени.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании научно-координационного совета по педиатрии и кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии, госпитальной педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских инфекционных болезней, педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику РКЦ и отделения реанимации новорожденных ГБУЗ ПК ПКДКБ. Полученные данные используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Материалы исследования послужили основанием для разработки и издания информационных писем для врачей-педиатров детских поликлиник «Наблюдение за недоношенным ребенком на педиатрическом участке» (Пермь, 2012) и рекомендаций для родителей «Уход за недоношенным ребенком» (Пермь, 2012).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработаны дизайн исследования (рис. 1) и методологические подходы к транспортировке и выхаживанию пациентов. Выполнены: оценка уровня рождаемости глубоконедоношенных детей, изучение качества транспортировки, общеклинические обследования, оценка полученных данных, создание компьютерной базы данных, осмотр пациентов в катамнезе. По материалам диссертации разработаны 2 информационно-методических письма, изданы методические рекомендации для студентов старших курсов педиатрического факультета.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ГТГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, номер государственной регистрации 01200709667.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 -в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, который включает 125 источников (из них 85 — отечественных и 40 — зарубежных авторов). Текст иллюстрирован 3 8 рисунками, 10 таблицами, содержит 2 клинических примера.

Рис. 1. Дизайн исследования

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ГБУЗ ПК «Пермская краевая детская клиническая больница» (главный врач - кандидат медицинских наук Валерий Иванович Батурин).

Проведено углубленное клинико-лабораторное обследование, выхаживание и лечение 216 глубоконедоношенных детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в 2000-2008 гг. в родовспомогательных

учреждениях Пермского края, перенесших транспортировку в отделение реанимации новорожденных ПКДКБ. В катамнезе наблюдалось 67 детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, получавших лечение в отделении реанимации ПКДКБ.

Критерии включения: глубоконедоношенные дети с массой тела при рождении до 1 499 г без врожденных пороков развития, с патологией, не требующей хирургической коррекции.

Критерии исключения: недоношенные новорожденные дети весом более 1 500 г, дети с массой тела до 1 500 г, требующие проведения оперативного вмешательства.

У обследуемых детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ:

- оценивали материнские факторы риска, приведшие к преждевременным родам, путем анализа выписного эпикриза из родовспомогательного учреждения или родильного отделения ЛПУ;

- проведен анализ карт электронных консультаций больных с ОНМТ и ЭНМТ, находящихся на учете в реанимационно-консультативном центре (общее состояние больного за время нахождения в ЛПУ I и II уровня);

- проанализированы карты транспортировки, отражающие состояние недоношенного ребенка до транспортировки, во время и при окончании транспортировки (выявлена динамика состояния ребенка от момента транспортировки из ЛПУ в отделение реанимации ПКДКБ, мероприятия, направленные на предтранспортную стабилизацию состояния);

- изучены истории болезней и реанимационные экспресс-карты наблюдения за пациентом (состояние здоровья ребенка за время нахождения в отделении реанимации, объем клинико-лабораторных методов исследования, патология со стороны внутренних органов, выявленная при инструментальных методах исследования, медикаментозная терапия и респираторная поддержка, применяемая данной группе пациентов);

- оценивали объективный статус и витальные функции (сатурация, ЧСС, АД, ЧД);

- в отделении реанимации проводились исследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови и мочи, опреде-

ление электролитов крови, рентгенологические методы исследования, ультразвуковое исследование внутренних органов, электрокардиография, по показаниям компьютерная томография;

- изучали катамнез путем объективного осмотра, анализа ам-булаторно-поликлинических карт.

Статистическая обработка Статистическая обработка проводилась в соответствии с рекомендациями С. Гланца (1999) при помощи статистического пакета BIOSTAT и Microsoft Excel 7.0 для Windows ХР на компьютере модели Acer Notebook. Для выявления различий в нескольких группах из параметрических методов использовался t-критерий Стьюдента. Минимальный уровень значимости принимался при р<0,05. Для установления взаимосвязи признаков применяли корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, вычисляли коэффициент корреляции (г). Различия значений и корреляции считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В Пермском крае за последнее время отмечается тенденция к увеличению поступления детей с ОНМТ и ЭНМТ в отделение реанимации ПКДКБ (рис. 2).

Число глубоконедоношенных новорожденных, поступивших в отделение реанимации ПКДКБ в 2000-2012 гг. увеличилось с 4,1% до 23,2% (р<0,05).

Нами подробно изучен преморбидный фон и выявлены факторы риска рождения глубоконедоношенного ребенка (табл. 1), поскольку, учитывая неонатальные факторы риска у женщин, родивших глубоконедоношенных детей, можно не только оценить ближайший и отдаленный прогноз для матери и ребенка, но и принять соответствующие меры по снижению возможных последствий.

Рис. 2. Динамика поступления глубоконедоношенных детей в отделение реанимации новорожденных ПКДКБ из районов Пермского края

Таблица 1

Основные факторы риска, способствующие рождению глубоконедоношенного ребенка

Неблагоприятные факторы преморбидного фона, п=216 Кол-во женщин Процент

Соматическая патология

Анемия 60 27,8

Инфекционный анамнез Обострение хронического пиелонефрита ОРВИ 38 31 17,6 14,3

Внутриутробные инфекции в острой фазе Гепатит В 16 8 7,4 3,7

Гепатит С 16 7,4

Кольпит 57 26,4

Акушерско-гинекологический анамнез Медицинский аборт Самопроизвольный выкидыш Угроза прерывания 96 36 113 44,4 16.7 51.8

Фетоплацентарная недостаточность Хроническая гипоксия плода 55 25,4

Гестозы

Преэклампсия Эклампсия 38 11 17,6 5,1

Таким образом, факторы риска рождения детей с ОНМТ и ЭНМТ выявили ведущее значение соматической патологии матери (55,5%), инфекционный (53,7%) и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (100%).

Все 216 младенцев (37,1% мальчиков и 62,9% девочек) родились в родовспомогательных учреждениях Пермского края. Гестацион-ный возраст в среднем составил 31,2 ± 0,4 нед. (рис. 3).

25-26 26-27 27-28 28-29 29-30 30-31 Срок гестации

31-32 32-33

ш Всего детей

0 ОНМТ В ЭНМТ

Рис. 3. Срок гестации глубоконедоношенных детей Масса тела родившихся детей составила от 650 до 1 499 г, среди них 20 детей, рожденных с ЭНМТ (500—999 г) и 186 детей с ОНМТ (1 000-1 499 г). У пациентов с ОНМТ масса тела в среднем составила 1 311,68 ± 130,57 г, у детей с ЭНМТ - 887,2 ± 25,30 г (табл. 2).

Таблица 2

Антропометрические показатели глубоконедоношенных детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ

Параметры физического ОНМТ, ЭНМТ,

развития при рождении, п=216 п=186 п=20

Масса тепа, г 1311,68 ± 130,57 887,20 ± 25,30

Длина тела, см 39,39 ± 3,00 34,00 ± 3,48

Окружность головы, см 27,53 ± 1,68 24,89 ± 1,41

Окружность грудной клетки, см 24,36 ± 1,87 22,10 ±2,13

Таким образом, из ЛПУ I и II уровня Пермского края за период 2000-2008 гг. поступили 186 детей с ОНМТ и 20 детей с ЭНМТ. ЛПУ края не располагают достаточной материально-технической базой для выхаживания и лечения глубоконедоношенных детей, поэтому таким детям требовалась транспортировка в ЛПУ III уровня.

Для снижения летальности и инвалидности глубоконедоношенных детей определена организационная структура неонато-логической помощи в зависимости от функционального уровня родовспомогательного и лечебного учреждения в Пермском крае (рис. 4)

I уровень

Родильные отделения уч. больниц и некоторые ЦРБ

II уровень

Родильные отделения ЦРБ и городских больниц, отделения патологии новорожденных в крупных городах края I

III уровень

МСЧ № 9 (Городской перинатальный центр

ПККБ (Краевой перинатальный центр

ПКДКБ

ГДКБ № 1 Неонатальный центр

Специализированная помощь

Отд. патол. новорожд.

РКЦ

Отд. патол. новорожд.

Отд. недоношенных

РКБ

ДКБ №15 хирургам, отд.

Институт сердца

ДКБ № 3 инфекц. отд. патол. новорожд.

Рис. 4. Структура неонатологической службы в Пермском крае Для повышения качества транспортировки ребенка из ЛПУ I и II уровня в ЛПУ III уровня разработаны методические рекомендации, определяющие показания и противопоказания к транспортировке новорожденных детей.

При первичном осмотре в ЛПУ края состояние 216 детей было расценено как тяжелое в связи с глубокой недоношенностью и про-

явлением дыхательной недостаточности. На ИВЛ находился 161 (74,7%) ребенок, ИВЛ мешком Амбу проводилась 4 (1,8%) детям, подача увлажненного кислорода через носовые канюли или через маску - 47 (21,7%) пациентам. На спонтанном дыхании атмосферным воздухом находились 4 (1,8%) младенца (рис. 5).

47 (21,7%

4 (1,8°/|

4(1,8%)

□ Аппаратная ИВЛ В Ручная ИВЛ а Кислородотерапия В Атмосферный воздух

161 (74,7%)

Рис. 5. Респираторная поддержка у глубоконедоношенных детей при первичном осмотре в ЛПУ края, п=216 Для более благоприятной транспортировки было проведено объективное и инструментальное исследование с целью выявления патологических синдромов для их коррекции.

У всех детей диагностирован респираторный дистресс-синдром. У 10 (4,6%) детей обнаружены признаки охлаждения (температура тела в аксиллярной области <36° С), у 7 (3,2%) новорожденных -перегрев (Т>37,5°С), остальные 199 (92,2%) детей находились в состоянии нормотермии (Т - 36,5-37,5°С). У 19 (8,7%) детей отмечалось гипогликемическое состояние, у 14 (6,4%) - отечный синдром, у 5 (2,3%) детей - геморрагический синдром. 200 (92,6%) детям проводилась инфузионная терапия; 16 (7,4%) новорожденным инфузи-онная терапия не проводилась ввиду технических сложностей (отсутствие венозного доступа по различным причинам, отсутствие необходимого периферического катетера, невозможность обеспечения центрального венозного доступа) (рис. 6).

16 (7,4%)......

1 2 3 4 5 6

1- гипотермия, 2- гипертермия, 3-гипогликемия, 4-отечный синдром, 5- гемиррагический синдром, 6- отсутствие венозного доступа

Патологическое состояние

Рис. 6. Патологические состояния у глубоконедоношенных детей, выявленные при первичном осмотре в ЛПУ края, п=21б

Все глубоконедоношенные дети для эффективного выхаживания и лечения нуждались в переводе в отделение реанимации ПКДКБ. Проводилась подготовка к транспортировке: коррекция температурного режима до уровня нормотермии, санация трахео-бронхиального дерева у 108 (50%) детей, интубация трахеи и перевод на продленную ИВЛ - у 22 (10,1%), переинтубация трахеи на эндотрахеальную трубку большего диаметра для обеспечения адекватной оксигенации — у 4 (1,8%), эндотрахеальное использование сурфактанта, не введенного вовремя в родовом зале, - у 3 (1,2%) детей.

Для транспортировки глубоконедоношенных детей использовались специализированные реанимобили. Длительность транспортировки составила в среднем 1,57 ± 0,5 часа. При транспортировке продолжалась инфузионная терапия, инотропная поддержка. Все дети с ОНМТ и ЭНМТ перенесли транспортировку без выраженного ухудшения состояния и были госпитализированы в отделение реанимации ПКДКБ. Летальных случаев в процессе транспортировки детей с ЭНМТ и ОНМТ не было.Таким образом, применение комплексного подхода позволило обеспечить бережную транспортировку глубоконедоношенных детей из ЛПУ I и II уровня в специализированный центр III уровня без ухудшения состояния пациентов.

В отделении реанимации ПКДКБ (III уровень) проведено углубленное клинико-лабораторное исследование 216 детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Все дети находились в тяжелом состоянии, у них выявлены патологические синдромы: острая дыхатель-16

ная недостаточность у 216 (100%), острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 163 (75,4%), острая церебральная недостаточность в виде нарушения сознания - у 144 (66,7%), геморрагический синдром — у 20 (9,2%), анемический синдром - у 96 (44,4%).

Инструментальные методы диагностики в ЛПУ I и II уровня не проводились. В ЛПУ III уровня при проведении нейросонографии установлено, что с ВЖК III—IV степени поступили 45 (20,8%) новорожденных. Субэпендимальные гематомы небольшого диаметра как проявление ВЖК I—II степени выявлены у 22 (10,2%) пациентов, субэпендимальные - у 19 (8,8%), отек головного мозга различного генеза - у 8 (3,7%) детей. Наиболее часто - у 112 (51.8%) детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, были выявлены гипоксически-ишемические изменения со стороны головного мозга вследствие незрелости центральной нервной системы и как исход перенесенной гипоксии при рождении.

При выполнении эхокардиографического исследования грубой патологии не выявлено. Основными результатами проведения исследования явились функционирующие шунты: ООО, ОАП. Среди врожденных пороков сердца (не требующих хирургической коррекции) встречались ДМЖП и ДМПП или их сочетание.

При проведении ультразвукового исследования грубой патологии со стороны печени, почек, органов желудочно-кишечного тракта не обнаружено.

По данным R-графии при поступлении у 45 (20,8%) детей выявлена неонатальная пневмония, четкие рентгенологические признаки тяжелого респираторного дистресс-синдрома - у 57 (26,3%), состояние гиповентиляции какого-либо участка легкого имели 8 (3,7%) поступивших детей.

На фоне проведенных исследований в отделении реанимации у глубоконедоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ диагностированы: ППЦНС различного генеза и тяжести у 100% пациентов, РДС — у 63 (40,3%), пневмония неонатальная - у 86 (54,4%), недифференцированная внутриутробная инфекция - у 29 (18,3%), неонаталь-ный сепсис — у 11 (6,9%), БЛД тяжелой степени - у 20 (12,6%), гидроцефалия - у 16 (10,1%), ПВЛ - у 36 (22,7%), ретинопатия различной стадии — у 7 (4,4%) детей.

В отделении реанимации и интенсивной терапии были созданы оптимальные условия для выхаживания глубоконедоношенного

ребенка: применялся охранительный режим и тепловой микроклимат с адекватной нутритивной поддержкой. Проводилась комплексная этиопатогенетическая терапия, направленная на устранение проявлений полиорганной недостаточности, обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержание адекватной церебральной перфузии. Интенсивная терапия включала в себя назначение антибактериальных, гормональных, противовирусных, противогрибковых, гормональных, гемостатических, седативных и иммуномодулирующих препаратов (рис. 7). Помимо интенсивной терапии проводилась нутритивная поддержка препаратами белков, жиров, углеводов.

250 216(100%! 200 f

150 -I-

\

юо 4~

50 +-

о

136 (62,9%)

-166(76,8%)-

~445-(5втЩ-

59't2T^%r

106 (49%)

37(17,1%)

€3~f29,1%)

1-антибактериальные, 2-противовирусные, 3-противогрибковые, 4-гормональные, 5-гемостатические, 6- седативные, 7-препараты крови, 8-иммуноглобулины

Группа препаратов

Рис. 6. Интенсивная терапия глубоконедоношенных детей

в отделении реанимации, п=216 При соблюдении всех принципов и подходов к выхаживанию глубоконедоношенных детей клиническая эффективность отмечалась у 158 (73,2%) из 216 детей, что служило показанием для перевода на следующий этап выхаживания - в отделение патологии новорожденных для продолжения лечения.

Койко-день у выживших глубоконедоношенньгх детей в отделении реанимации ГГКДКБ в среднем составил 21,36 ±4,10.

Летальный исход наступил у 58 (26,8%) пациентов. Среди них 50 (86,2%) из 186 детей с ОНМТ, 8 (13,8%) из 20 младенцев с ЭНМТ (рис. 8).

Рис. 8. Причины летальных исходов у глубоконедоношенных детей в отделении реанимации, п=58

Таким образом, выхаживание и лечение глубоконедоношенных детей в отделении реанимации (III уровень) привело к стабилизации состояния у 73,2% больных, у 26,8% - к летальному исходу.

Отдаленные наблюдения проведены у 67 (42,4%) детей из 158 выживших, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, в возрасте от I до 11 лет. В динамике наблюдали 9 детей из 12 выживших (13,4%), родившихся с ЭНМТ, и 58 детей из 146 (86,6%) выживших, рожденных с ОНМТ. Все эти дети находились на лечении в отделении реанимации новорожденных ПКДКБ.

Для оценки физического развития при первичном осмотре использовались центильные таблицы. Так, у 2 (3%) детей выявлен макросоматип, у 27 (40,3%) - мезосоматотип, у 38 (56,7%) - микро-соматотип. У 18 (26,9%) был выявлен дефицит массы тела I и II степени.

Изучена динамика физического развития, группы здоровья и инвалидность в зависимости от возрастных периодов: ранний возраст, дошкольный возраст и школьный возраст (табл. 4, 5).

У детей раннего возраста, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, преобладает микросоматотип, но, начиная с дошкольного возраста, происходит выравнивание соматотипа, и уже в школьном возрасте глубоконедоношенные дети в физическом развитии не отстают от доношенных сверстников.

Таблица 4

Физическое развитие глубоконедоношенных детей в катам незе

Возраст, лет Соматотип п %

1-3 (п=28) Микросоматотип Мезосоматотип Макросоматотип 19 8 1 67,8 28,6 3,6

4-6 (п=27) Микросоматотип Мезосоматотип Макросоматотип 14 13 0 61,9 48,1 0

7-11 (п=12) Микросоматотип Мезосоматотип Макросоматотип 5 6 1 41,6 50,1 8,3

Таблица 5

Состояние здоровья глубоконедоношенных детей в катамнезе

Возраст, лет Группа здоровья n Процент Кол-во детей инвалидов Процент

1-3 (п=28) II III IV 3 19 6 10.7 67.8 21,5 9 32,1

4-6 (п=27) II III IV V 11 7 6 3 40,7 26,0 22,2 11,1 9 33,3

7-11 (п=12) II III IV V 2 4 4 2 16,7 33,3 33,3 16,7 6 50,0

Таким образом, в связи с внедрением современных технологий выхаживания глубоконедоношенных детей процент инвалидности у детей в возрастной группе до 3 лет остается достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с детьми, которых лечили и выхаживали в отделении реанимации 7—11 лет назад (31,2% против 50%)

В результате наблюдения 67 детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, установлены группы здоровья: II - у 16 (23,9%) детей, 1П -у 29 (43,3%), IV - у 16 (23,9%), V - у 6 (8,9%).

Инвалидами детства были 24 (35,8%) ребенка. В структуре инвалидности основными причинами явились ДЦП у 19 (79,1%) детей, ретинопатия тяжелой степени - у 3 (12,5%), эпилепсия с тяжелым течением и нейросенсорная тугоухость - у 1 (4,2%) ребенка.

43 (64,2%) ребенка без признаков инвалидности имеют морфо-функциональные изменения со стороны внутренних органов. Наиболее частая патология у детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, - патология нервной системы (67,4%) в виде задержки нервно-психического развития, компенсированной гидроцефалии, не требующей хирургического лечения и без нарушения витальных функций организма. Со стороны органов зрения (39,5%) выявлена патология в виде косоглазия, миопии. Из функциональных изменений сердечно-сосудистой системы (25,6%) диагностированы ООО, ДМЖП в мышечной части. Со стороны дыхательной системы (18,6%) встречалось БЛД с легким течением, обструктивный бронхит. Ортопедическая патология (14,6%) характеризовалась плоскостопием, нарушением осанки и килевидной деформацией грудной клетки. Изменения со стороны иммунной системы (14%) проявлялись в снижении иммунитета, и такие дети относились к группе длительно и часто болеющих. Заболевания эндокринной системы (9,3%) включали развитие сахарного диабета I типа и гипотиреоза. Патология мочевыделительной системы (9,3%) характеризовалась наличием хронического гломерулонефрита и хронического пиелонефрита.

Следовательно, основной причиной инвалидности детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является поражение центральной нервной системы различной степени выраженности и компенсации (ДЦП, эпилепсия с грубой задержкой нервно-психического развития), ретинопатия и нейросенсорная тугоухость. Увеличение частоты выживаемости детей с ОНМТ и ЭНМТ диктуют необходимость своевременной госпитализации беременных с отягощенным соматическим, инфекционным и акушерско-гинекологическим анамне-

зом в специализированные родовспомогательные центры, где функционирует отделение реанимации новорожденных. Все это необходимо для раннего выхаживания и лечения глубоконедоношенного ребенка с целью снижения летальности и инвалидности.

ВЫВОДЫ

1. В Пермском крае за последнее время отмечается тенденция к увеличению выживаемости детей с ОНМТ и ЭНМТ. Так, число глубоконедоношенных новорожденных, поступивших в отделение реанимации ПКДКБ в 2000-2012 гг., увеличилось с 4,1% до 23,2% (р<0,05). Среди выявленных факторов риска рождения детей с ОНМТ и ЭНМТ ведущее значение имеет соматическая патология матери, которая была диагностирована у 55,5% женщин. Акушер-ско-гинекологический анамнез отягощен у всех женщин, инфекционные заболевания имелись у 53,7% будущих матерей.

2. Транспортировка глубоконедоношенных детей из родовспомогательных учреждений (I и II уровень) в специализированный центр (III уровень) в комплексе выхаживания и лечения привели к снижению неонатальной смертности с 9,5%о в 2000 году до 4,1%о в 2011 году (р<0,05) Качество транспортировки удовлетворительное (летальных исходов в пути не отмечалось).

3. В отделении реанимации у глубоконедоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ диагностированы: ППЦНС различного генеза и тяжести у 100% пациентов, РДС - у 63 (40,3%), пневмония неона-тальная - у 86 (54,4%), недифференцированная внутриутробная инфекция - у 29 (18,3%), неонатальный сепсис - у 11 (6,9%), БЛД тяжелой степени - у 20 (12,6%), гидроцефалия - у 16 (10,1%), ПВЛ - у 36 (22,7%), ретинопатия различной стадии - у 7 (4,4%) детей на фоне недоношенности.

4. Комплексный подход к выхаживанию глубоконедоношенных детей в отделении реанимации (III уровень) способствует адекватной адаптации к условиям внешней среды (отсутствие потребности в проведении ИВЛ, отсутствие гемодинамических нарушений, прибавка в массе тела), что привело к стабилизации состояния у 73,2%) больных.

5. Летальность наступила у 26,8% глубоконедоношенных детей. Основными причинами смерти послужили ВЖК с прорывом в паренхиму мозга, тяжелое перинатальное поражение центральной нервной системы с развитием ПВЛ и кистозной трансформации головного мозга, неонатальный сепсис, пневмония, РДС.

6. Отдаленные результаты состояния здоровья глубоконедоношенных, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, выявили морфофункци-ональные изменения у 64,2% детей, инвалидность имели 35,8% детей со значительным преобладанием ДЦП (79,1%).

Рекомендации практическому здравоохранению

1. При рождении глубоконедоношенного ребенка с ОНМТ и ЭНМТ в ЛПУ I и II уровня необходимо провести стабилизацию состояния его здоровья с целью предстоящей транспортировки в ЛПУ III уровня.

2. В ЛПУ I и II уровня обеспечить необходимые условия для выхаживания глубоконедоношенных детей (оптимальный тепловой микроклимат, адекватная респираторная, инфузионная, нутритив-ная поддержка).

3. В ЛПУ всех уровней с целью стабилизации состояния маловесных детей использовать разработанные «Алгоритмы лечения неотложных состояний у новорожденных детей».

4. Необходимо составить реабилитационные и абилитацион-ные мероприятия для детей-инвалидов, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глубоконедоношенные новорожденные с очень низкой и экстремально низкой массой тела, перенесшие транспортировку в ранние и поздние сроки из отдаленных районов (на примере Пермского края) / Ю.В. Курносое, Н.Б. Мерзлова, JI.H. Винокурова II «Фундамента льныеисследования».-2012. — № 8.-ч. 1.-С. 107-110.

2. Методологические подходы к транспортировке новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела / Н.Б. Мерзлова, Ю.В. Курносое, JI.H. Винокурова, В.И. Батурин II «Вопросы современной педиатрии». - 2012. — № 6. - С. 88-91.

3. Катамнез детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела / Н.Б. Мерзлова, Ю.В. Курносое, Л.Н. Винокурова, В. И. Батурин // «Фундаментальные исследования». — 2013. — № 3 - С. 121-124.

4. Роль реанимационно-консультативного центра в снижении младенческой смертности в Пермском крае / Ю.В. Курносое, А.Ю. Зверева И Сб. материалов студенческой науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2006. - С. 264.

5. Структура неотложных состояний у детей / Ю.В. Курносое, А.Ю. Зверева, Ю.С. Спектор II Материалы юбилейной межрегион, межвуз. науч. студенческой конф. - Пермь-Ижевск, 2006. — С. 191.

6. Оказание медицинской помощи недоношенным детям с экстремально низкой массой тела в Пермском крае / Ю.В. Курносое, Ю. С. Шарышев II Материалы Первого объединенного науч.-практ. форума детских врачей. - М., 2008. - С. 18.

7. Показатели выживаемости недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела в Пермском крае / Ю.С. Шарышев, Ю.В. Курносое II Там же. - С. 23.

8. Новорожденные с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Пермском крае / Ю.В. Курносое, А. И. Бастанжиева II Материалы XI итоговой межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2009. - С. 42.

9. Структура неотложных состояний у детей с очень низкой массой тела / Ю.В. Курносое, А.И. Бастанжиева, А.Ю. Зверева, Д. В. Меркурьев // Материалы межрегион, науч. сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Пермь, 2009. - С. 63.

10. Вскармливание детей, родившихся с экстремально низкой массой тела в Пермском крае / А.И. Бастанжиева, Н.Б. Мерзлова, Ю.В. Курносое II Материалы V ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество». — М., 2010. — С.

13. Материнские факторы риска при рождении детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела / Н.Б. Мерзлова, Ю.В. Курносое, А.И. Бастанжиева II Там же. — С. 49-50.

12. Причины летальных исходов у глубоконедоношенных детей, находившихся на лечении в Пермской краевой детской клинической больнице / В. И. Батурин, Г. В. Борис, Л.Н. Винокурова, Ю.В. Курносое, В.Е. Бахматов, А. И. Бастанжиева II Материалы науч.-практ. конф., поев. 50-летию РДКБ. - М., 2010. - С. 65.

13. Транспортировка глубоконедоношенных детей из районов Пермского края в первые сутки жизни / Ю.В. Курносое, Н.Б. Мерзлова, Л.Н. Винокурова, Ю.С. Шаръпиев II Материалы V ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перина-тология: организация, технологии и качество». - М., 2010. - С. 37.

14. Основные причины инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Пермском крае / Ю.В. Курносое, Н.Б. Мерзлова, В.И. Батурин, Г.В. Борис И Материалы I междунар. конгресса по перинатальной медицине и VI ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. М.,2011.-С. 100-101.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки

ДЦП - детский церебральный паралич

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

ОАП — открытый артериальный проток

ОНМТ — очень низкая масса тела

ООО — открытое овальное окно

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

ПВЛ — перивентрикулярная лейкомаляция

ПКДКБ — Пермская краевая детская клиническая больница

ППЦНС — перинатальное поражение центральной нервной системы

РДС - респираторный дистресс-синдром

РКЦ — реанимационно-консультативный центр

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

На правах рукописи

КУРНОСОВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА, В ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.04.2013 г. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 310

Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19 тел./факс (342) 224-47-47