Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Современные подходы к формированию системы обеспечения качества психиатрической помощи (на примере Ленинградской обл.)

На правах рукописи

СЕМЕНОВА Наталия Владимировна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (НА ПРИМЕРЕ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ)

Специальности: 14.01.06 - Психиатрия 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2011

Санкт-Петербург 2014

005549324

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Незнанов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук Пенюгина Екатерива Николаевна

Официальные оппоненты: Петрова Наталия Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета, Литвинцев Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой социальной психиатрии и психологии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, Кувакин Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор, доцент кафедры автоматизации управления медицинской службой (с военно-медицинской статистикой) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Ведущее учреждение: Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Защита состоится 17 июня 2014 года в 10 часов 30 минут на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.093.01 на базе Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д. 3, Конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан 16 мая 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия среди населения России отмечен неуклонный рост заболеваемости психическими расстройствами (Гурович И.Я. и др., 1990-2013; Чуркин A.A., 1997, 2009, 2012; Чуркин A.A., Творогова H.A., 2005-2012), обусловленный как социально-экономическими процессами, происходившими в России в конце XX - начале XXI столетия (Ястребов B.C., 2001; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Казаковцев Б.А., 2010, 2013), так и снижением эффективности деятельности самой психиатрической службы (Кочорова JI.B., 2000; Воинков Е.В., 2003; Гурович И.Я., 2009, 2012; Незнанов Н.Г. и др., 2011; Казаковцев Б.А., 2010; 2013).

Система оказания психиатрической помощи во всем мире претерпевает серьезные изменения, обусловленные процессом деинституционализации психиатрии (Мак-Дайд Д., Торпикрофт Г., 2005; ВОЗ, 2006; Lamb H.R., Bachrach L.L., 2001; Sapouna L., Herrmann P., 2006). Сокращение объемов стационарной психиатрической помощи сопровождается расширением помощи по месту жительства, развитием стационарзамещающих технологий, внедрением полипрофессионального подхода к ведению больных и созданием системы психосоциальной реабилитации и терапии (Гурович И.Я. и др., 1990, 1999, 2004, 2007, 2012; Краснов В.Н., Гурович И.Я., 1999; Лиманкин О.В., 2007; Ястребов B.C. и др., 2008; Краснов В.Н. и др., 2011).

Проблема обеспечения качества медицинской помощи становится в последние десятилетия приоритетным направлением развития отечественного здравоохранения (Вишняков ГШ. и др., 1997; Стожаров В.В., 2005; Пенюгина E.H., 2008). Проблемы, связанные с качеством помощи при психических расстройствах, формируются в самостоятельное направление психиатрии (Солохина Т.А., 2003). Для повышения качества психиатрической помощи предлагается увеличение финансирования психиатрических служб (Гурович И.Я., 1987, 2003; Ястребов B.C., 1998, 1999; ВОЗ, 2001, Зиганшин Ф.Г. и др., 2013), создание различных организационных моделей психиатрической помощи (Литвинцев C.B. и др., 1999, 2003; Матвеев С.А., Кувакин В.И. и др., 2001), внедрение новых медицинских и информационных технологий (Кувакин В.И., Иванов В.В., 2007). Немаловажное значение приобретают комплайенс (Лапин И.П., 2000; Незнанов Н.Г. и др., 2004, 2008; Петрова H.H. и др., 2005, 2009; Лутова Н.Б., 2012, 2013) и субъективная удовлетворенность больных оказанной медицинской помощью (Сосновский А.Ю., 1995; Солохина Т.А., 2003; Лутова Н.Б. и др., 2007; Незнанов и др., 2008).

Реализация национального проекта «Здоровье», одной из основных целей которого является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, тесно связана с региональной политикой реформирования медицинского обслуживания населения и предполагает дальнейшее совершенствование психиатрической помощи в РФ (Букреева Н.Д., 2000; Незнанов Н.Г., Кочорова Л.В., 2000; Воинков Е.В., 2003; Казаковцев В.А., 2003; Незнанов Н.Г. и др., 2011).

В современных условиях крайне важным является определение

направлений дальнейшего совершенствования системы помощи больным с психическими расстройствами. К настоящему времени сложилось мнение, что эти изменения должны происходить, прежде всего, в направлении развития амбулаторных и полустациоиарных форм помощи, активного внедрения психиатрической помощи в общесоматическую сеть с тенденцией снижения количества стационарных коек, установления оптимальной зависимости размеров и структуры психиатрической сети от реальной потребности в помощи, особенностей демографического состава населения, материальной базы региона, технологических возможностей современной медицины. При этом развитие внебольничных форм помощи должно опережать процесс сокращения стационарных коек. Необходимо организовать этот процесс таким образом, чтобы он в ходе преобразований не ущемлял интересов пациентов и сотрудников психиатрических служб. Такая ситуация делает чрезвычайно актуальным для современной психиатрии научное обоснование совершенствования деятельности региональной психиатрической службы, направленное на внедрение современных принципов оказания психиатрической помощи городскому и сельскому населению и формирование системы обеспечения качества проводимых медико-социальных мероприятий.

Степень разработанности проблемы. Имеются лишь единичные работы, целостно рассматривающие современное состояние системы психиатрического обслуживания больных в России с углубленным анализом эффективности работы как уже устоявшихся, так и сформированных лишь в последние годы форм помощи, и с рассмотрением наиболее позитивных векторов ее дальнейшего развития (Леонтьев И.Л., 2004; Власовских Р.В., 2005; Уткин А.А., 2009).

Известны зарубежные работы, доказывающие эффективность моделей психиатрической помощи, интегрированной в общемедицинскую практику. В качестве успешных примеров можно привести модели совместного ведения (collaborative management) пациентов в первичной медицинской сети при депрессивных расстройствах (Badamgarav Е. et al., 2003; Bijl D. et al, 2004), панических расстройствах (Roy-Byrne Р. Р. et al., 2001), в детской (Bower Р., 2001) и гериатрической (Colé М. G., 2002) практике, при злоупотреблениях алкоголем (Bartels S. J. et al., 2004) и наркотиками (Dey Р. et al., 2002). Р. Bower и S. Gilbody (2005), подытожив данные систематических обзоров в этой области, предложили модель медицинской помощи, разработанную для системы первичного здравоохранения, которая нацелена на всех людей в популяции, однако эта модель не учитывает специфику оказания специализированной психиатрической помощи населению России с учетом сложившихся в нашей стране структуры и традиций этой помощи.

Цель исследования: разработка современной региональной модели организации психиатрической помощи населению и научно обоснованных подходов к системе обеспечения ее качества.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный динамический анализ основных показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Ленинградской

области, определить их основные тенденции, сопоставить с аналогичными данными по РФ, а также рассчитать прогнозы заболеваемости на период до 2020 года.

2. Изучить контингент пациентов, наблюдаемых амбулаторной психиатрической службой региона, нозологическую структуру диспансерной и консультативной групп больных, проанализировать состояние и динамику инвалидности вследствие психических заболеваний.

3. Представить медико-социальную характеристику больных, находившихся на стационарном лечении в психиатрических больницах области, проанализировать эффективность стационарного лечения и основные факторы, влияющие на повторность госпитализаций и длительность лечения.

4. Изучить сеть медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь населению региона, и основные показатели её деятельности в динамике, выявить возможные различия в оказании психиатрической помощи городскому и сельскому населению.

5. Определить обеспеченность населения региона специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи, укомплектованность штатов и уровень квалификации работников психиатрических учреждений.

6. Исследовать субъективную удовлетворенность пациентов психиатрических учреждений качеством оказываемой помощи и отношение их родственников к психофармакотерапии.

7. Проанализировать отношение врачей, работающих в психиатрических учреждениях, к современному состоянию и перспективам развития психиатрической помощи, а также изучить психологические особенности сотрудников психиатрических учреждений, влияющие на качество оказываемой ими медицинской помощи.

8. Оценить объем и адекватность используемых диагностических, лечебных и социорсабилитационных мероприятий при оказании стационарной психиатрической помощи населению региона.

9. На основании результатов исследования разработать и предложить к внедрению модель организации психиатрической помощи в регионе, отражающую современный биопсихосоциальный подход к оказанию медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения, и научно обосновать подходы к системе обеспечения качества психиатрической помощи на региональном уровне.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- осуществлен комплексный анализ заболеваемости психическими расстройствами населения Ленинградской области в динамике, и с помощью методов математического моделирования построены прогнозы общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами до 2020 года;

- проведен всесторонний анализ сети психиатрических учреждений Ленинградской области, основных показателей их деятельности в динамике, кадрового состава психиатрических учреждений с оценкой уровня профессиональной квалификации работников, выявлены несоответствия нормативам и сформулированы рекомендации по их устранению;

- исследовано мнение врачей и руководителей психиатрических учреждений о различных традиционных и инновационных формах психиатрической помощи населению, а также проведено исследование толерантности и эмоционального выгорания у работников амбулаторных и стационарных психиатрических учреждений Ленинградской области;

- изучен медико-демографический состав контингентов, находящихся на стационарном лечении и под наблюдением амбулаторных психиатрических учреждений в регионе, проанализированы факторы, влияющие на длительность лечения, повторность госпитализаций, состояние и динамику инвалидности;

- проведено комплексное (с использованием методов психометрии и социологического опроса) исследование субъективной удовлетворенности пациентов и их родственников различными аспектами оказываемой им амбулаторной и стационарной психиатрической помощи;

- научно обоснованы и разработаны рекомендации по совершенствованию региональной психиатрической службы на основе принципов децентрализации и приближения помощи к населению, интеграции отдельных видов психиатрической помощи в общемедицинскую сеть, развития ресурсосберегающих и стационарзаменяющих технологий и внедрения принципа полипрофессионального ведения больных, с целью повышения качества жизни психически больных и их максимальной социальной адаптации в обществе;

- предложена многоуровневая модель организации медицинской помощи лицам с психическими расстройствами на основе взаимодействия специализированной психиатрической службы и первичной медицинской сети, разработаны научно обоснованные подходы к формированию системы обеспечения качества психиатрической помощи на всех уровнях предлагаемой модели.

Теоретическая значимость заключается в разработке многоуровневой модели организации медицинской помощи лицам с психическими расстройствами и факторами риска их развития с интеграцией отдельных видов помощи в первичную медицинскую сеть, включая определение потребителей медицинских услуг по профилактике, диагностике и лечению психических расстройств, субъектов, оказывающих эти услуги, и перечней медико-социальных вмешательств. Научное обоснование современных подходов к формированию системы обеспечения качества психиатрической помощи на региональном уровне отражает системный подход к понятию качества как непрерывного многокомпонентного процесса, в ходе которого формируются новые цели и задачи, разрабатываются пути их достижения и устраняются недостатки в случае несоответствия между фактическим и оптимальным уровнем помощи.

Практическая значимость. Основные результаты исследования изложены в монографии «Современные подходы к совершенствованию организации региональной психиатрической службы (по материалам Ленинградской области)» (2012). По запросу Комитета по здравоохранению Ленинградской области (исх. № 1.3-08/345 от 05.07.2010) была проведена научно-исследовательская работа «Комплексное исследование динамики заболеваемости психическими

расстройствами населения Ленинградской области за период 2000-2009 гг.», отчет утвержден 25.11.2011 г. Материалы исследования и практические предложения по совершенствованию организации психиатрической помощи применяются в работе Комитета по здравоохранению Ленинградской области. Они также были использованы при подготовке Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области на 2011 год (утв. постановлением Правительства Ленинградской области от 11.02.11г. №22) и при разработке «Номенклатуры медицинских услуг», утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2011 г. № 1664н.

На основе материалов исследования были составлены аналитические отчеты и разработаны методические рекомендации в рамках выполнения Государственного заказа Минздравсоцразвития РФ (Госконтракты №К-16-НИР/131 от 03.09.2009; № К-16-НИР/46 от 07.06.2010; № К-16-НИР/46-1 от 07.06.2011;№К-32-НИР-118-2 от07.11.2011 и№К-32-НИР-118-3 от07.11.2011). Эти методические рекомендации внедрены в психиатрических учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Самарской психиатрической больнице, лечебно-реабилитационном научном центре «Феникс» (г. Ростов-па-Дону), Кировской областной клинической психиатрической больнице им. В.М. Бехтерева (г. Киров).

Данные о деятельности амбулаторной и стационарной психиатрической службы региона используются в работе Главного психиатра Ленинградской области и научно-методического отдела Ленинградского областного психоневрологического диспансера. Результаты изучения эпидемиологии психических расстройств, организации работы психиатрических учреждений, опыта работы мультадисциплинарных бригад, отдельных форм социально-бытовой реабилитации инвалидов включены в программу лекций и практических занятий со слушателями курсов повышения квалификации врачей-психиатров, психотерапевтов, клинических психологов в СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. Материалы исследования применяются в лекциях и при проведении практических занятий со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры психиатрии и наркологии и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ПСПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также кафедры психиатрии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Результаты изучения особенностей толерантности и синдрома выгорания используются в лекциях и при проведении практических занятий со студентами кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена и кафедры медицинской пропедевтики Восточно-Европейского института психоанализа.

Разработанные в ходе выполнения диссертационного исследования анкеты и карты обследования внедрены в амбулаторных и стационарных учреждениях Ленинградской области (ЛО). «Анкета изучения мнения пациента о качестве и доступности стационарной психоневрологической помощи» и «Карта экспертной оценки лечения пациента в психиатрическом стационаре» с 2011 года применяются также в Самарской психиатрической больнице.

Методология п методы исследования. Теоретической и методологической основой исследования послужили труды отечественных и зарубежных учёных в области психиатрии и менеджмента в здравоохранении, законы и нормативные акты РФ, регулирующие отрасли сферы здравоохранения; общенаучная методология, основанная на рассмотрении различных теоретических подходов к оргшшзации системы управления качеством медицинской помощи; материалы и рекомендации научно-практических конференций, посвященных проблемам качества медицинской помощи. В работе применялись следующие методы исследования: клинический, клинико-эпидемиологический, социально-гигиенический, экспериментально-психологический, социологический, аналитический, исторический, статистический, метод экспертных оценок, а также системный анализ, включая методы композиции, декомпозиции, оценки структурной адекватности. Объектом изучения послужила система оказания психиатрической помощи, предметом - региональная модель организации психиатрической помощи населению и сложившаяся система обеспечения ее качества (на примере Ленинградской области).

Основные положения диссертации, выносимые па защиту:

1. Регистрируемый и прогнозируемый рост заболеваемости психическими расстройствами, преимущественно за счет преобладания непсихотичесих форм психической патологии, приводит к увеличению потребности населения в доступной, качественной и нестигматизирующей психиатрической помощи.

2. Несмотря на ежегодное сокращение коечного фонда, сохраняющаяся в регионе институциональная, преимущественно стационарная, направленность психиатрической службы не позволяет в полной мере интегрировать современные психосоциальные формы психиатрической помощи и перенести акцент оказания помощи со стационарных во внебольничные условия, в среду естественного социального окружения с возможно ббльшим ее приближением к месту проживания пациента.

3. И потребители (пациенты и их родственники), и поставщики (врачи и медицинский персонал) психиатрической помощи наиболее позитивно воспринимают ее характеристики, связанные с межличностными отношениями в системе «потребитель-поставщик», а наиболее негативно - отражающие материально-техническое состояние и лекарственное обеспечение, а также стигматизирующее отношение социума к психически больным.

4. Предложенная многоуровневая модель организации психиатрической помощи населению, основанная на биопсихосоциальной парадигме, предусматривает повышение доступности, дифференцированный подход к оказанию медицинской помощи больным с психическими расстройствами, начиная от общей и индивидуальной первичной психопрофилактики до оказания экстренной и плановой специализированной психиатрической помощи путем наращивания интенсивности психиатрического вмешательства в зависимости от тяжести психического расстройства.

5. Система обеспечения качества психиатрической помощи включает элементы, позволяющие обеспечивать качество структуры, качество технологии и качество результата психиатрической помощи на всех ее уровнях,

и отражает системный подход к понятию качества как непрерывного многокомпонентного процесса, в ходе которого формируются новые цели и задачи, разрабатываются пути их достижения и устраняются недостатки в случае несоответствия между фактическим и оптимальным уровнем помощи.

Степень достоверности и апробация результатов. Результаты работы получены на основе общенаучных и апробированных специальных методов исследования с позиций доказательного подхода. Степень достоверности определяется достаточным объемом наблюдений и репрезентативностью выборок испытуемых. Методы статистической обработки были адекватны поставленным задачам, полученные данные сопоставлялись с данными других исследователей. Сформулированные в диссертации положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически обоснованы исходя из системного анализа результатов исследования.

Основные результаты исследования были доложены на 9 международных конференциях («Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам», Москва, 2006; «Психоневрология в современном мире», Санкт-Петербург, 2007; WPA Regional Meeting «Traditions and Innovations in Psychiatry», St Petersburg, 2010; 11th ECNP Regional Meetings, St. Petersburg, 2011; Regional Meeting of the WPA, Yerevan, 2011; «Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики», Казань, 2011; «Рациональная фармакотерапия-2011», Санкт-Петербург, 2011; «Донозология-2011»: «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы», Санкт-Петербург, 2011; 20th World Congress of the IACAPAP «Brain, Mind and Development», Paris, 2012), 9 всероссийских конференциях с международным участием («Психоневрология пожилого возраста», Санкт-Петербург, 2008; «Актуальные вопросы висбольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению», Санкт-Петербург, 2009; «Российская эпилептология в современном мире», Санкт-Петербург, 2010; VI геронтологической конференции «Пушковские чтения», Санкг-Петербург, 2010; «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии», Санкт-Петербург, 2011; «Стресс, депрессивные расстройства и суицидальное поведение», Томск, 2011; «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств», Санкт-Петербург, 2011; «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии, Санкт-Петербург, 2013; «Трансляционная медицина -инновационный путь развития современной психиатрии», Самара, 2013), 9 всероссийских научных форумах (XIV и XV съезды психиатров России, Москва, 2005, 2010; «Мир людей с ограниченными возможностями», Москва, 2007; «Актуальные проблемы военной психиатрии», Санкт-Петербург, 2011; «Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты)», Москва, 2011; «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным», Москва, 2011; «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения», Москва, 2011; «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения», Москва,

2011; «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России», Казань, 2012), 4 региональных научных форумах («Психиатрия консультирования», Санкт-Петербург, 2004; «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике», Санкт-Петербург, 2006; «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии», Санкт-Петербург, 2006; научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 2010) и 2 городских конференциях (научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Санкт-Петербургской 5-й городской психиатрической больницы - ГПНДС-7, Санкт-Петербург, 2010; «Психиатрия - искусство врачевания», Санкт-Петербург, 2011).

Личный вклад автора. Автором лично сформулированы цель, задачи исследования и рабочие гипотезы, разработана методика исследования и учетные статистические карты, осуществлен сбор материала, выполнены обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке данных составила 85%, в проведении клинико-эпидемиологических, психологических, социологических исследований - 90%, экспертизы медицинской документации 80%, в обобщении и анализе результатов - 100%.

Публикации результатов исследования. По материалам и результатам исследования опубликовано 89 научных работ, из них 3 статьи в зарубежных журналах, входящих в базы научного цитирования Web of Science и Scopus, 16 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, монография, 9 методических рекомендаций и пособий для врачей.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 510 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка использованной литературы, 11 приложений. Список литературы включает 654 источника, из них 447 отечественных и 207 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 52 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Общая схема проведения исследования представлена на рисунке 1. Для реализации цели и задач исследования была разработана специальная программа, включающая шесть основных этапов. На первом этапе проведен сравнительный анализ динамики показателей общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами населения ЛО и РФ за 20002012 гг. и составлен прогноз уровня заболеваемости до 2020 года. Второй этап был посвящен изучению медико-демографического состава пациентов стационарных и амбулаторных учреждений области, оказывающих специализированную психиатрическую помощь. В ходе третьего этапа проведен анализ сети психиатрических учреждений ЛО, основных показателей их деятельности в динамике за 2000-2012 гг., ресурсного обеспечения, в том числе, обеспеченности медицинскими кадрами, уровня их квалификации.

Цель исследования: разработка современной региональной модели

организации психиатрической помощи населению и научно обоснованных подходов к системе обеспечения ее качества

Этапы и задачи Методы Объем

исследования исследования наблюдений

Предварительный этап: Исторический, Литературные источники,

изучение и обобщение аналитический, всего 654, из них

опыта развития и сравнительно- - 447 отечественных,

модернизации аналитический 207 иностранных

психиатрических служб

Первый этап Клинико- Отчетно-статистические

задача 1:анализ и эпидемиологическии формы: (ф. 36, ф. 10)

прогноз заболеваемости сравнительно- — с 2000 по 2012 гг. —

психическими аналитический, (155 единиц, сведения

расстройствами статистическии о 526 443 больных)

Второй этап Социально- Отчетно-статистические

задачи 2 и 3: изучение гигиеническии, формы: ф. 30 (78 единиц,

амбулаторного клинический, 73 182 больных), ф. 36(13

и стационарного статистический единиц, 453 261 больной),

контингента пациентов 1220 «Статистических карт»

Третий этап Социально- Отчетно-статистические

задачи 4 и 5: изучение сети гигиенический, формы: ф.14 (33 единицы),

и кадров психиатрических анкетирование, — ф. 30 (78 единиц); —

учреждений статистический «Квалификационные анкеты»

(195 единиц)

Четвертый этап Эксперименталыю- 910 респондентов: из них

задачи 6 и 7: социально- психологическии, 415 пациентов,

психологические социологический, 165 родственников больных,

исследования статистический ■ 173 врача, 157 мед. сестер

Пятый этап Метод экспертных 300 «Карт экспертной

задача 8: экспертная оценка оценок, оценки лечения

качества стационарного клинический в психиатрическом

лечения стационаре»

Шестой этап Методы системного анализа: композиции,

задача 9: разработка декомпозиции, оценка структурной адекватности

организационной модели

Выводы и практические рекомендации

Рисунок 1 - Общая схема проведения исследования

На четвертом этапе выполнено клинико-психологическое обследование и проведены социологические опросы пациентов психиатрических учреждений, родственников больных и медицинских работников. При проведении социологических опросов использовались специально разработанные «Анкета изучения мнения пациента о качестве и доступности стационарной психоневрологической помощи» и «Анкета изучения мнения пациента о качестве и доступности амбулаторной психоневрологической помощи». Для исследования субъективной удовлетворенности больных использовался «Опросник субъективной удовлетворенности лечением» (Лутова Н.Б., Борцов A.B., Вид В.Д., 2007), для изучения отношения членов семьи пациентов к психофармакотерапии - «Структурированное интервью для родственников» (Лутова Н.Б., Макаревич О.В., 2009, 2010). Кроме того, среди врачей и средних медработников было проведено специальное исследование с применением клинико-психологической методики «Системный индекс синдрома перегорания» на основе теста MBI (Maslach Burnout Inventory) (Лозинская Е.И., Лутова Н.Б., Вид В.Д., 2007). Исследование толерантности у психиатров и психотерапевтов осуществлялось с помощью экспресс-опросника «Индекс толерантности» (Солдатова Г.У. и др., 2002) и краткого опросника качества жизни ВОЗКЖ-26 (WHOQOL-BREF) (WHOQOL Group, 1998; Бурковский Г.В. и др., 1998). Для анкетирования руководителей и врачей психиатрических учреждений была разработана специальная «Анкета изучения мнения врачей и руководителей ЛПУ о качестве и доступности психиатрической помощи». На пятом этапе была осуществлена оценка качества оказания стационарной психиатрической помощи, включающая оценку объема и адекватности диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. В ходе экспертизы заполнялась «Карта экспертной оценки лечения больного в психиатрическом стационаре». Экспертная оценка документов была выполнена высококвалифицированными врачами-психиатрами, кандидатами медицинских наук, руководителями структурных подразделений психиатрических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Результаты выполненного исследования позволили на шестом, заключительном этапе, разработать многоуровневую модель организации психиатрической помощи населению крупного субъекта РФ и сформулировать научно обоснованные подходы к обеспечению качества психиатрической помощи на всех этапах ее оказания.

В ходе исследования изучались отчетные статистические формы (ф. 36, ф. 10, ф. 30, ф. 14), всего 246 документов официальной статистической отчетности, в которых содержалась информация о 526 443 случаях обращения за психиатрической помощью, из них 453 261 случаев наблюдения в психоневрологических диспансерах (кабинетах) и 73 182 случая стационарного лечения. В экспериментально-психологических исследованиях и социологических опросах участвовали 910 респондентов, из них 415 пациентов, 165 родственников пациентов, 173 врача и 157 медицинских сестер. Также было осуществлено анкетирование 195 работников психиатрических учреждений (83 — амбулаторной службы и 112 - стационарной). Помимо этого, были изучены 1220 «Статистических карт выбывших из психиатрического (наркологического)

стационара», проведена экспертная оценка 300 случаев стационарного лечения больных. Общее количество наблюдений составило 2 871 единицу.

В работе применялись следующие методы исследования: клинический, клинико-эпидемиологический, социально-гигиенический, экспериментально-психологический, социологический, аналитический, исторический, метод экспертных оценок, а также системный анализ, включая методы композиции, декомпозиции, оценки структурной адекватности. Для обработки материала применялись различные статистические методы: расчет экстенсивных и интенсивных показателей, соотношения, динамического ряда, статистических характеристик показателей, дисперсионный и корреляционный анализ, непараметрические методы - критерии Манна-Уитни, Уилкоксона, Фридмана, Краскала-Уолисса. Для качественных и категориальных признаков были построены таблицы сопряженности и рассчитан точный критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения населения ЛО (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ) была изучена за 2000-2012 годы. Показатель первичной заболеваемости рассчитывался с учетом больных, впервые взятых под динамическое диспансерное наблюдение, и пациентов, впервые обратившихся за консультативно-лечебной помощью. За 13 лет суммарное число таких пациентов увеличилось на 36,1%: с 4178 до 5686 человек. Соответственно, первичная заболеваемость населения области психическими расстройствами увеличилась на 41,9%: с 253,0 /оооо в 2000 году (в РФ - 373,5°/оооо) до 359,1°/оооо в 2012 году (в РФ - 328,3°/00оо)- В течение всего периода наблюдения среди пациентов с впервые выявленными психическими расстройствами отмечалось преобладание лиц мужского пола, доля которых варьировала в разные годы от 50,2% до 59,1%, и городских жителей, которых было от 67,5% до 72,5%. При этом первичная заболеваемость психическими расстройствами сельского населения увеличилась с 227,3 /оооо в 2000 году до 333,41°/оооо в 2012 году (+46,7%), а городских жителей - с 267,8а/00оо ДО 354,6°/оооо (+ 32,4%) соответственно.

Увеличился уровень первичной заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения среди детского населения ЛО (с 694,1°/оооо в 2000 году до 826,1°/00оо в 2012 году, или на 19%). Среди подростков за эти годы показатель первичной заболеваемости увеличился на 23,4% (с 363,8°/оооо До 448,8°/0000), а среди взрослого населения - на 43% (с 188,9 /оооо до 270,1 °/оооо соответственно).

Структура первичной заболеваемости населения региона изменилась следующим образом: органические психические расстройства составили 30,1% в 2000 году и 42,5% в 2012 году; невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - 23,8% и 20,7% соответственно; поведенческие синдромы, непсихотические расстройства детского и подросткового возраста -15,7% и 19,5%; умственная отсталость - 15,4% и 8,2%; остальные нозологические группы - 14,9% и 9,1%. В расчете на численность населения

наиболее существенно (в 1,8 раза) за 13 лет увеличилась первичная заболеваемость населения органическими психическими расстройствами (с 78,3°/оооов 2000 году до 142,7°/00оо в 2012 году).

При расчете общей заболеваемости учитывались контингенты больных, находившихся под диспансерным наблюдением и получавших консультативно-лечебную помощь. Суммарная их численность увеличилась за 13 лет с 34 667 до 37 176 человек (+ 7,2%). Соответственно, общая заболеваемость выросла с 2156,2°/оооо в 2000 году (в РФ - 2716,60/00оо) До 2230,2°/00оо в 2012 году (в РФ -2858,6°/оооо), т.е. на 3,4%.

Среди пациентов с психическими расстройствами, находившихся под диспансерным наблюдением и получавших консультативно-лечебную помощь, более половины составили мужчины, их доля варьировала от 52,6% до 56,5%. Около трети всех пациентов являлись сельскими жителями, их удельный вес составлял от 29,4% до 34,4% всех амбулаторных пациентов.

Отмечалось существенное снижение (на 29,9%) показателей общей заболеваемости детей психическими расстройствами (с 3741,90/0ооо в 2000 году до 2623,5°/оооо в 2012 году). В данных общей заболеваемости подростков и взрослого населения наблюдалась обратная динамика: у подростков распространенность психических расстройств увеличилась на 34% (с 2631,53°/оооо до 3525,7°/оооо), а у взрослых - на 17,3% (с 1853,3°/00оо До 2174,6°/00оо соответственно).

Диагностическая структура амбулаторного контингента пациентов характеризовалась значительным преобладанием пациентов с органическими психическими расстройствами - от 28,5% в 2000 году до 41,4% в 2012 году. В 2000 году пациенты с умственной отсталостью составили 28,4%, а к 2012 году их доля снизилась до 17,4%. Пациенты, страдавшие шизофренией и бредовыми расстройствами, составили 18,0% и 16,1% соответственно. Доля пациентов, наблюдавшихся по поводу невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств, увеличилась, соответственно, с 10,6% до 11,9%. За 13 лет в наибольшей степени выросла общая заболеваемость органическими психическими расстройствами - с 614,8°/00оо до 908,3°/00оо, невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами - с 228,7°/0000 до 261,8%000, а в наибольшей степени снизилась болезненность умственной отсталостью - с 611,4°/00оо ДО 381,70/оооо и расстройствами личности и поведения у взрослых - с 47,2°/00оо до 28,10/оооо-

При помощи моделей линейной регрессии были построены прогнозы заболеваемости населения ЛО психическими расстройствами до 2020 года. Расчеты показали, что уже к 2017 году распространенность психических расстройств среди населения области будет соответствовать уровшо этого показателя в РФ (3250 ±175 случаев на 100 000 населения), а к 2020 году показатель общей заболеваемости населения области психическими расстройствами (3454 ± 215,5°/00оо) превысит на 3,4% общероссийской показатель (3336 ± 163,50/0000). Таким образом, к 2020 году прогнозируется увеличение показателей общей заболеваемости населения области психическими расстройствами на 25,0%, а первичной - на 10,0%. Эти прогнозы

могут оправдаться при сохранении существующего положения в организации психиатрической помощи населению. При этом предполагается, что увеличение заболеваемости будет происходить в основном за счет непсихотических форм психических расстройств и расстройств поведения (рисунок 2). Такая ситуация требует проведения определенных организационных изменений в структуре психиатрической помощи, нацеленных, прежде всего, на взаимодействие психиатров с медицинскими работниками первичного звена, усиление профилактической работы среди населения, развитие реабилитационной направленности психиатрической помощи. Эти данные учитывались в дальнейшем при разработке модели организации психиатрической помощи в ЛО.

О -------------------------------------------------------------------

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

—»—асе психические расстройства, общая заболеваемость в ЛО (исходные данные)

•НЕ*-Все психические расстройства, общая заболеваемость в ЛО (прогноз)

Психозы и слабоумие, общая заболеваемость в ЛО (исходные данные)

; Психозы и слабоумие, общая заболеваемость 8 ЛО (прогноз)

Непсихотические расстройства, общая заболеваемость а ЛО (исходные данные)

у. Непсихотические расстройства, общая заболеваемость в ЛО (прогноз)

Рисунок 2 - Распространенность психических расстройств в ЛО. Данные за 2000-2009 годы и прогноз на 2010-2020 годы

Анализ медико-демографического состава больных с психическими и поведенческими расстройствами, получавших специализированную психиатрическую помощь в стационарных и амбулаторных условиях.

Возрастной состав пациентов психиатрических больниц характеризовался значительным преобладанием взрослых пациентов, причем их доля увеличилась с 82,1% в 2000 году до 93,5% в 2012 году. А доли находившихся на стационарном лечении в 2000 году детей и подростков (6,8% детей и 11,1% подростков), к 2012 году существенно снизились и распределились в обратной пропорции (соответственно 4,0% и 2,6%).

В диагностической структуре контингента пациентов психиатрических стационаров ЛО за 2000-2012 гг. не произошло существенного перераспределения, хотя удельный вес различных диагностических ipynn

изменился. Среди пациентов психиатрических больниц наибольшую часть составили больные, лечившиеся но поводу шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств - 41,6% в 2000 году и 37,0% в 2012 году. Пациенты с органическими психическими заболеваниями, включавшими и симптоматические (соматогенные) психические расстройства, составили, соответственно, 28,0% и 26,3%. Пациенты с умственной отсталостью в 2000 году составили 16,9%, а в 2012 году- 10,2%, больные с непсихотическими расстройствами - 10,3% и 13,7% соответственно. Доля пациентов с аффективными психозами уменьшилась за 10 лет с 3,1% до 1,0%.

В течение 13-летнего периода наблюдения отмечалась тенденция к росту общей численности контингента больных, наблюдавшихся амбулаторной психиатрической службой. Число пациентов, находившихся на диспансерном учете и под консультативным наблюдением, увеличилось на 12,5% (с 31 209 человек в 2000 году до 35 107 человек в 2012 году). Ббльшую часть из них составили пациенты в возрасте 18 лет и старше, причем доля их увеличилась с 74,0% в 2000 году до 81,6% в 2012 году, детей было 19,0% и 14,7%, а подростков — 7,0% и 3,6% соответственно. Таким образом, основной прирост контингента амбулаторных психиатрических учреждений был обеспечен за счет взрослых пациентов. Отмечалось и преобладание пациентов мужского пола, удельный вес которых варьировал от 52,6% до 56,2%. Необходимо обратить внимание на снижение доли сельских жителей среди пациентов, наблюдавшихся психиатрами в амбулаторных условиях: 34,2% в 2000 году до 26,0% в 2009 году.

В соответствии со статьей 26 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992), амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний, оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. В 2000 году под диспансерным наблюдением находилось 18 619 больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, а в 2012 году - 11 943 (-35,5%). При этом в 1,8 раза увеличилось число пациентов консультативной группы (с 12 590 до 23 164 человек соответственно). В 2012 году больных, находившихся под диспансерным наблюдением, было 34%, а получавших лечебно-консультативную помощь - 66%.

Весьма существенные различия были выявлены при изучении диагностической структуры контингента пациентов, состоявших на диспансерном учете и получавших консультативно-лечебную помощь. В группе диспансерных больных и в 2000 году, и в 2012 году преобладали пациенты с психозами и слабоумием (53,7% и 64,3%), пациенты с умственной отсталостью составили 36,0% и 25,8% соответственно, а наблюдавшиеся по поводу непсихотических расстройств - 10,3% и 9,9%. В консультативной группе преобладали больные с непсихотическими психическими расстройствами (58,6% и 56,9%), На втором месте в 2000 году были пациенты с умственной отсталостью (22,3%), а в 2012 году - с психозами и состояниями слабоумия (29,9%). Третье

место в 2000 году принадлежало больным с психозами (19,1%), а в 2012 году - с умственной отсталостью (13,2%).

Наряду с заболеваемостью была изучена динамика показателей инвалидности вследствие психических расстройств. Число инвалидов с психическими расстройствами увеличилось за 13 лет на 10,1%. В общем числе инвалидов подавляющее большинство (от 88% до 91%) составляли больные, имевшие I—II группы инвалидности, на долю инвалидов III группы приходилось Ъ-\%, и 6-8% составляли дети-инвалиды в возрасте до 17 лет. В структуре больных-инвалидов по нозологическим формам от 29% до 33% приходилось на больных, страдавших шизофренией, от 27% до 31% - умственной отсталостью, от 10% до 14% - эпилепсией, от 3% до 7% - хроническими неорганическими психозами и от 19% до 25% - другими психическими расстройствами.

Обращает на себя внимание, что в последние годы увеличилось число инвалидов среди пациентов не только диспансерной, но и консультативной групп. Число инвалидов в расчете на 100 000 населения и на 100 больных диспансерной группы в Ленинградской области превышало аналогичные показатели в РФ в 1,4-1,9 раза. Такие данные свидетельствовали о недостаточности лечебной, социально-психологической и трудовой реабилитации психически больных в ЛО, что приводило к ухудшению прогноза психического заболевания и, как следствие, к более высокой инвалидизации пациентов.

Анализ cTpyiciypbi и показателей деятельности психиатрической службы ЛО. В эту структуру входят Ленинградский областной психоневрологический диспансер (ЛОПНД) со стационарными отделениями в пп. Рощино и Сланцы, Дружносельская, Ульяновская, Свирская психиатрические больницы и психиатрические отделения в Тихвинском областном наркологическом диспансере. Указанные учреждения находятся в подчинении областной администрации. Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается также в районных психоневрологических кабинетах в составе центральных районных больниц (ЦРБ), находящихся в ведении администрации районов. ЛОПНД оказывает врачам районных психоневрологических кабинетов консультационно-методическую помощь. В системе скорой медицинской помощи Ленинградской области отсутствуют специализированные психиатрические бригады, а их роль выполняют линейные бригады.

Административно-территориальное деление JIO включает 17 муниципальных районов. В 2000 году па территории области функционировало 18 психоневрологических кабинетов (по одному в каждом из районов, и два в Выборгском районе - в г. Выборге и п. Рощино), в этих кабинетах психиатрами были заняты 45,5 штатной должности. В 2012 году на территории области работало уже 25 психоневрологических кабинетов, в которых врачами-психиатрами было занято 47,0 штатных должностей, а психотерапевтами - 1,5 должности. Показатели укомплектованности штатов врачей-психиатров для взрослого населения в течение всего десятилетнего периода составляли 100,0%, за исключением 2001 года и 2007 года, когда штаты были укомплектованы на

85,6% и 72,0% соответственно. Штаты врачей-психиатров для детей и подростков в 2000-2001 годах были укомплектованы на 72,7%, а в последующие годы на 100,0%.

В стационарном звене произошло сокращение числа штатных должностей врачей-психиатров (на 10,8%), занятых должностей (на 6,6%) и количества физических лиц (на 34,6%). Коэффициент совместительства вырос с 1,8 в 2000 году до 2,6 в 2009 году и значительно превышал общероссийские показатели (1,61 в 2009 году). Показатель укомплектованности кадрами врачей-нсихиатров в психиатрических больницах изменялся мало и составлял порядка 94-98%.

Изучаемый период времени характеризовался практически полным разрушением стационарной психотерапевтической службы. Штатная численность психотерапевтов сократилась в 10 раз, а на занятых должностях врачей-психотерапевтов числились по совместительству стационарные врачи-психиатры, которые далеко не всегда имели сертификаты врача-психотерапевта и не всегда проводили непосредственную психотерапевтическую работу с больными. Лишь в 2011 году в стационарном звене появился сертифицированный врач-психотерапевт, однако говорить о каком-то существенном прорыве в плане охвата больных психотерапевтической помощью по-прежнему не приходилось.

По сравнению с амбулаторной службой, ситуация со специалистами с немедицинским образованием, оказывавшими социально-психологическую помощь больным в психиатрических стационарах, выглядела более благоприятной. Произошло увеличение как штатной численности должностей медицинских психологов и социальных работников, так и фактическое увеличение физических лиц - специалистов. Так, число медицинских психологов увеличилось с 3 до 13 человек (более чем в 4 раза), а социальных работников - с 14 до 20 человек (в 1,4 раза). Коэффициент совместительства психологов на 2009 год составил 1,17, социальных работников - 1,19.

С 2000 по 2012 годы коечный фонд психиатрических больниц ЛО сократился с 1820 до 1385 коек (на 23,9%). Обеспеченность койками снизилась с 11,3 до 8,4 коек на 10 000 населения (на 25,7%). Для сравнения, в РФ этот показатель составлял в те же годы соответственно 12,0 и 10,4 койки.

Сокращение коечного фонда психиатрических больниц оказало существенное влияние на уровень госпитализации, который снизился с 348,2°/оооо до ЗООХ/оооо соответственно (в РФ аналогичный показатель в 2012 году составил 448,8°/оооо). Ежегодные показатели уровня госпитализации в психиатрические стационары ЛО оказывались на 22-38% ниже общероссийских, а в расчете на численность населения эта разница составляла порядка 110-150°/оооо. Уровень госпитализации уменьшился и среди сельского населения (с 638,8°/00оо до 492,1°/оооо), и среди городского (с 421,3°/оооо до 266,7°/оооо). Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи установлен норматив - 6,0 случаев, госпитализации в год на психиатрические койки из расчета на 1000 населения. В течение всего периода наблюдения отмечался более высокий уровень

госпитализации сельских жителей, чем городских, что являлось косвенным признаком низкой доступности амбулаторной психиатрической помощи для сельского контингента населения JIO.

Средний срок госпитализации в JIO в 2000-2012 годах изменялся неравномерно как в общей когорте психически больных, так и по отдельным диагностическим группам. Период 2000-2002 гг. характеризовался тенденцией к снижению этого показателя (с 80,5 до 73,1 койко-дней), а затем наблюдался нелинейный его подъем с максимальными значениями в 2009 году (112,7 койко-дней). С 2010 по 2012 годы регистрировалось значительное сокращение сроков госпитализации (до 74,4 койко-дней), соответствовавшее проводимым в последние годы реформам в сфере здравоохранения, в то время как рекомендуемый Программой государственных гарантий норматив длительности лечения больных на психиатрических койках составлял в 2011 году 79,5 койко-дней. Самый длительный срок госпитализации приходился на долю больных, страдавших шизофренией, несколько меньший был в группе больных с психозами и слабоумием. В группе больных с умственной отсталостью средний срок госпитализации занимал третью по длительности позицию, а самыми короткими оказались сроки лечения больных с невротическими расстройствами и с заболеваниями, вызванными употреблением ПАВ.

Наиболее вероятными причинами длительного среднего срока стационарного лечения в JIO, помимо высокого процента госпитализаций длительностью более 1 года «по социальным показаниям» и в связи с назначением принудительного лечения, стали: утяжеление контингента стационарных больных (преобладание больных с психозами и слабоумием); отсутствие стационарзамещающих форм помощи; недостаточное использование современных технологий, направленных на медицинскую и социальную (в том числе трудовую) реабилитацию; отсутствие эффективной системы социальной поддержки и сопровождения психически больных и инвалидов; нехватка мест в психоневрологических интернатах.

Значительная часть длительных госпитализаций в стационары JIO приходилась па больных, которым было назначено принудительное лечение. В общем контингенте госпитализированных больных их доля составляла 2-3%, однако средняя длительность пребывания на койке таких больных постоянно росла (с 379,4 дня в 2000 году до 593,4 в 2009 году). Прием среди больных, направленных на принудительное лечение, сохранялся довольно высокий процент повторных правонарушений и назначения повторных сроков принудительного лечения (в 2008 году «больные-рецидивисты» составляли 29% всех больных, находившихся на принудительном лечении, в 2009 году - 10%).

К сожалению, сокращение коечного фонда и снижение уровня госпитализации не сопровождались развитием полу- и внестационарных форм помощи в регионе. В 2000-2006 годах в области существовал лишь один дневной стационар (ДС) на 9-11 койко-мест, с 2007 года он не функционировал. Лишь в 2010 году были открыты два ДС - в Выборге (на 10 койко-мест) и в Гатчине (на 5 койко-мест), но мощность этих учреждений не обеспечивала потребности в полустационарных формах лечения. В какой-то

мере этот недостаток компенсировался внедрением бригадного метода обслуживания населения. В 2010 году бригадным методом было обслужено 1605 больных, или 26% от числа пролеченных больных (годовой норматив -27%, выполнение - 96%). В 2011 году эти показатели составили 1574 человека, или 26,4% от числа пользованных больных (норматив - 34%, выполнение -77,6%), в 2012 г. - 1627 больных, или 34,4% (годовой норматив - 40%, выполнение - 85,8%). С конца 90-х годов прошлого столетия были упразднены лечебно-трудовые мастерские, и до сегодняшнего дня трудовая реабилитация психически больных практически не проводилась.

Приходится констатировать, что провозглашенная на федеральном уровне модернизация психиатрической службы в части, касающейся реформы психиатрических стационаров, сопровождалась сокращением коечного психиатрического фонда в регионе без подкрепления организационными процессами, позволявшими амбулаторной службе в необходимой мере оказывать медицинскую помощь и осуществлять медико-социальную реабилитацию пациентов во внестационарных условиях.

Комплексный анализ социально-психологических особенностей участников процесса оказапия психиатрической помощи. Было проведено изучение различных субъективных характеристик, позволявших прямо или опосредованно оценивать качество оказываемой психиатрической помощи.

Из числа пациентов Дружносельской психиатрической больницы, заполнивших «Анкету изучения мнения пациента о качестве и доступности стационарной медицинской помощи» (30 человек), три четверти респондентов максимально высоко (на «5» баллов) оценили отношение лечащих врачей к больным, и две трети - столь же высоко отношение к больным медицинских сестер и младшего медицинского персонала. Респонденты также высоко оценили и качество медицинской помощи, оказываемой в стационаре, более 80% сочли его «хорошим» и «отличным». Ранжирование причин неудовлетворенности пациентов показало, что наиболее часто в анкетах отмечались плохое санитарно-гигиеническое состояние мест общего пользования (36,7%) и палат (8,9%), плохое качество питания (12,2%) и недостаточное медикаментозное обеспечение (7,7%). Эти данные свидетельствовали, что пациентов волновало не только качество лечения, но и условия пребывания в стационаре.

Среди больных, наблюдавшихся в психоневрологических диспансерах и кабинетах и ответивших на вопросы «Анкеты изучения мнения пациента о качестве и доступности амбулаторной медицинской помощи» (44 человека), 45,4% опрощенных тратили на дорог)' более 2 часов и 43,2% - от 1 до 2 часов, испытывая при этом небольшие (38,6%), значительные (59,1%) и исключительные (2,3%) затруднения. При этом 90% респондентов проводили не более 15 мин в ожидании очереди в регистратуру и 81,8% - в ожидании приема врача, однако 4,5% опрошенных ожидали приема врача более 1 часа. Только 47,7% респондентов считали, что им были проведены все необходимые диагностические процедуры, а 52,3% - что им было правильно назначено лечение. Приобретение назначенных лекарственных препаратов вызывало у

56,8% пациентов значительные материальные затруднения. Побочные действия лекарств встречались у 93.2% больных, в том числе: постоянно - у 4,5%, почти всегда - у 11,4%, часто - у 65,9%, редко у 11,4%.

68,2% пациентов были удовлетворены качеством оказываемой им амбулаторной психиатрической помощи. 18,2% опрошенных оценили свою удовлетворенность как низкую, а 13,6% не были удовлетворены исследуемыми параметрами медицинской помощи. При ранжировании причин неудовлетворенности наиболее низкий рейтинг получили обеспечение медикаментами, комфортность помещений и оснащение ЛПУ диагностическим оборудованием, а наивысший ранг - отношение к пациентам врачей и медицинских сестер, качество лечения и психологическая атмосфера в ЛПУ.

Исследование, проведенное с помощью «Опросника субъективной удовлетворенности лечением» (341 больной), показало, что пациенты были наиболее удовлетворены теми характеристиками психиатрической помощи, которые связаны с межличностными отношениями в системе «врач-больной» (или «потребитель-поставщик»): отношением врачей и медицинского персонала, их внимательностью, эмпатичностью, общей психологической атмосферой в медицинском учреждении. Также довольно высоко пациенты оценили удовлетворенность непосредственными результатами обследования и лечения. Изменение основных показателей структуры субъективной удовлетворенности в динамике за два квартала 2010 года представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Изменение основных показателей структуры субъективной удовлетворенности

Квартал Показатели (субшкалы) опросника (М ± т)

Результаты лечения Отношения врач -больной Бытовые условия и окружающая обстановка Стигматизация Суммарный показатель

I 33,87 ± 0,48 28,59 ± 0,42 19,42 ± 0,35 5,92 ±0,16 87,80 ± 1,13

II 37,48 ± 0,65 31,97 ±0,65 21,82 ±0,62 5,68 ± 0,25 96,96 ± 1,68

Р р < 0,001 р< 0,001 р< 0,001 р = 0,434 р < 0,001

Максимально возможное число баллов 45,0 36,0 30,0 9,0 120,0

Согласно таблице 1, во II квартале наблюдалось достоверное повышение таких показателей, как «Результаты лечения», «Отношения врач-больной», «Бытовые условия и окружающая обстановка», а также суммарного показателя субъективной удовлетворенности. Показатель субшкалы «Стигматизация» достоверно не изменился. Повышение значений показателей «Результаты лечения», «Отношения врач-больной» было обусловлено тем, что врачи и медицинский персонал, получившие информацию об удовлетворенности

пациентов лечением в I квартале, стали уделять больше внимания созданию психологически комфортной обстановки в отделениях, нуждам и потребностям пациентов. Это привело к улучшению адаптации пациентов, повышению доверия к врачам и, как следствие, к улучшению комплайенса. Изменения показателя «Бытовые условия и окружающая обстановка» объяснялись, скорее всего, происходящими ремонтными работами, улучшением качества питания, улучшением санитарного состояния палат и мест общего пользования и т. п.

Некоторые индикаторы «качества структуры» (субшкала «Бытовые условия и окружающая обстановка»), отражавшие материально-техническое и лекарственное обеспечение, удобство территориального расположения, состояние и комфортность помещешш, а также возможность приобретать необходимые медикаменты, получили у пациентов наиболее низкие оценки. Обращает на себя внимание и то, что в наименьшей степени больные были удовлетворены отношением социума к психиатрии в целом и своему статусу психиатрического пациента. Стабильно низкие оценки по субшкале «Стигматизация» отражали опасения респондентов, что контакт с психиатрией может приводить к различным социальным, профессиональным и правовым ограничениям.

Результаты изучения отношения родственников к проводимой больным психофармакотерапии с помощью «Структурированного интервью для родственников» (165 человек) показали, что в 50,3% случаев у родственников было представлено конструктивное отношение «Поддерживающего типа». Небольшой процент (7%) родственников с «Манипулирующим» типом поведения и отсутствие «Враждебного» и «Отстраненного» типов у родственников больных свидетельствовали о невысоком уровне конфликтных ситуаций в семьях душевнобольных в плане отношения к медикаментозному лечению. Тем не менее, 43% родственников были отнесены к «Неопределенному» типу без четкого позитивного или негативного отношения к психофармакотерапйи. Такой тип может являться «мишенью» для психообразования в среде ближайшего окружения психически больного с целью формирования осознашюго положительного отношения к лечению.

С помощью специально разработанной «Анкеты изучения мнения врачей и руководителей ЛПУ о качестве и доступности психиатрической помощи» был проведен социологический опрос (63 респондента из различных регионов РФ), по результатам которого были сформулированы выводы относительно мнения врачей и руководителей психиатрических учреждений о существующей системе психиатрической помощи. 52,6% опрошенных высказали неудовлетворенность существующим законодательством в области психиатрии, которое требует существенных доработок и в современном виде, несмотря на решение многих правовых вопросов и фокусировку внимания на правах пациента, по сравнению с советским периодом, является источником актуальных проблем. 68,2% респондентов высказали существенные замечания к организации амбулаторной и стационарной психиатрической помощи в РФ. По мнению 46% опрошенных, требуется определенная модернизация существующей системы психиатрической помощи.

Большинство (82,5%) респондентов указали, что рабочая нагрузка на врачей-психиатров значительно возросла за последние пять лет, при этом 68,3% опрошенных считали ее слишком высокой и не отвечающей нормативам, а 46% связывали ее увеличение с ростом заболеваемости психическими расстройствами. Респонденты указали на недостаточную укомплектованность штатов в своих ЛПУ всеми специалистами - врачами (69,8%), психологами (50,8%), специалистами по социальной работе (63,5%), средним (57,1%) и младшим (66,7%) медицинским персоналом, - что, естественно, приводило к возрастанию нагрузки на сотрудников.

Следует особо подчеркнуть наличие существенной части низких (20%-38%) и неудовлетворительных (7%-30%) оценок в ответах, касающихся санитарного состояния помещений, оснащения медицинской и компьютерной техникой, лекарственного обеспечения. Недостаточность финансирования и слабо развитая материально-техническая база психиатрических учреждений являлись, по мнению участников опроса, одной из наиболее значимых проблем, существенно снижавших качество медицинской помощи населению. Однако условия труда врачей, среднего и младшего-медицинского персонала не менее половины респондентов оценили как «хорошие» и «отличные».

Ожидания врачей-психиатров и руководителей психиатрических ЛПУ относительно развития психиатрической помощи в России сводились к следующим положениям: совершенствование законодательной базы в области психиатрии; модернизация (но не кардинальная перестройка) существующей системы психиатрической помощи; увеличение финансирования и развития материально-технической базы психиатрических учреждений; ликвидация кадрового дефицита, в том числе путем увеличения заработной платы, усиления социальной защищенности и поднятия престижа профессии; создание доступной системы непрерывного профессионального образования.

С целыо изучения основных параметров синдрома эмоционального выгорания у медицинских работников амбулаторных и стационарных психиатрических учреждений было проведено исследование с помощью клинико-психологической методики «Системный индекс синдрома перегорания» (183 медицинских работника). Были выявлены значимые различия по параметру «скука» и «системный индекс» синдрома выгорания в исследовательских группах: врачи и средний медицинский персонал в психиатрических больницах (ПБ) были более подвержены формированию синдрома выгорания, чем в психоневрологических диспансерах (ПНД). У сотрудников стационарных учреждений были выявлены положительные корреляционные связи между указанными показателями и стажем работы, а также длительностью случаев временной нетрудоспособности. Иными словами, длительное время работы в психиатрическом стационаре приводило к развитию синдрома выгорания, что проявлялось в увеличении сроков временной нетрудоспособности.

Медицинские работники психиатрических учреждений в большинстве случаев субъективно не ощущали разочарования в выбранной профессии, несмотря на то, что статистические данные указывали на высокий уровень

неудовлетворенности профессиональными достижениями, а в общении с пациентами у них были выражены такие проявления синдрома выгорания как безразличие, формальное выполнение профессиональных обязанностей, снижение способности к эмпатии. Медицинские сестры и врачи ПБ достоверно чаще разочаровывались в своей работе, чем медицинские работники ПНД. Самый низкий уровень показателя «деперсонализации» был выявлен в 1руппе врачей ПНД, а самый высокий - в группе среднего медицинского персонала ПБ, что объяснялось необходимостью медицинских сестер больше времени проводить в непосредственном общении с психически больными.

С целью изучения толерантности у специалистов, работающих в сфере психиатрии и психотерапии, а также взаимосвязи толерантности, различных аспектов образования и качества жизни (ЮК) было проведено исследование с использованием экспресс-опросника «Индекс толерантности» и краткого опросника качества жизни ВОЗКЖ-26 (\VHOQOL-BREF). Испытуемые (85 человек) были разделены на 3 группы, исходя из характера профессии. Группа 1 - психиатры, группа 2 - психотерапевты (врачи-психотерапевты и психологи, активно использующие методы -психотерапевтической и психологической коррекции), группа 3 — психиатры-психотерапевты (врачи-психиатры, совмещающие работу в качестве и психиатров, и психотерапевтов).

В целом специалисты показали уровень толерантности на границе среднего и высокого (средний уровень - 61-99 баллов, высокий - более 100). При сравнении показателей толерантности в трех указанных группах выявлено, что у психиатров-психотерапевтов уровень общей и этнической толерантности достоверно выше, чем у психиатров и недостоверно выше, чем у психотерапевтов. Социальная толерантность также недостоверно выше в третьей группе. Можно предположить, что наличие двух систем в подходе к пациенту - медицинской (биологически-ориентированной) и психологической (гуманистической) увеличивает возможность специалиста принять различные взгляды, идеи, мировоззренческие позиции и т.д.

У психиатров показатели психической и социальной сферы КЖ были статистически значимо выше (р < 0,001), чем показатели физической сферы, а у психотерапевтов - оценка психической сферы была значимо выше, чем физической сферы, социальной сферы и окружающей среды (для всех р < 0,001). В группе психиатров-психотерапевтов показатели всех четырех сфер получили сходные оценки, и статистически значимых различий здесь получено не было.

Была выявлена отрицательная взаимосвязь (р < 0,05) между толерантностью как чертой личности и КЖ в сфере окружающей среды, имевшая, однако, слабый характер (коэффициент корреляции г = -0,25). Т.е. более высоко воспринимаемое КЖ специалиста в сфере его взаимодействия с окружающей средой (удовлетворенность материальным достатком, окружением, информацией и т.д.) было связано с более негативным отношением к окружающему миру. И наоборот, чем хуже респондент оценивал качество своего окружения, тем выше была толерантность как черта характера.

Показатели толерантности как черты личности статистически значимо были выше у специалистов, имевших второе высшее образование и регулярно получавших послевузовское образование. У лиц, принимавших участие в дополнительных тренингах (супервизии, интервизии и балинтовские группы), был достоверно выше уровень практически всех показателей толерантности.

Экспертная оценка лечения пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения в психиатрических больницах. В связи с тем, что на момент проведения данного этапа исследования отсутствовали утвержденные стандарты специализированной медицинской помощи при психических расстройствах, нами проводилась нестандартизованная экспертная оценка случаев стационарного лечения больных. Качество медицинской помощи определялось методом интегрированной оценки, а инструментом, позволявшим количественно оценивать качественную сторону процесса оказания медицинской помощи, послужила специально разработанная «Карта экспертной оценки лечения пациента в психиатрическом стационаре».

Экспертной оценке были подвергнуты 300 стационарных историй болезни взрослых пациентов, находившихся на лечении в Дружносельской психиатрической больнице. Из общей группы больных 91% составили пациенты с психическими расстройствами, а 9% - больные наркологического профиля. По диагностическим группам пациенты распределились следующим образом: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства - 148 человек (49,3%); деменции различной этиологии - 75 человек (25%); алкогольные психозы - 27 (9%); органические психические и поведенческие расстройства - 23 (7,7%); умственная отсталость - 17 (5,7%); аффективные расстройства - 10 (3,3%).

Отдельные вопросы и параметры разделов оказания помощи оценивались по 3-балльной шкале. Общая оценка по разделу «Сбор информации о пациенте» оказалась достаточно высокая - 2,91 ± 0,04 балла, т.е. «отлично». Практически во всех историях болезни были представлены существенные данные по анамнезу жизни и заболевания, имелись копии медицинских сведений из психоневрологических диспансеров (кабинетов) и психиатрических стационаров, прилагались копии документов, подтверждающих статус опекуна для недееспособных больных. Замечания по разделу «Сбор информации о пациенте» (недостатки сбора объективного анамнеза) имелись лишь в двух случаях (0,7% экспертируемых документов), оба случая были связаны с первичными госпитализациями.

Общая оценка историй болезни по разделу «Диагностические исследования» оказалась ниже, чем по блоку «Сбор информации о пациенте», и составила 2,11 ±0,05 балла, т.е. на нижней границе оценки «хорошо». Почти 90% историй болезни получили замечания по разделу «Диагностические исследования». Наибольшая часть замечаний была связана с отсутствием повторных анализов через 30 дней от начала госпитализации (65%), плановых консультаций специалистов при поступлении - терапевта (25%), невролога (34%), окулиста (60%), гинеколога (20% женщин), данных инструментального обследования (70%).

Среди причин недовыполнения нормативов по разделу «Диагностические исследования», были выделены следующие: отсутствие медицинской диагностической техники для проведения исследований; проблемы взаимодействия с другими медицинскими учреждениями, такую технику имеющими; дефицит внутренней организационно-распорядительной документации, регламентирующей объем и срок выполнения диагностических исследований и процедур; недостаточный внутренний контроль выполнения диагностических мероприятий.

В целом общая оценка по разделу «Лечебные мероприятия» оказалась на уровне «хорошей» - 2,46 ±0,12 балла. Эффект от проводимой терапии был полностью отражен в 66% историй болезни. Соответствие терапии выставленному диагнозу было отмечено в 95% историях болезни, клиническим рекомендациям -в 75%. Комбинации назначаемых лекарственных препаратов были признаны рациональными в 74% случаев. Однако важно подчеркнуть, что примерно четверть пациентов получала в стационаре медикаментозное лечение, не соответствовавшее утвержденным рекомендациям и не отвечавшее критериям рациональной психофармакотерапии. Основными замечаний были: назначение трех и более препаратов одной группы, полипрагмазия, нерациональные комбинации препаратов, отсутствие сосудистой и нейрометаболической терапии при наличии показаний, отсутствие или несвоевременное назначите антидепрессантов при наличии показаний, необоснованно длительное назначение нейролептиков в инъекционной форме, неадекватная доза лекарственных средств.

Общая оценка по разделу «Оформление медицинской документации» оказалась самой низкой - на уровне «удовлетворительной» (1,82 ± 0,10 балла). 267 историй болезни (89%) получили замечания по оформлению и качеству ведения записей. Максимальное число замечаний вызвало оформление комиссионного осмотра на выписку. Неинформативные, скудные, формальные статусы и дневниковые записи были отмечены в половине историй болезни, в трети случаев - дефекты оформления комиссионного осмотра при поступлении больного, которые заключались в формальном описании статуса пациента, неполном соответствии описываемого статуса пациента устанавливаемому диагнозу, отсутствии обоснования диагноза и плана лечения.

Общая интегративная оценка по всем разделам соответствовала оценке «хорошо» (2,3 ± 0,05 балла). Несмотря на высокий уровень интегрированного показателя качества стационарной психиатрической помощи, в ходе анализа были выявлены следующие нарушения: недовыполенение плановых диагностических нормативов; нерациональная психофармакотерапия; дефицит реабилитационных мероприятий; отсутствие внутренней организационно-распорядительной документации, регламентирующей объем и срок выполнения диагностических исследований и процедур и требования к ведению медицинской документации; недостаточный внутренний контроль качества ведения документации.

Указанные основные недостатки могут быть устранены, с одной стороны, путем более четкой регламентации требований на административном уровне, (информационные сообщения на общеболышчных конференциях, разработка приказов и инструкций и т.п., усиление контроля со стороны заведующих

отделений, заместителей главных врачей по лечебной работе, создание группы экспертов по качеству, система взысканий и поощрений за выявленные нарушения или отсутствие таковых и т.п.), а с другой - повышением уровня профессиональной компетентности врачей, проведением регулярных лекций, семинаров на тему современных подходов и методов психофармакотерапии, психотерапии и реабилитации при различных психических расстройствах.

В связи с утверждением в 2011 году Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения и в 2012 году - стандартов первичной медико-санитарной, специализированной и скорой медицинской помощи при различных психических расстройствах, в дальнейшем в ходе экспертной оценки необходимо проводить сопоставление объема и кратности фактических лечебно-диагностических мероприятий с нормативами, регламентированными стандартами.

Региональная модель организации психиатрической помощи и подходы к обеспечению ее качества. В качестве прототипа была использована концепция, разработанная специалистами ВОЗ (Pincus Н., 1987; Mechanic D., 1997; WHO, 2001; Bower P., Gilbody S., 2005), с учетом основных задач и направлений реформирования психиатрической помощи в РФ (Гурович И.Я., 2009, 2012; Чуркин A.A., 2011, 2012; Александровский A.A., 2009, 2010, Казаковцев БА., 2009, 2010, 2013). На ее основе с использованием результатов настоящего исследования и с помощью методов системного анализа была разработана многоуровневая модель оргашоации психиатрической медицинской помощи населению Ленинградской области. Модель графически может быть представлена в виде пирамиды (рисунок 3). По направлению от основания пирамиды к ее вершине уменьшается численность обслуживаемых групп населения и контингентов больных с психическими расстройствами, и повышается степень специализации оказываемой психиатрической помощи. В обратном направлении - от вершины пирамиды к ее основанию -увеличивается объем и разнообразие методов профилактики. На уровне основания применяются общие неспецифические меры первичной профилактики, по мере приближения к вершине - все более специфические и индивидуальные меры вторичной и третичной профилактики.

Такая модель позволяет охватить работу с психически больными на всех уровнях, начиная от общей и индивидуальной первичной профилактики психических расстройств, скринингового обследования популяции в первичном звене здравоохранения, систематического выявления случаев заболевания и определения групп риска и до оказания специализированной психиатрической помощи. Следует также отметить, что в предлагаемой модели сохраняются фильтры между обществом и психиатрической службой, сложившиеся в действующей до настоящего времени системе оказания психиатрической помощи. Но, если в действующей системе эти фильтры не всегда легко проницаемы для больных с психическими расстройствами, и не все нуждающиеся имеют возможность своевременно получать специализированную психиатрическую помощь, то предложенная многоуровневая модель позволяет снизить порог проницаемости этих фильтров за счет тесного взаимодействия ее уровней.

Рисунок 3 - Многоуровневая модель организации психиатрической медицинской помощи населению

Распределение групп населения и контингентов больных по уровням предлагаемой модели, определение субъектов, осуществляющих диагностику, лечение и профилактику психических расстройств и перечня медико-социальных мероприятий на каждом из уровней представлены в таблице 2.

Уровень 1. Общая профилактика психических расстройств. Этот уровень представлен общей популяцией населения без психических расстройств и без специфических факторов риска их развития. Вмешательства, способствующие укреплению здоровья, должны быть нацелены на сохранение большинства населения на этом уровне, на предотвращение развития или на задержку начала психических расстройств с использованием методов общественной или первичной профилактики.

Уровень 2. Пациенты с факторами риска развития психических расстройств. На этом уровне у индивидуума высока вероятность развития психического расстройства, обусловленного наличием факторов риска. Это гетерогенная 1руппа, в которую входят лица, страдающие соматическими заболеваниями, с высокой частотой коморбидными с психическими расстройствами (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т. п.); с нарушениями в когнитивной сфере, психосоматическими расстройствами, высоким риском развития делирия и других синдромов помрачения сознания на фоне соматоневрологических декомпенсаций (последствия черепно-мозговых травм, инсульты и т.п.); а также индивиды, злоупотребляющие алкоголем или другими психоактивными веществами, с рекуррентным расстройством настроения или психозом в анамнезе.

Таблица 2 - Многоуровневая модель организации психиатрической помощи населению

Уровень Когорта населения Степень выраженности психической патологии Медицинские учреягдения, оказывающие помощь Медико-сониальные мероприятия

1 уровень Общая популяция населения Психические расстройства и факторы риска их развития отсутствуют Центры здоровья, первичная медицинская сеть, офисы врачей общей практики (семейных врачей) Формирование здорового образа жизни, психогигиена, общественная профилактика психических расстройств

2 уровень Когорта населения с факторами риска развития психических расстройств Психические расстройства мо|ут отсутствовать, но имеются факторы риска их развития Центры здоровья, первичная медицинская сеть, офисы врачей общей практики (семейных врачей), психиатрические и психотерапевтические кабинеты в территориальных поликлиниках Общественная и индивидуальная первичная профилактика психических расстройств

3 уровень Когорта населения с пограничными и начальными (легкими) психическими расстройствами Легкие (начальные) непсихотические психические расстройства Первичная медицинская сеть, офисы врачей общей практики (семейных врачей), психиатрические и психотерапевтические кабинеты в территориальных поликлиниках, мультидисциплинарныс бригады на базе поликлиник и ЦРБ Психофармакотерапия, психотерапия, вторичная профилактика

4 уровень Преимущественно пациенты, получающие консультативно-лечебную помощь в ПНД Умеренно выраженные психические расстройства Специализированная психиатрическая служба: ПНД, дневные и ночные стационары, психотерапевтические центры Психофармакотерапия, психотерапия, психосоциальная реабилитация,трудотерапия, вторичная и третичная профилактика

5 уровень Преимущественно пациенты, находящиеся на динамическом наблюдении в ПНД, проживающие в ПНИ, госпитализированные в ПБ Выраженные, тяжелые и осложненные психические расстройства Специализированная психиатрическая служба: ПНД, дневные и ночные стационары, психиатрические больницы, общежития для психически больных, психоневрологические интернаты Биологическая и фармакологическая терапия, психосоциальная реабилитация, социально-психологическое сопровождение, третичная профилактика

В эту же группу могут входить лица, подлежащие обязательной диспансеризации в соответствии с действующими нормативными актами, и лица, профессиональная деятельность которых связана с повышенным уровнем стресса (летчики, преподаватели, полицейские, пожарные и т. д.), а также те, кто перенес состояние острого стресса в недавнем времени (утрата близких, потеря рабо ты, угроза жизни и т. п.).

Уровень 3. Начальные (легкие) психические расстройства. На этом уровне находится та часть популяции, у которой на приеме у врача общей практики и других специалистов поликлиник фиксируются психопатологические симптомы, продолжающиеся по меньшей мере одну неделю в пределах календарного года. Психические нарушения у пациентов на уровне первичной медицинской сети могут выявляться путем использования скрининг-исследований или специального клинического интервьюирования.

Уровень 4. Умеренно выраженные психические расстройства. Этот уровень включает тех пациентов, у которых врач общей практики диагностирует психическое расстройство и направит их к специатистам-психиатрам, а также подгруппу популяции, которая обратится в учреждения специализированной психиатрической службы самостоятельно. Этому уровню соответствуют пациенты, которые получают консультативно-лечебную помощь в специализированных амбулаторных или внебольничных психиатрических учреждениях.

По диагностическим группам к этому уровню относятся пациенты с умеренно выраженными психическими расстройствами, в первую очередь с непсихотическими психическими расстройствами — органическими (Р04; Б06.3— Р06.9; Б07 по МКБ-10), аффективными (РЗО-О-БЗОЛ; Р31.0-Р3] .1; 1*31.3 Р31.4; РЗ 1.7; Р32.0-Р32.2; 1'33.(М*33.2; Р33.4; Р34), невротическими (Р4), поведенческими (Р5), личностными (Бб), расстройствами развития (Р8; Р9), легкой и умеренной умственной отсталостью без грубых поведенческих нарушений (Р70-Р71), легкими и умеренными деменциями различной этиологии (БОО-РОЗ), а также с легкими и умеренно выраженными психотическими расстройствами - органическими (Е06.0-Р06.2; Р05), шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (Р2), аффективными (РЗ).

Такие пациенты нуждаются в специальных вмешательствах (в первую очередь психофармакотерапевтических), которые в основном должны осуществляться по месту жительства в рамках специализированной психиатрической помощи (консультативное наблюдение ПНД, лечение в специализированных психиатрических дневных стационарах).

Уровень 5. Тяжелые и осложненные психические расстройства. Для лиц, которых можно отнести к этому уровню, характерны более высокая тяжесть психических расстройств и сложность случая заболевания. Усугубляющие факторы могут включать отсутствие семейной поддержки, источников средств к существованию, инвалидность по психическому заболеванию, а также сопутствующие соматические заболевания и инвалидность вследствие последних. К этому уровню относятся пациенты с хроническими, затяжными психическими расстройствами, сопровождающимися частыми обострениями и ирогредиентным течением заболевания. В эту группу

традиционно включаются пациенты с прогредиентными, часто обостряющимися формами шизофрении (Р20 по МКБ-10), органическими психозами (Р06.0-Г06.2; Р05), тяжелыми деменциями различной этиологии с явлениями психической спутанности и бредовыми состояниями (ТОО-РОЗ), тяжелыми психотическими формами моно- или биполярного расстройства с континуальным течением, агрессивным или аутоагрессивным поведением (Р31; РЗЗ), эпилептическими психозами (Р05.х2, F06.02-F06.22), грубыми личностными и поведенческими нарушениями на фоне органической патологии головного мозга (ТОб; Р07). когнитивного снижения или умственной отсталости (Р72-Р79). Обострения заболевания у таких больных могут сопровождаться неадекватным, асоциальным, агрессивным или суицидальным поведением, что обусловливает необходимость срочных, а в части случаев и недобровольных госпитализаций в психиатрические стационары.

Эти пациенты нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении специализированной психиатрической службой, а при обострении состояния — в лечении в специализированных психиатрических стационарах. Помимо медицинских вмешательств (биологических, психофармакологических, психотерапевтических и психокоррекционных), таким больным требуется социально-психологическая помощь и социальное сопровождение, поскольку из-за выраженности болезненной симптоматики они не способны к самостоятельному социальному функционированию.

Предлагаемая модель позволяет, во-первых, оптимизировать нагрузку специализированной психиатрической 'службы за счет делегирования некоторых функций по психопрофилактике, выявлению групп населения с повышенным рисом развития психических расстройств и расстройств поведения учреждениям, оказывающим населению первичную медицинскую помощь. Во-вторых, для каждого уровня определены как потребители медицинских услуг по профилактике, диагностике и лечению психических расстройств, так и учреждения, оказывающие эти услуги. Эти составляющие, но сути, позволяют обеспечить качество структуры региональной психиатрической службы.

Формирование многоуровневой модели организации психиатрической службы в крупном субъекте РФ является одним из основных, но не единственным элементом системы обеспечения качества психиатрической помощи населению. Данная система должна включать перечень мероприятий, позволяющих обеспечить качество всех традиционно выделяемых его компонентов: структуры, технологии и результата. Прежде всего, мощность психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров должны обеспечивать возможность выполнения рекомендуемых Программой государственных гарантий нормативов стационарной и амбулаторной психиатрической помощи с учетом прогностических данных об увеличении заболеваемости населения психическими расстройствами.

Важнейшими элементами структурного качества психиатрической помощи являются здания и помещения учреждений здравоохранения, предназначенные для оказания психиатрической помощи. Необходимо

отметить, что, как и в большинстве регионов страны, психиатрические больницы ЛО расположены не в типовых зданиях, соответствующих их функциональной направленности. Поэтому их пространственно-планировочная структура не вполне соответствует выполняемым задачам, не учитывает функциональную направленность помещений, медико-социальные характеристики больных, а также противоречит современным строительным нормам и правилам (СНиП 31-06-2009), санитарным правилам и нормам (СанПиН 2.1.3.2630-10) и требованиям противопожарной безопасности.

Следствием централизации стационарной психиатрической помощи становится увеличение радиуса обслуживания и снижение территориальной доступности стационарной помощи для больных с психическими расстройствами, что наряду с длительной госпитализацией пациентов является одной из причин ослабления социальных связей, прежде всего, внутрисемейных. К сожалению, из-за низкой плотности и относительно небольшой численности населения даже в самых крупных районных центрах строительство новых психиатрических больниц в Ленинградской области нецелесообразно. Поэтому для решения данной проблемы особенно актуальным является развитие стационарзамещающих технологий и создание дневных стационаров на базе как психиатрических больниц, так и психоневрологических диспансеров и кабинетов, что предусмотрено Порядком оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 года№ 566-н.

Порядок оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения включает описание этапов, правил организации деятельности подразделений, стандарты оснащения и рекомендуемые штатные нормативы медицинских учреждений и их структурных подразделений, оказывающих психиатрическую помощь населению.

Не менее важным элементом структурного качества является материально-техническое оснащение учреждений и подразделений, предназначенных для оказания медицинской помощи больным с психическими и поведенческими расстройствами и пациентам с пограничными состояниями, в том числе обеспечение современным оборудованием для проведения реабилитационных мероприятий, техническими средствами реабилитации, функциональной мебелью, современными лекарственными препаратами.

Обеспечение качества структуры медицинской помощи предусматривает и укомплектованность штатов квалифицированными медицинскими кадрами. Причем предлагаемая многоуровневая модель организации психиатрической помощи требует повышения качества подготовки не только врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников. Необходимо ввести и соответствующие разделы по психиатрии (в том числе, по психопрофилактике, ранней диагностике симптомов психических расстройств, медико-социальной реабилитации больных и т.д.) в программы последипломной подготовки врачей первичного звена здравоохранения. Наряду с повышением качества подготовки специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи больным

психиатрического профиля, необходимо проведение комплекса мероприятий, направленных на улучшение условий труда медицинских работников с целью профилактики синдрома эмоционального выгорания и повышения уровня их толерантности.

К элементам структурного качества принято относить и формирование системы контроля качества оказания медицинской помощи, как на уровне учреждения, так и на уровне региона. В этой системе должны быть определены объекты и субъекты контроля с четким распределением полномочий между разными субъектами, а также средства и механизм контроля.

Обеспечение технологического качества психиатрической помощи, помимо утвержденного Порядка оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения, должно предусматривать внедрение стандартов оказания психиатрической медицинской помощи при различных психических расстройствах, разработку стандартов социального обслуживания лиц с выраженными психическими расстройствами и расстройствами поведения как одной из социально незащищенных категорий населения, индивидуальных программ реабилитации больных с психическими расстройствами, а также инновационных и усовершенствованных методов и технологий диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных с психическими расстройствами.

Обеспечение структурного и технологического сегментов является важным условием для надлежащего качества результата оказания психиатрической помощи. Однако если для первых двух составляющих часто используются унифицированные подходы, то для третьего компонента необходима максимальная индивидуализация, в том числе использование индивидуальных критериев качества и эффективности лечебно-профилактических мероприятий с учетом характера, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии, социального статуса пациента и его микросоциалыюго окружения, выраженности ограничений жизнедеятельности. Для этого необходимо использовать систему показателей, основанных на экспертной оценке случаев лечения и социологических опросах больных.

Еще одним важным фактором, обеспечивающим качество результата оказания психиатрической помощи, должна стать система постоянного мониторинга субъективной удовлетворенности потребителей медицинских услуг (пациентов, их родственников) с целью выявления и оперативного устранения недостатков в работе, а также удовлетворенности врачей и персонала медицинских учреждений. Мотивация работников к качественному выполнению их обязанностей, постоянному профессиональному совершенствованию служит важным компонентом качества результатов.

Таким образом, обеспечение качества психиатрической помощи является непрерывным многокомпонентным процессом, в ходе которого устраняются недостатки в случае несоответствия между оптимальной и фактически оказываемой помощью. Именно предложенная модель позволяет решать эти вопросы на региональном уровне, обеспечивая на основе системного подхода создание структуры службы, отвечающей принципам преемственности и

потребностям обслуживаемого населения с учетом региональных эпидемиологических характеристик. Следует подчеркнуть, что данная модель позволяет также оптимизировать использование ресурсов здравоохранения, повысить доступность медицинской помощи для больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, а также реализовать переход от медицинской к биопсихосоциальной модели психиатрической помощи населению.

ВЫВОДЫ

1. Анализ заболеваемости населения Ленинградской области психическими расстройствами и расстройствами поведения свидетельствует о росте и первичной, и общей заболеваемости в течение периода наблюдения. Первичная заболеваемость населения области психическими расстройствами увеличилась на 41,9%: с 253,0°/оооо в 2000 году до 359,10/оооо в 2012 году. Общая заболеваемость выросла на 3,4%: с 2156,2°/оооов 2000 году до 2230,2 /оооо в 2012 году.

2. Прогноз заболеваемости населения Ленинградской области психическими расстройствами до 2020 года, составленный при помощи моделей линейной регрессии, свидетельствует о предстоящем увеличении показателей общей и первичной заболеваемости. При этом предполагается, что рост заболеваемости будет происходить в основном за счет непсихотических форм психической патологии.

3. Диагностическая структура стационарного контингента больных в Ленинградской области отражает типичную в целом для страны ситуацию: наиболее многочисленной группой больных в психиатрических стационарах были пациенты, лечившиеся по поводу шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств - 41,6% в 2000 году и 37,0% в 2012 году; пациенты с органическими психическими расстройствами составили соответственно 28,0% и 26,3%; с умственной отсталостью - 16,9% и 10,2%; с непсихотическими расстройствами - 10,3% в 2000 году и 13,7% в 2012 году.

4. Число пациентов, состоящих на диспансерном учете и консультативном наблюдении по поводу психических расстройств и расстройств поведения, увеличилось на 12,5% (с 31 209 человек в 2000 году до 35 107 человек в 2012 году). Основной прирост контингента амбулаторных психиатрических учреждений был обеспечен за счет взрослых пациентов. Число больных, состоявших на диспансерном учете, уменьшилось в 2012 году по сравнению с 2000 годом на 35,9%, а число пациентов консультативной группы увеличилось в 1,8 раза, и если в 2000 году соотношение пациентов диспансерной и консультативной групп было 3:2, то к 2012 году оно составило 1:3.

5. Коечный фонд психиатрических больниц Ленинградской области сократился в 2012 году по сравнению с 2000 годом на 23,9%. Обеспеченность койками снизилась с 11,3 до 8,4 койки на 10 000 населения. Соответственно, уровень госпитализации снизился с 348%юо до 301%юо, что вдвое ниже норматива, рекомендуемого Программой государственных гарантий. Средний срок стационарного лечения вырос с 2000 по 2009 год с 80,5 до 112,7 койко-дня,

а затем снизился к 2012 году до 74,4 койко-дня. Основными причинами длительных сроков стационарного лечения являлись: значительная доля госпитализаций «по социальным показаниям» длительностью более 1 года, продолжительные сроки нахождения пациентов при назначении принудительного стационарного лечения, а также утяжеление контингента стационарных больных (преобладание больных с психозами и слабоумием).

6. В ходе исследования были выявлены проблемы кадрового обеспечения психиатрических больниц, психоневрологических диспансеров и кабинетов. Среди врачей и средних медицинских работников учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, преобладали сотрудники предпенсионного и пенсионного возрастов. Регистрировалась крайне низкая укомплектованность физическими лицами штатов врачей-психиатров и, особенно, психотерапевтов, высокий коэффициент совместительства среди врачей-психиатров.

7. Результаты анкетирования больных психиатрических больниц показали, что три четверти респондентов максимально высоко («5» баллов) оценили отношение лечащих врачей к больным, и две трети - столь же высоко отношение к больным медицинских сестер и младшего медицинского персонала. Также высоко оценено и качество медицинской помощи, оказываемой в стационаре, более 80% респондентов оценили его как «хорошее» и «отличное». Основными причинами неудовлетворенности больных в стационаре стали плохое санитарно-гигиеническое состояние мест общего пользования и палат, плохое качество питания и недостаточное медикаментозное обеспечение. При социологическом опросе пациентов психоневрологических диспансеров и кабинетов 68,2% респондентов были удовлетворены качеством оказываемой им амбулаторной психиатрической помощи. Наиболее низкие оценки получили территориальная доступность учреждений, обеспечение медикаментами, оснащение лечебно-профилактических учреждений диагностическим оборудованием и комфортность помещений, а наиболее высокие — отношение к пациентам врачей и медицинских сестер, качество лечения и психологическая атмосфера в этих учреждениях.

8. Результаты исследования субъективной удовлетворенности лечением показали, что пациенты были наиболее удовлетворены теми характеристиками психиатрической помощи, которые связаны с межличностными отношениями в системе «врач-больной»: отношением к больным врачей и медицинского персонала, их внимательностью, эмпатийностью, общей психологической атмосферой в медицинском учреждении. В меньшей степени пациенты были удовлетворены материально-техническим и лекарственным обеспечением психиатрических больниц, комфортностью помещений, удобством территориального расположения. Наиболее низкие оценки были получены по субшкале «Стигматизация», отражающей опасения респондентов по поводу возможных социальных, профессиональных и правовых ограничениях вследствие их контактов с психиатрической службой.

9. Две трети опрошенных врачей отметили существенный рост нагрузки за счет увеличения заболеваемости населения психическими расстройствами,

что могло приводить к развитию синдрома профессионального выгорания. Данному синдрому был более подвержен медицинский персонал психиатрических больниц, чем психоневрологических диспансеров и кабинетов. Самый высокий уровень показателя «деперсонализации» был выявлен в группе среднего медицинского персонала психиатрических больниц, что объяснялось тем, что медицинские сестры проводили больше времени в непосредственном общении с психически больными.

10. Профессиональная деятельность в сфере психиатрии предполагает наличие у специалистов - психиатров, психотерапевтов и психологов -повышенной толерантности (выше среднего популяционного уровня). Самым высоким уровнем толерантности обладали врачи, совмещавшие работу по двум специальностям - психиатрии и психотерапии; кроме того, более высокий уровень образования (включая такие формы как супервизия, балинтовские группы и др.) приводил к формированию более высокого уровня толерантности. Вместе с тем у всех специалистов отмечена отрицательная корреляционная связь между толерантностью как чертой личности и оценкой качества жизни в сфере окружающей среды.

11. Результаты изучения отношения родственников к проводимой больным психофармакотерапии показали, что у половины родственников имелось конструктивное отношение «Поддерживающего» типа, проявлявшееся заинтересованностью в поддержании контакта с лечащим врачом-психиатром, готовностью к сотрудничеству, высокой степенью комплайенса. Однако достаточно велика была доля родственников с «Неопределенным» типом отношения (2/5 респондентов), эти лица могут являться «мишенью» для 1 психообразования с целью формирования осознанного положительного отношения к лечению.

12. Экспертиза качества стационарной психиатрической помощи показала, что при относительно высокой общей интегративной оценке некоторые ее разделы получили менее высокие баллы. Раздел «Сбор информации о пациенте» получил оценку «отлично», «Лечебные мероприятия» — «хорошо», оценка по разделу «Диагностические исследования» оказалась на нижней границе «хорошей», а самой низкой (на уровне «удовлетворительной») - по разделу «Оформление медицинской документации». Максимальное число замечаний вызвали оформление комиссионного осмотра на выписку, описание динамики состояния больного на фоне лечения и психического статуса при выписке, обоснование заключительного диагноза, отсутствие рекомендаций при выписке, соблюдение рекомендуемых сроков дневниковых записей и описание в них статуса больных.

13. Результаты комплексного изучения динамики заболеваемости населения психическими расстройствами и расстройствами поведения, прогноз данных показателей на перспективу, а также результаты исследования деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих населению Ленинградской области психиатрическую помощь, свидетельствуют о том, что организация психиатрической службы региона не в полной мере соответствует современным задачам и направлениям развития психиатрии. Разработанная

модель организации психиатрической помощи позволяет на региональном уровне обеспечить создание структуры психиатрической службы, отвечающей потребностям обслуживаемого населения.

Практические рекомендации

1. При планировании объемов оказания психиатрической помощи населению необходимо учитывать происходящее увеличение заболеваемости населения психическими расстройствами с ежегодным приростом показателей общей и первичной заболеваемости населения в среднем на 2-3% (преимущественно за счет непсихотических психических расстройств). Поэтому мощности учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, должны быть приведены в соответствие с реальными и прогнозируемыми потребностями населения в амбулаторной и стационарной психиатрической помощи.

2. С целью повышения эффективности деятельности психиатрической службы целесообразно внедрение в практику разработанной многоуровневой модели организации психиатрической помощи, основанной на тесном взаимодействии специализированной психиатрической службы с первичным звеном здравоохранения с научно обоснованной дифференциацией перечней и объемов медико-социальных мероприятий на каждом уровне.

3. Согласно Приказу Минздравсоцразвития от 17.05.2012 г. № 566н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения», амбулаторная психиатрическая помощь организуется только в составе либо психиатрической больницы, которой дается право и на амбулаторно-поликлиническую помощь, либо психоневрологического диспансера; организация психиатрической помощи в составе многопрофильного ЛПУ не допускается (кроме психотерапевтического кабинета и психотерапевтического стационара). В соответствии с Порядком необходимо переподчинить районные психиатрические кабинеты и ввести их в состав психиатрических больниц и ЛОПНД в соответствие с принятым зонированием оказания населению стационарной психиатрической помощи. При этом ЛОПНД остается головным учреждением; все психиатрические учреждения области подчиняются ему по организационно-методическим вопросам с утверждением плановых показателей и осуществлением контроля над объемом и качеством их работы; общее же руководство психиатрической службой остается за главным внештатного психиатром Комитета по здравоохранению ЛО.

4. Необходимо организовать в городах с численностью населения от 50 тысяч жителей, включая сельское, скорую психиатрическую помощь в соответствие с Приказом Минздрава России от 20.06.2013 №388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». С учетом местных условий должен решаться вопрос, будет ли психиатрическая бригада входить в структуру станции скорой помощи или являться составной частью психоневрологического диспансера (психиатрической больницы). В ряде районов (Гатчинский, Тосненский,

Лодейнопольский) скорую психиатрическую помощь можно организовать в составе психиатрических больниц.

5. Психотерапевтические кабинеты и психотерапевтические стационары могут быть организованы как в составе психиатрических учреждений, так и в составе многопрофильных ЛПУ, а психотерапевтический стационар может быть самостоятельной медицинской организацией (юридическим лицом). С целью повышения доступности и качества психиатрической помощи целесообразно организовать в составе ЦРБ крупных городов ЛО (Гатчина, Выборг, Всеволожск, Волхов, Кировск, Тосно, Кингисепп) психотерапевтические стационары, а в других населенных пунктах-психотерапевтические кабинеты в составе территориальных поликлиник.

6. На фоне сокращения коечного фонда целесообразно освобождающиеся койки перепрофилировать под создание дневных стационаров - отделений (палат) дневного пребывания как отдельных подразделений в психиатрических больницах. Лечение в таких отделениях (палатах) позволит проводить социально-бытовую и психологическую реадаптацию пациентов в привычной для них микросреде при сохранении практически ежедневного медицинского наблюдения, а также более рационально распределять материально-технические и кадровые ресурсы психиатрических больниц. Рекомендуется расширить дневные психиатрические стационары в г. Выборге и г. Гатчине (на базе уже имеющихся) и организовать дневные психиатрические стационары в г. Волхове, г. Всеволожске, г. Тосно, г. Кировске, г. Лодейное Поле, г. Тихвине.

7. Выявленный недостаток стационарзамещающих технологий в регионе может быть восполнен расширением охвата населения мультидисциплинарным бригадным методом работы (не только в стационарном, но и в амбулаторном звене). Для обеспечения доступности специализированной психиатрической помощи сельским жителям, особенно в районах с низкой плотностью населения, целесообразно создание мобильных полипрофессиональных бригад, которые могли бы выезжать в удаленные районы и оказывать населению необходимую помощь. Особенно важным такой метод может стать для обеспечения динамического диспансерного наблюдения за больными, которые в силу ряда причин не могут самостоятельно посещать психоневрологические диспансеры и кабинеты. Расширение обслуживания населения бригадными формами работы может улучшить выявляемость психических расстройств (особенно в группе сельского населения) и повысить качество профилактики, диагностики и лечения психических расстройств, а также усилить реабилитационную работу с психически больными и инвалидами.

8. Учитывая довольно высокий удельный вес длительных (более года) госпитализаций больных в психиатрические стационары «по социальным показаниям», необходимо увеличить количество мест в психоневрологических интернатах для сокращения времени ожидания перевода в них пациентов при наличии показаний. Решением этой проблемы может также стать создание в Дружносельской психиатрической больнице медико-реабилитационного отделения для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи (общежитие) на 50 коек.

9. Значительная часть длительных госпитализаций в стационары ЛО приходится на больных, находящихся на принудительном лечении, которые «блокируют» до 10% коечного фонда. Рекомендуется создание отделений для принудительного лечения общего типа мощностью до 30 коек (с соответствующим оснащением) в Свирской и Ульяновской психиатрических больницах. Создание таких отделений позволит организовать требуемый режим, ликвидировать накопление больных, находящихся на принудительном лечении, в обычных психиатрических отделениях, предотвращать побеги и повторные общественно опасные действия. Внедрение специализированного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий поможет решить проблемы, связанные с адаптацией таких больных в условиях принудительного лечения, а также обеспечить их последующую ресоциализацию вне клиники и предотвращение совершения повторных правонарушений.

10. С целью непрерывного эпидемиологического мониторинга распространенности психических расстройств и расстройств поведения и деятельности психиатрической службы, что позволит своевременно принимать тактические и стратегические решения, наиболее точно планировать экономические затраты, рекомендуется создание в ЛО единой медицинской информационной системы, основными целями которой станет информационно-аналитическая поддержка процессов сбора, обработки и хранения информации о больных психическими расстройствами, о видах и объемах оказываемой им помощи, штатной оснащенности лечебно-профилактических учреждений, информационно-аналитическая поддержка принятия решений, а также внедрение электронных амбулаторных и стационарных медицинских карт, дистанционное видео-консультирование больных в отдаленных населенных пунктах, дистанционное обучение специалистов и т.п.

11. Для решения проблемы кадрового дефицита необходимо проводить целенаправленную кадровую политику с привлечением выпускников медицинских ВУЗов - жителей Ленинградской области, путем оплаты им интернатуры по психиатрии (психотерапии), предоставления служебного жилья под их обязательство проработать в районах области не менее 5-10 лет, а также целевым обучением выпускников школ с приобретением профессии врача, медицинского психолога, специалиста по социальной работе с теми же обязательствами с их стороны.

12. При осуществлении контроля качества стационарной психиатрической помощи необходимо учитывать не только систему традиционных показателей, характеризующих рациональность использования коечного фонда и исходы лечения, но и более объективное средство контроля -экспертную оценку. Для проведения экспертизы руководителям подразделений психиатрических больниц, членам соответствующих экспертных комиссий рекомендуется использовать разработанную «Карту экспертной оценки лечения пациента в психиатрическом стационаре», сопоставляя объем и кратность фактических лечебно-диагностических мероприятий с нормативами, регламентированными Стандартами медицинской помощи при психических расстройствах.

13. Важным направлением контроля качества стационарной и амбулаторной психиатрической помощи является мониторинг субъективной удовлетворенности пациентов лечением. Целесообразно проведение регулярных исследований по разработанной комплексной методике оценки субъективной удовлетворенности (включающей методы психометрии и социологического опроса), что позволяет не только изучать мнение пациента об организации работы лечебно-профилактических учреждений, условиях пребывания, доступности, комфортности, отношении к пациентам медицинских работников и т.п.', но и сформулировать «проблемные зоны» и сфокусировать на них усилия врачей и руководителей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Работы, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК

1. Семенова Н.В. Клиническое расхождение общих и судебных психиатров (шизофрения - признаки шизофренической психопатии с установочным поведением - шизофрения) / Н.В. Семенова И Независимый психиатрический журнал (Вестник НПА). - 2001. -№ 2. - С. 38^7.

2. Семенова Н.В. Новые возможности биопсихосоциальной коррекции психозов позднего возраста на примере терапии кветиапином / Н.В. Семенова, Е.В. Задорожняя // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Том 8. -№ 6. - С. 44-49.

3.Семенова Н.В. Анализ основных эпидемиологических показателей психических расстройств при эпилепсии в Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.Г. Незнанов, Н.В. Семенова,' A.C. Киселев // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2010. - № 3. - С.11-14.

4. Семенова Н.В. Динамика общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами населения Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова, Н.Г. Незнанов // Российский психиатрический журнал. -

2010.-№5.-С. 29-33.

5. Семенова Н.В. Комплексная оценка субъективной удовлетворенности пациентов качеством психиатрической помощи / Н.В. Семенова, A.C. Киселев // Вестник психотерапии. -2011. - № 37 (42).- С. 42-51.

6. Семенова Н.В. Аффективные расстройства у населения Ленинградской области в 2000-2009 гг.: эпидемиологические и медико-демографические аспекты / Н.В.Семенова, Н.Г. Незнанов // Ученые записки Санкт-Петербургского гос. университета им. акад. И. П. Павлова. - 2011. - Том XVIII, №1.-С. 30-32.

7. Семенова Н.В. Структура и особенности контингента больных с психическими расстройствами, госпитализированных в психиатрические стационары Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В.Семенова // Российский психиатрический журнал. - 2011. - № 3. - С. 20-24.

8. Семенова Н.В. Исследование толерантности у специалистов помогающих профессий в сфере психического здоровья / Я.О. Федоров, Н.В. Семенова // Вестник психотерапии. - 2011. - № 40(45). - С. 85-97.

9. Семенова H.B. Закономерности развития и особенности синдрома эмоционального выгорания у врачей и медицинских сестер психиатрических учреждений / Е.В. Петрова, Н.В. Семенова, А.Н. Алехин // Вестник Томского гос. пед. ун-та. - 2011.-№ 12 (114).-С. 194-199.

Ю.Семенова Н.В. Многоуровневая модель организации медицинской помощи лицам с психическими расстройствами / Н.В. Семенова // Российский психиатрический журнал. - 2012. - № 2. - С. 25-29.

11. Семенова Н.В. Состояние и проблемы стационарной психиатрической помощи в Ленинградской области /' Н.В. Семенова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2012. - № 2. - С. 55-59.

12. Семенова Н.В. Экспертная оценка лечения пациентов в психиатрическом стационаре / Н.В. Семенова // Врач-аспирант. - 2012. - № 4.3 (53). - С. 439-449.

13. Семенова Н.В. Совершенствование системы региональной психиатрической помощи и обеспечение ее качества / Н.В. Семенова // Вестник психотерапии. - 2012. - № 43(48). - С. 9-20.

14. Семенова Н.В. Непсихотические психические расстройства в неврологической клинике. Часть 1: конверсионные расстройства / O.A. Валунов, Л.В. Лукина, В.А. Михайлов, Н.В. Семенова, Л.И. Ситник // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. -2012,-№4.-С. 77-80.

15. Семенова Н.В. Совершенствование психиатрической помощи населению: многоуровневая модель с интеграцией в первичную медицинскую сеть / Н.В. Семенова // Врач-аспирант. - 2013. - № 5(60). - С.57-64.

16. Семенова Н.В. Отношение родственников психически больных к психофармакотерапии и проблема комплаенса / Н.В. Семенова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2013. - № 4. -С. 92-94.

Монография

17.Семенова Н.В. Современные подходы к совершенствованию организации региональной психиатрической службы (по материалам Ленинградской области) / Н.В. Семенова. - СПб, 2012. - 219 с.

Пособия для врачей и методические рекомендации

18.Комплексная диагностика сосудистых деменций: пособие для врачей / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: Н.И. Ананьева, Л.С. Крутлов, Н.М. Залуцкая, Н.В. Семенова, М.А. Дроздова. - СПб., 2007. - 44 с.

19.Методология поиска и оформления научных работ но ГОСТ 7.1-2003: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: В.И. Евдокимов, Н.В. Семенова, В.А. Соловьева, Т.В. Чубраева. - СПб., 2007. -100 с.

20.Комплексная оценка качества жизни лиц пожилого возраста, страдающих психическими расстройствами: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: Н.В. Семенова, С.Ф. Случевская. -СПб., 2011.-43 с.

21. Оценка субъективной удовлетворенности пациентов качеством

психоневрологической помощи: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; автор-сост.: Н.В. Семенова. - СПб., 2011. - 25 с.

22. Анализ готовности персонала психиатрического учреждения к переходу на индустриальную модель управления качеством медицинской помощи: методические рекомендации / СИб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; автор-сост.: Н.В. Семенова.-СПб., 2012.-24 с. ^

23.Совершенствование полипрофессиональной модели оказания лечеоно-диагностической помощи при пограничных психических расстройствах у больных с органическими заболеваниями головного мозга: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: O.A. Валунов, Л.В. Лукина, Н.В. Семенова, Л.И. Ситник. - СПб., 2012. - 40 с.

24. Дифференциальная диагностика деменций и аффективных расстройств у лиц пожилого возраста в амбулаторной практике невролога: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: O.A. Валунов, Л.В. Лукина, Н.В. Семенова, Л.И. Ситник. - СПб., 2012. - 36 с.

25.Применение методов профилактики и ранней диагностики аффективных расстройств в раннем восстановительном периоде инсульта в первичной медицинской сети: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева; авторы-сост.: O.A. Валунов, Л.В. Лукина, Н.В. Семенова, Л.И. Ситник. - СПб., 2012. - 26 с.

26.Полипрофессиональная бригадная форма геронтопсихиатрическои помощи (организационно-методические, клинические и психосоциальные составляющие): методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: С.Ф. Случевская, Н.В. Семенова. - СПб., 2012. - 28 с.

Работы, опубликованные в других печатных изданиях

27.Семенова Н.В. Влияние психосоматических факторов на качество жизни пациентов геронтопсихиатрического профиля / Е.В. Задорожняя, Н.В. Семенова // Тезисы конференции «Психиатрия консультирования». - СПб, СПбГУ им. акад. И.П. Павлова, 2004. - С. 14-16.

28. Семенова Н.В. Особенности качества жизни геронтопсихиатрических больных разных нозологических групп / Н.В. Семенова, Е.В. Задорожняя // XIV съезд психиатров России, Москва, 15-18 ноября 2005 г.: материалы съезда. -М., «Медпрактика-М», 2005. - С. 237-238.

29. Semyonova N.V. A Comparison of the Main Quality-of-Life Parameters of Elderly Depressed Patiens and Aged Mental Patiens of Other Nosological Groups / N.V. Semyonova, R.P. Bondarev, E.V. Zadorozhnyaya // International Journal of Mental Health. - Winter 2005-6. - Vol.34, N.4. - P.81-89.

30.Семенова Н.В. Новые возможности терапии психозов позднего возраста с сопутствующей соматической патологией на примере кветиапина / Н.В.Семенова, Е.В. Задорожняя // Материалы 3-й научно-практической конференции «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике».-

СПб.: Изд-во МАПО, 2006. - С. 41^4.

31. Семенова Н.В. Использование феварина в лечении депрессии пожилого возраста / Н.В. Семенова, Е.В. Задорожняя // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии: сборник трудов юбилейной научно-практической

конференции. - СПб.: Изд-во МЛПО, 2006. - С. 216-217.

32. Семенова Н.В. Особенности антидепрессивной терапии психически больных пожилого возраста / Н.В. Семенова, Е.В. Задорожняя // Психоневрология в современном мире: материалы юбилейной научной сессии, Санкт-Петербург, 14—18 мая 2007 г. / под ред. Н. Г. Незнанова; СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 90-91.

33.Семенова Н.В. Проблемы терапии синдрома психической спутанности при болезни Альцгеймера / Н.В. Семенова, Е.В. Задорожняя // Мир людей с ограниченными возможностями: материалы научно-практической конференции, Москва, 16 18 октября 2007 г. -М.: Изд-во «Рими-Экспо», 2007. - С. 235-236.

34.Семенова Н.В. Геронтопсихиатрия: проблемы и перспективы развития, модели организации помощи / Ж.К. Монфор, Н.В.Семенова // Избранные труды по психоневрологии; материалы Всероссийской конференции с международным участием «Психоневрология пожилого возраста», Санкт-Петербург, 26-27 мая 2008 г. / под ред. Н.Г. Незнанова; СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - СПб., 2008. - С. 166-168.

35.Семенова Н.В. Исследование качества жизни геронтопсихиатрических больных и их родственников / Н.В. Семенова, Е.В. Задорожняя // Избранные труды по психоневрологии; материалы Всероссийской конференции с международным участием «Психоневрология пожилого возраста», Санкт-Петербург, 26-27 мая 2008 г. / под ред. Н.Г. Незнанова; СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - СПб., 2008. - С. 181-184.

36.Семенова Н.В. Возрастные особенности качества жизни и ценностных ориентаций пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга / Н.В. Семенова, Л.И. Ситник // Избранные труды но психоневрологии; материалы Всероссийской конференции с международным участием «Психоневрология пожилого возраста», Санкт-Петербург, 26-27 мая 2008 г. / под ред. Н.Г. Незнанова; СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - СПб., 2008. -С. 164-186.

37.Семенова Н.В. Анализ основных показателей психиатрической службы Ленинградской области за период 2006-2008 гг. / И.В. Лупинов, Н.В. Семенова // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению; избранные труды: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 21-22 мая 2009 г. / под ред. Н.Г. Незнанова: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - СПб., 2009. - С. 182-184.

38. Семенова Н.В. Организационные проблемы внебольничной психиатрической помощи в Ленишрадской области / Н.В. Семенова, И.В. Лупинов // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению; избранные труды: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Пегербург, 21-22 мая 2009 г. / под ред. Н.Г'. Незнанова; СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - СПб., 2009.-С. 246-247.

39.Семенова Н.В. Исследование копинг-поведения у больных с цереброваскулярными заболеваниями / Н.В. Семенова, Л.И. Ситник //

Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению; избранные труды: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 21-22 мая 2009 г. / под ред. Н.Г. Незнанова; СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - СПб., 2009. -С. 248-249.

40.Семенова Н.В. К изучению эпидемиологии эпилепсии с психическими расстройствами (по материалам Ленинградской области) / Н.Г. Незнанов, С.А. Громов, Н.В. Семенова // Российская эпилептология в современном мире (к 100-летию Российской противоэпилептической лиги): материалы конгресса с международным участием, Санкт-Петербург, 17-19 февраля 2010 г. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. - С. 57-60.

41.Семенова Н.В. Исследование заболеваемости и распространенности психических расстройств при эпилепсии в Ленинградской области /

H.Г. Незнанов, Н.В. Семенова // Российская эпилептология в современном мире (к 100-летию Российской противоэпилептической лиги): материалы конгресса с международным участием, Санкт-Петербург, 17-19 февраля 2010 г. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. - С. 60-63.

42. Semenova N.V. Quality management of the gerontopsychiatric service / S.F. Sluchevskaya, N.V. Semenova.// Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting materials, St Petersburg, Russia, 10-12 June, 2010. - St. Pbg.: The V.M. Bekhterev Inst., 2010. - P. 66-67.

43. Semenova N.V. Clinical features of depression in patients with lacunar strokes / N.V. Semenova, N.Yu. Safonova // Traditions and Innovations in Psychiaby: WPA Regional Meeting materials, St Petersburg, Russia, 10-12 June, 2010. - St. Pbg.: The V.M. Bekhterev Inst, 2010. - P. 71-72.

44. Semenova N.V. Psychiatric morbidity in the Leningrad Region in 2000 -2009 / N. V. Semenova, A.S. Kisselev // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting materials, St Petersburg, Russia, 10-12 June, 2010. - St. Pbg.: The V.M. Bekhterev Inst, 2010. - P. 485-487.

45.Semenova N.V. The incidence of mental disorders in the Leningrad Region, 2000 to 2009 / N.V. Semenova, A.S. Kisselev // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting materials, St Petersburg, Russia, 10-12 June, 2010. - St. Pbg.: The V.M. Bekhterev Inst, 2010. - P. 487-488.

46 Semenova N.V. The analysis of the indices of prevalence and incidence of mental disturbances in the Leningrad Region, 2008-2009 / N.V. Semenova,

I.V. Lupinov, Yu.N. Botsmanovskiy // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting materials, St Petersburg, Russia, 10-12 June, 2010. -St. Pbg.: The V.M. Bekhterev Inst, 2010. - P. 488-490.

47. Семенова Н.В. Особенности бригадной модели комплексной геронтопсихиатрической помощи / Н.В. Семенова, С.Ф. Случевская // XV съезд психиатров России, Москва, 9-12 ноября 2010 г.: материалы съезда. - М.: Изд-во «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. - С.177-178.

48.Семенова Н.В. Аффективные расстройства в восстановительном периоде церебрального инсульта / Л.В. Лукина, О.А. Балунов, Н.В. Семенова, Л.И. Ситник // XV съезд психиатров России, Москва, 9-12 ноября 2010 г.:

материалы съезда. - М.: Изд-во «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. - С. 367.

49. Семенова Н.В. Результаты социологического опроса врачей-психиатров и руководителей медицинских учреждений психиатрического профиля / Н.В. Семенова // Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 50-летпему юбилею Санкт-Петербургской 5-ой городской психиатрической больницы - ГПНДС-7, г. Санкт-Петербург, 18-19 ноября 2010 г. / под ред. проф. С.В. Литвинцева, проф. А.И. Колчева. - СПб., 2010. - С. 33-37.

50. Семенова Н.В. Вопросы диагностики деменций и аффективных расстройств у лиц пожилого возраста в амбулаторной практике невролога / Л.В. Лукина, Н.В. Семенова, Л.И. Ситник // Пушковские чтения: VI научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, поев, памяти Э.С. Пушковой, Санкт-Петербург, 18-19 ноября 2010 г.: сборник научных работ / под ред. В.Н. Анисимова, А.Л. Арьева. - СПб., 2010. - С. 223-225.

51. Семенова Н.В. Распространенность деменций у населения Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова // Пушковские чтения: VI научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, поев, намята Э.С. Пушковой, Санкт-Петербург, 18-19 ноября 2010 г.: сборник научных работ / под ред. В.Н. Анисимова, А.Л. Арьева. - СПб., 2010. -С. 228-230.

52. Семенова Н.В. Социально-демографический и клинико-эшщемиологический профиль героптопсихиатрического пациента в современной России / С.Ф. Случевская, Н.В. Семенова // Пушковские чтения: VI научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, поев, памяти Э.С. Пушковой, Санкт-Петербург, 18-19 ноября 2010 г.: сборник научных работ / под ред. В.Н. Анисимова, А-Л. Арьева. - СПб., 2010. - С. 238-240.

53.Семенова Н.В. Клинические особенности депрессивных состояний у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения / Н.Ю. Сафонова, Н.В. Семенова // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. -С. 85-86. - [Электронное издание].

54. Семенова Н.В. Некоторые эпидемиологические показатели психических расстройств, обусловленных эпилепсией, у населения Ленинградской области в 2000-2009 годах / Н.В. Семенова, А.С. Киселев // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. - С. 160161. - [Электронное издание].

55. Семенова Н.В. Мление врачей-психиатров об организации психиатрической помощи в России / Н.В. Семенова // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. - СПб.: Изд.

НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2010. - С. 292-294. - [Электронное издание].

56. Семенова II.B. Характеристика диспансерной и консультативной групп психически больных Ленинградской области в 2000-2009 it. / Н.В. Семенова, Н.Г. Незнанов // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010.-Вып. 15.-С. 170-175.

57. Семенова Н.В. Состояние и динамика инвалидности вследствие психических заболеваний в Ленинградской области в 2000-2009 тт. / Н.В. Семенова // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010. - Вып. 15,-С. 266-269.

58.Семенова Н.В. Особенности неврозоподобных расстройств у больных пожилого возраста с цереброваскулярной болезнью / Н.Ю. Сафонова, Н.В. Семенова // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сборггик тезисов научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 3-4 февраля 2011 г. / под ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карвасарского. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. - С. 188-189.

59. Семенова Н.В. Основные эпидемиологические показатели невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств у населения Ленинградской области в 2000-2009 годах / Н.В. Семенова // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 3-4 февраля 2011 г. / под ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карвасарского. -СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. - С. 194-196.

60.Семенова Н.В. Возрастная и тендерная структура распространенности невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств у населения Ленинградской области в 2000-2009 годах / Н.В. Семенова, A.C. Киселев // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 3-4 февраля 2011 г. / под ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карвасарского. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. - С. 196-198.

61. Семенова Н.В. Анализ первичной заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами населения Ленинградской области в 2000-2009 годах / Н.В. Семенова, И.В. Лупинов // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 3-4 февраля 2011 г. / под ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карвасарского. -СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. - С. 198-199.

62.Семенова Н.В. Общая и первичная заболеваемость психическими расстройствами у лиц в возрасте 18-19 лет в Ленинградской области в 20002009 гг. / Н.В. Семенова, И.В. Лупинов // Актуальные проблемы военной психиатрии: Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, Санкт-Петербург, 9-10 июня 2011 г.: материалы.-СПб.: ВМедА,-2011.-С. 226.

63.Семенова Н.В. Исследование синдрома эмоционального выгорания у медицинского персонала психиатрических учреждений / Н.В. Семенова,

E.B. Петрова, E.C. Проказина // Актуальные проблемы военной психиатрии: Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, Санкт-Петербург, 9-10 июня 2011 г.: материалы. - СПб.: ВМедА. - 2011. - С. 227.

64. Семенова Н.В. Динамика показателей госпитализации больных в психиатрические стационары Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова // Актуальные проблемы военной психиатрии: Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, Санкт-Петербург, 9-10 июня 2011 г.: материалы. - СПб.: ВМедА. - 2011. - С. 227-228.

65.Семенова Н.В. Болезненность и первичная заболеваемость населения Ленинградской области невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2011. - Вып. 16. - С. 107-111.

66. Семенова Н.В. Показатели госпитализации больных с психическим расстройствами в Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. НИ. Вишнякова. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2011. - Вып. 16. - С. 111-115.

67.Семенова Н.В. Особенности синдрома выгорания у медицинских работников психиатрических учреждений / Н.В. Семенова, Е.В. Петрова, Е.С. Проказина // Стресс, депрессивные расстройства и суицидальное поведение: материалы Всероссийской междисциплинарной конференции с международным участием, Томск, 26-28 апреля 2011 г. / под ред. проф. H.A. Корнетова. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2011. - С. 47-53.

68. Семенова Н.В. Проявления синдрома выгорания у медицинских работников психиатрических учреждений / Н.В. Семенова, Е.В. Петрова, Е.С. Проказина // Научные труды конференции, посвященной 80-легию со дня рождения профессора Федора Измайловича Случевского; сост.: Е.В. Снедков,

B.А. Точилов, С.Ф. Случевская. - СПб.: Изд-во Фонда «Содружество», 2011. -

C. 247-254.

69.Семенова Н.В. Этические проблемы при проведении клинических исследований психотропных средств / Н.В. Семенова // Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 27-28 октября 2011 г. / под ред. проф. Н.Г. Незнанова. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. - С. 120-121.

70.Семенова Н.В. Образовательные программы по геронтопсихиатрии для врачей общемедицинской сети как инструмент повышения качества медицинской помощи населению пожилого и старческого возраста / Н.В. Семенова, Н.М. Залуцкая // Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 27-28 октября 2011 г. / под. ред. проф. Н.Г. Незнанова. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011.-С. 121-122.

71.Семенова Н.В. Синдром эмоционального выгорания у врачей и медицинского персонала психиатрических учреждений / Н.В. Семенова,

Е.В. Петрова, Е.С. Проказима // Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 2728 октября 2011 г. / под ред. проф. Н.Г. Незнанова. - СПб.: СПб НИПНИ им.

B.М. Бехтерева, 2011. - С. 123-124.

72. Семенова Н.В. Основные параметры синдрома выгорания у медицинских работников психиатрических учреждений / Н.В. Семенова, Е.В. Петрова, Е.С. Проказина // Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики: материалы V международной научно-практической конференции, Казань, 15-16 апреля 2011 года / под ред.

C.В. Пегрушина; Казанский (Приволжский) федеральный ун-т. - Казань: Изд-во «Отечество», 2011 - С. 414—418.

73.Semenova N. Prevalence of dementia in St. Petersburg and Leningrad region (Russian Federation), 2000-2004 / S. Sluchevskaya, N. Semenova // European Neuropsychopharmacology (The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology). - 2011. -Vol. 21, suppl. 2.-P. 158.

74. Semenova N.V. Investigation of patients' satisfaction with treatment in a mental hospital / N.V. Semenova, A.S. Kisselev // European Neuropsychopharmacology (The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology). - 2011.-Vol. 21, suppl. 2.-P. 172.

75.Semenova N. Current problems of the psychiatric practice in Russia/ M. Kulygina, N. Semenova// Armenian Journal of Mental Health. - 2011. - Special Issue: Abstracts presented at the Regional Meeting of the WPA, Yerevan, Armenia, April 14-17.-P. 14-15.

76.Семенова Н.В. Проблемы повышения качества ранней диагностики, профилактики и терапии аффективных расстройств в первичной медицинской сети (на примере Ленинградской области) / Н.В. Семенова // Четвертый национальный конгресс по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшения общественного Психического здоровья» и Всероссийская конференция «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным», Москва, 12-14 декабря 2011 г.: сборник научных материалов / под ред. З.И. Кекелидзе, В.Н. Краснова. - М.: Айсинг, 2011. - С. 43.

77. Семенова Н.В. Профилактика аффективных расстройств в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта / Л.В. Лукина, Н.В. Семенова, Л.И. Ситник // Четвертый национальный конгресс по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшения общественного психического здоровья» и Всероссийская конференция «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным», Москва, 12-14 декабря 2011 г.: сборник научных материалов / под ред. З.И. Кекелидзе, В.Н. Краснова. - М.: Айсинг, 2011. - С. 209.

78.Семенова Н.В. Основные этические проблемы при проведении клинических исследований в психиатрии / Н.В. Семенова // Четвертый национальный конгресс по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшения обществешшго

психического здоровья» и Всероссийская конференция «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным», Москва, 12-14 декабря 2011 г.: сборник научных материалов / под ред. З.И. Кекелидзе, В.Н. Краснова. - М.: Айсинг, 2011. - С. 235.

79. Семенова Н.В. Исследование отношения родственников психически больных к психофармакотерапии / Н.В. Семенова // Четвертый национальный конгресс по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы -необходимое условие улучшения общественного психического здоровья» и Всероссийская конференция «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным», Москва, 12-14 декабря 2011г.: сборник научных материалов / под ред. З.И. Кекелидзе, В.Н. Краснова. - М.: Айсинг, 2011. - С. 236.

80. Семенова Н.В. Многоуровневая модель профилактики психических расстройств у лиц пожилого возраста на основе взаимодействия первичного звена здравоохранения и специализированной психиатрической службы / Н.В. Семенова, С.Ф. Случевская // Донозология-2011. Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы: материалы седьмой международной научной конференции, Санкт-Петербург, 15-16 декабря 2011 г. / под общ. ред. проф. М.П. Захарченко, проф. К).А. Щербука. - СПб.: Кристмас+, 2011. - С. 503-506.

81. Семенова Н.В. Анализ кадровых ресурсов психиатрической службы Ленинградской области в 2000-2009 гг. / Н.В. Семенова // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. -СПб. - Вып. 17. - 2012. - С. 340-345.

82.Семенова Н.В. Экспертная оценка лечения пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения в психиатрических больницах / Н.В. Семенова // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб. - Вып. 17. - 2012. - С. 288-292.

83.Семенова Н.В. Особенности динамики заболеваемости населения Российской Федерации психическими расстройствами и расстройствами поведения в 1990-2010 гг. / Н.В. Семенова, Н.Г. Незнанов, E.H. Пенюгина // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб. - Вып. 17. - 2012. - С. 18-23.

84. Семенова Н.В. Роль социологических опросов в обеспечении качества стационарной психиатрической помощи / В.П. Шестаков, П. Ю. Старостин, Н.В. Семенова, E.H. Пенюгина // Сборник материалов всероссийской с международным участием науч.-практ. конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи», Санкт-Петербург. - СПб.: СПб ИУВЭК, 2012. - С. 133-137.

85.Семенова Н.В. Сравнительный анализ структуры госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга трудоспособного возраста и старше трудоспособного возраста / В.П. Шестаков, E.H. Пенюгина, П. Ю. Старостин, Н.В. Семенова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: сборник научных трудов / под ред. В.Б. Смычека. - Вып. 14. - Минск, 2012. - С. 298-302.

86. Семенова Н.В. Проблемы выявления психических расстройств в первичной медицинской сети / Н.В. Семенова // «Реабилитация и

дестигматизация в психиатрии»: Материалы науч.-практ. конф. с международным участием. 4-5 июня 2013 г, Санкт-Петербург / отв. ред. H.H. Петрова. - СПб.: Элмор, 2013. - С. 98-99.

87. Семенова Н.В. Обеспечение доступности психиатрической помощи населению Ленинградской области / Н.В. Семенова, И.В. Лупинов // «Реабилитация и дестигматизация в психиатрии»: Материалы науч.-практ. конф. с международным участием. 4-5 июня 2013 г, Санкт-Петербург / отв. ред. Н.П. Петрова. - СПб.: Элмор, 2013. - С. 99-100.

88.Семенова Н.В. Многоуровневая модель оказания психиатрической помощи населению / Н.В. Семенова // Трансляционная медицина -инновационный путь развития современной психиатрии, 19-21 сентября 2013 года, г. Самара, тезисы конференции / под редакцией проф. Н.Г. Незнанова, проф. В.Н. Краснова; - Самара. - 2013 - 454 стр. - Стр. 75-77.

89.Семенова Н.В. Пути обеспечения доступности психиатрической помощи населению Ленинградской области / Н. В. Семенова // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. з.д.н. РФ, д.м.н, проф. Н.И.Вишнякова, д.м.н, проф. Ю.П. Линца. - СПб. - Вып. 18. -2013.-С. 173-176.

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ДС - дневной стационар КЖ - качество жизни ЛО - Ленинградская область

ЛОПНД - Ленинградский областной психоневрологический диспансер

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

НИР - научно-исследовательская работа

ГТБ - психиатрическая больница

ПНД - психоневрологический диспансер

ПНИ - психоневрологический интернат

ПСПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова - Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова РГПУ им. А.И. Герцена - Российский государственный педагогический

университет имени А.И. Герцена РФ - Российская Федерация

СЗГМУ им. И.И. Мечникова - Северо-Западный государственный медицинский

университет имени И.И. Мечникова СПб - Санкт-Петербург

СПб НИПНИ имени В.М. Бехтерева - Санкт-Петербургский научно-

исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева СУЛ - субъективная удовлетворенность лечением ЦРБ - центральная районная больница

Подписано в печать 13.05.2014. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № /14. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80