Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные аспекты комплексного лечения хронических тазовых болей в гинекологической практике

На правах рукописи

Абдуллаева Ульвия Абдуллаевна

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.01. - акушерство и гинекология 14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-МОСКВА 2004-

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ищенко Анатолий Иванович доктор медицинских наук, профессор Соловьева Альбина Дмитриевна

е

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Александр Ильгизирович доктор медицинских наук, профессор Меркулова Дина Мироновна

на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии им. И М.Сеченова (119992, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д.2, стр.3)

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «

»

2004г. в

часов

Автореферат разослан «

»

2004г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

да4 '»У

Актуальность проблемы.

Проблема хронических тазовых болей (ХТБ) является одной из важнейших, сложных и далеко не решенных задач в гинекологии. Более 60% женщин, ежегодно обращающихся за помощью к гинекологу, предъявляют жалобы на ХТБ.

Длительная боль приводит к снижению физического, социального, сексуального функционирования больных и развитию эмоционально-аффективных расстройств, что крайне негативно отражается на качестве жизни этих пациенток (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Яроцкая E.J1., Адамян JT.B., 2002).

Несвоевременно проведенная диагностика и нерациональное лечение ведут к усилению болей и нарастанию выраженности психо-эмоциональных нарушений (Семенюк A.A. и соавт., 2001; Старцева Н.В., 2002; Hodgkiss A.D. et al., 1994; Walker J., 2001; Hahn L„ 2001).

Обращает на себя внимание отсутствие единого мнения о четко определенной дифференцированной лечебной тактике при ХТБ. Также обсуждается вопрос - являются ли выявляемые у пациенток с ХТБ психические нарушения причиной или следствием гинекологической патологии (Щеглова И.Ю.,2000; Low W.Y. et al., 1994; Lorencatto С. et al.; Bodden-Heidrich R., 2001).

Исследование и оценка индивидуальных психо-вегетативных расстройств (ПВР), а также оценка семейной и социальной адаптированное™ больных с ХТБ дают возможность значительно дополнить диагностику этого заболевания, выработать индивидуальную терапию и адекватно оценить результаты лечения (Стрижаков А.Н. и соавт., 2000).

Актуальной остается проблема разработки оптимальной техники операций, направленных на прерывание потоков афферентных импульсов от внутренних половых органов; к таким вмешательствам относятся рассечение крестцово-маточных связок и пресакральная нейрэктомия. В настоящее время эти операции могут быть выполнены лапароскопическим доступом и с применением лазерного излучения (Ищенко А.И. и соавт.,2003; Chen F.P.,2000; Zulu F.,et al.,1996; Gurgan T. et al.,1992, McTavish G. et al.,1994, Kwok A. et al., 2001).

С начала 90-х годов XX века в литературе появился ряд публикаций, посвященных использованию гольмиевого (HorYAG) лазера при операциях по поводу наружного генитального эндометриоза, миомы матки, спаечного процесса в малом тазу (Corson S.L. ,1991; Johnson D.E. et al.,1992; Dilingham M.F. et al., 1993; Ищенко А.И., 1996; Грачев C.B., 2003). Однако возможности и результаты

применения данного пергпегтивнпгп янпя и^гтучрния в литературе освещены

РкН. 1 ! ' , I ObiMJ»

= - SA

тЬы

недостаточно, нет данных о применении НогУАв лазера при пресакральной нейрэктомии и абляции крестцово-маточных нервов при лечении ХТБ в гинекологии.

Поскольку выявление причин ХТБ связано с большими трудностями, важной и актуальной задачей является оптимизация лечебной тактики с применением новейших хирургических технологий для повышения эффективности лечения.

Таким образом, существование ряда нерешенных вопросов, связанных с углубленным изучением различных аспектов диагностики и лечения больных с ХТБ, определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования:

разработка рациональной тактики комплексного лечения пациенток с ХТБ с применением лапароскопических денервирующих операций.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи. Задачи исследования:

1. Провести оценку интенсивности болевого синдрома и изучить психовегетативный статус больных с ХТБ.

2. Определить рациональную тактику комплексного лечения больных с ХТБ.

3. Разработать усовершенствованную методику абляции крестцово-маточных нервов и пресакральной нейрэктомии с использованием Но'.УАв лазера.

4. Определить критерии выбора между пресакральной нейрэктомией и абляцией крестцово-маточных нервов у больных с ХТБ.

5. Оценить влияние комплексного лечения на интенсивность болевого синдрома и на психо-вегетативный статус пациенток с ХТБ.

Научная новизна исследования

В настоящей работе доказано, что комплексное лечение, включающее устранение выявленной гинекологической патологии, проведение денервирующих операций с помощью Но:УАО лазера и медикаментозную коррекцию психо-вегетативных нарушений, является эффективным методом лечения больных с ХТБ.

Впервые при денервирующих лапароскопических операциях, применяемых при хирургическом лечении ХТБ, использовали излучение гольмиевого (Но:УАС) лазера. Впервые применен усовершенствованный метод

хирургического лечения ХТБ, при котором производится лазерная абляция нервов в поперечном направлении в месте слияния крестцово-маточных связок с нижним маточным сегментом, а затем в куполообразном направлении по нижнему маточному сегменту.

Разработана тактика рационального комплексного лечения при ХТБ, определены критерии выбора применения денервирующих операций, в частности пресакральной нейрэктомии и абляции крестцово-маточных нервов с помощью Но:YAG лазера.

Впервые изучено влияние комплексного лечения с применением денервирующих операций на интенсивность болевой симптоматики и выраженность ПВР у больных с ХТБ в сравнении с пациентками, которым проводилась лишь лекарственная терапия, направленная на коррекцию ПВР.

Практическая значимость:

Разработанная рациональная тактика обследования и комплексного лечения пациенток с ХТБ позволила существенно повысить эффективность лечения, что выражается в уменьшении времени между первым обращением пациентки с жалобами на болевой синдром и моментом наступления регрессии болевого синдрома, что особенно важно, если учитывать психологические и социальные аспекты проблемы ХТБ.

Предложенная усовершенствованная методика лапароскопических денервирующих операций с использованием Ho:YAG лазера является методом выбора для лечения пациенток с ХТБ, устойчивых к традиционным лечебным мероприятиям. Целенаправленное применение данной хирургической технологии позволило обеспечить адекватную регрессию болевого синдрома и ее более устойчивую ремиссию.

Положения, выносимые на защиту.

1. Интенсивность болевого синдрома и уровень ПВР у больных с ХТБ тесно связаны между собой и взаимно обусловливают друг друга. Оценка индивидуальных вегетативных и психо-эмоциональных нарушений таких больных позволяет адекватно дополнить тактику их лечения.

2. Наружный генитальный эндометриоз является причиной ХТБ в 80% случаев. Степень распространения наружного генитального эндометриоза чаще всего не коррелирует с уровнем болевых ощущений и связанных с этим состоянием психо-эмоциональных расстройств.

3. Из денервирующих операций, выполняемых у пациенток с ХТБ, пресакральная нейрэктомия эффективнее абляции крестцово-маточных нервов, а абляция последних по усовершенствованной методике более эффективна по сравнению с операцией, выполняемой по традиционной методике.

4. Комплексный подход в лечении больных с ХТБ, включающий в себя лапараскопические денервирующие операции с применением Но:УАС лазера, супрессивную гормональную терапию и медикаментозную коррекцию ПВР, позволяет добиться значительного уменьшения интенсивности болевого синдрома и выраженности ПВР.

Внедрение результатов работы в клиническую практику.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. Материал диссертации используется при обучении студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М Сеченова.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения ХТБ (получено свидетельство о приоритете на изобретение №2004109557), заключающийся в усовершенствованной абляции крестцово-маточных нервов Но:УАв лазером.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 20 октября 2004 года.

Публикации результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток, описания методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 161 источника, из которых 83 отечественных и 78 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 23 рисунками и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования и лечения.

В клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Московской медицинской академии им. И М. Сеченова на базе отделения оперативной гинекологии за период 2000—2004 гг. было проведено обследование и лечение 70 пациенток с ХТБ. Все больные были обследованы неврологом в отделе патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И.М. Сеченова.

После консультаций других специалистов из обследования были исключены больные с наличием вертеброгенных заболеваний, заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы органического характера. Больные с подозрением на злокачественные опухоли гениталий в исследование также не включались.

Пациентки с ХТБ были разделены на следующие группы.

В I группу вошли 28 пациенток с наибольшей выраженностью болевого синдрома (более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) и высокими значениями показателей психо-вегетативного статуса (синдром вегетативной дистонии (СВД) > 35 баллов, реактивная (РТ) и личностная тревога (ЛГ) > 45 баллов, депрессия >15 баллов, сон <15 баллов). Этим больным было проведено комплексное лечение, включающее хирургическую коррекцию выявленной гинекологической патологии, денервирующую операцию (пресакральную нейрэктомию), коррекцию психо-вегетативного статуса антидепрессантами и вегетотропными препаратами, а также супрессивное лечение агонистом гонадотропин-рилизинг гормона (диферелин) при наличии наружного генитального эндометриоза.

II группу составили 32 пациентки с выраженностью болевого синдрома менее 7 баллов по ВАШ и средне выраженными нарушениями по эмоционально-аффективным и вегетативным шкалам (СВД - 25-35 баллов, РТ и JTT - 30-45 баллов, депрессия -10-15 баллов). Лечение этих больных заключалось в хирургической коррекции выявленной гинекологической патологии, проведении денервирующей операции (абляции крестцово-маточных нервов), коррекции психо-вегетативного статуса антидепрессантами и супрессивное лечение агонистом гонадотропин-рилизинг гормона (диферелин) при наличии наружного генитального эндометриоза.

В III группу вошли 10 больных, которые по интенсивности болевого синдрома и степени выраженности ПВР соответствовали больным I группы. Эти

больные отказались от хирургического лечения по различным причинам и получали только антидепрессанты и вегетотропные препараты.

Возраст обследованных пациенток колебался от 25 до 45 лет и составил в среднем 34±2,5 лет. К моменту настоящего исследования продолжительность болевого синдрома у обследованных больных колебалась от 1 года до 10 лет, при этом средняя продолжительность болевого синдрома составила 5,7±2,8 лет.

Больные предъявляли жалобы на постоянные или периодически обостряющиеся боли внизу живота и пояснице различной интенсивности и характера, склонные к иррадиации в область прямой кишки и нижние конечности, продолжительностью более 6 месяцев. Наиболее часто боли иррадиировапи в поясничную область (53%), в крестец (24%), прямую кишку (26%), во внутреннюю поверхность бедер (28%), в промежность (19%). У некоторых женщин боли иррадиировапи в нескольких направлениях.

Из анализа анамнестических данных следует, что болевые кризы могут провоцироваться разнообразными факторами, наиболее часто встречаются нервное перенапряжение (66%), физическое перенапряжение (43%), переохлаждение (51%), половой акт (32%) и гинекологическое обследование (15%), обострение экстрагенитапьной патологии (9%). У некоторых пациенток отмечалось сочетание нескольких провоцирующих факторов. У части женщин интенсивность болевого синдрома возрастала во время менструации (45%), у некоторых - наоборот, уменьшалась (7%), у остальных менструация никак не влияла на интенсивность болей.

При анализе болевого анамнеза выявлено, что у 42 пациенток (67%) в семье в прошлом или настоящем были больные родственники с болевым синдромом различных локализаций (абдоминапгии, головные боли, кардиалгии и тазовые боли), что, несомненно, может оказывать влияние на формирование стойкой фиксации болевой симптоматики.

У большинства пациенток в анамнезе были указания на перенесенные в детском и юношеском возрасте различные инфекционные заболевания: детские инфекции — 64% (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, скарлатина, коклюш), частые острые респираторные вирусные инфекции — 42%, ангина — 26%, вирусный гепатит А — 11%. На момент обследования и начала лечения у всех пациенток имелись сопутствующие соматические заболевания, причем у 39 женщин (55,7%) отмечалось 2— 3 хронических экстрагенитальных заболевания, а у 14(20%)— более трех.

При анализе гинекологического анамнеза установлено, что средний возраст наступления менархе среди пациенток составил 13,2±1,5 лет. У большинства пациенток менструальный цикл установился сразу, менструации были регулярными, у 6 пациенток (8,5%), начиная с менархе, отмечалось нарушение менструального цикла по типу олигоменорреи. Менструации были обильными с периода полового созревания у 32,8% женщин, болезненными — у 78,5%.

Средний возраст начала половой жизни составил 18,3 ±1,4 лет (от 15 до 21 года). Обращает на себя внимание, что 75 (80%) пациенток не испытывали оргазм во время полового акта, причем у 36 (38%) женщин никогда не было оргазма, а остальные 39 (41%) пациенток получали удовольствие лишь при мастурбации. Аноргазмия и неудовлетворенность сексуальной жизнью могут являться фоновыми факторами для развития ХТБ у данного контингента больных. Болевые ощущения при половом акте испытывали 54% пациенток.

У пациенток 55 (78,6%) в анамнезе были беременности, первичным бесплодием соответственно страдали 10 (14,3%) больных, вторичное бесплодие отмечалось у 5 пациенток (7,1%). Обращает на себя внимание высокая частота осложнений родов и послеродового периода у обследованных больных: у 11 (39,3%) больных первой группы, у 12 (37,5%) женщин второй группы и у 3 (30%) пациенток третьей группы. Оперативные вмешательства в родах были у 20 женщин (44,4%), переливание крови в родах или в послеродовом периоде было у 8 женщин (17,7%).

Искусственные аборты были у 32 (45,7%) пациенток. Необходимо отметить, что у 18 (25,7%) женщин аборт явился сильным стрессовым фактором, т.к. производился не столько по желанию женщины, сколько в силу обстоятельств (в частности, нежелание партнера, развод, медицинские показания). У 16 (22,8%) пациенток сам аборт, а у 11 (15,7%) женщин осложнения после аборта явились пусковым моментом в формировании хронического болевого синдрома.

У всех обследованных пациенток в анамнезе имелись различные гинекологические заболевания. Наиболее часто встречались патология шейки матки (37%), наружный генитальный эндометриоз (26%), хронический двусторонний сальпингоофорит (23%), аденомиоз (20%) и мастопатия (20%).

Оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы перенесли 44 женщины (63%), причем наиболее часто в анамнезе встречались указания на операции по поводу наружного генитапьного эндометриоза (НГЭ).

Все вышеописанное свидетельствует о том, что у обследованных пациенток имелось достаточно негативных факторов, отражающихся на особенностях их личности, самочувствии, качестве жизни и, следовательно, состоянии нервной системы.

Состояние органов малого таза, анатомические особенности оценивались при ультразвуковом сканирование внутренних половых органов влагалищным и ректальным конвексными датчиками частотой 6.5 МГц с использованием аппарата «Toshiba SSH-140A». Доплерометрию вен малого таза проводили с помощью того же аппарата, оценивали скорость кровотока в маточных венах и пиковую систолическую скорость кровотока в маточных венах (см/с).

С целью выяснения состояния шейки матки пациенткам выполняли расширенную кольпоскопию при помощи бинокулярного кольпоскопа фирмы «Leistgang» (Германия), модель TransFormer Тур4, при 10-кратном увеличении. При подозрении на патологию эндометрия и внутренний эндометриоз тела матки проводили жидкостную гистероскопию при помощи жесткого 7-миллиметрового гистероскопа фирмы «Storz» (Германия)

В план дообследования пациенток с ХТБ, помимо рутинных гинекологических методов исследования, включали рентгенографию и магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника и копчика, а также консультацию невролога, проктолога и уролога.

При исследовании психо-неврологического статуса оценивали органические неврологические симптомы и следующие параметры: выраженность болевого синдрома в баллах от 0 до 10 по ВАШ и комплексному болевому опроснику (КБО); РТ и ЛТ по тесту Спилбергера - Ханина, депрессию по тесту Бека и определение качества жизни по соответствующей анкете. Состояние вегетативной нервной системы определяли в баллах по анкетам, разработанным в отделе патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова: вегетативная анкета, анкета гипервентиляционного синдрома (ГВС), клиническая характеристика сна. Данный комплекс исследований эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств проводили дважды — до и после лечения (через 6 месяцев).

Оперативное вмешательство осуществляли путем лапароскопии с помощью оборудования фирмы «Straker» (Германия) по традиционной методике с использованием 10-миллимегровой оптики с углом 30° и 0° . Пневмоперитонеум создавали при помощи инсуффлятора С02 фирмы «Straker» (Германия). После тщательного осмотра органов малого таза проводили коррекцию выявленных

гинекологических патологических изменений. Объем оперативного лечения определяли интраоперационно в зависимости от хирургического диагноза.

Во время лапароскопии для осуществления денервирующих операций использовали Но:YAG лазер, который также широко применяли и для разделения спаечных сращений, иссечения эндометриоидных инфильтратов и вапоризации очагов эндометриоза. Лазерную энергию, которую получали с помощью установки «СТН-10» (Россия, ЗАО «МедОптоТех»), доставляли к месту воздействия по гибким кварцевым лазерным световодам со свободным наконечником диаметром 400 мкм. Световод проводили через дополнительный канал аквапуратора и подводили непосредственно к патологическому очагу. Длина волны гольмиевого лазера, равная 2,09 мкм, имеет коэффициент поглощения в воде 40 см"1. Режим работы гольмиевого лазера - импульсный, длительность импульса — 300—600 мкс, частота импульсов 1—20 Гц, средняя мощность выходного излучения 20 Вт.

Биоптаты, эндометриоидные инфильтраты, соскобы, макропрепараты, полученные оперативным путем, подвергали комплексному морфологическому исследованию.

Оценку эффективности лечения больных с ХТБ проводили через 6—12 месяцев после операции на основании данных анамнеза, клинического исследования и анализа анкетных карт оценки болевого синдрома и психовегетативного статуса пациенток.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы "Statistica". Для выявления различий средних между группами использовался метод множественных сравнений ANOVA. Попарные сравнения проводились с использованием критерия Стьюдента. Анализ дихотомических переменных проводился с использованием непарного критерия Фишера ~х2- Построение графиков и диаграмм проводилось в программе MS Excel version 7,0.

Результаты исследования и их обсуждение.

Исследуемые группы оказались сравнимы по распространенности и выраженности гинекологических заболеваний.

По результатам обследования у невролога у пациенток всех трех групп не выявили органической патологии нервной системы. По заключению невролога, выявленные у части больных при рентгенологическом исследовании и магнитно-резонансной томографии изменения в пояснично-крестцовом отделе

позвоночника не дают основания считать их причиной выраженных и продолжительных ХТБ.

Оценка боли от 1 до 5 баллов по ВАШ расценивалась как незначительная и была выявлена в 5% случаев, от 6 до 7 - как умеренная (в 35% случаев) и от 8 до 10 - как выраженная (в 60% случаев).

Наибольшая интенсивность болевого синдрома по ВАШ и КБО была отмечена у больных первой и третьей групп (табл.1). Необходимо отметить, что у больных первой группы длительность болевого синдрома была больше, чем у пациенток второй группы.

Таблица 1

Выраженность болевого синдрома у пациенток с ХТБ до лечения (в баллах)

1 группа 11 группа 111 |руппа

Визуальная шкала боли 7,6±1,7" 5,9±1,0" 6,8±1,1"

Комплексный болевой опросник

сила боли 4,6±0,9" 3,9±0,6' ' 4,2±0,«"

влияние боли на жизнь 4,3±1,2"' 3,2±1,Г 2 9±1 Г

самоконтроль 3,2±0,8" 3,9±0,8' 1 3,0±0,9-

аффективный дистресс 3,7±0,9" 2,9±0,7' 3,4±0,8

поддержка близкого человека 4,7±!,1 4,2±1,| 4,5 ±1,0

Примечание цифры верхних индексов показывают наличие достоверных (р<0,05) отличий от соответствующей группы

Сравнение выявленных ПВР с нормативными показателями группы здоровых женщин (10 человек) репродуктивного возраста, обследованных на базе отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова совместно с к.м.н. Акарачковой Е.С., показал наличие у всех больных психовегетативных нарушений (рис.1): синдрома вегетативной дистонии (в 47% случаев), ГВС (в 34,2%), нарушений сна (в 51%), повышения уровней тревоги и депрессии (в 100%). В совокупности все ПВР приводили к нарушению социальных и семейных отношений, что неблагоприятно сказывалось на качестве жизни.

Аффективная патология была обнаружена у всех пациенток и была представлена у данного контингента больных тревожными и депрессивными расстройствами различной степени выраженности. Необходимо отметить, что депрессия возникала у женщин в процессе формирования болевого синдрома. Все пациентки имели различной степени выраженности депрессию. Оценка этих

больных по шкале Бека в 12 (17,1%) случаях соответствовала умеренной депрессии (16—19 баллов), в 10 (14,2%) сильной депрессии, в 8 (11,4%) -крайней депрессии (30—63 баллов). У остальных 40 (57,8%) пациенток отмечали мягкую депрессию (10—15 баллов по шкале Бека).

■ I группа □II группа □ III группа

СВД ГВС Сои РТ ЛТ Д КЖ

Рис 2 Психо-вегетативные нарушения у больных с ХТБ до печения (в балла)

Тревожные состояния описывались пациентками как ощущение немотивированной угрозы, «внутреннего беспокойства», психического дискомфорта, напряженного ожидания. У всех пациенток тревога встречалась в качестве симптома. По шкале Спилбергера—Ханина более чем у половины женщин (57,1%) имелся умеренный уровень реактивной тревожности (31—45 баллов), у 22 (31,4%) женщин отмечался низкий уровень тревожности (до 30 баллов), и всего лишь у 8 (11,4%) женщин этот показатель был высоким (более 45 баллов). При оценке личностной тревожности отмечали, что женщины с высокими показателями (более 45 баллов) составили 17,1% обследованных. Умеренная тревожность (31—45 баллов) наблюдалась у 68,7% пациенток, а низкая тревожность (до 30 баллов) была отмечена у 14,2 % больных.

Учитывая, что во второй группе были применены два различных вида денервирующих операций, мы подразделили эту группу на 2 подгруппы. В подгруппу А вошли 22 пациентки, которым была произведена абляция крестцово-маточных нервов по традиционной методике, а подгруппу Б составили 10 больных, которым эта операция была произведена по новой методике. По интенсивности болевого синдрома обе подгруппы практически не отличались друг от друга (по ВАШ 6,3 и 6,4 баллов). Показатели КБО также были почти одинаковы в этих подгруппах, т.е. по выраженности болевого синдрома эти две подгруппы были достаточно однородны. При анализе фоновых показателей ПВР до лечения в подгруппах выявлено, что пациентки обеих подгрупп также практически не отличались по степени выраженности ПВР, что, вероятнее всего, связано с одинаковой степенью выраженности болевого синдрома.

Пациентки первой и второй групп были подвергнуты оперативному вмешательству, в ходе которого выявлена структура гинекологической патологии у этих больных, представленная в таблице 2.

Таблица 2

Распространенность гинекоюгических заболеваний по данным лапароскопии

I группа 11 группа Всего

п=28 п=32 п=60

Наружный генитальный эндометриоз 21(75 0%) 27 (84,4%) 48 (80 0%)

по степени распространения

• I cieneiib 6(21,4%) 5(15,6%) 11(18,3%)

• И степень 10 (35,7%) 8 (25,0%) 18(30,0%)

• 111 степень 4(14,3%) 12(37,5%) 16(26,6%)

• IV степень 1 (3,6%) 2 (6,3%) 3 (5,0%)

Аденомиоз 9(32 1%) 16(50%) 25 (41,7%)

Эндометриоз аппендикулярно! о отростка 2(7,1%) - 2 (3,3%)

Миома матки 6(21,4%) 11(34,4%) 17(28,3%)

по локализации узлов

• субсерозно-интерстициальной 4(14,3%) 7(21,8%) 11 (18,3%)

• субсерозной 2(7,1%) 4(12,5%) 6(10,0%)

• интралигаментарной 2(7,1%) 3 (9,4%) 5 (8,3%)

Синдром Аллен-Мастерса 2(7,1%) - 2 (3,3%)

Спаечный процесс в малом тазу 8 (28,6%) 10(31,2%) 18 (30,0%)

Хронический сальпингит 3 (10,7%) 7(21,8%) 10(16,6%)

Гидросальпинкс 2(7,1%) 5 (15,6%) 7(11,7%)

Варикозное расширение вен малого та id 2(7 1%) 3 (9,4%) 5 (8,3%)

Фолликулярные кисты яичников и кисты 8 (28,6%) 6(18,7%) 14(23,3%)

желтого тела

Синдром поликистозных яичников 1 (3,6%) 2 (6,3%) 3 (5%)

Отсутствие патологии 1 (3,6%) 2 (6,3%) 3 (5%)

У каждой третьей больной имела место сочетанная патология. По частоте встречаемости каждого из обнаруженных гинекологических заболеваний группы достоверно не отличались между собой (оценку проводили с использованием метода непарного критерия Фишера ~Х2)-

У преобладающего количества больных выявлен генитапьный эндометриоз: НГЭ в 80,0% и аденомиоз в 41,7% случаев. Необходимо отметить, что у пациенток первой группы в преобладающем большинстве случаев диагностировали I и II степени распространения НГЭ (16 (76,2%) из 21 случая НГЭ). Несколько другая ситуация во второй группе: I и II степени распространения НГЭ диагностированы в 13 (48,1%) из 27 случаев, а III и IV степени - в 14 (51,9%). В то же время у пациенток второй группы интенсивность болевого синдрома и степень выраженности эмоционально-аффективных расстройств были меньше, чем в первой группе, что также свидетельствует о том, что степень распространения наружного генитального эндометриоза не всегда

влияет на уровень болевых ощущений и связанных с ними психоэмоциональных расстройств.

В зависимости от характера выявленных при лапароскопии патологических изменений пациенткам проводили оперативные вмешательства: лазеровапоризацию очагов эндометриоза, разделение спаек, сальпинговариолизис, удаление гидатид, иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата, лазерный дриллинг матки, лазерный дриллинг яичников, миомэктомию, резекцию яичника, надвлагалищную ампутацию матки без придатков, аппендэктомию.

Всем 60 больным в процессе лапароскопического вмешательства были произведены денервирующие операции: у 28 пациенток (46,7%) выполнили пресакральную нейрэктомию (I группа), а 32 больным (53,3%) произвели абляцию крестцово-маточных нервов гольмиевым лазером (II группа). Причем во вторую группу вошли также 10 пациенток, которым была выполнена абляция крестцово-маточных нервов по новой методике

Пресакральную нейрэктомию производили следующим образом: вскрывали париетальный листок брюшины над мысом крестца при помощи Но УАО лазера, разрез продолжали к копчику на 4-5 см. Затем прослеживали ход мочеточников и внутренних подвздошных сосудов с обеих сторон, отсепаровывапи ткани для обнажения пресакрапьного нерва, верхнего подчревного сплетения и срединных сакральных сосудов. Производили фиксацию пресакрапьного нерва мягким зажимом (в случае нерассыпного типа ветвления) и пересечение его с помощью Но:УАС лазера по контактной методике. Затем производили иссечение и вапоризацию пресакральной клетчатки с волокнами верхнего подчревного сплетения до уровня копчика 11о:УАС лазером по бесконтактной методике

Абляция крестцово-маточных нервов Но:УАС лазером по традиционной методике производилась следующим образом: матку отклоняли кпереди с помощью манипулятора и визуализировали крестцово-маточные связки Производили лазерную деструкцию волокон нервов, проходящих в крестцово-маточных связках с обеих сторон в поперечном направлении в месте слияния крестцово-маточных связок с нижним маточным сегментом на протяжении 1 см Но:УАС лазером по бесконтактной методике

Техника абляции крестцово-маточных нервов по усовершенствованной методике отличается тем, что на всем протяжении участка между поперечными зонами абляциями перпендикулярно их поверхности выполняли дополнительную

абляцию нервных волокон в куполообразном направлении по нижнему маточному сегменту (схема 1).

Схема I

Усовершенствованная техника абпяции крестцово-маточных нервов

Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений. Всем больным проводили обезболивающую, десенсибилизирующую и антибактериальную терапию.

В послеоперационном периоде 19 пациенткам первой группы (15 с НГЭ, 4 с аденомиозом) и 28 больным второй группы (23 с НГЭ, 6 с аденомиозом) был назначен курс противорецидивной супрессивной терапии агонистом гонадотропин-рилизинг гормона (диферелин). Препарат назначался по 3.75 мг внутримышечно на 3—4 день менструального цикла 1 раз в 28 дней в течение 3 месяцев.

Совместно с неврологом больным первой и второй групп было назначено лечение антидепрессантами (ингибиторами обратного захвата серотонина) — флуоксетином или ципрамилом в дозировке по 20 мг 1 раз день в течении 4—6 недель и вегетокорректором (грандаксин) 1 таблетке утром в течение 4—6 недель. Больные третьей группы получали это лечение в качестве монотерапии При этом 38 пациенток получали лечение ципрамилом и 32 пациентки — флуоксетином, вегетотропный препарат грандаксин назначался 21 пациентке.

Лечение венотропным препаратом детралексом (по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3—4 месяцев) проводилось 5 пациенткам с установленным варикозным расширением вен малого таза.

Для оценки эффективности лечения больных с ХТБ нами был проведен анализ спустя 6 месяцев после завершения курса лечения. Сопоставление результатов обследования пациенток до и после лечения выявило достоверные различия по всем показателям выраженности болевого синдрома и ПВР, которые имели явную тенденцию к улучшению.

Таблица 3

Выраженность болевого синдрома до и после лечения (в баллах)

I фупла II группа III группа

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Визуальная шкала боли 7 6+1 7 1 7±0 8* 5 9±1 0 2 2±1 3' 6,8±1 1 3 2±0 9»

Комплексный болевой опросник

сила боли 4 6±0 9 2 5±0 9* 4 2+0 8 3 2+0 7« 3 9±0 6 2 5±0 5*

влияние боли на жизнь 4 3±1 2 2 4+1 3* 3 2±1 I 1 7+1 6« 2 9+1 1 2 1±1 0

самоконтроль 12+0 8 4 32±0 9 3 9±0 8 4 3±0 9* 3 0±0 9 3 8±| 1

аффективный дистресс 3 7±0 9 2 5±0 4* 2 9±0 7 2 0±0 7* 3 4±0 8 2 1±0 9*

поддержка близкого человека 4 7±1 1 4 8±0 9 4 2+1 I 4 6±1 2* 4 5+1 0 4 7±| 0«

Примечание * - достоверная разница между показателями (р^0,05)

Необходимо отметить, что регресс болевого синдрома особенно явно прослеживается у пациенток I группы (табл. 3). У пациенток II группы также выявляется значимое снижение показателей: как по ВАШ- уровень боли снизился в 2,7 раза, так и по КБО отмечается улучшение всех показателей. В III группе по ВАШ уменьшение уровня боли практически такое же как во II группе (в 2,1 раза), и по КБО улучшение большинства показателей сравнимы со II группой.

После проведенного комплексного лечения достоверно уменьшается выраженность ПВР: улучшается сон, снижаются показатели СВД и ГВС, личностная тревога и депрессия, что в свою очередь положительно отражается на качестве жизни. Причем большинство показателей после лечения оказались лучше у пациенток I группы.

Таблица 4

Псшо-вегетативные расстройства у пациенток с ХТБ до и поспе лечения (в бал пах)

п Синдром вегетивной дистонии Г ипервен-тиляцион- ный синдром Оценка сна** Реактивная тревога Личностная тревога Депрессия Качество жизни***

I гр 28 До лечения 37 5+ 10 2 35 2±16 2 16 2±3 7 48 7±9 6 49 0+8 5 19 5+5 9 42 7±10 2

После лечения 29 3+ 9 7* 12 5±9 0* 21 0±4 5* 32 6±4 1* 34 8±4 7» 12 0+4 5* 30 6±8 3*

11 Ф 32 До лечения 31 3±10 5 32 2±9 8 18 5+1 6 419+8 2 40 9±4 9 15 0±5 2 36 5±9 4

После лечения 24 6± 9 1 * 19 5+9 1« 20 0±1 2* 37 0±9 9* 37 5±4 7* 9 8±3 8* 31 5±9 3*

111 гр 10 До лечения 374± 10 1 38 8±10 4 17 1±42 47 0±5 2 48 7±5 0 18 6+7 3 39 8±9 7

После лечения 27 5±9 5* 14 0±9 8* 23 3±2 8 34 8±5 9* 35 6±3 5* 9 0±4 3* 29 6±7 0*

*-достоверное снижение исследованных расстройств после лечения (р<0,05), **-чем выше показатель, тем лучше качество сна, ***- чем выше показатель тем ниже качество жизни

Необходимо отметить, что реактивная тревога снизилась у больных I группы на 33%, во Н-й группе - на 17%, в Ш-й - на 26%, а личностная тревога -на 29%, 22% и 27% соответственно. Таким образом, после лечения тревожность

уменьшилась больше у пациентов I и III групп по сравнению со Н-й, причем в 1-й группе снижение более выражено Снижение уровня депрессии в III-й группе произошло в 2 раза (на 52%), в 1-й группе показатель уменьшился на 38,5%, а во П-й группе - на 35%.

При сравнении результатов лечения у пациенток после абляции крестцово-маточных нервов (подгруппа А) выявлено, что снижение интенсивности болевого синдрома и показателей ПВР более выражено после усовершенствованной абляции (подгруппа Б).

Таким образом, можно сделать заключение о том, что абляция крестцово-маточных связок по новой методике более эффективна, что связано с более полноценной денервацией.

Изучение результатов через 6 месяцев после операции показало, что полное отсутствие болей было достигнуто у 20 пациенток I группы (71,5%), у 19 больных II группы (60%) и у 3 женщин (30%) III группы. Значительное уменьшение болей — у 6 (21 %) в I группе, у 10 (36%) во II группе и у 4 (40%) в III группе. Сохранение болей отмечалось у 2 больных (7,1%) I группы, у 3 пациенток (9%) II группы и у 3 женщин (30%) III группы (рис.2).

■ I ф>ина в II ipy Nlld Q III гр>ппд

Ol |ичныи удовпегк

хороший

ре з> тьтотм

Рис 2 Результаты лечения больных с ХТБ

В течение всего периода наблюдения (1—4 года) 75% пациенток были удовлетворены результатами лечения. 7 больных (25%) были неудовлетворены исходом лечения: две пациентки в связи с тем, болевые ощущения никак не изменились, у одной пациентки боли возобновились спустя 10 месяцев после лечения, у 4 больных болевой синдром рецидивировал через 3—4 года.

При оценке отдаленных результатов лечения пациенток второй группы было установлено, что 56% больных в отдаленном периоде чувствовали себя удовлетворительно, а у 44% болевой синдром возобновился через 12—24 месяцев.

В отдаленном послеоперационном периоде осложнения были отмечены у 2 (7,1%) пациенток первой группы. У одной из них появились периодические запоры, у другой - периодические задержки мочеиспускания. Больные были проконсультированы у соответствующих специалистов, и после проведенного лечения отмечалось исчезновение этих симптомов.

Необходимо отметить, что результаты лечения больных, которым проводилась пресакральная нейрэктомия, сравнимы с результатами лечения пациенток, которым выполняли усовершенствованную абляцию крестцозо-маточных нервов (рис.3, рис.4).

1 65

■ пре^акр неир П гр )

■ >сокерш аб.1 (п гр Б)

Рис 3 Оценка бопевого синдрома по ВМП посте печения у ботьных 1 группы и подгрхтпы Б И группы

О пресакр (<епр 11 гр )

■ . с )вер и <1' (щр Ь|

свл Со» Р1 ЛТ л кж

Рис 4 Оценка ПВР поае чечения у бочьных ! группы и подгруппы БII группы

Таким образом, полученные данные убедительно свидетельствуют о гом, что пресакральная нейрэктомия и абляция крестцово-маточных нервов являются эффективными, минимально травматичными и хорошо переносимыми методами лечения ХТБ.

Абляция крестцово-маточных нервов по усовершенствованной методике может рассматриваться как реальная альтернатива более радикальной и технически сложной операции пресакральной нейрэктомии.

Пациентки третьей группы отмечали постепенное снижение болевого синдрома начиная со второй-третьей недели приема антидепрессантов. В течение 4—5 месяцев их состояние было удовлетворительным Однако 7 из 10 больных отметили возобновление болей прежней интенсивности спустя в среднем 8—12 месяцев после лечения. С возвращением болей возобновились симптомы психоэмоциональных нарушений и вегетативной дистонии.

При изучении частоты рецидивов мы обнаружили (рис.5), что они возникали преимущественно у пациенток III группы (70% больных) и встречались значительно реже у пациенток I группы (в 14% случаев) и II группы (у 22% пациенток).

70'/о

I группа II группа III группа

Рис 5 Частота рецидивов бочевого синдрома через 1-2 года после лечения

Таким образом, большинство исследуемых показателей оказались лучше у пациенток I группы. Мы полагаем, что это связано с комплексным подходом к лечению этих больных и с тем, что им производили пресакральную нейрэктомию, позволяющую достичь более адекватной денервации и эффективного снижения болевой симптоматики.

Необходимо отметить, что у больных II группы все показатели имели тенденцию к улучшению, однако по многим параметрам уступали показателям пациенток I группы. Внутри этой группы мы отметили различия между пациентками, которым операцию производили с использованием традиционной и усовершенствованной технологии. Результаты лечения пациенток, которым проводилась абляция крестцово-маточных нервов по усовершенствованной методике, оказались лучше, чем в подгруппе леченых традиционной абляцией. Вероятными причинами невысокой эффективности изолированного пересечения крестцово-маточных связок является значительная вариабельность нейротопографии и возможная регенерация нервных волокон, а также то, что многие из волокон этого сплетения проникают в нижний маточный сегмент вместе с кровеносными сосудами, а не только в составе крестцово-маточных связок.

Абляция крестцово-маточных нервов, производимая по новой методике, позволяет добиться более адекватной денервации, потому что подвергаются абляции нервные волокна, проникающие в нижнее маточное сплетение вне крестцово-маточных связок.

У пациенток II! группы также отмечали улучшение после лечения. Однако, эффект длится недолго, т.к. причина боли не была устранена. Ею могла быть и гинекологическая, и хирургическая патология, и патология самих нервных сплетений. Известно, что в самих нервных сплетениях, иннервирующих внутренние половые органы женщины, страдающей многолетней тазовой болью, имеются признаки хронического воспаления нервных узлов и нервных стволов с исходом в дегенеративно-дистрофические процессы.

В нашем исследовании хорошие результаты лечения больных с ХТБ связаны с патогенетическим и комплексным подходом к лечению, т.е., устраняя выявленную патологию, мы устраняем «повод» болей, прерывая патологическую болевую импульсацию мы устраняем «причину» болей, а назначением противорецидивной гормональной терапии при НГЭ и антидепрессивной терапии мы «закрепляем» антиапгический эффект лечения. Длительное отсутствие болей способствует улучшению общего самочувствия пациенток, их психического состояния и повышению качества жизни.

Таким образом, мы показали, что комплексное лечение, включающее устранение выявленной гинекологической патологии с применением денервирующих операций с помощью Ho:YAG лазера, супрессивную гормональную терапию и коррекцию психо-вегетативных нарушений, является эффективным методом лечения больных с ХТБ.

Выводы.

1 У больных с хроническими тазовыми болями (ХТБ) имеются психовегетативные нарушения, которые проявляются синдромом вегетативной дистонии (47,1% случаев), гипервентиляционным синдромом (34,2%), нарушениями сна (51,4%), повышенным уровнем тревоги и депрессии (100%). В совокупности все психо-вегетативные расстройства приводят к нарушению социальных и семейных отношений, что неблагоприятно сказывается на качестве жизни и способствует вторичному усилению болевого синдрома.

2 В структуре причин ХТБ преобладает наружный генитальный эндометриоз, обнаруженный в 80,0% случаев; аденомиоз обнаруживают в 42% случаев, миому матки — в 28 %, спаечный процесс — в 30% случаев, варикозное расширение вен малого таза — в 8%.

3 Денервирующие операции (пресакральная нейрэктомия, абляция крестцово-маточных нервов) у больных ХТБ показаны при продолжительности болевого синдрома более одного года, постоянном изнуряющем характере болей, отсутствии эффекта от ранее проведенного лечения и выраженном снижении качества жизни.

4 Операцию пресакральной нейрэктомии следует проводи 1ь при длительности хронического болевого синдрома 5—6 лет и более, интенсивности болевого синдрома выше 7 баллов по визуальной аналоговой шкале, высоких показателях эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств (уровень депрессии >15 баллов, уровень тревоги >45 баллов, синдром вегетативной дистонии >35 баллов) и существенном снижении качества жизни. В остальных случаях рекомендуется ограничиться абляцией крестцово-маточных нервов

5 Операция пресакральной нейрэктомии способствует снижению интенсивности болевого синдрома на 75%, в то время как после абляции крестцово-маточных нервов выраженность боли уменьшается на 62%. Абляция крестцово-маточных нервов по усовершенствованной нами методике оказалась более эффективной по сравнению с операцией по традиционной методике (снижение интенсивности болевого синдрома на 70% и 50% соответственно). Рецидивы болевого синдрома после пресакральной нейрэктомии выявлены у 17,8% больных, что достоверно реже, чем после абляции крестцово-маточных нервов (21,9%).

6 Применение комплексного подхода в лечении больных с ХТБ, включающего в себя адекватную хирургическую коррекцию гинекологической патологии, денервирующие операции с применением гольмиевого лазера и коррекцию психо-вегетативного статуса пациенток, позволило добиться значительного уменьшения болевого синдрома у 71,5%, пациенток, что в два раза выше эффективности лечения, направленного только на коррекцию психо-вегетатативных нарушений антидепрессантами и вегетотропным препаратом (30%).

11

Практические рекомендации.

1. Для улучшения результатов лечения больных с хроническими тазовыми болями необходимо проводить комплексное обследование, включающее оценку состояния органов малого таза с помощью клинико-инструментальных методов исследования, анкетирование по болевым опросникам, изучение психовегетативных расстройств и консультацию смежных специалистов (невролога, уролога, проктолога, хирурга) для дифференциальной диагностики заболеваний, выявления сопутствующих заболеваний и оценки общего состояния пациенток.

2. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать пресакральную нейрэктомию и абляцию крестцово-маточных нервов как эффективные методы денервации в качестве адекватного хирургического лечения больных с хроническими тазовыми болями.

3. Абляцию крестцово-маточных нервов с применением гольмиевого лазера предпочтительно выполнять по новой технологии, отличающейся тем, что на всем протяжении участка между поперечными зонами абляции перпендикулярно их поверхности выполняли дополнительную абляцию нервных волокон в куполообразном направлении по нижнему маточному сегменту.

5. При отсутствии условий для выполнения операции пресакрапьной нейрэктомии у пациенток с хроническими тазовыми болями может быть рекомендована операция абляции крестцово-маточных нервов по усовершенствованной методике как технически менее сложная.

6. После проведения хирургической коррекции выявленной патологии и денервационных операций больным с ХТБ для устойчивого и долговременного эффекта лечения рекомендуется назначение терапии, направленной на коррекцию психо-вегетативных расстройств у этих пациенток (антидепрессанты -ингибиторы обратного захвата серотонина и вегетотропные препараты).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Абдуллаева У.А. Лапароскопические денервирующие операции с применением Но.YAG лазера при лечении хронических тазовых болей в гинекологической практике //Тезисы конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины"- М., 2001. - С. 38.

2. Ищенко А.И., Абдуллаева У.А. Использование лапароскопических денервирующих операций с применением Ho:YAG лазера в лечении пациенток с хроническими тазовыми болями //Тезисы конференции «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве» - М., 2002. -С. 121.

3. Ищенко А.И., Абдуллаева У.А. Применение Ho:YAG лазера при лапароскопической пресакральной нейрэктомии и пересечении крестцово-маточных связок для лечения хронических тазовых болей у гинекологических больных. //Сборник научных материалов РААГ «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»- М., 2002.- С. 168-169.

4. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Абдуллаева У.А. Использование Ho-YAG лазера в хирургическом лечении хронических тазовых болей. // В кн. «Новые технологии в гинекологии»,- М., 2003.- С.59-60.

5. Ищенко, Соловьева А.Д , Абдуллаева У.А. Комплексный подход в лечении пациенток с хроническими тазовыми болями // Врач - 2002. - №11. -С. 28—30.

6. Ищенко А.И., Абдуллаева У.А. Тактика ведения больных с хроническими тазовыми болями в гинекологической практике // Вопросы акушерства, гинекологии и перинаталогии - 2003. -№ 2(1). - С. 23-25.

7. Абдуллаева У.А. Использование агониста гонадотропин-рилизинг гормона диферелина в схеме лечения наружного генитального эндометриоза с хроническими тазовыми болями //Тезисы конференции молодых ученых в рамках X Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» -М„ 2003.-С.86.

8. Ишенко А.И., Кудрина Е.А., Абдуллаева У.А. Эффективность комбинированного лечения наружного генитального эндометриоза с синдромом хронических тазовых болей с использованием агониста гонадотропин-рилизинг гормона декапептил-депо // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатапогии -2003. -№ 2(3). - С. 13—18.

9. Ищенко А.И., Абдуллаева У.А. Хирургическое лечение пациенток с хроническими тазовыми болями и наружным генитагтьным эндометриозом //Материалы V Российского форума «Мать и дитя» - М., 2003. - С. 344-345.

10.Абдуллаева У.А., Ищенко А.И., Озген Д. Актуальные вопросы лечения наружного генитального эндометриоза с хроническими тазовыми болями // Российский вестник акушера-гинеколога - 2004.-№ 4(1). - С.41—45.

Для заметок

¡

.1

I !

i

\

РНБ Русский фонд

2006-4 18286

i i

Зака5 № 454 Подписано в печать 1611.04 Тираж 100 эм Уст, п ч 1,2 t

ООО "Цифровичок", тет 741-18-71, 503-28-72 í у t.

www cfr ru » " г

- ~< '

' - ¡

19 m m

Актуальность темы.

Проблема хронических тазовых болей (ХТБ) является одной из важнейших, сложных и далеко не решенных задач в гинекологии. Более 60% женщин, ежегодно обращающихся за помощью к акушеру-гинекологу, предъявляют жалобы на хроническую тазовую боль. ХТБ у женщин чаще всего является симптомом гинекологических, чем экстрагенитальных заболеваний (Герасимович Г.И., Сафипа М.Р., 1996).

Хроническая тазовая боль - это вторичная боль, имеющая длительное течение, трудно переносимый характер и, как всякая висцеральная боль, редко бывает локализованной. Длительная боль приводит к снижению физического, социального, сексуального функционирования больных и развитию эмоционально-аффективных расстройств, что крайне негативно отражается на качестве жизни этих женщин (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Яроцкая Е.Л., Адамян J1.B. ,2002).

Несмотря на достаточное количество работ в отечественной и зарубежной литературе, до настоящего времени проблема диагностики и лечения ХТБ представляет чрезвычайный интерес, как с практической, так и с научной точки зрения и является одной из актуальнейших проблем современной гинекологии. Несвоевременно проведенная диагностика и нерациональное лечение ведут к углублению болевого синдрома и степени выраженности эмоционально-аффективных (Семешок A.A. и соавт., 2001; Старцева Н.В., 2002; Hodgkiss A.D. et al., 1994; Walker J., 2001; Hahn L., 2001).

В последнее десятилетие появились работы, свидетельствующие о недостаточной правомерности повсеместно используемых клинических диагностических тестов в выявлении причин, вызывающих ХТБ. Патогенез боли рассматривается акушерами-гинекологами с позиции локальных морфо-функциональных изменений. Минимальная роль отводится эмоционально-аффективным нарушениям. Дискутабельным остается вопрос, являются ли выявленные психические нарушения причиной или следствием хронического болевого синдрома (Щеглова И.Ю.,2000; Low W.Y. et al., 1994; Lorencatto С. et al.; Bodden-Heidrich R., 2001)

Обращает на себя внимание отсутствие единого мнения в отношении достаточно четко определенной дифференцированной лечебной тактики при ХТБ. В связи с этим большое значение приобретает сравнение различных терапевтических и хирургических стратегий, направленных на разнообразные патогенетические факторы ХТБ, с целыо создания оптимальных лечебных программ.

Исследование и оценка индивидуальных психо-вегетативных расстройств, а также оценка семейной и социальной адаптированности таких больных дают возможность значительно дополнить диагностику ХТБ, выработать индивидуальную терапию и адекватно оценить результаты лечения (Стрижаков А.Н. и соавт. ,2000).

Внедрение в клиническую практику современных лапароскопических технологий, а также вызванные этим изменения в лечебной тактике и методике операций, сделали необходимым пересмотр существующих подходов к некоторым аспектам диагностики и хирургического лечения ХТБ.

Применение именно лапароскопического доступа у больных с хронической тазовой болью является наиболее приоритетным в настоящее время, так как является минимально травматичным и позволяет выявить и устранить возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования - эндометриоз брюшины малого таза, спаечный процесс, анатомические нарушения - грыжи, дефекты брюшины (синдром Аллена-Мастерса), варикозное расширение вен малого таза и др.

Весьма важным является решение вопроса об использовании новых видов хирургических установок для физического воздействия и их перспективности в хирургической гинекологии, в частности, при вмешательствах по поводу ХТБ (Ищенко А.И. и соавт., 2003).

Актуальной остается проблема разработки оптимальной техники операций, направленных на прерывание потоков афферентных импульсов от внутренних половых органов, таких как рассечение крестцово-маточных связок и пресакральная нейрэктомия .

Рассечение крестцово-маточных связок в месте их слияния с нижним маточным сегментом имеет целью прерывание болевых импульсов, идущих от матки и проксимальных отделов маточных труб через парацервикальное сплетение Франкепхаузера и крестцово-маточные связки к нижнему и верхнему подчревному сплетению. Суть всех модификаций пресакральной нейрэктомии, выполняющейся нижнесрединным доступом, заключается в одном - резекции части верхнего подчревного сплетения, которая локализуется в области мыса и передней поверхности пятого поясничного позвонка (Савицкий Г.А. и соавт., 2000).

В настоящее время эти операции могут быть выполнены лапароскопическим доступом и с применением лазерного излучения (Ищенко А.И. и соавт.,2003; Chen F.P.,2000; Zulu F.,et al.,1996; Gurgan T. et al.,1992, McTavish G. et al.,1994, Kwok A. et al., 2001).

С начала 90-х годов в литературе появился ряд публикаций, посвященных использованию Ho:YAG- лазера, основанного на кристаллах гольмия, для проведения операций при наружном генитальном эндометриозе, миоме матки, спаечном процессе в малом тазу (Corson S,L. ,1991; Johnson D.E. et al.,1992; Dilingham M.F. et al., 1993; Ищенко А.И.,1996; Грачев C.B.,2003)

Однако возможности и результаты применения данного перспективного вида излучения в литературе освещены недостаточно, отсутствуют данные о применении Ho:YAG- лазера при пресакральной нейрэктомии и абляции крестцово-маточных нервов при лечении хронических тазовых болей в гинекологии.

В связи со значительными трудностями в выявлении причин, вызывающих хронические тазовые боли, важной и актуальной задачей является оптимизация алгоритма обследования данной группы больных с учетом в нем места и роли лапароскопии и применения новейших хирургических технологий для повышения эффективности лечения.

Увеличение количества больных с ХТБ в общей структуре гинекологической заболеваемости и недостаточная эффективность многообразных методов лечения делают неизбежным поиск новых подходов и средств для решения данной проблемы. Не подлежит сомнению, что для дальнейшего прогресса в лечении гинекологических больных необходимы исследования, направленные на определение взаимосвязей между качеством жизни и качеством лечения (Стрижаков А.Н. и соавт., 2000).

На сегодняшний день проблема эффективного лечения тазовых болей в гинекологической практике является наименее изученной и ждет своего разрешения.

Таким образом, ряд нерешенных вопросов, связанных с углубленным изучением различных аспектов диагностики и лечения больных с ХТБ, определили цель и задачи настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка рациональной тактики комплексного лечения пациенток с ХТБ с применением лапароскопических денервирующих операций.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести оценку интенсивности болевого синдрома и изучить психо-вегетативный статус больных с ХТБ.

2. Определить рациональную тактику комплексного лечения больных с ХТБ.

3. Разработать усовершенствованную методику абляции крестцово-маточных нервов и пресакральной нейрэктомии с использованием Но: YAG лазера.

4. Определить критерии выбора между пресакральной нейрэктомией и абляцией крестцово-маточных нервов у больных с ХТБ.

5. Оценить влияние комплексного лечения на интенсивность болевого синдрома и на психо-вегетативный статус пациенток с ХТБ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе доказано, что комплексное лечение, включающее устранение выявленной гинекологической патологии, проведение денервирующих операций с помощью Ho:YAG лазера и медикаментозную коррекцию психо-вегетативных нарушений, является эффективным методом лечения больных с ХТБ.

Впервые при денервирующих лапароскопических операциях, применяемых при хирургическом лечении ХТБ, использовали излучение гольмиевого (Но:YAG) лазера.

Впервые применен усовершенствованный метод хирургического лечения ХТБ, при котором производится лазерная абляция нервов в поперечном направлении в месте слияния крестцово-маточных связок с нижним маточным сегментом, а затем в куполообразном направлении по нижнему маточному сегменту.

Разработана тактика рационального комплексного лечения при ХТБ, определены критерии выбора применения денервирующих операций, в частности пресакральной нейрэктомии и абляции крестцово-маточных нервов с помощью Но:YAG лазера. Также показана высокая эффективность и минимальная травматичность усовершенствованного метода абляции крестцово-маточных нервов и пресакральной нейрэктомии у пациенток с ХТБ.

Впервые изучено влияние комплексного лечения с применением денервирующих операций на интенсивность болевой симптоматики и выраженность ПВР у больных с ХТБ в сравнении с пациентками, которым проводилась лишь лекарственная терапия, направленная на коррекцию ПВР.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Разработанная рациональная тактика обследования и комплексного лечения пациенток с ХТБ позволила существенно повысить эффективность лечения, что выражается в уменьшении времени между первым обращением пациентки с жалобами на хронические тазовые боли и моментом наступления регрессии болевого синдрома, что особенно важно, принимая во внимание психологические и социальные аспекты проблемы хронических тазовых болей.

Предложенная усовершенствованная методика лапароскопических денервирующих операций с использованием Но:УАО лазера является методом выбора для лечения пациенток с ХТБ, устойчивыми к другим лечебным мероприятиям. Целенаправленное применение данной хирургической технологии позволило обеспечить адекватную регрессию болевого синдрома и ее более устойчивую ремиссию.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Интенсивность болевого синдрома и уровень ПВР у больных с ХТБ тесно связаны между собой и взаимно обусловливают друг друга. Оценка индивидуальных вегетативных и психо-эмоциональных нарушений таких больных позволяет адекватно дополнить тактику их лечения.

2. Наружный генитальный эпдометриоз является причиной ХТБ в 80% случаев. Степень распространения наружного генитального эндометриоза чаще всего не коррелирует с уровнем болевых ощущений и связанных с этим состоянием психоэмоциональных расстройств.

3. Из денервирующих операций, выполняемых у пациенток с ХТБ, пресакральная нейрэктомия эффективнее абляции крестцово-маточных нервов, а абляция последних по усовершенствованной методике более эффективна по сравнению с операцией, выполняемой по традиционной методике.

4. Комплексный подход в лечении больных с ХТБ, включающий в себя лапараскопические денервирующие операции с применением Но:УАО лазера, супрессивную гормональную терапию и медикаментозную коррекцию ПВР, позволяет добиться значительного уменьшения интенсивности болевого синдрома и выраженности ПВР.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. Материал диссертации используется при обучении студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения ХТБ (получено свидетельство о приоритете на изобретение №2004109557), заключающийся в усовершенствованной абляции крестцово-маточных нервов Но:УАО лазером.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты работы докладывались и обсуждались на совместном заседании научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова и отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова, на конференции молодых ученых в рамках X Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва,2003г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток, описания методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 161 источника, из которых 83 отечественных и 78 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 23 рисунками и 2 схемами.

ВЫВОДЫ

1. У больных с хроническими тазовыми болями (ХТБ) имеются психо-вегетативные нарушения, которые проявляются синдромом вегетативной дистонии (47,1% случаев), гипервентиляциониым синдромом (34,2%), нарушениями сна (51,4%), повышенным уровнем тревоги и депрессии (100%). В совокупности психо-вегетативные расстройства приводят к нарушению социальных и семейных отношений, что неблагоприятно сказывается на качестве жизни этих больных и способствует вторичному усилению болевого синдрома.

2. В структуре причии ХТБ преобладает наружный генитальный эндометриоз, обнаруженный в 80,0% случаев. Аденомиоз выявлен в 42% наблюдений, миома матки — в 28 %, спаечный процесс — в 30%, варикозное расширение вен малого таза — в 8% случаев.

3. Денервирующие операции (пресакральпая нейрэктомия, абляция крестцово-маточных нервов) у больных с ХТБ показаны при продолжительности болевого синдрома более одного года, постоянном изнуряющем характере болей, отсутствии эффекта от ранее проведенного лечения и выраженном снижении качества жизни.

4. Операцию пресакральной нейрэктомии следует проводить при длительности хронического болевого синдрома 5—6 лет и более, интенсивности болевого синдрома выше 7 баллов по визуальной аналоговой шкале, высоких показателях эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств (уровень депрессии >15 баллов, уровень тревоги >45 баллов, синдром вегетативной дистонии >35 баллов) и существенном снижении качества жизни. В остальных случаях рекомендуется ограничиться абляцией крестцово-маточиых нервов.

5. Операция пресакральной нейрэктомии способствует снижению интенсивности болевого синдрома на 75%, в то время как после абляции крестцово-маточных нервов выраженность боли уменьшается на 62%. Абляция крестцово-маточных нервов по усовершенствованной нами методике оказалась более эффективной по сравнению с операцией по традиционной методике (снижение интенсивности болевого синдрома на 70% и 50% соответственно). Рецидивы болевого синдрома после пресакральной нейрэктомии выявлены у 17,8% больных, что достоверно реже, чем после абляции крестцово-маточных нервов (21,9%).

6. Применение комплексного подхода в лечении больных с ХТБ, включающего в себя адекватную хирургическую коррекцию гинекологической патологии, денервирующие операции с использованием гольмиевого лазера, супрессивную гормональную терапию и медикаментозную коррекцию психо-вегетативного статуса пациенток, позволило добиться значительного уменьшения болевого синдрома у 71,5%, пациенток, что в два раза выше эффективности лечения, направленного только на коррекцию психо-вегетатативных нарушений антидепрессантами и вегетотропным препаратом (30%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения больных с хроническими тазовыми болями необходимо проводить комплексное обследование, включающее оценку состояния органов малого таза с помощью клинико-инструментальных методов исследования, анкетирование по болевым опросникам, изучение психо-вегетативных расстройств и консультацию смежных специалистов (невролога, уролога, проктолога, хирурга) для дифференциальной диагностики заболеваний, выявления сопутствующих заболеваний и оценки общего состояния пациенток.

2. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать пресакральную нейрэктомию и абляцию крестцово-маточных нервов как эффективные методы денервации в качестве адекватного хирургического лечения больных с хроническими тазовыми болями.

3. Абляцию крестцово-маточных нервов с применением гольмиевого лазера предпочтительно выполнять по усовершенствованной технологии, отличающейся тем, что на всем протяжении участка между поперечными зонами абляции перпендикулярно их поверхности производится дополнительная абляция нервных волокон в куполообразном направлении по нижнему маточному сегменту.

5. При отсутствии условий для выполнения операции пресакральной нейрэктомии у пациенток с хроническими тазовыми болями может быть рекомендована операция абляции крестцово-маточных нервов по усовершенствованной методике как технически менее сложная.

6. После проведения хирургической коррекции выявленной патологии и денервационных операций больным с ХТБ для устойчивого и долговременного эффекта лечения рекомендуется назначение медикаментозной терапии, направленной на коррекцию психо-вегетативных расстройств у этих пациенток (антидепрессанты -ингибиторы обратного захвата серотонина и вегетотропные препараты).