Вакцинопрофилактика актуальных инфекций в системе противоэпидемических мероприятий во внутренних войсках МВД России

Сабанин, Юрий Владимирович

Диссертации по медицине → Эпидемиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Вакцинопрофилактика актуальных инфекций в системе противоэпидемических мероприятий во внутренних войсках МВД России

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сабанин, Юрий Владимирович Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.30

Автореферат диссертации по медицине на тему Вакцинопрофилактика актуальных инфекций в системе противоэпидемических мероприятий во внутренних войсках МВД России

На правах рукописи

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА АКТУАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ В СИСТЕМЕ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ВО ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ

14.00.30 - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6ЛЗН№9

Москва-2009

003473470

Работа выполнена в ГУ научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им И.И.Мечникова РАМН и военно-медицинском управлении Главного командования внутренних войск МВД России.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится 5 июня 2009 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.007.02 в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи (г.Москва, 123098, ул. Гамалеи, д. 18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Автореферат разослан Ш апреля 2009 года.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Станислав Николаевич Кузин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Анатольевна Семененко академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Юрий Владимирович Лобзин член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Николай Иванович Брико

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.В.Русакова

Актуальность проблемы

Внутренние войска Министерства внутренних дел Российской Федерации входят в систему Министерства внутренних дел Российской Федерации и предназначены для обеспечения безопасности личности, общества и государства, защиты прав и свобод человека и гражданина от преступных и иных посягательств. Одной их ведущих проблем, стоящих перед медицинской службой, как внутренних войск МВД России, так и Министерства обороны Российской Федерации, являются инфекционные заболевания, наносящие значительный ущерб состоянию здоровья военнослужащих и боеспособности отдельных подразделений. Скученность в местах постоянной дислокации, бытовая необустроенность при выполнении специальных операций предопределяют облегченные условия реализации различных, в первую очередь аспирационного и энтерального, механизмов передачи возбудителей (В.Д.Беляков, 1985). В отдельные периоды времени, особенно при ведении боевых действий, возникали ситуации, когда сроки плановых операций переносились вследствие широкого распространения инфекционных заболеваний (Ю.В.Лобзин с соавт., 2002). Анализ заболеваемости инфекционными болезнями в воинских коллективах позволил выделить ряд наиболее актуальных инфекций, в первую очередь гепатит А, острые респираторные инфекции и грипп, внебольничные пневмонии. Именно эти инфекционные заболевания наносят максмальный ущерб здоровью военнослужащих и приводят к наибольшим трудопотерям (Б.В.Белов с соавт., 1999; А.М.Кацуба с соавт., 2000; П.И.Огарков с соавт., 2003; Ю.В.Лобзин с соавт., 2003; В.Д.Мосягин с соавт., 2003; С.А.Пелешок, 2004; А.Л.Раков с соавт., 2005).

Проблема гепатита А особенно остро стоит во время вооруженных конфликтов, локальных и крупномасштабных войн, что позволяет отнести его к «инфекциям военного времени». В период войны в Афганистане доля ГА в структуре инфекционной патологии составляла до 50,5% (1989 год). Среди военнослужащих Объединенной группировки войск Министерства обороны в Чеченской Республике гепатит А также составлял примерно половину (53,2%) от всех инфекционных заболеваний (Ю.В.Лобзин с соавт., 2002). Накопленный в настоящее время опыт борьбы с гепатитом А в условиях ведения боевых действий показал неэффективность мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи возбудителя, так как создание «гигиенического стандарта» в этой ситуации, как правило, невозможно. Применение средств пассивной профилактики гепатита А (иммуноглобулина) приводит к небольшому и кратковременному эффекту. В этой связи актуальным является использование вакцинопрофилактики гепатита А. Необходимо отметить, что рекомендованная схема вакцинопрофилактики гепатита А с помощью зарегистрированных в России препаратов предполагает двукратную иммунизацию с интервалом в 6-18 месяцев между введениями вакцины. Такая схема, с учетом срока службы во внутренних войсках МВД России и большой миграции военнослужащих, была весьма неудобна и обусловливала необходимость выбора вакцины,

которая даст необходимый профилактический эффект при однократном применении.

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей и грипп по своей частоте лидируют среди инфекционных заболеваний, регистрируемых в воинских подразделениях (В.С.Петухов с соавт., 2004; А.Б.Белов с соавт., 2003). Проведенными ранее исследованиями определены основные закономерности распространения ОРИ и гриппа в войсках. Показано, что в этиологической структуре ОРИ от 40% до 50% составляет грипп. Это, в свою очередь, делает актуальной его профилактику независимо от интенсивности эпидемического процесса (В.Д.Беляков с соавт., 1987). Установлена ведущая роль старослужащих и постоянного состава в резервации в воинских коллективах возбудителей инфекций, передающихся воздушно-капельным путем (А.А.Селиванов, 1975; А.Б.Белов с соавт., 2003, 2005; П.И.Огарков с соавт., 2003). Установлено, что возбудителями ОРИ являются многие агенты - вирусы, бактерии, микоплазмы, хламидии и другие, что ограничивает возможности специфической профилактики.

Еще одна весьма серьезная проблема - внебольничные пневмонии у военнослужащих по призыву. Их значимость связана с высоким уровнем заболеваемости, серьезными осложнениями и летальными случаями (Р.С.Рахманов с соавт., 2004). Исследователи отмечают значительный рост заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву (А.МКацуба с соавт., 2000; Б.И.Прокопчук с соавт., 2000; И.И.Сиротко, 2001; Е.А.Струкова, 2003; А.Л.Раков с соавт., 2005). При этом ежегодно в отдельных учебных центрах регистрируются вспышки с ростом заболеваемости до 250 на 1000 военнослужащих по призыву (И.А.Гусев с соавт., 2001; С.Д.Жоголев, 2003). Внебольничные пневмонии, в большинстве случаев, развиваются как осложнение гриппа или ОРИ (Ю.В.Щерба с соавт., 2002; П.И.Огарков с соавт., 2003). Известны случаи групповых заболеваний военнослужащих по призыву внебольничными пневмониями в начальные сроки службы на фоне адаптации, особенно в зимний период, получившие общественный резонанс.

Важно отметить, что внебольничные пневмонии развиваются, в первую очередь, при наличии вялотекущей хронической патологии органов дыхания, недостаточном и пониженном питании, что в последние годы часто имеет место у новобранцев.

Внебольничные пневмонии вызывают ряд патогенов, среди которых ведущие St. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, энтеробактерии (А.И.Синопальников с соавт., 1997; И.С.Тартаковский с соавт., 2001; T.File et al., 1998; MFernandez et al., 2003). Исследования no изучению этиологической принадлежности патогенов, вызывающих внебольничные пневмонии в воинских коллективах, показали, что от 30% до 45% случаев пневмония вызвана Streptococcus pneumoniae (А.Л.Раков с соавт., 2005).

В настоящее время существует возможность профилактики пневмококковой инфекции в войсках с помощью вакцины «Пневмо - 23», зарегистрированной в России в 1999 году. Проведенные среди военнослужащих Министерства обороны Российской Федерации исследования показали, что это эффективный препарат, применение которого позволяет существенно снизить заболеваемость внебольничными пневмониями (А.С.Мартынцев с соавт., 2004; И.К.Крылов с соавт., 2004; В.Д.Мосягин с соавт., 2003).

Специфическая профилактика актуальных инфекций во внутренних войсках МВД России проводится в соответствии с Календарем профилактических прививок личному составу внутренних войск МВД России на мирное время, включающим иммунизацию против 21 инфекционного заболевания, в том числе гриппа, пневмококковой инфекции, гепатитов А и В, дифтерии и столбняка. Проводимое в последние годы реформирование силовых структур в Российской Федерации приводит к необходимости перманентной корректировки программы иммунизации военнослужащих внутренних войск МВД России, отбора контингентов и оптимизации тактики вакцинопрофилактики.

Необходимо отметить, что эпидемиологических исследований, характеризующих современную ситуацию во внутренних войсках МВД России, в отношении перечисленных инфекций не проводилось. Выполнение соответствующих исследований позволит получить объективную информацию об эпидемиологической ситуации, факторах, ее определяющих, группах риска, эффективности специфической профилактики гепатита А, гриппа и пневмококковой инфекции, что даст возможность оптимизировать существующую систему эпидемиологического надзора за перечисленными заболеваниями и повысить эффективность противоэпидемических мероприятий.

Цель исследования:

Совершенствование тактики специфической профилактики отдельных инфекционных заболеваний в системе противоэпидемических мероприятий во внутренних войсках МВД России.

Задачи исследования:

1. Определить отдельные параметры состояния здоровья новобранцев, поступающих на комплектование внутренних войск МВД России в период с 2004 по 2006 год, с целью выявления факторов повышенного риска развития отдельных инфекционных заболеваний.

2. Оценить роль инфекционной патологии в структуре общей заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России.

3. Установить контингенты военнослужащих внутренних войск МВД России, подвергающиеся наибольшему риску в отношении гепатита А, гриппа и ОРИ, внебольничных пневмоний.

4. Определить иммунологическую структуру к вирусу гепатита А новобранцев в различных регионах России и охарактеризовать

эпидемиологические проявления гепатита А во внутренних войсках МВД России.

5. Оценить эпидемиологическую и иммунологическую эффективность различных вакцин против гепатита А и определить оптимальную тактику вакцинопрофилактики гепатита А во внутренних войсках МВД России.

6. Изучить иммунологическую эффективность вакцинации против гриппа при комплексной иммунизации в сочетании с вакцинами против гепатита А и пневмококковой инфекции.

7. Определить эпидемиологические особенности распространения внебольничных пневмоний во внутренних войсках МВД России, оценить эпидемиологическую эффективность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции.

Научная новизна.

1. Выявлена взаимосвязь уровня общей заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России по призыву с состоянием здоровья новобранцев: в период с 2004 по 2006 год общая заболеваемость снизилась с 1303,0 до 1129,4 на 1000 военнослужащих, тогда как удельный вес новобранцев, входящих в группу «здоровые», вырос с 48,4% (призыв -весна 2004 года) до 58,6% (призыв - осень 2006 года).

2. Установлено, что подавляющее большинство (69,2%) новобранцев по призыву являются восприимчивьми к вирусу гепатита А и контакт с источником возбудителя инфекции может привести к развитию заболевания, что определяет масштабы вакцинопрофилактики.

3. Впервые показана высокая иммунологическая эффективность инактивированной вакцины против гепатита А «Аваксим» при ее однократном применении. У вакцинированных военнослужащих внутренних войск МВД России по призыву через 2 года и через 5 лет после иммунизации определены поствакцинальные антитела к ВГА в концентрациях, превышающих протективную (20 мМЕ/мл) в 95,6% и 90% случаев соответственно.

4. Показана высокая эпидемиологическая эффективность селективной вакцинопрофилактики гепатита А с помощью вакцин «Хаврикс-1440» (Бельгия) и «Аваксим» (Франция). В результате при однократной иммунизации военнослужащих внутренних войск МВД России, у которых ранее не было обнаружено антител к вирусу гепатита А, при охвате не менее 90% новые случаи заболевания не зарегистрированы.

5. Проведение вакцинопрофилактики гриппа в воинских коллективах в предсезонный период, наряду с другими противоэпидемическими мероприятиями, позволяет существенно снизить уровень заболеваемости гриппом и ОРИ. В Восточном округе внутренних войск МВД России за семь лет (с 2001 по 2007 год) вакцинопрофилактики гриппа при охвате не менее 90% военнослужащих по призыву и по контракту произошло снижение заболеваемости гриппом и ОРИ в 2,6 раза - с 238,2 (средний показатель заболеваемости гриппом и ОРИ в довакцинальный период) до 92,3 (2007 год) на 1000 военнослужащих. Во внутренних войсках МВД России в целом при

охвате иммунизацией 20%, а позднее 30% от всех военнослужащих, снижение за этот же период составило 1,5 раза (с 234,5 до 159,2 на 1000 военнослужащих соответственно).

6. Показана высокая эффективность вакцинопрофилактики гриппа во внутренних войсках МВД России. Индексы эффективности используемой инактивированной расщепленной вакцины против гриппа «Ваксигрип» составили: по числу госпитализированных пациентов - 1,5; по уровню инфицированности - 4,7 и по степени выраженности клинических форм заболеваний гриппом — 10,3.

7. Констатирована высокая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции препаратом «Пневмо-23» (Франция) среди новобранцев перед началом летнего и зимнего периодов обучения в частях постоянной боевой готовности внутренних войск МВД России: иммунизация с охватом в 96-98% в сочетании с другими противоэпидемическими мероприятиями позволяет снизить заболеваемость внебольничными пневмониями в 4,4 раза.

Практическая значимость работы.

1. Установлено наличие существенных различий в уровнях общей заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России по призыву и по контракту в период с 1998 по 2006 год - от 2,4 раза (1505,1 и 666,8 на 1000 военнослужащих соответственно в 1998 году) до 2,8 раза (1129,4 и 440,5 на 1000 военнослужащих соответственно в 2006 году).

2. Показано, что среди новобранцев, прибывающих на комплектование внутренних войск МВД России, суммарный удельный вес лиц, имеющих хронические заболевания без нарушения функций органов и систем организма (практически здоровые), а также с умеренными нарушениями функций органов и систем организма (нуждающиеся в медицинском наблюдении) в 2004-2006 годы составлял от 51,6% до 41,4%.

3. Выявлены особенности развития эпидемического процесса гепатита А в воинских коллективах внутренних войск МВД России при проведении контртеррористических операций.

4. Разработана военно-медицинская концепция и сформулированы требования к вакцинным препаратам против гепатита А с учетом особенностей военной службы во внутренних войсках МВД России.

5. Показана высокая эффективность и экономическая целесообразность селективной тактики вакцинопрофилактики гепатита А - иммунизации подлежат военнослужащие, у которых не выявлены антитела к вирусу гепатита А.

6. Установлено, что вакцинация военнослужащих внутренних войск МВД России против гриппа (вакцина «Ваксигрип») в сочетании с одновременной иммунизацией против гепатита А (вакцина «Аваксим») и пневмококковой инфекции (вакцина «Пневмо-23») не приводит к снижению эпидемиологической эффективности и напряженности поствакцинального иммунитета против гриппа.

7. На основании проведенного эпидемиологического анализа заболеваемости инфекционными болезнями в 2007 году во внутренних войсках МВД России разработан и внедрен новый Календарь профилактических прививок личному составу внутренних войск МВД России на мирное время, предписывающий тактику селективной вакцинации против гепатита А.

Внедрение полученных результатов в практику.

Материалы диссертационной работы отражены в документах:

- указаниях по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии во внутренних войсках МВД России (2 марта 2007 года);

- календаре профилактических прививок личному составу внутренних войск МВД России на мирное время (приказ главнокомандующего внутренними войсками МВД России №4/05-6450 от 12.09.2007);

- плане социально-гигиенического мониторинга во внутренних войсках МВД России (утвержденном главнокомандующим внутренними войсками 26 декабря 2007 года).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998); международной научно-практической конференции «Перспективы специфической иммунопрофилактики ГА в Украине» (Киев, 1999); четвертом конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2001); научной конференции с международным участием «Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее» (Санкт-Петербург, 2001); VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); I съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции «Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения» (Москва, 2003); научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004); International Cooperation in the Field of Military Medicine: Present and Future VII (St. Petersburg, 2005); XXXVI всемирном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций (Санкт-Петербург, 2005); VI и VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2005, 2007); II съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006); 10th Conference of the International Society of Travel Medicine (Vancouver, Canada, 2007); IX съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007); всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и

профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008).

Апробация работы состоялась 27 ноября 2008 года на заседании Ученого совета отдела вирусологии им. О.Г.Анджапаридзе ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 9 - в журналах, рекомендуемых ВАК России.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 450 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста, включает 52 таблицы и 22 рисунка.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в период с 1998 по 2008 год в военно-медицинском управлении Главного командования внутренних войск МВД России и лаборатории хронических вирусных инфекций ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

Анализ заболеваемости отдельными нозологическими формами осуществляли с использованием данных официальной статистики, опубликованных в «Сборниках статистических и информационных материалов внутренних войск МВД России» за 1998-2008 годы.

Углубленное медицинское обследование военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, проводили в течение двух недель со дня их прибытия в воинскую часть. В этот период оценивали состояние их здоровья, статус питания и психический статус, а также осуществляли активное раннее выявление инфекционных больных. Было выделено 3 группы здоровья: в I группу (здоровые) включали военнослужащих, которые не имеют каких-либо заболеваний или имеют некоторые отклонения в состоянии здоровья без тенденции к прогрессированию, не влияющие на их способность выполнять обязанности военной службы; во II группу (практически здоровые) включали военнослужащих, которые имеют хронические заболевания без нарушения функций органов и систем или с редкими обострениями, не ограничивающими способность выполнять обязанности военной службы; в III группу (нуждающиеся в медицинском наблюдении) включали военнослужащих, которые имеют хронические заболевания с умеренными нарушениями функций органов и систем, периодическими обострениями и снижением работоспособности, недостаточность питания.

Индивидуальную оценку состояния питания военнослужащих проводили на основе данных антропометрических измерений и определения индекса массы тела (ИМТ) по формуле:

РЦ^Р — _Масса тела, кг_

Квадрат величины роста, м2

Состояние питания у военнослужащих оценивали по ИМТ в зависимости от возраста (таблица 1).

Таблица 1

Значения индекса массы тела в зависимости от состояния питания

и возраста военнослужащих

Состояние питания Индекс массы тела

18-25 лет 26-45 лет

Нормальное 19,5-22,9 20,0-25,9

Повышенное (включая ожирение) 23 и более 26 и более

Пониженное (включая недостаточное питание) 19,4 и менее 9,9 и менее

Определение состояния здоровья военнослужащих проводилось по Методическому пособию по организации медицинского обеспечения внутренних войск МВД России (приложение 5).

При ИМТ менее 18,5 для возрастной группы 18-25 лет и при ИМТ менее 9,0 для возрастной группы 26-45 лет питание оценивали как недостаточное (приложение 7 к Методическому пособию по организации медицинского обеспечения внутренних войск МВД России).

В течение анализируемого периода во внутренних войсках МВД России последовательно использовали для профилактики ГА следующие вакцины: «Хаврикс-1440» и «Геп-А-ин-Вак» (с 1996 по 2001 год), «Аваксим» (с 2002 года по настоящее время).

В рамках данной работы проведены полевые испытания по изучению эпидемиологической и иммунологической эффективности препарата «Аваксим». В данных полевых испытаниях принимали участие 15000 военнослужащих внутренних войск МВД России, проходивших службу по призыву в районе проведения контртеррористической операции в Чеченской Республике. Дата начала испытаний - декабрь 2000 года, дата окончания -июнь 2003 года.

Определение концентраций поствакцинальных анти-ВГА проводили у 250 человек, распределенных на 2 группы. Одну группу в 150 человек составили военнослужащие с отсутствием анти-ВГА до введения вакцины «Аваксим». Эта группа была разделена на три подгруппы по 50 человек каждая: подгруппа А - однократно привитые вакциной «Аваксим», подгруппа Б - однократно привитые вакциной «Аваксим» с одновременным введением иммуноглобулина и подгруппа В - контрольная (без введения вакцины и/или ИГ). Другую группу составили 100 военнослужащих, у которых предварительно не определяли анти-ВГА, то есть среди этих лиц могли находиться военнослужащие, ранее имевшие контакт с ВГА. Эта группа также была разделена на две подгруппы: в одну входило 50 человек, однократно вакцинированных препаратом «Аваксим», в другую - 50 человек,

которым одновременно была введена вакцина «Аваксим» и иммуноглобулин. Определение концентраций поствакцинальных антител проводили через 1 и 2 недели, а также через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев после проведения иммунизации.

Анти-ВГА в крови военнослужащих внутренних войск МВД России определяли с помощью коммерческих иммуноферментных тест-систем производства ЗАО «ВекторБест» (Россия) и фирмы «Dia Sorin» (Италия).

Вакцинопрофилактику гриппа во внутренних войсках МВД России выполняли с использованием вакцин «Гриппол» и «Ваксигрип».

Оценку эффективности вакцины «Ваксигрип» при ее комплексном применении с другими вакцинами, включенными в «Календарь профилактических прививок личному составу внутренних войск МВД России на мирное время», проводили совместно с ГУ НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН в период с ноября 2002 по апрель 2003 года в учебной части внутренних войск МВД России Центрального региона. Вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции и гепатита А военнослужащих нового пополнения была осуществлена в сроки, установленные «Календарем профилактических прививок личному составу внутренних войск МВД России по эпидемическим показаниям». Для выполнения исследований были сформированы три группы наблюдения:

1-я группа - военнослужащие, привитые вакцинами «Ваксигрип», «Пневмо-23» и «Аваксим»;

2-я группа - военнослужащие, привитые вакцинами «Пневмо-23» и «Аваксим»;

3-я группа - военнослужащие, привитые вакциной «Аваксим». Единица выборки - 1 человек. Общая численность иммунизированных военнослужащих 755 человек. Вакцинацию проводили одновременно в разные участки тела.

Лабораторные исследования по оценке иммуногенности вакцины «Ваксигрип» проводили по следующей схеме:

1-я проба - взятие капиллярной пробы крови в день проведения прививок (ноябрь 2002 - январь 2003 года) у всех военнослужащих, включенных во все исследуемые группы;

2-я проба - взятие капиллярной крови через 3-4 недели после вакцинации в группе, где применяли вакцину «Ваксигрип»;

3-я проба - взятие капиллярной крови по завершении эпидемического подъема ОРИ (через 4-5 месяцев после иммунизации в апреле 2003 года). Таким образом, в группе 1 забор крови проведен 3 раза, в группах 2 и 3 -двукратно. С целью удаления неспецифических ингибиторов в сыворотках крови проводили обработку нейраминидазой нехолерного вибриона и прогреванием при 56°С в течение 30 минут. Тройные и парные сыворотки крови титровали в реакции торможения гемаглютинирующей активности (РТГА) с набором антигенов, соответствующих вакцинным штаммам. Оценку иммуногенности вакцины «Ваксигрип» проводили по результатам титрования 1-й и 2-й проб. Профилактическую эффективность рассчитывали

при сравнении уровня инфицированное™ вирусами гриппа по результатам титрования 2-й и 3-й проб, у привитых тремя вакцинами, и 1-й и 2-й проб - в двух других группах. Во всех группах наблюдения проводили корреляционный анализ данных учета клинических диагнозов с лабораторно подтвержденными случаями перенесенной гриппозной инфекции.

Все вакцины, которые применяли в рамках данного исследования, являются коммерческими препаратами и разрешены для практического применения на территории России.

Характеристика отдельных показателен здоровья новобранцев, прибывающих для прохождения военной службы по призыву во внутренние войска МВД России.

Состояние здоровья новобранцев во многом обусловливает качество прохождения военной службы. В рамках данной работы в призывы 2004-2006 годов проведена оценка состояния здоровья новобранцев, прибывших на комплектование внутренних войск МВД России (рис. 1).

Весной 2004 года удельный вес новобранцев, отнесенных к группе «здоровые», составлял 48,4%, осенью 2006 года - 58,6%. Доля новобранцев, квалифицируемых как практически здоровые, во всех призывах была примерно равна и составляла от 31,4% осенью 2006 года до 35,1% осенью 2005 года. Следует отметить, что общий удельный вес здоровых и практически здоровых новобранцев внутренних войск МВД России от призыва к призыву хоть и незначительно, но увеличивался. Осенью 2006 года их было уже 90% по сравнению с 81,9% весной 2004 года. Вместе с тем тот факт, что 10% новобранцев осенью 2006 года (наименьший показатель) и 18,1% весной

58,6%

2004 весна 2004 осень 2005 весна 2005 осень 2006 весна 2006 осень

□ здоровые ■ практически здоровые □ нуждающиеся в медицинском наблюдении

Рис. 1. Характеристика здоровья новобранцев, прибывших на комплектование внутренних войск МВД России в 2004-2006 годы.

2004 года (наибольший показатель) нуждаются в медицинском наблюдении, а в ряде случаев и госпитализации, весьма тревожен.

Значительный удельный вес в структуре общей патологии, выявленной у новобранцев, прибывших на комплектование внутренних войск МВД России, принадлежит различным соматическим заболеваниям. Удельный вес этой патологии у новобранцев весьма высок и в 2004-2006 годах составлял 17,0%-30,6% от числа нуждающихся в медицинском наблюдении. Исключение составил призыв осени 2006 года, когда удельный вес новобранцев с соматической патологией среди нуждающихся в медицинском наблюдении снизился до 12,0%. Начало прохождения военной службы у многих военнослужащих приводит к отягощению основного заболевания и, как следствие, к стационарному лечению. В анализируемый период удельный вес новобранцев, госпитализированных с обострением основного заболевания уже в первый месяц по прибытии в часть, составлял 2,5%-4,3% от общего числа лиц, нуждающихся в медицинском наблюдении. Из каждого призыва, кроме осеннего 2006 года, уже в первые месяцы службы по нескольку человек были уволены с соматическими заболеваниями. Минимальный удельный вес госпитализированных новобранцев и отсутствие уволенных из внутренних войск МВД России по состоянию здоровья также имели место только в осенний призыв 2006 года, что, по нашему мнению, свидетельствует о более тщательном в последнее время отборе на военную службу в военных комиссариатах.

В последние годы важной проблемой для молодых солдат является состояние питания. В связи с этим при поступлении на военную службу по призыву в обязательном порядке проводится оценка статуса питания каждого новобранца. В призывы 2004 и 2005 годов половина новобранцев внутренних войск МВД России, из числа нуждающихся в медицинском наблюдении, имела статус пониженного питания, а от 9,0% до 13,2% - недостаточность питания. Лишь в 2006 году доля новобранцев с пониженным питанием, из числа нуждающихся в медицинском наблюдении, стала меньше: в весенний призыв - 42,1% и в осенний - 20,6%. По прибытии в часть таких новобранцев ставили на дополнительное питание сроком на 3 месяца.

Удельный вес военнослужащих с недостаточным питанием стал снижаться с осеннего призыва 2005 года. Максимум таких военнослужащих зафиксирован в весеннем призыве 2005 года (13,2%), и в дальнейшем с каждым следующим призывом их становилось только меньше -соответственно 9,0% (осень 2005 года), 7,5% (весна 2006 года) и 3,2% (осень 2006 года). Эти военнослужащие были госпитализированы.

Необходимо констатировать, что состояние здоровья прибывающих на комплектование во внутренние войска МВД России новобранцев отражает проблемы не современной армии, а в первую очередь общества. Новобранцы внутренних войск МВД России в значительной своей части в начальный период прохождения службы, когда происходит адаптация организма к новым, более тяжелым условиям жизни, в первую очередь нуждаются в медицинском наблюдении, а в особо тяжелых случаях - в госпитализации,

усиленном питании и комплексной внеплановой, по эпидемическим показаниям, вакцинопрофилактике «детских инфекций», ГА, гриппа и пневмококковой инфекции.

Динамика общей и инфекционной заболеваемости личного состава внутренних войск МВД России в период с 1998 по 2006 год.

Как было показано выше, состояние здоровья пополнения, прибывающего во внутренние войска МВД России, далеко от идеального. Адаптация новобранцев к новым условиям жизни происходит трудно, что создает дополнительные предпосылки для развития различных патологий, в том числе и инфекционной природы. Сочетание этих двух обстоятельств, а также еще ряда факторов, способствующих распространению инфекционных заболеваний и развитию или обострению соматической патологии, обусловливает высокий уровень общей заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России (рис. 2).

—ВВ - призыв -*- контракт

Рис. 2. Динамика общей заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России в период с 199S по 2006 год (на 1000 военнослужащих).

Анализ динамики общей заболеваемости в период с 1998 по 2006 год во внутренних войсках МВД России позволяет констатировать: а/ уровень заболеваемости весьма высок; б/ в течение 9 лет общее снижение следует расценивать как умеренное -27,7% (темп снижения -3,1% в год); в/ весьма значителыш различия в уровнях общей заболеваемости военнослужащих по призыву и по контракту, составлявшие от 1,8 (2001 год) до 2,6 раза (2006 год); г/ темпы снижения общей заболеваемости военнослужащих по призыву во внутренних войсках МВД России в анализируемый период составляют 2,8% в год, военнослужащих по контракту - 3,8% в год.

На рис. 3 представлена динамика общей инфекционной заболеваемости во внутренних войсках МВД России в период с 1998 по 2006 год.

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

—♦— ВВ —•— призыв —о— контракт РисЗ. Динамика заболеваемости инфекционными болезнями во внутренних войсках МВД России в период с 1998 но 2006 гоны (на 1000 военнослужащих).

Следует отметить, что с 1998 по 2004 год имело место существенное снижение общей инфекционной заболеваемости во внутренних войсках МВД России - с 380,1 до 217, 2 на 1000 военнослужащих соответственно. Темп снижения составлял 7,2% в год и во многом определил снижение общей заболеваемости во внутренних войсках МВД России. В анализируемый период зарегистрирован более высокий уровень общей инфекционной заболеваемости военнослужащих по призыву - различия с военнослужащими по контракту составляли от 1,8 (1998 год) до 2,2 (2004 год) раза. Ежегодные темпы снижения общей инфекционной заболеваемости военнослужащих по призыву и по контракту в период с 1998 по 2004 год - соответственно 6,6% и 8,3%.

Резкое изменение показателей общей инфекционной заболеваемости в 2005 и 2006 годах произошло из-за внедрения в практическую деятельность медицинской службы внутренних войск МВД России новых отчетных форм, основанных на МКБ-10 - Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения. В частности, регистрируемые до 2005 года в классе «Инфекционные болезни» грипп и ОРИ стали регистрироваться в классе «Болезни органов дыхания». При этом удельный вес гриппа и ОРИ в структуре общей инфекционной заболеваемости во внутренних войсках МВД России до 2005 года был весьма высок и составлял от 62,6% в 1998 году до 70,1% в 2003 году.

Динамика заболеваемости отдельными инфекционными болезнями позволяет констатировать снижение их уровня по большинству нозологии (таблица 2).

Таблица 2

Динамика заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России отдельными инфекционными болезнями в период с 1998 по

2006 год (в показателях на 1000 военнослужащих).

Нозоформы Грипп и ОРИ 1998 238,2 1999 2000 219,3 2001 205,4 2002 178,4 2003 174,8 2004 2005 2006

236,6 144,3 140,5 163,3

Острый тонзиллит 39,2 31,4 33,7 37,9 32,5 30,4 27,8 36,5 35,8

Шигеллез 5,1 2,8 2,5 1,1 2,2 0,6 0,2 0,2 ОД

ОКИ 16,4 15,7 8,9 7,0 8,1 4,1 1,8 1,7 0,6

ГА и 1,4 1,4 1,7 0,5 оа 0,2 0,1 0,1

ГВ и ГС 1,3 2,1 1,7 1,2 0,8 0,7 0,6 0,3 0,2

Корь 3,7 2,1 0,8 0,2 0,1 0,1 0,3 0,3 03

Эпидем. паротит 10,9 3,1 2,0 2,0 0,2 0,1 0,1 0,03 0,03

Краснуха 7,1 3,9 3,4 33 1,5 3,0 3,5 4,1 3,8

Менинг. инфекция 0,1 0,1 0,1 0,1 0,03 0,1 од 0,03 0,01

Дерматофития 20,1 19,5 22,1 18,1 17,3 13,7 15,2 11,1 103

Чесотка 17,6 12,6 10,4 10,5 9,6 8,1 7,3 4,6 5,4

Туберкулез 1,0 ____0,9 0,7 0,8 0,7 0,7 0,6 0,8

Наибольшие показатели заболеваемости регистрировали по гриппу и ОРИ, составившие в 1998 году 238,2 на 1000 военнослужащих. В последующие годы отмечено стабильное снижение и в 2006 году заболеваемость гриппом и ОРИ составила 163,3 на 1000 военнослужащих, что ниже в сравнении с 1998 годом в 1,5 раза. По другим инфекционным заболеваниям снижение отмечено весьма значительное. Так, в 2006 году, по сравнению с 1998 годом, отмечено снижение заболеваемости следующими нозоформами: шигеллез - в 72 раза, ОКИ - в 26,8 раза, ГА - в 21 раз, ГВ и ГС

- в 6 раз, корь - в 12,5 раза, эпидемический паротит - в 36 раз, краснуха - в 1,8 раза, менингококковая инфекция - в 8 раз, дерматофития - в 1,9 раза, чесотка

- в 3,4 раза. Причинами снижения заболеваемости перечисленными инфекциями явились, с одной стороны, улучшение жизнеобеспечения военнослужащих внутренних войск МВД России и, с другой стороны, реализация комплексной программы вакцинопрофилактики инфекций, распространяющихся посредством воздушно-капельного механизма передачи (корь, эпидемический паротит, краснуха, грипп, менингококковая инфекция), а также гепатита А. Показатели заболеваемости острым тонзиллитом и туберкулезом изменились мало и сохранились на уровне 1998 года.

Динамика заболеваемости и особенности специфической профилактики гепатита А во внутренних войсках МВД России.

Эпидемиологическая ситуация по гепатиту А во внутренних войсках в последние 20 лет была очень напряженная, что обусловлено участием войск в многочисленных миротворческих операциях, проводимых на эндемичных по гепатиту А территориях. В начале этого периода возможности профилактики гепатита А ограничивались иммуноглобулинопрофилактикой и мероприятиями, направленными на разрыв механизма передачи возбудителя. Эффективность этих мероприятий была невелика, и в результате в некоторых частях внутренних войск МВД России сформировались очаги с постоянно высоким уровнем заболеваемости ГА, условно названные «эндемичными районами». В 1994 году более 2/3 заболевших ГА во внутренних войсках МВД России регистрировали в воинских коллективах, дислоцированных в таких «эндемичных районах». В 1995 году, с началом первой чеченской кампании, заболеваемость ГА во внутренних войсках МВД России увеличилась в 2,8 раза и составила 11,2 на 1000 военнослужащих. Особенно напряженной обстановка была в группировке внутренних войск МВД России в Чеченской Республике, где эпидемический процесс ГА развивался на фоне серьезного ухудшения санитарно-гигиенического состояния территории дислокации войск, разрушения объектов жизнеобеспечения. Заболеваемость гепатитом А в группировке внутренних войск МВД России в Чеченской Республике в 1995 году достигла критического максимума (50,5 на 1000 военнослужащих) и оценивалась как перманентная эпидемия (рис. 4).

Рис. 4. Динамика заболеваемости гепатитом А в группировке внутренних войск МВД России в Северо-Кавказском регионе а период с 1993 по 2006 год.

Основным контингентом, наиболее активно вовлеченным в эпидемический процесс ГА в группировке, являлись военнослужащие по

призыву, чей удельный вес среди заболевших ГА составлял в этот период 83%. Важно отметить, что доля военнослужащих, заболевших ГА в районе конфликта и находившихся там до 1 месяца, составляла 40%. Еще 45% военнослужащих, заболевших гепатитом А, находились там более 3 месяцев. Таким образом, среди заболевших военнослужащих значительные группы лиц были инфицированы в местах постоянной дислокации и в группировку прибыли, находясь в инкубационном периоде. Основным фактором передачи ВГА являлась некачественная вода.

Непрерывная ротация военнослужащих из пунктов постоянной дислокации в группировку и наоборот, приводила к активному распространению гепатита А в целом по внутренним войскам. Так, в 1996 году в результате «завоза» ГА военнослужащими, находящимися в инкубационном периоде и возвратившимися из командировки в СевероКавказский регион, зарегистрирована вспышечная заболеваемость в подразделениях, дислоцированных в Центральном регионе (ЦР) России. Отражением такого «завоза» является сравнительная структура помесячной заболеваемости гепатитом А военнослужащих внутренних войск МВД России в ЦР в 1996 году, приведенная на рис. 5.

Рисунок 5. Характеристика помесячной заболеваемости гепатитом Л военнослужащих внутренних войск МВД России Центрального региона в 1996 голу.

Обращают на себя внимание показатели заболеваемости ГА в феврале, марте и апреле 1996 года. В эти три месяца переболели ГА 74,3 % военнослужащих от числа всех заболевших в этом году в ЦР. Важно отметить, что такая сезонность нехарактерна для гепатита А. При обычном помесячном распределении случаев ГА на какой-либо территории, как правило, отмечается осенняя сезонность, когда наибольшее количество заболевших (примерно такой же удельный вес - до 75%) приходится на август, сентябрь и октябрь.

В 1996 году впервые среди силовых ведомств во внутренних войсках МВД России начата специфическая профилактика ГА вакциной «Хаврикс-1440». Были привиты все военнослужащие группировки. Аналогичное мероприятие в зоне конфликта было проведено среди непривитых в 1997 году. В результате в группировке внутренних войск МВД России зарегистрировано снижение заболеваемости ГА более чем вдвое - с 39,3 (1996 год) до 16,4 (1997 год) на 1000 военнослужащих соответственно. В этот период и в последующие годы вакцинопрофилактику гепатита А осуществляли с помощью однократной иммунизации соответственно.

Следует отметить, что с 1998 года массовую вакцинацию против ГА в группировке не проводили. Новобранцев однократно иммунизировали в пунктах постоянной дислокации частей с высоким уровнем заболеваемости ГА и перед убытием в группировку в частях с низким уровнем заболеваемости ГА. При такой схеме вакцинопрофилактики в период с 1998 по 2001 год, когда применяли вакцины против гепатита А «Хаврикс-1440» и «Геп-А-ин-Вак», уровень заболеваемости ГА в группировке стабилизировался и составлял от 5,3 (1999 год) до 4,0 (2000 год) на 1000 военнослужащих соответственно.

Использование в 2002-2006 годах только вакцины «Аваксим» привело к практическому искоренению гепатита А в группировке внутренних войск в Чеченской Республике (рис. 4).

Общая эпидемиологическая ситуация по гепатиту А во внутренних войсках МВД России с 1998 по 2006 год характеризовалась наличием двух периодов. В первый период с 1998 по 2001 год показатели заболеваемости гепатитом А на фоне однократного применения вакцин «Хаврикс-1440» и «Геп-А-ин-Вак» значительно (от 2 до 4 раз) превосходили среднероссийские (рис. 6).

Вместе с тем в эти годы имел место рост заболеваемости ГА среди военнослужащих как по призыву (с 1,9 в 1998 до 2,4 на 1000 военнослужащих в 2001 году), так и по контракту (с 0,3 в 1998 до 0,9 на 1000 военнослужащих в 2001 году). Связано это было с тем, что однократное введение вакцин «Геп-А-ин-Вак» и «Хаврикс-1440» не исключало развития желтушных форм гепатита А у военнослужащих (таблица 3).

Таблица 3

Сроки начала желтушного периода у военнослужащих внутренних войск МВД России, больных гепатитом А, после однократной вакцинации препаратом «Геп-А-ин-Вак». __

1 № Дата иммунизации Дата начала заболевания Количество дней от вакцинации до появления желтухи

1 06.08.01 24.08.01 18

г 07.08.01 25.08.01 19

3 | 07.08.01 20.09.01 45

4 07.08.01 27.09.01 52

5 06.08.01 10.10.01 65

6 06.08.01 07.10.01 62

7 06.08.01 17.10.01 72

8 06.08.01 17.10.01 72

9 06.08.01 17.10.01 72

10 06.08.01 21.10.01 77

И 06.08.01 24.10.01 80

12 06.08.01 24.10.01 80 |

В таблице 3 приведены сроки появления желтухи у военнослужащих одного из подразделений внутренних войск МВД России, получивших однократно вакцину «Геп-А-ин-Вак». Обращает на себя внимание тот факт, что все случаи гепатита А после однократной иммунизации вакциной «Геп-А-ин-Вак» в этом воинском коллективе зафиксированы в большие сроки, чем минимальный инкубационный период (15 дней). При этом три человека, у которых срок от вакцинации до начала желтушного периода составлял 18, 19 и 45 дней, еще могли находиться в инкубационном периоде в момент вакцинации, тогда как остальные заболевшие получили препарат «Геп-А-ин-Вак» до момента контакта с ВГА и были здоровы. С нашей точки зрения, это свидетельствует о том, что напряженность поствакцинального иммунитета индуцированного однократной вакцинацией этой вакциной недостаточна.

После однократной иммунизации вакциной «Хаврикс-1440» у военнослужащих также зарегистрированы случаи желтушных форм гепатита А (таблица 4).

Следует отметить, что в данной воинской части охват иммунизацией составил 70%. Среди заболевших военнослужащих были как получившие вакцину, так и невакцинированные. Среди иммунизированных военнослужащих сроки начала заболевания в основном соответствовали инкубационному периоду. При этом у 4 военнослужащих гепатит А начался через 11-13 дней после вакцинации, что меньше, чем минимальная

Таблица 4

Сроки начала желтушного периода у военнослужащих внутренних войск МВД России, больных гепатитом А, после однократной

вакцинации препаратом «Хаврнкс-1440»

Ж Дата иммунизации Дата начала заболевания Количество дней от вакцинации до начала заболевания

1 не вакцинировал 20.09.00

2 не вакцинировав 25.09.00

3 не вакцинирован 25.09.00

4 не вакцинирован 25.09.00

5 не вакцинирован 05.10.00

6 28.09.00 10.10.00 13

7 29.09.00 10.10.00 12

8 30,09.00 10.10.00 11

9 29.09.00 11.10.00 13

10 28.09.00 12.10.00 15

11 28.09.00 12.10.00 15

12 не вакцинирован 12.10.00

13 не вакцинирован 13.10.00

14 29.09.00 13.10.00 15 1

15 30.09.00 28.10.00 29

16 29.09.00 28.10.00 30

17 30.09.00 29.10.00 30 1

18 30.09.00 29.10.00 30

19 29.09.00 10.11.00 43 |

длительность инкубационного периода. Это означает, что их вакцинировали в инкубационном периоде. В остальных случаях инфицирование могло произойти и после вакцинации. Необходимо отметить, что в этой воинской части отсутствуют случаи заболеваний гепатитом А после однократной иммунизации при заражении позднее 45 дней (максимальный срок инкубационного периода).

Во второй период (с 2002 по 2006 год) во внутренних войсках МВД России для специфической профилактики использовали вакцину «Аваксим». Обращает на себя внимание то, что в этот период уровень заболеваемости гепатитом А во внутренних войсках МВД России был почти на порядок ниже, чем в 1998-2001 годы. Также важно отметить, что начиная с 2003 года, уровень заболеваемости ГА во внутренних войсках МВД России стал ниже, чем в среднем по РФ (рис. 7).

Однократное применение вакцины «Аваксим» позволило исключить случаи гепатита А у военнослужащих в сроки позднее 24 дней после вакцинации (таблица 5).

У пяти военнослужащих желтушный период имел место в интервале 2-6 дней после вакцинации, то есть раньше, чем минимально возможный срок инкубационного периода, составляющий от 15 до 45 дней. Еще три случая гепатита А зафиксированы на 20-24 день после вакцинации, что может быть связано также с инфицированием до иммунизации.

2002 2003 2004 2005 2006

ЕЗВВ ■ призыв О контракт □ РФ

Рис. 7. Динамика заболеваемости гепатитом А во внутренних войсках МВД России в период с 2002 по 2006 год.

Таблица 5

вакцинации препаратом «Аваксим».

№ Дата иммунизации Дата начала заболевания Количество дней от вакцинации до начала заболевания

1 1 18.03.01 20.03.01 2 __

1 2 18.03.01 21.03.01 3 1

3 18.03.01 23.03.01 5

1 4 18.03.01 24.03.01 6

1 5 23.03.01 25.03.01 2

6 18.03.01 11.04.01 24

! 7 23.03.01 12.04.01 20

8 23.03.01 15.04.01 23 !

Принципиально важным, с точки зрения эффективности данного препарата, по нашему мнению, является то, что при последующем наблюдении в течение двух лет при прохождении службы в эндемичном регионе, ни одного случая ГА у военнослужащих этой части, иммунизированных однократно вакциной «Аваксим», не зарегистрировано.

Распространение гепатита А в воинских коллективах обусловлено наличием восприимчивой популяции, то есть лиц, ранее не имевших контакта с вирусом гепатита А. Для оценки возможности развития эпидемического процесса среди военнослужащих внутренних войск МВД России с 2003 года медицинской службой войск проводится изучение иммуноструктуры к вирусу гепатита А среди новобранцев в частях, дислоцированных в эндемичных по ГА районах. В таблице 6 приведены данные, полученные в 2003-2004 годах при обследовании молодых солдат

Таблица 6

Частота обнаружения антител к вирусу гепатита А у новобранцев, прибывших на комплектование внутренних войск МВД России в 2003 и

2004 годах

Федеральные I _ , . округа Субъекты Федерации N Выявлены анти-ВГА

абс. % 26,3 ш ±1,9%

Центральный ФО Белгородская, Брянская, Владимирская, Воронежская, Ивановская, Калужская, Костромская, Курская, Липецкая, Московская, Орловская, Рязанская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Тульская, Ярославская области, г. Москва 513 135

СевероЗападный ФО Архангельская, Вологодская, Ленинградская, Мурманская, Новгородская, Псковская области, Республика Комн. 421 120 28,5 ±2,2%

Приволжский ФО Кировская, Нижегородская, Оренбургская, Пензенская, Пермская, Саратовская, Самарская, Ульяновская области, Республики Башкортостан, Марий Эл, Мордовия, Татарстан, Удмуртия, Чувашия. 1266 353 27,9 ±13%

Уральский ФО Курганская, Свердловская, Тюменская, Челябинская области, Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий АО 594 180 30,3 ±1,9%

Сибирский ФО Иркутская, Кемеровская, Новосибирская, Омская, Читинская области, Алтайский, Красноярский края, Республика Хакассия 1264 427 33,8 ±13%

Всего | 4058 1215 30,2 ±0,7%

на наличие анти-ВГА с помощью ИФА в эндемичных по гепатиту А районах внутренних войск МВД России.

Средний показатель, полученный при обследовании новобранцев, прибывших для прохождения службы по призыву, составил 30,2±0,7%. Таким образом, практически 70% призванных на службу лиц этой категории являются восприимчивыми, и возможный контакт с ВГА с большой вероятностью приведет к инфицированию.

Следует отметить, что частота обнаружения анти-ВГА среди обследованных новобранцев, призванных из разных федеральных округов, больших различий не имела. Наибольшая частота выявления анти-ВГА у новобранцев, призванных из Сибирского ФО - 33,8±1,3%, наименьшая -отмечена у лиц из Центрального ФО - 26,3±1,9%.

Важно отметить, что вакцинопрофилактика гепатита А во внутренних войсках МВД России проводится с учетом особенностей, присущих этим воинским коллективам, а значит, и специфических требований к вакцинным препаратам. К числу необходимых качеств вакцин против гепатита А отнесены: 1/ обеспечение эпидемиологической эффективности не менее чем в 90% случаев; 2/ возможность формирования протективного иммунитета в сроки меньше инкубационного периода гепатита А; 3/ сохранение защитного эффекта при однократном применении в течение 2, а затем и 5 лет; 4/ совместимость с другими вакцинами; 5/ отсутствие значительного

количества серьезных поствакцинальных осложнений и реакций; 6/ удобная форма выпуска, в том числе мультидозная; 7/ длительный срок хранения (не менее 3 лет).

Как показал анализ эпидемиологической ситуации по ГА во внутренних войсках МВД России, однократное введение вакцин «Хаврикс-1440» и «Геп-А-ин-Вак» не исключает развития желтушных форм гепатита А через 6-12 месяцев после иммунизации. Следовательно, они не в полной мере соответствуют требованиям (п.1 и п.2) концепции. В то же время результаты изучения эпидемиологической эффективности вакцины «Аваксим» показали, что она в большей степени, чем другие вакцины, отвечает этим требованиям. В связи с этим медицинской службой внутренних войск МВД России были проведены полевые испытания вакцины «Аваксим». В рамках данных полевых испытаний была изучена напряженность поствакцинального иммунитета в различные сроки после иммунизации. В таблице 7 приведены результаты определения концентрации поствакцинальных анти-ВГА у военнослужащих, получивших однократное введение только вакцины (группа А) и вакцины в сочетании с иммуноглобулином (группа Б).

Таблица 7

Характеристика напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита А в различные сроки у военнослужащих внутренних войск МВД России (серонегативные) после однократного введения вакцины «Аваксим» (группа А) и однократного введения вакцины «Аваксим» в сочетании с иммуноглобулином (группа Б).__

Сроки наблюдения/ концентрации До 62,5 62,5-124 125-249 250-499 500-999 Более 1 1000 1 мМЕ/л

мМЕ/мл мМЕ/мл мМЕ/мл мМЕ/мл мМЕ/мл

1 А 1 24% 47% 9% 2% 18%

неделя Б 1 41% 45% 10% 2% 2%

2 А 1 10% 21% 31% 23% 15%

недели Б 1 25% 29% 38% 6% .. 2% _ |

1 месяц А - - . 27% 73%

Б_ - 4% 6% 39% 51%

3 А - 2% 10% 44% 44%

месяца Б - - 14% 66% 20%

6 А 4% 11% 26% 35% 24%

месяцев Б 22% 10% 30% 28% 10%

12 А 2% 18% 32% 27% 20% !

месяцев Б 18% 28% 40% 8% 6%

18 А 9% 38% 33% 13% 7%

месяцев Б 33% 46% 8% 4% 8%

24 А 4% 27% 36% 24% 2% 7%

месяца Б 6% 42% 42% 6% - 4% 1

Важно отметить, что у всех военнослужащих групп А и Б через одну неделю обнаружены анти-ВГА в концентрации выше 62,5 мМЕ/мл. Максимальный удельный вес военнослужащих с концентрацией анти-ВГА

выше 1000 мМЕ/мл зафиксирован через 1 месяц после иммунизации - в группе А их доля составила 73% и в группе Б - 51%. Таким образом, можно констатировать, что в течение одного месяца в обоих группах напряженность поствакцинального иммунитета возрастала, о чем свидетельствует рост удельного веса военнослужащих с высокими концентрациями анти-ВГА. Лишь через два года после иммунизации выявлены военнослужащие, у которых анти-ВГА обнаружены в концентрации менее 62,5мМЕ/мл.

Особый интерес, с учетом комплектации должностей рядовых и сержантов военнослужащими по контракту, представляла оценка длительности поствакцинального иммунитета против ВГА после их однократной иммунизации вакциной «Аваксим». С этой целью во внутренних войсках МВД России в 2006 году обследованы военнослужащие через 3, 4 и 5 лет после однократного введения препарата. Для этого были сформированы три группы (около 100 человек в каждой) однократно иммунизированных вакциной «Аваксим».

Определение напряженности поствакцинального иммунитета к вирусу ГА проводили в лаборатории инфекционной иммунологии ГЦГСЭН ВВ МВД России с использованием иммуноферментной тест-системы фирмы Dia Sorin (Италия). Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8

Напряженность поствакцинального иммунитета против гепатита А у военнослужащих внутренних войск МВД России через 3, 4 и 5 лет после однократного введения вакцины «Аваксим» _

Год им-му-низа- нни >20 мМЕ/мл 20-400 мМЕ/мл 400-800 мМЕ/м 800-1600 мМЕ/мл 1600-3200 мМЕ/мл 3200-6400 мМЕ/мл 6400 и > мМЕ/мл

2001 10% - 31% 13% 20% 17% 9%

2002 8% 12% 8% 20% 8% 36% 7%

2003 6% 12% 5% 17% 7% 34% 18%

Следует отметить возрастающий удельный вес военнослужащих с концентрацией анти-ВГА ниже протективного уровня с увеличением срока, прошедшего после иммунизации, притом что их удельный вес относительно невелик. Доля таких военнослужащих составляла через 3 года - 6%, через 4 года - 8% и через 5 лет - 10%. Тот факт, что даже через пять лет после однократной иммунизации вакциной «Аваксим» у 90% военнослужащих сохранялись анти-ВГА в концентрациях выше протективной, дает основания расценивать поствакцинальный иммунитет как напряженный.

Проведенный анализ эпидемиологической ситуации по гепатиту А во внутренних войсках МВД России и выполненный комплекс исследований позволили разработать систему противоэпидемических мероприятий, внедрение которой привело к значительному снижению заболеваемости

гепатитом А (ниже, чем в среднем по России). В основе этой системы лежит селективная, то есть только тех военнослужащих, у которых по результатам скрининга не были обнаружены анти-ВГА, однократная иммунизация вакциной «Аваксим» военнослужащих по призыву и контракту в пунктах постоянной и временной дислокации в районах, эндемичных в отношении гепатита А.

В период проведения селективной вакцинации против гепатита А во внутренних войсках МВД России общий охват прививками составлял: с 1996 по 1998 год - 20% от общего числа военнослужащих внутренних войск МВД России; с 1999 по 2003 год - 10%, в последующие годы 2-3%.

Динамика заболеваемости гриппом и ОРИ верхних дыхательных путей военнослужащих внутренних войск МВД России в период с 1998 по 2006 год.

Уровень заболеваемости гриппом и ОРИ военнослужащих внутренних войск МВД России в анализируемый период (с 1998 по 2006 год) может быть расценен как весьма высокий. В 1998 году во внутренних войсках МВД России зафиксирован максимальный показатель, составивший 250,2 на 1000 военнослужащих (рис. 8).

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

—•—призыв —°—контракт А ВВ Рис. 8. Д инамика заболеваемости нхшкхлужшоп внутренних войск МВД России гриппом и ОРИ в период с 1998 по 2006 год (на 1 ООО военнослужаиих).

Как благоприятную тенденцию следует отметить, что с 1998 по 2005 год во внутренних войсках МВД России имело место постоянное и существенное снижение заболеваемости гриппом и ОРИ с 250,2 до 140,0 на 1000 военнослужащих. В 2006 году зарегистрирован рост на 16,6% - до 163,2 на 1000 военнослужащих.

В течение всего периода наблюдения заболеваемость военнослужащих по призыву бьша существенно выше, чем военнослужащих по контракту - в 2000 и 2006 годах различия достигали 1,7-2,2 раза соответственно.

Среди военнослужащих по призыву в начале анализируемого периода показатели заболеваемости гриппом и ОРИ оставались практически на одном уровне - 276,7 на 1000 военнослужащих в 1998 году и 279,9 на 1000 военнослужащих в 2000 году (максимальный уровень за период наблюдения). Связано это было, по нашему мнению, с недостаточным влиянием вакцинопрофилактики гриппа на развитие эпидемического процесса, так как в войсках иммунизировали только 10% проходящих службу по призыву.

Начиная с 2001 года, когда количество вакцинированных против гриппа военнослужащих по призыву увеличилось до 20-30%, заболеваемость гриппом и ОРИ начала снижаться и достигла в 2004 году 172,4 на 1000 военнослужащих (минимальный уровень за период наблюдения). Общее снижение за 4 года составило 1,6 раза.

В 2005 и 2006 годах, из-за недостатка и позднего поступления в торговую сеть гриппозных вакцин, новобранцев не иммунизировали (за исключением учебных частей и частей Восточного округа). В результате в эти годы зарегистрирован рост заболеваемости гриппом и ОРИ военнослужащих по призыву на 10,4 и 16,0% соответственно. Кроме того, рост заболеваемости гриппом и ОРИ военнослужащих по призыву в целом по внутренним войскам МВД России в 2005 году произошел во многом за счет Северо-Кавказского округа, где было отмечено повышение заболеваемости на 74,1%. Такой рост был связан с возвращением из мест временной дислокации большого числа военнослужащих по призыву и, как следствие, ухудшением условий размещения (переуплотнением) в местах постоянной дислокации (замена в Чеченской Республике контингента по призыву на военнослужащих по контракту). Схожая ситуация имела место в 2006 году в Приволжском округе. Кроме того, на уровень заболеваемости гриппом и ОРИ в 2005 и 2006 годах оказали влияние аномально холодная зима и проведение вакцинопрофилактики гриппа не в предсезонный период, а в эпидемический сезон.

Динамика заболеваемости гриппом и ОРИ военнослужащих внутренних войск МВД России по контракту, наряду с общей тенденцией к снижению, имела отличия. Так, в 1998-2000 годах, когда в войсках против гриппа было вакцинировано до 10% военнослужащих по контракту, зарегистрировано снижение показателей в 1,4 раза - с 223,7 до 164,4 на 1000 военнослужащих. При аналогичном охвате вакцинопрофилактикой гриппа военнослужащих по призыву заболеваемость гриппом и ОРИ этого контингента незначительно выросла.

В 2001 году, когда в войсках вакцинацией против гриппа было охвачено до 20% военнослужащих как по призыву, так и по контракту, заболеваемость контрактников увеличилась на 9,1%, проходящих службу по призыву - наоборот, снизилась на 11,8%.

В 2002-2004 годах при 30 процентном охвате вакцинацией против гриппа как военнослужащих по контракту, так и по призыву заболеваемость гриппом и ОРИ существенно снизилась. В 2005 году при тех же условиях

вакцинопрофилактики и улучшении жизнеобеспечения военнослужащих по контракту в Чеченской Республике (переведены на казарменное размещение) эта тенденция сохранилась. В 2006 году рост заболеваемости гриппом и ОРИ военнослужащих по контракту произошел по тем же причинам, что и военнослужащих по призыву (указаны выше).

Следует отметить, что в течение анализируемого периода (1998-2006 годы) заболеваемость гриппом и ОРИ военнослужащих по призыву снизилась в 1,2 раза, тогда как военнослужащих по контракту - в 2,1 раза. Различия в интенсивности снижения связаны, по нашему мнению, с общим состоянием здоровья военнослужащих по призыву (только 50% из них отнесены к группе «здоровые»), неодинаковыми условиями службы военнослужащих по призыву и по контракту и незначительным влиянием на последних так называемого «казарменного» фактора.

Наибольшее эпидемиологическое неблагополучие по гриппу и ОРИ во внутренних войсках МВД России, так же как и в Министерстве обороны Российской Федерации (Смирнов A.B. с соавт., 2002; Казанцев А.Ю., 2002), отмечается в учебных подразделениях. Иллюстрацией может служить уровень и динамика заболеваемости гриппом и ОРИ (рис. 9) в одной из наиболее крупных учебных воинских частей внутренних войск МВД России (далее в тексте 1-й учебный центр или 1 УЦ) в период с 1998 по 2006 год.

На рис. 9 приведены показатели заболеваемости гриппом и ОРИ военнослужащих по призыву 1-го учебного центра (курсанты) в сравнении с аналогичными средними показателями по внутренним войскам МВД России.

♦ 1-й учебный иекгр —■— ВВ Рис. 9. Динамика заболеваемости гриппом и ОРИ военнослужаи*« по призыву 1-го учебного центра внутренних войск МВД России н иерюд с 1998 по2006 год (на 1000 военнослужаищ).

Необходимо отметить, что в течение всего анализируемого периода заболеваемость гриппом и ОРИ военнослужащих по призыву 1 УЦ была значительно выше, чем в среднем по внутренним войскам - в 1998 и 2000 годах различия достигали 2,3 и 2,6 раз соответственно. С середины

анализируемого периода уровень заболеваемости гриппом и ОРИ в 1 УЦ значительно снизился и в период с 2002 по 2006 год варьировал в пределах от 321,8 (2006 год) до 492,5 (2004 год) на 1000 военнослужащих. Несмотря на это снижение, показатели 2002-2006 годов были значительно выше, чем в среднем по внутренним войскам МВД России. Различия в этот период составляли от 1,6 (2006 год) до 2,8 (2004 год) раза. Такая ситуация, по нашему мнению, объясняется тем, что военнослужащие по призыву в учебных частях заменяются новобранцами 2 раза в год на 100%, тогда как во всех остальных частях - лишь на 20-25%. А новобранцы - тот контингент, который наиболее активно вовлекается в эпидемический процесс гриппа и ОРИ.

Динамика помесячной заболеваемости гриппом и ОРИ в 1 УЦ внутренних войск МВД России имеет характерные особенности. На рис. 10 представлены показатели заболеваемости гриппом и ОРИ за каждый месяц 2000 (максимальный уровень) и 2006 (минимальный уровень) годов.

Процесс обучения в учебных частях длится четыре месяца - в зимний период с января по май, и в летний - с июля по ноябрь. Комплектация курсантами проходит перед летним периодом обучения в мае-июне, перед зимним - в ноябре-декабре. Наиболее высокие показатели заболеваемости гриппом и ОРИ как в 2000, так и в 2006 годах регистрировали в первые два месяца с начала учебного процесса (январь-февраль и июль-август).

Особенно отчетливо это выражено у военнослужащих в зимний период обучения. В 2000 году в январе и феврале показатели заболеваемости гриппом и ОРИ достигли 218,6 и 133,3 на 1000 военнослужащих соответственно - наиболее высокие показатели. Столь высокий уровень заболеваемости в эти месяцы был обусловлен еще и тем обстоятельством, что проходящая с лета 1999 года вторая контртеррористическая операция в ЧР потребовала большого количества военных специалистов, которых готовили в 1-м учебном центре внутренних войск МВД России. В связи с этим количество курсантов увеличилось и условия их размещения ухудшились, что привело к обострению эпидемиологической ситуации. В последующие два месяца учебы в 1 УЦ заболеваемость гриппом и ОРИ военнослужащих по призыву была значительно ниже - в марте она снизилась в 2,9 раза, составив 46,6 на 1000 военнослужащих, в апреле снижение продолжилось и заболеваемость составила 24,0 на 1000 военнослужащих.

В 2006 году закономерности помесячного распределения случаев гриппа и ОРИ в 1-м учебном центре в зимний период обучения сохранились, но при значительно меньшем уровне заболеваемости. Показатели января и февраля также были наиболее высокими - 75,9 и 56,2 на 1000 военнослужащих соответственно.

Динамика заболеваемости гриппом и ОРИ военнослужащих по призыву в 1-м учебном центре внутренних войск МВД России в летний период обучения имела те же закономерности, что и в зимний период. В 2000 году в первые два месяца летнего периода обучения также регистрировали наиболее высокие показатели заболеваемости гриппом и ОРИ - 52,6 (июль) и 75,3 (август) на 1000 военнослужащих соответственно. Заболеваемость гриппом и ОРИ в сентябре и октябре 2000 года была значительно ниже - 29,3 и 24,0 на 1000 военнослужащих соответственно.

В 2006 году показатели июля и августа, как и в 2000 году, были наиболее высокими в летний период обучения, но значительно ниже, чем в первые два месяца зимнего периода обучения - 29,3 (июль) и 24,0 (август) на 1000 военнослужащих соответственно. В сентябре и октябре 2006 года заболеваемость гриппом и ОРИ снизилась и составила 15,6 и 17,5 на 1000 военнослужащих соответственно.

Оценка эффективности вакцинопрофилактики гриппа во внутренних войсках МВД России.

Служебно-боевая деятельность внутренних войск МВД России при миротворческих, контртеррористических операциях осуществляется, как правило, вне пунктов постоянной дислокации, в местах с разрушенной инфраструктурой и при размещении военнослужащих в полевых условиях. Это требует проведения вакцинопрофилактики многих инфекций как в плановом порядке, так и внепланово, в частности, комплексной иммунизации гриппа, пневмококковой инфекции и гепатита А.

Для оценки эффективности вакцины против гриппа «Ваксигрип», применяемой во внутренних войсках МВД России в сочетании с вакцинами против гепатита А «Аваксим» и пневмококковой инфекции «Пневмо-23» (все производства фирмы «Авентис Пастер», Франция), в 2002-2003 годах было проведено полевое исследование. Результаты изучения динамики показателей иммунитета к вирусам гриппа А и В в группах наблюдения с различным прививочным анамнезом представлены в таблице 9.

В группе военнослужащих, привитых всеми тремя вакцинами, были получены высокие показатели сероконверсий у лиц с исходными титрами антител 1:10 и ниже, которые в процентном отношении к разным вакцинным штаммам гриппа составили 84,0±2,8% (вирус гриппа В), 88,0±3,4% (вирус гриппа А (H1N1)) и 92,0±3,5% (вирус гриппа А (H3N2)). Некоторые различия в показателях были получены при подсчете числа диагностических приростов анти-НА в целом по группе. К вирусу гриппа A(H3N2) этот показатель был значительно ниже, чем у лиц, не имевших анамнестических антител до вакцинации (59,0 и 92,0% соответственно). По-видимому, это связано с более активной циркуляцией этого вируса в последние годы, что и определило наименьший удельный вес лиц, не имеющих антител к нему, -22,0%. Известно, что вирус гриппа А (H3N2) в качестве эпидемического циркулирует на территории России с 1999 года. К вирусам гриппа A(H1N1) и В такой статистически значимой разницы получено не было, и показатели были близки вне зависимости от уровней исходного иммунитета. Антитела к вирусу гриппа А (H1N1) определяли соответственно в 83,0±2,3% случаев в целом и в 88,0±3,4% случаев у лиц с исходными титром антител 1:10 и ниже. Показатели сероконверсии к вирусу гриппа В были соответственно 82,0±2,3% и 84,0±2,8%.

Выявленная тенденция к повышению СГТ антител у привитых вакциной «Ваксигрип» также подтвердила высокую иммуногенную активность вакцины. Кратность приростов в отношении вакцинных штаммов через месяц после прививки составила 1,5-1,9 раза. Через 3-4 месяца после окончания вакцинации (III проба) уровни СГТ антител в этой группе несколько снизились, что является характерным для инактивированных вакцин. В группах, где препарат «Ваксигрип» не применяли, показатели СГТ антител к вирусам гриппа A(H1N1) и В оставались на исходных уровнях (разница статистически недостоверна). В то же время в этих группах регистрировали прирост антител в отношении вируса гриппа A(H3N2), динамика которых в группе привитых вакцинами «Пневмо-23» и «Аваксим» составила - 5,2-6,4 log2, а иммунизированных только «Аваксимом» - 5,1-6,3 log2. Этот показатель в группе военнослужащих, иммунизированных тремя вакцинами, составил 5,1-6,6 log2.

Учитывая, что разница между показателями в группах 2 и 3 была статистически достоверной, можно считать доказанным наличие активной циркуляции вируса гриппа A(H3N2) в изучаемом воинском коллективе.

Таблица 9

Динамика показателей иммунитета к вирусам гриппа в различных группах военнослужащих внутренних войск по призыву МВД России, иммунизированных различными вакцинами _

Сравниваемые показатели «Вакснгрип» + «Пвевмо-23» + «Авакснм» «Пневмо-23» + «Аваксим» «Аваксим»

A(H1N1) A(H3N2) В A(H1N1) I A(H3N2) | В A(H1N1) | A(H3N2) | В

Число (%) сероконверсий у лиц с исходными титрами антител 1:10 и ниже (М±ш) 72/82 88,0±3,4 55/60 92,0±3,5 144/171 84,0±2,8 Исследования не проводили Исследования не проводили

Число (%) сероконверсий у лиц с исходными титрами антител 1:20 и выше (М±т) 152/188 81,0±2,8 104/210 49,0±3,4 77/99 77,0±4Д

Число (%) сероконверсий в целом (М±ш) 225/270 83,0±23 159/270 59,0±3,0 221/270 82,0±23

Динамика СГТ антител в 1ое2 (М±2ш) I проба 4,9 ± ОД 5,1± 0,2 3,6±0Д 4,8± ОД 5Д± ОД 3,5±0Д 4,7± ОД 5,1±0Д 3,5± ОД

II проба 8,5±0Д 7,6± ОД 6,9± ОД Исследования не проводили Исследования не проводили

III проба 7,1± 0,2 6,6± ОД 53± ОД 5,0±0,3 6,4± ОД 3,9± ОД 4,9±0Д б,з±од 3,6± од

Кратность прироста (снижения) СГТ антител между пробами (0 III пробы 1,7 (25,7) 1,5 (17,9) 1,9 (23,6) Исследования не проводили Исследования не проводили

I-III пробы Исследования не проводили 1,0 (0,6) 1Д (7,5) 1,1 (2,9) 1,0 (0,7) 1Д (7,5) 1,0 (0,5)

II-III пробы -1,2 (10) -1Д (7) -1,3 (11,4) Исследования не проводили Исследования не проводили

ш ю

Важным критерием при оценке иммуногенности любой гриппозной вакцины является выработка специфических антител на защитных уровнях. Динамика удельного веса лиц, у которых обнаружены защитные титры антител к вакцинным штаммам вируса гриппа, представлена на рис. 11. К вирусу гриппа АШШ1)

96,0

88,0

49,0

48,0

50,0

48,0

"Ваксигрип" + "Пневмо-23" + "Аваксим"

"Пневмо-23" + "Авксим"

"Аваксим"

К вирусу гриппа АШ31У2)

99,0

60,0

82,0

83,0

63,0

"Ваксигрип"+ "Пневмо-23" + "Аваксим"

"Пневмо-23" + "Аваксим"

'Аваксим"

К вирусу гриппа В 86,0

■ 62,0

18,0 14,0 26,0 14,0 16,0

1 1 1 1

"Ваксигрип" + "Пневмо-23" "Аваксим"

"Пневмо-23" + "Аваксим"

"Аваксим"

□ до вакцинации ■ через 1 мес. после вакцинации О в конце эпидемического сезона

Рис. 11. Динамика показателей числа военнослужащих по призыву внутренних войск МВД России с защитными титрами антител к вирусам гриппа А и В в период наблюдения с ноября 2002 по апрель 2003 года (в %).

В результате вакцинация, проведенная против гриппа препаратом «Ваксигрип», в сочетании с двумя другими вакцинами, обеспечила выработку специфического «защитного барьера» перед началом эпидемического сезона у 86,0% (к вирусу гриппа В) и 96,0% (к вирусу гриппа А) привитых военнослужащих. В группах наблюдения, где иммунизацию против гриппа не проводили, эти показатели или оставались на исходных уровнях (к вирусу гриппа А(НШ1), или имели некоторую тенденцию к росту. В группе привитых вакцинами «Пневмо-23» и «Аваксим» число лиц с высокими титрами антител к вирусу гриппа А(НЗК2) возросло на 22,4%, вирусу гриппа В - 9,9%. В группе военнослужащих, иммунизированных только против гепатита А препаратом «Аваксим», эти показатели были сопоставимы с предыдущей группой только в отношении вируса гриппа А(НЗ№) и составили 22,2%, а к вирусу гриппа В регистрировали рост только на 3,7%. Полученные данные также подтверждают достаточно активную циркуляцию в период наблюдения (январь - март 2003 года) вируса гриппа А(НЗЫ2) и в несколько меньшей степени вируса гриппа В в обследуемом воинском коллективе.

С целью изучения эпидемиологической эффективности вакцины «Ваксигрип», применяемой в комбинации с еще двумя вакцинами, был проведен анализ учета случаев госпитализации военнослужащих с диагнозом ОРИ, а также корреляционный анализ данных учета клинических диагнозов ОРИ с лабораторно подтвержденными случаями перенесенной гриппозной инфекции. Полученные результаты представлены в таблице 10.

Таблица 10

Количество случаев острой респираторной инфекции, зарегистрированных в период наблюдения (январь-март 2003 года) в трех группах военнослужащих по призыву внутренних войск МВД России, привитых различными вакцинами______

Показатели/контингенты Группы привитых Эффективность вакцинации

«Ваксигрип», «Пневмо-23», «Аваксим» (группа 1) «Пневмо-23» «Аваксим» (группа 2) «Аваксим»

Численность групп наблюдения (начало-конец исследования) 216 190 192

Число случаев госпитализации с диагнозом ОРИ (%) 23 (10,6%) 35 (18,4%) 26 (13,5%) ИЭ- 1.5 КЭ - 67,0% (1-1,9)

Доля гриппа в структуре ОРИ по данным лабораторных исследований (в %%) 1/15 (6,7%) 16/25 (64,0%) 14/19 (74,0)% ИЭ - 103 КЭ - 90,0% (1-6,5)

Отношение клинически выраженных случаев к числу инфицированных военнослужащих (%) 1/21 (4,8%) 16/93 (17,2%) 14/80 (17,5%) ИЭ-3,6 КЭ - 72,0% (<-2,0)

Всего за весь период исследования (ноябрь 2002 - апрель 2003 года) в воинском коллективе зарегистрированы 84 случая госпитализации с диагнозом ОРИ. При этом удельный вес военнослужащих, привитых вакциной «Ваксигрип», составил 10,6%, в то время как в группе сравнения этот показатель был в 1,5 раза выше. Рассчитанный коэффициент эффективности составил 67,0%.

Значительный интерес представляет сопоставление данных клинических диагнозов с результатами лабораторных исследований, подтверждающих перенесенную в период наблюдения гриппозную инфекцию. Полученные результаты позволили доказать эпидемиологическую эффективность вакцины «Ваксигрип», выявив статистически достоверную разницу (в 10,3 раза) в показателях доли гриппозной инфекции между сравниваемыми группами военнослужащих (1=6,5). Важно отметить, что отношение клинически выраженных случаев ОРИ к числу лиц, у которых ретроспективно было подтверждено инфицирование вирусами гриппа в период наблюдения, также различалось и было ниже в 3,6 раза в группе привитых вакциной «Ваксигрип» по сравнению с усредненным показателем двух групп сравнения (4,8% и 17,2% соответственно).

О влиянии вакцинопрофилактики гриппа на интенсивность эпидемического процесса свидетельствует динамика заболеваемости гриппом и ОРИ в Восточном округе, где она проводится с 2001 года с охватом 90% и более среди военнослужащих, как проходящих службу по призыву, так и по контракту. До 2005 года включительно использовали препарат «Гриппол», а в 2006 и 2007 годах - «Ваксигрип» (рис. 12).

350 зоо

250 200 150 100 50

1998-2000

2001-2005

2006-2007

В контракт И призыв

Рис. 12. Сравнительная динамика средних показателей заболеваемости гриппом и ОРИ военнослужащи Восточного округа внутренних войск .МВД России в 19982000,2001-2005,2006-2007 гсаы (на 1000 военнослужапих).

Средняя заболеваемость гриппом и ОРИ в этом округе военнослужащих по призыву и по контракту в довакцинальный период (1998-2000 годы) составляла соответственно 296,4 и 180,1 на 1000 военнослужащих соответственно. Использование в 2001-2005 годы вакцины «Гриппол» позволило существенно снизить уровень заболеваемости -средние показатели в этот период составляли 184,3 и 106,6 на 1000 военнослужащих соответственно. Применение в 2006-2007 годы вакцины «Ваксигрип» позволило достичь дальнейшего снижения заболеваемости. Показатели военнослужащих по призыву составили 137,0 и по контракту -69,4 на 1000 военнослужащих соответственно.

На рис. 13 представлены средние показатели заболеваемости гриппом и ОРИ в Восточном округе, в сравнении со средними показателями по внутренним войскам МВД России в целом за три временных интервала -1998-2000 годы (вакцинацию против гриппа не проводили), 2001-2005 годы (вакцинация препаратом «Гриппол») и 2006-2007 годы (вакцинация препаратом «Ваксигрип»),

1998-2000 2001-2005 2006-2007

О Восточный округ 0 Внутренние войска

Рис. 13. Сравнительная динамика средних показателей заболеваемости гриппом и ОРИ в Восточном округе и внутренних войсках МВД России в 1998-2000,2001-2005 и 2006-2007 годы.

Проведенный анализ позволил констатировать тот факт, что интенсивность снижения заболеваемости гриппом и ОРИ военнослужащих Восточного округа в период с 2001 по 2005 год была несколько выше, чем в среднем по внутренним войскам МВД России. Так, в период с 1998 по 2000 год средний показатель заболеваемости гриппом и ОРИ в Восточном округе был выше, чем во внутренних войсках МВД России (238,2 и 234,5 на 1 ОООвоеннослужащих соответственно). В 2001-2005 годы средний уровень заболеваемости гриппом и ОРИ в Восточном округе и внутренних войсках

МВД России снизился и составил соответственно 145,4 и 170,0 на 1000 военнослужащих соответственно. В результате снижение в Восточном округе составило 1,64 раза, тогда как по внутренним войскам МВД России - 1,37 раза. В 2006-2007 годы в Восточном округе снижение заболеваемости гриппом и ОРИ продолжилось, тогда как показатели по внутренним войскам МВД России изменились незначительно (103,2 и 161,2 на 1000 военнослужащих соответственно). Снижение в Восточном округе в 2006-2007 годах по сравнению с 2001-2005 годами составило 29,0%.

Таким образом, можно отметить, что проведение вакцинопрофилактики гриппа в воинских коллективах в предсезонный период с охватом не менее 90% от общего числа военнослужащих позволяет существенно снизить уровень заболеваемости гриппом и ОРИ. В Восточном округе внутренних войск МВД России за семь лет (с 2001 по 2007 год) вакцинопрофилактики гриппа общее снижение заболеваемости гриппом и ОРИ составило 2,6 раза - с 238,2 на 1000 военнослужащих (средний показатель заболеваемости гриппом и ОРИ в довакцинальный период) до 92,3 (2007 год) на 1000 военнослужащих. Соотношение этих же показателей по внутренним войскам в целом при охвате вакцинацией против гриппа не более 30% от общего числа военнослужащих составило 1,5 раза (с 234,5 до 159,2 на 1000 военнослужащих).

Динамика заболеваемости внебольничными пневмониями во внутренних войсках МВД России в период с 1998 по 2006 год.

Внебольничные пневмонии, вызываемые многими вирусными и бактериальными агентами, для военнослужащих являются одной из актуальнейших проблем из-за значительного ущерба здоровью, длительной госпитализации, возможных осложнений. Известно, что внебольничные пневмонии, как правило, развиваются как осложнение острого респираторного заболевания. Показано, что на тяжесть течения острой пневмонии у военнослужащих влияет длительность пребывания в экстремальных условиях боевой обстановки, которое сопровождается многофакторным стрессообразующим воздействием на все защитные гомеостатические механизмы организма человека.

Уровень заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих внутренних войск МВД России в целом (военнослужащие по призыву и по контракту) с учетом тяжести заболевания, наносимого ущерба здоровью, трудопотерь следует признать высоким (рис. 14).

В начале анализируемого периода отмечен рост показателей - с 25,1 в 1998 году до 30,8 в 2000 году на 1000 военнослужащих. В дальнейшем заболеваемость внебольничными пневмониями стабильно снижалась и в 2005 году составила 14,3 на 1000 военнослужащих (снижение 2,2 раза). Однако в 2006 году зафиксирован рост на 16,4%. Определяют существующий уровень заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащие по призыву, чьи показатели весьма значительно превосходят заболеваемость военнослужащих по контракту. В 1998 и 1999 годах заболеваемость внебольничными пневмониями сохранялась на одном уровне-44,8 на 1000

60 п

56.7

30 - 25,1

50 - 44,8

40 -

10 ■ 5,5

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

—♦—контракт —■—призыв —4— ВВ

Рис. 14. Динамика заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужаиих внутренних войск 1УВД России в период с 1998 по 2006 год (на 1000 воетюслужшип).

военнослужащих по призыву. В 2000 году зафиксирован рост до 56,7 (+26,6%).

В последующие пять лет имело место снижение показателей до 25,0 на 1 ООО военнослужащих (минимальный уровень) с ростом в 2006 году - до 29,9 на 1000 военнослужащих (+19,6%). Снижение уровня заболеваемости внебольничными пневмониями в 2002-2005 годы связано с проведением специфической профилактики пневмококковой инфекции.

Следует подчеркнуть, что указанная иммунизация в этот период проводилась только военнослужащим, проходящим службу по призыву в частях, где уровень заболеваемости внебольничными пневмониями в 2 и более раз выше среднего показателя по внутренним войскам МВД России.

Динамика заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих внутренних войск МВД России по контракту характеризовалась относительно стабильными показателями. В течение анализируемого периода не отмечено значительных подъемов и снижений. Максимальная заболеваемость зарегистрирована в 2001 году (5,8 на 1000 военнослужащих) и минимальная - в 2003 (3,2 на 1000 военнослужащих). Различия в уровнях заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по контракту и по призыву были весьма значительными и в отдельные годы (1999,2000 и 2003) превышали 10 раз. Следует отметить, что заболеваемость проанализированными выше инфекционными заболеваниями (гепатит А, грипп и ОРИ) военнослужащих по призыву также была выше, но различия не были столь значительными. По нашему мнению, такая ситуация обусловлена рядом обстоятельств, имеющих место при казарменном размещении военнослужащих. Сегодня установлено, что одну из ведущих позиций среди факторов риска занимают нарушения гигиенических норм при

размещении военнослужащих, такие как несоблюдение необходимых бытовых условий проживания в казармах (уменьшение объема воздушного куба спальных помещений, отсутствие сушилок в подразделениях либо несоблюдение в них температурного режима); недостаточная эффективность системы вентиляции, что приводит к высокой бактериальной обсемененности воздуха жилых и служебных помещений и содержанию углекислого газа в повышенной концентрации; не отвечающие санитарно-гигиеническим нормативам параметры микроклимата, действие которых выражается в существенном охлаждающем влиянии на организм военнослужащих. Кроме того, как было отмечено выше, значительное количество военнослужащих по призыву поступает на военную службу с недостаточностью питания и наличием хронических заболеваний, в том числе и органов дыхания, что также является фактором риска для развития пневмонии.

Характеристика эпидемиологической ситуации по внебольничпым пневмониям в частях постоянной боевой готовности внутренних войск МВД России.

Отдельного рассмотрения заслуживает эпидемиологическая ситуация в отношении внебольничных пневмоний в частях постоянной боевой готовности внутренних войск МВД России, где в 1999-2001 годы уровень средней заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву составлял 176,0 на 1000 военнослужащих, что в 5-6 раз выше, чем в во внутренних войсках МВД России (таблица 11).

Таблица 11

Динамика заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву частей постоянной боевой готовности внутренних войск МВД России в период с 1999 по 2005 год (на 1000

военнослужащих) _

j 1999 2000 2001 2002 2003 2004 | 2005

Части постоянной

боевой готовности ВВ 142,6 196,3 189,1 142,9 122,7 40,5 40,9

МВД России________

ВВ МВД России 44,8 56,7 50,7 36,9 32,9 28,4 25,0

Части постоянной

боевой готовности/ ВВ 3,2 3,5 3,7 3,9 3,7 1,4 1,6 МВД России lili II _

С 2002 года в этих частях, как и во внутренних войсках МВД России, начали применять полисахаридную поливалентную вакцину против пневмококковой инфекции «Пневмо-23». В частях постоянной боевой готовности вакцинации подлежали новобранцы и военнослужащие из групп повышенного риска заболеваемости пневмониями. В 2002 и 2003 годах вакцинацию проводили перед зимним, а с 2004 года - перед зимним и летним периодами обучения. Такая тактика вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции была эффективной, и в 2002-2003 годах (при 50% охвате иммунизацией) заболеваемость внебольничными пневмониями снизилась по

сравнению со средним показателем довакцинального периода (1999-2001 годы) на 24,5%. Более широкий охват вакцинацией (96%-98%) привел к дальнейшему значительному снижению уровня заболеваемости внебольничными пневмониями - в 2004 и 2005 годах зафиксированы показатели 40,5 и 40,9 на 1000 военнослужащих соответственно.

Таким образом, показано, что в частях с высоким риском развития внебольничных пневмоний у военнослужащих по призыву вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции - высокоэффективное мероприятие, позволяющее существенно снизить уровень заболеваемости внебольничными пневмониями. Максимальный эффект от применения данной вакцины можно получить при охвате иммунизацией не менее 90% военнослужащих.

Следует отметить, что в частях постоянной боевой готовности при охвате прививками против пневмококковой инфекции менее 90% военнослужащих по призыву среди заболевших внебольничными пневмониями военнослужащих наибольший удельный вес составляли лица, прослужившие менее 6 месяцев - 58,7%. Доля лиц со сроком службы от 6 до 12 месяцев была существенно меньше - 32,4%. Военнослужащие второго года службы среди заболевших внебольничными пневмониями составляли 9,2%.

В рамках данной работы проведено обобщение клинико-диагностических показателей, характеризующих течение внебольничных пневмоний у заболевших военнослужащих внутренних войск МВД России как привитых, так и не привитых вакциной «Пневмо-23» (таблица 12).

Следует констатировать, что клиническая картина внебольничной пневмонии у вакцинированных больных отличалась от обычного течения заболевания по степени выраженности отдельных симптомов. У вакцинированных больных в 1,5 раза чаще отмечено легкое течение пневмонии. По результатам рентгенологического обследования в группе вакцинированных пациентов значительно чаще регистрировали поражение одного сегмента - в 79,6%, тогда как у невакцинированных - в 40,2%. В целом же меньший объем инфильтрации легочной ткани у вакцинированных больных способствовал тому, что такое грозное осложнение, как инфекционно-токсический шок, развивалось у них в 8,6 раза реже, чем среди неиммунизированных.

Важно отметить, что антибактериальная терапия была более эффективной в группе вакцинированных больных, что существенно снизило необходимость назначения антибиотиков второго ряда. У пациентов после вакцинации такая необходимость возникла в 3,4 % случаев, тогда как в группе сравнения - в 15,5%.

Сравнение клинических признаков, частоты осложнений, результатов рентгенологического обследования пациентов в группах вакцинированных и невакцинированных военнослужащих позволяет констатировать положительное влияние на клиническое течение внебольничной пневмонии и сокращение количества осложнений. По данньм за 2007 год, в воинских

Таблица 12

Клинико-диагностические показатели течения внебольничных пневмоний у военнослужащих по призыву внутренних войск МВД

России (в %)

1 Показатели Легкое течение Больные после вакцинации 89,5 Невакципированные больные (N=38) 60,7

Средне тяжелое течение 8,9 31,4

Тяжелое течение 1,6 7,9

| Инфекционпо-токсический шок 0,8 6,9

Экссудативный плеврит 1Д 3,1

Лихорадка более 3 дней 2,9 103

1 Необходимость назначения антибиотиков второго ряда 3,4 15,5

Поражение 1 сегмента легкого 79,6 40,2

Поражение 2 сегментов легкого 12,7 32,1

Поражение 3 и более сегментов легкого 7,7 19,2

Поражение 1 доли легкого Не выявлено 8,5

Поражение 2 долей легкого Не выявлено Не выявлено

коллективах внутренних войск МВД России, где проводится вакцинация препаратом «Пневмо-23», количество больных с тяжелыми формами внебольничных пневмоний, требовавших интенсивной терапии, снизилось в сравнении с довакцинальным периодом (1999-2001 годы) в 18 раз, с инфекционно-токсическим шоком - в 15 раз, осложненных экссудативным плевритом — в 5 раз.

В 2006-2007 годах при реформировании внутренних войск МВД России в частях постоянной боевой готовности, где проводили вакцинопрофилактику пневмококковой инфекции, удельный вес военнослужащих по призыву уменьшился, тогда как доля военнослужащих по контракту увеличилась. В результате в этих частях количество военнослужащих по призыву и по контракту оказалось примерно равньм. Применяемая в частях постоянной боевой готовности тактика вакцинолрофилактики внебольничных пневмоний, когда иммунизации подлежали только военнослужащие по призыву, привела к снижению общего охвата прививками. Если в 2004-2005 годы общий охват вакцинацией составил 70%, то в 2006-2007 годы - лишь 47%. Снижение удельного веса вакцинированных военнослужащих привело к росту заболеваемости внебольничными пневмониями. При этом в 2004-2005 годы средняя заболеваемость внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву

составила 48,1 на 1000 военнослужащих, тогда как в 2006-2007 годы - 59,3 на 1000 военнослужащих (рис. 15).

Таким образом, стало очевидным, что вакцинация только военнослужащих по призыву, в новых условиях комплектования внутренних войск МВД России, не позволяет достичь необходимого эффекта и требуется

120 1113

100 > 88

60 593

1ША1 ч 48,1

40 - ■ 'Ü;

20 - 63 4,6 8,4 6,4

1999-2001 2002-2003 2004-2005 2006-2007

□ прноыв ■ контракт

Рис. 15. Динамика заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих частей постоянной боевой готовности внутренних войск МВД России (на 1000 военнослужащих)

расширение контингента, подлежащего иммунизации. С 2008 года вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции в частях постоянной боевой готовности проводится также среди военнослужащих по контракту, проходящих службу на должностях рядового и сержантского состава.

Характеристика заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих 1-го учебного центра внутренних войск МВД России.

Проблема высокой заболеваемости внебольничными пневмониями также весьма остро стоит перед медицинской службой учебных центров внутренних войск МВД России. На рис. 16 приведена динамика заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих 1 УЦ в сравнении с аналогичными показателями по внутренним войскам МВД России в период с 1999 по 2007 год.

Обращают на себя внимание очень высокие уровни заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих 1-го учебного центра в период с 1999 по 2005 год, которые превосходили средние по внутренним войскам МВД России от 3,2 раза в 1999 и 2000 годах (в довакцинальный период) до 5,1 раза в 2005 году (на фоне вакцинации препаратом «Пневмо-23»). В 1-м учебном центре внутренних войск МВД России вакцинацию против пневмококковой инфекции в 2002 и 2003 годах проводили только перед зимним периодом обучения, а начиная с 2004 года - перед зимним и летним периодами обучения. В 1999-2002 годы (довакцинальный период)

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

0 1 учебный центр ■ ВВ Рис. 16. Динамика заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву 1 учебного центра внутренних войск МВД России в период с 1999 по 2007 год (на 1000 военнослужащих).

средняя заболеваемость внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву 1 УЦ составляла 164,7 на 1000 военнослужащих. В результате вакцинации перед летним и зимним периодами обучения всех военнослужащих по призыву 1-го учебного центра уровень заболеваемости внебольничными пневмониями снизился в среднем на 25,3% (в 2003-2005 годы). Следует отметить, что такое снижение недостаточно, так как заболеваемость внебольничными пневмониями в эти годы превышает средний уровень по внутренним войскам в 4-5 раз. Вместе с тем очевидно, что в учебных центрах заболеваемость военнослужащих по призыву внебольничными пневмониями, так же как и гриппом и ОРИ, неизбежно будет выше, чем в остальных частях внутренних войск МВД России. Это связано с тем, что в учебных частях этот контингент сменяется 2 раза в год на 100%, что активизирует эпидемический процесс. Кроме того, в учебные центры поступают военнослужащие в самом начале прохождения службы, когда они наиболее подвержены воздействию условий армейской жизни.

Обращает на себя внимание резкое снижение заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву 1 УЦ в 2006 и 2007 годах. Показатели в эти годы составляли 75,7 и 46,5 на 1000 военнослужащих соответственно, что ниже, чем в предыдущий 2005 год, почти в 1,6 и 2,8 раза соответственно. Такое снижение на фоне 96%-98% охвата прививками, по нашему мнению, связано с некоторым сокращением количества военнослужащих, проходящих обучение в 1 УЦ, что позволило устранить ряд факторов, способствующих развитию пневмоний у военнослужащих, в частности недостаточный воздушный куб на одного человека, доведя его до 10 кубических метров. В результате комбинация таких профилактических мероприятий, как иммунизация и улучшение условий размещения, позволила значительно снизить заболеваемость внебольничными пневмониями военнослужащих 1-го учебного центра.

ВЫВОДЫ.

1. Зафиксирован высокий уровень общей заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России в период с 1998 по 2006 год: 1505,1 и 1129,4 у военнослужащих по призыву и 666,8 и 440,5 у военнослужащих по контракту соответственно (на 1000 военнослужащих), с умеренной тенденцией к снижению в анализируемый период с темпом среднегодового снижения у военнослужащих по призыву -2,8% и у военнослужащих по контракту - 3,8%.

2. Установлено, что военнослужащие по призыву с хроническими заболеваниями без нарушения функций органов и систем организма (практически здоровые) и с хроническими заболеваниями с редкими обострениями, не ограничивающими способность выполнять обязанности военной службы (нуждающиеся в медицинском наблюдении), в 2004-2006 годы составляли от 51,6% до 41,4%.

3. Выявлена ведущая роль инфекционных заболеваний в период с 1998 по 2004 год в структуре общей заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России: удельный вес инфекционных заболеваний в среднем составлял у военнослужащих по призыву 27,8% и по контракту - 32,6%.

4. Установлено, что проведение контртеррористической операции на Северном Кавказе привело к значительной интенсификации эпидемического процесса гепатита А и к вспышечной заболеваемости в 1995 году в группировке, принимающей участие в боевых действиях, с достижением максимального показателя за все время регистрации - 50,6 на 1000 военнослужащих, что выше, чем в среднем по внутренним войскам МВД России, в 4,5 раза (11,2 на 1000 военнослужащих).

5. Впервые установлена высокая напряженность поствацинального иммунитета против гепатита А после однократной иммунизации вакциной «Аваксим» (Франция): через пять лет после введения вакцины у 90% военнослужащих обнаружены антитела к вирусу гепатита А в концентрациях, превышающих протективную.

6. Показана высокая эпидемиологическая эффективность плановой вакцинопрофилактики гепатита А (при однократной иммунизации вакцинами «Хаврикс-1440» (Бельгия) и «Аваксим» (Франция) во внутренних войсках МВД РФ, позволившей снизить заболеваемость за анализируемый период в целом по войскам в 13 раз, и ликвидировать ее в группировке, дислоцированной на Северном Кавказе.

7. Внедренная тактика селективной вакцинопрофилактики гепатита А во внутренних войсках МВД России с иммунизацией в частях с высокой заболеваемостью гепатитом А позволила при минимальном охвате (2-3% от общего числа военнослужащих по призыву во внутренних войсках МВД России) достичь уровня заболеваемости ниже среднероссийского.

8. Показано, что военнослужащие учебных центров внутренних войск МВД России представляют собой группы риска в отношении острых респираторных инфекций, гриппа и внебольничных пневмоний. Уровень заболеваемости гриппом и ОРИ в этих частях превосходил в отдельные годы

средний по внутренним войскам в 1,6-2,8 раза, внебольничными пневмониями - в 3,7-6,1 раза.

9. Показано, что проводимая в предсезонный период вакцинопрофилактика гриппа препаратами «Гриппол» (Россия) и «Ваксигрип» (Франция) с охватом не менее 90% от общего числа военнослужащих позволяет существенно снизить уровень заболеваемости: в Восточном округе внутренних войск МВД России общее снижение заболеваемости гриппом и ОРИ составило 2,6 раза, тогда как в целом по внутренним войскам МВД России при охвате до 30% военнослужащих -лишь 1,5 раза.

10. Вакцинопрофилактика гриппа в учебных центрах позволяет в 1,5 раза снизить уровень заболеваемости: в 1998-2001 годах (до вакцинопрофилактики гриппа) средняя заболеваемость составляла 611,9, тогда как на фоне иммунизации (2002-2007 годы) - 416,8 на 1000 военнослужащих соответственно.

11. Зафиксирован высокий уровень заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих внутренних войск МВД России в 1998-2006 годы, составляющий 14,3-30,8 на 1000 военнослужащих. Показано, что заболеваемость внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву в 7,1-11,6 раза выше, чем военнослужащих по контракту.

12. Установлено, что наибольшему риску заболеваемости внебольничными пневмониями подвержены военнослужащие по призыву частей постоянной боевой готовности, где уровень заболеваемости был выше, чем в среднем по внутренним войскам МВД России в 3,2-3,9 раза, составляя 196,3 на 1000 военнослужащих (максимальный показатель).

13. Показано, что вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции, при охвате 90% проходящих службу по призыву и соблюдении санитарно-гигиенических нормативов размещения военнослужащих, существенно снижает уровень заболеваемости внебольничными пневмониями - в 1 учебном центре внутренних войск МВД России, при наличии этих условий, она сократилась со 128,1 в 2005 году, до 46,5 в 2007 году на 1000 военнослужащих соответственно.

Список публикаций.

1. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Ельников B.C. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита А в воинских коллективах.// Военно-медицинский журнал. - 1998. - №8. -С.58-60.

2. Бурцева Е.И., Рихтер В.В., Сабанин Ю.В., Слепушкин А.Н., Власова Л.Н., Шевченко Е.С., Артюков P.M., Рыбин В.В., Тарасевич H.H. Эффективность вакцины «Ваксигрип» при комплексной иммунизации военнослужащих.// Военно-медицинский журнал. -2003. - №10. - С.41-45.

3. Бурцева Е., Власова Л., Шевченко Е., Сабанин Ю., Рихтер В., Артюков Р., Рыбин В., Тарасевич Н., Слепушкин А. Эффективность вакцины «Ваксигрип» при иммунизации против гриппа военнослужащих нового пополнения в эпидемическом сезоне 2002-2003 гг.// Лки Украши. - 2003. - №10. - С.70-74.

4. Рихтер В.В., Сабанин Ю.В., Артюков P.M., Тарасевич H.H., Волошко Г.А. Иммунопрофилактика гепатита А во внутренних войсках МВД России.// Медицинский вестник МВД. - 2003. - №3. - С.21-24.

5. Рихтер В.В., Сабанин Ю.В., Артюков P.M., Бурцева Е.И., Слепушкин А.Н. Комплексная вакцинопрофилактика гриппа и внебольничных пневмоний у военнослужащих.// Вакцинация. - 2004. - №2(32). - С.9.

6. Рихтер В.В., Сабанин Ю.В., Артюков P.M. Селективная иммунизация -перспектива вакцинопрофилактики гепатита А.// В кн.: «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций». -Санкт-Петербург, 2004. - С.288-289.

7. Бурцева Е.И., Власова Л.Н., Шевченко Е.С., Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Арпоков P.M., Рыбин В.В., Тарасевич H.H., Слепушкин А.Н. Опыт применения гриппозной вакцины «Ваксигрип» при сочетанной иммунизации призывников срочной службы в эпидемическом сезоне.// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2004. - №1. - С.49-55.

8. Сабанин Ю.В. Медицинская служба внутренних войск МВД России.// Военно-медицинский журнал. - 2005. - №8. - С.26-28.

9. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Артюков P.M., Кузин С.Н., Семенов Б.Ф. Вакцинопрофилактика гепатита А в воинских коллективах МВД.// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». - Москва, 2005. - Вып. 7. - С.45-48.

10. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Артюков P.M., Кузин С.Н., Зверев В.В., Семенов Б.Ф. Характеристика иммуногенности вакцины «Аваксим» при однократном введении.// В кн.: «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики». - М., 2005. - С.298-299.

11. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Артюков P.M., Кузин С.Н., Зверев В.В., Семенов Б.Ф. Организация профилактики вирусного гепатита А во внутренних войсках МВД России.// В кн.: «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики». - М., 2005. - С.300-301.

12. Sabanin Y.V., Rikhter V.V., Artyukov R.M. Hepatitis A prevention by vaccination in internal forces Ministry of internal affairs of Russia during antiterrorist operation.// In: "International Cooperation in the Field of Military Medicine: Present and Future". - St. Petersburg, 2005. - p.243-244.

13. Sabanin Y.V., Rikhter V.V., Artyukov R.M. Strategy of preventive maintenance of the acute hepatitis A in internal forces of the Ministry of internal affairs of Russia.// In: "International Cooperation in the Field of Military Medicine: Present and Future". - St. Petersburg, 2005. - p.243-244.

14. Сабанин Ю.В., Кузин C.H. Характеристика вакцины «Аваксим» по данным отечественной и зарубежной литературы.// Вакцинация. - 2005. - №2 (39). - С.3-4.

15. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В. О некоторых результатах однократной вакцинопрофилактики вирусного гепатита А в СКО ВВ МВД России.// Мир вирусных гепатитов. - 2006. - №5. - С.11-12.

16. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Артюков P.M., Зверев В.В., Семенов Б.Ф., Кузин С.Н. Частота обнаружения антител к вирусу гепатита А у призывников различных федеральных округов Российской Федерации.// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». - М., 2006. - Вып. 8. - С.79-82.

17. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Артюков P.M., Кузин С.Н., Зверев В.В., Семенов Б.Ф. Характеристика инфекционной заболеваемости во внутренних войсках МВД России в период с 1998 по 2003 год.// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». - М., 2006. - Вып. 8.-С.711-716.

18. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Артюков P.M., Кузин С.Н. Оценка эффективности иммунопрофилактики гепатита А среди военнослужащих внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации.// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2006. - №4. - С.29-33.

19. Круглое И.В., Сабанин Ю.В., Кузин С.Н. Вирусные гепатиты: характеристика возбудителей, исходы заболеваний и перспективы исследований.// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2006. - №5 (30). - С.31 -34.

20. Круглов И.В., Сабанип Ю.В., Кузин С.Н. Вирусные гепатиты: характеристика возбудителей, исходы заболеваний и перспективы исследований (окончание).// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2006. - №6 (31). - С.31-34.

21. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Артюков Р.М., Султанова Э.Р., Дубоделов Д.В. Результаты однократной вакцинации против гепатита А в Северо-Кавказском округе (СКО) внутренних дел МВД РФ./ Вестник Российской военно-медицинской академии. -

2006.-№1(15).-С. 195-196.

22. Sabanin U.V., Melnichenko P.I., Ogarkov P.I., Rikhter V.V., Artiukov R.M., Shumilov V.I., Shevtsov V.A. Hepatitis A Vaccination for control of Outbreaks in Military Populations: the Russian Expérience.// J. of Infectious Diseases. - 2006. - v.10 (Suppl.l). -S227.

23. Сабанин Ю.В., Рихтер B.B., Артюков P.M., Султанова Э.Р., Дубоделов Д.В. О некоторых результатах однократной вакцинации против вирусного гепатита А в СКО ВВ МВД России.// Вакцинация. - 2006. - №2. - С.7.

24. Sabanin U.V., Rihter V.V., Romanchuk S.A., Rasuli A.M. Single-Dose Hepatitis A Universel Vaccination of Military Personnel: Five-Year Expérience in Russian Internai Forces.// In: "10th Conférence of the International Society of Travel Medicine". - Vancouver, Canada,

2007. - P002.03.

25. Сабанин Ю.В., Рихтер B.B., Романчух C.A., Расули А.М., Кузин С.Н. Оценка эффективности вакцинопрофилактики гепатита А во внутренних войсках МВД РФ.// «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика.- М., 2007. -Вып. 29.-С.137-138.

26. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В. Проблема инфекционной патологии во внутренних войсках МВД Российской Федерации.// В кн.: «Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов». - М., 2007.-Т.1.-С.192.

27. Войновский Е.А., Морозов Д.В., Сабанин Ю.В., Харламова И.В., Юсупов И.Е. Организация специализированной медицинской помощи раненым и больным, поступившим из районов служебно-боевого применения войск, в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России.// Медицинский вестник МВД. -2007. - № 5 (30). - С.2-6.

28. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Кузин С.Н. Характеристика заболеваемости гриппом и острыми респираторными заболеваниями военнослужащих внутренних войск МВД РФ Л «Вестник Российской военно-медицинской академии». - 2008. - № 2. - Ч. I. -С.267-268.

29. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Кузин С.Н. Заболеваемость внебольничными пневмониями военнослужащих внутренних войск МВД России и оценка эффективности иммунопрофилактики пневмококковой инфекции вакциной «Пневмо-23».// «Вестник Российской военно-медицинской академии». - 2008. - № 2. - Ч. I. - С.272.

30. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Кузин С.Н. Особенности иммунопрофилактики гепатита А среди военнослужащих внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации.// «Вестник Российской военно-медицинской академии». - 2008. -№ 2. - Ч. I. - С.288-289.

31. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Барышев С.Н., Рыбин В.В., Дубоделов Д.В., Султанова Э.Р., Федякин В.В. Вакцинопрофилактика внебольничной пневмонии во внутренних войсках МВД России.// Военно-медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С.70-71.

32. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Рыбин В.В., Барышев С.Н., Кузин С.Н. Вакцинопрофилактика пневмоний во внутренних войсках МВД РФ.// В кн.:

«Вакцинология 2008. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней». - М., 2008. - С.103.

33. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Рыбин В.В., Барышев С.Н., Кузин С.Н. Оценка напряженности и длительность поствакцинального иммунитета против гепатита А.// В кн.: «Вакцинология 2008. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней». - М., 2008. - С.104.

34. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Рыбин В.В., Кузин С.Н. Оценка эффективности вакцинопрофилактики гриппа во внутренних войсках МВД РФ.// В кн.: «Вакцинология 2008. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней». - М., 2008. - С.104.

35. Сабанин Ю.В., Рихтер В.В., Рыбин В.В., Барышев С.Н., Воеводин А.Б., Дубоделов Д.В. Специфическая профилактика внебольничной пневмонии во внутренних войсках МВД России.// Военно-медицинский журнал. - 2008. - № 10. - С.31 -34.

Заказ №719. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Сабанин, Юрий Владимирович :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.8.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.18.

1.1. Эпидемиология инфекционных заболеваний.

Современное состояние проблемы.18.

1.1.1. Роль и место эпидемиологического надзора и социально-гигиенического мониторинга в системе управления эпидемическим процессом.18.

1.1.2. Эпидемиологический надзор в Вооруженных

Силах РФ и при чрезвычайных ситуациях.26.

1.2. Гепатит А. Этиология, эпидемиология, профилактика.33.

1.2.1. Характеристика возбудителя гепатита А.34.

1.2.2. Эпидемиологическая характеристика гепатита А.35.

1.2.3. Профилактика гепатита А.44.

1.3. Грипп. Современные представления об эпидемическом процессе и иммунопрофилактике.50.

1.3.1. Характеристика возбудителей гриппа.50.

1.3.2. Особенности эпидемического процесса и циркуляция вирусов гриппа в последние годы.53.

1.3.3. Вакцинопрофилактика гриппа.58.

1.3.4. Перспективы вакцинопрофилактики гриппа.63.

1.4. Внебольничные пневмонии. Этиология, клиническое течение и возможности специфической профилактики.65.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.84.

ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

ВО ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ.92.

3.1. Общая характеристика существующей системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора во внутренних войсках МВД России.92.

3.2. Пути совершенствования системы государственного санитарно- эпидемиологического надзора и социальногигиенического мониторинга во внутренних войсках МВД России. 114.

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ДИНАМИКА ОБЩЕЙ И ИНФЕКЦИОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВО ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ

В ПЕРИОД С 1998 ПО 2006 ГОДЫ.117.

4.1. Динамика отдельных показателей здоровья военнослужащих, прибывающих для прохождения военной службы по призыву во внутренние войска МВД России.117.

4.2. Динамика общей и инфекционной заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России в период с 1998 по 2006 годы.123.

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И

ОСОБЕННОСТИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

ГЕПАТИТА А ВО ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ.

5.1. Частота обнаружения антител к вирусу гепатита А у призывников в различных Федеральных округах России.148.

5.2. Особенности эпидемического процесса и динамика заболеваемости гепатитом А военнослужащих внутренних войск МВД России в период с 1995 по 2006 годы.152.

5.3. Оценка эффективности специфической профилактики гепатита А во внутренних войсках МВД России.166.

5.4. Оценка иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцины против гепатита А «Аваксим».175.

5.5. Общая характеристика существующей системы эпидемиологического надзора за гепатитом А во внутренних войсках МВД России.182.

ГЛАВА 6. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ГРИППА И ОРИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ И ОЦЕНКА

ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА.189.

6.1. Динамика заболеваемости гриппом и ОРИ верхних дыхательных путей военнослужащих внутренних войск МВД России в период с 1998 по 2006 годы.189.

6.2. Оценка эффективности вакцинопрофилактики гриппа во внутренних войсках МВД России.206.

ГЛАВА 7. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ ВО ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ.225.

7.1. Динамика заболеваемости внебольничными пневмониями во внутренних войсках МВД России в период с 1998 по 2006 годы.225.

7.2. Характеристика эпидемиологической ситуации по внебольничным пневмониям и острым бронхитам в частях постоянной боевой готовности внутренних войск МВД России.232.

7.3. Характеристика заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих 1-го учебного центра внутренних войск МВД России.241.

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Сабанин, Юрий Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы;

Внутренние войска Министерства внутренних дел Российской Федерации входят в систему Министерства внутренних дел Российской Федерации и предназначены для обеспечения безопасности личности, общества и государства, защиты прав и свобод человека и гражданина от преступных и иных посягательств. Одной их ведущих проблем, стоящих перед медицинской службой,, как внутренних войск МВД России, так и Министерства обороны Российской Федерации, являются* инфекционные заболевания, наносящие значительный ущерб состоянию здоровья военнослужащих и боеспособности отдельных подразделений. Скученность в местах постоянной дислокации, бытовая необустроенность при выполнении специальных операций предопределяют облегченные условия1 реализации различных, в, первую очередь, аспирационного и энтерального, механизмов передачи возбудителей' [17]. В* отдельные периоды времени; особенно» при ведении, боевых действий, возникали ситуации, когда сроки плановых операций переносились вследствие широкого распространения инфекционных заболеваний [89]. Анализ заболеваемости инфекционными болезнями в воинских коллективах позволил выделить ряд наиболее актуальных инфекций, в первую очередь гепатит А, острые респираторные инфекции и грипп, внебольничные пневмонии. Именно эти инфекционные заболевания наносят максимальный ущерб здоровью военнослужащих и приводят к наибольшим трудопотерям [14, 40, 75, 89, 107, 108, 115, 129, 149].

Проблема гепатита А особенно остро стоит во время вооруженных конфликтов, локальных и крупномасштабных войн, что позволяет отнести его к «инфекциям военного времени». В период войны в Афганистане доля ГА в структуре инфекционной' патологии составляла, до 50,5% (1989 год). Среди военнослужащих Объединенной группировки войск Министерства обороны в Чеченской- Республике гепатит А также составлял примерно половину (53,2%) от всех инфекционных заболеваний [89]1; Накопленный в настоящее время опыт борьбы с гепатитом А в условиях ведения боевых действий показал неэффективность мероприятий, направленных на разрыв механизма .передачи возбудителя, так как создание «гигиенического стандарта» в этой ситуации, как правило, невозможно. Применение средств пассивной профилактики гепатита А (иммуноглобулина) приводит к небольшому и кратковременному эффекту. В' этой связи актуальным является использование вакцинопрофилактики гепатита А. Необходимо отметить, что рекомендованная схема вакцинопрофилактики гепатита А с помощью зарегистрированных в России препаратов предполагала двукратную иммунизацию с интервалом в 6-18 месяцев между введениями вакцины. Такая схема, с учетом срока службы во внутренних войсках МВД России и большой миграции военнослужащих, была весьма неудобна*, и* обусловливала необходимость выбора' вакцины, которая даст необходимый« профилактический эффект при однократном применении.

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей и грипп по своей частоте лидируют среди инфекционных заболеваний, регистрируемых в воинских подразделениях [14]. Проведенными ранее исследованиями определены основные закономерности распространения ОРИ и гриппа в войсках. Показано, что в этиологической структуре ОРИ от 40% до 50% составляет грипп. Это, в свою очередь, делает актуальной его профилактику независимо от интенсивности эпидемического процесса [17]. Установлена ведущая роль старослужащих и постоянного состава в резервации в воинских коллективах возбудителей инфекций, передающихся воздушно-капельным путем [14, 123, 165]. Установлено, что возбудителями ОРИ являются многие агенты - вирусы, бактерии, микоплазмы, хламидии и другие, что ограничивает возможности специфической профилактики.

Еще одна весьма серьезная проблема - внебольничные пневмонии у военнослужащих по призыву. Их значимость связана с высоким уровнем заболеваемости, серьезными, осложнениями и летальными случаями [150]. Исследователи отмечают значительный рост заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву [75, 140, 163,

149]. При этом ежегодно в отдельных учебных центрах регистрируются вспышки с ростом заболеваемости до 250 на 1000 военнослужащих по призыву [38, 47]. Внебольничные пневмонии, в большинстве случаев, развиваются как осложнение гриппа или ОРИ4 [115, 193]. Известны случаи групповых заболеваний военнослужащих по призыву внебольничными пневмониями в начальные сроки службы на фоне адаптации, особенно в зимний период, получившие общественный резонанс.

Внебольничные пневмонии вызывают ряд патогенов, среди которых ведущие St. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, энтеробактерии. Исследования по изучению этиологической принадлежности патогенов, вызывающих внебольничные пневмонии в воинских коллективах, показали, что от 30% до 45% случаев пневмония вызвана Streptococcus pneumoniae [149].

Специфическая профилактика актуальных инфекций во внутренних войсках МВД России проводится в соответствии с Календарем профилактических прививок личному составу внутренних войск МВД! России на мирное время, включающим иммунизацию против 21 инфекционного заболевания, в том числе гриппа, пневмококковой инфекции, гепатитов А и В, дифтерии и столбняка. Проводимое в последние годы реформирование силовых структур в Российской Федерации приводит к необходимости перманентной корректировки программы иммунизации военнослужащих внутренних войск МВД России, отбора контингентов и оптимизации тактики вакцинопрофилактики.

Цель исследования:

Задачи исследования:

3. Установить контингента военнослужащих внутренних войск МВД России, подвергающиеся наибольшему риску в отношении гепатита А,, гриппа и ОРИ, внебольничных пневмоний.

4. Определить иммунологическую структуру к вирусу гепатита А новобранцев в различных регионах России и охарактеризовать эпидемиологические проявления гепатита А во внутренних войсках МВД России.

Положения, выносимые на защиту.

1. Военнослужащие по призыву с хроническими заболеваниями без нарушения функций органов и систем организма (практически здоровые) и умеренными нарушениями функций органов и систем организма (нуждающиеся в медицинском наблюдении), чей удельный вес в отдельные годы достигал 51,6%, являются группой риска в отношении ряда инфекционных заболеваний, в первую очередь гриппа и ОРИ, внебольничных пневмоний.

2. Наибольший ущерб здоровью военнослужащих внутренних войск МВД России и связанные с этим трудопотери, в период с 1998 по 2006 годы обусловлены высоким уровнем заболеваемости гриппом и ОРИ, гепатитом А и внебольничными пневмониями.

3. Наиболее эффективным средством борьбы с инфекционными болезнями в воинских коллективах, как в мирное время, так и в условиях проведения контртеррористических операций является специфическая вакцинопрофилактика.

Научная новизна.

2. Установлено, что подавляющее большинство (69,8%) новобранцев по призыву являются восприимчивыми к вирусу гепатита А и контакт с источником возбудителя инфекции может привести к развитию заболевания, что определяет масштабы вакцинопрофилактики.

3. Впервые показана высокая иммунологическая эффективность инактивированной вакцины против гепатита А «Аваксим» при ее однократном применении. У вакцинированных военнослужащих внутренних войск МВД России по призыву через 2 года и через 5 лет после иммунизации определены поствакцинальные антитела к ВГА в концентрациях, превышающих протективную (20 мМЕ/мл) в 96% и 90% случаев соответственно.

Практическая значимость работы.

1. Установлено наличие существенных различий в уровнях общей заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России по призыву и по контракту в период с 1998 по 2006 год - от 2,3 раза (1505,1 и 666,8 на 1000 военнослужащих соответственно в 1998 году) до 2,6 раза (1129,4 и 440,5 на 1000 военнослужащих соответственно в 2006 году).

Внедрение полученных результатов в практику.

Материалы диссертационной работы отражены в документах:

- плане социально-гигиенйческого мониторинга во внутренних войсках МВД России (утвержденном главнокомандующим внутренними войсками 26 декабря 2007 года).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998); международной научно-практической конференции «Перспективы специфической иммунопрофилактики ГА в Украине» (Киев, 1999); четвертом конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, (Москва, 2001); научной конференции с международным участием «Достижения, отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее» (Санкт-Петербург, 2001); VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); I съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции «Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения» (Москва, 2003); научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004); International Cooperation in the Field of Military Medicine: Present and Future VII (St. Petersburg, 2005); XXXVI всемирном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций (Санкт-Петербург, 2005); VI и VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2005, 2007); II съезде военных врачей медико-профилактического профиля

Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006); 10th Conference of the International Society of Travel Medicine (Vancouver, Canada, 2007); IX съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007); всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК России.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 407 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста, включает 52 таблицы и 22 рисунка.

Заключение диссертационного исследования на тему "Вакцинопрофилактика актуальных инфекций в системе противоэпидемических мероприятий во внутренних войсках МВД России"

ВЫВОДЫ.

3. Выявлена ведущая роль инфекционных заболеваний в структуре общей заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России: в период с 1998 по 2004 год удельный вес инфекционных заболеваний в среднем составлял у военнослужащих по призыву 27,8% и по контракту -32,6%.

6. Показана высокая эпидемиологическая эффективность плановой вакцинопрофилактики гепатита А (при однократной иммунизации вакцинами «Хаврикс-1440» (Бельгия) и «Аваксим» (Франция) во внутренних войсках МВД России, позволившей снизить заболеваемость за анализируемый период в целом по войскам в 13 раз, и ликвидировать ее в группировке, дислоцированной на Северном Кавказе.

7. Внедренная тактика селективной вакцинопрофилактики гепатита А во внутренних войсках МВД России с иммунизацией в частях с высокой заболеваемостью гепатитом А позволила при минимальном охвате (2-3% от общего числа военнослужащих во внутренних войсках МВД России) достичь уровня заболеваемости ниже среднероссийского.

10. Вакцинопрофилактика гриппа в учебных центрах позволяет в 1,5 раза снизить уровень заболеваемости: в 1998-2001 годах (до вакцинопрофилактики гриппа) средняя заболеваемость составляла 611,9, тогда как на фоне иммунизации (2002-2006 годы) - 417,6 на 1000 военнослужащих соответственно.

11. Зафиксирован высокий уровень заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих внутренних войск МВД России в 1998-2006 годы, составлявший от 14,3 до 30,8 на 1000 военнослужащих. Показано, что заболеваемость внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву в 6,1-11,6 раза выше, чем военнослужащих по контракту.

12. Установлено, что наибольшему риску заболеваемости внебольничными пневмониями подвержены военнослужащие по призыву частей постоянной боевой готовности, где уровень заболеваемости был выше, чем в среднем по внутренним войскам МВД России в 1,4-3,9 раза, составляя 196,3 на 1000 военнослужащих (максимальный показатель).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проведенные исследования позволили выявить эпидемиологические закономерности динамики заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России внебольничными пневмониями, а также разработать оптимальную тактику вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции:

- установлено, что в целом по внутренним войскам МВД России в период с 1998 по 2006 год заболеваемость внебольничными пневмониями при умеренной тенденции к снижению остается на высоком уровне;

- заболеваемость внебольничными пневмониями военнослужащие по призыву, весьма значительно превосходят заболеваемость военнослужащих по контракту;

- выявлена выраженная неравномерность в уровнях заболеваемости внебольничными пневмониями по округам - максимальные различия зафиксированы в 1999, 2001 и 2006 годах (8,6, 7,3 и 7,1 раза). Наивысшие показатели в эти годы были в ОДОН, тогда как минимальные - в Уральском, Сибирском и Северо-Западном округах;

- показано, что наиболее высокий риск развития внебольничных пневмоний имеет место в частях постоянной боевой готовности и учебных частях внутренних войск МВД России;

- обоснована необходимость вакцинации кроме военнослужащих по призыву, также военнослужащих по контракту (рядовых и сержантов) с охватом в 96%-98%;

- установлено, что максимальная эффективность мероприятий по профилактике внебольничных пневмоний может быть достигнута при сочетанном использовании вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции и нормализации санитарно-гигиенических условий размещения военнослужащих в казармах.

ГЛАВА 8:

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ;

Защита военнослужащих от инфекционных заболеваний - одна из1 основных задач медицинской службы внутренних войск МВД России. Вместе с тем высокая заболеваемость инфекционными болезнями, наносимый им вред здоровью военнослужащих и связанные с этим трудопотери, остаются серьезной проблемой для внутренних войск МВД России. В настоящее время объективная оценка масштабов распространения инфекционных (паразитарных) заболеваний и их роли в ухудшении санитарно-эпидемиологического благополучия во' внутренних войсках МВД России осуществляется посредством системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора, которая является частью общей' системы государственного санэпиднадзора России и осуществляется.на основе общих методологических подходов и принципов его реализации; принятых в РФ.

Активный и систематический сбор информации о заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России, ее анализ и оценка, позволили зарегистрировать высокий уровень общей заболеваемости -военнослужащих, составляющий в анализируемый период (с 1998 по 2006 годы) от 735,9 до 1107,6 на 1000 военнослужащих (минимальный и максимальный показатели). Следует отметить, что уровень заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД России по призыву был стабильно выше, чем военнослужащих по контракту и эти различия составляли от 1,8 до 2,6 раза. Объясняется такая ситуация несколькими факторами. С одной стороны в начальный период службы происходит адаптация новобранцев к новым условиям жизни, что создает предпосылки к развитию некоторых патологических состояний и отдельных заболеваний, в том числе и инфекционной природы.

С другой стороны, еще одним важным фактором, предопределяющим высокую общую заболеваемость военнослужащих внутренних войск МВД России по призыву, является состояние здоровья прибывающего пополнения.

Так в период с 2004 по 2006^годы во внутренних войсках МВД России после проведенного углубленного медицинского обследования новобранцев к категории «здоровые» отнесены от 48,4% до 58,6%. Примерно треть (от 31,4% до 35,1%) составили группу «практически здоровые», от 10,0% до 18,1% отнесены к категории «нуждающиеся в медицинском наблюдении». Необходимо отметить, что 2,5%-4,3% военнослужащих внутренних войск МВД России по призыву, из числа «нуждающихся в медицинском наблюдении», в первые месяцы службы были госпитализированы с обострением основного заболевания. Усугубляет общую ситуацию тот факт, что в дополнение к проблемам здоровья у значительного количества новобранцев, имеет место статус пониженного питания »или недостаточного питания. Статус пониженного питания в 2004 и 2005 годах имели, примерно половина новобранцев, из числа!нуждающихся^ медицинском наблюдении и лишь в призывы 2006 года их удельный вес сократился до 42,1% (весенний призыв) и 20,6% (осенний призыв). Такие военнослужащие получали» в течение 3 месяцев дополнительное питание. В то же, время новобранцы внутренних войск МВД России с недостаточностью питания, составлявшие от 3,2% до 9,0% от числа нуждающихся в медицинском наблюдении, были госпитализированы. О подобных проблемах в частях Министерства обороны России сообщают И.А.Качуровский с соавт. (2003 год). По их данным у военнослужащих по призыву в РВСН в 1998-2003 годах у 10,0%-17,4% обнаружен дефицит массы тела. Причины этой ситуации авторы видят в призыве на военную службу таких лиц и необеспеченности военнослужащих нормами продовольственного пайка. По мнению авторов ситуация будет улучшаться,с общим улучшением ситуации в стране.

Таким образом, полученные результаты медицинского обследования новобранцев внутренних войск МВД России свидетельствуют о* том, что значительная их часть не имеет возможности по состоянию здоровья полноценно нести службу. При этом необходимо отметить, что такая ситуация отражает проблемы не армии, а общества и> эта проблема может быть решена только на государственном уровне.

В совокупности описанные факторы обусловливают высокий уровень как общей, так и инфекционной заболеваемости во внутренних войсках МВД России. Вместе с тем, проводимая медицинской службой работа по предотвращению распространения инфекционных заболеваний позволила достичь определенных успехов. Так, если темпы снижения общей заболеваемости военнослужащих МВД России по призыву и по контракту в период с 1998 по 2006 годы составили -2,8% и -3,8% в год по этим категориям соответственно, то инфекционная заболеваемость снижалась с темпами -6,6% и -8,3% в год соответственно.

Заболеваемость инфекционными болезнями1 во внутренних войсках МВД России следует рассматривать как высокую, но имеющую положительную динамику. С 1998 по 2004 год (с 2005 года принята МКБ-10, где грипп и ОРИ регистрируют в классе болезней'органов дыхания) уровень инфекционной заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД* России по призыву снизился с 491,9 до 298,7 на 1000 военнослужащих и по • контракту с 268,4 до 135,6 на 1000 военнослужащих.

В структуре инфекционных болезней, регистрируемых во внутренних войсках МВД России наибольший удельный вес имели грипп и ОРИ - от 62,6% до 70,1%. Важно отметить, что по большинству инфекционных заболеваний зарегистрировано существенное снижение, а некоторые болезни фиксируются как единичные случаи. Так, в анализируемый период снижение заболеваемости эпидемическим паротитом составило 363 раза, шигеллезом -51 раз, ОКИ - 28 раз, корью - 12,3 раза. По нашему мнению, такое снижение связано с реализацией комплексной программы вакцинопрофилактики инфекций, передающихся с помощью воздушно-капельного механизма передачи, возбудителей, а также улучшением жизнеобеспечения военнослужащих внутренних войск МВД России. Вместе с тем, уровень заболеваемости острым тонзиллитом и туберкулезом в течение анализируемого периода изменились мало, что свидетельствует о необходимости активизации профилактической работы.

Одной из актуальнейших инфекций для. медицинской службы внутренних войск МВД России являетсяг гепатит А. Участие военнослужащих внутренних войск МВД России в многочисленных миротворческих операциях, проводимых на неблагополучных по гепатиту А территориях, приводило к большому количеству заболеваний. Особо тяжелой эпидемиологическая ситуация складывалась в группировке внутренних войск МВД России, дислоцированной на Северном Кавказе. В период первой чеченской' кампании заболеваемость в группировке можно было охарактеризовать как перманентную вспышку, где уровень заболеваемости в, 1995 году достиг 50,5 на 1000 военнослужащих. Заболеваемость ГА во внутренних войск МВД России в целом; включая группировку в 1995 году также достигла максимума составив 11,2 на 1000 военнослужащих. Еще одной проблемой, связанной с большим количеством случаев ГА, было-то, что в результате постоянной ротации военнослужащих заболевание распространилось в места постоянной дислокации. Так, в частях размещенных в Центральном регионе России в феврале-апреле 1996 года была зарегистрирована вспышка гепатита А, с максимальным показателем в марте - 31,2 на 1000 военнослужащих. В этой ситуации было необходимо принимать экстренные и эффективные меры, способные в корне улучшить ситуацию. Начиная с 1996 года, впервые среди силовых ведомств, во внутренних войсках МВД России, была начата однократная вакцинопрофилактика ГА препаратом «Хаврикс-1440». В 1996 и 1997 году были привиты все военнослужащие группировки внутренних войск МВД России на Северном Кавказе. В результате удалось значительно снизить заболеваемость ГА.

О хороших результатах вакцинации против гепатита А в воинских коллективах, дислоцированных в эндемичных районах сообщил С.А.Пелешок [129]. У вакцинированных препаратом «Хаврикс-1440» военнослужащих контрактной службы случаев заболеваний ГА в течение 618 месяцев их пребывания в Косово не зарегистрировано;

В 1998 году было принято решение изменить тактику вакцинопрофилактики гепатита А. Вакцинации подлежали военнослужащие в пунктах постоянной дислокации частей с высоким уровнем заболеваемости ГА и частей с низкой заболеваемостью ГА перед убытием в группировку. Такая; тактика, вакцинопрофилактики, которую проводили в до 2001 года с помощью однократного* применения; вакцин «Хаврикс-1440» и «Геп-А-ин-Вак», позволила стабилизировать заболеваемость ГА на относительно низком уровне - от 4,0 до 5,3 на 1 ООО военнослужащих. Начиная с 2002 года, для профилактики ГА во внутренних войсках однократно, без бустерной дозы, применяли вакцину «Аваксим». Это позволило, в конечном результате, гепатит А в группировке искоренить, а в целом по внутренним войскам МВД России, заболеваемость ГА минимизировать. В? настоящее: время; уровень заболеваемости ТА во внутренних войсках МВД России ниже, чем в среднем по стране. Следует также отметить, что с 2003 года применялась тактика селективной иммунизации. Вакцинировали только^ тех военнослужащих внутренних войск МВД России, у которых ранее антитела к ВГА обнаружены не были.

Важным являлся вопрос о длительности и напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита А после однократной иммунизации препаратом «Аваксим», который был отобран как оптимальный для профилактики: ГА во внутренних войсках МВД России. В результате проведенных полевых испытаний было показано, что в течение 2-х лет анти-ВГА. сохранялись у 96% военнослужащих в концентрациях, превышающих протективную (20 МЕ/л). Последующее обследование этих военнослужащих показало, что с течением времени напряженность поствакцинального; иммунитета медленно снижается, но, тем не менее, по-прежнему, сохраняется на высоком уровне. Через 5 лет после однократного введения вакцины «Аваксим» у 90% военнослужащих выявлены анти-ВГА в концентрациях выше 20 МЕ/л. Необходимо отметить, что такие данные получены в России впервые.

Используемая тактика селективной иммунизации военнослужащих позволила минимизировать уровень заболеваемости при общем охвате вакцинацией военнослужащих внутренних войск МВД России в последние годы в 2%-3%. Такая тактика, с нашей точки зрения, может быть распространена и на другие ведомства, имеющие воинские формирования. Кроме того, следует констатировать, что гепатит А в воинских коллективах является управляемой инфекцией.

Наиболее часто встречающимся заболеванием военнослужащих внутренних войск МВД России в анализируемый период являлись грипп и ОРИ. Хорошо известно, что проблема респираторных заболеваний в целом, и гриппа, в частности, является исключительно актуальной для организованных, в том числе и воинских коллективов. Именно в организованных коллективах создаются максимально благоприятные условия для быстрого распространения возбудителей гриппа и ОРИ с вовлечением в> эпидемический процесс неиммунных лиц. Применительно к вооруженным силам, это связано с тем, что новое пополнение прибывает в части из разных регионов России, где активность вирусов гриппа, даже в рамках одного эпидемического сезона, неодинакова. Это находит отражение в разном спектре и уровне популяционного иммунитета, особенно во вновь сформированных воинских коллективах. В настоящее время наиболее эффективным средством создания защитного «барьера» от вероятного заражения с последующим развитием заболевания с возможными осложнениями, является вакцинация против гриппа. Личному составу Вооруженных Сил РФ и внутренних войск МВД России проводят профилактику гриппа с помощью различных вакцин, зарегистрированных на территории Российской Федерации [15].

Как отмечено выше, показатели заболеваемости гриппом и ОРИ наиболее высокие во внутренних войсках МВД России. С 1998 по 2005 год

254 к имела место благоприятная тенденция к снижению заболеваемости гриппом и ОРИ военнослужащих внутренних войск МВД России - с 250,2 на 1000 военнослужащих в 1998 до 140,0 на 1000 военнослужащих в 2005 году. При

1 этом зафиксированы отличия в уровне и динамике показателей военнослужащих внутренних войск МВД России по призыву и по контракту. Заболеваемость военнослужащих по призыву была выше в 1,7-2,2 раза, чем военнослужащих по контракту. Заболеваемость гриппом и ОРИ военнослужащих по призыву начала снижаться только с 2001 года, когда охват вакцинацией составил до 30% этого контингента. Снижение охвата предсезонной вакцинацией в 2005 и 2006 годах привело к росту заболеваемости гриппом и ОРИ - на 10,4% и 16,0% соответственно. Эти данные свидетельствуют о том, что вакцинация против гриппа важное средство управления эпидемическим, процессом, которое требует адекватного применения.

О возможности влияния на заболеваемость гриппом и ОРИ свидетельствует динамика показателей в Восточном округе внутренних войск МВД России, где с 2001 года по настоящее время вакцинируют 90% и более от общего числа военнослужащих. В период до проведения специфической профилактики гриппа (1998-2000 годы) заболеваемость в Восточном округе и внутренних войсках МВД России была высокой и различалась мало - 238,2 и 234,5 на 1000 военнослужащих соответственно. Применение вакцины «Гриппол» с охватом 90% от всех военнослужащих округа в 2001-2005 годах привело к снижению уровня заболеваемости гриппом и ОРИ. В Восточном округе показатели стали ниже, чем в среднем по внутренним войскам МВД России - 145,4 и 170,0 на 1000 военнослужащих соответственно (средние показатели заболеваемости гриппом и ОРИ за 2001-2005 годы). Использование в 2006-2007 годах вакцины «Ваксигрип» позволило достичь дальнейшего снижения заболеваемости гриппом и ОРИ (103,2 на 1000 военнослужащих), тогда как средний показатель по внутренним войскам МВД России изменился незначительно -161,2 на 1000 военнослужащих.

Иммунологическую и эпидемиологическую эффективность вакцины «Ваксигрип» изучили совместно с ГУ НИИ' вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН в рамках полевых испытаний. Применяемая для профилактики гриппа во внутренних войсках МВД России вакцина «Ваксигрип» (фирма Авентис Пастер, Франция) на территории России используется с 1992 года, в основном среди гражданского населения, главным образом, в организованных коллективах и группах риска [53, 122, 124, 125, 139]. В рамках настоящего исследования стояла задача оценить эффективность профилактики гриппа с помощью вакцины «Ваксигрип» при ее комплексном использовании с другими вакцинами в соответствии с планом-календарем внутренних войск МВД России. В качестве одного из критериев для оценки эффективности иммунизации' вакциной «Ваксигрип» использовали динамику удельного веса военнослужащих, у которых обнаружены защитные концентрации антител к вакцинным штаммам. вируса гриппа. В результате установлено, что введение вакцины индуцировало выработку антител к вирусу гриппа В в 86% случаев, к вирусу гриппа А - в 96% случаев. В контрольных группах, где иммунизацию против гриппа не проводили показатели обнаружения антител оставались на прежнем уровне или увеличились незначительно. Эпидемиологическую эффективность изучали, учитывая случаи госпитализации военнослужащих с диагнозом ОРИ, и корреляционного анализа данных учета клинических диагнозов ОРИ I с лабораторно подтвержденными случаями гриппозной инфекции. Рассчитанный коэффициент эффективности в рамках данных испытаний» составил 67%.

Определение контингентов внутренних войск МВД России с наибольшей заболеваемостью гриппом и ОРИ подтвердило уже известные закономерности - максимальный уровень заболеваемости зарегистрирован в учебных подразделениях. В течение анализируемого периода показатели 1 учебного центра внутренних войск МВД России значительно превосходили средние по внутренним войскам. Анализ помесячной динамики заболеваемости гриппом и ОРИ в 1 учебном центре позволил выявить характерные особенности, связанные с особенностями учебного процесса и организации комплектования курсантами. Максимальную заболеваемость в зимний и летний периоды обучения регистрировали в первые два месяца учебного процесса. Заболеваемость гриппом и ОРИ в зимний период была выше, чем в летний, поскольку накладывался сезонный подъем заболеваемости.

Проведенные исследования дают основания констатировать, что с помощью адекватно проводимой вакцинопрофилактики возможно снизить заболеваемость гриппом и ОРИ в учебных частях примерно в 1,5 раза. Однако, частота этих инфекций остается выше среднего уровня по внутренним войскам МВД России.

В настоящее время проблема внебольничных пневмоний является» одной из самых значительных для военной медицины [38, 47, 115, 140, 149, 163]. Наиболее поражаемым контингентом военнослужащих являются новобранцы учебных подразделений [40, 107, 150]. Особая значимость проблемы внебольничных пневмоний у военнослужащих обусловлена тяжестью клинического течения с угрозой летальных исходов, развитием таких тяжелых осложнений как экссудативный плеврит, затяжные формы, повторные заболевания. Переболевшие военнослужащие нуждаются в предоставлении отпуска для реабилитации, а в ряде случаев тяжелые формы внебольничной пневмонии и ее осложнения могут быть причиной увольнения из рядов внутренних войск МВД России. Важно отметить, что уровень заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих был всегда выше, чем гражданского населения. Такая ситуация детерминирована действием ряда факторов риска, которые лежат в основе снижения иммунорезистентности организма, что является основой патогенеза пневмоний. Факторы риска сегодня хорошо известны. К их числу специалисты относят «холодовой» фактор или фактора переохлаждения^ заболевания гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями, адаптивный фактор к условиям службы и новым климато-географическим условиям, психоэмоциональное напряжение, физическое переутомление, недостаточность питания и гиповитаминоз: К. росту заболеваемости внебольничными пневмониями приводит участие войск в вооруженных конфликтах, на что указывают П.И.Мельниченко с соавт. [128А]. Причем развитию внебольничных пневмоний гораздо больше подвержены военнослужащие по призыву с небольшим сроком службы.,

Анализ динамики заболеваемости: внебольничными пневмониями военнослужащих внутренних войск МВД России подтвердил это-положение. Установлено; что в период активного ведения боевых действий в; 2000 году имел место рост заболеваемости внебольничными пневмониями примерно на 20%. Этот рост был обусловлен» значительным подъемом заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВДРоссиишошризыву с:44,8до>56/7 на^ 1000 военнослужащих. При этом уровень, заболеваемости, внебольничными пневмониями военнослужащих внутренних войск МВД России по контракту в течение всего анализируемого периода был* стабилен и существенно ниже -минимум зарегистрирован в 2003 году (3,2 на 1000 военнослужащих), максимум - в 2001 году (5,8 на 1000 военнослужащих). Следует отметить, что различия в уровнях заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих внутренних войск по призыву и по контракту были гораздо более значительными, чем при гриппе и ОРИ, и превышали в отдельные годы 10 раз. Как положительную следует отметить тенденцию к снижению заболеваемости внебольничными пневмониями во внутренних войсках МВД России начавшуюся? с 2001; года. Общее снижение, продолжавшееся до 2005 года^ составило более 2". раз. Это обусловлено проведением вакинопрофилактики пневмококковой инфекции: среди военнослужащих по призыву, проходящих службу в частях, где уровень заболеваемости внебольничными пневмониями был в 2 и более раз выше, чем в среднем по войскам.

Можно констатировать, что общий высокий уровень заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву во внутренних войсках МВД России обусловлен, помимо перечисленных выше, еще рядомi причин. К их числу следует отнести нарушения гигиенических норм при казарменном размещении военнослужащих (уменьшение объема воздушного' куба на человека в спальных помещениях, несоблюдение температурного режима работы сушилок или их отсутствие в подразделениях, недостаточная эффективность системы вентиляции помещений, что* приводит к высокой бактериальной обсемененности воздуха жилых и служебных помещений-и др.). Кроме того, высокую заболеваемость внебольничными пневмониями военнослужащих внутренних войск МВД России по призыву предопределяет наличие у многих из них хронических заболеваний (см. главу 4) и недостаточности питания.

Необходимо отметить, что помесячная» динамика заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву характеризуется двумя подъемами, связанными с прибытием-, пополнения: большого подъема заболеваемости - в зимний период после осеннего призыва и меньшего - летом после весеннего призыва [146]. В рамках данной работы эта закономерность получила подтверждение. Уровень заболеваемости внебольничными пневмониями в> 1 учебном центре внутренних войск МВД России в период с 1999 по 2007 год значительно превосходил средний по внутренним войскам МВД России. Вместе с тем, проводимая в 2002 и 2003 годах вакцинация препаратом «Пневмо-23» перед зимним периодом обучения позволила несколько снизить заболеваемость внебольничными пневмониями. Так, средний уровень заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих 1 учебного центра внутренних войск МВД России по призыву в «довакцинальный период» (1999-2001 годы) составляла 171,7 на 1000 военнослужащих, тогда как в 2002 2003 годах, на фоне вакцинопрофнлактики пневмококковой инфекции, заболеваемость снизилась до 143;7 и 117,9 на 1000 военнослужащих соответственно: В 2004 и 2005 годы вакцинопрофилактику пневмококковой, инфекции у военнослужащих по призыву 1 учебного центра внутренних войск- МВД России проводили как. перед зимним, таю и перед летним периодами обучения. Такая; мера заметных результатов* не принесла, и уровень заболеваемости внебольничными пневмониями остался на прежнем уровне - 120,9 наТ000 военнослужащих (2004 год) и 128,1 (2005 год) на 1000 военнослужащих. В 2006 и 2007 годах количество военнослужащих по призыву, проходящих обучение в 1 учебном центре МВД' России, значительно снизилось, а воздушный куб на человека Вгспальных помещения; был увеличен до 11 кубических метров. В результате показатели;' заболеваемости внебольничными; пневмониями в 2006. и 2007 годах значительно снизились и составили 75,7 и 46;5 на 1000 военнослужащих соответственно. Таким, образом' показано; что; только- с: помощью вакцинопрофнлактики пневмококковой ^ инфекции,, даже при; охвате в 96%-98% военнослужащих, невозможно- добиться значительного снижения заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву, проходящих обучение в учебных частях. Необходимо сочетание специфической профилактики и приведения в соответствие с гигиеническими нормами условий,размещения военнослужащих.

Весьма значительной проблемой внебольничные пневмонии являются для частей постоянной боевой готовности. Уровень заболеваемости в частях постоянной боевой готовности внутренних войск МВД России стабильно и значительное выше, чем в среднем по войскам. Максимальные показатели зарегистрированы в 2000 и 2001 годах - 196,3 и 189,1 на 1000 военнослужащих соответственно. В 2002 и 2003 годы зарегистрировано снижение уровня заболеваемости внебольничными; пневмониями, связанное с вакцинацией препаратом «Пневмо-23», которую проводили перед зимним периодом обучения. Следует отметить, что охват вакцинопрофилактикой пневмококковой инфекции в эти годы составлял 50% от числа-военнослужащих по призыву. Показатели в эти годы составили 142",9 и 122,7 на 1000 военнослужащих соответственно. При иммунизации 96%-98% (20042005 годы) военнослужащих по призыву заболеваемость внебольничными пневмониями в частях постоянной боевой готовности снизилась более существенно - до 40,5 и 40,9 на 1000 военнослужащих соответственно. Однако проводимое реформирование внутренних войск МВД России привело к тому, что удельный вес военнослужащих по призыву в этих частях уменьшился, тогда, как доля военнослужащих по контракту увеличилась. В результате при почти поголовной иммунизации военнослужащих по призыву (96%-98%) общий охват вакцинацией составил в 2006-2007 годах лишь 47%. Это привело к росту заболеваемости внебольничными пневмониями. Средний показатель в 2006-2007 годах составил 59,3 на 1000 военнослужащих, что выше, чем в 2004-2005 годах почти» на 20%. Такой рост послужил основанием для изменения тактики вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции в частях постоянной боевой готовности. Принято решение о проведении с 2008 года иммунизации не только военнослужащих по призыву, но и военнослужащих по контракту, проходящих службу на должностях рядового и сержантского состава.

Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции в воинских коллективах, как показали наши исследования, а также работы других отечественных авторов [51, 176, 305], не позволяет также эффективно решить проблему внебольничных пневмоний, как это возможно при гепатите А. Вместе с тем, необходимо констатировать, что вакцинация против пневмококковой инфекции оказывает положительное влияние на течение внебольничных пневмоний у иммунизированных военнослужащих. В рамках настоящего исследования получены данные, которые служат этому иллюстрацией. Так, в группе вакцинированных военнослужащих, заболевших внебольничной пневмонией, чаще регистрировали легкое течение заболевания, с меньшей частотой отмечали инфекционнотоксический шок, экссудативный плеврит. У вакцинированных пациентов чаще отмечали поражение одного сегмента легкого, тогда как. у невакцинированных - 2-х-З-х и более сегментов легкого. В результате сравнения клинических признаков пневмоний, частоты развития осложнений, результатов рентгенологического обследования в группах вакцинированных и невакцинированных больных, можно констатировать положительное влияние иммунизации. Полученные данные хорошо согласуются с результатами исследований С.Д.Жоголева [47], полученных несколько ранее.

Еще одним положительным эффектом от применения вакцины «Пневмо-23» является снижения заболеваемости острыми бронхитами, которые являются одной из манифестных форм пневмококковой инфекции. Анализ заболеваемости острыми бронхитами в частях внутренних войск МВД России позволил зафиксировать снижение, которое было тем более выраженным, чем' больше был охват иммунизацией. В" период, когда вакцинацию не проводили (1999-2001 годы) средняя заболеваемость острыми бронхитами военнослужащих по призыву в частях постоянной боевой готовности внутренних войск МВД России составляла 189,8 на 1000 военнослужащих. Вакцинация 50% военнослужащих по призыву в 2002-2003 годы привела к снижению заболеваемости острыми бронхитами до 127,3 на 1000 военнослужащих. Увеличение охвата до 96%-98%, реализованное в 2004-2005 годы, привело к минимальным показателям - 107,2 на 1000 военнослужащих. Некоторое снижение заболеваемости острыми бронхитами военнослужащих частей постоянной боевой готовности по контракту, было малоинтенсивным и объяснялось общим улучшением эпидемиологической ситуации в отношении внебольничных пневмоний.

Таким образом, можно заключить, что вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции в воинских коллективах позволяет достичь эффекта по нескольким направлениям: снижение уровня заболеваемости внебольничными пневмониями в частях, где проводится иммунизация; более легкое течение внебольничной пневмонии и сокращение количества осложнений у вакцинированных военнослужащих; снижение заболеваемости острыми бронхитами.

Проведенное комплексное исследование по анализу эпидемиологической ситуации во внутренних войсках МВД России в период с 1998 по 2007 годы, позволило установить следующее: уровень инфекционной заболеваемости высокий, но имеет отчетливую тенденцию к снижению; наиболее актуальными для медицинской службы являлись гепатит А, грипп и ОРИ, внебольничные пневмонии; наиболее эффективным средством борьбы с инфекционными заболеваниями в условиях воинских коллективов, как в мирное время, так и в период ведения боевых действий, является вакцинопрофилактика; наибольший эффект от вакцинации возможно достичь при сочетании с соблюдением санитарно-гигиенических норм при размещении военнослужащих.

Следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время одним из главных факторов, детерминирующих высокую заболеваемость такими инфекционными болезнями, как грипп и ОРИ, внебольничные пневмонии, является неудовлетворительное состояние здоровья военнослужащих по призыву, прибывающих на комплектование во внутренние войска МВД России.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сабанин, Юрий Владимирович

1. Алейник М.Д. Эпидемиологические закономерности распространения гепатита А и пути совершенствования мер борьбы с этой инфекцией.// ЖМЭИ. 1985. - №5. - с.58-63.

2. Александрова Г.И. Применение метода генетической рекомбинации для получения вакцинных штаммов вируса гриппа.// Вопросы вирусологии. -1977. №4. - с.387-395.

3. Александрова Г.И., Климов А.И. Живая вакцина против гриппа.// СПб., Наука, 1994. 152 с.

4. Андре Ф., ван Дамм П., Сафари А., Банатвала Ж. Инакти вир о ванная вакцина против гепатита А: иммуногенность, эффективность, безопасность и рекомендации к применению.// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2002.-№3-4.-с. 1-11.

5. Антигенная структура штаммов вируса гриппа А2 по материалам службы штаммов Регионального центра СССР по гриппу./ А.С.Горбунова, А.Н.Ложкина, В.М.Стаханова и др.// Вопр. мед. вирусол. 1958. - Вып.У, часть 1. - с.25.

6. Антитела к антигенам вирусов гепатитов А и В в коммерческих препаратах./ С.О.Вязов, Н.В.Дорошенко, С.П.Хаткевич и др.// Вопросы вирусологии. 1983. - №5. - с.542-545.

7. Балаян М.С.// Мир вирусных гепатитов. 1999. - №9. - с.7-8.

8. Банк сывороток и его роль в совершенствовании системы эпиднадзора./ Р.Ю.Ташпулатов, И.И.Ефремова, Е.В.Гусева и др.// В кн.: «Тезисы докладов VI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов». Н.Новгород, 1991. - т. 1. - с. 10-11.

9. Бекзентеев Р.Р. Экономическая эффективность вакцинопрофилактики гриппа в России.// Вакцинация. 1998. - №1. - с. 10.

10. Белов А.Б. Итоги многолетнего изучения эпидемиологии гриппа и других ОРВИ в воинских коллективах.// В кн.: «Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика». Санкт-Петербург, 1999. -с. 106-107.

11. Беляев E.H., Зайцева Н.В., Гончаренко B.JI. //Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - №4. - с.5-11.

12. Беляков В.Д. // ЖМЭИ. 1985. - №5. - с.55-58.

13. Блохина Н.П., Воронкова Н.В., Малышев H.A. Современные клинические аспекты гепатита А у взрослых.// В кн.: «Гепатит А: эпидемиология, диагностика, клиника и вакцинопрофилактика». — Москва, 2002. с.33-38.

14. Быстрова Т.Н., Макарова Т.Г., Блохин К.В., Попкова М.И. Эволюция проявлений эпидемического процесса гепатита А на территории крупного города европейской зоны России.// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2004. - №5(18). - с. 18.

15. Вирусный гепатит у военнослужащих в локальных войнах и вооруженных конфликтах./ А.А.Будко, А.М.Барановский, Л.К.Барышникова и др.// В кн.: "Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы". Санкт-Петербург, 2002. - с.287-288.

16. Власова Л.В., Пацук Н.В., Закирова С.Ф. Результаты эпиднадзора за полиовирусной инфекцией.// В кн.: «Тезисы докладов VI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов». Н.Новгород, 1991.- т.1. с.66.

17. Внебольничные пневмонии у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике./ А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Л.С.Страчунский и др.// Москва, 2005. 66 с.

18. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике./ А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, С.В.Яковлев и др.// Клинич. микробиол. антимикроб, химиотерап. 2003.- N3.- с. 198-224.

19. Волгин А.Р. Опыт применения системы социально-гигиенического мониторинга в вооруженных конфликтах и миротворческих операциях.// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». Выпуск 6. 2004. - с.468-470.

20. Гаврилов С.Н. Проведение организационно-методической работы по вопросам эпидемиологии.// В кн.: «Материалы VIII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов». Москва, 2002. - т.2. - с.12-13.

21. Гендон Ю.З. Преимущества и недостатки инактивированной и живой вакцины против гриппа.// Вопросы вирусологии. 2004. - №4. - с.4-12.

22. Гендон Ю.З. Стратегия борьбы с гриппом с помощью вакцин.// Вакцинация. 1999. - №5. - с.З.

23. Горбунов М.А. Эпидемиологические основы иммуноглобулинопрофилактики гепатита А.// Автореф. дисс. докт. мед. наук. -1988.-43 с.

24. Григорьева Е.П., Дорошенко Е.М., Масленникова И.И. Безвредность и прививочная активность живой гриппозной рекомбинантной вакцины для детей в условиях многократной иммунизацию// В кн.: «Проблемы конструирования гриппозных вакцин». 1988. - с.138-143.

25. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия./ Под ред. О.И.Киселева, И.Г.Маринича, А.А.Сомининой. СПб.: НИИ гриппа РАМН, 2003. - 244 с.

26. Грипп: руководство для врачей.// Ред. Г.И.Карпухин. СПб, Гиппократ. 2001.

27. Громашевский JT.B. Общая эпидемиология.// Москва, 1956. 290 с.

28. Гусев И.А., Синопальников А.И., Ульянов В.А., Клочков О.И. Современные подходы к ведению больных внебольничными пневмониями в воинских коллективах.// Военно-медицинский журнал. 2001. - т.322. - №11. - с.29-35.

29. Диагностика и лечение тяжелой внебольничной пневмонии у военнослужащих./ А.Л.Раков, П.М.Сапроненков, Э.А.Антух и др.// Военно-медицинский журнал. 2001. - т.322. - №4. - с.36-39.

30. Ерофеева М.К. Профилактика гриппа и других респираторных заболеваний в группах риска.// Автореф. дисс. докт. мед. наук. Санкт-Петербург. - 2001.

31. Ефимов Е.И., Ершов В.И., Разгулин С.А. Иммунопрофилактика острых кишечных инфекций в организованных коллективах.// В кн.: "Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы". Санкт-Петербург, 2002. - с.288-289.

32. Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты.// М.: Медицина. 1986. - 255 с.

33. Жоголев С.Д. Эпидемиология пневмоний у военнослужащих и совершенствование их профилактики в войсках.// Автореф. дисс. докт. мед. наук.-СПб., 2003.-39 с.

34. Заболевания органов дыхания: Библиотека врача общей практики. т.2./ М.М.Илькович, О.В.Коровина, Ю.В.Лешукович и др.// СПб.: Нордмедиздат, 1998. 464 с.

35. Замятина H.A., Куприянов В.В., Полещук В.Ф., Николаева Л.И. Система вирусологической оценки действия дезинфектантов на вирус гепатита А.// В кн.: «Гепатит А: эпидемиология, диагностика, клиника и вакцинопрофилактика». Москва, 2002. - с.26-32.

36. Заплатников-А.Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей.// Лечащий врач. 2006. - №9. - с.50-56.

37. Заушицина Л.Ш. Организация эпиднадзора за' полиомиелитом и острыми вялыми параличами*(ОВП) в г.Барнауле.// В' кн.: «Материалы VIII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов • и паразитологов». Москва, 2002. - т.2. - с.26.

38. Защитная эффективность инактивированных- гриппозных вакцин у лиц пожилого возраста./ Е.И.Бурцева, А.Н.Слепушкин, Л.Н.Власова и др.//> Вакцинация. 2000. - №11. - с.8-9.

39. Зверев В.В. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита А.// Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. 2001. - №4(16). - с.7.

40. Зубков М.Н. Внебольничные пневмонии: этиологическая диагностика и антимикробная терапия.// Medlinks.ru. Раздел: Пульмонология, фтизиатрия.- 28-06-2006.

41. Зубков М.Н. К вопросу об этиологии пневмоний.// Пульмонология. 1997.- Прил. - с.7-10.

42. Иванников Ю.Г. Основные направления соовершенствования системы эпидемиологического надзора за гриппом и ОРЗ в СССР.// В кн.: «Тезисы докладов VI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов». Н.Новгород, 1991. - т. 1. - с.225-226.

43. Иванников Ю.Г., Исмагулов А.Т.// В кн: «Эпидемиология гриппа». Алма-Ата, Казахстан, 1983. - с.204.

44. Изучение эффективности ежегодных, повторных прививок против гриппа разных серотипов и тактика массовой вакцинации./ А.Н.Слепушкин, Э.И.Счастный, Н.П.Обросова-Серова и др.// Вопросы вирусологии. 1987. -№6. - с.656-660.

45. Иммунопрофилактика./ В.К.Таточенко, Н.А.Озерецковский, А.Ф.Соколова и др.// М.: 2000. 169 с.

46. Информационное письмо «О профилактике инфекционных заболеваний у детей, в т.ч. воспитывающихся в образовательных, интернатных учреждениях». №13-131/16-49 от 28.11.2002.

47. Итоги сравнительного изучения отечественной живой гриппозной и американской сплит-вакцины в школах г.Вологды./Р .И.Васильева,

48. В.Н.Смирнов, Ф.И.Полежаев и др.// В кн.: «Актуальные проблемы инфекционной патологии». СПб., 1993. — ч.1. - с. 172.

49. Казанцев А.Ю. Опыт ликвидации эпидемических очагов острых респираторных инфекций и острых тонзиллитов в учебном центре РВСН.// В кн.: "Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы". -Санкт-Петербург, 2002. с.281-282.

50. Каира А.Н., Ющенко Г.В. Вакцинация как противоэпидемическое мероприятие при вирусном гепатите А.// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. - №2(9). - с.

51. Каира! А.Н., Ющенко Г.В. Особенности эпидемиологии вирусных гепатитов в регионе, прилегающем к мегаполису (по материалам Московской области).// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». Выпуск 6. 2004. - с.283-288.

52. Калашников И.А., Мкртчан М.О., Кажекина Е.Ф. Эпиднадзор за коклюшем в Краснодарском крае.// В кн.: «Материалы VIII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов». Москва, 2002. - т.2. - с.29-30.

53. Као Минь Нга. Значение лабораторных исследований в системе эпиднадзора за гепатитом А.// В кн.: «Тезисы докладов VI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов». Н.Новгород, 1991. -т.1. - с.202-203.

54. Каретный Ю.В., Каганов Б.С., Добротворский И.Л. Вирусный гепатит А: состояние проблемы.// Вопросы современной педиатрии. 2002. -т.1. - №1. - с.83-92.

55. Катков А.И. Значение уровня * специфических антител в формировании желтушных и инаппарантных форм вирусного гепатита А.// Военно-медицинский журнал. 1987. - №4. - с.32.

56. Кириллов М.М., Шепеленко А.Ф., Потехин Н.П. Пульмонология войн и катастроф.// Сборник резюме 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 2000. - №858. - с.234.

57. Клименко В.Ю., Рождественский М.Е., Юргель Н.В. Пульмонологический аспект медицины катастроф.// Сб. резюме 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания. — СПб, 2000. №859. - с.234.

58. Козлов P.C. Пути оптимизации мониторинга, профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций.// Автореф. дисс. докт. мед. наук. Смоленск, 2004. - 48 с.

59. Комаренцев В.Н. Клинико-патофизиологические закономерности нарушений здоровья в условиях воздействия экстремальных факторов окружающей среды.// Дисс. док. мед. наук. СПб., 2000. - 42 с.

60. Комитет по инфекционным заболеваниям США. Предупреждение заболеваемости гепатитом А: руководство по применению вакцины гепатита А и иммуноглобулина.// RLE Pediatrics. 1998. - т.1. - №2. - с.109-116.

61. Коронавирус SARS возбудитель атипичной пневмонии (временные методические рекомендации). Грипп птиц в^ странах Юго

62. Восточной Азии (краткая информационная справка)./ В.И.Покровский, В.В.Малеев, О.И.Киселев и др.// Информационный экспресс-бюллетень.-СПб.-М., НИИ гриппа РАМН, 2004. 73 с.

63. Костяная И.Е., Мейснер А.Ф., Аксенова В.А., Батура А.П. Опыт применения вакцин «Пневмо 23» и «Ваксигрип» у инфицированных микобактериями туберкулеза детей из групп риска.// Вакцинация. 2002. -№1(19). - с.10-11.

64. Крылов И.К., Панин И.В. Эпидемиологическая эффективность «Пневмо 23» в 77 военном городке.// В кн.: «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- .и экстренной профилактики актуальных инфекций». Санкт-Петербург, 2004. - с.285-286.

65. Лобзин Ю.В., Волжанин В.М., Львов Н.И. Патогенез осложнений и лечение тяжелых форм гриппа.// В кн.: «Повышение готовности к пандемии гриппа на основе военно-гражданского сотрудничества». С.Петербург, Россия, 2003. - с.59.

66. Лобзин Ю.В., Волжанин В.М., Огарков П.И., Жданов К.В. Клинико-эпидемиологические особенности гепатита А в Российской армии.// В кн.: Гепатит А: эпидемиология, диагностика, клиника и вакцинопрофилактика». Москва, 2002. - с. 19-25.

67. Лучанинов Э.В., Цветкова М.М., Федоряко К.А. Концепция профилактики респираторной патологии- в воинских коллективах.// В кн.: "Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы". Санкт-Петербург, 2002. - с.276-277.

68. Малышев В.В., Семена A.B., Макаров Д.А., Мурынин В.А. Вопросы экстренной профилактики ротавирусной инфекции в организованных коллективах.// В кн.: "Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы". — Санкт-Петербург, 2002. с.290-291.

69. Май ер К.-П. Гепатит и последствия гепатита.// Пер. с нем. М'.: ГЭ-ОТАР-МЕД. - 2001. - 424 с.

70. Маринич И.Г., Карпова Л.С. Особенности эпидемического, процесса при гриппе и ОРЗ в городах России и Санкт-Петербурге в 19692003 гг.// В кн.: «Актуальные вирусные инфекции теоретические и практические аспекты». - СПб., 204. - с. 17.

71. Маринич И.Г., Тимошенко О.Ф., Игнатьева Г.С., Морозов И.В. Летальность от гриппа, острых респираторных заболеваний и острой пневмонии в Санкт-Петербурге.// Вакцинация. 1999. - №5. - с.4-5.

72. Маркова И.М., Соловьева C.B. Итоги эпиднадзора за дизентерией в Калининградской области.// В кн.: «Материалы VIII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов». Москва, 2002. - т.2. - с.40-41.

73. Медведев Д.В., Шульдяков A.A., Лефтерова O.A. Вакцинопрофилактика гепатита А среди декретированных групп детей.// Успехи современного естествознания. 2003. - №3. - с.78.

74. Медуницын Н.В. Вакцинология.// Триада-Х, Москва, 2004. 446 с.i

75. Мельниченко П.И1, Мосягин В.Д., Жоголев С.Д. Применение пневмококковой вакцины Пневмо 23 для профилактики инфекций респираторного тракта и ЛОР-органов в воинских коллективах.// Вакцинация. 2003. - №5(29). - с.9-11.

76. Мефодьев В.В., Устюжанин Ю.В. Эпидемиологический надзор за брюшным тифом на территориях эндемичных по описторхозу.// В кн.:

77. Материалы VIII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов». Москва, 2002. - т.2. - с.44-45.

78. Мосягин В.Д., Жоголев С.Д. Внебольничные пневмонии у военнослужащих: группы повышенного риска заболевания.// В кн.: «Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения». Москва, 2003. - с.117.

79. Мосягин В.Д., Жоголев С.Д. Экономическое обоснование вакцинопрофилактики внебольничных пневмоний у военнослужащих.// В кн.: «Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения». Москва, 2003. - с.137-138.

80. Новицкий A.A. Синдром хронического эколого-профессионального перенапряжения и проблемы сохранения здоровья личного состава в процессе военно-профессиональной деятельности.// Труды Военно-медицинской академии. Санкт-Петербург, 1994. -т.235. - с.8-17.

81. Новоженов В.Г., Крюков Е.В. Эффективность антиоксидантов в профилактике болезней органов дыхания у военнослужащих, участвующих в боевых действиях.// Военно-медицинский журнал. 2003. - №6. - с.61-64.

82. Ноников В.Е., Зубков М.Н., Гугуцидзе E.H. Этиология острых пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста.// Тер. Архив. 1990. -№3. - с.30-33.

83. Об- усилении мероприятий по профилактике гриппа и других респираторных инфекций. Приказ МЗ РФ №25 от 27.01.1998. -М., 1998.

84. Ожогина JI.M., Каплунова А.Т., Козлова H.A., Кабикова JI.C. Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом А.// В кн.: «Тезисы докладов VI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов». Н.Новгород, 1991. - т.1. - с.210.

85. Окунева Г.Н., Ершова О.Н., Цебренко О.Р., Кириллова И.Л. Опыт применения вакцины против гепатита А в очагах этой инфекции в детских коллективах г.Череповца.// В кн.: «Гепатит А: эпидемиология, диагностика, клиника и вакцинопрофилактика». с. 76-80.

86. Онищенко Г.Г. О противоэпидемических мероприятиях: Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 06.10.2004 N 0100/1743-04-32 URL: http:// www.gsen.ru/doc/letter/inf0100-1743-32.html

87. Онищенко Г.Г. Предисловие Первого заместителя министра здравоохранения, Главного государственного санитарного врача РФ.// В кн.: «Сборник нормативно-правовых документов ведения системы СГМ в г.Москве. 1998. - с.5-6.

88. Онищенко Г.Г., Шапошников A.A. Условия развития эпидемического процесса при чрезвычайных ситуациях.// В кн.: «Материалы VIII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов». Москва, 2002. - т.2. - с.87-88.

89. Опыт вакцинопрофилактики гриппа у лиц пожилого возраста. Реактогенность и иммуногенность инактивированных вакцин./ Е.И.Бурцева, А.Н.Слепушкин, Л.Н.Власова и др.// ЖМЭИ. 2000. - №5. - с.40-45.

90. Опыт применения вакцин «Пневмо-23» и «Ваксигрипп» у инфицированных микобактериями туберкулеза детей из групп риска./ И.Е.Костяная, А.Ф.Мейснер, В.А.Аксенова и др.// Вакцинация. 2002. - №1. -с.10-11.

91. Опыт применения вакцины Ваксигрипп у детского и взрослого населения г.Москвы./ С.Алексина, Н.Дорохова, З.Извольская и др.// Вакцинация. 1999. - №5. - с. 10.

92. Опыт применения индуктора интерфероногенеза и специфического иммуноглобулина для профилактики гепатита А./ А.В.Фролов, А.А.Гураль, В.А.Степанчук и др.// Итоги науки> и техники: Вирусология. М.: ВИНИТИ. - 1990. - т.22. - с.24.

93. Покровский В.И. Основные направления развития эпидемиологического надзора в современных условиях.// В кн.:

94. Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями». — Москва, 1987.-c.5-ll.

95. Покровский В.И., Ковалева Е.П., Семина H.A. Современные представления об эпидемиологическом надзоре за инфекционными болезнями.// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики, патогенеза и иммунологии инфекционных болезней». 1995. - с.5-7.

96. Покровский В.И., Черкасский Б.Л. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - №2. - с. 12-16.

97. Постановление главного Государственного санитарного врача от 01.09.2004. «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций».

98. Прививочные свойства живой гриппозной рекомбинантной вакцины типов А и В при раздельном и совместном применении детям 3-14 лет./ Л.Г.Руденко, А.Рамирес, М.Барро и др.// Вопросы вирусологии. 1991. -№6. - с.472-475.

99. Приказ №229 от 27.06.2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».гi

100. Е.И.Бурцева, О.В.Шамшева, А.Н.Слепушкин и др.// Вакцинация. 1999. -№6. -с. 10-11.

101. Прокопчук Б.И., Волкова И.В. Внегоспитальные пневмонии на Северном флоте.// В кн.: «Актуальные вопросы оказания специализированной пульмонологической помощи». Москва, 2000. - с.30-31.

102. Профилактическая эффективность живой гриппозной рекомбинантной вакцины типа А при иммунизации детей 3-14 лет./ Л.Г.Руденко, Р.И.Васильева, А.Т.Исмагулов и др.// Вопросы вирусологии. -1996. №1. - с.37-39.

103. Профилактическое лечение детей с латентной туберкулезной инфекцией в комплексе с вакцинопрофилактикой неспецифической инфекционной патологии верхних и нижних отделов респираторного тракта.// Минздрав>РФ, ММА им. И.М.Сеченова. Пособие для^врачей, 2002.

104. Пшеничное В.А., Краснянский В.П., Михайлов В.В. Иммуноглобулины в вирусологических исследованиях и при профилактике некоторых инфекций.// Вопросы вирусологии. 1992. - №4. - с.178-180.

105. Развитие эпидемического процесса внебольничных пневмоний среди военнослужащих./ С.Д.Жоголев, П.И.Огарков, Е.И.Ефимов и др.//

106. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2008. - №2 (22). -Приложение, часть 1. - с.269-272.

107. Разработка культуральной живой гриппозной вакцины./ И.В.Киселева, Е.П.Григорьева, С.А.Донина и др.// В кн.: «Актуальные вирусные инфекции теоретические и практические аспекты». — СПб, 2004. - с.35-36.

108. Разработка культуральной инактивированной концентрированной очищенной вакцины против гепатита А «Геп-А-ин-Вак»./ М.А.Мунтянова, Н.И.Крюк, Ю.В.Немцов и др.// Вакцинация. 2001. - №4. - с.Ю.

109. Раков A.JL, Комаренцев В.Н., Харитонов М.А., Казанцев В.А. Особенности внебольничной пневмонии у военнослужащих в период вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1995-1996 гг.// Военно-медицинский журнал. 2005. - №7. - с.23-30.

110. Рахманов P.C., Басалыга В.Н. О проблеме заболеваемости болезнями органов дыхания в учебном центре.// В кн.: Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций. Санкт-Петербург, 2004. - с.284-285.

111. Рейзис А.Р. Клиника и диагностика гепатита А у детей.// Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. 2001. - №4(16). - с.6.

112. Романчук С.А., Расули A.M. Достижения, фирмы «Авентис Пастер» в области профилактики инфекционной патологии населения и войск.// В кн.: «Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения». Москва, 2003. - с.142-148.

113. Российская Федерация на пути ликвидации полиомиелита./ А.А.Ясинский, В.Н.Садовникова, Т.В.Воронцова и др.// В кн.: «Материалы VIII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов». Москва, 2002. - т.2. - с.75-76.

114. Савинская С.С., Балаян М.С. Антитела к вирусу гепатита А у здорового населения Москвы.// ЖМЭИ. 1982.- №5. - с.34-37.

115. Садовникова В.Н., Ясинский A.A. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом в современных условиях.// В кн.: «Материалы VIII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов». Москва, 2002. - т.2. - с.60-61.

116. Свистунов С.А. Об эффективности проведения мероприятий по профилактике пневмоний среди личного состава воинской части.// В кн.: "Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы". — Санкт-Петербург, 2002. с.279-280.

117. Селиванов A.A. Этиология и специфическая профилактика респираторных заболеваний у военнослужащих.// Военно-медицинский журнал. 1975. - №10. - с.45-49.

118. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония.// Медицина для всех. 2000. - №2. (17). - с.8-9.

119. Синопальников А.И., Страчунский JI.C. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.// Клиническая микробиология и антимикробная,химиотерапия. 2001. - №3. - с.54—68.

120. Сйротко И.И. Клинико-эпидемиологические особенности острых бронхолегочных заболеваний у лиц молодого возраста в организованных коллективах,// Автореф. дисс. докт. мед. наук Самара, 2001. - 35 с.

121. Смородинцев А.А., Чалкина О.М. Активная иммунизация против гриппа вакциной из живого ослабленного вируса./ Сов. Врачебн. Сборник. -1949.-№4.-с.255.

122. Соколов Б.П., Руднева И.А. Изучение изменчивости белков вируса гриппа А.// Вопросы вирусологии. 1981. - №4. - с.471-477.

123. Соминина A.A. Гриппозные пандемии. Клинико-эпидемиологические данные, молекулярно-генетический анализ возбудителей.// В кн.: «Грипп и другие респираторные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия». 2003. — С.Петербург. - с.20-41.

124. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике.// С.Петербург.: Теза. 1996. - 306 с.

125. Состояние заболеваемости вирусными гепатитами и пути совершенствования профилактики этих инфекций среди населения страны./ М.И.Наркевич, Г.Г.Онищенко, И.В.Шахгильдян и др.// ЖМЭИ. 1989. - №2. - с.49-55.

126. Сравнительная антигенная активность инактивированных вакцин против гепатита А в условиях воинских коллективов./ В.И.Шумилов, В.А.Шевцов, С.П.Лобастов и др.// Воен.-мед. журнал. 2004. - №1. - с.62-65.

127. Сравнительное изучение иммуногенности инактивированной вакцины против гепатита А «Геп-А-ин-Вак» по данным экспериментальных и клинических исследований./ Л.Г.Карпович, Т.В.Калашникова, М.А.Горбунов и др.// Вопросы вирусологии. 1995. - №6. - с.268-270.

128. Таточенко В.К. Вакцинопрофилактика в XXI веке.// Журнал Ремедиум. 2006. - №2. - с. 16.

129. Таточенко В.К. Политика ВОЗ в отношении вакцинации против инфекций, вызванных гемофильной палочкой тип Ь, менингококками, пневмококками.//Вакцинация. 1999. - №2(2). - с.5-6.

130. Удальцов O.E., Жоголев С.Д. Применение бронхо-мунала для профилактики пневмоний.// В кн.: «Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения». Москва, 2003. - с.127-128.

131. Усовершенствование тактики плановой гамма-глобулинопрофилактики вирусного гепатита с учетом прогноза заболеваемости./ М.Д.Алейник, В.С.Кривицкая, Т.Ф.Рябикова и др.// ЖМЭИ. -1979.-№1.-с.59-64.

132. Устав внутренней службы Вооруженных сил Российской Федерации. 305 с.

133. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее.//М.: ГЭОТАР-МЕД. 2001. - 400 с.

134. Фадеева Л.Л. Тканевые культуры вируса гриппа.// ЖМЭИ. -1953. №2. - с.47.

135. Филатов H.H., Шаханина И.Л., Брико Н.И. Социально-гигиенический мониторинг и эпидемиологический надзор в условиях Москвы.// Москва, 2001. 256 с.

136. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от инфекции.// Иммунология. 2000. - №1. - с.61-64.

137. Характеристика реактогенных и иммуногенных свойств детского варианта отечественной вакцины против гепатита А «Геп-А-ин-Вак»./ В.Н.Икоев, М.А.Горбунов, А.Г.Майданюк и др.// Вопросы вирусол. 1999. -№3. - с.133-136.

138. Ходырев А.П. Информативность многомерного статистического анализа в эпидемилогической диагностике.// В кн.: «Тезисы докладов VI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов». -Н.Новгород, 1991. -Т.1. с.11-12.

139. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека.// Москва, 1994. 617 с.

140. Черкасский Б.Л. Методологические основы социально-экологической концепции эпидемического процесса.// В кн.: «Эпидемический процесс как социально-экологическая система». Москва, 1986. - с.8-37.

141. Черкасский Б.Л. Соотношение эпидемиологического надзора и системы социально-гигиенического мониторинга.// Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - №3. - с.10-14.

142. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический диагноз.// Москва, Медицина, 1990. 207 с.

143. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический надзор.// Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. 2000. - 24 с.

144. Черкасский Б.Л. Эпиднадзор как путь оптимизации противоэпидемической работы.// В кн.: «Тезисы докладов VI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов». Н.Новгород, 1991. -т.1. - с.12.

145. Шапошников А.А., Бутаев Т.М. Возникновение и развитие эпидемического процесса инфекционных болезней в чрезвычайных ситуациях.// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». Выпуск 7. 2005. - с.254-259.

146. Шаханина И.Л., Чернова Т.П. Некоторые аспекты методологии эпидемиологического надзора.// В кн.: «Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями». 1987. - с.27-33.

147. Шляхтенко Л.И. Эпидемиологические особенности и важнейшие меры профилактики гепатита А в современный период.// В кн.: «Гепатит А:эпидемиология, диагностика, клиника и вакцинопрофилактика». Научно-практическая конференция. Москва, 2002. - с.12-18.

148. Шульдяков A.A., Медведев Д.В., Лефтерова O.A. Применение иммунофана в качестве средства иммунореабилитации при вакцинопрофилактике гепатита А.// "Человек и лекарство". X Российский национальный конгресс. Москва, 2003. - с.563.

149. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита А в мегаполисе./ Ю.П.Солодовников, И;Н.Лыткина, Б.Е.Зайцев и др.// Вакцинация. 2001. - №4(16). - с.4-5.

150. Эпидемиологические особенности гриппа последних лет./ А.Н.Слепушкин, Д.К.Львов, И.Г.Маринич и др.// Вопросы вирусологии. -1998. №2. - с.59-62.

151. Эпидемиологический надзор за стрептококковой (группы А) инфекцией./ Н.И.Брико, Н.Н.Филатов, И.Н.Лыткина и др.// В кн.: «Материалы VIII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов». — Москва, 2002. т.2. - с.8-9.

152. Этиология современного гриппа./ О.М.Литвинова, Е.А.Смородинцева, Э.Г.Деева и др.// В кн.: «Грипп и другие респираторные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия». СПб., 2003. - с.55-69.

153. Ягодинский В.Н. // В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии». Таллин, 1981. — с.11-16.

154. Ясинский А.А. Нормативное правовое и методическое обеспечение профилактики инфекционных заболеваний.// В кн.: «Материалы VIII съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов». Москва, 2002. - т.2. - с.73-74.

155. Ясинский А.А. Пути совершенствования структуры противоэпидемического обеспечения населения.// В кн.: «Тезисы докладов VI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов». -Н.Новгород, 1991. -т.1. с.13.

156. Abramson J.S. Intranasal, cold-adapted, live attenuated influenza vaccine.// Pediatr. Infect. Dis. 199. - v.18. - p.1103-1104.

157. Allen C.J., Ferson M.J. Notification of infectious diseases by general practioners: a quantitative and qualitative study.// Med. J. Austr. 2000. - v. 172. -p.325-328.

158. Alter M.J. Prevention of hepatitis A through active immunization.// Proc. 15th annu meet espid Paris. 1997. - v. 146.

159. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention.// Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. -v.163. - p.1730-1754.

160. Anand J.K. Hepatitis A vaccine for sewage workers.// Brit. Med. J. -1992. v.305. p.477.

161. Andre F.E. Approach to a vaccine against hepatitis A.// J. Infect. Dis. 1995. - v.171. - p.33-39.

162. Antigenic similarity of influenza A(H1N1) viruses from epidemics in 1977-1978 to "Scandinavian" strains isolated in epidemics of 1950-1951.// Virology. 1978. - v.89. - p.632-636.

163. Bachmayer H. Selective solubilisation of haemagglutinin and neuraminidase from influenza virus.// Intervirol. 1975. - v.5. - p.260-275.

164. Bader T.F. Hepatitis A vaccine: who should use it?// Infect. Med. -1997. v.14(10). - p.801-802+805-806.

165. Bani Sadr F., Gueit I., Humbert G. Vasculitis related to hepatitis A vaccination.// Clin. Infect. Dis. 1996. - v.22(3). - p.596.

166. Banzhoff A., Nacci P., Podda A. A new MF59-adjuvanted influenza vaccine enhanced the immune response in the elderly with chronic diseases: resultfrom an immunogenicity meta-analysis.// Gerontology. 2003. - v.49. - p. 177184.

167. Bartlett J.G. Influenza: new strains, new approaches.// Medscape serial online. 2004 Nov [date cited]. Available from: URL: http:// www.medscape.com/viewarticle/49090.htm

168. Beyer W.E.P., Palache A.M., de Jong J.C., Osterhaus A.D. Cold-adapted live influenza vaccine versus inactivated vaccine: vaccine reaction, local and systemic response, and vaccine efficacy. A meta-analysis.// Vaccine. 2002. — v.20. - p.1340-1353.

169. Belshe R., Gruber W., Prevention of otitis media in children with live attenuated vaccine given intranasally.// Pediatr. Infect. Dis. J. 2000. - v. 19. -p.566-571.

170. Berton H.T., Webster R.G. The antigenic structure of the influenza B virus haemagglutinin: operation and topological mapping with monoclonal antibodies.// Virology. 1985. - v. 143. - p.583-594.

171. Bodsworth N.J., Neilsen G.A., Donovan B. The effect of immunization with inactivated hepatitis A vaccine on the clinical course of HIV-1 infection: 1-year follow-up.// AIDS. 1997. - v.ll. - p.747-749.

172. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults.// Thorax. 2001. -v.56 (suppl. IV). - ivl-iv64.

173. Bullous pemphigoid induced by vaccination./ B.Fournier, V.Descamps, F.Bouscarat et al.// J. Virol. 1999. - v.73. - p.9679-9682.

174. Brady M.G., Furminger I.G.S. A surface antigen influenza vaccine. Purification of haemagglutinin and neuraminidase.// J. Hygiene. 1976. - v.ll. p.161-172.

175. Case-control study of risk factors for avian influenza A(H5N1) disease, Hong Kong, 1997./A.W.Mounts, H.Kwong, H.C.Izurieta et al.// J. Infect. Dis. -1997. v.180. - p.505-508.

176. De Castro F.R., Torres A. Optimizing treatment outcomes in severe community-acquired pneumonia.// Am. J. Respir. Med. 2003. - Vol. 2. - p.39-54.

177. CDC. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee: Prevention of Pneumococcal Disease.// MMWR. 1997. - v.46, RR-8.

178. Cell culture as a substrate for the production of influenza vaccines: memorandum from a WHO meeting.// Bull. WHO. 1995. - v.73. - p.431-435.

179. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis Surveillance Report. 2000. - v.57. - lOp.

180. The changing epidemiology of hepatitis A in Italy./ T.Stroffolini, R.D'Amelio, P.M.Matricardi et al.// Ital. J. Gastroenterol. 1993. - v.25. - p.372-374.

181. The changing epidemiological pattern of hepatitis A in and urban population of India: emergence of a trend similar to European countries./ K.Das, A.Jain, S.Gupta et al.// Eur. J. Epidemiol. 2000. - v. 16. - p.507-510.

182. Characterization of a novel influenza A virus haemaggutinin subtype (H16) obtained from black-headed gulls./ R.A.M.Foucher, V.Munster, A.Wallenste et al.// J. of Virology. 2005. - v.79. - №5. - p.2814-2822.

183. Clemens R., Safary A. Clinical experience with inactivated hepatitis A vaccine.// J. Infect. Dis. 1995. - Suppl.l. - p.544-549.

184. Clinical and epidemiological evaluation of a live, cold-adapted influenza vaccine for 3-14 year olds.// L.G.Rudenko, N.I.Lonskaya, A.I.klimov et al.// Bull. WHO. 1996. - v.74. - p.77-84.

185. Clinical assessment of the safety and efficacy of an inactivated hepatitis A vaccine: rationale and summary of findings./ F.E.Andre, E. d'Hondt, A.D.Delem et al.// Vaccine. 1992. - v.10. - p.160-168.

186. Cloning and DNA sequence of double-stranded copies of haemagglutinin genes from H2 and H3 strains elucidated antigenic shift and drift in human influenza virus./ M.J.Gething, J.Bye, J.Scehel et al.// Nature. 1980. -v.287. - p.301-306.

187. Cockburn W.C., Delon P.J., Fereira W. Origin and progress of the 1968-69 Hong Kong influenza epidemic.// Bull. Wld. Hlth. Org. 1969. - v.41. -p.345-348.

188. Colman P.M. Neuraminidase: enzyme and antigen.// In: "The influenza virus". Krug M.K. (ed.). Premium Press, New York. 1989. - p. 175210.

189. Comparison of large-scale mammalian cell systems with egg culture for the production of influenza virus A vaccine strains./ J.A.Tree, C.Richardson, A.R.Fooks et al.// Vaccine. 2001. - v. 19. - p.3444-3450.

190. Comparison of live and inactivated influenza vaccine in high risk children./ J.C.King, P.A.Gross, C.R.Denning et al.// Vaccine. 1987. - v.5. -p.234-238.

191. Comparison of US inactivated split-virus and Russian live attenuated, cold-adapted trivalent influenza vaccines in Russian schoolchildren./ A.S.Khan, F.Polezhaev, R.Vasiljeva et al.// J. Infect. Dis. 1996. - v.173. - p.453-456.

192. Comparisons of highly virulent H5N1 influenza A viruses isolated from humans and chickens from Hong Kong./ D.L.Suarez, M.L.Perdue, N.J.Cox et al.// J. Virol. 1998. - v.72. - p.6678-6688.

193. Complete structure of A/Duck/Ukraine/63 influenza haemagglitinin gene: animal virus as progenitor of human H3 Hong Kong 1968 influenza haemagglutinin./ R.Fang, W.Min Jou, D.Huylebroeck et al.// Cell. 1981. - v.25. - p.315-323.

194. Community acquired pneumonia in a hospitalized community: etiological study./ M.Fernandez, M.Zagolin, M.Ruiz et al.// Rev. Med. Chil. -2003. -v. 131.- p.498-504.

195. Concomitant vaccination against-hepatitis A and typhoid fever./ C. Van Hoecke, E.Lebacq, J.Beran et al.// J- Travel. Med. 1998. - v.5. - p.116-120.

196. The cost of hepatitis A infections in American adolescents and adults in 1997./ J.J.Berge, D.P.Drenman, RJ.Jacobs et al.// Hepatol: 2000. - v.31. -p.469-473.

197. Cox N.J., Bender C.A. The molecular epidemiology of influenza viruses.// Virology. 1995. - v.6. - p.359-370.

198. Couch R.B. Scientific aspects of influenza vaccination.// In: "Abstracts et final programme of the first international conference on influenza vaccines for the world". 2004. -Lisbon, Portugal.

199. Cuchna B.A. Pneumonia in the elderly.// Clin. Microbiol. Infect. -2001. v.7. - p.581-588.

200. The declining pattern of seroepidemiology of hepatitis A virus infection among adolescents in Bangkok, Thailand./ Y.Poonorovan, T.Vimolkey, T.Chongsrisawar et al.// Southeast Asian J. Trop. Med. Pablic Health. 1997. -v.28. - p.154-157.

201. Deinhardt F. Active und passive immunoprophilaxe der Virus hepatitis derzeitunger Stand.// Med. Klin. - 1985. - v.80. - №12. - p.301-305.

202. Detection of antibody to avian influenza A(H5N1) virus in human serum by using a combination of serologic assays./ T.Rowe, R.A.Abernathy, J.Hu-Primmer et al.// J. Clin. Microbiol. 1999. - v.37. - p.937-942.

203. The diverse patterns of hepatitis A epidemiology in the United States -implications for vaccination strategies./ B.P.Bell, C.N.Shapiro, M.J.Alter et al.// J. Inf. Dis. 1998. - v.178. - p.1579-1584.

204. Does the concurrent administration of an inactivated hepatitis A vaccine influence the immune response to other travellers vaccines?/ H.L.Bock, J.R.Kruppenbacher, U.Bienzle et al.// J. Travel. Med. 2000. - v.7. - p.74-78.

205. Duff B., Duff P. Hepatitis A vaccine: ready for prime time.// Obstet Gynecol. 1998. - v.91(3). - p.468-471.

206. Early hospital mortality* due to infectious diseases./ M.Vallejo, A.Molina, J.D.Mosquera et al.// An. Med. Interna. 2003. - v.20. - p.347-350.

207. An economic evaluation of hepatitis A vaccination in Dutch military personel./ A.H.Buma, P.Beutels, P. van Damme et al.// Mil. Med. 1998. - v. 163. - p.564-567.

208. The effect of influenza vaccination on human immunodeficiency virus type load: a randomized, double-blind, placebo-controlled study./ M.J.Glesby, D.R.Hoover, H.Farzadegan et al.// J. Infect. Dis. 1996. - v.174. - p.1332-1336.

209. The effect of smoking on influenza, influenza vaccination efficacy and on the antibody response to influenza vaccination./ M.Cruijff, C.Thijs, Th.Govaert et al.// Vaccine. 1999. - v. 17. - p.426-432.

210. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community./ K.L.Nichol, K.L.Margolis,

211. J:Wuorenma et al.// The New England journal of medicine. 1994. - v.331. -p.778-784.

212. Efficacy of hepatitis A vaccine in prevention of secondary hepatitis A infection: a randomised trial./ L.Sagliocca, P.Amoroso, T.Stroffolini et.al.//. Lancet. 1999. - v.353. - p.l 136-1139.

213. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals: A randomized double-blinded placebo-controlled trial:// T.M.E.Govaert, C.T.Thijs, I.V.Alymova et al.// JAMA. 1994. - v.272. - p.1661-1665.

214. Eisen M.B., Sabesan S., Scehel J.J., Wiley D.C. Binding of the influenza A virus to cell-surface receptors: structures of five haemagglutinin-sialoligasaccharide complexes determined by X-ray crystallography.// Virology. -1997. v.232. -p.19-31.

215. Estimation of the efficacy of live, attenuated influenza vaccine from a two-year, multi-center vaccine trial.: implications for influenza epidemic control./ I.M.Longini, M.E.Halloran, A.Nizam et al.// Vaccine. 2000. - v.18. - p.1902-1909:

216. Evolution of ecology of influenza A, virus./ R.G.Webster, J.Bean, O.T.Gorman et al.// Microbiol. Rev. 1992. - v.56. - p. 152-179.

217. Evolution of influenza virus genes./ H.Hayashida, H.Toh, Kikuno et al.// Mol. Biol. Evol. 1985. - v.2. - p.289.

218. Fedson D.S. Pneumococcal vaccination in the United States and 20 other develop countries. 1981-1996.// Clin. Infect. Dis. 1998. - v.26. - p.l 1171123.

219. File T.M. Community-acquired pneumonia.// Lancet. 2003. - v.362. -p.1991-2001.

220. File T.M.Jr. Etiology and incidence of community-acquired pneumonia.// Infect. Dis. Clin. Pract. 1996. - v.5. - s.127-135.

221. File T., Tan J., Plouffe J. The role of atypical pathogens: Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae and Legionella pneumophila in respiratory infection.// Infect. Dis. Clin. North Am. 1998. - v. 12. - №3. - p.569-592.

222. Foodhandler-associated outbreak of hepatitis type A. An immune electron microscopic study./ J.Dienstag, J.Routenberg, R.Purcell et al.// Ann. Intern. Med. 1975. - v.83. - №5. - p.647-650.

223. Forbes A., Williams R. Changing epidemiology and clinical aspekts of hepatitis A.// Brit. Med. Bull. 1990. - v.46. - №2. - p.303-318.

224. Frost W.H. The epidemiology of influenza.// JAMA. 1919. - v.73.p.313.

225. Furminger I.G.S. Vaccine production (Chapter 24).// Textbook of Influenza, Blockwell, Science. 1998. - p.324-333.

226. Gambaryan A.S., Webster R.G., Matrosovich M.N. Differences between influenza virus receptors on target cells of duck and chicken.// Arch. Virol. 2002. - v.147. - p.l 197-1208.

227. Gil A., Gozalez A., Dal-Re R., Calero J.R. Interference assessment of yellow fever vaccine with the immune response to a single dose of inactivated hepatitis a vaccine (1440 EI.U.). A controlled study in adults.// Vaccine. 1996. -v.14. - p.1028-1030.

228. Giocca M. Clinical cours and consequences of hepatitis A infection.// Vaccine. 2000. - v. 18. - p.71-74.

229. Glue U. Preclinical and clinical evaluation of a new virosomal intranasal influenza vaccine.// In: "Options for the control of influenza IV". A.Osterhaus, N.J.Cox, A.W.Hampson (eds.).// N.Y.-Elsvier Science. 2001. -p.969-978.

230. Glue U., Gebbers J., Glue R. Phase I evaluation of intranasal virosomal influenza vaccine with and without E.coli heat-labile toxin in adult volunteers.// J. Virol. 1999. - v.73. - p.7780-7786.

231. Grist N.R. Pandemic influenza 1918.// Br. Med. J. 1979. - p. 16321633.

232. Growing of influenza virus in cell cultures for vaccine preparation./ W.Merten, C.Hannoun, J.C.Manuguerra et al.// Med. Biol. 1996. - v.98. - p.23-37.

233. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in community-acquired pneumonia./ T.M.File, J.Garau, F.Blasi et al.// Chest. 2004. - v.125. -p.1888-1901.

234. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults./ J.G.Bartlett, S.F.Dowell, L.A.Mandell et al.// Clin. Infect. Dis. 2000. - v.31. -p.347-382.

235. Hayden F.G., Aoki F.Y. Amantadine, rimantadine and related agents.// In: "Antimicrobial therapy and vaccines". V.L.Yu, T.C.Merigan, S.L.Barriere (eds.)./Williams and Wilkins, 1999. p.1344-1365.

236. Hampson A.W. Surveillance for pandemic influenza.// J. Infect. Dis. -1997.-v.176.-p.8-13.

237. Hantavirus pulmonary syndrome, Southern Chile./ R.Riquelme, M.Riquelme, A.Torres et al.// Emerg. Infect. Dis. serial online. 2003 Nov [date cited]. Available from: URL: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/vol9noll/02-0798.htm

238. Havens W.P. Period of infectivity of patients with experimentally induced infectious hepatitis.// J. Exp. Med. 1946. - v.83. - p.251.

239. Hoyle L., Home R.W., Waterson A.P. structure and composition of myxoviruses 11. Components released from the virus particle by ether.// Virology. 1961. - v.13. - p.448-459.

240. Hollinger F.B., Ticehurst J. Hepatitis A virus.// In: B.N.Fields, D.M.Knipe eds. Virology 2nd ed. New York, 1990. - p.631-667.

241. The humoral response to live and inactivated influenza vaccines administered alone and combination to young adults and elderly./ L.Stepanova, A.Naykin, C.Kolmskog et al.// J. Clin. Virol. 2002. - v.24. - p.193-201.

242. Johnstone J., Marrie T.J., Eurich D.T., Majumdar S.R. Effect of Pneumococcal Vaccination in Hospitalized Adults With Community-Acquired Pneumonia.// Arch. Intern. Med. 2007. - v.167. - p.1938-1943.

243. Jordan W.S. Mechanism of spread of Asian influenza.// Am. Rev. Resp. Dis. 1961. - v.83. - p.29-35.

244. De Juanes J.R., Gonzalez A., Arrazola M.P., San-Martin M. Cost analisys of two strategies for hepatitis A vaccination of hospital healthcare personel in an intermediate endemicity area.// Vaccine. 2001. - v. 19. - p.4130-4134.

245. Immunity to influenza A virus infection in young children: a comparison of natural infection, live cold-adapted vaccine, and inactivated vaacine./ P.R.Johnson, S.Feldman, J.M.Thompson et al.// J. Infect. Dis. 1986. -v.154. - p.121-127.

246. Immunization against hepatitis A in the first year of life: priming despite the presence of maternal antibody./ R.Dagan, J.Amir, A.Mijalovsky et al.// Pediatr. Infect. Dis. J. 2000. - v.19. - p.1045-1052.

247. Immunogenicity and safety of hepatitis A vaccinein liver and renal transplant recipients./ K.Stark, M.Gunther, R.Neuhaus et al.// J. Infect. Dis. 1999. -v. 180(6).-p.2014-2017.

248. The impact of influenza on mortality in the USA./ L.Simonsen, L.Schonberger, D.Stroup et al.// In: "Options for the control of influenza III". Eds. L.Brown, A.Hampson, R.Webster. Elsevier Sci. - 1996. - p.26-33.

249. Inactivated hepatitis A vaccine in childhood: implications for disease control./ D.R.Nalin, L.Brown, B.Kuter et al.// Vaccine. 1993. - v.ll. - №1. -p.15-17.

250. Inactivated influenza vaccines.2. Laboratory induces of protection./

251. W.R.Dowdle, M.T.Coleman et al.// Postgrad. Med. J. 1973. - v.49. - p. 159-163.i

252. Infectious hepatitis. Detection of virus during in the incubation period and in clinically inapparent infection./ S.Krugman, R.Ward, J.Giles et al.// New Engl. J. Med: 1959. - v.261. - №15. - p.729-734.

253. Influenza.// Weekly Epidemiol. Rec. 2004. - №29. - v.79. - p.265266.

254. Influenza A(H9N2): aspects of laboratory diagnosis./ M.Peiris, W.C.Yam, K.H.Chan et al.// J. Clin. Microbiol. 1999. - v.37. - p.3426-3427.

255. Influenza in China in 1977: recurrence of influenza* virus A subtype (H1N1)./ H.C.Kung, K.F.Jen, W.C.Yuan et al:// Bull. Wld. Hlth. Org. 1978. -v.56. - p.913-918.

256. Isolation of influenza virus C virus from pigs and experimental1 infection of pigs with influenza C virus./ Y.Gou, F.Jin, P.Wang et al.// J. Gen. Virol. 1983,-v.64.-p.l77-182.t

257. Kawaoka Y., Krauss S., Webster R.G. Avian-to-human transmission of the PB1 gene of influenza A virus in the 1957 and 1968 pandemics.// J. Virol. -1989. v.63. - p.4603-4608.

258. Kilbourn E.D. Future influenza vaccines and the use of genetic recombinants.// Bull. WHO. 1969. - v.41. - p.643-647.

259. Klenk H.D., Rott R., Orlich M., Blodorn J. Activation of influenza A viruses by tripsin treatment.// Virology. 1975. - v.68. - p.426-439.

260. Knopf H.L. Recurrent uveitis after influenza vaccination.// Ann. Ophthalmol. 1991. - v.23. - p.2134-214.

261. Kronemyer B. Drawing blood from site results in lower contamination rates.// Inf. Dis. in Children. 2003. - April. - p.60-63.

262. Kunzel W., Glathe H., Engelmann H., van Hoeke C. Humoral immune kinetics on trivalent inactivated split vaccine in people vaccinated earlier and, the first time.//Vaccine. 1996. - v. 14. - p. 1108-1110.

263. Lagardere B. Vaccination contre l'hepatite A (hepatitis A immunization in children).// Arch. Pediatr. 1998. - v.5(3). - p.321-325.

264. Lamb R.A. The influenza virus RNA segments and their encoded proteins.// In: "Genetic of influenza viruses". Eds. Palese P., Kinsburgs D.W. Springier-Verlau, Wien, New York. 1983. - p.21-70.

265. Landry P., Tremblay S., Darioly R., Genton B. Inactivated hepatitis A vaccine booster given at least 24 months after the primery dose.// Vaccine. 2001.- v.l9.-p.339-402.

266. A large outbreak of hepatitis A in' a day care center./ A.A.Vernon, C.Schable, D.Francis et al.// Am. J. Epidemiol'. 1982. - v.l 15. - p.325-337.

267. Lazarowitz S.G., Choppin P.W. Enhancement of the infectivity of influenza A and B viruses by proteolitic cleavage of the haemagglutinin polypeptide.// Virology. 1975. - v.68. - p.440-454.

268. Leesik H., Ani U., Juhani A. Treatment of community acquired pneumonia in Tartu University Lung Hospital.// Prudent use of antibiotics: 4th Nordic-Baltic congress on infectious diseases. Tallinn, May 17-19, 2000.- p. 17.

269. Lemon S.M., Robertson B.H. Current perspectives in the virology and molecular biology of hepatitis A virus.// Seminars in Virology. 1993. - №4. -p.285-295.

270. Lemon S.M., Robertson B.H. Taxonomic classification of hepatitis A virus.// In: «Viral Hepatitis and Liver Disease». (K.Nishioka et al. eds.). 1994. -p.50-53.

271. Littel R.D. Hepatitis A vaccine.// Prim. Care update ob Gyns. 1999.- v.6(6). p.205-208.

272. Live cold-adapted influenza A vaccine produced in Vero cell line./ J.Romanova, D.Katinger, B.Ferco et al.// Virus Res. 2004. - v.103. - p.187-193.

273. Liver failure in children with hepatitis A./ D.Debray, P.Gullufi, D.Devictor et al.// Hepatol. 1997. - v.26. - p. 1018-1022.

274. Maillefert J.F., Piroth C., Cherasse A., Tavernier C. Rheumatisme imflammatiore après vaccination contre l'hepatite A.// Rev. Rheum. 1998. - v.10. - p.660-661.

275. Maladies de still après vaccination contre l'hepatite A et B? (Still's disease after vaccination against hepatitis A and B?)./ F.Le Maitre, A.Grasland, C.Gordonnier et al.// Rev. Med: Intern. 1996. - v.l7(suppl.3). - 458s.

276. Mendelman P.M., Cordova J., Choo I. Safety, efficacy and effectiveness of the influenza vaccine, trivalent, types A and B, live, cold-adapted (CAIV) in healthy adults.// Vaccine. 2001. - v.19. - p.2221-2226:

277. Molecular characterization. of a new haemagglutinin, subtype H14 of influenza A virus./ Y.Kawaoka, S.Yamnikova, T.M.Chambers et al.// Virology. -1990. v.179. - p.759-767.

278. Neilsen G.A., Bodsworth N.J., Watts N. Responce to hepatitis A vaccination in human immunogenecity virus-infected and -uninfected homosexual men.//J. Infect. Dis. 1997. - v. 176. - p. 1064-1067.

279. Neurath A.R., Rubin B.A. Viral structural components as immunogens of prophylactic value.// In: "Monographs in Virology". J.L.Melnick (ed.). 1971.- v.4. Karger, Basle.

280. Noble G.R. Epidemiological and clinical aspects of influenza.// Basic and Applied Influenza research. Ed. A.S.Beare. CRC Press, Boca Raton FL. -1982.-p.H-15.

281. On the origin of the human influenza virus subtype H2N2 and H3N2./ C.Scholtissek, W.Rohde, V. Von Hoyningen et al.// Ibid. v.87. - p. 13-20.

282. Oxford J.S., Hockley D.J. Ortomixoviridae.// Animal Virus structure.- 1987. p.213-232.

283. Palese P.; Shulman J.L. Mapping of the influenza virus genome: identification of the haemagglutinin and the neuraminidase genes.// PNAS USA. -1976. v.73. - p.2142-2146.

284. Papadopoulos N.G. Do rhinoviruses cause pneumonia in children?// Paediatr. Respir. Rev. 2004. - v.5. - Suppl. A. - p.191-195.

285. Parsons H.F. The influenza epidemics of 1889-1890 and 1891 and their distribution in England and Walles.// Br. Med. J. 1891. - p.303-310.

286. Paulson J.C., Sadler J.E., Hill R.L. Restoration of specific mixovirusreceptors to asialeritrocytes by incorporation of sialic acid with pureisialyltransferases.// J. Biol. Chem. 1979. - v.254. - p.2120-2124.

287. Persistence of protective antibody levels among children vaccinated during infancy with hepatitis A vaccine differs according to maternal antibody status./ A.E.Fiore, C.N.Shapiro, K.Sabin et a!.// Antiviral Ther. 2000. - v.5. -suppl. 1. - p.9.

288. Polz-Dacewicz M.A., Polickiewicz P., Badach Z. Changing epidemiology of hepatitis A virus infection a comparative study in central eastern Poland.// Med. Sci. Monitor. - 2000. - №6. - p.989-993.

289. Postmarketing safety evaluation of inactivated hepatitis A vaccine (Vaqta, Merck) in 9740 children and adults./ S.Black, H.Shinefield, L.Su et al.// Proc. 38th Inter. Sci. Conf. Antimicrob. Agents Chemother. (ICAAC). San-Diego, 1998. - p.350-351.

290. Potter Ch.W. Chronicle of Influenza Pandemics.// Chapter 1. Textbook of Influenza. Blackwell Science Ltd., London. 1998. - p.3-18.

291. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults: Guidelines from the Infectious Diseases Society of America./ J.G.Bartlett, S.F.Dowell, L.A.Mandell et al.// Clin. Infect. Dis. 2000. - Vol. 31. -p.347-382.

292. Pre- and in-hospital management of community-acquired pneumonia in Southern France, 1998-99./ H.Laurichesse, A.Sotto, E.Bonnet et al./ /Eur. J. Microbiol. Infect. Dis. 2001. - v.20. - p.770-778.

293. Prevalence of atypical pathogens in adult patients with community-acquired pneumonia in Beijing./ Y.N.Liu, T.M.Zhao, W.Z.Yao et al.//Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2004. - v.27. - p.27-30.

294. Prikazsky V., Safary A. Control of hepatitis A by pre-exposure prophylaxis by Havrix.// Proc. 15th annu meet espid Paris. 1997. - v.26.

295. A program to control an outbreak of hepatitis A in Alaska by using an inactivated hepatitis A vaccine.// B.J.McMahon, M.Beller, J.Williams et al.// Arch. Pediatr. Adolescent Med. 1996. - v. 150(7). - p.773-779.

296. Provost Ph., Hillemann M. Propagation of human hepatitis A virus in cell culture in vitro.// Prog. Soc. Exp. Biol. Med. 1979. - v. 160. - №2. - p.24-25.

297. A randomized controlled trial of cold-adapted and inactivated vaccines for the prevention of influenza A disease./ K.M.Edwards, W.D.Dupont, M.K.Westrich et al.// J. Infect. Dis. 1994. - v. 169. - p.68-76.

298. Rapid decline of antibodies after hepatitis a immunization in liver and renal transplant recipients./ M.Gunther, K.Stark, R.Neuhaus et al.// Transplantation. 2001. - v.71. - p.477-479.

299. Reactivation of herpes virus infections after vaccination./ R.Walter, K.Hartmann, F.Fleische et al.// lancet. 1999. - v.353(9155). - p.810.

300. Recombinant cold-adapted of cold-adapted recombinants and analysis of isolates from vaccines./ G.Alexandrova, F.Polezhaev, G.Budilovsky et al.// Infect, and Immun. 1984. - v.44. - p.734-739.

301. Return of epidemic A(H1N1) influenza virus./ V.M.Zhdanov, D.K.Lvov, L.Y.Zakstelskaya et al.// Lancet. 1978. - v.l. - p.294-295.

302. Rogers G.N., Paulson V.C. Receptor determinants of human and animal influenza virus isolates: differences in receptor specificity of the H3 haemagglutinin based on species of origin.// Virology. 1983. - v. 127. - p.361-373.

303. Roig J., Sabria M., Pedro-Botet M.L. Legionella spp.: community acquired and nosocomial infections.// Curr. Opin. Infect. Dis. 2003. - v. 16. -p.145-151.

304. The role of serum haemagglutinin-inhibitory antibody in protection against challenge infection with A2 and B viruses./ D.Hobson, R.L.Curry et al.// J. Hyg. 1972. - v.70. - p.767-777.

305. Romanova J., Ermachenko T., Alexandrova G., Tannock G. Interference between cold-adapted (ca) influenza A and B vaccine reassortant or between ca reassortant and wild-type strains in eggs and mice.// Vaccine. 1994. -v.12. - p.23-27.

306. Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in healthy children./ Y.-C.Horng, M.H.Chang, C.Y.Lee et al.// Pediatr. Inf. Dis. J. 1993. - v. 12. -p.359-362.

307. Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in patients with chronic liver disease./ E.B.Keefe, S.Iwarson, B.J.McMahon et al.// Hepatol. -1998. v.27(3). - p.881-886.

308. Safety and immunogenicity of low and high doses of trivalent live cold-adapted influenza vaccine administered intranasally as drops or spray to healthy children./ J.C.King, R.Lagos, D.I.Bernstein et al.// J. Infect. Dis. 1998. - v. 177. -p.1394-1397.

309. SARS and common viral infections./ J.K.Louie, J.K.Hacker, J.Mark et al.// Emerg. Infect. Dis. serial on the Internet. 2004 Jun [date cited]. Available from: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/voll0no6/03-0863.htm

310. Scield A., Caliguiri L.A., Compans R.W., Choppin P.W. Isolation of paramyxovirus glycoproteins. Association of both haemagglutinin and neuraminidase activities with the larger SV5 glycoprotein.// Virology. 1972. -v.50. - p.640-652.

311. Semple A.B. Epidemiology of the influenza epidemic in Liverpool in91950-1951.// Proc. R. Soc. Med. 1951. - v.44. - p.794-796.

312. Serological investigation of patients and family contacts in a epidemic of hepatitis A./ G.G.Frosner, L.R.Overby, B.Flehming et al.// J. Med. Virol. -1977. №1. - p.163-173.

313. Severe acute respiratory syndrome: lessons from Singapore./ K.Singh, L.-Y.Hsu, J.S.Villacian et al.// Emerg. Infect. Dis. serial online. 2003 Oct [date cited]. Available from: URL: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/vol9nol0/03-0388.htm

314. Smith S., Weber S., Wiblin T., Nettleman M. Cost-effectiveness of hepatitis A vaccination in healthcare workers.// Infect. Control Hospit. Epidemiol. 1997. - v.18. -p.688-691.

315. Sources of infection among persons with acute hepetitis A and no identified risk factors during a sustained community-wide outbreack./ CJ.Staes, T.L.Schienker, I.Risk et al.// Pediatrics. 2000. - v. 106. - E54.

316. Steffen R. Advances in hepaitits A prevention in travelers./ 6th Intern.i

317. Congress fer Infect. Dis. Prague, 1994.

318. Stockton J., Stephenson I., Fleming D., Zambon M. Human Metapneumovirus as a cause of community-acquired respiratory illness.// Emerg. Infect. Dis. 2002. - v.8. - p.897-901.

319. Structure of the influenza virus haemagglutinin complexed with its receptor sialic acid./ W.Weis, J.H.Brown, S.Cusack et al.// Nature. 1988. - v.333. - p.426-431.

320. Subarao K. Influenza vaccines: present and future.// Advances in virus research. 2000. - v.54. - p.349-373.

321. Superior cross-protective effect of nasal vaccination to subcutaneous inoculation with influenza HA vaccine./ S.Tamura, H.Asamuma, Y.Ito et al.// Eur. J. Immunol. 1992. - v.22. - p,477-481.

322. Thibodeau K.P., Viera AJ. Atypical pathogens and challenges in community-acquired pneumonia //Am. Fam. Physician. 2004. - Vol. 69. - P. 1699-1706.

323. Thorpe R., Minor P., Wood D. Hepatitis A virus concentration in immunoglobulin preparation.// Lancet/ 1991. - v.337. - p.497.

324. Three-dimensional structure of antigenic mutant of the influenza virus haemagglutinin./ M.Knossow, R.S.Daniels, A.R.Douglas et al.// Nature. 1984. -v.311. - p.678-680.

325. Tumpey T., Clements J.D., Katz J.M. Mucosal vaccination protects mice against influenza A heterosubtypic challenge./ In: "Options for the control of influenza IV". A.Osterhaus, N.J.Cox, A.W.Hampson (eds.).// N.Y.-Elsvier Science. 2001. - p.985-992.

326. Tumpey T., Reinshaw M., Clements J. Mucosal delivery of inactivated influenza vaccine induces B-cell-dependent cross-protection against lethal influenza A H5N1 virus infection.// J. Virol. 2000. - v.75. - p.5141-5150.

327. Use of hepatitis vaccine in a community-wide outbreak of hepatitis A./ A.S.Craig, D.C.Sockwell, W.Schaffner et al.// Clin. Infect. Dis. 1998. - v.27. -p.531-535.

328. Zaaijer A., Leentvaar-Kuijpers A., Rotman H., Lelie P.N. Hepatitis A antubody titres after infection and immunisation for passive arid active immunization.// J. Med. Virol. 1993. - v.40. - p.22-27.

329. Vijayanand P., Wilkins E., Woodhead M. Severe acute respiratory syndrome (SARS): a review.// Clin. Med. 2004. - v.4. - p. 152-160.

330. Viral community-acquired pneumonia in nonimmunocompromised adults./ A.De Roux, M.A.Marcos, E.Garcia et al.// Chest. 2004. - v.125. - p.1343-1351.

331. Walters J.H. Influenza 1918: the contemporary perspective.// Bull. NJ. Acad. Med. 1978. - v.54. - p.855-864.

332. Webster R.G., Laver W.G. Antigenic variation of influenza viruses.// "The influenza viruses and influenza". Ed. E.D.Kilbourn. New York, 1975. -p.269-314.

333. WHO Weekly Epidemiological Record.// E-mail Bulletin Service. Disease Outbreak News Item(s) published on the World Wide Web (2004). Available from: http:// www.who.int

334. Who's that lady?/ J.S.Oxford, A.Sefton, R.Jackson et al.// Nature Med. 1999. - v.5. - №12. - p.1351-1352.

335. Williams I., Bell B., Kaluba J., Shapiro C. Association between chronic liver disease and death from hepatitis A, United States, 1989-92.// IX Triennial Int. Symp. Viral Hepatitis and Liver Disease. 1996.

336. Williams M.S., Wood J.M. A brief history of inactivated influenza virus vaccine.// In: "Options for the control of influenza". Hannoun C., Kendal A.P., Klenk H.D., Ruben F.L. (eds.). Elsevier, Amsterdam, 1993. - v.2. - p.167-170.

337. Wiselka M.J. Vaccine safety (Chapter 26). Textbook of Influenza, Blockwell, Science, 1998. p.346-357.

338. Wood J.M., Williams M.S. History of inactivated influenza vaccines. (Chapter 23).// Textbook of Influenza, Blockwell, Science. 1998. - p.317-323.

339. World Health Organization. Hepatitis A vaccine position paper. Weekly Epidemiology Record. 2000. - v.75. - p.38-44.

340. World Health Organisation. Hepatitis A vaccines WHO position paper.// Weekly Epidemiology record. 2000. - v.75. - p.38-44.

341. World Health Organisation. Public health control of hepatitis A: Memorandum from a WHO meeting.// Bull. WH073(1). 1995. - p. 15-20.

Оглавление диссертации Сабанин, Юрий Владимирович :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Сабанин, Юрий Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сабанин, Юрий Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций