Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Экспрессия белков Р53 и BCL-2 при лимфогранулематозе как индикатор эффективности химиотерапии первой линии

На правах рукописи

КАПЛАНОВ Камиль Даниялович

ЭКСПРЕССИЯ БЕЛКОВ Р53 И BCL-2 ПРИ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗЕ КАК ИНДИКАТОР ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ ПЕРВОЙ

ЛИНИИ

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук и Волгоградском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Петров Владимир Иванович доктор биологических наук, профессор Воробьев Иван Андреевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Масчан Алексей Александрович доктор медицинских наук Паровичникова Елена Николаевна

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Мрсковский областной научно-исследовательский клинический институт.

Защита состоится "_"_2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.042.01 в Гематологическом научном центре РАМН, по адресу: 125167, Москва, Новозыковский проезд, д. 4 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гематологического научного центра РАМН

Автореферат разослан "_"_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е. Е. Зыбунова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Современный этап развития онкологии характеризуется большими успехами в диагностике и дифференциации новообразований лимфатической системы. Благодаря достижениям иммунологии, цитогенетики и молекулярной биологии совершенствуются классификации и выделяются новые нозологические формы. В результате, расшифровываются ключевые патогенетические звенья, и совершенствуется диагностика и программы терапии многих лимфопролиферативных процессов.

В диагностике лимфогранулематоза гистологический метод, при необходимости подкрепленный иммуноморфологическим анализом, позволяет решить проблемы верификации диагноза в большинстве случаев.

Из всей группы онкологических заболеваний лимфогранулематоз в настоящее время - одно из самых высококурабельных. Большинство стандартных схем химиотерапии при продвинутых (advanced) стадиях позволяют достигнуть 60 - 90% ремиссий с длительной безрецидивной выживаемостью около 60%. При диагностике на ранних стадиях с минимумом неблагоприятных факторов безрецидивную выживаемость свыше пяти лет демонстрируют около 90% пациентов.

Несмотря на большой арсенал эффективных цитостатических комбинаций проблема дифференцированной терапии актуальна как для группы пациентов с ранними, так и с продвинутыми стадиями лимфогранулематоза. Связано это с необходимостью реализации принципа «золотой середины» между максимальным контролем над опухолью и неблагоприятными факторами с одной стороны, и с минимизацией отсроченных осложнений химиолучевого лечения с другой. В этой связи на первый план выходит разработка прогностических систем, учитывающих клинические, морфологические, иммунологические и моллекулярно-генетические данные. Анализируются

факторы, отражающие опухолевую массу, пролиферативный потенциал, указывающие на потенциальную неэффективность химиотерапии из-за первичной генетической, ростовой и фармакокинетической устойчивости к цитостатикам.

Интерес, в этой связи, к проблеме апоптоза (программируемой клеточной гибели) опухолевых клеток при лимфогранулематозе имеет два аспекта. Первое, современный взгляд на проблему лимфогранулематоза состоит в рассмотрении селекции устойчивых к апоптозу клеток, как к важнейшему этапу возникновения этой опухоли. Второе, апоптоз и его дисфункция - важнейшая составляющая так называемой генетической устойчивости опухолевых клеток к цитостатикам, нарастающей при прогрессии и непосредственно не связанной с фармакокинетикой препаратов. Исследование маркеров апоптоза в первичном биопсийном материале может быть выполнено иммуногистохимическим методом у большинства пациентов с лимфогранулематозом, что представляет ценность для совершенствования прогностических систем и углубления наших представлений о биологии , возникновения и прогрессирования этой опухоли.

Цель

Изучение эффективности химиотерапии первой линии при лимфогранулематозе и оценка влияния на нее клинической картины, морфологических параметров, а также нарушения апоптоза (программируемой клеточной гибели).

Задачи

1. Проанализировать 5-летнюю бессобытийную выживаемость всех вновь выявленных за определенный отрезок времени пациентов с лимфогранулематозом, прошедших химиотерапию сравнимыми по эффективности схемами.

2. Выделить группу наименее благоприятных по клиническому исходу пациентов. Среди пациентов с признаками устойчивости к химиотерапии проанализировать клинические факторы и морфологические особенности опухоли.

3. Изучить экспрессию белков р53 и Ьй-2 диагностическими клетками Березовского-Рид-Штернберга и Ходжкина при лимфогранулематозе иммуногистохимическим методом и оценить встречаемость исследуемых маркеров апоптоза в группах пациентов с различным ответом на химиотерапию первой линии.

4. Проанализировать взаимосвязь исследуемых маркеров с другими клиническими и морфологическими прогностическими признаками и оценить их прогностическую роль.

Новизна исследования

Проведен иммуноморфологический анализ экспрессии белков р53 и Ьй-2 диагностическими клетками при лимфогранулематозе в группах с различным ответом на схемы химиотерапии первой линии.

Сопоставлены результаты лечения пациентов с клиническими и гистологическими данными, дополненными анализом дисфункции апоптоза. Отмечено неблагоприятное влияние повышенной экспрессии р53 и Ьй-2 на чувствительность опухоли к терапии первой линии. Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнями экспрессии р53 и Ьй-2 в группе пациентов с неблагоприятными исходами лечения.

Практическая значимость Эффективность химиотерапии проанализирована среди НО первичных пациентов с лимфогранулематозом. Выявлена неблагоприятная прогностическая роль экспрессии белков р53 и Ьй-2 диагностическими

клетками. С иммуноморфологическими данными соотнесены клинические, гистологические данные и результат химиотерапии первой линии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разделение пациентов с лимфогранулематозом по ответу на химиотерапию первой линии коррелирует с гистологическим вариантом и нарушениями в системе апоптоза, определяемыми иммуногистохимическим методом.

2. Группу пациентов с неблагоприятным клиническим исходом характеризует достоверно более частая встречаемость гиперэкспрессии диагностическими клетками белков р53 и Ьй-2.

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются в работе отделения гематологии Волгоградского Областного клинического онкологического диспансера, а также используются в учебном процессе для преподавания врачам на курсе онкологии ФУВ Волгоградского Государственного медицинского университета.

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии ГНЦ РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови, порфирии» 06.07.04 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, полученных результатов, типичных клинических случаев и иллюстраций, обсуждения, выводов и списка литературы. В работе 7 таблиц, 2 графика, 13 микрофотографий и описание 4 клинических наблюдений. Библиографический указатель содержит 213 ссылок (16 отечественных и 197 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с января 1999 по апрель 2003 года в гематологическом отделении Волгоградского областного клинического онкологического диспансера пролечено 110 пациентов с лимфогранулематозом. Мужчин - 57, женщин - 53 человек. Возраст - от 18 до 70 лет. В таблице 1 представлено распределение по стадиям, гистологическим вариантам и использованным программам лечения. Диагноз лимфогранулематоза верифицирован на основании гистологического исследования биопсийного материала, в основном периферических лимфатических узлов. В сложных случаях, для дифференциальной диагностики с другими лимфопролиферативными процессами, диагноз лимфогранулематоза был подтвержден с помощью иммуногистохимического исследования с применением широкой панели линейно-специфических антител в патологоанатомической лаборатории ГНЦ РАМН или ОНЦ РАМН им. H.H. Блохина.

Пациенты прошли общепринятую программу стадирования для лимфогранулематоза, включающую клинические данные (наличие симптомов интоксикации, локализация пораженных лимфатических узлов, их размеры и консистенция, наличие гепатомегалии, спленомегалии, симптомов сдавления

венозных, нервных и лимфатических коллекторов), рентгенологические данные (рентгенография органов грудной клетки с целью определения вовлечения внутригрудных лимфатических узлов и паренхимы легких), УЗИ брюшной полости (определение вовлеченности печени, селезенки и внутрибрюшных лимфатических узлов), билатеральную трепанобиопсию подвздошных костей с аспирацией костного мозга (определение поражения костного мозга). Так же исследовались стандартные рутинные лабораторные показатели (общий анализ крови, анализ мочи, уровень трансаминаз, билирубина и креатинина, коагулограмма). Компьютерная томография назначалась при сложности в трактовке рентгенологических и ультразвуковых данных, а также при рестадировании для констатации ремиссии и описания резидуальных опухолевых масс.

Использовались схемы полихимиотерапии 1-й линии, сравнимые по эффективности, отличия которых в решении проблемы резистентости, раннего рецидивирования и раннего прогрессирования (прогрессирование на фоне лечения) при малых выборках не значимо. Превосходящая большинство схем в этом отношении программа ВЕАСОРР с эскалированными дозами цитостатиков (BEACOPP-escalated) не применялась.

Терапия проводилась со строгим соблюдением разовых и курсовых доз химиопрепаратов, кратности введения, интервалов между циклами и количества циклов химиотерапии соответственно стадии процесса. До 2000 года включительно базисный подход к терапии первой линии лимфогранулематоза состоял в использовании ротирующей программы СОРР-ABVD и ее модификаций (MOPP-ABVD, CVPP-ABVD и т.д.). С 2001 года, учитывая опубликованные результаты по сравнительной эффективности M(C)OPP-ABVT) и ABVD, а также вхождение в широкую клиническую практику схемы ВЕАСОРР, общий принцип выбора терапии первой линии изменился. Пациентам со стадиями IA-IIA или Б, без массивной опухоли (bulky), проводилась ABVD-терапия. Под bulky подразумевалось наличие

опухолевых масс более 10 см в наибольшем диаметре. Пациентам со стадиями III-IVA или Б, а также при любой стадии с bulky, назначался ВЕАСОРР.

Таблица 1.

Распределение пациентов по стадиям, гистологическим вариантам и

использованным программам первой линии.

Гистологический вариант и стадия ВСЕГО COP(D)P- ABVD/MOP(D)P- ABVD BEACODP ABVD

II (n = 53) (n = 33)

Лимфоидное преобладание 9 3 6

Нодулярный склероз 56 14 23 19

Смешанно-клеточный вариант 33 4 21 8

Лимфоидное истощение 12 3 9

LA 3 3

1Б 1 1

НА 20 1 3 16

ИБ 23 6 6 11

ША 8 3 5

ШБ 23 5 16 2

IVA 1 1

ГУБ 31 8 23

bulky 29 7 22

Количество курсов определялось стадией процесса - четыре цикла при I стадии, шесть - при II и III стадиях, восемь - при стадии IV.

Проблема с отсутствием в последние четыре года препарата «Натулан» (прокарбазин), как и большинстве российских клиник решалась заменой последнего на дакарбазин. Если предполагался семидневный режим приема натулана (схема ВЕАСОРР) - дакарбазин вводился в дозе 375 мг/м2 в 1-й день цикла. Акроним «Р» в названии схемы менялся на «D». При необходимости двухнедельного назначения натулана (схемы MOPP и СОРР), дакарбазин вводился в 1-й и 8-й дни цикла в дозе 375 мг/м2 (схемы MODP и CODP). Из 29 пациентов с bulky, только семь человек в 2000 году получили терапию по ротирующим программам. В последующие годы наличие bulky являлось показанием к проведению программы BEACODP.

Гистологические варианты распределились следующим образом: нодулярный склероз - 51%, смешанно-клеточный вариант - 30%, лимфоидное истощение -11%, лимфоидное преобладание - 8%.

Критерии эффективности.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ использованы критерии эффективности лечения.

Под полной ремиссией принималось полное устранение всех опухолевых проявлений на фоне полихимиотерапии - исчезновение интоксикационного синдрома, нормализация размеров пораженных лимфатических узлов, печени и селезенки физикально и инструментально (рентгенография, УЗИ, при необходимости - компьютерная томография). При исходном поражении костного мозга, выявленного исследованием трепанобиоптата подвздошной кости, для констатации полной клинико-инструментальной ремиссии повторное исследование трепанобиоптата проводилось в обязательном порядке.

Частичная ремиссия - большее или равное 50% уменьшение размера всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

Стабилизация (без изменений) - уменьшение опухолевой массы менее чем на 50%, при отсутствии новых поражений или увеличение размеров опухоли не более чем на 25%.

Прогрессирование на фоне полихимиотерапии (раннее прогрессирование) -большее или равное 25% увеличение размеров одной или более опухолей, или появление новых поражений.

Ранний рецидив - рецидив в течение первых 12 мес. после окончания лечения. Поздний рецидив - рецидив более чем через 12 мес. после окончания лечения. Необходимая минимальная продолжительность лечебного эффекта - 4 недели, Для группы прошедших лечение ПО пациентов была проанализирована эффективность лечения с построением кривых бессобытийной выживаемости. В качестве неблагоприятного события рассматривалась стабилизация, прогрессирование на фоне лечения, а также ранний рецидив лимфогранулематоза (в течение первых 12 мес. после окончания терапии). Проводилось сравнение результатов иммуногистохимического анализа в группах с благоприятным и неблагоприятным клиническим исходом.

Метод оценки экспрессии маркеров и гистологический анализ.

В исследовании были использованы парафиновые блоки биопсированных лимфатических узлов. Мы применяли авидин-биотиновую модификацию иммуногистохимического окрашивания.

Светооптически с объективом х 20 оценивалась ядерная экспрессия р53 и цитоплазматическая экспрессия bcl-2 диагностическими клетками

Березовского-Рид-Штернберга и Ходжкина и подсчитывался процент положительных клеток. Соответственно литературным данным, пороговыми значениями для р53 было принято 20% позитивных, для bcl-2- 10% позитивных диагностических клеток. Наличие окрашивания в меньшем числе клеток расценивалось как негатив (cutoff). В качестве позитивного контроля использовались срезы с заведомо позитивным окрашиванием на антигены р53

(рак толстого кишечника) и Вс1-2 (В-центрофолликулярная лимфома). Отрицательный внутренний контроль предполагал отсутствие окрашивания в других элементах гистологического среза.

Гистологический анализ включал в себя выделение вариантов лимфогранулематоза по первичным препаратам соответственно рекомендациям ВОЗ 2001 года.

Отбор гистологических препаратов и парафиновых блоков, а также гистологический анализ - проводился совместно с заведующим патологоанатомическим отделением Волгоградского областного клинического онкологического диспансера Орловым В.В.

Методика приготовления тонких срезов с парафиновых блоков для последующего иммуногистохимического окрашивания и методика приготовления гематоксилин-эозиновых гистологических препаратов освоена на кафедре клеточной биологии и гистологии Биологического факультета МГУ под руководством старшего научного сотрудника, к.б.н. Васильевой Т.В. Авидин-биотиновая методика иммуногистохимического анализа освоена в лаборатории Функциональной морфологии гемобластозов ГНЦ РАМН при поддержке научного сотрудника Корневой Е.П.

Микрофотографирование выполнено в лаборатории Функциональной морфологии гемобластозов ГНЦ РАМН.

Статистическая обработка данных.

Статистический анализ экспериментальных данных проводился методами однофакторного и дисперсионного анализов. Использовался параметрический критерий Стьюдента (парный и непарный) с оценкой распределения на нормальность (критерием Колмогорова-Смирнова) и непараметрические критерии Вилкоксона (знаковых рангов и ранговых сумм). Уровень значимости р выбран равным 0,05.

Кривые выживаемости строились по методу Каплан-Мейера. В качестве события выбраны: стабилизация, прогрессирование на фоне лечения и ранний рецидив лимфогранулематоза (в течение первых 12 мес. после окончания терапии). Время отсчитывалось от даты начала химиотерапии, конечной датой для цензурированного наблюдения взята дата последнего контрольного обращения пациента в клинику.

Для обработки данных использовался статистический пакет 81а1181юа у.5.5. Статистический анализ данных проводился совместно с Э.Г.Гемджяном,. старшим научным сотрудником лаборатории биостатистики ГНЦ РАМН.

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности терапии.

Из ПО пациентов достигли полной ремиссии 94 пациента, частичная ремиссия определена у 10, стабилизация в 1 случае, раннее прогрессирование наблюдалось у 5 пациентов. Из группы достигших полной и частичной ремиссии ранние рецидивы возникли у 4 и у 2 пациентов соответственно (всего 6 ранних рецидивов из 110 пациентов). Поздний рецидив констатирован у одного пациента, с ранее доказанной полной ремиссией. Распределение вариантов ответа на терапию по примененным программам приведено в таблице 2. Мы не ставили целью исследование сравнительной эффективности программ первой линии, что в принципе и не представлялось возможным, учитывая количество случаев в группах и их разнородность по стадиям.

Таблица 2.

Результаты терапии первой линии.

COP(D)P-ABVD/MOP(D)P-ABVD (П = 24) BEACODP (П = 53) ABVD (П = 33)

Полная ремиссия 18 (75%) 46 (87%) 30(91%)

Частичная ремиссия 4(17%) 3 (6%) 3 (9%)

Стабилизация 1 (2%)

Прогрессирование 2 (8%) 3 (6%)

Ранний рецидив 4(16%) 2 (4%)

Поздний рецидив 1 (4%)

На рис.1, представлена 5-летняя бессобытийная выживаемость для всей группы пациентов с лимфогранулематозом, прошедших лечение с января 1999 по апрель 2003 года. В качестве событий выбраны: стабилизация, прогрессирование на фоне лечения и ранний рецидив лимфогранулематоза (в течение первых 12 мес после окончания терапии).

Рис.1. Бессобытийная выживаемость больных с лимфогранулематозом.

По оси абсцисс - время (в мес), по оси ординат - бессобытийная выживаемость.

5-летняя бессобытийная выживаемость больных (всего 110 человек) равна 83%.

На рис.2, представлена 5-летняя бессобытийная выживаемость раздельно для групп, получивших одну из трех программ химиотерапии.

1 •

АВУР

0,8-

ВЕАССГОР

0,6-

С(М)СЮ(Р)Р-АВ\Т)

0,4-

0,2-

0-

0 10 20 30 40 50 60 70 Рис.2 Бессобытийная выживаемость больных с лимфогранулематозом.

По оси абсцисс - время (в мес), по оси ординат - бессобытийная выживаемость.

5-летняя бессобытийная выживаемость больных (33 пациента), леченных по программе ЛБУО, равна 100%.

5-летняя бессобытийная выживаемость больных (53 пациента), леченных по программе ББЛСОБР, равна 90%.

5-летняя бессобытийная выживаемость больных (24 пациента), леченных по программе С(М)ОБ(Р)Р-ЛБУО, равна 75%.

Гистологический и иммуноморфологический анализ.

Для анализа отобран 31 случай лимфогранулематоза. Возраст пациентов составил от 19 до 65 лет. Мужчин - 15, женщин -16 человек.

12 пациентов представлены неблагоприятными клиническими исходами за весь период 1999-2003 годов - 6 случаев ранних рецидивов, 5 случаев раннего прогрессирования, 1 стабилизация.

Случайным образом сформирована группа сравнения из 19 пациентов благоприятной клинической группы.

В группе неблагоприятных исходов 4 пациента исходно со второй стадией, 8 с четвертой стадией процесса по Ann-Arbor. Все имели явления специфической интоксикации (подстадия В). Случаев с bulky - 9. Случаев со стадией IV - 8. Максимальный срок наблюдения до наступления рецидива - 12 месяцев. Морфологические варианты лимфогранулематоза были представлены: нодулярный склероз - 2 случая, нодулярный склероз, синцитиально-клеточный вариант - 4 случая, смешанно-клеточный вариант - 2, ретикулярно-клеточный вариант лимфоидного истощения - 3, лимфоидное истощение, диффузный фиброз- 1.

«Благоприятная» группа - 19 человек - пациенты, достигшие полной ремиссии на фоне химиотерапии 1-й линии, прошедшие полностью программу комбинированного химиолучевого лечения соответственно стадии процесса, сохраняющие полную ремиссию и динамически наблюдающиеся. Семь пациентов со второй, пять с третьей и семь с четвертой стадией по Ann-Arbor. 13 пациентов с явлениями интоксикации (подстадия В) и 6 - без (подстадия А).

Случаев с bulky - 6. Случаев со стадией IV - 7. Минимальный срок наблюдения - 12 мес, средний - 19 мес. Морфологические варианты лимфогранулематоза были представлены: нодулярный склероз - 12 случаев, нодулярный склероз, синцитиально-клеточный вариант - 3 случая, смешанно-клеточный вариант - 3, лимфоидное истощение, диффузный фиброз - 1. Сводные данные по обеим группа приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительные характеристики групп.

«Неблагоприятная» группа «Благоприятная» группа

Стадия II 4 7

Стадия III 5

Стадия IV 8 7

Подстадия А 6

Подстадия В 12 13

bulky 9 6

BEACODP 6 8

COP(D)P- ABVD/MOP(D)P- ABVD 6 6

ABVD 5

Нодулярный склероз (тип I) 2 12

Нодулярный склероз, синцитиально-клеточный вариант (тип II) 4 3

Смешанно-клеточный вариант 2 3

Лимфоидное истощение, ретикулярно-клеточный вариант 3

Лимфоидное истощение, диффузный фиброз 1 1

Благоприятная и неблагоприятная группа статистически значимо отличаются по подстадиям А и В, то есть по наличию признаков интоксикации или их отсутствию (р=0,04) и по присутствию bulky (p=0,03).

По признаку обилия диагностических клеток в гистологическом препарате мы объединили нодулярный склероз I типа со смешанно-клеточным вариантом и нодулярный склероз II типа с вариантами лимфоидного истощения (таблица 4).

Таблица 4.

Объединение гистологических вариантов в группах.

Неблагоприятные Всего 12 Благоприятные Всего 19

HCI + CK 4 15

НСП+РКВ+ДФ 8 4

Различие встречаемости объединенных групп среди пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом статистически значимо (р=0,05).

Другими словами, среди пациентов с неблагоприятными событиями чаще встречаются варианты лимфоидного истощения, нодулярного склероза типа II, и значимо реже тип I нодулярного склероза.

В общей группе больных (31 человек) в 12 (39%) случаях была отмечена высокая экспрессия р53 и в 7 (23%) случаях высокая экспрессия Ьй-2.

Из 19 человек «благоприятной» группы, завершивших предусмотренную программу лечения, находящихся в полной ремиссии и динамически наблюдающихся, высокая экспрессия р53 в 4 случаях (21%), Ьй-2 - в 1 случае (5,3%). Из 12 пациентов неблагоприятной клинической группы (резистентность к химиотерапии, прогрессирование на терапии, ранние рецидивы) р53-позитивны 8 случаев (66,6%), Ьй-2-позитивны 6 случаев (50%).

Группы с благоприятным и неблагоприятным исходами различаются статистически значимо по частоте встречаемости повышенной экспрессии р53 и Ьй-2 (критерий Фишера, р=0,02).

В р53-позитивной группе 5 (41,6%) пациентов погибли от прогрессирования заболевания в результате резистентности и (или) непрерывно-прогрессирующего течения. 2 пациентов после констатации раннего рецидива и 1 пациентка с резистентностью переведены на salvage-схемы 2-й линии. В последнем случае удалось достичь полной ремиссии и провести лучевую терапию. Четверо пациентов с высокой экспрессией р53 достигли полной клинико-инструментальной ремиссии на базисной терапии, прошли курс лучевой терапии и наблюдаются.

Гиперэкспрессия bcl-2 в диагностических клетках наблюдалась в 7 случаях (23,3%). Из этих 7 пациентов у 4 одновременно наблюдалась гиперэкспрессия р53. Четверо из семи погибли от прогрессирования заболевания (57%), одна пациентка с непрерывно-прогрессирующим течением проходит химиотерапию и одна, хорошо ответив на salvage-схему 2-й линии, находится в ремиссии и наблюдается (случай, описанный выше в группе р53-позитивных больных). У единственной пациентки из bcl-2-позитивной группы на фоне стандартной терапии достигнута полная клинико-инструментальная ремиссия, продолжающаяся около 1,5 лет (рис.2).

Из группы негативных по исследуемым маркерам только 3 пациента попали в неблагоприятную группу; остальные пациенты с отрицательной окраской на р53 и bcl-2 составляют группу с «благоприятным» клиническим исходом.

У одного пациента из благоприятной группы на фоне нодулярного склероза была отмечена гиперэкспрессия bcl-2. В двух случаях отмечался II тип нодулярного склероза с экспрессией р53, однако на фоне ABVD-терапии была достигнута полная клинико-инструментальная ремиссия, которая продолжается свыше 12 месяцев.

В благоприятной и неблагоприятной группах выявлена прямая корреляционная зависимость (коэффициент корреляции Спирмена rs=0,6, р=0,06) между следующими показателями: наличием bulky и подстадией В (в благоприятной

группе), наличием bulky и IV стадией заболевания, и уровнями экспрессии р53 и bcl-2 (в неблагоприятной группе).

ОБСУЖДЕНИЕ

Важнейшим прогностическим признаком, как для лимфогранулематоза, так и для неходжкинских лимфом является ответ на химиотерапию первой линии. Невозможность эрадикации опухоли на фоне химиотерапии первой линии определяет крайне неблагоприятный прогноз и требует проведения высокодозной терапии с аутотрансплантацией стволовых кроветворных клеток или аутомиелотрансплантации. В терапии наших пациентов не применялся эскалированный ВЕАСОРР, показавший наилучшие результаты в снижении раннего прогрессирования и других неудач лечения. Тем не менее, здесь следует подчеркнуть, что «золотым» стандартом для продвинутых стадий лимфогранулематоза является все же программа ABVD. Любой из вновь созданных режимов должен быть противопоставлен именно этой программе. Глобальное исследование среди пациентов с продвинутым лимфогранулематозом и набором неблагоприятных факторов по сравнению 6-8 циклов ABVD с 4 циклами эскалированного ВЕАСОРР плюс 4 цикла базисного ВЕАСОРР начато в настоящее время (V.Diehl et al.//The Lancet oncol. - 2004. -Vol.5.-P. 19-26).

Целью нашего исследования было определение роли нарушения мехнизмов апоптоза при лимфогранулематозе в неудачах лечения, проводившегося сравнимыми по эффективности стандартными режимами химиотерапии. В опубликованных в настоящее время работах по изучению связи дисфункции апоптоза с неудачами лечения, включались пациенты, получившие отличные по набору цитостатиков схемы первой линии. В упомянутом уже исследовании P. Smolewsky анализ проводился среди пациентов, получавших СОРР, MOPP и MOPP/ABVD. MOPP/ABVD, являясь антрациклин-содержащим

режимом, имеет преимущества над первыми двумя схемами - меньшее число неудач лечения и лучшая общая выживаемость (по данным СЛЬвВ), однако эго не оказало влияния в разделении пациентов на группы с различными исходами терапии в зависимости от экспрессии р53 и Ьс1-2. В работе Ван-Спронсен - Поппема (2000) значение экспрессии Ьс1-2 анализировалось среди 17 пациентов, у семи из которых определялось раннее прогрессирование. Терапия первой линии была представлена МОРР/ЛВУ (антрациклин-содержащий режим) и ЕВУР (вепезид- содержащий режим). Среди семи пациентов неблагоприятной группы отмечена более частая встречаемость Ьс1-2 позитивных клеток Березовского-Рид-Штернберга.

Очевидно, что нарушения в системах р53 и Ьс1-2 не имеют при лимфогранулематозе инициализирующего значения, как, например при колоректальном раке и В-центрофолликулярной лимфоме. Но они сопряжены с клинической агрессивностью и, возможно, сцеплены с другими патогенетически значимыми нарушениями. Например, ядерный транскрипционный фактор КБ-кВ, конститутивная экспрессия которого характерна для клеток Березовского-Рид-Штернберга и Ходжкина, имеет сайты связывания в промоторах генов р53 и Ьс1-2. Кроме того, гиперэкспрессия р53 может объясняться нарушением взаимодействия между ИБМ2, р53 и р14ЛЯР.

В своем исследовании мы провели анализ корреляции между экспрессией белков р53 и Ьс1-2 диагностическими клетками и разделением пациентов на группы по ответу на стандартные схемы полихимиотерапии 1-й линии. По уровню экспрессии р53 можно выделить три группы пациентов:

• 1-я группа - 0% экспрессирующих диагностических клеток-16 человек;

• 2-я группа - около 10% экспрессирующих диагностических клеток - 2 человека;

• 3-я группа - 60-100% экспрессирующих диагностических клеток - 12 человек;

Пороговым значением для заключения о гиперэкспрессии р53, согласно литературным данным, считается 20% положительных клеток. Соответственно случаи с экспрессией р53 в 10% клеток Ходжкина и Березовского-Рид-Штернберга оценивались как негативные. Однако наши данные позволяют предположить, что при появлении гиперэкспрессии р53 эти клетки быстро вытесняют исходные и становятся преобладающими. Поэтому в качестве порогового уровня можно брать и более высокое значение, например, 50%. Гиперэкспрессия р53 чаще встречается в группе пациентов с плохим клиническим исходом. Однако без оценки экспрессии иммуногистохимическим анализом Ьс1-2 данный признак при лимфогранулематозе обладает относительно небольшой прогностической ценностью. Гиперэкспрессия Ьс1-2 практически не встречается в случаях с благоприятным течением, однако она встречается реже и среди пациентов с плохим клиническим исходом. В целом в неблагоприятной группе отмечена прямая корреляционная зависимость между р53 и Ьс1-2.

Анализируя морфологические хараактеристики, мы отметили достоверно частую встречаемость нодулярного склероза типа II и лимфоидного истощения с обилием атипичных диагностических клеток в группе пациентов с неблагоприятным клиническим исходом.

Из неблагоприятной группы лишь у одного пациента не было ни экспрессии исследуемых маркеров, ни неблагоприятных гистологических вариантов. Напротив, из благоприятной группы ни у одного пациента не было выявлено наличия одновременно р53, Ьс1-2 и неблагоприятной морфологии. Лишь у двух пациентов одновременно присутствовала гиперэкспрессия р53 на фоне нодулярного склероза II типа (синцитиалыю-клеточный вариант). Количество неблагоприятных случаев не позволило нам проанализировать корреляцию между р53 и Ьс1-2 и обилием диагностических клеток.

Наши данные по прогностической значимости изучаемых маркеров апоптоза р53 и Ьс1-2 соответствуют литературным представлениям.

Таким образом, определение экспрессии белков р53 и bcl-2 в клетках Березовского-Рид-Штернберга и Ходжкина имеет большое прогностическое значение. Повышенный уровень экспрессии данных белков коррелирует с неблагоприятным прогнозом.

ВЫВОДЫ

1. В целом для группы из ПО пациентов с лимфогранулематозом химиотерапия первой линии обеспечила уровень 5-летней бессобытийной выживаемости 83%.

2. Анализ эффективности химиотерапии первой линии показал прогностическую значимость включенных во многие прогностические системы признаков, таких как bulky и наличие симптомов интоксикации (подстадия В). Не выявлена корреляция между стадией IV и неудачей терапии.

3. Наилучшие результаты терапии лимфогранулематоза достигнуты при лечении по программе ABVD ранних стадий без больших опухолевых масс (bulky).

4. Неблагоприятная группа, выделенная по ответу на терапию, демонстрирует более частую встречаемость гистологических вариантов лимфогранулематоза с обилием диагностических клеток - нодулярный склероз II типа и лимфоидное истощение.

5. В неблагоприятной группе достоверно чаще встречается повышенная экспрессия bcl-2 и р53 в клетках Березовского-Рид-Штернберга и Ходжкина.

6. Между высоким уровнем экспрессии р53 и bcl-2 в неблагоприятной группе имеется положительная корреляция.

7. Учет экспрессии bcl-2 и р53 диагностическими клетками при лимфогранулематозе повышает надежность выделения прогностически

неблагоприятной группы больных, что может быть использовано в определении тактики лечения.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ:

1. Воробьев И.А., Писарев В. Б., Катаное К.Д., Смоленое И. В., Корнева Е.П., Орлов В.А., Гайворонская И В. Иммуногистохимическое определение р53 и bcl-2 как предикторов эффективности химиотерапии при лимфогранулематозе // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2003.-N9. - С.25-27.

2. Капланов К.Д., Писарев В.Б., Корнева Е.П., Смоленое ИВ., Орлов В.А., Гайворонская ИВ., Гемджян Э.Г., Воробьев И А. Определение экспрессии онкобелков р53 и bcl-2 при лимфогранулематозе иммуногистохимическим методом // Гематология и трансфузиология. -2004.-N2.-C.3-10.

3. Капланов К.Д., Писарев В. Б., Петров В.К, Воробьев К.А. Саркома Ходжкина как этап опухолевой прогрессии лимфогранулематоза // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2004.-N10.-C.19-20.

4. Капланов К. Д., Писарев В. Б., Корнева Е.П., Орлов В.А., Гайворонская И В., Гемджян Э.Г., Воробьев И.А. Исследование экспрессии белков р53 и bcl-2 при лимфогранулематозе // Тезисы ежегодной научно-практической конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» // Москва - 2004. - N3. - с.40-41.

5. Капланов К.Д. Результаты лечения лимфогранулематоза у взрослых // Вопросы клинической онкологии. Сборник научных трудов, кафедральный выпуск N6 / Под редакцией проф. P.A. Хвастунова. -ВолГМУ, 2005. - С. 195-211.

6. Писарев В.Б., Воробьев И.А., Капланов К.Д. Экспрессия белков р53 и Ьс1-2 при лимфогранулематозе у пациентов с неблагоприятным исходом // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. - 2004. - N3. - С.32-34.

Отпечатано "Копировальный центр" СжВ? ип Лукашев Д.А. ОГРНИП 304770000622891 127287, г. Москва, Петровско-Разумовский пр-зд, д. 16, корп. Б тел.: (095) 502-26-38, тел./факс: (095) 685-0976 Тираж 100 экз.

г Д

2399

'э m m