Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Иодобромные воды и гормонотерапия в лечении больных с внутренним эндометриозом

На правах рукописи

ТЕУНОВА Зарина Николаевна

ИОДОБРОМНЫЕ ВОДЫ И ГОРМОНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВНУТРЕННИМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск - 2008

003172674

Работа выполнена в ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук А.Б. ОВСИЕНКО Кандидат медицинских наук Е.Е. УРВАЧЕВА

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.М. БАБИНА Доктор медицинских наук, профессор Т.И. ЦИДАЕВА

Ведущая организация: Волгоградский государственный медицинский университет

„Защита диссертации состоится « tfjt» 2008

года в s/tío часов на заседании диссертационного совета Д 208 015 01 при ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «ПЯТИГОРСКИЙ ГНИИК РОСЗДРАВА» по адресу 357500 г Пятигорск, пр Кирова, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорского ГНИИК Росздрава» (357500 г. Пятигорск, пр. Кирова, 30)

Автореферат разослан « » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.Н. Чалая

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Одно из наиболее распространенных заболеваний в гинекологии на настоящее время - генитальный эндометриоз По данным литературы частота встречаемости его среди гинекологических заболеваний достигает 38-54% (Баскаков В.П , 1985-2000, Адамян Л В , Кулаков В И , 1997-1999 и др) Терапия эндометриоза представляет значительные сложности в связи с множественными отрицательными аспектами воздействия лекарственных препаратов на гепатобиллиарную систему, функцию почек, метаболические процессы в организме Особенности патогенеза генитального эодометриоза, трудности в выборе эффективных методов лечения данного заболевания диктуют необходимость поиска адекватных нетоксичных методов лечения

В 1981-2000гг ЛП Луговой, В П Баскаковым, А Б Овсиенко, ЕЕ Урвачевой, А В Албасовой разработан метод радонотерапии, неоднократно успешным образом аппробированный у множества больных генитальным эндометриозом Радоновые воды используются в комплексной терапии ГЭ, включающей гормонотерапию, иммуномодулято-ры, антиоксиданты, преформированную физиотерапию, в случае невысокой эффективности данного курса лечения - хирургическое удаление очагов эндометриоза (Баскаков ВП, 1990) Однако далеко не всегда возможно применение радонотерапии в связи с ограниченными возможностями радоновых курортов в обслуживании всех пациенток, нуждающихся в использовании радоновых вод Кроме того, радонотерапия иногда экономически недоступна многим пациенткам Все вышеизложенное является основанием для поиска других физических методов воздействия на очаги эндометриоза и адекватной коррекции гормонального фона

Сведения о применении иодобромных вод в терапии гинекологических заболеваний по данным доступной литературы достаточно многочисленны, однако сравнительный анализ гистероскопического контроля между терапевтическим эффектом иодобромных вод и гормонотерапии не проводился Кроме того, патогенетическая оценка влияния этого бальнеофактора на состояние больных генитальным эндометриозом на современном исследовательском уровне не производилась При гени-тальном эндометриозе использование иодобромных вод ранее рекомендовалось только как вспомогательный метод воздействия в комплексе с гормонами или как этап после оперативного вмешательства (Суслопа-ров Л А, Старцева НВ, Елькина А В , 1986). В нашей работе будет рассмотрена возможность применения иодобромных вод как монотерапии

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное обоснование применения иодобромных вод в лечении больных внутренним эндометриозом с учетом их влияния на состояние состояние половых органов и эндометриоидные очаги Уточнение показаний для использования иодобромных вод в терапии больных гени-тальным эндометриозом с учетом влияния иодобромных вод на качественные характеристики очагов эндометриоза

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить особенности клинического состояния, данных анамнеза, объективного гинекологического исследования, показателей клинических лабораторных исследований, данных аппаратной диагностики, эндоскопических методов исследования у больных внутренним эндометриозом до получения курсовой терапии

2 Изучить особенности клинического состояния, данных анамнеза, объективного гинекологического исследования, показателей клинических лабораторных исследований, данных аппаратной диагностики, эндоскопических методов исследования у больных внутренним эндометриозом после гормонотерапии

3 Изучить изменения клинического состояния и данные объективного обследования, перечисленные ранее, у больных внутренним эндометриозом после бальнеотерапии

4 Изучить в сравнительном аспекте полученные данные клинико-анамнестического статуса и показатели объективного обследования в зависимости от получаемого лечебного комплекса после курсовой терапии и в отдаленном периоде

5 Установить показания и противопоказания для применения иодобромных вод в терапии генитального эндометриоза

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые оценено влияние иодобромных вод на состояние больных внутренним эндометриозом, качественные характеристики эндометри-озных очагов с учетом данных углубленного объективного обследования, в том числе - гистероскопии Впервые влияние иодобромных вод рассмотрено в сравнительном аспекте по отношению с особенностями воздействия гормонотерапии

Рассмотрены некоторые механизмы лечебного действия иодобромных вод на патогенетические звенья эндометриоза, выраженность болевого синдрома Впервые в сравнительном аспекте по данным ультразвукового сканирования и показателям гистероскопии сопоставлены особенности влияния иодобромных вод и гормонотерапии на состояние больных внутренним эндометриозом

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Оценена эффективность иодобромных вод в лечении больных с ге-нитальным эндометриозом на этапе санаторно-курортной реабилитации в сравнительном аспекте с гормонотерапией Влияние иодобромных вод изучено по данным объективных исследований как на клиническое состояние больных, так и на морфологические признаки эндометриоид-ного процесса, а также на качественные характеристики эндометриоид-ных очагов Установлены особенности воздействия применяемых лечебных методов на выраженность спаечного процесса, болевого синдрома, качественные характристики эндометриоидных очагов у больных внутренним эндометриозом

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании полученных данных оценена эффективность применения иодобромных вод как метода лечения больных генитальным эндометриозом Уточнена возможность применения иодобромных вод при внутреннем эндометриозе тела матки Выявлены различия во влиянии иодобромных вод и гормонотерапии на состояние больных эндометриозом Практическому здравоохранению предложена методика немедикаментозной терапии внутреннего эндометриоза, заключающаяся в применении иодобромных ванн и гинекологических орошений иодобром-ной водой

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 При генитальном эндометриозе порог болевой чувствительности низок, а тактильная и болевая чувствительность резко повышены в сравнении с показателями у здоровых женщин. Внутренний эндометри-оз сопровождается изменениями внутренней поверхности тела матки в сочетании с пальпаторно определяемыми изменениями консистенции и размеров гела матки, подтверждающимися данными ультразвукового исследования

2 Гормонотерапия снижает степень выраженности болевого синдрома, повышает порог болевой и тактильной чувствительности Однако при этом размеры пораженной внутренним эндометриозом матки и эндометриоидных очагов не уменьшаются по данным бимануального и ультразвукового исследований, гистероскопии Период влияния применяемых гормональных препаратов ограничен временем их приема и небольшим отдаленным периодом положительного воздействия

3 Иодобромные воды в сравнении с гормонотерапий вызывают более длительное снижение степени выраженности болевого синдрома, а также способствуют уменьшению размеров пораженной внутренним эндометриозом матки и эндометриоидных очагов по данным биману-

ального и ультразвукового исследований, гистероскопии Положительные изменения состояния больных, получивших иодобромные ванны и гинекологические орошения из иодобромной воды, во многих случаях наблюдения сохраняются и в отдаленном периоде

4 На этапе санаторно-курортного лечения больных генитальным эндометриозом при внутреннем и позадишеечном эндометриозе и небольших степенях распространенности патологического процесса могут применяться иодобромные воды в виде ванн и гинекологических орошений Иодобромные воды могут быть включены в комплексное этапное лечение больных эндометриозом

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Метод лечения иодобромными водами и диагностического контроля после применения бальнеотерапии применяется в лечебнице г Нальчика и ЦГБ г Нальчика, санаториях «Пятигорье», «Ласточка», «Родник» и санатории им С М Кирова г Пятигорска По теме диссертации имеется 5 публикаций, из них одна в журнале, рецензируемом ВАК РФ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены на Международном конгрессе «Здравница-2007» (2007), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию санатория «Янган-тау» (2007), Международном форуме РЕАСПОМЕД (2008)

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, характеристики больных, методов их обследования и лечения, клинико-инструментальной характеристики больных, материалов собственных исследований, сравнительной эффективности лечения), обсуждения результатов лечения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, списка литературы Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 20 рисунками Список литературы (18 с) включает 154 источников, из них 119 отечественных и 35 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Наблюдались и обследовались 80 больных женщин в возрасте от 20 до 40 лет, находящихся в репродуктивном периоде, страдающих генитальным эндометриозом (внутренним эндометриозом) 60 женщин наблюдались до и после курортного лечения, включающего прием комплекса бальнеотерапии в условиях санаториев и санаториев-

профилакториев г Нальчика 40 женщин наблюдались до и после приема курса гормонотерапии

В зависимости от получаемого лечебного комплекса пациентки рандомизированным методом по принципу случайности («чет»-«нечет») были разделены в две репрезентативные группы Для повышения репрезентативности исследования из наблюдаемых нами на этапе курортного лечения больных были исключены пациентки с подозрением на гени-тальный эндометриоз со значительными нарушениями гормональной функции яичников, наличием тяжелой экстрагенитальной патологии 55 пациенток наблюдались в отдаленном периоде (через 12 мес) путем вызова на прием

Проводилось обследование больных Для систематизации и удобства анализирования жалоб нами применялись дескрипторы в виде балльной оценки (БО), в количественном виде описывающие качественные признаки, что значительно повысило информационный уровень клинической картины заболевания Это позволило улучшить оценку динамических изменений в результате лечения Оценивались следующие параметры и показатели

1 Клинико-анамнестические данные наблюдаемых больных

2 Балльная оценка болевого синдрома (БС) по Mac Laverty С М , Shaw Р W, (1995) (боли в области таза, не связанные с половым актом или менструацией, альгодисменорея, диспареуния)

3 Данные гинекологического обследования, бимануальное исследование

4 Лабораторные методы исследования (клинические анализы крови и мочи, ЭКГ)

5 Вагинальный биоценоз (по данным бактериоскопии влагалищных мазков)

6 Сонография (УЗИ) гениталий Исследование проводилось на аппарате «ALOKA-1700 SSD» при помощи секторного датчика в 3,5 мГц Определялись размеры матки (длина тела матки до перешейка, ширина и толщина тела матки, ее стенок), размеры яичников (длина и ширина), толщина эндометрия и структура вышеназванных органов и тканей, наличие спаечных процессов

7 Ультразвуковое исследование гепатобиллиарной системы Исследование проводилось на аппарате «ALOKA-1700 SSD» при помощи секторного датчика в 3,5 мГц Оценивались признаки сгущения желчи (повышение эхогенности, билиарный сладж), толщина стенок желчного пузыря

8 Гистероскопия Применялся гистероскоп фирмы «Карл Шторц» При гистероскопии производилось гистологическое исследование соскоба эндометрия и эндоцервикса

9 Тест электрокожной стимуляции с оценкой порога чувствительности у больных ХНСО в сегментарных зонах и зонах Захарьина-Геда, ответственных за гинекологические области, при помощи аппарата «Амплипульс» по Т Д Демиденко и Ю В Гольдбладу (1984)

Лечебные методы, применяемые в работе Изучалась эффективность применения 2-х лечебных комплексов у больных, находящихся в репродуктивном периоде Основными факторами курортного лечения были бальнеотерапия (с применением иодоб-ромныех ванн и гинекологических орошений) и внутренний прием гормонотерапии Первый лечебный комплекс (контрольный) применялся у 40 пациенток и включал прием гормональных препаратов дюфа-стон с 16 по 25-й день цикла в течение 3-6 мес по 1 таб 2 раза в день Второй лечебный комплекс применялся также у 40 пациенток и состоял из применения иодобромных ванн и гинекологических орошений, температурой 36-37°С, с экспозицией каждой процедуры 15 минут, на курс - 10-12 процедур Для проведения иодобромных процедур применялись иодобромные воды г Нальчика Временные параметры получаемых лечебных комплексов были различны Подобная ситуация была вызвана тем, что по данным наблюдений большинства авторов курсы гормонотерапии, проводимые менее, чем в течение трех месяцев, при гениталь-ном эндометриозе не считаются способными вызвать положительные изменения в состоянии больных Все исследования проводились в обеих группах до и после окончания курсовой терапии

Статистический анализ проводился по традиционной методике с использованием статистической программы «Б1а1е1апс1» и включал расчет средних значений вариационного ряда, дисперсии показателей, ошибок среднего значения Достоверность различия средних значений оценивали по критерию Стьюдента Анализ зависимостей проводился с помощью корреляционного анализа по методике Пирсона Все расчеты проведены на персональном компьютере РеШшт II с помощью пакета статистических программ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все наблюдаемые женщины находились в репродуктивном периоде, в возрасте от 25 до 45 лет от 25 до 30 лет - 15 больных (18,75%), от 31 до 35 лет - 23 человека (28,75%), от 36 до 41 года - 19 женщин (23,75%) и старше 41 года (до 45 лет) - 23 больные (28,75%)

При оценке анамнестических данных было установлено, что первые менструации (шепагсЬе) наступали в возрасте, не выходящем за пределы нормальных сроков Среди предполагаемых причин возникновения болевого синдрома у наблюдаемых больных мы можем выделить три основных варианта возникновение болей с менархе - у 77,5% больных, появление болей после механических вмешательств типа операций, медицинских абортов или диагностических выскабливаний - у 15% женщин и появление болей после перенесенных нервных стрессов - у 7,5% пациенток

Уже с детских менструаций у 77,5% женщин наблюдались боли при начале или перед менструацией Начало половой жизни способствовало уменьшению болевого синдрома только у 17,5% женщин

Все пациентки предъявляли жалобы на кровянистые мажущие выделения, появляющиеся перед началом менструации за 1-7 дней Нарушения цикла проявлялись также в том, что у 15% наблюдаемых нами женщин были периодически возникающие овуляторные мажущие кровянистые выделения в течение 1-2 дней в середине цикла, а 31,25% женщин страдали гиперполименореями Мы считаем необходимым отметить, что ни у одной женщины, входящих в состав обеих групп, не было зафиксировано бесплодия первичного генеза У части больных имелось вторичное бесплодие, наступившее либо после первых родов, либо после медабортов Акушерский анамнез отягощался патологически протекающими родами у 46,25%, гестозами при беременностях в первом триместре или поздними гестозами

Среди перенесенных гинекологических заболеваний у наблюдаемых нами больных чаще всего встречались хронические воспалительные заболевания гениталий (90%) Реже наблюдались кровотечения после медабортов или без видимой причины (57,5%) Оперативные вмешательства на гинекологических органах наблюдаемым пациенткам не производились Отягощенная гинекологическая наследственность имелась у 49 человек (61,25%), при этом ГЭ и миома матки был у родственниц наблюдаемых женщин в 36 случаях (45%), что свидетельствует о возможном наследовании патологически измененного гормонального фона в большинстве случаев наблюдения

После курсовой терапии наблюдалось значительное уменьшение болевого синдрома у всех пациенток и по группе в целом Альгоменорея до лечения определялась у всех женщин в обеих группах, причем в 3 балла - у 31 (77,5%) больной первой группы и 33 (82,5%) - второй, в 2 балла - у 9 (22,5%) человек в первой и 7 (17,5%) - второй групп После лечения альгоменорея определялась у 32 женщин (80%) первой и 23 (57,5%) - второй групп, что показывало более выраженный эффект

бальнеотерапии (отсутствие болезненных менструаций в первой группе - у 20% больных после лечения, а во второй - у 42,5%, р<0,05). В три балла альгоменорея не оценивалась ни у одной пациентки в обеих группах; в 2 балла была у 14 больных (35%) первой и 8 (20%) - второй групп, а в 1 балл - у 18 женщин (45%) первой и 15 (37,5%) - второй групп. В среднем балльная оценка болей при менструациях после кур-

совой терапии в первой 0,78±0,25 (р<0,05).

При менст. Первая гртепя 4

группе составила 1,2±0,45, а во второй

При менет.

О До леч. в Лиспе леч.

Вгвркя группл

¥72

V

Диспар.

Вне менет.

Диспар..

0,2'? в4\'Л

С .1. _

а До печ. (1 Пос«е печ.

Вне меист.

Рис.1. Интегративная оценка болевого синдрома до и после лечения в обеих наблюдаемых группах

Примечание: В сравнении с исходными значениями показателей - * -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001.

Периодические боли внизу живота, не связанные с менструацией, беспокоили 23 больных (57,5%) первой группы и 23 человек (57,5%) - второй. После курсовой терапии в 3 балла боли не определялись ни у одной больной в обеих группах наблюдения. Однако после гормонотерапии большее количество женщин отмечало появление слабых болезненных ощущений, не связанных с менструацией, оцениваемых в 1 балл (до лечения - у 6 женщин, 15%; после лечения - у 22 больных, 40%).

Диспареуния была выявлена до лечения у 35 женщин (87,5%) первой группы и 36 (90%) - второй. После лечения интенсивность данного симптома также уменьшалась - ни у одной пациентки не было проявлений диспариунии, оцениваемой в 3 балла. Балльная оценка болей, не связанных с менструальным циклом после лечения была соответственно 1,1±0,19 и 0,7±0,07, (во второй группе в сравнении с исходной бальной оценкой р<0,05), а диспареунии - соответственно 0,5±0,07 и 0,25±0,04 балла (р<0,05).

При бимануальном гинекологическом обследовании у всех больных (100%) до лечения отмечалось увеличение матки, соответствующие 6-8 недельной беременности, изменения консистенции тела и шейки матки в виде неоднородности, участков уплотнений в составила в

толще миометрия, шероховатых участков по поверхности тела матки, определялась болезненность при пальпации тела матки

Таблица 1

Балльная оценка болевого синдрома у женщин, страдающих внутренним эндометриозом, после курсового лечения

(по Мае ЬауеПу С.М., 811а>у Р.\У., 1995)

Показатели Баллы Общее число (80) Гормоно-терапия^О) Бальнео-терапия(40)

п % п % п %

Боли в области 3 18 22.5 8 20 10 25

таза, не связанные с половым актом 2 18 15 22.5 18,75 9 10 22,5 25 9 5 22.5 12,5

или менструацией 1 10 40 12.5 50 6 22 15 40* 4 18 10 45*

3 64 80 11 77.5 _** 33 82.5 _**

Альгодисменорея 2 16 22 20 27,5 9 14 22.5 35 7 8 17.5 20

1 33 41,25 18 45** 15 37,5*

3 31 38,75 16 40 _** 11 37.5

Диспареуния 2 35 10 43,75 12,5 12 7 42.5 17,5* 18 3 45 7,5*

1 5 10 6.25 12,5 2 6 5 15 3 4 2Л 10

Примечания в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения, * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

При балльной оценке бимануального исследования до лечения были определены следующие изменения увеличение размеров матки в 2 балла было у 8 женщин (20%) первой группы и 6 (15%) - второй, в 3 балла - у 32 (80%) первой и 34 (85%) второй групп, в среднем - соответственно 2,8±0,47 и 2,85±0,32 баллов После курсовой терапии увеличение размеров матки в 2 балла определялось у 10 женщин (25%) первой группы и 25 (62,5%) - второй, в 3 балла - у 30 (80%) первой, а во второй группе не определялось вообще У 15 больных второй группы (37,5%) отмечалось увеличение размеров матки оценивалось в 1 балл После лечения средний балл в первой группе составил 2,75±0,36 (р>0,05), а во второй - 1,6±0,27 (р<0,05) Изменения консистенции тела

матки в 1 балл были зафиксированы у 7 человек (17,5%) первой и , в 2 балла - у 14 (35%), в 3 балла - у 19 (47,5%), в среднем - 2,3±0,28 (р>0,05), после курсовой терапии средний балл составил 2,2±0,29 (р>0,05) При балльной оценке бимануального исследования определены следующие изменения увеличение размеров матки в 2 балла было у 6 женщин (15%), в 3 балла - у 34 (85%), в среднем - 2,85±0,32, после курсовой терапии средний балл составил 1,б±0,27, р<0,05

Таблица 2

Данные гинекологического осмотра у женщин, страдающих внут-_ренним эндометриозом, после курсового лечения_

Общее Гормоно- Бальнео-

Показатели Баллы кол -во (80) терапия (40) терапия (40)

п % п % п %

3 66 82.5 32 80 34 85

Увеличение раз- 30 37,5 30 75 - _***

меров тела матки 2 14 17,5 8 20 6 15

35 43,75 10 25 25 62,5**

1 15 18/75 : 15 37,5*

3 39 48.75 19 47.5 20 50

Консистенция 17 21,25 17 42,5 -

тела матки 2 28 35 14 35 14 35

33 41,25 14 35 19 47,5

1 13 16,25 7 17,5 6 15

30 37,5 9 22,5 21 52,5*

3 58 72,5 28 70 30 75

Болезненность - - - - -

тела матки 2 22 27,5 12 30 10 25

24 30 15 37,5 9 22,5

1 28 35 13 32",5 15 37>

Примечания в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения, * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

После курсовой терапии изменений размеров, консистенции тела матки у женщин, получающих гормонотерапию, практически не выявлялось Во второй группе у 15 пациенток нами было отмечено уменьшение тела матки пальпаторно на 1 нед, а у остальных в среднем на 0,5 недели, значительно улучшилась консистенция, особенно в отношении уменьшения уплотнений в толще миометрия, уменьшалась шероховатость Болезненность тела матки после лечения уменьшалась у всех женщин в обеих группах наблюдения У 19 пациенток (47,5%)

первой группы и 17 (42,5%) второй исходно определялась неоднородность, шероховатость и болезненность крестцово-маточных связок и позадиматочных образований После полученного лечения у больных первой группы изменений позадишеечных образований нами установлено не было, а во второй группе наблюдалась сглаженность шероховатости позадишеечных образований у всех женщин, значительное уменьшение болезненности

При балльной оценке бимануального исследования балльная оценка увеличения размеров матки до лечения составляла у больных первой группы 2,8+0,47 и 2,85±0,32 - у пациенток второй группы, после курсовой терапии средний балл составил соответственно 2,75±0,36 и 1,6±0,27, р<0,05 Бальная оценка изменений консистенции тела матки в первой группе была 2,3±0,28 балла, а во второй - 2,2±0,25, после курсовой терапии средний балл составил 2,2±0,29 балла у женщин первой и 1,5±0,23 балла во второй группе, р<0,05 У всех пациенток отмечалась болезненность при пальпации тела матки балльная оценка в первой группе составляла 2,7±0,56 балла, а во второй - 2,75±0,33 балла После курсового лечения средний балл данного показателя был 1,1 ±0,31 балл у женщин в первой группе наблюдения и 0,83+0,11 балла - во второй группе, р<0,05

При бактериоскопическом исследовании содержимого влагалища у большинства больных степень чистоты влагалищного мазка варьировала от II до IV. При клинико-лабораторном обследовании клинические анализы крови, общие анализы мочи, данные ЭКГ были в норме у всех больных в обеих группах наблюдения как до, так и после курсового лечения

При ультразвуковом исследовании у женщин, наблюдаемых в первой группе, после курсового лечения не было заметных изменений размеров матки и эндометриоидных очагов, изменений структуры миометрия Сохранялось увеличение размеров матки до 6-8 недель, суммарно превышающее при исходных измерениях показатели нормы на 84,7% в первой группе наблюдения и 82,6% - во второй группе У женщин в первой группе сохранялись после курсовой терапии неоднородность, мозаичность структуры миометрия, чередование эхопози-тивных и эхонегативных структурных участков с неровными «рваными», четко очерченными контурами

Во второй группе наблюдения при ультразвуковом исследовании у 15 наблюдаемых женщин (37,5%) после курсового лечения отмечалось уменьшение размеров матки на 1 нед., улучшались качественные характеристики эндометриоидных очагов- уменьшались их

размеры, появлялась некоторая «разреженность» структуры очагов, уменьшалась неоднородность и мозаичность структуры миометрия.

Рис. 2. Изменения данных ультразвукового исследования гениталий в результате лечения в зависимости от получаемого лечебного комплекса (размеры тела матки)

Примечание: параметры даны в виде процентных отклонений от нормальных значений; в сравнении групп - * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Превышение размеров матки по отношению к размерам у здоровых женщин в первой группе составило 82,6% против 39,7% во второй группе наблюдения (р<0,05). Толщина эндометрия как до, так и после лечения у всех пациенток не превышала границ нормативов для фазы цикла, в которой производилось исследование: в лютеиновую фазу цикла не более 13-14 мм, а в фолликулиновую - не более 10 мм.

До начала лечения всем женщинам проводилось ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы. У 7 пациенток (17,5%) первой и 8 (20%) второй групп исходно определялось утолщение стенок желчного пузыря, после курсового лечения подобные изменения констатировались у 18 человек (45%) в первой группе и 6 (15%) во второй.

В первой группе наблюдения признаки сгущения желчи наблюдались исходно у 2 пациенток (6,25%) и 3 (7,5%) - второй, а после курсового лечения - у 11 больных (27,5%) первой группы и 2 (5%) - второй. У 5 пациенток (12,5%) в каждой группе исходно определялось некоторое увеличение размеров печени без каких-либо заметных признаков изменения ее структуры; после завершения курсового лечения данные изменения наблюдались уже у 18 человек (45%) в первой группе, а во второй - у 4 больных (10%).

Таким образом, после проведенного курсового приема гормональных препаратов наблюдалось заметное ухудшение состояния гепато-биллиарной системы по данным ультразвукового исследования.

Для установления картины качественных характеристик внутренней структуры и состояния эндометрия и слизистой матки в целом всем пациенткам производилась гистероскопия в первую фазу менструального цикла - как до, так и после лечения. При данном обследовании исходно

у 18 женщин (45%) первой и 16 больных (40%) второй групп определялись эндометриоидные ходы по внутренним поверхностям тела матки, из которых наблюдались скудные кровянистые выделения. После лечения эти изменения выявлялись у 14 больных (35%) первой и 3 (7,5%) -второй групп (процент улучшения соответственно в первой группе -22%, а во второй - 81,3%, р<0,05). У 10 больных (25%) первой группы и 8 (20%) - второй исходно имелись синюшные гетеротопии без нарушения целостности, но с изменением окружающего цилиндрического эпителия в виде отечности, неровности поверхности. После лечения синюшные гетеротопии определялись у 9 человек (22,5%) первой группы и 4 женщин (10%) во второй. Таким образом, процент улучшения в первой группе составил 10% в первой и 50% во второй группе наблюдения (р<0,05).

Рис.3. Данные гистероскопии после курсового лечения (процент улучшения)

Примечания: 1- эндометриоидные ходы с кровоизлияниями; 2 - синюшные гетеротопии без нарушения целостности покровов; 3 - рельеф стенок матки, процент улучшения; 4 - рельеф стенок матки, процент значительного улучшения; 5 - сосудистый рисунок; 6 - устья маточных труб. В сравнении с исходными значениями показателей - * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Рельеф стенок матки был изменен у всех женщин (100%) до лечения: наблюдались неровности, меняющие очертания внутренних контуров; после курсовой терапии изменения данных параметров наблюдались нами только у 10 больных (25%) первой группы (процент улучшения 25%? Р<0,05). Во второй группе у всех пациенток уменьшалось количество неровностей, они становились менее деформированными, особенно заметно - у 15 (37,5%) пациенток (процент улучшения 100%, р<0,01; процент значительного улучшения - 37,5%, р<0,05). Толщина эндометрия не превышала нормальных размеров ни у одной больной ни до, ни после курсовой терапии. Во всех случаях наблюдения (100%) и до, и после лечения был изменен сосудистый рисунок эндометрия -имелось множество извитых, утолщенных сосудов, с несколько синюшной окраской. После гормонотерапии сосудистый рисунок становился несколько сглаженнее только у 10 (25%) женщин (процент улучшения 25%); после бальнеотерапии сосудистый рисунок становился сглажен-

ным у всех наблюдаемых пациенток, сосуды утончались и были менее извитыми (процент улучшения 100%, р<0,01) Устья маточных труб у 35 больных (87,5%) первой и 37 (92,5%) второй групп были также изменены; только у 2 больных (5%) первой группы определялись уменьшения патологических изменений устьев маточных труб после курсового лечения (процент улучшения - 5,7%), а после бальнеотерапии изменения сохранялись только у 15 женщин (37,5%), но в меньшей степени, чем до курсового лечения (процент улучшения 40,5%, р<0,01)

Таким образом, после гормонотерапии нами не было зафиксировано ухудшения состояния внутренней поверхности тела матки, однако и положительных сдвигов не наблюдалось После бальнеотерапии, напротив, отмечалось заметное улучшение показателей гистероскопии.

При проведении гистероскопии всем больным в обеих группах наблюдения осуществлялось диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба эндометрия и цервикального канала до и после курсового лечения При гистологическом исследовании полученного соскоба определялось соответствие полученного материала фазе менструального цикла, наличие патологических элементов Ни у одной женщины, наблюдаемой нами, не определялись атипичные клетки и гиперпластические процессы эндометрия. При всех исследованиях после курсовой терапии наблюдалось соответствие клеточного состава полученного соскоба фазе менструального цикла

Для более объективной оценки проявлений болезненности и выраженности болевого синдрома нами проводилась оценка порога чувствительности у больных внутренним эндометриозом матки в сегментарных зонах и зонах Захарьина-Геда, ответственных за гинекологические области по тесту электрокожной стимуляции при помощи аппарата «Амплипульс» по ТД Демиденко и Ю.В. Гольдбладу (1984) После курсового лечения наблюдалось значительное увеличение значений показателей с приближением к показателям у здоровых женщин, достоверное по многим показателям (табл 3)

Чувствительность во всех зонах снижалась, но в большей степени -после бальнеолечения. Таким образом, в результате комплексного лечения повысился порог болевой и тактильной чувствительности, а чувствительность снизилась значительно по сравнению с исходными данными, исходно констатирующими чрезмерно высокую реактивность организма (рис 6) Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии бальнеотерапии на состояние гинекологического статуса у больных внутренним эндометриозом в сравнении с применением гормонотерапии.

Таблица 3.

Изменения показателей теста электрокожной стимуляции у больных внутренним эндометриозом после курсового лечения

Показатели У здоров, (в мА) Го рмонотерапия | Бальнеотерапия

% откл. до леч. % откл. после леч. % улуч ш. % откл. до леч. % ткл. после леч. % улуч ш.

Проекция матки-1 1,55±0,45 59,3 20 196,8 56,8 9,7 209

Проекция матки-2 2,25±0,15 59,6 26,7 181 57,3 6,7 218,8

Проекция матки-3 3,5±1,0 65,4 29,7 203,3 62 2,6 256,4

Примечания: цифры: 1 - тактильные ощущения; 2 - первые болевые ощущения; 3 - нетерпимые болевые ощущения

Рис. 4. Процент изменений показателей тактильной и болевой чувствительности в сегментарной зоне проекции матки после курсовой терапии

Примечания: 1 - тактильные ощущения; 2 - первые болевые ощущения; 3 -нетерпимые болевые ощущения. В сравнении с исходными значениями показателей - * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Оба применяемых лечебных комплекса, в то же время, способствовали снижению степени выраженности ведущего клинического синдрома генитального эндометриоза - болевого синдрома. При применении бальнеотерапии положительные сдвиги в ведущих показателях (балльная оценка болевого синдрома, показатели данных бимануального исследования, УЗИ гениталий, гистероскопии и теста электроктрокожной стимуляции), характеризующих основной патологический процесс, были отмечены у всех наблюдаемых пациенток в той или иной мере. После гормонотерапии наиболее заметные положительные изменения касались балльной оценки болевого синдрома и показателей теста электроктрокожной стимуляции.

Эффективность лечения (улучшение, значительное улучшение) зависела от применяемого лечебного комплекса: у больных, получавших

бальнеотерапию (2 ЛК), она оказалась выше на 30% по сравнению с группой, получавшей гормонотерапию (табл 4)

Таблица 4

Эффективность лечения больных внутренним эндометриозом в _зависимости от применяемого лечебного комплекса_

ЛК Число больных Частота эффекта

Улучшение Незначител улучшение Без изменения С ухудшением

абс % абс % абс % абс %

1 40 25 62,5 15 37,5 - - - -

2 40 37 92,5 3 7,5 - - -

Всего 80 62 77,5 18 22,5 - - - -

В отдаленном периоде через 12 мес наблюдались по 20 больных в каждой группе лечения После полученного лечения жалобы на кровянистые мажущие выделения, появляющиеся перед началом менструации за 1-7 дней предъявляли 15 женщин, получавших гормонотерапию (75%) и 14 (70%) - получавших бальнеолечение В течение всего года наблюдения овуляторные мажущие кровянистые выделения в середине цикла пациенток обеих групп не беспокоили Пациентки, получившие гормонотерапию, в течение года наблюдения достаточно часто обращались по поводу своего состояния к гинекологу по месту жительства в среднем - 2-3 раза в течение всего отдаленного периода каждая женщина. 12 женщин (60%), получивших бальнеолечение, обращались в гинекологические службы только через 8-12 мес по поводу состояния своего здоровья

Болевой синдром у больных, наблюдаемых после гормонотерапии, возобновлялся через 3-4 мес после окончания курсового лечения, причем у 12 человек (60%) он был менее выражен, чем до лечения, а у 8 (40%) - не отличался по интенсивности со степенью выраженности до курсовой терапии У пациенток уменьшение болевого синдрома в течение периода наблюдения было более длительным и статичным, боли несколько усиливались через 7-8 мес, но даже через 10-12 мес не достигали прежней интенсивности Так, балльная оценка болей при менструациях в отдаленном периоде составила у больных первой группы 2,63±0,24 (до лечения - 2,78±0,55 балла, после курсовой терапии -1,2±0,45, в сравнении с исходной бальной оценкой р<0,05) У больных во второй группе в отдаленном периоде балльная оценка оценивалась в 1,95±0,27 балла (до лечения - 2,8±0,48 балла, а после курсовой терапии -0,78±0,25, в сравнении с исходной бальной оценкой р<0,05) Балльная оценка периодических болей внизу живота, не связанных с менструаци-

ей, отдаленном периоде у женщин первой группы 1,1±0,41 балла, а во второй группе - 0,72±0,25 балла (рис 7)

При этом до лечения эти показатели оценивались в первой группе в 1,2±0,32 балла, а во второй - в 1,3±0,36 балла (р1_2>0,05), а после курсовой терапии была соответственно 1,1±0,19 в первой и 0,7±0,07 (р1. 2<0,05) во второй группах (во второй группе в сравнении с исходной бальной оценкой р<0,05) Диспареуния определялась и в отдаленном периоде, с балльной оценкой в первой группе 2,1±0,32, а во второй -1,6±0,29 (р1.2>0,05) До лечения в первой группе данный показатель оценивался в 2,25±0,42, а во второй - в 2,1 ±0,24 балла, после курсовой терапии - соответственно в 0,5±0,07 и 0,25±0,04 балла, р[.2<0,05 (во второй группе в сравнении с исходной бальной оценкой р<0,05)

При бимануальном гинекологическом обследовании у всех больных первой группы (100%) в отдаленном периоде отмечалось увеличение матки, соответствующие 6-8 недельной беременности, изменения консистенции тела и шейки матки в виде неоднородности, участков уплотнений в толще миометрия, шероховатых участков по поверхности тела матки, определялась болезненность при пальпации тела матки Во второй группе у 15 пациенток (75%) нами было отмечено уменьшение тела матки пальпаторно на 0,5-1 нед, отмечалось стабильность уменьшения уплотнений в толще миометрия (р<0,05) Болезненность тела матки в отдаленном периоде у пациенток в первой группе наблюдения была несколько меньше, чем до получения лечения, но выше достаточно заметно, чем после курсовой терапии У женщин во второй группе болезненность была несколько большей, чем после лечения, но не достигала исходных значений При балльной оценке бимануального исследования бальная оценка увеличения размеров матки до лечения составляла у больных первой группы 2,8±0,47 и 2,85±0,32 - у пациенток второй группы, после курсовой терапии -2,75±0,36 и 1,6±0,27, р<0,05, в отдаленном периоде соответственно 2,8±0,52 и 2,13±0,23 балла (рис 8)

3

-2,13----^ ^_■___» 2,2

---в 14-,

Мвткв(ув}. Конс.ыатки Бол.интки

Рис 5 Изменения балльной оценки данных бимануального исследования в отдаленном периоде

Процент отклонения от исходных значений составил в первой группе 1,8% после лечения и 0% в отдаленном периоде, во второй

группе соответственно 43,9% и 25,3% (р<0,05). Бальная оценка изменений консистенции тела матки в первой группе была 2,3+0,28 балла, а во второй - 2,2±0,25; после курсовой терапии средний соответственно 2,2+0,29 балла и 1,5±0,23 балла, р<0,05; в отдаленном периоде -2,2±0,36 и 1,9±0,23 балла (рх_2>0,05). Процент отклонения от исходных значений составил в первой группе 4,3% после лечения и 4,3% в отдаленном периоде; во второй группе соответственно 31,8% и 13,6% (р<0,05). Болезненность при пальпации тела матки оценивалась балльной оценкой в первой группе в 2,7±0,56 балла, а во второй - в 2,75+0,33 балла, после курсового лечения - 1,1 ±0,31 балл и 0,83+0,11 балла-во второй группе (р>0,05); а в отдаленном периоде соответственно 2,2±0,33 и 1,42±0,22 балла (р<0,05). Процент отклонения от исходных значений составил в первой группе 59,3% после лечения и 18,5% в отдаленном периоде (р<0,05); во второй группе соответственно 69,8% и 48,4% (р<0,05).

При ультразвуковом исследовании у женщин, наблюдаемых в первой группе, в отдаленном периоде не было заметных изменений размеров матки и эндометриоидных очагов, изменений структуры миометрия. Сохранялось увеличение размеров матки до 6-8 недель, суммарно превышающее при исходных измерениях показатели нормы на 84,7% в первой группе наблюдения и 82,6% - во второй группе. Превышение размеров матки по отношению к размерам у здоровых женщин в первой группе после курсовой терапии составило 82,6% против 39,7% во второй группе наблюдения (р<0,05). В отдаленном периоде при УЗИ гениталий сохранялись такие же тенденции: превышение нормальных значений размеров тела матки у женщин в первой группе наблюдения составило 84%, а во второй - 54,6% (р<0,05).

/Г

1

О»««, в Пол 1*4. а пвд««.я**.

=Ц

1 гр. 2 гр.

Рис. 6. Изменения данных ультразвукового исследования гениталий в результате лечения в зависимости от получаемого лечебного комплекса (размеры тела матки)

Примечание: параметры даны в виде процентных отклонений от нормальных значений. В сравнении с исходными значениями показателей - * - р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001.

Толщина эндометрия как до, так и после лечения у всех пациенток не превышала границ нормативов для фазы цикла, в которой

производилось исследование в лютеиновую фазу цикла не более 13-14 мм, а в фолликулиновую - не более 10 мм

В отдаленном периоде всем женщинам проводилось ультразвуковое исследование гепатобиллиарной системы. В отдаленном периоде после пройденных курсов восстановительного лечения по поводу состояния гепатобиллиарной системы утолщение стенок желчного пузыря сохранялось у 7 больных среди 20, проходящих повторное обследование (35%) В первой группе наблюдения признаки сгущения желчи наблюдались исходно у 2 пациенток (6,25%) и 3 (7,5%) - второй, а после курсового лечения - у 11 больных (27,5%) первой группы и 3 (7,5%) -второй В отдаленном периоде только у женщин первой группы сохранялись изменения этих параметров у 4 больных (20%) из 20 обследованных У 5 пациенток (12,5%) в каждой группе исходно определялось некоторое увеличение размеров печени без каких-либо заметных признаков изменения ее структуры, после завершения курсового лечения данные изменения наблюдались уже у 18 человек (45%) в первой группе, а во второй количество пациенток с подобными отклонениями от нормы не изменялось В отдаленном периоде у женщин первой группы сохранялись изменения этих параметров в 6 случаях наблюдения (20%) из 20 обследованных

Таким образом, после проведенного курсового приема гормональных препаратов наблюдалось заметное ухудшение состояния гепатобиллиарной системы по данным ультразвукового исследования, несмотря на проводимую терапию в отдаленном периоде по поводу состояния гепатобиллиарной системы, возникшие патологические проявления сохранялись у ряда больных

При гистероскопии эндометриоидные ходы по внутренним поверхностям тела матки, из которых наблюдались скудные кровянистые выделения определялись у 8 обследованных пациенток (40%) в первой группе и у 2 (10%) - во второй группе (процент улучшения соответственно в первой группе - 11%, а во второй - 37,5%, рЬ2<0,05) Синюшные гетеротопии в отдаленном периоде определялись у 5 больных первой (25%) и 3 (15%) - второй групп, процент улучшения в первой группе составил 0% в первой и 5% во второй группе наблюдения

В отдаленном периоде рельеф стенок матки приближался к исходным параметрам у 19 пациенток (95%) первой группы и 5 женщин (25%) второй группы (процент улучшения в первой группе 5%, во второй 75%, р1.2<0,05) Толщина эндометрия не превышала нормальных размеров ни у одной больной ни до, ни после курсовой терапии В отдаленном периоде положительные изменения сосудистого рисунка эндометрия сохранялись у 2 больных (10%) первой группы и 15 (75%) вто-

рой (процент улучшения в первой группе 10% и во второй 75%, рь 2<0,05). были исходно изменены у 35 больных (87,5%) первой и 37 (92,5%) второй групп. Положительные изменения устьев маточных труб сохранялись у 1 женщины (5%) первой и 7 больных (35%) второй групп, процент улучшения соответственно составлял 5,7% и 39%. Таким образом, в отдаленном периоде после гормонотерапии нами не было зафиксировано ухудшения состояния внутренней поверхности тела матки, однако и стабильных положительных сдвигов не наблюдалось. После бальнеотерапии, напротив, отмечалось заметное улучшение показателей гистероскопии, которые у многих женщин сохранялись и в отдаленном периоде.

Рис.7. Данные гистероскопии после курсового лечения (процент улучшения)

Примечания: 1- эндометриоидные ходы с кровоизлияниями; 2 - синюшные гетеротопии без нарушения целостности покровов; 3 — рельеф стенок матки, процент улучшения; 4 - рельеф стенок матки, процент значительного улучшения; 5 - сосудистый рисунок; 6 - устья маточных труб. В сравнении групп - * -р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

При проведении гистероскопии всем больным в обеих группах наблюдения осуществлялось диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба эндометрия и цервикального канала в отдаленном периоде. При гистологическом исследовании полученного соскоба определялось соответствие полученного материала фазе менструального цикла, наличие патологических элементов. Ни у одной женщины, наблюдаемой нами, не определялись атипичные клетки и гиперпластические процессы эндометрия. При всех исследованиях в отдаленном периоде наблюдалось соответствие клеточного состава полученного соскоба фазе менструального цикла.

Изменения, полученные при оценке порога чувствительности у больных внутренним эндометриозом матки в сегментарных зонах и зонах Захарьина-Геда, ответственных за гинекологические области, оказались наиболее статичны в отдаленном периоде. Наблюдалось значительное увеличение значений показателей после курсового лечения, достоверное по многим показателям. Чувствительность во всех зонах

снижалась, но в большей степени - после бальнеолечения. В результате комплексного лечения повысился порог болевой и тактильной чувствительности, а чувствительность снизилась значительно по сравнению с исходными данными, констатирующими чрезмерно высокую реактивность организма. Ремиссия у пациенток первой группы длилась от 3-х до 5 месяцев; во второй группе наблюдения - от 7 до 10 мес. наблюдения.

Ш2 группа □ 1 ГРУПП!

0 50 100 150 200 НО 300

Рис. 8. Процент изменений показателей тактильной и болевой чувствительности в сегментарной зоне проекции матки в отдаленном периоде

Примечания: I - тактильные ощущения; 2 - первые болевые ощущения; 3 -нетерпимые болевые ощущения. В сравнении групп - * - р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001.

Таким образом, при сравнительном анализе состояния по данным клинического статуса и объективных исследований, применение комплекса иодобромных процедур вызывает более значительные положительные изменения клинического состояния и данных объективного исследования, которые по многим показателям отличаются стабильностью и в отдаленном периоде.

ВЫВОДЫ

1. При генитальном эндометриозе порог болевой чувствительности низок в сравнении с показателями у здоровых. Между выраженностью болевого синдрома и показателями теста электрокожной стимуляции определена прямая корреляционная зависимость (г = 0,583; р<0,05). Внутренний эндометриоз сопровождается изменениями внутренней поверхности тела матки в сочетании с пальпаторно определяемыми изменениями консистенции и размеров тела матки (г = 0,487; р<0,05), подтверждающимися данными ультразвукового исследования (г = 0,635, р<0,05).

2. Гормонотерапия способствует значительному снижению степени выраженности болевого синдрома (у 77,5%), повышению порога болевой и тактильной чувствительности (в зоне проекции матки - на 96%), однако не вызывает уменьшения размеров пораженной внутренним эн-дометриозом матки и эндометриоидных очагов по данным бимануального и ультразвукового исследований, гистероскопии.

3 Иодобромные воды способствуют значительному снижению степени выраженности болевого синдрома, повышению порога болевой и тактильной чувствительности, уменьшению размеров пораженной внутренним эндометриозом матки и эндометриоидных очагов по данным бимануального и ультразвукового исследований, гистероскопии

4 Иодобромные воды в сравнении с гормонотерапий вызывают более длительное снижение степени выраженности болевого синдрома (у 82,5%), а также способствуют уменьшению размеров пораженной внутренним эндометриозом матки и эндометриоидных очагов по данным бимануального и ультразвукового исследований (на 24,6%), гистероскопии (улучшение рельефа и сосудистого рисунка стенок матки у 100%>, уменьшение эндометриоидных ходов - у 32,5%) Положительные изменения состояния больных после бальнеолечения сохраняются и в отдаленном периоде

5 Гормонотерапия является необходимым компонентом медикаментозного лечения больных генитальным эндометриозом, уменьшая степень выраженности наиболее характерного симптома эндометриоза -болей внизу живота и в пояснично-крестцовой области Период влияния применяемых гормональных препаратов ограничен временем их приема и небольшим отдаленным периодом положительного воздействия (3-5 мес), что свидетельствует о необходимости расширения арсенала применяемых методов воздействия в комплексном лечении генитального эндометриоза

6 На этапе санаторно-курортного лечения больных генитальным эндометриозом при внутреннем и позадишеечном эндометриозе и небольших степенях распространенности патологического процесса могут применяться иодобромные воды в виде ванн и гинекологических орошений Иодобромные воды могут быть включены в комплексное этапное лечение больных эндометриозом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для практического использования в лечении больных внутренним эндометриозом предложен метод использования иодобромных вод в виде ванн и гинекологических орошений, температурой 36-37°С, с экспозицией 15 минут, на курс - 10-12 процедур

2 Методом оценки эффективности курортного лечения может служить ультразвуковая диагностика гениталий и гистероскопическое исследование, применяемые как до, так и после курсовой терапии

3 Для уменьшения степени выраженности болевого синдрома при генитальном эндометриозе и стабилизации размеров эндометриоидных очагов в комплексной терапии рекомендуется использовать при необходимости гормональные препараты, в частности - дюфастон

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Овсиенко А Б , Теунова 3 Н , Луговая Л П , Урвачева Е Е , Ал-басова А В , Беляева Л Л , Градиль Н П Оценка болевого синдрома у больных генитальным эндометриозом после приема иодобромных ванн //Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе /Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию санатория «Янган-тау» в рамках форума «Здравница-2007» - Екатеринбург, Издательство АМБ -2007 - С 138-139

2. Теунова 3 Н, Овсиенко А Б Иодобромные воды в лечении больных генитальным эндометриозом //Актуальные проблеммы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Здоровье женщин — залог благополучия России/Материалы Международного конгресса «Здравница-2007». - М,2007 - С 207

3. Луговая Л П , Теунова 3 Н, Овсиенко А Б , Урвачева Е Е Влияние иодобромных вод на выраженность болевого синдрома при генитальном эндометриозе //Актуальные проблеммы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Здоровье женщин - залог благополучия России/Материалы Международного конгресса «Здравница-2007» - М, 2007 -С 136.

4. Овсиенко А Б , Теунова 3 Н Бальнеотерапия иодобромными водами в лечении больных генитальным эндометриозом//Вестник новых медицинских технологий. - Т XIV - №4 - 2007 - С 36-37

5. Овсиенко А Б , Албасова А В , Луговая Л П , Градиль Н П , Андреев Е Ю, Теунова 3 Н Физические факторы в терапии гормонально-зависимых гинекологических заболеваний //Материалы II Всероссийского съезда РЕАСПОМЕД, 2008 - Москва, 2008 - С 197

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Одно из наиболее распространенных заболеваний в гинекологии на настоящее время - генитальный эндометриоз. По данным литературы частота встречаемости* его среди гинекологических заболеваний достигает 38-54%' (Баскаков, В.П., 1985-2000; Адамян Л.В», Кулаков В.И., 1997-1999' и- др.). Терапия эндометриоза представляет значительные сложности в связи* с множественными отрицательными аспектами воздействия лекарственных препаратов^ на гепатобиллиарную систему, функцию почек, метаболические процессы в организме. Особенности патогенеза генитального эодометриоза, трудности в выборе эффективных методов лечения данного заболевания диктуют необходимость поиска адекватных нетоксичных методов лечения.

В 1981-2000г.г. Л.П. Луговой, В.П. Баскаковым, А.Б. Овсиенко, Е.Е. Урвачевой, А.В. Албасовой разработан метод радонотерапии, неоднократно успешным образом аппробированный у множества больных генитальным эндометриозом. Радоновые воды используются в комплексной терапии ГЭ, включающей гормонотерапию, иммуномодуляторы, антиоксиданты, преформированную физиотерапию, в случае невысокой эффективности данного курса лечения - хирургическое удаление очагов эндометриоза (Баскаков В.П., 1990). Однако далеко не всегда возможно применение радонотерапии'в связи с ограниченными возможностями радоновых курортов в обслуживании всех пациенток, нуждающихся в использовании радоновых вод. Кроме того; радонотерапия иногда* экономически недоступна многим пациенткам. Все вышеизложенное является, основанием для поиска других физических методов воздействия на очаги эндометриоза и, адекватной коррекции-гормонального фона.

Сведения о применении иодобромных вод в терапии гинекологических заболеваний по данным доступной литературы достаточно многочисленны, однако сравнительный анализ гистероскопического контроля между терапевтическим эффектом иодобромных вод и гормонотерапии не проводился. Кроме того, патогенетическая оценка влияния этого бальнеофактора на состояние, больных генитальным эндометриозом на современном исследовательском уровне не производилась. При генитальном эндометриозе использование иодобромных вод ранее рекомендовалось только как вспомогательный метод воздействия в комплексе с гормонами или как этап после оперативного вмешательства (Суслопаров JI.A., Старцева Н.В., Елькина А.В., 1986). В нашей работе будет рассмотрена возможность применения иодобромных вод как монотерапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное обоснование применения иодобромных вод в лечении больных внутренним эндометриозом с учетом их влияния на состояние половых органов и эндометриоидные очаги. Уточнение показаний для использования иодобромных вод в терапии больных генитальным эндометриозом с учетом влияния иодобромных вод на качественные характеристики очагов эндометриоза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности* клинического состояния, данных анамнеза, объективного гинекологического исследования, показателей < клинических лабораторных исследований, данных аппаратной диагностики, эндоскопических методов исследования у больных внутренним эндометриозом до получения» курсовой терапии.

2. Изучить особенности клинического состояния, данных анамнеза, объективного гинекологического исследования, показателей клинических лабораторных исследований, данных аппаратной* диагностики, эндоскопических методов- исследования у больных внутренним эндометриозом после гормонотерапии.

3. Изучить изменения клинического состояния и данные объективного обследования, перечисленные ранее, у больных внутренним, эндометриозом после бальнеотерапии.

4. Изучить в сравнительном аспекте полученные данные клинико-анамнестического статуса и показатели объективного обследования в зависимости от получаемого лечебного комплекса после курсовой терапии и в отдаленном периоде.

5. Установить показания и противопоказания, для применения-иодобромных вод в терапии генитального эндометриоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые оценено влияние иодобромных вод на состояние больных внутренним эндометриозом, качественные характеристики эндометриозных очагов с учетом данных углубленного объективного обследования, в том числе -гистероскопии. Впервые влияние иодобромных вод рассмотрено в сравнительном аспекте по отношению с особенностями воздействия гормонотерапии.

Рассмотрены, некоторые механизмы лечебного действия) иодобромных вод на патогенетические звенья эндометриоза, выраженность болевого синдрома. Впервые* в; сравнительном- аспекте по данным ультразвукового сканирования и показателям гистероскопии сопоставлены особенности влияния иодобромных вод и гормонотерапии на состояние больных внутренним эндометриозом.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Оценена эффективность иодобромных вод в лечении больных с генитальным эндометриозом на этапе санаторно-курортной реабилитации в сравнительном аспекте с гормонотерапией. Влияние иодобромных- вод изучено по данным объективных исследований как на клиническое состояние больных, 1 так и на морфологические признаки эндометриоидного процесса, а также на качественные характеристики эндометриоидных очагов. Установлены особенности воздействия применяемых лечебных методов на выраженность спаечного процесса, болевого синдрома, качественные характристики эндометриоидных очагов у больных внутренним эндометриозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

На основании полученных данных оценена эффективность применения' иодобромных вод как метода лечения больных генитальным эндометриозом. Уточнена возможность применения1 иодобромных вод при внутреннем эндометриозе тела матки. Выявлены различия во влиянии иодобромных вод и гормонотерапии на состояние больных эндометриозом. Практическому здравоохранению предложена методика немедикаментозной терапии внутреннего эндометриоза, заключающаяся в применении иодобромных ванн и гинекологических орошений иодобромной водой.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При генитальном эндометриозе порог болевой чувствительности низок, а тактильная и болевая чувствительность резко повышены в сравнении с показателями у здоровых женщин. Внутренний эндометриоз сопровождается изменениями внутренней поверхности тела матки в сочетании с пальпаторно определяемыми изменениями консистенции и размеров тела матки, подтверждающимися данными ультразвукового исследования.

2. Гормонотерапия снижает степень выраженности болевого синдрома, повышает порог болевой и тактильной чувствительности. Однако при этом размеры пораженной^ внутренним эндометриозом матки и эндометриоидных очагов не уменьшаются по данным бимануального и ультразвукового исследований, гистероскопии. Период влияния применяемых гормональных препаратов ограничен временем их приема и небольшим отдаленным периодом положительного воздействия.

3. Иодобромные воды в сравнении с гормонотерапий вызывают более длительное снижение степени выраженности болевого синдрома, а также способствуют уменьшению размеров пораженной внутренним эндометриозом матки и эндометриоидных очагов по данным бимануального и ультразвукового исследований, гистероскопии. Положительные изменения состояния больных, получивших иодобромные ванны и гинекологические орошения из иодобромной воды, во многих случаях наблюдения сохраняются и в отдаленном периоде.

4. На этапе санаторно-курортного лечения больных генитальным эндометриозом при внутреннем и позадишеечном эндометриозе и небольших степенях распространенности патологического процесса могут применяться иодобромные воды в виде ванн и гинекологических орошений. Иодобромные воды могут быть включены в комплексное этапное лечение больных эндометриозом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены на Международном-конгрессе «Здравница-2007» (2007), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию санатория «Янган-тау» (2007), Международном форуме РЕАСПОМЕД (2008).

ВНЕДРЕНИЕ

Метод лечения иодобромными водами и диагностического контроля после применения бальнеотерапии применяется в лечебнице г.Нальчика и ЦГБ г.Нальчика, санаториях «Пятигорье», «Ласточка», «Родник» и санатории им. С.М.Кирова г. Пятигорска. По теме диссертации имеется 5 публикаций, из них одна в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, характеристики больных, методов их обследования и лечения, клинико-инструментальной характеристики больных, материалов собственных исследований, сравнительной эффективности лечения), обсуждения результатов лечения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 20 рисунками. Список литературы (18 с.) включает 154 источников, из них 119 отечественных и 35 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. При генитальном эндометриозе порог болевой чувствительности низок в сравнении с показателями у здоровых. Между выраженностью болевого синдрома и показателями теста электрокожной стимуляции определена прямая корреляционная зависимость (г = 0,583; р<0,05). Внутренний эндометриоз сопровождается изменениями внутренней поверхности тела матки в сочетании с пальпаторно определяемыми изменениями консистенции и размеров тела матки (г = 0,487; р<0,05), подтверждающимися данными ультразвукового исследования (г = 0,635, р<0,05).

2. Гормонотерапия способствует значительному снижению степени выраженности болевого синдрома (у 77,5%), повышению порога болевой и тактильной чувствительности (в зоне проекции матки - на 96%), однако не вызывает уменьшения размеров пораженной внутренним эндометриозом матки и эндометриоидных очагов по данным бимануального и ультразвукового исследований, гистероскопии.

3. Иодобромные воды способствуют значительному снижению степени выраженности болевого синдрома, повышению порога болевой и тактильной чувствительности, уменьшению размеров пораженной внутренним эндометриозом матки и эндометриоидных очагов по данным бимануального и ультразвукового исследований, гистероскопии.

4. Иодобромные воды в сравнении с гормонотерапий вызывают более длительное снижение степени выраженности болевого синдрома (у 82,5%), а также способствуют уменьшению размеров пораженной внутренним эндометриозом матки и эндометриоидных очагов по данным бимануального и ультразвукового исследований (на 24,6%), гистероскопии (улучшение рельефа и сосудистого рисунка стенок матки у 100%; уменьшение эндометриоидных ходов - у 32,5%). Положительные изменения состояния больных после бальнеолечения сохраняются и в отдаленном периоде.

5. Гормонотерапия является необходимым компонентом медикаментозного лечения больных генитальным эндометриозом, уменьшая степень выраженности наиболее характерного симптома эндометриоза — болей внизу живота и в пояснично-крестцовой области. Период влияния применяемых гормональных препаратов ограничен временем их приема и небольшим отдаленным периодом положительного воздействия (3-5 мес.), что свидетельствует о необходимости расширения арсенала применяемых методов воздействия в комплексном лечении генитального эндометриоза.

6. На этапе санаторно-курортного лечения больных генитальным эндометриозом при внутреннем и позадишеечном эндометриозе и небольших степенях распространенности патологического процесса могут применяться иодобромные воды в виде ванн и гинекологических орошений. Иодобромные воды могут быть включены в комплексное этапное лечение, больных эндометриозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического использования в лечении больных внутренним и позадишеечным эндометриозом предложен метод использования иодобромных вод в виде ванн и гинекологических орошений, температурой 36-37°С, с экспозицией 15 минут, на курс - 10-12 процедур.

2. Методом оценки эффективности курортного лечения может служить ультразвуковая диагностика гениталий и гистероскопическое исследование, применяемые как до, так и после курсовой терапии (гистероскопия — через 3 мес. после лечения).

3. Для уменьшения степени выраженности болевого синдрома при генитальном эндометриозе и стабилизации размеров эндометриоидных очагов в комплексной терапии рекомендуется использовать гормональные препараты (дюфастон). v I