Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Регионарная лимфотропная терапия с использованием ультразвуковых технологий в комплексном лечении больных острым средним отитом (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

КРОТОВ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

ОСТРЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ (клинико-экспериментальное исследование)

Специальность: 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

005533727 Санкт-Петербург-2013

005533727

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оториноларингологии

ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России Кротов Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой анатомии человека

ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России Путалова Ирина Николаевна Официальные оппоненты:

Мальцева Галина Семеновна - доктор медицинских наук, учёный секретарь ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России

Артюшкин Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России

Защита состоится « /7-» окгду^ 2013 г. в /з°°часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.0 Г в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России по адресу: 190013, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России.

Автореферат размещён на сайте http://vak.ed.gov.ru/. Автореферат разослан «3 » г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Острый средний отит относится к. распространенным заболеваниям ЛОР органов. По данным ряда авторов он составляет от 15 до 20% всей патологии уха и верхних дыхательных путей, причём в 60% случаев является причиной возникновения стойкой тугоухости, а у 1 - 2% пациентов может перейти в такие тяжелые осложнения, как мастоидит, неврит лицевого нерва, лабиринтит, менингоэнцефалит. В России острый средний отит ежегодно переносит около 10 млн. человек. Наиболее уязвимым контингентом являются дети, у 80% из них до 3-х летнего возраста имеет место хотя бы один эпизод заболевания, а к 7 годам 40% детей болеют 6 и более раз. Нередко острый средний отит является продолжением гриппа, парагриппа или другой респираторно-вирусной инфекции, о чем свидетельствует резкое повышение заболеваемости в периоды эпидемиологических вспышек [Богомильский М.Р., Чистяков В.Р., 2008; Пальчун В.Т., 2008; Петров И.Ф., Чаукин В.А., Рымша М.А. 2007; Monasta L. et al., 2012; Dube E., 2011; Hotomi M. et al., 2008; Salvador M., Kakkar F., Sumpton J., 2007; Worrall G., 2007,2011; Williams J.V., 2006].

Применяемая в настоящее время тактика и способы лечения данного заболевания уже на протяжении многих лет не претерпевают существенных изменений. Совершенствование лечения в основном связано с синтезированием новых форм фармакологических препаратов, которые могут быть использованы в качестве средств для системной и местной терапии воспалительной патологии уха и верхних дыхательных путей. В этой связи, дальнейшие разработки современных методов лечения острого среднего отита, основанные на более глубоких знаниях его патогенеза и новых технологиях введения лекарств в очаги воспаления, являются весьма актуальной задачей, решение которой может существенным образом повысить эффективность лечения больных.

В клинической отиатрии открытым остается вопрос о роли лимфатической системы среднего уха при механизмах возникновения и развития инфекционно-воспапительных процессов его костно-воздушных полостей. Он требует более детального рассмотрения относительно острого среднего отита, что необходимо для разработки новых способов лечения больных путем дополнительного лекарственного воздействия, как на первичный очаг воспаления, так и зону лимфатического региона.

В последние годы в различных областях медицины, в том числе и оториноларингологии, для доставки лекарственных веществ к органам и тканям через неповрежденную кожу и слизистые оболочки находят широкое применение такие современные ультразвуковые технологии как фонотерапия и ультрафонофорез. Тем не менее, использование данных свойств ультразвука

при лечении отиатрических больных мы наблюдаем сравнительно редко. Разработка этого направления применительно к пациентам с острым средним отитом также может быть определенным резервом в повышении эффективности их лечения.

Цель исследования

Совершенствование методики консервативного лечения больных острым средним отитом путем клинико-экспериментального обоснования и разработки способа регионарной лимфотропной терапии с использованием низкочастотного ультразвука.

Задачи исследования

1.В эксперименте изучить структурную организацию регионарных лимфатических узлов барабанной полости и слуховой трубы в условиях физиологической нормы, и на модели острого среднего отита выявить особенности их морф ©функциональных преобразований в динамике воспалительного процесса.

2.Используя результаты морфологического исследования регионарных лимфатических узлов, у подопытных животных оценить эффективность купирования воспалительного процесса с помощью регионарной лимфотропной терапии и низкочастотного ультразвука в сравнении с традиционным методом лечения.

3.Разработать способ консервативного лечения больных острым средним отитом путем сочетания регионарной лимфотропной терапии и низкочастотного ультразвука.

4.Провести сравнительное исследование результатов лечения больных острым средним отитом традиционным и предложенным методами для оценки их эффективности.

Научная новизна

1. На экспериментальной модели острого среднего отита (в собственной модификации) получены дополнительные сведения о микроанатомической организации, морфологичских и функциональных преобразованиях структурных элементов различных групп регионарных лимфатических узлов в динамике острого воспалительного процесса среднего уха и при различных методах его лечения.

2.Уточнена зона лимфатического региона среднего уха для лимфотропного воздействия на группы лимфатических узлов.

3. Разработан новый способ комплексной регионарной лимфотропной терапии острого среднего отита (патент РФ № 2464054 от 20.10.2012), который предусматривает транстимпанальный фонофорез антибиотика в барабанную полость и фонофоретическое введение смеси антибиотика и лидазы в задние

(заушные, сосцевидные), передние (околоушные) и поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Практическая значимость работы

Методика регионарной лимфотропной терапии острого среднего отита с использованием ультразвуковых технологий имеет непосредственный выход в клиническую практику. Как у взрослых, так и детей, за счет лимфосанационного действия она позволяет надежно купировать воспалительный процесс среднего уха. По сравнению с традиционными методами, в более короткий срок дает возможность достичь лучших результатов лечения больных, не вызывает осложнений и побочных эффектов. Предложенный способ прост, неинвазивен, практически не имеет возрастных ограничений и противопоказаний. При наличии соответствующего оборудования он может быть успешно реализован в комплексе лечебных мероприятий ЛОР стационаров и поликлиник.

Способ регионарной лимфотропной терапии острого среднего отита внедрен в ЛОР отделении Областной клинической больницы г. Омска; ЛОР отделении ГБ №1 г. Омска, ЛОР детском отделении ГБ №3 г. Омска.

Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, курсантов циклов усовершенствования врачей по оториноларингологии.

Весь экспериментальный и клинический материал исследования собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в процедуре патентования изобретения.

Положения, выносимые на защиту

1. При остром среднем отите, кроме возникновения первичных очагов воспаления в барабанной полости и слуховой трубе, в процесс активно вовлекается зона лимфатического региона среднего уха, где в результате выраженных структурных преобразований регионарных лимфатических узлов развивается недостаточность их дренажно-детоксикационной функции в регионе лимфосбора, что требует коррекции традиционных методов лечения.

2. Способ регионарной лимфотропной антибактериальной терапии с использованием ультразвуковых технологий позволяет нормализовать морфофункциональные показатели регионарных лимфатических узлов и в более короткие сроки надежно купировать воспалительный процесс в среднем ухе.

Апробация работы. Основные положения и результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на заседаниях Омского филиала Российского общества оториноларингологов (Омск, 2010, 2011, 2012 гг.); на Всероссийской конференции «Прикладная и фундаментальная наука -

Российская оториноларингология» (Санкт-Петербург, 2010); на научно-практической конференции молодых учёных Сибирскою и Дальневосточного федеральных округов с международным участием «Еередовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Тома, 2011); на IV научно-практической конференции молодых учёных ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения» (Омск, 2012), на Российской конференции лимфологов (Москва, 2012).

Публикации результатов исследований. П< теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журнаюх по перечню ВАК. Получен 1 патент РФ на способ лечения.

Объем и структура диссертации. Диссертарм изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 13J отечественных и 50 зарубежных источников. Работа проиллюстрировота 39 рисунками и 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы экспериментальных и ьлинических исследований

Экспериментальное исследование проведено на 55 белых половозрелых крысах-самцах породы Wistar, массой 200-250 грамм, которых содержали в общелабораторном режиме и включали в эксгеримент после адаптации в течение 7 суток. Уход, кормление, режим содержания и забой животных осуществляли согласно нормативным докумеьгам. Объектом исследования служили лимфатические узлы, относящиеся к зэне лимфатического региона среднего уха.

Для исследования сформировали 4 экспфиментальные группы. В 1 (группу контроля) отнесены ингактные животные (10 особей). Характер лимфоотгока из региона лимфосбора у них определяли путем введения туши в барабанную полость и регистрации направленш окрашивания лимфатических сосудов и узлов. У крыс 2, 3, 4 групп моделировали острый средний отит с левой стороны путем инфицирования среднего уха культурой S. aureus на фоне создания системного иммунодефицита. В последующем у животных 2 группы (15 особей) лечения не проводили. В 3 группе (15 особей) применяли традиционную терапию острого отита, включавшую внутримышечное введение цефтриаксона, закапывание в больное ухо 3% бзрного спирта и 0,1% раствора нафтизина - в полость носа. Животным 4 группы (15 особей) проводили регионарную лимфотропную терапию. Введение лекарственных средств осуществляли путем низкочастотного фонофореза. На первом этапе в

барабанной полости создавали депо цефтриаксона, на втором - проводили чрезкожный фонофорез раствора лидазы и цефтриаксона в ткани заушной области со стороны больного уха и лимфатические узлы передней поверхности шеи. В качестве источника ультразвука использовался генератор частотой колебаний 26,5+1,5 кГц, амплитудой -50 мкм. Продолжительность лечения составила 7 дней.

Морфологическое и морфометрическое исследование лимфатических узлов во 2 группе проводили на 4 и 12 сутки, в 3 и 4 группах - на 12 сутки с момента индукции воспаления. Узлы фиксировали в растворе Теллесницкого. Обезвоживание проводили в серии этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин-воск. Из полученных блоков изготавливали срезы толщиной 5-7 мк, которые окрашивали гематоксилином и эозином и по методу Ван Гизон. Срезы изучали в световом микроскопе при увеличении 32 раза. Для определения структурной организации лимфоузлов использовали морфометрическую сетку Г.ГАвтандилова. Площади структурных компонентов в ткани определяли точечным методом A.A. Глаголева.

Основными критериями морфометрическое оценки лимфатических узлов являлись: общая площадь среза (S общая), относительные площади капсулы, краевого синуса, коркового плато (КП), паракортикальной зоны (ПЗ), мозговых синусов (MC), мозговых тяжей (МТ), количество вторичных (N2) и первичных (N1) лимфоидных узелков, их площади и площадь герминативных центров (Sru). Рассчитывали удельные площади коркового (К в-в) и мозгового веществ (М в-в), Т- и В - зависимых зон, соотношение площадей коркового и мозгового веществ (К/М индекс), Т/В коэффициент (Табл. 1,2,3).

Клинические исследования проведены на 66 больных с острым средним отитом, 44 мужчины, 22 женщины в возрасте от 5 до 19 лет. У 42 из них диагностирована первая стадия течения заболевания, у 24 вторая. Исследование являлось открытым, проспективным, рандомизированным, контролируемым. Отбор пациентов велся согласно разработанным критериям «включения, исключения». Методом простой рандомизации с использованием компьютерных кодов пациенты разделены на 2 группы (группу сравнения - 33 больных и основную группу - 33 больных). В группе сравнения лечение проводилось традиционным способом. В основной группе применяли регионарную лимфотропную терапию в сочетании с низкочастотным ультразвуком.

В процессе лечения пациентам обеих групп проводилась системная антибактериальная терапия (цефтриаксон по 50 мг/кг 1 раз в день в течение 710 дней), сосудосуживающие капли в нос (нафтизин р-р 3 раза в день),

гипосенсибилизирующая терапия (лоратадин - 10 мг 1 раз в сутки пациентам с массой тела более 30 кг и 5 мг 1 раз в сутки пациентам с массой тела менее 30 кг) и согревающий компресс на околоушную область.

В качестве местного лечения, в группе сравнения при первой стадии острого отита ежедневно в течение 7 дней, назначался внутриушной спиртовой компресс. Марлевый тампон, обильно смоченный 3% борным или фурациллиновым спиртом, вводился в слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой и увлажнялся 3 раза в день. При второй стадии проводился влажный туалет уха раствором фурациллина с последующим закапыванием 3 раза в день 0,5% раствора диоксидина. В основной группе, где проводилась регионарная лимфотропная терапия с применением низкочастотного ультразвука, последовательность лечения включала 4 этапа. На 1 этапе создаётся депо антибактериального препарата в барабанной полости. Для этого пациент приводится в горизонтальное положение, лежа на спине с поворотом головы в сторону здорового уха. В наружный слуховой проход больного уха до соприкосновения с барабанной перепонкой вводится марлевый тампон длинной 3-4 см., смоченный раствором цефтриаксона. Ультразвуковой генератор настраивается на резонансную частоту 25-26 кГц. Торец волновода диаметром 4 мм вводится в слуховой проход, плотно подводится к марлевому тампону, после чего в течение 10 секунд производится озвучивание барабанной перепонки через тампон с лекарственным препаратом для проникновение последнего в барабанную полость. На 2 этапе через 5-7 минут после эндоурального фонофореза проводится ультрафонофорез смеси растворов лидазы и цефтриаксона на лимфатические узлы заушной области (задние). На 3 этапе проводился ультрафонофорез околоушной области (передние лифатические узлы). На 4 этапе проводился ультрофонофорез подчелстной области (поднижнечелюстные лимфатические узлы). Для этого, непосредственно перед озвучиванием готовится смесь лидазы (1/2 объема, в разведении 64 ЕД - 2 мл.) и цефтриаксона (250 мг.-1 мл.). Раствором лидазы и цефтриаксона обильно смачиваются марлевые салфетки, которые последовательно укладываются в трех зонах на соответствующие участки -область сосцевидного отростка (ниже височной линии, проекция пещеры и верхушки); со стороны передней стенки слухового прохода (область козелка); подчелюстную область, отступя на 5 см книзу от угла нижней челюсти. Озвучивание каждой зоны регионарных лимфатических узлов осуществляется через марлевую салфетку в течение 15 секунд при помощи специального волновода с расширенным торцом диаметром 1 см. Курс лечения составлял 5 ежедневных процедур (Рис.1).

Рис. 1 Схема регионарной лимфотропной терапии острого среднего отита

с использованием низкочастотного ультразвука: А - Эндоуральныйфонофорез антибиотика в барабанную полость (1-этап) Б - Фонофорез лекарственного препарата в лимфоузлы заушной области (2-этап)

В - Фонофорез лекарственного препарата в лимфоузлы околоушной области (3-этап)

Г- фонофорез лекарственного препарата в подчелюстные лимфоузлы (4-этап)

Сравнительную оценку результатов лечения больных в исследуемых группах проводили во время их пребывания в стационаре и через 6 месяцев после выписки (отдаленный период). Эффективность регионарной лимфотропной терапии определяли по ежедневному состоянию общего статуса, симптомов со стороны больного уха (боль, шум, чувство заложенности, аутофония); наличию отделяемого в слуховом проходе; состоянию барабанной перепонки (цвет, визуальная консистенция, опознавательные знаки, перфорация); динамике слуха (акуметрия, тональная пороговая аудиометрия); восстановлению воздушности барабанной полости (импедансометрия).

Статистический анализ количественных данных осуществляли с использованием пакетов STATISTICA-6, возможностей программы Microsoft Excel 2007. Для проверки статистических гипотез применяли t-критерий Стьюдента и непараметрические методы исследования с использованием U-критерия Манна-Уитни. Проверка нормальности распределения производилась с использованием теста Левина, W - критерий Шапиро-Уилка. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимали равным 0,05.

Результаты экспериментальных и клинических исследований, их обсуждение

К лимфатическому региону среднего уха у экспериментальных животных относятся поверхностные, лицевые и задние шейные лимфатические узлы. По показателям морфологического и морфометрического исследований мы косвенно судили об их транспортном и детоксикоционном потенциалах. Первый большей частью связан с развитием мозгового вещества, мозговых синусов, общей площадью синусной системы; второй — преобладанием площади структур, образующих корковое вещество.

В поверхностных лимфатических узлах при отсутствии антигенной нагрузки (условия физиологической нормы) преобладает мозговое вещество, с практически одинаковым соотношением первичных и вторичных лимфоидных узелков в составе коркового вещества. Поверхностные лимфатические узлы имеют фрагментированный морфотип, и для них в большей степени характерны транспортные процессы. Преобладание площади В-зависимой зоны над площадью Т-зависимой зоной является косвенным признаком гуморального типа иммунных реакций в регионе лимфосбора (Табл.1).

В лицевых лимфатических узлах, как и в поверхностных в условиях физиологической нормы, также преобладает площадь мозгового вещества. Однако, в сравнении с поверхностными, корковое вещество здесь занимает большую площадь. В его структуре имеет место преобладание вторичных лимфоидных узелков. Мозговые синусы занимают меньшую площадь, чем в

поверхностных лимфатических узлах. Выявленные морфологические особенности лицевых лимфатических узлов указывают на то, что в них, по сравнению с поверхностными, возрастает детоксикационный потенциал. В лицевых лимфатических узлах преобладает площадь B-зависимой зоны, Т/В коэффициент значимо от поверхностных лимфатических узлов не отличается (Табл.2).

Глубокие шейные лимфатические узлы в норме относятся к промежуточному морфотипу с оптимальными условиями для осуществления, как функции детоксикации, так и транспорта лимфы. Из всех исследуемых групп в них самый высокий К/М индекс и создаются благоприятные условия для дренажа и детоксикации лимфы, поступающей из лимфатического региона. В глубоких лимфатических узлах преобладает площадь B-зависимой зоны. Значение Т/В коэффициента косвенно свидетельствует о равнозначности гуморального и клеточного типов иммунных реакций, протекающих в зоне лимфосбора (Табл. 3).

После моделирования острого среднего отита, на 4 сутки, в барабанной полости отчетливо определяются признаки острого воспаления - диффузная инфильтрация слизистой оболочки полиморфноядерными, в том числе, сегментоядерными лейкоцитами (Рис.2).

В этот период основную дренажную и транспортную функцию лимфы берут на себя поверхностные лимфатические узлы на стороне воспаления (слева), что отражается в увеличение площади синусов. Остальные группы лимфатических узлов участвуют главным образом в процессах детоксикации лимфы. В лицевых и глубоких шейных лимфатических узлах происходит увеличение площади коркового вещество (преимущественно за счёт паракортикальной зоны), количества и площади вторичных лимфоидных узелков (Табл. 2, 3). В структуре всех лимфатических узлов отчетливо преобладает площадь Т-зависимой зоны (Т/В коэффициент больше единицы), что является морфологическим критерием иммунных реакций в регионе по клеточному типу.

Изменения, происходящие в лимфатических узлах на 12 сутки, свидетельствуют о продолжении поступления токсинов из первичного очага воспаления. В левых поверхностных узлах (сторона воспаления) увеличивается доля коркового вещества, вторичных лимфоидных узелков, наблюдается увеличение их общей площади и площади центров размножения. Сохраняется увеличенная площадь паракортикальной зоны. Еще в большей степени угнетается транспортная функция лимфатических узлов, как на стороне воспаления, так и на противоположной стороне, что подтверждается значительным уменьшением общей площади синусов. Поверхностные

лимфатические узлы на стороне воспаления перестраиваются в узлы компактного типа строения, что свидетельствует, с одной стороны, о расширении зоны воспаления, а, с другой стороны, о недостаточности функции детоксикации (в том числе и иммунной) в регионе лимфосбора (Табл.1, Рис.4,5).

В лицевых лимфатических узлах сохраняются изменения, произошедшие на ранних сроках воспаления. Кроме того, на стороне воспаления происходит увеличение площади, как краевых (наиболее развиты среди всех групп лимфатических узлов), так и мозговых синусов. Причём в структуре мозгового вещества площадь мозговых синусов начинает преобладать над площадью мозговых тяжей. Данные изменения свидетельствуют об усилении дренажной функции в лимфатических узлах этой группы, но сохраняется и детоксикационная. В правых лицевых лимфатических узлах значение К/М индекса в 2 раза выше, чем в левых. Этот морфологический критерий указывает на более активную функцию контрлатеральньгх узлов в детоксикации лимфы (Табл. 2, Рис. 4, 5).

На 12 сутки воспаления сохраняется антигенная нагрузка на глубокие лимфатические узлы. На стороне воспаления эти изменения сходны с теми, что мы наблюдали на 4 сутки. В контрлатеральных узлах продолжается увеличение синусной системы. Площадь синусов здесь становится наибольшей среди всех групп лимфатических узлов. Таким образом, в структуре глубоких лимфатических узлах на стороне воспаления продолжает преобладать площадь коркового вещества и его структурных компонентов (вторичных лимфоидных узелков, паракортшсальной зоны), что свидетельствует о сохранении местного токсикоза и большей потребности в функции детоксикации. На противоположной стороне отмечается увеличение общей площади синусов, что свидетельствует о необходимости компенсаторной разгрузки региона лимфосбора, а также усиление дренажной и транспортной функции. В этот период четко проявляются морфологические изменений правых и левых глубоких лимфатических узлов, что является показателем их функциональной асимметрии (Табл. 3; Рис. 4, 5).

Таким образом, на 12 сутки от начала экспериментального отита компенсаторные преобразования регаонарных лимфатических узлов не способствуют устранению воспалительных проявлений со стороны первичного очага в барабанной полости. Здесь по-прежнему сохраняется диффузная инфильтрация слизистой оболочки полиморфноядерными лейкоцитами, определяется большое количество мононуклеарных клеточных элементов (Рис.3).

Рис. 2. Слизистая оболочки барабанной полости крысы. 4 сутки воспаления Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.100.

Рис. 3. Слизистой оболочки барабанной полости крысы. 12 сутки воспаления. Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.100

Иі «такті !ые животные

12 сутки вое паления ■ поп ерхыос і ные

Традиционно» Лимфотропнап терапия терапия

■ лицевые ■ ілубокие

Лимфоірогнюн ісрапил |^4,75% 5,2 7?й || 4.14%

Традиционная ггрді

12 сутки ооспанения Ц?-, 11.64%

Им гак шью живо »

5.33% ) 4Д>3%

0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40,00% ■ поверхностные Ж лицевые ■глубокие

Рис. 4. Показатели К/М индекса в лимфатических узлах в условиях физиологической нормы, 12 сутки воспаления и после проведения лечения (лимфатические узлы на стороне воспаления)

Рис. 5. Относительной площадь вторичных лимфоидных узелков в условиях физиологической нормы на 12 сутки воспаления и после проведения лечения (лимфатические узлы на стороне воспаления)

После проведения традиционной терапии мы отмечали уменьшение плотности воспалительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости, однако в инфильтрате сохраняются полиморфноядерные лейкоциты (Рис. 6). Во всех лимфатических узлах на стороне воспаления имеются изменения, свидетельствующие о не полном купировании воспалительного процесса. В поверхностных лимфатических узлах наблюдается увеличение количества, площади вторичных лимфоидных узелков и герминативных центров. В лицевых - преобладание коркового вещества (К/М индекс > 1), преимущественно за счёт паракортикальной зоны. Кроме того, сохраняется преобладание Т - зависимой зоны, Т/В коэффициент в 2 раза больше чем в интактной группе. В структуре глубоких шейных лимфатических узлов, аналогично лимфатическим узлам при воспалении, преобладает количество и площадь вторичных лимфоидных узелков, площадь герминативных центров (Табл. 1,2,3; Рис. 4,5).

Полученные в этой группе данные свидетельствуют, что традиционная терапия при экспериментальном остром отите у подопытных животных в определенной степени способствует восстановлению многих структурных компонентов регионарных лимфатических узлов, тем не менее, в лимфатических узлах на стороне воспаления отчётливо сохраняются признаки токсической нагрузки.

После лимфотропной терапии восстанавливаются основные структурные компоненты поверхностных, лицевых и глубоких лимфатических узлов. Аналогично лимфатическим узлам интактных животных в их структуре начинает преобладать мозговое вещество. В большей степени это относится к глубоким узлам на стороне воспаления. Уменьшается площадь паракортикальной зоны, вторичных лимфоидных узелков и центров размножения. К/М индекс становится практически таким же, а в глубоких лимфатических узлах даже меньше чем в контрольной группе. Последнее может быть связано с более интенсивным лимфооттоком при стимуляции узлов ультразвуком и лимфотропным введением антибактериального препарата (Табл. 1,2,3; Рис. 4,5). В слизистой оболочке барабанной полоста имеются единичные, субэпителиально расположенные мононуклеарные элементы, это свидетельствует о практически полном купировании воспалительного процесса (Рис. 7).

Характеристика поверхностных лимфатических узлов среднего уха в условиях физиологической нормы,

при экспериментальном остром среднем отите, после традиционной терапии и регионарной лимфотропной терапии (М±б)

Критерии оценки Экспериментальные группы

1 2 3 4

Контроль N=10 Воспаление Традиционная терапия Лнмфотропная терапия

4 сутки 12 сутки 12 сутки 12 сутки

Левые N=7 Правые N=7 Левые N=8 Правые N=8 Левые N=15 Правые N=15 левые N=15 правые N=15

Капсула (%) 2,85±0,06 6,7б±0,4 ! 10,21±3,27 ! 6,73±1,15 ! 9,78±2,56! 6,99±1,12 ! 4,31±1,14»л 3,84±1,09 4,71±1,16

К сииус(%) 0,95±0,12 3,65±0,07 ! 8,09±3,09! 4,35±1,47 ! 4,27±0,48 ! 3,42±1,18 ! 2,21±0,85 ,А 1,32±0,32 * 3,62±1,02

N1 5,66±0,3 5,6±1,2 9,33±3,18 9,5И,77 5±1,52 8±0,57 1 11±3,5 7,66±0,88 7±2,08

S1 (%) 2,47±0,19 2,06±0,44 5,32±1,54 3,04±0,35 3,63±1,14 4,83±0,49|* 3,08±0,84 4,07±0,52 ! 4,05±0,93

N2 4.66Ю.З 11,33±2,33 ! 13±0,57 ! 24,25±7,54 !• 16,33±3,48! 12,33±3,84 Iа 21,67±4,41 8,33±1,45л 14,33±3,84!#

S гц (%) 3,16±1,06 2,61±0,23 4,87±0,59@ 5,48±1,12 • 6,86=Ь0,14|* 7,08±2,61 * 4,57±0,28 л 3,22±1,07 3,06±1,06А

S2 (%) 6,11±2,96 4,94±0,93 7,85±1,48 11,64±1,16!* 17,28±2,08!» 12,06±3,4 !* 7,09±0,95 А 4,75±1,43А# 5,69±0,2 г*

КП(%) 7,91±0,51 2,07±0,16! 2,18±0,53! 3,4б±0,73 !* 2,58±О,61!0 3,58±1,04 * 2,21±0,61 1 8,10±0,88 6,52±0,62 ,л#

ПЭ (%) 19,08±4,33 5,48±0,27! 42,09±4,03 @ 29,13±1Д9!* 37,3б±2,65 № 19,40±2,2 *А 9,44±1,39 *ЛЙ 12, OSil.SB*"* 15,07±4,78

К в-в (%) 35,58±3,81 14,5б±1,02! 56,65±3,04 Щ 47,28±0,65 1* 60,86±0,94 Щ 39,87±3,3 *А 21,83±1,027!*А@, 28,97±1,73 31,33±5,25 *л

М в-в (%) 60,62±2,70 75,04±1,49! 25,05±7,61 Щ 41,64±2,32 !• ,25,10±2,94 !(Й 49,72±1,88 * 71,64±1,44 !*А@ 65,87±1 А# 60,34±6,71 »А

МТ (%) 33,42±3,09 41,86±3,2 13,99±3,02 29,89±2,09 * 14,67±2,19 Щ 30,89±5,18 * 47,96±5,87 !»лй 43,12±2,16А 41,57±3,27 »А

MC (%) 27,20±5,78 33,18±2,47! 11,56±5,б4 11,75±2,7 !• 10,43±3,57 18,83±3,4 *А 23,69±4,44 А 22,75±2,74 *А 18,77±3,89А

К/М индекс 0,59±0,08 0,19±0,01! 2,8±0,97 1,14±0,06 !* 2,5±0,34 Щ 0,8±0,09 «А 0,3±0,01! 0,44±0,05 А# 0,54±0,13 *А

Т зона(%) 26,99±4,б1 7,55±0,37! 44,27±4,53 Щ 32,59±1,47* 39,94±2,12 22,97±1,23 *л 11,65±0,8 !*А@ 20,15±2,28 *А 21,58±5,33 *А

В зона(%) 3б,58±3,35 44,47±3,24! 18,36±2,47 Щ 35,37±1,80 • 21,52*2,26 !@ 37,97±2,59 52,53±5,62 1*л 46,34±1,93 *А 44,63*2,27 *А

Т/В коэф. 0,74±0,10 0,17±0,01! 2,5±0,66 Щ 0,92±0,05 • 1,91±Л,28 № 0,61±0,10 *А 0,22±0,03 !*A<S> 0,43±0,06 *А 0,49±0,14*А

Синусы (%) 28,15±5,85 36,82±2,52 19,65±2,99 Iß, 16,11±2,38!* 14,10±4! 22,25±2,37 »л 25,90±4,66 А 24,07±2,78 * 22,39±2,88 А

S общая 108,33±13,38 127,66±6,88 93± 17,77 155,75±47,64 ! 88,33±23,9 й 80,33±8,87 л 202,33±47,9 Щ 126,33±13,24 # 141±28,16

¡-статистически значимые различия в сравнении с контрольной группой; статистически значимые различия при сравнении показателей с соответствующими показателями на 4 сутками воспаления на одной стороне; л - статистически значимые различия при сравнении показателей после проведения лечения с соответствующими показателями на 12 сутки воспаления; # - статистически значимые различия между показателями при традиционной терапии с соответствующими показателями после проведения лимфотропной терапии; статистически значимые различия в сравнении показателей правой и левой сторон.

Характеристика лицевых лимфатических узлов среднего уха в условиях физиологической нормы, при экспериментальном остром среднем отите, после традиционной терапии и регионарной лимфотропной терапии (М±6)

Экспериментальные группы

Критерии 1 2 3 4

оценки Контроль Воспаление Традиционная терапия Лимфотропная терапия

N=10 4 сутки 12 сутки 12сутки 12 сутки

Левые Правые Левые Правые Левые Правые левые правые

N=7 N=7 N=8 N=8 N=15 N=15 N=15 N=15

Капсула (%) 2,93±0,82 9,62±2,97 < 7,97±3,22! 10,29±0,58 ! 7,87±2,95! 6,П±3,27!*Л 8,29±2,76 !@ 2,83i0,38 »А# 5,28±0,74 !*#

К.синус (%) 1,05±0,25 4,42±0,8б ! 6,42±1,61 ! 7,11±2,18 !* 3,65 ±0,93 !@ 5,74±1,37 ! 5,22±0,95 ! 2,77±0,68 !*# 2,34±0,4 !*#

N1 5,7±1,75 4,67±0,66 7,33±0,66 @ 4,33±1,52 7,66±2,33 7,25±2,78 6,25±2,01 7,25±0,85 4±0,7 *

Sl(%) 5,28 ±0,58 4,02±0,37 3,86±0,17 5,53±0,51 3,86±0,25 4,17±0,85 4,18±0,58 4,87±1,23 3,28±1,36

N2 7,5±2,7 И ±3,5 ! 17,67±3,84 !@ 7,67±1,45 17,67±2,5 !@ 10,25±0,85 ! 12,5 ±2,46 ! 8,75±3,4 9,25±2,17 *А

S гц(%) 2,95±0,86 4,65±0,98 ! 5,2±0,7 ! 2,77±0,26 * 4,95±0,32 !@ 5,93±2,51 3,39±0,61 *@ 2,66±1,05 *# 3,37±0,74 *

S2 (%) 5,89±1,11 8,29±1,24! 8,95±1,36 ! 8,65±1,04 ! 8±1,32 ! 9,42±1,73! 8,41±2,14! 5,27±0,78 *А# 4,62±0,83 *А#

КП(%) 8,89±0,43 2,05±0,25 ! 3,06±0,73 ! 3,53±0,52 !• 2,69±0,38 ! 3,68±0,88 ! 4,07 ±2,10! 7,77±0,72 »А# 9,15±1,33 *А#

пзда 21,47±0,7 37,89±5,10 ! 37,56±2,06 ! 29,65±2,83 !» 33,99±2,85 ! 36,32±6,88 ! 20,21±5,93 *А@ 17,81±5,40 *А# 13,96±4,81*А#

Кв-в<%) 41,52±1,71 52,24±5,79 ! 53,43±0,89 ! 45,90±2,52 48,54±1,91 ! 53,58±5,73 36,86±5Л2 *А@ 35,72±6,33 *А# 31±8 *А

М в-в (*) 54,51±1,04 33,73±7,21 ! 32,18±5,62 ! 36,70±0,40 39,95il,09 ! 34,58±2,46 49,63±8,86 ,л@ 58,68±6,65 А# 61,39±7,96 *А#

МТ(%) 34,21±1,46 18,88±5,60 ! 19,32±3,6 ! 14,65±0,69 ! 21,47±3,95 !@ 19,94±2,7б ! 23,90±3,37 ! 39,30±4,99 *А# 35,16±6,89 *А#

МС(%) 20,29±2,49 14,85±2,94 ! 12,8б±2,02 ! 24,47±2,48 !* 18,48±2,91 @ 14,64±3,91 л 25,73±6,92 *л@ 19,38±1,67 26,22±3,31 *А

К/М индекс 0,68±0,1 1,9б±0,85 ! 1,71±0,51 ! 1,18±0,04! 1,2±0,06 ! 1,6±0,25 ! 0,88±0,26 0,66±0,17 *А# 0,6±0,26 *А

Т зона(%) 30,36±0,6 39,93±5,04 ! 40,б2±1,92 ! 32,69±1,94 36,68±2,53 ! 39,99±6,37 24,28±5,65*л@ 25,59±5,81 *А# 23,11±5,93*А

В зона(%) 37,16±2,39 23,53±6,06 ! 24,53±2,95 ! 16,45±1,07 ! 26,41 ±3,78 !@ 25,87±1,15 !А 27,30±2,96 ! 41.96±4,49 *А# 38,54±6,47 *А#

Т/В миф. 0,73±0,08 2,2±1,04 ! 1,71 ±0,25 ! 2,02±0,25 ! 1,42±0,15 !@ 1,5б±0,27 ! 0,96±0,25 *А 0,66±0,19 «А# 0,73 ±0,31 *А

Синусы (%) 21,35±2,56 19,26±2,11 19,28±0,49 31,09±1,54 !* 22,12±3,59 @ 20.38±4,81 л 30,95±6,07 »А@ 22,14±1,78А 28,56±3,42 *

S общая 91±18,15 81,33±15,76 103,67±14,И 82,67±13,5 148,33±57,88 !@ 89±29,15 103±24,20 102,5±21,28 99,25±26,85

!-статистически значимые различия в сравнении с контрольной группой; *- статистически значимые различия при сравнении показателей с соответствующими показателями на 4 сутками воспаления на одной стороне; л - статистически значимые различия при сравнении показателей после проведения лечения с соответствующими показателями на 12 сутки воспаления; # - статистически значимые различия между показателями при традиционной терапии с соответствующими показателями после проведения лимфотропной терапии; статистически значимые различия в сравнении показателей правой и левой сторон.

Характеристика глубоких лимфатических узлов среднего уха в условиях физиологической нормы, при экспериментальном остром среднем отите, после традиционной терапии и регионарной лимфотропной терапии (М±б)

Критерии оценки Экспериментальные группы

1 2 3 4

Контроль N=10 Воспалетше Традиционная терапия Лимфотропная терапия

4 сутки 12 сутки 12 сутки 12 сутки

Левые N-7 Правые N=7 Левые N-8 Правые N=8 Левые N=15 Правые N-15 левые N=15 правые N=15

Капсула (%) 3,6140,46 5,7741,27 ! 5,8641,33 ! 5,32±1.35 5,9841,20 1 6,1043,74 3,6640,58 4,8941,41 * 2,2140,48 *л

К.синус (%) 1,66і0,25 5,4641,66 ! 6,3341,46 ! 2.76±0,52 1 2,4940,78 • 5,5542,79 1 3,3040,69 1* 4,0341,60 А 1,2440,23 *лт

N1 6,640,44 5,441,63 6,6±1 4,3340,88 3,6740,88! 5,541,04 540,4 3,7540,45 • 5,7541,47

S1 (И) 3,1740,47 3,6140,41 4,1740,51 2,4140,23 2,3640,63 3,8941,28 5,5941,29 2,1141,27 * 4,3341,07

N2 6,5±1,58 6,242,03 10±1,52 ! 1947,3 !* 441 «Э, 14,2543,81! 1141,41 Iа 5,7540,75 'Vi 541,47

S ГЦ (%) 2,1640,33 3,9940,47! 4,1241,19 ! 5,86±1,94 1» 1,7040,3 5,2840,96 1 * ' 6,4341,58 !А 2,5540,41 ,А# 2,0740,99 *#

S2 (%) 4,9841,02 8,0441,76 ! 6,6141,18 9,6843,31 ! 2,7440,26 1244,09 ! 14,7342,95 !*л 4,1440,83 **# 2,9640,88 *#

КП (%) 9,4940,77 3,12*0,56 ! 2,4840,44 ! 2,5540,93 ! 4,1740,74 ! 2,1540,71 ! 3,0840,77 ! 7,0242,48 6,2341,42 *#

ГО (%) 20.90±2.78 45,0243,75 ! 41,60±1,48 ! 37,62±2,79! 5,1841,63 !"й 15,1042,12 »А 22,6145,33 *А 10,5242,90 1*А 11,7847,65 ,л#

К »-в (%) 38,5343,83 59,8043,95 ! 54,8641,33 t 52,2742,03! 14,4441,74 33,1445,13 »А 46,0145,15 *А 23,8144,04 !,А# 25,304635

М а-в (%) 56,2144,10 28,9745,13 1 32,9642,73 ! 39,6643,18 1 77,0942,8 !*(Э, 55,2147,76 *А 47,0545,40 *А 67,2746.33 !*А 71,2646,16 !*#

МТ (%) 35,2743,51 14,46x3,43 1 10,2340,56 I 28,6740,93 * 34,0542,9 » 36,6548,54 ♦ 27,7542,88 * 42,3144,83 »А 46,2542,56

MC (%) 20,9343,94 14,5041,90 22,7342,70 1 10,9942,35 ! 43,0442,38 t*@ 18,5744,73 А 19,2943,53 *л 24,9642,85 «А 25,0144,69

К/М индекс 0,8240,34 2,340,51 1 1,640,19 1 1,3440,16 ! 0Л18±0,02 !»@ 0,6440,13 «л 0,9640,22 *А 0,3740,07 1*А 0,3840,13 I ,А#

Т зона(%) 30,3843,04 48,14±3,36 ! 44,0841,07 і 40,1741,95! 9,3541,20 17,2541,69! *А 25,6941,93 *А 17,5543,33 |*л 18,0146,75 !*л

В зона(%) 37,4443,26 18,4643,1 ! 14,3541,70 1 34,5341,02 • 35,7543,11 • 41,9348,89 » 34,1741,93 * 44,8644,65 *л 48,3242,49

Т/В коэф. 0,8540,32 2,9640,69 I 3,1640,34! 1,1640.13 1* 0,2540,06 0,4840,16 1" 1,0740,33 *л 0,5140,03 !*л 0,2240,08 ttAit

Синусы (%) 22,9943,91 19,97±1,93 29,0642,14 ! 13,7542,04 1 45,5342,57 |»Й 24,1245,48а 22,5943,46 »А 2941,35 *А 26,2544,52 А

S общая 89,83±23,9 5 117,66423,37 73,05±25,02 119,33424,11! 97,66410,26 135,66438,55 105,33423,18 * 102,33436,11 100,66437

¡-статистически значимые различия в сравнении с контрольной группой; *- статистически значимые различия при сравнении показателей с соответствующими показателями на 4 сутками воспаления на одной стороне; л - статистически значимые различия при сравнении показателей после проведении лечения с соответствующими показателями на 12 сутки воспаления; # - статистически значимые различия между показателями при традиционной терапии с соответствующими показателями после проведения лимфотропной терапии; статистически значимые различия в сравнении показателей правой и левой сторон.

Рис. 6. Слизистая оболочка барабанной Рис. 7. Слизистая оболочка барабанной

полости крысы после проведения полости крысы после проведения

традиционной терапии. Окраска: лимфотропной терапии. Окраска:

гематоксилином и эозином. Ув.100 гематоксилином и эозином. Ув.100

Таким образом, на основании экспериментальных исследований можно констатировать, что те морфологические и функциональные изменения, которые возникают в поверхностных, лицевых и задних шейных лимфатических узлах в достаточной степени отображают динамику воспалительного процесса, имеющую место при индуцированном остром среднем отите у подопытных животных. Прослеживаются явные положительные изменения в лимфатических узлах среднего уха на фоне регионарной лимфотропной терапии.

После определения групп лимфатических узлов человека, имеющих отношение к анатомическим структурам среднего уха, нами разработан «Способ комплексной регионарной лимфотропной терапии острого среднего отита» (патент РФ № 2464054 от 20.10.2012).

При сравнительном анализе результатов лечении больных основной группы и группы сравнения (Табл. 4) было выявлено, что на 3 сутки от момента поступления в стационар неприятные субъективные ощущения в больном ухе купировались у 26 (78,8%) пациентов основной и 12 (36,4%) группы сравнения. В период с 4 по 6 сутки это происходило у 6 (18,2%) пациентов основной и 14 (42,4%) группы сравнения. В среднем проявления данного симптома в основной группе прекращались на 2,33±1,34 сутки, группе сравнения - на 4,36±2,34 сутки.

Гиперемия барабанной перепонки к 3 суткам полностью купировалась у 9 (27,3%) пациентов основной и 4 (12,1%) группы сравнения. После 3 суток она сохранялась у 24 (72,7%) пациентов основной и 29 (87,9%) группы сравнения.

Динамика изменения в местном статусе в основной и контрольной группах больных острым средним отитом

Оцениваемые признаки

Сроки наблюдения Субъективные ощущения Гиперемия барабанной перепонки Восстановление опознавательных пунктов Отделяемое в наружном слуховом проходе Перфорация барабанной перепонки

сравнения основная сравнения основная сравнения основная сравнения основная сравнения основная

До лечения 33 (100%) 33 (100%) 33(100%) 33(100%) 33(100%) 33(100%) 12(36,4%) 12(36,4%) 12(36,4%) 12(36,4%)

3 сутки 12 (36,4%) 26 (78,8%) 4(12,1%) 9 (27,3%) 0 0 3(9,1%) 8(24,2%) 1(3,0%) 3(9,1%)

б сутки 14 (42,4%) 6 (18,2%) 6(18,2%) 20 (60,6) 1 (3,0%) 12 (36,4%) 4(12,1%) 2(6,1%) 4(12,1%) 5(15,2%)

9 сутки 6(18,2%) 1 (3,0%) 9 (27,3%) 2 (6,1%) 6(18,2%) 14 (42,4%) 2(6,1%) 2(6,1%) 3(9,1%) 3(9,1%)

12 сутки 1 (3,0%) 0 11 (33,3%) 1 (3,0) 17(51,5%) 6(18,2%) 3(9,1%) 0 2(6,1%) 1(3,0%)

16 сутки 0 0 3 (9,1%) 1 (3,0) 8 (24,3%) 1 (3,0%) 0 0 2(6,1%) 0

18 сутки 0 0 0 0 1 (3,0%) 0 0 0 0 0

Средняя продолжит. (М±б) 4,6±2,34 2,33±1,34 8,51±3,34 5,12±2,52 И,27±2,51 7,27±2,52 4,83±1,57 3,5±1,38 7,21 ±3,3 5,16±2,23

и;р \¥= 0,886; и=219,5; 0,918; и=225.0; 0,956; и=134,5; 0,897; и=31,5; 0,914; и=36,5;

р=0,000 р=0,000 р=0,000 р=0,078 р=0,040

Причем в основной группе у большинства 20 (60,6%) пациентов гиперемия купировалась с 4 по 6 сутки, в группе сравнения это происходило позже - с 7 по 12 сутки, 20 (60,6%) пациентов. После 10 суток наблюдения она сохранялась только у 2 (6,1%) человек основной группы, в то время сак в группе сравнения, была у 14 (42,4%) больных. В среднем, купирование гиперемии барабанной перепонки в основной группе происходит на 5,12Ь2,52 сутки, в группе сравнения на 8,51±3,34 сутки.

Восстановление опознавательных пунктов барабанной перепонки в обеих группах начинается после 3 суток от начала леченш в стационаре. В основной группе с 4 по 9 сутки они определялись у 26 (78,8%) пациентов, в группе сравнения у 7 (21,2%). Основное их восстановление в группе сравнения происходит с 10 по 16 сутки - 25 (75,8%) пациентов. В основной группе в эти сроки они также продолжали восстанавливаться у 7 (21,2%) пациентов. В среднем восстановление опознавательных пуяктов в основной группе происходит на 7,27±2,52 сутки, в группе сргвнения на 11,27±2,51 сутки. Прекращение гноетечения из наружного слуховэго прохода при второй стадии острого среднего отита к 3 суткам стационарного лечения отсутствовало у 8 (24,2%) пациентов основной и 3 (9,1%) группи сравнения. В период с 4 по 9 сутки дальнейшее прекращение его отмечено у«(12,1%) пациентов основной и 6 (18,2%) группы сравнения. После 9 суток набподения, у пациентов основной группы гнойного отделяемого в слуховом проходе не было, в группе сравнения оно сохранялось у 3 (9,1%) больных. На фовг лечения гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе в основной груше сохраняется в течение 3,5±1,38 суток, в группе сравнения в течение 4,83±1,57 суток. Перфорация барабанной перепонки на 3 сутки наблюдения перерывается у 3 (9,1%) пациентов основной и 1 (3,0%) пациента в группе сравнения. К 9 суткам у большей части пациентов основной группы 11 (97,0%) присходит ее полное перекрытие, в группе сравнения это наблюдается у 8 (24,3%). После 9 суток наблюдения перфорация сохраняется у 4 (12,1%) пациентов группы сравнения и у 1 (3,0%) основной. В среднем перекрытие перфорации барабанной перепонки в основной группе происходит на 5,16±2,22 сутки, в контрольной группе на 7,21±3,3 от момента начала лечения.

Динамика купирования объективных симптомов со стороны больного уха при лимфотропной терапии сочеталась с уменьшением гиперемии слизистой оболочки и выделений из полости носа. Увсех пациентов основной группы уже после 8 суток лечения наблюдается полное прекращение ринореи и слизистая оболочка приобретает нормальный цвет. В группе сравнения это происходит на 2-3 дня позже.

Восприятие шепотной речи с расстояния 6 метров в течение первых 3 суток от начала лечения отсутствовало у всех пациентов обеих исследуемых групп. К 4-5 суткам восстановление социально адекватного слуха наблюдается у 8 (24,2%) пациентов основной и у 1(3,0%) группы сравнения. К 6-7 суткам - у 17 (51,5%) основной и 4 (12,2%) группы сравнения. К 8-9 суткам - у 3 (9,1%) основной и 6 (18,2%) группы сравнения. К 10-11 суткам - у 4 (12,2%) пациентов основной и 11 (33,3%) группы сравнения (Рис. 8). В среднем у пациентов основной группы шепотная речь восстанавливается на 7±2,38 сутки, в группе сравнения - на 10,24+2,48 (^/=0,949; и=84,5; р=0,000).

Сутки

-(.ХИООмЛЯ группа —— 1руг!Г;а Е р.1&иени.4

Рис. 8. Динамика восстановления функции слуха при исследовании живой речью

Данные тональной пороговой аудиометрии анализировались по сравнению уровней порогов воздушной и костной проводимости после окончания лечения. Расчеты выполнялись по всему диапазону частот и для удобства сравнения объединены в три группы: низкие (100-250 Гц); средние (500-1000 Гц); высокие (1000-8000 Гц).

В основной группе повышение порогов по воздушной проводимости на низких частотах в диапазоне от 10-20 дБ наблюдалось у 1(3,03%) пациента. На средних частотах в диапазоне от 10-20 дБ у 2(6,06%); в диапазоне 20-30 дБ у 2(6,06%) пациентов. На высоких частотах в диапазоне 10-20 дБ также у 2(6,06%) пациентов, в диапазоне 20-30 дБ у 1(3,03%). У подавляющего большинства больных основной группы к окончанию лечения уровни порогов по воздушной проводимости приходили к норме.

В группе сравнения повышение порогов по воздушной проводимости на низких частотах в диапазоне от 10-20 дБ наблюдалось у 3 (9,09%) пациентов, в диапазоне от 30- 40 дБ у 1(3,03%). На средних частотах в диапазоне 10-20 дБ отмечено у 7 (21,21%) пациентов; в диапазоне 40-50 дБ - у 1(3,03%) . На

высоких частотах в диапазоне от 10-20 дБ отмечено у 6(18,18%) пациентов, в диапазоне 40-50Д6 - у 1 (3,03%).

Пороги костной проводимости у всех больных основной группы по окончанию стационарного лечения приходили к норме. В контрольной группе у 1(3,03%) пациента было их повышение на средних частотах в диапазоне от 10-20 дБ и у 2(6,06%) на высоких в этом же диапазоне.

После проведённого лечение по данным тональной пороговой аудиометрии восстановление порогов по воздушной проводимости на низких частотах наблюдалось у 32 пациентов основной группы, у 29 пациентов группы сравнения; на средних частотах у 32 пациентов основной группы и 25 пациентов группы сравнения; на высоких частотах у 30 пациентов основной группы и у 26 пациентов контрольной.

о

ж.

о -—----,-------т------------,

низкие (100-250) гредмл© 150Э-1000) сыеокио (2000-8000)

> основнаигрупп, ш группасравнения

Рис. 9. Показатели ТПА (воздушная проводимость) после проведения лечения

Восстановление воздушности барабанной полости и функции слуховой трубы на 8 сутки лечения в основной группе достигнуто у 20 (60,6%) пациентов, (тимпанограмма Тип А), в группе сравнения у 13 (39,4%) пациентов. Дисфункция слуховой трубы (тимпанограмма тип С) сохранялась у 7 (21,2%) пациентов основной группы и 13(39,4%) пациентов группы сравнения.

Отсутствие положительной динамики (тимпанограмма Тип В) наблюдали у 6 (18,2%) пациентов основной группы и 7(21,2%) группы сравнения, что расценивалось как не полное купирование воспалительного процесса в среднем ухе. Различия между группами статистически значимы.

Выздоровление у 31(94%) пациента основной группы наступало до 13 суток пребывания в стационаре, в контрольной группе к этому периоду времени выздоравливало 23(69,7%) больных. В среднем, продолжительность

стационарного лечения у пациентов основной группы составила 10,69±2,13, в группе сравнения 12,72±1,81 койко-дней (\У=0,953; и=220,5; р=0,000).

Оценка отдаленных результатов лечения 45 больных острым средним отитом (22 - группа сравнения, 23- основная группа), проведенная через 6 месяцев после выписки из стационара подтверждает эффективность регионарной лимфотропной терапии. У 3 пациентов группы сравнения имело место рецидивирующее течение отита, причем в одном случае развился адгезивный процесс, сопровождавшийся стойкой кондуктивной тугоухостью. В основной группе только у 1 пациента на фоне острого респираторного заболевания был зафиксирован кратковременный эпизод острого среднего отита, который закончился вместе с вирусной инфекцией.

ВЫВОДЫ

1 .Особенностью течения экспериментального острого среднего отита у подопытных животных является вовлечение в реактивный процесс всех групп регионарных лимфатических узлов (поверхностных, лицевых и глубоких), что проявляется асимметрией их морфофункциональных преобразований (в отличие от условий физиологической нормы), с большей степенью выраженности детоксикационных процессов: в глубоких узлах - на стороне очага первичного воспаления, в поверхностных - на противоположной, а в лицевых - на той и другой, в равной степени; однако их дренажно-детоксикационная функция в регионе лимфосбора оказывается неадекватной

токсической нагрузке.

2.После традиционной терапии у животных с экспериментальным острым средним отитом, большинство критериальных морфофункциональных показателей регионарных лимфатических узлов свидетельствует в пользу сохраняющегося антигенного прессинга и неполной элиминации инфекционного агента в барабанной полости.

3.На фоне регионарной лимфотропной терапии структурные преобразования регионарных лимфатических узлов характеризуются более динамичным и полным восстановлением основных структурных компонентов, что свидетельствует о прекращении поступления токсинов и микробных антител из первичного очага.

4.В клинике для воздействия на лимфатическую систему среднего уха у больных острым средним отитом разработан способ регионарной лимфотропной терапии с использованием низкочастотного ультразвука, позволяющий надежно купировать воспалительный процесс в зоне первичного очага и лимфатического региона.

5. По сравнению с традиционным методом, способ регионарной лимфотропной терапии на 2 суток сокращает сроки лечения больных острым средним отитом, не вызывает осложнений и побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Метод регионарной лимфотропной терапии рекомендуется использовать для лечения больных как в доперфоративной, так и перфоративной стадии течения острого среднего отита.

2.Для практической реализации метода необходимо чётко придерживаться последовательности 4 разработанных этапов. На первом этапе для создания в барабанной полости депо антибиотика, эндоурально, через барабанную перепонку осуществляется ультрафонофорез цефтриаксона. На втором -ультрафонофорез смеси лидазы и цефтриаксона в лимфатические узлы сосцевидного отростка. На третьем -ультрафонофорез со стороны передней стенки слухового прохода в проекции козелка. На четвертом - ультрафонофорез в проекции угла нижней челюсти и отступив от нее на 5 см в поднижнечелюстную область.

3. Ультразвуковое воздействие на барабанную полость и зоны лимфатического региона среднего уха следует ориентировать на параметры серийного медицинского ультразвукового оборудования отечественного производства.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Морфологические особенности лимфатической системы среднего ухо при экспериментальном остром среднем отите / С.Ю. Кротов [и др.] // Прикладная и фундаментальная наука — Российская оториноларингология: Материалы конференции «Прикладная и фундаментальная наука - Российская оториноларингология». - Санкт-Петербург, 21-22 апреля, 2010. - Приложение №2. — С.174-177.

2. Особенности течения острого среднего отита у детей раннего возраста / Л.И. Иванова [и др.] // Науч.-практ. конф. «Современные направления развития регионального здравоохранения»,- Омск, 2010,- С. 441-443.

3.Кротов, С.Ю. Регионарная лимфотропная терапия неперфоративного острого среднего отита / С.Ю. Кротов, И.Н. Путалова // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: Материалы X Международной конференции. - Новосибирск, 3-4 октября, 2011. -С. 177-180.

4.Кротов, С.Ю. Регионарная лимфотропная терапия в комплексе лечения острого среднего отита // Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии: материалы научно-практической конференции молодых

учёных оторинолгрингологов Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с междунфодным участием, Томск. - 2011. — С.59-61.

5. Кротов, СЮ. Причины неудовлетворительных результатов лечения острого среднего отита и способы их преодоления // Междисциплинарные проблемы голоса, латологии уха и дыхательных путей: Сборник статей научно-практической конференции «Междисциплинарные проблемы голоса», посвященной 35-.1етию Омского фониатрического центра, Омск. - 2011. -С.219-221.

6.Кротов, С.Ю. Обоснование регионарной лимфотропной терапии на базе экспериментальной модели острого среднего отита / С.Ю. Кротов, Ю.А. Кротов, И.Н. Путалова// Рос. оторинолар. - 2012. - №6(61). - С.87-91.

7.Морфофунациональное состояние лимфатической системы среднего уха при экспериментальном остром среднем отите и после регионарной лимфотропной терапии / С.Ю. Кротов [и др.] // Вести, нов. мед. технол. - 2012. - ТХ1Х, №2. - С.305-308.

8. Кротов С.Ю. Морфофункциональные особенности регионарных лимфатических узлов среднего уха при экспериментальном остром среднем отите / С.Ю.Крстов // Вестник лимфологии. - 2012.-№2,- НЦССХ им. А.Н.Бакулева, Москва «Российская научная конференция по клинической лимфологии». - С. 47.

9. Кротов С.Ю. Регионарная лимфотропная терапия острого среднего отита с использованием низкочастотного ультразвука / С.Ю. Кротов, Ю.А. Кротов, И.Н. Путалова // Рос. оторинолар. - 2013. - №3(64). - С.89-93.

10. Пат. 2464054 Российская Федерация, МПК51 А 61 N 7/00, А 61 К 31/205, А 61 К 38/47, А 61 Р 27/16. Способ комплексной регионарной лимфотропной терапии острого среднего отита / Кротов С.Ю., Путалова И.Н., Кротов Ю.А.; заявитель и патентообладатель Омск, ГОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России — № 2011122326/14; заявл. 01.06.11; опубл. 20.10.12, Бюл. № 29. - 5 с.

На правах рукописи

КРОТОВ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

ОСТРЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ (клинико-экспериментальное исследование)

Специальность: 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

Подписано в печать 02.09.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08