Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий

09-5

/АЛЛ.....и -б д

527

На правах рукописи.

Ярбеков Рустам Раимкулович

Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий (14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Москва - 2009 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Пирцхалаишвили Зураб Констатинович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Попов Вадим Анатольевич, главный научный сотруднику отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Доктор медицинских наук, профессор Абдулгасанов Рамиз Алиевич, ведущий научный сотрудник отделения хирургического лечения артериальной патологии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Гсударственное Учреждение Российский Научный Центр Хирургии им академика Б.В. Петровского РАМН.

Защита диссертации состоится «_» _ 2009 года в

«_» часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01

при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.

Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Газизова Д. 111.

—венная!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В связи неуклонным ростом числа операций аортокоронарного шунтирования в последние годы также отмечается увеличение интраоперациониых неврологических осложнений, профилактика которых, является наиболее острой проблемой в кардиохирургии. Пациенты с сопутствующей патологией коронарных и каротидных артерий остаются группой высокого риска развития периоперационного острого нарушения мозгового кровообращение и инфаркта миокарда. Согласно данным мировой медицинской статистики, сосудистые заболевания головного мозга и ИБС суммарно составляют более 50% в структуре смертности населения экономически развитых стран. На сегодняшний день, в литературе опубликованы результаты многих крупных исследований, освещающих вопросы этапности выполнения хирургического пособия. Существуют разные мнения относительно оптимального хирургического лечения больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий. В то же время, как в нашей стране, так и за рубежом на сегодня нет точной оценки - какие именно факторы со стороны других пораженных сосудистых бассейнов и в какой степени увеличивают риск оперативного вмешательства при хирургическом лечении больных ИБС. Так ряд авторов считает целесообразным у больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклерозом выполнять, по-возможности, только одномоментные хирургические вмешательства на коронарном и одном или нескольких сосудистых бассейнах. В то же время другие исследователи считают, что этапное выполнение хирургических

вмешательств значительно менее травматично и дает лучшие результаты. В настоящее время разработано достаточное число алгоритмов хирургической тактике при сочетанном поражении сонных и коронарных артерий. Однако все разработанные алгоритмы основываются на одном принципе - оценить степень анатомических (критический стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 70%, эмбологенность бляшки, двусторонний гемодинамически значимый стеноз, гемодинамически значимый стеноз при наличии окклюзии противоположной внутренней сонной артерии) и функциональных (перенесенный инсульт, транзиторной ишемической атаки (ТИА), клинические признаки неврологического дефицита, наличие очаговых изменений мозга в соответствующем поражению полушарии) изменений в системе кровоснабжения того или иного органа, и сравнить с другими пораженными бассейнами. В литературе нет данных исследование функциональное состояние мозговой гемодинамики и его резерва для определения этапное™ и вида хирургического вмешательства у пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.

Цель работы: проанализировать результата рсваскуляризации миокарда и каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий (CA) оперированных одномоментным и этапным методом и разработать хирургическую тактику в данной группе больных.

Задачи исследования: 1. Выявить цсреброваскулярное факторы риска, у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

2. Оценить эффективность использования мозговых нагрузочных проб в оценке толерантности головного мозга ишемии, функционального состояния мозговой гемодинамики и перфузионного резерва, и их роль в профилактике послеоперационных мозговых осложнений.

3. Изучить непосредственные результаты одномоментных и этапных операций аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

4. Разработать тактики хирургического лечения у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий.

Научная новизна и практическая значимость работы: Нами впервые на клиническом материале изучены методы диагностики ишемии мозга и их влияние на изменение хирургической тактики у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий и коронарных артерий, разработан алгоритм лечения данной группы пациентов. Результаты исследования дают возможность определить методы профилактики осложнений, связанных с аортокоронарным шунтированием (АКШ) в сочетании с каротидной эндартерэктомии и оценить непосредственные результаты операций реваскуляризации миокарда и каротидной эндартерэктомии у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий и коронарных, артерий.

В отечественной литературе до сих пор не представлены обобщенные данные о роле мозговых нагрузочных проб при выборе

хирургической тактики у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий и коронарных артерий. В работе впервые показана возможность и целесообразность использования методов диагностики функционального резерва мозгового кровообращения и ишемии мозга у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий и коронарных артерий.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную клиническую практику отделения хирургического лечение нарушений мозгового кровообращений, отделения хирургического лечения сочетапных поражений коронарных и магистральных артерий, отделения хирургического лечения ИБС и миниинвазивной коронарной хирургии, отделения хирургического лечения ИБС Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Положения выносимые на защиту.

1. 11аличие у больного низкий перфузионный резерв головного мозга (ГМ) существенно повышает статистический риск развития мозговых осложнений интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Модифицированная компрессионная проба Матаса высокоэффективный метод для определения толерантности головного мозга к ишемии и позволяет определить необходимость применения дополнительных методов защиты головного мозга от ишемии во время каротидной эндартерэктомии в виде

внугринросветного шунта и медикаментозной защиты головного мозга.

3. Выработанный нами алгоритм хирургического лечения и медикаментозной защиты головного мозга позволяет добиться уменьшения риска развития неврологических осложнений и улучшения результатов хирургического лечения у больных ИБС с сочстанным атеросклсротичсским поражением сонных артерий сонных артерий.

4. Низкий перфузиоиный резерв головного мозга является одним из факторов риска нарушений мозгового кровообращения в периоперационном периоде.

Структура работы.

Диссертация изложена на 134 страниц машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 27 таблицами. Список использованной литературы содержит 161 наименования, из них: 45 работ отечественных авторов и 116 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

С 2001 года по 2007 год в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л. А. Бокерия) 124 больным выполнена одномоментная и этапная операция на сонных и коронарных артериях. В исследование включены пациенты с гемодинамически значимым поражением сонных и коронарных артерий у которых выполнялась одномоментная и поэтапная операции реваскуляризации миокарда + каротидной эндартерэктомии.

Все больные были разделены на 2 исследуемые группы в зависимости от метода хирургического лечения: 1 группу -составили 54 больных, у которых выполнялись одномоментные операции AKLLL в сочетании каротидной эндартерэктомией (КЭАЭ).2 группу - составили 70 больных, у которых реваскуляризация миокарда и каротидной эндартерэктомии выполнялись этапным методом.

У всех больных, включенных в исследование, операция на сердце выполнялась впервые. Пациенты мужского пола - 115 (92,7%), женского — 9 (7,3%). Возраст пациентов колебался от 39до 74 лет. Средний возраст в 1-ой группе составил 49,7±5,2 лет, во 2-ой группе 47,4±6,6, семеро больных (5.6%) из 1-ой группы и двое больных (1.6%) из 2-ой группы были старше 65 лет. Группы достоверно не отличались между собой по возрасту (р>0.1). Средняя продолжительность заболевания 5,8±2,7 лет.

Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на основании жалоб, анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных дополнительных методов обследования. С целью определения функциональног о класса стенокардии использована классификация CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification). Методы исследования включали в себя электрокардиографию, холгеровское мониторирование,

эхокардиографию, велоэргомстрию, методики стресс-ЭхоКГ, селективную коронарографюо, левую вентрикулографшо, ультразвуковую доплерографию, в том числе УЗДГ брахиоцефальиых артерий, артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальиых артерий, компрессионный тест общей сонной

артерии (ОСА), транскраниальную допплерографию, биохимические исследования крови. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft. Inc (США), BIOSTA Т версии 3.03.

Объем и методы выполненных оперативных вмешательств в исследуемых группах. Рабочие группы не отличались по возрасту и полу (в обеих группах большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет), все пациенты находились в III и IV ФК стенокардии по классификации CCS.

Всем больным планировали выполнить операцию карогидной тидартерпжтомии и реиаскуляризацию миокарда с' искусственным кровообращением (ИК) или миииинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ). Хирургическая тактика определялась па основании данных ненпвазивных и инвазивных методов обследования, коронарографии, дуплексное сканирование, модифицированной пробы Матаса.

Таблица № 1. Объем и характер оперативных вмешательств па коронарных и сонных артериях

-------Группы

Виды операций -

j _АКШ + ЮАЭ__________

\ AKIIJ' 'РА]|'Ж*-1ОДЭ_____

i ЛК1и+ТмЛр+КЭЛЭ 2___I

Гмирм +ЮАЭ

Как видно из приведенной таблицы, что операция каротидном эндартерэктомии и реваскуляризация миокарда с искусственным

1гр

(п-54) j (п-70)

27(50%) ¡32(45,7%Г 4(7,4%) ~ ~'~Т|(1,4%)

2(3.7%) ________!■

21(38,9%) рб'(5 i .4%) "!

кровообращением была выполнена в первой группе у 34 пациента, что составило 60,1 %, а во второй группе 34 (48,5%).

Каротидной эндартерэктомия и миниинвазивная реваскуляризация миокарда была выполнена в первой группе у 21 пациента, что составило 38,9%, а во второй группе 36 (51,4%). При одномоментной операции каротидной эндартерэктомии и реваскуляризация миокарда для уменьшения риска развития ишемии мозга сперва выполняется каротидной эндартерэктомия, после которой выполняется реваскуляризация миокарда.

В таблице №2 представлено распределение материала по типам кондуитов. Как видно из представленных данных, левая внутренняя грудная артерия в качестве кондуита использовапа в 45 случаях в первой группе, в 66 случаях во второй группе, лучевая артерия - в 13 случаях в первой группе, в 28 случаях во второй группе. В остальных случаях в качестве кондуита использована большая подкожная вена.

Таблица № 2. Использования различных видов кондуитов при рсваскуляризации миокарда для каждой группы больных.

Г'руппы^--^ Кондуиты 1 группа (п=54) 2группа (п=70) Всего (п-54)

Л В ГА 45 (83,3%) 66 (94,2%) 111

ПВГА 2 (3,7%) 4 (5,7%) 6

|ЛА 28(51,8%) 13 (18,5%) 41

Аутовенозные 46(85,1%) 121"'" 96 (137%) 142

Всего 179 300

В 1 и 2 группе в 6 случаях левая внутренняя грудная артерия не использовалась в связи со значимым поражением проксимального сегмента левой подключичной артерии (у 2 пациентов) и состояния

после сонно-подключичного анастомоза слева по поводу окклюзии левой подключичной артерии (у 1 пациента), в связи с расслоением интимы стенки артерии внутренней грудной артерии (у двоих пациентов I группе и у одного пациента но второй группе). Распределение материала по шунтированным коронарным артериям представлено в таблице №3. Из таблицы видно, что в большинстве случаев была шунтирована передняя межжелудочковая артерия: в первой группе у 79,6% (43) больных, во второй группе у 92,8% (65) больных. Задняя межжелудочковая артерия от правой коронарной артерии шунтированы в первой группе у 31,4% (17) больного, во второй группе у 42,8% (30) пациентов.

Таблица №3. Частота шунтирования различных КА в обеих группах больных.

~ —Лрупны Артерии """ -------_ 1 группа ! 2 группа (п=54) 1 (п=70) |

|Г1МЖВ 43 (79,6%) ! 65(92.8%) 1

ДВ 1 1 (20,3%) 6 (8,5%)

Промежуточная артерия 3 (5,5%) 4 (7,4%) !

ВТК 21(38,8%) 32 (45,7%) |

ЗБВ ОВ 12(22,2%) 15(21.4%) |

Г1КА 13 (24%) 16(22,8%) |

ЗБВ ПКА 3 (5,5%) 11(15,7%) |

ЗМЖВПКЛ 17(31.4%) 30 (42,8%) |

Всего шунтов 121 179 _)

Мы провели анализ клинических наблюдений в исследуемой и контрольной группах больных по числу и видам шунтированных артерий. Как видно из ниже приведенной таблицы, чаще всего в исследуемых группах было шунтировано 2-3 коронарных артерий. 13 первой группе у 33.3% (18) большим, во второй группе у 40% (28) больным было шунтировано три коронарных артерий. По количеству

дистальных анастомозов в исследуемых группах статистически достоверной разницы не получено: они составили 2,24 и 2,55 соответственно (р>0,05).

Таблица № 4. Распределение материала по количеству

шунтированных коронарных артерий у больных обеих групп.

~ —Группы | 1 группа Количество"""—-| п=54 шунтируемых КА "—— 2 группа п~70

Шунтирование одной КА 1 (1,8%) 4 (5,7%)

Шунтирование двух КА 13 (24%) 14(20%)

Шунтирование трех КА 18(33,3%) 28 (40%)

Шунтирование четырех КА 5 (9,2%) 12(17%)

Шунтирование пяти КА 2 (3,7%) 3 (4,2%)

Общее кол-во шунтов 121 179

С'р. кол-во дистальных анастомозов 2,24±0,4 2,55±0,6*

*р >0,05

Как видно из ниже представленных данных, в обеих группах большинство вмешательств на сонных артерий составляю! каротидной чидартерэктомии с пластикой с ксеноперикардиальной заплатой. Общая характеристика вмешательств на сонных артерий представлена в таблице 5.

Таблица 5. Характеристика вмешательств на сонных артерий

Операция 8 Пластика С А Эверсионн ая ЭАЭ Протезиро вание СА Устранение извитости СА

1 группа (п=54) 45 (83,3%) 3 (5,5%) 2(5,7%) Р"4 "......"1 (7,4%)

2 группа (п=70) 65 (92,8%) 2 (2,8%) 1 (2,9%) 2 (2,8%)

Интраопераиионные данные больных (оперированных с искусственным кровообращением) представлены в следующей таблице 6.

Таблица № 6. Интраоперационные данные в исследуемой группе

больных.

ПОКАЗАТЕЛЬ (мин.) 1 ГРУППА 2ГРУППА СР.ЗНАЧЕНИЕ

Длительность ЭКК 126,7±17,6 ! 116+13,7 121*4,3

Время пережатия аорты 62.8+11,8 58,5+9,8 62,9*3,6

Как видно из таблицы 6, длительность искусственного кровообращения, в среднем, составила: у пациентов 1 группы -126.7±17,6 мин; у пациентов 2 группы - 116±13,7 мин. Продолжительность пережатия аорты, в среднем, была: у больных 1 группы - 62,8+11,8 мин; у больных 2 группы - 58,5±9,8 мин. Непосредственные результаты каротидной эндартерэктомни и операций реваскуляризацин миокарда.

Эффективность оперативного лечения и клиническое состояние

больных ИБС на госпитальном этапе оценивалась нами с помощью

пеинвазивных и инвазивных методов исследования. Положительный

клинический эффект операции отмечен у большинства

прооперированных больных (96,2% и 95.7% соответственно).

Таблица№8. Показатели сократительной функции миокарда в

исследуемой и контрольной группах больных

по данным ЭХО-КГ в покос.

| Показатель! 1 группа _ II группа ___^

! __ До опер" "[ После опер. До опер. 0ПСР- ■

"фВ*в"% 'Д 54,8 * 4% 55,6*3,4% '" 54,1 ±4.7%'..... ИДШй* '

^КСО н у::'' ■ 67 * 12.7 68,8* 12__65*14 " 60* 13,Г

Гкдо'в мл""] 754*22,4 '"""[ 15 5* 24 | 143*21 113 2*22,5 Стресс Эхо с добутамином в послеоперационном периоде выполнено

одному больному из первой группы, в связи с подозрением па возврат стенокардии ЗФК. Больному с мультифокальным атеросклерозом и многососудистым поражением коронарных артерий была выполнена операция каротидной эндартерэктомии из правой внутренней сонной артерии и реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращение - МКШ-ПМЖВ, АКШ-ЗБВ от правой коронарной артерии, ВТК не была шунтирована в связи с выраженным кальцинозом. Проба признана отрицательной с улучшением кинетики всех сегментов миокарда и повышением фракция выброса левого желудочка после до 62%.

Распределение пациентов по функциональным классам стенокардии до и после операции представлено в таблице №7.

Таблица №7. Характеристика функционального класса стенокардии по CCS у пациентов до операции н в ближайшем послеоперационном периоде.

После операции 1

ФК

Стенокардии

I группа

До операции

ц

¿группа

Ш

I.

IV

j! Нестабильная

I!

43(80,3%)

9(16,6%)

2(3.7%)

3 (4,3%)

50(71,4%)

16(22,8%)

1(1,4%)

Irg^nna 46(85*1%)

J^i^nna J

__I_57(81,4%) [

6(11,1%)! "l 0(14,3%) | 1(1,8%) J__3(4,3%)* _]

стенокардия

Как видно из таблицы, все оперированные больные исследуемой группы перед выпиской из стационара отмечали значительное улучшение состояния в плане стенокардии. Преимущественное большинство больных (96,2% и 95.7% соотистстиснно)имсли после операции 0-1 функциональный класс стенокардии по CCS. 4(6,1%) больных отмечали субъективно умеренный дискомфорт' за грудиной

при ходьбе на большие расстояния. Послеоперационная эхокардиография в динамике выполнена всем пациентам. Как видно из ниже приведенной таблицы, величина фракция выброса левого желудочка после операции, по сравнению с дооперационной. достоверно не изменилась, и составила в среднем 55,6±3,4% (54,8±4% до операции) (р>0,05), т.е. достоверной разницы в уровне улучшения фракции выброса в первой и второй группе мы не отмечали.

Таким образом, перед выпиской из стационара самочувствие большинства больных было хорошим, первой группе более 85.1% и второй группе 81.4% больных находились в 0-1 ФК, то есть не испытывали стенокардии, средний функциональный класс стенокардии снизился, а толерантность к физической нагрузке возросла. Отмечена умеренная положительная динамика сократимости левого желудочка сердца.

После операции кинетика левого желудочка достоверно улучшилась (р<0.05). В 1 группе сегменты с нормокинезом составили 70.4%, что на 69% больше исходного, гипокинез сохранялся в 45% от исходных данных и акииез верхушки сохранялся у одного больного. Во И группе зоны пормокинеза увеличились на 31%, зоны гипокинеза и акинеза уменьшились па 22% и 100% соответственно. Таким образом, как в 1, гак и во II группе произошло достоверное увеличение зоны пормокинеза и уменьшение гипокинетичных зон, что свидетельствует о гом. что рсваскуляризация миокарда приводит к достоверному улучшению как систолической, так и диастолической функции левого желудочка.

41,5 7 0,' 47.3

60

40

20

□ Дискинезия В Акинезия

□ Гипокинезия

□ Нормокинезия

0

Д/о 1 П/о 1 Д/о 2 П/0 2

Рис. 1. Распределение зон асинергии левого желудочка в группах до и после операции.

Анализируя данные представленные на Рис.1, становится очевидным, что для улучшения кинетики левого желудочка (ЛЖ), необходимо проводить адекватную реваскуляризацию миокарда, (как при операциях реваскуляризации миокарда с использованием искусственного кровообращение, так и при операциях миниинвазивной реваскуляризации).

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 34 больных обеих групп. В таблице №9 представлены осложнения, возникшие во время операций и в ближайшем послеоперационном периоде.

Диагноз периоперационного инфаркт миокарда ставился по следующим критериям: появление нового зубца 0 или усугубление старого и повышение уровня миокардиальных ферментов. Периоперацнонный инфаркт в зоне шунтированной коронарной артерии развился у 1 (2%) больного из первой группы. Во второй группе острый инфаркт миокарда не наблюдался.

Таблица 9,Послеоперационные осложнения.

Осложнения Кровотечение I группа 0 (0%) 11 группа "ц 1 ,з%)

ОИМ 1(2%) о !

ОСН 0 1(2%)

| Нарушение ритма 2 (4%) 3 (4%)

3 Раневые гнойные осложнения 2(4%) 2 (2,7%)

! Дыхательные осложнения i 3 (5,5%) 1(2%)

I Когнитивная дисфункция 6(11,1%) 8(11,4%)

j ТИА 3 (5,5%) 5(7,1%)

Гонмк — -

j Всего 17(31,4%) 21 (30%)

Острая сердечная недостаточность, потребовавшая значительных доз кардиотоников в сочетании с внутриаортапьиой контрпульсации (8АБК). возникла у I (2%) больного из второй группы. Причиной острой сердечной недостаточности (ОСН) в данном случае, явился неадекватная зашита миокарда вследствие недостаточности аортального клапана и сброса кардиоплегического раствора в полость ЛЖ. Проведенная интенсивная терапия привела к купированию острой сердечной недостаточности и переводу больных в отделение. Нарушения ритма наблюдалось у 2-х (2%) больных из первой группы, и у 3-х пациентов из второй группы. Нарушения ритма были представлены в виде мерцания предсердий и желудочковой жстрасистолией. которые были купированы на фоне проводимой медикаментозной терапии.

Раневые осложнения наблюдались у 2-х (4%) пациентов из первой группы и у 2-х (2.7%) пациентов из 2-ой группы. После усиленной антибактериальной терапии, послеоперационные раны зажили вторичным натяжением.

Различные осложнения со стороны дыхательной системы наблюдали у 3 (5,5%) больных в первой группе, и у 2-х (2,7%) пациентов из второй группы. У 1 пациента плеврит, а у второго пневмония. Кровотечение развилось у 1-го больного во второй группе, несмотря на проводимую терапию, кровотечение продолжалось и потребовало экстренную рестернотомию. Источником кровотечения являлось ложе левой внутренней грудной артерии (ЛВГ'А). Дальнейший послеоперационный период у этого больного протекал без осложнений, больной был выписан на 11 сутки.

Острое нарушение мозгового кровообращение (ОНМК) в исследуемых группах не наблюдалось. В первой группе у 6 (11,1%) пациентов, а во второй группе 8 (11,4%) пациентов с низким перфузионным резервом мозга после операции наблюдался когнитивные нарушение в виде дезориентации времени, пространстве и галлюцинации с последующим регрессом симптоматики.

У 3-х пациентов (5.5%) первой группы и у 5-х пациентов (7,1%) второй группы п ближайшем послеоперационном периоде были диагностированы транзиторные ишемические атаки (ТИЛ) с регрессом симптоматики (снижение силы в руке и в ноге, аиизорефлексии глубоких (с!>а) и поверхностных (с1<в) рефлексов в течение суток). У одного больного п анамнезе транзиторные ишемические атаки в нертебро-базиллярном бассейне (давность - 7 лет, энцефалопатия), у второго - ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии (давность - 12 лет, церебрастения), У этих пациентов до операции был выявлен низкий перфузионный резерв головног о мозга. Очаговость симптоматики соответствовала бассейну пораженной артерии. Как видно из представленных данных, у пациентов с низким

перфузионным резервом мозга достоверно чаще зафиксированы случаи послеоперационных транзиторные ишемические атаки и когнитивные нарушение. Таким образом, наличие низкого перфузионного резерва головного мозга является фактором риска послеоперционных нарушений мозгового кровообращения.

Анализируя выше изложенные данные мы пришли к выводу, что в ближайшем после операционном периоде одномоментные операции каротидной эидартерэктомии + реваскуляризация миокарда не приводит к увеличению числа осложнений по сравнению с этапными операциями.

Таблица 10. Послеоперационная летальность

Показатель .... 1 группа 11 группа

Интраоперационная 0 0

I Госпитальная 1 (1.8%) 0

| Общая 1 (1.8%) °

Во всех случаях не было выявлено технических погрешностей выполнения операций, все анастомозы были проходимы и имели достаточный диаметр.

Летальных случаев во 2 группе, которым была произведена этапная операция, не было. В 1 группе общая летальность составила 1.8% (п=1). Причиной летального исхода, явился геморрагический шок, развившийся после желудочно-кишечного кровотечения.

На основании представленного анализа можно сделать следующее заключение: у данной категории пациентов возможность выполнения операции каротидной эидартерэктомии в сочетании с реваскудяричацией миокарда зависит от давности и типа острое нарушение мозгового кровообращение, тяжести поражения сонных

артерий, а также от церебрально-перфузионного резерва головного мозга.

Детальная оценка состояния пациентов в нашем исследовании показала, что основными факторами риска нарушений мозгового кровообращения в иериоперационном периоде являются: гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных артерий, острое нарушение мозгового кровообращение в анамнезе, низкий перфузионный резерв головного мозга.

Таким образом, на основании полученных нами результатов, можно заключить, чго выбор хирургической тактики, основанной на данных исследований функционального состояния мозговой гемодинамики у пациентов с поражением коронарных и сонных артерий снижает риск развития периоперационных мозговых осложнений.

Выводы.

1. Наличие у больного низкого перфузионного резерва головного мозга существенно повышает статистический риск развития мозговых осложнений интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Модифицированная компрессионная проба Матаса-высокозффекгивный метод для определения толерантности головного мозга к ишемии, который позволяет определить необходимость применения дополнительных методов защиты головного мозга от ишемии во время КЭЛЭ в виде внутрипросвегного шунта и медикаментозной защиты головного мозга.

3. Исследование функционального резерва мозгового кровообращения у больных ИБС с атеросклеротичееким поражением сонных артерий

позволяет определить хирургическую тактику, и уменьшить число периоперационных мозговых осложнений.

4. Выработанный нами алгоритм хирургического лечения и медикаментозной зашиты головного мозга у больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных артерий позволяет добиться уменьшения риска развития неврологических осложнений и улучшить результаты хирургического лечения у данной категории больных.

5. Одномоментные сочетапные реконструкции коронарного и мозговою бассейна не увеличивают летальность и количество осложнений, несмотря на более тяжелый объем поражения каждого из регионов.

Практические рекомендации.

1. У больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА рекомендуется выполнять исследования по оценке функционального резерва ГМ для определения перфузионного резерва головного мозга.

2. При высокой степени толерантности головного мозга к ишемии у больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА можно выполнять первым этапом операцию АКШ, а через некоторое время - ЮАЭ.

3. При низкой степени толерантности головного мозга у больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА предпочтительнее выполнение одномоментной операции АКШ+ЮАЭ.

4. Внедрение в практику разработанной нами тактики хирургического лечения больных с сочетанным поражением КА и СА приводи! к

улучшению послеоперационных результатов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бокерия. J1.A. Использование артериальных кондуитов при повторных операциях после АКШ. / Л.А. Бокерия, A.A. Абдуллаев. A.B. Казарян. A.A. Абовян, P.P. Ярбеков, И.Ю. Сигаев, И.И. Беришвили // Бюллетень НЦ ССХ им. A.II. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы десятого ежегодного сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 2006. - С.44.

2. Бокерия. Л.А. Варианты хирургического доступа при повторных операциях прямой рсваскуляризации миокарда./ Л.А. Бокерия, Б.Д. Морчадзе. И.Ю. Сигаев. P.P. Ярбеков, VI.А. Какитслашвили, Л.Г. Епокяп // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. Материалы одиннадцатого ежегодного сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-М., 2007. - С.36.

3. Бокерия. Л.А. Результаты реваскуляризация миокарда с использованием интраоперационного эпиаортального ультразвукового исследования. / Л.А. Бокерия, И.Ю. Сигаев, P.C. Агаджанян, A.B. Дрофеев, Н.С. Копылова, A.B. Казарян. Б.Д. Морчадзе, P.P. Ярбеков // Бюллетень ИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы тринадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых.-М„ 2007. - С. 162.

4. Сигаев, И.Ю. Сравнительный анализ результатов одномоментных и этапных операций у пациентов при сочеганном поражении коронарных и каротидиых артерий./ И.Ю. Сигаев. З.К. Пирцхалашвили, H.A.

Дарвиш. P.P. Ярбекон // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы тринадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-М., 2007,- С. 164.

5. Снгаев. II.IO. Определение Функционального резерва перфузии головного мозга и миокарда у пациентов с сочетанными поражениями коронарных и каротидных артерий. / И.Ю. Снгаев., З.К, Пнрцхалашвили, H.A. Дарвиш, P.P. Ярбеков, A.B. Игнатенко, Л.В.Чуракова. P.C. Агаджанян., A.A. Озолиньш, A.A. Абдуллаев // Бюллетень ИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2008 г.-С. 105.

6. Бокерия. Л.А. Выбор техники коронарного шунтирования у больных с мулыифокальпым атеросклерозом. / Л.А. Бокерия, И.Ю. Снгаев. A.A. Абдуллаев. Б.Д. Морчадзе, A.B. Казарян, P.P. Ярбсков // Бюллетень НЦ ССХ им. A.M. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2008 т.- С. 104.

7. Бокерия. Л.А. Техника зашиты В ГА при первичной операции./ J1.A. Бокерия, И.Ю. Сигаен. A.A. Абдуллаев, Б.Д. Морчадзе, A.B. Казарян, P.C. Агаджанян, P.P. Ярбеков // Бюллетень НЦ ССХ им, А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2008 г.-С. 42.

8. Бокерия Л.А. Показания для повторных операций прямой реиаскуляри тции миокарда./ Л.А. Бокерия. И.Ю. Сигаев. В.Ю.

Мерзляков, Б.Д. Морчадзе, A.B. Казарян, М.В. Старостин, P.P. Ярбеков // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2008 г.,-С. 42.

9. Бокерия. Л.А. Хирургическая тактика реваскуляризации миокарда у больных ИБС с атеросклеротическим поражением восходящей аорты /И.Ю. Сигаев. P.C. Агаджанян, A.B. Дрофесв, Н.С. Копылова, A.B. Казарян, Б.Д. Морчадзе, P.P. Ярбеков // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы тринадцатой всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2008 г., С. 170.

10. Ярбеков P.P. Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий. / P.P. Ярбеков // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 10, № 2. 2009г., С.41-49.

Подписано в печать 07.07.2009. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2124

—>»"1У1искииски1 и I ииУДАРСГВЕННОГ О ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР N° 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40

В связи с неуклонным ростом числа операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) в последние годы профилактика периоперационных неврологических нарушений является одной из наиболее острых проблем в кардиохирургии.

Серьезные неврологические осложнения встречаются в 5-6% случаев после АКШ с применением ИК [128].

Известно, что атеросклеротическое поражение СА является самым важным предиктором инсульта после КШ. Этот факт подтверждает теорию, в соответствии с которой основной причиной ишемических осложнений является снижение кровотока по мозговым артериям, дислокация атероматозных масс во время операции. С увеличением возраста пациентов, подвергаемых коронарному шунтированию, частота периоперационного инсульта увеличивается и становится причиной трети случаев инсульта после КШ [112].

Патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность хирургического лечения гемодинамически значимых поражений коронарных и СА доказаны в ряде мультицентровых исследований. Однако нерешенными и дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, прежде всего, выбор объема операции и зоны первичной реваскуляризации, а также способы интраоперационной защиты органов от ишемических повреждений [16,9].

Наиболее часто вопрос о выборе тактики хирургического лечения стоит у больных с сочетанным поражением коронарных и СА. В настоящее время разработано достаточное число алгоритмов хирургической тактики при данном виде патологии. Обще признаны сегодня две хирургические тактики лечения мультифокального атеросклероза -одномоментная и поэтапная. Первая предусматривает одновременную реваскуляризацию ГМ и миокарда [12,21,44]. Сторонники этой методики ориентируется на то, что одномоментные операции имеют преимущество, так как требуют только одного анестезиологического пособия, позволяют снизить продолжительность госпитализации и стоимость лечения.

Вторая - поэтапная коррекция атеросклеротических поражений [13,14,13а]. Сторонники этапного метода часто критикует одномоментные операции за большую частоту осложнений и высокую летальность. Поэтому авторы предлагают использовать тактику двухэтапных вмешательств во всех случаях.

Хирурги при выборе тактики основываются на одном принципе -оценить степень анатомических (стеноз внутренних сонных артерий (ВСА) более 70%, эмбологенность бляшки, двусторонний гемодинамически значимый стеноз, гемодинамически значимый стеноз при наличии окклюзии противоположной ВСА) и функциональных (перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), клинические признаки неврологического дефицита, наличие очаговых изменений мозга в соответствующем поражению полушарии) изменений в системе кровоснабжения головного мозга или сердца. Несомненно, эти параметры очень важны для определения тактики, но, кроме выше перечисленных параметров, определить функциональный резерв мозгового кровообращения, для выбора хирургического тактики минимизирует мозговых осложнений. Более точную информацию о состоянии коллатерального кровообращения ГМ, выявляется при помощи следующих исследований: гиперкапническая проба, модифицированная компрессионная проба Матаса, перфузионная компьютерная томография. Данные этих исследовании позволяет оценит степень ишемии головного мозга, функциональное состояние мозговой гемодинамики и его резерв, что является важным фактором для определения этапности и вида хирургического вмешательства у пациентов с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий.

Результаты хирургического лечения ИБС у этой категории больных отличаются более высокой летальностью и более тяжелым течением послеоперационного периода. Это связано с поражением двух жизненноважных органов (сердца и мозга), генерализованностью атеросклеротического процесса. Все эти особенности требуют разработки хирургической тактики и тщательной диагностики у данной группы больных. На сегодняшний день эти вопросы не решены, что и определяет актуальность данного исследования.

Целью нашего исследования явилось: проанализировать результаты реваскуляризации миокарда и каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) у больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий (СА) оперированных одномоментным и этапным методом и разработать хирургическую тактику в данной группе больных.

Задачи исследования:

1. Выявить цереброваскулярное факторы риска, у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

2. Оценить эффективность использования мозговых нагрузочных проб в оценке степени ишемии головного мозга, функционального состояния мозговой гемодинамики и перфузионного резерва, и их роль в профилактике послеоперационных мозговых осложнений.

3. Изучить непосредственные результаты одномоментных и этапных операций аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

4. Разработать тактики хирургического лечения у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий.

Научная новизна и практическая значимость.

В отечественной литературе до сих пор не представлены обобщенные данные о роле мозговых нагрузочных проб при выборе хирургической тактики у больных ИБС с атеросклеротическим поражением СА и коронарных артерий.

Нами впервые на клиническом материале изучены методы диагностики ишемии мозга и их влияние на изменение хирургической тактики у больных ИБС с атеросклеротическим поражением СА и коронарных артерий, разработать алгоритм лечения данной группы пациентов. Результаты исследования дают возможность определить методы профилактики осложнений, связанных с АКШ и КЭАЭ и оценить непосредственные результаты операций реваскуляризации миокарда и КЭАЭ у этой группе больных.

Автор приносит искреннюю благодарность всем сотрудникам института, принимавшим непосредственное участие в работе. Без дружеской поддержки и тесного контакта с сотрудниками целого ряда подразделений НЦССХ, проведение указанной работы было бы невозможным.

ВЫВОДЫ:

1. Наличие у больного низкого перфузионного резерва ГМ существенно повышает статистический риск развития мозговых осложнений интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Модифицированная компрессионная проба Матаса-высокоэффективный метод для определения толерантности головного мозга к ишемии, который позволяет определить необходимость применения дополнительных методов защиты ГМ от ишемии во время КЭАЭ в виде ВПШ и медикаментозной защиты ГМ.

3. Исследование функционального резерва мозгового кровообращения у больных ИБС с атеросклеротическим поражением СА позволяет определить хирургическую тактику, и уменьшить число периоперационных мозговых осложнений.

4. Выработанный нами алгоритм хирургического лечения и медикаментозной защиты ГМ у больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА позволяет добиться уменьшения риска развития неврологических осложнений и улучшить результаты хирургического лечения у данной категории больных.

5. Одномоментные сочетанные реконструкции коронарного и мозгового бассейна не увеличивают летальность и количество осложнений, несмотря на более тяжелый объем поражения каждого из регионов.

6. Низкий перфузионный резерв ГМ является одним из факторов риска нарушений мозгового кровообращения в периоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА рекомендуется выполнять исследования по оценке функционального резерва ГМ для определения перфузионного резерва головного мозга.

2. При высокой степени толерантности головного мозга к ишемии у больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА можно выполнять первым этапом операцию АКШ, а через некоторое время - КЭАЭ.

3. При низкой степени толерантности головного мозга у больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением СА предпочтительнее выполнение одномоментной операции АКШ+КЭАЭ.

4. Внедрение в практику разработанной нами тактики хирургического лечения больных с сочетанным поражением КА и СА приводит к улучшению послеоперационных результатов.

118