Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничные психические расстройства у пациенток с хронической тазовой болью

На правах рукописи

Щеглова Ирина Юрьевна

ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛЬЮ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Специальность: 14.00.18. - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психосоматической медицины Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им акад. И.П.Павлова.

Научный консультант: д.м.н., профессор Нсзнанов Николай Григорьевич

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Карвасарский Борис Дмитриевич д.м.н., профессор Микиртумов Борис Емельянович д.м.н., профессор Петрова Наталья Николаевна

Ведущее учреждение: Российская Военно-Медицинская Академия.

заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций (Д 208.093 01) при Государственном Учреждении Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « ^ » с _2005 года.

Защита состоится

2005 года в 13.00. час. на

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Тупицын К).Я.

//3 и

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Хроническая боль представляет собой важную общемедицинскую и социальную проблему. Усилия различных специалистов - врачей, фармакологов, биохимиков, физиологов - направлены на оптимизацию диагностики и лечения органной патологии, ответственной за возникновение боли.

Наряду с физическими страданиями, которые хроническая боль приносит пациентам, она приводит к существенным экономическим потерям. Ежегодно инвалидизация населения вследствие хронического болевого синдрома составляет 2%, при этом происходит потеря 700 миллионов рабочих дней в год (Reiter R.C., Gambone J.C., 1989).

Международная ассоциация изучения боли определяет боль как "неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или возможным повреждением тканей и описываемое в терминах такого повреждения" (IASP, 1979). Хронической принято считать боль длительностью более 6 месяцев.

К хронической тазовой боли (ХТБ) у женщин относят постоянную, локальную боль в области проекции половых органов, не связанную причинно с онкологическими заболеваниями (1ASP, 1986).

По данным литературы наиболее часто встречаются органические боли, вызванные возбуждением афферентных волокон в результате тканевого повреждения (Sandier G., Fry J., 1986), и психогенные боли, при которых исследователи не находят адекватного органического или патофизиологического обоснования для боли (Feinmann С., 1990, Jenkins P.L.,

К факторам, которые могут участвовать в патогенезе хронических тазовых болей относят патологию репродуктивной сферы (8%), желудочно-кишечные, урологические заболевания (12%), болезни позвоночника и

1991).

нервно-мышечной системы (16%) (Савицкий Г.А., 1978, 1983, Савицкий Г А с соавт., 1995, Forbes К L., 1991, Cárter J.E., 1998).

Десять процентов амбулаторных пациенток, обращающихся к гинекологам, составляют больные с хронической тазовой болью (Pelvic Pain: Diagnosis & Management, 2000). По поводу ХТБ в гинекологических стационарах выполняется ежегодно 25—40% лапароскопий, 10-19% гистерэктомии (Reiter R.C., Gambone J.C., 1989). В 50% случаев не удается найти органическую причину болей (Britt H.et.al., 1994, Loizeau Е., 1995).

Вместе с тем, не все пациенты получают своевременную специализированную помощь, так как среди проявлений болезни на первый план начинают выступать соматовегетативные проявления, которые заставляют пациентов обращаться к врачам других специальностей, затрудняя своевременное распознавание болезни.

Исследование алгий представляется важным аспектом проблемы соматизированных пограничных психических расстройств (Смулевич А Б. с соавт., 1992). К примеру, соматоформные расстройства, по данным репрезентативной выборки А.Б.Смулевича с соавторами (1999), диагностированы у 36% пациенток гинекологических отделений.

Болевые расстройства выявляются у 20-40% больных, обращающихся к психиатрам, в том числе и специалистам по пограничной психиатрии (Benjamín S., 1989). Более изученными можно считать психопатологические состояния, протекающие с клиникой головной боли (Карвасарский Б.Д., 1980, Hatch J., 1991), гастроинтестинальных жалоб, болей в конечностях, болей в спине (Авруцкий Г.Я., 1981, Александровский Ю.А. с соавт., 2003, Krishnan К. et al., 1985), болей в сердце (Смулевич А.Б. с соавт., 1992). В то же время психическим расстройствам, протекающим с хроническими болями в области таза, до сих пор не уделяется достаточного внимания в отечественной литературе.

Сохраняется сложность в оценке психического состояния указанной группы больных. Ряд авторов считает, что у пациентов с хронической болью

психические нарушения носят вторичный характер (Kramlinger S., 1983, Large R.G., 1986). Сторонники иной точки зрения расценивают хроническую боль как симптом пограничных психических расстройств, клиническая картина которых маскирована алгопатиями (Violon А.,1987, Iloudenhove V., 1988, Benjamin S, 1989).

Несомненный интерес представляет позиция ведущих российских специалистов в области пограничной психиатрии, изучающих алгии и другие телесные сенсации (Смулевич А.Б. с соавт., 1992). Авторы рассматривают соматоформные расстройства как сборную группу психических нарушений. Вместе с гем, они обосновывают необходимость их выделения из других форм невротических расстройств в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1994). Преимущества такой квалификации они видя: в возможности научного анализа всего спектра функциональных нарушений телесной сферы. Это позволяет выявлять симптомы - признаки, указывающие на хропизацию процесса или его лабильность; признаки, ответственные за социальную дезадаптацию, цель для лечебного воздействия

Психосоматический подход к квалификации психического состояния больных с хронической болью расценивает феномен боли как результат взаимодействия физических расстройств, аффективных нарушений и личностных особенностей пациентов (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981, Ванчакова Н.П., 1994, Савицкий Г.А. с соавт., 1995).

Однако до сих пор не уточнен удельный вес этих факторов в генезе хронической боли у пациентов с различными алгическими синдромами, систематизированными со1ласно международной классификации хронической боли (IASP, 1986). Изучение хронический алгий в структуре обозначенных болевых синдромов признается более информативным, так как позволяет выявлять специфические факторы этиопатогенеза и корректно сравнивать результаты исследования между собой (Crambie I.K. et al., 1994).

В равной мере вышесказанное относится к синдрому ХТБ в клинической картине пограничных психических расстройств. Изучение психического состояния женщин с ХТБ, недостаточно полно освещенное в литературе, позволяет осуществить современный подход к исследованию проблемы хронической боли - психосоматический.

Безусловно перспективными для понимания феномена ХТБ являются представления о нем как о расстройстве адаптации. Среди возможных причин дезадаптации указывают на сексуальную травму у пациенток с ХТБ в детстве (Reiter С. et а]., 1991), нарушенные семейные отношения (Payne В., Norfleet М.А., 1986), неэффективность копинг-механизмов (Jensen М. et al., 1991, Keefe F.J. et al., 1992). Однако, работы, касающиеся взаимосвязи ХТБ и когнитивно-поведенческих аспектов, носят преимущественно психологический характер. Продолжение исследования в этом направлении нуждается в комплексном междисциплинарном подходе, с учетом многообразия механизмов хронизации боли.

В этой связи важное значение приобретает сравнение различных терапевтических стратегий, направленных на разнообразные патогенетические факторы хронической боли, с целью создания оптимальных лечебных программ для пациенток пограничными психическими расстройствами с ХТБ.

Все вышесказанное позволяет считать разработку вопросов клиники, диагностики и лечения соматизированных пограничных психических расстройств с клиникой хронической тазовой боли наиболее актуальной задачей психиатрической науки и практики.

Цель исследования: Целью настоящего исследования являлось совершенствование методов диагностики и лечения больных с синдромом ХТБ.

Задачи исследования:

1. Изучение клинико-психопатологических особенностей пограничных

психических расстройств у пациенток с ХТБ.

2. Проведение сравнительного изучения характеристик болевою синдрома при различных формах пограничных психических нарушений.

3. Выделение факторов, способствующих хронизации тазовых болей у пациенток с пограничными психическими расстройствами.

4. Изучение основных проявлений сексуального поведения у женщин с ХТБ и их значения в хронизации болевого синдрома.

5. Изучение катамнеза у женщин с пограничными психическими расстройствами и ХТБ.

6. Разработка системы комплексною психотерапевтического и фармакологического лечения больных ХТБ с различными формами пограничных психических расстройств.

7. Проведение динамической оценки качества жизни пациенток с ХТБ в зависимости от различных методов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая тазовая боль представляв! собой сложный психосоматический синдром, сфуктурными элементами которого являются психические нарушения иофаничного уровня, соматовегетативныс и сексуальные расстройства.

2. Психопатологическая составляющая синдрома хронической тазовой боли включает сенсорные, аффективные и идеаторные нарушения, которые при синдромальной квалификации могут быть отнесены к депрессивным, тревожно-фобичсским и соматоформным расстройствам.

3. Результаты исследования позволяют выделить два клинико-патогенетических варианта психических нарушений при синдроме хронической тазовой боли. В первом случае развитие психических нарушений является результатом взаимодействия психогенного и соматогенного факторов, во втором - решающее значение в генезе психических нарушений имеют эндогенно-конституциональные факторы.

4. Развитие пограничных психических расстройств у больных с синдромом хронической тазовой боли сопровождается социальной дезадаптацией и ухудшением показателей качества жизни; улучшение психического состояния и редукция болевого синдрома в процессе психотерапевтического и психофармакологического лечения способствует реадаптации и улучшению качества жизни.

5. Разработанная программа психотерапевтического и фармакологического лечения и реабилитации больных с синдромом хронической тазовой боли позволяет добиться улучшения психического и соматического состояния, редукции болевого синдрома у большей части пациенток. Эффективность разработанной лечебно-реабилитационной программы подтверждается непосредственными и катамнестическими результатами лечения.

Научная новизна результатов исследования.

Научная новизна заключается в том, что впервые изучены клинико -психопатологические особенности пограничных психических расстройств, сопровождающихся синдромом хронической тазовой боли.

Уточнены роли соматогенного, личностного и психогенного факторов в происхождении пограничных психических расстройств у больных с синдромом хронической тазовой боли. Выделены два клинико-патогенетических варианта развития психических нарушений при ХТБ. В результате исследования впервые изучены специфические условия возникновения и хронизации тазовых болей: тревога во взаимосвязи с другими психическими расстройствами, копинг-механизмы боли, сексуальная сфера.

Разработана поэтапная система психотерапевтической и фармакологической помощи пациенткам с сочетанием ХТБ и психических нарушений невротического регистра.

На основании изучения качества жизни с помощью опросника БР-Зб получена ценная информация о влиянии ХТБ и проводимого лечения на

психическое и физическое здоровье, социальную активность больных наряду с традиционными методами оценки боли и результатами клинико-инструментальными обследований.

Практическая значимость результатов исследования. Разработаны и внедрены в практику лечебные и диагностические сгратегии для пациенток с ХТБ с учетом выявленных взаимоотношений психических и гинекологических факторов. Сформулированы задачи психиатра в комплексном обследовании и лечении пациенток с ХТБ.

По результатам работы выделены психологические и клинические критерии, позволяющие прогнозировать хроническое течение болевого синдрома с психопатоло!ическими проявлениями и осуществлять вюричную психопрофилактику.

Решение вопросов современной диагностики и эффективного лечения больных пограничными психическими расстройствами с клиническими проявлениями в форме ХТБ способствует предо I вращению повторных госпитализаций и обследований, инвалидизации, а в ряде случаев -сокращению числа радикальных гинекологических операций. Терапия психических нарушений, с одной стороны, позволяет улучшить качество жизни пациенток с синдромом ХТБ, повысить их адаптивные возможности. С другой стороны, снижает материальные затраты на оплату лекарств, стационарного лечения, пособий по нетрудоспособности.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения оперативной гинекологии Государственного Учреждения Научно-Исследовательского Института Акушерства и Гинекологии им. Д.О.Отта, женской консультации № 16, родильного дома № 1. Научные и практические рекомендации применяются в учебном процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии, кафедре акушерства и гинекологии Санк!-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, кафедре психиатрии Санкт-Петербургского Государственного Университета.

Апробация работы и публикации. Основные положения исследования доложены на XI Всепольском симпозиуме психосоматической медицины (Польша, г. Колобжег, 1995), на 2-й конференции Российской ассоциации по изучению боли (Новгород, 1995), на VI1 Конгрессе акушеров и гинекологов стран Балтийского моря (Санкт-Петербург, 1999), на конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2003 г » (Санкт-Петербург, 2003).

По материалам диссертации опубликовано 27 научных статей, 3 монографии.

Объем работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав основного текста, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы, включающего 299 источников (122 на русском и 177 на иностранных языках). Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста (239 страниц основного текста, 32 страницы списка литературы, 59 страниц приложения) и иллюстрирована 32 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Были обследованы 252 пациентки, которые лечились в отделении оперативной гинекологии ГУ НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН*. Гинекологический диагноз у всех обследованных был верифицирован в ходе оперативного вмешательства (лапароскопическая техника или чревосечение).

Все больные были разделены на основную группу и группу сравнения. Критерии включения в основную группу наблюдения были следующими:

1. наличие постоянной, локальной боли в области проекции половых органов длительностью 6 и более месяцев

' автор выражает благодарность и признательность директору института академику РАМН, профессору Э К Айламазяну и проф. Г А Савицкому за неоценимую помощь на всех этапах исследования.

2. сопоставимость алгопатий с наблюдаемыми при i инекологической патологии ощущениями

3. значительное превышение выраженности жалоб на боли и связанное с ними снижение адаптации ожидаемых проявлений

4. наличие пограничной психической патологии.

Критериями исключения являлись:

1. возраст старше 45 лет

2. наличие подтвержденной в результате специальных обследований соматической и онкологической патологии, которая могла бы обусловить возникновение Х'ГБ

3. наличие признаков эндогенных психических заболеваний, органического заболевания головно! о мозга, эпилепсии.

Группа сравнения была отобрана из числа пациенток с миомой матки без болевых проявлений, поступивших в отделение для оперативного лечения.

Клинико-катамнестическое обследование проводилось в сроки от одного года до 8 лет: 7-8 лет наблюдались 14,2±2,2% пациенток, 4-6 лет -48,9±2,9%, от 1 до 3 лет - 36,9±2,9% больных.

Для решения задач, поставленных в работе, использовались клинико-психопатологический, клинико - катамнестический и экспериментально-психологический методы обследования: опросник Лондонской больницы Мидлсекс (MHO) (Crown S., Crisp A.H., 1970), опросник самооценки депрессии Бека (Beck А.Т. et.al., 1978), шкала Ч.Д.Спилбергера в модификации Ханина (Ханин Ю.Л., 1976).

Самооценка выраженности тазовой боли находила отражение на визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в баллах от 0 (отсутствие боли) до 5 (нестерпимая боль).

Информация об основных стратегиях защитного поведения при хронической боли была получена с помощью стандартизированного интервью и опросника Амирхана «Индикатор копинг-стратегий» (Amirkhan

J.H., 1990) Все женщины заполняли квантификационную карту СФЖ -«сексуальная функция женская» (Ботнева И.Л., 1990). В динамике изучались параметры качества жизни с помощью опросника SF-36 (Ware J., 1987).

Основную группу составляли 201 женщина с ХТБ, группу сравнения -51 больная с миомой матки без болевых проявлений. Группы были представлены, в основном, женщинами в возрасте от 30 до 45 лет, состоявшими в браке или имевшими постоянного партнера. По социально-демографическим признакам группы не имели достоверных различий.

Средний показатель длительности заболевания пациенток с ХТБ на момент обращения за медицинской помощью составил 4,3±1,8 лет (интервал от 1 до 6 лет), средняя выраженность ХТБ по ВАШ - 1,7±0,6 баллов, среднее число диагностических процедур, проведенных по поводу ХТБ, - 7,5±3,3, потеря трудоспособности из-за болей (среднее число дней больничного листа за один год) - 55,7±12,4 дней, среднее число госпитализаций за время болезни по поводу ХТБ - 2,6±1,9, среднее количество гинекологических операций, проведенных по поводу ХТБ -1,4±0,6.

У большинства пациенток основной группы (95,5±0,4%) в ходе лапароскопий или чревосечения была выявлена гинекологическая патология, представленная преимущественно малыми формами расстройств (синдром Аллен-Мастерса — в 44,3±3,5% случаях, единичные мелкие миомы матки с размерами узлов до 3-5 см в диаметре - в 30,3±2,5% случаев, эндометриоз 1 степени - в 21,4±2,9% случаев, поликистоз яичников - в 16,9±2,6% случаев, фолликулярные кисты яичников с размером менее 1 см в диаметре - в 11,4±2,2% случаев). Тяжесть и локализация заболеваний половой сферы в большинстве случаев не соответствовала выраженности болевой симптоматики.

На основании анализа изученной медицинской документации у большинства больных с ХТБ (75,6±3,0%) имели место сопутствующие соматические заболевания в стадии ремиссии. Наиболее часто встречались заболевания органов пищеварения (хронический гастрит - в 50,7±3,5%

случаев, хронический колит - 19,9±2,8%), мочевьтделительной системы (хронический цистит - в 23,3±2,9% случаев), остеохондроз дистальных отделов позвоночника (у 30,0±3,2% женщин).

Кроме того, у 68,2±3,3% женщин основной группы отмечались разнообразные сексуальные расстройства, включавшие коиталгии (44,2±3,5%), снижение генитальной реакции (51,7±3,5%), гиполибидемию (38,3±3,4%). В 35,0±4,1% случаев сексуальные нарушения у пациенток с ХТБ предшествовали развитию тазовых болей. У половины женщин с ХТБ (62,1 ±4,0%) ведущую роль в развитии сексуальной иагологии играли нарушения психосексуальною развития и текущие психические гравмы семейного характера. У остальных формирование сексуальных дисфункций происходило при участии гинеколо! ической патологии или имелось сочетание гинекологической патологии и нарушения психической составляющей копулятивного акта.

Средняя длительность заболевания миомой матки в группе сравнения составляла 3,4А2.8 года. У 64,7±6,7% больных были диагностированы крупные миоматозные узлы, у остальных - множественные мелкие узлы. В большинстве клинических наблюдений (74,5±6,1%) миома матки протекала бессимптомно и была выявлена в процессе профилактического обращения к гинекологу. У 25,5±6,1% пациенток миома матки проявлялась гиперполименореей. Ни у одной из пациенток с миомами без болевых проявлений до поступления в клинику Института акушерства и гинекологии не проводились гинекологические операции. Сексуальные дисфункции в этой группе наблюдались достоверно реже, чем в 1рунпе пациенток с ХТБ: у 29,4±6,4% женщин (р<0,001) и были представлены, в основном, коиталгиями во фрикционном периоде копулятивного акта, обусловленные гинекологической патологией (крупные миомы матки).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ для персонального компьютера (МаШсас! 5) с целью получения обобщенной характеристики

однокачественных показателей и для оценки различий между выборками. Существенность различий определялась по критерию Стьюдента (Ч). Как принято в медико-биологических исследованиях, отличия между средними величинами признавались существенными при уровне значимости 0,05 и меньше. Достоверность разности показателей, полученных посредством пропорций, определялась в зависимости от величины средней ошибки разности между ними. Отличия признавались неслучайными, а выборка, следовательно, неоднородной, в тех случаях, когда наблюдаемая разность превышала величину средней ошибки в 1,96 раза (р<0,05) Из параметрических методов применялся точный метод Фишера и критерий Уилкоксона - Мана - Уитни.

Результаты исследования.

Психические нарушения у пациенток с ХТБ были представлены широким кругом пограничных психических расстройств, включавших депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства (таблица 1).

Наиболее часто встречавшимися психическими расстройствами у пациенток с ХТБ являлись депрессивные и тревожные нарушения. В группе сравнения (пациентки с миомой матки без болевых ощущений) психические нарушения были диагностированы у 13,7±5,1% больных и исчерпывались астенодепрессивными, тревожно-депрессивными и ипохондрическими реакциями в рамках нозогении.

При оценке психического состояния пациенток с ХТБ с использованием формализованных критериев МКБ-10 у 20,9±2,7% женщин были диагностированы депрессии в качестве основного расстройства: у 5 пациенток выявлены депрессивные эпизоды легкой и средней тяжести (Р 32.01, Р 32.11), у 25 больных - депрессивная симптоматика, не полностью отвечающая критериям депрессивных эпизодов в сочетании с алгическими расстройствами (категория «другие депрессивные эпизоды» - Б 32.8).

Таблица 1.

Характеристика психических расстройств у пациенток с ХТБ

Психопатологическое состояние Код Кол-во больных

по МКБ-10

Абс %

Расстройства настроения, в том числе F 30 42 20,9±2,7

• депрессивный эпизод легкой тяжести F 32.0 3 1,0+0,75

• депрессивный эпизод средней тяжести F 32.1 2 2,0±0,9

• другие депрессивные эпизоды F 32.8 Z5 12,4±2,3

• дистимия

F 34.1 12 6,0 ±1,6

Тревожные расстройства, в том числе F 40 36 17,£±2,7

• панические расстройства F 41.0 8 4,0 +1,4

• генерализованное тревожное расстройство F 41.1 13 6,5 ±1,7

• смешанные тревожные и депрессивные расстройства F 41.2 15 7,5 ±1,9

Соматоформные paccipofic nia, в том числе F 45 77 38,3± 3,4

• соматизированное расстройство F 45.0 39 19,4± 2,8

• ипохондрическое расстройство F 45.2 38 18,9+2,8

Другие невротические расстройства F 48

• неврастения F 48,0 46 22,9 ±2,9

У 12 женщин диагностирована дистимия (категория «хроническое расстройство настроения» - Р 34.1) - период 2,3±0,4 года постоянно повторяющегося депрессивного настроения.

Анализируя клинические особенности депрессий у пациенток с ХТБ, необходимо отметить, что аффективные нарушения имели атипичный характер, который выражался в отсутствии депрессивных жалоб и преобладании соматических проявлений.

У 8,5±1,9% пациенток с ХТБ депрессия носила первичный характер, будучи маскирована постоянной болью в области малого таза (алгичсский вариант депрессии). Депрессивные состояния этой группы имели структуру, присущую преимущественно эндогенным аффективным состояниям. Клиническая картина включала ухудшение самочувствия в утренние часы, появление глубинного, протопатического оттенка тазовой боли, анестетические расстройства, сверхценные идеи малоценности, самообвинения. Развитие депрессивных состояний первого типа наблюдалось у пациенток с личностно - конституциональными особенностями (акцентуации характера циклоидного типа), отягощенной наследственностью по депрессиям и шизоаффективному психозу, наличием среди родственников первой линии пациентов с хроническим болевыми синдромами.

В клинической картине депрессивных состояний у 12,4±2,3% пациенток с ХТБ имелось сочетание симптомов депрессии и тревоги. Психические нарушения развивались вторично, на фоне существующей гинекологической патологии, которая проявлялась тазовыми болями. Аффективная симптоматика у этих больных не содержала признаков, предпочтительных для эндогенных депрессий. Тревожные опасения по содержанию были связаны с прогнозом заболевания (опасения относительно онкологической патологии), страхом перед старением и потерей сексуальной привлекательности, носивших психологически понятный характер. Выраженность депрессивных нарушений была тесно спаяна с динамикой проявления боли. Личностно - конституциональные особенности пациенток, у которых наблюдалось депрессивное состояние второго типа, характеризовалось акцентуациями характера сенситивного типа. Наследственность была отягощена психогенными заболеваниями по материнской линии и алкоголизмом отца.

В группе с вторично возникшей депрессией достоверно чаще встречались пациентки со значительными патологическими изменениями в

половой сфере, представленные рубцово-спаечным процессом в области малого таза, эндометриозом 2-3 степени, кистами яичников больших размеров. В то время как для пациенток с алгическим вариантом депрессии (первичная депрессия) были характерны субклинические формы гинекологической патологии, не выявленные при амбулаторном гинекологическом осмотре (1= 4,3 р<0,002). Однако у больных с первичной депрессией получены достоверно более высокие показатели потери трудоспособности за последний год (59,4±26,6 дней > 39,2±24,0 дней, 1=3,9 р<0,005) и выраженности тазовой боли по визуальной аналоговой шкале (3,0±0,4 балла > 2,2±0,7 баллов, 1=2,7 р<0,005), чем у женщин с вторично возникшей депрессией. Уровень депрессии, измеренный по шкале Бека, был существенно выше в 1руппе с первичной депрессий, чем в группе со вторичной депрессией (26,8±6,6 баллов >22,8±4,4 баллов, 1=2,2 р<0,05). Тяжес I ь психического состояния и выраженность боли определяли активное стремление пациенток к выбору способов купирования боли. Большинство пациенток с алгическим вариантом депрессии (52,9±12,1%) прибегали к большему количеству способов преодоления боли (три и более), чаще пользовались медикаментами (58,8±11,9% >12,0±6,5%, 1=3,5 р<0,001). В то время как пациентки с вторично возникшей депрессией испытывали облегчение или после тепловых процедур (72,0±8,9% >5,9±5,7%, р<0,002), или в результате психологической поддержки окружающих (40,019,7% >11,8±7,8%, р<0,002).

Тревожные расстройства в качестве основного расстройства были диагностированы у 17,9±2,7% больных с ХТБ. Они были представлены паническим расстройством (8 человек, Е 41 01.), генерализованным тревожным расстройством (13 человек, Е 41.1) и смешанным тревожным и депрессивным расстройством (15 человек, Е 41.2).

Для больных с тревожными нарушениями, в отличие от больных с депрессиями, характерными являлись ранний дебют психических нарушений - до 30 лет, отсутствие наследственной отягощенности в отношении

эндогенных психических расстройств. У части пациенток наблюдались тревожно-мнительные черты в преморбиде (33,3*7,6%), воспитание в условиях неполной семьи или алкоголизации отца (47,2±8,3%), психогенные абдоминалгии с детства (41,6±8,2%).

Тревожные расстройства, как правило, формировались на фоне соматогенного астенического синдрома вследствие гинекологической патологии гормонального и/или воспалительного генеза. Среди пациенток с тревожными расстройствами наблюдался более высокий процент лиц с гнойно-воспалительными заболеваниями половых органов (55,6±8,3% > 26,2+6,8%, 1=7,5 р<0,001), повторными чревосечениями, рубцовоспаечным процессом в области малого таза (27,8+7,5% > 14,3±5,4%, I =7,5 р<0,001), склерокистозом яичников (19,4±6,6% > 9,5±4,5%, 1=3,3 р<0,01), чем у пациенток с депрессиями. Динамика тревожных расстройств находилась в зависимости как от психосоциальных факторов, так и соматогенных влияний.

Однократное внутривенное введение диазепама (седуксеновый тест) подвергало редукции не только тревожные расстройства, но и вегетативную, и алгическую симптоматику. У пациенток с сочетанием депрессии и тревоги отсутствовало выраженное изменение эмоционального состояния после введения диазепама, что позволяло выделять депрессию в качестве ведущего расстройства.

В процессе изучения обследуемых женщин с паническим расстройством с помощью диазепамового теста оказалось, что танатофобия и вегетативные проявления панических атак, включая абдоминалгии, тесно связаны с аффектом тревоги. В то время как дереализация и деперсонализация при паническом расстройстве в целом не зависели от механизмов тревоги.

Отличия между пациентками с тревожными нарушениями и депрессиями просматривались также в характере получаемых от ХТБ социально-психологических преимуществ, приводивших к вторичной невротической фиксации (Тупицын Ю.Я., 1992). Хроническая тазовая боль

использовалась пациентками с тревожными расстройствами для улучшения межперсональных отношений, разрешения межличностных семейных конфликтов. По данным опросника Амирхана большинство пациенток с тревожными нарушениями использовали копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» (80,5±7,4% > 40,4± 7,6 %, р<0,001) и «решение проблемы». В то время как у больных с депрессиями наиболее предпочтительной оказывалась стратегия «избегания» (52,3±7,7%> 33,3 ±7,9%, р<0,001).

У 38,3±3,4% обследованных больных с ХТБ были выявлены соматоформные нарушения, которые включали включали соматизированные расстройства (Б 45.0) - в 39 случаев (19,4±2,8%) и ипохондрические нарушения (Р 45.2) - 38 случаев (18,9±2,8%).

При изучении клинических особенностей у пациенток с соматизированным расстройством (СР) и ипохондрией в основу систематизации отличий положены представления о соматоформных нарушениях как о многоуровневых синдромах. При этом вся совокупность соматоформных нарушений подразделена на соматопсихические признаки (тазовая боль и другие телесные сенсации) и аутопсихические феномены (сверхценные идеи, обсессивные, фобические, анксиозные), которые по-разному представлены при соматизированных и ипохондрических нарушениях.

Для соматизированного расстройства с клиникой хронической тазовой боли характерными явились следующие симптомы. Центральное место занимала ХТБ, выраженность которой составляла 1,9±0,9 баллов, не отличаясь достоверно от показателей при ипохондрии - 1,8±0,4 балла. Кроме ХТБ у пациенток наблюдались телесные сенсации в различных частях тела. Полиалгии носили изменчивый характер, иррадиировали и сопровождались вегетативной симптоматикой. Они были психогенными по происхождению и зависели от внешних воздействий. Психические нарушения у пациенток с СР развивались вследствие психических травм семейно-сексуального

характера, которые определяли малоосознаваемый «выбор» системы органов - область проекции половых органов. Существенную роль в развитии тазовых болей у изученных пациенток с СР играли преморбидные сексуальные дисгармонии, включавшие широкий спектр нарушений. Наиболее часто встречались снижение генитальной реакции (71,8+7,2%), гиполибидемия и алибидемия (66,7+7,5%), снижение количества актов с оргазмами (оргазмы менее, чем в четверти актов наблюдаются у 61,5+7,8% женщин), коиталгии.

Соматические симптомы формировались на фоне генерализованных тревожных нарушений. На аутопсихическом уровне телесные сенсации являлись основой для формирования нестойких канцерофобий.

У большинства пациенток с СР, в отличие от больных с ипохондрией, наличие ХТБ помогало добиться психологической поддержки (30,8+7,4% наблюдений) и решить социальные вопросы (56,4+7,9%). По данным опросника Амирхана наиболее часто использовалась копинг-стратегия «поиск социальной поддержки» (89,7+4,9%).

Гинекологическая патология у больных с соматизированным расстройством была представлена малыми формами, выявленными только в процессе лапароскопии.

Пятилетний катамнез свидетельствует, что у половины больных СР (69,2+7,4%) наблюдалось хроническое течение заболевания. У половины из них (48,2+2,1%) тазовые боли приобрели рецидивирующий характер.

Тазовые боли при ипохондрических расстройствах, в отличие от болей при СР, носили монотонный, стойкий характер, отличались четкостью и стойкостью локализации, не иррадиировали и не сопровождались вегетативным симптомами, отличались независимостью от внешних воздействий. Телесные сенсации сочетались со сверхценными и обсессивно-фобическими нарушениями. Фабула переживаний включала озабоченность наличием нераспознанного тяжелого заболевания. Мотивацией обращения пациенток за медицинской помощью становилось подтверждение

собственных опасений и стремление к радикальным оперативным вмешательствам. У пациенток с ипохондрией отмечались достоверно более высокие показатели количества инструментальных обследований (13,6±8,1>6,6±5,7 1=3,5 р <0,002), госпитализаций (4,6±2,8> 2,2±1,9,1=2,5 р <0,001), оперативных вмешательств (1,6±0,6> 0,8± 0,4, 1=2,0 р< 0,001), продолжительности нетрудоспособности (в течение года 49,9±20,1>23,5±27,9 дней б/л, 1=9,4 р< 0,0001 ), обусловленные ХТБ, чем в группе больных с соматизированным расстройством. Более того, в группе женщин с ипохондрическими расстройствами достоверно чаще, чем в группе с СР, встречались больные, которые перенесли радикальные гинекологические операции по поводу ХТБ (50,0±8,1>17,9±6,2, ^3,0 р< 0,001).

У изученных пациенток с ипохондрией, в отличие от пациенток с СР, основным преимуществом, которое они получали от болезни, являлась интрапсихическая «выгода»: «желание вжиться в переживание близкого, страдавшего от болей» - у 21,1 ±6,6% женщин, «уменьшить чувство вины перед умершим родителем» - у 15,8±5,9% женщин. По данным опросника Амирхана наиболее часто в группе больных с ипохондрией определялась стратегия «решение проблемы» (81,5±6,2%). Вместе с тем, использование этой стратегии характеризовало дезадаптивный стиль поведения пациенток, направленный не на использование медицинской помощи с целью излечения, а на подтверждение ипохондрических идей и разработку своих способов борьбы с болью.

Преморбидные личностные особенности в изученной группе женщин с ипохондрией отличались рядом таких черт как соматопатия, тревожная мнительность. У 53,8±9,7% больных имели место черепно-мозговые травмы без потери сознания.

У третьей части пациенток тазовая боль в структуре ипохондрических нарушений возникала аутохтонно, оказывалась резистентной к терапии и приобретала тенденцию к затяжному многолетнему течению. Особенности психического состояния этих женщин приводили пациенток к многократным

госпитализациям, многочисленным инструментальным обследованиям, оперативным вмешательствам, значимо снижали их трудоспособность.

Большинство значение шкал MHQ у больных ипохондрией было выше общепопуляционной нормы, при этом были получены наиболее значимые отличия от значений у больных с СР по шкалам «фобии», «навязчивости», «депрессия». Уровни личностной и реактивной тревожности по данным теста Спилбергера - Ханина оценивались как высокие в обеих группах (соответственно 50,9±4,8 и 48,5±6,2 баллов, 42,2±7,9 и 47,5±8,3 баллов). При анализе показателей шкалы Бека выявлено достоверное преобладание степени выраженности депрессивной симптоматики у больных с ипохондрией в сравнении с больными СР (15,9 ± 4,5 баллов >12,9 ± 5,7 баллов, t = 2,3 р < 0,05).

Анализ спектра субсиндромальных психических нарушений, сопутствующих каждому варианту соматоформного расстройства у пациенток с ХТБ, показывает, что соматизированное расстройство было сопряжено с тревожными расстройствами (генерализованное тревожное расстройство - 35,8±7,7%). В то время как ипохондрическое расстройство, по сравнению с СР, характеризовалось повышением показателя коморбидности с аффективными расстройствами в форме депрессии (депрессивные эпизоды легкой и средней тяжести) (15,8±5,8% > 5,1±3,6% ), с фобиями (39,5±7,8% >20,5±6,5%) и обсессивными нарушениями (навязчивая озабоченность наличием у себя серьезного заболевания с нарушением адекватной самооценки) (36,8±7,7% > 7,7±4,3% ).

Полученные данные позволяют сделать вывод о высоком уровне сопряженности тревожных и соматоформных расстройств, в клинике которых присутствуют хронические алгопатии. Хронические болевые ощущения являлись результатом соматизации депрессивного или тревожного аффекта. Проекция боли в область малого таза определялась либо наименьшей сопротивляемостью органа (locus minons resistentia), либо возникала по бессознательным механизмам (символический перенос

депрессивных переживаний, семейно-сексуального конфликта, идентификация со значимым лицом, страдавшим от болей), в случае ипохондрии происходила без видимых причин - аутохтонно.

Клинико-психопатологический анализ состояния пациенток позволяют выделить два клинико-патогенетических варианта психических нарушений при синдроме хронической тазовой боли.

В первом случае психопатологическая симптоматика возникала вторично на фоне длительно существующих тазовых болей. Значение гинекологической патологии в формировании ХТБ заключалось в том, что она являлась источником ноцицептивной боли. Динамика психического состояния находилась под влиянием как психических факторов, так и соматического состояния. Психические нарушения оказывали

патопластическое влияние на структуру синдрома тазовых болей. Их присоединение усиливало выраженность болевых проявлений и видоизменяло клиническую картину страдания. Происходило взаимодействие и взаимоусиление психических и соматических факторов в форме «спиралевидного патогенного психосоматического процесса» (Мясищев В.Н., 1966, Карвасарский Б.Д., 1985). Однако сохранение тазовой боли не только дезадаптировали больных, но и приносили ряд психологических преимуществ. Получение психологических преимуществ приводило к вторичной невротической фиксации, способствовало приспособлению женщин к субъективно трудной жизненной ситуации через болезнь. Таким образом, психические феномены в картине ХТБ выступали предиспонирующими, провоцирующими или преципитирующими факторами.

Во втором случае психические нарушения имели первичный характер. Характеристики боли, которая являлась симптомом психического заболевания, в большей степени зависели от комплекса психических факторов, чем от интенсивности периферического воздействия Периферическое воздействие (гинекологическая патология или

гормональный дисбаланс, нарушения гемодинамики в области малого таза, приводящие к гипоксии тканей) играло роль фактора, определяющего локализацию боли.

Основными принципами обследования и лечения пациенток с хронической тазовой болью являлись следующие: 1. принцип комплексного мультидисциплинарного подхода врачей различных специальностей, работающих в системе «консультирование-взаимодействие» 2. принцип психосоматического единства при оценке факторов этиопатогенеза ХТБ и выборе лечебной тактики.

Диагностические мероприятия у женщин с ХТБ осуществлялись в 2 «

этапа.

На первом этапе гинеколог, активно взаимодействуя со специалистами-консультантами, осуществлял отбор больных, которые в первую очередь получали лечение по поводу экстрагенитальной патологии с последующим повторным поступлением женщины в гинекологическую клинику. Кроме того, на этом - дооперационном - этапе определялся удельный вес экстрагенитальных заболеваний в патогенезе имеющегося у женщины болевого синдрома.

Второй этап обследования - послеоперационный - позволял сформировать две группы больных, в отношении которых предпринималась различная лечебная тактика. Первая группа включала больных, у которых гинекологическое заболевание являлось основным фактором, который определял прогрессирование тазовой боли, социальную и трудовую #

дезадаптацию пациенток. Психические нарушения в этом случае носили вторичный характер.

Вторая группа объединяла больных, у которых отсутствовала гинекологическая патология или ее проявления не могли являться ведущей причиной формирования ХТБ. Патогенез болевых проявлений включал психогенные факторы.

Задачами психиатра в комплексном обследовании и лечении пациенток с ХТБ являлись: 1. синдромальная и нозологическая оценка психических нарушений 2. лечение и профилактика пациенток с ХТБ.

На основании результатов исследования была разработана поэтапная система психотерапевтической и фармакологической помощи пациенткам с сочетанием ХТБ и психических нарушений.

Конкретные задачи психотерапии, ее форма и содержание у пациенток с ХТБ определялись различными факторами: 1. особенностями психического состояния женщин 2. преморбидными особенностями их личности 3. значением психологических факторов в этиологии и патогенезе ХТБ 4. структурно-организационными рамками, в которых проводилась психотерапия.

Система психотерапевтического воздействия предусматривала сочетанное применение методов симптоматической и личностной направленности. Применялись три основные психотерапевтические методики: патогенетическая, гипносуггестивная терапия, гештальттерапия. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось на амбулаторных и стационарных этапах лечения больных.

Задачами психотерапии на стационарном этапе лечения пациенток с ХТБ являлись: 1. установление психотерапевтического контакта с пациентками 2. купирование тревожных переживаний, связанных с предстоящей операцией 3. преодоление анозогностического или гипонозогностического отношения к имеющимся пограничным психическим нарушениям 4. профилактика и лечение депрессивных нарушений после радикальных гинекологических операций.

После операции и завершения обследования проводилось обсуждение гинекологического и психического статуса женщин с лечащими врачами-гинекологами, согласовывались представления о факторах хронизации болей, план дальнейшего ведения больных и вопросы прогноза в отношении ХТБ.

Затем женщинам в доступной форме сообщались сведения о характере гинекологической патологии, объеме проведенного оперативного вмешательства, удельном весе различных факторов в происхождении тазовых болей, назначалось наблюдение и необходимое консервативное лечение на амбулаторном этапе.

При этом в процессе планирования работы с больной с ХТБ учитывалось, что терапевтические мишени для врача-психиатра различаются в зависимости от этипатогенетических факторов боли. В том случае, если гинекологическая патология являлась ведущей причиной тазовой боли, работа психиатра была направлена на купирование нозогении, формирование навыков совладания с болью. У пациенток, перенесших радикальные гинекологические операции, - на профилактику или лечение депрессивного и ипохондрического расстройств.

Терапевтические мишени у женщин, у которых органические изменения во внутренних гениталиях не могли являться основным фактором хронизации тазовой боли или вовсе отсутствовала очевидная гинекологическая патология, включали не только соматизированное психическое нарушение, но и психогенные болевые ощущения.

В ходе работы на амбулаторном этапе решались следующие задачи: 1. коррекция аффективной и невротической симптоматики 2. коррекция масштабов переживания болезни, боли 2. выявление и осознание психологических преимуществ, получаемых от наличия хронической боли 3. раскрытие внутриличностных конфликтов, значимых переживаний 4. выработка альтернативных способов разрешения трудных для пациенток ситуаций 5. расширение способов борьбы с болью.

У 17,9±2,7% пациенток проводилась гештальттерапия. Отбор пациенток для лечения методом гештальттерапии был обусловлен 1. психогенным характером тазовой боли 2. наличием малоосознаваемой женщинами психологической выгоды, получаемой от хронической боли. У ряда пациенток ХТБ облегчала чувства вины, горя, у некоторых — помогала

избежать семейных конфликтов, сексуальных отношений, укрепить брак, привлечь внимание, манипулировать окружающими. В то же время женщины не осознавали значимых переживаний и их связи с хронизацией боли, считали себя гинекологическими пациентками. В этом случае ХТБ рассматривалась как проявление «языка тела», который невербально свидетельствует об этих проблемах Эффективное преодоление бессознательного сопротивления достигалось путем проведения основных техник, используемых в гештальттерапии.

Программа психотерапевтического лечения была рассчитана на 5 недель и включала 10 сеансов. Поддерживающая психотерапия проводилась в течение 6 месяцев после выписки из стационара. На завершающем этапе лечения психотерапевтические сеансы проводились 1 раз в месяц. В результате проведенного лечения у большинства пациенток (86,1±5,8%) удалось добиться редукции боли, улучшения психического состояния и осознания психологических механизмов болезни.

Фармакологическое лечение пациенток с ХТБ осуществлялось на стационарном и амбулаторных этапах лечения. Выбор лекарственного средства, оптимальной терапевтической дозы, продолжительности курса лечения зависели от ряда факторов: 1. ведущего психопатологического синдрома, 2. выраженности психопатологических расстройств 3. соматического состояния пациенток.

Доминирование в психическом статусе апатии и анэргии являлось показанием для назначения селективного ингибитора обратного захвата серотонина - флуоксетина. При сочетании депрессивного расстройства с тревогой предпочтение отдавалось мапротилину, особенно в случае нонреспондеров по результатам седуксенового теста. Учитывалось, что, помимо основного клинического эффекта, мапротилин и флуоксетин обладают антиноцицептивным действием. Транквилизаторы назначались тогда, когда клиническая картина психических нарушений исчерпывалась тревожной симптоматикой. Использовались препараты из группы

бензодиазепинов, особенностью психотропной активности которых являются не только анксиолигическое, но и миорелаксирующее, снотворное дейсшия. Анксиоли гический и миорелаксирующий эффекты были использованы в качестве воздействия на основные - независимо от этиологии -патогенетические факторы боли.

Кроме тою, при выборе лекарственных средств учитывались профили их безопасности, отсутствие у них тератогенного эффекта, особенно при сохранной репродуктивной функции женщин. Несмотря на отсутствие убедительных данных о тератогенном эффекте транквилизаторов, не рекомендуется их применение в первом триместре беременности - в период эмбриогенеза. Что касается антидепрессантов, то наиболее безопасными в этом отношении признаются мапротилин и флуоксетин.

Монотерапию антидепрессантами получали 18,9±2,8% пациенток, транквилизаторами - 15,4±2,5% пациенток. При отсутствии эффекта от терапии антидепрессантами в течение 3-4 недель проводилась комбинированная терапия с дру1 ими психотропными препаратами (33,8±3,3% наблюдений), в дальнейшем пациентки получали психотерапевтическое лечение. В 24,0±3,0% случаях применялась комплексная терапия соматотропными лекарственными средствами.

Лечение мапротилином (людиомил) и флуоксетином (портал) осуществлялось в течение 6-8 недель. Купирование симптоматики при лечении антидепрессантами наблюдалось у 60,5±7,9% пациенток.

В процессе применения антидепрессантов отмечалось снижение выраженности болевого синдрома. При этом уменьшение болевых проявлений происходило раньше (на 2-10-й день), чем редукция гипотимного аффекта (14-й день). Дозы антидепрессантов, при которых регистрировалось уменьшение тазовых болей, были ниже среднетерапевтических (мапротилин - 25 мг/сутки и меньше, флуоксетин - 20 мг/сутки).

При лечении мапротилином побочные эффекты были выявлены у 46,4±8,1% женщин (излишняя седация, сухость во рту), при этом у 25,0±8,1%

пациенток были снижены дозы мапротилина. В группе пациенток, принимавших флуоксетин, нежелательных явлений отмечено не было

Лечение транквилизаторами из группы бензодиазепинов (феназепам, диазепам, хлордиазепоксид) проводилось в течение 21,5±2,5 дней. Редукция психопатологической симптоматики произошла у 71,0±9,7% женщин Наиболее эффективным лечение транквилизаторами оказалось в случаях тревожного и соматизированного расстройств, наименее эффективным - при ипохондрическом расстройстве.

У 33,8±3,3% женщин проводилась комбинированная терапия антидепрессантами в сочетании с другими психотропными препаратами. Доза флуоксетина (портала) на всем протяжении 8 недель лечения составляла 20 мг в сутки. В качестве сочетанной терапии в течение первых 4 недель использовались транквилизаторы и мягкие нейролептики (седуксен в дозе от 10 до 15 мг в сутки, тиоридазин (сонапакс) в дозе от 15 до 30 мг в сутки). Симптоматическое улучшение от комбинированной терапии было достигнуто практически у всех женщин.

Для оценки различных методов терапии - биологических и психотерапевтических - проводилось сравнение доли пациентов (в процентах) с полным купированием психопатологической симптоматики. Было выявлено, что при комбинированной терапии у наибольшего числа пациенток терапия оказалась эффективной. После ее проведения у 82,4±4,6% женщин наступило полное купирование психопатологической симптоматики. Наименьший эффект получен при проведении терапии соматотропными лекарственными средствами: число больных, у которых после окончания лечения отсутствовали психопатологические симптомы, составило лишь 42,8±7,1%. Различия статистически достоверны (1=3,3 р< 0,001)

Анализ показал зависимость результатов лечения от структуры психопатологического синдрома. Наиболее эффективным лечение оказалось при депрессивных (85,7±6,5% полностью излеченных) и тревожных расстройств (91,7±4,5% полностью излеченных), наименее эффективным -

при соматизироваином (59,0±7,9% полностью излеченных) и ипохондрическом нарушениях(18,4±6,2% полностью излеченных).

Результаты лечения пациенток по критерию динамики тазовой боли свидетельствуют о том, что после проведения лечения пограничных психических нарушений (ПП11) через 6 месяцев число пациентов с полной редукцией тазовой боли возросло вдвое в сравнении с послеоперационным периодом до начала лечения пограничных психических расстройств (рисунок !)■

Рисунок 1.

Результаты лечения пациенток с ХТБ и психическими нарушениями по критерию динамики болевых ощущений

!

3

л

I»

а.

, и

I

I

1

0

Усповные обозначения• группа 1 - после операции (до начала лечения ППН), 2 -через 3 месяца от начала лечения ППН, 3 - через 6 месяцев от начала лечения ПШI

При изучении качества жизни по опроснику БИ - 36 у пациенток с ХТБ до операции получены достоверно более низкие показатели по шкалам «физическая боль» (ВР), «психическое здоровье» (МН), «влияние физического состояния на ролевое фукционирование» (ЯР) и «социальное

68

50 %

□ доля пациентов (в %) | с полной редукцией ХТБ

¡3 доля пациенток (в %) с выраженной редукцией ХТБ

100

функционирование» (8Р), чем в группе больных с миомами матки без болевых ощущений (рисунок 2). Рисунок 2.

Оценка качества жизни до операции больными с миомами матки без болевых ощущений (группа 1) и пациентками с ХТБ (группа 2) по данным опросника ББ 36

1 2 3 4 5 6 7 8

ш калы

Условные обозначения • шкалы опросника: 1- физическое функционирование (РБ) 2 - физическо-ролевое функционирование (ЯР) 3 - физическая боль (ВР) 4 - общее здоровье (ОК) 5 - жизненная сила (УТ) 6 - социальное функционирование (БР) 7 -эмоционально-ролевое функционирование (ЯЕ) 8 - психическое здоровье (МН)

После оперативного лечения большинство женщин, оценивавших качества жизни до операции как умеренное и низкое, не отметили положительной динамики. Через 6 месяцев после операции и завершения психофармакологического и психотерапевтического лечения у большинства больных основной группы произошло существенное улучшение (рисунок 3).

Как видно на рисунке 3, после лечения антидепрессантами (группа!) и комплексной терапией (группа 2) у больных регистрировалось повышение показателей по всем шкалам опросника, в отличие от пациенток, которые прекратили лечение (контрольная группа). Наиболее существенное

улучшение произошло у больных, которым проводилась комплексная терапия.

Рисунок 3.

Оценка пациентками с ХТБ качества жизни через 6 месяца после операции (по данным, полученным с помощью опросника БР 36)

Ш группа 1

□ группа 2

В контрольная группа

шкалы

Условные обозначения-, шкалы опросника: 1- физическое функционирование (РР) 2 - физичсско-ролевое функционирование (ЯР) 3 физическая боль (ВР) 4 - общее здоровье (ОН) 5 - жизненная сила (УТ) 6 - социальное функционирование (Бр) 7 -эмоционально-ролевое функционирование (ЯЕ) 8 психическое здоровье (МН)

ВЫВОДЫ.

1. Хроническая тазовая боль представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, структурными элементами которого

являются пограничные психические нарушения, сомато-вегетативные и сексуальные расстройства.

2. Психические нарушения у пациенток с синдромом хронической тазовой боли представлены широким кругом пограничных состояний, включающим депрессивные, тревожно-фобические и соматоформные расстройства. Выраженность психических нарушений варьирует от субсиндромальных до синдромально завершенных состояний невротического уровня.

3. Депрессивные нарушения выявлены у 36,8±3,4% больных с синдромом хронической тазовой боли, в том числе у 15,9±2,6% больных наблюдается гипотимный аффект как составная часть других синдромов. Психопатологический и клинико-патогенетический анализ позволил выделить два варианта депрессивных состояний.

3.1. В случае первичной депрессии депрессивные состояния имеют эндоформную психопатологическую структуру, в основе хронической тазовой боли лежит соматизированный гипотимный аффект. Развитие алгического варианта депрессий характерно для лиц с эндогенной циклоидной предиспозицией в виде наследственной отягощенности аффективными психозами и акцентуаций характера циклоидного типа. Клиническим проявлением циклоидной предиспозиции являются депрессивные состояния, связанные с репродуктивным циклом женщины -предменструальное дисфорическое расстройство, послеродовые депрессии.

3.2. Особенностью психопатологической структуры вторичных депрессий являются превалирование либо значительный удельный вес в структуре синдрома тревожного аффекта. В развитии вторичных депрессий участвуют психогенные и соматогенные факторы; нозогенные депрессии являются клиническим проявлением личностных реакций на заболевание, развиваются на фоне длительно сохраняющихся тазовых болей органической природы.

3.3. Депрессивные расстрош и АУйонаЛ^Шн™00™ от

БИБЛИОТЕКА I С. Петербург ( ОБ МО аа* I

— 114*

психопатологической структуры синдрома и соотношения психогенного, соматогенного и эндогенно-конституционального факторов в генезе психических нарушений, утяжеляют клинические проявления болевого синдрома, способствуют его хронизации.

4. Тревожно-фобические расстройства выявлены у 65,2±3,4% больных с синдромом хронической тазовой боли, в том числе у 47,3±3,5% пациенток с хронической тазовой болью тревожные нарушения наблюдаются в качестве дополнительного признака в структуре других синдромов. Тревожные расстройства у пациенток с ХТБ представлены паническим расстройством, генерализованным тревожным расстройством и смешанным тревожным и депрессивным расстройством.

4.1. Динамика тревожных расстройств находится в зависимости от влияния соматогенных и психосоциальных факторов. Развитию генерализованного и пароксизмального тревожного расстройства способствуют акцентуации характера тревожного круга с высоким уровнем личностной тревоги, соматогенная астенизация дисгормонального и/или воспалительного генеза.

5. Соматоформные нарушения выявлены у 38,3±3,4% больных с синдромом хронической тазовой боли. Соматоформные нарушения у больных с хронической тазовой болью представлены ипохондрическим (18,9±2,8%) и соматизированным расстройством (19,4±2,8%).

5.1. В случаях ипохондрического расстройства нарушения сенсорного уровня представлены идиопатическими алгиями, сенестопатиями, нарушения идеаторного уровня - навязчивыми и сверхценными идеями ипохондрической и дисморфоманической направленности; в случаях соматизированного расстройства нарушения сенсорного уровня представлены парастезиями и психалгиями, идеаторного уровня -навязчивыми страхами нозофобической направленности.

5.2 Решающее значение для развития соматизированного и ипохондрического расстройства имеют преморбидные особенности личное Iи

больных в виде сочетания высокого уровня личностной тревоги и тенденции к соматизации тревожного и/или депрессивного аффекта Развитие ипохондрического расстройства наблюдается на основе соматопагического личностного радикала; формированию ипохондрии способствует резидуальная органическая неполноценность головного мозга и дополнительные психотравмирующие/ситуационные влияния.

5.3. При ипохондрии отмечается более тяжелый регистр личностных расстройств и сопутствующей психической патологии сравнительно с соматизированным расстройством, что определяет менее благоприятное течение и исход синдрома тазовых болей.

6. В развитии и хронизации болевого синдрома значимую роль играют механизмы вторичной невротической фиксации, использование больными дезадаптивных стратегий поведения совладания.

Для больных с депрессивными расстройствами характерна копинг-стратегия «избегания»; с тревожным и соматоформным расстройством -копинг-стратегия «социальной поддержки», приобретающие дезадаптивный характер вследствие односторонней направленности поведения на получение преимуществ в межличностных отношениях; с ипохондрическим расстройством - копинг-стратегия «решения проблемы», оказывающие дезадаптирующее влияние вследствие преимущественной направленности поведения на получение доказательств наличия тяжелого соматического заболевания.

7. Развитие пограничных психических расстройств у больных с синдромом хронической тазовой боли приводит к значительному снижению показателей качества жизни по шкалам опросника БИ 36: «влияние физического состояния на ролевое функционирование» (КР), «физическая боль» (ВР), психическое здоровье (МН), «социальное функционирование»

Улучшение психического и соматического состояния, редукция болевого синдрома в процессе психо- и фармакотерапии приводит к

улучшению показателей качества жизни по основным шкалам опросника БР 36.

8. Включение в систему лечения и реабилитации больных с синдромом хронической тазовой боли методов психофармако- и психотерапии позволяет добиться улучшения психического и соматического состояния у большинства больных (в данном случае - у 93,1±3,6% пациенток).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациенток с ХТБ должно быть комплексным и включать наряду со специальными методами диагностики, принятыми в гинекологическом стационаре, клинико-психопатологическое, экспериментально-психологическое и инструментальное обследование (исследования крови, мочи, УЗИ органов малого таза, рентгенография пояснично-крес! нового отдела позвоночника), осмотр специалистов -психиатра, невропатолога, терапевта.

2. Отграничение соматизированных психических нарушений от дру! их сосюяний, протекающих с клиникой ХТБ, основывается на наличии психопатологических симптомов, на несвойственном гинекологическим и соматическим заболеваниям характере патологических ощущений (модальность, локализация), на несоответствии тяжести состояния, степени погери трудоспособности имеющимся органическим изменениям.

3. Лечение пациенток с ХТБ определяется ведущим патогенетическим звеном и психопатологической симптоматикой; оно направлено не только на коррекцию соматического статуса, но и устранение психопатологических расс гройств.

3.1. Терапию первичных психических нарушений необходимо начинать с амбулаторного этапа обследования - до проведения оперативного вмешательства, что позволит редуцировать болевые ощущения и достоверно улучшить качество жизни женщин.

3.2. Наиболее эффективной лечебной стратегией в отношении пациенток, у которых гинекологическая патология сочетается с психическими расстройствами, является проведение в послеоперационном периоде комбинированной психофармакотерапии и психотерапии длительностью не менее 6 месяцев.

4. Высокая значимость психических факторов в хронизации тазовых болей и разнообразие психопатологической симптоматики у пациенток с ХТБ, необходимость дифференцированного подхода при выборе терапии при организации помощи пациенткам с ХТБ в гинекологическом стационаре обусловливает необходимость подробного психологического и психиатрического обследования пациенток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Психиатрические аспекты синдрома тазовых болей / Щеглова И.Ю., Острицкий М.Д // Актуальн. вопр. физиол.и патол.репрод. функции женщины: Мат. XIX научной сессии, посвященной памяти Д.О.Отга. -Л.,1990. - С.133-135.

2. Место психиатрической помощи в комплексном обследовании и лечении пациенток с синдромом тазовых болей / Щеглова И.Ю., Острицкий М.Д // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы XXI научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН. - СПб, 1992. - С. 189-190.

3. Психические расстройства в акушерско-гинекологической клинике / Щеглова И.Ю. // Соц. и клин, психиатрия. -1994 . - № 3. - С. 26-29.

4. Панические расстройства у больных с гинекологической патологией / Щеглова И.Ю. // Обозр. психиатр, и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. -1995. - №1. - С.98-101.

5. Использование диазепамового теста при оценке аффективных расстройств и выборе терапии у пациенток с хроническими тазовыми болями

/ Щеглова И.Ю. // Тезисы докладов VII съезда психиатров России. -М.,1995. -С. 278-279.

6. Психологические особенности пациенток с хроническими тазовыми болями / Щеглова И.Ю. // Тезисы докладов 2-й конференции Российской ассоциации по изучению боли. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1995. - С. 126-129.

7. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинеколошческой клинике / Савицкий Г.А., Иванова Р.Д. Щеглова И.Ю., Попов П.А,- СПб. : ЛЛЕС.1995. - 138 с.

8. О хронических тазовых болях / Щеглова И.Ю. // Клин, медицина. 1996.-№9 - С.73 -75.

9. Опыт лечения пациенток с хронической тазовой болыо в гештальт-группах / Щеглова И.Ю. // Организационные клинические и психологические аспекты психосоматической медицины. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1996. - С. 63-66.

10. Психика и роды / Гармашова 1I.JI., Константинова H.H., Белич А.И., Спивак Л.И., Спивак Д.Л., Щеглова И.Ю.; Ред. Э.К.Айламазян. - СПб.: Яблочко.- 1996,- 120 с.

11. Средства, влияющие на центральную нервную систему /Щеглова И.Ю. //Риск применения лекарств при беременности и лактации/ О.И.Карпов, А.А.Зайцев; Ред. Э.К.Айламазян. - СПб. : БХВ-Санкт-Петербур1, 1998.-С. 185-225.

12. К вопросу об идиопатических болях у гинекологических больных / Щеглова И.Ю. // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы XXI11 научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН. - СПб., 1999. - С. 167-168.

13. Изучение особенностей половых дисфункций в структуре соматизированных расстройств у женщин с хронической тазовой болью / Щеглова И.Ю. // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Материалы юбилейной научной конференции ВМА,- СПб., 2000. - С. 148-149.

14. Особенности психического состояния пациенток с хронической тазовой болью после радикальных гинекологических операций / Щеглова И.Ю. // Сборник научных трудов к 100-летию кафедры психиатрии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - СПб, 2000,- С. 156-158.

15. Этиологические и патогенетические факторы хронических тазовых болей: (обзор литературы) / Щеглова И.Ю. // Журн.акушерства и женских болезней. - 2000. - Вып. 3. - С.75-82.

16. Депрессивные расстройства при беременности и в послеродовом периоде / Щеглова И.Ю. // Мать, ребенок, семья: современные проблемы: Сборник материалов научно-практической конференции. - СПб, 2000. -С.60-63.

17. Хроническая боль и истерия / Щеглова И.Ю. //Рос. психиатр, журнал. -2002. - №4 -С.64-68.

18. Хроническая тазовая боль как феномен психосоматической дезадаптации у женщин / Щеглова И.Ю. //Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2002: Материалы конференции. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2002,- С.24-26.

19. Тревожные расстройства и хроническая тазовая боль у женщин (к проблеме коморбидности в пограничной психиатрии)/ Щеглова И.Ю. //1У Клинические Павловские чтения: Сборник работ. Вып.4. /Под общей редакцией А.В.Курпатова. - СПб.: Человек, 2002,- С.34-35

20. Фармакологическое и психотерапевтическое лечение невротических нарушений у пациенток с хроническими тазовыми болями / Щеглова И.Ю. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003.-Т.27, № 1. - С. 137-140.

21. Клинические особенности неврастении у пациенток с хронической тазовой болью / Щеглова И.Ю. //Организационные и клинические вопросы психиатрии (к 50-летию Свирской психиатрической больницы): Материалы конференции. - СПб: Лодейнопольская типография, 2003,- С. 133-137.

22. Организация психиатрической помощи в комплексном лечении пациенток с хронической тазовой болью / Щеглова И.Ю. // Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2003: Материалы конференции. - СПб: Изд-во СПбГМУ, 2003,- С.28-30.

23. Динамика показателей качества жизни в процессе дифференцированной терапии пациенток с хроническими тазовыми болями / Незнанов Н.Г., Щеглова И.Ю., Васильева И.Ю. //Качеств, клинич. практика. - 2003. - № 4. - С. 47-50.

24. Психотерапевтические методы в комплексном лечении пациенток с хронической тазовой болью / Щеглова И.Ю. // Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2004 г. Санкт-Петербург: Материалы конференции. - СПб: Изд-во СПбГМУ, 2004,- С.85-89.

25. Характеристика депрессивных расстройств у пациенток с хроническими тазовыми болями / Незнанов Н.Г., Щеглова И.Ю. //Соц. и клинич. псих. - 2004. - № 2.

26. Клинические варианты соматоформных нарушений у пациенток с хроническими тазовыми болями / Щеглова И.Ю. // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. - 2004. - № 2. - С. 9-11.

27. Impact of gynecological pathology and affective disturbances on panic disorder / Scheglova I.Yu. // Advances in Biochem. Psychopharm.: abstracts of 8th Sardinian conference on neuroscience. -N.-Y.: Raven press, 1995. - Vol.2. -P.202.

28. Characterystyka depresji u kobiet z chronicznymi bolami miednicowymi / Szczeglowa I., Solowjowa S. // Jakosc zycia w zdrowiu i chorobie: XI Ogolnopolskie Sympozjum, sekcji medycyny psychosomatycznei. - Kolobrzeg, 1995.-S. 10.

29. Sexual disfunction in gynecologic patients with chronic pclvic pain / Scheglova I.Yu. // Журн. акуш. и женских болезней. - 1999. - N 1, спец. выпуск.- С.] 38.

30. Effectivness of Maprotiline therapy in chronic pelvic pain patients suffering from depression/ Scheglova I.Yu. // Journ. European Neuropsychopharmacology. - 2000, suppl. - P. 112.

Для заметок

Подписано в печать 29 04.2005 Форма! 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева

Печать ричографическая Заказ № 61. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им. В.М Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З, тел. 265-20-80

о

РНБ Русский фонд

2006-4 11366