Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Предоперационное ведение младенцев с врождёнными пороками сердца и пневмонией

005003977

На правах рукописи

ПАВЛОВА Евгения Станиславовна

Предоперационное ведение младенцев с врождёнными пороками сердца и пневмонией: оптимизация диагностики и терапии.

14.01.05 - кардиология 14.01.08- педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕН 2011

Москва 2011

005003977

Работа выполнена на базе отделения инфекционной кардиологии ГУЗ Детской инфекционной клинической больницы №6 УЗ CAO г. Москвы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Дегтярёва

Елена Александровна

Овсянников Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Главный врач ФГУ МНИИ Педиатрии Осокина

и Детской хирургии Росмедтехнологий Галина Григорьевна

доктор медицинских наук Главный научный сотрудник

НПЦ Интервенционной Кардиоангиологии Поплавская

ДЗ г. Москвы Людмила Мхайловна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «22» декабря 2011 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 850.018.01 при Научно-Практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения г. Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков переулок, дом 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-Практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения г. Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков переулок, дом 5.

Автореферат разослан «22» ноября 2011 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Чернышова Ирина Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В Российской Федерации врожденные пороки сердца (ВПС) составляют не менее 30% всех пороков развития, их удельный вес и абсолютное число детей с этой патологией ежегодно увеличиваются. При этом ВПС становятся причиной не менее 11% младенческих смертей и составляют до 50% всех смертей связанных с пороками развития (Осокина Г.Г., Корсунский А.А., 2002; Федеральный статистический отчёт, 2009). Рождаемость детей с ВПС составляет от 0,7 до 1,7% или от 2,4 до 14-15 на 1000 новорожденных. Проблема снижения летальности и улучшения прогноза жизни младенцев с врождёнными пороками сердца и сосудов во многом определяется своевременностью кардиохирургического лечения детей (Forrester М.В., 2004; Ким А.И. с соавт., 2003; Ильин В.Н. с соавт., 2005; Бокерия JI.A. с соавт., 2008). Успехи детской кардиохирургии последних десятилетий позволили выполнять первичную радикальную коррекцию врождённых пороков сердца в периоде новорожденности и в раннем грудном возрасте за счёт совершенствования искусственного кровообращения (ИК), перфузии, хирургической техники, внедрения малоинвазивных и эндоваскулярных методов, улучшения пренатальной и ранней постнатальной диагностики. Это увеличило ежегодное число больных, которым проведена хирургическая коррекция ВПС на 7-12%. (Canobbio М. М., Mair D.D., 1993; Бураковский В.И. 1996; Бокерия Л.А., 19962006; Ильин В.Н. 2005). Однако операции бывают вынужденно отсрочены из-за частой интеркуррентной заболеваемости, обусловленной вторичной иммуносупрессией, документированной для данной категории пациентов (Бухарин В.А., 1982; Богомолова Н.С., 1991; Дегтярёва Е.А., 1996; Hall С.В., Мс. Donald N.E. et al., 1996). Основными нозологическими формами интеркуррентной заболеваемости являются вирусные, бактериальные или смешанные инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП), преимущественно пневмонии, имеющие у младенцев с ВПС осложненное течение и высокий риск летального исхода (Berman S. et al., 1991; Guyer В. et al., 1995; Самсыгина Г.А., 2001). Современные зарубежные работы, посвященные пневмониям при ВПС, выполненные в развивающихся странах, Китае, Таиланде, Турции полностью согласуются с работами периода 60-80-х гг. XX столетия и носят описательный характер

клинических наблюдений без анализа особенностей течения при разных формах ВПС и без определения значимости конкретных факторов риска неблагоприятного исхода (Liu S.Y., 2008; La Via W.V., 2009; Liu S.Y., 2009). В работах констатируется увеличение частоты пневмоний ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения, затяжное течение, отсутствие выраженных воспалительных изменений гемограммы, необходимость длительной терапии от 1 до 6 месяцев. Исследования, посвященные проблеме пневмоний у детей с ВПС, выполненные странах Европы и Америки практически отсутствуют, что во многом объясняется совершенством пренатальной диагностики ВПС и ранним кардиохирургическим лечением в неонатальном периоде.

Экспертами Европейского респираторного общества пневмония рассматривается среди основных причин смертности у детей даже в экономически развитых странах, где показатель летальности составляет 13,1 на 100 000 детского населения, преимущественно за счёт детей раннего возраста и детей со сниженной иммунологической реактивностью (Anonymous. Acute respiratory infections..., 1985; Guyer В., Strobino D.M., Ventura SJ et al., 2000; Bush A., Carlsen R-H., Zach M.S., 2002). Современная лабораторная диагностика позволяет установить этиологический диагноз не более чем в 20-50% случаев, при этом особенности клинико-рентгенологической картины не могут считаться «адекватными предикторами этиологии заболевания» (Рекомендации Американского Торакального общества по лечению внебольничной пневмонии, 1998; Russell W., 1999; Guidelines, 2002). Для обозначения морфологических форм пневмонии по данным физикального и рентгенологического обследовании, приняты термины «очаговая, очагово-сливная, сегментарная, полисегментарная, лобарная (долевая) и интерстициальная» (Программа Российского Респираторного общества и Федерации педиатров стран СНГ, 2011). Выделяют пневмонию с острым (длительностью до 6 недель) или затяжным (длительностью более 6 недель) течением, хроническая пневмония исключена из современной классификации. К тяжёлой форме пневмонии, согласно рекомендациям РРО, относятся все осложнения плевритом, полостными лёгочными образованиями, пневмотораксом, инфекционно-токсическим шоком (Геппе H.A. с соавт., 2009; Современная классификация бронхолёгочных заболеваний, 2009; Чучалин А.Г. с

соавт., 2010), а также сепсис, согласно концепции ACCP/SCCM (1992) и рекомендациям ведущих российских специалистов (Гринёв М.В., 2001; Чучалин А.Г., 2010). Исходы пневмоний определяются не только качеством диагностики и адекватностью терапии, но и наличием модифицирующих и утяжеляющих ее течение факторов, среди которых ВПС, безусловно являются одним из наиболее важных (Henrickson K.J., 1998; Berman S., Simoes E.A., Lanata С., 1991; Самсыгина Г. А., 2005). Ранее установленная вторичная иммунологическая недостаточность с дисфункцией фагоцитоза, снижением уровней иммуноглобулинов (Ig) всех классов и, особенно, IgG, снижением функциональной активности Т-лимфоцитов, иммунорегуляторным дисбалансом Т-хелперов и цитокинов при ВПС (Broun D.L., 1982; Бухарин В.А., 1982; Соловьёв Г.М. с соавт., 1987; Богомолова Н.С., 1996; Дегтярёва Е.А. с соавт., 1997-2005), может расцениваться как фактор увеличения тяжести пневмонии, наряду с гемодинамическими нарушениями.

В настоящее время в нашей стране отсутствуют работы с комплексным анализом тяжести течения и степени риска летального исхода у младенцев с ВПС в зависимости от неблагоприятных анамнестических факторов, анатомо-морфологических характеристик пороков, от степени миокардиальной дисфункции, лёгочной гипертензии и артериальной гипоксемии, наличия миокардиального повреждения, вида инфильтративных (альвеолярных или интерстициальных) изменений в легких, выраженности системной воспалительной реакции. Хотя необходимость такого анализа для оптимизации тактики обследования и лечения с целью сокращения сроков предоперационной подготовки очевидна. Это и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования - изучить особенности течения пневмонии в зависимости от характера гемодинамических нарушений и выраженности системной воспалительной реакции у младенцев с врождёнными пороками сердца для оптимизации тактики диагностики и терапии.

Задачи исследования. 1.Проанализировать особенности течения пневмонии и выраженность системной воспалительной реакции у младенцев с ВПС в зависимости от рентгено-морфологических характеристик пневмонии, анатомо-морфологических

характеристик ВПС, наличия гиперволемии малого круга кровообращения, степени лёгочной гипертензии и артериальной гипоксемии, возможных этиологических факторов.

2.Сопоставить уровень биохимических маркёров токсико-инфекционного миокардиального повреждения с тяжестью и наличием осложнений пневмонии, степенью гемодинамических нарушений и артериальной гипоксемии. 3.Оценить уровень натрийуретических пептидов (АЫР и ВИР) при различной степени недостаточности кровообращения и легочной гипертензии. 4.0босновать показания к дополнению стандартного рентгенологического обследования проведением ВРКТ и его диагностическую ценность.

5.Установить анамнестические, гемодинамические и клинико-рентгенологические факторы риска тяжёлого, осложнённого течения пневмонии и летального исхода у младенцев с ВПС.

6.На основании комплексного анализа факторов риска оптимизировать тактику предоперационного ведения младенцев с ВПС и пневмонией.

Научная новизна. У младенцев с ВПС и пневмонией впервые: проанализированы особенности течения пневмонии в зависимости от формы инфильтративных изменений, гемодинамических характеристик врождённых пороков сердца, степени артериальной гипоксемии и легочной гипертензии, выраженности системной воспалительной реакции; установлено отсутствие различий в тяжести течения пневмонии, выраженности системной воспалительной реакции, частоте осложнений и летального исхода у младенцев с «бледными» и «цианотическими» врождёнными пороками как при альвеолярном, так и при интерстициальном виде инфильтративных изменений; показана высокая диагностическая информативность метода ВРКТ для исключения очагово-инфильтративных изменений в легких на фоне гиперволемии малого круга кровообращения и установления генеза рентгенологических изменений при отсутствии клинико-лабораторных критериев пневмонии и синдрома системной воспалительной реакции (СВР); установлена различная концентрация и неполное совпадение факторов риска в случаях тяжелого и осложненного течения пневмонии; показана статистически значимая зависимость тяжести пневмонии от состояния при рождении, возраста детей от 1 до 12 месяцев, наличия и степени

легочной гипертензии, выраженности системного воспалительного ответа и степени токсико-инфекционного повреждения миокарда по данным биохимических исследований; выявлено статистически значимое увеличение летального исхода при наличии высокой концентрации факторов риска в виде наличия анте- и постнатального инфицирования, объема и морфологии пневмонического поражения по данным рентгенографии, степени легочной гипертензии и наличия сопутствующей патологии в виде бронхолёгочной дисплазии, генетического синдрома, тяжелого перинатального поражения ЦНС; установлена диагностическая ценность изучения натрийуретических пептидов в качестве маркеров миокардиальной дисфункции при легочной гипертензии.

Практическая значимость:

• определены группы риска тяжелого и осложненного течения пневмоний и

их летального исхода при «бледных» и «цианотических» врожденных пороках сердца, выделение которых позволяет оптимизировать тактику ведения пациентов;

• установлены показания для включения метода ВРКТ в дооперационный план обследования детей с ВПС с целью уточнения генеза очаговых рентгенологических изменений в случаях диссоциации клинико-лабораторных и рутинных визуализационных критериев пневмонии на фоне гиперволемии малого круга кровообращения;

• показана возможность диагностики миокардиальной дисфункции у детей с легочной гипертензией на основании изучения мозгового натрийуретического пептида (BNP);

• установлена возможность сокращения сроков лечения пневмонии и ускорения перевода в кардиохиругический стационар при оптимизации диагностики и использовании комплексной патогенетической терапии, показана возможность оптимизации предоперационного лечения и сокращения сроков подготовки к кардиохирургическим вмешательствам при использовании патогенетически обоснованной комплексной терапии, включающей терапию недостаточности кровообращения, этиотропные антибактериальные, цитопротекторные, и иммунотропные препараты.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на

объединенной научной конференции кафедр детских болезней ГБОУ ВПО «Российского университета дружбы народов», неонатологии ГБО ВПО РМАПО, педиатрии ГБО ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сотрудников НПЦ интервенционной кардиоангиологии ДЗ г. Москвы, сотрудников ГУЗ ДИКБ №6 CAO г. Москвы (28.10.2011), патолого-анатомических конференциях (01.02.08; 18.06.2008; 29.04.2009; 22.09.09; 12.03.2010; 15.09.2010) и на конференциях кардиологов CAO г. Москвы. 2010-2011 гг. Материалы диссертации доложены на Всероссийских конгрессах «Детская кардиология 2009»; «Кардиология 2009», на VII Всероссийском семинаре памяти H.A. Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей» г. Уфа, 2011.

Внедрение результатов работы в практику: Результаты исследования внедрены в практику отделения инфекционной кардиологии и неонатальных отделений ГУЗ ДИКБ №6 CAO г. Москвы, детских городских поликлиник CAO г. Москвы. Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры педиатрии медицинского факультета ГБОУ ВПО «Российского университета дружбы народов»,, кафедры факультетской педиатрии Московского факультета

РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Публикации. По результатам исследования опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4-х глав с изложением результатов собственных наблюдений и их обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и приложения. Библиография включает 121 источник отечественной, и 270 - зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 37 диаграммами.

Автор выражает благодарность своему научному руководителю, научному консультанту, коллективам ГУЗ ДИКБ № 6 УЗ CAO г. Москвы и НПЦ «Кардиоангиология», руководству клинико-биохимической лаборатории КДЦ №6 CAO г. Москвы, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, «ЗАО Юнимед Лабораториз», отделения лучевой диагностики ГУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова за содействие в организации исследований

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Пациенты и методы исследования.

В период с 2008 г. по 2010г. на базе отделений инфекционной кардиологии и отделения реанимации интенсивной терапии Детской инфекционной клинической больницы №6 г. Москвы проанализированы результаты обследования и лечения 100 младенцев с гемодинамически значимыми ВПС, госпитализированных с направительным диагнозом «пневмония» в возрасте от 3 суток до 24 месяцев (средний возраст 5,924 мес. ± 0,68, sd = 6,1), из них 54 (54 %) детей мужского пола и 46 (46 %) - женского пола. Основная часть детей (65 %) была направлена из кардиохирургических клиник г. Москвы в связи с обнаружением очаговых изменений на рентгенограмме органов грудной клетки, что послужило причиной отказа в хирургическом лечении ВПС. Верификация диагноза пневмонии проводилась на основании критериев «Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» (2009), Национальной программы Российского Респираторного Общества «Внебольничная пневмония у детей» (2010), включающих клинико-анамнестические данные, результаты рентгенографии органов грудной клетки, лабораторные параметры.

В результате уточнения диагноза были выделены основная I группа из 79 детей (79%) с подтверждённой в ходе обследования пневмонией и И-я группа из 21 ребёнка (21%) с исключённым диагнозом пневмонии.

Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование младенцев с ВПС и пневмонией (группа I) включало сбор и оценку анамнеза, осмотры педиатра, детского кардиолога, пульмонолога, невролога. Анализировалась совокупность модифицирующих факторов риска неблагоприятного течения и исхода заболевания. Неблагоприятными анамнестическими факторами считали отягощённый акушерский анамнез матери, низкую (<5 баллов) оценку по шкале Апгар, недоношенность, необходимость проведения реанимационных мероприятий при рождении, ИВЛ в анамнезе, факт внутриутробного инфицирования (ВУИ), пребывание в доме ребёнка, повторные поступления в стационары, курсы антибактериальной терапии в течение 3 месяцев, предшествующих данной госпитализации, позднее поступление в стационар (при сроке заболевания более 3 дней). Учитывались

гемодинамические факторы (гиперволемия малого круга кровообращения, лёгочная гипертензия, артериальная гипоксемия), рентгенологические характеристики вида инфильтративных изменений (интерстициальная инфильтрация; альвеолярная инфильтрация и её морфологические формы); значимая сопутствующая патология (БЛД, генетический синдром, множественные пороки развития, гипотрофия 2-3 степени, тяжёлое перинатальное поражение ЦНС). При статистическом анализе данные факторы использовались в качестве различных группирующих признаков.

Совокупная тяжесть течения, наличие осложнений, летальный исход пневмонии анализировались у детей основной группы (I) в 3-х возрастных подгруппах: (1) у 13 новорожденных детей в возрасте 0-28 дней (ср. возраст 5±1.12 суток), (2) у 53 детей первого года жизни в возрасте 1-12 месяцев (ср. возраст 4,71±0,44 мес.),(3) у 13 детей второго года жизни в возрасте 13-24 месяца (ср. возраст 16,87±1,19 мес.) и служили «конечными точками» в последующим анализе в соответствии с принципами доказательной медицины. Табл.1 Общая характеристика детей основной группы при поступлении.

Признак п Меап Minimum Maximum Std.d

Возраст, мес. 79 5,92 0 24,0 8,81

Масса при рождении, гр. 79 2959,40 890,21 4850,14 688,31

Масса при поступлении,гр. 79 5006,23 1260,14 12000,00 2207.21

Сутки болезни 79 5,87 1,00 60,00 8,81

Оценивались ЭКГ-признаки гипертрофии и перегрузок отделов сердца, признаки ЛГ согласно критериям Гомирато-Сандруччи [1966], ST-T изменения для уточнения характера, особенностей течения и эффективности терапии инфекционно-токсического повреждения миокарда.

Эхокардиографическое исследование с использованием импульсного и непрерывно-волнового допплера проводилось для оценки морфологии ВПС, насосной и сократительной функции миокарда. Систолическое давление в лёгочной артерии оценивалось по градиенту на ДМЖП или по градиенту регургитации на трикуспидальном клапане (Hatle L. et al.), диастолическое - по регургитации на клапане лёгочной артерии, расчёт среднего давления осуществлялся по формуле срДЛА=дДЛА+ (сДЛА-дДЛА)/3 или по отношению АТ/ЕТ с использованием номограмм A. Kitabatake.

Рентгенография органов грудной клетки (РГК) проводилась в прямой и, по показаниям, в боковой проекции, по рекомендациям РРО оценивались вид и морфология пневмонической инфильтрации; неравномерность пневматизации; наличие интерстициальных изменений; ателектазов и кардиомегалии по значению кардиоторакального индекса согласно градации, предложенной Ю. Н. Константиновым (1963). Высокоразрешающая компьютерная томография (ВРКТ) органов грудной клетки с использованием методики отдельных срезов с последующим определением плотности легочной ткани по шкале Хаунсфилда (HU) проведена у 16 младенцев с диссоциацией клинико-лабораторных данных, с подозрением на хронические обструктивные заболевания лёгких, врожденные аномалия развития бронхолёгочной системы.

Учитывая, ранее установленную, иммунную недостаточность у детей с ВПС, оценка системного воспалительного ответа (SIRS- systemic inflammatory response syndrome-критерии) проводилась в соответствии с рекомендациями международных согласительных конференций (American College of Chest Physicians, 1992; Bone R.C. et al., 1992; Grover R et al., 1999; Matot I. et al., 2001). Уровень артериальной гипоксемии определялся по данным транскутанного мониторирования Sp02, КОС (Sp02, р02). Проводился биохимический анализ маркеров миокардиального повреждения ЛДГ и ЛДГ1,2, КФК и КФК-МВ, и Тропонина I. Определение ANP (предсердного натрийуретического пептида) и BNP (мозгового натрийуретического пептида), как маркёров СН и миокардиальной дисфункции проводилось методом иммунофлюоресценции (Сапрыкин Д.Б.,1982; Pesce М.А.,1982) с целью оценки преимущественного вклада в тяжесть сердечно-легочной недостаточности гемодинамических либо респираторных нарушений. Согласно рекомендациям ESC (2008), диагноз СН считался маловероятным при BNP<100 пг/мл, и высоковероятным - при BNP >400 пг/мл, учитывая отсутствие нормативов для младенцев. Для уточнения вероятной этиологии пневмонии методом гетерогенного твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) проводилось серологическое обследование с определением специфических антител классов M, G к Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis; микроорганизмам семейства Clamydiaceae - С. pneumoniae, С. trachomatis; Р. carinii (jurovici),

цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу простого герпеса (ВПГ) I, II типа и бактериологическое исследование трахеобронхиального отделяемого, по показаниям исключался муковисцидоз. Табл.2 Общий объем выполненных исследований.

№ Исследование Число больных п-100 п % Число исследований

1 Общий клинический анализ крови 100 100 592

2 Исследование показателей газов крови (РаОг, РаСОг, Sa02) 18 18 207

3 Биохимический анализ крови 100 100 279

4 Маркёры повреждения миокарда 79 79 193

5 Натрийуретические пептиды (ANP и BNP) 20 20 40

6 Прокальцитониновыйтесг (ПКТ) 16 16 16

7 Серологические исследования 40 40 40

8 ПЦР 10 10 10

9 ЭКГ 100 100 310

10 Эхо-КГ 100 100 290

11 Холтеровское мониторирование ЭКГ 10 10 15

12 Рентгенография органов грудной клетки 100 100 250

13 ВРКТ 16 16 16

14 Мониторинг Sp02 79 100 395

15 Генетическое обследование 31 31 31

16 Обследование на муковисцидоз 5 5 5

17 Исследование биоценоза ротоглотки 29 29 29

18 Консультация оториноларинголога 100 100 196

19 Консультация невролога 79 79 110

20 Консультация гастроэнтеролога 10 10 10

21 Консультация фтизиатра 8 8 16

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ «Statistica 8.0» (StatSoft, USA, Windows ХР). Вычислялись средняя арифметическая (М), ошибка средней (т), стандартное отклонение (sd) при нормальном распределении количественных признаков, медиана (Me) и 95% доверительный интервал (ДИ)- в случае неизвестного/отличного от нормального распределения признака. Данные представлены в формате: M±m(sd) при

нормальном распределении признака и Ме [+95%; -95% ДИ] для описания подвыборок с ненормальным/неизвестным распределением и Ме [И3;и(3] для подгрупп с малым количеством наблюдений. Применяли непараметрические критерии Манна- Уитни для выборок с неизвестным/ненормальным распределением, а также критерий х2 при известном числе степеней свободы при анализе категориальных и качественных переменных.

Результаты исследования и их обсуждение. Пневмония была исключена у 21 пациента (группа II) с очаговыми рентгенографическими изменениями и отсутствием соответствующих клинико-лабораторных критериев. У 5 пациентов с септальными дефектами на фоне коррекции НК на 3 сутки была зарегистрирована отчётливая положительная динамика рентгенологических изменений, что позволило трактовать их как гиперволемические, а не инфильтративные. У 16 пациентов (16%) диагноз был уточнён с помощью ВРКТ, которая в 100% случаев позволила установить генез очаговых изменений (табл.3).

Табл.3. Уточненный диагноз в стационаре (п=100).

Диагноз N %

Диагноз пневмонии подтверждён (I гр.) 79 79

Диагноз пневмонии не подтверждён (II гр.) 21 21

• Обсгруктивный бронхит 10 10

• Гиперволемия МКК и отсутствие острого

инфекционного заболевания 6 6

• Врожденная аномалия развития лёгких 3 3

• БЛД 1 1 1

• Облитерирующий бронхиолит 1

Из 79 младенцев основной группы (I гр.) с ВПС и подтверждённым

диагнозом пневмонии в возрасте от 0 до 24 месяцев (ср. возраст 5,924 ± 0,677

месяцев) было 39 мальчиков и 40 девочек. Длительность заболевания пневмонией

на момент поступления составила 5,79 ± 0,997 суток, при этом минимальный срок

заболевания - 1 сутки (19 человек, 24% основной группы), максимальный - 60

дней (1 человек, 1,2% основной группы). Позднее 3-х суток заболевания

поступили 61% всех младенцев основной группы (48 человек), большинство

детей - 71 человек (90%) были иногородними, из кардиохирургических клиник

был направлен 51 пациент (65%). «Бледные» ВПС диагностированы у 58

младенцев (73%) , «цианотические» - у 21 человек (27%), гиперволемия малого

13

круга кровообращения (МКК), наблюдалась у 69 детей (87%) , ЛГ - у 42 детей

(53%).

Табл.4 Виды ВПС.

Виды ВПС Количество детей 1 группы п=79

п %

Открытый артериальный проток 5 6,3

Дефект межпредсердной перегородки 3 3,8

ОАП + ДМПП 2 2,5

Дефект межжелудочковой перегородки 14 17

ДМПП + ДМЖП 6 7,5

ОАП+ДМЖП 9 11,3

ОАП+ДМПП+ДМЖП 2 2,5

Атриовентрикулярная коммуникация 12 8,2

Корригированная транспозиция магистральных артерий + ДМЖП 1 1,2

Аортальный стеноз 1 1,2

Коарктация аорты 1 1,2

Митральная недостаточность 1 1,2

Сочетанный митральный порок 1 1,2

Единственный желудочек 1 1,2

Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка 5 6,3

Атрезия лёгочной артерии 1 тип + ДМЖП + Большие аорто-лёгочные коллатерали 3 3,8

Тетрада Фалло 9 11

Изолированный стеноз ЛА с право-левым сбросом через ООО и градиентом более 70 | мм.рт.ст. 3 3,8

Оценка клинических параметров показала наличие признаков системной воспалительной реакции (СВР) у младенцев с ВПС и пневмонией. У 33

пациентов (42%) отмечена фебрильная лихорадка, в том числе у 13 (17%) -гипертермия; у 2 пациентов (2,5%) - гипотермия. Преимущественное большинство (97,5%) пациентов были с недостаточностью кровообращения (НК), НК 2А ст. отмечена у 27 младенцев (34%), НК 2Б ст. - у 37 младенцев (47%), НК 3 ст. - у 6 пациентов (7,6%). Наличие дыхательной недостаточности (ДН) объяснялось как гемодинамическими нарушениями, так и тяжестью пневмонии и была выраженной (2-3 степени) у большинства (67%) детей основной группы. Наличие бронхообструктивного синдрома (БОС), отмеченного у 31 ребёнка (39%), отражало как особенности гемодинамики МКК (гиперволемия), так и смешанную вирусно-бактериальную этиологию пневмонии. Физикальные изменения в лёгких виде локального ослабления дыхания у 35 пациентов (44,3%) и локальной крепитации у 40 пациентов (50,6%) не являлись достоверными критериями пневмонии, что согласуется с рекомендациями РРО (табл.5). Табл. 5 Клиническая характеристика пациентов основной (I) группы.

Клинический признак п %

Температурная реакция

■ норма 14 17,7

■ субфебрилитет 20 25,3

■ фебрилитет 30 38

■ гипертермия 13 17

■ гипотермия 2 2,5

НКО 2 2,5

НК1 7 8,9

НК2А 27 34

НК2Б 37 47

НКЗ 6 7,6

ДНО 3 3,7

ДН1 22 28,5

ДН2 45 57

ДНЗ 8 9,5

ивл 1 1,3

БОС 31 39

Физикальные данные:

■ локальное ослабление дыхания 35 44,3

■ локальная крепитация 40 50,6

Тяжёлая пневмония, по критериям РРО, была диагностирована у 49

младенцев (62% детей I группы), среднетяжёлая - у 30 пациентов. Осложнения пневмонии выявлены у 19 младенцев с ВПС. У 60 младенцев (76% детей основной (I) группы) пневмония была неосложнённой. Рентгенологически у

большинства пациентов (82%) была подтверждена альвеолярная инфильтрация, включая очаговые изменения у 23 детей (29%), очагово-сливные у 24 (30%), сегментарные в 16 случаях (20%) и долевое поражение у 2 (2,5 %) детей (рис.1.).

Рис. 1 виды инфильтративных изменений.

В отличие от большинства исследователей, утверждавших об отсутствии воспалительных изменений гемограммы у детей с ВПС, лабораторные данные у детей основной группы подтвердили наличие СВР в большинстве случаев, при этом анемия была зарегистрирована у 45(57%) младенцев, лейкоцитоз у 35 младенцев (44%), в том числе у 27 - более 15 * 109 и у 8 - более 25*109; нейтрофилёз - у 41 пациента (52%) и повышение нейтрофильного индекса (>0,2) у 11 пациентов (14%). Отсутствие повышения СРБ у большинства пациентов основной группы (81%) подтверждает мнение (Guideline, 2002) о недостоверности данного критерия для диагноза пневмонии.

Данные серологического обследования позволили у трети пациентов основной группы установить, вероятную смешанную вирусно-бактериальную этиологию пневмонии.

Табл.6 Результаты серологического обследования (п-40).

возбудитель IgM п % IgG п %

М. pneumoniae >20 1 2,5 >20 2 5

М. hominis > 1: 800 0 - > 1; 200 2 5

С. pneumoniae >1 : 50 1 2,5 >1 : 50 14 35

С. trahomatis >1 : 50 1 2,5 > 1 : 50 2 5

P.jurovici >1:200 1 2,5 > 1: 100 3 7,5

ВПГI, II >1,1 0 - >1,1 8 20

цмв > 10 0 - > 10 7 17,5

В результате проведённого лечения большинство (65%) детей было переведено в кардиохирургические клиники (рис. 2).

Причины летального исхода

13% 33%^

■ Сепсис у детей с синдромагъной патологией и иммунодефицитом

□ ОРДС ИПОН

□ Тяжелая энцефалопатия_____

Рис.2 Исходы госпитализации Рис. 3 Причины летального исхода

Летальный исход наблюдался в 19% случаев (15 пациентов), в большинстве случаев у детей от 1 до 12 месяцев жизни. Причинами летального исхода 15 младенцев с ВПС и пневмонией стали: сепсис у детей с генетическими синдромами в 5 (33%) случаях; острый респираторный дистресс-синдром у 4 (27%) пациентов; полиорганная недостаточность у 4 (27%) младенцев и в 2 (13%) случаях тяжёлое перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза (рис.3).

Анализ факторов риска тяжёлого течения показал статистически значимую связь принятых совокупных критериев тяжести пневмонии у младенцев с ВПС с низкой оценкой ребенка по Апгар (р=0,012) и необходимостью проведения реанимационных мероприятий при рождении (р=0,021), т.е. с документированной тяжестью состояния при рождении; с возрастной группой 112 месяцев (р=0,012), так как тяжёлое течение пневмонии преимущественно наблюдалось у детей первого года жизни, т.е. в период физиологической иммунологической недостаточности, усугубленной наличием ВПС; наличием сопутствующей патологии в виде бронхолёгочной дисплазии (р=0,008) и тяжёлого перинатального поражения ЦНС (р=0,017). Такие предполагаемые факторы риска, как отягощенный акушерский анамнез матери (р=0,277), факт ВУИ (р=0,429), недоношенность (р=0,794), повторные поступления в стационар (р=0,929), и проведённые за 3 месяца до настоящей госпитализации курсы антибактериальной терапии (р=0,194), наличие генетического синдрома (р=0,645) и множественных пороков развития (р=0,0934), не имели статистической значимости, т.е. не являлись факторами, однозначно определяющими прогноз

17

тяжелого течения. Наиболее значимым гемодинамическим фактором тяжёлого течения пневмонии у младенцев с ВПС оказались наличие (р=0,041), и степень лёгочной гипертензия (р=0,048) (рис.4). Зависимость тяжести пневмонии от вида ВПС по критерию «бледные» и «цианотические» (р=0,270), рентгенологических характеристик вида инфильтрации (р =0,776), и морфологической формы альвеолярной инфильтрации (р=0,186) не установлена.

Рис. 4 Факторы риска тяжёлого течения пневмонии.

При анализе факторов риска осложнённого течения установлено значение недоношенности ребёнка (р =0,021), сохранялось значение возрастной группы от 1 до 12 месяцев (р=0,016), факта (р=0,0041) и степени ЛГ (р=0,002), роли сопутствующей патологии в виде БЛД (р =0,012).0тмечено увеличение числа анамнестических факторов риска анте- и постнатального инфицирования, в том числе ВУИ (р =0,007) и предшествующих курсов антибактериальной терапии (р =0,005). Одинаковая частота осложнений наблюдалась при альвеолярной и интерстициальной инфильтрации (р=0,521), однако риск осложнений

статистически значимо увеличивался в зависимости от морфологической формы инфильтрации характеризующей объём поражения, а именно сегментарной или долевой (р=0,031) (рис.5).

Гемодинамические факторы

Возраст пациента (от 1 до 12 месяцев) 1>=0,016 Недоношенность Р=0,021

анамнестические факторы

ВУИ

Р=0,007

_ Курсы АБ

Р=0,005

орфологическая форма пневмонии Р=0,031

Рис.5. Факторы риска осложненного течения пневмонии.

В случаях летального исхода нарастала концентрация факторов риска. Помимо вышеуказанных факторов, определяющих осложнённое течение, статистически значимыми были позднее, более 3 суток от начала заболевания, поступление в стационар (р=0,01), сохранялась роль рентгенологически установленной морфологической формы пневмонии (р=0,007), высокая статистическая значимости ЛГ (р=0,006) и её тяжести (р=0,000), отмечено увеличение тяжести и числа нозологических форм сопутствующей патологии в виде генетического синдрома (р=0,050); БЛД (р =0,005), тяжёлого перинатального

поражения ЦНС (р=0,019). Статистической значимости различий в группах «бледных» и «цианотических» ВПС получено не было (р>0,05) (рис.6).

Рис.6. Факторы риска летального исхода.

По результатам биохимического скрининга у детей основной группы обнаружены нормальные средние значения АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЛДГ-1,2, КФК; повышение средних значений кардиальной фракции КФК МВ и отсутствие повышения тропонина. Это позволило исключить миокардит и рассмотреть гиперферментемию КФК МВ как свидетельство инфекционно-токсического миокардиального повреждения. Сравнительный анализ кардиоспецифических и

20

неспецифических биохимических показателей, проведённый в трёх возрастных подгруппах выявил наиболее высокий уровень средних значений КФК и КФК MB у новорожденных детей, что, по-видимому, было обусловлено сочетанием перинатального гипоксического и инфекционно-токсического повреждения миокарда. У детей от 1 до 12 месяцев с доказанной нами наиболее высокой частотой тяжёлых и осложнённых форм пневмонии выявлена гиперферментемия AJIT, ACT, ЛДГ, ЛДГ 1/2, КФК, КФК MB, что, при неизменённом тропонине, являлось отражением тяжести инфекционного процесса и некоронарогенного инфекционно-токсического повреждения миокарда.

Средние значения биохимических маркёров при тяжёлонтечении пневмонии

..........рай_

ШП

ШАСТ ВВДГ оЛДГ-1.2 □КФК

м

АПТ ACT ЛДГ ПДГ-1.2 Ш КМВтрт»«

Рис.7.Уровень биохимических маркёров при тяжёлом течении пневмонии

Средние значения биохимических маркеров при среднетямом течении пневмонии

зоо

200 '

ш

«г

о

оАСТ

оЩГ-1,2

0КФМ

атропони и

АПТ дет ЛДГ ЛЦГ-Ц К« КМ-Шцтжи

Рис.8 Уровень биохимических маркёров при среднетяжёлом течении пневмонии

Анализ показал статистическую зависимость уровня ЛДГ-1/2 (р=0,023) и КФК МВ (р=0,045) от тяжести пневмонии (рис.7,8). При сравнении групп осложнённого и неосложнённого течения пневмонии статистически значимой связи уровня маркёров миокардиального повреждения с частотой осложнений не получено (р>0,05) (рис. 9,10).

ш

ВАСТ

аЛДГ

□ЛДГ-1.2

аКФК

□КФК-МВ

отреши л_

Рис.9.Уровень биохимических маркёров Рис.10 Уровень биохимических маркёров при осложнённом течении пневмонии при неосложнённом течении пневмонии

В то же время, у детей с сепсисом и генерализацией инфекционного процесса

отмечена статистическая зависимость уровня ЛДГ (р=0,031), КФК (0,002), КФК

МВ (0,021) в отличие от менее тяжёлых форм осложнений. Кроме того, выявлено

двухкратное повышение тропонина внутри нормальных значений (рис.11,12).

Средние значения биохимических маркёров при

□АЛТ

ЭАСТ Щ

0 ЛДГ-1.2

ВКФК

ВКФШ

Средние значения биохимических маркёров при других осложнениях (р>0:05)

вАПТ

■ACT

алдг

пЩГ-1,2

аКФК

окфк-мв

Средние значения биохимических маркёров при осложнённом течении пневмонии

ИТ ЛС1 ЛДГ ПДГ-1.2 КФК КФМвтропмин

Рис11.Уровень биохимических маркёров Рис.12 Уровень биохимических маркёров при сепсисе при других осложнениях

Не отмечено статистической зависимости уровня кардиоспецифических маркёров ЛДГ-1,2 и КФК MB от наличия ЛГ, при сравнении у детей с «бледными» и «цианотическими» ВПС. Это, вероятно, объясняется более значимым влиянием на их уровень инфекционно-токсического повреждения. Значимое превышение рефферентных значений ACT (р=0,037), ЛДГ(р=0,000),

«II ACT ПЕГ ВДГ-1.! Ж KWMiponoHm

«ЛТ ACT ЛДГ ЛДГ-1.2 Kit КФК-МВ iponot»

ПкШ j ВАСТ | Blf

ащг-1,2

ВКФК

ОКФК-МВ

атропоки

_Н_I

Средние значения биохимических маркёров ври неосложненном течении пневмонии

г® да в

АЛТ ACT ЛДГ ЛДМ2 КФК КФК-ИВ тромшя

КФК (р=0,02) и фракции КФК МВ (р=0,031) в случаях летального исхода пневмонии у младенцев с ВПС (рис. 13,14), было, по-видимому, обусловлено сочетанным влияние НК и инфекционно-токсического повреждения миокарда, что может рассматриваться в качестве предикторов неблагоприятного исхода.

Средние значения биохимических маркеров при

летальном исходе

ДЛТ АС! ЛДГ ПДГ-1,2 Ш ЮШфпат

Рис.13.Уровень биохимических маркёров Рис.14 Уровень биохимических маркёров при летальном исходе при благоприятном исходе

При анализе ЭКГ- изменений у детей с ВПС и лабораторными признаками инфекционно-токсического повреждения миокарда вызывает затруднение трактовка ST-T изменений в виде депрессии ST в пределах 2 мм., инверсии зубца Т и вторичного удлинения интервала QT (в пределах +0,05). Данные изменения могут быть обусловлены гемодинамическими перегрузками при ВПС. Однако их регресс на фоне терапии, включавшей метаболическую кардиоцитопротекцию, и на фоне разрешения пневмонии, позволял использовать ЭКГ- мониторинг в качестве дополнительного критерия тяжести инфекционно-токсического повреждения миокарда.

У всех детей основной группы ФВ ЛЖ была > 56%. При оценке уровня натрийуретических пептидов выявлено, что концентрация BNP оказалась более высокой у пациентов с умеренной и высокой ЛГ при СДЛА более 51 мм.рт.ст. (р<0,05), в то время как у пациентов с лёгкой ЛГ при СДЛА менее 50 мм.рт.ст. этот маркёр имел низкое диагностическое значение (р<0,05). Не получена зависимость уровня ANP от степени ЛГ (табл.7).

оАЛТ

еАСТ

0ЛДГ

□ЩГ-1,2

оКФК

□КФК-НВ

Средние значения биохимических маркеров при благоприятном исходе

100 о

длт да да да-u ж к«Шф<ш»

Табл.7. Уровень натрийуретических пептидов при различной степени ЛГ.

параметр СДЛА36-50мм.рт.ст. СДЛА>51 мм.рт.ст. Mann-Whitney

Mediana Minimum/ Mediana Minimum/ U test

ILQ; UQ] maximum ILQ; UQ1 maximum P =

ВОТ 758 376 1789 1267 0,020922*

(фмоль/мл) [519;1136] 1136 [1324;2389] 2583

АКР 236 230 223 210 0,157300

(п кг/мл) [230;260] 260 [213 243] 258

*р<0,05 - достоверно

Определение групп риска неблагоприятного течения и исхода пневмонии позволило определить тактику терапии у пациентов основной группы. Все младенцы с ВПС и подтверждённой пневмонией, вошедшие в группу риска осложненного течения пневмонии, получили эмпирическую стартовую сочетанную антибактериальную терапию в дозах, обеспечивающих «бактерицидный» сывороточный уровень по деэскалационному принципу. Коррекция терапии проводилась при отсутствии положительной динамики на 4 сутки лечения или согласно полученным данным серологического и бактериального обследования. Преимущественное большинство (96%) детей получили инфузионную терапию из расчёта физиологической потребности в жидкости, объема дефицита жидкости на момент назначения инфузионной терапии, дополнительного объема текущих патологических потерь (ОТПП). С учётом наличия ДН и СН объём инфузионной терапии составлял 1/2 физиологической потребности при общем объёме вводимой жидкости не более 2/3 от физиологической потребности. При клинико-лабораторном подтверждении миокардиального повреждения детям основной группы назначали курс цитопротекторной терапии в виде креатинфосфата (неотон) в дозе 250-500 мг/сутки в 1-2 суточные инфузии у детей до 1 года и 1-2 г/сутки у детей второго года жизни, парентеральных сукцинатов (реамберин в дозе 10мл/кг, цитофлавин в дозе 0,2-0,5 мл/кг в сутки), в остальных случаях -О-Ь-карнитина, К-М§ аспарагиназы. В большинстве наблюдений (68%) использовались иммунотропные средства. При сопутствующих генетических синдромах и в случаях осложнённого течения пневмонии с иммунозаместительной целью - внутривенные иммуноглобулины в курсовой дозе 0,5-1 гр./кг, в случаях сепсиса - стандартную

24

терапию пентаглобином. При отсутствии выраженных признаков СВР применялись препараты индукторы и препараты интерферона в возрастных дозировках.

Принятая тактика диагностики и терапии позволила сократить сроки госпитализации младенцев с ВПС и пневмонией до 21,7±2,4 дней и перевести большинство (65%) пациентов для хирургического лечения ВПС в ранние сроки клинико-рентгенологического разрешения пневмонии. Выводы.

1. Установлена статистически значимая зависимость тяжести пневмонии у младенцев с врождёнными пороками сердца от состояния ребёнка при рождении (р=0,012), возраста пациентов от 1 до 12 месяцев (р=0,012), наличия (р=0,041) и степени (р=0,048) лёгочной гипертензии, выраженности системной воспалительной реакции (р<0,05) и инфекционно-токсического повреждения миокарда (р<0,05).

2. Установлено неполное совпадение факторов риска тяжёлого и осложнённого течения пневмонии при ВПС с возрастанием роли и числа факторов анте - и постнатального инфицирования (р<0,05), значения морфологической формы альвеолярной инфильтрации в случаях осложнённого течения (р=0,031).

3. Статистически значимое увеличение частоты летального исхода .у детей с пневмонией на фоне ВПС наблюдается при высокой концентрации факторов риска в виде сочетания анамнестических фактов анте - и постнатального инфицирования (р<0,05), увеличения объема пневмонического поражения по данным рентгенографии (р=0,007), наличия (р=0,006) и степени (р=0,000) легочной гипертензии и наличия сопутствующей патологии в виде генетического синдрома (р=0,050), бронхолёгочной дисплазии (р=0,005), тяжелого перинатального поражения ЦНС(р=0,019).

4. Отсутствуют статистически значимые различия (р>0,05) в тяжести течения пневмонии, выраженности системной воспалительной реакции, частоте осложнений и летального исхода у младенцев с «бледными» и «цианотическими» врождёнными пороками как при альвеолярном, так и при интерстициальном виде инфильтративных изменений.

5. Высокая диагностическая информативность метода ВРКТ для исключения

очагово-инфильтративных изменений в легких на фоне гиперволемии малого круга кровообращения и установления генеза рентгенологических изменений при отсутствии клинико-лабораторных критериев пневмонии и системного воспалительного ответа доказывают необходимость включения этого метода в комплекс обследования младенцев с пневмонией и ВПС.

6. Динамика уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) соответственно выраженности ЛГ позволяет использовать его в качестве маркёра тяжести миокардиальной дисфункции для стратификации риска и определения эффективности терапии.

7. Патогенетически обоснованная комплексная терапия, включающая лечение недостаточности кровообращения, этиотропную антибактериальную, цитопротекторную, и иммунокоррегирующую терапию позволяет оптимизируют предоперационное ведение младенцев с пневмонией на фоне ВПС, сокращая сроки подготовки к кардиохирургическим вмешательствам.

Практические рекомендации.

1. Группами риска тяжёлого, осложнённого течения пневмонии и её неблагоприятного исхода являются младенцы с «бледными» и «цианотическими» врождёнными пороками сердца первого года жизни, с лёгочной гипертензией и высокой концентрацией факторов инфицирования, сопутствующей патологии, независимо от вида инфильтрации. Такие дети требуют особенного внимания клиницистов и использования предложенного нами алгоритма диагностики.

2. Показаниями к ВРКТ у детей с ВПС являются необходимость: 1) уточнения генеза очаговых рентгенологических изменений при отсутствии клинических и лабораторных критериев пневмонии; 2) дифференцирования гиперволемических и инфильтративных изменений; 3) исключения обструктивных заболеваний лёгких и врождённых пороков развития бронхолёгочной системы.

3. Рекомендуем использование биохимического скрининга маркёров миокардиального повреждения и определение мозгового натрийуретического пептида (BNP) в качестве маркёра тяжести миокардиальной дисфункции у младенцев с ВПС и пневмонией для стратификации риска и определения эффективности терапии.

4. Использование разработанных нами рекомендаций комплексного обследования и изменения рутинных подходов к терапии младенцев с ВПС и пневмонией позволяет ускорить кардиохирургическое вмешательство.

5. С целью оптимизации дооперационной подготовки детей с ВПС и интеркуррентными заболеваниями целесообразно включение кардиологической специализации в программы непрерывного последипломного образования врачей-педиатров в рамках модернизации системы здравоохранения.

Список опубликованных работ.

1. Дегтярёва Е.А., Павлова Е.С., Овсянников Д.Ю., Вавилова Г.Н. «Пневмония у младенцев с ВПС».//«Педиатрия». -Москва. -2011.- т.90. -№6. -стр. 164.

2. Овсянников Д.Ю., Кустова О.В., Зайцева И.О., Павлова Е.С., Болибок A.M., Дегтярёва Е.А. «Имидж-диагностика бронхолёгочной дисплазии».// «Вопросы диагностики в педиатрии».- Москва.-2011.-стр.-36-45

3. Павлова Е.А., Дегтярёва Е.А., Овсянников Д.Ю., Зайцева И.О. «Оптимизация алгоритма обследования младенцев с врождёнными пороками сердца и пневмонией в предоперационном периоде».//Материалы VII Всероссийского семинара памяти проф. H.A. Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей». - Уфа. -2011.-стр. 70.

4. Дегтярёва Е.А., Овсянников Д.Ю., Зайцева Н.О., Павлова Е.С. «Лёгочная гипертензия у младенцев с бронхолёгочной дисплазией различной степени тяжести»./ Материалы VII Всероссийского семинара памяти проф. H.A. Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей». // Уфа. -2011.-стр. 33-34.

5. Дегтярёва Е.А., Павлова Е.С., Овсянников Д.Ю., Зайцева Н.О. «Особенности течения пневмонии у младенцев с ВПС в предоперационном периоде». //Материалы VIII Поволжской региональной научно-практической конференции в Ульяновске «Горячевские чтения»,- Ульяновск.- 2011.-стр. 47-49.

6. Дегтярёва Е.А., Овсянников Д.Ю., Зайцева Н.О., Павлова Е.С. «Частота лёгочной гипертензии у детей с бронхолёгочной дисплазии различной степени тяжести». //Материалы VIII Поволжской региональной научно-практической конференции в Ульяновске «Горячевские чтения».- Ульяновск,- 2011.- стр. 49-50.

7. Павлова Е.С., Жданова О.И., Михеева A.A., Дегтярёва Е.А. «Трудности

диагноза острой коронарной недостаточности при молниеносном вторичном инфекционном эндокардите у новорожденного ребёнка» .//Материалы VI Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2010».-Москва.-2010.-стр. 417419.

8. Дегтярёва Е.А., Павлова Е.С., Овсянников Д.Ю. «Особенности течения пневмонии у младенцев с ВПС в предоперационном периоде».// «Естественные и технические науки».-Москва.-2011.-стр. 194-195.

9. Павлова Е.С., Овсянников Д.Ю., Зайцева И.О., Дегтярёва Е.А. «Алгоритм оптимизации периоперационного ведения младенцев с врождёнными пороками сердца и пневмонией».//У1 Российский Конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия».-Тезисы.-Москва.-2011 -стр. 195-196.

10. Овсянников Д.Ю., Павлова Е.С., Кустова О.В., Зайцева И.О., Дегтярёва Е.А. «Информативность высокоразрешающей компьютерной томографии в диагностике бронхолёгочной дисплазии у младенцев».//VI Российский Конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия».-Тезисы.-Москва.-2011.-стр.195-196.

Список сокращений.

1. БЛД - бронхолёгочная дисплазия;

2. БОС - бронхообструктивный синдром;

3. ВПС - врожденный порок сердца;

4. ВРКТ - высокоразрешающая компьютерная томография;

5. ВУИ - внутриутробное инфицирование;

6. ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких;

7. ИК - искусственное кровообращение;

8. КФК - креатинфосфокиназа;

9. ЛГ - лёгочная гипертензия;

10.ЛДГ - лактатдегидрогеназа;

11.МКК - малый круг кровообращения;

12.НК - недостаточность кровообращения;

13.РРО - Российское Респираторное Общество;

14.СВР - системная воспалительная реакция;

15.СДЛА- систолическое давление в лёгочной артерии;

16.срДЛА - среднее давление в лёгочной артерии;

17.СН - сердечная недостаточность;

18.ЦНС - центральная нервная система;

19.ANP - atrial natriuretic peptide - предсердный натрийуретический пептид

20.BNP- brain natriuretic peptide - мозговой натрийуретический пептид.

Подписано в печать:20.11.2011 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 569 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6,стр. 1 (495)978-43-34; www.reglet.ni