Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Особенности клинического течения и результаты терапии пожилых больных лимфогранулематозом

> #

\Ч РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. II. Н. Блохина

Па правах рукописи УДК 616.- 006.442/.443

ТУ МЯЛ Пише Се пу говна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОС КВА - 1996

Работа выполнена в отделении хпмпотерапнн 1смобласкноп ( заведующий - кандидат медицинских наук Ю.Н. ЧервоноПаб) Онкологическою Научною Центра РАМП (генеральный директор-академик РАМН, профессор Н.Н. Трапелшков).

Научным руководитель: кандидат медицинских наук, Ю. Н. Червонобаб

Официальные оппоненты:

д(жюр медицинских наук. и1Ю(|)ессор И. 13. Поддубная доктор медицинских паук, профессор В. I I. Курмашон

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт дня гностики и хишфпш шпдрана России.

Защита диссертации состоится "11" НОАЬрЗ 1996 1. в|Зчасов на заседании специализированною совета К.00П7.01. при Онкологическом Научном Центре РАМП ( Москва, 115478, Каширское шоссе, д. 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онколш ичес-кою Научного Центра.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированно! о совета, доктор медицинских наук

И.С. Тур\сов

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

За последние два десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении лимфогранулематоза. При наличии обширной литературы, посвященной лимфогранулематозу, статей, касающихся особенностей лечения болезни и лечения пожилого контингента больных, ои\(1ликош1но сравнительно мало.

Имеете с гем, хорошо известно, что "стареет" население всех экономически развитых стран. Это неизбежно приводит к увеличению числа больных, п том числе н лимфогранулематозом, в пожилом и старческом возрасте. Заболеваемость лимфогранулематозом в России за 1994 г. составила 2,0 на 100000 населения или 3220 больных в год, из них 24% (851 человек) - люди в возрасте старше 55 лет (Аксель Е.М., Двойрин В.В.). Сог ласно решению Европейского регионального бюро ВОЗ, к группе пожилых отнесены люди в возрасте 60-75 лет, а возрастная группа в 40-59 лет названа средней.

Многочисленными исследованиями подтверждено, что возраст больных лимфогранулематозом старше 40 лет является неблагоприятным прогностическим признаком. Однако выделенная неблагоприятная группа больных рассматривается в совокупности и очень мало данных, объясняющих причины худшего течения лимфогранулематоза в старших возрастных группах.

Целью работы Я ПИЛ OLI) О! I рс^-о--« * « ;:е особенностей клинического течения и изучение результатов терапии больных лимфогранулематозом пожилого возраста.

Для достижения данной цели были поставлены следующие

задачи:

1. Проведение сравнительного анализа клинических проявлений лимфогранулематоза в группах больных пожилого и среднего возраста, а также выявление сочетания возраста с другими неблагоприятными прогностическими признаками.

2. Сравнение непосредственных результатов терапии больных старших возрастных групп.

3. Сравнение длительности безренидивного течения и сроков, жизни больных в зависимости от различных прогностических факторов в обеих возрастных группах.

4. Установление частоты и характера осложнений, возникающих при лечении больных старших возрастных групп.

5. Определение частоты и особенностей рецидивирования лимфогранулематоза, а также оценка эффективности лечения рецидивов у больных старших возрастных групп.

• НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенной работы впервые комплексно и всесторонне изучена клнника и эффективность лечения лимфогранулематоза у больных пожилого возраста. Показано, что начало, клинические проявления заболевания и частота определения неблагоприятных прогностических признаков достоверно не различаются в группах больных пожилого и среднего возраста. Современными методами терапии удается достичь хороших непосредственных результатов у этих больных. Частота и характер рецидивов достоверно не различаются в двух сравниваемых возрастных группах, однако у пожилых больных чаше рецидивы локализуются в экстранодальных областях. Отдаленные резулыагы терапии пожилых уступают данным, полученным у более молодых пациентов. В числе причин, объясняющих этот факт, важное значение имеет недостаточный объем . терапии, связанный с наличием сопутствующих заболеваний и осложнений в пожилой группе; а также неодинаковый врачебный подход к больным разных возрастных групп. У пожилых растягиваются сроки с момента определения болезни до начала лечения, у них ограничивается объем диагностических процедур. Программы терапии, особенно при рецидивах болезни, в старшей группе больных часто являются неадекватными. Это подтверждается анализом, проведенным в группе пожилых больных, леченных по полным программам: эффективность лечения и отдаленные результаты у них не уступают результатам терапии больных среднего возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Проведенное исследование обосновывает практическую необходимость выделения пожилых больных из всей возрастной группы старше 40 лет.

Больных в возрасте 60 лет и старше можно признать "группой риска" при разработке программ терапии. Па основе анализа клинического материала показано, что для получения удовлетворительных результатов пожилые больные должны получать лечение в полном объеме. Только адекватное современное лечение может явиться залогом успеха. Однако, необходимо продолжить поиски эффективных, но менее токсичных программ терапии лимфогранулематоза применительно к пожилым людям. Для предупреждения различных осложнений у этих больных должна шире применятся активная симптоматическая терапия, в связи с чем необходимы поиски методов "защиты" от действия химиотерапевтических препаратов. Вместе с тем, по нашим данным,

в некоторых случаях сокращение объема терапии не было обосновано объективной необходимостью, а объяснялось психологическим предубеждением врачей к трудностям работы с пожилыми пациентами. Полученные результаты, возможно, заставят пересмотреть тактику ведения больных лимфогранулематозом старше 60 лет.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация апробирована 28 мая 1996 года на совместной научной конференции отделений химиотерапии гемобластозов, амбулаторных методов диагностики и лечения, отделений интенсивной химиотерапии и трансплантации костного мозга, детской гематологии ОНЦ РАМН и кафедры онкологии ММА им.И.М.Сеченова, кафедра онкологии Российской академии последипломного образования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей-гематологов города Москвы, проведенной кафедрой онкологии Академии Последипломного образования.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, список приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 18 рисунками. Прилагаемый список литературы содержит библиографические сведения из 49 отечественных и 112 зарубежных публикаций. Диссертация выполнена в отделении химиотерапии гемобластозов ( зав. - кандидат медицинских наук Ю.В.Червонобаб) Онкологического Научного Центра РАМН ( генеральный директор -академик РАМН профессор Н.Н.Трапезников).

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРОВЕДЕННОМ ИССЛЕДОВАНИИ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ

В основу данного исследования положен сравнительный анализ течения и результатов терапии больных лимфогранулематозом пожилого и среднего возраста. С 1970 по 1993 г. 70 пожилых (60-78 лет) и 130 больных среднего возраста (40-59 лег) получали лечение в Онкологическом Научном Центре.

В обеих возрастных группах было почти одинаковое число мужчин и женщин. Основная масса пожилых больных укладывалась в интервал 60-70 лет и средний возраст больных в згой группе составил 64 года, а в более молодой - 51 год.

Диагноз лимфогранулематоза был установлен на основании морфологического исследования опухолевой ткани. Гистологические варианты лимфогранулематоза определялись согласно классификации Lukes. Разделение больных по стадиям лимфогранулематоза производилось по классификации, принятой в Анн-Арборе.

С момента появления первых признаков опухолевого роста диагноз лимфогранулематоза был установлен в течение первых тести месяцев у 87% больных среднего возраста и только у 46% больных старшего возраста, а у 28% пожилых до начала лечения проходило б.олее года.

Почти у половины (53%) пожилых пациентов до начала лечения присутствовали различные сопутствующие заболевания, в средней возрастной группе они определялись в 23% случаев.

После установления диагноза больные проходили ряд исследований, уточняющих степень распространенности заболевания. В' группе пожилых больных резко ограничивалось применение инвазивных методов обследования: диагностическая лапаротомия со спленэктомией произведена у 2 больных (3%) старше 60 лет и у 37 (31%) больных среднего возраста, трепанобиопсия с гистологическим исследованием костного мозга выполнялась соответственно 11(15%) и 55 (42%) больным в двух группах.

Почти половина пациентов в обеих сравниваемых группах находились в начальных 1-Й стадиях заболевания: в пожилой группе 38 больных (54%), в средней - 71 больной (54%) - таблица 1.

Таблица 1.

Характеристика бальных двух возрастных групп

11ршнаки 40-59 лет 60 лет и старше

абс % абс %

Всею больных 130 100 70 100

мужчины 74 57 32 46

женщины 56 43 38 54

Гист. варианты

лимф, преобладание 4 3 4 7

модулярный склероз 41 32 9 13

смешанно-клеточный 61 47 36 51

лимф, истощение 11 8 13 18

вариант не уточнен 13 10 8 11

Стали»

1 27 21 20 28

I 1 44 33 18 26

111 31 24 18 26

1 IV 28 22 14 20

К началу лечения у большинства пациентов вне зависимости от возраста имелось поражение только лимфоузлов различных областей тела: в пожилой группе у 50 (71%) больных, в средней - у 89 (68%) больных. У 18 (26%) пожилых и у 39 (30%) больных среднего возраста наряду с лимфоузлами в процесс вовлекались и жстраподальпые области и у 2 больных в обеих группах выявлено только изолированное органное поражение. Несмотря на то, что в обеих группах заболевание, в основном, начинается с поражения лимфоузлов, у пожилых чаще ( 14% по сравнению с 4%) вовлекаются в процесс лимфоузлы, расположенные ниже диафрагмы и достоверно реже ( в 21% и в 54% случаев соответственно) определялось вовлечение в опухолевый процесс средостение. Из экстранодальных областей наиболее частой локализацией болезни у больных старше 60 лет является печень ( 14% и 9% соответственно .группам), а у более молодых больных чаше поражаются легкие ( 4% и 13%).

Исходя из данных литературы и результатов клинических наблюдений, выполненных в Онкологическом Научном Центре РАМН, были выделены следующие неблагоприятные прогностические факторы, которые могли влиять на течение и исход лимфогранулематоза у больных разных возрастных групп:

1) возраст старше 40 лет

2) гистологические варианты смешанно-клеточный и лимфоидное истощение

3) генерализованные (Ш-1У) стадии лимфогранулематоза

4) наличие изолированных экстралимфатических поражений

5) наличие симптомов интоксикации

6) увеличение СОЭ >50 мм/ч при стадии "А" и >30 мм/ч при стадии "Б"

7) поражение 3 и более зон периферических лимфоузлов

8) конгломераты периферических лимфоузлов > 5 см

9) массивное поражение средостения (более 10 см).

Оказалось, что у больных пожилой группы по сравнению с более молодыми незначительно преобладали неблагоприятные гистологические варианты (69% и 55% соответственно). Других различий по частоте неблагоприятных признаков у больных двух возрастных групп не обнаружено (таблица 2).

Таблица 2.

Частота неблагоприятных прогностических признаков у больных двух возрастных групп

Признаки 40-59 лет 61) лети сырте

абс % абс %

Гист. варианты

см-кл.+л. истощение 72 55 49 69

Ш-1У стадии • 59 46 32 46

Б - симптомы 54 42 29 41

Высокое СОЭ 57 44 33 47

1 Средостение > 10 см 24 1« К II

Конгломераты лимфоузлов > 5 см 26 20 10 14

3 и более зоны периф. л/узлои 55 42 27 V)

Е - признак 13 10 6 9

Результаты лечения были оценены у 68 пожилых больных и 129 больных средней группе, т. к. трое больных по разным причинам были исключены из оценки. Виды проведенной терапии представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных двух возрастных групп по метода н лечения

Методы лечения 40 - 59 лет 60 лет и старше

абс % абс %

Лучевая терапия 14 11 7 10

Полихимиотерапия 53 41 35 52

Химио+лучевая 62 48 26 38

| Итого 129 100 68 100

Лучевая терапия применялась только в локальных (1-11) стадиях лимфогранулематоза. В группе пожилых больных лечение проводилось в виде локального облучения исходных зон поражения. В

группе больных среднего возраста лучевая терапия проводилось, в основном, по методике многопольного облучения лимфатических коллекторов в режиме расщепленного курса. Средняя суммарная очаговая доза облучения составляла 35-40 Гр.

Полпхимиотерапия как самостоятельный метод лечения применялась,в основном, у больных в генерализованных стадиях лимфогранулематоза. Чаще всего при этом использовалась схема ЦГ311П с перерывом в 2-3 недели. Всего в программе индукции ремиссии больные получали от 6 до 9 курсов.

Комбинированное лечение включало 4-6 курсов химиотерапии и локальное облучение исходных зон поражения до суммарной дозы 3540 Гр. В качестве цикла полихимиотерапии в плане комбинированного лечения также использовалась схема ЦВПП.

Число полных ремиссий оказалось практически одинаковым в двух группах ( у 72% пожилых и у 77% в средней группе), но в то же время, у пожилых был больший процент больных с отсутствием эффекта ( 15% и 4% соответственно - таблица 4).

Таблица 4.

Результаты терапии болышх двух возрастных группах

Результаты терапии 40-59 лет 60 лет и старше

абс % абс %

Полные ремиссии 99 77 49 72

Частичные ремиссии 25 19 9 13

| Ремиссий не было 5 4 10 15

| Всего больных 129 100 68 100

Наилучшие непосредственные результаты лечения были получены при использовании комбинированной и лучевой терапии. При лучевой терапии у всех больных независимо от возраста удалось достигнуть полные ремиссии, хотя в дальнейшем, больные, получавшие локальное облучение, чаще давали рецидивы в ранние сроки наблюдения. Комбинированная терапия была эффективна более, чем у 90%) больных в обеих возрастных группах. Результаты полихимиотерапии были достоверно хуже (р<0,01) по сравнению с другими видами противоопухолевого лечения: только у половины (51%) больных как пожилого, так и более молодого возраста были получены полные ремиссии.

Гистологический вариант лимфогранулематоза оказывал некоторое влияние на эффективность терапии у пожилых больных. При неблагоприятных вариантах заболевания на фоне достаточно высокого процента полных ремиссий ( 70% у пожилых и 74%о у более молодых), в группе пожилых больше больных с отсутствием эффекта на лечение ( 19%> и 7% соответственно). При благоприятных вариантах

общая эффективность лечения равнялась 100% в обеих группах, хотя число полных ремиссий было незначительно выше в группе среднего возраста.

Были получены достоверные различия в эффективности лечения в зависимости от степени распространения болезни и наличия симптомов интоксикации, мало различимые между обеими возрастными группами (р<0,05). Так, полные ремиссии были получены практически у одинакового числа больных обеих групп как в начальных ( у 90% пожилых и у 94% в средней группе), так и в генерализованных стадиях ( 52% и 56% соответственно). Число полных ремиссий при клинической форме "А" составило 88% у пожилых и 90% в средней группе; при форме "Б" -48% и 57%.

В ходе проводимого лечения и дальнейшего наблюдения у 38% пожилых и 33% больных среднею возраста развились одно или несколько различных осложнений. Частота и характер осложнений представлены на таблице 5.

В структуре осложнений у пожилых больных основная масса их связана с миелотоксическим эффектом ( лейкопении 1II-IV степени по ВОЗ). Это, в свою очередь, обусловило возникновение различных инфекционных заболеваний: пневмоний, абсцессов, вирусных инфекций. Другие осложнения ( лучевые, язвенные поражения слизистых ЖКТ, полиневриты, стероидный диабет) встречались существенно реже. В отличие от пожилых больных, в средней группе преобладали лучевые осложнения ( пульмониты. перикардиты, постлучевые фиброзы), а число гематологических осложнений было значительно реже. Возможно, это связано с применением исключительно локального метода облучения и с меньшей лучевой нагрузкой у пожилых больных.

Таблица 5.

Частота и характер осложнений у больных двух возрастных групп

Характер осложнений 40 - 59 лет 60 лет и старше

гематологические 23° о 40 %

инфекционнные 26 % 36 %

лучевые 46 °о 16%

язвенные поражения 5% 16%

полиневриты - - 8%

стероидный диабет - 8%

токсические 9% -

В связи с развитием осложнений более, чем у половины (60%) больных пожилого возраста лечение, было редуцировано. В то же время, только у 34% больных 40-59 лет возникла необходимость в сокращении программы терапии. Несоблюдение программы терапии

-ю-

отражалось на полученных результатах: при сокращении программы полные ремиссии были получены у 47% пожилых больных, а в случае выполнения - у всех 100% (р<0,05).

Как у больных старше 60 лет, так и у более молодых пациентов длительность безрецидивного течения заболевания, в первую очередь, зависела от эффективности проводимой индукционной терапии. Полные ремиссии, полученные у пожилых, были короче длительности ремиссий у больных среднего возраста (р>0.05). Пятилетнее безрсцилншюе течение у пожилых больных с полной ремиссией было 38% при медиане 53 месяца, а у больных среднего возраста - 53% с медианой 80 месяцев. В то же же время, у всех больных с частичной ремиссией, независимо от возраста, к этому сроку развились рецидивы (рис. I).

В обеих возрастных группах одинаково достоверное влияние ( р<0,05) на сроки ремиссий оказали локальные стадии болезни и быстрые темпы сокращения опухоли. Длительность безрецидивного течения зависела также и от других факторов, каждый из которых имел большее или меньшее влияние в разных возрастных группах. Для пожилых больных больше, чем для средней группы, имели значение пол, наличие симптомов интоксикации и биологических признаков активности болезни, исходные размеры опухоли (р>0.05). Для больных средней группы по сравнению с пожилыми большее значение для сроков ремиссий имела локализация опухоли к моменту начала лечения и метод проводимой терапии (р<0,05). Гистологический вариант и поддерживающее лечение не оказывали влияния на сроки ремиссий.

Следующим важным моментом, влияющим на течение и исход лимфогранулематоза, является частота и сроки развития рецидивов. Из 49 больных пожилой группы, у которых были получены полные ремиссии, за период наблюдения у 19 (39%) пациентов развились рецидивы. Практически у такого же количества больных ( 35% - у 35 из 99) более молодого возраста также возникли рецидивы.

Рецидивы независимо от возраста развивались чаще в течение первых двух лез: в пожилой группе у 68% (у 13 из 19 больных), причем у 37% больных рецидивы были выявлены в течение первого года. В средней группе ранние рецидивы определялись у несколько меньшего числа больных - в 54% случаев - ( у 19 из 35 больных), из них у 29% рецидивы развились в течение первого года болезни (р>0,05). Продолжительность ремиссий в пожилой группе колебалась от 5 до 95 месяцев, а в более молодой группе от 5 до 170 месяцев.

Частота рецидивов у больных обеих возрастных групп не зависела от пола, стадии, клинических симптомов и исходной локализации опухоли. В группе пожилых больных с рецидивами достоверно чаще (р<0,05) определялись неблагоприятные

-И-

гистологические варианты лимфогранулематоза. В средней же группе, хотя неблагоприятные варианты также встречались чаще, эти различия были не достоверны (р>0,05). Других особенностей между возрастными группами по исходной характеристике больных. у которых затем развились рецидивы, определить не удалось.

Характер и локализация развившихся рецидивов также не различались в зависимости от возраста больных ( таблица 6). В обеих группах, в пожилой несколько чаще, было больше генерализованных, чем местных рецидивов, хотя различия эти недостоверны (р>0,05).

Таблица 6.

Характер рецидива у болышх обеих возрастных групп

Характер рецидива 40 - 59 лет 60 лет и старше

абс °/о абс %

местные 13 37 6 32

генерализованные 15 43 9 47

местные+генерализов 7 20 4 21

Итого 35 100 19 100

Наиболее частой локализацией рецидивов у больных двух возрастных групп явились лимфатические узлы. При

генерализованных рецидивах у пожилых больных чаще, чем у молодых, выявлялись поражения экстранодальных областей: у 56"/» пожилых и у 20% больных среднего возраста.

При анализе результатов индукционного лечения рецидивов общая эффективность терапии на первый взгляд представляется сопоставимой в двух группах ( 79% и 81% соответственно). Однако, эффективность лечения в средней группе, в основном, определяется полными ремиссиями (69%), а в группе пожилых - частичными ремиссиями (53%). Это связано с различными подходами к лечению рецидивов у больных пожилого и более молодого возраста. В 68% случаев у пожилых больных ( у 12 из 19) изначально выбирался неадекватный метод лечения рецидива: 37% пациентов получают щадящую терапию в виде локального облучения зоны рецидива и 26% - монохимиотерапию или симптоматическое лечение (таблица 7).

Таблица 7.

Результаты лечения рецидива у больных двух групп в зависимости от метода терапии

Методы лечения | 40-59 лет 60 лет и старше

1 Ремиссии (%) Ремиссии (%)

I Г1Р ЧР нет ПР ЧР нет

лучевая | 5(100) 3(43) 4(57) -

полихимиотерапия 1 10(53) 6(32) 3(15) 2(33) 4(67) -

химия+лучеиая I 7(88) 1(12) 1(100)

прочие I - 1(20) 4(80)

| Итого | 22(69) 7(22) 3(9) 5(26) 10(53) 4(21)

Отдаленные результаты лечения рецидивов у пожилых и больных средней группы •значительно отличаются друг от друга. К пятилетнему сроку в ремиссии оставались 62% больных среднего возраста и только 37% пожилых (р<0,05).

Выживаемость после развития рецидива заболевания была достоверно выше у больных среднего возраста. Пятилетняя выживаемость больных среднего возраста составила 75% ( медиана не достигается), в то время как у пожилых она была всего 39% с медианой в 52 месяца (р<0,05 - рис. 2).

Пятилетняя общая выживаемость пожилых больных по всей группе составила 64% при медиане 81 месяц. Пятилетняя общая выживаемость же больных средней возрастной группы была значительно выше и равнялась 96% (р<0,01 - рис. 3).

Сроки жизни больных обеих групп зависели, в первую очередь, ог эффективности проводимой терапии и от полноты ремиссий ( р<0,01-рис. 4). У больных старше 60 лет были выявлены различия в сроках выживаемости в зависимости от пола и наличия сопутствующих заболеваний (р>0,05).

Проведение анализа выживаемости больных в зависимости от других факторов ( гистологический вариант, стадия, наличие симптомов интоксикации и биологической активности заболевания, локализация опухоли и другие) нам показалось неправомерным, так как две возрастные группы оказались в неравных условиях в зависимости от проводимого лечения.

Чтобы более отчетливо показать зависимость выживаемости пожилых больных лимфогранулематозом от характера терапии, мы провели дополнительный анализ, отобрав искусственно группу адекватно леченных больных, и сопоставив полученные результаты с данными лечения больных, которые по тем или иным причинам ( объективным или, иной раз, субъективным) не получали необходимого объема терапии.

Неадекватным объемом лечения мы считали:

• уменьшение суммарной дозы основных химнопрепарагов при проведении полихимиотерапии более, чем на 30%:

• сокращение числа курсов полихимиотсрапии при комбинированном лечении до 2 циклов, а при проведении только полихимиотераиии -до 3 циклов:

• локальное облучение зон поражения при проведении только лучевой терапии.

В труппе пожилых 23 пациента из 68 (34%) при первичном лечении не получили адекватного объема терапии. В средней группе таких больных было немного ( 14 из 130 -11%), что существенно не могло повлиять на общие результаты терапии. В группе пожилых у 18 из 23 (78%) больных до начала лечения имелись различные сопутствующие заболевания, причем у 4 (17%) больных были выявлены первично-множественные опухоли различной локализации.

Сравнение результатов лечения показало, что в группе пожилых больных с сокращенной программой терапии число полных ремиссий было втрое меньше, чем в этой же группе при соблюдениии программы лечения. При адекватном лечении только у 2% пожилых больных не было получено ответа на терапию, в то время, как при неадекватном объеме лечения эффекта не было у 38% больных ( таблица 8).

Таблица 8.

Результаты лечения пожилых больных в зависимости от объема терапии

Результаты терапии Адекватный объем Неадекватный объем

абс Уо абс %

полные ремиссии 41 91 8 33

частичные ремиссии 3 7 6 25

ремиссий не было 1 2 9 38

Всего 45 66 23 34

Полученные ремиссии были значительно короче у больных, леченных неадекватно: пятилетнее безрецидивное течение отмечено у 15% больных по сравнению с 49% больных, леченных в большем объеме.

Частота рецидивов также значительно различалась; при адекватном лечении после полных ремиссий рецидивы развились у 29%' больных, при неадекватном - у 63% больных.

Общая выживаемость больных пожилой группы, леченных адекватно, более, чем в два раза выше показателей выживаемости больных, получивших неполное лечение: пятилетняя выживаемость 83% и 40% соответственно (р<0,01). Это лишний раз подтверждает.

что основным фактором, определяющим эффективность терапии и исход лимфогранулематоза у пожилых, является полноценное лечение. Для осуществления полноценнного лечения пожилых больных лимфогранулематозом необходима параллельная активная терапия сопутствующих заболеваний и более широкая программа симптоматической терапии. При соблюдении этих условий и преодолении излишней осторожности врачей при работе с пожилым контингентом, у этих больных можно получить гораздо более высокие результаты лечения.

ВЫВОДЫ

/. Начало чаболевания и клинические проявления лимфогранулематоза, а также частота неблагоприятных прогностических факторов достоверно не различаются в группах больных пожилого и среднего возраста.

2. Па основании поздних сроков верификации диагноза можно предположить более позднюю обращаемость или меньшую онкологическую настороженность врачей при работе с пожилым континентом больных.

3. При обследовании пожилых больных выбирается меньший объем диагностических процедур и инвазивных методов исследования, что может служ ить причиной недооценки стадии заболевания.

4. Частота полных ремиссий не различается в двух возрастных группах: в пожилой - 72%. в средней - 77%. Однако, число больных, у которых ремиссий достичь не удалось, больше в группе пожилых ( 15% и 4% соответственно).

5Л Число осложнений практически одинаково в двух сравниваемых группах. У пожилых превалируют непосредственные миелотоксические осложнения, часто затрудняющие проведение лечения в полном объеме, в группе среднего возраста преобладают лучевые осложнения.

6. Длительность безрецидивниго периода короче в группе пожилых больных: пятилетнее безрецидивное течение в пожилой группе 38% при медиане 53 месяца, в средней -53% с медианой 80 месяцев.

7. Частота и характер первых рецидивов достоверно не различаются в группах больных среднего и пожилого возраста, однако у пожтых чаще наблюдается экстранодальная локализация.

8. Результаты лечения рецидивов у пожилых больных лимфогранулематозом неудовлетворительны: 26% повторных полных ремиссий получено у пожилых и 6У% - г больных среднего возраста.

9. Общая пятилетняя выживаемость пожилых больных лимфогранулематозом достоверно ниже, чем в средней группе ( 64% и 96"п соответственно).

10. Анализ результатов терапии в группе пожилых вольных, получивших адекватное лечение, показал существенное повышение эффективности лечения: число полных ремиссий составило У1%, пятилетнее безрецидивное течение у 49% больных, общая пяттстияя выживаемость - 83%.

11. Для получения удовлетворительных результатов терапия пожилых больных лимфогранулематозом требует выполнения полной общепринятой программы лечения с терапевтической коррекцией сопутствующих заболеШпий и осложнений.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

I. Течение и результаты терапии больных лимфогранулематозом пожилого возраста. // Вестник ОНЦ РАМН N1.1996 г., с. 26-30 ( с соавторами).

2. Лимфогранулематоз у пожилых. II "Человек и лекарство", Москва 1996 г., с. 222 (с соавторами).

3. Результаты терапии больных лимфогранулематозом пожилого возраста. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции "Пожилой больной.Качество жизни", Москва, 1996 г.. (с соавторами).

Длительность безрецидивного течения в зависимости от результатов лечения в средней групп«

Длительность безрецидивного течения в зависимости от результатов лечения в пожилой группе

►—40-59 лет I —в— 60 лет и старше

1? 24 36 48 60 72 84 120

сроки наблюдения (мое.)

Рис 1

Выживаемость больных лимфогранулематозом после наступления рецидива в группе среднего и пожилого возраста

-40-59 лет -60 лет и старше

36 48

сроки наблюдения (мес.)

Рис.2

Выживаемость больных лимфогранулематозом в группе среднего

и пожилого возраста

-40-59 лет -60 лет и старше |

24 36 48 • 60 72

срок наблюдения (мое.)

Рис. 3

Выживаемость больных лимфогранулематозом в зависимости от результатов лечения в средней группе

О -1-1-1---1-1---- I

12 24 36 48 60 72 84 120

срок наблюдения (мес.)

100 90 80 70 60 60 40 30 20 10 0

Выживаемость больных лимфогранулематозом в зависимости от результатов лечения в пожилой группе

I

I

... . .. I

-40-59 лег |

-60 лет и старше' '

12 24 36 48 60 72 84

срок наблюдения (мес.)

Рис. 4