Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Современные особенности течения, рациональная вакцинопрофилактика и терапия гриппа A у военнослужащих

На правах рукописи

ГРИШИН Игорь Станиславович

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, РАЦИОНАЛЬНАЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ГРИППА А У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.01.09 — инфекционные болезни

21 ИЮЛ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2015

005570893

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Жданов Константин Валерьевич Официальные оппоненты:

Яковлев Алексей Авенирович, доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ, кафедра инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии, заведующий.

Эсауленко Елена Владимировна, доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ, кафедра инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии, заведующая.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава РФ.

Защита диссертации состоится «19» октября 2015 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ и на сайте http://vmeda.0rg/disser/~s0vinf0/l

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По частоте и количеству случаев грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают первое место среди инфекционных заболеваний [Литвинова О.М., 2001; Лобзин Ю.В. 2003; Рахманова А.Г. 2004; Лусс Л.В., 2007]. Заболеваемость гриппом до настоящего времени не имеет тенденции к снижению. Это обусловлено широкой распространенностью и быстрой изменчивостью возбудителя гриппа А с тенденцией к формированию более вирулентных штаммов. Ежегодно в мире гриппом и ОРВИ заболевают до 500 млн человек, в 3-5 млн случаев инфекция протекает в тяжелой форме с сотнями тысяч летальных исходов [Осидак Л.В., 2009; Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2011]. В Российской Федерации, заболеваемость гриппом за последние 10 лет в различные эпидемические сезоны у взрослого населения варьировала от 4,4 до 14,0 % от общей численности населения, а ежегодный экономический ущерб составлял 86% от экономических потерь, наносимых инфекционными заболеваниями в целом [Онищенко Г.Г., 2006].

Отличительной особенностью вируса гриппа А является его высокая антигенная изменчивость, что ведет к регулярному обновлению штаммов и развитию пандемий заболевания. Наиболее известны пандемии гриппа А вызванные вирусами подтипа A(H1N1) в 1918-1920 гг. (испанка), A(H2N2) в 1957-1958 гг. (азиатский грипп) и A(H3N2) в 1968-1969 гг. (гонконгский грипп), которые послужили причиной смерти примерно 30 млн., 1 млн. и 800 тыс. человек соответственно [Щелканов М.Ю., 2010; 2011]. Последняя пандемия гриппа A(HlNl)pdm09 (2009-2010 гг.) показала, какую опасность представляет эта инфекция для здоровья и жизни людей любого возраста (18,5 тыс. летальных случаев по официальным данным ВОЗ) [Яковлев A.A. и др., 2010].

Высокий уровень заболеваемости гриппом отмечается и в Вооруженных Сил Российской Федерации, где в условиях организованного коллектива активно реализуется воздушно-капельный механизм передачи инфекции [Недоборский К.В. и др., 2001]. По данным медицинской службы Министерства обороны Российской Федерации именно эпидемические подъемы заболеваемости гриппом определяют высокий показатель пневмоний у военнослужащих [Гучев И.А., 2003; Богомолов А.Б., 2010]. Грипп и связанные с ним осложнения - одна из причин временной негодности к военной службе, снижения боеготовности [Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2011].

Вариабельность эпидемических процессов при гриппе А с преобладанием различных его подтипов определяет неоходимость мониторинга циркулирующих респираторных вирусов, как основы планирования лечебно-профилактических мероприятий в организованных коллективах. Более того, проведение эффективной специфической профилактики гриппозными вакцинами возможно только при совпадении их штаммового состава с циркулирующими штаммами вируса. [Григорьева Е.П. и др., 2005; Nekrasova L.S. et al., 2007; Некрасов A.B. и др., 2008; Брико Н.И., 2011; Костинов М.П. и др., 2011].

Степень разработанности темы исследования

Изучению различных аспектов гриппа А в нашей стране посвящены исследования JI.B. Осидак, В.П. Дриневского, Ю.В. Лобзина, К.В. Жданова, Н.И. Львова, В.П. Лихопоенко, Е.И. Бурцевой, И.А. Леневой, О.И. Киселева, О.И. Афанасьевой, Л.В. Колобухиной, A.A. Смородцева и множеством других авторов. В зарубежной литературе грипп А описан R.A. Brigth, F.S. Dawood, J. Hsu, S.M. Zimmer, A. Moeller. Однако имеющиеся исследования не позволяют сделать однозначные выводы на ряд особенностей клинических проявлений и течения заболевания [Киселев О.И. и др., 2007; Бондаренко А.Л. и др., 2012]. Несомненный интерес представляет выявление таких особенностей у военнослужащих с учетом влияния процессов адаптации к различным условиям военной службы [Рахманов P.C., 2000].

Существенной проблемой является повышения эффективности профилактики и терапии в связи с постоянной сменой возбудителя и резистентности вирусов гриппа А к ряду противовирусных химиопрепаратов [Бектемиров Т.А., 2003; Ленева И.А. и др., 2004; Brigth R.A. et al., 2005; 2006].

Попытка решения некоторых вышеуказанных проблем гриппа А послужило стимулом к проведению настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить современные особенности течения, эффективность вакцинопрофилактики и противовирусной терапии гриппа А у военнослужащих.

Задачи исследования

1. Изучить этиологическую структуру гриппа А у военнослужащих за 2001-2013 гг.

2. Определить клинические особенности гриппа А, вызванного различными серотипами вируса у военнослужащих.

3. Выявить влияние специфической профилактики на характер течения гриппа А у военнослужащих.

4. Дать сравнительную оценку клинической эффективности современных противовирусных препаратов в терапии гриппа А.

Научная новизна

Особенности военной службы и широкое внедрение специфической профилактики военнослужащих изменяют этиологическую структуру гриппа А у лиц молодого возраста из организованных коллективов.

Клинические особенности гриппа A(HlNl)pdm09 характеризуются высокой частотой развития среднетяжелых и тяжелых форм (90,3%), меньшей продолжительностью основных респираторных синдромов (ринита 4,6+0,24 дней, р<0,05, бронхита 6,0+0,42 дней, р<0,05, кашля 5,4+0,29 дней, р<0,05) и меньшей частотой осложнений (10,8%). Осложнения (пневмонии) протекают более тяжелее - характерны полисегментарные (66,6%), двухсторонние (50%), пневмонии с развитием дыхательной недостаточности.

Сезонная специфическая профилактика оказывает положительный клинический эффект только при полном совпадении вакцинальных штаммов с циркулирующими уменьшая общую продолжительность лихорадки (2,6+0,31 дней, р<0,05), продолжительность фебрильной лихорадки (0,9+0,15 дней,

р<0,05), синдрома общей инфекционной интоксикации (4,5+0,41 дней, р<0,05) и меньшего количества осложнений (6,8%).

Противовирусные препараты с прямым механизмам действия более клинически эффективны в терапии гриппа А, чем с непрямым, в частности озельтамивир, который уменьшал общую продолжительность лихорадки (2,6+0,30 дня, р<0,05), продолжительность фебрильной лихорадки (1,6+0,20 дня, р<0,05), ринита (4,5+0,62 дня, р<0,05), кашля (3,8+0,56 дня, р<0,05), общее количество осложнений (5%) и частоту пневмоний (0%).

Препараты с опосредованным противовирусным действием в терапии гриппа А, уменьшают частоту развития осложнений при приеме 1-2 день болезни в 2 и 3 раза по сравнению с базисной терапией (интерфероны - 13%, индукторы интерферона — 5,8% против 25,5%, р<0,05), при приеме препаратов на 3-5 день болезни в 2 и 4,5 раза соответственно (интерфероны — 14,2%, индукторы интерферона - 2,9% против 24,6%, р<0,05).

Теоретическая и практическая значимость

Мониторинг циркулирующих респираторных вирусов в организованных коллективах позволяет определять актуальные возбудители с целью планирования лечебно-профилактических мероприятий.

При развития двухсторонней, полисегментарной пневмонии, рекомендуется проводить диагностику на пандемический штамм вируса гриппа А.

Вакцинация оказывает клинический эффект только при полном совпадении вакцинальных штаммов с циркулирующими штаммами вируса гриппа А.

При лечении больных с гриппом А средней степени тяжести и неосложненным течением препаратами выбора являются противовирусные средства прямого действия (осельтамивир, умифеновир).

Препараты интерферона и индукторов раннего интерферона в монотерапии уменьшают частоту развития осложнений, что позволяет рекомендовать их использование в комбинации с препаратами прямого противовирусного действия.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного сравнительного открытого исследования и проспективного обследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту

1. Этиологическая структура гриппа А у военнослужащих отличается от этиологической структуры гражданских лиц.

2. Клиническое течение гриппа А у военнослужащих зависит от серотипа вируса.

3. Специфическая профилактика гриппозными вакцинами облегчает течение гриппа А при полном совпадении штаммового состава с циркулирующими вирусами.

4. Наиболее эффективными этиотропными средствами терапии гриппа А у лиц молодого возраста являются противовирусные препараты прямого действия.

Степень достоверности исследования

Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью выборки включенных в исследование индивидуальных регистрационных карт (ИРК), использованием современных методов исследований (вирусологических, молекулярно - генетических серологических, клинических и инструментальных), применением современных статистические методов.

Апробация результатов исследования Материалы диссертации доложены на итоговой конференции Военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА (Санкт-Петербург, 2013), на XIII Конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и СевероЗападного Федерального округа России (Санкт-Петербург, 2014).

Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники инфекционных болезней, в педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и на их основе составлены Указания по профилактике диагностике и лечению ОРЗ и гриппа в Вооруженных Силах Российской Федерации, утвержденные Начальником Главного Военно—медицинского управления МО РФ (2015 г.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России.

Личный вклад автора Автор настоящего диссертационного исследования принимал непосредственное участие на всех этапах работы. Диссертантом собраны и обобщены современные данные научной медицинской литературы. Соискатель принимал участие в планировании данного исследования, в разработки формализованной ИРК, заполнении ИРК (20%), в комплексном клиническом обследовании и лечении пациентов (25%), самостоятельно выполнял забор материала для вирусологических исследований и экспресс-диагностику гриппа тест-системами при поступлении пациентов в клинику (30%), а также полностью формировал базу данных, проводил статистическую обработку материала, обобщал и анализировал полученные результаты.

Объём и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 4 рисунками. Список литературы включает 232 источника, из которых 164 отечественных и 68 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В первой главе «Современные данные о возбудителях гриппа А у человека, патогенез, клинических особенностях, специфической профилактике и противовирусной терапии гриппа А» (обзор литературы) представлен аналитический материал отечественных и зарубежных авторов, характеризующий эпидемиологию, клиническую картину, особенности течение, патогенез и терапию

гриппа А. Отражены современные взгляды на течение, клинические особенности и осложнения при гриппе А. Приведен обзор литературы по клинической эффективности современных противовирусных препаратов.

Характеристика материалов и методов исследования. Проанализировано 659 ИРК пациентов с гриппом, находившихся на лечении в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова с января 1997 по март 2014 гг. Все обследуемые лица мужского пола, в возрасте от 18 до 25 лет (средней возраст составил 19,4 года), из организованных коллективов, с одинаковыми условиями проживания, питания и повседневной деятельности, с подтвержденным диагнозом «грипп А». Средней срок поступления в стационар от начала заболевания составил 2,6+0,07 дня.

При обследовании больных гриппом использовали лабораторные и инструментальные методы исследования:

1. Клинические анализы крови и мочи - при поступлении (1-5 дни болезни) и при выписке (6-10 дни болезни), а при необходимости на 11-15 дни болезни и позже 15-го дня заболевания.

2. Для верификации гриппа и исключения других острых респираторных заболеваний (ОРЗ) использовали вирусологические и серологические методы исследования.

Вирусологическое исследование проводили при поступлении (в начальном периоде заболевания или в периоде разгара). Материалом для исследования были мазки-отпечатки со слизистой оболочки носа и задней стенки глотки, назофарингиальные аспираты (НФА), бронхоальвиолярный лаваж (БАЛ) и мокрота.

Применяли методы иммунолюминисценстной микроскопии (ИЛМС), иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакция (ПЦР), методы вирусовыделения, экспресс методы.

Серологическое исследование сывороток крови проводили с помощью реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции связывания комплемента (РСК) и ИФА.

По показаниям проводили общее клиническое исследование мокроты, посев мокроты на питательные среды для выделения микрофлоры с последующим определением ее чувствительности к антибиотикам, рентгенологические исследования (в том числе, компьютерная томограмма (KT) — по показаниям) органов грудной клетки (ОГК) и околоносовых пазух (ОНП), электрокардиографию (ЭКГ), спирографию, консультации врачей-специалистов (оториноларинголог, терапевт), лечебно-диагностические пункции (ЛДП) околоносовых пазух (ОНП).

Всем пациентам назначали базисную терапию: режим (при легкой тяжести -III, при средней — И, при тяжелой - ОРИТ), диета (№15 - при легкой и средней степени тяжести, №2 — при тяжелой степени тяжести), поливитамины, патогенетическое лечение. Противовирусные препараты прямого и опосредованного действия назначали по схемам согласно аннотациям, утвержденным фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения.

Рандомизация в исследовании. На первом этапе проводили

скринирование больных ОРЗ. Больные с ОРЗ средней степени тяжести с неосложненным течением составили группу первичного изучения, а больные с ОРЗ легкой степени тяжести, тяжелой степени тяжести и осложненным течением вошли в группу исключения. На втором этапе проводили рандомизацию больных ОРЗ средней степени тяжести с не осложненным течением. Противовирусные препараты назначали согласно внутренним инструкциям по номеру истории болезни. Проводили обследование, лечение, динамическое наблюдение. После выписки больных все данные о течении заболевания переносили из истории болезни в ИРК. При получении результатов этиологической расшифровки ИРК пациентов (659 ИРК) с подтвержденным диагнозом грипп А составили группу изучения. Таким образом скринирование и рандомизация была осуществлена дважды (скринирование пациентов, ОРЗ средней степени тяжести и дальнейшая их рандомизация на терапию, после верификации гриппа А скринирование ИРК в группу изучения) (рисунок 1).

Рисунок 1 - Блок-схема скоинирования пациентов, рандомизации препаратов и скринирования ИРК пациентов с гриппом А в исследование. Данные клинического обследования, лабораторных и инструментальных исследований из ИРК переносили в базу данных, которая была сформирована в модуле Data "Statistica for Windows". Математическое обеспечение решения задач исследования проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica for Windows", версия 8.0. При этом использовали модули описательной статистики - определение числовых характеристик переменных, средней арифметической (М), средней ошибки выборки (шх), непараметрической статистики - определение различия частоты встречаемости признака в независимых выборках по критерию %2 Пирсона и точный критерий Фишера, у}

с поправкой Йетса. За достоверность различия принимали (р) равный 0,05.

Особенности этиологической структуры гриппа А у военнослужащих. При анализе этиологической структуры гриппа А у военнослужащих отмечено, что грипп А(НШ1) преобладал над гриппом А(НЗИ2) в эпидемических сезонах 2006-2007 (36,7%), 2009-2010 (92,5%) и 2010-2011 (56,3%) годов. В остальные эпидемические сезоны среди военнослужащих, преобладал грипп А(НЗ№). Надо отметить, что в эпидемиологических сезонах 2005 по 2009 гг. в общей структуре гриппа преобладал грипп В.

В эпидемический сезон 2001-2002 гг. доля гриппа А(НШ1) у военнослужащих составляла - 31,3%, на территории Северо-Западного региона -0,8% (р<0,05), гриппа А(НЗЫ2) - 36,5%, гриппа А(НЗШ) - 2,2%, соответственно (р<0,05).

Частота гриппа А(НШ1) у гражданских лиц и военнослужащих в эпидемическом сезоне 2001-2002 гг. составило 0,8% и 31,3% (р<0,05), 2002-2003 гг. -22,0% и 37,4% (р<0,05), в 2003-2004 гг. - 0,2% и 12,7% (р<0,05), в 2004-2005 гг. - 2,0% и 33,3% (р<0,05), в 2007-2008 гг. - 44,4% и 30,0% (р<0,05).

На грипп А(НЗЫ2) в общей этиологической структуре у гражданских лиц и у военнослужащих в 2001-2002 гг. приходилось 2,2% и 36,5% (р<0,05), 20022003 гг. - 66,0% и 39,4% (р<0,05), в 2003-2004 гг. - 99,0% и 76,4% (р<0,05), в 2005-2006 гг. - 63,5% и 24,0% (р<0,05), в 2006-2007 гг. - 44,7% и 14,8% (р<0,05), в 2007-2008 гг. - 15% и 30% (р<0,05), в 2008-2009 гг. - 58,7% и 35% (р<0,05), в 2010-2011 гг. - 1,0% и 42,5% (р<0,05), в 2012-2013 гг. - 31,0% и 54,0% (р<0,05), соответственно.

Таким образом, этиологическая структура гриппа у военнослужащих и гражданских лиц достоверно отличалась в 2001-2004 гг. и 2007-2008 гг. сезонах

— по гриппу А(НШ1) и по гриппу А(НЗН2), в 2004-2005 гг. сезоне -по гриппу А(НШ1), в сезонах 2005-2007 гг., 2008-2009 гг., 2010-2011 гг., 2012-2013 гг. - по гриппу А(НЗШ).

Клинические особенности гриппа А, вызванного различными серотипами вируса. При сравнении гриппа А, вызванном различными серотипами, по степени тяжести выявлено, что при сезонном гриппе А(НШ1) доля больных с легкой степенью тяжести составляла 24,6%, средней степени тяжести — 71,9%, тяжелой степени тяжести - 3,5%. При гриппе А(НШ1)рс1т09 пациентов с легкой степенью тяжести поступило 9,7%, средней степени тяжести

— 84,9%, тяжелой степени тяжести - 5,4% (р>0,05). При гриппе А(НЗК2) доля пациентов с легкой степенью тяжести составила 18,5%, средней степени тяжести

— 78,5%, тяжелой степени тяжести — 2,7% пациентов. Отмеченные различия были статистически не достоверны, однако при гриппе А(НШ1)рёш09 доля больных со средней степенью тяжести и тяжелой степенью тяжести была больше по сравнению с гриппом А(НШ1) сезонным и гриппом.

Для выявление клинических особенностей течение гриппа А, вызванных различными серотипами вируса, было проведено сравнение частоты и продолжительности основных синдромов и симптомов у наблюдаемых лиц.

Частота развития фебрильиой лихорадки была сопоставима при гриппе А(НШ1)рс1т09, А(НШ1) и A(HЗN2) (85,0% против 76,3% и 81,5%, соответственно, р>0,05), частота СОИИ достоверно не различались.

Продолжительность фебрильной лихорадки и синдрома ОИИ были сопоставимы в исследуемых группах. Более длительная лихорадка зарегистрирована при гриппе А(Н1Ш)р(1т09, что может свидетельствовать о замедленной элиминации вируса ввиду отсутствия перекрестного иммунитета.

При сравнении частоты возникновения синдромов и симптомов поражения респираторного тракта при гриппе А, вызванном различными серотипами вируса, можно отметить, что при гриппе А(НШ1)рс1т09 по сравнению с сезонным гриппом А(НШ1) частота встречаемости фарингита была 84,8% против 74,6% (р>0,05), трахеита - 31,5% против 26,4% (р>0,05), ларингита -9,8% против 17,3% (р>0,05), а при гриппе А(НЗЫ2) по сравнению с гриппом А(Н1Ш)р<1т09 частота возникновения фарингита составила 71,7% против 84,8% (р>0,05), бронхита - 31% против 21,7% (р>0,05). Различие частоты развития респираторных синдромов была не достоверной.

При гриппе А(НШ1)рбш09 в отличие от сезонного гриппа А(Н1Ш) отмечается меньшая продолжительность ринита (4,6+0,24 и 7,0+0,36 дней, р<0,05), бронхита (6,0+0,62 и 7,9+0,74 дней, р<0,05) и кашля (5,4+0,29 и 6,9+0,36 дней, р<0,05). У гриппа А(НШ1)рёт09 в отличие от гриппа А(НЗШ) отмечается меньшая продолжительность кашля (5,4+0,29 и 6,7+0,24 дней, р<0,05). При оценке продолжительности других синдромов и симптомов поражения респираторного тракта при гриппе А, вызванном различными серотипами вируса, достоверно значимых различий не выявлено. Различия в длительности респираторных синдромов могут указывать на более легкое течение гриппа А(НШ1)рс1т09 по сравнению с сезонным гриппом А(НШ1) и А(НЗШ).

В связи с тем, что причиной летальных исходов при гриппе А в основном являются осложнения в виде пневмоний, мы провели сравнения продолжительности симптомов и синдромов между пациентами с гриппом А средней степени тяжести и тяжелой степень тяжести, протекавших без осложнений и осложненные пневмонией.

При гриппе А тяжелой степени тяжести, осложненный пневмонией, по сравнению с гриппом А средней степени тяжести, не осложненный пневмонией отмечается более длительная продолжительность общей инфекционной интоксикацией и лихорадка.

При гриппе А тяжелой степени тяжести осложненный пневмонией более длительную продолжительной ринита 12,6+4,40 дней, чем при гриппе А средней степени тяжести осложненный пневмонией 8,4+2,20 дней (р>0,05), ларингита (8,5+2,50 дней против 0,0 дней, р>0,05), трахеита (7,5+2,50 дней против 5,0+1,53 дней, р>0,05), кашля (15,6+3,10 дней против 12,4+2,34 дней, р>0,05).

Частота развития пневмоний при гриппе А(Н1Ш)рс1т09 была меньше (6,5%), чем при сезонном гриппе А(НШ1) (8,1%, р>0,05) и гриппе А(НЗШ) (9,8%, р>0,05). Частота возникновения острых гнойных синуситов при гриппе А(НШ1)рс1т09 составила 4,3% и была меньше, чем при сезонном гриппе А(НШ1) и гриппе А(НЗЫ2) (9,1% и 9,5%, соответственно, р>0,05).

Меньшее количество осложнений при гриппе A(HlNl)pdm09 указывает на то, что у преморбидно здоровых военнослужащих грипп A(HlNl)pdm09 протекал легче сезонного гриппа A(H1N1) и гриппа A(H3N2). При гриппе A(HlNl)pdm09 общая частота осложненного течения была меньше, чем при сезонном гриппе A(H1N1) и гриппе A(H3N2), и составило 10,8%, 17,2% и 19,3%, соответственно (р>0,05).

Несмотря на меньшую частоту осложнений при гриппе A(HlNl)pdm09 по данным многих авторов было зарегистрировано большое количество летальных исходов от пневмоний при гриппе A(HlNl)pdm09.

В этой связи в исследовании проанализирована зависимость частоты развития полисегментарных и двусторонних пневмоний в зависимости от серотипа вируса гриппа А.

Для сезонного гриппа A(H1N1) и гриппа A(H3N2) было отмечено более раннее развитие пневмоний (81,3% и 83,3%), а для гриппа A(HlNl)pdm09 более позднее развитие пневмоний (33,3%). Односторонние пневмонии были характерны для гриппа A(H3N2) и сезонного гриппа A(H1N1) (100% и 93,6%), в то время как одно- и двухсторонние пневмонии при гриппе A(HlNl)pdm09 развивались с одинаковой частотой (по 50%).

При сезонном гриппе А (H1N1) поражение 1 сегмента отмечалось в 50% случаев, 2 сегментов - в 31,3%, при гриппе A(H3N2) - в 41,7% и 55,6%, соответственно. При гриппе A(HlNl)pdm09 в 66,6% регистрировалось поражение 3 и более сегментов легкого.

Таким образом, при сезонных гриппах A(H1N1) и A(H3N2) поражением легких затрагивало 1-2 сегмента, а при пандемическом гриппе A(HlNl)pdm09 поражение легких затрагивало чаще две стороны, пневмонии были полисегментарными и их развитие было более поздним.

Приведенные результаты исследований свидетельствуют о том, что клиническими особенностями гриппа A(HlNl)pdm09 у молодых лиц из числа военнослужащих в отличие от сезонного гриппа A(H1N1), A(H3N2) являются: высокая частота среднетяжелых и тяжелых форм, меньшая продолжительность ринита, бронхита, кашля, более низкая частота осложнений, однако развивающиеся пневмонии были двухсторонними, полисегментарными и их развитие было более поздним.

Влняние вакцинопрофилактикн на клиническое течение гриппа А у военнослужащих. В качестве критериев клинической эффективности приняли продолжительности основных синдромов гриппа, а также уменьшение частоты развития осложнений и критических состояний у больных гриппом, ранее привитых гриппозными вакцинами. Контролем приняли продолжительность основных синдромов гриппа, частоту развития осложнений и критических состояний у больных гриппом, которые в преддверии эпидемического сезона небыли привиты, гриппозными вакцинами.

Продолжительность основных синдромов заболевания

(общеинфекционных, поражения респираторного тракта) у привитых достоверно не отличалась от продолжительности подобных синдромов у не привитых военнослужащих, хотя и была несколько меньше. У привитых военнослужащих

по сравнению с не привитыми достоверно меньшей были продолжительность бронхита (5,4+0,52 дня против 7,6+0,43 дня, р<0,05) и кашля (5,8+0,24 дня против 7,2+0,26 дня р<0,05,).

В связи с отсутствием выраженного влияния предшествующий вакцинации на длительность основных синдромов и симптомов гриппа интересным представляется оценить влияние вакцинации на частоту основных осложнений гриппа.

При сравнении частоты развития осложнений гриппа у привитых в преддверии эпидемического сезона и не привитых военнослужащих достоверных различий обнаружено не было. Вакцинация не повлияла на клиническое течение гриппа, что может быть связано с тем, что заболели те вакцинированные у которых не образовались протективные титры.

Сравнительный анализ антигенного состава гриппозных вакцин и циркулировавших вирусов гриппа А(НШ1) и А(НЗШ). Совпадение антигенов вирусов гриппа, входящих в состав гриппозных вакцин, и циркулировавших антигенных вариантов вирусов гриппа А отмечены в эпидемические сезоны 1997-1998 гг., 1999-2000 гг., 2000-2001 гг., 2001-2002 гг., 2005-2006 гг., 2008-2009 гг., 2010-2011 гг. и 2012-2013 гг.

Диссоциации (несовпадение) вакцинальных и циркулирующих штаммов отмечены в эпидемические сезоны 1998-1999 гг., 2002-2003 гг., 2003-2004 гг., 2004-2005 гг., 2006-2007 гг., 2007-2008 гг., 2009-2010 гг. и 2011-2012 гг.

Столь частое несовпадение вакцинальных и циркулирующих штаммов вирусов гриппа А может определять относительную клиническую неэффективность вакцинации у военнослужащих, отсутствие благоприятного влияния вакцинации на течение гриппа у заболевших.

Для проверки этой гипотезы провели сравнительный анализ влияния вакцинации на продолжительность основных синдромов гриппа, частоту развития осложнений при совпадении вакцинальных штаммов с циркулирующими и при несовпадении штаммового состава вакцин с актуальными штаммами вируса гриппа.

Сравнение продолжительности основных синдромов и симптомов у привитых при совпадении циркулирующих и вакцинальных штаммов и не привитых выявило положительное влияние предшествующей вакцинации на течение гриппа А. Так достоверно меньше у привитых чем у не привитых были продолжительность синдрома общей инфекционной интоксикации (4,5+0,41 и 6,0+0,48 дня, р<0,05), продолжительность общей (2,6+0,21 и 3,4+0,24 дня, р<0,05) и фебрильной лихорадки (0,9+0,15 и 1,6+0,18 дня, р<0,05). Длительность респираторных синдромов гриппа у вакцинированных достоверно не изменялась.

Частота развития осложнений гриппа у привитых военнослужащих при совпадении циркулирующих и вакцинальных штаммов была меньше в 3 раза, чем у не привитых, однако достоверной разницы между привитыми и не привитыми не отмечено, что, вероятно, связано с малым количеством наблюдений.

Для оценки неспецифического влияния вакцинации гриппозной вакциной, при несовпадении вакцинальных и циркулирующих штаммов вирусов гриппа, сравнили продолжительность основных симптомов и синдромов гриппа, частоту развития осложнений у привитых и не привитых военнослужащих.

Факт предшествующей вакцинации гриппозными вакцинами, в которой не содержались антигены актуальных в каждом конкретном эпидемическом сезоне штаммов вирусов гриппа, влиял только на продолжительность синдрома ООИ и лихорадки. Так достоверно меньше у привитых, чем у не привитых, была продолжительность синдрома общей инфекционной интоксикации (3,6+0,28 и 4,3+0,19 дня, р<0,05), продолжительность общей (2,5+0,22 и 3,4+0,24 дня, р<0,05) и фебрильной лихорадки (1,2+0,17 и 1,8+0,20 дня, р<0,05)! Предшествующая вакцинация неспецифическими гриппозными вакцинами достоверного не влияла на длительность основных респираторных синдромов гриппа.

Проведенный анализ клинической эффективности вакцинации у военнослужащих, сравнение этиологической структуры гриппа А у военнослужащих и гражданских лиц, госпитализированных в стационары, а так же сопоставление циркулировавших штаммов вирусов гриппа А и антигенного состава гриппозных вакцин в различные эпидемические сезоны позволил определить особенности эпидемического процесса при гриппе у военнослужащих и клиническую эффективность вакцинации при совпадении или несовпадении вакцинальных антигенов и циркулирующих штаммов.

Таким образом вакцинация оказывает положительный клинический эффект только при полном совпадении вакцинальных штаммов с циркулирующими уменьшая общую продолжительность лихорадки (2,6+0,31 дней, р<0,05), продолжительность фебрильной лихорадки (0,9+0,15 дней, р<0,05), синдрома общей инфекционной интоксикации (4,5+0,41 дней, р<0,05) и меньшего количества осложнений (6,8%).

Оценка эффективности современных противовирусных препаратов при лечении гриппа А у военнослужащих. В данном исследовании была проведена сравнительная оценка эффективности этиотропной терапии гриппа А с применением противовирусных препаратов прямого (ремантадин, умифеновир, озельтамивир, рибавирин) и непрямого (интерферон (ИФ) и индукторы раннего интерферона (ИИФ) - тилорон, циклоферон) действия.

Оценили эффективность противовирусных препаратов прямого действия, назначенных в 1-2 день болезни, на течение гриппа А у военнослужащих: на продолжительность общей инфекционной интоксикации (ОИИ), лихорадки, синдромов и симптомов поражения респираторного тракта и частоту осложнений (таблица 2).

Таблица 2 - Длительность синдромов лихорадки и общей инфекционной

интоксикации у больных гриппом А при назначении противовирусных

препаратов прямого действия с 1-2 дня болезни

Клинические синдромы Длительность (дни), М+т

Базисная терапия Ремантадин Умифеновир Озельтамивир Рибавирин п-20

п=Н8 п=92 п=23 п=20

1 2 3 4 5

Синдром ОНИ (продолжительность) 3,8+0,24 4,0+0,33 3,8+0,33 2,8±0,34 4,1+1,02

Лихорадка (общая продолжительность) 3,7+0,18 3,8+0,17 3,6+0,27 2,6+0,30* 3,5+0,28

Лихорадка (Т>38,0°С) 2,4+0,14 2,4+0,12 1,9+0,20 1,6±0,20* 2,5+0,20

Примечание: -------г------------ , ,

Общая продолжительность лихорадки в группах пациентов, получавших базисную терапию, составила 3,7+0,18 дня, ремантадин - 3,8+0,17 дня (р>0,05), умифеновир - 3,6+0,27 дня (р>0,05), рибавирин -3,5+0,28 дня (р>0,05). При приеме озельтамивира (2,6+0,30 дня, р<0,05) отмечалась достоверно меньшая продолжительность лихорадки.

Достоверных различий в продолжительность фебрильной лихорадки при применении ремантадина (2,4+0,12 дня, р>0,05), умифеновира (1,9±0,20 дня, р>0,05), рибавирин (2,5+0,20 дня, р>0,05) по сравнению с базисной терапией (2,4+0,14 дня) не выявлено, за исключением озельтамивира (1,6+0,20 дня, р<0,05).

Меньшая продолжительность синдромов общей лихорадки и фебрильно отмечено при приеме озельтамивир (2,6+0,30 дня и 1,6+0,20 дня, р<0,05, соответственно).

Продолжительность ринита составила при ремантадине - 4,3+0,25 дня (р<0,05) и озельтамивире 4,5+0,62 дня (р<0,05) (таблица 3).

Таблица 3 - Длительность синдромов и симптомов поражения респираторного тракта у больных гриппом А при назначении противовирусных препаратов прямого действия с 1-2 дня болезни_

Длительность (дни), М+т

симптомы поражения респираторного тракта Базисная терапия п=118 Ремантадин п=92 Умифеновир п=23 Озельтамивир п=20 Рибавири н п=20

1 2 3 4 5

Ринит 6,1+0,33 4,3+0,25* 5,3+0,50 4,5+0,62* 4,9+1,03

Фарингит 3,8+0,24 3,7+0,23 3,3+0,42 3,3+0,51 5,1+1,24

Ларингит 5,3+1,10 3,0+0,55 - - -

Трахеит 3,7+0,38 2,9+0,31 2,8+0,56 2,8±0,86 -

Бронхит 6,4+0,83 4,6+0,64 8,5+3,50 4,7±2,19 4,8+1,38

Кашель 6,9+0,46 4,9+0,37* 4,8+0,66 3,8+0,56* 5,9+1,10

Примечание: - ДОСШВСрни меньше V[I] ли V ими^иип ^I'

Длительность кашля в группе больных, получавших базисную терапию, составила 6,9+0,46 дня, умифеновир - 8,5±3,50 дня (р>0,05), рибавирин -5,9+1,10 дня (р>0,05). Меньшая длительность кашля отмечена при назначении ремантадин (4,9+0,64 дня, р<0,05) и озельтамивира (3,8+0,56 дня, р<0,05).

При приеме озельтамивира отмечена достоверно меньшая продолжительность ринита (4,5±0,62 дня, р<0,05) и кашля (3,8±0,56 дня, р<0,05).

Далее оценивали эффективность противовирусных препаратов прямого действия при более позднем назначении на 3-5 день болезни.

Продолжительность ОНИ и лихорадки при назначении противовирусных препаратов прямого действия на 3-5 день болезни достоверно значимо в исследуемых группах не различалась.

Длительность ринита в группе больных, получавших базисную терапию, составила 7,9+0,42 дня, умифеновир - 6,4+0,65 дня (р>0,05), озельтамивир -5,0+2,00 дня (р>0,05), рибавирина - 6,3+0,45 дня (р>0,05). достоверно меньшая длительность ринита была при приеме ремантадин (6,1+0,43 дня, р<0,05).

Отмечены отличия частоты осложнений у группы больных получавших базисную терапию - 25,5%, ремантадин - 1,1%, умифеновир - 0%, озелтамивир - 5%, рибавирин 0%.

Оценивали также частоту развития осложнений у военнослужащих, получавших противовирусные препараты прямого действия, назначенные на 3-5 день заболевания. Частота осложнений при приеме базисной терапии составила 24,6%, ремантадине - 2,9%, умифеновире - 6,7%, озелтамивире 0,0%, рибавирине 0,0%.

При оценке влияния ИФ и ИИФ на продолжительность ОИИ и лихорадки при назначении с 1-2 дня болезни достоверно значимых различий не выявлено. Продолжительность ринита в группе пациентов, получавших базисную терапию, составила 6,1±0,37 дня, ИФ - 7,8±0,87 дня (р>0,05), ИФФ - 6,2+0 95 дня (р>0,05).

При оценке влияние ИФ и ИИФ, назначенных с 3-5 дня болезни, на продолжительность синдрома ОИИ и длительность лихорадки достоверно значимых различий не выявлено.

Продолжительность ринита у группы больных, получавших базисную терапию, составила 7,9+0,42 дня, ИФ - 7,4+1,24 дня (р>0,05) и - ИИФ (8,3+1,15 дня, р>0,05).

Длительность фарингита у пациентов, получавших базисную терапию, составила - 5,5+0,40 дня, ИФ - 4,9+0,85 дня (р>0,05) и ИИФ - 6,9+1,00 дня (р>0,05). Так же можно отметить большую продолжительность трахеита при применении ИИФ (5,9+1,00 дня, р>0,05) и большую продолжительность кашля при применении ИФ (8,6+1,51 дня, р>0,05) и ИИФ (8,4+1,21 дня, р>0,05). Частота осложнений в группе пациентов, получавших базисную терапию, составила 25,5%, ИФ - 13%, что меньше (в 2 раза), ИФФ - 5,8% (в 3 раза). Достоверно значимых различий в частоте возникновения осложнений при приеме ИФ и ИИФ на 1-2 день болезни не выявлено. Значимых различий нет в связи меньшим количеством осложнений в сравниваемых группах.

Достоверно значимых различий в частоте возникновения осложнений при приеме ИФ и ИИФ на 3-5 день болезни не выявлено. Частота осложнений в группе больных, получавших базисную терапию, составила 24,6%, ИФ - 14,2%, что меньше (в 2 раза), ИФФ - 2,9% (в 4,5 раза).

При сравнительной оценке влияния противовирусных препаратов на течение гриппа А, наиболее эффективными оказались противовирусные препараты прямого действия, которые назначали как с 1-2 дня так и на 3-5 день болезни. Среди противовирусных препаратов прямого действия наибольшую эффективность по сравнению с базисной терапией оказал препарат группы

ингибиторов нейраминидазы - озельтамивир. При этом при назначении озельтамивира с 1-2 дня болезни, отмечено уменьшение общей продолжительности лихорадки и продолжительность фебрильной лихорадки (2,6+0,30 дня, 1,6+0,20 дня, р<0,05), в том числе - ринита (4,5+0,62 дня, р<0,05) кашля (3,8+0,56 дня, р<0,05), общего количества осложнений (5%) и отсутствие пневмоний (0%).

Препараты с опосредованным противовирусным действием (ИФ и ИИФ) существенного достоверного влияния на течение гриппа А не оказали, но уменьшили количество осложнений по сравнению с базисной терапией, вне зависимости от дня назначения.

ВЫВОДЫ

1. Этиологическая структура гриппа А у военнослужащих достоверно отличалась от этиологической структуры гриппа А у гражданских лиц в 20012004 гг., 2007-2008 гг. сезонах по гриппу А(Н1Ш) и по гриппу А(НЗШ), в 20042005 гг. сезоне по гриппу А(НШ1) и 2005-2007 гг., 2008-2009 гг., 2010-2011 гг., 2012-2013 гг. по гриппу А(НЗ№).

2. Клиническими особенностями гриппа А(НШ1)рс1т09 у госпитализированных военнослужащих в отличие от сезонного гриппа А(НШ1), А(НЗШ) являются: высокая частота среднетяжелых и тяжелых форм (90,3% против 75,4% и 81,2%, соответственно, р>0,05), меньшая продолжительность ринита (4,6+0,24 дня против 7,0+0,36 и 6,3±0,19 дня, соответственно, р<0,05), бронхита (6,0+0,42 дня против 7,9+0,74 дня, р<0,05), кашля (5,4+0,29 дня против 6,9+0,36 и 6,7+0,24 дня, соответственно, р<0,05), более низкая частота осложнений (10,8% против 17,2%, 19,3%, р>0,05), пневмонии были двухсторонними (50%), полисегментарными (66,6%) и их развитие было более поздним (33,3%).

3. Вакцинация при полном совпадении вакцинальных штаммов с циркулирующими уменьшала продолжительность лихорадки (2,6+0,31 дней, р<0,05), в том числе фебрильной лихорадки (0,9+0,15 дней, р<0,05), синдрома общей инфекционной интоксикации (4,5+0,41 дней, р<0,05) и количество осложнений (6,8%).

4. Назначение озельтамивира по сравнению с базисной терапией уменьшало продолжительность лихорадки (2,6+0,30 дня против 3,7+0,18 дня, р<0,05), в том числе фебрильной лихорадки (1,6+0,20 дня против 2,4+0,14 дня, р<0,05), ринита (4,5+0,62 дня против 6,1+0,33 дня, р<0,05), кашля (3,8+0,56 дня против 6,9+0,46 дня, р<0,05), общее количество осложнений (5%) и частоту пневмоний (0%).

5. Препараты интерферона и индукторов раннего интерферона при гриппе А по сравнению с базисной терапией уменьшали только частоту развития осложнений: препараты интерферона при назначении с 1-2 дня заболевания (13% против 25,5%, р>0,05), при назначении на 3-5 день болезни (5,8% против 24,6%, р>0,05), индукторы раннего интерферона при назначении с 1-2 дня заболевания (14,2% против 25,5%, р>0,05), при назначении на 3-5 день болезни (2,9% против 24,6%, р>0,05).

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех военнослужащих следует вакцинировать от гриппа А, вакцины должны содержать штаммы вируса гриппа А, совпадающие с циркулирующими штаммами вируса гриппа А на данной территории и в данный период.

2. В случаях развития двухсторонней, субтотальной пневмонии, рекомендуется проводить диагностику на пандемический штамм гриппа А методом иммуноферментного анализа (ИФА) или полимеразной цепной реакция (ПЦР) мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа и задней стенки глотки, назофарингиальных аспиратов (НФА), бронхоальвиолярного лаважа (БАЛ) или мокроты.

3. Для лечения больных гриппом А целесообразно назначать препарат прямого противовирусного действия - озельтамивир 75 мг в капсулах внутрь по 1 капсуле 2 раза в сутки, курсом - 5 дней, независимо от сроков поступления.

4. При отсутствии препаратов прямого противовирусного действия для лечения больных гриппом А следует назначать препараты интерферона или индукторов интерферона (Тилорон 125 мг в таблетках внутрь по 1 таблетки в течение первого и второго дня лечения, затем по 1 таблетки через 48 часов -на 4, 6 и 7 день назначения. Меглумина акридонацетат в таблетках внутрь по 4 таблетки на прием первый и второй дни, затем по 2 таблетки на 4, б, 8 сутки. Курс 1,5-3 г (10-20 таблеток). Кагоцел 12 мг в таблетках внутрь по 2 таблетки 3 раза в сутки. Курс 4 дня).

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Требуют дальнейшего изучения динамшси распространения гриппа А у военнослужащих, закономерности его появления в различные эпидемические сезоны, циркуляции разновидностей гриппа А и возможные профилактические мероприятия, с разработкой вакцин, содержащих штаммы вируса гриппа А, совпадающие с циркулирующими штаммами вируса гриппа А.

2. Для более детального анализа связи между различными серотипами гриппа А и их клиническими проявлениями требуется тщательно изучить данные о природе вирулентности и патогенности вирусов гриппа А, особенность течения заболевания и возникающих осложнений в зависимости от выделяемых в различные эпидемические сезоны вирусов гриппа А у военнослужащих.

3. Полученные данные о клинической эффективности противовирусных препаратов с прямым и опосредованным действием, большое количество препаратов для лечения больных с гриппом А, не имеющих достаточной доказательной базы, требуют в дальнейшем проведения рандомизированных исследований, направленных на уточнение спектра применяемых в настоящие время противовирусных препаратов для лечения больных гриппом А.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гришин, И.С. Этиология аденовирусных заболеваний в организованных коллективах / К.В. Жданов, Н.И. Львов, И.С. Гришин, О.В. Мальцев, С.С.' Жабров, А.К. Голованова, М.М. Писарева, A.B. Задонска // Инфекционные болезни.-2012.-Т. Ю.-№ 1.-С. 228.

2. Гришин, И.С. Клинические и иммунологические особенности гриппа, вызванного вирусным штаммом В/Виктория/2/87 / Н.И. Львов, О.В. Мальцев,

С.С. Жабров, И.С. Гришин, Е.В. Передельский // Терапевтическая школа С.П.Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины: Материалы Научно-практической конференции с международным участием. -СПб.: Издательство "Человек и здоровье", 2012 - С.64.

3. Гришин, И.С. Дифференциально-диагностические критерии первично вирусных и вторично бактериальных пневмоний / Н.И. Львов, О.В. Мальцев, И.С. Гришин, Е.В. Передельский // Инфекционные болезни / Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 2527 мата2013 г.)-2013, Т. 11.-№ 1.-С. 240-241.

4. Гришин, И.С. Специфическая лабораторная диагностика острых респираторных вирусных заболеваний у военнослужащих в эпидемический сезон 2012-2013 годов / Н.И. Львов, О.В. Мальцев, И.С. Гришин, Е.В. Передельский // Микробиология: от микроскопа до нанотехнологий: материалы юбилейной научно-практической конференции. - СПб., ВМедА, 2013. - С. 5152.

5. Гришин, И.С. Организация оказания медицинской помощи больным ОРЗ в эпидемический период в условиях многопрофильного медицинского учреждения / К.В. Жданов, С.М. Захаренко, Н.И. Львов, О.В. Мальцев, И.С. Гришин, Е.В. Переделький, Д.М. Шахманов, С.С. Жабров, И.С. Дамбаев, E.H. Куделка, Т.М. Зубик // Многопрофильная клиника XXI века. Современные технологии в эндовидеохирургии: тезисы Международной научно-практической конференции / Под ред. С.С. Алексанина - СПб., 2013. - С. 85-88.

6. Гришин, И.С. Грипп В: Особенности клинической картины и этиотропной терапии / О.В. Мальцев, И.С. Гришин, Е.В. Передельский, Н.И. Львов, К.В. Жданов // Журнал инфектологии. - 2013. - Т.5. - №3. - С. 28 -34.

7. Гришин, И.С. Клинико-эпидемиологическое значение аденовирусной инфекции у военнослужащих / Н.И. Львов, К.В. Жданов, Ю.В. Лобзин, И.С. Гришин, О.В. Мальцев, Е.В. Передельский //Военно-медицинский журнал. - 2013. - № 8. - С. 19 - 25.

8. Grishin I. S. Flu before-, post- and pandemic: old problems - new decisions / K.V. Zhdanov, Lvov N. I., Maltsev O.V., Grishin I. S. // Military health care in regional military, climatic, epidemiological environment: scientific abstracts. -SPb.: «People&Healt», 2012. - P. 152 -153.

Подписано в печать 03.07., 15

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ №549

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.