Современные подходы к диагностике и лечению грибкового отита (клинико-экспериментальное исследование)

Шадрин, Георгий Борисович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Современные подходы к диагностике и лечению грибкового отита (клинико-экспериментальное исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шадрин, Георгий Борисович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные подходы к диагностике и лечению грибкового отита (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

400I»

Шадрин Георгий Борисович

Современные подходы к диагностике и лечению грибкового отита (кли-нико-экспериментальное исследование).

14.01.03 - Болезни уха, горла, носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О О КТ 2011

Москва 2011

4857788

Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Кунельская Вера Яковлевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чистякова Валентина Ришардовна

доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Валерий Михайлович

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «17» ноября 2011г в 14™ часов на заседании специализированного диссертационного совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ по адресу: 117152, г.Москва, Загородное шоссе, 18 А, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ по адресу: 117 152, г.Москва, Загородное шоссе, 18 А, стр.2.

Автореферат разослан «/?'» ¿О 2011г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы микозы с их разнообразной локализацией и клиническими проявлениями углублённо изучаются врачами самых различных специальностей. Так, по данным ВОЗ 20 % населения всего мира, т.е. каждый пятый житель планеты, поражены грибковой инфекцией [P.A. Аравийский и сотр., 2004, Z.B. Pontes et.al. 2009]. Широкое распространение грибов в природе, их постоянное присутствие, как в окружающей среде, так и в организме, обусловливает неизбежность контактов и инфици-рованность ими человека.

В настоящее время отмечается увеличение числа пациентов с микоти-ческим поражением JIOP-органов и, в частности, наружного и среднего уха, включая послеоперационные полости среднего уха. Рост числа пациентов обусловлен как существенным увеличением факторов риска развития микоза, так и бессистемным неконтролируемым применением местных антибактериальных препаратов при лечении отита. Кроме того, прослеживается тенденция к развитию резистентности гриба-возбудителя микоза к специфическим противогрибковым препаратам [А.Б. Киселев, 2009; J. Chander et al.,1996; ; F.E. Ologe, 2002; T.Ho et al., 2006; K.R. Aneja et al., 2010]. Отмечено повышение удельного веса хронического грибкового воспаления с частыми рецидивами, не поддающимися медикаментозной коррекции, что, в свою очередь, приводит к увеличению сроков нетрудоспособности и инвалидизации населения [Ю.С. Гацко, 2007; 2008; Г.Д. Тарасова, 2007; Л.А. Лучихин]. Это обусловило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения микотического поражения уха посредством усовершенствования качества лабораторной диагностики микоза и специфической антимикотической терапии.

Задачи исследования:

1. Определить удельный вес отомикоза в структуре воспалительных заболеваний уха.

2. Изучить видовой и родовой состав возбудителей отомикоза.

3. Охарактеризовать патогенетически значимые факторы и клинические проявления отомикоза в зависимости от вида гриба.

4. Определить в эксперименте оптимальные условия фотодинамического воздействия на культуры грибов.

5. Разработать алгоритм лечения отомикоза с использованием специфических лекарственных средств и фотодинамической терапии (ФДТ).

6. Оценить эффективность разработанного лечебного алгоритма по непосредственным и отдалённым результатам.

Научная новизна. Впервые проведено эпидемиологическое исследование распространённости отомикоза в условиях мегаполиса на примере города Москвы по обращаемости населения с воспалительными заболеваниями уха в ЛПУ, в результате чего выявлен высокий уровень заболеваемости ото-микозом.

Впервые в нашей стране для диагностики отомикоза применён метод люминесцентной микроскопии препаратов после окрашивания их калькоф-люором белым.

Разработан диагностический алгоритм при отомикозе, включающий тщательный сбор анамнеза, отомикроскопию с отбором проб для комплексного микологического исследования.

Разработан алгоритм лечения грибкового поражения уха, основанный на дифференцированном подходе к назначению противогрибковых препаратов с учётом локализации процесса и выявленного возбудителя.

Обоснован и экспериментально (in vitro) усовершенствован метод ФДТ при лечении грибкового поражения.

Практическая значимость. Разработанный диагностический алгоритм при отомикозе, включающий использование операционного микроскопа для отоскопии и отбора материала для дальнейших микроскопических и микологических исследований, позволяет сократить время постановки диагноза грибкового заболевания до 1 суток.

Разработанный алгоритм лечения грибкового отита, учитывающий локализацию процесса и вид гриба - возбудителя отомикоза позволяет сокра-

тить сроки лечения пациентов с грибковым поражением уха, уменьшить число рецидивов и неудовлетворительных результатов.

Предложенный нами алгоритм диагностики и лечения отомикоза можно использовать в амбулаторных и стационарных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для эффективной диагностики грибковых поражений уха необходимо производить отоскопию с применением увеличивающей оптической техники и последующей микроскопией нативного и окрашенного препарата (методики люминесцентной микроскопии отделяемого из уха, окрашенного калькофлюором белым), а также обязательным посевом патологического отделяемого на элективные питательные среды.

2. Применяемый комплекс терапии отомикоза зависит от локализации воспалительного процесса и вида возбудителя. При лечении наружного отита целесообразно одновременное местное применение двух противогрибковых препаратов разных групп. Системное лечение противогрибковыми препаратами показано в случае неэффективного местного лечения наружного отита и при лечении микозов среднего уха и послеоперационных полостей.

3. В случае выделения возбудителя, полирезистентного к известным противогрибковым препаратам, целесообразно в комплекс лечения включать усовершенствованный нами метод фотодинамического воздействия.

Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2006г., 2007г., 2008г., 2011г.); Всероссийской конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007г., 2011г.); Втором съезде микологов России (Москва, 2008г.); Междисциплинарном Микологическом форуме ММФ'09 (Москва, 2009г.); IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов (Москва, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции по медицинской микологии (Санкт-Петербург, 2011г.);

Апробация работы прошла на научно-практической конференции ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ (протокол № 22 от 23.09.2011г.)

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы оториноларингологического и консультативно-диагностического отделений МНПЦО, ЛОР-отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ им. С.П.Боткина города Москвы и учебный процесс ГБУЗ МНПЦО ДЗМ при обучении ординаторов, аспирантов, практических ЛОР-врачей.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 28 печатных работ, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Выпущены методические рекомендации: «Микоз послеоперационной полости среднего уха: метод, рекомендации / №2 ДЗ города Москвы; М., 2003. -21с.

2. Воспалительные заболевания наружного уха и способы их лечения: метод, рекомендации / №12 ДЗ города Москвы; Москва, 2010. - 17с.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136

страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 41 отечественных и 145 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Объект исследования - 1762 пациентов с воспалительными заболеваниями ушей, которые проходили обследование и лечение в период с января 2003 по декабрь 2010г. Проведён ретроспективный анализ отчётной документации ЛОР-кабинетов городских поликлиник за 2003-2007гг., включающий 500 амбулаторных карт пациентов с хронической воспалительной патологией уха.

Методы исследования: клиническое, эндомикроскопическое, микробиологическое, микологическое, рентгенологическое (включая КТ, МРТ), эпидемиологическое, статистическое.

Микологическое исследование проводили в два этапа. Сначала выполняли экспресс-методы - отомикроскопшо (осмотр уха под операционным микроскопом), исследование нативных и окрашенных препаратов в световом и люминесцентном микроскопе с использованием просветляющих растворов, метиленового синего, комплекса красителей Грама. Впервые для быстрого обнаружения грибов при отомикозе у 40 пациентов применён метод окрашивания калькофлюором белым, который связывается с полисахаридами клеточных стенок грибов. Преимущество метода состоит в его простоте, оперативности, низкой стоимости, хорошей специфичности и отсутствии ложно-положительных результатов. На основании результатов микроскопии определяли род гриба. Параллельно отбирали материал для микологических исследований, в ходе которых производился посев патологического отделяемого на жидкие или твердые питательные среды с последующим подсчётом колоний, оценкой интенсивности роста, видовой идентификации и чувствительности к антимикотическим препаратам. Видовую идентификацию дрож-жеподобных грибов проводили с помощью тест-систем API 20 ("bioMerieux", Франция), плесневых по протоколу Ml 38 (визуальная оценка гриба по строению конидий и конидиеносцев).

Для определения оптимальных условий фотодинамического воздействия на грибы рода Aspergillus и Candida была выполнена серия экспериментов (in vitro) с использованием в качестве фотосенсибилизаторов: радахлори-на, метиленового синего, метиленового голубого, бриллиантового зеленого в концентрации от 0,001 до 1,0 мкг/мл и облучении некогерентными (осветитель для эндоскопии) и лазерными источниками с длиной волны от 625 нм до 690 нм. Выполнено 16 серий экспериментов.

Результаты собственных исследований.

Применённый комплексный подход к диагностике позволил установить грибковую природу заболевания у 405 из 1762 пациентов (22,98%), в том числе у 228 женщин (56,3%) в возрасте от 16 до 85 лет (средний возраст 54,6±2,04) и у 177 мужчин (43,7%) в возрасте от 17 до 82 лет (средний возраст 51,2±3,45 лет).

С целью выявления особенностей этиологии, патогенеза, клинической картины и разработки оптимального лечения все больные с отомикозом были разделены на 3 группы в соответствии с локализацией воспалительного процесса: с наружным грибковым отитом (280 пациентов), с грибковым поражением среднего уха (72 пациента), и с микотическим поражением послеоперационной полости среднего уха (53 пациента). У 157 пациентов процесс был двусторонним. Длительность заболевания - от 2 месяцев до 45 лет.

Анализ результатов исследования патогенов при различной локализации микоза выявил следующее. Всего подтверждено поражение грибами 562 ушей (24,9%), при этом монокультура гриба выявлена в 470 случаях, а ещё у 92 имелись грибково-грибковые или грибково-бактериальные ассоциации. В зависимости от локализации процесса выявлены различия. Так, при наружном грибковом отите основными возбудителями являются плесневые грибы, выявленные у 180 пациентов (64,3%), при этом на долю рода Aspergillus приходится 162 наблюдения (57,85%). Дрожжеподобные грибы определены как этиологический фактор в 100 наблюдениях (35,7%), при этом наиболее патогенный вид грибов Candida albicans, выделен только у 21 больного. На втором месте по значимости стоит вид Candida tropicalis, выделенный у 17 пациентов наружным грибковым отитом. При обследовании 40 пациентов с помощью метода окрашивания калькофлюором белым и микроскопии мазков в УФ спектре наличие грибов рода Candida было установлено в 100% случаев при первичном осмотре. У всех присутствие гриба этого рода было подтверждено при микроскопии окрашенного мазка и при посеве на селективные

питательные смеси. Установлена этиологическая значимость и других видов грибов рода Candida: С. tropicalis, C.krusei, C.sake, C.parapsilosis, C.pseudotropicalis, C.glabrata, C.hellermanii, C.ciferrii, C.dubliniensis, C.famata, C.globosa, C.curvata, C.intermedia, Candida spp. Эти данные важно учитывать при диагностике и лечении отомикоза.

Установлено, что у пациентов со средним грибковым отитом преобладающими возбудителями являются дрожжеподобные грибы рода Candida (19,2%), а доля плесневых грибов составляет 20,8%, что является главным отличием от грибкового поражения наружного уха и послеоперационных полостей среднего уха. Среди грибов рода Candida доля Candida albicans составляет лишь 24,5% от всех видов дрожжеподобных грибов, а доля штаммов Candida non-albicans - 75,5%. У 15 пациентов возбудителем среднего отита были различные плесневые грибы: Aspergillus niger- 10 наблюдений, у 2 пациентов возбудителем воспалительного процесса были грибы Aspergillus fu-migatus, vi у 2 пациентов - другие виды аспергилл. У одного больного причиной заболевания являлся гриб рода Мисог.

У пациентов с грибковым поражением послеоперационной полости среднего уха преобладающими возбудителями были плесневые грибы, доля которых составила 94,3% от общего числа пациентов с этой патологией. Доминировали грибы рода Aspergillus, выделенные в 88,67% случаев, тогда как на долю грибов рода Candida пришлось лишь 5,7%. Установленный нами факт, что при микозе послеоперационной полости среднего уха доминируют плесневые грибы, необходимо учитывать при выборе препарата для лечения.

Клиническое обследование 280 пациентов с наружным грибковым отитом помогло нам выявить наиболее характерные клинические проявления, как при плесневых, так и при кандидозных поражениях. Основными клиническими проявлениями грибкового наружного отита являются боль и окрашенные выделения из уха. При осмотре выявляется патологическое отделяемое в виде казеозно-некротических масс, окрашенных в зависимости от гри-

ба-возбудителя. При клиническом обследовании пациентов с грибковым средним отитом и микозе послеоперационных полостей выявлено, что основными жалобами были ушная боль, шум, наличие выделений, головокружение. Частота характерных жалоб представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Частота жалоб при локализации микотического процесса в разных отделах уха. (п=405)_

Основные жалобы Локализация процесса

Наружное ухо Среднее ухо Послеоперационная полость

Частота встречаемости, %

Выделения из уха 100 100 100

Шум в больном ухе низкочастотный 58,6 36,8 100 26,4 100 64,1

высокочастотный 21,8 73,6 35,8

Боль в ухе 85,4 95,8 91,3

Головная боль на стороне больного уха 17,4 86,1 79,2

Зуд в ухе 76,4 75 75

Чувство «переполнения» 10,7 79,1 50,9

Головокружение 3,2 38,8 47,2

Снижение слуха 70,7 100 100

Тщательный сбор анамнеза позволил установить факторы, провоци-

рующие развитие отомикоза. Нами установлено, что в патогенезе заболевания важную роль играет снижение общей противоинфекционной резистентности организма, формирующееся на фоне соматической патологии, например сахарном диабете. Местные факторы, провоцирующие развитие отомикоза представлены в таблице (№ 2).

При терапии отомикоза мы придерживались определенных принципов: лечение было направлено не только на борьбу с грибковой инфекцией, но и на устранение различного рода факторов, играющих роль в патогенезе данного микоза. Мы применяли системную и местную терапию. В ходе лечения проводили смену антимикотических препаратов с учётом чувствительности гриба-возбудителя.

Таблица 2.

Основные факторы, провоцирующие развитие отомикоза у обследованных пациентов по данным анамнеза. (п=405)

Основные факторы Число пациентов по форме заболевания Всего

Наружный грибковый отит Средний грибковый отит Микоз п/о полости среднего уха абс. число %

Туалет слухового прохода ватной палочкой 154 1 2 157 38,77

Купание (попадание воды в ухо) 65 37 23 125 30,86

Промывание «серной пробки» 28 9 6 43 10,61

Использование наушников/слухового аппарата 18 8 3 29 7,16

Антибиотики (местно) 6 9 5 20 4,93

Кортикостероиды (местно) 2 5 2 9 2,22

Антисептики (местно) 4 1 5 9 2,22

Масло (местно) - 1 3 4 1,0

Физиопроцедуры 1 - 3 4 1,0

Без видимой причины 2 2 1 5 1,23

Итого 280 72 53 405 100

Для оценки эффективности противогрибковой терапии были сформированы несколько групп пациентов. Пациенты с наружным грибковым отитом в зависимости от вида лечения были разделены на 6 групп:

1 группа: 60 человек с наружным отитом, вызванным грибами рода Aspergillus, Candida, Pénicillium, Mucor, Rhizomucor, Trichosporon asahii. Терапия - местная однокомпонентная 1% спиртовым раствором экзодерила 2 раза в сутки в течение 14 дней в виде десятиминутных аппликаций.

2 группа: 60 человек с наружным отитом, вызванным грибами рода Aspergillus. Терапия - местная, однокомпонентная 1% спиртовым раствором

Нитрофунгина 2 раза в сутки в течение 14 дней в виде десятиминутных аппликаций.

3 группа: 40 человек с отитом, вызванным грибами родов Aspergillus и Candida. Терапия - ступенчатая: 7 дней - 10-минутные аппликации 2 раза в день 1% раствором экзодерила, затем - смазывание кожи наружного слухового прохода кремом экзодерил 2 раза в день 7 суток.

4 группа: 40 человек с наружным отитом, вызванным грибами рода Candida. Терапия - местная однокомпонентная 1% спиртовым раствором Клотримазола 2 раза в сутки 14 дней в виде десятиминутных аппликаций.

5 группа: 40 человек с наружным отитом, вызванным грибами рода Aspergillus spp.u Candida spp.. Терапия - местная однокомпонентная 1% кремом экзифин в виде смазывания кожи наружного слухового прохода 2 раза в день 14 суток.

6 группа: 40 человек с наружным отитом, вызванным грибами рода Aspergillus spp.u Candida spp.. Терапия - местная двухкомпонентная, включала комбинацию растворов клотримазола и экзодерила. Растворы применяли в виде посменной аппликации на ватной турунде в течение 5-7 минут с интервалом 12 часов между одноименными лекарствами и 30 минут между разноимёнными.

Пациенты со средним грибковым отитом и грибковым поражением послеоперационной полости среднего уха, в зависимости от вида лечения были разделены на 4 группы:

7 группа: 20 пациентов отитом, вызванным грибами рода Aspergillus spp.u Candida spp.. Терапия - системная, однокомпонентная препаратом тер-бинафин (ламизил) в таблетках по 250 мг. 1 раз в сутки вечером после еды в течение 14 дней.

8 группа: 30 пациентов средним грибковым отитом и 3 пациента микозом послеоперационной полости среднего уха, вызванном грибами рода Сап-

dida получали системную терапию препаратом флуконазол (дифлюкан) 50 мг/сут per os 14 дней. Местное лечение не проводили.

9 группа: 17 пациентов с отитом, вызванным грибами рода Candida. Терапия - комбинированная, включала приём системного препарата флуконазол по 50 мг в сутки в течение 14 дней и местное лечение 1% спиртовым раствором экзодерила 2 раза в сутки в течение 14 дней в виде десятиминутных аппликаций.

10 группа: 55 пациентов (15 - со средним грибковым отитом и 40 - с микозом послеоперационной полости среднего уха), возбудители - грибы родов Aspergillus и Мисог. Терапия - комбинированная: сочетание приёма итраконазола по 100 мг в сутки в течение 10 дней с местным лечением 1% спиртовым раствором экзодерила 2 раза в сутки в течение 14 дней в виде десятиминутных аппликаций.

В таблице 3 представлены результаты лечения пациентов 1-6 групп с наружным грибковым отитом. Наиболее выраженный клинический эффект при лечении наружного грибкового отита, вызванного грибами рода Candida, отмечен при применении комбинации клотримазола и экзодерила в виде посменных аппликаций. Для лечения наружного грибкового отита, вызванного плесневыми грибами, наиболее эффективно местное лечение с использованием 1% раствора экзодерила или его комбинации с нитрофунгином.

В таблице 4 представлены результаты лечения пациентов 7-10 групп. При лечении среднего грибкового отита и микоза послеоперационной полости, вызванных плесневыми грибами, оптимальным является сочетание системного применения итраконазола в дозе 100 мг в сутки с течение 10 дней с местным лечением 1 % спиртовым раствором экзодерила.

Наши наблюдения свидетельствуют об отсутствии необходимости одновременного назначения антибиотиков при лечении грибково-бактериальных поражений разных отделов уха.

Оценивая в целом результаты лечения отомикоза различной локализации, можно отметить, что нам удалось достичь хороших клинических результатов. Полное излечение грибковых поражений наружного уха, среднего уха и послеоперационной полости составило 76, 8% и 78,4% соответственно, а улучшение состояния - у 14,6% и 11,2% пациентов. Эффект от проводимого лечения отсутствовал не более, чем у 10,4% пациентов. Заболевание рецидивировало у 11,4% пациентов с наружным грибковым отитом и у 19,2% пациентов с грибковым поражением среднего уха и послеоперационной полости.

В результате проведённых исследований по определению оптимальных условий фотодинамического воздействия на резистентные штаммы грибов установлено, что радахлорин и метиленовый синий обладают наиболее высокой активностью в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida при минимальной концентрации красителя 0,4 - 0,8 мкмоль/л и времени светового воздействия (668нм) в течение 15 минут. В отношении грибов рода A. nig-ег фотодинамическое воздействие было неэффективным.

Для оценки клинической эффективности фотодинамической терапии по разработанной нами методике была сформирована группа из 8 человек: 5 пациентов с наружным отитом и 3 - со средним отитом, вызванными грибами рода Candida. У всех этих пациентов лечение традиционными противогрибковыми препаратами было неэффективным или воспалительный процесс рецидивировал. Тампон с метиленовым синим в концентрации 0,8 мкг/л водного раствора размещали в слуховом проходе на 30 минут, затем облучали слуховой проход в течение 10 минут через рассеивающую насадку аппаратом для фотодинамической терапии «Креолка» мощность 0,5 Вт. Количество сеансов фотодинамического лечения колебалось от 2 до 5 (у одного пациента).

В результате такого лечения наружного грибкового отита достигнуто полное излечение, рецидивов не было. Фотодинамическая терапия микоза среднего уха была неэффективной. Не было ни одного случая излечения.

Результаты выполненного исследования позволили создать оптимальный алгоритм диагностики и лечения грибковых поражений уха. Алгоритм включает тщательный сбор анамнеза, осмотр уха с помощью операционного микроскопа, в ходе которого отбирается материал для микроскопического и культурального исследования. Использованные нами экспресс-методы диагностики позволяют на основании определения рода гриба начать проведение этиотропного лечения в зависимости от выявленного гриба (рис.). Во всех случаях производится посев отделяемого для подтверждения или исключения грибковой этиологии воспаления и для коррекции лечения, проводимого на основании результатов экспресс-методов диагностики. В случае выделения полирезистентных штаммов гриба Candida spp. целесообразно продолжить лечение с применением метода фотодинамического воздействия.

Разработанный алгоритм диагностики с применением новой методики микроскопии препаратов, окрашенных раствором калькофлюора белого, позволил сократить время от момента обращения больного до назначения этиотропного лечения с 10-14 дней до 1 суток. Дифференцированный подход к назначению противогрибковых препаратов с учётом локализации процесса и вида возбудителя позволил существенно улучшить результаты лечения.

Таблица 3. Результаты лечения пациентов наружным грибковым отитом (п=405)

Метод лечения Возбудители и результаты лечения (в % от числа пациентов в группе):

Aspergillus spp. Candida spp. Pénicillium spp. Mucor spp. Rhizoraucor spp., Trichosporon asahii

Изле лече-че-ние Улуч ше-ние Без эффекта Реци ци- ДИВ Изле лече-че-ние Улуч ше-ние Без эффекта Реци ци-див Изле лече-че-ние Улуч ше-пме Без эффекта Реци ци- ДИВ Изле лече-че-ние Улуч ше-ние Без эффекта Реци ци-див Изле лече-че-ние Улуч ше-ние Без эффекта Реци ци-див

Экзодерил (1% раствор) 88 8 4 4 91,7 8,3 0 16,6 100 0 0 0 100 0 0 11 75 0 25 25

Нитрофун- гин (1% р-р) 62 22 16 8,3 - - - - - - - - - - - - - - - -

Экзодерил: р-р и крем 84,4 9,4 6,3 3,1 75 25 0 12,5 - - - - - - - - - - - -

Клотрима-зол (1% р-Р) - - - - 65 30 5 12,5 - - - - - - - - - - - -

Экзи-фин(1% крем) 85 15 0 25 50 10 40 10 - - - - - - - - - - - -

Клотрима-зол и экзодерил 85 15 0 30 100 0 0 10 - - - - - - - - - - - -

Таблица 4. Результаты лечения пациентов с микозом среднего уха и послеоперационной полости (п=405)

Метод лечения Возбудители и результаты лечения (в % от числа пациентов в группе)

Aspergillus spp. Candida spp. Mucor spp. и Rhizomucor spp.

Излечение Улуч шение Без эффекта Рецидив Излечение Улуч шение Без эффекта Рецидив Излечение Улуч шение Без эффекта Рецидив

Системное Ламизил (по 250 мг/сут) 80 10 10 20 20 20 60 80 - - - -

Системное Дифлюкан (50 мг/сут) - - - - 69,7 6,1 24,2 6,1 - - - -

Системное и местное (Дифлюкан 50мг/сут + Экзодерм) - - - - 88 6 6 18 - - - -

Системное и местное (Орун гал 100 мг/сут + Экзодерм) 82,4 15,7 1,9 21,5 - - - - 100 0 0 25

Отделяемое

Грибы не обнару-

жены

Грибы не обнаружены

Грибы обнаружены

Грибы обнаружены*

дрожжеподобные плесневые дрожжеподобные плесневые Динамическое наблюдение, при сохранении симптоматики повторить исследование через месяц

Наружный отит Местно Экзодерил Р-Р Экзодерил р-р Местно Экзодерил р-р * Экзодерил р-р *

Клотрима-золр-р Нитрофунгин Р-Р Клотримазол р-р * Нитрофунгин р-р*

Средний отит Местно Экзодерил Р-Р Экзодерил р-р Местно Экзодерил р-р* Экзодерил р-р*

Системно Флукона-зол капе Итраконазол капе Системно Флуконазол капе* Итраконазол капе*

Послеоперационная полость Местно Экзодерил Р-Р Экзодерил р-р или нитрофунгин р-р Местно Экзодерил р-р* Экзодерил р-р или нитрофунгин р-р*

Системно Флукона-зол капе Итраконазол капе или тер-бинафин капе Системно Флуконазол капе* Итраконазол капе или тербинафин капе*

Рисунок. Алгоритм диагностики и лечения грибковых заболеваний уха.

* - при неэффективности лечения, начатого на основании результатов микроскопии, или при рецидиве заболевания лечение продолжается со сменой противогрибковых препаратов в соответствии с чувствительностью к ним выявленных грибов.

выводы

1. Проведённые нами эпидемиологические исследования установили, что среди пациентов с воспалительными заболеваниями уха доля грибкового поражения составляет 23%. У 69,1% имелся наружный грибковый отит, у 17,8% - микоз среднего уха и у 13,1% - микоз послеоперационных полостей.

2. Разработан алгоритм диагностики отомикоза, включающий отомикроскопию, световую и люминесцентную микроскопическую экспресс-диагностику и посев на селективные питательные среды, что позволило сократить время постановки диагноза и начала лечения с 10-14 до 1 суток.

3. Возбудителями отомикоза являются плесневые грибы родов Aspergillus, Pénicillium, Mucor, Rhizomucor (y 60,5% обследованных) и дрожжеподобные грибы рода Candida (у 39,5% обследованных). Среди грибов рода Aspergillus доминирует Aspergillus niger (43,5%). Этиологическую значимость имеют не только Candida alb., но и другие виды Candida.

В 16,4% случаев выделены грибково-грибковые или грибково-бактериальные ассоциации.

4. Состав грибковой флоры меняется в зависимости от локализации воспалительного процесса. При микозе наружного слухового прохода плесневые грибы выявлены у 64,3% пациентов, дрожжеподобные - у 35,7% пациентов, при микозе среднего уха - у 20,8% и 79,2% пациентов, а при микозе послеоперационной полости - у 94,3% и 5,7% пациентов, соответственно.

слеоперационных полостей является сопутствующая соматическая патология, например сахарный диабет, выявленный у 26,4% пациентов, против 2,85% - у пациентов с наружным грибковым отитом.

6. Основными клиническими симптомами наружного, среднего грибкового отита и микоза послеоперационной полости уха являются боль и выделения из уха. Патологическое отделяемое имеет характер казеозно-некротических масс, окрашенных в зависимости от гриба-возбудителя.

7. Разработан алгоритм лечения отомикоза, включающий применение местных и системных противогрибковых препаратов или их сочетаний в зависимости от локализации процесса и этиологического фактора, что позволило уменьшить количество неудовлетворительных результатов с 40% до 5% - при кандидозном и с 16% до 4% - при ас-пергиллёзном наружном отите, а долю рецидивов - с 16,6% до 10% и с 30% до 3,1%, соответственно. У пациентов с микозом среднего уха и микозом послеоперационной полости полное излечение достигнуто у 88% при кандидозном и у 82,4% -при аспергиллёзном процессе, доля рецидивов уменьшилась до 6% и 20%, соответственно.

8. Оптимизированы условия фотодинамического воздействия на грибы и разработан метод фотодинамического лечения наружного грибкового отита, вызванного резистентными штаммами грибов рода Candida.

Практические рекомендации.

1. При подозрении на отомикоз необходимо проведение ото-микроскопии и отбор проб патологического отделяемого для микроскопических и культуральных микологических исследований.

2. Для диагностики отомикоза следует производить окрашивание препарата калькофлюором белым с последующей люминесцентной микроскопией.

3. При плесневом наружном грибковом отите необходимо проводить местное лечение с использованием 1% раствора экзодерила и/или 1 % раствора нитрофунгина; при среднем грибковом отите и микозе послеоперационных полостей, вызванным плесневыми грибами -помимо аппликаций экзодерила и нитрофунгина показано проведение системной терапии итраконазолом или тербинафином.

4. При кандидозном наружном отите проводится местное лечение в виде аппликаций 1% раствора клотримазола и/или 1% раствора экзодерила. При кандидозном среднем и послеоперационном грибковом отите необходимо применение системной терапии препаратом флуконазол в сочетании с местным применением 1% раствора экзодерила.

5. При кандидозном поражении наружного уха, не поддающемуся лечению по рекомендованной схеме, целесообразно проведение ФДТ: нанесение фотосенсибилизатора (метиленового синего в концентрации 5 мкмоль/л) на кожу наружного слухового прохода и инкубации его в течение 30 минут, с последующим облучением в течение 5 минут аппаратом непрерывного излучения «Креолка» при мощности 0.5 Вт. При аспергиллёзе фотодинамическая терапия неэффективна.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Микоз среднего уха. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин// Тез. докл. В сб. материалов конференции «Коммуникативные нарушения голоса слуха и речи» 29-30 мая, 2003 г. - Москва, С. 118-119.

2. Микоз среднего уха. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин// Успехи медицинской микологии. 2003. - Том 2. - № 2. -С. 254-255.

3. Микозы в оториноларингологии. / А.И.Крюков, А.Б.Туровский, А.Д.Димова, Г.Б.Шадрин // Журнал доказательной медицины для практических врачей «Consilium medicum»., 2004.-том 06. - №4. - С. 275-279.

4. Опыт применения препарата «ламизил» при лечении пациентов с ото - и фарингомикозами. / А.И.Крюков, А.В.Баландин, А.Д.Димова, Г.Б.Шадрин // Вестник оториноларингологии. 2005. -№2. - С. 47-49.

5. Опыт применения микофлюкана и экзифина при лечении микозов JIOP-органов. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин // Тез. Докл. Третья научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 16-18 мая 2005 г. - Москва. - С. 53-55.

6. Микотические поражения послеоперационной полости среднего уха. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин // Проблемы медицинской микологии (Санкт-Петербург), 2006. - Том 8. - №2.

С. 53.

7. Рациональные методы терапии грибковых заболеваний JIOP-органов. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин // Тез. докл. Четвертой научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» 18-19 мая 2006г. - Москва. - С. 26-28.

8. Воспалительные заболевания послеоперационной полости среднего уха грибковой этиологии. / Г.Б.Шадрин // Успехи медицинской микологии, 2007. - Том 10. - глава 8. - С.224-225.

9. Влияние грибковой флоры на состояние послеоперационных полостей среднего уха. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин // Тез. докл. Пятой научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» 24-25 мая 2007 г. -Москва. - С.40.

10. Опыт применения препарата Экзодерил при лечении отоми-коза. / Г.Б.Шадрин // Проблемы медицинской микологии. 2007. - Том 9.-№2.-С. 108.

11. Грибковые заболевания уха. Современное состояние проблемы. /Г.Б.Шадрин // Вестник оториноларингологии. 2007. -№5. ■ С. 327-331.

12. Опыт применения препарата Экзодерил в режиме комбинированной терапии при лечении отомикоза. / Г.Б.Шадрин // Вестник оториноларингологии, 2007. - №5. - С. 304.

13. Лечение грибковых поражений верхних дыхательных путей. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин, А.И.Мачулин // Вестник оториноларингологии, 2008. - № 2.- С. 78-80.

14. Современные принципы лечения и профилактики отомикоза. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин // Проблемы медицинской микологии, 2008. - Том 10. - №2. - С. 58.

15. Современные принципы лечения отомикоза. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин // Тез. докл. Шестой научно-практической конференции, 15-16 мая 2008 г. - Москва. - С.38.

16. Эффективность и безопасность ступенчатой терапии наружного грибкового отита препаратом экзодерил. / В.Я.Кунельская Г.Б.Шадрин // Вестник оториноларингологии,

2008.- Том 5. - С. 60-63.

17. Современный взгляд на диагностику и лечение отомикоза. / В.Я. Кунельская, Г.Б.Шадрин // Журнал доказательной медицины для практических врачей «Consilium medicum», 2008. - Том 10. - № 10. - С. 97-101.

18. Лечение и профилактика отомикоза на современном уровне. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин. // Проблемы медицинской микологии,

2009. -Том 11.-№2. -С. 88.

19. Грибковое поражение верхних дыхательных путей и уха. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин. // Доктор.ру №5(49). - 2009. - Москва. - С.5-10.

20. Эпидемиологическое исследование частоты отомикоза в городе Москве. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин // Иммунопатология, аллергология, инфектология№1.-2010.-Москва.-С. 159.

21. Эпидемиологическое исследование распространённости грибковых заболеваний уха в г. Москве. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин // Проблемы медицинской микологии. Том 12. - № 2. -

2010. - Санкт-Петербург. - С. 106.

22. Диагностика и лечение отомикоза. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин // Справочник поликлинического врача №6. - 2010. -С.29-31.

23. Аспекты современной эпидемиологии JIOP-микозов / А.И.Крюков, В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин // Вестник оториноларингологии, 2011. -№ 2. - С.13-15.

24. Эпидемиология грибковых заболеваний верхних дыхательных путей и уха. / А.И.Крюков, В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин // Проблемы медицинской микологии. Том 13. - №1. - 2011. -Санкт-Петербург. - С.28-31.

25. Эпидемиологическое исследование частоты микоза JIOP-органов в городе Москве. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин // Тез. докл. IX научно-практической конференции, 26-27 мая 2011 г. - Москва. -С.40.

26. Грибковые заболевания уха. / В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин. // Проблемы медицинской микологии. Том 13. - №2. - 2011. Тез. докл. Научно-практической конференции по медицинской микологии (XIV Кашкинские чтения). Санкт-Петербург. - С.87.

Методические рекомендации

1. Микоз послеоперационной полости среднего уха: метод, рекомендации / №2 ДЗ города Москвы; Сост.: А.И. Крюков, В.Я. Ку-нельская, А.Н. Петровская, И.А. Волошина, В.Г. Жуховицкий, Г.Б.Шадрин. - М„ 2003. -21с.

2. Воспалительные заболевания наружного уха и способы их лечения: метод, рекомендации / №12 ДЗ города Москвы; Сост.: Составители: Крюков А.И.; Пальчун В.Т.; Кунельская H.JL; Кунельская В .Я.; Лапченко A.C.; Магомедов М.М.; Гаров Е.В.; Хамзалиева Р.Б.; Изотова Г.Н.; Белякова JI.B.; Огородников Д.С.; Гуров A.B.; Кучеров А.Г.; Муратов Д.Л.; Поливода A.C.; Шадрин Г.Б.; Суриков E.B.;- М., 2010. -17с.

Подписано в печать /У. ¿г?

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 3,5. Тираж/^экз. Заказ №П-78

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.ЗЗ кор.50 Тел.: (495) 937-8664

Оглавление диссертации Шадрин, Георгий Борисович :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология грибкового отита.

1.2.Этиология грибкового отита.

1.3. Патогенез и особенности клинического течения отомикоза.

1.4.критический анализ существующих методов лечения грибкового отита.

1.5.Применение фото динамической терапии при лечении гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:.

2.1. Характеристика обследованных больных. 2.2. Характеристика клинических, лабораторных, микологических и микробиологических методов исследования.

2.3. Экспериментальное исследование.

2.4 Методы лечения.

ГЛАВА 3 ХАРАКТЕРИСТИКА ГРИБКОВОГО ОТИТА.

3.1. Результаты микологических исследований.

3.2. Результаты бактериологических исследований.

3.3. Особенности этиологии и клиническая картина наружного грибкового отита.

3.3.1 Микологическая характеристика грибкового наруэюного отита.

3.3.2 Клиническая характеристика грибкового наружного отита.

3.4. Особенности этиологии и клиническая картина среднего грибкового отита.

3.4.1 Микологическая характеристика среднего грибкового отита.

3.4.2. Клиническая характеристика грибкового среднего отита.

3.5 Особенности этиологии и клиническая картина у больных с грибковым поражением послеоперационных полостей среднего уха.

3.5.1 Микологическая характеристика грибковых поралсений послеоперационных полостей среднего уха.

3.5.2 Клиническая характеристика грибковых поражений послеоперационных полостей среднего уха.

3.6. Патогенетические факторы развития отомикоза.

ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГРИБКОВОГО ОТИТА И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ.

4.1. Рациональные методы лечения наружного грибкового отита.

4.2 Рациональные методы лечения грибкового среднего отита и

• микотического поражения послеоперационных полостей среднего уха.

4.3. Результаты лечения больных отомикозом.

4.4. Разработанный алгоритм диагностики и лечения.

ГЛАВА 5 ПРИМЕНЕНИЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ГРИБКОВОГО ОТИТА.

5.1 Изучение влияния фото динамического воздействия на полирезистентные штаммы грибов.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Шадрин, Георгий Борисович, автореферат

Актуальность темы: В последние годы микозы с их разнообразной локализацией и клиническими проявлениями углублённо изучаются врачами самых различных специальностей. Так, по данным ВОЗ 20 % населения всего мира, т.е. каждый пятый житель планеты, поражены грибковой инфекцией [3, 144]. Широкое распространение грибов в природе, их постоянное присутствие, как в окружающей среде, так и в организме, обусловливает неизбежность контактов и инфицированность ими человека. В настоящее время отмечается увеличение числа больных с микотическим поражением JIOP-органов и, в частности, наружного и среднего уха, включая послеоперационные полости среднего уха. Рост числа больных обусловлен как существенным увеличением факторов риска развития микоза, так и бессистемным неконтролируемым применением местных антибактериальных препаратов при лечении отита. Кроме того, прослеживается' тенденция к развитию резистентности гриба-возбудителя микоза к специфическим противогрибковым препаратам [10, 46, 134, 138, 147]. Отмечено повышение удельного веса хронического грибкового воспаления с частыми.рецидивами, не поддающимися медикаментозной коррекции, что,- в свою очередь, приводит к увеличению сроков нетрудоспособности и инвалидизации населения [5, 17, 30]. Это обусловило необходимость проведения настоящего исследования. Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения ми-котического поражения уха посредством усовершенствования качества лабораторной диагностики микоза и специфической антимикотической терапии. Задачи исследования:

1. Определить удельный вес отомикоза в структуре воспалительных заболеваний уха.

2. Изучить видовой и родовой состав возбудителей отомикоза.

4. Определить в эксперименте оптимальные условия фотодинамического воздействия на культуры грибов.

5. Разработать алгоритм лечения отомикоза с использованием специфических лекарственных средств и фотодинамической терапии.

6. Оценить эффективность разработанного лечебного алгоритма по непосредственным и отдалённым результатам.

Научная новизна: Впервые проведено эпидемиологическое исследование распространённости отомикоза в условиях мегаполиса на примере города Москвы по обращаемости населения с воспалительными заболеваниями уха в ЛПУ, в результате чего выявлен высокий уровень заболеваемости отомикозом.

Впервые в нашей стране для-диагностики отомикоза применён метод люминесцентной микроскопии препаратов после окрашивания их калькофлюором белым.

Обоснован и экспериментально (in vitro) усовершенствован метод ФДТ при лечении грибкового поражения.

Практическая значимость: Разработанный диагностический алгоритм при отомикозе, включающий использование операционного микроскопа для отоскопии и отбора материала для дальнейших микроскопических и микологических исследований, позволяет сократить время постановки диагноза грибкового заболевания до 1 суток.

Разработанный алгоритм лечения грибкового отита, учитывающий локализацию процесса и вид гриба - возбудителя отомикоза позволяет сократить сроки лечения пациентов с грибковым поражением уха, уменьшить число рецидивов и неудовлетворительных результатов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные подходы к диагностике и лечению грибкового отита (клинико-экспериментальное исследование)"

выводы

2. Разработан алгоритм диагностики отомикоза, включающий отомик-роскопию, световую и люминесцентную микроскопическую экспресс-диагностику и посев на селективные питательные среды, что позволило сократить время постановки диагноза и начала лечения с 10-14 до 1 суток.

3. Возбудителями отомикоза являются плесневые грибы родов Aspergillus, Pénicillium, Mucor, Rhizomucor (y 60,5% обследованных) и дрожжепо-добные грибы рода Candida (у 39,5% обследованных). Среди грибов рода Aspergillus доминирует Aspergillus niger (43,5%). Этиологическую значимость имеют не только Candida alb., но и другие виды Candida.

В 16,4% случаев выделены грибково-грибковые или грибково-бактериальные ассоциации.

4. Состав грибковой флоры меняется в зависимости от локализации воспалительного процесса. При5 микозе наружного слухового прохода плесневые грибы выявлены у 64,3% пациентов, дрожжеподобные - у 35,7% пациентов, при микозе среднего уха - у 20,8% и 79,2% пациентов, а при микозе послеоперационной полости - у 94,3% и 5,7% пациентов, соответственно.

5. В патогенезе грибкового заболевания уха доминирующим предрасполагающим фактором является различная по генезу травма. Предрасполагающим фактором развития микоза среднего уха и послеоперационных полостей является сопутствующая соматическая патология, например сахарный диабет, выявленный у 26,4% пациентов, против 2,85% - у пациентов с наружным грибковым отитом.

7. Разработан алгоритм лечения отомикоза, включающий применение местных и системных противогрибковых препаратов или их сочетаний в зависимости от локализации процесса и этиологического фактора, что позволило уменьшить количество неудовлетворительных результатов с 40% до 5% - при кандидозном и с 16% до 4% - при аспергиллёзном наружном отите, а долю рецидивов - с 16,6% до 10% и с 30% до 3,1%, соответственно. У пациентов с микозом среднего уха и микозом послеоперационной полости полное излечение достигнуто у 88% при кандидозном и у 82,4% -при аспергиллёзном процессе, доля рецидивов уменьшилась до 6% и 20%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подозрении на отомикоз необходимо проведение отомикроско-пии и отбор проб патологического отделяемого для микроскопических и культуральных микологических исследований.

3. При плесневом наружном грибковом отите необходимо проводить местное лечение с использованием 1% раствора экзодерила и/или 1% раствора нитрофунгина; при среднем грибковом отите и микозе послеоперационных полостей, вызванным плесневыми грибами — помимо аппликаций экзодерила и нитрофунгина показано проведение системной терапии итраконазо-лом или тербинафином.

5. При кандидозном поражении наружного уха, не поддающемуся лечению по рекомендованной схеме, целесообразно проведение ФДТ: нанесение фотосенсибилизатора (метиленового синего-в концентрации 5 мкмоль/л) на кожу наружного слухового прохода и инкубации его в течение 30 минут, с последующим облучением в течение 5 минут аппаратом непрерывного излучения «Креолка» при мощности 0.5 Вт. При аспергиллёзе фотодинамическая терапия неэффективна.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шадрин, Георгий Борисович

1. Ананьев, В.Н. Новая адресная иммобилизованная лекарственная форма — лекарственные желатиновые пленки. / В.Н. Ананьев, Ю.Т. Новиков, В.А. Фурин и др. // М. «Медицинская книга». 2004.- С. 4, 114-115.

2. Антимикробная фотодинамическая терапия воспалительных заболеваний околоносовых пазух и их гнойно-септических осложнений. / Методические рекомендации ДЗ г. Москвы 2009 г.- 16с.

3. Аравийский, P.A. Диагностика микозов. / P.A. Аравийский, H.H. Климко, Н.В. Васильева // Пособие для врачей. С-Пб. 2004. - 185с.

4. Буркутбаева, Т.Н. Клинико-лабораторные и патоморфологические аспекты диагностики и лечения микотических трепанационных полостей среднего уха. / Т.Н. Буркутбаева // Российская оториноларингология. -2009.-№2.-С. 48-53.

5. Гацко, Ю.С. Лечение отомикоза лекарственными желатиновыми пленками. / Ю.С. Гацко, Л.Г. Овчиникова // Медицинская наука и образование Урала. -2007. -т. 8. № 5.- С. 79.

6. Гуров, A.B. Микробиологические особенности хронического гнойного среднего отита и их влияние на течение заболевания. / A.B. Гуров, А.Л. Гусева// Вестник оториноларингологии. 2007. - № 2. - С. 7-10.

7. Ефремова, Н.В. Клинико-функциональное обоснование лечения заболеваний пародонта методом фотодинамической терапии. / Н.В. Ефремова // Автореферат дисс. канд. мед. наук. М. — 2005. 23с.

8. Караев, З.О. Наследственные различия в чувствительности к кандида инфекции в эксперименте. / З.О. Караев, О.Д. Васильев, К.В. Воробьев // Проблемы глубоких микозов. М. - 1984. - С. 77-83.

9. Кашкин, П.Н. Практическое руководство по медицинской микологии. / П.Н. Кашкин, В.В. Лисин // Л.: Медицина. 1983. - 189 с.

10. Киселев, А.Б. Наш опыт противогрибковой терапии кандидозов наружного уха. / А.Б. Киселев, В.А. Чаукина // Российская оториноларингология. 2009. -№ 3. - С. 64-67.

11. Кунельская, В.Я. Значение грибковой флоры при воспалительных заболеваниях ушей. / В.Я. Кунельская // Вестн. оторинолар. 1976. - № 5. -С. 18-21.

12. Кунельская, В.Я. Роль грибковой флоры в патологии JIOP-органов и современные методы терапии JIOP-микозов. / В.Я. Кунельская // Достижения клинической оториноларингологии. М. - 1985. - С. 68-73.

13. Кунельская, В.Я. Грибковое поражение грибковых полостей среднего уха, обусловленное нерациональным применением антибиотиков. /

14. B.Я. Кунельская, Л.В. Стельмах, Н.Д. Челидзе // В кн.: «Диагностика и особенности клинического течения некоторых ЛОР-заболеваний, обусловленных нерациональным применением антибиотиков и кортикосте-роидов». Оренбург 1981. - С. 42-43.

15. Кунельская, В.Я. Микозы в оториноларингологии. / В.Я. Кунельская // 1989 Монография. - М.: - Медицина, 320 с.

16. Кунельская, В.Я. Современное состояние вопроса диагностики и лечения грибковых заболеваний ЛОР-органов. / В.Я. Кунельская // Вестник оториноларингологии №4. 2009г.- С.75-79.

17. Лев, H.A. Микоз послеоперационной полости среднего уха. / H.A. Лев // Автореф.канд.дисс. Львов. — 1968 21с.

18. Лучихин, Л.А. Врачебные ошибки как следствие некоторых объективных причин. / Л.А. Лучихин //Вестник оториноларингологии. 2008. -№1.- С.8-11.

19. Львова, C.B. К вопросу о патогенезе, клинике и лечении отомикозов /

20. C.B. Львова// Дисс. на соиск. уч. степени к.м.н. М. 1973. 196 с.

21. Мороз, Е. Я. Современные основы этиотропно-патогенетнческой терапии хронического кандидоза взрослых. / Е.Я. Мороз, JI.K. Елазкова // Проблемы глубоких микозов. М., - 1974. - Вып. 2. - С. 91-93.

22. Нарзуллаев, Н.У. Эпидемиологическая характеристика заболеваемости лор органов у вич-инфицированных детей. // Н.У. Нарзуллаев, Н.Х. Вохидов, У.И. Нуров // Врач-аспирант. 2010. - т. 40. - № 3. -С. 44-47.

23. Опыт применения препарата ламизил при лечении больных с ото- и фа-рингомикозами. / А.И. Крюков, Г.Б. Шадрин, A.B. Баландин, А.Д. Димова// Вестник оториноларингологии. 2005. - № 2. - С. 47-49.

24. Остман, П. (Ostmann Р.). Учебник болезней уха для врачей и студентов: под. ред и в переводе П.К.Галлера / П. Остман // 1910 Саратов.- 596с.

25. Полиеновые антибиотики в терапии висцеральных микозов. / З.О.Караев, Э.Д. Костин, Н.Д. Яробкова, A.B. Соболев // Современные аспекты применения новых антибиотиков в клинике. М. - 1984. -С. 110-113.

26. Региональная распространенность воспалительных заболеваний уха и их лечение с учетом чувствительности микрофлоры. / Н.В. Еремина, Т.Ю. Владимирова, С.А. Еремин, К.С. Головизнина // Медицинский альманах. 2008.- № 2. С. 51-53.

27. Руководство к практическим занятиям по микробиологии: Учеб. пособие под ред. Н. С. Егорова. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Изд-во МГУ, 1995. - 224 с / М.Н. Пименова, H.H. Гречушкина, Л.Г. Азова, А.И. Нетрусов и др., С. 103, 120.

28. Современный алгоритм диагностики при патологии среднего уха. / О.Ю. Куцевалова, В.П. Вагнер, T.JI. Хабарова, Е.Ю. Кириллова. // Проблемы медицинской микологии. 2006. - т. 8. - № 2. - С. 56-57.

29. Солодилов, В.Ю. Аспергиллёз наружного слухового прохода. /

30. B.Ю. Солодилов// Автореф.канд.дисс. Томск. 1977. - 18с.

31. Солодилов, В.Ю. Грибковые заболевания кожи наружного слухового прохода. / В.Ю. Солодилов // Советская медицина. 1972. - №3.1. C. 128-130.

32. Стельмах, JI.B. Причины неэффективности консервативного лечения больных микозом послеоперационной полости уха. / JI.B. Стельман // Воспалительные заболевания уха и верхних дыхательных путей. М. -1983.-С. 103-105.

33. Тарасова, Г.Д. Тактика лечения больных с воспалительными заболеваниями уха. / Г.Д. Тарасова // Российская оториноларингология. 2007. -№ 1. - С. 202-206.

34. Хмельницкий, O.K. Гистологическая диагностика поверхностных и глубоких микозов. / O.K. Хмельницкий // JL: «Медицина» 1973. - 239 с.

35. Хмельницкий, O.K. Кандидоз. / O.K. Хмельницкий, P.A. Аравийский, О.Н. Экземпляров // JL: Медицина. 1984. - 199 с.

36. Хоминский, Б.С. К патоморфологии микозов центральной нервной системы. / Б.С. Хоминский // Архив патологии. Медгиз. 1956. - № 4. -С. 43-49.

37. Чаргейшвили, А.К. Заболевания наружного уха./ А.К. Чаргейшвили // Руководство по оториноларингологии. М: Медицина. - 1960. - 2. -С.100-175.

38. Челидзе, Н.Д. Отомикозы в детском возрасте. / Н.Д. Челидзе // Вестник оториноларингологии. 1983. - №1. - С. 22-25.

39. Челидзе, Н.Д. Современные методы терапии больных отомикозами. / Н.Д. Челидзе // В кн.: "VI съезд отоларингологов УССР". Тезисы докладов. - Львов. - 1983. - С. 108-109.

40. Чесноков, А.А. Системный анализ лечения отомикоза с использованием желатиновых пленок и желатиновых ушных трубочек в условиях севера. / А.А. Чесноков, А.В. Куяров, Ю.С. Гадко // Медицинская наука и образование Урала. 2009.-т. 10.-№ 1.-С. 118-121.

41. Шляга, И.Д. Лечение отомикозов. / И.Д. Шляга, Г.В'. Малишевская,

42. B.А.Осипов // Проблемы медицинской микологии. 2006. - т.8. - № 2.1. C. 104.

43. Шляга, И.Д. Новые возможности в лечении отитов грибково-бактериальной этиологии. / И.Д. Шляга, В.А. Осипов, М.М. Питкевич // Проблемы медицинской микологии. 2007. - т.9. - № 2. - С. 112-113.

44. Шляга, И.Д. Клиника, диагностика и лечение отомикозов. / И.Д. Шляга // Проблемы медицинской микологии. 2006. - т8. - № 3. - С. 8-13.

45. Яблонева, В.Н. Оценка эффективности флуконазола при лечении отоми- . козов у детей. / В.Н. Яблонева // Педиатрическая фармакология. 2006. -т.З. - № 4. - С. 66-68.

46. A case of'primary nasal chromoblastomycosis. / L. Zaror, O. Fischman, CA. Pereira, RG. Felipe, LC. Gregyrio, A. Castelo // Mykosen. 1987 Oct; 30(10):468-471.

47. A neutropenic acute myeloid leukemia patient complicated with chronic otitis media due to Aspergillus niger and yeast-like fungi caused by superinfection. / K. Itoh, M. Takahashi, F. Yagasaki et.al. // Kansenshogaku Zasshi. 19991. Jun; 73(6):618-22.

48. Alam, MSh. Course of otomycosis in the Republic of Bangladesh. / MSh. Alam// Vestn Otorhinolaryngol. 1985. May-Jun; (3):86-88.

49. Analisis of 40 cases of otomycosis. / P. Garcia-Martos, D. Delgado, P. Marin, J. Mira // Enferm Infecc Microbiol Clin, 1993 11(9):487-489.

50. Aneja, K.R. Fungal infection of the ear: A common problem in the north eastern part of Haryana. / K.R. Aneja, C. Sharma, R. Joshi. // International

51. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. June 2010. - Vol.74. - 1.6. -p. 604-607.

52. Antimycotic therapy in otomycosis with tympanic membrane perforation. / G. Dyckhoff, T. Hoppe-Tichy, R. Kappe, A. Dietz. // HNO. 2000 Jan; 48(1): 18-21. Review. German.

53. Araiza, J. Otomycosis: clinical and mycological study of 97 cases. / J. Araiza, P. Canseco, A. Bonifaz // Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 127 (2006) 251-254.

54. Arthur, R.R. Novel modes of antifungal drug administration. / R.R. Arthur, R.H. Drew, J.R. Perfect // Expert Opin Investig Drugs 13 (2004) 903-932.

55. Aspergillus mastoiditis in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. / PD. Yates, T. Upile, PR. Axon, J. De Carpentier // J. Laryngol Otol (1997) 111:560-561.

56. Bambule, G. Delacretaz Otomycoses. / G. Bambule, M. Savary, D. Grigoriu // J. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1982; 99(12):537-540.

57. Beneke, E.S. Tropical Otomycosis. / E.S. Beneke, A.J. Rogere // J. Laryng. -1970. Vol. 81. - N 9. - P. 487-999.

58. Bergstrom, L. Rhinocerebral and otologic mucormycosis. / L. Bergstrom, WG. Hemenway, RA. Barnhart // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1970 Feb; 79(1):70-81.

59. Biel, MA. Photodynamic therapy of bacterial and fungal biofilm infections. / MA. Biel // Methods Mol Biol. 2010; 635:175-94.

60. Black aspergilli in tropical infections. / L. Kredics, J. Varga, Z. Antal et.al. // Reviews in Medical Microbiology: July 2008 Vol. 19 - Issue 3 - p. 65-78.

61. Blondiau, P. Le role des champignons dans la genese de l'otite externe. / P. Blondiau // Acta Otolaryng Belg 1959; 13: 375-390.

62. Blyth, C.C. Antifungal therapy in children with-invasive fungal infections: a systematic review. / C.C. Blyth, P. Palasanthiran, T.A. O'Brien // Pediatrics 119(2007) 772-784.

63. Broad spectrum antifungal agents in otomycosis. / A. Bassiouny, T. Kamel, MK. Moawad et al. // J. Laryngol Otol. 1986 Aug; 100(8):867-873.

64. Carter, GR. Ringworm of the horse caused by an atypical form of Microspo-rum canis. / GR. Carter, ES. Beneke, HA. McAllister // J. Am Vet Med Assoc. 1970 Apr 15; 156(8):1048-1050.

65. Chang, S.P. Observation of cell ultrastructuse in suppurative otitis media treated with bosneol and application. / S.P. Chang, Y.C. Li // Zhongguo Zhong Yao Za Zhi 25 (2000) 306-308.

66. Concomitant otomycosis and dermatomycoses: a clinical and microbiological study. / M. Ozcan, KM. Ozcan, A. Karaarslan, F. Karaarslan // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Jan; 260(l):24-27.

67. Cornbleet, T. Chloromycetin for eczema and pruritus of the ear canal. / T. Cornbleet, H.C. Schorr. // AMA Arch Derm Syphilol. 1950 Dec; 62(6): 907-908.

68. Dean, G.O. A treatment for otitis externa in the tropics. / G.O. Dean //US Nav Med Bull. 1946 Nov; 46(11):1696.

69. Deguine, C. Otomycosis with pus Otoscopic Clinic. / C. Deguine, J.L. Pulec // Brief Article // BNET Home / FindArticles / Health / Ear, Nose & Throat Journal / July, 2002.

70. Descriptive study of infectious ear disease in relation to summer. / S.A. Burgos, G.M.I. Menaches, A Jr. Gras, S .J. Talavera // Acta Otorrinolaringol.Esp.-2000; 51(l):19-24.

71. Detection of Candida by calcofluor white. / RS. Bhavasar, SK. Goje, AA. Takalkar et. al. // Acta Cytol. 2010 Sep-Oct; 54(5):679-84.

72. Diabetes mellitus and candidiases. / E. Dorko, Z. Baranova, A. Jenca et.al. // Folia Microbiol. (Praha), 2005. 50(3): 255-261.

73. Diagnosis and treatment of mycotic otitis media. / Y. Dai, W. She, W. Zhu et.al. // Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2009 Jan; 23(1):11-13.

74. Ear problems in swimmers./ MC. Wang, CY. Liu, AS. Shiao, T.Wang. // J. Chin Med Assoc. 2005 Aug; 68(8):347-52. Review.

75. Efficacy of ultraviolet Al phototherapy in recalcitrant skin diseases. / KS. • Suh, JS. Kang, JW. Baek et.al. // Ann Dermatol. 2010 Feb; 22(l):l-8. Epub2010 Feb 28.

76. Eichel, B.S. Stenosis of the external auditory meatus secondary to chronic external otitis treated by a simplified surgical method: Report of case. / B.S.Eichel, K.M. Simonton//Laryngoscope. 1965 Jan; 75: 16-21.

77. English, M.P. Aspergillus spp. as aural pathogens: some factors affecting their growth and sensitivity to nystatin. / M.P. English, V.P. Stanley // Sabourau-dia. (1966) 5(l):30-42.

78. Enweani, I.B. Prevalence of otomycosis in malnourished children in Edo State, Nigeria. / I.B. Enweani, H. Igumbor // Mycopathologia. 1997-1998;140(2): 85-87.

79. Fasunla, J. Otomycosis in western Nigeria. / J. Fasunla, T. Ibekwe, P. Onakoya. // Mycoses, 2008. -51.- 67-70.

80. Fungal mastoiditis in immunocompromised children. / CL. Lack, DW. Watson, MJ. Abzug et.al. // rch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Jan; 125(l):73-7.

81. Fungicidal effect of photodynamic therapy against fluconazole-resistant Can- > dida albicans and Candida glabrata. / LN. Dovigo, AC. Pavarina, EG. Mima et.al. // Mycoses. 2011 Mar; 54(2):123-30. doi:. 10.111-1/j. 1439-0507.2009.01769.x.

82. Garry, J.P. Otitis Externa. / J.P. Garry, S.K. Bhalla // eMedicine, Feb 2010.

83. Georgiev, V. Treatment and developmental therapeutics in aspergillosis. 2. Azoles and other antifungal drugs (Review). / V. Georgiev // Respiration. 1992; 59(5):303-313.

84. Gill, E.K. Mycotic infections in otolaryngology. / E.K. Gill // Arch . Otolar-ing., 1960, v. 72, p. 321-324.

85. Gregson, AE. Otomycosis: a neglected disease. / AE. Gregson, C.J. la Touche // J. Laryngol Otol. 1961; 75: 45-69. The significance of mycotic infection in the aetiology of otitis externa.

86. Güssen, R. Mucormycosis of the temporal bone. / R. Güssen, R.F. Canalis // Ann. Otola. (St. Louis). 1982. - Vol. 9. U. - p. 27-32.

87. Hajioff, D. Otitis externa. / D. Hajioff, S. Mackeith // Clin Evid (Online). 2010 Aug 3; 2010. pii: 0510.

88. Hall, PJ. Aspergillus mastoiditis. / P.J. Hall, JB. Farrior // Otolaryngol Head Neck Surg. 1993 Feb; 108(2): 167-70.

89. HIV manifestations in otolaryngology. / KC. Prasad, KM. Bojwani, V. Shenoy, SC. Prasad. //J. Otolaryngol 2006; 27: 179-185.

90. Holt, JA. Fungi in otitis externa. / JA. Holt, WC. Morgan // Jr. South Med J.• 1958 Feb; 51(2): 144-146.

91. Hoshino, T. Otomycosis: subdermal growth in calcified mass. / T. Hoshino, M. Matsumoto // Eur Arch Otorhinolaryngol 263 (2006) 875-878.

92. Hurst, WB. Outcome of 22 cases of perforated tympanic membrane caused by otomycosis. / WB. Hurst //. J. Laryngol Otol. 2001 Nov; 115(11):879-880.

93. In vitro activities of fluconazole, itraconazole and voriconazole against oto-mycotic fungal pathogens. / G. Yeni§ehirli, Y. Bulut, M. Güven, E. Giinday // J. Laryngol Otol. 2009 Sep; 123(9):978-81. Epub 2009 May 20.

94. In vitro activity of terbinaflne and itraconazole against Aspergillus species isolated from otomycosis. / A. Karaarslan, S. Arikan, M. Ozcan, KM. Ozcan• // Mycoses. 2004 Aug; 47(7):284-7.

95. In vitro photodynamic inactivation of Candida' spp. growth and adhesion to buccal epithelial cells. / BM. Soares, DL. da Silva, GR. Sousa et.al. // J. Pho-tochem Photobiol B. 2009 Jan 9; 94(l):65-70. Epub 2008 Aug 30.

96. Invasive Fusarium infections: A retrospective survey of 31 cases. / C. Henne-quin, V. Lavarde, JL. Poirot et.al. // J. Med Vet Mycol, 1997. 35:107-114.

97. Ismail, HK. Otomycosis. / HK. Ismail // J. Laryngol Otol. 1962 Sep; 76: 713-719.

98. Jadhav, VJ. Etiological significance of Candida albicans in otitis externa. / VJ. Jadhav, M. Pal, GS. Mishra // Mycopathologia 2003; 156:313-315.

99. Jain, S.K. Fungistatic activity of some perfumes against otomycotic pathogens. / S.K. Jain, S.C. Agrawal. // Mycoses. -2002. Vol. 45. N3-4. -p. 88-90.

100. Kaieda, S. Fungal infection in the otorinolaryngologic area. / S. Kaieda // Nippon Rinsho. 2008 Dec; 66(12):2290 3.трудности диагностики, лечения, иммунодефицит.

101. Kaushik, V. Interventions for acute otitis externa. / V. Kaushik, T. Malik,

102. SR. Saeed // Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20; (1):CD004740.

103. Kavanagh, K.T. Treatment of Chronic Otitis Externa. / K.T. Kavanagh // World Articles in Ear, Nose and Throat www.waent.org Vol 1-1 May. 27, 2008.

104. Kaya, A.D. In vitro susceptidilities of Aspergillus spp. causing otomycosis to aamphotericin B, voriconazol and itraconazole. / A.D. Kaya, N. Kiraz // Mycoses, 2007. 50(6): 447^150.

105. Kiakojuri, K. Southeast Asian Suction clearance and 2% topical miconazole versus the same combination with acidic drops in the treatment of otomycosis. / K. Kiakojuri, MR. Roushan, SA. Sepidgar // J. Trop Med Public Health. 2007 Jul; 38(4):749-753.

106. Kineses, E. Keratomycosis following keratoplasty. / E. Kineses, Z. Herpay // Klin Monbl Augenheilkd. 1972 May; 160(5):559-562.

107. Kingery, FA. The myth of otomycosis. / FA. Kingery //JAMA. 1965 Jan 11; 191:129.

108. Kirk, R. The systemic mycoses. / R. Kirk, HV. Morgan // J. Trop Med Hyg. 1958 Sep; 61(9):215-228.

109. Kurnatowski, P. Otomycosis: prevalence, clinical symptoms, therapeutic procedure. / P. Kurnatowski, A. Filipiak // Mycoses. 2001 Dec; 44(11-12): 472-479.

110. Lopez, L. Drug therapy of aspergillus otitis externa. / L. Lopez, RP. Evens // Otolaryngol head neck surg. 1980 nov-dec; 88(6):649-51.

111. Lynch, DP. The use of Calcofluor white in the histopathologic diagnosis of oral candidiasis / DP. Lynch, DK. Gibson. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987 Jun; 63(6):698-703.

112. Lyratzopoulos, G. Invasive infection due to penicillium species other than P. marneffei (Review). / G. Lyratzopoulos, M. Ellis, R. Nerringer, DW. Denning. // J. Infect. 2002 Oct; 45(3): 184-95.

113. Maher, A. Non-invasive antromycosis. / A. Maher, A. Bassiouni, T. Bucci // J. Laryng. 1982. - vol.96, №3. p. 215-240.

114. Mahmoudabadi, A.Z. Mycological Studies in 15 Cases of Otomycosis. / A.Z. Mahmoudabadi // Pak J. Med Sei October December 2006 Vol. 22. No. 4 486-488. ,

115. Maj, J. Etiopathogenesis of otitis externa. / J. Maj // Otolaryngol Pol. 1973; 27(4):513-518.

116. Malinowski, T. Otitis externa in miners. / T. Malinowski, R. Wagstyl, E. Zajac // Pol Tyg Lek. 1971 Oct 11; 26(41):1584-1586.

117. Malinowski, T. Ear mycoses in miners. / T. Malinowski, E. Zajac // Pol Tyg Lek. 1971 Oct 18; 26(42): 1628-1630.

118. Manak, J. Mycoses in trepanation cavities following ear operations. / J. Manak//Cesk Otolaryngol. 1969 Sep; 18(5):230-2322.

119. Mang, TS. Photodynamic inactivation of normal and antifungal resistant Candida species. / TS. Mang, L. Mikulski, RE. Hall // Photodiagnosis Photodyn Ther. 2010 Jun; 7(2):98-105. Epub 2010 Apr 8.

120. Mangan, A. Interactions between some aural aspergillus species and bacteria. / A. Mangan // J. Gen Microbiol. 1969 Oct; 58(2):261-266.

121. Martin, TJ. Fungal causes of otitis externa and tympanostomy tube otorrhea. / TJ. Martin, JE. Kerschner, VA. Flanary // Int J. Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69:1503-1508.

122. McBurney, R. Investigation of certain fungicides and bactericides for use in otitis externa. / R. McBurney, MA. Gulledge // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1955 Dec; 64(4): 1009-18.

123. McDowall, GD. External otitis: otological problems. / GD. McDowall // J. Laryngol Otol. 1974 Jan; 88(1): 1-13.

124. McGonigle, JJ. Otomycosis: an entity. / JJ. McGonigle, OF. Jillson //Arch Dermatol. 1967 Jan; 95(l):45-46.

125. McKelvie, M. Some aetiological factors in otitis externa. / M. McKelvie, P.M. Kelvie // Br J. Dermatol. (1966).

126. McLaurin, J.W. Principles of therapy in otitis externa. / J.W. McLaurin // Laryngoscope. 1951 Jan; 61(l):66-87.

127. Mgbor, N. Otomycosis in Nigeria: treatment with mercurochrome. / N. Mgbor, HC. Gugnani // Mycoses. 2001 Nov; 44(9-10):395-397. Source Department of Otolaryngology, University of Nigeria Teaching Hospital, Enugu.

128. Mishra, GS. Chronic bilateral otomycosis caused by Aspergillus niger. / GS. Mishra, N. Mehta, M. Pal // Mycoses. 2004 Feb; 47(l-2):82-84.

129. Monheit, JE. Rapid detection of fungi in tissues using calcofluor white and fluorescence microscopy. / JE. Monheit, DF. Cowan, DG. Moore // Arch Pathol Lab Med. 1984 Aug; 108(8):616-8.

130. Munguia, R. Ototopical antifungals and otomycosis: A review. / R. Munguia, S.J. Daniel // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2008) 72, 453-459.

131. Murphy, KM. A review of techniques for the investigation of otitis externa and otitis media. / KM. Murphy // Clin Tech Small Anim Pract. 2001 Nov; 16(4):236-41.

132. Non-invasive antromycosis: (diagnosis and treatment). / A. Bassiouny, A. Mäher, TJ. Bucci et.al. // J. Laryngol Otol. 1982 Mar; 96(3):215-228.

133. Nwabuisi, C. The fungal profile of otomycosis patients in Ilorin, Nigeria. / C. Nwabuisi, FE. Ologe //Niger J. Med. 2001 Jul-Sep; 10(3):124-126.

134. Okoye, BC. Pattern of geriatric otolaryngological diseases in Port Harcourt. / BC. Okoye, LO. Onotai // Niger J Med. 2007 Jul-Sep; 16(3):239-41.

135. Ologe, FE. Treatment outcome of otomycosis in Ilorin, Nigeria. / FE. Ologe, C. Nwabuisi // West Air J Med. 2002 Jan-Mar; 21(4-):34-36.

136. Otitis caused* by Scedosporium apiospermum in an immunocompetent child (Review). / HS. Bhally, C. Shields, SY. Lin, WG. Merz // Int J. Pediatr Otor-hinolaryngol. 2004 Jul; 68(7):975-978.

137. Otitis externa in UK general practice: a survey using the UK General Practice Research Database. / S. Rowlands, H. Devalia, C. Smith et.al. // Br J. Gen Pract. 2001 Jul; 51(468):533-538.

138. Otitis externa the clinical pattern in a tertiary institution in Singapore. / KS. Loh, KK. Tan, G. Kumarasinghe et.al. // Ann Acad Med Singapore. 1998 Mar; 27(2):215-8.

139. Otomycosis -a clinico-mycological study and efficacy of mercurochrome in its treatment. / J. Chander, S. Maini, S. Subrahmanyan, A. Handa // Mycopa-thologia. 1996; 135(1):9-12.

140. Otomycosis due to Scopulariopsis brevicaulis. / M. Besbes, F. Makni, F. Cheikh-Rouhou et.al. // Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2002; 123(2): 77-78.

141. Otomycosis in Sax Paulo. / L. Zaror, O. Fischman, FA. Suzuki, RG. Felipe // Rev Inst Med Trap Sax Paulo. 1991 May-Jun; 33(3): 169-173.

142. Otomycosis in Turkey: predisposing factors, aetiology and therapy. / K.M. Ozean, M. Ozcan, A. Karaarslan, F. Karaarslan // J. Laryngol Otol. 2003 Jan; 117(l):39-42.

143. Otomycosis of candidal origin in eastern Slovakia. / E. Dorko, A. Jenka, M. Orencak et.al. // Folia Microbiol (Praha), 2004; 49(5):601-604.

144. Otomycosis: a clinicomycologic study. / R. Kaur, N. Mittal, M. Kakkar et.al. // Ear Nose Throat J. 2000; 79:606-609.

145. Otomycosis: a retrospective study. / Z.B. Pontes, A.D. Silva, E.O. Lima et.al. //Braz. J. Otorinolaringol. 2009/- 75(3): 367-370.

146. Otomycosis: an entity, not a myth. No authors listed. // JAMA. 1967 Jan 2; 199(1):38.

147. Otomycosis: an experimental evaluation of six antimycotic agents. / A. Maher, A. Bassiouny, MK. Moawad, DS. Hendawy // J. Laryngol Otol. 1982 Mar; 96(3):205-213.

148. Otomycosis: clinical features and treatment implications. / T. Ho, JT. Yrabec, D. Yoo, NJ. Coker // Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Nov; 135(5):787-91.

149. Otomycosis: the detection of fungi in ears by immunofluorescence microscopy. / PA. Gurr, К. Evans, FM. Dewey, SJ. Gurr // Clin Otolaryngol Allied Sei. 1997 Jun; 22(3):275-83. диагностика

150. Ozcan, M. Otomycosis in Turkey: A review. / M. Ozcan // Progress in Mycology 2010, 181-192.

151. Photodynamic therapy for pathogenic fungi. / JP. Lyon, LM. Moreira, PC. de Moraes et.al // Mycoses. 2011 Jun 14. doi: 10.1111/j. 1439-0507.2010.01966.x. Epub ahead of print.

152. Photodynamic therapy for the treatment of buccal candidiasis in rats. / JC. Junqueira, S. Martins Jda, RL. Faria et.al. // Lasers Med Sci. 2009 Nov; 24(6):877-84. Epub 2009 May 1.

153. Powell, DE. Clinical, bacteriological and mycological findings in postoperative ear cavities. / DE. Powell, M.P. English // J. Laryngol Otol. (1962) 1962 Jan; 76:12-21.

154. Pradhan, B. Prevalence of otomycosis in outpatient department of otolaryngology in Tribhuvan University Teaching Hospital, Kathmandu, Nepal. / B. Pradhan, NR. Tuladhar, RM. Amatya // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 apr; 112(4): 384-387.

155. Presumption diagnosis: otomycosis. A 451 patient study. / G.P. Hueso, A.S. Jiminez, S.E. Gil-Carcedo et.al. // Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56: 181-186.

156. Prevalens and risk factors for otomycosis treated in the hospotal setting in Abidjan (Ivory Coast). / W. Yavo, R.R. Kassi, P.C. Kiki-Barro et.al. / Med Trop (Mars) 2004; 64(l):39-42.

157. Rama, Rao. Otomycosis. / Rao. Rama, P. Ramajaniulu / Indian J. Otolar . -1979.-Vol. 31.-p. 65-65.

158. Randomized prospective comparative study: short-term treatment with ciclo-piroxolamine (cream and solution) versus boric acid in the treatment of otomycosis. / A. del Palacio, MS. Cuetara, MJ. Lypez-Suso et.al. // Mycoses. 2002 Oct; 45(8):317-28.

159. Role of ototopical fluconozole and clotrimazole in management of otomycosis. / SPS. Yadav, JS. Gulia, S. Jagat, et.al. // Indian journal of otology 2007:13; 12-15.

160. Rutt, AL. Aspergillus otomycosis in an immunocompromised patient. / AL. Rutt, RT. Sataloff// Ear Nose Throat J. 2008 Nov; 87(11):622-3.

161. Schönebeck, J. Topical 5-fluorocytosine therapy in otomycosis. / J. Schönebeck, J.E. Zakrisson // The Journal of Laryngology & Otology (1974), 88: 227-232.

162. Schwnborn, C. On the faungal flora of the external auditory meatus. /

163. C. Schwnborn, K. Holzegel // Dermatol Wochenschr. 1967 Jul 8; 153(27):760.770.

164. Senturia, BH. Some long-term results of therapy in otolaryngology. / BH. Senturia//Laryngoscope. 1982 Mar; 92(3):231-4.

165. Siebenmann, F. Die Schimmelmycosen des menschlochen Ohres / F. Siebenmann. Wisbaden, 1889.

166. Smyth, GD. Fungal infection in otology. / GD. Smyth // Br J. Dermatol. 1964 Oct; 76:425-428.

167. Smyth, GD. Fungal infection of the post-operative mastoid cavity./ GD. Smyth//J. Laryngol Otol. 1962 Oct; 76:797-821.

168. Sood, V.P. Otomycosis: A Clinical Entity-Clinical and Experimental Study. / V.P. Sood, A. Sinha, L.N. Mohapatra // he Journal of Laryngology & Otology (1967), 81: 999-1004.

169. Stern, JC. Otomycosis. / JC. Stern, FE. Lucente // Ear Nose Throat J. 1988 Nov; 67(ll):804-5, 809-810. Review.

170. Stern, JC. In vitro effectiveness of 13 agents in otomycosis and review of literature. / JC. Stern, MK. Shah, FE. Lucente // Laryngoscope 1988; 98: 1173-1177.

171. Strauss, M. Aspergillus otomastoiditis in acquired immunodeficiency syndrome. / M. Strauss, E. Fine //Am J. Otol (1991) 12:49 -53;

172. Stuart, E.A. Aspergillosis of the Ear 9A Report of Twenty-nine Cases. / E.A. Stuart, F. Blank // Can Med Assoc J. 1955 March 1; 72(5): 334-337.

173. Than, K.M. Otomycosis in Birma and treatment. / K.M. Than, K.S. Naing, M. Min // Amer.J.trop.Med. Hyg. 1980. - vol.29. - P.620-623.

174. The differentiation of Candida albicans strains by the killer system. / RC. Candido, O. Fischman, L. Zaror, IY. Ito // Rev Soc Bras Med Trop. 1995 Oct-Dec; 28(4):321-324.

175. The observation of mycology and clinical efficacy in 325 cases with otomycosis. / H. Nong, J. Li, G. Huang et.al. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 1999 Oct; 13(10):438-440.

176. Topical antibiotic induced otomycosis. / A. Jackman, R. Ward, M. Apri, J. Bent // International journal of pediatric otorhinolaryngology 2005; 69:857860.

177. Vennewald, I. Mycological and histological investigations in humans with middle ear infections. / I. Vennewald, J. Schonlebe, E. Klemm // Mycoses 2003;46:12-8.

178. Vennewald, I. Otomycosis. Diagnosis and Treatment. / I. Vennewald, E. Klemm. // Clinics in dermatology. 03/2010; 28(2):202-211.

179. Vennewald, I. Histologic studies on otomycosis. /1. Vennewald, J. Schonlebe, E. Klemm // Mycoses. 2002; 45 Suppl 1:47-52.

180. Viswanatha, B. Fungal infections of the ear in immunocompromised host: a review. / B. Viswanatha, K. Naseeruddin // Mediterr J Hematol Infect Dis. 2011; 3(l):e2011003. Published online 2011 January 14. doi: 10.4084/MJHID. 2011.003.

181. Yamashita, K. Fungal flora in the ear, nose, throat and mouth of man. / K. Yamashita // Japan J. Med Mycol 1963; 4: 136-149.N

182. Yassin, A. Fungus infection of the ear (Clinical and cultural studies). / A. Yassin, MA. Mostafa, MK. Moawad // J. Laryngol Otol. 1964 Jun; 78: 591-602.

183. Youssef, YA. Studies on fungus infection of the external ear. II. On the chemotherapy of otomycosis. / YA. Youssef, MH. Abdou // J. Laryngol Otol. 1967 Sep; 81(9): 1005-1012.

184. Zaoli, G. Contribution to the study of mycoses of the external ear. / G. Zaoli // Boll Mai Orecch GolaNaso. 1959 Jul; 77:444-472.

185. Zaror, L. Otomycosis in the south of Chile. / L. Zaror, G. Aravena, C. Nunez //Rev Latinoam Microbiol. 1981 Apr-Jun; 23(2):97-101.