Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологическая диагностика и особенности лечения различных по активности форм генитального эндометриоза

?гз Сй

? з окт ®

На правах рукописи

Куценко Ирина Игоревна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПО АКТИВНОСТИ ФОРМ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

Специальности: 14.00.15 - патологическая

анатомия 14.00.01 - акушерство и гинеколигия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1995

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

1

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Н.В. Онопченко

доктор медицинских наук, профессор В. Г. Ермоленко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Бреусенко

доктор медицинских наук, профессор В.П. Туманов

доктор медицинских наук Н.И. Кондриков

Ведущее учреддение - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защите диссертации состоится

1995 года

_ часов на заседании диссертационного Совета Д-084. 14.04

при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117869 Москва, ул. Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан

года.

в

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.Н. Тихомиров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Генитальный эндометриоз - широко распространенное заболевание, которое приносит значительный ущерб здоровью, а иногда представляет угрозу жизни женщин.

За последние годы по свидетельству отечественных и иностранных ученых и нашим наблюдениям отмечается рост этого заболевания (В.И. Краснопольский с соавт., 1992; М.М. Дамиров с соавт., 1993; Н. Fox et al., 1984 и др.).

Несмотря на значительное число исследований, посвященных клинике, диагностике, морфологии и лечению эндометриоза (А.Н. Стрижаков, 1980; Л.Ф. Шинкарева с соавт., • 1985; А.Е. Колосов, 1985; A.M. Дощанова, 1985; Б.И. Железнов, 1987; А.И. Давыдов с соавт., 1993; K.L. Chmeeman et.al., 1984, J.E. Jenkes et.al., 1984 и др.) многие вопросы остаются недостаточно выясненными.

До последнего времени распознавание эндометриоза было уделом патологоанатомов при исследовании ими операционного материала. Хотя' с общим прогрессом медицинской науки выявление эндометриоза значительно улучшилось и стало возможным в клинике до операции, но и в настоящее время в широкой гинекологической практике диагностика этого заболевания далека от совершенства. Об этом свидетельствует, в частности, высокая частота запущенных форм эндометриоза, ' а также большой процент хирургических вмешательств. В.П. Баскаков (1990) отмечает, что на VI Всероссийском съезде акуше-ров-гикекологов было обращено внимание на необходимость расширения и совершенствования диагностических, например, морфогистохи-мических и количественных методов в исследовании эндометриоза.

Современные ученые, как патологоанатомы, так' и клиницисты.

успехи в дальнейшем изучении эндометриоза связывают с комплексными исследованиями (Б.И. Железнов, А.Н. Стрижаков, 1985; В.П. Баскаков, 1990 и др.).

Перспективным в диагностике и лечении эндометриоза на современном этапе представляется новый подход к изучению его на уровне дифференцированных характеристик различных форм заболевания. В связи с чем требуют разработки вопросы, связанные с определением уровня морфо-функциональной активности различных форм эндометриоза. При этом очевидна необходимость как углубления клинического изучения процесса, так и рассмотрения его на морфологическом уровне. Таких комплексных клинико-морфологических. исследовании эндометриоза до сих пор не проводилось.

Значительное место в нашем исследовании отводится морфологической диагностике с использованием методов морфометрии и количественной гистохимии. Применение впервые вышеуказанных методов при изучении генитального эндометриоза позволит объективизировать представление об эндометриозе и выдвигает перспектику количественной характеристики различных его форм.

Разрабатываемое направление в диагностике генитального эндометриоза открывает значительные возможности в прогнозировании заболевания, выработке рациональной тактики ведения и лечения больных с различными по морфо-функциональной активности формами процесса. До сих пор такой дифференцированный подход в прогнозировании и лечении эндометриоза отсутствовал.

Поскольку генитальный эндометриоз - гормонозависимая гетеро-топия, актуальным является онкологический аспект проблемы. Вопрос об отношении морфо-функциональной активности и озлокачествления генитального эндометриоза практически не разрабатывался. Мнения ученых о взаимоотношении генитального эндометриоза с онкологичес-

- 3 -

кими заболеваниями противоречивы.

Все изложенное делает целесообразным проведение углубленного комплексного исследования генитального эндометриоза на значительном клиническом и морфологическом материале с использованием ряда новых количественных (визуально-количественных и морфометричес-ких) методов.

Цель работы. На основании клинико-морфологического анализа наблюдений больных генитальным эндометриозом получить новые данные об особенностях морфологической картины и клинических проявлений различных по активности форм эндометриоза и разработать комплекс соответствующих диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования.

1. Провести клиническое изучение генитального эндометриоза с выявлением возможностей совершенствования клинической диагностики, определением информативности современных диагностических методов и методик.

2. На основании морфо-гистохимического изучения генитального эндометриоза получить качественно-количественные критерии диагностики различных по морфо-функциональкой активности форм эндометриоза.

3. На основании сопоставительного клинико-морфологического анализа выделить показатели, характеризующие генитальный эндомет-риоз, в том числе в зависимости от морфо-функциональной активности.

4. Разработать способ ранней дооперационной диагностики функциональной активности эндометриоза матки, позволяющий прогнозировать течение заболевания.

- 5. Разработать дифференцированную тактику ведения и лечения больных с различными по активности формами эндометриоза.

6. Определить риск озлокачествления эндометриоза в зависимости от его морфо-функциональной активности, частоту сочетания эндометриоза со влЬкачественными новообразованиями гениталий, частоту малигнизации.

Новизна палучешшх данннх.

Предложен новый подход к изучению генитального эндометриоза на основе дифференцированных характеристик различных форм заболевания. В результате проведения сопоставительного анализа клини-

ко-морфологических показателей, характеризующих генитальный эвдо-*

метриоз, разработаны четкие качественные критерии различных по морфо-функциональной активности форм эндометриоза матки, в том числе - смешанных форм. Разработаны количественные критерии диагностики и прогнозирования различных форм эндометриоза с использованием новых визуально-количественных и морфометрических методов. Усовершенствована клиническая диагностика генитального эндометриоза путем определения наиболее информативных современных методов и методик и поэтапности ее проведения. Эффективность поэтапной системы диагностики и лечения эндометриоза связывается с новыми клинико-морфологическими разработками. Разработаны: способ ранней дооперационной диагностики и прогнозирования течения различных по морфо-функциональной активности форм эндометриоза матки, дифференцированная тактика ведения и лечения больных с различными по функциональной активности формами внутреннего эндометриоза. Создан и предложен для практического здравоохранения научно обоснованный клинико-морфологический комплекс диагностических и лечебных мероприятий по генитальному эндометриоау. Определены функционально активные формы эндометриоза матки с повышенным риском озлокачествления, частота малигнизации внутреннего эндометриоза и сочетания его с раком (саркомой) матки.

- 5 -

Научно-практическая значимость.

Дополнить и углубить научное представление об эндометриоэе позволила разработка качественно-количественных диагностических критериев различных по морфо-функциональной активности форм эндо-метриоза матки, дифференцированный подход к ведению и лечению больных с различными по активности формами заболевания, а также определение функционально активных форм эндометриоза с повышенным риском малигнизации. Внедрение клинико-морфологического комплекса мероприятий по диагностике и лечению генитального эндометриоза в практику работы поликлиник (ленских консультаций), гинекологических, онкологических и патологоанатомических отделений больниц г.Краснодара, Краснодарского края и Республики Адыгея дало возможность значительно улучшить качество диагностики (в 2,5 раза увеличить количество дооперационно диагностированного эндометриоза, в том числе на ранних стадиях, определить функциональную активность), совершенствовать лечение заболевания, прогнозировать его течение, в том числе риск малигнизации. При этом - сократить число койко-дней и времени нетрудоспособности за счет совершенствования и поэтапности обследования и улучшить отдаленные результаты лечения (сократить число оперативных вмешательств, сохранить репродуктивную функцию, в случаях оперативного лечения - избежать рецидивов и распространения эндометриоза), благодаря своевременному назначению необходимой терапии. Специализированный прием по генитальному эндометриозу, организованный нами с 1987 г. на кафедре акушерства и гинекологии Кубанского мединститута, а с 1993 г. в'Центре охраны матери и ребенка Краснодарского края (базовой акушерско-гинекологической клинике Кубанской государственной медицинской академии) стал краевым научно-практическим и методическим центром изучения проблемы.

Теоретические выводы, полученные в результате исследования, используются при чтении лекций"и проведении практических занятий на кафедрах патологической анатомии и акушерства и гинекологии Кубанской государственной медицинской академии.

Структура работы: Диссертация состоит иг введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, насчитывающего 385 работ отечественных и иностранных авторов, и приложений. Диссертация написана на русском явыке в объеме 329 страниц машинописи, иллюстрирована 45 рисунками, 9 таблицами, 6 гистограммами.

МАТЕРИМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование генитального эндометриоза проводилось на материалах гинекологических отделений и прозектур 1-й и 2-й городских, краевой больниц, городского и краевого онкодиспансеров, женских консультаций г.Краснодара и Краевого Центра охраны здоровья матери и ребенка.

Тщательное клиническое обследование больных (210) сочеталось с данными ретроспективного изучения историй болезней (350), а также анализом патологоанатомической документации за 15 лет (1980-1994 гг.) больных (714) с гистологически подтвержденным диагнозом генитального эндометриоза. Параллельно проводились морфологические исследования: изучен операционный (510) и биопсийный (48) материал от 532 больных генитальным эндометриозом. У 1.16 из них одновременно исследованы 189 соскобов эндометрия.

С целью уточнения частоты малигнизации очагов эндометриоза и сочетания его со злокачественными новообразованиями гениталий, кроме того, макро- и микроскопически исследован операционный материал от 105 больных раком' (саркомой) матки.

Для уточнения клинического диагноза, определения локализации и степени распространения эндометриоза применялись дополнительные методы исследования.

Цервикогистеросальпингографию (ЦГСГ) проводили 153 больным: 129 - водным рентгенконтрастом (верографином) на 7-8-й день менструального цикла (А.Н. Стридаков, 1977) и 24 больным по методике В.В. Лебедева, В.И. Ельцова-Стрелкоза (1987) на следующий день после выскабливания матки.

Пневмопельвиографио (ППГ) - 6 больным по общепринятой методике на 25-28-й день менструального цикла.

Гистероскопию производили 168 пациенткам согласно рекомендациям Б.И. Нелезнова, А.Н. Стрижакова (1985) на 5-10 дни менструального цикла, а при нарушенях менструальной функции - до раздельного диагностического выскабливания и после (контрольная гистероскопия). Использовали гистероскоп фирмы "Storz" (Германия) с жидкими средами при непрерывном орошении полости матки.

Лапароскопию производили 36 Сольным под внутривенным наркозом с помощью аппаратуры фирмы "Storz" во 2-й фазе менструального цикла (И.М. Грязнова, 1982).

Простую и расширенную кольпоскопию - неоднократно в различные фазы менструального цикла - 162 больным.

По показаниям производилось рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, органов грудной клетки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) 210 больным генитиальным эндометриозом проводили по трансабдоминальной методике при помощи прибора "Toshiba SAL-35A" с использованием линейного датчика с частотой 3,5 МГц, у 60 - и по трансвагинальной методике при помощи прибора "Toshiba SAL-38В" с использованием секторального дат-

чика с частотой 5 МГц.

Для дифференциальной диагностики эндометриоза и образований, имеющих различную эхоструктуру, УЗИ производили неоднократно в течение менструального цикла, обязательно в 1-й и 7-й дни.

По показаниям производилось УЗИ. печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек.

При эндометриозе шейки матки, влагалища, промежности, ретро-цервикальной локализации (особенно при прорастании последнего в задний влагалищный свод) брали прицельную биопсию гетеротопий.

У всех больных определяли общий анализ крови, мочи, группу крови и резус-фактор, реакцию Вассермана, производили бактериос-копическое исследование мазков из уретры, влагалища.

У 125 больных определяли общий белок сыворотки крови рефрактометрическим методом и белковые фракции - на аппарате ФЭК-М (В.Г. Колб, B.C. Камышников, 1976). У 144 - мочевину по W. March et al. (1965), у 132 больных - остаточный азот по Раппопорту и Эйхгорну. Концентрацию сахара исследовали у 122 больных по методу Илька, концентрацию биллирубина - 169 больных - по методу Ендра-шека-Грофа.

Показатели коагулограммы определяли у 184 больных биохимическими методами: протромбиновая активность плазмы по Туголукову, время рекальцификации - по Бегергофу и Року, фибринолитическая активность - по Ковальскому с соавт., толерантность плазмы к гепарину - по Казначееву, время свертывания крови - по Ли-Уайту. У 60 больных для исследования свертывающей и противосвертывающей систем крови, как отражения системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK), проводили электрокоагулографию коагулографом Н-334 в динамике. При этом определяли основные параметры электро-коагулограмм: время активации свертывания, время свертывания,

скорость свертывания, амплитуду фибринолиза, время начала фибри-нолиза.

Функциональное состояние яичников изучали у 167 больных по тестам функциональной диагностики (ТФД): цитологию влагалищных мазков по А. Schmitt (1954); феномен кристаллизации по 6.N. Papanicolay (1954), симптом "зрачка" по О.Н. Годубевой (1937), ба-зальную температуру и кариопикнотический индекс по М.Г. Арсень-евой (1963).

Экскрецию кетостероидов определяли у 102 больных в суточной моче по J. Dreker (1952), С.А. Афиногеновой (1955, 1957).

Рентгенографию черепа и томографию турецкого седла производили по Г.А. Зенгелидзе (1973) у 67 больных.

У 396 пациенток проведены электрокардиографические исследования.

С целью гистологического подтверждения диагноза, определения морфо-функциональной активности и, соответственно, тактики ведения и лечения больной проводили морфогистохимические исследования операционного и биопсийного материала, в том числе соскобов эндометрия. Исследовано 416 маток, удаленных у больных внутренним эн-дометриозом; 103 макропрепарата яичников, удаленных у больных овариальным эндометриозом; биоптаты 17 наблюдений эндометриоэа шейки матки, 13 - ретроцервикального, 12 - промежности, 10 - влагалища, 22 - малых форм наружного эндометриоза (брюшины малого таза)! При этом в 55 наблюдениях (13,2%) имелось сочетание нескольких локализаций генитального эндометриоза. Изучено также состояние эндометрия в удаленных матках (416), соскобах (189) и удаленные придатки от 108 больных внутренним эндометриозом.

Биопсийный и операционный материал фиксировали 10% нейтральным раствором формалина, в смесях Карнуа и Шабадаша, ценкер-фор-

моле, заливали в парафин. Изготовляли обычные и серийные гистото-пографические срезы через всю удаленную матку, яичник с приготовлением препаратов по методике А.З. Луговой (1977). Это позволяло получить представление о топографии и характере изменений в различных участках удаленного органа (как по плоскости, так и в глубину макропрепарата) и, что особенно важно, оценить состояние очагов эндометриоза, расположенных в различных участках матки (яичника). Тем самым обеснечивадась репрезентативность исследуемых гетеротопий в отношении всего поражения.

Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозийом, по Маллори, на коллагеновые волокна по Ван-Гизон, на эластические волокна по Вейгерту, на коллагеновые, мышечные и ретикулиновые волокна одновременно по Гольбурту, производили импрегнацию арги-рофильных волокон серебром по Тибер-Папу и ауту.

Гистохимические и количественные (визуально-количественные и морфометрические) исследования проводили в 31 наблюдении эндометриоза матки (по 5 наблюдений из каждой выделенной нами формы заболевания , при мадигнизированном эндометриозе - во всех' 4-х наблюдениях эндометриоидного рака и 2-х саркомы матки), в 9 наблюдениях эндометриоза яичников, в 3 - эндометриоза промежности. Кроме того, особенности митотического режима изучали еще в 51 наблюдении внутреннего эндометриоза и соскобах эндометрия от 114 больных эндометриозом матки.

Гистохимические исследования проводили соответственно рекомендациям Э. Пирса (1962), Р. Лилли (1969), А. П. Авцына с соавт. (1976). Определяли ДНК по Фёльгену с контролем деаоксирибонуклеа-зой, РНК по Браше с контролем рибонуклеазой. Суммарно ДНК и РНК -окраска галоцианином. ШИК-реакцией по Мс Мал иг (1946) и НойсМаэБ (1948) суммарно выявляли нейтральные мукополисахариды (НМПС),

гликоген и ШИК-положительные липопротеиды и гликолипиды. Контрольные срезы обрабатывали амилазой, фенилгидразином, горячим ме-танолхлороформом. Гликоген выявляли также по Шабадашу. Гликозами-ногликаны (ГАГ) выявляли реакцией метахромазии с толлуидиновым синим при рН 1,0 (сульфатированные ГАГ) и рН 2,7 - сиаломукопро-теиды. Идентификацию веществ, входящих в группу ГАГ, производили по схеме В.В. Виноградова, Б.В. Фукса (1969), А.П. Авцына, А.И. Струкова, Б.Б. Фукса (1971). Применяли контроли с тестикулярной и бактериальной гиалуронидазой. Одновременно ШИК-положительные вещества и ГАГ выявляли по Моури (ШИК + алциановый синий), фосфоли-пиды - по Меньшику с окраской Суданом черным В. О содержании веществ, выявляемых гистохимически, судили визуально по интенсивности окраски в 100 клетках, применяя шкалу обозначений: 4+ - выраженная интенсивность, 3+ - интенсивная, 2+ - средняя интенсивность, 1+ - слабая интенсивность, 0 - отсутствие окраски.

Визуально-количественную оценку степени выраженности гистохимических реакций на ДНК, РНК, ШИК-положительные вещества, ГАГ, липиды, гликоген мы проводили по методикам, предложенным 0.3. Онопченко с соавт. (1980, 1981, 1982, 1983).

Определяли средний гистохимический цветовой показатель (СГЦП) - частное от деления на 100 суммы произведений количества клеток на соответствующее им число плюсов интенсивности окраски по формуле:

Е \Р

СГЦП = - , где £ - сумма произведений, V- варианта,

п

Р - частота каждой из вариант, п - общее число подсчитанных клеток (100).

Изучение содержания ДНК в ядрах клеток с определением плоид-

ности ядер проводили по 0.3. Онопченко, В.Н. Абросимову (1983). Исследовние включило в себя: общий осмотр препарата с помощью микроскопа с оценкой качества и равномерности окраски; определение интенсивности окраски ядер малых лимфоцитов того же среза, что соответствует диплоидному набору хромосом (2с); распределение клеток изучаемой ткани в зависимости от интенсивности окраски ядер на группы, соответствующие определенным значениям плоиднос-ти. При этом учитывались рекомендации исследователей, направленные на достижение максимальной интенсивности.окраски ядер путем

*

подбора оптимальных режимов фиксации, гидролиза при проведении реакции Фельгена и на уменьшение погрешности измерений (Г.Г. Ав-тандилов, 1973; З.А. Рябинина, В.А. Бенюш, 1973).

В качестве показателя клеточного атипизма определяли коэффициент клеточной гетерогенности (ККГ). ККГ рассчитывали по формуле среднего квадратического отклонения, исходя из данных, полученных и использованных при определении СГЩ ДНК:

Для подсчета количества сосудов использовали сетку A.B. Павловой, примененную М.А. Килимником (1986). Среднее количество сосудов ткани (СКСТ) определяли как частное от деления на 100 суммы мелких, средних и крупных сосудов. Вычисляли также коэффициент кровоснабжения ткани (ККТ) неизмененного миометрия по сравнению с таковым на границе с очагами эндометриоза и в сочетании последних с миомой, как частное от деления СКСТ неизмененного миометрия на СКСТ границы с очагами эндометриоза и в сочетании последних с ми-

ККГ =

отклонение каждой из вариант от средней арифметической, т.е. от определенного ранее СГЦП ДНК.

омой.

Соотношение паренхимы и стромы и отдельных структур в очагах эндометриоза определяли с помощью окулярной измерительной сетки для цито- гисто-стереометрических исследований (Г.Г. Автандилов, 1972). Учитывли количество точек сетки, случайно совпавших с изучаемыми структурами в 40 маленьких квадратах, что составляет 1000 точек. Процентное содержание каждого типа структур определяли путем умножения на частное от деления на 1000 суммы точек, приходящихся на определенные элементы.

Для окраски тканевых базофилов применяли реакции с толуиди-новым синим при различных значениях рН и основным коричневым по Шубичу при рН 1,0, алциановым' синим при рН 1,0 и 2,7 по Моури. Подсчитывали количество тканевых базофилов в неизмененном миомет-рии вокруг артериальных сосудов в очагах и вокруг очагов эндометриоза и при сочетании последних с миомой в каждом из 10 полей зрения при увеличении 7x40 и вычисляли среднее содержание в одном поле зрения (частное от деления суммы тканевых базофилов в исследуемых 10 полях на десять).

Морфометрический анализ тканевых базофилов проводили по Д.П. Линдеру с соавт. (1980). По интенсивности окраски тканевые базо-филы разделяли на 4 группы. Вычисляли "индекс насыщения" гепарином тканевых базофилов как отношение суммы всех темных к сумме всех светлых клеток, умноженное на 100. Подсчитывали также соотношение максимально гранулированных и дегранулированных тканевых базофилов с вычислением коэффициента грануляции - Кгр - (Н.В. Онопченко с соавт., 1986) - отношение числа максимально гранулированных к числу максимально дегранулированных тканевых базофилов, умноженное на 100.

Подсчет лимфоцитов и плазматических клеток проводили на сре-

зах, окрашенных гематоксилин-эозином, азур-эозином и по Браше. Вычисляли индекс клеточной инфильтрации - ИКИ (количество лимфоцитов и плазматических клеток, совпадающих с точками 4 малых квадратов окулярной измерительной сетки Г.Г. Автандилова (1972) и приходящихся на 1 поле зрения), коэффициент плазматизации - КП (отношение среднего числа плазматических клеток к среднему числу лимфоцитов, приходящихся на 1 поле зрения) и коэффициент инфильтрации - КИ (отношение процентной доли площади, занимаемой клеточным инфильтратом к процентной доли площади, занимаемой эпителием без площади полостей кист).

Митотический режим в очагах эндометриоза матки, эндометрии и миометрии изучали на срезах, окрашенных гематоксилин-эозином и железным гематоксилином по Гейденгайну. Использовали материал, находившийся в одинаковых условиях окраски, взятый только, в одно и то же время суток при одинаковой длительности фиксации. Подсчет митозов производили при иммерсионном увеличении микроскопа (90x10) в 100-200 полях зрения в каждом препарате, предварительно определив число клеток, входящих в поле зрения микроскопа. Определяли следующие параметры: митотический индекс (МИ) - число митозов на 1000 клеток (Х0); относительную частоту различных стадий (фаз) митоза (в процентах к общему числу митозов); число патологических митозов (в процентах к общему числу митозов); спектр патологических митозов.

Все цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики по Стьюденту-Фишеру и H.A. Плохинскому (1961, 1970) на ЭВМ типа "М-222". Различия считали достоверными и при р<0,05.

Обследованные нами больные получали по показаниям консервативную (гормональную, иммуномодулирующую, противовоспалительную рассасывающую, физио- бальнео-, иглорефлексотерапию) или опера-

тивную терапию. Лечение было комплексным и строго индивидуальным с учетом определенной морфо-функциональной активности процесса, а также возраста больной, необходимости восстановления репродуктивной функции, степени распространения процесса, выраженности клинических проявлений, состояния эндометрия, шейки матки и придатков, наличия сопутствующей миомы, характера экстрагенитальной патологии. При этом учитывались широко распространенные методики А.Н. Стрижакова (1980), М.И. Сабсая (1988), Л.Ф. Шинкаревой с со-авт. (1989), В.П. Баскакова (1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Генитальный эндометриоз - распространенное гинекологическое заболевание, сопровождающееся тягостной 9имптоматикой и причиняющее большой урон здоровью женщин. По нашим данным эндометриоз составляет 28,3% в операционном и биопсийном материале гинекологических больных.

По локализации у обследованных больных чаще всего имел место эндометриоз тела матки - 83,2% случаев, из них 6,5% - в сочетании с эндометриозом яичников, 15,9% - с другими локализациями эндо-метриоза (ретроцервикальным, брюшины малого таза, шейки матки, влагалища, маточных труб, промежности). Эндометриоз и эндометри-оидные кисты яичников - у 16,8% больных . У 3,4% больных выявлено сочетание генитального эндометриоза с зкстрагенитальным (эндометриозом кишечника, послеоперационных рубцов). Возраст больных эндометриозом колебался от 16 до 66 лет. При этом большинство больных эндометриозом матки было в возрасте 35-50 лет, наружным эндометриозом - 20-35 лет.

Анализ преморбидного фона у больных генитальным эндометрйо-

зом показал, что эндометриоз развивается на фоне сложных и неоднородных медицинских и социальных показателей, которые являются факторами риска возникновения этого заболевания. Основные из них: большое число инфекционных заболеваний, неудовлетворительные социально-бытовые условия в детстве и периоде полового созревания, нарушение становления менструальной функции, большое число родов и абортов, в значительной части осложненных, наличие бесплодия, хронические рецидивирующие процессы гениталий в анамнезе, применение тепловых процедур при недиагностированном эндометриозе, большое число экстрагенитальной патологии и др.

При этом, хотя мы и выделяем вышеназванные факторы риска возникновения эндометриоза, очевидной является их неспецифичность. Поэтому и формирование групп риска больных этой патологией возможней лишь условно.

Вышесказанное позволяет согласиться с мнением М.И. Сабсая (1988), В.П. Баскакова (1990) и др. о том, что профилактика этого заболевания должна складываться из комплекса мер, ослабляющих биологическое давление на женскую популяцию с детства.

Как показали наш исследования, основными клиническим проявлениями у больных генитальным эндометриозом являются нарушения менструальной функции (82,3% пациенток) и прогрессирующий болевой синдром (81,9%), связанный с менструальным циклом.

Нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи (35,0% больных), иенометроррагии (32,1%), реже - гиперменореи, метроррагии наблюдаются в основном у больных эндометриозом матки, прогрессируя по мере его распространения, при вовлечении в патологический процесс цервикального канала, сочетании с миомой, а также эндометриозом других локализаций. Болевой синдром различной интенсивности, характера, иррадиации, вплоть до приступов "остро-

го живота" является ведущим при эндомегриозе яичников. Прогрессирующая альгоменорея отмечается также у больных эндометриозом II и особенно III степеней распространения, при ретроцервикальном эн-дометриозе (боли упорные, очень сильные, распирающие, усиливаются при дефекации, половом сношении, физической нагрузке). Кроме того, у 56,6% больных генитальным эдометриозом отмечается нарушение функций соседних органов, усиливающееся перед менструацией. При II-III степени распространения эндометриоза матки, сочетании с миомой - чаще запоры, учащенное мочеиспускание; с ретроцервикаль-ным эндометриозом - кроме того, боли при дефекации, чувство давления на прямую кишку, лентовидный кал, а при прорастании позади-шеечного эндометриоза в стенку прямой кишки - примесь крови в кале. На указанную зависимость клинических симптомов от локализации, степени распространения, сопутствующей патологии указывают и Б.И.Железнов, А.Н. Стрижаков (1985), Л.В. Адамян (1992), В.И. Кулаков с соавт. (1993), L. Qalter (1976), С. Warren ~(1977)и др. Наряду с этим, проведенные нами клинико-морфологические сопоставления показали, что выраженность клинических симптомов нарастает по мере увеличения морфо-функциональной активности процесса.

Бессимптомно заболевание протекает у 12,5% больных: с эндометриозом матки, начальными и неактивными (как показали клини-ко-морфологические сопоставления) формами, эндометриоидными кистами яичников, малыми формами "наружного эндометриоза.

При объективном гинекологическом исследовании в динамике менструального цикла, как правило (то же у Л.Ф. Шинкаревой с соавт, 1985; И.С. Талиной, 1990; В.И. Краснопольского с соавт., 1992 и др.), наблюдается увеличение размеров пораженного органа, изменение его консистенции, усиление болезненности при пальпации, во 2-ю фазу цикла"и особенно перед менструацией. Клинико-морфоло-

гические сопоставления показали, что указанные изменения находятся в прямой зависимости от степени распространения,, морфо-функци-ональной активности процесса, наличия сопутствующей миомы. В очагах, доступных визуальному обследованию, прослеживаются изменения окраски гетеротопий.

Как показал ретроспективный анализ историй болезней и собственные наблюдения, а также анализ литературы (Н.Ф. Косякова, 1985; М.А. Союнов, 1987; В.П. Баскаков, 1990; S.H. Frat et al., 1980; Н. Fox et al., 1984 и др.) у больных даже с развернутой клинической картиной постановка диагноза "генитальный эндометри-оз" вызывала значительные трудности.

Так, мы выяь ли, что с момента появления первых клинических симптомов до обращения к врачу проходило от 1 до 25 лет (в среднем 8,7±5,1 лет), от обращения к врачу до постанови! диагноза "генитальный зндометриоз" еще от 1 до 15 лет (в среднем 3,4±2,3 лет).

Ретроспективный пересмотр гистологически подтвержденного ге-нитального эндометриоза за последние 15 лет показал, что из 714 больных генитальным эндометриозом последний был заподозрен клинически у 14,3%. Только у 7,8% (из 14,3%) диагноз был подтвержден гистологически, у 6,5% клинически имела место ложнополозштельная диагностика. У 92,2% больных зндометриоз был диагностирован лишь после гистологического исследования операционного материала. Поставленный до этого клинический диагноз был ошибочным или неполным. В связи с неправильно выставленным диагнозом 26,7% больных эндометриозом, которые позднее обследовались в нашей клинике, в течение многих лет получали тепловые процедуры, вызывающие обострение процесса, 46% - противовоспалительную терапию, которая у большинства из них оказывалась мало- или неэффективной, а иногда

- 19 -

(при эндометриозе яичников) - вызывала ухудшение.

В связи с указанным выше для уточнения диагноза необходимо использовать дополнительные методы исследования.

Было установлено, что наиболее информативным методом диагностики эндометриоза матки является цервикогистеросальпингография на следующий день после выскабливания, позволяющая почти у всех обследованных больных выявить рентгенологические признаки внутреннего эндометриоза. Однако высокий риск осложнений, а также наличие других достаточно информативных методов (и их методик) выявления внутреннего эндометриоза (цервикогистеросальпингография на 7-8-й день менструального цикла, гистероскопия, ультразвуковое исследование) позволяет согласиться с мнением Сайед Муштак Ахмеда (1988) о том, что ЦГСГ на следующий день после выскабливания должна являться заключительным методом и применяться только в сложных случаях.

При эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников, а также малых формах наружного генитального эндометриоза наиболее информативной оказалась лапароскопия, что подтверждает данные A.M. До-щановой, 1985; К.Р. Аветисовой с соавт., 1987; Т.Я. Пшеничниковой с соавт., 1990; D. Dargent, R.-C. Rudlgar, 1984 и др.

Для диагностики генитального эндометриоза широко применялся метод ультразвукового исследования (наиболее информативен при эндометриозе матки, несколько менее - яичников, ретроцервикальной локализации).

Проведенные исследования показали, что для выявления эндометриоза УЗИ наиболее рационально проводить в динамике в 1-й и 7-й дни менструального цикла (И.И. Куценко, рацпредложение N 907, 1990, Краснодар).

При клинико-морфологическом анализе выявлены недостаточно использованные возможности УЗИ: для определения степени распрост-

ранения, морфо-функциональной активности эндометриоза матки, диагностики сочетания его с миомой. В связи с тем, что у 2/3 больных внутренним эндометриозом с начала менструального цикла определялось М-эхо, наличие его, а также неопределенно выраженные эхо-симптомы эндометриоза служат показанием для УЗ обследования в динамике и при необходимости - использования других методов исследования. Следует подчеркнуть, что мы, как и В.П. Баскаков, 1990; А.И. Давыдов с соавт., 1993, не считаем метод УЗИ конкурирующим с рентгенологическим или эндоскопическим методами исследования. Однако, нами еще раз доказано, что этот метод прост, информативен, не имеет противопоказаний, доступен в условиях поликлинического обследования и может с успехом применяться в условиях женской консультации для диагностики и отбора больных для дальнейшего углубленного дополнительного обследования в стационаре, а по выписке из стационара, после установления окончательного диагноза - для контроля эффективности терапии. Применение трансвагинальной методики эхографии позволяет повысить качество ультразвуковой диагностики.

Следует согласиться с Л.М. Прохоровой (1979), Н.М. Побединс-ким с соавт. (1987), М.И. Сабсаем (1988), что при эндометриозе шейки матки, влагалища, в случаях прорастания ретроцервикального эндометриоза в задний влагалищный свод обязательно проведение кольпоскопии, которая позволяет уточнить локализацию, форму гете-ротопий, выявить мелкие очаги поражения, не определявшиеся при визуальном осмотре. При прорастании позадишеечного эндометриоза в прямую кишку - необходима ректороманоскопия.

Поскольку у 78,5% больных (операционный материал) были обнаружены пролиферативно-гиперпластические процессы эндометрия, в том числе с явлениями атипии, у 2,2% - рак эндометрия, всем боль-

ным эндометриозом матки и придатков выявлена необходимость производить раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим и (при необходимости) количественным исследованиями для решения вопроса о тактике ведения и лечения больных.

Функциональная неполноценность системы гипоталамус-гипофиз- яичники- надпочечники (у каждой второй больной выявлены изменения в области турецкого седла и костей черепа, характерные для больных с эндокринной патологией, более чем у 2/3 пациенток -признаки длительной эстрогенной стимуляции и прогестероновой недостаточности, у каждой четвертой - признаки гипофункции коры надпочечников), частое наличие экстрагенитальной патологии (заболевания желудочно-кишечного тракта - у 34,5% больных, сердечнососудистой системы - у 23,8%, эндокринно-обменные нарушения - у 14,5%, у всех - нервно-психические и вегетососудистые нарушения) и данные лабораторных исследований (анемия у 22,8% больных, тром-боцитопения, гипо- и диспротеинемия у 32,3%, гипербиллирубинемия у 25,2%) свидетельствуют, что эндометриоз - страдание всего организма. Это согласуется с высказываниями многочисленных авторов (А.П. Скоке соавт., 1980; К.Г. Серебренникова, 1980; Л.Н. Иванова с соавт., 1983; Г.Н. Тузенко, 1985; Л.В. Адамян с соавт., 1991 и др.). В связи с чем для выработки тактики ведения и лечения больных эндометриозом необходимо проводить консультации и по показаниям углубленное обследование у врачей других специальностей.

Поскольку диагностика и лечение генитального эндометриоза является трудоемким и длительным процессом, требующим последовательности и преемственности, разработана система поэтапного обследования, ведения и лечения больных этой патологией: женская консультация - специализированный прием - стационар - специализированный прием (женская консультация), которая позволяет провести

первичный отбор пациенток в группу риска, на основании целенаправленного обследования уточнить диагноз, в том числе активность процесса, определить тактику ведения и лечения больных и осуществить контроль за эффективностью терапии (И.И.Куценко, рацпредложение N 936, 1990, Краснодар).

Выяснено, что в женской консультации необходимо формировать специальную группу риска по генитальному эндометриозу (первый этап*в лечебно-диагностическом комплексе). Следует учитывать, что среди этих пациенток, как показали клинико-морфологические сопоставления, могут быть больные с неактивно, бессимптомно протекающим процессом.

Тактика ведения этих пациенток (участковым акушером-гинекологом) должна быть нацелена на предотвращение неблагоприятных воздействий на организм и предупреждение возможности заболевания или развития процесса, если он существовал в неактивной форме (рациональная контрацепция, своевременное лечение генитальной и экстрагенитадьной патологи; избегать неоправданных внутриматочных манипуляций, тепловых процедур и других провоцирующих факторов). При этом в процессе наблюдения важно не пропустить появление начальной симптоматики у отдельных больных группы риска, свидетельствующей о возникновении или развитии процесса.

Кроме того, врач женской консультации должен взять на учет больных с уже имеющимися клиническими симптомами заболевания, специфическими изменениями в гениталиях.

В случаях затруднения врачей женской консультации при отборе больных с доклиническими формами, а также больных с клиническими признаками генитального эндометриоза необходимо направлять на специализированный прием, где определяется объем обследования на амбулаторном и стационарном этапах, решается вопрос целенаправ-

- 23 -

денной профилактики*у больных группы риска.

Обследование в гинекологическом стационаре с использованием указанных дополнительных методов исследования позволяет установить клинический диагноз, а морфогистохимическое и количественное исследование (операционного и биопсийного материала, в том числе соскобов эндометрия) - установить окончательный диагноз, определить активность процесса, дифференцированную тактику ведения и лечения больных.

По выписке из стационара - вновь в условиях специализированного приема - необходимо продолжить диспансерное наблюдение за больными - проследить за дальнейшим течением заболевания и осуществить контроль эффективности терапии, включая для контроля гормональное обследование (ТФД и др.) и УЗИ.

В случаях выявления у больных неактивно, бессимптомно протекающего заболевания пациентки после стационарного этапа могут, минуя специализированный прием,. вернуться под наблюдение врача женской консультации (тактика их ведения направлена на предотвращение воздействий на организм, способствующих развитию процесса).

Установлено, что значительную роль в системе диагностики и лечения генитального эндометриоза играет организация специализированного приема по этой патологии.

Предложенная поэтапная система обследования, ведения и лечения больных генитальным эндометриозом в целом включает полученные нами новые клинико-морфологические данные. Ее внедрение в практическое здравоохранение позволило в 2,5 раза увеличить количество дооперационно диагностированного эндометриоза, определить его активность, в том числе на ранних стадиях заболевания, сократить сроки обследования, пребывания больных на койке и временной нетрудоспособности и улучшить результаты лечения.

На основании анализа клинического течения эндометриоза и результатов проведенной больным терапии получен важный для нашей постановки проблемы вывод о том, что для определения тактики ведения и лечения больных данной патологией большое значение имеет не только своевременное выявление эндометриоза, но и определение его функциональной активности. Поскольку выделить и изучить различные по функциональной активности формы эндометриоза лишь на клиническом уровне не представляется возможным, предлагается комплексное исследование, значительное место в котором занимает морфологическая часть, с использованием новых количественных (визуально-количественных и морфометрических) методов, примененных для изучения эндометриоза впервые. Эти методы предложены и апробированы в нашей лаборатории при изучении предопухолевых процессов и опухолей различной локализации (0.3. Онопченко, 1982; Н.Л. Срывкина, 1984; Б.М. Швыряев, 1986; В.В. Судаков, 1986; Г.Н. Кучерявый, 1989; Динь Суан Тыу, 1989 и др.).

Гистотопографическое изучение удаленных маток выявило внутренний эндометриоз чаще II (59,4%) и III (22,2%) степени распространения и реже - I степени (18,4%).

В удаленных матках и соскобах у большинства больных обнаружен эндометрий гиперпластического типа (соответственно 61,0% и 73,1%), в том числе с явлениями очагового аденоматоза (6,6% и 11,6%). Реже - эндометрий в различных стадиях пролиферации (21,8% и 9,6%); у 10,1% и 6,7% больных - секреторный и у 4,1% и 4,8% -гипопластический и атрофичный. У 2,2% и 1,9% больных обнаружена аденокарцинома эндометрия на фоне очагового аденоматоза резкой степени выраженности. На основании клинического и анатомического анализа отмечено, что у 78,8% больных эндометрий не соответствовал фазам менструального цикла, что согласуется с данными Б.И.

Железнова, А.Н. Стрижакова (1985). Гипопластический и атрофичный эндометрий был в основном у больных в возрасте после 46 лет.

Выявлялось врастание элементов базального слоя эндометрия в миометрий на различную глубину с последующей отшнуровкой их и образованием эндометриоидных гетеротопий. В зонах врастания мы, как и В.В. Слоницкий (1966), наблюдали деполимеризацию и дезорганизацию основного вещества соединительной ткани.

В зависимости от степени распространения эндометриоза в мио-метрии обнаружены единичные или множественные эндометриоидные ге-теротопии различных размеров, формы и гистологического строения. Сопоставление гетеротопического эндометрия с эндометрием удаленных маток и соскобов у больных, находившихся в различных фазах менструального цикла, показало, что, как правило, характер его не соответствовал фазам менструального цикла. Секреторных изменений в очагах эндометриоза даже у молодых женщин с двухфазным менструальным циклом, операцию которым проводили во второй половине цикла, нами, как и Б.И. Железновым (1980), почти не наблюдалось. Лишь у 6,81 больных в некоторых очагах эндометриоза имели место нерезко выраженные секреторные изменения. Чаще гистологически определяли эпителий с признаками пролиферации различной степени выраженности, значительно реже - нефункционирующий, в отдельных наблюдениях (у 0,96% больных) - с признаками озлокачествления (развитие рака). В стромальном компоненте гетеротопий имелся различный состав клеточных и волокнистых структур, сосудов различного калибра.

Различия выявлялись не только гистологически, но и при гистохимическом исследовании ДНК, РНК, ГАГ, ШИК-положительных веществ, липидов, гликогена.

На основании изменений эпителия и цитогенной стромы очагов

эндометриоза, их гистохимической характеристики и морфо-функцио-надьных особенностей мы предлагаем различать следующие типы эндо-метриоидных гетеротопий (И.И. Куценко, 1988) и соответственно -формы эндометриоза матки: так называемый растущий (пролиферирую-щий) - у 66,32 больных, стабильный (фиброзный) - у 3,82, регрессирующий (дистрофический) - у 5,32, смешанный - у 18,32, по типу очагового аденоматоза - у 4,92, малигнизированный - у 6 (1,42) больных (у 4-х рак и у 2-х саркома).

При определении формы внутреннего эндометриоза необходимо учитывать следующее. Использование гистотопографического метода изучения макропрепарата с последующим исследованием микропрепаратов выявило, что у больных эндометриозом патологический процесс характеризовался наличием в одном и том же наблюдении гетеротопий различных размеров, очертаний, гистологического строения. При этом, как показали клинические и морфологические данные, если при гистотопографическом изучении матки более чем в 902 преобладают гетеротопии одного гистологического типа (а именно - растущего, стабильного или регрессирующего), это наблюдение--должно быть отнесено соответственно к одной ив выделенных нами форм эндометриоза - растущему, стабильному, регрессирующему. Остальные случаи, когда в одном наблюдении имеются вышеуказанные типы гетеротопий, а также очаги с секреторными изменениями, но преобладание одного из типов составляет менее 902, следует относить к смешанному эн-дометриозу. Те наблюдения, в которых обнаружены хотя бы отдельные гетеротопии, построенные по типу очагового аденоматоза эндометрия, .относятся к эндометриозу по типу очагового аденоматоза, а при наличии очагов малигнизации - к малигнизированному эндометриозу.

Визуально-количественная оценка содержания веществ, выявляе-

мых гистохимическими методами в эндометрии, миометрии и очагах эндометриоза (табл. 1, 2), показала вариабельность окраски и значений СГЦП в зависимости от выраженности пролиферативных процессов, соотношений железистого компонента и цитогенной стромы, характера эпителия, наличия дистрофии и некроза его, а также возраста больных, длительности течения, функциональной активности процесса (тяжести, распространенности и др.).

Значения СГЦП ДНК, РНК, ГАГ в эпителиальном компоненте очагов эндометриоза увеличивались,по мере нарастания пролиферативной и морфо-функциональной активности гетеротопий, достигая максимума в очагах малигнизации (р<0,01-0,001). СГЦП ШИК-положительных веществ, липидов, гликогена достигали наибольших величин при стабильном и регрессирующем эндометриозах и уменьшались по мере увеличения морфо-функциональной активности процесса (р<0,05-0,001), вплоть до полного исчезновения (гликогена) в некоторых очагах малигнизации.

Проведенное сравнение величин СГЦП при различных формах эндометриоза с эндометрием, обнаруженным в удаленных матках одних и тех же больных, показало некоторое колебание этих величин в зависимости от формы эндометриоза и гистологических особенностей эндометрия.

В миометрии отмечено увеличение СГЦП ДНК, РНК, ГАГ, ШИК-положительных веществ (за счет НМПС и ШИК-положительных липидов) по мере приближения к очагам эндометриоза (р<0,05), а в строме эндо-метриоидных гетеротопий - по мере увеличения в ней количества клеточных элементов, достигая максимальных величин в очагах саркоматозного превращения (р<0,05). СГЦП липидов, гликогена имел противоположную динамику, практически исчезая в очагах малигнизации (р<0,01-0,05).

Таблица 1

Величина СГЦП веществ, выявляющихся гистохиыически, в эпителии эндометрия и эпителии эндометриоидных гетеротопий при различных формах эндометриоза матки (М+т)

Гистологическая характеристика СГЦП

ДНК РНК ГАГ ШИК+ веществ липидов гликогена

1. Эндометриоз

а) растущий 1,65+0,05 1 57+0,01 1,31+0,03 0,98+0,01 0,88+0,04 0,18+0,02

б) по типу очагового аденоматоза 1,77+0,03 1 65+0,02 1,44+0,02 0,64+0,01 1,06+0,07 0,11+0,01

в) стабильный 0,21+0,01 0 61+0,03 0,80+0,02 2,65+0,07 0,99+0,05 0,22+0,01

г) регрессирующий 0,10+0,10 0 41+0,41 0,90+0,03 2,05+0,01 1,23+0,08 0,12+0,01

д) смешанный с преобладанием растущего 1,09+0,06 1 11+0,08 1,12+0,01 1,08+0,01 1,01+0,05 0,16+0,02

е) малигниэированный (рак) 2,10+0,02 1 91+0,43 1,66+0,04 0,57+0,02 1,43+0,09 0,01+0,01

2. Эндометрий

а) пролиферативный 1,48+0,01 1 34+0,03 1,04+0,04 1,38+0,01 0,38+0,01 0,96+0,03

б) гиперпластический (железистая, железисто- кистозная гиперплазия) 1,38+0,01 1, 46+0,03 1,11+0,05 1,65+0,01 0,66+0,01 0,34+0,01

в) гиперпластический с очаговым аденомато-зом 1,82+0,02 1, 69+0,01 1,48+0,02 1,62+0,01 1,09+0,04 0,13+0,10

г) секреторный 1,25+0,01 0, 38+0,02 1,52+0,01 2,32+0,04 0,71+0,03 1,01+0,01

Таблица 2

Величина СГЦП веществ, выявляющихся гистохимически, в ыиометрии и цитогенной строке э ндо метриоидних гетеротопий при различных формах эндометриоза матки (Цнп)

Гистологическая характеристика СГЦП

ДНК РНК ГАГ ШИК+ веществ липидов гликогена

Неизмененный миометрий 0,98+0,01 1,21+0,03 0,2,5+0,06 0,93+0,13 — 0,33+0,01

Миометрий вблизи очагов эндометриоза 1,01+0,02 1,61+0,07 0,31+0,01 1', 31+0,03 — 0,31+0,02

Цитогенная строма очагов эндометриоза:

а) клеточная 1.87+0,03 1,51+0,04 0,99+0,02 1,80+0,01 0,36+0,03 0,21+0,02

б) с фиброзом 1,52+0,01 1,30+0,02 0,78+0,04 2,12+0,05 0,67+0,02 0,11+0,03

Малигнизированный эндометриоз (саркома) 2,49+0,02 1,87+0,08 1,12+0,01 1,53+0,06 - -

Визуально-количественная оценка содержания ДНК в ядрах эпителия, клеток стромы эндометриоидных гетеротопий, эндометрия и миометрия с определением плоидности ядер (табл. 3, 4) показала, что по мере нарастания пролиферагивной активности эндометрия и морфо-функциональной и пролиферативной активности гетеротопий (что сопровождается выраженной клинической симптоматикой) отмечается сдвиг плоидности ядер эпителия и стромы вправо от 2с к 8с и более и наиболее выражен при озлокачествлении эндометриоза. Подобная динамика отмечается и со стороны ККГ.

Отмечены изменения сосудов миометрия в зависимости от величины, количества очагов, степени распространения эндометриоза, его морфо-функциональной активности, длительности течения заболевания, характера _миоматозных узлов и наличия в них признаков активного роста.

Полученные нами результаты исследования с использованием количественных и визуально-количественных методов согласуются с наблюдениями А.Г. Ахромовой (1981); A.M. Килимника (1986),Л.Я. Супрун (1990) об увеличении количества сосудов в очагах эктопиро-ванного эндометрия по сравнению с неизмененным миометрием, не подтверждая данные Б.И. Яелевнова, А.Н. Стрижакова (1985). При сочетании очагов эндометриоза с миомой происходит значительное развитие сосудистой сети матки на границе с миомой, что выражается увеличением значений СКСТ и ККТ и улучшением кровоснабжения в самих очагах эндометриоза, миоме. Это необходимо учитывать при выборе соответствующего лечения, тем более, что увеличение процентной доли сосудов в цитогенной строме нами отмечалось в очагах эндометриоза с признаками морфо-функциональной активности.

На различное соотношение железистого и стромального компонентов в очагах эндометриоза указывают А.Е Колосов (1985);

Таблица 3

Распределение ДНХ в ядрах эпителия эндометрия и эпителия эндометриаидных гетеротопий при различных формах эндометриоза матки (Ы+га)

Морфологическая характеристика Около Более ККГ

2с (2) 4с (X) 8с (X) 8с (2)

1. Эндометрий-

а) пролиферативный б) гиперпластический в) железистая, железистою- кистозная гиперплазия с очаговым аденоматозом 48,6+4,1 34,1+3,0 9,8+0,5 39,3+3,9 49.2Т4.5 52,3+4,0 11,5+2,6 16,8+3,8 41,8+3,6 0,6+0,6 4,1+1,1 1,21+0,06 1,17+0,08 1,34+0,03

2. Эндометриоз

а) растущий б) по типу очагового аденоматоза в) стабильный г) регрессирующий д) смешанный с преобладанием растущего е) малигнизированный (рак) 36,4+5,0 8,5+1,3 51,1+1,9 60,2+0,1 38,3+0,5 6,2+1,0 46,0+4,3 53,6+4,0 42,9+0,1 30,8+0,8 43,6+0,5 15,3+2,0 17,7+3,6 40,6+3,8 6,0+0,02 8,8+0,1 16,5+0,6 48,5+3,6 4,3+0,6 31,0+2,7 1,28+0,04 1,33+0,02 0,45+0,01 0,22+0,01 1,04+0,05 1,45+0,02

Таблица 4

Распределение ДНК в ядрах мисцигов и клетках цитогенной строки эндометриоидных гетеротопий

при различных формах эндометриоза матки (*+т)

Гистологическая характеристика Около Более 8С (X) ККГ

2с (7.) 4с (Г.) 8С (X)

1. Неизмененный миометрий 79,0+0,1 19,4+0,5 1,6+0,4 - 0,99+0,02

2. Миометрий вблизи очагов эндометриоза 68,8+0,2 29,4+0,3 1,8+0,5 - 1,00+0,04

3. Цитогенная строма очагов эндометриоза

а) клеточная б) с фиброзом 67,1+0,2 83,5+0,3 31,3+0,3 •16,5+0,7 0,6+0,5 1,24+0,06 0,87+0,03

4. Малигнизированный эндометриоз (саркома) 1,7+0,1 13,2+0,4 56,4+0,3 28,7+0,2 1,58+0,02

- 33 -

Л.Ф. Шинкарева с соавт. (1985) и др.

Проведенное нами морфометрическое изучение паренхиматозно- стромадьных соотношений (эпителиального компонента и цитоген-ной стромы/' подтвердило, что в разных наблюдениях и в различных очагах эндометриоза эти соотношения не всегда одинаковы. Встречаются очаги, в которых преобладает железистый компонент эндометриоза, причем в одном очаге может быть от 3 до 15 (б,4±1,3) железистых образований, на эпителиальный компонент приходится 90-60% '(78,3±9,6%). Обнаруживаются очаги, в которых соотношение паренхимы и стромы одинаковое и наоборот, с преобладанием цитогенной стромы, на которую приходится 60-90% (65,8±5,3%). Отмечено, что чем больший процент приходится на цитогенную строму и чем более клеточной является цна, тем более высоким и местами многорядным становится эпителий.

Качественные и количественные исследования тканевых базофи-лов выявили, что число тканевых базофилов, особенно дегранулиро-ванных форм и изменение сочетаний различных их классов по Линдеру (преобладание II-III классов) нарастает по мере усиления пролиферации эпителия эндометриоидных гетеротопий и цитогенной стромы, при повышении морфо-функциональной активности, степени распространения процесса. Это сопровождается снижением коэффициента грануляции. Значительное увеличение числа тканевых базофилов наблюдается в миометрии на границе с миомой, особенно с признаками активного роста, что подтверждает данные^.А. Килимника (1986). Прослеживается определенная зависимость содержания полисульфата гепарина в тканевых базофилах от характера очагов эндометриоза и сочетания их с миомой с признаками активного роста: чем выше в гетеротопиях морфо-функциональная активность, тем больше накапливается полисульфата гепарина.

Среди клеточного инфильтрата в очагах эндометриоза и вокруг них обнаружены макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки. Обращает на себя внимание увеличение качественных и количественных (ИКИ, КП и КИ) показателей клеточной инфильтрации по мере нарастания пролиферативной и морфо-функциональной активности эндоыет-риоидных гетеротопий. Максимальных величин ИКИ, КП и КИ достигали, как правило, при эндометриозе по типу очагового аденоматоза. В то же.время при малигниаированном эндометриозе непосредственно в очагах малигнизации происходило резкое снижение ИКИ, исчезали плазматические клетки, резко уменьшался КИ.

Необходимо отметить, что у некоторых больных с растущим эн-дометриозом и по типу очагового аденоматоза также имело место уменьшение лимфо-плазмоцитарных инфильтратов со снижением значений ИКИ, КП и КИ.

При ретроспективном сопоставлении клинического течения эндометриоза с клеточными инфильтратами выявлено увеличение количественных критериев клеточной инфильтрации у больных с морфо-функци-онально активным процессом при более длительном течении заболевания и достоверное их уменьшение при его быстром прогрессировании. Последнее сопровождалось появлением новых очагов эндометриоза в близлежащих и отдаленных органах и тканях не тофко генитальной, но и экстрагенитальной локализации (яичников, шейки матки, брюшины, кишечника, кожи и др.). Уменьшение инфильтрации в очагах эндометриоза по типу очагового аденоматоза с выраженной степенью атипии является особенно неблагоприятным признаком, свидетельствующим об истощении защитной реакции организма. Подобные закономерности отмечены при изучении предраковых состояний и рака желудка (Г.А. Григолинович, 1960), молочной железы (Н.Л. Срывкина, 1983; Е.М. Востропятова, 1991),. шейки матки (Динь Суан Тыу,

1989), кожи (Г.Н. Кучерявый, 1989) и др. На фоне таких очагов у б-и наших больных наблюдалось возникновение раковых или саркоматозных опухолей.

Во всех изученных наблюдениях отмечены особенности митоти-ческого режима как эпителиального, так и стромального компонентов эндометриоидных гетеротопий, а также эндометрия в разные фазы менструального цикла и при гиперпластических процессах (табл. 5, 6). По мере нарастания пролиферативной и морфо-функциональной активности очагов эндометриоза маткиГ выраженности клинических проявлений, тяжести и распространенности процесса повышаются митоти-ческий индекс, метафазное преобладание и особенно число патологических митозов при расширении их спектра (р<0,05-0,001) и достигают максимума в очагах малигнизации. Митотический режим в очагах эндометриоза по типу очагового аденоматоза лишь незначительно отличается от такового при выраженном очаговом аденоматозе эндометрия, а в очагах растущего эндометриоза и смешанного с преобладанием растущего - от эндометрия пролиферативно-гиперпластического типа (р>0,05).

Эндометриоз матки встречается не только в детородном, но и в постменопаузальном периодах. Причем, не во всех случаях выявляются стабильная или регрессирующая его формы. Более чем у половины больных в постменопаузе он представлен растущим эндометриозом или смешанным с преобладанием очагов растущего, а иногда - эндометриозом по типу очагового аденйматоза, качественные и количественные характеристики которых свидетельствуют о выраженной морфо-функциональной активности процесса. При этих формах в яичниках более чем у 2/3 больных отмечается наличие гормонопродуцирующих структур. Эндометрий имеет пролиферативно-гиперпластический характер.

На основании проведенных морфо-гистохимических, визуаль-

Таблица 5

Митотическая активность в эпителии эндометрия и эпителии эндометриоидных гетеротопий при различных формах эндометриоза ыатки (М+т)

Гистологическая характеристика МИ, %о 7. метафазы 7. профазы патологические митозы в 7.

1. Эндометрий:

а) пролиферативный 9,8+1,8 49,1+2,3 42,7+4,4 14,9+1,8

б) гиперпластический 8,6+1,2 53,7+7,0 22,9+0,1 20,1+2,0

в) железистая, желе-зисто-кистозная гиперплазия с очаговым аденоматозом 11,8+0,8 55,2+2,0 18,0+0,1 27,5+0,1

2. Эндометриоз:

а) растущий 10,4+0,7 54,5+3,7 45,3+2,0 21,1+2,1

б) по типу очагового аденоматоза 12,4+0.1 56,3+2,3 30,8+1,5 29,1+2,0

в) стабильный 5,5+1,2 41,5+1,7 40,0+2,1 -

г) регрессирующий 4.6+1,3 40,1+1,2 42,0+1,2 1,5+1,5

д) смешанный с преобладанием растущего 8,1+2,8 48,1+3,6 42,2+0,5 14,7+2,8

е) малигнизированный (рак) 17,5+1,5 57,2+4,5 29,7+3,7 47,5+1,5

но-количественных, морфометрических исследований, изучения особенностей митотического режима, сопоставления их с клиническим течением .заболевания и изучением гормонального зеркала по тестам функциональной диагностики нами выделены критерии, свидетельствующие о морфофункциональной и прояифератквной активности эндометриоза (по типу очагового аденоыатоза, растущий эндометриоз и смешанный с преобладанием растущего), имеющие математическое выражение.

Таблица 6

Митотическая активность клеток миоыетрия и цитогенной стромы эндометриоидных гетеротопий при различных формах эндоыетриоза матки (Ы+ш)

Гистологическая характеристика МИ %о % метафазы % профазы патологические митозы в %

1. Неизмененный миометрий 0 6+0,1 28,1+1,9 53,2+2,4 1,2+0,5

2. Цитогенная строма очагов эндометриоза

а) клеточная 4 9+0,4 38,3+2,2 59,9+1,1 9,9+1,6

б) с фиброзом 3 0+0,3 20,3+0,6 61,1+2,7 -

3. Малигнизирован-ный эндометриоз (саркома) 6 7+0,8 59,8+3,2 25,4+1,3 43,7+3,0

Таковыми являются общая процентная доля, приходящаяся на эпителий (71,8±3,6%), бессосудистую цитогенную строму (64,1±1,3%), ядра клеток (61,2±3,7%), сосуды в цитогенной строме (2,51+0,02%); ККТ (1,55±0,02), СКСТ (0,91±0,03); СГЦП ДНК (1,51±0,06), РНК (1,44±0,08), ГАГ (1,37±0,02), липидов (0,97±0,05), ШИК-положительных веществ (0,81±0,01), гликогена (О,15±0,02); сдвиг плоидности вправо от 4с к 8с и более, ККГ (1,30±0,03); МИ (10,3±1,2%о), метафазное преобладание (52,9±1,8%), число патологических митозов (20,1±2,2%) при расширении их спектра (И.И. Куценко, рацпредложения N 833, 835, 1988; N 856, 859, 1989).

При таких значениях вышеперечисленных критериев течение за-

болевания характеризуется клинически быстрым прогрессированием. выраженными клиническими симптомами (мено- и метроррагия, прогрессирующая альгоменорея, нарушение функции соседних органов и др.), значительной степенью распространения (II-III), выраженными изменениями размеров, формы, болезненности, а при УЗИ и эхо-структуры пораженного органа в динамике менструального цикла, рецидивами заболевания, появлением новых его локализаций (яичников, ретроцервикального, промежности, и др.), наличием других гормонозависимых процессов (миомы матки, гиперплазии эндометрия, мастопатии молочных желез и др.). Тесты функциональной диагностики свидетельствуют о длительной эстрогенной стимуляции.и прогес-тероновой недостаточности.

Анализ данных гистологического строения очагов эндометриоза и эндометрия у больных эндометриозом матки показал, что при мор-фо-функционально активных формах эндометриоза матки, в том числе в постменопаузе (по типу очагового аденоматоза, растущий и смешанный с преобладанием растущего), как правило, имеет место эндометрий пролиферативно-гиперпластического типа. При морфо-функцио-нально неактивных формах эндометриоза (стабильный, регрессирующий) преимущественно обнаруживается индифферентный гипопластичес-кий или атрофичный эндометрий. Подобной корреляции не наблюдается у пациенток, получавших гормонотерапию.

Сопоставление количественных критериев морфо-функциональной активности эндометриоза матки с соответствующими показателями эндометрия выявило, что при функционально активном эндометриозе в эндометрии ряд математических показателей (СГЦП ДНК 1,56±0,01, РНК 1,49±0,21, МИ 10,0±0,4%о, метафазное преобладание 52,8±3,6%, число патологических митозов 20,2±1,9Х при расширении их спектра) лишь незначительно отличаются от таковых в очагах эндометриоза.

Это позволяет при клинически диагностированном эндометриозе с учетом перечисленных показателей в соскобах эндометрия определить морфо-функционально активные формы внутреннего эндометриоза до операции, в том числе в начальных стадиях, прогнозировать дальнейшее течение заболевания, что имеет большое значение в выборе рациональной врачебной тактики.

Дальнейшие наши исследования показали, что для определения морфо-функциональной активности эндометриоза матки по соскобам эндометрия можно ограничиться вычислением митотического индекса, метафазного преобладания и числа патологических митозов с определением их спектра. В очагах эндометриоза в удаленной матке также можно ограничиться определением процентной доли, приходящейся на эпителий, бессосудистую цитогенную строму, ядра клеток в строме и изучением особенностей митотического режима, являющихся достаточно информативными. Только в сложных' диагностических случаях ( у пациенток, получавших гормонотерапию' и перенесших выскабливание на фоне мено- и метроррагии) необходимо прибегать к вычислению остальных показателей.

Учитывая выявленную закономерность особенностей митотического режима в очагах эндометриоза и эндометрии при морфо-функционально активных формах эндометриоза матки, ■ нами предложен и апробирован в клинике способ дооперационной диагностики морфо-функционально активных форм внутреннего эндометриоза (авторское свидетельство на изобретение N 1751674, 1992). Он заключается в том, что у больных с клинически диагностированным эндометриозом матки (в частности, при гистероскопии с выскабливанием матки) в соскобах эндометрия изучаются особенности митотического режима, имеющие математическое выражение. При значениях МИ больше 8,6%о. ме-тафазном преобладании свыше 49,2%, числе патологических митозов

более 14,6Х и наличии кроме К-митозов и отставания хромосом в ме-тафазе других форм патологических митозов, дается заключение о наличии морфо-функционально активных форм внутреннего эндометрио-за.

Внедрение данного способа определения морфо-функциональной активности эндометриоза в клиническую практику позволило совершенствовать диагностику этого заболевания, в том числе в начальных стадиях, прогнозировать течение процесса, а также разработать и рекомендовать к широкому применению научно обоснованную дифференцированную тактику ведения и лечения'больных с различными по функциональной активности формами эндометриоза.

Поскольку на основе клинико-морфологического сопоставительного анализа выявлено, что морфо-функционально активные формы эндометриоза поддаются лечению эстроген-гестагенными или гестаген-ными препаратами, всем больным с активными формами заболевания проводилась индивидуально подобранная гормонотерапия. Кроме того, в комплекс консервативной терапии обязательно включение иммуномо-дулирующей (спленин, левамизол, Т-активин, лазеротерапия и др.), противовоспалительной рассасывающей (биогенные стимуляторы, нестероидная противовоспалительная терапия, физиолечение - магнито-терапия, электрофорез с ферментными препаратами и др.), седатив-ной, иглорефлексотерапии.'Из санаторно-курортных-факторов - радо-нотерапия, иодо-бромные ванны. Необходимы рекомендации, касающиеся облегчения бытовых нагрузок, рационального питания.

В результате лечения у всех пациенток с начальными стадиями функционально активного эндометриоза отмечается значительное улучшение общего состояния, уменьшение или полное исчезновение вегето-сосудистых и нервно-психических реакций, повышение работоспособности, хороший сон. Наблюдается значительное клиническое

улучшение - нормализация менструальной кровопотери, исчезновение предменструальных кровянистых выделений, болевого синдрома. При объективном исследовании - нормализация или значительное уменьшение размеров матки. Более чем у трети пациенток - нормализация эхо-структуры миометрия (по УЗ данным), функции яичников (по тестам функциональной диагностики). В результате проведенной своевременной полноценной терапии у этой группы больных удалось не только избежать оперативного лечения, но и более чем у трети из них сохранить реподуктивную функцию.

Применение выше указанной консервативной терапии у больных с запущенным (значительно распрространенным) морфо-функционально активным процессом позволило у 1/3 из них достичь определенного положительного клинического эффекта и избежать оперативного вмешательства. Остальным больным, перенесшим оперативное лечение, доказана необходимость в послеоперационном периоде проводить закрепляющую гормонотерапию эстроген-гестагенами или гестагенами в комплексе с иммуномодулирующей, седативной, по показаниям фи-зио-, радонотерапией. Это позволило у наших больных предупредить появление рецидивов или распространения эндометриоза в близлежащие и отдаленные органы и ткани.

Неактивный процесс, как показали клинико-морфологические сопоставления, не поддается гормонотерапии, а попытка лечить его у ряда больных вызывает активизацию процесса. Поэтому пациенткам с морфо-функционально неактивными формами эндометриоза гормонотерапия не назначалась. Обязателен диспансерный учет, исключение воздействий на организм, способствующих активизации заболевания. В случаях, когда такие воздействия имели место, с учетом их характера проводили физио-, санаторно-курортное лечение, иглорефлексо-терапию. В процессе наблюдения у наших больных активизации зндо-

метриоза практически не наблюдалось (за исключением 2-х пациенток

- после артифициальных абортов).

При гистологическом изучении эндометриоза яичников выявлены более полиморфные изменения, чем в матке. В железистых структурах эндометриоидных гетеротопий яичников чаще встречалась очаговая пролиферация эпителия, строма чаще выглядела более фиброзной и лишь при морфо-функционально активных формах - клеточной и васку-ляризированной, чаще обнаруживались крупные кисты, кровоизлияния и отложения гемосидерина.

Отмечено, что по сравнению с эндометриозом матки при эндометриозе яичников чаще встречался регрессивный, затем стабильный и реже - растущий эндометриоз.

Визуально-количественная оценка содержания ДНК, РНК, ГАГ, гликогена при различных формах эндометриоза яичников не дала значимых отличий от таковых при эндометриозе матки. Величина этих показателей зависела, как и при внутреннем эндометриозе, от гистологического варианта и морфо-функциональной активности процесса.

Достоверными оказались лишь показатели содержания ШИК-положительных веществ за счет НМПС и липидов, которые были значительно больше таковых при внутреннем эндометриозе (СГЦП ШИК-положительных веществ составил 2,01+0,05 против 0,98+0,01; СГЦП липидов

- 1,01+0,02, против 0,88+0,04).

Особенности митотического режима гетеротопий яичников также зависели от гистологического варианта эндометриоза, как и при внутреннем эндометриозе матки.

Мы, как и ряд других авторов (Я.В.Бохман с соавт., 1979; А.Е.Колосов, 1985; В.П.Баскаков, 1990), считаем, что эндометриоз является опухолевидным процессом дисгормональной природы, облада-

ющим риском малигнизации.

Процент выявленных случаев сочетания эндометриоза матки и злокачественных новообразований гениталий зависит от подбора материала и повышается от 2,9% (при анализе наблюдений эндометриоза) до 16,1% (при гистологическом изучении маток, удаленных по поводу рака, саркомы). Как показали клинико-морфологические сопоставления, формирование очагов эндометриоза по типу очагового аденоматоза возникало на фоне растущего эндометриоза матки, протекающего чаще длительно. На фоне эндометриоидных гетеротопий по типу очагового аденоматоза резкой степени выраженности развивалась раковая опухоль, а на фоне клеточной цитогенной стромы -саркома. В связи с чем эти функционально активные формы эндомет-' риоза следует отнести к формам, обладающим повышенным риском малигнизации.

Проведенные исследования показали, что выявлению сочетания эндометриоза со злокачественными новообразованиями матки и его малигнизации способствует гистотопографическое изучение операционного материала. Это имеет большое значение для установления прогноза заболевания и выбора рациональной терапии.

Подтверждена возможность озлокачествления как стромального, так и железистого компонентов очагов эндометриоза, а также одновременного возникновения рака в железистом эпителии гетеротопий и эндометрии на фоне очагового аденоматоза. Последнее позволяет предположить общность гормональных нарушений, предрасполагающих к возникновению рака репродуктивных органов, что с учетом данных литературы (Я.В.Бохман, 1980; А.Е.Колосов, 1985; В.П.Баскаков, 1990 и др.) диктует необходимость своевременного и рационального лечения генитального эндометриоза не только с целью устранения тяжелых последствий заболевания, но и с целью профилактики его

малигнизации и сочетаний с другими злокачественными опухолями гениталий.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного исследования получены новые данные о морфологических (качественных и количественных), клинических особенностях различных по активности форм генитального эндометриоза и разработан клинико-морфологический комплекс соответствующих диагностических и лечебных мероприятий.

2. Предложена система поэтапного обследования, ведения и лечения больных генитальным эндометриозом: женская консультация -специализированный прием - стационар - специализированный прием (женская консультация),. которая позволяет провести первичный отбор пациенток в группу риска, и далее, включая полученные нами новые клинико-морфологические данные, уточнить диагноз, в том числе активность процесса, определить тактику ведения и лечения больных и осуществить контроль за эффективностью терапии.

3. Доказано, что совершенствование клинической диагностики генитального эндометриоза основывается на последовательности и преемственности ее проведения с использованием современных наиболее информативных методов и методик.

4. В определении тактики ведения и лечения больных генитальным эндометриозом * большое значение имеет не только своевременное выявление эндометриоза, но и определение его функциональной активности,. что возможно лишь при проведении комплексного клинико-морфологического исследования с использованием морфо-гистохимических и количественных (визуально-количественных и морфометри-ческих) методов.

5. На основании морфо-гистохимического анализа эндометриоид-

ных гетеротопий с учетом их морфо-функциональной активности выделены различные формы эндометриоза матки: растущий (пролиферирую-щий), стабильный (фиброзный), регрессирующий (дистрофический), смешанный, по типу очагового аденоматоза и малигнизированный.

Углубленные клинико-морфологические сопоставления при различных формах эндометриоза матки позволили определить формы с признаками морфо-функциональной активности: по типу очагового аденоматоза, растущий и смешанный с преобладанием растущего.

6. Клиническими критериями морфо-функционально активного эндометриоза являются: быстрое прогрессирование, выраженные симптомы (мено- и метроррагии, прогрессирующая альгоменорея, нарушение функции соседних органов и др.), значительная степень распространения (II-III), выраженное изменение размеров, формы, болезненности и эхоструктуры пораженного органа в динамике менструального цикла, рецидивы заболевания, появление новых его локализаций, наличие других гормонозависимых процессов. Тесты функциональной диагностики свидетельствуют о длительной эстрогенной стимуляции и прогестероновой недостаточности.

7. Применение новых количественных (визуально-количественных и морфометрических) методов изучения операционного и биопсийного (соскобов) материала дало возможность объективизировать качественные данные и разработать количественные критерии морфо-функциональной активности эндометриоза матга. Таковыми являются: общая процентная доля, приходящаяся на эпителий (71,8±9,6%), бессосудистую цитогенную строму (64,1±1,3%), ядра клеток (61,2±3,7%), сосуды в цитогенной строме (2,5±0,02%), ККТ (1,55±0,02), СКСТ (0,91±0,03); СГЦП ДНК (1,51+0,06), РНК (1,44±0,08); ГАГ (1,37±0,02), липидов (0,97±0,05), гликогена (0,15±0,02); сдвиг плоидности вправо от 4с к 8с и более 8с, ККТ (1,30+0,03); МИ

(10,3+1,2%о). метафазное преобладание (52,9+1,8%), число патологических митозов (20,1+2,2%) при расширении их спектра.

8. Предложен способ дооперационной диагностики морфо-функци-онально активных форм эндометриоза матки путем определения количественных показателей митотического режима в соскобах эндометрия у больных с клинически диагностированным (подтвержденным дополнительными методами исследования) внутренним эндометриозом. Способ является информативным и позволяет в сложных случаях, в том числе в начальных стадиях заболевания, определить функциональную активность процесса, прогнозировать течение заболевания и рекомендовать разработанную рациональную тактику ведения и лечения больных.

9. Разработана и рекомендована к широкому применению рациональная дифференцированная тактика ведения и лечения больных с различными по активности формами эндометриоза матки, позволившая:

а) у пациенток с начальными стадиями функционально активного эндометриоза - своевременно начать необходимую консервативную терапию, в том числе гормональную, имыуноыодулирующую, рассасывающую и др.; избежать оперативного лечения, предупредить распространение процесса, сохранить репродуктивную функцию;

б) при запущенном функционально активном эндрметриозе - сократить количество оперативных вмешательств, а в случаях оперативного лечения - провести послеоперационную закрепляющую гормональную и другие виды консервативной терапии и избежать рецидивов эндометриоза, распространения его в близлежащие и отдаленные органы и ткани;

в) при неактивном эндометриозе г избежать гормонального лечения и активизации процесса.

10. Дополнительным информативным показателем диагностики

- - 47 -

функциональной активности и прогнозирования течения эвдометриоза матки является качественно-количественная характеристика клеточного инфильтрата, связанная с состоянием иммунной системы организма:

а) увеличение показателей клеточной инфильтрации свидетельствует о нарастании морфо-функциональной активности;

б) уменьшение - об истощении защитных реакций организма и сопровождается распространением процесса, а на фоне эндометриоза по типу очагового аденоматоза резкой степени выраженности - ма-лигнизацией.

11. О морфо-функциональной активности эндометриоза матки свидетельствует также увеличение числа тканевых базофилов, особенно дегрануашрованных форм, и изменение сочетаний различных их классов по Линдеру (преобладание II и III классов).

12. Использование гистотопографического метода изучения операционного материала (удаленных маток)' позволило повысить качество диагностики внутреннего эндометриоза, определить степень его распространения, обеспечить репрезентативность изучаемых гетеро-топий • в отношении всего поражения и способствовало выявлению ма-лигнизации эндометриоза и сочетания его со злокачественными новообразованиями.

13. Подтверждено, что эндометриоз является опухолевидным процессом дисгормональной природы с риском малигнизации. Повышенным риском озлокачествления обладают морфо-функционально активные формы эндометриоза по типу очагового аденоматоза, несколько реже - растущий (при длительном течении процесса).

14. Внедрение предложенного клинико-морфологического комплекса мероприятий по диагностике и лечению генитального эндометриоза в практику работы поликлиник (женских консультаций), гине-

кологических, онкологических и патологоанатомических отделений медицинских учреждений г.Краснодара, Краснодарского края, Республики Адыгея позволило улучшить качество диагностики и лечения этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для постановки диагноза и проведения лечения генитального эндометриоза с учетом активности процесса рекомендуется клини-ко-морфологический комплекс мероприятий по обследованию, ведению и лечению больных этой патологией, реализовать который следует через поэтапную систему (подробно описано стр. 21-23).

2. Важной задачей остается своевременная постановка клинического диагноза. При этом следует обращать внимание на пациенток группы риска, поскольку среди них могут быть больные с неактивно, бессимптомно протекающим процессом: в частности,следует не пропустить появления у них первых симптомов заболевания.

3. При постановке клинического диагноза следует применять современные наиболее информативные методы (и методики), позволяющие уточнить локализацию, степень распространения эндометриоза, выявить сопутствующую патологию и даже в некоторых наблюдениях получить сведения об активности процесса (УЗИ, ЦГСГ, гистероскопия с раздельным выскабливанием матки, лапароскопия, кольпоско-пия, биопсия гетеротопий).

'4. В начальных стадиях и на дооперационном этапе у больных с клинически верифицированным диагнозом определение морфо-функциональной активности необходимо проводить путем определения особенностей митотического режима в соскобах эндометрия.

5. В операционном материале для выявления активности эндо-

метриоза можно ограничиться определением процентной доли, приходящейся на эпителий, бессосудистую цитогенную строму, ядра клеток в строме и изучением особенностей митотического режима.

6. В трудных диагностических случаях (у больных получавших гормонотерапию, перенесших выскабливание на фонемено- и метрор-рагии) при определении морфо-функциональной активности необходимо вычислять и другие количественные показатели: в соскобах эндометрия - СГЦП ДНК, РНК; в операционном материале - СГЦП ДНК, РНК, ГАГ, ШИК+ веществ, гликогена, липидов; плоидность ядер клеток, ККГ; СКСТ, ККТ; ИКИ, КП, КИ; определять среднее число тканевых базофилов, различных их классов по Линдеру, "индекса насыщения" гепарином и Кгр.

7. При макроскопическом изучении операционного материала больных эндометриозом и опухолями матки следует использовать гис-тотопографический метод вырезки, позволяющий повысить качество исследования макропрепарата и, при необходимости, расширить микроскопическое исследование.

8. Больным с морфо-функционально активным процессом, в том числе в послеоперационном периоде, показана гормональная терапия (эстроген-гестагены, гестагены, андрогены, антигонадотропины) в комплексе иммуномодулирующей, противовоспалительной рассасывающей (в том числе физио-, бальнеотерапией), седативной, иглореф-лексотерапией.

9. Больным с функционально неактивным эндометриозом гормонотерапия не показана. Необходим диспансерный учет, исключение факторов, способствующих активизации процесса. С целью профилактики активизации заболевания с учетом характера провоцирующих факторов, имевших или имеющих место, - проводить физо-, санаторно-курортное лечение, иглорефлексотерапию.

10. Особенно тщательному контролю в послеоперационном периоде должны подвергаться больные с эндометриозом по типу очагового аденоматоза и растущим (при длительном его течении) - как формы обладающие повышенным риском малигнизации.

НАУЧНЬЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАНИЕ ПО ТЕК ДИССЕРТАЦИИ.

1. Куценко И.И. Клинико-морфологические особенности гени-тального эндометриоза // Морфология, клиника, диагностика и лечение предопухолевых процессов и опухолей: Сб. науч. тр.- Краснодар, 1986.- С 49-52.

2. Куценко И.И. Особенности кровоснабжения миометрия при внутреннем эндометриозе.- Краснодар, 1987.- Деп. во ВНИИМИ Ю СССР 16.02.87, N 12938.- 6 с.

3. Куценко И.И. Тканевые базофилы при эндометриозе матки.-Краснодар, 1987.- Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР 12.06.87, N 13613.- 6 с.

4. Куценко И.И., Онопченко Н.В. Визуально-количественная оценка веществ, выявляющихся гистохимически, при внутреннем эндометриозе // Тез. докл. VI съезда акушеров-гинекологов РСФСР.- Новосибирск, 1987.- С. 200-202.

5. Куценко И.И. Особенности эндометриоидных гетеротопий при внутреннем эндометриозе матки в пре- и постменопаузе. - Краснодар, 1986.- Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР 16.02.87, N 14925.- 6 с.

6. Куценко И.И. К вопросу о сочетании кожного эндометриоза с внутренним эндометриозом матки// Актуальные вопросы дерматологии, венерологии и дермато-курортологии. - Краснодар," 1988. - С. 59-60.

7. Куценко И.И., Назаренко Е.И., Ермошенко Б.Г., Пенжаян Г.А. Изменение системы PACK при эндометриозе матки // Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Новое в медицине: Тез. Краснодарской науч.-практ. конф. ВОИР мед. работников.- Краснодар, 1989.- С. 52-54.

8. Куценко И.И. Использование визуально-количественного и морфометрического методов для диагностики морфо-функциональной активности внутреннего эндометриоза // Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Новое в медицине; Тез. Краснодарской науч.-практ. конф. ВОИР мед. ра-

ботников.- Краснодар, 1989.- С.- 113-114.

9. Куценко И.И. Клинико-морфологическая диагностика гени-тального эндометриоза. Методическое пособие.- Краснодар, 1989.46 с.

10. Куценко И.И. Метод выбора при лечении эндометриоза матки у женщин репродуктивного возраста //Роль экстрагенитальной патологии в материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Органосохраняющие и реконструктивные операции в гинекологии: Материалы пленума Всерос. науч. общества акушеров-гинекологов.-Краснодар, 1990.- С. 248-250.

11. Куценко И.И. Методика обследования и диспансерного наблюдения больных генитальным эндометриозом // Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов библиопанкреа-тодуоденальной зоны. Новое в медицине; Тез. Краснодарской науч. -практ. конф. ВОИР мед. работников.- Краснодар, 1990.- С. 72-73.

12. Куценко И.И. Эндометриоз и саркома матки // Сборник на-учно-практ. конф., посвященной 45-летию онколог, службы в Краснодарском крае.- Краснодар, 1990.- С. 86-89.

13. Куценко И.И., Онопченко Н.В., ГунькоМ.А., Востропятова Е.М., Павлова A.B. Диагностика и прогнозирование ранних стадий рака важнейших локализаций. Методические рекомендации.- Краснодар, 1990.- 16 с.

14. Куценко И.И., Ермошенко Б.Г. Ультразвуковые критерии эндометриоза матки // 1-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл.- М., 1990.- С. 39.

15. Куценко И.И. Эндометриоз матки и злокачественные новообразования // Морфология, клиника, диагностика и лечение предопу-холевых процессов и опухолей: Сб. наут. тр.- Краснодар, 1990.- С. 35-38.

16. Куценко И.И. Клинико-морфологическая диагностика функциональной активности эндометриоза матки // 6-ой Европейский Конгресс акушеров-гинекологов.- М., 1991.- С. 164.

17. Куценко И.И. Количественные аспекты малигнизации эндометриоза матки в постменопаузе // Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов эндокринной системы. Новое в медицине: Тез. Краснодарской науч.-практ. конф. ВОИР мед. работников.- Краснодар, 1991.- С. 80-81.

18. Куценко И.И., Ермошенко Б.Г. Авторское свидетельство на изобретение N 1751674. Способ диагностики эндометриоза матки // Патентный бюллетень изобретения, открытия.- 1992.- N 28.

19. Куценко И.И., Зайцев Ю.П. Применение лапароскопии для диагностики малых форм наружного генитального эндометриоза у больных, страдающих бесплодием.- Краснодар, 1992.- Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР 19.03.92 N 2641.- 5 с.

20. Куценко И.И. Профилактика распространенных форм эндомет-. риоза // Клиника, диагностика, лечение, морфология предопухолевых процессов и опухолей.- Краснодар, 1994.- С. 99-102.

21. Куценко И.И. О синхронном развитии аденокарциномы и эн-дометриоидного рака матки // Клиника, диагностика, лечение, морфология предопухолевых процессов и опухолей.- Краснодар, 1994.-С. 102-104.

22. Куценко И.И. Генитальный эндометриоз. Проблемы диагностики и лечения.- Краснодар, 1994.- 189 с.

23. Куценко И.И., Ермошенко Б.Г. Ошибки при ведении больных с генитальным эндометриозом // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины: Сб.' трудов Северо-кавказского съезда акушеров-гинекологов - Ростов-на-Дону, 1994.- С.