Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Современные подходы к лечению лимфогранулематоза

На правах рукописи УДК 616.41-006-073

ГГБ ОД

Современные подходы к лечению лимфогранулематоза

14.00.19-

Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2002 год

Диссертация выполнена в Нижегородской государственной медицинскс академии на базе городского онкологического диспансера. Научный руководитель —доктор медицинских наук, профессор И.Г.Терентьев Официальные оппоненты:

- Ильин Николай Васильевич д.м.н., профессор, заведующий отделение Центрального научного исследовательского рентген-радиологическо] института Министерства здравоохранения России г. Санкт-Петербург.

- Горохов Александр Михайлович к.м.н., доцент кафедры детской хирурп НГМА.

Ведущая организация - Онкологический научный центр им. Н.Н.Блохин РАМН

Защита состоится 4 июня 2002 г. в _ часов на заседай

диссертационного совета Д-208.061.02. Нижегородской государственнс медицинской академии

(603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородскс государственной медицинской академии по адресу: Нижний Новгоро, ул. Медицинская, За.

Автореферат разослан 3 мая 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е. Ф. Лукушкш

Я« 5 • [-/!2 ,1 - 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Актуальность проблемы лечения лимфогранулематоза не вызывает сомнений. В последнее время достигнуты определенные положительные результаты в лечении больных. Однако, несмотря на все усилия, достичь 100% выздоровления от ЛГМ пока не удается. У 15-20% больных встречается первичная или вторичная резистентная к проводимому лечению и заболевание продолжает прогрессировать. Поэтому поиск нестандартных подходов к печению этой группы больных чрезвычайно актуален.

Общепринятым в международной практике подходом к лечению больных с ЛГМ является программная противоопухолевая терапия, которая включает в себя ПХТ и лучевую терапию, поскольку комбинированная терапия с включением химиотерапии позволила снизить интегральную дозу облучения, уменьшить объем облучаемых тканей, сохранив резервы кроветворения и функцию непораженных лимфоузлов, а так же редуцировать дозу лучевой герапии на очаги поражения.

Но несмотря на это, нет единого предпочтительного метода лечения ЛГМ. Попытки усиления противоопухолевой эффективности лечения за счет повышения интенсивности ПХТ могут быть оправданы, но увеличение количества и доз цитостатиков должно быть точно соизмеримо с побочными гоксическими эффектами. Проблема, над решением которой работают онкологи - увеличение эффективности лечения и уменьшение при этом выраженности побочных эффектов. Однако, в настоящее время для лечения ЛГМ, нет идеальной программы как ПХТ, так остается нерешенным и вопрос эптималыюй лучевой терапии.

Особое внимание следует обратить на побочные эффекты лучевой герапии, связанные с тотальным облучением учитывая отдаленные отрицательные последствия лучевой терапии. Изучение в сравнительном аспекте различных комбинированных программ лечения лимфогранулематоза томожет оценить роль интенсивной ПХТ и лучевой терапии в

комбинированном лечении, а так же сравнить токсические эффекты этил программ, выбрать наиболее оптимальную программу лечения для каждого больного с учетом стадии заболевания.

Цель исследования

- изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированной терапии больных лимфогранулематозом в зависимости от различных методов лечения и групп прогноза.

Задачи исследования

1. Изучить результаты лечения больных лимфогранулематозом получавших стандартные схемы полихимиотерапии и лучевую терапию по радикальной программе.

2. Разработать индивидуальные подходы к лечению больных в зависимости от факторов риска с использованием новых схем интенсивной полихимиотерапии и уменьшением дозы и объема облучения.

3. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты лечения групп больных с лимфогранулематозом, леченных традиционными методами с больными, у которых использовалась интенсивная полихимиотерапия и лучевая терапия с уменьшением объема облучения.

Научная новизна работы

В работе представлены наблюдения за лечением 193 больных лимфогранулематозом с 1991-2000 г., где использовались различные методы и схемы комбинированного лечения ПХТ и JIT. Нами получены достоверные данные о преимуществе использования курсов интенсивной ПХТ по схеме СОРР - ABV до получения полной или частичной ремиссии с последующей JIT. Сокращение в 2 раза дозы токсических препаратов с кардио- и пневмотоксичным эффектом, исключение дакарбазина позволило уменьшить действие токсических эффектов, существенно снизить количество инфекционных осложнений. Полученные нами данные общей 5-летней

ыживаемости больных составили 81,4%, что соответствует данным мировой гатистики.

Изучение различных методов лечения за 10 лет выявило преимущество нтенсивной ПХТ, по сравнению с лечением традиционными методами, эторое заключается в уменьшении сроков лечения до 1 года вместо 3-х лет, роме того сокращение дозы и объема J1T привело к уменьшению гматологических, инфекционных и других осложнений.

Практическая значимость работы

Использованная в нашей работе интенсивная ПХТ с последующей ЛТ в ечении больных ЛГМ может быть рекомендована для терапии больных с анным заболеванием. Лечение больных следует начинать с курсов ПХТ по хеме СОРР - ABV до получения полной или частичной ремиссии с оследующей ЛТ по сокращенной программе, т.к. по сравнению с радиционными методами получено увеличение 5-летней продолжительности сизни на 20%.

Публикация

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в центральной и [естной печати. Основные положения исследований доложены и опубликованы виде тезисов на российских и международных конгрессах.

Апробация результатов исследования

Материалы по теме диссертации были доложены и обсуждены на овместном заседании проблемной комиссии кафедры лучевой диагностики ЩК и ППС, кафедры хирургии, онкологии ЦПК и ППС.

Апробация и внедрение результатов работы

Описанный нами метод комбинированной терапии больных ЛГМ пробирован и внедрен в городском онкологическом диспансере.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, содержи' таблиц 50, рисунков 29 и указатель литературы.

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методо! исследования, собственных наблюдений, заключения с обсуждением результатов и выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 225 источника литературы, из них отечественных 74 и 151 зарубежных.

Под нашим наблюдением за период с 1991 по 2000 год находилось 193 больных лимфогранулематозом. Диагноз ЛГМ у всех пациентов подтвержден морфологически.

Мужчин было 94 человека, женщин 99.

Возраст больных распределился следующим образом: от 15 до 25 лет было 64 больных, от 26 до 35 лет - 61 больной, от 36 до 45 лет - 31 больной и старше 46 - 37 больных.

Как видно, основной возраст лечившихся больных ЛГМ составил от 15 до 46 лет.

Наибольшее количество больных поступало в стационар с II и III стадиями заболевания, НА ст. составила 38 больных, IIБ - 97 больных, IIIА - 1 человек, III В -34 человека. Распределение больных по стадиям заболевания отражено в рисунке № 1.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

IV СТАДИЯ I СТАДИЯ 7.80% Г 4,14%

II СТАДИЯ 69,92%

Рис. 1. Распределение больных по стадиям заболевания

Больные с наличием интоксикации, т.е. с В симптомами составили 144 человека, т.е. 75% больных.

Данные распределения по гистологическим вариантам представлены на рисунке № 2.

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от морфологического варианта

Представленные данные говорят о преобладании нодулярного склероза и смешанно-клеточного варианта, что составило 71,74% (77 и 62 больных).

Поражение л/узлов средостения выявлено у 106 (54,4%) больных.

В основном было обнаружено увеличение паратрахеальных, трахеобронхиальных л/узлов, а также л/узлов переднего средостения по классификации Жданова. При измерении показателя МТИ выявлено, что у большинства больных МТИ < 0,33, однако у 37 (19,2%) б-х он превышал 0,33 или равен 0,45. Это свидетельствует о том, что поражение л/узлов средостения встречается у большинства больных. Обычно это сочетается с поражением периферических л/узлов. Изолированное поражение л/узлов средостения было обнаружено только у 17 больных, что создало трудности диагностики ЛГМ.

Наиболее частым признаком ЛГМ остается поражение периферических л/узлов, особенно в области шеи и надключичных областей, т.е. верхней половины туловища.

При обследовании периферических л/узлов мы обращали внимание на их размеры и количество пораженных областей. Оказалось, что больших конгломератов, которые могут оказать значительное влияние на прогноз

СМЕШАННО КЛЕТОЧНЫЙ 31,48%

НОДУЛЯРНЫЙ СКЛЕРОЗ 40,26%

заболевания мы встретили только у 11 (5,7%) больных. В основном увеличенные л/узлы были размерами меньше 6 см, чаще 2-4 см.

У всех больных нами также учитывался такой важных фактор, как наличие симптомов интоксикации, условно обозначенный в классификации буквой В. К ним относится температура до 38 и выше, похудание, слабость, потливость. Эти симптомы в основном сопровождали II В, III В, IVB стадии заболевания, особенно при наличии смешанно-клеточного варианта и нодулярного склероза.

Поражение селезенки выявлено у 19 (9,84%) б-х. В начальном периоде лечения ЛГМ, когда методика лечения включала в себя удаление селезенки и это рассматривалось как лечебный фактор, ее поражение меняло стадию заболевания в сторону увеличения.

В последнее время от спленэктомии отказались, т.к. внедрение в общую клиническую практику УЗИ помогает установить стадию процесса, кроме этого селезенка несет важный фактор иммунологической защиты организма. Доказано, что при применении интенсивной ПХТ, спленэктомия не улучшает результатов лечения.

Методы обследования больных ЛГМ включали: 1) клинический: осмотр, сбор анамнеза, пальпацию всех групп л/узлов и брюшной полости, 2) рентгенологический: R-скопия и R-графия на аппарате РУМ-20, ТУР. R-графия производилась в 2 проекциях передней и боковой, томография на средостение, КТ по показаниям, R-графия костей по показаниям, 3) ультразвуковой метод проводился на аппарате SDU - 500, обследовалась брюшная полость, состояние печени, селезенки, почек, забрюшинных л/узлов, 4) в лабораторные методы обследования включали: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, 5) гистологический метод исследования - биопсия увеличенного л/узла для подтверждения диагноза ЛГМ и установления варианта заболевания производилась всем больным, 6) обработка полученных данных включала в себя математические методы при помощи пакета STADIA (методом Пирсона).

Всем больным лимфогранулематозом проводилось комбинированное лечение, но подходы к тактике лечения были разными в различные годы, поэтому мы выделили III группы больных.

1 группа больных состояла из 99 человек, которые лечились традиционными методами в период с 1991 по 1995 гг. Ведущее место в лечении этой группы занимала лучевая терапия по радикальной программе (тотальное облучение); с целью точного стадирования проводилась лапоротомия, спленэктомия; полихимиотерапия по схеме СОРР. В начале программы лечения проводилось 1-2 вводных цикла ПХТ, спленэктомия и начиналась лучевая терапия по радикальной программе.

Лучевое лечение: осуществлялось на аппарате «Луч», «Рокус» по методике тотального облучения, которая предусматривает последовательное многопольное облучение через несколько встречных кожных полей, сначала облучение клинического проявления, а затем возможного распространения процесса. Расстояние источник -кожа составляла 75 см, разовая очаговая доза — 2 Гр., недельная - 10 Гр. Суммарную дозу на очаги поражения доводили до 55 Гр. и выше. Область субклинического метастазирования - 30 Гр. Оценку поглощенной дозы проводили расчетным методом. Дозиметрические расчеты проводились с обеспечением 100% гомогенности дозы в облучаемом очаге. Лучевая терапия осуществлялась в 3 этапа. На первом этапе проводили дистанционную гамма-терапию на л/узлы выше диафрагмы и л/узлы средостения; через 2 недели приступали ко второму этапу облучения. Вторым этапом облучали лимфатические коллекторы парааортальных л/узлов и ножку селезенки. Третьим этапом облучали пахово-подвздошные л/узлы в дозе 30 Гр. Во время проведения лучевой терапии проводилась ПХТ по схеме СОРР количество курсов зависело от стадии заболевания. В дальнейшем всем больным проводилась реиндуктивная ПХТ по схеме СОРР в течение 3 лет. При планировании лечения не учитывались группы прогноза. В связи с этим больные получали лечение в течение четырех и более лет. Кроме этого у больных нами изучались гематологические, инфекционные осложнения после

1 9

проведенной лучевой терапии, т.к. при выполнении лучевого лечения прямому воздействию высоких доз ионизирующего излучения порядка 40 Грей подвергалась более 25% кроветворного костного мозга, только при облучении л/узлов выше диафрагмы, угнеталась функция непораженных л/узлов, что приводило к большому количеству инфекционных осложнений.

Среди б-х I группы было 45 мужчин и 54 женщины, в возрасте от..15-25 лет — 30 человек, от 26 до 35 лет - 32 человека, 36-45 лет - 15 человек, старше 46 лет - 22 человека.

Таким образом, основную массу больных в этой группе составили молодые люди до 45 лет - 77 больных, из них у 32 человек (32,3%) заболевание, протекало без явлений интоксикации. У остальных больных 67 человек (67,7%) заболевание сопровождалось симптомами интоксикации. К IА стадии мы отнесли 3 человека (3,03%), к I В - 1 (1,01%) б-й, к II А - 29 чел (29,3%), к II В - 40 чел (40,4%), III В - 16 чел (16,2%), IV В - 10 (10,1%) человек.

Распределения больных по морфологическим вариантам выглядело следующим образом: лимфоидное преобладание: 26 человек (26,3%); нодулярный склероз 40 человек (40,4%), смешанно-клеточный 24 человека (24,2%), вариант не определен 9 человек (9,1%). Кроме того, к особенностям • нашего материала мы отнесли отсутствие б-х с лимфоидным истощением.

Анализируя эти данные можно сказать следующее: основная масса больных принадлежала к варианту нодулярного склероза - 40 человек (40%), что соответствует первому пику заболеваемости, этот вариант чаще встречался у молодых людей до 29 лет. Поровну распределились больные с лимфоидным преобладанием и смешанно клеточным вариантом (26 и 24 человека).

Далее рассмотрим факторы риска у больных этой группы, к которым мы отнесли:

1. Увеличение ширины средостения за счет л/узлов МТИ больше 0,33 обнаружено у 14 б-х, что составило 14,14%. Причем наибольшее количество

поражений приходилось на склеро-нодулярный вариант - 8,1%, т.е. около половины б-х. Из 8 человек этой группы 5 больных относились к II В стадии.

2. У 4 больных опухолевые массы достигали более 10 см в 0 (4,04%). Наиболее часто определялись увеличенные шейные л/узлы или надключичные

- 91 больной (82%), а также аксилярных - 44 (44,4%) человека. Гораздо реже поражались паховые л/у. Их увеличение обнаружено всего 21 (21,2%) больного. Периферические л/узлы были подвижны, безболезненны и не спаяны с кожей. Их размеры не превышали 4-6 см.

3. К неблагоприятным факторам риска нами было отнесено поражение 3-х или более зон л/узлов, которые чаще наблюдались во II стадии при нодулярном и смешанно-клеточном вариантах (12,1% и 15,2%) соответственно (12 и 15 больных; а всего у 39 б-х (39,4%).

4. Гематологические показатели. О биологической активности опухоли говорит такой показатель, как СОЭ. При В стадии СОЭ выше 30 мм/ч в этой группе отмечается у 17 больных (15,8%) с III и IV В стадиями, СОЭ выше 50 мм/ч встретилось только у одного больного со II А стадии, какой-либо зависимости высоких цифр СОЭ и морфологических вариантов не было отмечено.

Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, также говорит о высокой биологической активности опухоли. Он отмечен у 22 больных (20,2%) из них III В стадия - 3 больных (3,03%), IV В стадия - 4 б-х (4,04%), у 14 больных со II В стадией (14,14%). Лимфопения, как с относительным так и с абсолютным снижением лимфоцитов встречалась у 31 больного (31,3%); IIВ ст

- 14 больных (14,1%), III В - 6 больных (6,1%), IV В - 10 больных (10,1%).

Иногда признаки биологической активности опухоли преобладали над общими признаками болезни и конечно же больше были выражены с распространенными стадиями болезни, что должно быть учтено при назначении терапии, а затем и контроля ремиссии.

Прежде всего нами был изучен непосредственный эффект от лечения

перед началом лучевой терапии. Оказалось, что из 99 больных полный регресс

и

увеличенных л/узлов наблюдался у 26 человек, что составило 26,3%, частичный регресс у 41 больного (41,4%), без эффекта 28 больных (28,3%). прогрессирование заболевания у 4 больных (4,04%) (табл. 1).

Таблица 1

Результаты лечения после сплеюктомии и вводной ПХТ

№ Эффект Кол-во больных Кол-во больных, %

1 Полный регресс 26 26,3

2 Частичный регресс 41 41,4

3 Без эффекта 28 28,3

4 Прогрессированное заболевание 4 4,04

Эти данные говорят о том, что к лечению ЛГМ нельзя подходить стандартно. Необходимо уже в начале лечения обращать внимание на стадию заболевания, наличие интоксикации, поражение средостения, биологическую активность опухоли, т.е. обязательно рассматривать факторы риска, что не учитывалось, к сожалению, на начальных этапах лечения больных ЛГМ. К нашему удивлению, мы обнаружили, что гистологический вариант заболевания не имел большого значения.

Теперь рассмотрим результаты, которые были получены после проведения комбинированного лечения до назначения реиндуктивной ПХТ. Все больные по полученным результатам были разделены на 4 группы (табл 2):

I группа. Ремиссия достигнута. Сюда мы отнесли 53 больных, что составило 53,5%.

II группа больных у которых не удалось достигнуть полной ремиссии по окончании лечения, она составила 19 б-х или 19,2%. У этих больных оставались резидуальные опухоли, особенно это относилось к такой области как средостение, т.е. достигнута частичная ремиссия.

III группа. 12 больных (12,1%) мы отнесли их к первично-резистентному варианту. Все больные имели выраженные симптомы интоксикации, переход процесса на нелимфоидные органы и поражения л/узлов средостения.

IV группа. Относится к больным, у которых после завершения всей программы лечения не удалось получить положительного результата. Болезнь продолжала прогрессировать. К этой группе мы отнесли 15 человек, что составляет 15,2%. Все больные имели: II Б - 3 чел., III В и IV В стадии (5 и 7 человек соответственно).

Клиническая картина характеризовалась выраженной интоксикацией, поражением средостения, когда МТИ>0,33, селезенки и переходом процесса на легкие, экссудативным плевритом, т.е. это была наиболее тяжелая группа больных с длительным анамнезом. У большинства из них был гистологически выявлен смешанно-клеточный вариант.

Таблица 2

Оценка комбинированного лечения, перед проведением реиндуктивной ПХТ

Ремиссия достигнута Достигнута частичная ремиссия Первично-резистентный вариант Прогрессиро-вание процесса

абс. число больных % абс. число больных % . абс. число больных % абс. число больных %

53 53,5% 19 19,2% 12 12,1% 15 15,2%

Ретроспективно с учетом факторов риска мы разделили I группу больных на 3 группы: с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом.

Группа больных с благоприятным прогнозом включает в себя I и II ст. заболевания без факторов риска. Промежуточный прогноз - II ст. и наличие хотя бы одного из факторов риска (кроме массивного поражения л/у средостения и селезенки и больные III А ст. без факторов риска).Больные с неблагоприятным прогнозом объединены с II Б ст. с МТИ > 1/3, массивным поражением селезенки и/или экстранодальным поражением; III А ст. с факторами риска; III Б и IV стадиями; лимфоидное истощение.

Так же был оценен результат комбинированной терапии, у этих больных, в зависимости от групп прогноза.

Таблица 3

Оценка эффективности проведенного лечения в зависимости от групп

прогноза

Эффект Благоприятный Промежуточный Неблагоприятный

Полная и частичная ремиссия 23 (100%) 33 (92%) 16 (40%)

Без эффекта, либо прогрессировани е заболевания 0 3 (8%) 24 (60%)

Рецидивы заболевания у больных I группы до 2-х лет возникли у 14 больных (19,4%). При сопоставлении сроков рецидива, его стадии заболевания и гистологическим вариантом оказалось, что все больные имели II стадию, из них 6 человек без явлений интоксикации, гистологический вариант с небольшим преобладанием нодулярного склероза; отдельно мы выделили группу рецидивов до 5 месяцев, что было у 8 б-х (11,11%), остальные до 2-х лет - у 6 больных (8,3%) (табл. 1).

У 7 б-х рецидив проявился в увеличении периферических л/узлов, на которые больные получили ЛТ, у 9 б-х рецидив обнаружен и в средостении в виде поражения медиастинальных л/узлов и у 7 б-х появились новые очаги заболевания в основном в виде поражения периферических лимфатических узлов, поражения легочной ткани, костей, т.е. органных поражений.

Таблица 4

Распределение больных по стадиям и морфологическим вариантам. Ранние рецидивы

Стадия ЛП НС СК

абс. % абс. % абс. %

II А 1 1,4 4 5,6

В 2 2,8 3 4,2 3 4,2

III В 1 1,4

Всего 4 5,6 7 9,7 3 4,2

Итого: 14 19,4

Анализируя полученные данные можно сказать, что ранние рецидивы у зольных в основном с II А стадией заболевания были связаны или с недостаточным обследованием б-х или неадекватно назначенным лечением, несоблюдение интервалов между курсами обусловленные длительной пейкопенией, анемией, что требовало восстановительной терапии. Поздний рецидив после 2-х лет был выявлен только у 3-х больных, что составило 4,2%.

Общая выживаемость этой группы больных составила 63,5%, получавших градиционные методы лечения при 10-летним наблюдении у 17 б-х (23,6%) зозникли рецидивы.

К этому времени (1995 г.) согласно опубликованным данным (145,175) эыло доказано, что в случае проведения комбинированной терапии шленэктомия не целесообразна при любой стадии болезни. Она возможна лишь з случаях у больных с длительной цитопенией в перерывах между курсами или три сохраняющимся поражении селезенки после ПХТ. Кроме того, удаление селезенки по данным некоторых авторов (180, 18) приводит к снижению иммунитета и увеличение вторичных инфекционных заболеваний (сепсис, таевмония, генерализованный герпес и др).

Изменения также касались объема облучения. Были пересмотрены дозы лучевой терапии на пораженные узлы и субклинические зоны, проводилась субрадикальная программа лучевой терапии. Это стало возможным благодаря обязательному проведению большего количества циклов ПХТ с любой стадией заболевания до назначения лучевой терапии.

По данным ряда авторов (Пивник А.В., Вопас1оппа О. и др.) проведение реиндуктивной ПХТ в течение 3 лет при достижении ремиссии не целесообразно, т.к. это не влияет на общую и безрецидивную выживаемость, а токсичность и длительность лечения возрастала.

Кроме этого, к этому времени были опубликованы факторы риска, которые влияли на прогноз и течение заболевания, которые учитывалась при планировании лечения у больных этой группы, все это создало предпосылки к изменениям в лечении ЛГМ.

II группа составила 24 больных, лечившихся в период с 1996 по 2000 г. Комбинированная терапия этой группы включала ПХТ по схеме СОРР от 4 до 6 курсов и лучевую терапию в объеме субтотального облучения., включающая все л/узлы выше диафрагмы и средостения первым этапом и второй этап -облучение параортальных л/узлов и селезенки, в дозе 40-45 Гр. на области клинического проявления и 30 Гр. на субклинические зоны. Затем этим больным проводилась ПХТ по схеме СОРР, количество циклов зависело от полученного эффекта, от стадии и группы прогноза. Лечение больных этой группы занимало 1,5-2 года.

Нами подведены итоги лечения II группы больных после проведения ПХТ по схеме СОРР до лучевой терапии, в связи с полученным эффектом они были разделены на следующие группы (табл. 2).

I - полный регресс опухолевых л/узлов, II - частичный регресс опухолевых л/узлов, III - без эффекта, IV - прогрессирование заболевания.

I. Полный регресс опухолевых узлов был получен нами у 10 больных из 24, что составляет 41,7%. Из них с I А стадией было 2 б-х, с II А ст. - 4 больных, с IIБ - 4 больных.

Таким образом, 6 человек имело I-II стадию без симптомов интоксикации, что может быть отнесено к благоприятным факторам. Что касается гистологических вариантов, то у 1-го больного было выявлено лимфоидное преобладание, склеронодулярный вариант ЛГМ у 4 больных.

II. К группе с частичным регрессом опухолевых л/узлов мы отнесли 9 человек (37,5%). Наибольшую группу составили больные II В стадии - 7 человек (29,2%) и только по 1 больному (4,2%) было с III В и IV В стадиями, т.е. по сравнению с I группой у всех больных этой группы были выявлены симптомы интоксикации, увеличение л/узлов средостения.

Что касается гистологического варианта ЛГМ, то мы выявили преимущество нодулярного склероза (25%), варианта лимфоидного истощения не было ни у одного больного этой группы.

III. К III группе, где не было получено эффекта от ПХТ мы отнесли 4 больных (16,7%) с III В и IV В стадиями, которые имели увеличение л/узлов до 6 см с поражением средостения и селезенки.

IV группа. Нами также была дана оценка непосредственного ответа на лечение у б-х этой группы после завершения ПХТ, прогрессия заболевания была выявлена у 1-го больного (4,2%) с III В стадией.

Таблица 5

Результаты лечения после ПХТ до назначения лучевой терапии

№ Эффект Кол-во больных Кол-во больных, %

1 Полный регресс 10 41,7

2 Частичный регресс 9 37,5

3 Без эффекта 4 16,7

4 Прогрессированное заболевание 1 4,2

Результаты после проведения комбинированной терапии были следующими (табл. 6):

I. К группе, где достигнута ремиссия 13 б-х (54,2%), из них у 10 б-х была II стадия заболевания (И А - 4 человека и II В - 6 человек), только 2 человека (8,3%) имели I А стадию и 1 больной с IV В стадией, причем преобладал склеронодулярный вариант.

II. К больным, у которых не удалось получить полную ремиссию отнесено 4 человека (16,7%), все больные имели выраженную интоксикацию, у 3 больных с II В ст., у 1 больного - III В ст. Эффект лечения в данной группе оценивался как частичная ремиссия. III. Рецидивирующий вариант был отмечен у 1 больного с III В стадией. IV. Прогрессирование заболевания в процессе лечения выявлено у 6 больных (25%); из них у 2 больных с II В стадией 3 больных имели III В стадию, и 1 больной - IV В ст.

Таблица 6

Оценка комбинированного лечения, проведенного этой группе больных

№ Эффект Кол-во больных %

1 Полный регресс 13 54,2

2 Частичный регресс 4 16,7

3 Без эффекта 1 4,2

4 Прогрессированное заболевание 6 25

Кроме того, с учетом факторов риска все больные были разделены на 3 группы: с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом и оценен результат лечения в этих группах (табл. 7).

1. В группе с благоприятным прогнозом мы отнесли 4 человека. 2 б-х имели I А ст. с нодулярным склерозом, у 2 б-х II А ст. с лимфоидным преобладанием и нодулярным склерозом соответственно. У всех больных достигнута ремиссия, поздний рецидив в этой группе (после 2 лет) у 1 больного с поражением забрюшинных л/узлов.

2. В группе с промежуточным прогнозом, которая составила 11 больных, (из них мужчин было 6 человек, а женщин - 5), полные ремиссии получены у

10 б-х, что составляет 91%, только у 1 больного прогрессия заболевания на фоне лечения с летальным исходом. Поздний рецидив в этой группе у 1-го больного с поражением л/узлов средостения, т.е. локальный рецидив. Особенностью в лечении этого больного было нарушение срока введения ПХТ из-за отказа больного от лечения.

К группе с неблагоприятным прогнозом отнесено 9 б-х, причем с явным преобладанием мужчин - 8 человек, из них 5 человек были старше 40 лет. У всех была выражена интоксикация, множественное поражение л/узлов в разных областях, 5 человек из них 2 больных II В ст., к III В - 1 человек и IV В - 2 человека.

Ремиссию удалось достигнуть только у 3-х больных (12,5%), ранний рецидив заболевания возник у 1 б-го, а прогрессирование болезни было у 6 больных, что составило 25%, у 2-х больных отмечалась лейкемизация процесса.

Таблица 7

Оценка эффективности проведенного лечения в зависимости от групп

прогноза

Благоприятный Промежуточный Неблагоприятный

Полная и частичная ремиссия 4 (100%) 10(91%) 3 (33,3%)

Без эффекта, либо прогрессировав ие заболевания 0 1 (9%) 6 (66,7%)

При дальнейшем наблюдении за результатом лечения мы смогли отметить следующее, в течении этих лет у 3-х больных (17,64%) возникли рецидивы: ранние у 1 больного с исходом в лейкоз с летальным исход, у 2 больных поздний рецидив в одном случае - локальный с поражением л/узлов средостения, в другом случае с поражением подвздошных л/узлов.

Все больные имели ПВ стадию, у 2-х выявлен склеро-нодулярный вариант, и у 1 больного смешанно-клеточный.

Таким образом, группу больных ЛГМ, состоящей из 24 человек нам удалось проследить в течение 7 лет. Из них в течение этих лет безрецидивное течение было выявлено у 14 (82,4%) больных. У остальных больных не удалось получить полного выздоровления и в дальнейшем у 7 больных было прогрессирование болезни (29,2%). Группа с рецидивами составила 3 человека (17,64%).

Нами прослежена общая выживаемость больных II группы на протяжении 7 лет. В первый год умерло 6 человек (5 больных из группы с неблагоприятным прогнозом и 1 больной с промежуточным прогнозом), от прогрессирования заболевания, т.е. до 2-го года дожило 75% больных. Общая 7 летняя выживаемость составила 62,5%. Таким образом, уменьшение объема облучения не ухудшило результатов лечения.

Предлагаются разные схемы химиотерапии в зависимости от клинических ситуаций и этапа исследования с включением новых препаратов по мере внедрения их в практику, остается не решенным вопрос оптимального облучения при проведении лучевой терапии.

Исходя из этих знаний, мы решили изменить программу лечения, в основу которой положен принцип интенсивной полихимиотерапии, которая проводилась до достижения максимального противоопухолевого эффекта, что позволило нам уменьшить объем и дозы лучевой терапии. Под достижением максимального противоопухолевого эффекта мы подразумевали получение полной, либо частичной ремиссии при условии, что опухолевые л/узлы регрессировали более, чем на 80% и проведение дальнейшей ПХТ не увеличивало эффекта. В дальнейшем сравнивали полученные результаты при использовании различных программ лечения с оценкой роли лучевой терапии и токсические эффекты этих программ.

Ш группа составила 70 б-х с 1996-2000 г., которая получала комбинированное лечение по схеме СОРР-АВУ, лечение начиналось с ПХТ проводилась до достижения максимального противоопухолевого эффекта от 4, максимально до 10 циклов ПХТ и на стадии консолидации ремиссии

назначалась лучевая терапия, когда в объем облучения включались только тимфатичсские коллекторы выше диафрагмы, при условии локализации эпухоли в этих коллекторах, если поражения л/узлов средостения не было, то эни не облучались. При полной регрессии л/узлов доза лучевой терапии на эбласть клинического проявления 36 Гр. и 38 Гр. в случае частичной регрессии 'резидуальные опухоли). На субклинические зоны - 30 Гр. Основной упор печения этой группы был в проведении интенсивной ПХТ.

Среди б-х III группы было 34 мужчины и 36 женщин* в возрасте от 15-25 лет - 31 человек, от 26 до 35 лет - 23 человека, 36-45 лет - 11 человек, старше 46 лет - 5 человек.

Таким образом, основную массу больных в этой группе составили молодые люди до 35 лет - 54 больных.

К IА стадии мы отнесли 1 человека (1,4%), к I Б ст. - 1 больной (1,4%), ко IIА - 5 (7,1%) б-х, к IIБ ст. - 46 (65,7%) больных, к III А - 1 (1,4%) чел, III Б -13 (18,6%) больных, к IV А ст. - 1 (1,4%) человек, IV Б ст. - 2 (2,9%) больных, 62 больных имели симптомы интоксикации, т.е. 89%.

Основная масса больных принадлежала к смешанно клеточному варианту -31 человек. С нодулярным склерозом было 25 человек и лишь небольшая группа больных с лимфоидным преобладанием.

Клинические проявления поражения л/узлов средостения было у 28 больных. Мы отметили МТИ > 1/3 у 21 больного (30%) больше в группе с нодулярным склерозом и смешанно-клеточным вариантом (8 и 7 человек соответственно).

Наиболее часто определялись увеличенные шейные л/узлы или надключичные л/у — 62 больных (88,6%), а также аксилярные - 25 (35,7%) человек. Увеличение паховых л/узлов обнаружено всего у 9 больных. У 6 вольных опухолевые массы достигали более 10 см в Д (8,6%). К неблагоприятным факторам отнесено поражение 3-х и более зон л/узлов, которые чаще наблюдались при II Б стадии с лимфоидным преобладанием и смешанно-клеточном вариантах. Всего данная патология встречалась у 31

больного, нто составляет 44,3%, т.е. более 1/3 имели поражение сразу 3-х и более зон л/узлов. У 8 больных ЛГМ обнаружено поражения параортальных л/узлов и селезенки. И у 2-х больных было поражение печени, у 2 - костей, а у 1 больного поражение спинномозговых оболочек, чаще это были больные с распространенными стадиями заболевания III и IV ст.

Гематологические показатели: СОЭ, при В стадии выше 30 мм/ч у 9 больных (12,9%) с III и IV В стадиями; при СОЭ выше 50 мм/ч при А стадии встречалось у 5-х больных (7,14%) со II А стадии, но не было отмечено различия в морфологических вариантов заболевания.

Прежде всего нами был изучен непосредственный эффект от ПХТ по схеме СОРР - ABV перед началом лучевой терапии.

Таблица 8

Таблица результатов лечения интенсивной ПХТ, которая предшествовала назначению лучевой терапии

№ Эффект Кол-во больных %

1 Полный регресс 32 45,7

2 Частичный регресс 32 45,7

3 Без эффекта 3 4,3

4 Прогрессированное заболевание 3 4,3

Итого 70

Теперь рассмотрим результаты лечения после завершения комбинированного лечения. Здесь также определились 4 группы: 1) ремиссия достигнута, 2) частичная ремиссия, 3) первично резистентный вариант, 4) заболевание прогрессирует.

I группа. Ремиссия достигнута. Сюда мы отнесли 44 больных, что составило 62,3%. В этой группе наблюдалась полная регрессия увеличенных лимфоузлов, исчезли симптомы интоксикации. Это наблюдалось у больных с II Б ст. - 31 б-й (44,3%), больше с нодулярным склерозом и смешанно-клеточным вариантом. 22

II группа. Не удалось достигнуть полной ремиссии по окончании лечения доставила 13 б-х (18,6%). У этих больных оставались резидуальные опухоли, эсобенно это относилось к такой области как средостение, т.е. достигнута частичная ремиссия. Основную массу составляли больные с II Б ст. - 10 чел (14,3%). В дальнейшем диспансерное наблюдение таких больных 1 раз в месяц с обязательным контролем УЗИ и компьютерной томографии 1 раз в 6 месяцев в течение первых 2-х лет.

III группа. 5 больных (7,14%) мы отнесли к первично-резистентному варианту. Все больные имели выраженные симптомы интоксикации, переход процесса на нелимфоидные органы и поражения л/узлов средостения. Лнмфоиднос преобладание было у 3-х больных, лимфоидное истощение у 1 Зольного. Все больные были с III В ст.

IV группа, у которых после завершения всей программы лечения не удалось получить положительного результата. Болезнь продолжала прогрессировать. К этой группе мы отнесли 8 человека, что составляет 11,4%. II В стадию имели - 5 человек, больше с лимфоидным истощением у 3 б-х (4,3%), III В - 2 человека, IV В - 1 человек.

Таблица 9

Оценка комбинированного лечения 3-й группы больных

Ремиссия достигнута Достигнута частичная ремиссия Первично-резистентный вариант Прогрессиро-вание процесса

44 б-х 62,3% 13б-х 18,6% 5б-х 7,14% 8б-х 11,4%

Кроме этого с учетом факторов риска все больные были разделены также на группы прогноза и оценен результат лечения в зависимости от группы прогноза (табл. 10).

Таблица 10

Эффективность лечения в зависимости от групп прогноза

Благоприятный Промежуточный Неблагоприятный

Полная и частичная ремиссия 1(100%) 17(100%) 39 (75%)

Без эффекта либо прогрессирование заболевания 0 0 13 (25%)

Таким образом, анализируя непосредственные результаты лечения 70 больных ЛГМ, леченных в 1996-2000 гг. мы обратили внимание на следующие факторы: наилучшие результаты лечения, т.е. полный регресс увеличенных л/узлов лучше в группе с благоприятным и промежуточным прогнозом, и у 75% больных в группе неблагоприятного прогноза, в отличие от I группы, где объективный эффект получен только у 40% больных (табл. 11).

Таблица 11

Результаты лечения всех больных в группах с неблагоприятным

прогнозом при различных программах лечения

Неблагоприятный прогноз

№ группы больных I II III

Полная и частичная ремиссия 16 (40%) 3 (33,3%) 39 (75%)

Без эффекта либо прогрессирование заболевания 24 (60%) 6 (66,7%) 13 (25%)

Определение групп прогноза у больных должно определять тактику лечения.

Основой лечения больных с факторами риска должна быть интенсивная ПХТ, лучевая терапия показана на этапе консолидации, увеличение дозы свыше 38 Грей не влияет на достижение ремиссии и общую выживаемость больных.

Всего в III группе возникли рецидивы у 11 больных (19,3%). Ранние рецидивы до 5 месяцев у 6 больных (10,5%), из них у 3-х больных были

первично увеличены л/узлы средостения с МТИ > 1/3, у 1 больного с IV А и 1 больной со II Б стадией. Локальные рецидивы у 4 больных, у 2 больных с поражением других л/узлов. Все больные относились к группе неблагоприятного прогноза. Больные, у которых возникли рецидивы до 2-х лет в нашей группе у 3-х больных; у 1 одного больного с увеличением л/узлов средостения и переходом на легочную ткань со II А стадией смешанно-клеточный вариант; а у другого больного с II Б ст. локальный рецидив с увеличением шейных л/узлов и средостения, поражение плевры. При анализе этого больного было отмечено, что при проведении комбинированного лечения были нарушены сроки введения ПХТ из-за отказа больного от лечения; 3-й больной с II Б ст. - лимфоидное преобладание, рецидив с поражением паховых л/узлов. При анализе этого больного отмечались неблагоприятные факторы риска: поражение более 3-х зон л/узлов, МТИ > 1/3, выражены симптомы интоксикации, он также относился к группе неблагоприятного прогноза.

Рецидивы, которые возникают спустя 2 года после окончания лечения -поздние рецидивы. Были у 2-х больных со II Б и ПА ст. У 1 больного локальный, у другого с поражением грудины, ремиссия после лечения была в течение 5 месяцев в первом случае и 12 мес во втором случае, у обоих пациентов возник второй рецидив.

Общая выживаемость III группы составила 81,4%.

Нами изучены ближайшие и отдаленные последствия лечения 2-х программ комбинированного лечения у больных ЛГМ.

I программа включала в себя: ПХТ, спленэктомия, лучевая терапия по радикальной программе с суммарной дозой на очаги поражения до 40-45 Грей, на область субклинического метастазирования доза 35 Грей.

II программа, использованная нами с 1995 г, где основной акцент был сделан на ПХТ по программе COPP-ABV до достижения максимального эффекта, затем решался вопрос об использовании ЛТ.

Рассмотрим ближайшие и отдаленные последствия у больных I группы, где основным фактором лечения была лучевая терапия.

В связи с большим объемом облучения средостения в дозе выше 45 Грей, в зону лучевой терапии включались легкие, прилегающие к увеличенным л/узлам и сердечно-сосудистый пучок.

Со стороны легких в I группе после окончания лучевой терапии возникли острые лучевые пневмониты у 28 больных (38,9%). Пневмофиброз в дальнейшем развился у 100% больных, по локализации он соответствовал полям облучения, хотя острый период в виде лучевого пневмонита у этих больных отсутствовал.

Объем облучения средостения был довольно большим, в зону облучения попадало более 1/3 сердечной мышцы, т.к. лучевая терапия назначалась с увеличенными л/узлами средостения у 41,4% больных и доза лучевой терапии превышала 45 Грей.

К серьезным осложнениям со стороны сердца при проведении JIT мы относим лучевой перикардит. Он отмечен нами у 5 больных (6,9%), встречался как слипчивый, так и экссудативный, смертельных исходов не было.

У 27 больных (27,3%) I группы в последующем развились тяжелые аритмии, которые потребовали специального лечения в кардиологическом стационаре.

На ЭКГ у б-х после лучевой терапии выявлены нарушения в виде снижения амплитуды и изменения формы зубцов Т, экстрасистолия. Эти изменения были проходящими и исчезали через 1-2 года после проведенного лечения, если доза облучения не превышала 40 Грей и объем облучения сердечной мышцы был менее 1/3.

Очень важным фактором является изучение состояния костного мозга. По данным литературы (Данилова М.А, 1997 г.) известно, что в участках костного мозга, облученных в суммарных дозах 20-25 Грей в среднем через полгода происходит восстановление функциональной активности гемопоеза, тогда как облучение в суммарных дозах, превышающих 35 Грей вызывает стойкую необратимую аплазию.

Мы судили о состоянии кроветворения по анализам периферической крови. У больных, достигших ремиссию, были изучены количество лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина после окончания курса лечения.

Было обнаружено, что количество лейкоцитов у 47 больных (62,3%) составляло 2 - 2,9 х 10б (II степень), у 10 больных (13,9%) - была III ст. (1,9 х Ю6) и у 5 больных (6,9%) - IV степень (менее 1,0 х 10б), т.е. у 62 б-х (86,4%) была лейкопения той или иной степени.

Количество тромбоцитов в I группе больных было следующим:

тромбоцитопения была отмечена у 50 б-х (69,4%).

I ст. - 31 б-й (43,1%), II ст. - 9 б-х (12,5%), III ст. - 4 б-х (5,6%), IV ст. - 6 б-х (8,3%).

Количество гемоглобина в I группе было в пределах нормы у 13 (18,1%) б-х, II степень анемии выявлена у 44 б-х (61,11%), III степень у 8 (11,11%), IV ст. у 7 б-х (9,72%), т.е. у 59 б-х (82%).

Итак, в I группе больных, когда применялось комбинированное лечение с тотальным облучением миелосупрессия встречалась с различной степенью выраженности от 2 до 4, в среднем у 65% больных, что требовало переливание компонентов крови, даже прекращение лечения. Стоит отметить тот факт, что эти изменения появлялись уже на первом этапе проведения лечения и степень их выраженности нарастала к окончанию комбинированного лечения. При выполнении 3 этапа облучения панцитопения, агранулоцитоз в той или иной степени был выявлен в 80% случаев. Фебрильная нейтропения отмечена у 12 б-х (12,2%). Профилактика этого осложнения стала возможной с появлением и применением у больных колониестимулирующих факторов (граноцит, лейкомакс, нейпоген), что позволило нам не прекращать лечения у больных в III группе.

В I группе переливание эритроцитарной массы было у 42 больных. В III группе лечение анемии проводилось эритропоэтином и 2-м больным была перелита эритроцитарная масса по жизненным показаниям. Это были больные с резистентной формой заболевания.

Гипотиреоз выявлен у 48% больных I группы. Функция щитовидной железы восстановилась самостоятельно через год после окончания лечения. Асептический некроз в области головки бедренной и плечевой кости встретился у 3 больных I группы, он развился спустя 7 лет после окончания лечения, поэтому обязательно при планировании J1T должно быть использовано экранирование этих структур.

У 12% больных отмечено образование лучевых язв желудка и 12 п. кишки. К осложнениям после лучевой терапии относится возникновение вторых опухолей спустя несколько лет после лечения, таких как рак пищевода, рак кожи и др.

Следует также отметить такое осложнение лучевой терапии как генерализованную герпетическую инфекцию после проведения, либо во время ЛТ. Мы наблюдали ее у 12 (16,7%) б-х I группы, по поводу которой также проводилась соответствующая терапия с применением зовиракса внутривенно. У б-х III гр. этого осложнения отмечено не было.

Нами изучены также осложнения, которые могут быть вызваны ПХТ по схеме СОРР - ABV с учетом взаимодействия этих препаратов с ЛТ.

Наиболее наглядно воздействие XT можно проследить на примере 70 б-х ЛГМ, которые в основном получали XT, а ЛТ отводилась второстепенная роль. В состав ПХТ по данной программе входит адриамицин - противоопухолевый антибиотик, который вводится в/в 25 мг/м2 1 раз на 8 день лечения. Максимальная общая суммарная доза не должна превышать 550 мг/м2. Главной особенностью этого препарата является его кардиотоксичность.

Осложнение в виде аритмии после окончания лечения выявлено у 24 больных (46,2%), однако только у 1 больного проводилось лечение в специализированном стационаре, тогда как остальные больные получали лечение амбулаторно. В этой группе ЛТ проводилась в меньшем объеме и доза была сокращена до 36-38 Грей, в связи с достижением большего количества ремиссий у больных до назначения лучевой терапии, что позволило уменьшить количество осложнений. Следует заметить, что лучевую терапию следует

проводить не раньше чем через 3 недели после окончания ПХТ, учитывая синергизм ПХТ и лучевой терапии.

Отдельные препараты, входящие в эту схему обладают гневмотоксичностъю, например блеомицин, который в нашей схеме вводился з/м на 7 день. Суммарная доза не должна превышать 300 мг/м2, а с учетом тучевой терапии токсичность его может быть и при меньших дозах Гершанович М.Л., 1982 г.).

Изучено состояние легких у всех больных III группы. Из них жалобы на сашель и боль в грудной клетке предъявили 4 больных. Чаще эти жалобы юявляются после 8 курса ПХТ. Эти осложнения не были тяжелыми. Смертельных исходов от блеомициновых пульмонитов не было.

Учитывая суммацию нежелательных эффектов ПХТ с ЛТ мы проводили ;е с осторожностью, не расширяя объема облучения легких.

Тем не менее пульмонит при комбинированном лечении был выявлен у 100% больных при облучении л/узлов средостения после дозы 30 Грей. 1арамедиастинальный фиброз в дальнейшем был выявлен у всех больных, :трого по полям облучения.

Блеомициновый пульмонит в отличии от лучевого имеет другую юкализацию, а именно поражение нижних долей легких и субплевральных зон.

Миелосупрессией обладают все препараты входящие в данную схему, но в >тличие от ЛТ все авторы отмечают, что восстановление костного мозга фоисходит значительно быстрее, чем при лучевом воздействии. Так у III •руппы больных мы отметили миелосупрессию, только после проведения 4-6 :урсов ПХТ, причем в основном она была I и II степени.

Анемия II степени была выявлена у 37 б-х (71,2%) после окончания [ечения.

То же самое можно отнести и к лейкопении и тромбоцитопении, как мы же отмечали эти осложнения купировались назначением колоние-тимулирующих факторов, что не удлиняло интервалов между циклами ПХТ, роме этого в случаях с фебрильной нейтропенией уменьшало ее сроки; у 2-х

больных (2,9%) во время проведения ПХТ, после 6 циклов была отмечена фебрильная нейтропения. Данные об осложнениях у б-х ЛГМ в зависимости от вида лечения представлены в табл. 12.

Таблица 12

Сравнительная таблица результатов 3-х программ лечения

Результат I пр п=99 II пр п=24 III пр п=70

Объективный 72,7% 70,9% 81,5% Р<0,001

эффект

Общая 63,5% 62,5% 81,4% Р<0,001

выживаемость

Инфекционные 12 (12,2%) 3 (12,5%) 1 (1,4%) Р<0,01

осложнения

Перикардит 5 (6,9%) - 2 (3,8%)

Пневмонит ранний 28 (38,9%) 42% 100% Р>0,05

Анемия 82% не оценивалась 71,2%

Фебрильная 12 (16,7%) 2 (8,33%) 2 (2,9%) Р<0,01

нейтропения

Опухоли 4 (5,6%) - -

Лейкопения 86,4% - 25,7% р<;0,01

Тромбоцитопения 69,4% - 2,9% Р<0,01

Таким образом, сравнивая разные программы лечения больных ЛГМ мы смогли отметить, что использование ЛТ по радикальной программе в начальной фазе становление лечения ЛГМ в 70-е годы мы получили большее количество осложнений как в раннем, так и в позднем периоде наблюдений. Выбранная нами схема СОРР - ABV в несколько измененном варианте по сравнению с общепринятыми позволяет сократить дозы препаратов, обладающих наиболее выраженной кардио- и пневмотоксичностыо (адриамицин, блеомицин) в 2 раза, легче переносится больными, дает меньше инфекционных и гематологических осложнений. Кроме того, увеличение количества курсов ПХТ до 6-8 уменьшает дозу и объем облучения при ЛТ, уменьшает сроки лечения.

Выводы

1. Комбинированное лечение ЛГМ, основанное на использовании ПХТ и ЛТ должно поводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, а именно факторов риска, к которым относится стадия заболевания, наличие симптомов интоксикации, МТИ больше 1/3 и других факторов риска.

2. Изучение результатов лечения группы больных ЛГМ традиционными методами показало, что 5-летняя выживаемость составляет 63,5%, почти у 40% больных не была получена полная ремиссия, прогрессирование процесса выявлено у 15,2% больных, а смертность составила 35%.

3. Изменение методики лечения, в сторону уменьшения дозы и объема облучения при ЛТ с отказом от спленэктомии и реиндуктивной ПХТ не ухудшило 5-летнюю выживаемость, которая составила 62,5%.

4. Методика использования интенсивной ПХТ с локальной ЛТ и учетом факторов риска улучшила 5-летнюю выживаемость больных до 81,4% сократилась количество больных с прогрессированием заболевания до 11,4%, а также количество первично-резистентных форм (7,14%).

5. Изменение подходов к лечению ЛГМ, основанных на новых достижениях в области химиотерапии позволило увеличить общую выживаемость больных на 20%, уменьшить количество осложнений, сократить сроки лечения в целом и особенно сроки госпитализации больных, улучшить качество жизни.

Практические рекомендации:

1.Учитывая полученные данные, при составлении плана лечения при лечении ЛГМ необходим индивидуальный подход с учетом факторов риска.

2. В программу лечения нужно включать ПХТ даже при ранних стадиях ЛГМ, что позволяет сократить объем облучения без потери эффекта, однако лучевая терапия остается обязательным компонентом в лечении больных ЛГМ, особенно у больных с остаточными и массивными л/узлами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Овчинникова Е.Г.

Изменение тактики лучевой терапии в комбинированном лечении болезни Ходжкина. Онкология, 2000. Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. Киев, 22, май 2000.

2. Овчинникова Е.Г.

Оценка ближайших и отдаленных последствий комбинированного лечения больных лимфогранулематозом. Нижегородский медицинский журнал. Принята к печати.

3. Овчинникова Е.Г., Бокарева O.A. с соавт.

Применение препарата-эубиотика «Эколакт» для коррекции постлучевых осложнений дистанционной гамма-терапии. Паллиативная медицина, V Всероссийская конференция «Паллиативная помощь в онкологии», № 2-3, Москва, 2001.

4. Овчинникова Е.Г.

Оптимальная лучевая терапия при комбинированном лечения лимфогранулематоза. Тезисы «Материалы 3-го Российского научного форума». «Радиология 2002». Москва, 2002.

5. Овчинникова Е.Г., Зеленова О.В., Матросова М.П.

Трудности прогноза, лечения и развития болезни Ходжкина. -«International Journal on immunoreabilitation» Тезисы IV международный конгресс «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине». 1999; 12:133.

6. Овчинникова Е.Г., Бокарева O.A.

Сравнительная оценка двух программ комбинированного лечения болезни Ходжкина. Тезисы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и онкологов. М., 2001.

Подписано в печать 12.05.02. Формат 60x84 '/16. Бумага офсетная.

Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 349.

Нижегородский государственный технический университет.

Типография НГТУ. 603600, Нижний Новгород, ул. Минина, 24.