Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные подходы к оперативному лечению паховых грыж

□□3454224

На правах рукописи

СЫЗДЫКОВ СУИНДК КУЗАНОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

05

Бишкек-2008

003454224

Работа выполнена на кафедре хирургии Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации, в Аксуском филиале «Медицинского центра «Евразия» и хирургическом отделении Аксуской центральной городской больницы

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор А.И. Мусаев

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук,

профессор Дж.Н. Нурманбетов

2. Кандидат медицинских наук,

доцент М.Т. Калиев

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится ¿ЗК-О^ОА-Р 2008 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д. 73u.001.03 при Кыргызско-Российском Славянском университете (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, д. 44, e-mail: dissovetkrsu@rtiail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, д. 44).

Автореферат разослан » At 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л

/

Н.И. Ахунбаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Довольно широко распространенной патологией человека, требующей оперативного лечения, являются грыжи передней брюшной стенки. Из них паховые грыжи составляют более 66% (Х.С. Бебезов и соавт., 1998; A.M. Антонов и соавт., 2001; А.А. Андреев и P.M. Лукьянчук, 2005; А.А. Адамян и соавт., 2007; В.М. Stephenson, 2003).

Около 20% от числа всех оперативных вмешательств обусловлены паховыми грыжами, из них до 35% выполняются в экстренном порядке, особенно увеличилось число экстренно оперированных в сравнении с плановыми операциями в последние 15-18 лет (A.M. Шулутко и соавт., 1999; Н.М. Кузин и К .Д. Далгатов, 2002; М.М. Мамакеев и соавт., 2004; О.Ж. Токтогулов, 2005; P. Negro et al., 2002; J. Hildebrandt, О. Levantin, 2003).

У оперативного лечения паховых грыж до настоящего времени нет альтернативы. Впервые принципы лечения паховых грыж были сформулированы в 1884 году Бассини. Предложенная им концепция реконструкции задней и передней стенок пахового канала произвела революцию в оперативном лечении грыж. К настоящему времени разработано огромное количество модификаций и усовершенствований данной методики, но суть ее осталась прежней - усиление слабых мест апоневротическими дубликатурами, мышцами и т.п. Но, несмотря на это, частота рецидивов после данных операций (включая и пластику по Шолдису - «золотой стандарт») достигает 10%, а при сложных видах грыж 30% и более (Н. Миняйло и И.А. Бергина 1994; Г.С. Натрошвили и соавт., 2002; О.В. Галимов и Р.З. Мусин, 2004; В. Flores et al., 2000; F. Catena et al. 2004; G. Crespi et al., 2004).

В поисках путей уменьшения количества рецидивов I.L. Lichtenstein с соавт. (1987, 1989, 1990) разработали концепцию безнатяжной методики. Авторы считали, что основной причиной рецидивов грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления.

По мере развития лапароскопической хирургии в 90-х годах прошлого века был совмещен лапароскопический доступ с принципами безнатяжной пластики паховых грыж, что привело к обнадеживающим результатам (G. Benfatto et al., 2002; S Bringman et al., 2004; L. Sikorski et al., 2004).

И хотя имеющиеся на сегодняшний день данные подтверждают высокую эффективность применения безнатяжных методик при оперативном лечении паховых грыж независимо от доступа (традиционного или лапароскопического), но споры о месте этих методик в структуре оперативной помощи больным с паховыми грыжами продолжаются до настоящего времени, что и послужило отправным моментом для нашего исследования.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами.

Задачи исследования

1. Определить показания и противопоказания к применению традиционных (натяжных) методик пластики паховых грыж в зависимости от типа грыжи.

2. Обосновать показания и противопоказания к применению ненатяжных методик пластики паховых грыж в зависимости от типа грыжи.

3. Дать сравнительную оценку эффективности различных методик герниопластики при паховых грыжах.

Научная новизна:

1. На большом клиническом материале (415 пациента) определены характер и тяжесть послеоперационных осложнений при использовании безнатяжных и традиционных методик герниопластики. Проведен анализ причин возникновения рецидивов паховых грыж.

2. Впервые уточнены показания к применению того или иного вида герниопластики в зависимости от типа паховых грыж: при первом, втором типе грыж приемлемо выполнение натяжных способов пластики, а при третьем и четвертом типе только безнатяжных методик.

3. Разработаны технологические приемы различных этапов пластики, выявлены возможные осложнения и определены пути их предупреждения и устранения.

Практическая значимость полученных результатов:

Практическая значимость работы заключается во внедрении' в клиническую практику метода дифференцированного подхода к выбору герниопластики в зависимости от типа паховой грыжи. Предложены технические приемы при выполнении безнатяжной герниопластики при паховых грыжах. Определены возможные осложнения традиционных и безнатяжных методик, пути их профилактики и лечения. Разработанные подходы позволили снизить частоту осложнений после любого типа грыжесечения.

Экономическая значимость полученных результатов: включает возможность получения медико-социальной эффективности за счет уменьшения осложнений, сокращения сроков пребывания в стационаре и снижения частоты рецидивов паховых грыж.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Традиционные методы герниопластики при паховых грыжах целесообразно использовать только при грыжах 1-И типов.

2. Наиболее эффективные методами герниопластики при 1Н-1У типах являются безнатяжные методы, применение которых способствует снижению осложнений рецидивов заболевания.

Личный вклад соискателя:

Принимал участие в обследовании больных, оперировал (более 80% больных), обследовал в отдаленные сроки после операции лично. Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично соискателем.

Апробация результатов исследования:

Материалы диссертации доложены на III Международном научном конгрессе (Санкт-Петербург, 2007), на III Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2008).

На совместном заседании сотрудников кафедры хирургии Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации, факультетской хирургии Кыргызской Государственной медицинской академии и хирургов Аксуского филиала медицинского центра «Евразия» (Бишкек, 2008).

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Аксуского филиала «Медицинского центра «Евразия» и хирургического отделения Аксуской центральной городской больницы.

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей.

Структура и объем диссертации:

Материалы изложены на 124 страницах компьютерного набора шрифтом Times New Roman, кириллица (размер 14, интервал 1,5) состоит из введения и четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 литературных источника из них 125 работ авторов дальнего зарубежья и иллюстрирована 15 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Клиническое исследование построено на анализе историй болезни 415 пациентов с паховыми грыжами, которые оперированы в хирургическом отделении Аксуского филиала Медицинского центра «Евразия» и хирургическом отделении Аксуской центральной городской больницы с 1997 по 2007г. (табл. 1).

У 131 пациентов были выполнены операции по стандартным (натяжным) методикам в 1997-2001 гг. (группа 1); 140 была выполнена операция Лихтенштейна в период с 2001 по 2006 (группа 2); 144 больным были оперированы с использованием лапароскопического доступа в период с 2001 по 2007 гг. (группа 3).

Таблица 1

Распределение больных по видам выполненных оперативных вмешательств

Операции Стандартные (1 группа) Лихтенштейна (2 группа) Лапароскопические (3 группа)

Число больных 131 (31,57%) 140 (33,73%) 144 (34,70%)

Группы были репрезентативны по половым, возрастным характеристикам и клиническим вариантам течения заболеваний. В своей работе мы

пользовались классификацией грыж по L.M. Nyhus (1993) (табл. 2).

Таблица 2

_Классификация L.M. Nyhus (1993)_

Тип грыжи I Косая малая

II Косая средняя

III A. прямая B.косая большая C. бедренная

IV Рецидивная A. прямая B.косая C. Бедренная Э. комбинация А, В, С

3.

Их распределение по возрасту и видовой структуре грыж дано в таблице

Таблица3

Тип грыжи Возрастные группы Всего %

до 20 21-35 ЗШ 61-74

I тип-косая малая 3 4 8 - 15 3,6

II тип - косая средняя 20 34 78 16 148 35,7

ША тип - прямая - 9 34 48 91 21,9

IIIB тип - косая большая 2 34 90 28 154 37,1

IV тип - рецидивная - 1 3 3 7 1,7

Всего 25 82 213 95 415 100,0

Мужчин было 389 (93,7%), женщин - 26 (6,3%). Возраст колебался от 17 до 74 лет. Основную часть больных 296 (71,52%) составляли лица зрелого (от 20 до 60 лет) возраста. Подобный возрастной состав делает проблему радикального лечения паховых грыж особенно острой. Правосторонняя паховая грыжа отмечена у 242 (58,4%) больных; левосторонняя - у 165 (39,8%); двухсторонняя - у 8 (1,8%). Среди правосторонних грыж - I, И и IIIB типы (косые) выявлены в 216 случаях; среди левосторонних -115, двухсторонних - 8 (всего 339). Явное преобладание косых паховых грыж правосторонней локализации можно объяснить более поздней облитерацией влагалищного отростка брюшины справа. ША тип (прямые) выявлялись значительно реже.

Первая группа - 131 больной были оперированы традиционными (натяжными) способами из них 124 герниопластика (94,5%) - выполнена под местной анестезией. В 15 (11,5%) под перидуральной анестезией. Все виды пластики осуществлялись по стандартным методикам.

Мы придерживались точки зрения, что главной из причин возникновения грыжевого дефекта в паховой области является ослабление самого глубокого слоя передней брюшной стенки - поперечной мышцы и фасции, т.е. задней стенки. Поэтому для адекватности сравнения мы включили в первую группу только пациентов, которым выполнялась пластика задней стенки пахового канала. Такие методики как: Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, нами не рассматривались. При всех типах грыж выполнялась пластика задней стенки -способ Бассини; полная ликвидация пахового канала и пахового промежутка по Постемпскому. ;

Вторая группа больных, оперированных по методике Лихтенштейна (с различными вариантами) состояла из 140 пациентов. Операция выполнялась с фиксацией имплантата швами или скобками. Показания к тому или иному виду фиксации определялась лишь наличием или отсутствием степлера. Все 140 больных оперированы под перидуральной анестезией. Из них 95 (67,9%) оперативных вмешательств выполнены с прошиванием грыжевого мешка у основания и погружением в брюшную полость, а 45 (32,1%) с его отсечением и прошиванием у основания. Решение об удалении грыжевого мешка зависело от его размера (большие грыжевые мешки мы предпочитали иссекать) и состояния после его выделения (если грыжевой мешок был перфорирован, то его также отсекали).

Третья группа больных, оперированных эндовидеохирургическими методиками, состояла из 144 пациентов. Для репрезентативности проводимых исследований мы выбрали пациентов, которым были выполнены интраперитонеальная герниорафия с предбрюшинным расположением имплантата и интраперитонеальная герниорафия с использованием швов и предбрюшинным расположением имплантата Все эндохирургические

вмешательства выполнялись под наркозом с применением миорелаксантов, что обеспечивало хорошее обезболивание, расслабление брюшной мускулатуры, адекватную вентиляцию легких и газообмен. Это позволяло безболезненно для пациента создавать пневмоперитонеум, необходимый для детального осмотра органов брюшной полости и малого таза, а также обеспечивать оптимальные условия выполнения операционного пособия. Кроме того, общее обезболивание полностью исключает психологическую травму пациента и неприятные ощущения во время операции, связанные с пневмоперитонеумом.

В процессе обследования и лечения использовали общеклинические методы (анализ крови и мочи, печеночные и почечные тесты, свертываемость крови, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки) использовали УЗИ. В оценке результатов лечения применяли во внимание продолжительность операции, сроки стационарного лечения, характер и частоту осложнений в послеоперационном периоде. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с определением средней арифметической (М), средней квадратичной (а) величин и ошибки ряда (ш), а степень достоверности вычисляли по таблице Стьюдента.

Результаты исследования

Проведение сравнительного анализа различных видов стандартных и безнатяжных методик герниопластйки достаточно затруднительно, т.к. доступы, осложнения, причины рецидивов, как правило, разные. Поэтому приходится прибегать в большей мере к опосредованным показателям. Наиболее просто провести сравнительный анализ между традиционными методиками и операциями типа Лихтенштейна, учитывая идентичность доступа (табл. 4).

У больных перенесших традиционные виды хирургического вмешательства при" паховых грыжах и операции Лихтенштейна наиболее частыми осложнениями были различные патологические явления со стороны послеоперационной раны (гематомы, инфильтраты). С подобными явлениями мы встретились у 17 пациентов (12,9%) при стандартных методиках и в 5 (3,57%) случаях при операции Лихтенштейна, что может быть связано с меньшей травматизацией тканей при безнатяжной гернипластике.

У одного (0,33%) пациента наблюдалось нагноение послеоперационной раны после стандартной методики, после операции Лихтенштейна нагноений не встречалось. В процессе' традиционных операций имели место такие осложнения, как ранение стенки мочевого пузыря у одного (0,76%), повреждение семенного канатика еще у одного (0,76%).

При операции Лихтенштейна ранений стенки мочевого пузыря, органов брюшной полости не было. Отсутствие этих осложнений при операции

Лихтенштейна связано с тем, что грыжевой мешок чаще всего нами не вскрывался в процессе операции или вскрывался лишь случайно при выделении. С этим же, скорее всего, связано и отсутствие повреждения семенного канатика.

Таблица 4

Осложнения 1ерниопластики при традиционных методах

и операции Лихтенштейна

Группы осложнений Осложнения Традиционные операции ^=131) Операция Лихтенштейна (п=140)^ Р-степ. дост.

Осложнения со стороны послеоперационной раны Инфильтраты, Гематомы, Нагноение 16 (12,21± 2,78) 5 (3,57± 1,55) <0,01

Интраоперационные осложнения Ранение стенки мочевого пузыря 1 (0,76%)

Повреждение семенного канатика 1 (0,76%)

Повреждение стенки фиксированной кишки 1 (0,76%)

Осложнения послеоперационного периода Невриты 2(1,53%) 1 (0,71%)

ИТОГО 21 (16.03± 3,21) 6 (4,28± 1,71) <0,01

Рецидивы 8 (6,1± 0,43) 1 (0,71%) <0,01

В послеоперационном периоде после стандартных операций невриты отмечены у 2 (1,53%), а после операции Лихтенштейна неврит наблюдался в одном случае (0,71%). Рецидивы после стандартных методик имели место у 8 оперированных (6,1%), а после операции Лихтенштейна - у одного (0,71%), при плохой фиксации скобками сетки к лонному бугорку, и формировании отверстия в имплантате.

Всего нами отмечено 21 различных осложнений (16,03%), и у 8 рецидив (6,1%) при стандартных вмешательствах, а при операции Лихтенштейна -различные осложнения были у 6 (4,28%), и рецидив - у одного (0,71%).

Мы также проанализировали осложнения после лапароскопической герниорафии (табл. 5).

Наиболее частыми осложнения эндовидеохирургических вмешательств являлись реакции со стороны пункционных ран параумбиликальной области -это инфильтраты, которые были у 3 больных, что составило (2,08%). На втором месте стоят местные осложнения в области герниопластики.

Таблица 5

Осложнения лапароскопической герниорафии________

Группы осложнений Осложнения Всего больных (п-144)

абс. ч. %

Осложнения со стороны пункционных ран Инфильтраты 3 2,08%

Осложнения со стороны области операции Гематома мошонки и паховой области 1 0,69%

Гематома полости грыжевого мешка 1 0,69%

Осложнения со стороны мочеполовой сферы Дизурические явления 1 0,69%

Задержка мочи - -

Ноющие боли в яичке 2 1,38%

Специфические осложнения Невралгия кожного нерва - -

Повреждение эпигастральных сосудов - -

Ранение тонкой кишки - -

Коагуляционная травма мочевого пузыря - -

Рецидив грыжи 1 0,69%

Итого осложнений 8 5,55%

У одного (0,69%) пациента мы наблюдали ненапряженную гематому паховой области и мошонки, что не потребовало повторного оперативного вмешательства. Еще у одного (0,69%) пациента - отграниченную гематому полости выделенного грыжевого мешка размером 5x4 см, что потребовало чрескожной пункции и эвакуации геморрагической жидкости на 3 и 6 сутки после операции с последующим ношением бандажа в течение 2-3 суток, после чего наступило выздоровление. Подобные гематомы симулируют рецидив паховых грыж (в данном случае оперативное лечение по поводу косых пахово-мошоночных грыж) и только динамическое наблюдение, ультразвуковое исследование позволяет исключить подобный диагноз Надо отметить, что в связи с "функциональным" баллотированием имплантата у пациентов может наблюдаться симптом кашлевого толчка, что в данном случае является нормальным явлением.

Третья группа - осложнения со стороны мочеполовой сферы

У одного мужчины (0,69%) имели место дизурические явления в течение 2-х суток, что не потребовало какого-либо специфического лечения кроме назначения ненаркотических анальгетиков на протяжении 2-х суток. Катетеризация мочевого пузыря не выполнялась.

Ни в одном из случаев мы не наблюдали задержку мочи, эпидидимитов и орхоэпидидимитов. У 2 пациентов (1,38%) наблюдались послеоперационные хронические боли в яичках, не связанные с нагрузкой, не снижающие двигательной активности и работоспособности. После курса терапии (витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, нестеровдные противовоспалительные препараты) болевой синдром купирован.

Четвертая группа - осложнения специфические для эндовидеохирургических методик, которые мы в своих наблюдениях не отметили.

Такого специфического осложнения эндовидеохирургической герниопластики как невралгия латерального кожного нерва бедра, повреждение нижней эпигастральной артерии и вены, требовавшей их клипирования и санации брюшной полости во время операций, коагуляционных отсроченных перфорацией мочевого пузыря также не наблюдали.

Пятая группа осложнений связана с неправильной фиксацией имплантанта.

Здесь мы встретились с одним случаем рецидива паховой грыжи. При повторной операции выявлено, что причиной рецидива послужила недостаточная фиксация имплантата и его смещение. Анализируя встречающиеся осложнения, мы пришли к выводу, что основной причиной всех возникающих осложнений являются технические погрешности.

За последнее время количество различных осложнений несколько снизилось, а количество рецидивов уменьшилось значительно, что связано, на наш взгляд с внедрением в практику операции Лихтенштейна.

Таким образом, осложнения после операций типа «Лихтенштейна» встречаются в 3,7 раза реже, чем после "традиционных" методик, а после лапароскопических операций в 2,8 раза реже. Рецидивы в 4,3 раза реже встречаются после «безнатяжных» операций.

Обращает на себя внимание зависимость частоты рецидивирования от типа грыжи и применённого метода паховой герниопластики. Следует отметить, что в группе ненатяжных методик рецидивы наступили в 1 случае из 3 при I и II типах и только в одном - при IIIA типе, подтверждающее предположение о технических ошибках фиксации имплантата, как причине рецидива, независимо от типа грыжи. Противоположная картина наблюдалась в группе натяжных методик: все рецидивы отмечены при IIIA, IIIB и IV типах, а при I и II типах рецидива не было ни в одном случае. Прослеживается

отчётливая закономерность возникновения рецидива от типа грыжи. Один случай рецидива из 2 при IV типе говорит о бесперспективности натяжных методик коррекции рецидивных паховых грыж. Отсутствие рецидивов при I и II типах грыж служит обоснованием приемлемости применения традиционных

Осложнения Рецидивы

Ш Традиционные методы И Операция Лихтенштейна □ Эндоскопические операции

(натяжных) методик укрепления задней стенки пахового канала при вышеуказанных типах паховых грьгж.

Рис. 1. Частота осложнений и рецидивов после различных операций (в %)

Частота осложнений после лапароскопических операций и операции Лихтенштейна отличается незначительно - 4,28% и 5,55% соответственно, частота рецидивов практически одинакова - 0,69% и 0,71%.

Обращает на себя внимание отсутствие при операции Лихтенштейна таких серьёзных осложнений как повреждение стенки мочевого пузыря и перфорации кишки, что скорей всего связано с тем, что не вскрывается грыжевой мешок.

При изучении протоколов операций больных, перенесших "традиционные" виды герниопласгики, выявлено, что средняя продолжительность операций у 131 больных составила 36,1±0,94 минут.

По методике Лихтенштейна, с использованием многозарядного стенпера у 140 пациентов составила 31,2±0,59 минут.

Эндовидеохирургическая герниопластика выполнялась при использовании многозарядного пластмассового степлера, без учета времени дачи наркоза и выведения из наркоза, и при этом средняя продолжительность операции у 144 больного составила 38,4±0,71 минуту.

Таким образом, среднее время операций по различным методикам существенно отличалось от традиционных и эндоскопических операций в сравнении с методикой Лихтенштейна (Р<0,01).

При изучении выраженности болевого синдрома у пациентов в обеих группах оценивали количество и характеристику использованных анальгетических препаратов, сроки восстановления двигательной активности и полное исчезновение болевого синдрома.

Всем пациентам, перенесшим "традиционную" герниопластику, в послеоперационном периоде назначались наркотические анальгетики (промедол, омнопон), наркотические анальгетики назначались в течение первых суток, 6 пациентам - двух суток, а 2 больным в продолжение трех суток. Назначение наркотических анальгетиков производилось в связи с жалобами больных на постоянные боли в области операции. Ненаркотические анальгетики (анальгин 50% - 2,0) назначались трехкратно в сутки практически всем пациентам от 2-х до 5-ти суток послеоперационного периода.

Пациенты, перенесшие операцию Лихтенштейна, в послеоперационном периоде получали наркотические анальгетики (промедол, омнопон) в 104 случаях (74,3%). Повторного введения наркотических анальгетиков не требовалось. Назначение наркотических анальгетиков производилось в связи с жалобами больных на постоянные боли в области операции. Ненаркотические анальгетики (анальгин 50% - 2,0) назначались 3-х кратно в сутки практически всем пациентам на протяжении 3 суток послеоперационного периода включительно.

Из 144 больных, перенесших эндовидеохирургическую герниопластику, наркотические анальгетики назначались 34 больным (23,6%). Аргументом использования явилось наличие болевого синдрома, не снимающегося ненаркотическими анальгетиками при парентеральном введении. Промедол и омнопон был введен однократно вечером в день операции. Повторное введение наркотических анальгетиков не требовалось. Другим пациентам наркотические анальгетики не назначались. Обезболивание проводилось назначением ненаркотических анальгетиков в инъекционной форме 3-х кратно в течение первых суток у 103 пациентов, у 38 пациентов - дополнительно на вторые сутки однократно на ночь в инъекционной форме, а у 3 пациентов анальгетики не применялись вообще.

При наблюдении за больными, перенесшими "традиционную" герниопластику выявлено, что через 14-18 часов, при этом у подавляющего большинства усиливались боли в области послеоперационной раны. Движение и ходьба в течение 2-5 суток были значительно ограничены в связи с болевым синдромом. Самостоятельный прием пищи больные, как правило,

осуществляли через 24-30 часов и в этот период они могли самостоятельно или в присутствии медицинского персонала вставать.

Несмотря на традиционный доступ, после операции Лихтенштейна пациенты, в большинстве своем, могли вставать практически сразу после операции или после окончания действия перидуральной анестезии, и по практически по всем параметрам соответствовали пациентам, перенесшим лапароскопическое вмешательство.

Все пациенты, перенесшие эндовидеохирургическую герниопластику, через 6-8 часов после операции в присутствии медицинского персонала вставали, выполняли дыхательную гимнастику. В первые сутки послеоперационного периода больные принимали пищу (стол 15) и посещали столовую. Спустя 18-24 часа у больных отмечено достаточное восстановление двигательной активности: больные могли передвигаться по отделению, посещать процедурный кабинет и перевязочную, 3-х кратно в сутки принимать пищу, проводить санитарные и гигиенические процедуры.

Пациентам, перенесшим "традиционную" герниопластику (46 чел), в течение послеоперационного периода назначались антибактериальные препараты широкого спектра действия. Назначение антибиотиков связано с высокой травматизацией тканей во время операции и осложнениями послеоперационного периода.

о1-

Продолжительность операции (в мин.) Срок лечения в стационаре (сутки)

И Традиционные методы ЯОперация Лихтенштейна □ Эндоскопические операции

Рис. 2. Продолжительность операции (в минутах) и сроки пребывания в стационаре (в сутках)

После операции Лихтенштейна антибиотики получали лишь 23 пациента, показания к их назначению были те же, что и при традиционных вмешательствах.

Назначение антибактериальных препаратов проводилось после эндовидеохирургических вмешательств только на фоне выявленных осложнений. При обычном течении послеоперационного периода антибиотики не назначались.

При изучении показателей пребывания больных в стационаре выявлено, что средняя продолжительность пребывания в стационаре больных, перенесших "традиционную" герниопластику, составила 9,5±0,19 койко-дней. Минимальные сроки пребывания в стационаре - 5 койко-дня у 3-х больных; максимальные сроки пребывания в стационаре -16 койко-дней

Средняя продолжительность пребывания в клинике пациентов, перенесших операцию Лихтенштейна, составила 5,1±0,12 койко-дня. Минимальные - 2 койко-дня у 3-х больных; максимальные - 9 койко-дней.

Средняя продолжительность госпитализации больных, перенесших эндовидеохирургическую герниопластику, составила 3,7±0,13 койко-дня. Минимальная продолжительность пребывания в стационаре -1 койко-день у 2-х больных (оперативное лечение в день поступления в стационар, выписка по настоянию больных в удовлетворительном состоянии), максимальная - 9 койко-дней.

Обобщая вышесказанное необходимо отметить, что наряду с огромным экономическим эффектом применение безнатяжных методов лечения больных с паховыми грыжами наблюдается и явная социальная эффективность этой новой технологии в лечении грыж. Как было отмечено выше, при этом методе в 6,2 раза снижается уровень рецидивов грыж. Другой из аспектов социальной эффективности - сокращение в среднем на 22,6 дня сроков временной нетрудоспособности у работающих больных с этим заболеванием. Весьма важным доводом в пользу новых методов лечения является существенное сокращение длительности пребывания больных в стационаре. Этот факт следует рассматривать как с социальных, так и с экономических позиций. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что в свою очередь ведет к снижению потребности в койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности коечного фонда. Применение безнатяжных вмешательств ведет, таким образом, к интенсификации использования коечного фонда. Отпадает потребность в росте коечного фонда в городе, что, безусловно, приводит к существенной экономии средств, к перераспределению средств внутри отрасли с учетом приоритетных направлений.

Внедрение в широкую практику операции Лихтенштейна при незначительном увеличении себестоимости операции за счет применения синтетической сетки и степлеров с металлическими скобками значительно снижает количество осложнений и сводит до минимума рецидивы, к тому же данная методика не предъявляет столь высоких требований к квалификации хирурга, как эндовидеохирургические. Но при сложных видах грыж -рецидивных и комбинированных, ни одна из методик с традиционным доступом не имеет возможности сравниваться с эндовидеохирургическими методиками. Поэтому при оперативном лечении рецидивных и комбинированных грыж эндовидеохирургические методики должны получить самое широкое распространение.

ВЫВОДЫ

1. Концепция индивидуального и дифференцированного подхода к выбору метода герниопластики при различных типах паховых грыж позволяет выбрать оптимальный метод оперативного лечения у конкретного пациента. При всех типах грыж производится только пластика задней стенки пахового канала. При паховых грыжах I и II типов обоснованно и приемлемо применение традиционных (натяжных) методик укрепления задней стенки пахового канала, при паховых грыжах III и IV типов натяжные методики применяться не должны.

2. Безнатяжные методики в лечении паховых грыж III и IV типов эффективней традиционных способов пластики. При паховых грыжах I и II типов их применение нецелесообразно.

3. Применение безнатяжных методик позволяет снизить в 3,7 раза количество осложнений, как интраоперационных, так и послеоперационных, и в 4,3 раза количество рецидивов. При грыжах IV типа и III, IV типах двухсторонней локализации наиболее предпочтителен лапароскопический доступ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При паховых грыжах I и II типов обоснованно и приемлемо применение традиционных (натяжных) методик укрепления задней стенки пахового канала. Безнатяжные методики из традиционного доступа целесообразно использовать при первичных операциях при паховых грыж III типа, а лапароскопический доступ - при IV типе и III, IV типах двухсторонней локализации.

2. Операпии типа Лихтенштейна могут выполняться практически любым

общим хирургом, технически они значительно проще, чем лапароскопические и не требуют дорогостоящего оборудования.

3. Лапароскопические операции при грыжах паховой области должны выполняться опытными хирургами, прошедшими специальное обучение по выполнению операции с применением лапароскопической техники и имеющими достаточный опыт в эндоскопической хирургии.

4. Размер полипропиленовой сетки должен быть таким, чтобы она полностью закрывала области образования косых, прямых и бедренных грыж. При операции Лихтенштейна имплантат должен без натяжения закрывать дефект между пупартовой связкой и внутренней косой мышцей. Эффективность операций напрямую зависит от отсутствия натяжения.

5. При выполнении лапароскопической герниопластики предпочтение следует отдать методике с подведением протеза под семенной канатик.

6. При двухсторонней пластике лапароскопическим доступом рекомендуется использовать две отдельные сетки.

7. Для фиксации имплантата при лапароскопическом доступе наиболее целесообразно использовать аппараты со спиралевидными фиксаторами. При традиционном доступе - герниостеплер с П-образными скрепками. При использовании швов целесообразно использовать круглые иглы, без режущих кромок, для предотвращения нарушения целостности имплантатов и нить, из идентичного имплантату материала.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Разносторонние аспекты в лечении паховых грыж /соавт. Е.А. Тайгулов, М.С. Билялов, M.IJLI. Канаев //Медицина, международный профессиональный журнал - 2007 - №7/61.- С. 4-6.

2. Операция Лихтенштейна в лечении паховых грыж //Наука и новые технологии.-2007-№1-2 - С. 220-221.

3. Современные подходы в лечении послеоперационных паховых грыж /соавт. А.И. Мусаев, М.Г. Кенжаев, О.Ж. Токтогулов //Бишкек, 2008 - 230 с.

4. Эндоскопическая хирургия в лечении паховых грыж /соавт. А.И. Мусаев //Наука и новые технологии.- 2007 - №1-2.- С. 71-72.

5. Опыт выполнения герниопластик пахового канала по Лихтенштейну /соавт. A.A. Елемесов, М.А. Садуов, К.С. Иманбаев //Актуальные проблемы клинической хирургии: Сб. тр. научн.-практ. конф. с международным участием, посвященный 70-летию академика Н.И. Изембергенова, Актобе-2007,-С. 123-125.

6. Одномоментная коррекция заболеваний органов малого таза у женщин эндовидеохирургическим методом /соавт. Г.М. Рутенберг, В.В.

Стрижелецкий, Е.М. Альтмарк, Т.Ю. Жемчужина //Журнал акушерства и женских болезней. Санкт-Петербург,-2007-№2.-С. 219-220.

7. Экономический эффект симультанных лапароскопических операций /соавт. Е.М. Альтмарк, И.П. Румянцев, O.A. Гусев //Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: Сб. научн.-практ. работ Санкт-Петербург, 2007,-С. 138-141.

8. Протезирующая пластика паховых и бедренных грыж /соавт. Г.М. Рутенберг, В.В. Стрижелецкий, А.Б. Гуслев, И.П. Румянцев, //Матер. III междунар. хирургического конгресса, Москва, 2008,- С. 79-80.

Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ЧП «Абыкеев А.Э.» г.Бишкек ул. Абдумомунова -193

Одной из самой распространенных патологий человека, требующих оперативного лечения, являются грыжи передней брюшной стенки, заболеваемость которыми составляет 3-4% населения, а среди них удельный вес больных с паховыми грыжами колеблется от 65 до 90% (К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский, 1990; С.Б. Тарбаев и P.M. Аль-Ахмад, 1996; A.JI. Андреев и P.M. Лукьянчук, 2005; В.М. Stephenson, 2003).

Разработанная Бассини в 1884 году методика реконструкции задней стенки пахового канала произвела революцию в хирургическом лечении паховых грыж и в дальнейшем была модифицирована многими исследователями, но принципы пластики, которые ввёл Бассини явились основой для самых различных видов герниопластик и суть их была сведена к следующим основным положениям: восстановление анатомических соотношений, усиление слабых мест апоневротическими дубликатурами, мышцами.

К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований методики Бассини, предложенные различными авторами, но у многих их них процент рецидива превышает уровень 5-10% (А.А. Землянкин, 1991; A.M. Шулутко и соавт., 1999; Н.М. Кузин и К.Д. Далгатов, 2002; Е. Pelissier, D. Blum, 1993; G. Benfatto et al., 2001; P. Negro et al, 2002). Ho полностью удовлетворяющая всех методика так и не была разработана. Частота рецидивов после традиционных методик, включая пластику по Шолдису ("золотой стандарт"), остается высокой, достигая 10%, а при сложных видах грыж - 30% и более (А.И. Мариев и Н.Д. Ушаков, 1991; Н.Н. Миняйло и И.А. Бергина, 1994; С.Д. Тарбаев, 1999; Г.С. Натрошвили и соавт., 2002).

С целью снижения количества рецидивов I.L.Lichtenstein с соавт. (1987, 1991) разработали концепцию "безнатяжной" методики. Разработчики считали, что одной из главных причин рецидивов грыж является пластика с натяжением анатомически разнородных тканей, что противоречит биологическим законам заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов позволило значительно уменьшить процент рецидивов. Результаты использования методики Лихтенштейна в хирургических отделениях близки к результатам лечения паховых грыж в специализированных клиниках, что является доказательством простоты, безопасности и эффективности методики (G. Benfatto et al., 2002; S. Bringman et al., 2003; P.K. Amid, 2004; T. Heikkinen et al., 2004; L. Sikorski et al., 2004; ).

В 90-х годах внедрены технологии лапароскопической герниопластики. По мере развития предпринят ряд успешных попыток, совместить лапароскопический доступ с методом протезирующей герниопластики. Существуют много публикаций о преимуществах эндовидеохирургической герниопластики. Смысл операции заключается в "безнатяжном" укреплении задней стенки пахового канала путем эндоскопической имплантации нерассасывающегося синтетического материала без хирургической пластики мышечно-апоневротических структур (Я.П. Кулик и соавт., 1995; Г.М, Рутенберги соавт., 1995; Я.П. Фелештинский, 1998; F. Catena et al., 2004).

По данным литературы уровень рецидивов не превышает 1,1 - 2,2%, а по некоторым прогнозам, лапароскопическая технология будет использоваться в 50-70% всех операций по поводу паховых и бедренных грыж (Presentation to the Minimally Invasive Surgery Conference. Arlington. 9 april, 1992, p. 154), в настоящее время в большинстве клиник Германии и США используются лишь безнатяжные методики, как при эндовидеохирургических вмешательствах, так и из традиционного доступа.

В настоящее время появляются методики совмещающие преимущества эндовидеохирургии и методики И.Л. Лихтенштейна. A.Darzi et al. (1995) предложил использование минидоступов в комбинации с видеотехнологиями для пластики пахового канала. По всей видимости, подобное совмещение различных методик имеет большое будущее и достойно научных изысканий с целью их дальнейшего совершенствования,

Таким образом, имеющиеся данные подтверждают перспективность применения "безнатяжных" методик для пластики паховых грыж, не отрицая и проблем данной методики. Разработка универсальных эндоскопических и безнатяжных методик из традиционного доступа лечения грыж живота является насущной необходимостью хирургии.

Имеющиеся данные подтверждают высокую эффективность применения безнатяжных методик при оперативном лечении паховых грыж, независимо от доступа (традиционного или лапароскопического), но к сожалению, новые технологии с трудом приживаются в хирургических стационарах Центрально-Азиатского региона. Выполняются лишь единичные операции. До сих пор, особенно в отечественной литературе, имеется ограниченное количество статей и научных работ, посвященных результатам использования безнатяжных методик в клинике. Дискуссии о необходимости широкого внедрения безнатяжных методик в клинику, месте каждого из этих вмешательств в хирургии грыж продолжаются, это и послужило отправным моментом для выполнения нашего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с паховыми грыжами.

Задачи исследования

1. Определить показания и противопоказания к применению традиционных (натяжных) методик пластики паховых грыж в зависимости от типа грыжи.

2. Обосновать показания и противопоказания к применению ненатяжных методик пластики паховых грыж в зависимости от типа грыжи.

3. Дать сравнительную оценку эффективности различных методик герниопластики при паховых грыжах.

Новизна исследования

1. На большом клиническом материале (415 пациента) определены характер и тяжесть послеоперационных осложнений при использовании безнатяжных и традиционных методик герниопластики. Проведен анализ причин возникновения рецидивов паховых грыж.

2. Впервые уточнены показания к применению того или иного вида герниопластики в зависимости от типа паховых грыж: при I и II типах приемлемо выполнение натяжных способов пластики, а при III и IV типах только безнатяжных методик.

3. Разработаны технологические приемы различных этапов пластики, выявлены возможные осложнения и определены пути их предупреждения и устранения.

Практическая значимость

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику метода дифференцированного подхода к выбору герниопластики в зависимости от типа паховой грыжи. Предложены технические приемы при выполнении безнатяжной герниопластики при паховых грыжах. Определены возможные осложнения традиционных и безнатяжных методик, пути их профилактики и лечения. Разработанные подходы позволили снизить частоту осложнений после любого типа грыжесечения.

Экономическая значимость полученных результатов включает возможность получения медико-социальной эффективности за счет уменьшения осложнений, сокращения сроков пребывания в стационаре и снижения частоты рецидивов паховых грыж.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Традиционные методы герниопластики при паховых грыжах целесообразно использовать только при грыжах I-II типов.

2. Наиболее эффективными методами герниопластики при III и IV типах паховых грыж являются безнатяжные методы, применение которых способствует снижению осложнений и рецидивов заболевания.

Личный вклад соискателя

Принимая участие в обследовании больных, оперировал (более 80%), обследовал в отдаленные сроки после операции. Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично соискателем.

Апробация результатов диссертации

Материалы диссертации доложены на III Международном научном конгрессе (Санкт-Петербург, 2007), на III Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2008).

На совместном заседании сотрудников кафедры хирургии Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации, факультетской хирургии Кыргызской Государственной медицинской академии и хирургов Аксуского филиала медицинского центра «Евразия» (Бишкек, 2008).

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Аксуского филиала Медицинского центра «Евразия» и хирургического отделения Аксуской центральной городской больницы (эндоскопическая герниопластика, операция Лихтенштейна),

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 7 статей и одна монография.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 124 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 16 таблицами, 17 рисунками. Библиография включает 203 литературных источников, из них 125 работ авторов дальнего зарубежья.

выводы

1. Концепция индивидуального и дифференцированного подхода к выбору метода герниопластики при различных типах паховых грыж позволяет выбрать оптимальный метод оперативного лечения у конкретного пациента. При всех типах грыж производится только пластика задней стенки пахового канала. При паховых грыжах I и II типов обоснованно и приемлемо применение традиционных (натяжных) методик укрепления задней стенки пахового канала, при паховых грыжах III и IV типов натяжные методики применяться не должны.

2. Безнатяжные методики в лечении паховых грыж III и IV типов эффективней традиционных способов пластики. При паховых грыжах I и II типов их применение нецелесообразно.

3. Применение безнатяжных методик позволяет снизить в 3,7 раза количество осложнений, как интраоперационных, так и послеоперационных, и в 4,3 раза количество рецидивов. При грыжах IV типа и III, IV типах двухсторонней локализации наиболее предпочтителен лапароскопический доступ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При паховых грыжах I и II типов обосновано и приемлемо применение традиционных (натяжных) методик укрепления задней стенки пахового канала. Безнатяжные методики из традиционного доступа целесообразно использовать при первичных операциях при паховых грыж III типа, а лапароскопический доступ - при IV типе и III, IV типах двухсторонней локализации.

2. Операции типа Лихтенштейна могут выполняться практически любым общим хирургом, технически они значительно проще, чем лапароскопические и не требуют дорогостоящего оборудования.

3. Лапароскопические операции при грыжах паховой области должны выполняться опытными хирургами, прошедшими специальное обучение по выполнению операции с применением лапароскопической техники и имеющими достаточный опыт в эндоскопической хирургии.

4. Размер полипропиленовой сетки должен быть таким, чтобы она полностью закрывала области образования косых, прямых и бедренных грыж. При операции Лихтенштейна имплантат должен без натяжения закрывать дефект между пупартовой связкой и внутренней косой мышцей. Эффективность операций напрямую зависит от отсутствия натяжения.

5. При выполнении лапароскопической герниопластики предпочтение следует отдать методике с подведением протеза под семенной канатик.

6. При двухсторонней пластике лапароскопическим доступом рекомендуется использовать две отдельные сетки.

7. Для фиксации имплантата при лапароскопическом доступе наиболее целесообразно использовать аппараты со спиралевидными фиксаторами. При традиционном доступе - герниостеплер с П-образными скрепками. При использовании швов целесообразно использовать круглые иглы, без режущих кромок, для предотвращения нарушения целостности имплантатов и нить, из идентичного имплантату материала.