Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные подходы к диагностике эндометриоза тела матки

Долгова Елена Михайловна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/'ттаь

Омск-2009

003477785

Работа выполнена в Институте химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения Российской академии наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шевела Андрей Иванович

Официальпые оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1

ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава» Баринов Сергей Владимирович

кандидат медицинских наук,

МУЗ «Клинический родильный дом № 4» Кашталинская Светлана Васильевна

Ведущая организация:

Новосибирский государственный медицинский университет

Защита состоится . в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.065.01 при Омской государственной медиципской академии по адресу: 644043 г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан М:

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Согласно мировой статистике, генитальный эндометриоз диагностируется у 7 - 50% женщин детородного возраста (Пересада O.A., 2001; Баскаков В.П. и др., 2002; Chatman D.L., 2001). Наиболее частой локализацией гени-тального эндометриоза является поражение матки - адсномиоз, удельная частота которого достигает 70 - 80% (Дамиров М.М., 2004). У 55 - 85% больных внутренний эндометриоз сочетается с миомой матки, около половины - страдают бесплодием (Савицкий Г Л., Горбушин С.М., 2002). Бурное развитие медицинских технологий в последние десятилетия позволило повысить точность диагностики аденомиоза, однако она остается недостаточной, особенно при I - II степени распространенности (Демидов В.Н., Гус А.И., 2001; Савицкий Г.А., Горбушин С.М., 2002). Диагностическая точность рентгеновской гистеро-сальпингографии (РГСГ) в диагностике эндометриоза тела матки не превышает 20% (Eng C.W., Tang Р.Н., Ong C.L., 2007) и не позволяет достоверно диагностировать ни степень, ни уровень поражения аденомиозом (Дамиров М.М., 2004). Гистероскопия не может предложить специфических признаков аденомиоза (Keckstein, 2000; Ota and Tanaka, 2003) и не диагностирует степень его распространения (Molinas C.R., Campo R., 2006).

Учитывая доступность приборов и стоимость исследования, нецелесообразно использовать СКТ и МРТ в качестве скрининга или как методы мониторинга развития процесса и результатов лечения (Bazot М, Cortez A., Darai Е. et al., 2001; Devlieger R., D'Hooghe Т., Timmerman D., 2003).

Диагностическая ценность сонографии составляет 57 - 93% (Дамиров М.М., 2004). При этом точность определения формы заболевания (очаговая - 21% и узловая - 80%) и его распространешюсти (I степень - 65,4%, II — 75%, П1 - 92,3%) оказываются значительно ниже 67% (Демидов В.Н., Гус А.И., 2002; Адамян JI.B., Кулаков В.И., Андреева E.H., 2006). Применение импортных дорогостоящих эхопозитивных контрастирующих средств (эховист, левовист) позволяет диагностировать I степень диффузной формы эндометриоза тела матки. Агрегаты контрастного вещества могут закупоривать эндометриоидные ходы, быстро саморазрушаться, что снижает информативность метода и не позволяет получить отсроченные результаты контрастирования (Озерская И.А., Белоусов М.А., Быстрова И.Т., 2004).

Лабораторные методы определения онкоантигенов CA 125, РЭА, CA 19-9, РО-теста (Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H., 2006), ферментов ароматазы (Wolfler М.М., Nagele F., Kolbus A. et al., 2005) и фосфатидилинозитов плазмы крови (Дамиров М.М., 2004) могут только дополнительно подтверждать диагноз и использоваться при дифференциальной диагностике опухолевого или опухолевидного процесса.

Несмотря на многочисленные исследования в этой области, вопросы ранней диагностики эндометриоза тела матки на сегодня не решены.

Таким образом, актуальной задачей акушерства и гинекологии совместно с ультразвуковой диагностикой является разработка и внедрение нового способа диагностики эндометриоза тела матки.

Цель исследования: улучшение качества диагностики эндометриоза тела матки путем использования ультразвукового метода с потенцированным внутриматочным введением эхопозитивного контрастного средства.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать метод ультразвуковой диагностики эндометриоза тела матки с использованием эхопозитивного контрастного средства.

2. Установить диагностические критерии при эхопозитивном контрастировании (контрастной гистеросонографии и контрастной гистеросальпингосонографии) в отношении эндометриоза тела матки (формы, степени распространения, топографо-ана-томической локализации). ( А

3. Изучить информативность ультразвукового метода при эхопозитивном контрастировании с применением цветного допплеровского картирования и энергетического допплера в дифференциальной диагностике эндометриоза тела матки с венозными интравазациями.

4. Оценить диагностическую ценность ультразвукового метода при эхопозитивном контрастировании в выявлении патологических изменений полости матки.

Научная новизна работы.

С целью выявления эндометриоза тела матки впервые применён ультразвуковой способ диагностики диффузных изменений миометрия с использованием внутрима-точного введения эхопозитивного контрастного средства (патент №2307590. 10.10.2007. Бюл. №28).

Впервые показано, что для эффективной диагностики эндометриоза тела матки необходимо добиться «предельного» объёма заполнения полости матки (ПОЗПМ) при дозированном подведении эхопозитивного контрастпого средства, и рассчитана формула ПОЗПМ (V = ОД х а х h2, где h - длина полости матки, а - ширина полости матки) (патент №2307590. 10.10.2007. Бюл. №28).

Благодаря контрастной гистеросонографии и контрастной гистеросальпингосоно-графии проводится комплексная диагностика эндометриоза тела матки (формы, степени распространения, топографо-анатомической локализации, сообщения устьев эндометрио-идных гетеротопий с полостью матки), осуществляется дифференциальная диагностика диффузной формы эндометриоза тела матки с хроническим мегроэндометритом, очаговой или узловой формы эндометриоза тела матки с миомой тела матки и патологии полости матки (полипов, субмукозной миомы с определением типа узла).

Практическая значимость работы.

Новый способ эхопозитивного контрастирования достоверно повышает информативность ультразвукового метода для выявления эндометриоза тела матки (формы, степени распространения, топографо-антомической локализации) и в дифференциальной диагностике с другими нозологическими формами (диффузной формы эндометриоза тела матки с хроническим метроэндометритом, узловой или очаговой формы эндометриоза тела матки с миомой тела матки).

Этот способ эхопозитивного контрастирования достоверно повышает информативность ультразвукового метода так же и для выявления патологических изменений полости матки (полипов эндометрия, субмукозной миомы тела матки с определением типа узла, аномалий развития, внутриматочных перегородок и синехий).

Предложенный способ эхопозитивного контрастирования неинвазивен, не дает лучевую нагрузку, проводится в амбулаторных условиях одноразовыми инструментами без анестезии и специальной подготовки, не имеет осложнений и технических трудностей, экономически выгоден.

Разработанный алгоритм ультразвукового исследования позволяет практическому врачу выявлять эндометриоз тела матки на ранних стадиях развития процесса.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований использованы в клинической практике гинекологических отделений и отделений ультразвуковой диагностики НУЗ ДКБ на станции Новосибирск-Главный ОАО «РЖД» (г. Новосибирск), МУЗ ГКБ №11 и МУЗ НРБ №1 (г. Новосибирск), медицинских центров г. Новосибирска: «ЦПМТ в Академгородке», медицинском центре общей и репродуктивной эндокринологии ООО «АстраМед», «Репродуктивное здоровье +», в учебном процессе на курсе постдипломной подготовки специалистов ультразвуковой диагностики на ФУВе при НГМУ (г. Новосибирск).

Положения, выносимые па защиту.

1. Новый способ эхопозитивного контрастирования (контрастная гистеросонография и контрастная гистеросальпингосонография) с использованием внутриматочного введения стерильного раствора звукопроводящего эхопозитивного контрастного

средства позволяет с высокой диагностической точностью выявлять эндометриоз тела матки и патологию полости матки.

2. Для эффективной диагностики эндомстриоза тела матки необходимо добиться «предельного» объёма заполнения полости матки при дозированном подведении эхопозитивного контрастного средства.

3. Предложенный способ позволяет дифференцировать эндометриоидные гетерото-пии с венозными интравазациями.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии, репродуктивной медицины и планирования семьи» (г. Новосибирск, 2005); Санкт-Петербургском Международном Перинатальном Форуме «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (г. Санкт-Петербург, 2006); Международной научной конференции «Фундаментальные науки - биотехнологии и медицине» (г. Новосибирск, 2006); IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г. Томск, 2007); V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 2007); III Международной конференции «Фундаментальные науки - медицине» (г. Новосибирск, 2007); 7-ой научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию ЦКБ СО РАН «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике» (г. Новосибирск, 2008); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального Округа (г. Челябинск, 2008); научно-практической конференции «Фундаментальные науки - медицине. Новые материалы и методы для медицины» (г. Новосибирск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (г. Омск, 2009); научной конференции «Медицинская геномика и протеомика» (г. Новосибирск 2009); расширенном заседании клинического отдела Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН - Центра новых медицинских технологий, лаборатории хирургической лимфологии Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирского государственного медицинского университета (г. Новосибирск, 2009).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу и 52 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы включает 201 источник, из них отечественных - 139 и зарубежных - 62.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования.

Простое когортное сравнительное исследование проводилось на базе клинического отдела Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН — Центра новых медицинских технологий. Для решения поставленных задач были набраны 265 случаев последовательных клинических наблюдений пациенток с эндометриозом тела матки или подозрением на эндометриоз тела матки и бесплодием. Пациентки были распределены в зависимости от использованного комплекса диагностических средств и применения референтных методов исследования на две равнозначные группы, состав которых был сопоставим по полу, возрасту, анамнезу, причинам направления на обследование, давности заболевания, видам оперативных вмешательств. В I, основную, группу вошли 143 (54%) пациентки, из них 69 (48,3%) женщин с различными формами и

степенью распространения эндометриоза тела матки (ЭТМ) или с подозрением на эндометриоз тела матки (рис. 1). К этим пациенткам в ходе обследования была применена контрастная гистеросонография (КГСГ). В эту же группу вошли 74 (51,7%) пациентки с бесплодием и эндометриозом тела матки или подозрением на эндометриоз тела матки, к которым в ходе обследования были применена контрастная гистеросальпингосонография (КГССГ). Во II группу, группу сравнения, вошли 122 (46%) пациентки, из которых 73 (59,8%) женщины были с различными формами и степенью распространения эндометриоза тела матки или с подозрением на эндометриоз тела матки; и 49 (40,2%) женщин с бесплодием и эндометриозом тела матки или с подозрением на эндометриоз тела матки, к которым в ходе обследования было применено ультразвуковое исследование органов малого таза.

N=265,1 группа (основная, ni= 143 (54%)) ; II группа (сравнения, п2 =; 122 (46%))

ВI группа, пациентки с ЭТМ или подозрением на ЭТМ, проходившие КГСГ

□ 1 группа, пациентки с бесплодием и ЭТМ или подозрением на ЭТМ, проходившие КГССГ

б II группа, пациентки с ЭТМ или подозрением на ЭТМ, проходившие УЗИ

ВII группа, пациентки с бесплодием и ЭТМ или подозрением на ЭТМ, проходившие УЗИ

Рис. 1. Разделение пациенток на группы.

Первоначальное разделение пациенток на группы по различным причинам направления на обследование производилось на этапе сбора анамнеза и оформления документации непосредственно перед КГССГ, КГСГ и УЗИ органов малого таза.

Окончательное разделение на группы было произведено ретроспективно путём выборки результатов исследований из электронных и документальных баз данных гинекологического отделения и отделения ультразвуковой диагностики, которые были сопоставлены с документальной базой данных женских консультаций, родильных домов, медицинских центров, гинекологических отделений стационаров г. Новосибирска и Новосибирской области и проанализированы статистическими методами.

Критерии включения в исследование: 1. Возраст от 18 до 55 лет включительно. 2. Документально подтверждённый факт наличия эндометриоза тела матки перед исследованием. 3. Наличие у женщины диффузных изменений миометрия (по ранее проведенным результатам УЗИ). 4. Наличие у женщины жалоб на обильные и продолжительные менструации, на болезненные менструации, пред- и постменструальные мажущие кровянистые выделения. 5. Наличие документированной информации о референтных методах исследования - патоморфологического заключения после оперативного вмешательства и гистероскопии (гистерорезектоскопии).

Критерии исключения из исследования: 1. Отсутствие информации о пациентках (выбывшие из региона, иногородние, прекратившие посещения у докторов). 2. Снятие женщин с учёта по поводу бесплодия или эндометриоза тела матки по различным обстоя-

тельствам и причинам. 3. Наличие у пациенток ациклических маточных кровотечений и кровянистых выделений (подозрение на гиперпластические процессы и рак эндометрия). 4. Постменопауза.

Методы исследований. Все пациентки были информированы о проводимом исследовании и было получено их согласие. В ходе проведенного исследования были использованы следующие методы:

1. Клинико-физикальные. У всех обследованных нам пациенток тщательно изучались жалобы, анамнез жизни, наследственная предрасположенность, наличие сопутствующей соматической патологии, аллергологический и гемотрансфузионный анамнез, акушерско-гинекологический анамнез. Особое внимание обращалось на репродуктивную функцию: количество беременностей, имевшихся в прошлом, число беременностей, закончившихся родами (в том числе оперативными), число медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов. Так же принимали во внимание длительность имеющегося бесплодия, особенности менструального цикла, наличие гинекологических заболеваний: внутреннего эндометриоза и миомы тела матки (их давность и методы лечения), хронических воспалительных процессов и оперативных вмешательств на органах малого таза. Всем пациенткам производили измерение температуры тела, осмотр кожных и слизистых покровов, измерение артериального давления.

2. Лабораторно-клинические: а) развернутый анализ крови: уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов, состояние лейкоцитарной формулы; б) исследование гормонов крови: уровень тиреотропного гормона (ТТТ), лю-теинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФГС), пролактина, эстрадиола, прогестерона, тестостерона методом радиоиммунного анализа с использованием стандартных тест-наборов «Roche» (Швейцария), «BioRad» (США), «Cis» Франция; в) бактериоскопическое исследование содержимого уретры, цервикального канала и влагалища (окраска мазка по Граму) и цитологическое исследование материала с влагалищной части шейки матки и цервикального канала (окраска соскоба по Рома-повскому-Гимза), комплексное обследование на инфекции, передающиеся половым путем, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (реагенты и оборудование «ДНК-технологии» г. Москва), г) исследование спермограммы партнера.

3. Ультразвуковое исследование: а) для выполнения трехэтапной контрастной гистеросальпингосонографии применялся разработанный нами методический вариант способа исследования состояния полых органов (патент №2290067. 27.12.2006. Бюл. №36) - трёхмоментная контрастная гистеросальпингосонография на основе последовательного применения эхонегативных и эхопозитивных контрастных средств; б) для выполнения контрастной гистеросонографии применялся разработанный нами авторский способ диагностики изменений миометрия с применением эхопозитивных контрастных средств (патент №2307590. 10.10.2007. Бюл. №28); в) ультразвуковое исследование органов малого таза (с применением трансабдоминалыюго и транвагинального доступа) проводилось стандартно по протоку и методическим рекомендациям, изложенным в руководствах по ультразвуковой диагностике.

Ультразвуковые исследования проводились на УЗ аппаратах, таких как: 1) стационарный экспертного класса Voluson-730 Expert (с интегрированным компьютером класса Pentium IV), GE Medical Systems - Kretztechnik GmbH & Co OHG (Австрия) с конвексными мультичасготными датчиками - AB 2-5 и 5-9 MHz абдоминального, RIC 5-9 MHz эндокавиталыюго сканирования; 2) переносной среднего класса Sonosite-180 Dalco Int. (США) с конвексным С 60/5-2 MHz и эндокавитальным ICT/7-4 MHz датчиками; 3) переносной среднего класса SSI-1000, SonoScape Company Limited, Китай, с конвексным С344 5-2 MHz/R40 mm и микроконвексным эндовагинальным 6V1 8-4 MHz/Rll mm датчиками.

4. Гистоморфологический. Все гистологические исследования выполняли независимые эксперты. Материал гистологически верифицирован в 119 наблюдениях эндометриоза

тела матки и во всех случаях патологии полости матки. После удаления матки проводилась гистологическая обработка ткани по общепринятой методике: материал (кусочки ткани) фиксировался в 10% нейтральном формалине, выполнялось обезвоживание в серии спиртов возрастающей концентрации, просветление в ксилоле и заключение материала в парафин. Срезы толщиной в 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизону.

5. Эндоскопический. Гистероскопия (ГС) и гистерорезектоскопия (ГРС) выполнялись независимыми экспертами в стационарных условиях после общеклинического обследования и предоперациошюй подготовки. ГС проводилась в раншою фазу пролиферации в условиях операционной на оборудовании, которое является частью лапароскопической стойки. При выявлении патологии полости матки делалась гистерорезектоскопия. Затем проводилось раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цер-викалыюго канала для точного и правильного установления диагноза и назначения лечения. Весь материал, полученный в ходе исследования, отправлялся в патоморфологическую лабораторию.

6. Статистический анализ: Результаты исследований проанализированы методами параметрической и непараметрической статистики с применением программы Statistika 6.0 и стандартных математических таблиц Microsoft Excel.

Целью обработки результатов статистических исследований явилась проверка статистических гипотез о том, что средние двух выборок относятся к разным генеральным совокупностям. Для этого на первом этапе вычислялись элементарные статистические характеристики: среднее значение М, среднее квадратическое отклонение ст (СКО), минимальное значение, максимальное значение, ошибка репрезентативности т, достаточная точность среднего d, коэффициент вариации Ку, эксцесс Е, асимметрия А. Для получения достоверных статистических параметров необходимо проведение достаточного количества измерений. С этой целью применялся критерий достаточной точности среднего при принятом 95% уровне безошибочного суждения. Проведение параметрического сравнения полученных массивов данных для определения вероятности достоверности отличий проводили по тесту Колмогорова-Смирнова (р< 0,05). Другой целью обработки результатов статистических исследований явилась проверка статистической гипотезы о том, что разработанная методика и новый алгоритм применения трехэтапного способа КГССГ и КГСГ для визуализации эхокритериев эндометриоза тела матки и патологии полости матки превосходит по диагностической эффективности традиционные методики визуализации эндометриоза тела матки и патологии полости матки. Также проверялась статистическая гипотеза о том, что разработанная новая методика и новый алгоритм превосходит по диагностической эффективности традиционные рентгенконтрастные методики - рентгенкон-трастную гистеросальпингографию (РГСГ) и компьютерную томографию (КТ), а так же магнито-резонансную томографию (МРТ). Для этих целей были вычислены показатели чувствительности, специфичности, положительной предсказательной ценности, отрицательной предсказательной ценности и диагностической точности разработанных новых методик ультразвуковой визуализации. Эти показатели вычислялись следующим образом: чувствительность = d7 (с + d); специфичность = а / (а + Ь); прогностичность положительного результата = d / (b + d); прогностичпость отрицательного результата = а / (а + с).

Сила статистической связи оценивалась как очень слабая, если значения показателя силы связи было меньше 0,1; как слабая - в интервале 0,1 - 0,3; как средней силы - в интервале 0,3 - 0,7; как сильная - в интервале 0,7 - 0,9 и как очень сильная, если была больше 0,9. Критическим значением статистической значимости «р», ниже которого статистическая связь или различие средних считалось зпачимым, было принято 0,05.

S

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В основной группе и группе сравнения было выделено по 2 подгруппы в соответствии с проведенными референтными методами (РМ) исследования: 1) группа женщин, которым после обследования было проведено оперативное лечение в плановом порядке в объеме ампутации или экстирпации матки, 2) группа женщин, которым после обследования была произведена лечебно-диагностическая гистероскопия (ГС) или гистсро-резектоскопия (ГРС) (табл. 1).

В основной группе (I): I а подгруппа - 69 (48,3%) пациентки были прооперированы.

I б подгруппа - 74 (51,7%) пациенток, которым была проведена лечебно-диагностическая ГС или ГРС.

В группе сравнения (II):

II а подгруппа - 73 (59,8%) пациенток были прооперированы.

II б подгруппа - 49 (40,2%) пациентки, которым была проведена лечебно-диагностическая ГС или ГРС.

Таблица 1

Распределение больных по группам в соответствии с референтными методами исследования

Группы больных Референтные методы Количество больных (N = 265)

I группа (основная) (п,= 143) II группа (сравнения) (п2 = 122)

абс. число % абс.число %

Гистоморфологический 69 48,3 73 59,8

Эндоскопический 74 51,7 49 40,2

КГСГ и КССГ проводились на 5 - 10 день менструального цикла после предварительного бактериоскопического исследования отделяемого уретры, влагалища и церви-кального канала (мазка на флору). Для профилактики спазма маточных труб за 2 дня до обследования женщины принимали несгероидные прогивоспалительные средства (НПВС). При КГСГ и КГССГ применялся следующий алгоритм исследования (рис. 2):

I этап. Предварительный. Непосредственно за 30 минут до исследования для профилактики спазма маточных труб женщины с эндометриозом тела матки или подозрением на эндометриоз тела матки принимают НПВС.

II этап. Подготовительный. ТВУЗИ: измерение длины и ширины полости матки для вычисления предполагаемого объема полости матки. Прогноз V - предполагаемого объёма полости матки при дозированном её заполнении (ПОЗПМ) контрастным средством рассчитывается по формуле: V = 0,lah2, где а - ширина полости матки на уровне трубных углов, h - длина полости матки. С целью исключения сопутствующей патологии проводится осмотр миометрия и полости матки, яичников, маточных труб, определяется уровень свободной жидкости в брюшной полости

III этап. Основной. Проводятся КГССГ и КГСГ, в ходе которых осуществляется потенцированное внутриматочное введение эхопозитивного контрастного средства. Контрастная гистеросальпингосонография проводится у женщин с бесплодием (в основе авторский способ исследования состояния полых органов - патент №2290067. 27.12.2006. Бюл. №36) для уточняющей диагностики состояния миометрия, полости матки и проходимости маточных труб.

I. ^ пациентка, обследуемая по поводу или с подозрением на ЭТМ II. ТВУЗИ

прогноз V - предполагаемого объёма полости

III. КГССГ ^^^^ ^^^ КГСГ

IV. Поиск и визуализация эхокритериев эндометриоза тела матки:

отсутствуют

1. узловая форма ЭТМ

2. очаговая форма ЭТМ

3. диффузная форма ЭТМ

I степени

II степени

III степени

1 J

1,3,4*

2,3,4*

V. Поиск и визуализация эхокритериев патологии миометрия

отсутствуют

X

визуализируются

1. миома матки (интерстициальная,

интерстицио-субсерозная,

субсерозпая)

2,3,4*

2. хронический метроэндометрит

1,4*

\

Рис. 2. Алгоритм комплексной оценки состояния миометрия и полости матки

VI. Поиск н визуализации эхокрптсрнев патологии полости матки

отсутствуют

VII. клиннко- инструментальный диагноз не определен

X

визуализируются

У

1. миома матки интерстициальная

2,4,6*

I I тип я 0 тин Г

с центрипеталышм ростом субмукозная II - тип субмукозная субмукозная

2. полипы эндометрия (гиперплазия)

3. синехии (перегородки)

4. инородные тела (ВМС)

5. аномалии развития

2,1,3,5*

5,2,3,1*

5,4*

I

комплексная опенка патологии миометрня и полости матки

*1. Решение вопроса о гормонотерапии (низкодозированные КОК).

2. Решение вопроса о гормонотерапии (агонисты гонадотропинов).

3. Решение вопроса о гормонотерапии («Мирена»),

4. Решение вопроса о симптоматической терапии.

5. Решение вопроса о применении инвазивных методах диагностики (ЛДВ, ГС, ГРС).

6. Решение вопроса об оперативном

лечении.

УЗ-метода исследования с эхопозитивным контрастированием.

Контрастная гистеросонография применяется у женщин с целью уточняющей диагностики состояния миометрия и полости матки (в основе авторский способ диагностики изменений миометрия - патент №2307590. 10.10.2007. Бюл. №28).

IV этап. Поиск и визуализация эхокритериев эндометриоза тела матки. При визуализации эхопозитивных «затеков» эхоконтрастноп) средства (ЭКС) в миометрий производится их оценка по следующим признакам: длине (степень проникновения в миометрий - до 2-3 мм в толщу миометрия, до Чг толщины стенки матки, на всю толщину миометрия до серозного покрова), количеству (единичные или множественные), характеру рисунка (линейные или в виде «узора»), расположению (корпорально-истмическое, корпоральное, истмическое, в интрамуральных отделах маточных труб). В режиме цветового допплеровского картирования (ЦЦК) и энергетического допплера (ЭД) проводится дифференциальная диагностика эхопозитивных «затеков» с венозными интравазациями. Сопоставляется наличие эхокритериев эндометриоза тела матки, визуализируемых в В-режиме, и проявлепие при этом эхопозитивных «затеков» ЭКС в миометрий, что проявляет наличие сообщения устьев эндометриоидных гетеротопий с полостью матки или их отсутствие. Этот узкоспециализированный этап алгоритма нацелен на визуализацию и идентификацию тонких структур эндометриоидных гетеротопий, так как это непосредственно помогает в режиме реального времени быстро и эффективно произвести оценку формы, степени распространения и топографо-анатомической локализации эндометриоза тела матки, оценить наличие сообщения устьев эндометриоидных гетеротопий с полостью матки.

' V этап. Поиск и визуализация эхокритериев патологии миометрия. При отсутствии определённого диагностического результата, основанного на надёжной визуализации причины симптоматики эндометриоза тела матки, производится оценка эхокритериев сопутствующих изменений миометрия, таких как миома тела матки, хронического метро-эндометрита.

VI этап. Поиск и визуализация эхокритериев патологии полости матки. При отсутствии определённого диагностического результата, основанного на надёжной визуализации причины симптоматики эндометриоза тела матки, производится оценка наличия эхокритериев патологии полости матки ввиде «дефектов» заполнения полости, которые дают полипы эндометрия, миома тела матки с подслизистой локализацией миоматозных узлов, синехии и внутриматочные перегородки, инородные тела (ВМС).

VII этап. Выносится клинико-инструментальный диагноз и рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению. Если клинико-инструментальный диагноз не определен рекомендуются дополнительные уточняющие методы диагностики — ГС, МРТ.

На основании проведенного исследования из 143 (54%) пациенток основной группы у 112 (78,3%) женщин был верифицирован ЭТМ, при этом у 105 (73,4%) женщин он был выявлен при проведении КГСГ или КГССГ и у 7 (4,9%) женщин после проведения референтных методов исследования (табл. 2). У 5 (3,5%) пациенток были верифицированы венозные интравазации. Из 65 (45,5%) женщин, которым ЭТМ был диагностирован ранее, у 63 (44%) пациенток он подтвердился уже на этапе КГСГ или КГССГ, а у 2 (1,4%) женщин только после проведения референтных методов исследования. Из 47 (32,9%) пациенток этой группы, которым ЭТМ был впервые выявлен, у 42 (29,4%) женщин он был диагностирован на этапе проведения КГСГ или КГССГ, а у 5 (3,5%) женщин после проведения референтных методов исследования.

Из 122 (46%) пациенток группы сравнения у 87 (71,3%) женщин был верифицирован ЭТМ, при этом у 55 (45,1%) женщин он был выявлеп при проведении УЗИ органов малого таза и у 32 (26,2%) женщин после проведения референтных методов исследования. Из 53 (43,4%) пациенток, которым ЭТМ был диагностирован ранее, у 36 (29,5%) пациенток он выявился уже на этапе проведения УЗИ органов малого таза, а у 17 (13,9%) женщин только после проведения референтных методов исследования

Из 34 (27,9%) пациенток этой группы, которым ЭТМ был впервые выявлен, у 19 (15,6%) женщин на этапе проведения УЗИ органов малого таза, а у 15 (12,3%) женщин после проведения референтных методов исследования.

Таблица 2

Сравнение результатов КГСГ или КГССГи УЗИ органов малого таза в выявлении ЭТМ

Группы больных ЭТМ Количество больных (N = 265)

I группа (основная) (п,= 143) И группа (сравнения) (п2 =122)

КГСГ или КГССГ РМ УЗИ гин. РМ

абс. число (%) абс. число(%) абс. число(%) абс. число(%)

Ранее выявленный ЭТМ 63 (44) 65 (45,5) 36 (29,5) 53 (43,4)

Впервые выявленный ЭТМ 42 (29,4) 47 (32,9) 19(15,5) 34 (27,9)

ИТОГО 105 (73,4) 112(78,3) 55(45,1) 87(71,3)

Таким образом, из 112 (78,3%) пациенток I группы с верифицированным ЭТМ он был выявлен при проведении КГСГ или КГССГ у 105 женщин, что составило 73,4%, а из 87 женщин II группы с верифицированным ЭТМ он был выявлен при проведении УЗИ органов малого таза у 55 пациенток, что составило 45,1%. На основании проведенного анализа можно сделать вывод, что выявление эхокритериев ЭТМ при эхопозитивном контрастировании выше, чем при «рутинном» УЗИ.

В ходе исследования было обнаружено, что появление эхокритериев эндометриоза тела матки («затеков» ЭКС в миометрий) происходило только при достижении предельного объема заполнения полости матки ЭКС, который предварительно рассчитывался по вышеприведенной формуле (стр. 4). Визуализация эхокритериев ЭТМ у 47 (32,8%) пациенток с бесплодием из I группы, которым проводилась КГССГ, при дозированном подведении ЭКС до 2 мл наблюдалась в 3 (6,4%) случаев, от 2 до 4 мл в 25 (53,2%) случаев, более 4 мл в 19 (40,4%) случаев (табл. 3).

Таблица 3

Проявление эхокритериев ЭТМ при КГССГ в зависимости от ПОЗПМ

Пациенты Объем полости матки Количество (47)

абс. число %

до 2 мл 3 6,4

от 2 мл до 4 мл 25 53,2

более 4 мл 19 40,4

При заполнении полости матки ЭКС до 2 мл чувствительность данного признака составила 5,8%, специфичность - 91,3%, диагностическая точность - 32,4%. Распростра-

ненность - 68,9%. Прогностическая ценность положительного результата теста - 60%. Прогностическая ценность отрицательного результата теста - 30,4%. Отношение правдоподобия положительного результата теста - 6,7. Отношение правдоподобия отрицательного результата теста - 1.

При заполнении полости матки ЭКС от 2 до 4 мл чувствительность данного признака составила 54,9%, диагностическая точность - 66,2% при той же специфичности и распространенности. Прогностическая ценность положительного результата теста -93,3%. Прогностическая ценность отрицательного результата теста - 47,7%. Отношение правдоподобия положительного результата теста - 6,3. Отношение правдоподобия отрицательного результата теста - 0,49.

При заполнении полости матки ЭКС более 4 мл чувствительность данного признака в нашем исследовании составила 92,2 %, диагностическая точность - 91,9% при той же специфичности и распространенности. Прогностическая ценность положительного результата теста - 95,9%. Прогностическая ценность отрицательного результата теста -84,0%. Отношение правдоподобия положительного результата теста - 10,6. Отношение правдоподобия отрицательного результата теста - 0,09.

Таким образом, чтобы КГСГ и КГССГ обладали высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью для выявления эхокритериев ЭТМ нужно добиваться расчетного предельного объема заполнения полости матки при дозированном подведении ЭКС.

Из 112 (78,3%) пациенток с подтвержденным ЭТМ I группы у 65 (45,5%) женщин ЭТМ был верифицирован гисгоморфологическим методом, при этом у 58 (40,6%) пациенток проявление эхокритериев ЭТМ было обнаружено на этапе КГСГ (табл. 4).

При этом диффузная форма ЭТМ была подтверждена в 39 (34,8%) случаях (по сравнению со всем случаям верифицированного ЭТМ в этой группе), а до этого на этапе КГСГ выявлена у 35 (31,3%) женщин. Узловая форма ЭТМ была верифицирована в 3 (2,7%) случаях и очаговая форма ЭТМ в 5 (4,5%) случаях, как при гистоморфологическом исследовании, так и до этого на этапе КГСГ. Диффузно-очаговая форма ЭТМ подтверждена в 18 (16,1%) случаях, при этом на этапе КГСГ в 15 (13,4%) случаях.

Из 87 (71,3%) пациенток с верифицированным ЭТМ II группы у 54 (44,3%) женщин ЭТМ был подтвержден гисгоморфологическим методом, при этом на этапе «рутинного» УЗИ у 35 (28,7%) пациенток. При этом диффузная форма ЭТМ была подтверждена в 31 (35,6%) случае (по сравнению со всем случаям верифицированного ЭТМ в этой группе), а до этого на этапе УЗИ выявлена у 20 (22,3%) женщин. Диффузно-очаговая форма ЭТМ была подтверждена в 15 (17,2%) случаях как на этапе УЗИ, так и при проведении РМ исследования. А узловая форма ЭТМ и очаговая форма ЭТМ были обнаружены у пациенток в 5 (5,7%) случаях и в 3 (3,4%) случаях соответственно только после оперативного лечения.

Таким образом, из 65 (45,5%) пациенток I группы с верифицированным ЭТМ форма ЭТМ была диагностирована правильно при КГСГ у 58 женщин, что составило 40,6%. Из 54 (44,3%) женщин II группы правильно форму ЭТМ при проведении «рутинного» УЗИ поставили только 35 пациенткам, что составило 28,7%.

У 57 (39,9%) пациенток основной группы диффузная форма ЭТМ I степени распространения была верифицирована в 7 (6,3%) случаях, причем как при КГСГ, так и при РМ исследования (табл. 5). Из 27 (24,1%) пациенток со II степенью распространения ЭТМ, предварительно на КГСГ она была выявлена у 25 (22,3%) пациенток. Из 23 (20,5%) женщин с III степенью распространения ЭТМ предварительно на КГСГ она была диагностирована у 18 (16,1%) пациенток.

Из 46 (37,7%) женщин группы сравнения диффузная форма ЭТМ I степени распространения была диагностирована в 3 (3,4%) случаях только после оперативного

лечения. Из 22 (25,2%) пациенток II степень распространения ЭТМ предварительно на УЗИ была обнаружена в 20 (23%) случаях. Диффузная форма ЭТМ III степени распространения была обнаружена у 21 (24,1%) женщины, причем на УЗИ только в 15 (17,2) случаях.

Таблица 4

Сравнение результатов КГСГ или КГССГ и УЗИ органов малого таза в выявлении формы ЭТМ

\Группы больных Форма ЭТМ N. Количество больных (И = 265)

I группа (основная) (п,= 143) II группа (сравнения) (пг = 122)

КГСГ ГМ УЗИ гаи. ГМ

абс. число (%) абс. число(%) абс. число (%) абс. число(%)

1. диффузная 2. узловая 3. очаговая 4. диффузно-очаговая 35(31,3) 3 (2,7) 5 (4,5) 15 (13,4) 39 (34,8) 3 (2,7) 5 (4,5) 18(16,1) 20 (22,3) 15(17,2) 31(35,6) 5 (5,7) 3 (3,4) 15 (17,2)

ИТОГО 58 (40,6) 65 (45,5) 35 (28,7) 54 (44,3)

Таблица 5

Сравнение результатов КГСГ или КГССГ и УЗИ органов малого таза в выявлении степени распространения ЭТМ

>чч. Группы больных Степепь распространения ЭТМ\_ Количество больных (ЪГ = 265)

I группа (основная) (п,= 143) II группа (сравнения) (п2 = 122)

КГСГ ГМ УЗИ гин. ГМ

абс. число (%) абс. число(%) абс. число(%) абс. число (%)

1.1 степень 2. II степень 3. III степень 7 (6,3) 25 (22,3) 18(16,1) 7(6,3) 27(24,1) 23 (20,5) 20 (23) 15 (17,2) 3(3,4) 22 (25,2) 21 (24,1)

ИТОГО 50 (35) 57 (39,9) 35 (28,7) 46 (37,7)

Таким образом, из 57 (40%) пациенток I группы с подтвержденным ЭТМ достоверно степень ЭТМ была диагностирована на этапе КГСГ у 50 женщин, что составило 35%. Из 46 (37,7%) пациенток группы сравнения с верифицированным ЭТМ на «рутинном» УЗИ степень ЭТМ удалось установить только у 35 пациенток, что составило 28,7%.

Корпорально-истмическая локализация ЭТМ была выявлена у 73 (65,2%) пациенток основной группы, причем предварительно на КГСГ или КГССГ у 67 (59,8%) женщин (табл. 6). Из 34 (30,4%) пациенток основной группы с корпоральной локализацией ЭТМ предварительно на КГСГ или КГССГ она была выявлена у 33 (29,5%) женщин. Истмнчес-кая локализация и локализация в интрамуральных отделах маточных труб (МТ) была диагностирована в 3 (2,7%) и в 2 (1,8%) случаях соответственно как при КГСГ или КГССГ, так и при РМ исследования.

В группе сравнения в 51 (58,6%) случае была диагностирована корпорально-истми-ческая локализация ЭТМ, причем предварительно на «рутинном» УЗИ у 42 (48,3 %) пациенток. Из 18 (20,7%) женщин с корпоралыюй локализацией ЭТМ на УЗИ она была обнаружена у 13 (14,9%) пациенток. В группе сравнения истмическая локализация и локализация в интрамуральных отделах МТ были обнаружены в 7 (8%) случаях и в 1 случае (1,1%) соответственно только после проведения референтных методов исследования.

Таблица 6

Сравнение результатов КГСГ или КГССГ и УЗИ органов малого таза в выявлении топографо-анатомической локализации ЭТМ

Группы больных Локализация ЭТМ Количество больных (И = 265)

I группа (основная) (п,= 143) II группа (сравнения) (пг = 122)

КГСГ или КГССГ ГМ или ГС (ГРС) УЗИ гин. ГМили ГС (ГРС)

абс. число(%) абс. число(%) абс. число(%) абс. число (%)

1. корпорально-истмическая 2. корпоральная 3. истмическая 4. интрамуральные отделы МТ 67 (59,8) 33 (29,5) 3 (2,7) 2(1,8) 73 (65,2) 34 (30,4) 3(2,7) 2(1,8) 42 (48,3) 13 (14,9) 51 (58,6) 18 (20,7) 7(8) 1(1.1)

ИТОГО 105 (73,4) 112(78,3) 55 (45) 87 (71,3)

Таким образом, при проведении КГСГ или КГССГ можно более точно диагностировать топографо-анатомическую локализацию ЭТМ, чем при «рутинном» УЗИ.

Дифференциальная диагностика ЭТМ при КГСГ и КГССГ проводилась с венозными интравазациями с применением ЦДК и ЭД, которые были выявлены и подтверждены у 5 (3,5%) пациенток (рис. 3). Для регистрации интравазаций применялись характеристики, позволяющие обнаружить низкоскоростные токи ЭКС в В-режиме в сосудистом венозном русле миометрия. Во-первых, в В-режиме визуализируется проникновение, движение и истечение эхопозитивного контрастного средства по венозной сети матки, а именно по аркуатным, радиальным и маточным венам. Во-вторых, если ЭКС находится в венозной сети, то при применении режима ЦЦК происходит совпадение сосудистого рисунка и движения ЭКС, при этом в режиме ЭД можно оценить характер кровотока и измерить его скоростные показатели. Кровоток по аркуатным венам матки характеризуется монофазным спектром и несинхронизирован с актом дыхания со скоростными показателями в среднем - 2,8-3,5 см/с. Кровоток по венам ребер матки характеризуется двухфазным спектром, синхронизирован с актом дыхания со скоростными показателями в среднем - 5,7 - 6,2 см/с.

В ходе проведения КГССГ и КГСГ осуществлялось сопоставление эхокритериев ЭТМ, полученных в В-режиме и при эхопозитивном контрастировании, для определения наличия сообщения устьев эндометриоидных гетеротопий с полостью матки. У 7 (6,3%) пациенток с верифицированным ЭТМ при визуализации эхокритериев эндометриоза тела матки в В-режиме «затеков» ЭКС в миометрий не получено. Это является подтверждением «феномена» о не сообщающихся с полостью матки устьев эндометриоидных ходов. В 89 (79,5%) случаях с верифицированным референтными методами ЭТМ визуализация эхокритериев эндометриоза тела матки в В-режиме совпала с визуализацией ЭКС в мио-метрии при контрастировании, что подтверждает наличие сообщения устьев эндометриод-

Рис 3. Дифференциальная диагностика веночных штравазацин и эпдомегрноидпых гетерогонии. Регистрация тока ЭКС по веночной системе матки в В-ре жиме прн Применении ЦДК (1) Единичные линейные «затеки» ЭКС в миометрий (2): з - ТВУЗИ, КГСГ, [[оперенное сканирование тела матки, 6 - схематичное изображение тела матки, поперечное сечение.

ных гетеротопий с полостью матки У 16 (14,3%) женщин с верифицированным ЭТМ при отсутствии визуализации экрлтериев эидонетриоза тела матки в В-режиме определялась визуализация эхокритериев эндометриоза тела магки, полученных ири эхопозитивном контрастировании. Это является подтверждением того, что при «рутинном» УЗИ не во всех случаях обнаруживаются зчокритерии ЭТМ.

В пашем исследовании чувсгвительность контрастной гистеросонографии и контрастной гнстеросалытангосонографнн с целыо выявления эндометриоза тела матки составила 93,7%, специфичность - 83,9%, диагностическая точность - 91,6%, Распространенность явления (prevalence) составила 78.3% Прогностическая ценность положительного результата геига - 95,4%. Прогностическая ценность отрицательного результата теста - 78,7%. Отношение правдоподобия положительного результата теста -5,8. Отношение правдоподобия от рицательног о результата теста - 0,07 (табл 7).

В нашем исследовании чувствительность УЗ-метода с цслыо выявления ЭТМ составила 63,2%, специфичность - 57,1%, распространенность явления - 71,3%, диагностическая точность -61,5%. I !рогностическая ценность положительного результата теста - 78,5%. Прогностическая ценность отрицательного результата теста - 38,5%. Отношение правдоподобия положительного результата теста - 1,47. Отношение правдоподобия отрицательного результата геста - 0,64.

Таблица 7

Сравнение результатов статической обработки между группами в выявлении эхокрнтернев ЭТМ при КГСГ или КГССГ и УЗИ органов малого таза

\ Результат-Группы Se Sp Л Р + PV -PV LR+ LR-

Основная 93,7 83,9 91,6 78,3 95,4 78,7 5,8 0,07

Сравнения 63,2 57,1 61,5 71,3 78,5 38,5 1,47 0,64

В I группе патология полости матки была выявлена у 77 (53,8%) женщин, причем результаты КГССГ и КГСГ совпали с результатами референтных методов исследования. Миома тела матки с подслизисгой локализацией узлов была верифицирована в 41 (28,7%) случае, внутриматочные перегородки в 4 (2,8%) случаях, внутриматочные синехин в 3 (2,1%) случаях, полипы эндометрия в 29 (20,3%) случаях (табл. 8). Интерстициальная миома с центрипетальным ростом узла была обнаружена у 5 (3,5%) пациенток, интерстицио-субмукозная миома (узел II типа) у 16 (11,2%) женщин, интерстицио-субмукозная (узел I типа) у 13 (9,1%) женщин, интерстицио-субмукозная (узел 0 типа) у 7 (4,9%) пациенток, причем результаты КГССГи КГСГ совпали с результатами референтных методов исследования.

Во II группе патология полости матки была обнаружена у 56 (45,9%) женщин, причем предварительно выявлена при «рутинном» УЗИ только у 52 (42,6%) пациенток. Миома тела матки с подслизистой локализацией узлов была верифицирована в 33 (27%) случаях и полипы эндометрия в 19 (15,6%) случаях, причем результаты УЗИ и референтных методов совпали. Внутриматочные перегородки в 2 (1,6%) случаях и внутриматочные синехии в 2 (1,6%) случаях были диагностированы только после применения референтных методов исследования. Интерстициальная миома с центрипетальным ростом узла была обнаружена у 3 (2,5%) пациенток (результаты УЗИ и РМ совпали), интерстицио-субмукозная миома (узел II типа) у 8 (6,6%) женщин (а на УЗИ только у 7 (5,7%) пациенток), интерстицио-субмукозная (узел I типа) у 14 (11,5%) женщин (а на УЗИ только у 11 (9%) пациенток), интерстицио-субмукозная (узел 0 типа) у 7 (5,7%) пациенток (а предварительно на УЗИ ошибочно диагностирована у 12 (9,8%) женщин.

Таким образом, при проведении КГССГ и КГСГ по сравнению с «рутинным» УЗИ более точно можно диагностировать патологические изменения полости матки и определять тип подслизистых миоматозных узлов.

В нашем исследовании чувствительность КГСГ и КГССГ для выявления патологии полости матки составила 95%, специфичность - 96,8%, распространенность данного признака - 46,2%, диагностическая точность - 96%. Прогностическая ценность положительного результата теста - 96,3 %. Прогностическая ценность отрицательного результата теста - 95,7 %. Отношение правдоподобия положительного результата теста -31,6. Отношение правдоподобия отрицательного результата теста - 0,05 (табл. 9).

В нашем исследовании чувствительность УЗИ-метода для выявления патологии полости матки составила 82,6%, специфичность - 87,9%, распространенность данного признака - 36%, диагностическая точность- 86%. Прогностическая ценность положительного результата теста - 79,6 %. Прогностическая ценность отрицательного результата теста - 89,8 %. Отношение правдоподобия положительного результата теста - 6,9. Отношение правдоподобия отрицательного результата теста - 0,19.

У 64 (44,8%) женщин основной группы сопутствующей диффузной патологией мио-метрия был выявлен хронический метроэндометрит, при этом у 43 (30,1%) пациенток уже на этапе проведения КГСГ или КГССГ, а у 21 (14,7%) только после проведения референтных методов исследования. У 46 (37,7%) женщин группы сравнения был выявлен хронический метроэндометрит, при этом у 28 (23%) пациенток на этапе проведения УЗИ органов малого таза, а у 18 (14,8%) женщин только после проведения референтных методов исследования.

У 70 (49%) пациенток I группы была выявлена миома тела матки, причем у 29 (20,3%) пациенток миоматозные узлы были интерстициальные или интерстицио-субсе-розные. Субсерозные узлы были выявлены в 2 (1,4%) случаях, интерстицио-субсерозные у 8 (5,6%) пациенток, интерстициальные у 7 (4,9%) пациенток, сочетание интерстициальных и интерстицио-субсерозных узлов у 12 (8,4%) пациенток. При чем у 2 (1,4%) женщин интерстициальные и интерстицио-субсерозные миоматозные узлы сочетались с очаговой формой ЭТМ, а у 5 (3,5%) пациенток с диффузно-очаговой формой ЭТМ.

У пациенток II группы миома тела матки была диагностирована у 44 (36,1%) пациенток, причем у 11 (9%) пациенток это были интерстициапьные или интерстицио-субсе-розные узлы. Субсерозная миома тела матки была выявлена у 2 (1,6%) пациенток, ннтер-стициальная у 3 (2,5%) пациенток, интерстицио-субсерозная миома у 4 (3,3%) пациенток, сочетание интерстициальных и интсрстицио-субсерозных узлов было у 2 (1,6%) пациенток. Узловая форма андометриоза матки сочеталась в 1 (0,8%) случае с интерстициальной миомой, в 4 (3,3%) случаях с подслизистой локализацией узлов: в 1 (0,8%) случае с интерстициальной миомой с центрипстальным ростом узла, в 1 (0,8%) случае со II типом, в 1 (0,8%) случае с I типом и в 2 (1,6%) с 0 типом интсрстицио-субмукозной миомы тела матки. Очаговая форма ЭТМ у 1 (0,8%) пациентки, а диффузно-очаговая форма ЭТМ у 3 (2,5%) пациенток сочеталась с интерстициальными и интсрстицио-субсерозными миоматозными узлами.

Таблица 8

Сравнение результатов КГСГ или КГССГ и УЗИ органов малого таза в выявлении патологии полости матки

Группы больных Количество больных (N = 265)

I группа (основная) И группа (сравнения)

(п,= 143) (пг = 122)

КГСГ или ГМ или УЗИ гин. ГМили

КГССГ ГС (ГРС) ГС (ГРС)

абс абс. абс. абс.

Внутриматочная патология\^ число (%) число (%) число(%) число(%)

1. Миомы тела матки: 41 (28,7) 41 (28,7) 33 (27) 33 (27)

- интерстициальная с

центрипетальным ростом 5(3,5) 5 (3,5) 3 (2,5) 3 (2,5)

- интерстицио-субмукозная

(II тип) 16(11,2) 16(11,2) 7(5,7) 8 (6,6)

- интерстицио-субмукозная

(1 тип) 13 (9,1) 13 (9,1) 11(9) 14(11,5)

- интерстицио-субмукозная

(0 тип) 7 (4,9) 7(4,9) 12 (9,8) 7 (5,7)

2. Полипы эндометрия 29 (20,3) 29 (20,3) 19(15,6) 19 (15,6)

3. Внутриматочные

перегородки 4 (2,8) 4(2,8) - 2(1,6)

4. Внутриматочные

синехии 3 (2,1) 3 (2,1) - 2(1,6)

ИТОГО 77 (53,8) 77 (53,8) 52 (42,6) 56 (45,9)

Применение КГСГ или КГССГ с предложенным алгоритмом исследования повышает информативность УЗ-метода, а именно чувствительность с 63,2 до 93,7%, специфичность с 57,2 до 83,9%, диагностическую точность с 61,5 до 91,6% для выявления эндо-метриоза тела матки (рис. 4). Применение КГСГ или КГССГ с предложенным алгоритмом исследования повышает информативность УЗ-метода, а именно чувствительность с 82,6 до 95%, специфичность с 87,9 до 96,7%, диагностическую точность с 86 до 96% для выявления патологии полости матки (рис. 5).

I

I

Таблица 9

Сравнение результатов статической обработки между труппами в выявлении патологии полости матки при КГСГ или КГССГ и УЗИ органов малого таза

"ХЛ'езультат 1

Бе Зр А Р + РУ -РУ Щ+ ЬИ-

Группы N.

Основная 95 96,8 96 46,2 96,3 95,7 31,6 0,05

Сраписния 82,6 87,9 86 36 79,6 89,8 6,9 0,19

КГСГ или УЗИ

КГССГ

Рис. 4 Сравнение диагностической точности КГСГ или КГССГ и УЗИ органов малого газа в выявлении ЭТМ. Йе - чувствительность; 5р - специфичность; А - диагностическая точность.

КГСГ или УЗИ КГССГ

Рис, 5. Сравнение диагностической точности КГСГ или КГССГ и УЗИ органов малого газа в выявлении патологии полости матки. Ке - чувствительность; 8р - специфичность, А - диагностическая точность.

выводы

1. Новые способы диагностики с использованием потенцированного внутри-маточного введения эхопозитивного контрастного средства в предложенном алгоритме исследования повышают чувствительность УЗ-метода для выявления эндометриоза тела матки с 63 до 93,7%, специфичность с 73 до 92%, диагностическую точность с 67 до 93% .

2. Для эффективной диагностики эндометриоза тела матки при проведении контрастной гистеросоно1рафии и контрастной гисгеросальпингосонографии необходимо вводить расчетный предельный объем заполнения полости матки при дозированном подведении эхоконтрастного средства.

3. Диагностическим критерием для эндометриоза тела матки при эхопозитивном контрастировании является проникновение эхоконтрастного средства в миометрий в виде «затеков». Способ устанавливает форму, степень распространения, локализацию эндометриоза тела матки.

4. Предложенные способы исследования (контрастная гистеросонография и контрастная гистеросальпингосонография) с применением цветного допплеровского картирования и энергетического допплера позволяют дифференцировать эндометриоз тела матки с венозными интравазациями.

5. Применение контрастной гистеросонографии и контрастной гисгеросальпингосонографии в предложенном алгоритме ультразвукового исследования повышает чувствительность УЗ-метода для выявления патологии полости матки с 91 до 98%, специфичность с 80 до 93%, диагностическую точность с 85 до 96%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщин с альгоменореей, гиперполименореей, менометрорагией, дисфункциональными маточными кровотечениями, с мажущими кровянистыми выделениями до и после менструации, мажущими межменструальными кровянистыми выделениями направлять на контрастную гистеросонографию или контрастную гистеросальпингосонографию с целью уточнения диагноза.

2. Женщин с «симптомной» или быстрорастущей миомой тела матки направлять на контрастную гистеросонографию с целью уточняющей предоперационной диагностики.

3. Женщин, которым по данным предыдущих инструментальных исследований (ультразвуковое исследование органов малого таза, рентгеновская гистеросальпинго-графия, гистероскопия) поставлен диагноз эндометриоза тела матки или есть подозрение на него, а также есть несоответствие клинической картины инструментальному методу исследования, направлять на контрастную гистеросонографию или контрастную гистеросальпингосонографию с целью верификации диагноза или дифференциальной диагностики с другими нозологическими формами.

4. Женщин, которым проводится гормональная терапия по поводу эндометриоза тела матки, направлять на контрастную гистеросонографию или контрастную гистеросальпингосонографию с целью динамического контроля за проводимым лечением.

5. С целью ранней диагностики эдометриоза тела матки и патологии полости матки рекомендуется использовать алгоритм комплексной оценки состояния миометрия и полости матки для ультразвукового исследования с эхопозитивным контрастированием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Махотина Н.Е. Применение допплеровских методик при выполнении контрастной гисгеросальпингосонографии : тез. докл. IV съезда ультразвуковых диагностов Сибири (Томск 25-27, апр. 2007 г.) /

Н.Е. Махотина, С.А.Курганов, A.A. Махотин, Е М. Долгова // Ультразвуковая и функцион. диагностика. - 2007. - № 3. - С. 90.

2. Курганов С.А. Оптимизация допплерографических возможностей при выполнении контрастной гистеросонографии : тез. докл. II съезда врачей ультразвуковой диагностики Урал, федер. округа (Челябинск, 9-11 апр. 2008 г.) / С.А. Курганов, Н.Е. Махотина, JI.B. Каленицкая, Е.М. Долгова // Ультразвуковая и функцион. диагностика. - 2008. - № 2. - С. 78.

3. Кургапов С.А. Возможности использования современных технологий в работе врача ультразвуковой диагностики / С.А. Курганов, Н.Е. Махотина, A.A. Махотин, Е.М. Долгова // Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике : материалы 7-й науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2008. - С. 97-98.

4. Махотина Н.Е. Оптимизация методики контрастной гистеросальпингосонографии / Н. Е.Махотина, С.А. Курганов,

A.A. Махотин, Е.М. Долгова И Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике : материалы 7-й науч.-пракг. конф. врачей. - Новосибирск, 2008. - С. 129-130.

5. Махотина Н.Е. Диагностика патологии миометрия с применением контрастных средств. / Н.Е. Махотина, А.И. Шевела, С.А. Курганов, A.A. Махотин, Е. М. Долгова // Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике : материалы 7-й науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2008. - С. 133-134.

6. Долгова Е.М. Способы контрастного ультразвукового исследования репродуктивной системы женщины / Е.М. Долгова, Н. Е. Махотина, А.И. Шевела, С.А. Курганов, A.A. Махотин //Вести. Новосиб. гос. ун-та. Сер.: Биология, клин, медицина. - 2009. - Т. 7. - Вып. 2. - С. 26-33.

7. Долгова Е.М. Современные подходы к диагностике эндометриоза тела матки / Е. М. Долгова, А.И. Шевела // Медицинская геномика и протеомика: Мат. научной конференции, Новосибирск, 2009. - С. 151.

8. Махотина Н.Е. Новые технологии комплексной диагностики причин женского бесплодия /Н. Е.Махотина, С.А. Курганов, Е.М. Долгова, A.A. Махотин // Медицинская геномика и протеомика: Мат. Научной конференции, Новосибирск, 2009. - С. 164.

9. Долгова Е.М. Современные подходы к диагностике эндометриоза тела матки / Е. М. Долгова, А.И. Шевела // Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста: Мат. научно-практической конференции, Омск, 2009.-С. 19-22.

10. Махотина Н.Е. Новые технологии комплексной диагностики причин женского бесплодия. / Н. Е.Махотина, С.А. Курганов, Е.М. Долгова, A.A. Махотин // Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста: Мат. научно-практической конференции, Омск, 2009. - С. 54-57.

Лицензия ЛР № Подписано в печать 04.09.2009 Формат 60x84/16 Бумага офисная Способ печати - оперативный Тираж 100 Объем 1 п.л.

Издательско-полиграфический центр «ДПИ полиграфия» 630091, г. Новосибирск, Красный пр., 75, тел. 212-87-78

Согласно мировой статистике, генитальный эндометриоз диагностируется у 7-50 % женщин детородного возраста (Пересада О.А., 2001; Баскаков В.П. и др., 2002; Chatman D.L., 2001). Наиболее частой локализацией генитального эндометриоза является поражение матки -аденомиоз, удельная частота которого достигает 70-80 % (Дамиров М.М., 2004). Гистологически эндометриоз обнаруживается в 25- 70 % удаленных по разным причинам маток (Devlieger R., D'Hooghe Т., Timmerman D., 2003). У 55-85% больных внутренний эндометриоз сочетается с миомой матки, около половины - страдают бесплодием (Савицкий Г.А., Горбушин С.М., 2002). Бурное развитие медицинских технологий в последние десятилетия позволили повысить точность диагностики аденомиоза, однако она остается недостаточной, особенно при I-II степень распространенности (Демидов В.Н., Гус А.И., 2001; Савицкий Г.А., Горбушин С.М., 2002). Диагностическая точность рентгеновской гистеросальпингографии (РГСГ) в диагностике эндометриоза тела матки не превышает 20% (Eng C.W., Tang Р.Н., Ong C.L., 2007) и не позволяет достоверно диагностировать ни степень, ни уровень поражения аденомиозом (Дамиров М.М., 2004). Гистероскопия не может предложить специфических признаков аденомиоза (Keckstein, 2000; Ota and Tanaka, 2003) и не диагностирует степень его распространения (Molinas C.R., Campo R., 2006). Кроме того, гистерография и гистероскопия являются инвазивными процедурами (Демидов В.Н., Гус А.И., 2002).

Учитывая доступность приборов и стоимость исследования, нецелесообразно использовать СКТ и МРТ в качестве скрининга или как методы мониторинга развития процесса и результатов лечения (Bazot М., Cortez А., Darai Е. et al., 2001; Devlieger R., D'Hooghe Т., Timmerman D., 2003).

При внутреннем эндометриозе диагностическая ценность сонографии составляет в зависимости от распространенности 57-93% (Дамиров М.М., 2004). При этом точность определения формы заболевания (очаговая - 21% и 6 узловая - 80%) и его распространенности (I - степень - 65,4%, II- 75%, III -92,3%) оказываются значительно ниже 67% (Демидов В.Н., Гус А.И., 2002; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006). Применение импортных дорогостоящих эхопозитивных контрастирующих средств (эховист, ле-вовист) позволяет диагностировать I-степень диффузной формы эндометри-оза тела матки (Озерская И.А., Белоусов М.А., Быстрова И.Т., 2004). Агрегаты контрастного вещества могут закупоривать эндометриоидные ходы, быстро саморазрушаться, что снижает информативность метода и не позволяет получить отсроченные результаты контрастирования (Озерская И.А., Белоусов М.А., Быстрова И.Т., 2004).

Лабораторные методы определения онкоантигенов СА 125, РЭА, СА 19-9, МСА, РО-теста (Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006), ферментов ароматазы (Wolfler М.М., Nagele F., Kolbus A.et al., 2005) и фосфатидилинозитов плазмы крови (Дамиров М.М., 2004) могут только дополнительно подтверждать диагноз и использоваться при дифференциальной диагностике опухолевого или опухолевидного процесса.

Признается, что каждый из методов по отдельности недостаточен для установления диагноза аденомиоза, а также стадии поражения и его распространения (Махотин А.А. и соавт., 2006; Курганов С.А. и соавт., 2007; Махотина Н.Е. и соавт., 2008; Pritts ЕА. 2002; Rice VM., 2002).

Таким образом, актуальной задачей акушерства и гинекологии совместно с ультразвуковой диагностикой является разработка и внедрение нового способа диагностики эндометриоза тела матки.

Цель работы: улучшение качества диагностики эндометриоза тела матки путем использования ультразвукового метода с потенцированным внутриматочным введением эхопозитивного контрастного средства. Задачи исследования: 1. Усовершенствовать метод ультразвуковой диагностики эндометриоза тела матки с использованием потенцированного внутриматочного введения эхопозитивного контрастного средства.

2. Установить диагностические критерии при эхопозитивном контрастировании (контрастной гистеросонографии и контрастной гистеро-сальпингосонографии) в отношении эндометриоза тела матки (формы, степени распространения, топографо-анатомической локализации).

3. Изучить информативность ультразвукового метода при эхопозитивном контрастировании с применением цветного допплеровского картирования и энергетического допплера в дифференциальной диагностике эндометриоза тела матки с венозными интравазациями.

4. Оценить диагностическую ценность ультразвукового метода при эхо-позитивном контрастировании в выявлении патологических изменений полости матки.

Научная новизна.

1. С целью выявления эндометриоза тела матки применён ультразвуковой способ диагностики изменений миометрия с использованием внутри-маточного введения эхопозитивного контрастного средства (патент №2307590. 10.10.2007. Бюл. №28).

2. Впервые показано, что для эффективной диагностики эндометриоза тела матки необходимо добиться «предельного» объёма заполнения полости матки при дозированном подведении контрастного средства, и рассчитана формула (V = 0,1 х а х h , где h - длина полости матки, а -ширина полости матки) (патент №2307590. 10.10.2007. Бюл. №28).

3. Благодаря контрастной гистеросонографии и контрастной гистеро-сальпингосонографии проводится диагностика эндометриоза тела матки (формы, степени распространения, топографо-анатомической локализации, сообщения устьев эндометриоидных гетеротопий с полостью матки), осуществляется дифференциальная диагностика диффузной формы эндометриоза тела матки с хроническим метро-эндометритом, очаговой или узловой формы эндометриоза тела матки с миомой тела матки и диагностика патологических изменений полости матки (полипов, субмукозной миомы с определением типа узла).

Практическая значимость.

1. Новый способ эхопозитивного контрастирования достоверно повышает информативность ультразвукового метода для выявления эндометриоза тела матки (формы, степени распространения, топографо-антомической локализации) и в дифференциальной диагностике с другими нозологическими формами (диффузной формы эндометриоза тела матки с хроническим метроэндометритом, узловой или очаговой формы эндометриоза тела матки с миомой тела матки).

2. Новый способ эхопозитивного контрастирования достоверно повышает информативность ультразвукового метода для выявления патологических изменений полости матки (полипов эндометрия, субмукозной миомы матки с определением типа узла, аномалий развития, внутри-маточных перегородок и синехий).

3. Предложенный способ эхопозитивного контрастирования неинвазивен, не дает лучевую нагрузку, проводится в амбулаторных условиях одноразовыми инструментами без анестезии и специальной подготовки, не имеет осложнений и технических трудностей, экономически выгоден.

4. Разработанный альгоритм ультразвукового исследования позволяет практикующему врачу выявлять эндометриоз тела матки на ранних стадиях развития процесса.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Новый способ эхопозитивного контрастирования (контрастная гистеро-сонография и контрастная гистеросальпингосонография) с использованием внутриматочного введения стерильного раствора звукопроводящего эхопозитивного контрастного средства позволяет с высокой диагностической точностью выявлять эндометриоз тела матки и патологию полости матки.

2. Для эффективной диагностики эндометриоза тела матки необходимо добиться «предельного» объёма заполнения полости матки при дозированном подведении эхоконтрастного средства.

3. Предложенный способ позволяет дифференцировать эндометриоидные гетеротопии с венозными интравазациями.

Внедрение. Результаты исследований использованы в клинической практике гинекологических отделений и отделений ультразвуковой диагностики НУЗ «ДКБ» на станции Новосибирск-Главный ОАО «РЖД» (г. Новосибирск), МУЗ ГКБ №11 (г. Новосибирск), МУЗ НРБ №1, медицинских центров г. Новосибирска: «ЦНМТ в Академгородке», медицинском центре общей и репродуктивной эндокринологии ООО «АстраМед», «Репродуктивное здоровье +», в учебном процессе на курсе постдипломной подготовки специалистов ультразвуковой диагностики на ФУВе при НГМУ (г. Новосибирск).

Апробация. Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии, репродуктивной медицины и планирования семьи» (г. Новосибирск, 2005); Санкт-Петербургском Международном Перинатальном Форуме «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (г. Санкт-Петербург, 2006); Международной научной конференции «Фундаментальные науки - биотехнологии и медицине» (г. Новосибирск, 2006); IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г.Томск, 2007); V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 2007); III Международной конференции «Фундаментальные науки -медицине» (г.Новосибирск, 2007); 7-ой научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию ЦКБ СО РАН «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике» (г. Новосибирск, 2008); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального Округа (г. Челябинск, 2008); научно-практической конференции «Фундаментальные науки - медицине. Новые материалы и методы для медицины» (г. Новосибирск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (г. Омск, 2009); научной конференции «Медицинская геномика и протеомика» (г. Новосибирск, 2009); расширенном заседании клинического отдела Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН - Центра новых медицинских технологий, лаборатории хирургической лимфологии Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирского государственного медицинского университета (г. Новосибирск, 2009).

выводы

1. Контрастная гистеросонография и контрастная гистеросальпин-госонография в предложенном алгоритме ультразвукового исследования повышают чуствительность УЗ-метода для выявления эндометриоза тела матки с 63 до 93,7%, специфичность с 73 до 92%, диагностическую точность с 67 до 93% .

2. Для эффективной диагностики эндометриоза тела матки при проведении контрастной гистеросонографии и контрастной гистеросальпингосонографии необходимо вводить расчетный предельный объем заполнения полости матки при дозированном подведении эхоконтрастного средства.

3. Диагностическим критерием для эндометриоза тела матки при эхо-позитивном контрастировании является проникновение эхоконтрастного средства в миометрий в виде «затеков». Способ устанавливает форму, степень распространения, локализацию эндометриоза тела матки.

4. Предложенные способы исследования (контрастная гистеросонография и контрастная гистеросальпингосонография) с применением цветного допплеровского картирования и энергетического допплера позволяют дифференцировать эндометриоз тела матки с венозными интравазациями.

5. Применение контрастной гистеросонографии и контрастной гистеросальпингосонографии с предложенным алгоритмом исследования повышает чувствительность УЗ-метода для выявления патологии полости матки с 91 до 98%, специфичность с 80 до 93%, диагностическую точность с 85 до 96%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В настоящее время, ультрасонография - самый доступный, самый безвредный, экономически выгодный метод исследования больного в гинекологической практике. Предложенные и разработанные нами методики позволяют успешно конкурировать УЗ-методу диагностики в вопросах диагностической точности с такими методами исследования как МРТ, а другие методы даже превосходить (рентгеновкася гистеросальпингография, СКТ и гистероскопия) при диагностике эндометриоза тела матки и патологии полости матки. Разработанный и внедренный новый алгоритм УЗ-исследования при подозрении на патологию миометрия или полости матки, новые УЗ-методики неинвазивной визуализации эндометриоза тела матки и патологии полости матки с применением контрастирования, в совокупности с трансвагинальным диагностическим доступом повышают точность ультразвукового метода в целом в диагностике причин гиперполименореи, альго-менореи, дисфункциональных маточных кровотечений, менометрорагий, мажущих кровянистых выделений до и после менструации, «симптомных» миом матки в практике врача акушера- гинеколога. Разработанные методики и алгоритм сокращают ложноположительные и ложноотрицательные ответы. Это позволяет снизить количество рентгенконтрастных и инвазивных методов исследований в гинекологической практике для дифференциальной диагностики нозологических форм с «симптомами» эндометриоза тела матки и патологии полости матки. Мы считаем, что в настоящее время, в отечественном здравоохранении, в абсолютном большинстве многопрофильных больниц с гинекологическими отделениями, гинекологических больниц, женских консультаций и медицинских центров созданы предпосылки для организации ранней неинвазивной ультразвуковой диагностики в гинекологической практике. Мы считаем, что в практическом плане возможны следующие организационные действия и шаги:

1. Женщин с альгоменореей, гиперполименореей, менометрорагией, дисфункциональные маточными кровотечениями, с мажущими кровянистыми выделениями до и после менструации, мажущими межменструальными кровянистыми выделениями направлять на контрастную гистеросонографию или контрастную гистеросальпингосонографию с целью уточнения диагноза.

2. Женщин с «симптомной» или быстрорастущей миомой матки направлять на контрастную гистеросоноскопию с целью уточняющей предоперационной диагностики.

3. Женщин, которым по данным предыдущих инструментальных исследований (ультразвуковое исследование органов малого таза, рентгеновская гистеросальпингография, гистероскопия), поставлен диагноз эндометриоза тела матки или есть подозрение на него, а также есть не соответствие клинической картины инструментальному методу исследования, направлять на контрастную гистеросоноскопию или контрастную гистеросальпинго-сонографию с целью верификации диагноза или дифференциальной диагностики с другими нозологическими формами.

4. Женщин, которым проводится гормональная терапия по поводу эндометриоза тела матки, направлять на контрастную гистеросонографию или контрастную гистеросальпингосонографию с целью динамического контроля за проводимым лечением.

5. С целью ранней диагностики эдометриоза тела матки и выявления патологии полости матки предложен алгоритм комплексной оценки состояния миометрия и полости матки для ультразвукового исследования с эхопозитив-ным контрастированием.

Алгоритм комплексной оценки состояния миометрия и полости матки УЗ-метода исследования с эхопозитивным контрастированием

I. ^ пациентка, обследуемая по поводу или с подозрением на ЭТМ

II. ЭВЭ ( эндовагинальная эхография)

III. КГССГ прогноз V - предполагаемого объёма полости эт

IV. Поиск и визуализация эхокритериев эндометриоза тела матки: отсутствуют визуализируются

1. узловая форма ЭТМ

2. очаговая форма ЭТМ

3. диффузная форма ЭТМ

I степени

II степени

III степени Т

1,3,4*

2,3,4*

У. Поиск и визуализация эхокритериев патологии миометрия отсутствуют ^ ^ визуализируются

1. миома матки (интерстициальная, интерстицио-субсерозная, субсерозная)

2,3,4*

2. хронический метроэндометрит

1,4* J

VI. Поиск и визуализация эхокритериев патологии полости матки отсутствуют визуализируются

VII. клинико- инструментальный диагноз не определен

1. миома матки интерстициальная с центрипетальным ростом субмукозная II - тип субмукозная I тип субмукозная 0 тип

2. полипы (гиперплазия) эндометрия

3. синехии (перегородки)

4. инородные тела ( ВМС)

5. аномалии развития

2,4,6* i

2,1,3,5*

5,2,3,1*

5,4* комплексная оценка патологии миометрия и полости матки

1. Решение вопроса о гормонотерапии (низкодозированные КОК)

2. Решение вопроса о гормонотерапии (агонисты гонадотропинов)

3. Решение вопроса о гормонотерапии (« Мирена»)

4. Решение вопроса о симптоматической терапии

5. Решение вопроса о применении инвазивных методах диагностики (ЛДВ, ГС, ГРС).

6. Решение вопроса об оперативном лечении.