Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика при местнораспространенном раке прямой кишки

На правах рукописи

004608987

Тулина Инна Андреевна

Хирургическая тактика при местнораспространенном раке прямой кишки

хирургия - 14.01.17

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-2 СЕН 2010

Москва 2010

004608987

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН в отделении хирургическом III (колопроктологии с хирургией тазового дна)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских науку профессор

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Зашита диссертации состоится «21 »сентября 2010 г. в 15.00 часов

на заседании Диссертационного совета (Д 001.027-02) Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН

Автореферат раз9слан «16» июля 2010 г.

П.В. Царьков

В.Н. Егиев А.Г. Шерцингер

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

По общемировой статистике в последние пять десятилетий в структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак прочно удерживает 3-4 место. В структуре смертности от злокачественных новообразований в России рак прямой кишки занимает третье место среди мужчин и четвертое место среди женщин (Мартынюк В.В., 2000; Трапезников H.H., Аксель Е.М., 2001; Давыдов М.И. и соавт. 2008). Несмотря на возрастающую доступность различных методов диагностики, хирургического и комбинированного лечения, доля пациентов с местнораспространенными формами заболевания остается крайне высокой и приближается к 30%. Признанным «золотым стандартом» лечения больных раком прямой кишки во всем мире является хирургическое вмешательство, которое может обеспечить длительный период безрецидивной выживаемости у большей части больных.

Результаты крупных национальных исследований (Merkel S. et al., 2001; Folkesson J. et al., 2005; Peeters K.C. et al., 2007) свидетельствуют, что эффективность лечения рака прямой кишки напрямую зависит от местной распространенности опухоли и глубины инфильтрации ею кишечной стенки. Так, при опухолях Т2-ТЗ пятилетняя выживаемость может достигать 76%, при Т4 - не превышает 41%. Кроме того, риск развития местного рецидива опухоли вне зависимости от проведения предоперационной, лучевой терапии прогрессивно увеличивается с увеличением стадии опухолевого процесса.

При попытке применения стандартного хирургического подхода у пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки значительно повышается риск получения положительной циркулярной границы резекции и выполнения нерадикального оперативного вмешательства. Если же операция выполнена радикально, то даже у пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки 5-летняя выживаемость составляет 4960%, что значительно выше, чем при R1 и R2 вмешательствах - 23-31% и 0% соответственно (Aleksic М. et al., 1998; Derici Н. et al., 2007).

Целесообразность расширения границ хирургических операций при распространенных формах рака обсуждалась с первых шагов формирования онкологии как научной клинической дисциплины. В ряде работ (Gall F.P. et al., 1987) было установлено, что резекция фиксированных к опухоли соседних структур и органов единым блоком позволяет достичь значительно лучших отдаленных результатов, чем попытка разделения спаянных образований. Во многих сообщениях также указывается на то, что небольшой уровень летальности (2-12%) и послеоперационных осложнений (11-44%) при подобных экстенсивных вмешательствах является

приемлемым для того, чтобы считать их выполнимыми и относительно безопасными.

Несмотря на имеющийся мировой опыт лечения таких больных, хирургическая тактика в опубликованных исследованиях неоднозначна. Анализ публикаций, посвященных различным аспектам лечения местнорас-пространенного рака прямой кишки, демонстрирует неоднородность в анатомической терминологии, классификации хирургических подходов, отсутствие унифицированных техник хирургического удаления опухоли, и как следствие - значительные различия в эффективности и онкологической результативности лечения.

Исходя из вышеизложенного, мы считаем, что разработка хирургической техники при удалении местнораспространенных злокачественных новообразований, анализ сложности различных вариантов операций в зависимости от степени фиксации опухоли, а также изучение эффективности таких вмешательств является актуальным вопросом современной колорек-тальной хирургии.

Цель работы:

определить тактику хирургического лечения больных местнораспро-

страненным раком прямой кишки в зависимости от степени распространенности местного опухолевого процесса.

Задачи исследования:

1. создать классификацию местнораспространенных первичных злокачественных опухолей прямой кишки;

2. разработать технические приемы различных этапов выполнения экст-рафасциальных резекций прямой кишки в зависимости от степени и направления фиксации местнораспространенной опухоли в малом тазу;

3. оценить техническую сложность экстрафасциальных резекций в сравнении со стандартными хирургическими вмешательствами по поводу рака прямой кишки;

4. проанализировать особенности гистологического строения местнораспространенных опухолей и обосновать с морфологических позиций экстрафасциальные резекции;

5. изучить закономерности течения послеоперационного периода после экстрафасциальных и стандартных резекций прямой кишки;

6. провести анализ отдаленных результатов экстрафасциальных вмешательств и сравнить их с результатами стандартных операций при раке прямой кишки.

Научная новизна

• Разработана оригинальная классификация местнораспространенных опухолей прямой кишки, которая позволяет прогнозировать травма-тичность их хирургического удаления, а также течение послеоперационного периода.

• Определена классификационная принадлежность экстрафасциальных резекций прямой кишки при местнораспространенных злокачественных новообразованиях, что позволило оценить их результативность в структуре лечебной программы рака прямой кишки.

• Впервые детально описаны принципы хирургического радикального удаления местнораспространенных опухолей прямой кишки в зависимости от степени фиксации и преимущественного направления опухолевого роста.

• Установлена взаимосвязь между степенью и направлением фиксации местнораспространенной опухоли прямой кишки и течением послеоперационного периода, а также исходом заболевания.

Практическая значимость

• В результате проведенного исследования продемонстрирована важная роль классификации местнораспространенных опухолей прямой кишки в выборе эффективных методов радикального хирургического удаления опухоли.

• Использование термина «экстрафасциальные» резекции позволяет максимально точно отразить характер и объем выполняемого вмешательства при местнораспространенной раке прямой кишки.

• Описанные технические приемы выполнения различных видов экстрафасциальных резекций позволили минимизировать операционную травму и выполнить радикальное удаление опухоли у подавляющего числа больных с местнораспространенным раком прямой кишки.

• Выявлены варианты местнораспространного рака прямой кишки, при которых повышается риск возникновения серьезных послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов в отдаленном периоде, что позволило рекомендовать выполнение такого рода вмешательств в специализированных центрах с возможностью включения в бригаду хирургов разных специальностей.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации изложены и обсуждены на международных

научных конференциях и конгрессах: XXIV Biennial congress of

International Society of University Colon and Rectal Surgeons (Южная Корея

2010 г.), 11th International meeting of coloproctology (Италия 2010 г.),

I Съезде колопроктологов СНГ (Узбекистан, 2009 г.), 1 st Biennial Meeting

of Euroasian Colorectal Technologies association (Китай 2009 г.), Первой Международной конференции по Торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008 г.), Международном конгрессе по онкохирургии (Ростов-на-Дону, 2008 г.), заседании Московского общества хирургов (Москва, 2008 г.), Восьмой научно-практической конференции ассоциации хирургов малых стационаров и поликлиник Москвы и Московской области (Москва, 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 13 в отечественной (5 работ в центральной печати) и 2 в зарубежной (1 в центральной) печати.

Внедрение полученных результатов

Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, внедрены и применяются в клинической практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 196 источников, в том числе 68 отечественных и 128 иностранных. Работа проиллюстрирована 33 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Классификация и описание техники экстрафасциальных вмешательств.

Ввиду отсутствия в России и за рубежом единой терминологии для обозначения экстенсивных резекций при местнораспространенном раке прямой кишки, нами был предложен термин «экстрафасциальные резекции», который может занять место в принятой в России классификации колоректальных операций, как один из видов комбинированных вмешательств. Основным отличием экстрафасциального подхода от стандартной операции при раке прямой кишки является перенесение плоскости резекции с пораженной стороны (в зоне фиксации к опухолевому узлу окружающих структур или органов) в следующее по удаленности от стандартного межслоевое пространство. При невозможности это сделать плоскость резекции проводят в толще или за пределами фиксированного образования на безопасном расстоянии (согласно опыту хирурга) от пальпируемого

края опухолевой инфильтрации. Это сопровождается частичным или полным удалением вовлеченных в опухолевый процесс структур или органов единым блоком с мезоректальной клетчаткой. Предлагаемое изменение существующей на сегодняшний день терминологической градации хирургических операций при раке прямой кишки будет способствовать более ясному и детальному пониманию объема операции, заложенного в ее название. Кроме того, благодаря тому, что этот термин составлен из международных латинских морфемных единиц, он может с легкостью применяться для обозначения экстенсивных операций на прямой кишке не только в России, но и за рубежом, что позволит проводить единый анализ опубликованных в разных странах результатов лечения местнораспространенного рака прямой кишки.

В настоящей работе нами была разработана и описана Классификация местнораспространенного первичного рака прямой кишки. Основным принципом этой классификации является определение количества и расположения по окружности прямой кишки в поперечной плоскости точек фиксации (F - от англ. «fixation») опухоли к соседним с прямой кишкой структурам и органам. В соответствии с количеством точек фиксации (ни одной - 0, одна - 1, две - 2 или три - 3) и расположением фиксированных к опухоли прямой кишки соседних образований («а» - спереди, «/» -сбоку, «р» - сзади), можно выделить несколько вариантов местной фиксации опухоли, которые получили собственное буквенно-цифровое обозначение: при одной точке фиксации: Fl(a), Fl(/), Fl(p), при двух точках фиксации - F2(al) и F2(//;) и при трех точках фиксации - F3(alp). Разработанная нами классификация может использоваться для обозначения степени распространения злокачественных опухолей прямой кишки, основываясь на данных предоперационного обследования больных, в ходе интраопера-ционного выделения органа и в результате патологоморфологического исследования удаленного препарата (табл. 1).

Таблица 1

Классификация местнораспространенного первичного рака прямой кишки

число точек фиксации положение точек фиксации обозначение

одна (не более % окружности кишки) только спереди Ща)

только сбоку Щ1)

только сзади F1 (р)

две (не более 'Л окружности кишки) спереди и сбоку F2 (al)

сбоку и сзади ЩФ)

три (не более 3А окружности кишки) спереди, сбоку и сзади F3 (alp)

четыре (по всей окружности кишки) спереди, сбоку (слева и справа) и сзади F4

Впервые в отечественной и мировой литературе приводится подробное описание разработанных и адаптированных технических приемов выполнения экстрафасциальных вмешательств на прямой кишке в зависимости от направления фиксации опухоли к различным образованиям малого таза. При местнораспространенных опухолях, фиксированных по передней полуокружности малого таза, вовлеченными в опухолевый процесс могут оказаться органы моче-половой системы. У женщин в зависимости от локализации и степени инфильтрации опухолью различных образований может быть выполнена экстрафасциальная резекция прямой кишки с удалением единым блоком с опухолью придатков матки, надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки, резекцией задней стенки влагалища. У мужчин при инфильтрации семенных пузырьков или предстательной железы производят их резекцию или одномоментную простатэктомию. Как у мужчин, так и у женщин при фиксации к опухоли задней стенки мочевого пузыря следует выполнить резекцию пораженного участка единым блоком с новообразованием или произвести цистэктомию с последующим реконструктивным этапом создания мочевого резервуара из подвздошной кишки различными способами. При местнораспространенных опухолях, распространяющихся по боковой полуокружности малого таза, фиксированными к опухолевому конгломерату могут оказаться тазовые нервные сплетения, подвздошные сосуды, мочеточники и боковые стенки таза. Если к опухоли интимно предлежит тазовое нервное сплетение, то выполняют его резекцию в зоне фиксации, по возможности сохраняя гипогастральные нервы, корешки сакральных нервов и дистальную часть сплетения. При тесном предлежании опухоли к висцеральным ветвям внутренних подвздошных сосудов выделять новообразование следует осторожно, с применением методов остановки и профилактики кровотечения в малом тазу. Рекомендуется оголить стенку внутренней подвздошной артерии и проследить ее ход вплоть до места фиксации к опухоли. Если близкое предлежание опухоли к сосудам систем внутренних подвздошных артерии и вены имеется только с одной стороны, то в качестве первого этапа мобилизации опухоли можно выполнить перевязку и пересечение ствола внутренней подвздошной артерии. Для того, чтобы обеспечить достаточный обзор операционного поля и оценить степень поражения венозных сосудов в данной области, перед пересечением внутренней подвздошной артерии ее необходимо максимально мобилизовать, используя диссектор или ножницы. Если необходима полная мобилизация внутренней подвздошной артерии до уровня бифуркации, следует идентифицировать и пересечь задние ягодичные ветви сосуда либо между двумя лигатурами или клипами, либо с использованием гармонического скальпеля или аппарата Г^аБиге. В случае необходимости работы с ветвями или стволом внутренней подвздошной вены, для обеспечения лучшей видимости и свободы манипуляций все действия с венозными сосудами необходимо предпринимать только после полного выделения и де-васкуляризации артериальной системы. Если удается визуализировать ствол внутренней подвздошной вены, то, используя диссектор, можно ого-

лить ее верхнюю стенку на протяжении в дистальном направлении и визуализировать ветви сосуда. Каждая из видимых ветвей перевязывается и пересекается по отдельности. Для резекции ветвей внутренней подвздошной вены наиболее целесообразно использовать не лигатурный метод, а клипирование. Если возможна резекция вовлеченной в опухоль части мочеточника с последующим воссоединением его целостности без натяжения (анастомозирование конец-в-конец), то выполняют эту процедуру после предварительной катетеризации мочеточника. В случае, когда по причине большого дефекта свести концы резецированного мочеточника для наложения анастомоза не удается, то возможно восстановление непрерывности оттока мочи при помощи пластики по Боари. В редких случаях изолированного протяженного поражения одного из мочеточников, когда использование пластики по Боари неэффективно для восстановления дефекта, возможна реимплантация конца резецированного мочеточника в мочеточник с противоположной стороны по типу конец-в-бок. При местнораспро-страненных опухолях, фиксированных по задней полуокружности малого таза, на пути опухолевого роста могут оказаться пресакральная фасция, расположенные под ней пресакральное венозное сплетение и крестцовая кость, покрытая по висцеральной поверхности передней продольной связкой крестца, в нижнеампулярном отделе прямой кишки - мышцы, поднимающие задний проход, и копчик. При отсутствии признаков инвазии в кость можно планировать выполнение экстрафасциальной резекции прямой кишки с резекцией пресакральной фасции единым блоком с опухолью. Если новообразование проникает в костную структуру крестца, то необходимо удаление части крестцовой кости вместе с прямой кишкой. При опухолях, располагающихся на уровне перехода прямой кишки в анальный канал одним из вариантов применения экстрафасциального подхода при операциях по поводу местнораспространенной опухоли является «экстра-леваторная» брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Для замещения дефекта промежностной раны используется большая ягодичная мышца в виде мышечного или кожно-мышечного лоскута. Для воссоздания внутреннего сфинктера при его утрате был разработан и внедрен в клиническую практику «Способ формирования гладкомышечной манжетки вокруг промежностной колостомы после экстирпации прямой кишки» (патент на изобретение 1Ш(11)2312612(13)С1 от 27.12.2006). Основные методы профилактики и остановки кровотечения в малом тазу: из пресак-рального венозного сплетения - обработка электрокоагуляцией или тампонирование области кровотечения в течение 5-10 минут; из внутренних подвздошных сосудов - полное выделение опухолевого конгломерата с других сторон, что позволяет сделать контакт с сосудами последним этапом резекции, уменьшить время активного кровотечения и обеспечить лучшую экспозицию операционного поля и источника кровотечения сразу после удаления препарата из полости малого таза; во время резекции крестца - выделение и пересечение крестцово-остистой и крестцово-седалищной связок до начала выделения крестца.

Таким образом, зная на дооперационном этапе преимущественное направление опухолевого роста, количество и расположение точек фиксации опухоли можно эффективно планировать хирургическое вмешательство, в том числе с привлечением смежных специалистов, и прогнозировать сложность операции.

Клинические наблюдения и методы исследования.

В настоящем ретроспективном исследовании проанализированы результаты лечения 159 последовательных пациентов, находившихся на лечении в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ в период с 2006 по 2009 гг., которым было выполнено радикальное по мнению хирургов резекционное вмешательство по поводу первичного рака прямой кишки без признаков отдаленного метастазирования. Были выделены группы сравнения согласно варианту выполненной хирургической операции - в группе А (91 пациент) проведена резекция прямой кишки в стандартном объеме, в группе Б (68 больных) производилась экстрафасциаль-ная резекция прямой кишки. Согласно разработанной классификации пациенты группы Б были поделены на подгруппы в соответствии с количеством и расположением точек фиксации опухоли. К подгруппам Б(а), Б(1) и Б(р) отнесли больных, у которых опухоль была фиксирована в одной точке (спереди, сбоку или сзади соответственно), в подгруппы Б(а1) и Б(1р) определили пациентов, у которых резецированная опухоль имела две точки фиксации (спереди-сбоку или сбоку-сзади соответственно), и в подгруппу Б(а1р) вошли больные, у которых опухоль была фиксирована по всем трем вышеуказанным точкам. Самые многочисленные подгруппы составили пациенты с опухолями, фиксированными латерально (22 пациента) и спере-ди-латерально (20 больных), также часто выполнялись операции по поводу изолированной фиксации опухоли по передней полуокружности (16 наблюдений). Резекция элементов задней стенки таза выполнена в общей сложности у 10 больных. Исследуемые группы были сопоставимы по всем основным показателям предоперационного периода - полу, возрасту, тяжести сопутствующих заболеваний, оцениваемой по индексу ASA (табл. 2). Стоит отметить, что в нашей когорте пациентов доля больных из группы Б, которым перед операцией проводилась JIT или ХТ, была относительно небольшой и составила 23%. Это объясняется наличием у большого числа этих больных осложнений опухолевого процесса, явившихся противопоказанием для проведения такого лечения. Между группами не отмечено достоверных различий по высоте расположения опухоли в прямой кишке. Доля сфинктеросохраняющих вмешательств при эстрафасциальном подходе хоть и была меньше (73%), чем при стандартных резекциях (88%), тем не менее, этот показатель является высоким для подобных экстенсивных вмешательств.

Таблица 2

Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов

Параметр Группа А N=91 Группа Б N=68 Р Всего N=159

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Возраст (лет) 63,1±12,1 61,3±11,4 0,34 62,3±10,8

Мужчины Женщины 44 (48) 47 (52) 43 (63) 25 (37) 0,06 87 (55) 72 (45)

Осложнения опухоли 17 (19) 23 (34) 0,03 40 (25)

Неоадъювантная ЛТ, ХТ, ХЛТ 3 (3) 16 (23) <0,001 19 (12)

Сфинктерсохраняющие операции 80 (88) 50 (73) 0,02 130 (82)

Результаты.

Гистологическая характеристика удаленных опухолей

Были оценены несколько гистологических характеристик удаленных злокачественных опухолей прямой кишки (табл. 3). У всех пациентов, кроме одного, злокачественная опухоль была представлена аденокарцино-мой. Между группами достоверных различий в распределении пациентов по степени дифференциации опухоли выявлено не было. Также по степени выраженности слизеобразования клетками опухоли группы достоверно не различались. Отличительной особенностью таких новообразований, вследствие длительности их существования и инвазивности роста, является выраженный фиброз и склероз стромы, выявленный в 46% наблюдений группы Б. Это приводит к уплотнению тканей вокруг опухоли, создает основу для развития гнойного воспалительного процесса, за счет которого к прямой кишке фиксируются расположенные рядом структуры.

В ходе анализа результатов гистологического исследования зоны «спаяния» резецированных единым блоком с прямой кишкой различных анатомических образований было установлено, что истинное опухолевое прорастание имело место только в 22% наблюдений (табл. 4).

Доля истинного опухолевого прорастания в резецированные вместе с прямой кишкой органы или структуры по данным различных исследователей составляет 30-60% (Рес1огоу У.Б. е! а!., .1989; А1екз1с М. е1 а1., 1998; ЬеЬпеЛ Т. ег а1., 2002; СоЫ I. а1., 2003). Полученный нами показатель ниже имеющихся литературных данных. Это связано с тем, что во многих наблюдениях резекция фиксированных образований выполнялась для того, чтобы увеличить циркулярную линию резекции, то есть максимально отступить от края опухолевого роста на безопасное расстояние.

Таблица 3

Гистологическая характеристика удаленных опухолей

Группа А Группа Б Всего

Характеристика опухоли № =91 № =68 Р № =159

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Аденокарцинома, степень

дифференциации:

Высокая 7 (В) 1 (1) 0,08 8 (5,0)

Средняя 79 (87) 57 (84) 0,38 136 (85,5)

Низкая 5 (5) 9 (14) 0,08 14 (8,8)

Перстневидно-клеточный рак - 1 О) 0,43 1 (0,7)

Слизеобразование:

Выраженное 20 (22) 19 (28) 0,25 39 (24,5)

Слабое 18 (20) 10 (15) 0,27 28 (17,6)

Отсутствует 53 (58) 39 (57) 0,52 92 (57,9)

Воспалительная инфильтра-

ция стромы опухоли:

Острое воспаление 22 (24) 8 (12) 0,04 30 (18,8)

Хроническое воспаление 24 (26) 30 (44) 0,01 54 (34,0)

Отсутствует 45 (50) 30 (44) 0,3 75 (47,2)

Таблица 4

Патоморфологическая стадия удаленных опухолей

Группа А Группа Б Всего

Стадия № =91 N=68 Р N=159

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Стадия Т

Т1-Т2 50 (55) 9 (13) <0,001 59 (37)

ТЗ 41 (45). 44 (65) 0,01 85 (53)

Т4 0 (0) 15 (22) <0,001 15 (9)

Стадия N

N0 58 (64) 45 (66) 0,75 103 (65)

N1 12 (13) 12 (18) 0,44 24 (15)

N2 21 (23) 11 (16) 0,28 32 (20)

Свидетельством тому, что это было достигнуто, является тот факт, что у 70% больных группы Б циркулярная плоскость резекции была проведена на расстоянии >5 мм от края опухоли (табл. 5). Кроме того, использование такого подхода позволило у 93% пациентов из группы Б, несмотря на имеющиеся большие опухоли со склонностью к местному распространению, удалить новообразования радикально, то есть выполнить ЯО резекцию. При этом частота достижения негативных линий резекции (Ш)) при выполнении стандартных и экстрафасциальных операций достоверно не отличалась.

Таблица 5

Частота радикальных вмешательств в группах больных

Параметр Группа А N=91 Группа Б N=68 Р Всего N=159

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Всего радикальных вмешательств (Я0) 87 (96) 63 (93) 0,32 150 (94,3)

Величина циркулярной линии резекции > 5 мм 70 (77) 47 (70) 0,18 105 (66,0)

Оценка показателей периоперационного периода

Несомненно, увеличение объема операции при использовании экст-рафасциального принципа выделения прямой кишки приводит к увеличению технической сложности вмешательства. Согласно нашим данным, средняя продолжительность экстрафасциальной операции составляет 287 мин, что на 52 мин больше, чем при выполнении стандартной операции. Это обусловлено тем, что при таких вмешательствах количество временно-затратных этапов (например, выделение и резекция фиксированных органов, восстановление их целостности, наложение анастомозов, формирование стом и т.д.) значительно возрастает. Мы установили, что для выполнения экстрафасциальных резекций требуется выполнение в среднем 5,1 ±2,2 временно-затратных этапа, что на 2 больше, чем при стандартных вмешательствах. При этом наибольшее число таких составляющих операции -6,3±2,1 и 5,9±2,3 было необходимо произвести для удаления опухолей, фиксированных по трем точкам (спереди, сбоку и сзади) и по двум точкам (спереди и сбоку). Проведенный анализ объема интраоперационной крово-потери при стандартных и экстрафасциальных вмешательствах подтвердил, что последние не сопровождаются значительным увеличением объема потерянной крови (в среднем на 400 мл). При этом, наиболее травматичными по этому показателю являются вмешательства, при которых удаляется опухоль, имеющая две точки фиксации. Так, средний объем кровопоте-ри у больных в подгруппе Б(а1), у которых удалена опухоль, фиксированная по передней и боковой полуокружностям малого таза, составил 930±859,7 мл, а у пациентов подгруппы Б(1р) при фиксации новообразования по боковой и задней полуокружностям - 1033,3±1011,6 мл, что практически в три раза выше, чем аналогичный показатель в группе А (382,4±501,3 мл). Несмотря на это, группы стандартных и экстрафасциальных резекций достоверно не различались по количеству этапов операции, связанных с необходимостью длительной остановки кровотечения.

Было установлено, что у пациентов, которым выполнены экстрафас-циальные резекции, различные послеоперационные осложнения развивались чаще (в 34% наблюдений), чем у больных, перенесших стандартные вмешательства (14%, р=0,01). Это привело к тому, что средняя продолжительность послеоперационного койко-дня у больных из группы Б была достоверно выше, чем у пациентов из группы А (14,7±7,2 и 11,9±4,4 сут.,

р<0,001). Самое длительное нахождение больных в стационаре после операции (19,0±8,5 сут.) отмечено в подгруппе Б(а1), у которых была удалена опухоль, фиксированная в двух точках - спереди и сбоку. Согласно нашим данным, несмотря на значительное увеличение объема хирургического вмешательства при выполнении экстрафасциальных резекций не происходит достоверного увеличения частоты повторных операций (табл. 6). Уровень послеоперационной летальности остается крайне низким и составляет всего 1,9% в общей группе.

Таблица 6

Параметры послеоперационного периода в группах

Параметр послеопера- Группа А N=91 Группа Б N=68 р Всего N=159

ционного периода абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Послеоперационные осложнения (14) 23 (34) 0,01 36 (22,6)

Повторные операции 6 (7) 8 (12) 0,3 14 (8,8)

Летальность 2 (2) 1 (0 0,7 3 (1,9)

Для анализа частоты послеоперационных осложнений в группах была использована система градации таких состояний в зависимости от их характера и степени тяжести (рис. 1). Было установлено, что по частоте возникновения тяжелых осложнений (3-5 степени) группы А и Б достоверно не отличалась (9% и 18% соответственно, р=0,08). При анализе характера тяжелых осложнений (инфекционных и функционально-соматических) продемонстрировано, что между группами достоверных различий нет. Отмечено только достоверное увеличение доли технических осложнений, явившихся следствием технической сложности выполненного вмешательства, у пациентов группы Б в сравнении с больными группы А. Так, среди пациентов после экстрафасциальных резекций у 9-ти развились следующие состояния: кровотечение из подвздошных сосудов (1), формирование коло-вагинального (3) или коло-везикального (2) свища, эвентрация (1), некроз кишки, несущей стому (1) и нарушение функции конечности вследствие интраоперационного повреждения запирательного нерва (1). Хирургическая коррекция этих осложнений потребовалась у 7 больных. В то же время в группе А после выполнения стандартных резекций прямой кишки технические осложнения возникли только у 4 пациентов.

инфекционные

и V-

□ 1 -2 степень Б

13-5 степень

2

А Б А

1 1 7:

шш г3 3 4

технические

функционально-соматические

Рисунок 1

Градация послеоперационных осложнений по характеру и степеням

С целью выявления вероятности возникновения тех или иных неблагоприятных исходов операции в зависимости от вида хирургического вмешательства нами был проведено изучение относительных рисков развития различных событий во всех подгруппах больных. Из множества изученных факторов (табл. 7) при выполнении всех видов экстрафасциальных резекций достоверно повышается относительный риск только массивной интраоперационной кровопотери (в 10,7 раза), а также относительный риск значительного увеличения послеоперационного койко-дня (в 2,26 раза).

Таблица 7

Относительный риск возникновения неблагоприятных исходов в послеоперационном периоде у больных группы Б

Неблагоприятный исход ГруппаА N=91 ГруппаБ N=68 относительный риск (доверительный интервал 95%)

абс. абс.

Инфекционные осложнения 4 4 1,34 (0,32-5,55)

Технические осложнения 4 9 3,01 (0,89-10,23)

Функционально-соматические осложнения 5 10 2,68 (0,87-8,24)

Осложнения 3-5 степени 8 12 2,01 (0,77-5,23)

Кровопотеря >750 мл 3 24 10,7* (3,06-37,5)

Послеоперационный койко-день > 15 сут. 16 27 2,26* (1,09-4,67)

Смерть в послеоперационном периоде 2 1 0,67 (0,06-7,53)

Самый высокий относительный риск массивной интраоперационной кровопотери - 14,67 - наблюдался среди больных, которым были выполнены операции по поводу опухолей, имевших две точки фиксации (подгруппы Б(а/)> Б(//>)). У этих же больных достоверно повышался риск возникновения серьезных осложнений (3,46 раза) и как следствие этого - продолжительного нахождения больного в стационаре после операции (в 3,32 раза). Кроме того, был проведен анализ относительных рисков возникновения различных неблагоприятных событий при экстрафасциальных резекциях в зависимости от преимущественного направления роста опухоли (кпереди, вбок или кзади). Установлено, что достоверное увеличение риска интраоперационной кровопотери более 750 мл (в 14,32 раза) и удлинения срока пребывания пациента в стационаре после операции (в 2,8 раза) отмечается только при распространении опухоли в переднем направлении. При удалении опухолей, фиксированных преимущественно по боковой или задней стенкам таза, достоверного увеличения риска возникновения указанных неблагоприятных исходов не отмечено.

Отдаленные результаты экстрафасциальных резекций прямой кишки

Изучение отдаленных исходов заболевания проведено у всех пациентов. Медиана прослеженности пациентов общей когорты составила 19,7±11,3 мес. (максимальный срок прослеженности - 48 мес., минимальный - 3 мес. после операции). Среди всех больных общей группы отмечено 15 летальных исходов - 7 в группе А и 8 в группе Б. Чаще всего наступление летальных исходов было связано с неконтролируемой прогрессией опухолевого роста. Так, у 4 пациентов, перенесших стандартное хирургическое вмешательство, смерть явилась следствием метастатического поражения легких и/или печени, и только у одной женщины - вследствие развития местного рецидива опухоли через 4 месяца после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Средний срок до наступления летального исхода, связанного с прогрессией опухолевого роста, у пациентов группы А составил 16,3±8,9 мес. В группе больных, которым были выполнены экстрафасциальные резекции прямой кишки, смерть двоих пациентов наступила вследствие развития рецидивной опухоли в малом тазу и брюшной полости (через 7 и 8 месяцев после операции), у троих больных причиной летального исхода стала прогрессия метастатических очагов в печени, легких и головном мозге (через 16, 27 и 35 месяцев после операции). У восьми больных из общей когорты причиной смерти были острые сердечно-сосудистые расстройства, несовместимые с жизнью.

В нашем опыте выполнение экстрафасциальных резекций сопровождалось развитием местного рецидива опухоли у 10% больных, что достоверно чаще, чем в группе пациентов, которым были выполнены стандартные вмешательства (2%, р=0,03). Между тем, полученные нами показатели частоты местного рецидивирования значительно ниже, чем в других исследованиях (Adam I.J. et al., 1994; Lehnert Т. et al., 2002), где величина этого параметра может достигать 14-30% за 5-летний срок наблюдения при

условии радикально выполненного вмешательства и 78% при положительных границах резекции (ИЛ или 112). Однако учитывая тот факт, что в настоящей работе средний срок прослеженности пациентов приближается к двум годам, мы не можем однозначно сравнивать с опубликованными результатами полученные нами данные относительно уровня местного реци-дивирования при выполнении экстрафасциальных резекций. Следует также отметить, что не во всех наших наблюдениях развитие местного рецидива явилось следствием нерадикально выполненного первоначального вмешательства на прямой кишке. Среди семи больных, у которых первичная резекция была выполнена в пределах неизмененных тканей с негативными краями резекции, причинами развития местного рецидива стали: поражение лимфоузлов запирательных пространств или мезоректальных лимфоузлов в результате интрамезоректального выделения прямой кишки, а также обсеменение операционного поля раковыми клетками из зоны прорастания опухоли брюшинного покрова кишки или полностенного прорастания полых органов при их выделении единым блоком с опухолью.

Общая двухлетняя выживаемость в исследуемой когорте больных составила 89,1±3,2%, при этом у пациентов в группе А этот показатель был незначимо выше (93,9%), чем у больных в группе Б (85,9%, р=0,18). Было отмечено, что у пациентов, у которых лимфоузлы были свободными от опухолевых клеток, двухлетняя канцерспецифичная выживаемость была выше (96,4%), чем у больных с пораженными лимфатическими узлами (92,0%), однако разница не была достоверной.

В проведенном анализе выживаемости пациентов при различных причинах смерти было установлено, что по сравнению со стандартными операциями выполнение экстрафасциальной резекции сопровождается уменьшением двухлетней безрецидивной выживаемости (88,2% против 97,6%, р=0,02), но не приводит к достоверному уменьшению канцерспе-цифичной выживаемости (93,4% и 96,0%, р=0,37) - рис. 2 и 3.

При оценке кумулятивной безрецидивной выживаемости в зависимости от количества точек фиксации опухоли нами была отмечена тенденция к ухудшению данного параметра при увеличении области фиксации опухоли, при этом наименьшая двухлетняя безрецидивная выживаемость -85,1%, была зарегистрирована в подгруппах больных, у которых опухоль имела фиксацию к соседним структурам в двух точках. Впервые было установлено, что ухудшение отдаленного прогноза пациентов также связано и с преимущественным направлением опухолевого роста. Так, показатели двухлетней безрецидивной выживаемости у больных, которым была выполнена стандартная резекция и экстрафасциальная операция с расширением объема вмешательства вбок, практически не отличались и составили 95,6% и 96,3% соответственно.

log-rank р=0,02

0 5 10 15 20 25 30 35 40 А период прослеженности (мес.)

Рисунок 2

Кумулятивная безрецидивная выживаемость в группах больных

J0 — Группа А -- Группа Б

Исход Цешурируемые данные

100%

95%

90%

85%

75%

70%

1 1_____

log-rank р=0,37

10

40 45

50

15 20 25 30 35 период прослеженное™ (мес.) Рисунок 3

Кумулятивная канцерспецифичная выживаемость в группах больных

Группа А Группа Б

В то же время у больных, которым была выполнена экстрафасциаль-ная резекция прямой кишки по поводу опухоли, распространяющейся преимущественно в переднем направлении, двухлетняя безрецидивная выживаемость составила всего 85,6%. Проведя оценку двухлетней канцерспе-цифичной выживаемости в зависимости от преимущественного направления опухолевого роста, мы установили, что наименьшее значение этого параметра (86,6%) отмечается среди больных, имевших опухоль с фиксацией по боковой полуокружности прямой кишки. По нашему мнению, эти

данные свидетельствуют о том, что вероятность выявления местного рецидива опухоли повышается у больных, у которых удалены новообразования, фиксированные по двум точкам и по передней полуокружности малого таза, в то время как вероятность смерти от местных и отдаленных проявлений опухолевого процесса возрастает при распространении первичной опухоли преимущественно в латеральном направлении.

Выводы

1. Применение предложенной классификации местнораспространенных опухолей позволяет прогнозировать сложность хирургического вмешательства, особенности течения раннего и отдаленного послеоперационных периодов.

2. Использование выработанных технических особенностей выполнения различных видов экстрафасциальных резекций позволяют осуществить радикальное удаление местнораспространенной опухоли прямой кишки и избежать многих неблагоприятных последствий, связанных с расширением объема вмешательства.

3. Выполнение экстрафасциальных резекций прямой кишки в сравнении со стандартными вмешательствами сопровождается увеличением продолжительности операции в среднем на 52 мин, что связано с необходимостью выполнения в среднем двух дополнительных сложных этапов операции, и приводит к увеличению интраоперационной кровопо-тери в среднем на 400 мл. Самыми травматичными являются операции, выполняемые по поводу опухолей, фиксированных по двум точкам, -по передне-боковой и задне-боковой полуокружностям.

4. Отличительной гистологической характеристикой местнораспространенных опухолей прямой кишки является выраженный склероз, а также частое развитие гнойного воспалительного процесса в строме и окружающих тканях, за счет которых к опухоли фиксируются соседние с прямой кишкой анатомические образования. Полное или частичное удаление фиксированных структур позволяет у 70% больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями прямой кишки отступить на безопасное расстояние от опухоли и у 93% пациентов выполнить радикальное ее удаление с достижением негативных границ резекции.

5. По сравнению со стандартными операциями выполнение экстрафасциальных резекций не сопровождается возрастанием общего числа серьезных послеоперационных осложнений, частоты повторных операций и послеоперационной летальности, но приводит к увеличению послеоперационного койко-дня в среднем на 3 суток. После экстрафасциальных резекций чаще возникают осложнения, являющиеся следствием техни-

ческой сложности вмешательства. Относительный риск массивной интраоперационной кровопотери, возникновения серьезных послеоперационных осложнений и длительного послеоперационного койко-дня значительно возрастает при удалении опухолей, фиксированных по двум точкам и по передней полуокружности малого таза.

6. После удаления местнораспространенных опухолей частота местного рецидивирования за двухлетний период наблюдения составляет 10%. Это сопровождается значительным ухудшением двухлетней безрецидивной выживаемости, но не влияет на канцерспецифичную выживаемость больных. Вероятность развития местного рецидива опухоли повышается при удалении новообразований, фиксированных по двум точкам и по передней полуокружности малого таза. Вероятность смерти от местных и отдаленных проявлений опухолевого процесса возрастает при распространении первичной опухоли преимущественно в латеральном направлении.

Практические рекомендации

1. Эффективное планирование, подготовка и выполнение хирургических вмешательств по поводу местнораспространенного рака прямой кишки достигается за счет определения сложности вмешательства с использованием классификации местнораспространенных опухолей прямой кишки.

2. Для радикального удаления местнораспространенных опухолей прямой кишки необходимо использовать методы экстрафасциального выделения органа, которые позволяют проводить резекцию новообразования в пределах здоровых тканей на безопасном расстоянии от опухоли.

3. Снижение риска развития серьезных послеоперационных осложнений достигается за счет прецизионного выделения сосудистых и нервных структур, выполнения тщательного гемостаза.

4. Важными мерами профилактики возникновения местного рецидива опухоли при местнораспространенном раке прямой кишки с фиксацией по передней и боковой полуокружностям малого таза являются сохранение целостности мезоректальной фасции при выделении органа, а также выполнение расширенной латеральной тазовой лимфодиссекции с двух сторон.

Список работ, опубликованных по теме диссертации .

1. Тулина И.А., Царьков П.В., Комкова Н.Е. Оценка безопасности комбинированных вмешательств при местно-распространенном раке прямой кишки в зависимости от преимущественного направления опухолевого роста. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - №1. -стр. 11-22.

2. Царьков П.В., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Мудров Н.М., Миронов Б.И. Новые технологии в хирургическом лечении местнораспрост-раненного рака прямой кишки. // Московский хирургический журнал. -2008. -№!.- стр. 3-12.

3. Tsarkov P.V., Belov Y.V., Skipenko O.G., Zavenyan Z.S., Makeev Y.N., Troitskiy A.A., Tulina I.A., Bashankaev B.N. En bloc resection of abdominal aorta and paraaortic lymph node metastasis of sigmoid cancer. // Techniques in Coloproctology. - 2007. - vol. 11.- №4. pp. 346-349.

4. Белов Ю.В., Скипенко О.Г., Завенян 3.C., Макеев Ю.М., Троицкий A.A., Тулина И.А., Царьков П.В. Резекция и протезирование абдоминального отдела аорты при удалении метастаза рака сигмовидной кишки в парааортальные лимфатические узлы. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2007. - №3. - стр. 54-57.

5. Царьков П.В., Мудров Н.М., Троицкий A.A., Кравченко А.Ю., Тулина И.А. Способ формирования гладкомышечной манжетки вокруг про-межностной колостомы после экстирпации прямой кишки - патент RU(11)2312612(13)С1). // Бюллетень изобретения полезные модели. -2007. - №35. - стр. А61В-А61С.

6. Царьков П.В., Мудров Н.М., Троицкий A.A., Тулина И.А. Новый способ формирования гладкомышечной манжетки вокруг промежностной колостомы. // Анналы РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН. -2007.-№15.-стр. 103-105.

7. Tsarkov P.V., Kravchenko A.Yu., Tulina I.A. Functional results after nerve-preserving rectal cancer surgery. // В сб. Proceedings of XXIV International Society of University Colon and Rectal Surgeons biennial congress. - Сеул: 2010.-p. FP8-2.

8. Царьков П.В., Тулина И.А., Кравченко А.Ю. Оценка безопасности комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке прямой кишки в зависимости от преимущественного направления опухолевого роста. // В сб. Материалы Третьей международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». - М.: 2010. -стр. 71.

9. Царьков П.В., Тулина И.А., Кравченко А.Ю. Расширенные экстрафас-циальные резекции при местнораспространенных первичных опухолях прямой кишки. // В сб. Материалы I Съезда колопроктологов СНГ. -Ташкент 2009. - стр. 189-190.

Ю.Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Царьков П.В. Непосредственные результаты расширенных экстрафасциальных резекций у пациентов с ме-

стнораспространенным раком прямой кишки. // В сб. Материалы Второй международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». - М.: 2009. - стр. 67.

11.Царьков П.В., Тулина И.А., Мудров,Н-М., Миронов Б.И. Радикальное хирургическое лечение рецидивных форм ректального рака с использованием методики расширенного экстрафасциального выделения прямой или низведенной кишки. // Онкохирургия. - 2008. - №1. -стр. 30.

12.Царьков П.В., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Мудров Н.М., Миронов Б.И. Расширенные экстрафасциальные резекции в хирургическом лечении рецидивных форм рака прямой кишки. // В сб. тезисов Первой Международной конференции по Торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского. - М.: 2008. - стр. 61.

13.Царьков П.В., Мудров Н.М., Тулина И.А., Кравченко А.Ю. Формирование гладкомышечного неосфинктера в лечении рака нижнеампуляр-ного отдела прямой кишки. // В сб. тезисов Первой Международной конференции по Торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского. - М.: 2008. - стр. 5-6.

14.Царьков П.В., Миронов Б.И., Мудров Н.М., Тулина И.А., Кравченко А.Ю. Непосредственные и отдаленные результаты "близко-срезанных" резекций при раке средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки. // В сб. Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы восьмой научно-практической конференции ассоциации хирургов малых стационаров и поликлиник Москвы и Московской области. - М. 2007.- стр. 194-195.

15.Царьков П.В., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Миронов Б.И. Хирургическое лечение местнораспространенных и рецидивных форм рака прямой кишки на современном этапе. // В сб. Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы восьмой научно-практической конференции ассоциации хирургов малых стационаров и поликлиник Москвы и Московской области. - М. 2007. - стр. 196-197.

Заказ ЛЬ 13l-i/07/Ю Подписано в печать 14.07.20)0 Тираж 150 экз. Усл. пл. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail:hifo@cfr.ru

Актуальность

По общемировой статистике в последние пять десятилетий в структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак прочно удерживает 3-4 место. В структуре смертности от злокачественных новообразований в России рак прямой кишки занимает третье место среди мужчин, и четвертое место среди женщин [23, 34, 51]. Несмотря на возрастающую доступность различных методов диагностики, хирургического и комбинированного лечения, доля пациентов с местнорас-пространенными формами заболевания остается крайне высокой и приближается к 30%. Признанным «золотым стандартом» лечения больных раком прямой кишки во всем мире является хирургическое вмешательство, которое может обеспечить длительный период безрецидивной выживаемости у большей части больных. Результаты крупных национальных исследований [99, 151, 163] свидетельствуют, что эффективность лечения рака прямой кишки напрямую зависит от местной распространенности опухоли и глубины инфильтрации ею кишечной стенки. Так, при опухолях Т2-ТЗ 5-летняя выживаемость может достигать 76%, при Т4 - не превышает 41%. Кроме того, риск развития местного рецидива опухоли вне зависимости от проведения предоперационной лучевой терапии прогрессивно увеличивается с увеличением стадии опухолевого процесса.

При попытке применения стандартного хирургического подхода у пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки значительно повышается риск получения положительной циркулярной границы резекции и выполнения нерадикального оперативного вмешательства. Если же операция выполнена радикально, то даже у пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки 5-летняя выживаемость составляет 49-60%, что значительно выше, чем при КЛ и Я2 вмешательствах (23-31% и 0% соответственно) [71, 87].

Целесообразность расширения границ хирургических операций при распространенных формах рака обсуждалась с первых шагов формирования онкологии как научной клинической дисциплины. В ряде работ [7] было установлено, что резекция фиксированных к опухоли соседних структур и органов единым блоком позволяет достичь значительно лучших отдаленных результатов, чем попытка разделения спаянных образований. Во многих сообщениях также указывается на то, что небольшой-уровень летальности (2-12%) и послеоперационных осложнений (11-44%) при подобных экстенсивных вмешательствах является приемлемым для того, чтобы считать их выполнимыми и относительно безопасными.

Несмотря на имеющийся-мировой опыт лечения таких больных, хирургическая тактика в опубликованных исследованиях неоднозначна. Анализ публикаций, посвященных различным аспектам лечения местнораспространенного рака прямой кишки, демонстрирует неоднородность в анатомической терминологии, классификации хирургических подходов, отсутствие унифицированных техник хирургического удаления опухоли, и как следствие - значительные различия в эффективности и онкологической результативности лечения.

Исходя из вышеизложенного, мы считаем, что разработка методов хирургической техники при удалении местнораспространенных злокачественных новообразований, анализ сложности, различных вариантов операций в зависимости от степени фиксации опухоли, а также изучение эффективности таких вмешательств I является актуальным вопросом современной колоректальной хирургии. Цель и задачи исследования

Цель данной работы — определить тактику хирургического лечения больных местнораспространенным раком прямой кишки в зависимости от степени рас-, пространенности местного опухолевого процесса.

В соответствии с целью настоящего исследования- были поставлены следующие задачи:

1. Разработать классификацию местнораспространенных первичных злокачественных опухолей прямой кишки;

2. Разработать технические приемы различных этапов выполнения экстрафас-циальных резекций прямой кишки в зависимости от степени и направления фиксации местнораспространенной опухоли в малом тазу;

3. Оценить техническую сложность экстрафасциальных резекций в сравнении со стандартными хирургическими вмешательствами по поводу рака прямой кишки;

4. Проанализировать особенности гистологического строения местнораспространенных опухолей и обосновать с морфологических позиций экстрафасци-альные резекции;

5. Изучить закономерности течения послеоперационного периода после экст-рафасциальных и стандартных резекций прямой кишки;

6. Провести анализ отдаленных результатов экстрафасциальных вмешательств и сравнить их с результатами стандартных операций при раке прямой кишки.

Научная новизна

Разработана оригинальная классификация местнораспространенных опухолей прямой кишки, которая позволяет прогнозировать травматичность их хирургического удаления, а также течение послеоперационного периода.

Определена классификационная принадлежность экстрафасциальных резекций прямой кишки при местнораспространенных злокачественных новообразованиях, что позволило оценить их результативность в структуре лечебной программы рака прямой кишки.

Впервые детально описаны принципы хирургического радикального удаления местнораспространенных опухолей прямой кишки в зависимости от степени фиксации и преимущественного направления опухолевого роста.

Установлена взаимосвязь между степенью и направлением фиксации мест-нораспространенной опухоли прямой кишки и течением послеоперационного периода, а также исходом заболевания.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования продемонстрирована важная роль классификации местнораспространенных опухолей прямой кишки в выборе эффективных методов радикального хирургического удаления опухоли.

Использование термина «экстрафасциальные» резекции позволяет максимально точно отразить характер и объем выполняемого вмешательства при мест-нораспространенном раке прямой кишки.

Описанные технические приемы выполнения различных видов экстрафасциальных резекций позволили минимизировать операционную травму и выполнить радикальное удаление опухоли у подавляющего числа больных с местнораспрост-раненным раком прямой кишки.

Выявлены варианты местнораспространного рака прямой кишки, при которых повышается риск возникновения серьезных послеоперационных осложнений, и неблагоприятных исходов в отдаленном периоде, что позволило рекомендовать выполнение такого рода вмешательств в специализированных центрах с возможностью включения в бригаду хирургов разных специальностей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение классификации местнораспространенных опухолей делает возможным установление степени и места фиксации злокачественного новообразования, определение инвазивности планируемого- вмешательства.

2. Использование принципов экстрафасциального выделения: прямой • кишки позволяет обеспечить радикальное удаление местнораспространенной опухоли и уменьшить риск возникновения местного рецидива в послеоперационном периоде.

3. Выполнение экстрафасциальных резекций прямой кишки; является доступным и безопасным методом удаления местнораспространенных опухолей, который не сопровождается ростом серьезных послеоперационных осложнений и летальности.

4. Удаление фиксированных к опухоли прямой кишки анатомических структур с переходом на следующий, фасциальный слой позволяет обеспечить^ высокие показатели общей, безрецидивной и канцер-специфичной выживаемости пациентов и делает их сравнимыми со стандартными вмешательствами: по поводу образований низкого риска.

Внедрение результатов исследования в практику:

Экстрафасциальные резекции при местнораспространных опухолях прямой кишки используются в клинической практике Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников хирургических отделений Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Материалы диссертации изложены и обсуждены на международных научных конференциях и конгрессах: XXIV Biennial congress of International Society of University Colon and Rectal Surgeons (Южная Корея 2010 год), 11th International meeting of coloproctology (Италия 2010 год), I Съезде колопроктологов СНГ (Узбекистан, 2009 год), 1st Biennial Meeting of Euroasian Colorectal Technologies association (Китай 2009 год), Первой Международной конференции по Торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008 год).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 13 в отечественной (5 работ в центральной печати) и 2 в зарубежной (1 в центральной) печати. ,

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Выводы

1. Применение предложенной классификации, местно-распространенных опухолей позволяет прогнозировать сложность хирургического вмешательства,. особенности течения раннего и отдаленного послеоперационных периодов.

2. Использование выработанных технических особенностей выполнения-различных видов экстрафасциальных резекций позволяют осуществить радикальное удаление местнораспространенной опухоли прямой кишки и избежать многих неблагоприятных последствий, связанных с расширением объема вмешательства.

3. Выполнение экстрафасциальных резекций прямой кишки в сравнении со стандартными вмешательствами сопровождается- увеличением продолжительности операции в^ среднем на 52 мин, что связано с необходимостью выполнения в среднем двух дополнительных сложных этапов операции и приводит к увеличению интраоперационной кровопотери в среднем на?.400-мл. Самыми травматичными являются операции, выполняв-мые по поводу опухолей, фиксированных по двум точкам - по передне-боковой и заднее-боковой полукружностям.

4. Отличительной гистологической характеристикой: местнораспространен-ных опухолей прямой кишки являеся выраженный склероз а также частое развитие гнойного воспалительного процесса в строме и окружающих тканях, за счет которых к опухоли фиксируются соседние с прямой'кишкой анатомические образования. Полное или частичное удаление фиксированных структур позволяет у 70% больных с местнораспространенны-ми злокачественными новообразованиями прямой кишки отступить на безопасное расстояние от опухоли игу 93% пациентов?выполнить-радикальное ее удаление с достижением негативных границ резекции.

5. Выполнение экстрафасциальных резекций не сопровождается возрастанием общего числа серьезных послеоперационных осложнений, частоты повторных операций и послеоперационной летальности, но приводит к увеличению послеоперационного койко-дня в среднем на 3 суток. После экстрафасциальных резекций чаще возникают осложнения, являющиеся следствием технической сложности вмешательства. Относительный риск

125 массивной интраоиерационной кровопотери, возникновения серьезных послеоперационных осложнений и длительного послеоперационного койко-дня значительно возрастает при удалении опухолей, фиксированных по двум точкам и по передней полукружности малого таза.

6. После удаления местнораспространенных опухолей частота местного ре-цидивирования за двухлетний период наблюдения составляет 10%. Это сопровождается значительным ухудшением двухлетней безрецидивной выживаемости, но не влияет на канцер-специфичную выживаемость больных. Вероятность развития местного рецидива опухоли повышается при удалении новообразований, фиксированных по двум точкам и по передней полуокружности малого таза. Вероятность смерти от местных и отдаленных проявлений опухолевого процесса возрастает при распространении первичной опухоли преимущественно в латеральном направлении.

Практические рекомендации

1. Эффективное планирование, подготовка и выполнение хирургических вмешательств по поводу местнораспространенного рака прямой кишки достигается за счет определения сложности вмешательства с использованием классификации местнораспространенных опухолей прямой кишки.

2. Для радикального удаления местнораспространенных опухолей прямой кишки необходимо использовать методы экстрафасциаль-ного выделения органа, которые позволяют проводить резекцию новообразования в пределах здоровых тканей на безопасном расстоянии от опухоли.

3. Снижение риска развития серьезных послеоперационных осложнений достигается за счет прецизионного выделения сосудистых и нервных структур, выполнения тщательного гемостаза.

4. Важными мерами профилактики возникновения местного рецидива опухоли при местнораспространенном раке прямой кишки с фиксацией по передней и боковой полуокружностям малого таза являются сохранение целостности мезоректальной фасции при выделении органа, а также выполнение расширенной латеральной тазовой лимфодиссекции с двух сторон.