Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Перинатальные и иммуногенетические факторы риска бронхолегочной дисплазии

На правах рукописи

ПАНОВ ПАВЕЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 О 7015

005558733

Уфа-2014

005558733

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Овсянников Дмитрий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной педиатрии, заведующий кафедрой

Давыдова Ирина Владимировна доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр здоровья детей», отделение новых технологий изучения особенностей развития ребенка и амбулаторного контроля за состоянием здоровья Научного Института профилактической педиатрии и восстановительного лечения, заведующая отделением

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 10 » марта 2015 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте РМАПО http://www.nnapo.ru

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ахмадеева Эльза Набиахметовна

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Зыков Валерий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Внедрение современных перинатальных технологий, широкое использование методов интенсивной терапии и респираторной поддержки, парентерального питания в лечении недоношенных новорожденных и гуманизации в неонатальном уходе привело к значительному увеличению выживаемости детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (Володин H.H., 2004; Байбарина E.H., 2006; Cooke R.J. et al., 2010). По мере повышения выживаемости глубоко недоношенных детей все большее влияние на их здоровье стала оказывать бронхолегочная дисплазия (БЛД), которая является наиболее распространенным хроническим заболеванием легких (X3J1) у детей грудного и раннего возраста (Богданова A.B., 2004; Давыдова И.В., 2010; Овсянников Д.Ю., 2010; Short E.J., 2007; Deakins K.M., 2009). Частота формирования БЛД коррелирует со степенью незрелости легких и, по данным иностранных авторов, у недоношенных при сроке гестации менее 32 недель колеблется от 29 до 49%, а менее 28 недель - составляет около 65% (Bancalary Е., 2003; Thomas W., 2005; Hans D.M., 2009). Отечественные показатели значительно ниже (от 2,3 до 26,2%), чем за рубежом, что в некоторых случаях может свидетельствовать о гиподиагностике БЛД в ряде неонатальных и педиатрических клиник (Овсянников Д.Ю., 2010).

Исходы БЛД различны: у детей первых трех лет жизни возможно клиническое выздоровление, реже отмечается развитие тяжелых полиорганных осложнений на фоне коморбидных заболеваний с высоким риском инвалидизации и высокой летальностью на первом году жизни, особенно у глубоко незрелых детей (Рябчикова Н.П., 2008; Давыдова И.В., 2010; Научно-практическая программа..., 2012; Acolet D., 2005). Поздняя диагностика, недостаточная эффективность применяемых методов профилактики и лечения БЛД, высокая стоимость медищшской помощи придает данной проблеме не только большую медицинскую, но и социальную значимость (Овсянников Д.Ю., 2008; Володин H.H., 2010; Розинова H.H., 2011; Баранов A.A., 2013; Choi C.W., 2005).

Степень разработанности проблемы. Существует ряд нерешенных проблем БЛД (Овсянников Д.Ю., 2010; Hallman M., 2007). Недостаточно изучены иммуногенетические механизмы, определяющие предрасположенность к формированию БЛД, влияющие на тяжесть течения и исход заболевания (Бара-

нов А. А. с соавт., 2013). Ряд авторов считают БЛД многофакторным заболеванием с преимущественно генетическим влиянием, изучаются гены с мульти-факториальными функциями (Давыдова И.В., 2009; Пузырева В.П., 2010; Пав-линова Е.Б., 2011; Беляева И.А., 2012; Haataja R.; Hallman М., 2007). Факторы риска формирования БЛД продолжают изучаться, уточняются с учетом формы БЛД, тяжести течения, зрелости ребенка (Овсянников Д.Ю., 2010; 2014; Ambalavanan N.; Henderson-Smart D., 2006; Mailaparambil В. et al., 2010). Малочисленны публикации по HLA-маркерам БЛД, а также ранжированию значимых факторов риска данного заболевания, математической интерпретации клинико-анамнестических и иммуногенетических данных с учетом информативности признаков по А. Вальду (Павлшюва Е.Б., 2012; Rocha G. et al., 2011).

В этой связи, изучение наиболее значимых факторов риска, иммуногене-тических аспектов реализации формирования и тяжести течения БЛД является актуальным, представляет научный и практический интерес (Баранов А.А., 2012; Wert S.E., 2009; Krueger М., 2011; Ryckman К.К., 2012).

Цель исследования: оценить влияние перинатальных факторов и генов главного комплекса гистосовместимости на формирование БЛД у недоношенных детей для разработки прогностических критериев риска развития хронического заболевания легких.

Задачи исследования:

1. Установить частоту и изучить клинические особенности БЛД у недоношенных детей.

2. Исследовать перинатальный анамнез у недоношенных детей с БЛД и выявить факторы риска ее развития.

3. Выявить ассоциацию БЛД с главным комплексом гистосовместимости и определить генетические маркеры предрасположенности и устойчивости ее развития.

4. Разработать диагностическую таблицу прогнозирования развития БЛД у недоношенных младенцев с учетом результатов оценки перинатальных и им-муногенетических факторов риска для своевременных превентивных мероприятий.

Научная новизна. Установлена частота и структура БЛД у недоношенных младенцев со сроком гестации менее 32 недель в соответствии с новой оте-

чественной рабочей классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2008). Выявлены наиболее значимые перинатальные и иммуно-генетические факторы риска и впервые оценено их ранговое место в формировании БЛД у недоношенных детей. Впервые у недоношенных детей с БЛД и их матерей изучены гены главного комплекса гистосовместимости системы лейкоцитарных антигенов человека (Human Leukocyte Antigens - HLA). Доказана значимость наличия определенных HLA-специфичностей у матери и ребенка в предрасположенности или устойчивости к формированию БЛД. Впервые определена диагностическая информативность перинатальных и иммуногенетиче-ских факторов в реализации формирования БЛД с расчетом прогностических коэффициентов и обоснована целесообразность их оценки.

Теоретическая и практическая значимость работы. Значимость работы заключается в выявлении роли HLA-системы, маркеров предрасположенности и резистентности в формировании БЛД. Результаты работы могут быть использованы в практическом здравоохранении для проведения мероприятий по индивидуальной профилактике формирования БЛД у недоношенных детей и снижению тяжести болезни с учетом оценки по таблице Вальда.

Положения, выносимые на защиту:

1. Значимыми материнскими факторами риска формирования БЛД являются: хронические бронхолегочные заболевания (ХБЛЗ), выкидыши в анамнезе, угроза прерывания беременности и острая респираторная инфекция во время данной беременности, воспалительные заболевания половых органов. Перинатальные факторы риска развития БЛД представлены немодифицируемыми эндогенными факторами: генетическая предрасположенность, мужской пол; модифицируемыми эндогенными факторами: хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН), многоводие, низкая оценка по шкале Апгар при рождении, функционирующий артериальный проток (ФОАП) и/или экзогенными факторами: отсутствие антенатальной гормональной и постнатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС), искусственная вентиляция легких (ИВЛ) более 6 суток, врожденная и постнатальная инфекции, тяжелые внутри-желудочковые кровоизлияния (ВЖК).

2. В формировании БЛД имеет значимость система лейкоцитарных антигенов человека (Human Leukocyte Antigens). Наличие HLA-специфичностей

А28, В22 у ребенка и HLA А28, А10 у матери является генетическим маркером предрасположенности, а наличие HLA В16, В18, DRB1*11 у ребенка является фактором устойчивости к развитию БЛД. Формирование классической формы заболевания имеет положительную ассоциацию с наличием антигена HLA В15 у ребенка, а тяжесть течения БЛД - с определенными аллелями главного комплекса гистосовместимости мамы (HLA А28 и В40).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практику ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», МБУЗ «Клинический родильный дом № 4» и МБУЗ «Детская клиническая больница № 17» г. Уфы. Основные теоретические положения, практические рекомендации используются при обучении студентов, интернов и курсантов на кафедрах госпитальной педиатрии, поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИПО, факультетской педиатрии с курсом педиатрии, неонатологии и симуляци-онным центром ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.

Степень достоверности и апробация диссертации. Обоснованность и достоверность научных положений определяется достаточным объемом клинических наблюдений и проведенных исследований, современными информативными методами исследования, статистической достоверностью полученных результатов, использованием критериев доказательной медицины. Материалы исследования, основные положения диссертации были представлены и обсуждены на республиканских научных конференциях молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006; 2007; 2008; 2011) с получением дипломов I, II степени и почетной грамоты; I Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006); на IY Международном студенческом научном форуме (электронная конференция); на XX Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2013); на международной конференции молодых ученых «Медицинская наука - 2012» (Уфа, 2012); на Объединенном иммунологическом форуме иммунологов России (Нижний Новгород, 2013); IV Европейском Конгрессе педиатров (Москва, 2009) (на английском языке); на XXI Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011) с получением диплома лауреата конкурса; на I Всемирном Конгрессе по перинатальной медицине (на английском языке) (Москва,

2013); на IX Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (Москва,

2014); на заседании Башкирского отделения РАСПМ (2014).

Тема диссертации, предмет, объект и методы исследования обсуждены на заседании экспертного совета по биометрической этике по клиническим дисциплинам ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (16.02.2012; протокол №13). Первичная экспертиза диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр госпитальной педиатрии, детских болезней, пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатологии и симуляци-онным центром ИПО, поликлинической и неотложной педиатрии с курсом педиатрии НПО, педиатрии ИПО, инфекционных болезней с курсом ИПО совместно с Проблемной комиссией «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков» ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (Уфа, 29.08.2014 года, протокол № 19) и заседании кафедры педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (25.11.2014; протокол № 32).

Личный вклад соискателя. Автор принимал участие во всех этапах выполнения диссертационного исследования: разработка идеи диссертант!, формулировка цели и задач, выбор методов исследования. Соискатель лично курировал недоношенных детей, проводил клинико-анамнестическое обследование пациентов, забор биологического материала для исследования, создавал базы данных, проводил статистическую обработку и интерпретацию полученных результатов, готовил к печати публикации по результатам исследования.

Публикации. По результатам работы опубликовано 20 печатных работ, в том числе 3 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Материалы диссертации включены в монографию «Критерии диагностики, классификации и лечение отдельных болезней органов дыхания у детей (Уфа, 2012) и методическое письмо для врачей «Диагностика заболеваний органов грудной клетки у детей (интерстициальные болезни легких)» (Уфа, 2013).

Автор входил в группу экспертов Научно-практической программы «Бронхолегочная дисплазия» (Москва, 2012).

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности. Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой специальности

14.01.08 - «Педиатрия. Медицинские науки», охватывающей проблемы изучения здоровья ребенка в процессе его развития, физиологии и патологии детского возраста, а также разработки методов диагностики, профилактики и лечения детских болезней (п.З области исследования).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы пациенты и методы исследования, главы собственных исследований, заключения (обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 157 отечественных и 224 зарубежных источников. Приложение содержит гистограммы характера распределения показателей. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 12 рисунками.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии (зав. кафедрой -д.м.н., проф. Э.Н. Ахмадеева), ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (ректор -проф. В.В. Павлов), на базе неонатального центра Республиканской детской клинической больницы г. Уфы (глав, врач - к.м.н. Р.З. Ахметшин).

В соответствии с целью и задачами исследования диссертационная работа выполнялась в два этапа. На первом этапе проведено ретроспективное и проспективное исследование недоношенных новорожденных, находившихся на лечении в неонатальном центре РДКБ (Уфа) в 2006-2012 годах. Основную группу наблюдения составили недоношенные дети с гестационным возрастом менее 32 недель с формированием БЛД (п= 111). Группа сравнения была сформирована по методу «случай - контроль» из недоношенных младенцев со сроком геста-ции менее 32 недель, но без формирования БЛД (п=97). На втором этапе проведения работы с учетом установленных факторов риска, генетических маркеров предрасположенности и устойчивости к формированию БЛД была разработана прогностическая таблица Вальда, даны практические рекомендации по формированию групп повышенного риска с целью проведения своевременных превентивных мероприятий.

Критерии включения в основную группу исследования: срок гестации менее 32 недель, возраст старше 1 месяца, наличие БЛД, согласие родителей.

Критерии исключения-, срок гестации более 32 недель, возраст младше 1 месяца, независимость от кислорода в возрасте 28 суток жизни, отсутствие клинических признаков БЛД, несогласие родителей.

Средний гестационный возраст, средняя масса тела и длина тела недоношенных новорожденных основной и группы сравнения были практически сопоставимы (таблица 1). В основной группе наблюдения независимо от массы тела преобладали мальчики (67,6%), а в группе сравнения - девочки (58,8%).

Таблица 1 - Характеристика недоношенных детей, среднее (SD)

Группы детей Гестационный возраст, нед. Масса тела, г Длина тела, см

Основная (п=111) 29,2 (2,3) 1264 (258,6) 38,7 (3,9)

Сравнения (п=97) 29,4(1,8) 1256 (222,4) 38,7 (3,4)

Р р=0,431 р=0,803 р=0,987

Примечание. SD - стандартное отклонение

Диагноз БЛД и ее формы устанавливались в соответствии с новой отечественной рабочей Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2008). Критерии диагностики БЛД включали в себя клинические и рентгенологические признаки. Используемые клинические критерии: ИВЛ на первой неделе жизни и/или респираторная терапия через носовые катетеры с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (NCPAP), кислородозависимость в возрасте 28 дней и старше для поддержания уровня насыщения крови кислородом - Sa02> 90% (терапия кислородом более 21% концентрации), дыхательная недостаточность (ДН), бронхообструктивный синдром. Используемые ренгенологические критерии: интерстициальный отек, чередующийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани, лентообразные уплотнения, фиброз (Цыгана E.H. с соавт., 2008). Диагноз классической формы БЛД недоношенных устанавливался при наличии РДС в анамнезе, нахождении на ИВЛ с «жесткими параметрами» (высокое пиковое давление вдоха - PIP, фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе - Fi02>40%) более 3 суток, выявлении на рентгенограмме органов грудной клетки вздутия легких, фиброза и булл. Диагноз новой формы БЛД недоношенных устанавливался при отсутствии в анамнезе «жестких» параметров ИВЛ (чаще - NCPAP, кислород в палатку или кувез), у которых обычно применялись препараты сур-

фактанта, а на рентгенограмме выявлялось гомогенное затемнение легочной ткани («гуманность») без ее вздутия с мелкими или крупными уплотнениями, участками повышенной прозрачности.

Оценка тяжести БЛД проводилась в соответствии с анамнестическими, клиническими и рентгенологическими критериями тяжести заболевания с уточнением состояния кислородозависимости в 36 недель постконцептуалыюго возраста или при выписке домой (если она наступала раньше) (Классификация... 2009). Для рентгенологической оценки тяжести БЛД использовалась бальная шкала Edwards D.K. (1979). Степень ДН оценивалась в соответствии с классификацией по показателям парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра02) и Sa02 (Авдеев С.А., 2007).

Методы исследований. Проведен анализ материнского анамнеза, особенностей неонатального периода, респираторной поддержки, лабораторных данных, результатов лучевой диагностики. Изучено распределение генов HLA-региона первого (HLA-локусов А, В) и второго класса (локусы DR) детей основной группы и их матерей. В качестве контроля в работе использованы данные образцов крови здоровых лиц (118 образцов по HLA антигенам), проживающих на территории Республики Башкортостан.

Комплекс методов обследования включал: клинический анализ крови; общий анализ мочи, биохимический анализ крови, элеюролшы крови, определение газового гомеостаза и КОС (аппарат RADIOMETER AB L835), транскутанное мо-ниторирование Sa02 (на аппарате «HE1ICOR PURST AN BENNETT NPP-290»), рентгенография органов грудной клетки. По показаниям при тяжелой БЛД применяли высокоразрешающую компьютерную томографию легких в фазе физиологического или медикаментозного сна (на томографе «Acvilion - 64" фирмы «Tochiba», Япония). Проводили: электрокардиографию, Эхо-кардиографию, нейросонографию, офтальмоскопию (ретинальная камера «Shattle», «Ret Cam III», фирма «Clarity», США), бактериологическое исследование микрофлоры различных локусов по стандартным методикам. По показаниям использовали иммунологические и серологические методы: определение содержания иммуноглобулинов классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini (1965); циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации с 4% раствором полиэтиленгликоля; комплементарной активности сыворотки

крови по 50% гемолизу эритроцитов барана в единицах СН50; антител к Herpes simplex virus, Chlamydia trachomatis иммуноферментным методом и к Cytomegalovirus, Toxoplazma иммунохемилюминесцентным методом. Проведено серологическое типирование HLA-локусов А, В (комплементзависимый микролимфоцитотоксический тест по методу Р. Терасаки (1990) (с использованием гистотипирующих сывороток фирм «ГИСАНС», Санкт-Петербург); HLA-ДНК - типирование для локуса DRB1 (метод ПЦР с сиквенс-специфическими праймерами PSR-SSP фирмы «Protrans», Германия, используя амплификатор «GENIUS 500310»).

Определение HLA - антигенов проводили в лаборатории гемодиализа и трансплантации органов РДКБ (Уфа). В основе процедуры серологического типирования HLA-A и HLA-B антигенов лежит реакция комплементзависимая цитотоксичность (лимфоцитотоксический тест). Принцип метода заключается вдвухэтапном последовательном воздействии на Т-лимфоциты периферической крови иммунными сыворотками, содержащими антитела известной специфичности и кроличий комплемент. Для окрашивания клеток при проведении теста использовали флуоресцентные красители. Считывание результатов HLA-типирования осуществляли на флуоресцентном микроскопе (Olympus 1X70, Япония). HLA-типирование для локуса DRB1 проводили с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод основан на принципе естественной репликации ДНК. ПЦР состоит из 3 основных процедур: подготовка исследуемой пробы материала (изоляция ДНК), собственно ПЦР и детекция продукта ПЦР - амплифицированной ДНК. ПЦР амплификация происходит в три этапа: денатурация, отжиг и ренатурация. Детекцию продукта ПЦР и регистрацию результатов осуществляли в ультрафиолетовых лучах с длиной волны 312 нм после прокрашивания ДНК 1% бромистым этидием и проведения электрофореза в 2% агарозном горизонтальном геле. Наличие специфических полос указывало на положительный результат реакции с данным праймером. Постановку реакции считали корректной при получении двух полос внутреннего коммерческого контроля и испытуемого образца ДНК. Методология HLA-ДНК-типирования подробно описана Б.В. Афанасьевым с соавторами (2004).

Статистической обработка результатов проведена в операционной среде Windows 7 с использованием лицензионной программы «STATISTICA 6.0»

(StatSoft). Для оценки характера распределения изучаемых параметров использовался критерий Колмогорова-Смирнова с построением гистограмм и, в зависимости от типа распределения, применяли методы параметрической и непараметрической статистики: средняя арифметическая (М) и стандартное отклонение (SD); медиана (Me) и квантили [25; 75]. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента (t) и тесту Манна-Уитни. Для качественных признаков произведен частотный анализ с определением достоверности различий по х2-критерию Пирсона с помощью таблиц сопряженности с поправкой Иэйтса (Yates F., 1934) на непрерывность. Определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Относительный риск (RR) вычисляли по формуле Wolf. Для оценки роли ассоциации формирования БЛД с HLA-локусами вычислялся также показатель отношения шансов OR (Odds Ratio) по четырехпольной таблице, а достоверность - по точному двухстороннему критерию Фишера. Достоверность при р<0,05 оценивалась как значимая. С целью выявления диагностически значимых параметров риска БЛД применили непараметрическую процедуру А. Вальда (Боровков, А.А., 1997).

Основные результаты исследования и их обсуждение Частота формирования БЛД среди выживших недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 32 недель, находившихся на ИВЛ или получивших другую респираторную терапию в неонатальном периоде снизилась с 31% в 2006 году до 14,3% в 2012 году, несмотря на увеличение доли глубоко недоношенных детей, получивших лечение в неонатальном центре с 14,7 до 29,2% соответственно (рисунок 1).

Рисунок 1 - Частота детей с ОНМТ, ЭНМТ и частота развития БЛД в Республиканском неонатальном центре в 2006-2012 гг. (г. Уфа)

Установлено, что частота формирования БЛД в среднем за 6 лет составила среди детей сОНМТ - 19,9% (81 ребенок из 406 пациентов), а с ЭНМТ -25,2% случаев (30 детей из 119 пациентов), что можно связать с крайне незрелой в структурно-функциональном отношении дыхательной системой экстремально незрелых недоношенных. Тенденция увеличения частоты БЛД по мере уменьшения гестационного возраста и массы тела при рождении ребенка, установленная в наших исследованиях, отмечается всеми специалистами, изучающими данную проблему в нашей стране и за рубежом (Давыдова И.В.; Овсянников Д.Ю, 2010; Bancalary Е., 2003; Fanaroff A.A., 2007). Снижение частоты формирования ХЗЛ у недоношенных младенцев в динамике, полученное в нашей работе, объясняется совершенствованием методов респираторной поддержки с более широким применением неинвазивной ИВЛ, гуманизацией не-онатального ухода с адекватной нутритивной поддержкой, изменением критериев диагностики БЛД, кроме того, не исключаются случаи гиподиагностики, особенно новой («постсурфактантной») формы.

Тяжесть БЛД

14,3%

49,1%

рГ 36,6%

□ тяжелая

■ легкая

® средняя

14,4% . Форма БЛД

□ "Старая форма' ■ "Новая форма"

и

4.85,6%

Рисунок 2 - Распределение недоношенных детей основной группы по степени тяжести и форме бронхолегочной дисплазии

В структуре БЛД у недоношенных детей «старая» (классическая) форма (85,6%) значительно превалировала над «новой» (14,4%) формой, чаще отмечалось тяжелое (49,1%) и среднетяжелое (36,6%) течение БЛД (рисунок 2). Классическая форма БЛД протекала более тяжело, чем «новая», кроме того, чем длительнее недоношенный младенец нуждался в кислороде, тем тяжелее протекало заболевание (rs=+0,521; р=0,0001). Благоприятное течение новой БЛД у недоношенных в наших исследованиях совпадает с данными, полученными другими исследователями (Овсянников Д.Ю., 2010; Jobe А.Н., 2001; Thomas W., 2005). По мнению Д.Ю. Овсянникова, R. Soil, Е. Ozek (2010), возрастание новой формы связано, прежде всего, с использованием заместигельной терапии РДС сурфактантом. В наших исследованиях формирование классической БЛД у недоношенных новорожденных находилось в достоверной обратной корреляции с применением эндотрахеально препарата Куросурф (rs= -0,378; р=0,0001).

Перинатальные факторы риска формирования БЛД. Изучены материнские факторы риска развития БЛД. В наших исследованиях отсутствие антенатальной стероидной профилактики явилось фактором риска формирования БЛД, что совпало с данными J. Figueras-Aloy с соавт. (2005) и G.N. Smith с со-авт. (2010). Достоверные показатели относительного риска материнских факторов в формировании БЛД у ее ребенка приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Материнские факторы риска формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных младенцев

I .....- [ Исследуемый фактор Статистический показатель

RR [95% ДИ]

Хронические бронхолегочные заболевания 1,7 [1,2-2,0]*

Острая респираторная инфекция во время беременности 1,9 [1,5-2,1] *

Хроническая фетоплацентарная недостаточность 1,4 [1,1-1,9]*

Многоводие 1,7 [1,3-2,0] *

Угроза прерывания беременности 1,6 [1,2-2,0]*

Отягощенный акушерский анамнез: выкидыши 1,8 [1,3-2,1]*

Кольпит 1,4 [1,1-1,8]*

Отсутствие антенатальной стероидной профилактики 2,6 [1,1-9,9]*

RR - относительный риск (Relation Risk); ДИ - доверительный интервал; * - RR - статистически значимый, р<0,05.

Предрасположенность к целому ряду заболеваний генетически детерминирована и часто связана с HLA-системой (Зарецкая Ю.М., 2008). Установлено, что у матерей больных БЛД младенцев повышена частота HLA-специфичнос-тей А10 (21,1 против 8,5% в контрольной группе, RR=2,5; р=0,035) и А28 (15,2 против 2,5% соответственно, RR=6,2; р=0,002). Данные гены локуса A HLA-региона явились дополнительными материнскими факторами риска формирования БЛД у их младенцев. Установлена положительная умеренная взаимосвязь с определенными аллелями главного комплекса гистосовместимости мамы и потребности в длительной ИВЛ у ребенка (А28, rs=+0,314; р<0,05), развитии сепсиса (HLA В40, rs=+0,47; р<0,05) и тяжести течения БЛД (HLA А28, rs=+0,37; В40, rs=+0,47; р<0,05).

Неонатальные факторы риска развития БЛД. В основной группе 93,9% недоношенных детей имели более достоверно низкую оценку по шкале Апгар при рождении: медиана составила 3 [2; 4] и 4 [3; 5] соответственно; (р=0,003) и в динамике через 5 минут: медиана - 5 [4; 6] и 6 [5; 7] соответственно (р=0,001). На ИВЛ находилось 92% детей (103 пациента) основной группы, а в группе сравнения - лишь 56,7% (55 пациента) 0С2=33,1; р= 0,0005). Респираторная поддержка недоношенных детей приведена в таблице 3. Таблица 3 - Респираторная поддержка недоношенных детей с формированием брон-холегочной днсплазии и без данного заболевания, Ме [25; 75]

Показатели Группы Р

основная сравнения

Длительность ИВЛ, сутки 12 [7; 19] 1 [0; 5] <0,001

Кислородная палатка (КП), сутки 0 [0; 4] 0 [0; 0] <0,001

МСРАР, сутки 3 [0; 7] 0 [0; 2] <0,001

Маска, сутки 15 [10; 20] 4[1;5] <0,001

Дополнительная дотация кислорода, сутки 35 [30;42] 7 [5; 11] <0,001

Примечание: достоверность различий между группами оценивалась с помощью Mann-Whitney U Test.

Среди детей с БЛД достоверно превалировали младенцы, требующие ИВЛ от 10 до 20 дней (41,4%) и более 20 дней (20,7%), а в группе сравнения -82,5% недоношенных находились на ИВЛ до 6 суток (р<0,05). Повторная интубация отмечалась лишь в основной группе у 13 младенцев (12,6%). Общая дли-

тельность кислородной поддержки у детей с БЛД превышала 30 дней и была в среднем в 3,5 раза дольше, чем в группе сравнения (таблица 3).

Частота эндотрахеального профилактического ведения препарата сурфак-танта - куросурфа новорожденным обеих групп практически не отличалась и составила 61,2% (79 детей) в основной группе и 55,6% (50 детей) в группе сравнения (Х2=0,3; р=0,47).

Дети основной группы имели более выраженные нарушения состояния: интоксикация (63,3 против 31,0%; Х2=18,3; р<0,001), термолабильность (50,5 против 31,0%; Х2=8,2; р=0,004), акроцианоз (55,8 против 29,9%; /2=14,4; р=0,001), отечный, геморрагический синдромы (соответственно 22,5 против 4,1%; х2=19,8; р<0,001; 13,5 против 5,2%; Г=4,38; р<0,04), дыхательные нарушения с бронхообструктивным синдромом (59,8% против 16,2%; р<0,001) встречались у них достоверно чаще. Данные дети, находясь в стационаре, в 4 раза чаще давали апноэ (40,6 против 10,3%; х2=25,12; р<0,001). У большинства детей с БЛД ДН была II и III степени (рисунок 2). Выявление цианоза кожных покровов у ребенка более месяца представляло высокий относительный риск по формированию БЛД: 1111=3,0 [2,4-3,6].

80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

* - достоверность различий р<0,05. Рисунок 2 - Распределение недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией и без данного заболевания по тяжести дыхательной недостаточности

Из соматической патологии в периоде иоворожденности в основной группе достоверно чаще выставлялись диагнозы внутриутробная инфекция (27,9 против 12,4%, Х2=6,72; р=0,01), неонатальная пневмония (78,2 против 48,4%, Х2=17,7; р<0,001), сепсис (22,5 против 10,3%,х2=4,б8; р=0,031), ФОАП (18,4 против 5,5%, Х2=4,68; р=0,031), ретинопатия 2-3 ст. (10,9 против 1,1%; х2=4,04; р=0,045), пост-натальная гипотрофия (40,0 против 13,8%; Х2=22,2; р<0,001). В структуре геморрагического поражения ЦНС в основной группе превалировало ВЖК тяжелой степени - более 80% (р<0,05).

По данным проведенного статистического анализа установлено, что большое количество разнообразных неонатальных факторов с большой достоверностью влияют на формирование БЛД (таблица 4). Большинство выявленных неонатальных факторов риска БЛД были установлены ранее (Евсикова Н.П., 2008; Голобородько М.М., 2009; Давыдова И.В.; Овсянников Д.Ю., 2010; Павлинова Е.Б., 2012 и другие) и подтверждены нами у недоношенных детей менее 32 недель гестации.

Таблица 4 - Неопатальные факторы риска формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных младенцев

Исследуемый фактор Статистический показатель

RR [95%ДИ]

Сепсис 1,4 [1,1-1,8]*

Внутриутробная инфекция 1,5 [1,1-1,8]*

Неонатальная пневмония 2,1 [1,4-3,1]*

врожденная пневмония 1,3 [0,9-1,7]

ВЖК III ст 1,8 [1,1-2,8]*

Функционирующий ОАП 1,6 [1,1-1,9]*

Низкая оценка по шкале Апгар (0 - 36) при рождении 1,4 [1,1-1,9]*

Общий цианоз кожных покровов 3,0 [2,4-3,6] *

ДН II-III степени 2,2 [1,8-2,6]*

ИВЛ более 6 суток 2,6 [2,0-3,4]*

Пол ребенка (мужской) 1,7 [1,3-2,3]*

Гипотрофия постнатальная 2,0 [1,5-2,4] *

RR - относительный риск (Relation Risk); ДИ - доверительный интервал; * - RR - статистически значимый, р<0,05

Изучена частота встречаемости определенного антигена у пациентов с БЛД по сравнению с частотой носительства того же антигена в «здоровой»

группе конкретной популяции. В группе детей с БЛД отмечено повышение частоты встречаемости HLA-специфичностей А28 (частота аллелей - 0,0678 против 0,0127 в контрольной группе, OR-5,65; р<0,05), В22 (частота аллелей -0,0508 против 0,0169 в контрольной группе, OR-3,1; р<0,05). Минимальными и достоверными среди значений OR оказались В18 (частота аллелей - 0,0169 против 0,0762 в контрольной группе, OR-0,209; р=0,02), В16 (частота аллелей -0,0694 против 0,0805 в контрольной группе, OR-0,197; р=0,02), DR11 (частота аллелей - 0,0423 против 0,1179 в контрольной группе; OR-0,33; р=0,02).

Установлена выраженная положительная корреляция между длительностью ИВЛ и наличием HLA А2 антигена у младенца (rs=+0,722; р=0,043), потребностью в высокочастотной вентиляции легких и данным антигеном (rs=+0,722; р=0,04), а также - с HLA В27 (г,=+0,8; р= 0,017). Длительность повторной ИВЛ находилась в прямой взаимосвязи с HLA DR17 (+0,716; р=0,0001) у ребенка. Выявлена корреляция между формированием классической формы БЛД и наличием антигена В15 у недоношенного младенца (rs=+0,388; р=0,003).

На сегодняшний день не обнаружено абсолютной ассоциации, которая означала бы, что каждый младенец, в фенотипе которого присутствует ассоциированный с БЛД HLA-антиген, является потенциально больным. Однако, полученные сведения можно использовать при выделении групп риска по формированию хронического заболевания легких.

Данные, полученные при изучении материнских и других перинатальных факторов риска, клинико-лабораторной, рентгенологической и иммуногенетиче-ской характеристики были использованы для построения диагностической таблицы прогностических факторов риска формирования БЛД по А. Вальду. Величина пороговых сумм ДК составила (+13) и (-13). Признак считали информативным при ДК>2,0 и J>0,25. Из материнских факторов наибольший ДК характерен для острых респираторных инфекций во время беременности (ДК=+8, J=0,62) и многоводия (ДК=+6, J=0,58). Из неонатальных факторов высокая информативность ДК характерна для таких показателей как, ИВЛ более 10 суток (ДК=+16, J=3,24), осложненная пневмотораксом (ДК=+11, J=0,59), преобладание в клинической картине бронхообструктивного (ДК=+9, J=2,31), отечного синдромов (ДК=+8, J=0,83), цианоза кожных покровов (ДК=+9, J=2,59). Из коморбидных состояний наибольший прогностический риск формирования БЛД установлен

для ФОАП (ДК=+13, J=l,21) и тяжелых ВЖК (ДК=+11, J=0,7). Из рентгенологических признаков наибольшее значение в прогнозировании развития БЛД играют интерстициальные изменения (ДК=+8,1=2,83), неравномерность пневматиза-ции легких (ДК=+7, J=l,49), наличие кист и булл (ДК=+10, J=0,6). Из лабораторных критериев наиболее информативными показателями риска БЛД явились анемия (ДК=+4, J=l,02), тромбоцитопешм (ДК=+8, J=0,94), лейкопения (ДК=+5, J=0,45) и повышение IgA (ДК=+8, J=0,26), что нередко характерно для внутриутробной антигенной стимуляции. Из иммуногенетических показателей наиболее информативными показателями риска БЛД явились А28 (ДК=+3, J=0,26), В22 (ДК=+5, J=0,25), а показателями устойчивости В16 (ДК=-10, J=0,92), В18 (ДК=-10, J=0,25), DRB1*11(ДК=-8, J=0,95).

Для оценки риска формирования БЛД у пациента по разработанной нами таблице Вальда необходимо суммировать ДК присутствующих признаков. Если полученная сумма больше 13, то вероятность попадания пациента в группу больных БЛД - 95%, если больше 17, вероятность заболевания - 99%. При сумме ДК 13 и ниже вероятность попадания пациента в группу без БЛД - 95%, если сумма - 17 и ниже, то вероятность отсутствия заболевания - 99%.

ВЫВОДЫ

1. У глубоко недоношенных детей наблюдается высокая частота (от 14,3 до 31%) формирования бронхолегочной дисплазии, в структуре которой классическая форма значительно превалирует над новой («постсурфактантной») формой (соответственно 85,6 против 14,4%), с преобладанием тяжелого (49,1%) и среднетяжелого (36,6%) течения.

2. Материнскими факторами риска развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных младенцев являются: хронические бронхолегочные заболевания, выкидыши в анамнезе, угроза прерывания беременности, острая респираторная инфекция во время данной беременности и воспалительные заболевания половых органов. Значимый перинатальный риск развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных младенцев представляют: немодифицируемые эндогенные факторы - генетическая предрасположенность, мужской пол; модифицируемые эндогенные факторы - хроническая фетоплацентарная недостаточность, многоводие, низкая оценка по шкале Апгар при рождении, функционирующий открытый артериальный проток или/и экзогенные факторы: отсут-

ствие антенатальной гормональной и постнатальной сурфактантной РДС профилактики, ИВЛ более 6 суток, врожденная и постнатальная инфекции, тяжелые ВЖК, постнатальная гипотрофия.

3. В формировании бронхолегочной дисплазии имеет значимость система лейкоцитарных антигенов человека. Наличие HLA А28, В22 у ребенка, HLA А28, AI0 у матери является генетическим маркером предрасположенности к бронхолегочной дисплазии, а наличие HLA В16, В18, DRB1*11 у ребенка является фактором устойчивости к ее развитию.

4. Установлена взаимосвязь антегенов HLA В15 у ребенка с формированием классической формы бронхолегочной дисплазии, а HLA А28 и В40 у мамы -с тяжестью течения заболевания.

5. Комплексная оценка перинатальных и иммуногенетических факторов у детей, родившихся недоношенными, может быть использована для прогнозирования развития хронического заболевания легких и своевременно обосновать назначение и проведение превентивных и ранних терапевтических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных младенцев целесообразно учитывать экзогенные модифицируемые, эндогенные модифицируемые и немодифицируемые факторы риска.

2. При выявлении перинатальных факторов риска формирования бронхолегочной дисплазии недоношенным младенцам с респираторными нарушениями проводить обследование на гены главного комплекса гистосовместимости.

3. Разработанную таблицу Вальда целесообразно использовать для прогнозирования развития БЛД при наличии перинатальных факторов риска и/или выявлении аллелей HLA А28 и В22, В15 у ребенка, А28, AI0 и В40 у матери.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Значение оценки перинатального анамнеза в диагностике бронхолегочной дисплазии у глубоко недоношенных младенцев / Л.Д. Панова, А.Я. Минигазимова, П.В. Панов [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии: матер. X гобил. межрегион, науч.-практич. конф. - Уфа, 2011. - С. 199-202.

2. Иммуногенетические аспекты формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных младенцев / С.Н. Куликова, И.З. Усманова, З.М. Еличева, П.В. Панов // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. X Рос. конгр. -М., 2011.-С. 168-169.

3. Исследование роли HLA-системы при бронхолегочной дисплазии у младенцев /

3.М. Еличева, С.Н. Куликова, И.З. Усманова, П.В. Панов // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. -2011. - № 3 (спец. вып.). - С. 124.

4. Особенности иммуногенетического статуса детей с бронхолегочной дисплазией / С.Н. Куликова, З.М. Еличева, И.З. Усманова, П.В. Панов // Сборник трудов XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ДизайнПресс, 2011. - С. 110.

5. Панов, П.В. Факторы риска формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных, имевших респираторную патологию в неонатальном периоде / П.В. Панов И Вопросы теоретической и практической медицины: сб. трудов: в 2-х т. - Уфа, 2011. - Т. 2. - С. 76-77.

6. Перинатальные факторы риска бронхолегочной дисплазии у детей / П.В. Панов, Э.Н. Ахмадеева, Д.Э. Байков, Л.Д. Панова // Сборник трудов XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ДизайнПресс, 2011. - С. 120-121.

7. Факторы перинатального риска формирования бронхолегочной дисплазии у недоношены младенцев / П.В. Панов, Э.Н. Ахмадеева, Д.Э. Байков, Г.В. Байкова // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. X Рос. конгр. -М., 2011.-С. 176.

8. Факторы риска формирования бронхолегочной дисплазии у недоношеных младенцев с респираторной патологией / Л.Д. Панова, Э.Н. Ахмадеева, П.В. Панов [и др.] // Материалы I Международного конгресса по перинатальной медицине и VI Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. - М., 2011. - С. 129.

9. Бронхолегочная дисплазия в современной неонатологии / П.В. Панов, Э.Н. Ахмадеева, С.Н. Куликова, Г.В. Байкова II Медицинская наука - 2012: матер, междунар. конф. молодых ученых, посвящ. Году благополучного детства и укрепления семейных ценностей. - Уфа, 2012. - С. 199-202.

10. Панов, П.В Бронхолегочная дисплазия / П.В Панов // Критерии диагностики, классификации и лечение отдельных болезней органов дыхания у детей / под ред. Р.Ф. Гатиятуллина. -Уфа, 2012. - С. 5-16.

11. Панов, П.В. Перинатальные и иммуногенетические факторы риска бронхолегочной дисплазии / П.В. Панов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2012. - № 1. - С. 36-40.

12. Роль перинататальных факторов в развитии бронхолегочной дисплазии / Л.Д. Панова, О.Л. Чугунова, П.В. Панов [и др.] // Materialy VIII mezinarodni vedecko-prakticka conference «Modemi vymozenosti vedy- 2012». - Praha, 2012. - P. 51-54.

13. Диагностика заболеваний органов грудной клетки у детей (интерстициальные болезни легких): информационно-методическое письмо / Д.Э. Байков, Э.Н. Ахмадеева, Р.Ф. Гатиятуллин [и др.]. - Уфа, 2013. - 20 с.

14. Изучение факторов риска формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных / ДМ. Бикбаева, ЕО. Стешина, Г.Р. Ахметова, П.В. Панов II Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной 65-летию студенческого научно-

го общества БГМУ и 45-летию совета молодых ученых БГМУ: матер. 78-ой Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием, - Уфа, 2013. - С. 901-904.

15. Оценка главного комплекса гистосовместимости у маловесных детей с бронхо-легочной дисплазией / П.В. Панов, Э.Н. Ахмадеева, Л.Д. Панова [и др.] // Российский иммунологический журнал. - 2013. - Т. 7, № 2-3. - С. 316.

16. Панов, П.В. Перинатальные аспекты формирования бронхолегочной дисплазии у младенцев, родившихся недоношенными / П.В. Панов // Ломоносов - 2013: матер, конференции. - Режим доступа: http://lomonosov-msu.ru/archive/Lomonosov_2013/2337/60179_d75c.pdf.

17. Перинатальный анамнез и генетические аспекты формирования бронхолегочной дисплазии у глубоконедоношенных младенцев / П.В. Панов, Э.Н. Ахмадеева, Л.Д. Панова, Д.Э. Байков // Практическая медицина. - 2013. - № 7 (76). - С. 131-135.

18. Характеристика генов главного комплекса гистосовместимости и перинатального анамнеза у недоношенных с бронхолегочной дисплазией / Э.Н. Ахмадеева, П.В. Панов, Л.Д. Панова, С.Н. Куликова // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6, № 6. - С. 14-19.

19. Immunogenetic especially in premature infants with bronchopulmonary dysplasia / P. Panov, S. Kulikova, I. Usmanova, Z. Elicheva // J. Perinat Med. - 2013. - Vol. 41. - P. 994.

20. Панов, П.В. Дифференцированные подходы к профилактике бронхолегочной дисплазии с учетом HLA-фенотипа и перинатального анамнеза / П.В. Панов, Л.Д. Панова, Э.Н. Ахмадеева // Врач. - 2014. - № 9. - С. 39^3.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ДН - дыхательная недостаточность

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ОАП - открытый артериальный проток

ОНМТ - очень низкая масса тела

РДС - респираторный дистресс-синдром

ФОАП - функционирующий открытый артериальный проток

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

HLA (Human Leukocyte Antigens) - лейкоцитарные антигены человека NCPAP (Nose Continuous Positive Airway Pressure) - постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые катетеры (СДППД) OR - показатель отношения шансов (Odds Ratio)

Ра02 (arterial oxygen tension) - парциальное напряжение 02 в артериальной крови RR - относительный риск (Relation Risk)

Sa02 - (saturation 02) - сатурация артериальной крови (насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови)

ПАНОВ ПАВЕЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 15.12.2014 г. Формат 60*84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,12. Тираж 100. Заказ № 845 .