Современные подходы к лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии

Яроцкая, Екатерина Львовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные подходы к лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Яроцкая, Екатерина Львовна Москва 2004 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные подходы к лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии

обязательный бесплатный

экземпляр

На правахрукописи

ЯРОЦКАЯ ЕКАТЕРИНА ЛЬВОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ТАЗОВЫМИ БОЛЯМИ В КЛИНИКЕ ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

14.00.01. -АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2004 г.

Работа выполнена в ГУ Научном Цент Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

акушерства, гинекологии и перинатологии

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л. В. Адамян

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор В. Н. Прилепская

Доктор медицинских наук, профессор В. Е. Радзинский

Док-гор медицинских наук, профессор Н. М. Подзолкова

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.053.01 при ГУ Научном

Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь

диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Н. А. Каретникова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ - анальгетическая терапия

ААТ - антианемическая терапия

а-ГнРГ - агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

БИ - болевой индекс

БОСКЖ - балльная оценка страдания качества жизни

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВЗВПО - воспалительные заболевания внутренних половых органов

ГТ - гормональная терапия

ИЭ - инфильтративный эндометриоз

ЛЭ - лейкоцитарная эластаза

К -калликреин

ККС - калликреин-кининовая система

МПА - медроксипрогестерон-ацетат

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ПК - прекалликреин

ПЭ - перитонеальный эндометриоз

СТ - седативная терапия

СК - сыворотка крови

СКТ - спиральная компьютерная томография

СХТБ - синдром хронических тазовых болей

УЗИ - ультразвуковое исследование

ТБ -тазовые боли

ФТ - физиотерапия

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭЯ - эндометриоз яичников

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ! БИБЛИОТЕКА |

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Значение болевой симптоматики в гинекологической практике трудно переоценить, принимая во внимание ее крайне негативное воздействие на здоровье женщины и качество ее жизни. Тазовые боли как симптом присущи большинству гинекологических заболеваний, но могут быть вызваны и экстрагенитальной патологией, в том числе психическими заболеваниями, а иногда носят "необъяснимый" характер. Проблема тазовых болей, связанных с установленными гинекологическими заболеваниями или идиопатических (то есть существующими в отсутствие видимого анатомического субстрата), волнуют гинекологов на протяжении столетий. В.Ф. Снегирев в 1904 г. на 1-м Съезде общества акушеров-гинекологов призывал коллег уделять больше внимания "субъективным жалобам больных, в частности, болям". Отдельным аспектам этой проблемы посвящен ряд отечественных и зарубежных работ ученых-гинекологов, неврологов, психиатров.

К настоящему времени получены данные, свидетельствующие о сложности тазовой нейроанатомии и нейрофизиологии, обусловливающей индивидуальное восприятие и физический и эмоциональный ответ на болевые импульсы, исходящие от структур таза. Доказано, что все внутренние органы, в том числе и гениталии, обладают сложным рецепторным аппаратом, по особому реагирующим на различного рода раздражения. Причиной возникновения боли может быть механическое раздражение болевых рецепторов в результате спазмов, сдавления, растяжения внутренних половых органов и/или их серозного покрова, нарушения локальной гемодинамики. Физико-химическое раздражение биологически активными веществами - продуктами воспаления или повреждения тканей - калием, гистамином, серотонином, простагландинами может активировать свободные нервные окончания париетальной брюшины (Лиманский Ю.П., 1985,1989; Пурген М.Н., Кушлинский Н.Е., Рушанов М.И., Селезнев А.Н., 1989; Брагин Е.О., 1991). Острая тазовая боль, характеризующаяся приступообразным началом, высокой интенсивностью, локализованностью, как правило, является признаком осложнения заболеваний - перфорации или разрывов опухолей и опухолевидных образований яичников, перекрута их анатомических ножек, апоплексии яичника, рождения подслизистого миоматозного узла, ущемления грыжи, внутрибрюшного кровотечения, острых гнойных заболеваний тазовых органов, но также может сопутствовать и физиологическим процессам, таким как овуляция и менструация. Острая боль прекращается одновременно с устранением или разрешением вызвавшего ее процесса.

при большинстве гинекологических заболеваний четко не определены; широко распространено мнение, что хронические боли, как характерный симптом, присущи, главным образом, наружному эндометриозу, воспалительным заболеваниям внутренних половых органов и состояниям, создающим препятствия для оттока менструальной крови (пороки развития матки и влагалища, стеноз цервикального канала, внутриматочные синехии, стриктуры влагалища) (Подзолкова Н.М., Стрижаков .А.Н., Стругацкий В.М., 1984; Глазкова О.Л., 1996; Адамян ЛБ., Кулаков В Л., Хашукоева A3-1998; Семенюк АА., Баскаков В.П., Поспелов И.В., 2001; Blask A.R., Sanders R.C., Rock JA., 1991; Banerjee R., Laufer MX., 1998; Barbieri R.L., 1998; Hurd W.W., 1998). В то же время, недостаточно изучены особенности тазовых болей при различных анатомо-морфологических вариантах гинекологических заболеваний, экстрагенитальной тазовой патологии и их сочетаний. Ввиду того, что боль является абсолютно субъективным ощущением больной, этот симптом, в отсутствие осложнения заболевания, зачастую считают недостаточным основанием для проведения углубленного обследования и систематического лечения. Этому также способствует относительно низкая (32-60%) частота выявления сомато-висцеральной патологии у женщин с тазовыми болями (Манухин И.Б., Геворкян М.А., Минкина Г.Н., Пынзарь М.А., 1997; Тер-Овакимян А.Э., 1997; Григорян М.М., 1999; Carter J.E., 1994; Thornton J.G., Morley S., Lilleyman J. et al., 1997). Гиподиагностика тазовой патологии лежит в основе необоснованной констатации психогенного происхождения болей, в то время как реальная частота психогенных болей, по данным авторитетных исследований (Литвак Л.Б., 1964; Ромасенко Л.В., Толмачевская OA, Прилепская В.Н., 1991; Щеглова И.Ю., 1996; Blumer D., Heilbom M., 1981; Wood D.P., Wiesner M.G., Reiter R.C., 1990; Ehlert U., 1999), невысока. С другой стороны, персистенцией тазовых болей нередко мотивируют многократные хирургические вмешательства, объем которых от раза к разу все больше расширяется (Савицкий ГА, Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов ПА, 2000; De Meeus J.B., Magnin G., 1997; Clayton R., Hawe J., Love J.C. et al., 1999).

1979; Щеглова И.Ю., 2000; Nolan Т.Е., Metheny W.P., Smith R.P., 1992; Namnoum A.B., Hickman T.N., Goodman S.B. et al. 1995; Li J., Simone DA, Larson A.A., 1999). В то же время, совершенно очевидно, что длительная, нередко бессистемная лекарственная терапия, неоднократные оперативные вмешательства, особенно выполненные в неадекватно завышенном или заниженном объеме, травматичным доступом или с нарушением принципов реконструктивно-пластической хирургии, могут усугублять ситуацию, как в связи с причиненными ими побочными эффектами или дополнительными анатомическими нарушениями (непереносимость лекарственных препаратов, тахифилаксия, нарушения функции оперированных или соседних органов, рецидивы заболевания или ятрогенные состояния), так и путем неблагоприятного воздействия на психологическое состояние (хронический стресс) и другие составляющие качества жизни (трудоспособность, социальное функционирование, семейные отношения) (Рыбалка А.Ы., 1980; Евсеев Н.Ф., Баканова ВА, 1985; Кулаков В Л., Адамян Л.В., Джабраилова С.Щ1997; Адамян Л.В., Аскольская СИ., 1999; Damario MA, Rock JA, 1995; Lafferty H.W., Angioli R., Rudolph J., Penalver MA, 1996; Chen F.P., Soong Y.K., 1997; McDonald S.R., Klock S.C. Milad M.P., 1999).

Вышеперечисленные аспекты обусловливают сложности ведения гинекологических больных с тазовыми болями, трудности диагностики истинных причин страдания и часто наблюдаемые неудовлетворительные результаты лечения этого контингента больных. Для обеспечения дальнейшего улучшения качества лечения женщин с тазовыми болями представляется необходимым проведение исследований, направленных на выявление алгогенных клинико-анатомических вариантов заболеваний тазовых органов, причинно-следственных связей психо-эмоционального состояния больной с тазовыми болями, и на изучение ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств и консервативного лечения, с позиций как клинической эффективности, так и динамики качества жизни.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения женщин с тазовыми болями путем выявления, хирургической и медикаментозной коррекции заболеваний внутренних половых и тазовых органов, терапии психо-эмоциональных расстройств.

Задачи исследования

1. Установить частоту болевой симптоматики при различных гинекологических заболеваниях.

2. Дать количественную и качественную характеристику болевых симптомов при различных гинекологических заболеваниях, их сочетаниях и ассоциациях с экстрагенитальной патологией и предложить методы ее объективизации.

3. Определить клинико-анатомические особенности гинекологических заболеваний, сопровождающихся тазовыми болями.

4. Оценить активность калликреин-кининовой системы и ее связь с тазовыми болями при наружном генитальном эндометриозе.

5. Определить значение болевой симптоматики для формирования показаний к хирургическому вмешательству, выбора доступа и объема вмешательства.

6. Изучить особенности психо-эмоционального статуса, состояния ЦНС и вегетативной регуляции у пациенток клиники оперативной гинекологии, страдающих тазовыми болями.

7. Разработать алгоритм обследования гинекологических больных с тазовыми болями. Определить значение методов визуализации (УЗИ, СКТ, МРТ, лапароскопии, гистероскопии) для выявления соматической патологии, определения объема вмешательства и тактики ведения в целом.

8. Изучить социальную значимость проблемы тазовых болей путем оценки важнейших категорий качества жизни гинекологических больных с тазовыми болями.

9. Изучить эффективность комплексного лечения женщин, страдающих тазовыми болями, в зависимости от объема и доступа хирургического вмешательства, медикаментозной терапии, методов реабилитации, с позиций разрешения болевой симптоматики и восстановления качества жизни.

10. Определить критерии синдрома хронических тазовых болей и факторы риска его развития у гинекологических больных.

11. Разработать программу ведения больных с гинекологическими заболеваниями и тазовыми болями.

Научная новизна

Проведенное исследование установило частоту болевой симптоматики при гинекологических заболеваниях, выявило особенности клинического течения гинекологических и сочетанных заболеваний при наличии тазовых болей. Выявлены анатомо-морфологические варианты заболеваний органов репродуктивной системы, наиболее часто сопровождающиеся хроническими тазовыми болями. Установлено участие калликреин-кининовой системы в развитии болевой симптоматики при наружном эндометриозе.

Показана роль эндоскопии и других современных методов визуализации для выявления органических причин тазовых болей у гинекологических больных и «скрытой» тазовой патологии при так называемых «идиопатических» тазовых болях.

На основании проведенного медико-психологического обследования гинекологических больных с тазовыми болями выявлены конституциональные особенности личности, являющиеся факторами риска формирования специфического болевого поведения. Описаны заболевания психической сферы, сопровождающиеся жалобами на тазовые боли; проведен анализ эмоциональных расстройств, вызванных хроническими тазовыми болями.

Путем исследования биоэлектрической активности ЦНС и вегетативной регуляции выявлены объективные признаки хронического стресса у женщин, страдающих тазовыми болями, обосновано использование этих методов обследования для разработки индивидуальных программ ведения этого контингента больных.

Впервые проведено сравнительное исследование качества жизни женщин с различными гинекологическими заболеваниями при наличии и отсутствии болевой симптоматики. Показана возможность формирования синдрома хронических тазовых болей, как осложнения гинекологических заболеваний, определены признаки, отличающие его от боли-симптома, факторы риска его развития.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения гинекологических больных с позиций разрешения тазовых болей и нарушений качества жизни.

Практическая значимость

Разработана специальная стратегия ведения гинекологических больных с тазовыми болями, включающая алгоритм обследования, хирургического лечения, медикаментозной терапии и психологической реабилитации.

Предложена программа обследования женщин с гинекологическими заболеваниями и тазовыми болями, включающая специальное анкетирование для определения качественных и количественных характеристик боли и степени страдания основных категорий качества жизни, консультирование смежных специалистов, исследование с помощью современных методов визуализации (УЗИ, MPT, CKT), медико-психологическое обследование, исследование состояния ЦНС и вегетативной регуляции.

На основании данных о ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения и лекарственной терапии больных с тазовыми болями определены показания к радикальным и органосохраняющим операциям при различной гинекологической патологии в зависимости от клинико-анатомического варианта течения заболевания, сопутствующих психических и эмоциональных расстройств и нарушений качества жизни.

Обоснована необходимость использования минимально травматичных эндоскопических доступов у женщин с тазовыми болями как для диагностики, так и для хирургической коррекции выявленной патологии. Показана целесообразность выполнения органосохраняющих операций больным репродуктивного возраста, а при наличии сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии - симультанных операций, направленных на коррекцию всей выявленной патологии в рамках одного вмешательства.

Определены показания к дифференцированной гормональной терапии гормональными контрацептивами, гестагенами или агонистами гонадотропин-рилизинг гормона больных с нерадикально удаленными патологическими очагами, высоким

риском рецидивирования заболевания, функциональными нарушениями репродуктивной системы. Определена целесообразность периоперационной рациональной психотерапии и психофармакотерапии в зависимости от характера и степени расстройств психо-эмоциональной сферы.

Положения, выносимые на защиту

1. Болевой процесс, сопровождающий гинекологические заболевания, развивается при наличии и взаимодействии многих факторов (клинико-анатомического варианта гинекологического заболевания, сопутствующей экстрагенитальной патологии, психо-эмоциональных особенностей, индивидуальной толерантности к боли, состояния ЦНС и вегетативной регуляции, особенностей анамнеза, степени социальной адаптированности), что определяет необходимость мультидисциплинарного подхода к обследованию гинекологических больных с тазовыми болями.

2. Тазовые боли значительно отягчают течение гинекологических заболеваний и оказывают негативное влияние на основные категории качества жизни женщины; на основе этого симптома формируется осложнение гинекологического заболевания - «синдром хронических тазовых болей», признаками которого являются декомпенсированные нарушения качества жизни, значительная длительность и высокая интенсивность болей, отсутствие эффекта от симптоматической терапии, выраженные эмоциональные расстройства.

3. Тактика хирургического лечения гинекологических больных с тазовыми болями определяется как анатомо-морфологическими особенностями патологического процесса, так и клиническим течением заболевания, в том числе степенью тяжести и длительности болевого синдрома. Доступами выбора являются лапароскопический, лапаро-вагинальный и гистероскопический, как обеспечивающие установление диагноза, хирургическое лечение, быструю физическую и психологическую реабилитацию больных.

4. Комплексное лечение гинекологических больных с тазовыми болями, включающее хирургическую коррекцию выявленной патологии, патогенетически обоснованную лекарственную терапию, немедикаментозную и психологическую реабилитацию на протяжении всего лечения, способствует разрешению или существенному облегчению болей и улучшению качества жизни.

Апробация диссертационного материала

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном Конгрессе «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки» (Москва, 1997), Международном конгрессе по гинекологической эндоскопии (США, Атланта, 1998), 9 и 10 конгрессах Е80Е (Франция, Париж, 2000; Португалия, Лиссабон, 2001), Глобальном конгрессе гинекологов-эндоскопистов (США, Лас-Вегас, 2003),

Международном конгрессе «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» (Краснодар, 2001), Международном конгрессе «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней» (Москва, 2001), Vin Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), Ш и IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2001, 2002), Международных конгрессах «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве» (Москва, 2002), «Новые технологии в гинекологии» (Москва, 2003), «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2003).

Внедрение результатов работы

Разработанные принципы ведения больных с гинекологическими заболеваниями и тазовыми болями внедрены в практику отделения оперативной гинекологии ГУ НЦ АГиП РАМН. Результаты работы используются на семинарах, лекциях и практических занятиях по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России и стран ближнего зарубежья.

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе 3 главы в руководствах ("Оперативная гинекология -хирургические энергии", Москва, Медицина, 2000; «Эндоскопия в гинекологии» Москва, Медицина, 2000, "A Practical Manual ofLaparoscopy: A Clinical Cookbook" ed. by Resad Pasic and Ronald Levine, Parthenon Publishing Group, 2002).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 379 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список используемой литературы содержит 151 отечественных и 291 иностранных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 59 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работе проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 542 больных с разнообразной хирургической гинекологической патологией и тазовыми болями, отобранных путем произвольного опроса на предмет наличия болей 815 пациенток, поступавших для хирургического лечения в плановом порядке в отделение оперативной гинекологии ГУ Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (руководитель - академик РАМН, профессор, д.м.н. Л. В. Адамян) в период с 1997 по 2001 гг. Автором

самостоятельно проведено лечение и мониторинг его результатов у большинства больных исследования, а также анализ клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов обследования (ЭЭГ, СКТ, МРТ, ангиографии, исследования вегетативной регуляции, исследования состояния системы протеолиза, медико-психологического обследования).

Все больные были разделены на 9 групп в соответствии с предоперационным диагнозом, определявшим показания к хирургическому лечению: миома матки (67 больных), наружный эндометриоз (96 больных), аденомиоз (46), опущение матки (29), опухоли и опухолевидные образования яичников (36), гнойно-воспалительные заболевания внутренних половых органов (ВЗВПО) (18), пороки развития матки и влагалища (12), идиопатические тазовые боли (43), сочетанная патология (195 больных). В группу «наружный эндометриоз» изначально вошли больные как с установленным, так и с предполагаемым диагнозом; под «сочетанной патологией» подразумевались 2 и более гинекологических диагноза, а также ассоциации гинекологической и экстрагенитальной патологии, требующей хирургической коррекции. В группу «идиопатические тазовые боли» вошли пациентки с неустановленным диагнозом на момент поступления. По ряду параметров проведено сравнение с больными с аналогичными заболеваниями, не имевшими тазовых болей (с 81 больной с миомой матки, с 21 больной с наружным генитальным эндометриозом, с 27 женщинами с внутренним эндометриозом, с 30 пациентками с опущением матки, с 45 - с доброкачественными образованиями яичников, с 18 - с пороками развития матки и влагалища, с 40 больными с сочетанной патологией и с 9 женщинами без гинекологических заболеваний, поступившими для хирургической стерилизации).

Изучены анамнестические данные, включавшие: особенности преморбидного фона, перенесенные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, перенесенные оперативные вмешательства, состояние менструальной (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения), половой и репродуктивной (число беременностей, их течение, исход) функций. При изучении основного заболевания анализировали жалобы, историю его развития, особенности течения, предшествующее.лечение и его эффективность. Для документирования и последующего анализа полученных данных использовалась специально разработанная автором анкета, в которой в компактной форме отражены клинико-анамнестические особенности течения настоящего заболевания, качественные и количественные характеристики боли и основных категорий качества жизни. Особое внимание уделяли характеристикам боли: локализации и субъективным характеристикам, длительности, периодичности, связи с менструациями (дисменорея) или с половым контактом (диспареуния). Интенсивность этих двух симптомов, а также боли, не связанной ни с половым актом, ни с менструацией, оценивалась в баллах (от 0 до 3), суммарная оценка предстаатяла собой болевой индекс (БИ); болевой индекс в пределах 1-3 баллов расценивался как легкая степень выраженности болей, 4-6 баллов - средняя степень

тяжести, 7-9 баллов - как тяжелые боли. Степень страдания основных категорий качества жизни - физической активности, эмоционального статуса, сна, трудоспособности, сексуального, семейного и социального функционирования, - также оценивалась больными в баллах от 0 до 3, в сумме составляя балльную оценку страдания качества жизни (БОСКЖ); для уточнения характера нарушений предложены варианты их качественных характеристик. Анкеты заполнялись больными при поступлении и через 2,6,12 месяцев после хирургического вмешательства.

Психологическое обследование больных включало изучение особенностей личности с помощью классических психодиагностических методик, применявшихся в форме компьютерного тестирования, проводимого автором самостоятельно: теста Айзенка (интравертность - экстравертность - эмоциональная устойчивость, темперамент), характерологического теста Шмишека (акцентуации характера), а также уровней реактивной и личностной тревожности (теста Спилбергера-Ханина), и степени депрессивных расстройств по шкале депрессии Бека (до и после лечения). Результаты тестов анализировали совместно со специалистами Центра психического здоровья РАМН.

Клиническое обследование включало: общий осмотр, оценку состояния сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, молочных желез. Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования, по показаниям - прямокишечно-влагалищного исследования.

В процессе работы был использован стандартный спектр лабораторных исследований: общий анализ крови, анализ мочи, определение групповой принадлежности и резус-фактора и наличия антирезус-антител, биохимических параметров крови, отражающих функцию печени и почек, параметров состояния свертывающей системы крови. Состояние сердца и легких оценивали по результатам электрокардиограммы и рентгенологического обследования органов грудной клетки. У всех больных определяли характер флоры влагалища путем микроскопического исследования мазков. Больным, подвергавшимся гистерэктомиям, проводили цитологическое исследование эпителия шейки матки. Проводилось патоморфологическое исследование удаленных препаратов.

Исследование некоторых звеньев системы протеолиза (уровней каллекреина, прекаллекреина, лейкоцитарной эластазы) проводили на кафедре биохимии (заведующая кафедрой - профессор ГА. Яровая) Российской академии последипломного образования. Иммуногистохимические исследования проводились совместно с патологоанатомическим отделением МНИОИ им. ПА Герцена (руководитель - член-корр. РАМН, профессор ГАФранк).

В работе были использованы следующие специальные инструментальные методы: электроэнцефалография (ЭЭГ) на энцефалографе фирмы «К&оп СоИёеп»

(Япония) в состоянии физиологического покоя и при проведении функциональных нагрузок, исследование вегетативной регуляции с помощью холодовой и ортоклиностатической проб и полиграфической записи артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхания (ЧД) на полифизиографе фирмы «Галилео»; ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью приборов SSD -1200 и SSD -2000 (Aloka C°,Ltd., Япония); кольпоскопия с помощью кольпоскопа OCS-3 (Olympus Optical С0, Япония); экскреторная урография с помощью аппарата Sirescop СХ (Siemens AG, Германия); спиральная компьютерная томография (СКТ) с помощью сканера Hi-Speed (General Electrics С0, США); магнитно-резонансная томография (МРТ) с помощью томографа Flexart (Toshiba Corp., Япония); гистероскопия с помощью жестких диагностических гистероскопов типов Hamou I и Hopkins II (Karl Store GmbH & С0., Германия); селективная ангиография (проводилась в Центре рентгенхирургии и лучевой диагностики (начальник - к.м.н. И.С. Обельчак) Главного клинического военного госпиталя внутренних войск МВД РФ) на рентгенхирургическом комплексе Integiis V5000 (Philips Electronics, Голландия).

При проведении хирургических вмешательств использовали: телевизионные системы Telecam SL и Tricam SL, элекгрохирургические генераторы Autocon 200 и Autocon 350 и стандартные моно- и биполярные инструменты (Karl Storz GmbH & С0., Германия); СО2-лазерную установку Coherent 3000L (Coherent Inc., США); ультразвуковую хирургическую установку Ultracision Harmonic Scalpel System (Ethicon Endosurgery Inc., США); электрохирургический генератор для аргон-усиленной электрохирургии Force GSU (Valleylab Inc., США), (Karl Storz GmbH & С0., Германия); рентгенхирургический комплекс Integris V5000 (Philips Electronics, Голландия).

Течение послеоперационного периода оценивали по восстановлению основных функций организма и динамике послеоперационных болей с помощью визуальных аналоговых шкал (ВАШ).

После операции проводили комплекс реабилитационных мероприятий, включавший воздействие физическими факторами (ПеМП - переменное магнитное поле низкой частоты, КВЧ-терапию - электромагнитное излучение крайне высокой частоты). В послеоперационном периоде по показаниям проводили инфузионную терапию, антибиотикопрофилактику, симптоматическое и патогенетически обоснованное медикаментозное лечение, санаторно-курортное лечение или реабилитацию.

Контроль эффективности проведенного лечения осуществляли при динамическом обследовании пациенток в поликлинике ГУ НЦ АГиП РАМН в течение 12 месяцев после операции с использованием традиционного гинекологического и ультразвукового исследования и специального анкетирования.

Статистическую обработку клинического материала проводили при помощи статистических программ Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских

и биологических исследований (Гланц С, 1999). Значимость различий между средними величинами и относительными показателями в группах оценивали с помощью критерия Student (t). Анализ зависимостей осуществляли, используя корреляционный анализ Peaison (r) и метод ранговой корреляции Spearman (г,). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (7><0,05). Средние величины (М) представлены вместе со средним квадратичным отклонением (±а).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обшая клинико-анамнсстическая характеристика обследованных больных

Многоплановый клинико-анамнестический анализ выявил ряд особенностей, общих для всех «болевых» групп, и в то же время обеспечивающих их различие с «безболевыми» группами, вследствие чего эти факторы могут быть расценены как отягчающие клиническое течение заболевания и способствующие развитию болевой симптоматики и болевого поведения путем создания неблагоприятного преморбидного фона и психотравмирующего воздействия.

В частности, в ряде нозологических групп (миома матки, аденомиоз, опущение матки, пороки развития) средний возраст больных с тазовыми болями был достоверно меньше в сравнении с группами, где наблюдалось безболезненное течение заболевания (36,14+5,28 против 40,75л6,95 года, 34,0±4,92 против 41,33±5,73, 42,37±4,40 против 48,33+5,50, 21,75+3,83 против 29,65+5,45 года, соответственно; P<0,05). При большинстве заболеваний социально-демографическая характеристика больных с тазовыми болями отличалась от таковой при отсутствии болей меньшими долями женщин, состоящих в браке и имеющих детей, и, напротив, большими долями нетрудоустроенных, неудовлетворенных своим материальным положением, условиями жизни, что позволяет предположить эмоциональную незрелость этих больных, лабильность, склонность к развитию внутриличностных конфликтов, и, как следствие, большую подверженность стрессам, быстрое истощение защитных сил организма, в том числе в противостоянии заболеванию и его симптомам (Reiter R.C., Gambone J.S., 1990; Walker EA, Stenchever MA, 1993; Toomey T.C., Seville J.L., Mann J.D. et al., 1995; Collett B.-J., Cordle C.J., Stewart C.R., Jagger C, 1997; Lampe A., Doering S., Rumpold G. et al., 2003). Нельзя исключать и возможность частичной соматизации существующих семейных и социальных проблем посредством демонстрации вегетативных и болевых симптомов. Эти факторы, возможно, играют существенную роль в формировании болевого поведения женщин с гинекологической патологией, для которой болевая симптоматика не очень характерна.

В клиническом плане пациентки с тазовыми болями характеризовались значительно большим количеством госпитализаций, перенесенных заболеваний (в особенности, травм опорно-двигательного аппарата (4,3-10,3% против 1,5%),

заболеваний ЦНС и психической сферы (3,9% против 1,4%), неотложных хирургических состояний (24,9% против 11,7%) и операций, чем женщины, не имевшие болей. Гинекологический анамнез пациенток с тазовыми болями также указывал на более высокую частоту перенесенных заболеваний, среди которых превалировал сальпингоофорит (у 40,2% (218) женщин с болями и у 30,0% (82) пациенток «безболевых» групп, ?<0,05). Также обращала на себя внимание значительно более высокая частота наружного генитального эндометриоза в анамнезе этих больных (14,7% против 8,0%), и заболеваний, требующих экстренного вмешательства (трубная беременность (8,7% против 5,5%), апоплексия яичника (8,7% против 2,9%)). Пациентки «болевых» групп характеризовались большей частотой перенесенных гинекологических чревосечений (15,5% против 10,3% у больных без тазовых болей) и лапароскопии (16,2% против 8,8%, соответственно). При этом доля пациенток, ранее перенесших удаление придатков, была в пять раз меньше в «безболевых» группах. Следует отметить, что во многих случаях вмешательства как по поводу гинекологической или экстрагенитальной патологии, так и диагностические (эксплоративные) либо предпринимались на фоне уже существующих тазовых болей, либо непосредственно предшествовали их появлению. При анализе результатов операций, ранее перенесенных пациентками с тазовыми болями, и сопоставлении их с данными, полученными в ходе настоящего исследования, обращали на себя внимание следующие аспекты: 1. высокая частота рецидивирования наружного (у 26,5% больных) и внутреннего (у 8,7%) эндометриоза, опущения матки (у 20,7% женщин); 2. необоснованно расширенный объем вмешательств при доброкачественной патологии придатков матки (у 18,9% пациенток); 3. субтотальные гистерэктомии и развитие после них патологических процессов (миома и эндометриоз культи шейки матки, рубцово-спаечный процесс) у 35,7% женщин; 4. «паллиативные» вмешательства у 75% больных с обструктивными пороками развития матки и влагалища; 5. высокая частота спаечного процесса (20,766,6% в «болевых» группах, против 8,8%-59,7% в «безболевых»). Эти факторы позволяют сделать предположение о неадекватном характере выполненных операций, следствием чего стало рецидивирование или персистенция ряда гинекологических заболеваний, или развитие редкой, трудно диагностируемой патологии, требующей нестандартного подхода к лечению (заболеваний культи шейки матки и яичников, обструктивных пороков развития).

Болевая симптоматика способствует широкому, и, зачастую, неадекватному назначению медикаментозных средств гинекологическим больным, что, не обеспечивая излечения заболевания и даже не всегда облегчая его симптомы, пролонгирует существование патологического процесса и оказывает неблагоприятное воздействие на психологическое состояние и на состояние здоровья больных в целом (Biberoglu K.O., Behiman S.J., 1981; Wmgfield M., Healy D.L., 1993; Ling F.W., 1999; Scialli A.R., 1998). Так, по данным настоящего исследования, среднее количество курсов лекарственной терапии, среди которой преобладали анальгетики, противовоспалительные,

гормональные и седативные препараты варьировало в «болевых» группах от 1,33+0,48 до 4,34+1,41 курса, в «безболевых» - от 1,33+0,51 до 2,00+1,00 курса.

Представляют интерес сведения о длительности заболевания от момента установления диагноза до хирургического вмешательства. Так, средняя длительность наблюдения за больными миомой матки, внутренним эндометриозом, пороками развития и опущениями внутренних половых органов, не сопровождавшимися болями, не менее чем в полтора - два раза превышала таковую при наличии болевой симптоматики (3,50±2,47 против 1,32±0,64 года, 4,96±2,51 против 2,38±1,56, 4,05±1,43 против 1,33±0,74, и 5,65±3,15 против 4,00±1,30 года, соответственно). Меньшая длительность наблюдения за пациентками с тазовыми болями в этих нозологических группах свидетельствует, что наличие болей стимулирует больных более активно обращаться за медицинской помощью, а врачей - предлагать больным расширенное обследование и более агрессивную тактику лечения, включающую хирургическое вмешательство.

Одинаково быстро, независимо от отсутствия или наличия болевой симптоматики, направлялись для хирургического лечения больные с доброкачественной патологией яичников (в среднем, через 1,12±0,57 и 0,95 +0,48 года после установления предварительного диагноза), и наружным эндометриозом (через 0,92±0,44 против 1,15±0,50 года), представленным у большинства больных «безболевой» группы эндометриоидными кистами яичников, а у большинства пациенток «болевой» -глубоким инфильтративным эндометриозом или сочетанным с ним формами, а также эндометриомами. Сравнимые сроки наблюдения в этих группах могут объясняться высокой онкологической настороженностью в отношении заболеваний, проявляющихся наличием объемных образований в полости таза, независимо от клинических проявлений заболевания.

Анализ жалоб больных нозологических групп выявил отсутствие жалоб у 38 (13,9%) больных «безболевых» групп. Нарушения менструального цикла беспокоили пациенток с тазовыми болями и без них с аналогичной частотой; частота всех прочих жалоб была в 1,5-4 раза выше у женщин «болевых» групп. При отсутствии выраженных отличий между «болевыми» и «безболевыми» группами по частоте нарушений менструального цикла и репродуктивной функции выявлены некоторые их особенности у пациенток с тазовыми болями. В частности, отмечена более высокая частота смешанных нарушений менструального цикла и ациклических кровянистых выделений (32% против 19,4%), бесплодия (достигавшая 20,8 %, 39,5%, 44,4%, 24,1% в группах миомы, наружного эндометриоза, гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов, сочетанной патологии, против 13,5%, 28,5%, 0%, 7,5% в соответствующих «безболевых» группах), патологических родов у 3,1% - 9,3% больных с тазовыми болями. Эти факторы, вероятно, оказывали негативное воздействие на эмоциональную сферу; также нельзя исключить вклада в развитие болевой

симптоматики искусственного прерывания беременности и использования ВМС, как факторов, травмирующих репродуктивную систему.

Обращало на себя внимание наличие у 19,4% - 69,7% больных с тазовыми болями таких неспецифических жалоб, как общее недомогание, вегето-сосудистые расстройства, нарушения сна, перепады настроения, раздражительность, беспокойство, подавленность, а также высокая частота жалоб на нарушения функции тазовых органов.

Тщательное изучение анамнеза женщин с тазовыми болями и обследование их смежными специалистами, применение современных методов визуализации (УЗИ, СКТ, МРТ) и эндоскопии выявило у них сопутствующие экстрагенитальные заболевания, объясняющие широкий спектр и многочисленность предъявляемых жалоб. Лапароскопия и гистероскопия, выполненные на заключительном этапе диагностической программы, позволили уточнить хирургический диагноз у 102 больных (выявить сочетанную гинекологическую или экстрагенитальную патологию, требующую хирургической коррекции, у 59 женщин, снять предварительный диагноз наружного эндометриоза у 23 пациенток, уточнить состояние тазовых органов и их топографические взаимоотношения у 43 больных без гинекологических заболеваний), что имело важное значение для определения объема оперативного вмешательства.

Сопутствующая патология нижних отделов ЖКТ (колиты, геморрой, патология аппендикса), мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, дистопия почки, циститы, уретриты), опорно-двигательного аппарата и миофасциальных структур (остеохондроз или радикулит поясничного отдела позвоночника, грыжи межпозвоночных дисков, артроз тазобедренного сустава, состояния после переломов костей таза, грыжи передней брюшной стенки), выявленная в «болевых» нозологических группах с частотой, значительно превышающей таковую в «безболевых» группах (10,5% против 2,6%, 10,3% против 4,0%, 7,2% против 2,9%, соответственно), несомненно, участвовала в формировании тазового болевого симптомокомплекса.

Особый интерес представляли 7 случаев интерстициального цистита и синдрома раздраженного кишечника - состояний, относимых одними исследователями наряду с идиопатическими тазовыми болями к психосоматической патологии, а другими рассматриваемых как проявление расширения ноцицепторного поля тазовых органов под воздействием длительно существующего раздражителя (Щеглова И.Ю., 2000; Summitt R.L., 1993; Dellenbach P., Haeringer M.T., 1996; Ehlert U., 1999). В настоящем исследовании в двух случаях упомянутые заболевания наблюдались у больных с соматизированными психическими расстройствами (ипохондрический невроз и депрессия), а в остальных пяти - сопутствовали тазовой патологии (наружному и внутреннему эндометриозу, обширному спаечному процессу), что согласуется с обеими точками зрения.

Психоэмоциональная характеристика и состояние центральной нервной системы гинекологических больных с тазовыми болями

Медико-психологическое обследование, предпринятое в целях установления характера взаимодействия психо-эмоциональной сферы и болевого ощущения/поведения гинекологических больных, показало, что большинство женщин с тазовыми болями (не менее 75% в каждой нозологической группе) предъявляли жалобы на эмоциональные расстройства (подавленность, пониженное настроение, плаксивость, раздражительность и т.п.), причем напрямую связывали их с начичием болей (в «безболевых» группах о соответствующих расстройствах сообщили 36,6-66,6% женщин).

Практически во всех «болевых» нозологических группах (особенно часто - при наружном и внутреннем эндометриозе, идиопатических тазовых болях) встречались больные с истинными акцентуациями или преобладанием сочетаний некоторых черт характера, а именно дистимической, тревожной, эмотивной, демонстративной. Большинство больных с тазовыми болями, по данным тестирования, относились к полярным типам личности (экстраверт или интроверт), а также характеризовались высокой или повышенной эмоциональной нестабильностью (нейротизмом) и высокими уровнями личностной тревожности, что позволяет предположить конституциональную предрасположенность этих женщин к развитию психических или эмоциональных расстройств, формированию низкой толерантности к боли, яркого болевого поведения. В «безболевых» группах документированы значительно более низкая частота повышенного нейротизма (у 21,9% женщин против 51,2% при наличии болей), личностной и реактивной тревожности (у 12,1% против 72,6%, у 17,9% против 51,9% больных, соответственно), а также специфических акцентуаций характера, чем при наличии болей (Таблица 1). Формированию характерного психо-эмоционального портрета могли также способствовать перенесенные 7,5% женщин с тазовыми болями психотравмы, заболевания ЦНС и психической сферы, а также упомянутые выше социально-демографические факторы и особенности анамнеза (Reiter R.C., Gambone J.S., 1990; Walker EA, Stenchever MA, 1993; Toomey T.C., Seville J.L., Mann J.D. et al, 1995).

Анализ особенностей эмоциональных нарушений показал, что практически во всех случаях имели место расстройства смешанного тревожно-депрессивного характера; некоторое доминирование депрессивных расстройств отмечено только при миоме, внутреннем эндометриозе и опущении матки, что, вероятно, связано с наличием других тяжелых клинических проявлений этих заболеваний (меноррагий, нарушений функции тазовых органов), приводящих к значительному ограничению многих сторон функционирования. У пациенток с нарушениями эмоциональной сферы, не имевших болей, во всех нозологических группах за исключением опущений доминировали тревожные расстройства, в основе которых лежало превалирование реактивной, то есть ситуационной тревожности, что в значительной степени объясняется эмоциональным

напряжением в связи с предстоящим хирургическим вмешательством. Уровень депрессивных расстройств у 8,8% больных с тазовыми болями выходил за рамки легких или умеренных; эмоциональные нарушения в большинстве наблюдений носили характер адаптивной (хотя зачастую и патологической) реакции на соматическое заболевание. Тем не менее, по сообщениям больных, их эмоциональные расстройства нередко оказывались поводом к отказу в углубленном соматическом обследовании и направлению их к специалистам психоневрологического профиля.

Таблица 1.

Особенности личности, уровни тревожности и депрессии обследованных больных

"особенность личности-" __Больные Больные без болей (п=12Э) Бальные с болями (л =451)

п % п %

Особенность личности Интровертированность 36 293 191 42,3

Индифферентность 45 36,5 82 18,2

Экстравертированность 42 34,1 178 39,5

Нейротизм Повышенный или высокий 27 21,9 231 51,2

Средний 45 36,5 146 32,4

Пониженный или низкий 51 41,4 74 16,4

Акцентуация или преобладающая черта характера (>12 баллов по шкале Шмишека) Гипертимическая 4 33 . .

Тревожная 6 4,9 136 30,1

Дистимическая 5 4,1 89 19,7

Педантичная 14 11,4 46 10,2

Возбудимая 4 3,3 35 7,7

Эмотивная 6 4,9 77 17,1

Застревающая 17 13,8 58 12,9

Демонстративная 12 9,7 65 14,4

Циклотимичсская 6 4,9 47 10,4

Экзальтированная 6 4,9 11 2,4

Тревожность Личностная низкий уровень (<30 баллов) 83 67,4 46 10,2

средний уровень (31-44 балла) 25 203 97 21,5

высокий уровень (> 45 баллов) 15 12,1 323 71,6

Реактивная низкий уровень (<30 баллов) 56 45,5 108 23,9

средний уровень (31-44 балла) 45 36,5 124 27.5

высокий уровень (> 45 баллов) 22 17,9 234 51,9

Депрессия Не выявлена (<| 0 баллов) 81 65,8 32 7,1

Легкая (10-15 баллов) 30 24,4 216 47,9

Умеренная (16-19 баллов) 12 9,7 163 36,1

Средней тяжести (20-29 баллов) - - 36 7,9

Тяжелая (30-63 баллов) - - 4 1 0,9

У 19 больных выявлены психические нарушения невротического или психотического уровня (реактивная или соматизированная депрессия у 4 женщин, неврастения - у 5, ипохондрический невроз - у 4, истерический невроз - у 3, циклотимия, генерализованное тревожное расстройство, инволюционный параноид - по одному случаю), либо коморбидные соматической патологии (преимущественно наружному или внутреннему эндометриозу, нарушениям тазовой анатомии при идиопатических тазовых болях), либо носящие соматизированный характер. Критериями, позволяющими предположить наличие психической патологии, были: наличие патологических ощущений, несвойственных висцеральной или соматической тазовой патологии; несоответствие жалоб объективным данным расширенного

обследования с привлечением наиболее информативных методов визуализации и эндоскопии; наличие психопатологических симптомов; «ножницы» между динамикой психического расстройства и клиническим течением гинекологического (или экстрагенитального) заболеваний, в том числе после лечения последних. Независимо от направления причинно-следственных связей болевой симптоматики с расстройствами как реактивного, так и психотического или невротического уровня, не вызывает сомнений их взаимоусугубляющее влияние, что диктует необходимость включения психодиагностики и психотерапии и привлечения психоневролога или психиатра в программы ведения женщин с тазовыми болями.

Особого внимания заслуживает состояние центральной нервной системы и вегетативной регуляции у гинекологических больных с тазовыми болями. Частота вегетативных нарушений (общее недомогание, метеозависимость, головокружения, потливость, нарушения сна) в «болевых» группах составила 21,9% - 57,9%, при отсутствии болей - 11,1% - 44,4%. По-видимому, отчасти эти нарушения были обусловлены конституциональными особенностями больных и негативным влиянием заболеваний органов репродуктивной системы на организм в целом; с другой стороны, различия в частоте вегетативных расстройств при наличии и отсутствии болей заставляют с большой степенью уверенности предполагать наличие двусторонних взаимосвязей между этими явлениями.

Исследование биоэлектрической активности мозга, ответной реакции ЦНС на функциональные нагрузки и вегетативной регуляции у 143 женщин позволило выявить характерные изменения активности мозга по типу дисфункции диэнцефально-стволовых структур мозга на разных уровнях ствола с вовлечением структур стрио -паллидарного комплекса (эмоциогенных зон), общие для большинства обследованных больных, независимо от характера гинекологической патологии. При этом у 92 женщин преобладал тип активности, свидетельствующий о признаках дисфункции срединно-стволовых структур мозга, которому соответствовало, с одной стороны, напряжение адаптивных систем организма, обеспечивающих приспособительную реакцию к боли, с другой - снижение резервных возможностей и реактивности как нервного, так и гуморального звена симпатико-адреналового отдела ВНС в условиях хронического воздействия болевого раздражителя. Второй тип изменений ЭЭГ (51 больная) характеризовался признаками дисфункции диэнцефально-стволовых и верхнестволовых структур мозга, что проявлялось нарушениями согласованной деятельности отдельных компонентов антиноцицептивной системы и тенденцией к срыву процессов адаптации. Следует отметить, что для этих больных были характерны выраженные эмоциональные или психические нарушения, что позволяет предположить роль активации отрицательных эмоциогенных зон мозга в извращении ответа на болевые импульсы и в генерации «центральных» болевых симптомов, независимых от характера выявляемой соматической патологии.

Особенности болевой симптоматики у гинекологических больных

Анализ нозологического состава обследованных больных показал, что болевая симптоматика наблюдалась у большинства пациенток лишь в трех группах: наружного эндометриоза (у 82,1% больных), гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов (у 90%), сочетанной тазовой патологии (у 82,9% женщин). В значительно меньшей степени тазовые боли были присущи внутреннему эндометриозу (наблюдались у 63,1% больных); в прочих нозологических группах (миома матки, доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников, опущение матки, пороки развития матки и влагалища) боли имели место менее чем в половине случаев -у 45,2%, 49,1%, 44,4%, 40,0% женщин, соответственно (Таблица 2).

Таблица 2.

Особенности болевой симптоматики при гинекологической патологии

Нозологическая группа Частота болей,% Превалирующий симптом БИ, баллы М±ст БОСКЖ, баллы М±(т Анатомо-морфологические особенности заболевания

Миома маткк 45,2 дисменорея 5,67+2,34 10,45+4,93 неблагоприятная локализация узлов или нарушения кровоснабжения

Наружный эндометрии 82,1 болевая триада 6,74+1,08 14,62+4,11 инфнпьтративные или сочетанные с ними формы, активация системы протеализа

Внутренний эндометриоз 63 дисменорея 6,44+1,92 12,56+4,54 очаговые (узловые, кистозные) формы; при внутреннем эндометриозе 1-11 ст. - локальный отек, расширенная субсерозная сосудистая сеть, венозный стаз

Опущение матки 49,1 ациклические боли 4,45+1,72 12,58+4,08 обратная корреляция со степенью опущения

Кисты/кистомы яичников 44,4 ациклические боли 3,86+1,57 11,22+5,12 положительная корреляция БИ с размерами образования; перекрут хирургической ножки

ВЗВПО 90 ациклические боли 5,72+1,96 16,33+4,25 вовлечение соседних органов

Пороки развития матки и влагалища 40 дисменорея 7,42+1,32 14,58+2,60 нарушение оттока менструальной крови

Идиопатическлс тазовые боли 100 ациклические боли 5,32+1,36 14,60+2,17 спайки, варикозное расширение тазовых вен, ретрофлексия матки, остатки яичниковой ткани

Анализ особенностей болевой симптоматики показал, что во всех нозологических группах тазовые боли носили хронический характер, причем наиболее часто (у 78,6% женщин) длительность болей составляла 2-5 лет. Тот факт, что при ряде заболеваний (пороки, наружный эндометриоз, миома матки) длительность болей значительно превышала длительность наблюдения за больными, может объясняться как поздним обращением женщин к гинекологу, так и длительным неустановлением диагноза. Напротив, сравнимые длительности наблюдения и тазовых болей (при внутреннем эндометриозе, опущении, доброкачественной патологии придатков) свидетельствуют

либо о быстром направлении больных для хирургического лечения, или о попытках проведения консервативной терапии после установления предварительного диагноза.

Средняя интенсивность болей (болевой индекс), определенная на основе субъективной суммарной оценки самими больными интенсивности каждой из трех составляющих болевого симптомокомплекса (диспареунии, дисменореи и ациклических тазовых болей) оказалась наиболее высокой в группах пороков развития матки и влагалища (7,42+1,31 балла), наружного (6,74+1,08 балла) и внутреннего эндометриоза (6,44+1,92), наиболее низкой - в группах доброкачественных опухолей или кист яичников (3,86+1,57) и выпадения матки (4,45+1,43 балла) (Таблица 2). Величина болевых индексов при всех нозологиях положительно коррелировала с длительностью страдания от болей, что может объясняться, с одной стороны, усугублением с течением времени некоторых болеобразующих факторов (нарушений анатомо-топографических взаимоотношений органов, их гемодинамики, нормального режима функционирования), с другой - развитием на фоне длительного существования патологического очага гипералгезии и снижением толерантности к боли, как компонента защитных сил организма (Мамедов А.М., 1974; Крыжановский Г.Н., 1999; Slocumb J.C., 1990; Bennett G.J., 1994; Li J., Simone DA., Larson A.A., 1999); так, плохую переносимость боли отметили не менее 68% больных в каждой нозологической группе, которые также констатировали провоцирующую или усугубляющую роль физического утомления, эмоционального напряжения, переохлаждения).

Анализ степени выраженности тех или иных болевых симптомов при гинекологических заболеваниях показал, что у большинства больных присутствовали все три компонента болевой триады. Дисменорея была превалирующим симптомом при поражениях матки - миоме, внутреннем эндометриозе и пороках развития; ациклические боли, не связанные ни с месячными, ни с половой жизнью, доминировали в группах доброкачественной патологии яичников, опущений матки, идиопатических тазовых болей. Диспареуния была вторым по степени выраженности болевым симптомом при опущениях и идиопатических болях, миоме матки, доброкачественной патологии яичников, третьим - при внутреннем эндометриозе, пороках развития; занимала равнозначную остальным двум симптомах позицию при наружном эндометриозе.

Следует отметить, что, несмотря на хронический (во временном аспекте) характер боли, от 1/5 до 1/2 больных различных нозологических групп предъявляли жалобы на болевые ощущения, качественные характеристики которых более соответствовали острым болям (режущие, сверлящие, схваткообразные боли), что, по-видимому, является отражением патологических процессов, протекающих в пораженных органах, и вызываемых ими функциональных нарушений.

Сопоставление особенностей клинического течения и анатомо-морфологических проявлений гинекологических заболеваний показало, что как количественные, так и качественные характеристики боли в значительной степени связаны с анатомо-структурными особенностями выявленной патологии. Так, при миоме матки,

сопровождавшейся болями, чаще, чем при отсутствии болей, встречались узлы неблагоприятной локализации (перешеечной, межсвязочной, параметральной, и расположенных в непосредственной близости от сосудистых пучков матки, парацервикальных, крестцово-маточных, пресакральных нервных сплетений (у 40,3% больных против 8,6%, Р<0,05). Средняя величина матки была достоверно больше в «безболевой» группе, при том, что большее среднее количество узлов документировано у пациенток с тазовыми болями (11,80±3,54 против 9,91+1,68 недели, 2,93±2,94 против 4,00±3,39 узлов, соответственно, Р<0,05).

При внутреннем эндометриозе средняя величина матки была также достоверно больше в «безболевой» группе (10,33+1,59 против 8,80+1,51 недели при отсутствии болей, Р<0,05). При безболезненном течении этого заболевания превалировала диффузная форма внутреннего эндометриоза, причем 1-11 и Ш-1У степени распространения встречались примерно с равной частотой. Напротив, у женщин с тазовыми болями Ш-1У степень распространения встречалась в два раза реже, чем 1-11 ст. Наиболее болезненными формами были узловые или очаговые с формированием кистозных полостей (БИ составил 7,47+1,12 балла при узловой и кистозной формах, 6,38+1,94 балла при внутреннем эндометриозе 1-11 ст., и 4,44+1,59 балла при заболевании Ш-1У ст.). Следует отметить, что именно на эти формы пришлись четыре случая рецидива аденомиоза после консервативных вмешательств. Заслуживают внимания два случая эндометриоза культи шейки матки после надвлагалищной ампутации и внутренний эндометриоз, развившийся или проявившийся после аблации эндометрия. Интересную находку представлял патоморфологический синдром, выявленный при исследовании препаратов удаленных маток женщин с тазовыми болями и внутренним эндометриозом 1-11 степени распространения: отек и ишемия миометрия, расширенная субсерозная сосудистая сеть с признаками венозного стаза. Аналогичные изменения локальной гемодинамики матки, описанные ГА Савицким с соавторами (Савицкий ГА., 1978, 2000; Попов ПА, 1996), являются, по мнению этих исследователей, «ядром» и патогенетической основой синдрома тазовых болей, как самостоятельного заболевания, развивающегося в отсутствие или при минимальных проявлениях собственно гинекологической патологии. В то же время ГА Савицкий наблюдал упомянутые изменения и при поражениях матки внутренним эндометриозом, что не исключает их связи с этим гормонально-зависимым заболеванием.

При доброкачественных опухолях и кистах яичников основным болеобразующим фактором являлись значительные размеры опухоли или опухолевидного образования (10,18+3,12 см в диаметре против 6,12+1,55 см при отсутствии болей), умеренно коррелировавшие с интенсивностью болей, перерастяжение или перекрут хирургической ножки образования у 16,6% женщин (в большинстве случаев преходящий, то есть не вызывающий необратимых патологических изменений в придатках, связанных с нарушением кровоснабжения). Эти анатомо-топографические

факторы, по-видимому, обусловили и высокую частоту «острых» качественных характеристик боли (иррадиация, приступообразное течение).

Высокая частота хронических болей при гнойно-воспалительных тубовариальных образованиях, вероятно, объясняется не только значительными анатомо-морфологическими изменениями самих придатков матки, но и вовлечением в патологический процесс соседних органов, что приводит к ограничению их подвижности и раздражению механорецепторов при функционировании (например, перистальтике кишечника) (Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984; Стрижаков А.Н., ПодзолковаН.М., 1996).

Отсутствие тазовых болей у 2/3 больных с пороками развития матки и влагалища в настоящем исследовании объясняется преобладанием анатомических вариантов порока, не создающих препятствия для оттока менструальной крови (аплазия матки и влагалища, внутриматочная перегородка, двурогая матка). Обструктивные пороки (замкнутая матка при аплазии влагалища, замкнутый рудиментарный рог, частичная аплазия влагалища) сопровождались болями во всех случаях; жалобы на тазовые боли при прочих вариантах пороков заставили заподозрить сопутствующую гинекологическую или экстрагенитальную патологию, которая и была выявлена при последующем обследовании.

Представляет интерес факт, наблюдаемый и другими исследователями (Ellerkmann R.M., CundiffG.W., Melick C.F. et al., 2001; Gurel H., Atar Gurel S., 1999; Heit M, Culligan P., Rosenquist C. et al., 2002; Pauls R.N., Berman J.R., 2002), что интенсивность болевой симптоматики у больных с опущением матки и несостоятельностью мышц тазового дна была обратно пропорциональна степени опущения (в настоящем исследовании у 72,4% больных с болями выявлено опущение III ст., тогда как у 60% женщин, не имевших болей, имело место полное выпадение матки), что, возможно, объясняется постепенным нарастанием дистрофических изменений в нейро-мышечном ноцицептивном аппарате тазовых структур и снижением чувствительности механорецепторов к раздражению растяжением и градиентом внутрибрюшного и атмосферного давлений по мере прогрессирования опущения; в ряде случаев алгогенным фактором явилось насильственное исправление положение матки при неустранении основных дефектов (вентрофиксация, кольпоперинеоррафия).

Высокая частота и интенсивность болевых симптомов при наружном эндометриозе была обусловлена преобладанием у обследованных больных перитонеальных (у 20,9% женщин), глубоких инфильтративных и сочетанных с ними форм (у 43,7% больных), в то время как «безболезненное» течение было свойственно практически исключительно эндометриозу яичников, наблюдавшемуся у 80,9% больных без тазовых болей. Заслуживает внимания глубокий инфильтративный эндометриоз ректо-вагинальной перегородки у двух больных, ранее перенесших надвлагалищную ампутацию матки по поводу «наружного и внутреннего эндометриоза», что заставляет предположить неадекватный характер предшествующих вмешательств. Интенсивность

болевой симптоматики у больных наружным эндометриозом не коррелировала ни с количеством перитонеальных очагов, (составляя 5,90+0,87 и 6,00+0,85 балла при единичных и множественных очагах, соответственно), ни с размерами эндометриоидных поражений яичников (6,00+0,63 и 6,24+0,49 балла при эндометриоидных кистах размерами < 3 см и > 3 см, соответственно). Наиболее высокие балльные оценки болей были даны больными с глубокими инфильтративными формами или их сочетаниями с другими формами (7,25+1,16 - 7,70 +0,67 балла), что согласуется с наблюдениями Л.В. Адамян, В.И.Кулакова, (1998), Р.УегсеИШ, Ь.Тгевр1ё1, О. Бе с соавт. (1996), С.СЪаргоп, 1В.БиЬш«оп, Б.ТаЩ Е. Бесоге1 (1998), М.О. Рогрога, Р.К.Коптскх, 1Р1аке (1999), и объясняется поражением соседних органов, иммобилизацией позадиматочного пространства и поражением крестцово-маточных и парацервикальных нервных сплетений. При различных формах и локализациях патологического процесса отмечены некоторые особенности болевой симптоматики: так, при «малом» эндометриозе яичников в наименьшей степени была выражена ациклическая боль, при эндометриодных кистах яичников диаметром более 3 см на первое место выступала диспареуния, при сочетании яичникового и перитонеального эндометриоза в болевой симптоматике преобладали хронические боли, тогда как при инфильтративном эндометриозе все три симптома были выражены в сравнимой степени.

Полученные в ходе исследования некоторых звеньев системы протеолиза у больных наружным эндометриозом данные свидетельствуют о существенной активации ККС у больных наружным эндометриозом в сравнении со здоровыми женщинами-донорами репродуктивного возраста (Таблица 3). Высокие уровни лейкоцитарной эластазы (381,8±14,2 - 516,3±22,2 Е/мл при различных формах эндометриоза против 150± 10,0 Е/мл у здоровых женщин) и калликреина (750,2±31,5 - 1513,4±104,8 мЕ/мл против 329,3 ±0,5 мЕ/мл) могут объясняться сопровождающим эндометриоз воспалительным процессом, интенсивность которого сопряжена с глубиной эндометриоидных гетеротопий (Гаспарян С.А., 2003). Секреция ККС приводит к образованию калликреина, фермента, освобождающего из высокомолекулярного кининогена брадикинин, который, обладает широким спектром биологических эффектов, в частности, вызывает боль, сокращает гладкую мускулатуру матки, участвует в процессах регенерации тканей. Известно, что калликреин, кроме протеолитической активности, обладает способностью активировать полиморфноядерные лейкоциты, непосредственно участвуя в развитии воспаления. Полученные в этом разделе работы данные свидетельствуют, что наибольшая активация ККС имеет место при глубоких инфильтративных формах эндометриоза или их сочетаниях с другими формами, сопровождающихся наиболее тяжелой болевой симптоматикой (Таблица 3). Таким образом, активация калликреин-кининовой системы при наружном эндометриозе, вероятно, играет существенную роль в развитии боли при этой патологии.

Таблица

Средние значения показателей калликреина (К), прекалликреина (ПК) и лейкоцитарной эластазы (ЛЭ), в сыворотке крови (СК) и перитонеальной жидкости у больных наружным эндометриозом

Локализация энлометриозя Сроки исследования К мЕ/мл М±с ПК мЕ/мл М±а ЛЭ Е/мл М±а БИ, баллы М±а

Эндометриодные КИСТЫ ЯИЧНИКОВ + тазовые боли до операции (в СК) 750,2131,5 355,8±52,4 381,8114,2 6,0011,22

в перитонеальной жидкости 6 мес. после операции (в СК) 262,4128,6 484,3166,0 62,9118,1 604,7162,7 34,719,2 218,2115,1 1,8810,96

Перитонеальные очаги+ тазовые боли до операции (в СК) 833.5127,5 395,8154,2 409,4135,2 6^411,42

в перитонеальной жидкости 6 мес. после операции (в СК) 328,4*22,1 552,5125,1 84,4+5,2 484,7±59,7 23,618,9 336,1120,4 2,5411,01

Эндометриоз ЯИЧНИКОВ* пернтоиеальные очаги+ тазовые боли до операции (в СК) 890,4121,5 411,7±61,2 432,6145,2 5,5211,51

в перитонеальной жидкости 6 мес. после операции (в СК) 258^±26,4 514,3119,1 73,419,2 511,7±51,7 29,718,9 379,1116,9 2,3311,27

Глубоки* инфнльтративный эндомегрмст тазовые боли до операции (в СК) 1011,3±102,2 475,8±47,4 489,6165,4 7,5011,45

в перитонеальной жидкости 6 мес. после операции (в СК) 399,5+29,7 650,1*34,9 136,8131,2 533,7169,7 33,216,3 236,8118,2 3,4211,31

ИифильтративиыЯ эндометриоз^ эндометриоз яичников* тазовые боли до операции (в плазме крови) 1513,4±104,8 527,6163,3 516,3122,2 7,7811,63

вперитонеальнойжидкости 6 мес. после операции (в СК) 454,7184,2 710,3131,5 122^115,0 476,5158,3 48,218,3 262,8117,8 3,6211,19

Эндометриодные кисты яичников (без тазовых болей) до операции (в СК) 432,4116,5 737,7160,8 284,8119,6 0

в перитонеальной жидкости 6 мес. после операции (в СК) 263,2112,9 376,3±18,5 73,413,2 785,1156,3 23,113,8 232,2113,3 0

Здоровые женщины в сыворотке крови в перитонеальной жидкости 329,310,3 248Д114.6 877,3110,8 65,1±ЗД 150110,0 16.112,4 0

Особого внимания заслуживает группа пациенток с тазовыми болями, условно обозначенными как «идиопатические», в связи с отсутствием гинекологических заболеваний, по данным дооперационного обследования. Углубленное обследование с применением эндоскопических методов выявило у больных с идиопатическими болями состояния, позволяющие объяснить наличие у них тазовых болей (спаечный процесс у 22 женщин, остатки яичниковой ткани у 6 больных, ретрофлесию матки у 10 больных, варикоз сосудов бассейна яичниковой/маточной вен у 12 женщин) или их сочетаний, что согласуется с данными многих исследователей (Манухин И.Б., 1997; Подзолкова Н.М. 2000; Carter J.E., 1994; Newham A.P., van der Spuy Z.M., Nugent R, 1996;). У больных этой группы документирована наиболее высокая, в сравнении с пациентками других «болевых» групп, частота сопутствующей экстрагенитальной патологии, роль которой в развитии болей представлялась вероятной. Синдром оставленного яичника или остатков яичниковой ткани, имевший место у 6 женщин, несмотря на крайне тяжелую степень

тазовых болей, по нашим наблюдениям, оказался патологией абсолютно неизвестной гинекологам общей медицинской сети, в связи с чем этим больным либо отказывали в гинекологическом обследовании, маркируя их как больных психоневрологического профиля, либо проводили неадекватную лекарственную и немедикаментозную терапию. Следует отметить, что, за исключением остатков яичниковой ткани и внутриматочных синехий, все обнаруженные нарушения тазовой анатомии встречались и у гинекологически здоровых пациенток, не имевших тазовых болей, подвергнутых хирургической стерилизации путем лапароскопии, и у женщин с различными гинекологическими заболеваниями. В частности, варикозное расширение сосудов тазового бассейна при наличии или отсутствии тазовых болей встречалось со сравнимой частотой при всех исследуемых нозологиях, но в группе идиопатических тазовых болей наблюдалось чаще, чем у гинекологически здоровых женщин, не имевших болей (27,9% против 22,2%). Частота спаечного процесса во всех «болевых» группах, кроме эндометриоза, была в 2 - 5 раз выше, чем в «безболевых». У женщин с идиопатическими тазовыми болями отсутствовали какие-либо специфические особенности болевой симптоматики, характерные для той или иной выявленной патологии, за исключением относительного преобладания дисменореи у женщин с ретрофлексией матки и латеральных срединных болей у больных с остатками яичиковой ткани. Лишь у 8 из 43 больных не документировано никаких анатомических нарушений, однако у двух из них впоследствии выявлены психические нарушения соматизированного типа (истерический и ипохондрический неврозы), а у остальных имели место нарушения репродуктивной функции, с которыми больные связывали и появление тазовых болей, что можно расценивать как относительную соматизацию семейной проблемы (Щеглова И.Ю., 1996; Selfe S.A., Matthews Z., Stones R.W., 1998; MerskeyH.,2000).

На основании сопоставления клинико-анатомических особенностей изолированных и сочетанных гинекологических заболеваний, установлено, что большинство сочетанных гинекологических заболеваний чаще имело более тяжелое клиническое течение, включавшее болевые симптомы, чем по крайней мере одно, а иногда и каждое из заболеваний, образующих ассоциацию. Так, например, при сравнимых величинах болевого индекса, сочетание миомы с внутренним эндометриозом, миомы с доброкачественной патологией яичников, опущения матки с миомой, внутренним эндометриозом или доброкачественной патологией яичников сопровождались болями в 1,4 -2,0 раза чаще, чем каждая из перечисленных нозологии. Наиболее частыми сочетаниями гинекологических заболеваний при наличии тазовых болей были миома матки + наружный эндометриоз (25,1%), внутренний эндометриоз + наружный эндометриоз (13,8%), миома матки + доброкачественные опухоли яичников (10,3%). Наблюдение, что при сочетанной гинекологической патологии ведущую болеобразующую роль играет заболевание, имеющее наиболее выраженные алгогенные анатомо-структурные особенности, согласуется с мнением MAlSalffli, GAVilos (1995),

DA Tsin (2000); в частности, наличие тазовых болей у больных с миомой матки, доброкачественной патологией яичников, необструктивными пороками развития матки и влагалища, в большей степени было обусловлено сопутствующим наружным или внутренним эндометриозом.

Ассоциации гинекологической и экстрагенитальной патологии, среди которых обращали на себя внимание 7 случаев патологии аппендикса (в том числе 3 случая эндометриоидного его поражения), б случаев грыж передней брюшной стенки (паховых, бедренных, пупочных), 3 случая калькулезного холецистита, 4 случая экстрагенитального эндометриоза (пупка, промежности, передней брюшной стенки), 3 случая забрюшинных образований сопровождались болями, спектр которых выходил за рамки «тазового» симптомокомплекса, что стимулировало углубленное обследование этих больных и проведение им симультанных вмешательств. Так, для эндометриоза передней брюшной стенки (пупка, рубца) и промежности были характерны циклические боли во время месячных или в перименструальный период; для патологии аппендикса -периодические боли в правых нижнебоковых отделах живота; для грыж передней брюшной стенки - боли, возникающие в нижнебоковых отделах живота и передней брюшной стенки в вертикальном положении, при кашле, физической нагрузке, и распространяющиеся на паховую область и переднюю поверхность бедра.

Качество жизни гинекологических больных при наличии и отсутствии тазовых болей

Для оценки качества жизни БОЗ рекомендует использовать следующие основные критерии: физические, психологические, уровень независимости, жизнь в обществе, окружающая среда, духовность. Эти критерии подвержены изменениям под воздействием огромного многообразия факторов, в том числе болезней, что убедительно доказано многочисленными исследованиями (Адамян Л.Б., Аскольская СИ., 1999; Стрижаков AH., Подзолкова H.M., Глазкова О.Л., 2000; Chibnall J.T., Tait RC, 1994; Damaiio MA, Rock J.A., 1995; McDowell I., 199б; Colwell H.H., Mathias S.D., Pasta D.J. et al. 2001). По материалам настоящего исследования прослеживается значительное влияние боли, ее физической и эмоциональной составляющих, на восемь важнейших категорий качества жизни (самооценку общего состояния здоровья, физическую и социальную активность, трудоспособность, семейные и сексуальные отношения, сон, эмоциональный статус). Даже в тех случаях, когда тазовые боли были единственным симптомом заболевания, они заставляли больных давать низкую оценку общего состояния собственного здоровья: «хорошая» оценка, отсутствовала как таковая более чем в половине «болевых» групп; при всех заболеваниях, кроме миомы, доля пациенток, оценивших свое здоровье как плохое, в 1,3-2,3 раза превысила долю женщин, давших удовлетворительную оценку. Б то же время, несмотря на объективные признаки тяжести клинического течения многих заболеваний (меноррагии, полное выпадение матки, нарушения репродуктивной функции), превалирующей оценкой здоровья в

«безболевых» группах была «удовлетворительная», а в двух группах (кисты и кистомы яичников и пороки развития гениталий) - «хорошая».

Анализ фрагментов анкет с индивидуальными оценками качества жизни показал, что «болевые» группы в сравнении с «безболевыми» характеризовались более широким спектром страдающих категорий качества жизни и большей глубиной нарушений, которая значительно коррелировала с интенсивностью боли. Выраженные различия в частоте и степени нарушений семейных и сексуальных отношений, социальной активности, то есть категорий, в значительной степени эмоционально зависимых, подтверждают их подверженность негативному влиянию боли, как отрицательного эмоционального переживания. С другой стороны, некоторые особенности социально-демографической характеристики больных с тазовыми болями, обсуждаемые выше, позволяют предположить возможность частичной соматизации фоновых социальных, семейных и сексуальных проблем. Если средние балльные оценки страдания качества жизни в отсутствие болей варьировали в пределах 4,81+2,67 - 11,33+4,17 балла, то при наличии болей диапазон оценок при более высоких значениях был значительно уже (10,45+4,93 - 14,67+4,64 балла), что объясняется высокой долей пациенток с выраженным снижением параметров качества жизни (Таблица 2). Если в «безболевых» нозологических группах максимальная частота тяжелых нарушений не превышала 26%, то в «болевых» она составляла 11,1% при доброкачественных образованиях яичников, 27,7% при гнойно-воспалительных заболеваниях тазовых органов, 14,9% при миоме матки, 66,6% при наружном эндометриозе, у 39,1% при внутреннем эндометриозе, 58,3% при пороках развития матки и влагалища, 24,1% при опущении матки, 52,3% при идиопатических болях; нередко они были сопряжены с определенными анатомо-морфологическими особенностями тазовой патологии: при идиопатических болях - с сочетанными нарушениями тазовой анатомии, при наружном эндометриозе - с множественными перитонеальными, глубокими инфильтративными или сочетанными с ними формами, при внутреннем эндометриозе - с узловыми и кистозными формами или с заболеванием 1-11 ст., при миоме матки - с неблагоприятным расположением узлов.

Профили нарушений качества жизни при различных гинекологических заболеваниях имели некоторые отличия. Так, при миоме матки снижение физической активности (быстрая утомляемость, необходимость в частых передышках при выполнении физической работы, отказ от ранее практиковавшихся занятий спортом) и трудоспособности (сокращение повседневной нагрузки на работе, невозможность сосредоточиться на выполняемом задании) были в равной мере характерны для течения заболевания при наличии болевой симптоматики и без нее. Статистически значимые различия наблюдались при сравнении балльных оценок нарушений социальной активности - 2,19+0,50 балла при тазовых болях против 1,51+0,76 балла в отсутствие болей (Р<0,05); семейных отношений - 1,82+1,11 против 1,34+0,98 балла, соответственно; сексуальной функции - 1,76+1,06 против 0,55+0,20 балла, - то есть категорий, в значительной степени зависимых от эмоционального состояния.

При наружном эндометриозе для пациенток с болями было характерно значительное снижение всех показателей практически в равной степени (на 1,76 - 2,27 балла), с незначительным преобладанием нарушений физической активности, трудоспособности, деятельности психо-эмоциональной сферы. При безболезненном течении эндометриоза семейные отношения, сон и эмоциональная сфера страдали в наименьшей степени, что выражалось в средних оценках 0,57+0,21, 0,28+0,14,0,38+0,19 балла, соответственно, в сравнении со значительно более выраженными нарушениями физической и социальной активности и трудоспособности (1,28+0,72, 1,09+0,38, 1,19+9,54 балла, соответственно). При внутреннем эндометриозе статистически значимые различия наблюдались при сравнении балльных оценок нарушений семейных (1,81+0,36 против 1,32+0,44 балла, Р<0,05, при наличии и отсутствии болей, соответственно, и сексуальных отношений (1,32+0,56 против 0,96+0,39 балла, Р<0,05), сна (1,09+1,36 против 0,61+0,23 балла, Р<0,05) и эмоциональных расстройств (1,09+0,90 против 0,54+0,22 балла, при наличии и отсутствии болей соответственно). Усредненные профили качества жизни пациенток «болевой» и «безболевой» групп доброкачественной патологии и гнойно-воспалительных заболеваний придатков свидетельствовали о том, что физическая и социальная активность, трудоспособность и сексуальная функция в наибольшей степени страдали если им сопутствовали тазовые боли. При пороках развития матки и влагалища снижение физической активности, трудоспособности, нарушения сна были значительно более выраженными при наличии болевой симптоматики, чем без нее, составляя 2,33+0,77 против 0,66+0,45, 2,33+1,23 против 0,55+0,37, 1,66+0,97 против 0,83+0,39 балла, соответственно. У больных с опущением матки снижение физической активности и трудоспособности было в равной мере характерно для течения заболевания при наличии болевой симптоматики и без нее, социальная активность в большей степени была ограничена у женщин, не имевших тазовых болей, что было, вероятно, обусловлено большей долей больных с полным выпадением матки. Статистически значимые различия наблюдались при сравнении балльных оценок нарушений семейных отношений (1,62+0,56 против 1,12+0,43 балла при наличии и отсутствии болей, соответственно), сна (1,01+0,22 против 0,56+0,17) и эмоциональных расстройств (1,38+0,76 против 0,87+0,42 балла, Р<0,05). Сексуальные отношения в равной степени страдали при наличии и отсутствии тазовых болей (2,17+1,06 против 2,32+0,36 балла).

Как показал опрос больных, максимальной оценке в три балла соответствовали такие качественные изменения исследуемых категорий, которые следует расценивать как признаки декомпенсации: в отношении трудоспособности это кардинальная смена деятельности или ее режима, либо полный отказ от работы в связи с невозможностью соответствовать требуемому профессиональному уровню; для физической активности -отказ от физических нагрузок, за исключением жизненно необходимых и обеспечивающих самообслуживание; для социального функционирования - ограничение вынужденными контактами и необходимым посещением общественных мест; для

семейных отношений - самоустранение от участия в жизни семьи, выполнения своих повседневных домашних обязанностей, потеря авторитета, контакта с родственниками либо формирование рентной позиции «тяжело больного члена семьи»; для сексуальной функции - отказ или ограничение интимных отношений; для эмоционального статуса -постоянная эмоциональная лабильность, тревожно-депрессивные расстройства; для сна - хроническая бессонница. Умеренное ограничение активности в отдельных областях жизнедеятельности у больных, не имевших тазовых болей, компенсируемое за счет нормального функционирования в остальных сферах представляется закономерным следствием болезни, легко обратимым в результате успешного лечения. Напротив, декомпенсированные как по степени тяжести, так и по широте спектра нарушения, их взаимоусугубляющий характер и связь с сопутствующими соматической патологии болевыми симптомами, позволяют квалифицировать их как критерии описываемого в литературе «синдрома хронических тазовых болей» (Blackwell R.I., Olive D.L., 1998; Steege J.F., Metzger DA., Levy B.S., 1998) и использовать этот термин для обозначения осложнения гинекологического заболевания. Больные с СХТБ отличались от женщин с тазовыми болями, носившими характер симптома, не только выраженными (нередко декомпенсированными) нарушениями качества жизни, но и более значительной длительностью и высокой интенсивностью болей, отсутствием эффекта от симптоматической терапии, более тяжелыми эмоциональными расстройствами. Перечисленные критерии, наряду с другими факторами (длительным неустановлением диагноза, рецидивированием или персистенцией патологического процесса после предпринятого лечения, наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, анатомо-морфологическими особенностями патологии) могут быть расценены и как факторы риска формирования СХТБ у гинекологических больных.

Лечение гинекологических больных с тазовыми болями

Традиционный принцип отечественной медицины «лечить не болезнь, а больного» как нельзя более соответствует тому подходу, в котором нуждаются женщины, страдающие от тазовых болей, так как для них главным критерием выздоровления является хорошее самочувствие - прекращение неприятных ощущений, восстановление нарушенных функций, выход из стресса. В ходе исследования разработана и применена специальная стратегия лечения пациенток с тазовыми болями включавшая: 1. коррекцию всей выявленной патологии в рамках одного хирургического вмешательства, по возможности, эндоскопическими или комбинированными доступами; 2. патогенетически обоснованную лекарственную терапию и немедикаментозное лечение с применением физических и санаторно-курортных факторов; 3. пред- и послеоперационное психологическое консультирование и реабилитацию.

Следует отметить, что у многих больных-субъектов настоящего исследования имели место выраженные признаки стресса, усугубленные неблагоприятным анамнезом,

тяжелым клиническим течением заболевания и сопутствующими психоэмоциональными нарушениями. По данным специального опроса, большинство женщин (85,4%) испытывали страх перед операцией, обусловленный ожиданием осложнений, «плохих» находок (рака), расширения объема или изменения доступа вмешательства, невыявления причины страдания, а также послеоперационных болей, длительного состояния физической немощи, плохого самочувствия. Часть больных с СХТБ настаивала на радикальной операции, как последней возможности избавиться от болей; с другой стороны, для ряда женщин, которым предстояло обоснованное радикальное вмешательство, были характерны опасения превратиться после операции в «инвалида», «неполноценную женщину».

Определение объема предстоящего вмешательства совместно хирургом и больной, с учетом ее возраста и степени реализованности репродуктивной функции, на основании анализа клинической ситуации и возможных вариантов течения заболевания, составляло, наряду с разъяснением целесообразности операции, как для окончательной диагностики, так и устранения объективно существующей патологии, основу дооперационной рациональной психотерапии, которая также подразумевает демонстрацию корректно-критического отношения к болевому поведению больной, создание у нее критических и реалистичных установок на оценку результата операции с позиции разрешения болевой симптоматики (Quillen MA, Denney D.R., 1982; Jarrett M., Heitkemper M.M., Shaver J.F., 1995; Kuyken W., Kurzer N., DeRubeis R.J. et al., 2001). Отсутствие или наличие тазовых болей, их интенсивность, степень сопутствующих психо-эмоциональных расстройств и нарушений качества жизни не являлись решающим фактором для выбора объема вмешательства; при том, что основополагающим принципом хирургического лечения было максимальное удаление патологического субстрата и восстановление анатомо-топографических взаимоотношений тазовых органов, у женщин репродуктивного возраста при всех нозологиях предпочтение отдав&тось органосохраняющим вмешательствам, как наиболее физиологичным. Тазовые боли при ряде заболеваний (у 20,8% больных наружным эндометриозом, 47,8% женщин с внутренним эндометриозом у 10,4% больных миомой матки, у всех больных с пороками развития) и у 43 женщин с отсутствием установленных гинекологических заболеваний имели статус самостоятельного показания к хирургическому вмешательству (диагностическому ил и лечебному).

Существует мнение, что даже при выявлении сочетанной гинекологической или экстрагенитальной патологии объем вмешательства должен быть ограничен лишь теми процессами, которые вызывают боли, мотивируя свою точку зрения необходимостью минимизировать операционную травму. Эта позиция представляется спорной, так как при сочетанной патологии не всегда удается определить заболевание, несущее основную ответственность за болевую симптоматику. Кроме того, каждое последующее оперативное вмешательство, выполненное даже в минимальном объеме, равно как и каждый последующий наркоз, может негативно отразиться на здоровье больной и

усугубить течение болевого синдрома. Исходя из этих соображений в рамках настоящего исследования больным с сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологией выполнено 102 сочетанных и 23 симультанных хирургических вмешательства с хорошими клиническими результатами и положительным эффектом в отношении качества жизни больных.

Другой спорный аспект хирургического лечения больных с тазовыми болями -целесообразность радикальных операций; в частности, вызывает сомнение целесообразность гистерэктомии (а нередко и пангистерэктомий), производимых по поводу хронических тазовых болей в отсутствие диагностируемой гинекологической патологии, и тем более, при наличии соматизированных психических расстройств, мишенью которых являются органы репродуктивной системы (Савицкий ГА, Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов ПА, 2000; De Meeus J.B., Magnin G., 1997; Davies A., Magos A.L., 1997; Meiskey H., 2000). Радикальные операции в настоящем исследовании выполнялись в строгом соответствии с общепринятыми показаниями больным миомой матки, внутренним эндометриозом, опущением матки, опухолями яичников, в большинстве своем с реализованной репродуктивной функцией, а при аплазии влагалища и функционирующей матке - в связи с невозможностью или нецелесообразностью сохранить матку, не являющуюся, ввиду отсутствия цервикального канала и шейки, полноценным репродуктивным органом. Гистерэктомии больным с тазовыми болями выполняли в тотальном объеме, в связи с невозможностью исключить наличие аденомиоза в шейке матки и в целях профилактики возникновения доброкачественной и злокачественной патологии шейки матки в будущем; по этим же соображениям при удалении яичника или придатков матки уделялось пристальное внимание полноте удаления яичниковой ткани. При органосохраняющих операциях ставилась задача такой реконструкции оперированного органа или связочно-мышечного аппарата таза, которая обеспечивала бы их функциональную полноценность в будущем.

Проведено сравнение эффективности радикальных и органосохраняющих операций в отношении болевой симптоматики и качества жизни в ряде нозологических групп (опущения матки, миомы матки и внутреннего эндометриоза, доброкаче ственной патологии яичников). Оказалось, что после консервативных вмешательств, выполненных больным миомой матки и внутренним эндометриозом, несмотря на более быструю положительную динамику в плане разрешения болей, резидуальные болевые симптомы, хотя и минимальной степени выраженности, наблюдались чаще, чем после гистерэктомии (у 32,1% и у 23,1% больных после миомэктомии и гистерэктомии; у 64,2% и 47,6% - после иссечения аденомиоза и гистерэктомии, соответственно); если после радикальных операций болевые индексы снижались в 7 раз, то после органосохраняющих - в 3,6 (при аденомиозе) и в 5 раз (при миоме). У больных внутренним эндометриозом, которым были выполнены только диагностические вмешательства, п о разрешен ^(^^ц в °-:|иом случае,

БИБЛИОТЕКА . СПемрбурт I 33

оа т т [

суммарный болевой индекс снизился лишь в 1,7 раза (с 5,54±2,43 до 3,27±1,22 балла), несмотря на проведенное медикаментозное лечение. Представляет интерес тот факт, что гистерэктомии, выполненные в рамках реконструктивно -пластических вмешательств при опущении или выпадении матки (но в отсутствие патологии самой матки) также сопровождались несколько более выраженным снижением болевого индекса, чем органосохраняющие вмешательства при этой патологии (так, после радикальных вмешательств болевой индекс снизился в 6,6 раза - с 4,33+1,36 до 0,66+0,51 балла, после органосохраняющих - в 4,7 раза - с 4,47+1,83 до 0,95+0,70 балла). Положительный эффект гистерэктомии в отношении тазовых болей, по-видимому, связан, помимо ликвидации патологического очага в малом тазу или нарушений тазовой анатомии, с пересечением афферентных нервных волокон, идущих по ходу маточных сосудов, а также содержащихся в кардинальных, широких и крестцово-маточных связках (Савицкий ГА, Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов ПА, 2000; Beard R.W., Kennedy R.G., Gangar K.F. et al., 1991, Nezhat F.R., Bess O., Nezhat C.R., Nezhat C.H., 1995; Daniell J.F., Lalonde C.J., 1995). Невысокие частота и интенсивность резидуальных болей, а также значительное улучшение качества жизни после органосохраняющих вмешательств на матке (у больных внутренним эндометриозом после иссечения аденомиоза в 5 раз (с 12,85±4,65 до 2,55±2,09 балла), после гистерэктомии - в 3,2 раза (с 14,66±3,71 до 4,52±1,40 балла); у больных миомой матки - после миомэктомии в четыре раза, после гистерэктомии - в 2,5 раза (с 9,35+5,17 до 2,39+2,07 балла, и с 11,23+4,65 до 4,41+2,41 балла, соответственно), говорит в пользу щадящих операций у женщин с нереализованной репродуктивной функцией, при условии адекватности этих вмешательств (максимально полное, но наносящее минимальный ущерб матке, удаление патологического субстрата (миоматозных или аденомиозных узлов), реконструкция матки путем восстановления всех дефектов (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995; Адамян ЛБ., Зурабиани З.Р., Киселев СИ., 1997; Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Вихляева Е.М., 2004). В то же время высокий потенциал рецидивирования внутреннего эндометриоза и миомы матки требует от гинеколога и от больной критического подхода к стремлению сохранить матку, тем более, если речь идет о сочетанной патологии этого органа. При опущении матки основным принципом как органосохраняющих, так и радикальных вмешательств, обеспечивающим разрешение тазовых болей и нарушений физических и эмоционально зависимых категорий качества жизни, является реконструкция всех дефектов связочно-мышечно-фасциального аппарата таза, позволяющая максимально приблизить анатомо-топографические взаимоотношения тазовых структур к физиологическим; в противном случае весьма вероятно развитие тазовых болей и рецидива опущения, что наблюдалось у больных настоящего исследования, ранее перенесших вентрофиксацию матки или «паллиативную» кольпоперинеоррафию. Сопутствующая опущению маточная патология является веским аргументом в пользу удаления матки лишь у больных, реализовавших репродуктивную функцию.

После радикальных вмешательств по поводу доброкачественной патологии яичников (сальпингоофорэктомия) не наблюдалось более выраженного разрешения болей, чем после резекции яичников (после первых средний болевой индекс снизился в 9,2 раза (с 5,61±1,98 до 0,61±0,65 балла), после вторых - в 14,2 раза (с 4,12±1,76 до 0,29±0,31 балла), что свидетельствует о нецелесообразности удаления яичников или придатков при доброкачественных опухолях, опухолевидных или гнойно-воспалительных процессах у женщин репродуктивного возраста; наличие тазовых болей ни в коем случае не должно способствовать расширению объема вмешательства в этих ситуациях.

Особого внимания заслуживает хирургическая тактика при наружном эндометриозе. Высокая частота рецидивирования (26,1%), сопоставление протоколов ранее перенесенных вмешательств и лапароскопической картины наружного эндометриоза у больных данного исследования в ряде случаев заставляла усомниться в адекватности проведенного им ранее хирургического или комбинированного лечения; в частности, это касалось случаев персистенции глубокого инфильтративного эндометриоза после надвлагалищной ампутации матки. Несмотря на многочисленные сообщения, где приводятся аналогичные наблюдения (Redwine D.B., 1994; Thomas W.W. Jn, Hughes L.L., Rock J., 1997; Clayton R., Hawe J., Love J.C. et al., 1999), тактика субтотального или тотального удаления матки и/или ее придатков при наружном эндометриозе по-прежнему широко распространена; при этом залогом успеха операции считается именно радикальный подход в отношении органов репродуктивной системы, как источника эндометриоидного субстрата (матка) и генератора среды, поддерживающей развитие патологического процесса (яичники), тогда как полноте удаления собственно очагов эндометриоза уделяется значительно меньшее внимание. Подобная хирургическая тактика приводит не только к персистенции нерадикально удаленного эндометриоза, но и к отказу больным в повторном вмешательстве в связи с фактом «проведенного хирургического лечения».

У 5 больных настоящего исследования поверхностные на первый взгляд перитонеальные очаги оказались глубоко проникающими в подбрюшинные ткани, что определялось при пальпации их манипулятором и попытках смещения относительно подлежащих тканей. Такие очаги, описываемые в сообщениях ряда исследователей (Chapron С, Dubuisson J.B., Tairiif D., Decoгet E., 1997; Demco L, 1998; Poгpoгa M.G., Koninckx P.R., Piazze J. et al., 1999), безусловно, требуют острого иссечения на всю глубину, равно как и эндометриоидные инфильтраты ректовагинальной перегородки. В настоящем исследовании положительные результаты в плане разрешения или значительного облегчения болей и нормализации качества жизни достигнуты у всех больных наружным эндометриозом, чему соответствовало снижение болевых индексов в 4 - 6,5 раза при различных формах заболевания и улучшение качества жизни в 2,5 раза, (с 14,62+4,11 балла до 5,83+2,06 балла), причем у больных СХТБ - в 2,3 раза (с 17,02+5,65 балла до 7,48+3,21 балла), а у больных с тазовыми болями в 3,9 раза (с 9,58

+3,10 балла до 2,42+1,06 балла). Следует отметить, что в большинстве случаев (за исключением двух экстирпаций культей шейки матки в едином блоке с эндометриоидным инфильтратом и 11 салыгангооофорэктомий по поводу эндометриоидных кист яичников у женщин переходного возраста) были выполнены органосохраняющие операции. Положительной динамике болевых симптомов у больных наружным эндометриозом соответствовало снижение активности калликреин-кининовой системы в виде снижения уровней калликреина (до 484,3+66,0 - 710,3±31,5 мЕ/мл) и лейкоцитарной эластазы (до 218,2±15,1 - 379,1±16,9 Е/мл), восстановления уровня прекаллекреина (с 355,8±52,4 - 527,6±63,3 мЕ/мл до 476,5±58,3 - 604,7±62,7 мЕ/мл, при норме 877,3± 10,8 мЕ/мл); однако как персистенция болей (хотя и минимальной интенсивности) у большинства женщин, так и далекие от нормативных значения показателей активности ККС, могут свидетельствовать о сохраняющейся и после лечения напряженности системы протеолиза у больных инфильтративными формами наружного эндометриоза.

Как показало исследование, неадекватная лечебная тактика вносит значительный вклад и в крайне тяжелое клиническое течение обструктивных пороков развития матки и влагалища, о чем свидетельствуют наиболее высокие в настоящем исследовании болевой индекс, степень страдания качества жизни и частота СХТБ. Тем не менее, правильное установление варианта порока и адекватное реконструктивно-пластическое вмешательство (удаление замкнутого рога матки, дренирующая вагинопластика) позволяют достичь высокой степени разрешения тазовых болей (средний болевой индекс снизился с 7,42+1,31 до 0,41+0,66 балла, то есть в 18 раз) и сопутствующих нарушений качества жизни (в 3,7 раза - с 14,58+2,60 до 3,91+2,11 балла). Сложную проблему представляет выбор объема вмешательства при аплазии влагалища и наличии функционирующей матки, - патологии, при которой операцией выбора сегодня является экстирпация матки, гарантирующая полное разрешение тазовых болей. С другой стороны, в условиях стремительного развития вспомогательных репродуктивных технологий сохранение функционирующей матки позволяет больной надеяться на реализацию репродуктивной функции в будущем, что имеет крайне важное значение для качества жизни. Исходя из этих соображений, двум больным выполнены операции по созданию маточно-промежностного соустья, из которых одна оказалась успешной в плане создания условий для оттока менструальной крови и разрешения болевого синдрома, что позволяет рассматривать эту операцию в качестве возможной альтернативы экстирпации матки. Заслуживает внимания выяатение у 11 (39,2%) больных с пороками и тазовыми болями наружного или внутреннего эндометриоза; большинство сочетаний наблюдалось при пороках, сопровождающихся нарушением оттока менструальной крови, что требовало расширения объема вмешательства, вплоть до радикального. При необструктивных пороках (симметричные пороки развития матки, аплазия матки и влагалища) наружный или внутренний эндометриоз, или

доброкачественная патология яичников обусловили наличие болевой симптоматики, что требует особого внимания к появлению болевых симптомов при этих вариантах порока.

Наибольшие трудности представляет лечение тазовых болей в отсутствие гинекологических заболеваний, или так называемых «идиопатических» болей. По данным настоящего исследования лишь у 8 из 43 женщин не было выявлено никакой тазовой патологии, однако у них имели место экстрагенитальные заболевания, по-видимому, в какой-то мере обусловившие развитие болей. Из выявленных при эндоскопическом исследовании нарушений лишь два состояния могли быть признаны несомненно вызывающими боли: внутриматочные синехии (у 5 женщин) и функционирующие остатки яичниковой ткани (у 6 больных). Что касается варикозного расширения сосудов бассейна яичниковых и маточных вен и генуинной ретрофлексии матки, то участие этих состояний в развитии болевой симптоматики выглядело менее однозначным; роль спаечного процесса в генезе боли представлялась вероятной лишь при наличии спаек значительно нарушающих тазовую анатомию или ограничивающих функцию тазовых органов, что согласуется с мнением M.D. Keltz, L.Peck, S.Liu с соавторами (1995), J.Cartcr (1998). Хирургическая коррекция выявленных нарушений устранила или значительно облегчила тазовые боли. К концу года наблюдения полное разрешение болей документировано у 12 (44,4%) больных после операции (со снижением среднего болевого индекса в 5,1 раза), но лишь у 3 (18,7%) женщин после диагностических процедур. После хирургического или альтернативного лечения качество жизни больных с идиопатическими болями улучшилось в 2,6 раза (с 14,60 балла до 5,54 балла). Наибольшие сложности представляет операция по выделению из рубцово-спаечных тканей остатков яичниковой ткани (Dekel A., Efrat Z., Orvieto R. et al., 1996; Orford V.P., Kuhn R.J., 1996) (выполнена 5 больным настоящего исследования), сопряженная с высоким риском ранения таких важных структур, как мочеточники, магистральные сосуды, кишечник, топографические взаимоотношения которых значительно изменены при этой патологии; в связи с этим, при невозможности идентифицировать яичниковую ткань без высокого риска ранения упомянутых структур предпочтительной представляется альтернативная тактика медикаментозной терапии низкодозированными комбинированными гормональными контрацептивами. Как показывают результаты лечения 6 женщин-субъектов исследования с ретрофлексией матки, а также данные A.Casa, Piimiceiio M., Marchione L. и соавторов (1995), Kleinstein J., Herrero J., Kunzel W. (1995), J.E. Carter (2000), минимально травматичным вмешательством, позволяющим выполнить щадящую коррекцию положения матки с положительным эффектом в отношении тазовых болей, можно считать укорочение круглых связок путем их пликации нерассасывающейся нитью.

Хирургические подходы к коррекции варикозного расширения тазовых сосудов на сегодня не определены и яачяются предметом дискуссий. Целесообразность радикальных операций у женщин репродуктивного возраста в отсутствие другой гинекологической патологии вызывает серьезные возражения; сообщаемая невысокая

эффективность селективной резекции варикозно расширенных вен, при значительной технической сложности этого вмешательства также не способствует широкому его применению (Mathis B.V., Miller J.S., Lukens M.L. et al., 1995; Grabham JA, Barrie W.W., 1997). Более перспективной представляется селективная эмболизация или склерозирование тазовых сосудов, успешно выполненная 3 больным настоящего исследования, однако эти манипуляции ограниченны возможностью выполнения лишь в высокоспециализированных рентгенрадиографических отделениях (Таразов П. Г., Рыжков В.К., Прозоровский К.В., Ганченко Е.М., 1995; Подзолкова Н.М. Орлова ОА, Шиповский В.Н., Макаберидзе Н.И., 2000; Capasso P., Simons С, Trotteur G. et al., 1997; Maleux G., Stockx L., Wilms G., Marchal G., 2000).

Спаечный процесс был единственной выявленной причиной тазовых болей у 9 пациенток или кофактором их развития при другой тазовой патологии. В связи с этим, тщательное разделение спаек или даже их иссечение является значимым компонентом хирургических вмешательств у пациенток с тазовыми болями. Не менее важным аспектом представляется профилактика образования спаек de novo, которая достигается использованием минимально инвазивных доступов, ареактивных шовным материалов и противоспаечных барьеров (Кулаков ВЛ.,Адамян ЛВ., Мынбаев ОА., 19932000; Peters АА Trimbos-Kemper G.C., Admiraal С. et al., 1992; Nezhat C.H., Nezhat F., Swan A.E., 1996).

В данном исследовании подавляющее большинство вмешательств (98,3%) выполнено эндоскопическими или комбинированными доступами с применением эндоскопии, необходимость которой диктовалась, помимо других общеизвестных преимуществ, ее ценностью для выявления сопутствующей патологии и возможностью выполнения минимально инвазивных симультанных или сочетанных хирургических вмешательств. Лапароскопия и гистероскопия позволили выявить недиагностированные на дооперационном этапе процессы (патологию аппендикса, спаечный процесс, забрюшинные образования, грыжи передней брюшной стенки, малые формы наружного эндометриоза, варикоз тазовых сосудов, внутриматочные синехии), уточнить хирургический диагноз и в процессе вмешательства рационально спланировать хирургическую тактику. Среди положительных аспектов эндоскопических операций, по данным опроса больных в раннем послеоперационном периоде, первое место занимали быстрая активизация и восстановление нормального самочувствия, оказавшие благотворное влияние и на эмоциональное состояние пациенток. В то же время, ранний послеоперационный период у женщин с тазовыми болями протекал менее гладко, чем у пациенток без болей, сопровождаясь более длительными и интенсивными послеоперационными болями (в «безболевых» группах персистенция послеоперационных болей к 5-м суткам после вмешательства документирована у 26,0 -55,4% больных, в «болевых»-у 61,9-100% больных), что указывает на необходимость выполнения им вмешательств минимально травматичными доступами.

Учитывая фоновые особенности эмоционального статуса больных настоящего исследования, им проводили послеоперационную психотерапию, когнитивный аспект которой концентрировался вокруг положительной оценки результатов вмешательства (установление причины страдания, устранение тазовой патологии и связанных с ней нарушений (здоровья, репродуктивной и менструальной функции, функционального состояния соседних органов), поведенческий - вокруг поощрения неограничительного паттерна поведения больной (активного образа жизни во всех сферах). Более половины женщин (61,6%) отметили ценность вмешательства для окончательного установления диагноза. Отрицательные результаты эндоскопического обследования (невыявление тазовой патологии) способствовали снижению субъективной негативной оценки болевых ощущений и тревожности и позволили сконцентрироваться на реально существующих проблемах (медицинских, репродуктивных, психологических, семейных, социальных).

Хирургическое лечение гинекологических заболеваний в органосохраняющем или радикальном объеме оказалось эффективным в отношении разрешения болевой симптоматики у 95,1% женщин. В группах наружного и внутреннего эндометриоза и идиопатических тазовых болей были пациентки, отмечавшие после операции персистснцию болевых симптомов умеренной степени выраженности (11,4%, 6,5%, 6,9% больных, соответственно), что было обусловлено следующими факторами или их сочетаниями: во-первых, наличием сопутствующей экстрагенитальной патологии, требующей специального лечения у профильных специалистов (колиты, болезнь Крона, дивертикул сигмовидной кишки, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, мочекаменная болезнь); во-вторых, нерадикальным устранением (или неустранением) выявленной гинекологической или тазовой патологии (наружного эндометриоза, внутреннего эндометриоза, варикоза тазовых сосудов, остатков яичниковой ткани); в-третьих, сохранением фоновых тревожно-депрессивных расстройств; в-четвертых, недостаточностью антиноцицептивной системы у больных с хроническими болями; в-пятых, степенью тяжести исходных тазовых болей и фоновых нарушений качества жизни. Следует отметить, что наиболее резистентным болевым симптомом в большинстве групп оказалась диспареуния, что, вероятно, объясняется значительной зависимостью эмоциональной составляющей этого симптома от эмоционального статуса, особенностей семейных и сексуальных отношений.

Показатели страдания основных категорий качества жизни у женщин с тазовыми болями динамично улучшались в течение первого полугодия после хирургического лечения с последующей стабилизацией на индивидуальных уровнях; напротив, сформировавшийся СХТБ характеризовался инертностью и постепенным характером положительной динамики качества жизни, в особенности эмоционально детерминированных его категорий.

В связи с тем, что в каждом случае имело место индивидуальное сочетание вышеперечисленных факторов, определяющих эффективность лечения, ведение

пациенток после хирургического этапа осуществлялось по индивидуально й программе. Всем больным с экстрагенитальной патологией дана рекомендация обратиться к соответствующим специалистам для обследования и лечения, которое в большинстве случаев способствовало значительному облегчению или разрешению резидуатьных болей. 42 женщины направлены на санаторно-курортное лечение с применением иодо-брома и радона. Части больных назначена гормональная терапия, подбираемая индивидуально и начиная с наименее агрессивного препарата. Так, при необходимости контрацепции препаратами выбора были низкодозированные гормональные контрацептивы (Логест (Schering AG, Германия), Три-Мерси (Oiganon, Нидерланды)), которые также выполняли противорецидивную функцию после органосохраняющих операций по поводу наружного и внутреннего эндометриоза, миомы матки, лечебную -при внутреннем эндометриозе I-II ст. распространения, синдроме остатков яичниковой ткани, первичной дисменорее и срединных болях. Учитывая собственные наблюдения негативного влияния агонистов гонадотропин-рилизинг гормона на функциональное состояния ЦНС и вегетативную регуляцию у больных с фоновыми нарушениями в этих сферах (Яроцкая Е.Л., 1995), в настоящем исследовании назначение препаратов этой группы (Золадекс (AstiaZeneka, Великобритания) или Диферилин (Beaufour Ipsen International, Франция)) было ограничено 25 больными с высоким риском рецидивирования глубокого инфильтративного эндометриоза или аденомиоза. Данное исследование подтвердило высокую эффективность медроксипрогестерона-ацетата (Провера, Pharmacia & Upjohn, США) для лечения болевых симптомов, обусловленных варикозным расширением сосудов бассейна яичниковых и маточных вен, сообщаемую P.W.Reginald, J.Adams, S.Franks (1989) и G.M. Fraquhar, V.Rogers, S.Franks с соавторами (1989). Вместе с тем, следует признать, что терапия МПА вряд ли может считаться широко приемлемой для молодых женщин, что диктует необходимость поиска альтернативных методов лечения.

С целью компенсации недостаточности антиноцептивной системы при тазовых болях или болевом синдроме были избраны нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак Метиндол, Glaxo Wellcome Poznan (Польша), Мовалис (Boehringer Ingelheim Pharma, Германия), как наиболее отвечающие патогенезу болей при гинекологической патологии (Лемина Е.Ю.,Чурюканов В.В., 1995; Манухин И.Б., Геворкян МА, Минкина Г.Н., Кузнецова И.И., 1996; Wenzloff N.J., Shimp L., 1984; Fraser I.S., 1985). Эти лекарственные средства назначали как в периоперационном периоде для «упреждающей» аналгезии и купирования послеоперационных болей, так и с целью терапии резидуальных болевых симптомов.

Рекомендации по психофармакотерапии, данные всем больным с высокими уровнями тревожности и умеренными/тяжелыми депрессивными расстройствами, были выполнены менее чем половиной женщин - 73 больными. Мотивы к отказу от предложенного лечения были различными: отъезд в отдаленные регионы и невозможность (или нежелание) получения там квалифицированной

психоневрологической помощи; высокая стоимость лекарственных препаратов; уверенность, что хирургическое лечение, как «самое эффективное», не нуждается в дополнениях; отрицание наличия у себя психо-эмоциональных расстройств, требующих специальной коррекции; страх привыкания, обретения зависимости от лекарств. У больных с СХТБ, отказавшихся от психофармакотерапии, отмечено медленное и неполное разрешение психо-эмоциональных расстройств, нарушений качества жизни, персистенция тазовых болей легкой или умеренной интенсивности. Из больных, давших согласие на психотерапию, все пациентки с тяжелой или средне-тяжелой депрессией и женщины с психозами и неврозами проходили лечение под наблюдением психоневролога. Психофармакотерапия при преобладании тревожных расстройств (у 16 больных) включала анксиолитики (Апаурин (KRKA, Словения, 2-6 мг в сутки), Атаракс (Pliva, Хорватия, по 25-50 мг в сутки), или Грандаксин (Egis, Венгрия, по 50-150 мг в сутки)), при смешанных тревожно-депрессивных расстройствах (у 31 женщины) -препараты комбинированного анскиолитического-антидепрессантного действия (Мексидол (Мир-Фарм, Россия, 125-250 мг в сутки) или Ксанакс (Pharmacia, Бельгия, по 0,5-0,75 мг в сутки)), при доминировании депрессивных расстройств (26 пациенток) -антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина - Флуоксетин Ланнахер (Lannacher, Австрия, 20 -60 мг 1-3 раза в сутки), Коаксил (Servier, Франция, 125 -375 мг в сутки). При тяжелых нарушениях сна анксиолитическую-антидепрессантную терапию дополняли снотворными (Дормикум (Roche, Швейцария, по7,5-15 мг на ночь)), а при выраженной вегетативной дисфункции - адреноблокаторами и ноотропными препаратами (Пророксан (ICN Pharmaceuticals, США, по 15-45 мг в сутки), Пирацетам (Pliva, Хорватия, 1600 мг в сутки), Стугерон (Gedeon Richter, Венгрия, 75 мг в сутки), Кавинтон (Gedeon Richter, Венгрия, 15 мг в сутки)). Благодаря терапии степень депрессивных расстройств у всех пролеченных больных к концу первого полугодия не превышала легкой (15 баллов по шкале Бека), а оценка нарушений эмоциональной и эмоционально зависимых составляющих качества жизни - 2 баллов; у этих больных отмечена и высокая частота полного разрешения тазовых болей (65,7%), чему, вероятно, в значительной степени способствовал анальгетический эффект антидепрессантов, связанный с активацией серотонинергических и норадренергических антиноцицептивных систем (Вальден-Галушко К., 1998; Краснов В.Н., 1999; Onghena P., Van Houdenhove В., 1997). Таким образом, проводимая по показаниям гормональная, анальгетическая или психомодулирующая терапия, является фактором, позволяющим улучшить результаты лечения у гинекологических больных с тазовыми болями, обеспечивая значительно более быструю положительную динамику разрешения тазовых болей и нарушений качества жизни.

Данное исследование показало, что тазовые боли являются симптомом, значительно отягчающим течение гинекологических заболеваний, и лежащим в основе процесса формирования при участии множества факторов (клинико-анатомические особенности заболевания, психо-эмоциональный статус, дисфункция ЦНС и

вегетативной регуляции, социально-демографические факторы) синдрома хронических тазовых болей, который, в свою очередь, усугубляет имеющиеся нарушения и оказывает негативное воздействие на все стороны качества жизни больной. Интегрированный подход к ведению гинекологических больных с тазовыми болями подразумевает выявление и устранение всех компонентов болевого процесса. Только такая тактика может гарантировать успешное решение этой сложной медицинской и социальной проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Хронические тазовые боли наблюдаются у 66,5% больных в клинике оперативной гинекологии, сопровождая миому матки в 45,2% случаев, наружный генитальный эндометриоз в 82,1% случаев, внутренний эндометриоз у 63% больных, опущение матки - у 49,1%, доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников у 44,4%, гнойно-воспалительные заболевания внутренних половых органов у 90%, пороки развития матки и влагалища у 40% больных, сочетанную тазовую патологию у 82,9% женщин.

2. При гинекологических заболеваниях в болевом симптомокомплексе присутствуют все компоненты болевой триады (дисменорея, диспареуния, ациклические боли), выраженные в различной степени в зависимости от нозологической формы и клинико-анатомического варианта заболевания. Наиболее высокие болевые индексы наблюдаются при пороках развития матки и влагалища (7,42+1,31 балла), наружном (6,74+1,08 балла) и внутреннем эндометриозе (6,44+1,92 балла), наиболее низкие - в группах доброкачественных опухолей или кист яичников (3,86+1,57) и опущения матки (4,45+1,43 балла). Величина болевых индексов при всех нозологиях коррелирует с длительностью болей. Наиболее адекватную оценку боли дает специальная анкета, содержащая балльную шкалу для изолированной и суммарной оценки степени выраженности болевых симптомов и параметры их качественного анализа.

3. Количественные и качественные характеристики боли связаны с анатомо-структурными особенностями выявляемой патологии. Так, при миоме матки интенсивность болей не коррелирует с размерами опухоли, но напрямую связана с локализацией узлов в непосредственной близости от нервных сплетений и тазовых органов (кишечника, мочеточника, мочевого пузыря), или нарушениями кровообращения в ушах; при доброкачественных опухолях или кистах яичников - со значительными размерами опухоли или опухолевидного образования, растяжением или перекрутом его ножки; при пороках развития матки - с нарушением оттока менструальной крови из полости матки или рудиментарного рога, с сопутствующими гемоперитонеумом, гематокольпосом; при опущении матки - с раздражением ноцицептивного аппарата тазовых структур

дифференциалом внутрибрюшного и атмосферного давлений и растяжением на начальных стадиях опущения.

4. При наружном генитальном эндометриозе интенсивность тазовых болей не коррелирует ни с количеством перитонеальных очагов, ни с размерами эндометриоидных поражений яичников, но в значительной степени связана с наличием глубоких инфильтративных форм, поражающих тазовые сплетения и соседние органы, и вызываемых ими активацией системы протеолиза и провоспалительными изменениями перитонеальной среды (повышением уровня калликреина в плазме крови в 4,6 раза, лейкоцитарной эластазы в 3,4 раза, снижением уровня прекалликреина в 2,4 раза). При внутреннем эндометриозе прослеживается положительная корреляция с наличием узловых или очаговых форм с формированием кистозных полостей, нарушением локальной гемодинамики матки.

5. Сочетанные гинекологические заболевания в 1,7 раза чаще сопровождаются болевой симптоматикой чем по крайней мере одно, а иногда и оба заболевания, образующие сочетания; при этом ведущую роль играет патологический процесс, имеющий наиболее выраженные алгогенные анатомо-структурные особенности. Для ассоциаций гинекологической и экстрагенитальной патологии (заболеваний нижних отделов ЖКТ, мочевыделительной системы, костно-мышечно-фасциальных структур таза), наблюдаемых у больных с тазовыми болями значительно чаще, чем в отсутствие тазовых болей (у 14,6% против 3,3% женщин), характерны боли, выходящие за рамки «гинекологического» симптомокомплекса, что диктует необходимость расширенного обследования этих больных с привлечением соответствующих специалистов.

6. Важное значение для определения причин болей и выбора тактики ведения, объема и доступа хирургического вмешательства имеет углубленное обследование больных с помощью современных методов визуализации (УЗИ, СКТ, МРТ) и эндоскопической техники. Особую ценность при тазовых болях в отсутствие объемных образований имеют эндоскопические методы, позволяющие у 81,4% больных выявить «скрытые» нарушения тазовой анатомии (спаечный процесс, остатки яичниковой ткани, варикозное расширение вен тазового бассейна, перитонеальный эндометриоз).

формированию низкой толерантности к боли, болевого поведения, о чем свидетельствуют более высокая (в сравнении с женщинами без болей) частота акцентуированных черт характера (30,1% против 13,8%), принадлежности к полярным типам темперамента (63,4% против 43%) и типам личности (81,8% против 63,4%), высоких уровней личностной тревожности (71,6% против 12,1%), эмоциональной нестабильности (51,2% против 21,9%).

8. У гинекологических больных длительные тазовые боли приводят к формированию хронического стресса, о чем свидетельствует дисфункция диэнцефально-стволовых структур мозга с вовлечением стрио-паллидарного комплекса, сопровождающаяся нарушениями вегетативной регуляции в виде напряженности адаптивных систем организма, снижения их резервных возможностей и рассогласованности деятельности отдельных компонентов.

9. Тазовые боли у гинекологических больных являются не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой, так как, в сравнении с «безболезненным» течением тех же заболеваний, приводят к более значительному снижению самооценки общего состояния здоровья и нарушениям важнейших категорий качества жизни (физической и социальной активности, трудоспособности, семейных и сексуальных отношений, сна, эмоционального статуса), степень страдания которых коррелирует с интенсивностью болей, что обусловливает необходимость незамедлительного обследования и устранения выявленных причин болей.

10. Неадекватное или несвоевременное лечение гинекологических больных, пролонгирующее «болезненное» течение заболевания, в 40,6% случаев приводит к формированию осложнения - «синдрома хронических тазовых болей», характеризующегося истощением адаптивных механизмов ЦНС, развитием выраженных психо-эмоциональных расстройств, декомпенсацией качества жизни, резистентностью к лечению. Перечисленные критерии, наряду с другими факторами (длительным неустановлением диагноза, рецидивированием патологического процесса, его анатомо-структурными особенностями, наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний) следует расценивать и как факторы риска формирования СХТБ у гинекологических больных.

предпочтительными доступами являются минимально инвазивные (лапароскопия, гистероскопия) или их комбинации с влагалищным доступом, позволяющие, наряду с устранением всех выявленных патологических очагов, провести полную ревизию органов брюшной полости, и обеспечивающие быструю физическую и психологическую реабилитацию.

12. Эффективность лечения женщин с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии составляет 95,1% (разрешение тазовых болей у 43,8% больных, существенное их облегчение у 51,3% женщин, при улучшении качества жизни в 2,5-5 раз). Неэффективность лечения у 4,9% больных обусловлена нерадикальным устранением выявленной патологии или наличием некоррегированных сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. Особую группу риска по неблагоприятному прогнозу течения болевого синдрома, несмотря на устранение основного заболевания, составляют больные с выраженной недостаточностью антиноцицептивной системы (низкий порог болевой чувствительности), психическими или эмоциональными расстройствами депрессивно-тревожно-ипохондрического характера, неблагоприятным социально-демографическим фоном, что обусловливает необходимость индивидуального подхода к разработке программы обследования и лечения этих больных с дифференцированным включением мероприятий по коррекции выявленных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании женщин с тазовыми болями, с целью диагностики (в том числе дифференциальной) возможных причин страдания целесообразно проводить анкетирование с помощью специальных опросников для определения качественных и количественных характеристик боли, степени страдания качества жизни, социально-демографических особенностей, ретроспективной оценки предшествующего лечения.

2. Программа обследования гинекологических больных с тазовыми болями должна включать консультации специалистов (уролога, проктолога, ортопеда, невропатолога, общего хирурга), наиболее информативные методы визуализации (УЗИ, СКТ, МРТ), по показаниям - другие специальные методы обследования (цистоскопию, ректороманоскопию, экскреторную урографию, селективную флебографию), а на заключительном этапе - лапароскопию и гистероскопию.

3. Женщинам с тазовыми болями следует проводить медико-психологическое обследование, включающее оценку темперамента, определение типа личности, акцентуаций характера, уровней реактивной и личностной тревожности, степени депрессивных расстройств. При тяжелой степени нарушений и подозрении на психическое заболевание к обследованию и планированию тактики ведения необходимо привлекать профильных специалистов (психоневролога, психиатра).

4. Для установления степени нарушений деятельности ЦНС и вегетативной регуляции и рационального подбора вспомогательной терапии целесообразно включать в программу обследования электроэнцефалографию и исследование вегетативного обеспечения деятельности.

5. Лечение гинекологических больных с тазовыми болями должно быть комплексным и включать: 1. хирургическую коррекцию всей выявленной патологии; 2. лечение экстрагенитальной патологии профильными специалистами; 3. патогенетически обоснованную лекарственную терапию (гормональную, анальгетическую, психофармакологическую); 4. пред- и послеоперационное психологическое консультирование и реабилитацию; 5. немедикаментозную терапию с применением физических факторов, санаторно-курортное лечение.

6. Хирургическое лечение следует выполнять в строго обоснованном объеме, при наличии сочетанной патологии - по возможности, в рамках одного вмешательства, эндоскопическими или комбинированными доступами, в соответствии с принципами реконструктивно-пластической хирургии.

7. При невозможности или нецелесообразности удаления патологического очага, при высоком риске рецидивирования гинекологического заболевания, а также при функциональных нарушениях деятельности репродуктивной системы показано дифференцированное лечение гормональными препаратами (контрацептивами, гестагенами, агонистами ГнРГ).

8. В периоперационном периоде больным с тазовыми болями показана адъювантная анальгетическая терапия нестероидными противовоспалительными средствами. При наличии резидуальных болевых симптомов лечение НВПС показано и в отдаленные сроки после операции.

9. Женщинам с тазовыми болями следует проводить дооперационную рациональную психотерапию, включающую разъяснение целесообразности операции, создании у больной критических и реалистичных установок на оценку ее результата, демонстрацию корректно-критического отношения к болевому поведению), и послеоперационную психотерапию, концентрирующуюся вокруг положительной оценки результатов вмешательства и поощрения неограничительного паттерна поведения больной.

10. Психофармакотерапия при преобладании тревожных расстройств должна включать анксиолитики, при смешанных тревожно-депрессивных расстройствах -препараты комбинированного анскиолитического-антидепрессантного действия, при доминировании депрессивных расстройств - антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина). При тяжелых нарушениях сна психофармакотерапию следует дополнять снотворными средствами, при выраженной вегетативной дисфункции - адреноблокаторами, ноотропными препаратами, общеукрепляющими средствами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андреева Е.Н., Яроцкая ЕЛ., Ткаченко Э.Р., Хачатрян А.К. Антигормоны и лапароскопия в комбинированном лечении распространенных форм наружного генитального эндометриоза //Акуш. и гинек. -1995. -N. 5. - С. 15-17

2. Яроцкая ЕЛ., Ткаченко Н.М., Ткаченко Э.Р., Глазкова О.Л. Некоторые критерии выбора гормональной терапии при эндометриозе, основанные на изучении состояния ЦНС и вегетативной регуляции // Мат. Международного Конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. - М., 1996. - С.404-407

3. Адамян Л.В., Яроцкая Е.Л., Ткаченко Э.Р., Андреева Е.Н. Клиническая эффективность декапептила-депо в комбинированном лечении распространенных форм генитального эндометриоза // Проблемы репродукции. -1997. - т. 3. - N. 2 - С. 48-51

4. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Киселев СИ., Сашин Б.Е., Зурабиани З.Р., Яроцкая ЕЛ. Лапароскопическое удаление культи шейки матки после надвлагалищной ампутации матки по поводу эндометриоза // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 1998. - С.156-157

5. Adamyan L.V., Kulakov V.I., Sashin B.E., Zurabiani Z.R., Kiselev S.I., Yarotskaya E.L. Laparoscopic cervical stump removal for its endometriosis // J. Am. Ass. Gyn. Laparosc. -1998.-V.4.-N.4.-S11

6. Адамян Л.В., Яроцкая Е.Л., Зурабиани З.Р. Данилов А.Ю. Ткаченко Э.Р. Операционные доступы в хирургическом лечении гинекологических заболеваний //Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней», М.: Пантори, 2000. - С.14-42

7. Адамян Л.В., Киселев СИ., Яроцкая Е.Л., Ткаченко Э.Р. Хирургическое лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. - М.: Пантори, 2000. -С.170-195

8. Адамян Л.В., Яроцкая ЕЛ. Тазовые боли при хирургической гинекологической патологии: современные подходы к обследованию, лечению и реабилитации больных // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. - М.: Пантори, 2000. -С.358-381

9. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р., Киселев СИ., Яроцкая ЕЛ. Современные технические средства и методы визуализации (СКТ) в диагностике, хирургическом лечении и мониторинге гиперпластических процессов эндометрия и сочетанной гинекологической патологии // Сб. научн. трудов «Онкологический скрининг, канцерогенез и ранние стадии рака в практике гинеколога». - Ижевск, 2000. - С.116-119

10. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев ОА., Яроцкая ЕЛ. Хирургическое лечение тазовых болей // Оперативная гинекология - хирургические энергии. - М.Медицина, 2000.-С. 787-798

11. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Яроцкая ЕЛ. Возможности лапароскопии в хирургическом лечении тазовых болей // Эндоскопия в гинекологии. - М.:Медицина, 2000. - С. 291-299

12. Яроцкая ЕЛ., Адамян Л.В. Лечение и реабилитация больных эндометриозом, страдающих тазовыми болями // Сб. научн. трудов «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». - Москва-Сургут, 2001. - С. 358-370

13. Адамян Л.В., Гаспарян С.А., Гаврилова Т.Ю., Яроцкая ЕЛ. Распространенные формы генитального эндометриоза - особенности протеолитической активности и лечение //

Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. -М.:Пантори,2001.-С.29-33

14. Adamyan L.V., Yarotskaya EX., Gasparyan S.A., Gaidarova A.Kh. Laparoscopy and imaging techniques (SCT, MRI) for rational surgical strategy in patients with deep infiltrative endometriosis and associated gynecologic pathology // Journ. Of the AAGL. - 2001. - Vol. 4. -No. 4.-S 13

15. Яроцкая ЕЛ., Адамян Л.В. Диагностика и лечение тазовых болей в клинике оперативной гинекологии // Материалы Ш Российского форума «Мать и дитя», М., 2001. — С. 533-535

16. Adamyan L.V., Yarotskaya E.L. Endoscopic diagnosis and correction of malformations of female genitalia // In: "A Practical Manual of Laparoscopy: A Clinical Cookbook", R. Pasik and R. Levine (eds.). - Parthenon Publishing Group. - 2002. - P. 271 -289

17. Адамян Л.В., Яроцкая ЕЛ. Эндоскопическая диагностика и коррекция пороков развития женских половых органов // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. - М.: Пантори, 2002. - С.163-170

18. Яроцкая ЕЛ., Адамян Л.В., Арсланян К.Н. Особенности течения гинекологических заболеваний и тактика ведения больных, страдающих тазовыми болями // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. - М.: Пантори, 2002. - С.360-366

19. Яроцкая Е.Л., Адамян Л.В. Тазовые боли у гинекологических больных: тактика ведения // Материалы ГУ Российского форума «Мать и дитя»// М. - 2002. - часть 2. - С. 474-478

20. Адамян Л.В., Яроцкая ЕЛ. Эндометриоз - дискуссионные вопросы и альтернативные подходы // Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - тХ1. - вьш.Ш. - С.103-113

21. Адамян Л.В., Яроцкая ЕЛ., Гаспярян СА., Гаврилова Т.Ю. Роль процессов ангиогенеза, протеолиза и транспорта железа в патогенезе инфильтративных форм эндометриоза // Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - т.Ы. - вьш.Ш. - С. 19-25

22. Яроцкая ЕЛ., Адамян Л.В. Тактика ведения больных с эндометриозом и тазовыми болями // Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - тХ1. - вьш.Ш. - С.35-41

23. Яроцкая ЕЛ. Диагностика и лечение тазовых болей в клинике оперативной гинекологии с помощью эндоскопических методов // Новые технологии в гинекологии. - М.: Пантори, 2003.-С.77-79

24. Яроцкая ЕЛ., Адамян Л.В. Особенности тактики ведения гинекологических больных, страдающих тазовыми болями // Проблемы репродукции. - 2003. - Т.9 - N 3. - С. 17-26

25. Яроцкая ЕЛ. Тазовые боли в клинике оперативной гинекологии: интегрированный подход к диагностике и лечению // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М.:Пантори, 2004. - С.34-37

26. Яроцкая ЕЛ., Адамян Л.В., Мурватов К.Д., Обельчак И.С. Современные подходы к лечению больных с идиопатяческими тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2004. - т. 2.-N3.-C.73-76

27. Яроцкая ЕЛ., Адамян Л.В. Мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М.:2004. - С. 544-545

Издательство ООО "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 18.10.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 1057. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В.Ломоносова. 2-й учебный корпус, 627 к.

»2-72-9 f

Оглавление диссертации Яроцкая, Екатерина Львовна :: 2004 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современное состояние проблемы тазовых болей у женщин (обзор литературы).

Глава 2. Материал и методы исследовании.

Глава 3. Клиническая характеристика больных.

3.1. Общая клиническая характеристика.

3.2. Психо-эмоциональная характеристика обследованных больных.

3.3. Состояние ЦНС и вегетативной регуляции у женщин с тазовыми болями.

Глава 4. Результаты собственных исследований.

4.1. Результаты обследования и лечения больных миомой матки и тазовыми болями.

4.2. Результаты обследования и лечения больных наружным эпдометриозом и тазовыми болями.

4.3. Результаты обследования и лечения больных внутренним эндометриозом и тазовыми болями.

4.4. Результаты обследования и лечения больных с опущением матки и тазовыми болями.

4.5. Результаты обследования и лечения больных с доброкачественной патологией яичников.

4.6. Результаты обследования и лечения больных с пороками развития матки и тазовыми болями.

4.7. Результаты обследования и лечения больных с идиопатическими тазовыми болями.

4.8. Результаты обследования и лечения больных с сочетанной патологией и тазовыми болями.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Яроцкая, Екатерина Львовна, автореферат

Актуальность проблемы

К настоящему времени получены данные, свидетельствующие о сложной нейроанатомии и нейрофизиологии тазовых болей, обусловливающих индивидуальное восприятие и физический и эмоциональный ответ человека на боль [36, 68, 173, 214]. Доказано, что все внутренние органы, в том числе и гениталии, обладают сложным рецепторным аппаратом, по особому реагирующим на различного рода раздражения. Причиной возникновения боли может быть механическое раздражение болевых рецепторов в результате спазмов, сдавления, растяжения внутренних половых органов и/или их серозного покрова, нарушения локальной гемодинамики; физико-химическое раздражение биологически активными веществами - продуктами воспаления или продуктами поврежденных тканей - калием, гистамином, серотонином, простагландинами может активировать свободные нервные окончания париетальной брюшины [27, 81, 110]. Острая тазовая боль, характеризующаяся приступообразным началом, высокой интенсивностью, локализоваипостыо, как правило, является признаком осложнения заболеваний - перфорации или разрывов опухолей и опухолевидных образований яичников, перекрута их анатомических ножек, апоплексии яичника, рождения подслизистого миоматозного узла, ущемления грыжи, внутрибрюшного кровотечения, острых гнойных заболеваний тазовых органов, но также может сопутствовать физиологическим процессам, таким как овуляция и менструация. Острая боль прекращается одновременно с устранением или разрешением вызвавшего его процесса.

Значительно более серьезную проблему представляют хронические тазовые боли, сопутствующие неосложненным, на первый взгляд, гинекологическим заболеваниям, существующим, как правило, в течение продолжительного времени до установления диагноза или до начала лечения. Частота и характер хронических болевых симптомов при большинстве гинекологических заболеваний четко не определены; широко распространено мнение, что хронические боли, как характерный симптом, присущи, главным образом, наружному эндометриозу, воспалительным заболеваниям внутренних половых органов и состояниям, создающим препятствия для оттока менструальной крови (пороки развития матки и влагалища, стеноз цервикального канала, виутриматочные синехии, стриктуры влагалища) [9, 42, 103, 118, 161, 162, 174, 260]. В то же время, недостаточно изучены особенности тазовых болей при различных анатомо-морфологических вариантах гинекологических заболеваний, экстрагенитальной тазовой патологии и их сочетаний. Ввиду того, что боль является абсолютно субъективным ощущением больной, этот симптом, в отсутствие осложнения заболевания, зачастую считают недостаточным основанием для проведения углубленного обследования и систематического лечения. Такому подходу также способствует относительно низкая (32-60%) частота выявления соматической и висцеральной патологии у женщин с тазовыми болями [44, 88, 138, 191, 412]. Гиподиагностика тазовой патологии лежит в основе необоснованной констатации психогенного происхождения болей, в то время как реальная частота психогенных болей, по данным авторитетных исследований, невысока [49, 84, 112, 150, 176, 224, 434]. С другой стороны, персистенцией тазовых болей нередко мотивируют многократные хирургические вмешательства, объем которых от раза к разу все больше расширяется [108, 116, 201, 215].

Если острую боль справедливо считают физиологическим сигналом об остром заболевании или осложнении, то хроническая боль, будучи следствием длительного течения патологического процесса в тазовых органах, является отражением непрерывных потоков импульсов, постепенно разрушающих нормальные взаимоотношения между корой и подкорковыми структурами головного мозга, и приводящих к органическим изменениям в нервной системе, о чем свидетельствует высокая частота эмоциональных расстройств у женщин с тазовыми болями [21, 78, 89, 344, 358]. По наблюдению многих авторов, хронические болевые симптомы могут принимать стойкий характер и после ликвидации первичного анатомического очага создают впечатление обострения заболевания или рецидива, что становится обоснованием для очередного этапа хирургического или медикаментозного лечения [И, 151, 284, 311, 327]. В то же время, совершенно очевидно, что длительная, нередко бессистемная лекарственная терапия, неоднократные оперативные вмешательства, особенно выполненные в неадекватно завышенном или заниженном объеме, травматичным доступом или с нарушением принципов реконструктивпо-пластической хирургии, могут усугублять ситуацию, как в связи с причиненными ими побочными эффектами или дополнительными анатомическими нарушениями (непереносимость лекарственных препаратов, тахифилаксия, нарушения функции оперированных или соседних органов, рецидивы заболевания или ятрогенные состояния), так и путем неблагоприятного воздействия на психологическое состояние (хронический стресс) и другие составляющие качества жизни (трудоспособность, социальное функционирование, семейные отношения) [2, 53, 71, 113, 196, 205, 277, 299].

Цель исследования

Задачи исследования

1. Установить частоту болевой симптоматики при различных гинекологических заболеваниях.

4. Оценить активность калликреин-кинииовой системы и ее связь с тазовыми болями при наружном генитальном эндометриозе.

10.Определить критерии синдрома хронических тазовых болей и факторы риска его развития у гинекологических больных.

11. Разработать программу ведения больных с гинекологическими заболеваниями и тазовыми болями.

Научная новизна

Проведенное исследование установило частоту болевой симптоматики при гинекологических заболеваниях, выявило особенности клинического течения гинекологических и сочетанных заболеваний при наличии тазовых болей. Выявлены анатомо-морфологические варианты заболеваний органов репродуктивной системы, наиболее часто сопровождающиеся хроническими тазовыми болями. Установлено участие калликреин-кининовой системы и развитии болевой симптоматики при наружном эндометриозе.

Па основании проведенного медико-психологического обследования гинекологических больных с тазовыми болями выявлены конституциональные особенности личности, являющиеся факторами риска формирования специфического болевого поведения. Описаны заболевания психической сферы, сопровождающиеся жалобами на тазовые боли; проведен анализ эмоциональных расстройств, вызванных хроническими тазовыми болями.

Практическая значимость

Предложена программа обследования женщин с гинекологическими заболеваниями и тазовыми болями, включающая специальное анкетирование для определения качественных и количественных характеристик боли и степени страдания основных категорий качества жизни, консультирование смежных специалистов, исследование с помощью современных методов визуализации (УЗИ, MPT, СКТ), медико-психологическое обследование, исследование состояния ЦНС и вегетативной регуляции.

На основании данных о ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения и лекарственной терапии больных с тазовыми болями определены показания к радикальным и органосохраняющим операциям при различной гинекологической патологии в зависимости от клипико-анатомического варианта течения заболевания, сопутствующих психических и эмоциональных расстройств и нарушений качества жизни.

Обоснована необходимость использования мииимальио травматичных эндоскопических доступов у женщин с тазовыми болями как для диагностики, так и для хирургической коррекции выявленной патологии. Показана целесообразность выполнения органосохраняющих операций больным репродуктивного возраста, а при наличии сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии - симультанных операций, направленных на коррекцию всей выявленной патологии в рамках одного вмешательства.

Определены показания к дифференцированной гормональной терапии гормональными контрацептивами, гестагенами или агонистами гоиадотропин-рилизинг гормона больных с нерадикально удаленными патологическими очагами, высоким риском рецидивирования заболевания, функциональными нарушениями репродуктивной системы. Определена целесообразность периоперационной рациональной психотерапии и психофармакотерапии в зависимости от характера и степени расстройств психо-эмоциональной сферы.

Положения, выносимые на защиту

2. Тазовые боли значительно отягчают течение гинекологических заболеваний и оказывают негативное влияние на основные категории качества жизни женщины; на основе этого симптома формируется осложнение гинекологического заболевания - «синдром хронических тазовых болей», признаками которого являются декомпеисироваипые нарушения качества жизни, значительная длительность и высокая интенсивность болей, отсутствие эффекта от симптоматической терапии, выраженные эмоциональные расстройства.

Апробация диссертационного материала

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном Конгрессе «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки» (Москва, 1997), Международном конгрессе по гинекологической эндоскопии (США, Атланта, 1998), 9 и 10 конгрессах ЕБСЕ (Франция, Париж, 2000; Португалия, Лиссабон, 2001), Глобальном конгрессе гинекологов-эндоскопистов (США, Лас-Вегас, 2003), Международном конгрессе «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека»

Краснодар, 2001), Международном конгрессе «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней» (Москва, 2001), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), III и IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2001, 2002), Международных конгрессах «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве» (Москва, 2002), «Новые технологии в гинекологии» (Москва, 2003), «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2003).

Внедрение результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе 3 главы в руководствах ("Оперативная гинекология - хирургические энергии", Москва, Медицина, 2000; «Эндоскопия в гинекологии» Москва, Медицина, 2000, "A Practical Manual of Laparoscopy: A Clinical Cookbook" ed. by Resad Pasic and Ronald Levine, Parthenon Publishing Group, 2002).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 379 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список используемой литературы содержит 151 отечественный и 291 иностранный источник. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 59 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные подходы к лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии"

выводы

3. Количественные и качественные характеристики боли связаны с анатомо-структурными особенностями выявляемой патологии. Так, при миоме матки интенсивность болей не коррелирует с размерами опухоли, но напрямую связана с локализацией узлов в непосредственной близости от нервных сплетений и тазовых органов (кишечника, мочеточника, мочевого пузыря), или нарушениями кровообращения в узлах; при доброкачественных опухолях или кистах яичников - со значительными размерами опухоли или опухолевидного образования, растяжением или перекрутом его ножки; при пороках развития матки - с нарушением оттока менструальной крови из полости матки или рудиментарного рога, с сопутствующими гемоперитонеумом, гематокольпосом; при опущении матки - с раздражением ноцицептивного аппарата тазовых структур дифференциалом внутрибрюшного и атмосферного давлений и растяжением на начальных стадиях опущения.

7. При наличии хронических тазовых болей степень тяжести и частота психических и эмоциональных расстройств тревожно-депрессивного типа значительно выше, чем при безболезненном течении тех же заболеваний (83,2% против 45,0%); в 96,8% случаев они носят соматогенный, в 3,1% -соматизированный или коморбидный характер, достигая невротического или психотического уровня у 4,2% женщин, что требует участия психоневролога в ведении этих больных. Для гинекологических больных с тазовыми болями характерна конституциональная предрасположенность к развитию психических и эмоциональных расстройств, формированию низкой толерантности к боли, болевого поведения, о чем свидетельствуют более высокая (в сравнении с женщинами без болей) частота акцентуированных черт характера (30,1% против 13,8%), принадлежности к полярным типам личности (81,8% против 63,4%), высоких уровней личностной тревожности (71,6% против 12,1%), эмоциональной нестабильности (51,2% против 21,9%).

11. В связи с высоким риском формирования синдрома хронических тазовых болей, наличие болевой симптоматики при гинекологических заболеваниях следует рассматривать как самостоятельное показание к хирургическому лечению. У каждой четвертой больной, в том числе у 10,4% больных миомой матки, у 20,8% больных наружным эндометриозом, у 47,8% больных внутренним эндометриозом, всех больных с обструктивными пороками развития матки и влагалища, а также в отсутствие диагностируемых на амбулаторном этапе заболеваний, тазовые боли являются единственным показанием к оперативному вмешательству. Для хирургического лечения больных с тазовыми болями предпочтительными доступами являются минимально инвазивные (лапароскопия, гистероскопия) или их комбинации с влагалищным доступом, позволяющие, наряду с устранением всех выявленных патологических очагов, провести полную ревизию органов брюшной полости, и обеспечивающие быструю физическую и психологическую реабилитацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Программа обследования гинекологических больных с тазовыми болями должна включать консультации специалистов (уролога, проктолога, ортопеда, невропатолога, общего хирурга), наиболее информативные методы визуализации (УЗИ, СКТ, МРТ), по показаниям - другие специальные методы обследования (цистоскопию, ректороманоскопию, экскреторную урографию, селективную флебографию), а на заключительном этапе -лапароскопию и гистероскопию.

3. Женщинам с тазовыми болями следует проводить медико-психологическое обследование, включающее определение типа личности, акцентуаций характера, уровней реактивной и личностной тревожности, степени депрессивных расстройств. При тяжелой степени нарушений и подозрении на психическое заболевание к обследованию и планированию тактики ведения необходимо привлекать профильных специалистов (психоневролога, психиатра).

10. Психофармакотерапия при преобладании тревожных расстройств должна включать анксиолитики, при смешанных тревожно-депрессивных расстройствах - препараты комбинированного анскиолитического-антидепрессантного действия, при доминировании депрессивных расстройств - антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина). При тяжелых нарушениях сна психофармакотерапию следует дополнять снотворными средствами, при выраженной вегетативной дисфункции -адреноблокаторами, ноотропными препаратами, общеукрепляющими средствами.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Яроцкая, Екатерина Львовна

1. Аветисова K.P. Альгоменорея у девушек пубертатного возраста // Дне. . .д-ра мед. наук. М., 1990. - 315 с.

2. Адамян Л.В., Аскольская С.И. Здоровье и качество жизни женщины после гистерэктомии // Акуш. и гинек. 1999. -N.1. - С.31-35

3. Адамян Л.В., Аскольская С.И., Кудрякова Т.А., Горев A.C. Психоэмоциональное состояние женщин до и после гистерэктомии // Акуш. и гинек. -1999. N.1. - С.35-38

4. Адамян Л.В., Джабраилова С.Ш., Сашин Б.Е. Принципы хирургического лечения эндометриоза культи шейки матки // Эндоскопия в гинекологии. М., Пантори, 1999. - С.128-130

5. Адамян Л.В., Зурабиани З.Р., Киселев С.И. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин детородного возраста // Акуш. и гинек. 1997. - N 3. - С. 40-44

6. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. М.: Медицина, 1998. - 380 с.

7. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Мурватов К.Д., Макаренко В.Н. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. М.: Медицина-Антидор, 2001. - 321 с.

8. Современные методы диагностики и альтернативные методы лечения гиперпластических процессов и опухолей матки //Практическая гинекология (клинические лекции). 2001.- М.: Медпресс-Информ. - с.89-115

9. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Пороки развития матки и влагалища. М.: Медицина-Антидор, 1998. - 328 с.

10. Акимов Г.А., Баскаков В.П. Неврологические расстройства при эндометриозе // Журн. невролог, и психиатр. 1979. - N.2. - С.550-555

11. Амирджанова В.Н., Фоломеева О.М., Логинова Е.Ю. Применение модифицированной оценки здоровья для оценки эффективности терапии в условиях стационара // Терап. арх. 1990. - N.5. - С.43-46

12. Ануфриев A.A. Блокирование тазовых болей у женщин внутрикожной инъекцией малых доз новокаина в зонах Head'a // Журн. акуш. и жен. бол. 1935. -Т.46. - N.6. - С.422-425

13. Арутюнов А.И. Нейрогинекологическая тактика в лечении поясничных и тазовых болей у женщин // Психонейрогинекология и акушерство. Харьков, 1964. -С.11-13

14. Арутюнов А.И. Нейрохирургическое лечение неутолимых болей в гинекологии // Тез. докл. X Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов М., 1957. - С.114-115

15. Архипова H.A., Шевелев И.Н. Пространственная организация биоэлектрической активности в процессе лечения хронического болевого синдрома // Журн. высш. нерв. деят. 1993. - N.4. - С.730-737

16. Бакулева Л.П., Кузьмина Т.И. с соавт. Альгодисменоррея: учебное пособие. -М, 1988.-20 с.

17. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л.: Медицина, 1990. - 240 с.

18. Беляев Д.Р. Вопросы клинической альгозиметрии и анальгозиметрии // Анест. и реаним. 1986. - N.2. - С.63-69.

19. Березин В.Ф., Мирошников М.П. Методика многостороннего исследования личности в клинической медицине и психогигиене. — М.: Медицина, 1976. 168 с.

20. Билак Н.П. Состояние нейроэндокринной системы при межменструальном болевом синдроме // Дис. .канд. мед. наук. М., 1994. - 164 с.

21. Билак Н.П., Ткаченко Н.М., Ильина Э.М., Сметник В.П. Некоторые патогенетические механизмы межменструального болевого синдрома // Акуш. и гинек. 1995. - N.4. - С.29-34

22. Бодяжина В.И. Причины болевых ощущений у гинекологических больных // Фельдш. и акуш. 1961. -N.10. - С.31-25

23. Бобкова М.В. Клинико-морфофункциональные особенности генитального эндометриоза // Дис. .канд. мед. наук. М., 1995. - 137 с.

24. Бойко П.А. Об операции удаления plexus hypogastrici super, (nervi praesacralis) в гинекологической практике // Журн. акуш. и жен. бол.- 1935. Т.46. - N.6. - С.436-440

25. Бондаренко С.Г. Системный подход к изучению сексуальной дисгармонии вследствие фригидности при заболеваниях внутренних гениталий // Тез. докл. I

26. Всесоюзной конф. сексопатологов «Актуальные вопросы сексопатологии». Уфа, 1986. -С.182-183

27. Брагин Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности. -М.: Издательство УДН, 1991. 248 с.

28. Брутман В.Н. Психические расстройства, сопровождающиеся нарушениями менструальной функции//Акуш. и гинек. 1990. -N.4. - С.58-61

29. Брюзгин В.А. Организация и мероприятия по борьбе с болью // Врач. 1995. -N.2. -С.31-32

30. Буров Н.Е., Карпенко В.В., Осинцева Е.Ю. Лечение послеоперационного болевого синдрома методом центральной электроанальгезии // Тр. ЦИУВ -М.,1981. С.62-65

31. Вальден-Галушко К. Роль психотропных препаратов в терапии боли // Нов. фарм. и мед. 1998. - N.3-4. - С.85-88

32. Вальдман А.Д. Боль как эмоционально-стрессовая реакция и способы ее антиноцицепривной регуляции //Вестн. АМН СССР. 1980. -N.9. - С. 11-17

33. Вальдман А.Д. Болевой синдром . Л.: Медицина, 1990. - 336 с.

34. Василенко A.M., Жуколенко Л.В., Попкова A.M. Тензоалгометрия (клиническое использование)//Рос. мед. журн. 1998. — N.1. — С.51-53

35. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1991. - 622 с.

36. Вейн A.M., Голубев В.А., Алимова Е.А., Данилов A.B. Концепция ганглионеврита в современной вегетологии // Журн. невролог, и психиатр. 1990. -Т.90.-N.5.-C.3-8

37. Вейн А. М., Авруцкий М. Я. Боль и обезболивание. М.:Медицина, 1997. - 280 с.

38. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лнйомиомы матки. М.: Медпресс-Информ, 2004.- 400 с.

39. Гайдарова А.Х. Сочетанные операции в гинекологии // Дис. докт. мед. наук. -М., 2003.-346 с.

40. Гаспарян С.А. Инфильтративная форма генитального эндометриоза: патогенез, диагностика, лечение, методы реабилитации, отдаленные результаты // Дис. докт. мед. наук. М., 2003. - 321 с.

41. Гилула И.О. Синдром малого таза клиника и лечение // Психонейрогинекология и акушерство. - Харьков, 1964. - С. 36-37

42. Глазкова O.JI. Патогенез и лечение наружного генитального эндометриоза с синдромом хронической тазовой боли // Дис. .канд. мед. наук. М., 1996. - 139 с.

43. Говорухина Е.М. Принципы патогенетического лечения спонтанных циклических абдоминальных болей у женщин // Сов. мед. 1991. - N.4. - С.23-26

44. Григорян М.М. Состояние репродуктивной системы у больных с хроническими тазовыми болями //Дис. канд. мед. наук. Ереван, 1999. - 190 с.

45. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н., Осадчев Б.В. Возможности и перспективы органосохраняющего эндохирургического лечения больных внутренним эндометриозом матки // Эндоскопия в гинекологии. М.: Пантори, 1999. - С.257-258

46. Данилова Е.И., Графова В.Н., Решетняк В.К. Эффекты препаратов, влияющих на моноаминэргические системы мозга при болевых синдромах // Эксперим. и клин, фармакол.- 1995.-T.58.-N.4.-С. 14-17

47. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян J1.B. Хачатрян А.К. Эхография органов малого таза у женщин. Вып. 1. Эндометриоз: практическое пособие. М.:Инф."Скрипто", 1997.-60 с.

48. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян JI.B. Эхография органов малого таза у женщин. Вып. 2. Кисты придатков матки и доброкачественные кистомы яичников: Практическое пособие М.:Инф."Скрипто", 1999. - 60 с.

49. Дик В.К. О психогенных болях в гинекологии // Журн. акуш. и жен. бол. -1929. Т.40. - N.5. - С.601-614

50. Дионесов С.М. Боль и ее влияние на организм человека и животного. М.: Медгиз, 1963.- 139 с.

51. Дуринян P.A., Арефьев В.В., Василенко A.M. Разработка опросника для регистрации болевых ощущений и метод их комплексной оценки // Анест. и реаним. 1983.-N.5.-C.23-27

52. Дуринян P.A. Физиологические основы боли и рефлекторного обезболивания // Вестн. АМН СССР. 1980. - N.9. - С.38-44

53. Евсеев Н.Ф., Баканова В.А. Нейро-соматические нарушения у женщин после удаления матки // Тез. докл. 5 Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров.1. M.,1985. C.41-43

54. Загорулько О.И. Интеграционные методы диагностики и лечения боли // Тезисы Российской научно-практической конференции "Патологическая боль". -Новосибирск, 1999. С.208-209

55. Зайцев В.П. Вариант психологического теста Mini-Mult // Психолог, журн. АН СССР.- 1981.-N.3.-C.118-123

56. Иванов Н.З. О болях внизу живота и в пояснице, не исходящих непосредственно от заболеваний в женских половых органах и относящихся к нервным стволам и сплетениям // Тр. 2 Съезда Общества Российских акушеров и гинекологов. М., 1908.-С.38-55

57. Игнатов Ю. Д., Зайцев А. А., Михайлович В. А., Страшнов В. И. Адренергическая аналгезия. Спб.: АНТ-М, 1994. - 215 с.

58. Ищенко А.И., Глебова М.М. Использование лазеров в лечении аденомиоза //Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., Пантори, 2001. - С. 261-263

59. Казаков A.B., Куляба C.B., Мизернюк В.Н. Сравнительная оценка качества жизни у пациенток после надвлагалищной ампутации и экстирпации матки // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М.: Пантори, 2000. - С. 263-266

60. Калюжный JI.B. Физиологические механизмы боли и аналгезии // Физиол. журн. 1991. - Т.77. -N.4. - С.123-133

61. Кондриков Н.И., Адамян Л.В., Могиревская O.A., Бобкова М.В. Аденомиоз: некоторые клинико-морфологические особенности // Мат. Межд. конгресса «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». М.: ИЦ-Гарант, 1997. -С. 13-16

62. Коршунов Н.И., Яльцева Н.В. Депрессия, хроническая боль и ревматологическая практика. Пособие для врачей общей практики и ревматологов. М.-Ярославль, 2001. - 86 с.

63. Краснов В.Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» // Соц. и клин, психиатр. 1999. - Т.9. -N.4. - С.5-9

64. Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. М.: Медицина, 1984. - 160 с.

65. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы. — М.: Медицина, 1997. 350 с.

66. Крыжановский Г.Н. Центральные механизмы патологической боли // Журн. невролог, и психиатр. 1999. - Т.99, N.12. - С.4-7

67. Кукушкин M.JL, Решетняк В.К., Воробейник JI.M. Нейрогенные болевые синдромы и их патогенетическая терапия // Анест. и реаним. 1994. - N.4. - С.36-41

68. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. -М.: Медицина-Антидор, 1999. 312 с.

69. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мурватов К.Д. Магнитно-резонансная томография в гинекологии. М.: Медицина и Антидор, 1999. - 192 с.

70. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев O.A. Послеоперационные спайки: этиология, патогенез, профилактика. -М.: Медицина, 1998. 528 с.

71. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев O.A. Оперативная гинекология -хирургические энергии. М.: Медицина-Антидор, 2000. - 862 с.

72. Кульденбаева O.A., Укыбасова Т.М., Котлобовский В.И. Психоэмоциональный статус женщин репродуктивного возраста после лапароскопической гистерэктомии // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М.: Пантори, 2000. - С. 261-263

73. Куршев В.А. Клинические аспекты диагностики хронической боли // Жури, невролог, и психиатр. 1993. - N.3. - С.76-77

74. Куршев В.А. Нозогенез болевых синдромов (классификация, формулировка диагнозов) // Тр. ВГМИ. 1984. - Т.35. - N.3. - С.28-34

75. Куршева Е.В. Соотношение медикаментозных и физических средств в лечении хронической боли // Тез. Российской научно-практической конференции "Патологическая боль". Новосибирск, 1999. - С.209-210

76. Кухнина Т.М. Болевые мышечно-тонические и вегетативно-ирритационные синдромы при гинекологических заболеваниях // Дис. канд. мед. наук. Казань, 1980.- 147 с.

77. Кучукова М.Ю. Современные аспекты патогенеза дисменореи и тазовой боли // Вестн. Рос. ассоц. акуш. и гинек. 2001. - N.2. - С.39-42

78. Лемина Е.Ю., Чурюканов В.В. Центральный компонент в механизме болеутоляющего действия нестероидных противовоспалительных средств // Экспер. и клин, фармакол. 1995. - Т.58. - N.4. - С.59-62

79. Лиманский Ю. П. Основные принципы функциональной организации ноцицептивных и антиноцицептивных систем мозга // Физиол. журн. 1989. -Т.75. - N.2. - С.110-121

80. Лиманский Ю.П. Теории боли: прошлое и настоящее: обзор // Физиол. журн. -1985. Т.71. - N.3. - С.337-345

81. Липатенкова Ю.И., Демидов В.Н., Адамян Л.В. Особенности эхографии и допплерометрии при аденофибромах и цистаденофибромах яичника // Эхография.- 2000. Т. 1. - N.3. - С.310-314

82. Литвак Л.Б. Органические и псевдоорганические болевые синдромы в клинике заболеваний малого таза // Психонейрогинекология и акушерство. Харьков, 1964.- С.69-70

83. Лурье А.Ю. Хордотомия в гинекологии // Акуш. и гинек. 1938. - N.5. - С.79-80

84. Мамедов А.М. Взаимодействие различных участков сенсомоторной области коры и гипоталамуса при формировании болевого стресса // Бюлл. экспер. биол. и мед. 1974. - Т.78. - N.8. - С.26-27

85. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Минкина Г.Н., Пынзарь М.А. Лапароскопия у женщин с синдромом тазовых болей // Мат. Межд. конгресса «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». М.: ИЦ-Гарант, 1997. - С.233-234.

86. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Минкина Г.Н., Кузнецова И.И. Комплексное лечение синдрома тазовых болей при наружном генитальном эндометриозе // Мат.

87. Межд. конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. - С.420-421.

88. Мартынов Ю.С., Водопьянов Н.П., Васильченко Н.П. Нервная система при заболеваниях органов малого таза женщин. М.: УДН, 1989. - 96 с.

89. Михайлович В. А., Игнатов Ю. Д. Болевой синдром. Д.: Медицина, 1990. -336 с.

90. Мозес Г.А. Изменения в сосудах малого таза у женщин как причина длительного болевого синдрома // Тр. XIV Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов. М.,1983. - С.670-671

91. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. -СПб.: МИА, 1995.-542 с.

92. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. Д.: Медицина, 1987. - 216 с.

93. Николаева В.А. Влияние хронической боли на психику: психологическое исследование. М.: МГУ, 1987. - 167 с.

94. Новиков A.B. Клиническая характеристика регионарного болевого синдрома // Рос. мед. журн. 1999. - N.2. - С.24-28

95. Новожилов В.А., Гейтман Е.И. Болевой синдром после гинекологических операций // Акуш. и гинек. 1991. -N.10. -С.61-64.

96. Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине // М.: Союзмединформ, 1992. 65 с.

97. Острицкий М.Д. Проблема хирургического лечения синдрома тазовых болей в гинекологии // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. Д., 1991. - С. 114-117

98. Панченко E.H. Способ субъективизации боли // Журн. невропат, и психиатр. -1990. Т.90. - N.4. - С. 18-20

99. Петров К.Б. Способ воздействия на триггерные и акупунктурные точки// Патент РФ на изобретение N. 2138242. Зарегистрирован 27.09.1999, г. Москва

100. Петров-Маслаков М.А. Некоторые данные о патогенезе болей при гинекологических заболеваниях // Сов. мед. 1954. - N.4. - С. 13-15

101. Подзолкова Н.М. Лечение больных хроническим сальпингоофоритом со стойким болевым синдромом (клинико-морфологическое обоснование электроимульсной терапии) // Дис. .канд.мед. наук. М., 1984. - 163 с.

102. Подзолкова Н.М., Стрижаков А.Н., Стругацкий В.М. Патогенез боли прихроническом сальпингоофорите // Акуш. и гинек. 1984. - N.4. - С.5-9

103. Полушкина Н. Р., Яхно H.H. Центральная боль // Журн. невролог, и психиатр. 1996. - Т. 96. - N.5. - С.108-112

104. Померанцев В.П. Боли в животе. Диф. диагноз в амбулаторной практике // Сов. мед. 1991. - N.2. - С.28-31

105. Пономаренко Г.Н., Енин Л.Д. Некоторые методические подходы к физиотерапии болевого синдрома// Вопр. курортолог, и физиотер. 1998. - N.5. -С.20-23

106. Попов П.А. Роль травматического повреждения связочного аппарата матки в возникновении тазовых болей // Дис. .канд. мед. наук Спб., 1996. - 161 с.

107. Порховник Д.Б. О трансференции ощущений при страданиях женской половой сферы // Тр. IV съезда Общества Российских акушеров и гинекологов -М., 1911. С.719-736

108. Пурген М.Н., Кушлинский Н.Е., Рушанов М.И., Селезнев А.Н. Роль биологически активных веществ в реализации болевого синдрома // Журн. невролог, и психиатр 1989. -T.89.-N.11.-C.658-659

109. Ромасенко Л.В., Толмачевская O.A., Прилепская В.Н. Клиническая характеристика психических нарушений, наблюдаемых в амбулаторно-поликлинической гинекологической практике // Акуш. и гинек. 1991. - N.5. -С.44-47

110. Рыбалка А.Н. Вегето-сосудистые и нейроэндокринные нарушения у больных с опухолями и кистами яичников после хирургических и других видов лечения // Акуш. и гинек. 1980. - N.3. - С.54-56

111. Савицкий Г.А. Разрывы связочного аппарата матки как один из ведущих факторов возникновения тяжелых пельвиалгий // Акуш. и гинек. 1978. - N.3. -С.66-67

112. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). Спб.: ЭЛБИ, 2000. - 236 с.

113. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов П.А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике. Спб.: ЭЛБИ, 2000. -144 с.

114. Свядощ А. М. Неврозы (руководство для врачей). СПб.: Питер Паблишинг, 1997.-448 с.

115. Семенюк A.A., Баскаков В.П., Поспелов И.В. Болевой синдром при генитальном эндометриозе //Журнал акушерства и женских болезней. 2001. -вып. III. том L. - С.96-97

116. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. -М.: Триада-Х, 1999. 152 с.

117. Слободянюк А.И., Ищенко А.И. Герниопластика в практике гинеколога-эндоскописта // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. -М.: Пантори, 2000. С.261-263

118. Сметник В.П., Билак Н.П., Белоглазова С.Е. Генитальный эндометриоз и межменструальный болевой синдром. // Мат. межд. конгресса по эндометриозу. М., 1996.-С. 143-145

119. Сметник В.П., Мартыш Н.С., Билак Н.П. Эхография в диагностике межменструального болевого синдрома//Врач. 1994. -N.9. - С. 18-19

120. Смирнов Ю.Д., Ушаков О.В. Акупунктура в терапии гипералгических синдромов//Сов. мед. 1978.-N.I.-С. 151-152

121. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л. и соавт. Клинические и психологические аспекты реакции на болезнь (к проблеме нозогений) // Журн.невролог, и психиатр. 1997. - Т.97, N.2. - С.4-9.

122. Снегирев В.Ф. О болях в тазовой и брюшной полости у женщины // Клинический журнал. 1900. - N.1 - 70 с.

123. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: РАМН, Медицина, 1996. - 256 с.

124. Судаков К.В. Индивидуальная устойчивость к эмоциональному стрессу. М НИИ нормальной физиологии РАМН, 1998.-263 с.

125. Стрижаков А.Н., Глазкова О.Л. Клиническая эффективность гормональной терапии и качество жизни больных наружным генитальпым эндометриозом и синдромом хронической тазовой боли // Проблемы эндокринологии в акушерстве гинекологии. М., 1997. - С. 111

126. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Миометрэктомия метод выбора терапии больных аденомиозом в репродуктивном периоде // Акуш. и гинек. - 1995. - N.5. -С.31-33

127. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Качество жизни больных с наружным генитальным эндометриозом и синдромом хронической тазовой боли: проблемы и перспектива изучения // Вест. Рос. ассоц. акуш.-гинек. -N.1. 2000. -С.87-90

128. Стрижакова М.А. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению опущения женских половых органов // Дис. .докт. мед. наук. М., 2001 -345 с.

129. Стругацкий В.М. Физиотерапия гинекологических заболеваний и менструальный цикл: практические аспекты // Акуш. и гинек. 1997. - N.3. - С.44 47

130. Стругацкий В.М., Арсланян К.Н., Маланова Т.Б. Физиотерапевтическая рецептура в гинекологической практике // Вопр. курортолог и физиотер. 1996. -N.4. - С.46-49; 1997.-N.1.-С.38-40

131. Стругацкий В.М., Арсланян К.Н., Маланова Т.Б. Физиотерапевтическая рецептура в гинекологической практике // Вопр. курортолог, и физиотер. 1996. -N.5.-0.42-46; 1997. -N.1. - С.38-40

132. Супрун Л.Я. Характеристика иммунологического статуса больных эндометриозом //Акуш. и гинек. 1983. -N.2. - С.41-44

133. Таразов П.Г., Рыжков В.К., Прозоровский К.В., Ганченко Е.М. Чрескатетерная эмболизация при хроническом болевом синдроме, вызванном варикозным расширением вен // Акуш. и гинек. 1995. - N.4. - С.48-49

134. Тер-Овакимян А.Э. Оптимизация тактики ведения больных с хроническими тазовыми болями с использованием лапароскопии. // Дис. .канд. мед. наук. -Ереван, 1997.- 127 с.

135. Ткаченко Н.М., Ильина Н.М. Активность вегетативной нервной системы при нормальном менструальном цикле// Акуш.и гинек. 1994. -N.l. - С.35-37

136. Ткаченко Э.Р. Комбинированное лечения распространенных форм наружного генитального эндометриоза и его влияние на иммунную систему //Дис. . канд. мед. наук. М., 1995. - 148 с.

137. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М., Медицина, 1986. -384 с.

138. Третьякова J1.M. Вегето-невротические расстройства после операции по поводу миомы матки // Акуш. и гинек. 1980. - N.6. - С.53-56

139. Тумарев A.B., Затонских Л.В., Штыров C.B. с соавт. Использование лапароскопии при клинике острого живота в гинекологии // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М.: Пантори. - 2000. -С.576-578

140. Хаютин В.М. Механизмы ноцицепции и антиноцицептивной системы ромбовидного мозга // Вестн. АМН СССР. 1980. - N.9. - С.26-33

141. Чурюканов В.В. Болеутоляющие средства: сравнительная оценка, механизмы действия, перспективы // Экспер. и клин, фармакол. 1998. - Т.61. - N.4. - С.80-87

142. Шваткина Г.В., Хухрев А.Л. Магнитопунктура при болевых синдромах в гинекологии // Метод, рекомендации. МЗ и мед. пром. РФ, НИИ трад. метод, лечения. М., 1994. - 17 с.

143. Шостак H.A. Синдром боли в нижней части спины // Нов. мед. журн. 1997. -N.3. - С.14-16

144. Шухов В. С. Боль: механизмы формирования, исследование в клинике// Медицина и здравоохранение. Серия: невропатология и психиатрия. М., 1990 -N.1-C.62

145. Шухов B.C. Хроническая боль с точки зрения нейропсихологии // Материалы I конференции Российской Ассоциации по изучению боли. М., 1993. -С.77

146. Щеглова И.Ю. О хронических тазовых болях // Клин. мед. 1996. - N.9. -С.73-74

147. Щеглова И.Ю. Этиологические и патогенетические факторы хронических тазовых болей // Журн. акуш. и жен. бол. 2000. - N.3. - С. 75-82

148. Abrao M.S., Podgaec S., Carvalho F.M., Pinotti J.A. Endometriosis in the presacral nerve // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1999. - V.64. - N.2. - P. 173-175

149. Akoum A., Lemay A., McColl S. et al. Elevated concentration and biologic activity of monocyte chemotactic protein-1 in the peritoneal fluid of patients with endometriosis // Fértil. Steril. 1996. - V.66. - N. 1. - P.17-23

150. Allen W. M., Masters W. H. Traumatic laceration of uterine support. The clinical syndrome and operative treatment // Am. J. Obstet. Gynecol. 1955.- V. 70. -N.3. - P. 500-513.

151. Alcazar J.L. Transvaginal colour Doppler in patients with ovarian endometriomas and pelvic pain //Hum. Reprod. 2001. - V. 16. - N. 12. - P.2672-2675

152. Almeida O.D.Jr.,Val-Gallas J.M. Office microlaparoscopy under local anesthesia in the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain //J.Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -1998. V.5. - N.4. - P.407-410

153. AlSalilli M., Vilos G.A. Prospective evaluation of laparoscopic appendectomy in women with chronic right lower quadrant pain //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -1995. V.2. - N.2. - P.139-142

154. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition // American Psychiatric Press, 1994 886 p.

155. Anaf V., Simon P., El Nakadi I., et al. Relationship between endometriotic foci and nerves in rectovaginal endometriotic nodules // Hum. Reprod. 2000. - V.l5. - N.8. -P.l 744-1750

156. Balleyguier C., Chapron C., Chopin N. et al. Abdominal wall and surgical scar endometriosis: results of magnetic resonance imaging // Gynecol. Obstet. Invest. 2003. - V.55. - N.4. - P.220-224.

157. Baneijee R., Laufer M.L. Reproductive disorders associated with pelvic pain //

158. Semin. Pediatr. Surg. 1998.-V.7.-N.1.-P.52-61

159. Barbieri R.L. Stenosis of the external cervical os: an association with endometriosis in women with chronic pelvic pain // Fertil. Steril. 1998. - V.70. - N.3. - P.571-573

160. Bazot M., Cortez A., Darai E. et al. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology // Hum. Reprod. 2001. - V. 16. - N. 11. - P.2427-2433

161. Beard R.W., Kennedy R.G., Gangar K.F. et al. Bilateral oophorectomy and hysterectomy in the treatment of intractable pelvic pain associated with pelvic congestion //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1991. - V.98. - P.988-992

162. Beck A.T., Ward C. H., Mendelson M. et al. An inventory for measuring depression // Arch. Gen. Psychiatry. 1961. -N.4. - P.561-571.

163. Beloosesky Y., Grinblat J., Dekel A., Rabinerson D. Vertebral osteomyelitis after abdominal colposacropexy // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. - V.81. - N.6. -P.567-568.

164. Benedetto C. Eicosanoids in primary dysmenorrhea, endometriosis and menstrual migraine // Gynecol. Endorinol. 1989. - V.3. -N.l. - P.71-94

165. Bennett G.J. Neuropathic pain // in: Wall P.D. and Melzack R. (eds.) Textbook of Pain. L., Churchill Livingstone, 1994. - P.201-224

166. Berkley K.J., Hubscher C.H. Visceral and somatic sensory tracks through the neuraxis and their relation to pain: Lessons from the rat female reproductive system // in: Gebhart G.F. (ed.) Visceral Pain, Seattle, IASP Press, 1995. P. 195-216.

167. Biberoglu K.O., Behrman S.J. Dosage aspects of danazol therapy in endometriosis: short-term and long term effectiveness // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1981. - V. 139. -P.645-654

168. Biggerstaff E.D. 3rd, Foster S.N. Laparoscopic presacral neurectomy for treatment of midline pelvic pain // J. Am. Assoc. Gynecol. Laporosc. 1994. - V.2. - N. 1. - P.31 -35

169. Birket-Smith M. Somatization and chronic pain // Acta Anaesthesiol. Scand. -2001. V.45. - N.9. - P.l 114-1120

170. Blackwell R.I., Olive D.L., (eds). Chronic pelvic pain: evaluation and management. NY., Springer-Verlag, 1998. - 236 p.

171. Blask A.R., Sanders R.C., Rock J. A. The efficacy of presacral neurectomy for the relief of midline dysmenorrhea// Obstet. Gynecol. 1990. - V.76. -N.l. -P.89-91

172. Blask A.R., Sanders R.C., Rock J.A. Obstructed uterovaginal anomalies: demonstration with sonography. Part II.// Teenag. Radiol. 1991. - V. 179. - N.l. - P.84-88

173. Blumer D., Heilbom M. Chronic pain as a variant of depressive disease: the pain prone disorder// J. Nerv. Ment. Dis. 1981. - V.170. - P.381-406

174. Bonica J.J. Cause and mechanisms of chronic pain // In: The Management of Pain (ed. by J.J Bonica), 2nd ed., Philadelphia, Lea & Febiger. 1990. - P. 183

175. Brodie E.E. Remembering an everyday pain: the role of knowledge and experience in the recall of the quality of dysmenorrhoea // Pain. 2000. - V.84. - N.l. - P.89-94

176. Broin E.O., Horner C., Mealy K. et al. Meralgia paraesthetica following laparoscopic inguinal hernia repair//Surg. Endosc. 1995. - V.9. - P.76-78

177. Bromm B., Lorenz J. Neurophysiological evaluation of pain // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1998. - V. 107.- N.4. - P.227-253

178. Burl et G., Judlin P. Acute pelvic pain syndrome. Diagnosis and therapeutic approach in women // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1994. - V.89. - N. 11. - P.537-542

179. Campbell E.A., Gentry C.T., Patel S. et al. Selective neurokinin-1 receptor antagonists are anti-hyperalgesic in a model of neuropathic pain in the guinea-pig // Neuroscience. 1998. - V.87. - P.527-532

180. Campbell E.A., Gentry C., Patel S. et al. Oral anti-hyperalgesic and antiinflammatory activity ofNK(l) receptor antagonists in models of inflammatory hyperalgesia of the guinea-pig //Pain. 2000. - V.87. - N.3. - P.253-263

181. Campbell F., Collett B.J. Chronic pelvic pain // Brit. J. Anaest. 1994. - V.73. -P.571-573

182. Campbell M.A., McGrath P.J. Non-pharmacologic strategies used by adolescents for the management of menstrual discomfort // Clin. J. Pain. 1999. - V.15. N.4. -P.313-320

183. Capasso P., Simons C., Trotteur G. et al. Treatment of symptomatic pelvic varices by ovarian vein embolization // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1997. - V.20. - N.2. - P. 107-111

184. Capdevila C. Dysfunctional uterine bleeding and dysmenorrhea // Eur. J.

185. Contracept. Reprod. Health Care. 1997. - V.2. - N.4. - P. 229-237

186. Carlson K.J., Miller B.A., Fowler F.J. Jr. The Maine Women's Health Study: II. Outcomes of nonsurgical management of leiomyomas, abnormal bleeding and chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. 1994. - V.83. - N.4. - P.566-572

187. Carter J.E. Combined hysteroscopic and laparoscopic findings in patients with chronic pelvic pain // J. Am.Asoc.Gynecol.Laparosc. 1994. - V.2. - N. 1. - P.43-47

188. Carter J.E. Surgical treatment of chronic pelvic pain // J. Soc. Laparoendosc. Surg. 1998. - V.2. — N.2. - P. 129-139

189. Carter J.E. Laparoscopic treatment of chronic pelvic pain in 100 adult women // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1995. - V.2. - N.3. - P.255-262

190. Casa A. Primicerio M., Marchione L. et al. Laparoscopic uterine suspension for relief of chronic pelvic pain // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1995. - V.2. -N.4.(suppl.). - S.8

191. Chang P.F., Arendt-Nielsen L., Graven-Nielsen T., Chen A.C. Psychophysical and EEG responses to repeated experimental muscle pain in humans: pain intensity encodes EEG activity // Brain Res. Bull. 2003. - V.59. - N.6. - P.533-543

192. Chapman C.R., Nakamura Y., Donaldson G.W. et al. Sensory and affective dimensions of phasic pain are indistinguishable in the self-report and psychophysiology of normal laboratory subjects // Pain. -2001. V.2. -N.5. - P.279-294

193. Chapron C., Dubuisson J.B., Tardif D., Decoret E. Retroperitoneal endometriosis infiltrating the uterosacral ligaments. Technique and results of laparoscopic surgery // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1997. - V.26. - N.3. - P.264-269

194. Chen F.P., Lo T.S., Soong Y.K. Management of chylous ascites following laparoscopic presacral neurectomy // Hum. Reprod. 1998. - V.13. - N.4. - P.880-883

195. Chen F.P., Soong Y.K. The efficacy and complications of laparoscopic presacral neurectomy in pelvic pain // Obstet. Gynecol. 1997. - V.90. - N.6. - P.974-977

196. Chibnall J.T., Tait R.C. The Pain Disability Index: Factor Structure and Normative Data//Arch. Phys. Med. Rehabil. 1994.-V.75. - P. 1082-1089

197. Chio Y.K., Chou S. Rectus syndrome: Another cause of upper abdominal pain // Reg. Anesth. 1995. - V.20. - P.347-351

198. Chipato T., Healy D.L., Vollenhoven B., Buckler H.M. Pelvic pain complicating LHRH analogue treatment of fibroids //Aust. N.Z. J. Obstet. Gynecol. 1991. - V.31.1. N.4. P.383-384

199. Clayton R., Hawe J., Love J.C. et al. Recurrent pain after hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy for endometriosis: evaluation of laparoscopic excision of residual endometriosis // Br. J. Obstet. Gynecol. 1999. - V.106. - N.7. - P.740-744

200. Collett B.-J. Chronic opioid therapy for non-cancer pain // Br. J. Anaesth. 2001. - V.87.-P.133-143

201. Colwell H.H., Mathias S.D., Pasta D.J. et al. A health-related quality-of-life instrument for symptomtic patients with endometriosis: a validation study // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - V. 179. - N.l. - P.47-55

202. Damario M.A., Rock J.A. Pain recurrence: a quality of life issue in endometriosis // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1995. - V.50.(suppl.). - P.827-842

203. Daniell J.F., Lalonde C.J. Advanced laparoscopic procedures for pelvic pain and dysmenorhea. // Bailliers Clin. Obstet. Gynaecol. 1995. - V.9. - N.4. - P.795-808

204. Daniell J.F., Kurtz B.R., McTavish G. et al. Incidental appendectomy: preventative and therapeutic // Gynecol. Endosc. 1994. - V.3. - P.221-223

205. Dawood M.Y., Khan-Dawood F.S., Wilson L.Jr. Peritoneal fluid prostaglandins and prostanoids in women with endometriosis, chronic pelvic inflammatory disease and pelvic pain // Am. J.Obstet. Gynecol. 1984. - V.148. - N.4. - P.391-395

206. Davies A., Magos A.L. Indications and alternatives to hysterectomy // Bailliers Clin. Obstet. Gynaecol. 1997. - V.l 1. - N.l. - P.61-75

207. Davis C.L., Naeem S., Phagoo S.B. et al. B1 bradykinin receptors and sensory neurones // Br. J. Pharmacol. 1996. - V.l 18. - N.6. - P. 1469-1476

208. Dekel A., Efrat Z., Orvieto R. et al. The residual ovary syndrome: a 20-year experience // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996. - V.68. - P. 159-164

209. Dellenbach P., Haeringer M.T. Chronic pelvic pain. Expression of psychological problem // Pres. Med. 1996. - V.25. - N.l3. - P.615-620

210. Demco L. Mapping the source and character of pain due to endometriosis by patient-assisted laparoscopy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1998. - V.5. - N.3.1. P.241-245

211. Demco L.A. Pain referral patterns in the pelvis //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc.- 2000. V.7. - N.2. - P.181-183

212. De Meeus J.B., Magnin G. Indications of laparoscopic hysterectomy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. - V.74. -N.l. - P.49-52

213. Desimpelaere J.H., Seynaeve P.C., Hagers Y. M. et al. Pelvic congestion syndrome: demonstration and diagnosis by helical CT // Abdom. Imag. 1999. - V.24. -P. 100-102

214. Donnez J., Nisolle M., Gillerot S. et al. Rectovaginal septum adenomyotic nodules: a series of 500 cases // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. - V.104. -N.9. -P.1014-1018

215. Donnez J., Squifflet J., Polet R. et al. Laparoscopic myolysis // Hum. Reprod. Upd. 2000. - V.6. - N.6. - P.609-613

216. Duleba A.J., Keltz M.D., Olive D.L. Evaluation and management of chronic pelvic pain // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1996. - V.3. - N.2. - P.205-227

217. Dysmenorroea Study Group: Transdermal nitroglycerine in the management of pain associated with primary dysmenorrhoea: a multinational pilot study // J. Int. Med. Res. 1997.-V.25.-N.l.-P.41-44

218. Earl D.T., Mercóla J.M. Calcium channel blockers and dysmenorrhea //J. Adolesc. Health. 1992. - V. 13. - N.2. - P. 102-108

219. Edwards L., Pearce S., Collett B.J., Pugh R. Selective memory for sensory and affective information in chronic pain and depression // Br. J. Clin. Psychol. 1992. -V.31. - P.239-248

220. Ehlert U. Chronic pelvic pain as a somatoform disorder // Psychother. Psychosom.- 1999. V.68. - N.2. - P.87-94

221. Elcombe S., Gath D., Day A. Lower quality of life among women with chronic pelvic pain after pelvic inflammatory disease // Obstet. Gynecol.-2003.- V.102. N. 5. -P. 934-939

222. Ellerkmann R.M., Cundiff G.W., Melick C.F. et al. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse //Am. J. Obstet. Gynecol. -2001. V.185. -N.6. - P.1332-1337

223. Engel C.C., Walker E.A., Engel A.L. et al. A randomized, double-blind crossovertrial of sertraline in women with chronic pelvic pain //J. Psychosom. Res. 1998. - V.44. -P.203-207

224. Eysenck S.B., Eysenck H.J. An improved short questionnaire for the measurement of extraversion and neuroticism// Life Sci. 1964. -V.305. - P.l 103-1109

225. Eysenck H.J. Psychological factors in the perception and toleration of pain // Schmerz, Pain, Douleur. 1987. - V.8.- N.4. - P.148-154

226. Fedele L., Bianchi S., Bocciolone L. et al. Buserilin acetate in the treatment of pelvic pain associated with minimal and mild endometriosis: a controlled study //Fértil. Steril. 1993. - V.59. - N.3. - P.516-521

227. Fedele L., Bianchi S., Bocciolone L. et al. Relief of dysmenorrhea associated with septate uteri after abdominal or hysteroscopic metroplasty //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1994. - V.73. -N.l. - P.56-58

228. Fields H.L. Depression and pain: A neurobiological model // Neuropsychol. Behav. Neurol. 1991. - V. 4. - P.83-92

229. Fishbain D.A., Goldberg M., Beagher B.R. Male and female chronic pain patients categorized by DSM-IV psychiatric diagnostic criteria // Pain. -1986. V.26. - P.l 81-197

230. Fraquhar G.M., Rogers V., Franks S. et al. A randomized controlled trial of medroxyprogesterone acetate and psychotherapy for the treatment of pelvic congestion // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1989. - V.96. -N.10 - P.l 153-1162

231. Fraser I.S. Prostaglandin inhibitors in gynaecology //Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 1985. - V.25. - N.2. - P.l 14-117

232. Gallegos N.C., Hobsley M. Abdominal wall pain: An alternative diagnosis // Br. J. Surg. 1990. - V.77. - P. 1167-1170

233. Garry R., Clayton R., Hawe J. The effect of endometriosis and its radical laparoscopic excision on quality of life indicators // Br. J. Obstet. Gynecol. 2000. -V. 107. - N. 1. - P.44-54

234. Gath D., Osborn M., Bungay G. et al. Psychiatric disorder and gynecological symptoms in middle age women: a community survey // B. M. J. 1987. - V.294. -N.6566. -P.213-218

235. Ghaly A.F. The psychological and physical benefits of pelvic ultrasonography in patients with chronic pelvic pain and negative laparoscopy. A random allocation trial // J. Obstet. Gynaecol. 1994. - V.14. - P.269-271

236. Goldstein D.P., deCholnoky C., Leventhal J.M., Emans S.J. New insight into the old problem of chronic pelvic pain // J. Pediatr. Surg. 1979. - V.14. - N.6. - P.675-680

237. Grabham J.A., Barrie W.W. Laparoscopic approach to pelvic congestion syndrome // Br. J. Surg. 1997. - V.84. - N.9. - P. 1264-1266

238. Guerriero S., Ajossa S., Caffiero A., Mais V. Relationship between abnormally high levels of plasma CA125 and resolution of acute pelvic pain in two women with endometrioma//Gynecol. Obstet. Invest. 1995.-V.40. -N.l.-P.61-63

239. Guerriero W.F., Guerriero C.P. 3d, Edward R.D., Stuart J.A.Jr. Pelvic pain, gynecic and nongynecic: interpretation and management // South. Med. J. 1971. - V.64. - N.9. - P. 1043-1048

240. Gupta A., McCarthy S. Pelvic varices as a cause for pelvic pain: MRI appearance // Magn. Reson. Imag. 1994. - V.12. - P.679-681

241. Haythomthwaite J.A., Sieber W.J., Kerns R.D. Depression and the chronic pain experience // Pain. 1991. - V. 46. - P. 177-184

242. Halligan S., Campbell D., Bartram C.I. et al. Transvaginal ultrasound examination of women with and without pelvic venous congestion // Clin. Radiol. 2000. - V.55. -N.l 2. - P.954-948

243. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness //Br. J. Soc. Clin. Psychol. 1967. - V.6. - N.4. - P.278-296

244. Harel Z., Biro F.M., Kottenhahn R.K., Rosenthal S.L. Supplementation with omega-3 polyunsaturated fatty acids in the management of dysmenorrhea in adolescent // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - V. 174. - N.4. - P. 1335-1338

245. Heit M., Culligan P., Rosenquist C. et al. Is pelvic organ prolapse a cause of pelvic or low back pain? //Obstet. Gynecol. 2002. - V.99. - N.l. - P.23-28

246. Helms J.M. Acupuncture for the management of primary dysmenorrhea // Obstet.Gynecol. 1987. - V.69. -N.l. - P.51-56

247. Hillen T.I., Grbavac S.L., Johnston P.J. et al. Primary dysmenorhea in young Western Australian women: prevalence, impact, and knowledge of treatment // J.

248. Adolesc. Health. 1999. - V.25. -N.l. -P.40-45

249. Hiller W., Heuser J., Fichter M.M. The DSM-IV nosology of chronic pain: a comparison of pain disorder and multiple somatization syndrome// Eur. J. Pain. 2000. -V.4. - P.45-55

250. Ho H.K., Sim L.N., Ho L.K. The diagnostic value of laparoscopy in women with pelvic pain // Singap. Med. J. 1989. - V.30. - N.5. - P.453-456

251. Hounsom L. and Tomlinson D.R. Does neuropathy develop in animal models? //Clin. Neurosci. 1997. - V.4. - P.380-389

252. Howard F.M., El-Minawi A.M., Sanchez R.A. Conscious pain mapping by laparoscopy in women with chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. 2000. - V.96. -N.6. - P.934-9.

253. Howard F.M., Perry C.P., Carter J.E., El-Minawi A.M. Pelvic pain: diagnosis and management // NY., Lippincott Williams and Wilkins. 2000. - 529 p.

254. Hudson A.R. Nerve injuries. Philadelphia, Saunders, 1995. P.327-330

255. Hurd W.W. Criteria that indicate endometriosis is the cause of chronic pelvic pain //Obstet. Gynecol. 1998. - V.92. -N.6. - P. 1029-1032

256. Jarrett M., Heitkemper M.M., Shaver J.F. Symptoms and self-care strategies in women with and without dysmenorrhea // Health Care Worn. Int. 1995. - V.16. - N.2. -P.167-178

257. Jirasek J.E., Henzl M.R., Uher J. Periovarian peritoneal adhesions in women with endometriosis // J. Reprod. Med. 1998. - V.43. - P.276-280

258. Kames L.D., Rapkin A.J., Naliboff B.D. et al. Effectiveness of an interdisciplinary pain management program for the treatment of chronic pelvic pain // Pain. 1990. -V.41. - N.l. - P.41-46

259. Kaminski P.F., Soroski J.I., Mandell M.J. et al. Clomiphene Citrate as an adjunct in locating ovarian tissue in ovarian remnant syndrome // Obstet. Gynecol. 1990. - V.76. -N.5. - P.924-926

260. Kaplan B., Rabinerson D., Lurie S., Peled Y. Clinical evaluation of a new model ofa transcutaneous electrical nerve stimulation device for the management of primary dysmenorrhea // Urol. 1998. - V. 51. - N.2A (Suppl). - P.27-29

261. Karck U., Reister F., Schafer W., et al. PGE2 and PGF2-alpha release by human peritoneal macrophages in endometriosis// Prostagl. 1996. - V.51. - N. 1. - P.49-60

262. Keefe F.J., Lefebvre J. Pain behavior concepts: controversies, current status, and future directions // Proceedings of the VII World Congress of Pain. New York: Elsevier, 1994.- P. 127-148

263. Keltz M.D., Berger S.B., Comite F., Olive D.L Duplicate cervix and vagina associated with infertility, endometriosis, and chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. -1994. V.84. - N.4. - P.701-703

264. Keltz M.D., Peck L., Liu S. et al. Large bowel-to-pelvic sidewall adhesions associated with chronic pelvic pain // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1995. - V.3. -N.l. -P.55-59

265. Keltz M.D., Kliman H.J., Arici A., Olive D.L. Endosalpingiosis found at laparoscopy for chronic pelvic pain // Fertil. Steril. 1995. - Sep; 64(3). - P. 482-485

266. Kennedy E.M., Harms B.A., Starling J.R. Absence of maladaptive neuronal plasticity after genitofemoral-ilioinguinal neurectomy // Surg. 1994. - V. 116. - N.4. -P.665-671

267. Kleinstein J., Herrero J., Kunzel W. Die laparoskopische Antefixation des Uterus-Modifikation der Operation nach Menge //Geburtshilfe.Frauenheilkd. 1995. -V.55.-N.7.-P. 380-382

268. Kligman I., Drachenberg C., Papadimitriou J., Katz E. Immunohistochemical demonstration of nerve fibers in pelvic adhesions // Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 82. -N. 566-568

269. Koninckx P.R., Renaer M. Pain sensitivity and pain radiation from the internal female genital organs // Hum. Reprod. 1997. - V.12. - N.8. - P.1785-1788

270. Kontoravdis A., Chryssikopoulos A., Hassiakos D., et al. The diagnostic value of laparoscopy in 2365 patients with acute and chronic pelvic pain //Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996. - V.52.- N.3. - P. 243-248

271. Kuyken W., Kurzer N., DeRubeis R.J. et al. Response to cognitive therapy in depression: the role of maladaptive beliefs and personality disorders // J. Consult. Clin. Psychol. 2001. - V.69. - N.3. - P.560-566

272. Lafferty H.W., Angioli R., Rudolph J., Penalver M.A. Ovarian remnant syndrome: experience at Jackson Memorial Hospital, University of Miami, 1985 through 1993 //Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - V.174. - N.2. - P.641-645

273. Lampe A., Doering S., Rumpold G. et al. Chronic pain syndromes and their relation to childhood abuse and stressful life events // J. Psychosom. Res. 2003. - V.54. -N.4. -P.361-367

274. Langeron P. Pelvic venous stasis. Gynecologic stasis. Is it possible to individualize gynecologic phlebology? // Phlebologie. 1991. - V.44. - N.2. - P.381-391

275. La Torre R., Scarpellini F., Fusaro P., Silvestri A. Transvaginal ultrasonographic diagnosis of adenomyosis in female patients suffering from uterine fibromatosis //Clin. Exp.Obstet. Gynecol. 1996. - V.23. - N.4. - P.195-197

276. Leary T. & Harvey J. S. A methodology for measuring personality changes in psychotherapy// J.Clin. Psychol. 1956. - V.12. - P.123-132

277. Lee C.L., Wang C.J., Yen C.F. et al. Uterovaginal canalization and endometrial ablation of the obstructed uterine horn with hypoplastic cervix in the didelphic uterus //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2001. - V.8. -N.l. - P. 151-153

278. Levy B.S. CME approved article: nonsurgical management of chronic pelvic pain // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1997. - V.4. - N.5. - P.551-558

279. Li J., Simone D.A., Larson A.A. Windup leads to characteristics of central sensitization // Pain. 1999. - V.79. -N.l.- P.75-82

280. Lindheim S.R. Chronic pelvic pain: presumptive diagnosis and therapy using GnRH agonists // Int. J. Fertil. 1999. - V.44. - N.3. - P. 131-138

281. Ling F.W. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group // Obstet. Gynecol. 1999. - V.93. - N.l. - P.51-58

282. Laufer M.R., Heerema A.E., Parsons K.E., Barbieri R.L. Endosalpingiosis: clinical presentation and follow-up // Gynecol. Obstet. Invest. 1998. - V.46. - N.3. - P.195-198

283. Lipscomb G.H., Ling F.W. Relationship of pelvic infection and chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1993. - V.20. - N.4. - P.699-708

284. Longstreth G.F. Irritable bowel syndrome and chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. Surv. 1994. - V.49. - N.7. - P.505-507

285. Lundstrom V., Geijerstam G. Treatment of primary dysmenorrhea // Acta. Obstet.

286. Gynecol. Scand. 1983. - V.l 13. - P.83-85

287. Lyons T.L. Appendectomy in patients undergoing laparoscopic surgery for pelvic pain //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2001. - V.8. - N.4. - P.542 - 544

288. Maleux G., Stockx L., Wilms G., Marchai G. Ovarian vein embolization for the treatment of pelvic congestion syndrome: long-term technical and clinical results //J. Vase. Interv. Radiol. 2000. - V. 11. - N.7. - P.859-864

289. Markham S.M., Parmley T.H., Murphy A.A. et al. Cervical agenesis combined with vaginal agenesis diagnosed by magnetic resonance imaging // Fertil. Steril. 1987. - V.48. - N.l. - P.143-145

290. Martin D.C., Ling F.W. Endometriosis and pain // Clin. Obstet. Gynecol. 1999. -V.42. - N.3. - P.664-686

291. Mathias S.D., Kuppermann M., Liberman R.F. et al. Chronic pelvic pain: prevalence, health- related quality of life, and economic correlates // Obstet. Gynecol. — 1996. V.87. -N.3. - P.321-327

292. Mathis B.V., Miller J.S., Lukens M.L. et al. Pelvic congestion syndrome: a new approach to an unusual problem // Am. Surg. 1995. - V.61. - N.l 1. - P. 1016-1018

293. McCullough J.B., Evans A.T., Holley M.P. Supernumery or ectopic ovary: a case report // Histopat. 1992. - V.21. - N.6. - P.582-583

294. McDonald J.S. Management of chronic pelvic pain //Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1993.- V.20.-N.4.- P.817-838

295. McDonald S.R., Klock S.C. Milad M.P. Long-term outcome of nonconservative surgery (hysterectomy) for endometriosis- associated pain in women <30 years old //Am. J. Obstet. Gynecol. 1999.-V.l80.-N.6.-P.1360-1363

296. McDowell I., Newell C. Measuring Health A Guide to Rating Scales and Questionnaires. Second Edition, Oxford, Oxford Press. - 1996. - P.446-456

297. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods //Pain. 1975. - V.l. - N.3. - P.277-299

298. Melzack R. Neurophysiological foundation of pain // The Psychology of Pain. Sternbach R.A., ed. New York: Raven Press, 1986. - P. 1-12.

299. Mendez L.E., Bhoola S.M., Horowitz I.R. Bilateral tubo-ovarian abscesses four years after total abdominal hysterectomy // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1998. - V.6. -N.3. - P.138-140

300. Merskey H. Beware somatization // Europ. J. Pain. 2000. - V.4. - N.l. - P.3-4

301. Merskey H., Bogduk N. (eds). Classification of Chronic Pain, Second Edition // I ASP Task Force on Taxonomy. Seattle, I ASP Press, 1994. - P.209-214

302. Messer R.H. Chronic pelvic pain //Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1992. - V.4. -N.6. -P.886-890

303. Milburn A., Reiter R.C., Rhomberg A.T. Multidisciplinary approach to chronic pelvic pain //Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1993. - V.20. - N.4. - P.643-661

304. Minke T., DePond B., Winkelmann T. et al. Ovarian remnant syndrome: study in laboratory rats //Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. - V. 171. - N.6. - P. 1440-1445

305. Molnar B.G., Bauman R., Magos A.L. Does endometrial resection help dysmenorrhea //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997. - V.76. - N.3. - P.261-265

306. Munday P.E. Clinical aspects of pelvic inflammatory disease //Hum. Reprod. -1997. V. 12. - N.l l.(suppl.) - P.121-126

307. Namnoum A.B., Hickman T.N., Goodman S.B. et al. Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis // Fertil. Steril. — 1995. V.64. - N.5. -P.898-902

308. Nascimento A.B., Mitchell D.G., Holland G. Ovarian veins: magnetic resonance imaging findings in an asymptomatic population //J. Magn. Reson. Imag. 2002. - V. 15. -N.5. -P.551-556

309. Nauta H.J., Hewitt E., Westlund K.N., Willis W.D.Jr. Surgical interruption of a midline dorsal column visceral pain pathway. Case report and review of the literature //J.Neurosurg. 1997. - V.86. - N.3. - P.538-542

310. Nauta H.J., Soukup V.M., Fabian R.H. et al. Punctate midline myelotomy for the relief of visceral cancer pain //J. Neurosurg. 2000. - V.92. -N.2.(suppl.) -P. 125-130

311. Navarro C., Franklin R.R., Valdes C.T. Supernumery ovary in association with endometriosis//Fertil. Steril.- 1990.-V.54.-N.1.-P.164-165

312. Newham A.P., van der Spuy Z.M., Nugent F. Laparoscopic findings in women with chronic pelvic pain //S. Afr. Med. J. 1996. - V.86. - N.9.(suppl.) - P. 1200-1203

313. Newkirk G.R. Pelvic inflammatory disease: a contemporary approach //Am. Fam. Phys. 1996. - V.53. - N.4. - P. 1127-1135

314. Newton J.R., Reading A.E. An analysis of the intensity and quality of gynecologic pain //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1980. - V.59. -N.2. - P. 143-148

315. Nezhat C.H., Bess O., Nezhat F., Nezhat C. Pelvic pain and dysmenorrhea in the presence of myoma are largely due to associated adenomyosis and endometriosis //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1995. - V.2. - N.4.(suppl.) -S.36

316. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C.R. et al. Use of hysteroscopy in addition to laparoscopy for evaluating chronic pelvic pain //J. Reprod. Med. 1995. - V.40. - N.6. -P.431-434

317. Nezhat C.H., Nezhat F., Swan A.E. Long-term outcome of laparoscopic adhesiolysis in women with chronic pelvic pain after hysterectomy //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1996. - V.3. - N.4.(suppl.) - S.33-4

318. Nezhat C.H., Seidman D.S., Nezhat F.R., Nezhat C.R. Long-term outcome of laparoscopic presacral neurectomy for the treatment of central pelvic pain attributed to endometriosis//Obstet. Gynecol. 1998. - V.91.-N.5. - P.701-704

319. Nezhat C.H., Nezhat F., Roemisch M. et al. Laparoscopic trachelectomy for persistent pelvic pain and endometriosis after supracevical hysterectomy // Fertil. Steril.1996. V.66. - N.6. - P.925-928

320. Nezhat F.R., Bess O., Nezhat C.R., Nezhat C.H. Pain relief after laparoscopic or laparoscopically assisted hysterectomy //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1995. V.2. - N.4.(suppl.) - S.37

321. Nickel R. Diagnostic subgroups and psychosocial characteristics in chronic non-malignant pain patients referred to an out-patient pain center //Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 2002. - V.52. - N.9-10, - P.378-385

322. Nisolle M., Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis and adenomyotic nodules of rectovaginal septum are three different entities //Feril. Steril.1997. V.68. - N.4. - P.585-596

323. Nolan T.E., Metheny W.P., Smith R.P. Unrecognized association of sleep disorders and depression with chronic pain // South. Med. J. 1992. - V.85. -N.12. -P.l181-1183

324. Odukoya O., Bansal A., Cooke I. Serum endometrial IgG antibodies and soluble CD23 concentrations in patients with endometriosis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. -1996. V.75. - N.10. - P.927-931

325. Onghena P., Van Houdenhove B. Antidepressant induced analgesia in chronic non-malignant pain: a meta-analysis of 39 placebo-controlled studies // Pain. - 1992.1. V.49. -P.205-219

326. Orford V.P., Kuhn R.J. Management of ovarian remnant syndrome //Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 1996. - V.36. -N.4. - P.468-471

327. Ostrzenski A. Extensive iatrogenic adenomyosis after laparoscopic myomectomy //Fértil. Steril. 1998. - V.69. - N.l. - P.143-145

328. Pagedas A.C., Bae I.H., Perkins H.E. Review of 24 cases of uterine ablation failure //J. A. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1995. - V.2. - N.4.(suppl.) - S.39

329. Palecek J., Paleckova V., Willis W. The roles of pathways in the spinal cord lateral and dorsal funiculi in signaling nociceptive somatic and visceral stimuli in rats //Pain. -2002. V.96. - N.3. - P.297-307

330. Palter S.F. Microlaparoscopy under local anesthesia and conscious pain mapping for the diagnosis and management of pelvic pain // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1999. - V.l 1. - N.4. - P.387-393

331. Parsons L.H., Stovall T.G. Surgical management of chronic pelvic pain //Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1993. - V.20. - N.4. - P.765-778

332. Pauls R.N., Berman J.R. Impact of pelvic floor disorders and prolapse on female sexual function and response //Urol. Clin. North. Am. 2002. - V.29. - N.3. - P.677-683

333. Pavlik R.M. Adenomyosis an ignored uterine disease // Nurse Pract. - 1995. -V.20. - N.4. - P.32-34, 39-40,43

334. Perez J.J. Laparoscopic presacral neurectomy. Results of the first 25 cases // J. Reprod. Med. 1990. - V.35. - N.6. - P.625-630

335. Perkins M.N., Campbell E.A., Dray A. Antinociceptive activity of the bradykinin1. O o

336. B1 and B2 receptor antagonists, des-Arg , Leu .-BK and HOE 140, in two models of persistent hyperalgesia in the rat// Pain. 1993. - V.53. - P. 191-197

337. Perper M.M., Nezhat F., Golstein H. et al. Dysmenorrhea is related to the number of implants in endometriosis patients //Feril. Steril. 1995. - V.63. - P.500-503

338. Perry C.P. Criteria that indicate endometriosis is the cause of chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. 1999. - V.93. - N.3. - P.473

339. Perry C.P. Laparoscopic treatment of genitofemoral neuralgia // J. Amer. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1997. - V.4. - N.2. - P.231 -234

340. Peters A.A. Trimbos-Kemper G.C., Admiraal C. et al. A randomized clinical trial on the benefit of adhesiolysis in patients with intraperitoneal adhesions and chronicpelvic pain //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1992. - V.99. - N.l. - P.59-62

341. Peveler R., Edwards J., Daddow J., Thomas E. Psychosocial factors and chronic pelvic pain: a comparison of women with endometriosis and unexplained pain // J. Psychosom. Res. 1996. - V.40. - N.3. - P.305-315

342. Porpora M.G., Koninckx P.R., Piazze J. et al. Correlation between endometriosis and pelvic pain //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1999. - V.6. - N.4. - P.429-434

343. Porpora M.G., Gomel V. The role of laparoscopy in the management of pelvic pain in women of reproductive age //Fertil. Steril. 1997. - V.68. - N.5. - P.765-779

344. Price F.V., Edwards R., Buchsbaum H.J. Ovarian remant syndrome: difficulties in diagnosis and management//Obstet. Gynecol. Surv. 1990. - V.45. -N.3. - P.151-156

345. Propst A.M., Laufer M.R. Endometriosis in adolescents. Incidence, diagnosis and treatment//J. Reprod. Med. 1999. - V.44. - N.9. - P.751-758

346. Propst A.M., Storti K., Barbieri R.L. Lateral cervical displacement is associated with endometriosis // Fertil. Steril. 1998. - V.70. - N.3. - P.568-570

347. Quan M. Pelvic inflammatory disease: diagnosis and management //J. Am. Board. Fam. Pract. 1994. - V.7. - N.2. - P. 110-123

348. Querleu D. Pelvic pain and external endometriosis. Physiopathology and treatment //Contracept. Fertil. Sex. 1996. - V.23. - N.l. - P.29-36

349. Quillen M.A., Denney D.R. Self-control of dysmenorrheic symptoms through pain management training //J. Behav. Ther. Exp. Psych. 1982. - V.13. -N.2. - P.123-130

350. Rabinerson D., Kaplan B., Orvieto R., Dekel A. Munchausen syndrome in obstetrics and gynecology //J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2002. - V.23. - N.4. -P.215-218

351. Rana N., Rotman C., Hasson H.M. et al. Ovarian remnant syndrome after laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy for severe pelvic endometriosis //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1996. - V.3. -N.3. - P.423-426

352. Rapkin A., Bhattacheijee P. Peritoneal fluid eicosanoids in chronic pelvic pain //Prostagland. 1989. - V.38. - N.4. - P.447-452

353. Rapkin A., Bhattacherjee P. Peritoneal fluid interleukin-6 in women with chronic pelvic pain // Fertil. Steril. 2000. - V.72. - N.2. - P.325-328

354. Rapkin A.J. Pelvic visceral pain in women // IASP Newsletter. 1995. (September-October) - P.4-6.

355. Rapkin A.J., Kames L.D., Darke L.L. et al. History of physical and sexual abuse in women with chronic pelvic pain //Obstet.Gynecol. 1990. - V.76. - N.l. - P.92-96

356. Rapkin A.J. Neuroanatomy, neurophysiology, and neuropharmacology of pelvic pain //Clin. Obstet. Gynecol. 1990. - V.33. - N. 1. - P. 119-129

357. Rapkin A.J. Adhesions and pelvic pain: a retrospective study //Obstet. Gynecol. -1986. V.68. - V.l. - P.13-15

358. Reading A.E. A critical analysis of psychological factors in the management and treatment of chronic pelvic pain //Int. J. Psich. Med. 1982-1983. - V.12. - N.2. -P.129-139

359. Redwine D.B.Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection // Fertil. Steril. -2001. V.76. - N.2. - P.358-365

360. Redwine D.B. Endometriosis persisting after castration: clinical characteristics and results of surgical management // Obstet. Gynecol. 1994. - V.83. - N.3. - P.405-413

361. Redwine D.B. Remote recollection of preoperative pain in patients undergoing excision of endometriosis // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1994. - V.l. -N.2. -P.140-145

362. Redwine D.B., Sharpe D.R. Endometriosis of the obturator nerve. A case report //J. Reprod. Med. 1990. - V.35. -N.4. - P.434-435

363. Redwine D.B. Symptomatic internal hernia of the broad ligament: a complication of electrocoagulation therapy of endometriosis // Obstet. Gynecol. 1989. - V.73. - N.3. - P.495-496

364. Reginald P.W., Adams J., Franks S. et al. Medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic pain due to venous congestion // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1989. -V.96. - N.l0. - P. 1148-1122

365. Renaer M., Guzinski G. Pain in gynecologic practice // Pain. 1987. - V5. - P. 305-331.

366. Reiter R.C., Gambone J.S. Demogrphic and historic variables in women with idiopathic pelvic pain // Obstet. Gynecol. 1990. - V.75. - N.3. - P.428-432

367. Righi R.V., Fluker M.R., McComb P.F. Laparoscopic oophoropexy for recurrent adnexal torsion //Hum. Reprod.- 1995. V.10. -P.3136-3138

368. Robert R., Prat-Pradal D., Labat J.J. Anatomic basis of chronic perineal pain: roleof the pudendal nerve // Surg. Radiol. Anat. 1998. - V.20. - N.2. - P.93-98

369. Roche B., Marti M.C. Pelvic pain of proctological origin //Schweiz.Med. Wochenschr. 1996. - V.126. - N.8. - P.316-321

370. Rock J.A., Schlaff W.D., Zacur H.A., Jones H.W. Jr. The clinical management of congenital absence of the uterine cervix // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1984. - V.22. - N.3. -P.231-235

371. Rock J.A. Quality-of-life assessment in gynecologic surgery // J. Reprod. Med. -2001. V.46. - N.5.(suppl.) - P.515-519

372. Rodriguez L.V., Raz S. Diagnostic imaging of pelvic floor dysfunction // Curr.Opin.Urol. 2001. - V. 11. - N.4. - P.423-428

373. Rogers R.M. Basic neuroanatomy for understanding pelvic pain // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1999. - V.6. - N. 1. - P. 15-29

374. Rose M., Eliakim R., Bar-Ziv Y. et al. Abdominal wall hernias. The value of computed tomography diagnosis in the obese patient // J. Clin. Gastroenterol. 1994. V.19. - P.94-96

375. Rossel P., Pedersen P., Niddam D. et al. Cerebral response to electric stimulation of the colon and abdominal skin in healthy subjects and patients with irritable bowel syndrome// Scand. J. Gastroenterol. -2001. -V.36. -N. 12. P. 1259-1266

376. Rozenblit A.M., Ricci Z.J., Tuvia J. et al. Incompetent and dilated ovarian veins: a common CT finding in asymptomatic parous women// Am. J. Roentgenol. 2001. -V.176. — V.l. - P.l 19-122

377. Rudy T.E., Kems R.D., Turk D.C. Chronic pain and depression: toward a cognitive-behavioral mediation model // Pain. 1988. - V.35. - P.129-140

378. Ruifang W., Zhenhai W., Lichang L. et al. Relationship between prostaglandin in peritoneal fluid and pelvic venous congestion after sterilization //Prostagland. 1996. -V.51. -N.2. - P. 161-167

379. Ryder R.M. Chronic pelvic pain // Am. Fam. Physician. 1996. - V.54. - N.7. -P.2225-2232

380. Sasso R.A. Intermittent partial adnexal torsion after electrosurgical tubal ligation // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1996. - V.3. - N.2. - P.427-430

381. Schmidt P.H. Typical vs atypical presentation of obturator hernia //Am. Surgeon. -2001.-V.67.-P.191-195

382. Schmieschek H. Questionnaire for the determination of accentuated personalities. // Psychiatr. Neurol. Med. Psychol. 1970. - V.22. - N.10. - P.378-381

383. Scialli A.R. Evaluating chronic pelvic pain. A consensus recommendation. Pelvic Pain Expert Working Group //J. Reprod. Med. 1999. - V.44. - N.l 1. - P.945-952

384. Scialli A.R. Alternatives to hysterectomy for benign conditions // Int. J. Fertil. Women Med. 1998. - V.43. - N.4. - P.l86-191

385. Selfe S.A., Matthews Z., Stones R.W. Factors influencing outcome in consultations for chronic pelvic pain//J. Women. Health 1998. - V.7. - P. 1041-1048

386. Siddall-Allum J., Rae T., Roger V. et al. Chronic pelvic pain caused by residual ovaries and ovarian remnants //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1994. - V.l01. - N.l 1. - P.979-985

387. Silver M.D., Joki P. Endometriosis of the pelvis presenting as hip pain. A case report // Clin. Orthop. 1999. - V.368. - P.207-211

388. Simone D.A., Sorkin L.S., Chung J.M., et al. Neurogenic hyperalgesia: central neural correlates in responses of spinothalamic tract neurons // J. Neurophysiol. 1991. -N.66. - P.228-246

389. Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S. Abdominal muscles. //In: Travell & Simons' Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999. - V. 1. - P.940-970

390. Simons D.G. Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points // J. Musculoskel. Pain. 1996. - P.93-121

391. Siskin G.P., Bonn J., Worthington-Kirsch R.L. et al. Uterine fibroid embolization: pain management // Tech. Vase. Interv. Radiol. 2002. - V.5. - N. 1. - P.35-43

392. Slocumb J.C. Neurological factors in chronic pelvic pain: trigger points in the abdominal pelvic pain syndrome //Am. J. Obstet. Gynecol. 1984. - V.l49. - P.536-543

393. Slocumb J.C. Chronic somatic, myofascial, and neurogenic abdominal pelvic pain // Clin. Obstet. Gynecol. 1990. - V.33. - P.145-153

394. Smith B.H. Penny K.I. The Chronic Pain Grade questionnaire: Validation and reliability in postal research //Pain. 1997. - V.71. - P. 141-149

395. SpangenL. Spigelian hernia//World.J.Surg. 1989. - V.13. - P.573-580

396. Steege J.F. Indications for hysterectomy: have they changed? // Clin. Obstet. Gynecol. 1997. - V.40. - N.4. - P.878-885

397. Steege J.F., Metzger D.A., Levy B.S. Chronic pelvic pain: an integrated approach. -W.B.Saunders, Baltimore, 1998. 364 p.

398. Steege J.F. Superior hypogastric block during microlaparoscopic pain mapping //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1998. - V.5. - N.3. - P.265-267

399. Stenchever M.A. Management of pelvic pain give the patient hope of the doubt //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 1995.-V.2.-N.2.-P.l 13-114

400. Stovall D.W., Bowser L.M., Archer D.F., Guzick D.S. Endometriosis-associated pelvic pain: evidence for an association between the stage of the disease and a history of chronic pelvic pain // Fertil. Steril. 1997. - V.68. - N.l. - P. 13-18

401. Summitt R.L. Urogynecologic causes of chronic pelvic pain //Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1993. - V.20. - N.4. - P.685-698

402. Taskin O., Erden F., Uryan I. et al. The sensitivity of low-dose oral contraceptives in differentiating endometriosis in patients with pelvic pain // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1996. - V.3. - N.4.(suppl.) - S.49

403. Taskin O., Kursun S., Simsek M., Trak B. Pelvic congestion/chronic pain dynamics // Hum. Reprod. 2002. - V. 17. - N.4. - P. 1127

404. Tay S.K., Bromwich N. Outcome of hysterectomy for pelvic pain in premenopausal women //Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 1998. - V.38. - N.l. - P.72-76

405. Thirlaway K. The sexual activity questionnaire: a measure of woman's sexual functioning // Qual. Life Res. 1996. - V.5. - P.81-90

406. Thomas T., Robinson C., Champion D. et al. Prediction and assessment of the severity of post-operative pain and of satisfaction with management // Pain. 1998. -V.75. -P.177-185

407. Thomas W.W. Jr., Hughes L.L., Rock J. Palliation of recurrent endometriosis with radiotherapeutic ablation of ovarian remnants // Fertil. Steril. 1997. - V.68. - N.5. -P.938-940

408. Thornton J.G., Morley S., Lilleyman J. et al. The relationship between laparoscopic disease, pelvic pain and infertility; an unbiased assessment // Eur. J. Obstet.

409. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. - V.74. - N. 1. - P.57-62

410. Tjaden B., Schlaff W.D., Kimball A., Rock J.A. The efficacy of presacral neurectomy for the relief of midline dysmenorrhea // Obstet. Gynecol. 1990. - V.76. -N.l. - P.89-91

411. Toomey T.C., Seville J.L., Mann J.D. et al. Relationship of sexual and physical abuse to pain description, coping, psychologic distress, and health-care utilization in a chronic pain sample //Clin.J.Pain. 1995. - V.l 1. - N.4. - P.307-315

412. Tsin D.A., Waters T.K., Granato R.C. Laparoscopic myomectomy in a patient with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc.2000. V.7. - N.3. - P.411-413

413. Tulandi T., Chen M.F., Al-Took S., Watkin K. A study of nerve fiber and histopathology of postsurgical, postinfectious and endometriosis-related adhesions // Obstet. Gynecol. 1998. - V.92. - N.5. - P.766-768

414. Tyrer S.P. Psychological and psychiatric assessment of patients in pain // In: An Updated Review, Refresher Course / J.N. Kempbell et al. (Eds.). -Seattle: IASP Press, 1996. P.495-504

415. Umaria N., Olliff J.F. Imaging features of pelvic endometriosis //Br. J. Radiol.2001. V.74. - N.882. - P.556-562

416. Walker E.A., Roy-Byrne P.P., Katon W.J., Jemelka R. An open trial of nortriptyline in women with chronic pelvic pain //Int. J. Psychiatr. Med. 1991. — V.21. -N.3. -P.245-252

417. Walker E.A., Stenchever M.A. Sexual victimization and chronic pelvic pain //Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1993. - V.20. - N.4. - P.795-807

418. Walker E.A., Sullivan M.D., Stenchever M.A. Use of antidepressants in the management of women with chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. — 1993. V.20. - N.4. - P.743-807

419. Walker E.A., Gelfand A.N., Gelfand M.D., Green C., Katon W.J. Chronic pelvic pain and gynecological symptoms in women with irritable bowel syndrome // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 1996. - V.l7. - N.l. - P.39-46

420. Walker K., Fox A.J., Urban L.A. Animal models for pain research // Mol. Med. Today. 1999. - V.5. - N.7. - P.319-321

421. Waller K.G., Shaw R.W. Endometriosis, pelvic pain and psychological functioning

422. Fértil. Steril. 1995. - V.63. - N.4. - P.796-800

423. Wang Z.H., Wu R.F., Ge X.L. Relationships between pelvic pain and prostaglandin levels in plasma and peritoneal fluid collected from women after sterilization // Contracep. 1992. - V.45. - N.l. - P.67-71

424. Ware J.E. Jr., Kosinski M., Keller S D. A 12-Item Short-Form Health Survey //Med. Care. 1996. - V.34. - P.220-233

425. Wechsler R.J., Maurer P.M., Halpern E.J., Frank E.D. Superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain in the presence of endometriosis: CT techniques and results //Radiol. 1995. - V. 196. - N.l. - P. 103-106

426. Wenzloff N.J., Shimp L. Therapeutic management of primary dysmenorrhea //Drug. Intell. Clin. Pharm. 1984. - V. 18. - N. 1. - P.22-26

427. Wesselmann U., Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in neurogenic plasma extravasation in the skin //Pain. -1997. V.73. - N.3. - P.309-317

428. Williams F.H., Maly B.J. Pain rehabilitation.3.Cancer pain, pelvic pain, and age-related considerations //Arch. Phys. Med. Rehabil. 1994. - V.75. - N.5.(spec.) - S.15-20

429. Wingfíeld M., Healy D.L. Endometriosis: medical therapy // Ballieres Clin. Obstet. Gynaecol. 1993. - V.7. -N.4. - P.813-838

430. Witt B.R., Barad D.H. Management of endometriosis in women older than 40 years of age // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1993. - V.20. - N.2. - P.349-363

431. Wolf Y., Haddad R., Werbin N. et al. Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall // Am. Surg. 1996. - V.62. - P.1042-1044

432. Wood D.P., Wiesner M.G., Reiter R.C. Psychogenic chronic pelvic pain: diagnosis and management//Clin. Obstet. Gynecol. 1990.-V.33.-N.l.-P.179-195

433. World Health Organization (WHO). ICD-10 (International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems, 10th revision). Geneva: WHO, 1992.-2153 p.

434. Vercellini P. Endometriosis: what a pain it is // Semin. Reprod. Endocrinol. -1997. V.15. - N.3. - P.251-261

435. Vercellini P., Cortesi I., De Giorgi O. et al. Transvaginal ultrasonography versus uterine needle biopsy in the diagnosis of diffuse adenomyosis // Hum. Reprod. 1998.1. V.13. N.10. - P.2884-2887

436. Vercellini P., Trespidi L., De Giorgi O. et al. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization // Feril. Steril. 1996. - V.65. - N.2. - P.299-304

437. Vigano P., Somigliana E., Gaffuri B. et al. Endometrial release of soluble intercellular adhesion molecule 1 and endometriosis: relationship to the extent of the disease //Obstet. Gynecol. 2000. - V.95. - N. 1. - P. 115-118

438. Yuen P.M. Adenomyosis following endometrial rollerball ablation //Aust. N.Z. J. Obstet. Gynecol. 1995. - V.35. - N.3. - P.335-336

439. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. et al. Prevalence and incidence of chronic pelvic pain in primary care: evidence from a national general practice database //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. - V.106. - P.l 149-1155

440. Zwar R. Radiology quiz. Ultrasound investigation of pelvic pain //Aust. Fam. Physician. 1998. - V.27. - N.9. - P.829-830