Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация тактики ведения пациенток с гинекологической патологией, сопровождающейся хроническими тазовыми болями, с использованием современных лучевых и эндоскопических методов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация тактики ведения пациенток с гинекологической патологией, сопровождающейся хроническими тазовыми болями, с использованием современных лучевых и эндоскопических методов
На правах рукописи
Ясенкова Светлана Анатольевна
ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ ХРОНИЧЕСКИМИ ТАЗОВЫМИ БОЛЯМИ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ЛУЧЕВЫХ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
14.00.01 - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Барнаул - 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Аккер Л.В.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Брюханов А.В
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Фадеева Н.И.
кандидат медицинских наук Григорьева Е.Е.
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «9» июня 2005 г. в 15-00 часов на заседании диссертационного совета К 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656031 Россия, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).
Автореферат разослан «7 » мая 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Шахматов И.И.
Wh Sit? 9 H №
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ,
Актуальность проблемы Современной медицине известно около 100 гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, в клинической картине которых основным симптомом является хроническая тазовая боль. Длительно существующие упорные тазовые боли дезорганизуют центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяют психику и поведение людей, крайне негативно отражаясь на качестве жизни (Подзолкова Н.М. и соавт., 2003; Яроцкая Е.Л., Адамян JI.B., 2003).
Диагностика причин тазовых болей во всём мире является чрезвычайно сложной и неоднозначной проблемой.
Прогресс современной медицины во многом обусловлен появлением новых методов диагностики, которые не только облегчают выявление заболеваний, но и меняют наше представление об их распространённости (Адамян J1.B. и соавт., 2003).
Лучевые методы диагностики широко используются в гинекологии. В настоящее время ведущее место среди них занимает ультразвуковое исследование (УЗИ), к преимуществам которого относят быстроту, экономичность, относительно высокую информативность, а также возможность многократного использования при динамическом наблюдении. Однако УЗИ не лишено недостатков, наиболее значимыми из которых являются ограничения в оценке состояния маточных труб, наличие артефактов, а также зависимость полученных результатов от опыта исследователя (Валиуллина А.Т., 1997; Хачкурузов С.Г., 1999).
Внедрение в последнее десятилетие в клиническую практику принципиально нового диагностического метода - магнитно-резонансной томографии (МРТ) открыло новые перспективы в диагностике причин тазовых болей. Сочетание высокой информативности метода с практически полным отсутствием лучевой нагрузки, а также наглядность результатов МРТ позволяет существенно повысить точность диагноза, не оказывая вредного воздействия на больного (Красильни-ков A.B., 1999; Stark D.D. et al.,1992).
В то же время диагностические возможности УЗИ и МРТ при исследовании органов малого таза у женщин с тазовыми болями изучены далеко не в полном объёме, остаётся высоким процент ошибочных диагнозов после проведения УЗИ, а показания к MP-томографии неопределённы и противоречивы. Очевидно, что вопросы комплексного использования МРТ и УЗИ для диагностики причин тазовых болей требуют более углубленного и всестороннего изучения.
Единственным критерием выздоровления для пациенток с тазовыми болями является прекращение болевых ощущений и восстановление нарушенных функций. Эффективность лечения гинекологических заболеваний с позиций ликвидации .Ш^^б^^А^т^^кдой сим-
1 МЙМЙОТСКА I
гггоматики освещена в небольшом количестве работ и нуждается в дальнейшем изучении.
Цель исследования - повышение эффективности диагностики и лечения гинекологической патологии, сопровождающейся хроническими тазовыми болями, путем комплексного использования лучевых и эндоскопических методов.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности гинекологической патологии у пациенток с хроническими тазовыми болями.
2. 2. Провести сравнительную оценку диагностической эффективности МРТ и УЗИ в выявлении заболеваний, проявляющихся хроническими тазовыми болями.
4. Разработать и обосновать алгоритм комплексной диагностики заболеваний, сопровождающихся хроническими тазовыми болями, с использованием лучевых методов.
5. Изучить влияние результатов комплексной лучевой диагностики на выбор оптимального метода лечения, хирургического доступа, объёма операции и послеоперационной терапии у пациенток с хроническими тазовыми болями.
6. Оценить эффективность хирургического лечения женщин с гинекологической патологией, сопровождающейся хроническими тазовыми болями, в разрешении болевой симптоматики.
Научная новизна исследования
- Выявлены особенности гинекологической патологии у пациенток с синдромом хронических тазовых болей. При сравнительном анализе результатов обследования женщин с различной гинекологической патологией отмечено достоверное превышение частоты различных форм эндометриоза, атипической локализации узлов миомы и спаечного процесса малого таза у пациенток с синдромом хронических тазовых болей.
- Показана высокая информативность МРТ в выявлении гинекологической патологии у пациенток с хроническими тазовыми болями.
- Установлена необходимость использования в алгоритме обследования женщин с синдромом хронических тазовых болей МРТ как второго этапа после УЗИ.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Разработан и обоснован алгоритм комплексного обследования пациенток, страдающих хроническими тазовыми болями, с использованием ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. -
Использование предложенного алгоритма обследования пациенток с тазовыми болями позволит установить точный диагноз в оптимальные сроки при минимальных экономических затратах.
Определена эффективность хирургического лечения женщин с хроническими тазовыми болями с позиций ликвидации или облегчения болевой симптоматики в зависимости от хирургического доступа и объёма оперативного вмешательства.
Внедрение результатов исследования позволит усовершенствовать тактику ведения пациенток с хроническими тазовыми болями.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наибольший риск развития синдрома хронических тазовых болей имеется у пациенток с различными формами эндометриоза, миомой матки с атипической (перешеечной или параметральной) локализацией узлов, гидросалыганксами и спаечным процессом малого таза.
2. Магнитно-резонансная томография обладает достоверными преимуществами перед УЗИ в диагностике различных форм эндометриоза, множественной миомы матки, гидросальпинксов и спаечного процесса малого таза. Чувствительность МРТ при выявлении данной патологии составляет 98%, УЗИ - 74%.
3. Алгоритм обследования пациенток с синдромом хронических тазовых болей должен включать МРТ в качестве второго этапа лучевого исследования после УЗИ.
4. Результаты комплексного лучевого обследования позволяют выбрать оптимальный способ лечения пациенток с хроническими тазовыми болями: хирургический или консервативный, определить наиболее рациональный хирургический доступ и объём оперативного вмешательства при его необходимости, назначить адекватную послеоперационную терапию.
Апробация работы.
Работа обсуждена и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1, №2, ФУВ АГМУ.
Основные положения диссертации были представлены на Пленуме Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Барнаул, 30 мая 2002), на итоговой научно-практической конференции АГМУ (Барнаул, 2003), итоговой научно-практической конференции, посвященной 50-летию АГМУ (Барнаул, 2004), научно-практической конференции молодых ученых Алтайского края (Барнаул, ноябрь 2004).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты настоящего исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практику работы гинекологического отделения городских больниц №4, №8, Алтайского диагностического центра.
Ряд положений диссертационной работы используется в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедре акушерства и гинекологии №2 Алтайского государственного медицинского университета.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из них в центральной печати.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 130 страницах машинописного текста, иллюстрированы 20 таблицами, 21 рисунком, 3 схемами. Список литературы включает 164 источника, из них 100 - отечественных и 64 - иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами было проведено обследование и лечение 120 пациенток в возрасте от 16 до 54 лет (средний возраст 34,3 ±0,98) с разнообразной гинекологической патологией. Период наблюдения за пациентками составил от 3 до 12 месяцев. Болевая симптоматика различной степени выраженности, длительностью не менее 6 месяцев, имелась у 95 (79,2%) пациенток. В результате консультаций смежных специалистов (терапевта, невропатолога, уролога, хирурга) у пациенток обследуемых групп были исключены соматические заболевания как возможные причины хронической тазовой боли. Обследование не проводилось у женщин с подозрением на злокачественные опухоли гениталий.
С целью оценки характера и интенсивности болевого синдрома всем 95 пациенткам предлагалось заполнить анкету, предложенную Е.Л.Яроцкой. Использование анкеты позволило определить качественные и количественные характеристики боли у каждой пациентки. В зависимости от клинических проявлений гинекологических заболеваний и выявленных особенностей болевой симптоматики все женщины были разделены на три группы.
Первую основную группу составили 65 женщин с жалобами на продолжительные, интенсивные, трудно устраняемые болевые ощущения внизу живота и пояснично-крестцовой области (болевой индекс 79 баллов), которые вынуждали пациентку ограничивать физическую активность, приводили к нарушению сна, сексуальной дисфункции, изменению семейных и социальных отношений. Больным данной груп-
пы был поставлен диагноз «синдром хронических тазовых болей» (СХТБ), основными критериями которого было выраженное снижение параметров качества жизни на фоне хронического болевого синдрома.
Вторая основная группа - 30 пациенток, у которых имелись хронические тазовые боли, но не отмечено снижения параметров каче-I ства жизни. Все женщины данной группы оценивали своё состояние
как в целом удовлетворительное, а интенсивность боли от незначительной до умеренной (болевой индекс до 6 баллов). » Контрольную группу (III) составили 25 пациенток с различной
гинекологической патологией без болевой симптоматики.
Всем пациенткам проведены общеклиническое обследование, консультации смежных специалистов, ультразвуковое и магнитно-резонансное исследования органов малого таза. В зависимости от характера выявленной патологии в дальнейшем производились гистероскопия, оперативное лечение лапароскопическим или традиционным доступом, либо назначалась консервативная терапия.
Ультразвуковое обследование проводилось с использованием следующих аппаратов: «Spectra Plus», «Spectra Masters» (фирма General Electric, США) - 78 (65%) пациенток; «Viking 2400» (фирма CK-Medical, Дания) - 32 (26,7%) пациентки; «SSD-500» (фирма Aloka, Япония) - 8 (6,6%) пациенток; «Acusón ХР-10» (фирма Acusón, США) -2 (1,7%) пациентки.Использовались стандартные ультразвуковые датчики 3,5 МГц и 6,5-10,0 МГц.
Магнитно-резонансная томография проводилась на аппарате "Gyroscan-N51 Г* фирмы "Philips" (Голландия) со сверхпроводящим магнитом напряженностью 0,5 Тесла. Исследование малого таза выполнялось в режимах Т2-турбо спин-эхо и Т1-турбо спин-эхо с толщиной среза 5мм в сагиттальной, коронарной и трансверзальной проекциях.
Цервикогистероскопия проведена 87 (72,5%) пациенткам по общепринятой методике в стационарных условиях. Гистероскопия выполнялась при подозрении на аденомиоз, а также при наличии в клинической картине заболевания гиперполименореи. Использовался жесткий гистероскоп фирмы «Karl Storz». Производилась жидкостная гистероскопия с использованием стерильного физиологического раствора в качестве жидкостной среды.
Для заключительной верификации диагноза нами было проведено 47 (39,2%) лапароскопических исследований. Лапароскопия выполнялась по традиционной методике под общим обезболиванием с использованием механических и монополярных инструментов и аппаратуры фирм «Autosuture» и « Эндомедиум». При проведении лапароскопии всем больным производилась коррекция выявленной гинекологической патологии.
У всех женщин проводилось патоморфологическое исследование соскобов эндометрия и тканей, удаленных в ходе операции.
Окончательный диагноз был сформулирован на основании ин-траоперационно выявленной патологии и гистологического исследования удаленных тканей.
Статистическая обработка полученных данных производилась на компьютере IBM PENTIUM-IV методами вариационной статистики с расчётом ошибки средней арифметической. Достоверность различий в группах сравнения определялась по t-критерию. Использовались электронные таблицы Microsoft Excel. За статистически значимые принимались различия при величине достоверности р<0,05.
Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность и точность по формулам:
Se = PS / PS + NS;
Sp = NH / NH + PH;
Ac = PS + NH / PS + NH + PH + NS, где Se - чувствительность, Sp - специфичность, Ас - точность, PS - истинно положительные результаты, PH - ложноположительные результаты, NS - ложноотрица-тельные результаты, NH - истипно отрицательные результаты.
Работа выполнена на базе гинекологического отделения Городской больницы №8 (главный врач В.В.Братышев). Магнитно-резонансная томография органов малого таза пациенток проводилась на базе отделения лучевой диагностики Алтайского краевого диашо-стического центра (главный врач Лещенко).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст пациенток основных групп и группы сравнения (III) достоверно не различался (р<0,1), составляя 35,5± 1,05 и 37,2 ± 1,49 года соответственно. При сравнительном анализе показателей наблюдалась идентичность пациенток обеих групп по возрасту менархе, продолжительности менструального цикла, количеству родов и абортов, частоте нарушений менструальной функции. Не отмечено гакже различий в частоте экстрагениталыюй патологии. У пациенток основных групп возраст полового дебюта был достоверно меньшим, чем в контрольной группе. У больных I группы были достоверно большими длительность заболевания и продолжительность менструации, чаще имелись нарушение репродуктивной функции и гинекологические операции в анамнезе.
В результате комплексного обследования пациенток была диагностирована различная гинекологическая патология, при этом распределение больных в группах сравнения по основному диагнозу существенно различалось.
У пациенток I группы с синдромом хронических тазовых болей наиболее частой патологией являлись различные формы генитального эндометриоза (внутренний эндометриоз, ретроцервикальный эндомет-
риоз и эндометриоидные кисты яичников), этот патологический процесс диагностирован более чем у 60% больных (рисЛ).
Эндометрием Спаечный Миома Хроническое Серознм Варикозное Патологи* и« процесс мал ого воспаление цжгпдеиоиа ресвиреиие ее* выпалено
та*а катки и таза
придатков
Рис.1. Структура и частота гинекологической патологии у пациенток I группы.
Второй по частоте патологией, установленной у пациенток I группы, являлся спаечный процесс малого таза как результат ранее перенесенных операций, хронического воспаления придатков матки или сопутствовавший доброкачественным опухолям яичника.
Наличие миомы матки установлено у 15 (23%) женщин с СХТБ.
Несколько реже определялся хронический воспалительный процесс матки и придатков, в результате комплексного обследования он установлен у 21,5% пациенток.
В 6,1% случаев диагностирована серозная цистаденома.
В 3 (4,6%) случаях при комплексном обследовании пациенток I группы установлено варикозное расширение вен малого таза.
Сочетанная гинекологическая патология в результате комплексного обследования пациенток с синдромом хронических тазовых болей диагностирована в 23 (35,4%) случаях.
Наиболее частой патологией у женщин II группы являлся хронический воспалительный процесс матки и/или придатков (рис.2). В результате комплексного обследования этот диагноз установлен у 80% пациенток.
Значительно реже, в 13% случаев у пациенток II группы определялся внутренний эндометриоз.
Миома матки диагностирована у 3 (10%) женщин II группы.
С одинаковой частотой (6,6%) у пациенток II группы выявлялись спаечный процесс малого таза как следствие длительно текущего хронического воспаления придатков матки и доброкачественные придатковые образования.
Варикозное расширение вен малого таза установлено у 1 (3,3%) пациентки II группы. У пациенток II группы сочетанная гинекологическая патология установлена в 4 (13,3%) случаях.
Рис.2. Структура и частота гинекологической патологии у пациенток II группы.
При обследовании пациенток контрольной группы с одинаковой частотой - 20% случаев - определялись миома матки и се розная цистаденома яичника.
Внутренний эндометриоз установлен у 4 (16%) пациенток. Хронический воспалительный процесс придатков матки с формированием гидросальпинксов диагностирован в 2 (8%) случаях.
Наличие спаечного процесса в малом тазу и серозоцеле установлено у 1 (5%) больной III группы, ранее оперированной в объёме гистерэктомии.
С целью определения гинекологической патологии, ответственной за развитие тазовых болей, проведено сравнительное изучение особенностей различных патологических процессов гениталий у пациенток основных групп и группы контроля. Для установления зависимости болевой симптоматики от гинекологической патологии оценивались наличие и выраженность болей при каждой нозологии.
В результате комплексного лучевого обследования у пациенток с синдромом хронических тазовых болей достоверно чаще (р<0,01) выявлялись различпые формы генитального эндометриоза. Внутренний эндометриоз диагностирован у 36 (55,4%) больных, из них в 16 (44,4%) случаях имелись признаки очаговой формы аденомиоза, у 5 (13,9%) женщин выявлена диффузная форма, у 15 (41,7%) - диффузно-очаговая форма заболевания.
У пациенток II группы аденомиоз диагностирован в 4 (13,3%) случаях. У всех пациенток имелась диффузиая форма заболевания.
В контрольной группе диагноз аденомиоза установлен у 4 (16%) пациенток. В 2 (50%) случаях имелась диффузная форма заболевания, в 2 (50%) - диффузно-очаговая.
Ретроцервикальная локализация эндометриоза диагностирована у 7 (10,8%) пациенток I группы. У женщин II и III групп данных за рет-роцервикальный эндометриоз не выявлено. Эндометриоидная киста яичника в результате комплексного лучевого обследования установлена лишь у 8 (12,3%) пациенток I группы.
Миома матки была диагностирована с одинаковой частотой у женщин с СХТБ и контрольной группы, несколько реже выявляясь у пациенток П группы. На основании данных комплексного лучевого обследования оценивались локализация и размеры узлов миомы матки. Не установлено достоверных различий в размерах и локализации узлов миомы по отношению к маточной стенке у пациенток с тазовыми болями и женщин контрольной группы. Атипическое (перешеечное иди параметральное) расположение узлов было характерно лишь для пациенток I группы, оно установлено в 53,3% случаев. Миома матки больших размеров, вызывавшая равномерное увеличение матки, достоверно (р<0,05) чаще определялась у пациенток контрольной группы, т.е.была бессимптомной, что нередко было причиной позднего выявления опухоли.
Серозная цисггаденома сопровождалась тазовыми болями в 50% случаев, в половине случаев заболевание протекало бессимптомно.
При лапароскопии у больных I группы выявлено растяжение или частичный перекрут собственной и/или воронкотазовой связок у 25% пациенток, варикозное расширение сосудов придатков у 50% больных, иммобилизацию придатков спайками у 25% женщин. Установленные особенности позволили утверждать, что причиной тазовых болей является не наличие, локализация или размер патологического образования, а деформация связок, варикоз мезовариальных вен или сопутствующий спаечный процесс.
В результате комплексного обследования хронический воспалительный процесс матки и придатков достоверно чаще определялся у пациенток II группы (рис.3). Формирование гидросальпинксов и спаечного процесса III-IV степени распространения достоверно чаще отмечалось у женщин I группы.
1группа 2группа Згрупп»
Рис.3. Хронический воспалительный процесс внутренних гениталий и наличие тазовых болей (распределение в % в группах сравнения).
Спаечный процесс малого таза, как результат ранее перенесенного оперативного вмешательства, хронического воспаления придатков матки или сопутствовавший доброкачественным опухолям яичника, достоверно чаще имелся у пациенток I группы.
Частота сочетанной патологии малого таза у пациенток с синдромом хронических тазовых болей была достоверно большей (р<0,05), чем у женщин II группы и группы сравнения (рис.4).
I группа II группа III группа
Рис.4. Сочетанная гинекологическая патология и наличие тазовых болей (распределение в % в группах сравнения).
Варикозное расширение тазовых вен выявлялось лишь у женщин с тазовыми болями. Данная патология диагностирована у 3 (4,6%) пациенток I группы и 1 (3,3%) больной II группы.
Установленные особенности гинекологической патологии у пациенток с хроническими тазовыми болями послужили отправной точкой для определения эффективности УЗИ и МРТ в диагностике данной патологии. Оценка эффективности УЗИ и МРТ проводилась на основании данных, полученных при гистероскопии, лапароскопии, оперативном вмешательстве традиционным доступом и результатах патогисто-логического исследования.
В нашем исследовании наиболее эффективным методом диагностики внутреннего эндометриоза оказалась МРТ, в результате проведения которой удалось не только диагностировать аденомиоз в 97% случаев, но и определить форму заболевания (очаговая, диффузная, диф-фузно-очаговая), что имело принципиальное значение при выборе метода лечения. Проведение УЗИ позволило выявить аденомиоз лишь у 75% пациенток, в 5% случаях получены ложноположительные результаты. Наиболее часто эхографически не выявлялась диффузно-очаговая форма заболевания, очаговую форму при УЗИ удалось выявить лишь в 30% случаев. При сравнении показателей эффективности УЗИ и МРТ установлены диагностические преимущества МРТ в выявлении данной патологии (рис.5).
Точность
Рис.5. Эффективность УЗИ и МРТ в диагностике аденомиоза.
Установить ретроцервикальную локализацию эндометриоза у обследуемых пациенток стало возможным только в результате прове-
дения MPT. Точность MPT составила 98,4%, диагностировать эту патологию у всех больных удалось в ходе лапароскопии.
Установлена высокая диагностическая эффективность МРТ при выявлении миомы матки, особенно образований небольших размеров (менее 20 мм). Выявление таких образований определило значительное превышение показателя чувствительности МРТ над УЗИ (таб.1).
Таблица 1 .Сравнительная эффективность УЗИ и МРТ в диагностике миомы матки
Параметры УЗИ МРТ
Точность 90,7% 96,9%
Чувствительность 66,6% 86,6%
Специфичность 98% 100%
MP-томографическое обследование предоставляло качественную, количественную и топическую характеристику каждого из миоматоз-ных узлов, даже при их значительном количестве. Точное описание размеров и локализации каждого узла при МРТ позволило установить атипическое расположение узлов у 100% пациенток, которое было диагностировано эхографически лишь в 75% случаев (рис.6,7).
Рис.6. МР-томограмма. Перешеечное расположение одного из узлов миомы.
Рис.7. МР-томограмма. Интерстицио-субмукозная миома матки.
Наиболее информативным методом диагностики хронического воспалительного процесса малого таза без формирования анатомических изменений придатков являлось УЗИ. Ультразвуковое исследование позволило не только установить наличие воспалительных изменений матки и придатков, но и следить за динамикой процесса в ходе лечения. Технические особенности МРТ не дают возможности диагностировать хроническое воспаление матки и придатков без формирования анатомических изменений. Однако в дооперационном выявлении гидросальпинксов установлены преимущества МР-исследования. Трудности УЗ-диагностики патологии маточных труб подчеркиваются многими авторами. Причиной этого является идентичность акустических импедансов ткани маточной трубы и окружающих тканей. Высокая степень контрастности изображения мягких тканей на МР-томограммах позволила диагностировать гидросальпинксы практически со 100% точностью (таб.2).
Таблица 2.Сравнительная эффективность УЗИ и МРТ в диагностике гидросальпинксов
Параметры УЗИ МРТ
Точность 95,4% 99,2%
Чувствительность 63,6% 100%
Специфичность 98,3% 99,1%
Трудностей в диагностике придатковых образований не встретилось как при УЗИ, так и при МРТ. Основные затруднения при УЗИ возникли в определении локализации патологического образования: в яичнике или параовариально. Следует отметить, что в случае наличия кисты размерами до 2-2,5 см лучевые методы обследования имели преимущество перед лапароскопией, позволяя диагностировать опухоль в визуально неизменённом яичнике.
Спаечный процесс, возникший послеоперационно или сопутствовавший кистам и гидросальпинксам, был диагностирован на дооперационном этапе при МРТ у 16 (72,7%) пациенток. Эффективность УЗИ при этой патологии оказалась ниже.
Данные MP-томографии позволили поставить диагноз серозоцеле 2 (3%) больным I группы, у которых жидкостные образования в полос-
is
ти малого таза при УЗИ были расценены как доброкачественные опухоли придатков.
У 27 (28,4%) пациенток с тазовыми болями диагностирована со-четанная патология малого таза. Наше исследование подтвердило, что при сочетанной гинекологической патологии качество эхографического диагноза неизбежно ухудшается. Наибольшее количество диагностических неточностей при УЗИ отмечалось у пациенток с сочетанием нескольких патологических процессов. Качество MP-диагностики у таких пациенток практически не ухудшалось, а информация о каждом патологическом образовании была точной и полноценной.
У одной (1,5%) пациентки с развернутой клиникой синдрома тазовых болей в результате комплексного обследования, включавшего УЗИ, МРТ, лапароскопию, не удалось выявить какую-либо патологию малого таза.
На основании полученных данных об особенностях гинекологической патологии у женщин с хроническими тазовыми болями и эффективности УЗИ и МРТ в диагностике этих заболеваний нами был разработан алгоритм обследования пациенток (рис.8). За основу был принят принят принцип последовательности проведения УЗИ и МРТ. Учитывая, что наиболее частой гинекологической патологией при синдроме тазовых болей являются различные формы эндометриоза, миома матки с атипической локализацией узлов, гидросальпинксы и спаечный процесс малого таза, мы считаем необходимым проведение МРТ всем пациенткам с СХТБ. У женщин с хроническими тазовыми болями умеренной и слабой интенсивности необходимость использования МРТ определяется данными УЗИ и эффективностью проведенного лечения. Безусловно, представленная нами система несовершенна, поскольку не способна охватить все возможные клинические ситуации. В нашей системе представлены наиболее типичные и частые практические наблюдения. Использование этого алгоритма позволит в оптимальные сроки и с минимальными экономическими затратами обследовать пациенток с тазовыми болями.
Выбор метода лечения пациенток с хроническими тазовыми болями был достаточно сложной задачей. Наличие выраженного болевого синдрома у женщин репродуктивного возраста требовало подбора адекватного, но максимально щадящего способа терапии на основании полноценной диагностики всей имеющейся патологии. Выявленная гинекологическая патология послужила показанием к оперативному лечению у 39 (60%) пациенток I группы и 16 (52,3%) женщин П группы. Шесть (15,4%) больных I группы по различным причинам отказались от операции, им было предложено гормональное лечение монофазными контрацептивами, антигонадотропинами или агонистами го-надотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания.
Рис. 8. Алгоритм комплексного лучевого обследования пациенток с ХТБ
Оперированы 33 (50,7%) пациенток I группы и 16 (53,3%) больных П группы. У 28 (84,8%) женщин I группы и 12 (75%) пациенток II группы с лечебно-диагностической целью выполнена манипуляцион-ная лапароскопия (MJIC).
У 23 (82%) пациенток I группы показанием к проведению МЛС была установленная гинекологическая патология, подлежащая хирургическому лечению. Кроме того, в 1 (3,6%) случае показанием для проведения лапароскопии явилась выраженная клиническая картина СХТБ при отсутствии патологических изменений в малом тазу по заключению УЗИ и МРТ. Ещё у 4 (14,3%) пациенток I группы выявленная при лучевом исследовании патология была минимальной и не соответствовала тяжести болевого синдрома, что также послужило показанием к проведению лапароскопии.
Лечебно-диагностическая лапароскопия выполнена у 12 (40%) пациенток П группы. У 5 (41,6%) пациенток манипуляционная лапароскопия в объёме резекции яичника выполнена по поводу кисты, у 1 (3,3%) больной показанием к операции явилось наличие параовари-альной кисты. Ещё у одной пациентки лапароскопическая операция в консервативном объёме была произведена по поводу единичного мио-матозного узла субсерозной локализации. У 5 (41,6%) пациенток комплексная терапия, назначенная по поводу ретенционных кист, не привела к достаточному эффекту, что явилось показанием к оперативному лечению в условиях МЛС. При патогистологическом исследовании операционного материала у одной из этих пациенток диагностирована серозная цистаденома.
Эффективность хирургического лечения в отношении разрешения болей во многом зависела от выбора адекватного хирургического доступа и объема оперативного вмешательства.
Комплексное лучевое обследование пациенток с хроническими тазовыми болями позволили в каждом случае точно определить размеры патологического образования, его локализацию, наличие неизмененных тканей и сочетанной патологии, что дало возможность избрать оптимальный оперативный доступ и объём для каждой пациентки.
Для оценки степени разрешения болевой симптоматики мы определили два временных периода. Ближайший период - в течение 6 месяцев после выписки из стационара. Отдалённый период - 12 месяцев и более после стационарного лечения. По истечении каждого периода пациенткам предлагалось повторное заполнение анкет. Критерием эффективности являлось снижение болевого индекса и балльной оценки качества жизни не менее, чем в 2 раза.
В послеоперационном периоде в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания 45 (91,8%) пациенткам было назначено комплексное лечение, включавшее гормональную терапию, ингибиторы синтетаз простагландинов, физиотерапевтические процедуры.
Длительность и кратность курсов терапии определялась индивидуально.
При сравнении результатов хирургического лечения установлено, что эффективность хирургического лечения в разрешении тазовых болей была ниже у пациенток с наружным генитальным эндометриозом, а также сочетанной патологией: в 77% случаев сохранения болевой симптоматики после оперативного лечения имелось сочетание нескольких патологических процессов.
Дополнительным компонентом, позволявшим улучшить результаты хирургического лечения, являлась патогенетически обоснованная комплексная терапия, физиотерапевтические мероприятия, психологическая реабилитация. В 66% случаев неэффективного в отношении болей оперативного лечения послеоперационная комплексная терапия по разным причинам не проводилась.
Установлено, что независимо от гинекологического диагноза и объёма хирургического вмешательства эффективность операции в отношении разрешения болевой симптоматики у пациенток I группы была ниже. В I группе существенное улучшение отмечено лишь у 69,7% женщин, тогда как у больных II группы положительная динамика отмечена в 93,7% случаев. Кроме того, у пациенток I группы установлена определенная зависимость выраженности болевых ощущений от изменений в семейном и социальном статусе. Эта зависимость подтверждает литературные данные о наличии исходных психохарактерологических особенностей у женщин с синдромом тазовых болей и значительную долю психоэмоциональных расстройств в формировании болевого синдрома. Отсутствие каких-либо патологических изменений у 1 (1,05%) больной, несоответствие выраженности болевой симптоматики и установленной гинекологической патологии у 3 (3,15%) пациенток заставляют предположить, что развитие болей в этих случаях в большей степени обусловлено нарушениями взаимодействия болевой и антиболевой систем и личностными особенностями пациенток. Достичь успеха в этой ситуации удалось проведением психологического консультирования, позитивным воздействием лечебно-диагностической лапароскопии, лекарственной терапией, направленной на восстановление равновесия в нервной системе.
Таким образом, гинекологическая патология у пациенток с хроническими тазовьми болями имеет определенные анатомические особенности. Комплексное использование современных лучевых методов - УЗИ и МРТ - у женщин с ХТБ позволило диагностировать все патологические процессы малого таза, или, при отсутствии таковых, сконцентрировать внимание на других составляющих болевого синдрома. Проведенное в адекватном объёме максимально щадящим доступом хирургическое лечение пациенток способствовало разрешению болевой симптоматики и улучшению качества жизни этих больных.
выводы
1. Наиболее частой гинекологической патологией у пациенток с синдромом хронических тазовых болей являются: различные формы гени-талыюго эндометриоза, которые определяются в 66,1% случаев; миома матки с атипической локализацией узлов - 53,3%, гидросальпинксы и спаечный процесс малого таза - 41,5%. Сочетанная гинекологическая патология имеется у 35,4% пациенток с СХТБ.
2. У пациенток с хроническими тазовыми болями умеренной и слабой интенсивности в 80% случаев выявляется хронический воспа лительный процесс матки и придатков.
3. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом лучевой диагностики гинекологической патологии у пациенток с хроническими тазовыми болями. Наибольшие диагностические преимущества МРТ перед УЗИ определяются при выявлении внутреннего эндометриоза и эндометриоза ретроцервикальной локализации, гидросальпинксов, спаечного процесса малого таза. Точность МРТ при диагностике данной патологии составляет 98%, чувствительность - 98,5%, тогда как точность УЗИ - 85,4%, чувствительность -62,5%.
4. При сочетанной гинекологической патологии МРТ предоставляет точную и полноценную информацию в 100% случаев.
5. Учитывая особенности гинекологической патологии у пациенток с СХТБ, проведение МРТ показано всем больным. Необходимость использования МРТ у женщин с умеренными тазовыми болями определяется данными УЗИ и эффективностью проведенного лечения.
5. Комплексное лучевое обследование пациенток с хроническими тазовыми болями позволяет в каждом случае точно определить размеры патологического образования, его локализацию, наличие неизмененных тканей и сочетанной патологии, что дает возможность избрать оптимальный оперативный доступ и объём для каждой больной.
7. Хирургическое лечение установленной гинекологической патологии с проведением последующей патогенетически обоснованной терапии позволяет добиться разрешения тазовых болей в 69,7% случаев у пациенток с синдромом хронических тазовых болей, в 93,7% случаев у больных с хроническими тазовыми болями умеренной и слабой интенсивности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Все пациентки с жалобами на хронические тазовые боли подлежат комплексному обследованию. С целью дифференцированного подхода к ведению больных целесообразно выделение особой группы с диагнозом «болевой синдром», основным критерием которого яв-
ляется выраженное снижение параметров качества жизни на фоне хронических тазовых болей.
2. Лучевое обследование женщин с синдромом тазовых болей должно включать проведение МРТ органов малого таза в качестве второго этапа обследования после УЗИ.
3. Проведение МРТ пациенткам с умеренными тазовыми болями показано при сомнительном ультразвуковом диагнозе, либо в случае отсутствия эффекта после проведения консервативной терапии.
4. При выявлении показаний к оперативному лечению у женщин с хроническими тазовыми болями предпочтительным доступом являет ся лапароскопический.
5. Объём оперативного вмешательства у пациенток с хрониче ски-ми тазовыми болями должен быть адекватен выявленной патологии.
6. После оперативного вмешательства женщины с тазовыми болями нуждаются в проведении комплексной терапии, зависящей от ха рактера заболевания. Положительный эффект хирургического вмеша тельства в отношении разрешения тазовых болей повышается при использовании лекарственных агентов, лечебно-
профилактических физиотерапевтических мероприятий, психологической реабилитации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Возможности лапароскопии в диагностике причин и лечении хронических тазовых болей у женщин. В кн.: Актуальные вопросы малоинва-зивной хирургии и эндоскопии. Барнаул, 2002,167-169 (Соавт.: Л.В. Ак-кер, Н.С.Шишкина).
2. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии матки и придатков. В кн.: Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии, Барнаул, 2002, 170-171 (Соавт.: Л.В. Аккер, A.B. Брюханов).
3. Роль МРТ в диагностике причин хронических тазовых болей. // Материалы 4-го Российского научного форума РАДИОЛОГИЯ-2003. Москва, 2003. -С.367 (Соавт.: A.B. Брюханов).
4. Комплексная лучевая диагностика причин хронических тазовых болей у женщин. // Тезисы V Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики». - Барнаул, 2003. -С.86 (Соавт.: A.B. Брюханов).
5. Магнитно-резонансная томография в диагностике причин хронических тазовых болей у женщин. // Тезисы Международного Конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 2003г. - С.91 (Соавт.: Л.В. Аккер).
6. Синдром хронических тазовых болей у женщин перименопаузально-го периода. //Материалы межрегиональной конференции «Профилактика и лечение климактерических и перименопаузальных расстройств», Барнаул, 2003г. - С.65-66.
7. Комплексная диагностика различных форм эндометриоза. //Материалы 6-ой городской научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу», Барнаул, 2004г. - С. / X 5
Соискатель / ЯсенковаС.А.
- Ъп '
Подписано в печать 05.05.2005г.
Тираж 100 экз. Заказ № 122 Отпечатано в РИА «ГРАФИКС» . Барнаул, ул. Крупской, 108 оф. 105 тел. 388-499, тел/факс 62-83-37 e-mail: graphx@bna.ru
Р -9 303
РНБ Русский фонд
2006-4 15529
Оглавление диссертации Ясенкова, Светлана Анатольевна :: 2005 :: Барнаул
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН ХРОНИЧЕСКИХ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. . Основные патофизиологические аспекты хронической тазовой боли у женщин.
1.2. Вопросы диагностики причин хронических тазовых болей.
1.3. Основные аспекты использования МРТ в гинекологии.
1.4. Основные направления лечения хронической тазовой боли.
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА
ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных пациенток.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Клинические и лабораторные методы исследования.
2.2.2. Ультразвуковое исследование.
2.2.3. Магнитно-резонансное исследование.
2.2.4. Эндоскопические методы исследования.
2.2.5. Патоморфологические методы.
2.2.6. Методы статистической обработки результатов исследования.
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМИ ТАЗОВЫМИ БОЛЯМИ.
ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЗИ И МРТ У ПАЦИЕНТОК С
ХРОНИЧЕСКИМИ ТАЗОВЫМИ БОЛЯМИ.
4.2. Лучевая и эндоскопическая диагностика аденомиоза и ретроцервикального эндометриоза.
4.2. Лучевая и эндоскопическая диагностика миомы матки.
4.3. Лучевая и эндоскопическая диагностика доброкачественных опухолей и опухолевидных образований придатков.
4.4. Лучевая и эндоскопическая диагностика хронического воспаления матки и придатков.
4.5. Анализ результатов лучевого обследования пациенток.
4.6. Алгоритм комплексного лучевого обследования пациенток с тазовыми болями.
ГЛАВА 5. ВЫБОР ТАКТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИ ЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМИ ТАЗОВЫМИ БОЛЯМИ.
5.1. Влияние результатов УЗИ и МРТ на выбор хирургического доступа.
5.2. Влияние результатов УЗИ и МРТ на объём оперативного вмешательства.
5.3. Оценка эффективности хирургического лечения пациенток с хроническими тазовыми болями.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Ясенкова, Светлана Анатольевна, автореферат
Актуальность темы
Современной медицине известно около 100 гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, в клинической картине которых основным симптомом является хроническая тазовая боль. Длительно существующие упорные тазовые боли дезорганизуют центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяют психику и поведение людей, крайне негативно отражаясь на качестве жизни.
Диагностика причин тазовых болей во всём мире является чрезвычайно сложной и неоднозначной проблемой.
Прогресс современной медицины во многом обусловлен появлением новых методов диагностики, которые не только облегчают выявление заболеваний, но и меняют наше представление об их распространённости (3).
Лучевые методы диагностики широко используются в гинекологии. В настоящее время ведущее место среди них занимает ультразвуковое исследование (УЗИ), к преимуществам которого относят быстроту, экономичность, относительно высокую информативность, а также возможность многократного использования при динамическом наблюдении. Однако УЗИ не лишено недостатков, наиболее значимыми из которых являются ограничения в оценке состояния маточных труб, наличие артефактов, а также зависимость полученных результатов от опыта исследователя.
Внедрение в последнее десятилетие в клиническую практику принципиально нового диагностического метода — магнитно-резонансной томографии (МРТ) открыло новые перспективы в диагностике причин тазовых болей. Сочетание высокой информативности метода с практически полным отсутствием лучевой нагрузки, а также наглядность результатов МРТ позволяет существенно повысить точность диагноза, не оказывая вредного воздействия на больного.
В то же время диагностические возможности УЗИ и МРТ при исследовании органов малого таза у женщин с тазовыми болями изучены далеко не в полном объёме, остаётся высоким процент ошибочных диагнозов после проведения УЗИ, а показания к MP-томографии неопределённы и противоречивы. Очевидно, что вопросы комплексного использования МРТ и УЗИ для диагностики причин тазовых болей требуют более углубленного и всестороннего изучения.
Единственным критерием выздоровления для пациенток с тазовыми болями является прекращение болевых ощущений и восстановление нарушенных функций. Эффективность лечения гинекологических заболеваний с позиций ликвидации или облегчения болевой симптоматики освещена в небольшом количестве работ и нуждается в дальнейшем изучении.
Цель исследования повышение эффективности диагностики и лечения гинекологической патологии, сопровождающейся хроническими тазовыми болями, путем комплексного использования лучевых и эндоскопических методов.
Основные задачи исследования :
1. Изучить особенности гинекологической патологии у пациенток с хроническими тазовыми болями.
2. Провести сравнительную оценку диагностической эффективности УЗИ и МРТ в выявлении гинекологических заболеваний, проявляющихся хроническими тазовыми болями.
-73. Разработать и обосновать алгоритм комплексной диагностики гинекологических заболеваний, сопровождающихся хроническими тазовыми болями, с использованием лучевых методов.
4. Изучить влияние результатов комплексной лучевой диагностики на выбор оптимального метода лечения, хирургического доступа, объёма операции и послеоперационной терапии у пациенток с хроническими тазовыми болями.
5. Оценить эффективность хирургического лечения женщин с гинекологической патологией, сопровождающейся хроническими тазовыми болями, в разрешении болевой симптоматики.
Научная новизна.
Выявлены особенности гинекологической патологии у пациенток с синдромом хронических тазовых болей. При сравнительном анализе результатов обследования женщин с различной гинекологической патологией отмечено достоверное превышение частоты различных форм эндометриоза, атипической локализации узлов миомы и спаечного процесса малого таза у пациенток с синдромом хронических тазовых болей.
Показана высокая информативность МРТ в выявлении гинекологической патологии у пациенток с хроническими тазовыми болями.
Установлена необходимость использования в алгоритме обследования женщин с синдромом хронических тазовых болей МРТ как второго этапа после УЗИ.
Практическая значимость:
Разработан и обоснован алгоритм комплексного обследования пациенток, страдающих хроническими тазовыми болями, с использованием ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии.
Использование предложенного алгоритма обследования пациенток с тазовыми болями позволит установить точный диагноз в оптимальные сроки при минимальных экономических затратах.
Определена эффективность хирургического лечения женщин с хроническими тазовыми болями с позиций ликвидации или облегчения болевой симптоматики в зависимости от хирургического доступа и объёма оперативного вмешательства.
Внедрение результатов исследования позволит усовершенствовать тактику ведения пациенток с хроническими тазовыми болями.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наибольший риск развития синдрома хронических тазовых болей имеется у пациенток с различными формами эндометриоза, миомой матки с атипической (перешеечной или параметральной) локализацией узлов, гидросальпинксами и спаечным процессом малого таза.
2. Магнитно-резонансная томография обладает достоверными преимуществами перед УЗИ в диагностике различных форм эндометриоза, множественной миомы матки, гидросальпинксов и спаечного процесса малого таза. Чувствительность МРТ при выявлении данной патологии составляет 98%, УЗИ - 74%.
3. Алгоритм обследования пациенток с синдромом хронических тазовых болей должен включать МРТ в качестве второго этапа лучевого исследования после УЗИ.
4. Результаты комплексного лучевого обследования позволяют выбрать оптимальный способ лечения пациенток с хроническими тазовыми болями: хирургический или консервативный, определить наиболее рациональный хирургический доступ и объём оперативного вмешательства при его необходимости, назначить адекватную послеоперационную терапию.
Апробация работы
Работа обсуждена и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1, №2, ФУВ АГМУ.
Основные положения диссертации были представлены на Пленуме Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Барнаул, 30 мая 2002), на итоговой научно-практической конференции АГМУ (Барнаул, 2003), итоговой научно-практической конференции, посвященной 50-летию АГМУ (Барнаул, 2004), научно-практической конференции молодых ученых Алтайского края (Барнаул, ноябрь 2004).
Решение поставленных задач осуществлялось на базе отделения магнитно-резонансной томографии Алтайского краевого диагностического центра (гл. врач - В.А. Лещенко), на кафедре акушерства и гинекологии №2 (заведующая - д.м.н. профессор Л.В. Аккер) Алтайского государственного медицинского университета (ректор — д.м.н. профессор В.М. Брюханов), на базе гинекологических отделений Городской больницы №4 (главный врач - Н.П. Гулла) и Городской больницы №8 (главный врач - В.В.Братышев).
Публикации и внедрение результатов исследования в практику
По материалам диссертации опубликовано семь печатных работ, две из них в центральной печати.
Результаты настоящего исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практику работы гинекологического отделения городских больниц №4, №8 г. Барнаула, Алтайского диагностического центра.
Ряд положений диссертационной работы используется в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедре акушерства и гинекологии №2 Алтайского государственного медицинского университета.
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 139 страницах машинописного текста, иллюстрированы 17 таблицами, 31 рисунком, 3 схемами. Список литературы включает 164 источника, из них 115 - отечественных и 49 - иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация тактики ведения пациенток с гинекологической патологией, сопровождающейся хроническими тазовыми болями, с использованием современных лучевых и эндоскопических методов"
- 124-Выводы
1. Наиболее частой гинекологической патологией у пациенток с синдромом хронических тазовых болей являются: различные формы ге-нитального эндометриоза, которые определяются в 66,1% случаев; миома матки с атипической локализацией узлов - 53,3%, гидросальпинксы и спаечный процесс малого таза - 41,5%. Сочетанная гинекологическая патология имеется у 35,4% пациенток с СХТБ.
2. У пациенток с хроническими тазовыми болями умеренной и слабой интенсивности в 80% случаев выявляется хронический воспалительный процесс матки и придатков.
3. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом лучевой диагностики гинекологической патологии у пациенток с хроническими тазовыми болями. Наибольшие диагностические преимущества МРТ перед УЗИ определяются при выявлении внутреннего эндометриоза и эндометриоза ретроцервикальной локали зации, гидросальпинксов, спаечного процесса малого таза. Точность МРТ при диагностике данной патологии составляет 98%, чувствительность - 98,5%, тогда как точность УЗИ — 85,4%, чувствительность - 62,5%.
4. При сочетанной гинекологической патологии МРТ предоставляет точную и полноценную информацию в 100% случаев.
5. Учитывая особенности гинекологической патологии у пациенток с СХТБ, проведение МРТ показано всем больным. Необходимость использования МРТ у женщин с умеренными тазовыми болями определяется данными УЗИ и эффективностью проведенного лечения.
6. Комплексное лучевое обследование пациенток с хроническими тазовыми болями позволяет в каждом случае точно определить размеры патологического образования, его локализацию, наличие неизмененных тканей и сочетанной патологии, что дает возможность избрать оптимальный оперативный доступ и объём для каждой больной.
7. Хирургическое лечение установленной гинекологической патологии с проведением последующей патогенетически обоснованной терапии позволяет добиться разрешения тазовых болей в 69,7% случаев у пациенток с синдромом хронических тазовых болей, в 93,7% случаев у больных с хроническими тазовыми болями умеренной и слабой интенсивности.
Практические рекомендации
1. Все пациентки с жалобами на хронические тазовые боли подлежат комплексному обследованию. С целью дифференцированного подхода к ведению больных целесообразно выделение особой группы с диагнозом «болевой синдром», основным критерием которого является выраженное снижение параметров качества жизни на фоне хронических тазовых болей.
2. Лучевое обследование женщин с синдромом тазовых болей должно включать проведение МРТ органов малого таза в качестве вто poro этапа обследования после УЗИ.
3. Проведение МРТ пациенткам с умеренными тазовыми болями показано при сомнительном ультразвуковом диагнозе, либо в случае отсутствия эффекта после проведения консервативной терапии.
4. При выявлении показаний к оперативному лечению у женщин с хроническими тазовыми болями предпочтительным доступом являет ся лапароскопический.
5. Объём оперативного вмешательства у пациенток с хрониче скими тазовыми болями должен быть адекватен выявленной патологии.
6. После оперативного вмешательства женщины с тазовыми бо лями нуждаются в проведении комплексной терапии, зависящей от ха рактера заболевания. Положительный эффект хирургического вмеша тельства в отношении разрешения тазовых болей повышается при использовании лекарственных агентов, лечебно-профилактических физиотерапевтических мероприятий, психологической реабилита ции.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ясенкова, Светлана Анатольевна
1. Анохин П.К. О физиологических механизмах болевых реакций. //Акушерство и гинекология. 1956. - №3. - С.70.
2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. — 2-е изд.— Л.: Медицина. 1990. С.36-59.
3. Билак Н.П. Состояние нейроэндокринной системы при межменструальном болевом синдроме. Дисс. канд. мед. наук. — М., 1994. — 169с.
4. Беленков Ю.Н., Макацария А.Д., Солопова А.Г., Погребная Г.Н. Первый опыт использования магнитно-резонансной томографии в диагностике гинекологической патологии. // Акушерство и гинекология. 1991.- №8. -С. 59-63.
5. Ю.Березовская Т.П., Дьячков A.A., Валькова В.Н. Магнитно-резонансная томография при опухолях матки и придатков. -Архангельск: Правда Севера, 2002. -111с.
6. Brosens I.A., Brosens M.D. Эндометриоз яичников. // Международный конгресс по эндометриозу, апрель: Материалы и тезисы. М., 1996.-С. 64-74.
7. Берман Г.Р., Колдуэл Б.В. Репродуктивная эндокринология / Под ред. C.C.K. Йена, Р.Б.Джаффе. -М., 1998. -Т. 1. -С.212-239.
8. Большакова М.Б. Психологические факторы в генезе хронического болевого синдрома. Депонир. Рукопись. — М., 1993. 36с.
9. Брагин Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности. М.: Изд-во Университета Дружбы народов, 1991. -248с.
10. Валиуллина А.Т. Сравнительная оценка лучевых методов исследования в диагностике некоторых гинекологических заболеваний. Ав-тореф. дисс. . . . канд. мед. наук. —Казань, 1997. -25с.
11. Вальдман A.B. Центральные механизмы боли. JL: Наука, 1976. — 191с.- 12918. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997.-280с.
12. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. —М.: Медицина, 1988. -254с.
13. Волков А.Е., Рымашевский Н.В., Михельсон А.Ф., Окороков A.A., Казарян М.С., Карнушин Е.И. Место эхографии в диагностике причин синдрома тазовых болей. //Ультразвуковая диагн. в акушерстве, гинекологии, педиатрии. М., 2000 - Т.8 - №1. - С.62-66.
14. Волков В.Г., Рябчикова H.A. Значение и место магнитно-резонансной томографии в современной комплексной диагностике ретроцервикального эндометриоза. // Вестник новых мед. технологий. -1999. -№2. -С. 83-85.
15. Гаспаров A.C., Кулаков В.И. роль лапароскопии в диагностике болезни поликистозных яичников (БПКЯ) и сопутствующей патологии органов малого таза. // Проблемы репродукции. 1995. -№2. —С. 3436.
16. Герасимович Г.И., Сафина М.Р. Современные подходы к проблеме хронических тазовых болей у женщин. // Акушерство и гинекология. 1996. - №1.-С.46-52.
17. Глазкова O.JI. Клиническая эффективность гормональной терапии и качество жизни больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли. Дисс. . канд. мед. наук. — М., 1996.-202с.
18. Гогин Е.Е. Проблемы практической диагностики на современном этапе. // Терапевтический архив. 1990. - Т. 62, №4. - С.3-7.
19. Грищенко В.И., Грищенко О.В., Мерцалова О.В., Железняков А.Ю. Магнитно-резонансная томография и допплерометрия в акушерстве и гинекологии. //Междунар. мед. журнал. -1998. -№3 -С.23-26.
20. Грищенко В.И., Козуб Н.И., Мерцалова О.В. Современные концепции обследования больных внутренним эндометриозом и поликистозом яичников. // Международный конгресс по эндометриозу, апрель: Материалы и тезисы. М., 1996. - С. 186.
21. Гульман Б.Л. Психологические и социально-психологические факторы в генезе нарушений сексуального здоровья и их профилактика: Автореф. дисс. канд. мед. наук. С-Пб., 1992. - 25с.
22. Гут В.Г. Динамика психических расстройств у больных с доброкачественными опухолями матки и яичников. // Медицинская наука в практике (Тезисы докладов научно-практической конференции). — Новокузнецк, 1988. С.284-285.
23. Дельянова М.В. Система обследования и тактика лечения гинекологических больных с патологическими объёмными образованиями малого таза: Автореф. дис. . . .канд. мед. наук. -М., 2001. -26 с.
24. Демидов В.Н., Адамян JI.B., Хачатрян А.К. Точность диагностики внутреннего эндометриоза. // Междунар. Конгресс по эндометриозу с курсом эндоскопии, апрель: Материалы и тезисы. М., 1996. —1. С.157-160.
25. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В., Липатенкова Ю.И. Информативность эхографии в выявлении эндометриоидных кист яичников. // Междунар. Конгресс по эндометриозу с курсом эндоскопии, апрель: Материалы и тезисы. — М., 1996. С. 152-154.
26. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. -М.: Медицина. 1990. С. 3-18.
27. Диагностическая и хирургическая гистероскопия //Методические рекомендации / Под ред. Адамян Л.В. —М., 1997. -36с.
28. Дрампян А.Ф., Абрамян P.A. Лапароскопия у женщин с болевым синдромом. //В сборнике Современные проблемы клинической и теоретической медицины. -Ереван, 1998. -С. 108-110.
29. Дуринян P.A. Физиологические основы боли и рефлекторного обезболивания. // Вестник АМН СССР. 1980. - №9. - С.38-44.
30. Журавлёва О.П. Тревожные состояния в клинике соматических и психических заболеваний. // Мед. помощь. М., 1994. - №4. - С.40-42.
31. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. —М.: Видар. 1994.
32. Игнатов Ю.Д., Зайцев A.A., Эвартау Э.Э. и др. Нейрофизиологические механизмы боли. Болевой синдром. / Под ред. В.А. Михайловича , Ю.Д. Игнатова . Л.: Медицина, 1990. - С.7-65.
33. Ищенко А.И., Абдуллаева У.А. Тактика ведения больных с хроническими тазовыми болями в гинекологической практике. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. -2003. —Т.2 -№1 -С.53-56.
34. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Грачева Г.Г., Глебова М.М. Эндоскопические методы лечения эндометриоза. // Эндоскопич. хирургия. -2002. -№4. -С.59-62.
35. Казаков Б.И., Кузьменко Е.А., Казакова Т.И. Гистероскопия в диагностике и лечении внутреннего эндометриоза. // Междунар. Конгресс по эндометриозу с курсом эндоскопии, апрель: Материалы и тезисы.-М., 1996.-С. 148-149.
36. Калюжный Л.В. Системная интеграция болевого возбуждения. // Вестник АМН СССР. 1982. - №2. - С.75-81.
37. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М.: Медицина, 1984. - 216с.
38. Кассиль Г.Н. Наука о боли. — М.: Наука, 1975. — 397с.
39. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплаз-менные заболевания гениталий. -М.: Авиценна, 1995. -317 с.
40. Колчин А. Психологические аспекты репродукции человека. //Проблемы репродукции. 1995. - №1. - С.33-39.
41. Колядо В.Б., Плугин C.B., Дмитриенко И.М. Абсолютные, относительные и средние величины. Оценка достоверности результатов исследования. -Барнаул, 1998. -48 с.
42. Koninckx P.R. et al. Корреляция между эндометриозом и синдромом тазовых болей. //Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней (Материалы Междунар. конгресса 12-16 июня 2000). Москва, 2000. -С.345-350.
43. Красильников A.B., Сапожников В.Г., Мочалов A.A., Пономарев А.Н. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в диагностике патологии матки. // Ультразвуковая диагностика. -1998. -№2. -С.35-38.
44. Красильников A.B. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в диагностике гинекологической патологии. // Ультразвуковая диагностика. 1996. - №3. - С.55.
45. Красильников A.B. Возможности комплексного использования ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в дооперационной диагностике у гинекологических больных . Дисс. . .канд. мед. наук. — Архангельск, 1999. 124с.
46. Крыжановский Г.Н. Системные механизмы нервных и психических расстройств. // Журн. невропатол. и психиатрии. 1996. - №6. — С.5-11.
47. Крыжановский Г.Н. Особенности развития болевого синдрома при взаимодействии генераторов патологически усиленного возбуждения. // Бюлл. экспер. биологии и медицины. — 1994. — Т. 118, №10. -С.364-367.
48. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев O.A. Хирургическое лечение тазовых болей. // Оперативная гинекология — хирургические энергии. -М.: Медицина; Антидор, 2000. С.707-799.
49. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Гатаулина Р.Д., Гус А.И., Волков Н.И. Значение применения эхографии перед проведением оперативной лапароскопии. // Акушерство и гинекология. -1996. -№5 -С. 15-19.
50. Курлева Е.В. Хроническая боль в динамическом аспекте. //Боль и её лечение. -1996. -№4. -С.12-14.
51. Куршев В.А. Клинические аспекты диагностики хронической боли. // Неврология и психиатрия. -1993. -№3 -С.76-77.
52. Ландеховская О.П., Щетинин В.В., Медведев М.В., Лютая Е.Д. Современные лучевые и эндоскопические методы диагностики под-слизистой лейомиомы матки. // Эхография. -2002. -№2. -С.148-155.
53. Ладнеховский Ю.Д., Шнайдерман М.С. Диагностическая значимость разных методов исследования при внутреннем эндометриозе матки. // Акушерство и гинекология. -2000. -№3. -С.48-53.
54. Леваков С.А. Клинико-топографическая диагностика объёмных образований матки и яичников при помощи ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1996. -28с.
55. Lyons T.L. Лапароскопическое лечение эндометриоза. //Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней (Материалы Междунар. конгресса 12-16 июня 2000). — Москва, 2000. -С.332-336.
56. Макаричева Э.В. Клинические варианты и диагностика пограничных психических расстройств при менструальных дисфункциях и бесплодии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Москва, 1995.
57. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. -М.: Видар, 1997.
58. Михайлов В.А. Технология магнитно-резонансной томографии. // Вестник рентг. 1994. - №1. - С. 32-36.
59. Найхус Л.М., Вителло Дж., Конден Р.Э. Боль в животе // Руководство по неотложной диагностике заболеваний органов брюшной полости. -М.: Бином, 2000. -320 с.
60. Неврология для врачей общей практики / под ред. A.M. Вейна. -М.: ЭйдосМедиа, 2001.-504 с.
61. Николаева В.А. Влияние хронической болезни на психику: психологическое исследование. М.: МГУ. 1987. - 167с.
62. Озерская И.А., Агеева М.И. Возможности ультразвуковой диагностики миомы матки // Проблемы репродукции. -1996. -№ 1. -С. 6871.
63. Острицкий М.Д. Проблема хирургического лечения синдрома тазовых болей в гинекологии // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. Л., 1991. -С. 114-117.
64. Острицкий М.Д. Психологические особенности больных синдромом тазовых болей. //Тез. докл. XIX науч. сессии ИЛГ АМН СССР. -Л., 1990. С.96-97.
65. Павлова А.П., Мирчева Т.Ф., Ермашова C.B. О диагностическом и прогностическом значении гистероскопии. // Проблемы репродукции. -2000. № 1.- С.34-35.
66. Подзолкова Н.М., Стрижаков А.Н., Стругацкий В.М. Патогенез боли при хроническом сальпингоофорите. // Акушерство и гинекология. 1984. - №8. - С.5-9.
67. Положный Б.С. Психические расстройства, связанные с социальным стрессом: новая проблема российской психиатрии. //Сибир. Вестник психиатрии и наркологии. 1996. - №2. - С. 17-18.
68. Полушкина Н.Р., Яхно H.H. Центральная боль. // Журн. неврологии и психиатрии. 1996. - №5. - С.108-112.
69. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Современные принципы диагностики и лечения дисменореи. //В кн. «Практическая гинекология (Клинические лекции)». -М.: МЕДпресс-информ, 2002. -С.253-264.
70. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Филимоногов В.Б., Ручкина E.H. Лечение больных миомой матки с использованием ма-лоинвазивных технологий. //Эндоскопич. хирургия. -2002. -№4. -С.28-31.
71. Пэунеску-Подяну А. Трудные больные (неопределенно выраженные, трудно объяснимые страдания). -Бухарест, 1976. -328с.
72. Радецкая JI.E. Современное состояние проблемы диагностики и лечения эндометриоза. // Мед. новости. -2000. -№10. -С.22-25.
73. Руководство по эндокринной гинекологии. / под ред. Е.М. Вихляе-вой — М.: Медицинское информационное агенство,1997. -755с.
74. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Краснова И.А. Современные подходы к ведению больных миомой матки. // Междунар. мед. журнал. -2001. -№4. -С.22-28.
75. Савельева Г.М., Соломатина A.A., Степанов К.И. Значение дополнительных методов исследования в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников. // Междунар. мед. журн. -2001. -№1. -С.79-84.
76. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов П.А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике. СПб.: ЗАО «ЭЛБИ», 2000. - 144с.
77. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. -СПб.: «ЭЛБИ», 2000. -236с.
78. Сафина М.Р. Психогенные компоненты тазовых болей . //Мед. новости. -1997. -№7. -С. 53-55.
79. Сафина М.Р. Рациональное ведение больных с хронической тазовой болью. //В сборнике Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.-Минск, 1998. -С.128-129.
80. Семенюк A.A., Баскаков В.П., Поспелов И.В. Болевой синдром при генитальном эндометриозе. // Журнал акушерства и женских болезней. -2001. -№3. -С.96-98.
81. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. -СПб.: СОТИС, 1995.
82. Солопова А.Г. Возможности МРТ в диагностике гинекологической патологии: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1991.
83. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. -М., 1997. -280с.
84. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. -М.: Медицина, 1996. -256с.
85. Стрыгин A.B. Магнитно-резонансная томография матки и придатков при эндометриозе. Автореф. дис. канд. мед. наук -Новосибирск, 2000. -24с.
86. Терешин А.Т. Патофизиологические механизмы тазовых болей у женщин репродуктивного возраста. Депонированная рукопись. — Пятигорск, 1999. -5с.
87. Тер-Овакимян А.Э. Оптимизация тактики ведения больных с хроническими тазовыми болями с использованием лапароскопии. Автореф. дисс. . . . канд. мед. наук. -Ереван, 1997. -23с.
88. Тимофеева E.H. Синдром хронических тазовых болей, диагностика и пути коррекции. Дисс. . . канд. мед. наук -Самара, 2001. -132 с.
89. Трудный диагноз: Пер. с англ. / Под. ред. Р.Б. Тейлора. -М.: Медицина, 1995.-Т. 1,2.
90. Фролов М.В., Бычков В.И., Шатов A.B., Хоц С.С., Ерохина М.П. Комплексная диагностика отдельных локализаций генитального эн-дометриоза с применением магнитно-резонансной томографии. //Систем, анализ и упр. в биомед. системах. -2002. -№3. -С.224-227.
91. Харинов Н.М., Перожок И.Л. проблема связей психической и соматической патологии. //Клинич. Медицина. -1986. —Т.64, №7. -С. 19-23.
92. Шатов А.В. Место и роль магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике патологии органов малого таза. //В сборнике Высокие технологии в медицинской диагностике. -Воронеж, 1997. -С. 139-145.
93. Шипуло М.Г. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. -М., 1995. -218с.
94. Щеглова И.Ю. Этиологические и патогенетические факторы хронических тазовых болей (обзор литературы). // Журнал акушерства и женских болезней. -2000. -№3. -С.75-82.
95. Яроцкая Е.Л., Адамян Л.В. Особенности тактики ведения больных эндометриозом, страдающих тазовыми болями. //Журнал акушерства и женских болезней. -2002. -№3. -С. 35-40.
96. Яроцкая Е.Л., Адамян Л.В. Особенности тактики ведения гинекологических больных, страдающих тазовыми болями. //Проблемы репродукции. -2003. -№3. -С. 17-26.
97. Яроцкая Е.Л., Адамян Л.В. Тазовые боли при хирургической гинекологической патологии. //Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней (Материалы Междунар. конгресса 12-16 июня 2000). Москва, 2000. -С.358-380.
98. Adam G., Drobnitzky , Gunther R.W.Optimizing joint imaging: MRthimaging techniques. //Abstracts of the 9 European Congress of Radiology. -Vienna, Austria, 1995. -P. 5.
99. Arnold L.L., Ascher S.M., Schruefer J .J., Simon J. A. The nonsurgical diagnosis of adenomyosis. // Obstet. Gynecol. 1995 Sep. - № 86 (3). -P.461-465.
100. Arrive L., Hricak H., Martin M.C. Pelvic endometriosis: MR imaging. //Radiology. -1988. -V.171. -P.687-692.
101. Balasch J., Creus M., Fabregues F., Carmona F. et al. Visible and nonvisible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients with chronic pelvic pain: a prospective study. // Hum. Re-prod. -1996.-V.ll.-P.387-391.
102. Benjamin S., Barnes D. The relationship of chronic pain mental illness and organic disorders. // Pain. -1988. -V.32. -P. 185-195.
103. Brosens I.A., Brosens J J. Endometriosis //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Med. 2000. - V.90. - P. 159-164.
104. Charles G. Congestive pelvic syndromes. // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. -1995. -V. 90. -P. 84-90.
105. Chronic Pelvic Pain in Women // Ed. M Renaer. Berlin; Heidelberg; New York.: Springar-Verlag, 1981. -197 p.
106. D'Ercole C., Bretelle F., Heckenroth H., Cravello L., Boubli L., Blanc B. Painful pelvic adhesion syndrome. // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. -1995. -V. 90. -P.73-76.
107. D'Erme M., Maceroni P., D'Erme E., Olleja L. Ultra-low field magnetic resonance in the diagnosis of ovarian lesions. // Radiologia Medica. 1995. - V. 89.-P. 122-129.
108. De Souza N.M., Brosens J.J., Schwieso J.E. et al. The potential value of magnetic resonance imaging in infertility. // Clinical Radiology. — 1995.-V.50.-P. 75-79.
109. Doyle D.F., Li T.C., Richmond M.N. Prevalence of pelvic pain after negative laparoscopy. // J. Obstet. Gynecol. -1998. -V.18. -P. 252-255.
110. Duffy S. Chronic pelvic pain: defining the scope of the problem // Int. J. Gynecol. Obstet. -2001 Sep; 74 Suppl.l. P.3-9.
111. Howard F.M. The role of laparoscopy as a diagnostic tool in chronic pelvic pain. //Bailliere's Clin. Obstet. Gynecol. -2000. -V. 14. -P. 467494.
112. Hurd W.W. Criteria that indicate endometriosis is the cause of chronic pelvic pain. //Obstet. Gynecol. -1998. -V.2. -P.1029-1032.
113. Jain K.A., Jeffrey R.B. Evaluation of pelvic masses with magnetic resonance imaging and ultrasonography. // Journal of Ultrasound in Medicine. 1994.-V. 13.-P. 845-853.
114. Jamieson D.J., Steege J.F. The prevalence of dysmenorrhea, dyspare-unia, pelvic pain, and irritable bowel syndrome in primary care practices. //Obstet. Gynecol. 1996. - V.87. -P.55-58.
115. Jansen F.W., Kapiteyn K., Trimbos-Kemper T., Hermans J., Trimbos J.B. Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study. // Br.J. Obstet. Gynecol. -1997. -V.104. -P. 595-600.
116. Kasai M. Clinical application of magnetic resonance imaging (MRI) in uterine diseases. // Acta Obstetrica et Gynecologica Japonica. — 1990. -V. 42.-P. 711-718.
117. Komata K. Detection characterization with short TI inversion recovery MR imaging. // Nippon Ika Daigacu Zasshi Journal of the Nippon Medical School. - 1994. - V. 61. - P. 372-388.
118. Kontoravdis A., Chryssikopulos A., Hassiakos D., Liapis A., Zourlas P. A. The diagnostic value of laparoscopy in 2365 patients with acute and chronic pelvic pain. //Int. J. Gynecol. Obstet. -1996. -V.52. -P. 243-248.
119. Kunz G., Beil D., Huppert P., Leyendecker G. Structural abnormalities of the uterine wall in women with endometriosis fnd infertility visualized by vaginal sonography and magnetic resonance imaging. //Hum. Reprod. -2000. -V.15. -P. 76-82.
120. Lopes P., Mensier A., Laurent F.X., Besse O. Pelvic pain and endometriosis. // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. -1995. -V. 90. -P. 77-83.
121. Martin D.C., Ling F.W. Endometriosis and pain // Clin. Obstet. Gynecol. 1999. - May; 42(3). - P.664-668.
122. Mathias S.D., Kuppermann M., Liberman R.E., Lipschutz R.S., Steege J.F. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life and economic correlates. // Obstet. Gynecol. -1996. -V.87. -P. 321-327.
123. McCarthy S. Gynecologic applications of MRI. // Critical Reviews in Diagnostic Imaging. -1990. -V.31. -P. 263-281.
124. Mitchell D.G., Outwater E.K. Benign Gynecologic disease: applications of magnetic resonance imaging. // Topics in Magnetic Resonance Imaging. -1995. -V.7. -P. 26-43.
125. Newhamx A.P., Van-der-Spuy Z.M., Nugent F. Laparoscopic findings in women with chronic pelvic pain. // S. Afir. Med. J. -1996. —V.86. -P. 1200-1203.
126. Occhipinti K. A., Frankel S.D., Hricak H. Computer tomography and magnetic resonance imaging. // Radiologic Clinics of North America. -1993.-V.31.-P. 1115-1132.
127. Olson M.C., Posniak H.V., Tempany C.M., Dudiak C.M. MR imaging of the female pelvic region. // Radiographics. -1992. -V.12. -P. 445465.
128. Pedersen J.L., Kehlet H. The acute inflammatory response. Mechanisms and therapeutic possibilities. // Ugeskr Laeger. -1996. -V. 158. -P. 5754-5761.
129. Pelvic pain: Diagnosis a. management / Senior ed. F.M.Howard et al. -Philadelphia: Lippincot-Raven Publishers, 2000. 529p.
130. Reiser M., Heuck A. Radiologic Diagnosis of the female pelvis (editorial). //Radiology . -1994. -V. 34. -P. 345.
131. Renair M. Chronic pelvic pain without obvious pathology in women // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1984. -V. 10. -P. 415-463.
132. Reuter K.L., Young S.B., Surette S.P. The role of magnetic resonance imaging in problematic gynecologic diagnoses. // Magnetic Resonance Imaging. -1994. -V.12. -P. 569-576.
133. Schwartz L.B., Panageas E., Lange R. et. al. Female pelvis: impact of MR imaging on treatment decisions and net cost analysis. // Radiology. 1995.-V. 197.-P. 421-425.
134. Scoutt L.M., McCarthy S. M. Applications of magnetic resonance imaging to gynecology. // Topics in Magnetic Resonance Imaging. -1990. -V.2. -P.37-49.
135. Stark D.D., Bradley W. G. Magnetic Resonance Imaging. Mosby Year Book. - St. Louis, Missouri, 1992. -2022p.
136. Stovall D.W., Bowser L.M., Archer D.F., Guzick D.S. Endometriosis-associated pelvic pain: evidence for an association between the stage of disease and a history of chronic pelvic pain. // Fertil. Steril. -1997. -V.68. -P. 13-18.
137. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. -Gut. 1999. -V.45 Suppl. 2. -II 43-7Medline1.
138. Togashi K., Nishimura K., Itoh K., Fujisawa I. et al. Adenomyosis: diagnosis with MR imaging. // Radiology. -1988. -V.l. -P. 111-114.
139. Togashi K., Ozasa H., Konishi I. et al. Enlarged uterus: differentiation between adenomyosis and leiomyoma with MR imaging. // Radiology. -1989.-V.171.-P. 531-534.
140. Walker J.J. Moving toward a new therapeutic model for chronic pelvic pain // Int. J. Gynecol. Obstet. -2001 Sep; 74 Suppl.l. P. 21-32.
141. Winkel C.A. Role of a symptom-based algorithmic approach to chronic pelvic pain // Int. J. Gynecol. Obstet. -2001 Sep; 74 Suppl.l. P. 15-21.
142. Winkel C.A. Modeling of medical and surgical treatment cost of chronic pelvic pain: new paradigms for making clinical decisions. //J. Manage Care. -1999. -V.5. -P. 276-290.