Хирургическое лечение местнораспространенного колоректального рака с вовлечением мочевого пузыря

Марков, Владимир Борисович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение местнораспространенного колоректального рака с вовлечением мочевого пузыря

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Марков, Владимир Борисович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение местнораспространенного колоректального рака с вовлечением мочевого пузыря

□ □345453 1

На правах рукописи

МАРКОВ Владимир Борисович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА С ВОВЛЕЧЕНИЕМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.27. - Хирургия 14.00.14. - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5 ЛЕЯ 2008

Москва-2008

003454531

Диссертация выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Государственный Научный Центр колопроктологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» ФГУ «ГНЦК Росмедтехнологий».

Научный руководитель: доктор медицинских наук С.А. Фролов

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор А.Г. Кригер

- доктор медицинских наук А.П. Жученко

Ведущая организация - Федеральное Государственное учреждение «Медицинский радиологический научный Центр Российской академии медицинских наук» ФГУ «МРНЦ РАМН».

Защита диссертации состоится « »_2008г.

в « » часов на заседании диссертационного совета Д-208.021.01. при ФГУ «Государственный Научный Центр колопроктологии Росмедтехнологий» по адресу: 123423, Москва, ул. Саляма Адиля, д.2, тел. 199-00-68.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный Научный Центр колопроктологии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « »_2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.Ю. Титов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последнее десятилетие число больных с распространенными формами колоректального рака не только остается стабильно высоким, но и отмечается тенденция к ухудшению показателей.

Доля мсстнораспространеных форм колоректального рака колеблется от ЗОдо 40% [Яицкий H.A. 1983; Чиссов В.И. с соавт. 1998; Wancbo Н. 1993; Lopes М. et al. 1993; Cohen Л. et al. 1995]. По данным ряда авторов, в 5-6% наблюдений при колоректальном раке в процесс вовлекается мочевой пузырь [Бондарь Г.В. 1990; Eisenberg S. et al. 1990; Hobarth К. et al. 1992; Nyam D. et al. 1995]. Однако, вероятно, данные показатели далеки от истинного положения, так, как в подавляющем большинстве случаев, когда первичная опухоль признается нерезсктабельной, указывается лишь основная ее причина -местнораспространенный характер колоректального рака без детализации вовлеченных в процесс соседних органов.

До настоящего времени операцией выбора при

месткораспространенном колоректальном раке с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря остается эвисцерация таза.

Однако данная операция относится к числу чрезвычайно травматичных хирургических вмешательств, отличающихся большой кровопотерей, возникновением весьма грозных послеоперационных осложений, летальностью и, в конечном итоге имеющее несомненный инвалидизирующий характер. В связи с этим эвисцерация таза выполняется лишь у ограниченного числа больных по строгим показаниям (абсолютным и одним из последних является прорастание колоректального рака в дно мочевого пузыря в области его треугольника или шейки). Кроме того, качество жизни больных после эвисцерации таза, несмотря на весь арсенал пластических операций, оставляет желать лучшего и не превышает 50% по шкале Карновского

[Sardi A. et al. 1994], а нередко приводит к его снижению до критического уровня. Перспектива пожизненного наличия двух «влажных» стом (урино- и колостома) является одной из основных и частых причин отказа больных от предлагаемой радикальной операции.

За последние годы, благодаря разработке и успешному внедрению в клиническую практику целого ряда одномоментных реконструктивно-восстановительных вмешательств, направленных на восстановление естественного пассажа кишечного содержимого при хирургическом лечении колоректального рака, достигнуты несомненные успехи в достижении полноценной реабилитации пациентов [Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, 2005]. Однако без решения урологической проблемы, обусловленной существующими несовершенными методами отведения мочи при лечении местнораспространенного колоректального рака с поражением мочевого пузыря, не приходится рассчитывать на улучшение результатов операций у данного тяжелого контингента больных [Федоров В.Д. 1987; Черный В.А. с соавт. 1988; Гоцадзе Д.Т. с соавт. 1994; Lopez М. et al. 1994].

В последние годы, в ряде сообщений [Т.С. Одарюк с соавт. 1998; Orkin В. et al. 1989; Carabalona В. et al. 1989; Eisenberg S. 1990; Hobarth K. et al. 1992; Curley S. et al. 1992; Fuhrman G.M. et al. 1992; Talamonti M.S. et al. 1993; Firmin F. et al. 1995; Balbay M.D. et al. 1999; Weinshtein R.P. et al. 2001; Fujisawa M. et al. 2002; Muruve N. et al. 2003; Carne P.W. et al. 2004; Houvenaeghel G. et al. 2004], авторами высказывается мысль о возможности, при лечении местнораспространенного колоректального рака с вовлечением задней стенки мочевого пузыря, резекции последнего вместо цистэктомии, при условии достижения негативных (по отношению к опухоли) краев удаленного операционного препарата (R0).

Клинические наблюдения свидетельствуют, что ткань мочевого пузыря обладает хорошей податливостью и эластичностью и относится к категории быстрозаживающих. По мнению Переверзева А.С., Петрова С.Б.

(2002г), преимущество имеют тс методы, когда целостность мочевого пузыря, после субтоталыюй резекции, восстанавливается за счет собственных тканей с последующим увеличением емкости микроциста при помощи аутогидротренировки.

В отечественной и зарубежной печати не встречаются публикации о создании микроциста при радикальном хирургическом лечении местнораспрострапепного колоректальпого рака с вовлечением в процесс мочевого пузыря и восстановлением естественного пассажа по мочевым путям и желудочно-кишечному тракту. Отсутствие единой стратегии лечения этих пациентов свидетельствует об актуальности данной проблемы и необходимости разработки оптимального метода реабилитации пациентов перенесших комбинированное вмешательство на прямой кишке и мочевом пузыре.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных мсстнораспространенным колоректальным раком с вовлечением задней стенки мочевого пузыря.

Задачи исследования

1. Установить характер и причины вовлечения задней стенки мочевого пузыря при местнораспространснном колоректальном раке.

2. Разработать критерии выбора объема комбинированных операций при местнораспространенном колоректальном раке с вовлечением задней стенки мочевого пузыря.

3. Разработать методику и технику комбинированных операций по поводу местнораспространенного колоректальпого рака с субтотальной резекцией мочевого пузыря и созданием микроциста.

4. Изучить непосредственные результаты разработанных операций: частота, характер осложнений, летальность.

5. Оценить эффективность комбинированных вмешательств при хирургическом лечении местнораспрострапепного колоректального рака с резекцией мочевого пузыря.

Научная новизна исследования

1. Установлены частота и причины вовлечения в опухолевый процесс задней стенки мочевого пузыря при местнораспространенном колоректалыюм раке.

2. Разработаны критерии выбора объема резекции задней стенки мочевого пузыря, вовлеченной в опухолевый процесс при хирургическом лечении местнораспространенного колоректалыюго рака.

3. Разработаны методы хирургической реабилитации больных при радикальном лечении колоректалыюго рака с вовлечением в процесс задней стенки мочевого пузыря и восстановлением естественного пассажа но желудочно-кишечному тракту и мочевым путям.

4. Доказана целесообразность и эффективность комбинированных хирургических вмешательств при местнораспространенном колоректалыюм раке с вовлечением задней стенки мочевого пузыря, ограниченных резекцией органа и восстановлением естественного пассажа по мочевым путям.

Практическая значимость результатов исследования

Проведенное исследование позволяет предложить для использования в повседневной практике конкретную методику хирургического лечения больных мсстнораспространенным колоректальным раком в зависимости от объема вовлечения в опухолевый конгломерат стенки мочевого пузыря, а также улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов с этой патологией.

Применение в клинической практике комбинированных вмешательств на толстой кишке и мочевом пузыре при местнораспространенном колоректалыюм раке позволяет увеличить число радикально оперированных больных.

Разработанные показания и методика хирургического вмешательства позволяет уменьшить число эвисцераций таза при лечении

местнораспространснного колоректального рака с вовлечением мочевого пузыря.

Применение разработанных лечебно-профилактических мероприятий после выполнения комбинированных оперативных вмешательств позволяет достигнуть удовлетворительных непосредственных результатов лечения.

Основные положения, выносимые в защиту

1. Частота вовлечения задней стенки мочевого пузыря в опухолевый процесс при местпораспространенном колоректальном раке достигает 18%. Причинами вовлечения при местпораспространенном колоректальном раке задней стенки мочевого пузыря в 11,5% наблюдений является прорастание первичной опухоли в орган, а в 88,5% - перифокальный воспалительный процесс.

2. Объем вмешательства на мочевом пузыре при комбинированном хирургическом лечении местнораспространенного колоректального рака и достижении негативных (по отношению к первичной опухоли) краев удаленного операционного препарата целесообразно ограничить резекцией органа единым блоком вместо цистэктомии

3. Прорастание колоректального рака в заднюю стенку мочевого пузыря без вовлечения в процесс шейки последнего и уретры, является показанием к субтотальной его резекции с формированием микроцист из оставшихся тканей органа.

4. Внедрение предлагаемых комбинированных хирургических вмешательств при местпораспространенном колоректальном раке с вовлечением задней стенки мочевого пузыря, позволяет увеличить число радикально оперированных больных и улучшить результаты их лечения.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции хирургического отделения ободочной кишки, отделения онколроктологии ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» и

кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» 28 сентября 2007г. Получены положительные отзывы рецензентов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» (2005 - 2007гг).

Внедрение результатов исследования в практику

Данные комбинированные хирургические вмешательства применяются в ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» у пациентов с местнораспространенным колоректальным раком.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 126 страницах машинописного текста, включает 12 рисунков, 23 таблицы. Литературный указатель содержит 152 источников, из которых 54 отечественных и 98 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование выполнено на основании анализа результатов лечения 183 больных местнораспространенным колоректальным раком с вовлечением задней стенки мочевого пузыря без признаков поражения сфинктера последнего, а также уретры и предстательной железы, оперированных в ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» в период с 1996 по 2005 год.

Критерием включения в исследуемую группу являлся диагноз местнораспространенного колоректального рака с вовлечением в опухолевый процесс задней стенки мочевого пузыря, что было доказано при интраоперационной ревизии.

Из исследования исключены пациенты, которые были оперированы повторно по поводу местных рецидивов или отдаленных метастазов колоректального рака, больные с первично-множественными синхронными

или метахронными злокачественными новообразованиями, а также пациенты, у которых были выявлены признаки поражения сфинктера мочевого пузыря, уретры, предстательной железы.

За период с 1996 но 2005г в клинике ГНЦ колопроктологии находилось на лечении 2373 пациента по поводу колоректалыюго рака с локализацией опухоли в прямой кишке и дистальных отделах ободочной кишки, в том числе с местнораспространенными формами 1016(42,8%) больных. Из них, у 183 больных было выявлено вовлечение задней стенки мочевого пузыря в опухолевый конгломерат первичного новообразования, что составило, по отношению к первым двум показателям, соответственно 7,7% и 18,0% наблюдений.

Соотношение мужчин и женщин приближалось к 2,5:1 (130 против 53), что объясняется половыми различиями анатомического строения органов таза и, в связи с этим большей вероятностью поражения мочевого пузыря при колоректалыюм раке у лиц мужского пола. Обращает па себя внимание также тот факт, что почти половина пациентов (43%), была в трудоспособном возрасте до 60 лет.

Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на явления кишечного дискомфорта (вздутие живота, неустойчивый стул с чередованием запоров и диареи, тошноту) - 143 (78,1%) больных, а также на наличие крови и слизи в кале - у 137 (74,7%) пациентов. Более чем в половине наблюдений отмечалась гипертермия, имелись жалобы на боли в животе, слабость, похудание, снижение трудоспособности. У 29 (15,9%) больных отмечались явления нарушения мочеиспускания, такие, как: учащение, появление никтурии, мочеиспускание малыми порциями, необходимость натуживания при мочеиспускании. В 14 (7,7%) наблюдениях отмечалось выделение кала и пузырьков газа при мочеиспускании. В 6 (3,3%) наблюдениях сформировались наружные кишечные свищи.

Таким образом, только примерно у каждого шестого больного местнораспространенным колоректальным раком с вовлечением мочевого

пузыря клинические проявления заболевания сопровождались дизурическими расстройствами, что позволяло заподозрить поражение последнего и свидетельствует о трудностях дооперационной диагностики.

Диагноз был установлен на основании результатов ультразвуковых исследований, ирригографии в сочетании с цистографией, а также при проведении компьютерной томографии (большие размеры новообразования, признаки прорастания опухолью кишечной стенки, окружающей клетчатки, стенки мочевого пузыря, оттеснение, деформация внутреннего контура стенки органа, признаки сдавления мочеточников, формирование кишечно-пузырного свища).

В подавляющем большинстве (83,1%) наблюдений вовлечение в опухолевый процесс задней стенки мочевого пузыря выявлялось при местнораспространснном колоректалыюм раке с локализацией от 7см и выше от края ануса.

Почти в 80% наблюдений местнораспространенный колоректальный рак характеризовался осложненным течением.

Местнораспространенный колоректальный рак у всех больных был диагностирован на основании комплексного клинического обследования. Однако, только у 34 (18,6%) из 183 пациентов были выявлены признаки вовлечения в опухолевый процесс мочевого пузыря на дооперационном этапе, что свидетельствует о трудностях диагностики.

Во всех наблюдениях показанием к операции были аденокарциномы различной степени дифференцировки. В трети случаев (29%) опухоли имели малодифференцированное строение (низкодифференцированная и слизистая аденокарциномы).

Все пациенты были оперированы. Вовлечение мочевого пузыря в опухолевый инфильтрат подтверждено при интраоперационной ревизии у 183 (100%) больных.

Виды выполненных оперативных вмешательств на кишечнике представлены в таблице 1.

Таблица 1

Виды выполненных оперативных вмешательств на кишечнике

Оперативное вмешательство п %

Резекция поперечно-ободочной кишки 1 0,6%

Левосторонняя гемиколэктомия 1 0,6%

Резекция сигмовидной кишки 26 14,2%

Операция Гартмана или Микулича 35 19,1%

Передняя резекция прямой кишки 25 13,7%

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением 26 14,2%

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой 18 9,8%

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 7 3,8%

Паллиативная колостомия 44 24,0%

Всего 183 100%

В 44 наблюдениях (24%) оперативное вмешательство было ограничено лапаротомией, ревизией органов брюшной полости и малого таза, с формированием различных видов стом, что обусловлено выявленной генерализацией опухолевого процесса.

В подавляющем большинстве случаев - у 139 (76%) из 183 больных, выполнены комбинированные операции, при которых единым блоком во время удаления пораженного отдела толстой кишки с опухолью, была произведена резекция части мочевого пузыря, вовлеченного в опухолевый процесс.

Из 139 комбинированных операций, в 132 (94,9%) наблюдениях было возможно сохранить сфинктер прямой кишки, соблюдая все принципы онкологического радикализма. Однако восстановить непрерывность кишечника, удалось у 79 (56,8%)из 139 пациентов.

Из 139 (100%) наблюдений в 68% местное распространение колоректального рака вовлекало в опухолевый конгломерат не только стенку мочевого пузыря, но и другие органы и структуры таза, брюшной полости, что потребовало выполнения расширенных комбинированных хирургических вмешательств на 3-4 органах (таблица 2).

Таблица 2

Частота и причина вовлечения при местнораспространенном колоректальном раке в опухолевый процесс других органов и структур

(п=139)

Органы, вовлеченные в опухолевый конгломерат Число наблюдений п/% Поражение опухолью п/% Перифокальное воспаление п/%

Мочевой пузырь 139(100%) 16(11,5%) 123(88,5%)

Мочеточники 24(17,3%) - 24(17,3%)

Семявыносящие протоки 21(15,1%) 2(1,4%) 19(13,7%)

Предстательная железа 8(5,8%) 1(0,7%) 7(5%)

Уретра 2(1,4%) - 2(1,4%)

Женские половые органы: матка яичники влагалище 17(12,2%) 12(8,6%) 3(2,2%) 2(1,4%) 4(2,9%) 1(0,7%) 15(10,8%) 8(5,8%) 2(1,4%)

Тонкая кишка 18(12,9%) 10(7,2%) 8(5,8%)

Правые отделы толстой кишки 8(5,8%) - 8(5,8%)

Передняя брюшная стенка 6(4,3%) 1(0,7%) 5(3,6%)

Выбор объема резекции мочевого пузыря и методика комбинированных хирургических вмешательств по поводу мссгнораспрострапенного колоректальпого рака заключались в следующем.

После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства оценивали операбельность и резсктабелыюсть опухоли.

При вовлечении в опухолевый процесс задней стенки мочевого пузыря, помимо визуальной и тактильной оценки глубины и площади вовлечения в процесс мочевого пузыря, для более точного определения выбора объема резекции данного органа, проводилось иитраоперационное УЗ исследование.

При отсутствии признаков вовлечения в процесс слизистой оболочки мочевого пузыря объем вмешательства на данном органе ограничивали резекцией стенки без вскрытия его просвета.

Во всех наблюдениях начинали вмешательство с лирообразного разреза тазовой брюшины, продолженного на брюшину задней стенки мочевого пузыря, отступя на 2см от зоны инфильтрации последнего с последующим пересечением и перевязкой нижнебрыжеечных сосудов.

Проксимальнее верхнего полюса опухоли на 15см, последовательно рассекали брыжейку сигмовидной кишки с перевязкой сосудов. На этом уровне с помощью сшивающих аппаратов пересекали просвет кишки. После этого, острым путем выделяли мочеточники максимально в дистальном направлении до места впадения в мочевой пузырь или зоны инфильтрации. Острым путем, электроножом, выделяли заднюю и боковые полуокружности кишки в межфасциальном пространстве, с мезоректумэктомией, не менее 5см дистальнсе нижнего полюса опухоли. И только после этого, в целях соблюдения удаления опухоли «en bloc», приступали к резекции стенки мочевого пузыря и мобилизации передней полуокружности пораженного отдела толстой кишки.

Объем полнослойной резекции мочевого пузыря зависел от области и площади поражения его стенки, а ее латеральные границы составляли не менее 2см от зоны инфильтрации в латеральных направлениях.

Следует отметить, что если при выполнении парциальной резекции задней стенки мочевого пузыря в подавляющем большинстве случаев не возникало необходимости в дополнительной мобилизации органа, то при субтотальном его удалении она являлась обязательной с пересечением и перевязкой верхних пузырных артерий.

При вовлечении в процесс дистальных отделов мочеточников производили резекцию одного или двух мочеточников, на расстоянии 2см в проксимальном направлении от зоны инфильтрации, с последующей катетеризацией.

Острым путем, электроножом, производили резекцию задней стенки мочевого пузыря в ранее указанных границах. В тех случаях, когда устья одного или двух мочеточников не вовлекались в зону поражения стенки мочевого пузыря и находились вне границ резекции, через них осуществляли катетеризацию до лоханки почки.

Во всех случаях выполнения резекции мочевого пузыря (без вскрытия его просвета, парциальной или субтотальной резекции), в ходе оперативного вмешательства осуществляли цитологический контроль границ удаляемой части органа. При этом признаков наличия злокачественных клеток по линии границ выполненной резекции не было выявлено ни в одном наблюдении.

После резекции мочевого пузыря в запланированном объеме, производили выделение передней полуокружности стенки кишки дистальнее нижнего полюса опухоли не менее 5см. Следует еще раз отметить, что объем, и вид выполняемой операции на дистальных отделах толстой кишки зависел, главным образом, от локализации первичной опухоли.

Далее приступали к пластике мочевого пузыря, которая заключалась в восстановлении его герметичности путем послойного ушивания дефекта рассасывающимися нитями (полисорб №2-0) на атравматичной игле

отдельными швами - при парциальной резекции, либо формированием микроцист-при выполнении субтотальной резекции данного органа.

Формирование мочевого пузыря малой емкости осуществлялось после дополнительной мобилизации его передней стенки путем вскрытия предпузырного пространства.

Затем дефект также ушивали двурядными узловыми швами. Оба эти вмешательства, при резекции одного или двух мочеточников, дополнялись рсимплантацией в стенку мочевого пузыря с формированием нео-уретеро-цистоанастомоза по антирефлюксной методике.

Через мобилизованную переднюю стенку мочевого пузыря выводили эпицистостомический катетер и мочеточниковые катетеры. Через мочеиспускательный канал, ушитый мочевой пузырь также дренировали катетером. В случае сверхмалой емкости сформированного мочевого пузыря, эпицистостомический катетер не устанавливали.

Затем осуществляли проверку герметичности мочевого пузыря официнальным раствором хлоргексидина с добавлением мегиленового синего путем введения в эпицистостомический катетер, при этом уретральный катетер временно пережимался. Объем вводимого раствора в каждом случае определяли индивидуально, в зависимости от емкости сформированного мочевого пузыря, и контролировали визуально по степени его наполнения.

При выявлении признаков негерметичности, накладывали дополнительные швы рассасывающимися нитями (полисорб №2-0) па атравматичной игле, после чего вновь осуществлялась проверка герметичности.

Повторно полость малого таза промывали антисептическим раствором. Затем эпицистостомический и мочеточниковые катетеры фиксировали к апоневрозу. Предпузырное пространство дренировали силиконовой трубкой, выводимой на переднюю брюшную стенку, в нижнем углу лапаротомной рапы.

При брюшно-анальной резекции прямой кишки восстанавливали непрерывность кишечника путем низведения ободочной кишки в анальный канал, а при передней резекции - формированием колоректалыюго анастомоза сшивающими аппаратами.

Из 139 (100%) выполненных оперативных вмешательств в 77 (55,4%) наблюдений была выполнена резекция стенки мочевого пузыря без вскрытия просвета. В 62 (44,6%)наблюдениях произведена операция с полнослойной резекцией стенки мочевого пузыря. При этом объем полнослойной резекции был от парциальной до субтотальной. К парциальной относили резекцию ограниченного участка задней стенки мочевого пузыря, а к субтотальной -большей его части, после которой оставался только треугольник мочевого пузыря или его часть, а также передняя стенка мочевого пузыря или ее часть (таблица 3).

Таблица 3

Частота и характер выполненных полнослойных резекции мочевого пузыря

Объем резекции мочевого пузыря п %

Парциальная резекция 33 53,2%

Из них:

• с односторонней реимплантацией мочеточников 1

• с формированием уретеро-уретероанастомоза (с

двух сторон) 2

Субтотальная резекция 29 46,8%

Из них:

• с односторонней реимплантацией мочеточников 8

• с двусторонней реимплантацией мочеточников 6

• с формированием уретеро-уретероанастомоза (с

одной стороны) 4

Всего 62 100%

Соотношение парциальных к субтотальным резекциям мочевого пузыря, можно принять как 1\1. Из 29 субтотальных резекций моченого пузыря, почти в половине случаев (14 наблюдений) - в опухолевый конгломерат были вовлечены одно или оба устья мочеточников, что потребовало их резекции с последующей рсимплантацией в сформированный мочевой пузырь малой емкости - микроцист (таблица 4).

Таблица 4

Объем резекций мочевого пузыри и характер вовлечения его в опухолевый процесс в исследуемой группе больных

Объем резекции Число наблюдении Истинное прорастание опухолью Перифокальное воспаление

Резекция без вскрытия просвета 77(100%) - 77(100%)

Парциальная резекция 33 (100%) 5 (15,2%) 28 (84,8%)

Субтотальная резекция 29 (100%) 11 (37,9%) 18(62,1%)

Всего 139(100%) 16(11,5%) 123 (88,5%)

Истинное прорастание первичной опухоли в стенку мочевого пузыря по результатам послеоперационного морфологического исследования было выявлено в 16 (11,5%) наблюдениях, у 123 (88,5%) из 139 (100%) пациентов, вовлечение задней стенки мочевого пузыря было обусловлено перифокальным воспалительным процессом.

В 6 наблюдениях при выполнении субтотальной резекции мочевого пузыря, во время вскрытия просвета которого, отмечены бугристые

разрастания на слизистой задней стенки пузыря в месте прилежания опухоли, что, во всех случаях, интраоперационно, было расценено как истинное прорастание, однако при гистологическом исследовании выявлено только перифокальное воспаление.

В двух наблюдениях, при данных разрастаниях, сформировались кишечно-пузырные свищи, еще в одном наблюдении - имели место изменения слизистой задней стенки мочевого пузыря с изъязвлением в месте предлежания первичной опухоли, однако истинного прорастания также не выявлено.

Данные морфологических исследований свидетельствуют о существенных трудностях дифференциальной диагностики истинного прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря, от вовлечения данного органа в опухолевый конгломерат за счет перифокального воспалительного процесса.

Из 139 больных местнораспространенным колоректальным раком, подвергнутых комбинированным вмешательствам, у 102 (73,4%) пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. В раннем послеоперационном периоде возникновение различных осложнений отмечено у 37 (26,6%) из 139 оперированных больных.

Из них 2 пациента умерли. Летальность составила 1,4%. В одном случае причиной смерти являлась прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне перитонита, возникшего вследствие частичного некроза стенки кишки несущей колостому. В другом случае причиной смерти являлось легочное кровотечение вследствие эрозии сосуда бронха, острая сердечно-легочная недостаточность на фоне пневмонии и гнойного бронхита.

Всего было отмечено развитие 53 послеоперационных осложнений у 37 больных (различия обусловлены тем обстоятельством, что у ряда пациентов имело место возникновение двух и более осложнений).

Все осложнения, условно, можно подразделить на 3 категории:

I- осложнения, связанные с вмешательством на толстой кишке;

II- осложнения, связанные с вмешательством на мочевыводящих путях;

III- общесоматические осложнения.

К числу первых, мы отнесли развитие таких осложнений, как перитонит (2), некроз избытка низведенной кишки (1), несостоятельность колорсктального анастомоза (1), нагноение гематомы полости малого таза (I), нагноение ланаротомной раны (3), эвентрация (1), парез желудочно-кишечного тракта (6) - всего 17 наблюдений, что составило к общему числу оперированных (139 больных) - 12,9%.

К другой, условно выделенной группе, относятся осложнения, связанные с вмешательством на мочевом пузыре и мочеточниках. В том числе: несостоятельность швов мочевого пузыря - 17 и уретеро-урстероанастомоза - 1, перфорация стснки мочевого пузыря - 1, пиелонефрит -5, атония мочевого пузыря -5 наблюдений. Всего было выявлено 29 послеоперационных осложнений данной категории у 27 (19,3%) из 139 больных, подвергнутых комбинированным вмешательствам на толстой кишке с резекцией мочевого пузыря по поводу местнораспространенного колоректального рака.

Возникновение несостоятельности швов мочевого пузыря выявлено у 17 (12,2%) из 139 пациентов. Следует отметить, что в в подавляющем большинстве наблюдений (у 16 из 17 пациентов) данное осложнение не имело каких-либо заметных клинических проявлений и было выявлено при контрольных рентгенологических исследованиях (цистографии). С нашей точки зрения, это обусловлено эффективной катетеризацией мочеточников и полноценным отведением мочи. Развитие несостоятельности швов мочевого пузыря потребовало выполнение повторных оперативных вмешательств у 3 из 17 пациентов. В двух наблюдениях произведено наложение дополнительных швов на стенку мочевого пузыря, повторная катетеризация мочеточников и формирование эпицистостомы. В последующем течение послеоперационного периода без осложнений. Клинические проявления,

возникшей несостоятельности швов в области мочевого пузыря, в одном наблюдении заключались в поступлении мочи через дренаж из полости таза.

В остальных наблюдениях (14 из 17 пациентов) возникновение несостоятельности швов мочевого пузыря не потребовало выполнения повторных хирургических вмешательств. У всех пациентов данное осложнение было купировано путем продолженной противовоспалительной терапии и пролонгированного дренирования мочевого пузыря от 23 дней до 3 месяцев через уретру или эпицистостому. Во всех этих наблюдениях, при контрольной цистографии, рентгенологических признаков несостоятельности швов мочевого пузыря не выявлено, восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

В 5 наблюдениях после выполнения комбинированного вмешательства с резекцией мочевого пузыря без вскрытия его просвета, отмечена атония мочевого пузыря. Проводилась медикаментозная и электростимуляция мочевого пузыря, однако в 3-х случаях применяемые методы оказались неэффективными, что потребовало выполнения пункционной эпицистостомии.

Нами подвергнуты сравнительному анализу непосредственные результаты выполненных вмешательств в зависимости от объема резекции мочевого пузыря. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений у 61 (79,2%) из 77 больных, перенесших различные комбинированные вмешательства на толстой кишке с резекцией мочевого пузыря без вскрытия его просвета; 25 (75,7%) из 33 пациентов - с парциальной резекцией органа и 16 (55,2%) из 29 больных - после субтотальной резекции мочевого пузыря.

Летальность составила 3,3% (1 из 33 больных) — после комбинированных операций по поводу местнораспространенного колоректального рака с парциальной резекцией мочевого пузыря и 3,5% (1 из 29 больных) — после субтотальной резекции мочевого пузыря.

Частота и характер развившихся послеоперационных осложнений в двух первых группах пациентов (с резекцией задней стенки мочевого пузыря без вскрытия его просвета и парциальной резекции), существенно не отличались от показателей, при выполнении типичных хирургических вмешательств по поводу местнораспространенного колоректального рака и составляли, соответственно 20,8% (16 из 77 наблюдений) и 24,3% (8 из 33 наблюдений).

В сравнении с этим данными, при выполнении комбинированных вмешательств с субтотальной резекцией мочевого пузыря и формированием микроциста, число послеоперационных осложнений возрастало почти в два раза и составляло 44,8% (13 из 29 наблюдений), что очевидно связано с существенным увеличением объема и травматизма операции.

Из 137 больных перенесших комбинированные вмешательства с резекцией задней стенки мочевого пузыря по поводу местнораспространенного колоректального рака, у 9 пациентов операции носили паллиативный характер, вследствие метастатического поражения печени. Всем 137 Пациентам рекомендовано проведение химиотерапевтаческого лечения в течение 6 месяцев.

Таким образом, группу радикально оперированных больных составили 128 человек, из них в различные отдаленные сроки (от 1года до 8 лет) после вмешательства прослежены 94 (73,4%) пациента.

При динамическом наблюдении и комплексном обследовании 94 пациентов, перенесших радикальные вмешательства, в различные сроки наблюдения у 31 (32,9%) больного были выявлены признаки рецидива заболевания, в том числе: наличие местного рецидива опухоли — 21(22,3%) и отдаленных метастазов -10 (10,6%).

С увеличением размеров и глубины прорастания первичной опухоли (Т) и наличием поражения регионарных лимфатических узлов (Ы+), более чем в 2 раза возрастала частота развития рецидивов и отдаленных

метастазов, а также в целом частота рецидивироваиия заболевания (Т3-14,3% против 40,9%-Т4, Ы- 22,4% против 50% Ы+).

Следует отметить, что достоверных результатов при сравнении частоты местных рецидивов в зависимости от размеров и глубины прорастания первичной опухоли (Т) не получено (р>0,05), однако общая частота рецидивов заболевания достоверно выше при Т4(р<0,05).

Обращает на себя внимание, что увеличение частоты развития местных рецидивов, а также в целом частоты рецидивирования заболевания было достоверно выше при поражении регионарных лимфатических узлов (Ж)(р<0,05).

В тоже время, какой либо статистически достоверной разницы зависимосш частоты отдаленного метастазирования от размеров и глубины прорастания первичной опухоли (Т) а также поражения регионарных лимфатических узлов (N1) не получено (р>0,05).

Также не получено существенной, статистически достоверной разницы (р>0,05) зависимости частоты рецидивов и отдаленных метастазов от степени дифференцировки первичной опухоли в исследуемой группе.

Изучение влияния частоты развития местного рецидива и отдаленного метастазирования в зависимости от локализации колорсктального рака, не выявило определенной зависимости (р>0,05).

Анализ результатов лечения показал, что какой либо существенной статистической разницы в развитии местного рецидива и отдаленных метастазов в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства на толстом кишечнике не выявлено (р>0,05)

Нам представлялось важным оценить эффективность проведенного лечения у данного тяжелого контингента больных в зависимости от объема произведенных резекций мочевого пузыря вовлеченного в опухолевый процесс (таблица 5).

Таблица 5

Объем резекции мочевого пузыря Число наблюдений Частота рецидивов заболевания

Местный рецидив Отдаленные метастазы Всего

Резекции задней стенки: -без вскрытия его просвета -парциальные 49(100%) 24(100%) 10(20,4%) 4(16,6%) 6(12,2%) 1(4,2%) 16(32,6%) 5(20,8%)

Субтотальные 21(100%) 7(33,3%) 3(14,3%) 10(47,6%)

Из 94 больных, прослеженных в различные сроки после хирургических вмешательств, только у 76 пациентов сроки после операций превышают 3 и более лет. В целях определения показателей эффективности проведенного лечения и выживаемости нами предпринято изучение отдаленных результатов отдельно у данных 76 больных, перенесших комбинированные операции с резекцией мочевого пузыря по поводу местнораспространенного колоректального рака (таблица 6).

Таблица 6

Сроки наблюдения после операции Число больных Частота рецидивов заболевания

Местный рецидив Отдаленные метастазы Всего

До 1 года 76 11(14,5%) 2(2,6%) 13(17,1%)

До 2 лет 61 5(8,2%) 5(8,2%) 10(16,4%)

3 года и более 46 2(4,3%) 2(4,3%) 4(8,6%)

Исходя из данных, представленных в таблице 24, частота рецидивов заболевания в течение 1-го года после операции составила 17,1% (13 из 76 больных), живы без признаков местных рецидивов и отдаленных метастазов 63 из 76 пациентов (82,9%).

В течение 2-го года наблюдений возникновение рецидивов и отдаленных метастазов колоректального рака отмечено в 16,4% (10 из 61 прослеженного больного). По неустановленным причинам из дальнейшего наблюдения выбыло еще 2 пациента и по правилам онкологической статистики они должны быть отнесены к группе больных с рецидивами заболевания. Следовательно, показатель безрецидивной выживаемости к концу 2 года наблюдения составил 67,1% (51из 76 пациентов).

По этим же, неустановленным причинам, к 3-му году наблюдения выбыло 5 пациентов, и показатель 3-хлетней безрецидивной выживаемости составил 55,3% (42 из 76 пролеченных больных).

Таким образом, трехлетняя безрецидивная выживаемость больных, перенесших комбинированные хирургические вмешательства с резекцией задней стенки мочевого пузыря по поводу местнораспространенного колоректального рака, составила в течение первого года после операции 82,9%, к концу второго года - 67,1%, а спустя три года - 55,3%.

С нашей точки зрения, чрезвычайно важным аргументом является тот факт, что у абсолютного большинства исследуемых пациентов, после проведенного лечения, отмечено восстановление самостоятельного Мочеиспускания, удовлетворительная адаптация в семье и обществе. Так, частота и периодичность мочеиспускания в группах больных, перенесших парциальную резекцию задней стенки мочевого пузыря и без вскрытия просвета последнего, практически не отличались от пациентов, подвергнутых вмешательствам на прямой и ободочной кишках по поводу колоректального рака.

Следует отметить, что часть пациентов после проведенных комбинированных вмешательств с резекцией стенки мочевого пузыря была выписана с эпицистостомическим катетером. Причиной эпицистостомии в группах пациентов, перенесших резекцию задней стенки мочевого пузыря без вскрытия просвета и с парциальной резекцией, была длительная атония мочевого пузыря. В группе пациентов с резекцией задней стенки мочевого

пузыря без вскрытия просвета последнего таких наблюдений было 5 из 77 выписанных (6,5%), а после парциальных резекций 2 из 32 выписанных больных (6,3%). В дальнейшем, в течение первого месяца после операции, у всех 7 пациентов отмечено восстановление самостоятельного мочеиспускания, после чего эпицистостомический дренаж был удален.

В группе больных, перенесших комбинированные оперативные вмешательства по поводу местнораспространенного колоректального рака с субтотальной резекцией мочевого пузыря, с эпицистостомическим дренажом выписаны на амбулаторное долечивание 11 пациентов из 28 (39,3%). Причиной этому была малая емкость созданного «микроцист», а также признаки неполной герметичности созданного мочевого пузыря. В трех наблюдениях из 11, эпицистостомический дренаж не был удален на протяжении до 6 месяцев, поскольку сформировался мочепузырно-анапьный свищ (во всех наблюдениях была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой), который самостоятельно закрылся. После проведения контрольного обследования, включающего цистографию, дренаж был удален.

Необходимость в проведении аутогидротренировки резецированного мочевого пузыря возникла у 8 пациентов. В результате чего объем мочеиспускания был доведен до 150-230мл, что позволило удалить эпицистостомический дренаж.

ВЫВОДЫ

1. Частота вовлечения задней стенки мочевого пузыря в опухолевый процесс при местнораспространенном колоректальном раке достигает 18%. Причинами вовлечения при местнораспространенном колоректальном раке задней стенки мочевого пузыря в 11,5% наблюдений является прорастание первичной опухоли в орган, а в 88,5% - перифокальный воспалительный процесс.

2. Объем вмешательства на мочевом пузыре при комбинированном хирургическом лечении местнораспространенного колоректального рака и

достижении адекватных (по отношению к первичной опухоли) краев удаленного операционного препарата целесообразно ограничить резекцией мочевого пузыря единым блоком вместо цистэктомии.

3. В случае вовлечения в опухолевый процесс стенки мочевого пузыря без ультразвуковых признаков инфильтрации мышечного и слизистого слоев, объем резекции может быть ограничен удалением опухоли толстой кишки с резекцией пораженных тканей без вскрытия просвета мочевого пузыря.

4. Наличие клинических и ультразвуковых признаков инфильтрации опухолью толстой кишки верхней трети задней стенки мочевого пузыря показана полнослойная его резекция.

5. Прорастание колоректального рака в заднюю стенку мочевого пузыря на большом протяжении без вовлечения в процесс шейки последнего и уретры, является показанием к субтотальной его резекции с формированием микроцист из оставшихся тканей органа.

6. Частота послеоперационных осложнений после комбинированных вмешательств по поводу местнораспространенного рака толстой кишки с резекцией мочевого пузыря без вскрытия просвета составляет 20,8%, с полностенной резекцией - 24,3%, а с субтоталыюй резекцией и формированием микроцист возрастает до 44,8%.

7. При комбинированном хирургическом лечении местнораспространенного колоректального рака с резекцией мочевого пузыря 3-х летняя безрецидивная выживаемость составляет 55,3%.

8. После комбинированного хирургического лечения колоректального рака с вовлечением задней стенки мочевого пузыря частота местных рецидивов составляет 22,3%, а отдаленных метастазов -10,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор объема резекции мочевого пузыря определяется после максимальной мобилизации мочеточников в дисгальном направлении до места впадения в мочевой пузырь или зоны инфильтрации, а также выделения задней и боковых полуокружностей кишки в мсжфасциальном пространстве с мезоректумэктомией.

2. Латеральные границы полнослойной резекции мочевого пузыря должны составлять не менее 2см от зоны инфильтрации, при субтотальных резекциях необходима дополнительная мобилизация мочевого пузыря с пересечением и перевязкой верхних пузырных артерий.

3. Ушивание дефекта мочевого пузыря, реимплантацию мочеточников или формирование мочевого пузыря малой емкости необходимо выполнять до этапа восстановления непрерывности кишечника.

4. Во всех случаях полнослойной резекции мочевого пузыря необходимо выполнять катетеризацию мочеточников до лоханки почки, а также дренировать мочевой пузырь эпицистостомическим и уретральным катетером. В случае сверхмалой емкости сформированного мочевого пузыря эпицистостомический катетер возможно не устанавливать.

5. Предпузырное пространство следует дренировать отдельной силиконовой трубкой, выводимой на переднюю брюшную стенку в нижнем углу лаиаротомной раны.

6. В случае возникновения несостоятельности швов мочевого пузыря в подавляющем большинстве случаев не требуется выполнение повторных хирургических вмешательств. Данное осложнение может быть купировано путем продолженной противовоспалительной терапией и пролонгированным дренированием мочевого пузыря.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лихтер М.С., Одарюк Т.С.; Марков В.Б.

Субтотальная резекция мочевого пузыря у больных с меетнораспространенным колоректальным раком // В сб. Материалы IX Российского онкологического конгресса. — М.: Издательская группа РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2005. - 191с.

2. Шелыгин Ю.А., Еропкин П.В., Одарюк Т.С., Лихтер М.С., Марков В.Б. Выбор метода хирургического лечения местнораспространенного колоректального рака с вовлечением в опухолевый процесс задней стенки мочевого пузыря // В сб. Материалы I конгресса Российского общества онкоурологов. - М. 2006. - 183с.

3. Горинов A.B., Тихонов A.A., Лихтер М.С., Марков В.Б.

Новая рентгенологическая методика в диагностике местнораспространённых опухолей толстой кишки // В сб. Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов «Радиология 2007». - М. 2007. - 103с.

4. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Лихтер М.С., Еропкин П.В., Горинов A.B., Марков В.Б.

Хирургическое лечение местнораспространенного колоректального рака с вовлечением мочевого пузыря // Колопроктология. - 2007. - № 3 (21), - С. 16-22.

5. Тихонов A.A., Орлова Л.П., Лихтер М.С., Горинов A.B., Марков В.Б. Одномоментное комплексное рентгенологическое исследование в обследовании больных с заболеваниями толстой кишки. // Радиология-практика. - 2007. - № 5, - С. 28-35.

Подписано в печать 12 11 2008 г.

Печать трафаретная

Заказ № 1284 Тираж-100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat.ru

Оглавление диссертации Марков, Владимир Борисович :: 2009 :: Москва

Введение

Глава 1.

Глава 2.

Глава 3.

Глава 4.

Глава 5.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Марков, Владимир Борисович, автореферат

Заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет как в России, так и во всех экономически развитых странах. Ежегодно в мире регистрируется около 700 тысяч новых случаев рака толстой кишки. Ежегодный прирост заболеваемости раком толстой кишки в мире за последние пятнадцать лет составляет в среднем около 3% в год. Заболеваемость населения России за последние 4 года выросла на 13% у мужчин и 14% у женщин. Ежегодно регистрируется до 50 тысяч случаев заболевших раком толстой кишки. В настоящее время колоректальный рак занимает в России 3 место у мужчин и 4 место у женщин в структуре онкологической заболеваемости [12].

Доля местнораспространенных форм колоректального рака колеблется от ЗОдо 40%, при этом постепенно увеличивается [49, 53, 75, 118, 148]. По данным ряда авторов, в 5-6% наблюдений при колоректальном раке в процесс вовлекается мочевой пузырь [2, 81, 100, 125]. Однако, вероятно, данные показатели далеки от истинного положения, так, как в подавляющем большинстве случаев, когда первичная опухоль признается нерезектабельной, указывается лишь основная ее причина - местнораспространенный характер колоректального рака без детализации вовлеченных в процесс соседних органов.

До настоящего времени операцией выбора при местнораспространенном колоректальном раке с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря остается эвисцерация таза.

Так, 5-летняя выживаемость у больных, перенесших эвисцерацию, колеблется от 24% до 74% [13, 29, 44, 48, 56, 59, 60, 69, 77, 80, 115, 117, 120, 121, 125, 129, 139, 144, 151], с частотой местных рецидивов до 30% [70, 116]. Однако данная операция относится к числу чрезвычайно травматичных хирургических вмешательств, отличающихся большой кровопотерей, возникновением весьма грозных послеоперационных осложений, летальностью и, в конечном итоге имеющие несомненный инвалидизирующий характер. В связи с этим эвисцерация таза выполняется лишь у ограниченного числа больных по строгим показаниям (абсолютным и одним из последних является прорастание колоректального рака в дно мочевого пузыря в области его треугольника или шейки). Кроме того, качество жизни больных после эвисцерации таза, несмотря на весь арсенал пластических операций, оставляет желать лучшего и не превышает 50% по шкале Карновского [137], а нередко приводит к его снижению до критического уровня. Перспектива пожизненного наличия двух «влажных» стом (урино- и колостома) является одной из основных и частых причин отказа больных от предлагаемой радикальной операции.

За последние годы, благодаря разработке и успешному внедрению в клиническую практику целого ряда одномоментных реконструктивно-восстановительных вмешательств, направленных на восстановление естественного пассажа кишечного содержимого при хирургическом лечении колоректального рака, достигнуты несомненные успехи в достижении полноценной реабилитации пациентов [31]. Однако без решения урологической проблемы, обусловленной существующими несовершенными методами отведения мочи при лечении местнораспространенного колоректального рака с поражением мочевого пузыря, не приходится рассчитывать на улучшение результатов операций у данного тяжелого контингента больных [9, 42, 48, 119].

В последние годы, в ряде сообщений [29, 62, 71, 72, 75, 81, 83, 86, 87, 98, 100, 104, 123, 136, 145, 149], авторами высказывается мысль о возможности, при лечении местнораспространенного колоректального рака с вовлечением задней стенки мочевого пузыря, резекции последнего вместо цистэктомии, при условии достижения негативных (по отношению к опухоли) краев удаленного операционного препарата (R0).

Однако в подавляющем большинстве этих публикаций, основанных на небольшом числе клинических наблюдений, не анализируются истинные причины вовлечения задней стенки мочевого пузыря при колоректальном раке, не разработаны критерии выбора объема и вида радикального вмешательства (включая резекцию мочевого пузыря), не представлены отдаленные результаты проведенного лечения.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что ткань мочевого пузыря обладает хорошей эластичностью и относится к категории быстрозаживающих. По мнению Переверзева А.С. и Петрова С.Б. [33, стр. 158], «предпочтение следует отдать методам, предусматривающим использование для закрытия образовавшегося дефекта собственной стенки мочевого пузыря, обладающей хорошей податливостью. Даже в условиях ограниченно воссозданной герметичности увеличение емкости мочевого резервуара происходит достаточно эффективно, хотя для этого требуется продолжительный срок (около 3 месяцев)».

В отечественной и зарубежной печати не встречаются публикации о создании микроциста при радикальном хирургическом лечении местнораспространенного колоректального рака с вовлечением в процесс мочевого пузыря и восстановлением естественного пассажа по мочевым путям и желудочно-кишечному тракту. Отсутствие единой стратегии лечения этих пациентов свидетельствует об актуальности данной проблемы и необходимости разработки оптимального метода реабилитации пациентов перенесших комбинированное вмешательство на прямой кишке и мочевом пузыре.

Все вышеуказанное свидетельствует о несомненной актуальности данной проблемы и поиска оптимальных методов хирургического лечения местнораспространенного колоректального рака с вовлечением в процесс задней стенки мочевого пузыря.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных местнораспространенным колоректальным раком с вовлечением задней стенки мочевого пузыря.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить характер и причины вовлечения задней стенки мочевого пузыря при местнораспространенном колоректальном раке.

3. Разработать методику и технику комбинированных операций по поводу местнораспространенного колоректального рака с субтотальной резекцией мочевого пузыря и созданием микроциста.

4. Изучить непосредственные результаты разработанных операций: частота, характер осложнений, летальность.

5. Оценить эффективность комбинированных вмешательств при хирургическом лечении местнораспространенного колоректального рака с резекцией мочевого пузыря.

В настоящей работе не рассматриваются вопросы комбинированного хирургического лечения местнораспространенного колоректального рака с прорастанием опухоли в дно (область треугольника и шейки) мочевого пузыря, что, по нашему мнению остается абсолютным показанием к эвисцерации таза и является проблемой и предметом другого исследования, разрабатываемого в ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установлены частота и причины вовлечения в опухолевый процесс задней стенки мочевого пузыря при местнораспространенном колоректальном раке.

3. Разработаны методы хирургической реабилитации больных при радикальном лечении колоректального рака с вовлечением в процесс задней стенки мочевого пузыря и восстановлением естественного пассажа по желудочно-кишечному тракту и мочевым путям.

4. Доказана целесообразность и эффективность комбинированных хирургических вмешательств при местнораспространенном колоректальном раке с вовлечением задней стенки мочевого пузыря, ограниченных резекцией органа и восстановлением естественного пассажа по мочевым путям.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование позволяет предложить для использования в повседневной практике конкретную методику хирургического лечения больных местнораспространенным колоректальным раком в зависимости от объема вовлечения в опухолевый конгломерат стенки мочевого пузыря, а также улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов с этой патологией.

Применение в клинической практике комбинированных вмешательств на толстой кишке и мочевом пузыре при местнораспространенном колоректальном раке позволяет увеличить количество радикально оперированных больных.

Разработанные показания и методика хирургического вмешательства позволяет уменьшить число эвисцераций таза при лечении местнораспространенного колоректального рака с вовлечением мочевого пузыря.

Разработанная методика хирургического лечения и послеоперационных лечебно-профилактических мероприятий доступна и может быть широко использована в клинической практике онкологических и проктологических отделений.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ В ЗАЩИТУ

4. Внедрение предлагаемых комбинированных хирургических вмешательств при местнораспространенном колоректальном раке с вовлечением задней стенки мочевого пузыря, позволяет увеличить число радикально оперированных больных и улучшить результаты их лечения.

АПРОБАЦИЯ ДИСЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции хирургического отделения ободочной кишки, отделения онкопроктологии ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» и кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» 28 сентября 2007г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 126 страницах машинописного текста, включает 12 рисунков, 23 таблицы. Литературный указатель содержит 152 источника, из которых 54 отечественных и 98 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение местнораспространенного колоректального рака с вовлечением мочевого пузыря"

выводы

2. Объем вмешательства на мочевом пузыре при комбинированном хирургическом лечении местнораспространенного колоректального рака и достижении адекватных (по отношению к первичной опухоли) краев удаленного операционного препарата целесообразно ограничить резекцией мочевого пузыря единым блоком вместо цистэктомии.

6. Частота послеоперационных осложнений после комбинированных вмешательств по поводу местнораспространенного рака толстой кишки с резекцией мочевого пузыря без вскрытия просвета составляет 20,8%, с полностенной резекцией - 24,3%, а с субтотальной резекцией и формированием микроцист возрастает до 44,8%.

Ill

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор объема резекции мочевого пузыря определяется после максимальной мобилизации мочеточников в дистальном направлении до места впадения в мочевой пузырь или зоны инфильтрации, а также выделения задней и боковых полуокружностей кишки в межфасциальном пространстве с мезоректумэктомией.

5. Предпузырное пространство следует дренировать отдельной силиконовой трубкой, выводимой на переднюю брюшную стенку в нижнем углу лапаротомной раны.

6. В случае возникновения несостоятельности швов мочевого пузыря в подавляющем большинстве случаев не требуется выполнения повторных хирургических вмешательств. Данное осложнение может быть купировано путем продолженной противовоспалительной терапии и пролонгированным дренированием мочевого пузыря.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Марков, Владимир Борисович

1. Аглуллин И.Р., Тазиев P.M. Эвисцерация и одномоментная пластика тазовых органов при хирургическом лечении местнораспространенного рака // V съезд онкологов России: Материалы. Казань. - 2000 - Т.З. - С. 353-355.

2. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Осауленко Е.И., Куприенко Н.В. Комбинированные операции при колоректальном раке с резекцией мочевого пузыря // Вопросы онкологии. 1990. - Т.36.№7, - С.875-877.

3. Васильев С.В. Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложненных формах рака ободочной и прямой кишок: Автореф. дис. . д-ра мед наук. СПБ, 1993. - 40с.

4. Волчков А. В., Кривко Н. Г. Комбинированные операции при распространенных опухолях толстой и прямой кишок / Современное состояние проблемы колоректального рака: Тез. симпоз. Тверь, 1993. - С.47.

5. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Жученко А.П. и др. Местно-распространенный рак ободочной кишки // Вопросы онкологии. 1991. -Т.37. - №7-8. - С.864-869.

6. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов н/Д.:«Феникс», 2001. -416с.

7. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. М., 1988. -270с.

8. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1999.-459с.

9. Гоцадзе Д.Т., Немсадзе Г.Г., Данелия Е.В. и др. Современные возможности хирургической реабилитации больных после эвисцерации органов малого таза // Вопр. онкологии. 1994. - Т. 40. - С.359 - 363.

10. Гоцадзе Д.Т. Экзентерация органов таза и ее модификации // Вопр. онкологии. 1997. - Т. 43, №6. - С.653-656.

11. Гуляев А.В., Мельников Р.А. Оперативные вмешательства на мочевыводящих путях при комбинированных операциях при раке прямой исигмовидной кишки. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1988. - Т. 133. -С. 44-47.

12. Давыдов М.И. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. / ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. М. МИА, 2004. -256 с.

13. Давыдов М. И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И., Царьков П.В., Триголосов А.В. Обширные комбинированные вмешательства в хирургическом лечении местно-распространенных новообразований органов малого таза. // Вопросы онкологии. 1998. - Т.44. №5. - С.618-622.

14. Дедков И.П., Зыбина М.А., Баляк В.В. и др. Эвисцерация таза по поводу запущенного рака прямой кишки // Вопр. онкологии. 1997. - №1. - С.90-95.

15. Звездин В.П. О расширении показаний к операции при запущенном раке прямой кишки // Вопросы онкологии. 1988. - Т. 34, №9. - С. 1109- 1111.

16. Зубань О.Н., Лебедев А.А. Малоинвазивная тактика увеличения емкости мочевого пузыря // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: Материалы III межд. Науч.-практ. конф. СПб., 2006. - С. 86-87.

17. Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля // Онкология. 2000. - №1-2. - С.25-28.

18. Кан Д.Н., Пронин В.И. Урологические осложнения при лечении онкологических заболеваний органов таза. М.: Медицина, 1988. - 256с.

19. Кикоть В.А., Кухта В.Ф., Владимиров В.А. и др. Пути улучшения результатов лечения запущенных форм рака прямой кишки // Клиническая хирургия. 1988. -№5. - С. 12-14.

20. Кикоть В.А., Кононенко Н.Г., Гольдшмид Б.Я. Комбинированные оперативные вмешательства при распространенных формах рака прямой кишки // Клиническая хирургия. 1990. - №5. - С.1-4.

21. Ким. Ф.П. Современные подходы к комбинированному и комплексному лечению больных местно-распространенным раком прямой кишки: Автореф. дисс.д-ра мед наук.-М., 1995.- 42с.

22. Кныш В.И., Элмурадов А.Н., Ананьев B.C. и др. Паллиативные резекции и экстирпации при раке прямой и ободочной кишки // Вопросы онкологии. -1987. -№12. -С.89-92.

23. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки.- М.: Медицина, 1997. 304с.

24. Кныш В.И., Бондарь Г.В., Башеев В.Х. и др. Показания к сфинктеросохраняющим резекциям прямой кишки // Методические рекомендации. — М., 1989. — 16с.

25. Колесников Г.П. Индивидуальное планирование хирургического и комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря на основе факторов прогноза: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Омск, 1999. - 39с.

26. Мазо Е.Б., Кривобородов Г. Г. Медикаментозное лечение гиперреактивного мочевого пузыря // РМЖ. 2004. - Т.12, №8. - С. 134—142.

27. Мак-Каллах. Д. Л. Трудный диагноз в урологии. Пер. с англ. М.: Медицина, 1997. - 440с.

28. Мельников Р.А., Корхов В.В. Ковалев В.К. и др. Современные возможности хирургического лечения рака прямой кишки // Диагностика и лечение рака прямой кишки. Л., 1983. - С.89-101.

29. Одарюк Т.С., Нечушкин М.И., Царьков П.В., Рыбаков Е.Г. Возможно ли улучшение качества жизни больных при эвисцерации таза? // Хирургия. -1998.- №11. С.38-43.

30. Одарюк Т.С., Царьков П.В., Нечушкин М.И., Жарков Е.Е., Рыбаков Е.Г. Эвисцерация таза при местнораспространенном раке прямой кишки с прорастанием в мочевой пузырь // Хирургия. 1999. - №7. - С.58-63.

31. Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. и др. Хирургия рака прямой кишки. М.: ООО «Дедалус», 2005. - 256с.

32. Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. X.: «Факт», 2002. -303с.

33. Поляничко М.Ф. Везикопластика при инвазии опухоли толстой кишки в мочевой пузырь // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. - Т. 146. №6. -С.26-28.

34. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. — М: МЕДпресс- информ, 2003. 160 с.

35. Рухляда Н.В., Кукушкин А.В., Габриел М.А. Хирургическая тактика при онкологических заболеваниях органов брюшной полости IV стадии // Восстановительное лечение повреждений и заболеваний конечностей. М., 1993. - С.98-99.

36. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э. Сроки адаптации артифициального кишечного мочевого пузыря у больных после цистэктомии по поводу рака // Рак мочевого пузыря: Материалы конф. Ростов н\Д., - 1998. - С. 84-85.

37. Стаховский Е.О., Карпенко Е.С., Пирогов В.О. и др. Резервуарная функция идеального мочевого пузыря // Урология. 2000. - №4. - С 21-25.

38. Тимофеев Ю.М., Черкес B.JI. Эвисцерация (экзентерация) таза при раке прямой кишки // Хирургия. 1999. - №12. - С. 61-63.

39. Уиллис К.Р. Атлас тазовой хирургии. Пер. с англ. М.: Медицинская литература, 1999. - 540с.

40. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Ривкин B.JI. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1987. - 320с.

41. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Амелин В.М., Тихонов А.А. Хирургическое лечение больных раком прямой кишки, осложненным воспалительным процессом // Хирургия. 1987. - №7. - С. 75-80.

42. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин B.JI. Клиническая оперативная колопроктология. -М.: Медицина, 1994. 432с.

43. Хателишвили В.М. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, распространившемся на соседние органы: Автореф. дисс.канд. мед. наук. -Д., 1988.-С.17.

44. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. М.: Медицина, 1977. - 504с.

45. Царюк В.Ф. Современные тенденции лечения местнораспространенного рака прямой кишки // ESO. Колоректальный рак: Материалы конф. — М., 2000.-С. 1-4.

46. Черный В.А., Кикоть В.А., Кононенко Н.Г. Эвисцерация таза, как способ повышения резектабельности запущенного рака прямой кишки // Вопросы онкологии. 1988. - Т.34. № 2. - С.222-228.

47. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник JI.B. Злокачественные новообразования в России. М., 1999. - 288с.

48. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные заболевания в России в 2004 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, 2006. - 248с.

49. Шелыгин Ю.А. Хирургическое лечение распространенных форм рака прямой кишки: Автореф. дисс.докт. мед. наук. М., 1989. - С.36.

50. Широкорад В.И., Минаев И.И., Демин Д.И., Долгих В.Т. Метод хирургической реабилитации больных после комбинированных операций на органах малого таза // Бюллетень СО РАМН. 2003. - №4(110). - С.82-87.

51. Яицкий Н.А. Гелазония Г.В., Хателишвили В.М. Хирургическая тактика при распространенном раке ободочной кишки // Хирургия. 1989. - №5. - С 51-54.

52. Яненко Э. К., Лопаткин Н.А. Достижения и перспективы развития отечественной урологии // Сборник научных работ. М., 1999. С.108-116.

53. Abrams P., Kelleher С J., Kerr L.A., Rogers R.G. Overactive bladder significantly affects quality of life // Am. J. Manag. Care. 2000. - V.6. - P.580-590.

54. Appleby L. H. Proctocystectomy. The management of colostomy with ureteral transplants // Amer. J. Surg. 1950. - V. 79. - P.57-60.

55. Ariyoshi A., Sagiyama K., Hasuo K. et al. A 17-year experience with ileal conduit urinary diversion—early and late complications // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1990. - V.10. - P. 1555-1562.

56. Atala A. New methods of bladder augmentation // B. J. U. International. -2000. V.85. Suppl.3. - P.24-34.

57. Avradopoulos K.A., Vezeridis M.P., Wanebo H.J. Pelvic exenteration for recurrent rectal cancer // Adv Surg. 1996. - V.29. - P.215-233.

58. Bacon H.E., Zuber W.F. Panhysterectomy concomitant with bowel resection for carcinoma: 75 cases // Surgery. 1965. - V.57. - №3. - P.370-376.

59. Baigrie R.J., Berry A.R. Management of advanced rectal cancer // Br. J. Surg. -1994. V.81(3). - P.343-352.

60. Balbay M.D., Slaton J.W., Trane N. et al. Rationale for bladder-sparing surgery in patients with locally advanced colorectal carcinoma // Cancer. 1999. -V.86(l 1). - P.2212-2216.

61. Bedat В., Jacquat P., Merlini M. Surgical treatment of malignant tumors with mono- or multivisceral involvement // Helv. Chir. Acta. 1994. - V.60(4). -P.569-574.

62. Berian Polo J.M., Zudaire Bergera J.J., Robles Garcia J.E., de Castro Barbosa F. Infiltrating bladder carcinoma: influence of complementary treatment on local control and survival // Actas. Urol. Esp. 1994. - V. 18. - P.520-526.

63. Boey J., Wong X., Ong G.B. Pelvic exenteration for locally advanced colorectal carcinoma//Ann. Surg. 1982. - Vol.195. - P.513-518.

64. Bogaert G.A., Mevorach R.A., Kogan B.A. Urodynamic and clinical follow-up of 28 children after gastrocystoplasty // Br. J. Urol. 1994. - V.74(4). - P.469-475.

65. Bricker E.M., Kraybill W.G., Lopez M.J., Johnston W.D. The current role of ultraradical surgery in the treatment of pelvic cancer // Curr. Probl. Surg. 1986. -V.23(12). - P.869-953.

66. Brunschwig A. Pelvic exenteration for carcinoma of the lower colon // Surgery. 1956. - V.40(4). - P.691-695.

67. Brunschwig A. Reduction of morbidity and mortality in pelvic exenterations // Surg. Clin. N. Amer. 1962. - V.42, №6. - P.1583-1593.

68. Butcher H.R.Jr, Spjut H.J. An evaluation of pelvic exenteration for advanced carcinoma of the lower colon // Cancer. 1959. - V.12. - P.681-687.

69. Carabalona В., Sebai O., Sastre В., Crespy В., Michotey G. Cancers of the sigmoid and upper rectum extending to the bladder or ureter, treated by monobloc resection. Apropos of 13 cases // Ann. Chir. 1989. - V.43(4). - P.279-281.

70. Carne P.W., Frye J.N., Kennedy-Smith A. et al. Local invasion of the bladder with colorectal cancers: surgical management and patterns of local recurrence // Dis. Colon Rectum. 2004. - V.47(l). - P.44-47.

71. Carter M.F., Dalton D.P., Garnett J.E. The double-barreled wet colostomy: long-term experience with the first 11 patients // J. Urol. 1994. - V.152 (6 Pt 2). -P.2312-2315.

72. Claman M., Schapiro A.E., Orecklin J.R. Cutaneous ureterostomy, the preferred diversion of the solitary functioning kidney // Br. J. Urol. 1979. - V.51(5). -P.352-356.

73. Curley S.A., Carlson G.W., Shumate C.R. et al. Extended resection for localiv advanced colorectal carcinoma // Am. J. Surg. 1992. - V.163 (6). - P. 553-559.

74. De Leon M.L., Schoetz D.J. Jr., Coller J.A., Veidenheimer M.C. Colorectal cancer: Lahey Clinic Experience, 1972-1976. Analysis of prognostic indicators // Dis. Colon. Rectum. 1987. - Vol.30.№4. - P.237-242.

75. De Vita V.T., Hellmann S., Rosenberg S.A. Cancer. Principles and practice of oncology. Philadelphia. 1997. - P.3125.

76. Dewan P.A. Autoaugmentation demucosalized enterocystoplasty // World J. Urol. 1998.-V.16.- P.255-261.

77. Dixon A.R, Maxwell W.A, Holmes J.T. Carcinoma of the rectum: a 10-year experience // Br. J. Surg. 1991. - V.78 (3). - P.308-311.

78. Eckhauser F.E., Lindenauser S.M., Morley G.W. Pelvic exenteration for advanced pelvic carcinoma // Amer. J. Surg. 1979. - V.138. - P.411-414.

79. Eisenberg S.B., Kraybill W.G., Lopez MJ. Long-term results of surgical resection of locally advanced colorectal carcinoma // Surgery. 1990. - V. 108(4). - P.779-785; discussion P.785-786.

80. Filmer B.R., Spencer J.R. Malignancies in bladder augmentations and intestinal conduits // J. Urol. 1990. - V.143. - P.671-678.

81. Firmin F., Court B.H., Suhler A. Uro-intestinal fistulas of cancerous origin // Ann. Urol. 1995. - V.29(l). - P.43-45.

82. Fitzgerald S.D., Longo W.E., Daniel G.L., Vernava A.M. 3rd. Advanced colorectal neoplasia in the high-risk elderly patient: is surgical resection justified? //Dis. Colon Rectum. 1993. - V.36(2). - P.161-166.

83. Frang D., Jilling A. Trigonal ureterocutaneostomy // Int. Urol. Nephrol. -1985. — V.17(2). -P.127-131.

84. Fuhrman G.M., Talamonti M.S., Curley S.A. Sphincter-preserving extended resection for locally advanced rectosigmoid carcinoma involving the urinary bladder//J. Surg. Oncol. 1992. - V.50(2). - P.77-80.

85. Fujisawa M., Nakamura Т., Ohno M. et al. Surgical management of the urinary tract in patients with locally advanced colorectal cancer // Urology. 2002. -V.60(6). - P.983-987.

86. Gall F., Tonak J., Altendorf A. Multivisceral resection in colorectal cancer // Dis. Colon. Rect. 1987. - V.30.№ 5. - P.337-341.

87. Gazzaniga M.S., Turbow В., Ahlering Т.Е., Shanberg A.M. Adenocarcinoma in an Indiana pouch urinary diversion // J. Urol. 2000. - V. 163(3). - P.900.

88. Gebhardt C. Multi-visceral resection in colorectal carcinoma // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1998. - V.l 15. - P.327-330.

89. Goluboff Е.Т., McKiernan J.M., Todd G. et al. Reconstruction of urinary and gastrointestinal tracts in total pelvic exenteration: experience at Columbia-Presbyterian Medical Center // Urology. 1994. - V.44(5). - P.666-670.

90. Gonzales R., Buson H., Reid C. et al. Seromuscular colocystoplasty lined with urothelium. Experimental study in 16 patients // Urology. 1995. - V.45. - P. 124129.

91. Gudziak M.R., Tiguert R., Puri K. et al. Management of neurogenic bladder dysfunction with incontinent ileovesicostomy // Urology. 1999. - V.54(6). -P.1008-1011.

92. Hafiier G.H., Herrera L., Petrelli N.J. Morbidity and mortality after pelvic exenteration for colorectal adenocarcinoma // Ann Surg. 1992. - V.215(l). -P.63-67.

93. Hatch K.D., Gelder M.S., Soong S.J. et al. Pelvic exenteration with low rectal anastomosis: survival, complications, and prognostic factors // Gynecol. Oncol. -1990. V.38(3). - P.462-467.

94. Hautmann R.E. Ortotopic bladder reconstruction: technique, hazards and outcome // Current Option in Urol. 1997. - V.7. - P.299-303.

95. Hautmann R. E. Neobladder and bladder replacement // Eur. Urol. — 1998. — 33/5 (Cerric. Urol, 3.2. P. 1-10).

96. Harada K., Sakai I., Muramaki M. et al. Reconstruction of urinary tract combined with surgical management of locally advanced non-urological cancer involving the genitourinary organs // Urol. Int. 2006. - V.76(l). - P.82-86.

97. Heslov S.F., Frost D.B. Extended resection for primary colorectal carcinoma involving adjacent organs or structures // Cancer. 1988. - V.62(8). - P.1637-1640.

98. Hobarth K., Zechner O., Marberger M. et al. Colorectal cancer involving the urinary tract // Eur-Urol. 1992. - V.22(3). - P.213-217.

99. Hofinann R.; Huber F.; Hartung R. Interventions on the urogenital tract within the scope of oncologic surgery // Chirurg. 1993. - V.64(10). - P.763-768.

100. Hofner К., Oelke M., Machtens S., Griinewald V. Trospium chloride—an effective drug in the treatment of overactive bladder and detrusor hyperreflexia // World J. Urol. 2001. - V.19(5). - P.336-343.

101. Hollowell C.M., Christiano A.P., Steinberg G.D. Technique of Hautmann ileal neobladder with chimney modification: interim results in 50 patients // J. Urol. 2000.- V. 163(1 ).-P.47-50; discussion 50-51.

102. Houvenaeghel G., Moutardier V., Karsenty G. et al. Major complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynecologic malignancies: a 23-year mono-institutional experience in 124 patients // Gynecol. Oncol. 2004. -V.92(2). - P.680-683.

103. Hunter J.A, Ryan J.A. Jr, Schultz P. En bloc resection of colon cancer adherent to other organs // Am. J. Surg. 1987. - V.l54. - P. 167-171.

104. Husmann D. A., Spence H.M. Current status of tumor of the bowel following ureterosigmoidostomy: a review // J. Urol. 1990. - V.144. - P.607-609.

105. Izbicki J.R., Hosch S.B., Knoefel W.T. et al. Extended resections are beneficial for patients with locally advanced colorectal cancer // Dis. Colon Rectum. 1995. - V.38(12). - P.1251-1256.

106. Kakizoe T. Reconstruction of urinary bladder // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1990. - V.81(4). -P.501-517.

107. Klein P., Allison D., Khuder S. et al. Long-term benefits of aggressive treatment for primary colorectal cancer // J. Surg. Oncol. 1996. - V.62(4). -P.258-266.

108. Kleinschmidt K., de Petriconi R., Gottfried H. W., Hautmann R. E. Komplikationen der ileum-Neoblase: Erfahrungen bei 363 mannlichen Patienten: 50 Kongress der DGU // Der Urologe (A). 1998. - Suppl 1. Abs. -V.10.1.

109. Kraybill W.B., Lopez M.J., Bricker E.M. Total pelvic exenteration as a therapeutic option in advanced malignant disease of the pelvis // Surg. Gynecol. Obstet. 1988. - V.l66. - P.259-263.

110. Laureti E., Maggino T. Interventions of pelvic evisceration in the treatment of genital cancer in the advanced stage // Minerva Ginecol. 1987. - V.39(4). - P.221-224.

111. Law W.L., Chu K.W., Choi H.K. Total pelvic exenteration for locally advanced rectal cancer // J. Am. Coll. Surg. 2000. - V.190(l). - P.78-83.

112. Lehnert Т., Methner M., Pollok A. et al. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer: an analysis of prognostic factors in 201 patients // Ann. Surg. 2002. - V.235(2). - P.217-225.

113. Ledesma E.J., Bruno S., Mittelmarr A. Total pelvic exenteration in colorectal disease. A 20-year experience // Ann. Surg. -1981. V. 194. - P.701-703.

114. Lindsay W.F., Wood D.K., Briele H.A. et al. Pelvic exenteration // J. Surg. Oncol. 1985. - V.30.№ 4. - P.231-234.

115. Liu S.Y., Wang Y.N., Zhu W.Q. et al. Total pelvic exenteration for locally advanced rectal carcinoma // Dis. Colon. Rectum. 1994. - V.37(2). - P.172-174.

116. Lopez M.J., Monafo W.W. Role of extended resection in the initial treatment of locally advanced colorectal carcinoma // Surgery. 1993. - V. 113(4). -P.365-372.

117. Lopez M.J., Standiford S.B., Skibba J.L. Total pelvic exenteration. A 50-year experience at the Ellis Fischel Cancer Center // Arch. Surg. 1994. - V. 129(4). -P.390-395; discussion P.395-396.

118. Luna-Perez P., Delgado S., Labastida S. et al. Patterns of recurrence following pelvic exenteration and external radiotherapy for locally advanced primary rectal adenocarcinoma // Ann Surg Oncol. 1996. - V.3(6). - P.526-533.

119. Maetani S., Nishikawa Т., Iijima Y. et al. Extensive en bloc resection of regionally recurrent carcinoma of the rectum // Cancer. 1992. - V.69(12). -P.2876-2883.

120. Morley G.W., Hopkins M.P., Lindenauer S.M., Roberts J.A. Pelvic exenteration, University of Michigan: 100 patients at 5 years // Obstet. Gynecol. -1989. V.74(6). - P.934-943.

121. Muruve N. Genitourinary tract preservation versus pelvic exenteration for advanced colorectal tumors // Can. J. Urol. -2003. V.10(2). - P. 1815-1818.

122. Nyam D.C., Seow-Choen F., Ho M.S., Goh H.S. Bladder involvement in patients with colorectal carcinoma // Singapore Med. J. 1995. - V.36(5). -P.525-526.

123. Odaryulc T.S., Shelygin Y.A., Tzarkov P.V., Frolov S.A. Alternative to conventional total pelvic exenteration. Abstract of 5 European Conciliation Conference of Coloproctologysts. Barcelona. 1995. - P.23.

124. Olivo G., Biasioli S., Bonciarelli M., Noto L. Metabolic complications of the urinary intestinal diversion: ileo-caecal bladder compared with ileal conduit // Br. J. Urol. 1993. -V.71(2). - P. 172-175.

125. Orkin B.A., Dozois R.R., Beart R.W. Jr., et al. Extended resection for locally advanced primary adenocarcinoma of the rectum // Dis. Colon Rectum. 1989. -V.32. - P.286-292.

126. Orr J.W., Shingleton H.M., Hatch K.D. et al. Gastrointestinal complications associated with pelvic exenteration // Am. J. Obstetr. Gynecol. -1983. V.145.№3. - P.325-332.

127. Polk H.C. Jr. Extended resection for selected adenocarcinomas of the large bowel //Ann. Surg. 1972. - V.175. - P.892-899.

128. Radomski S.B., Herschorn S., Stone A.R. Urodynamic comparison of ileum vs. sigmoid in augmentation cystoplasty for neurogenic bladder dysfunction // Neurourol. Urodyn. 1995 - V.14(3). P.231-237.

129. Riches E. Colocystoplasty // Proc. R. Soc. Med. 1960. - V.53. - P. 10291031.

130. Rowe V.L., Frost D.B., Huang S. Extended resection for locally advanced colorectal carcinoma // Ann. Surg. Oncol. 1997. - V.4(2). - P. 131-136.

131. Rutledge F.N., Smith J.P., Wharton J.T., O'Quinn A.G. Pelvic exenteration: analysis of 296 patients // Am. J. Obstet. Gynecol. 1977. - V.129. -P.881-892.

132. Russo P., Ravindran В., Katz J. et al. Urinary diversion after total pelvic exenteration for rectal cancer // Ann. Surg. Oncol. 1999. - V.6(8). - P.732-738.

133. Saito N., Suzuki Т., Sugito M. et al. Bladder-sparing extended resection of locally advanced rectal cancer involving the prostate and seminal vesicles // Surg Today. 2007. - V.(10). - P.845-852.

134. Sardi A., Bolton J.S., Hicks T.C, Skenderis B.S.-2nd. Total pelvic exenteration with or without sacral resection in patients with recurrent colorectal cancer // South-Med-J. 1994. - V.87(3). - P.363-369.

135. Schiitten B.T., Teilum D., Sendergaard J.O., Fischer A.B. Cutaneous ureterostomy in cancer patients // Scand. J. Urol. Nephrol. 1987. - V.21(2). -P.159-160.

136. Shirouzu K., Isomoto H., Kakegawa T. Total pelvic exenteration for locally advanced colorectal carcinoma // Br. J. Surg. 1996. - V.83(l). - P.32-35.

137. Sitzler P.J., Seow-Choen F., Ho Y.H., Leong A.P. Lymph node involvement and tumor depth in rectal cancers: an analysis of 805 patients // Dis. Colon Rectum. 1997. - V.40(12). - P.1472-1476.

138. Spratt J.S. Jr, Butcher H.R. Jr, Briclcer E.M. Exenterative surgery of the pelvis / In: Dunphy J.E., ed. Major problems in surgery. Philadelphia: WB Saunders. 1973.

139. Stewart W.F., Van Rooyen J.B., Cundiff G.W. et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States // World J. Urol. 2003. - V.20(6). -P.327-336.

140. Studer U. E., Stenzl A., Mansson W., Milts R. Bladder replacement and urinary diversion // Eur. Urol. 2000. - V.38. - P. 1-11.

141. Takagi H., Morimoto Т., Yasue M. et al. Total pelvic exenteration for advanced carcinoma of the lower colon // J. Surg. Oncol. 1985. - Vol.28. - P.59-62.

142. Talamonti M.S., Shumate C.R., Carlson G.W., Curley S.A. Locally advanced carcinoma of the colon and rectum involving the urinary bladder // Surg. Gynecol. Obstet. 1993. - V. 177(5). - P.481-487.

143. Taylor E.F., Dockerty M.B., Dixon C.F. The prognosis in carcinoma of the colon perforating into the urinary bladder // Surg. Gynecol. Obstet. 1955. - V.96. - P.193-199.

144. Wakabayashi Y., Hirabayashi S., Kuroda M. et al. CT evaluation of the pelvic cavity after total cystectomy // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. -1993. V.53(3). P.249-253.

145. Wanebo H.J. Colorectal cancer / St. Lauis: Mocby. Year Book. 1993.

146. Weinstein R.P., Grob B.M., Pachter E.M. et al. Partial cystectomy during radical surgery for nonurological malignancy // J. Urol. 2001. -V.166(l).-P.79-81.

147. Winter D.C, Walsh R., Lee G. et al. Local involvement of the urinary bladder in primary colorectal cancer: outcome with en-bloc resection // Ann. Surg. Oncol. 2007. - V.14(l). - P.69-73.

148. Yamada K., Ishizawa Т., Niwa K. et al. Pelvic exenteration and sacral resection for locally advanced primary and recurrent rectal cancer // Dis. Colon Rectum. 2002. - V.45(8). - P.1078-1084.

149. Zincke H., Malek R.S. Experience with cutaneous and transureteroureterostomy // J. Urol. 1974. - V.l 11. - P.760-763.