Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Оценка клинико-эпидемиологической эффективности препаратов Реаферон-ЕС-Липинт, Ингарон, Полудан для профилактики и раннего лечения ОРВИ в организованных коллективах

003466245

На правах рукописи

Позднякова

Марина Георгиевна

ОЦЕНКА КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ РЕАФЕРОН-ЕС-ЛШШНТ, ИНГ АРОН, ПОЛУДАН ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕГО ЛЕЧЕНИЯ ОРВИ В ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п2АПР2пп |

Санкт-Петербург-2009

003466245

Работа выполнена в Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт гриппа Российской Академии медицинских наук.»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Ерофеепа Мариана Константиновна доктор медицинских наук Эсауленко Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Жоголеи Сергей Дмитриевич доктор медицинских наук профессор Сологуб Тамара Васильевна

Ведущая организация

ФГУ Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Л.Пасгсра

Защита диссертации состоится «___»_____ 2009 г. в _часов на заседании

Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.12 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_»___2009 г.

Ученый секретарь Совета доктор медицинских наук профессор

Иванов Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В современном обществе защита от биологической опасности, под которой, прежде всего, подразумевается опасность инфекций, рассматривается как одна из актуальных задач государственной политики развитых стран, в том числе и России. Мир оказался в положении, когда «старые» и «новые» инфекционные заболеваиия имеют высокий потенциал к бесконтрольному распространению и, ' причем, с беспрецедентно высокой скоростью. Урбанизация, нарастающее ухудшение социалыю-эколопгческих и санитарно-гигиенических 'условий жизни сотен миллионов людей в развивающихся и развитых странах мира, все возрастающие миграционные потоки и Процессы глобализации экономики способствуют быстрому распространению инфекционных заболеваний (Боев Б.В., 2005). Вирусные заболевания респираторного тракта относятся к наиболее частым заболеваниям инфекционной этиологии и являются самой распространенной патологией среди детей и взрослых, достигая 80-90%. По данным ВОЗ ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты (ВОЗ 2006, 2007). В России регистрируется от 30 до 40 млн. случаев заболеваний гриппом и другими ОРВИ, из них 18 млн. приходится на заболевания у детей. Ранее считалось, что эпидемии гриппа наблюдаются раз в 3-5 лет, пандгмии - раз в 15-20 лет (Киселёв О.И., 2003). В последние годы анализ заболеваемости гриппом и другими ОРВИ в нашей стране выявил ряд существенных изменений в этиологической структуре всего комплекса ОРВИ и в проявлении эпидемического процесса при гриппе. На протяжении уже 30 лет отмечается одновременная: циркуляция двух подтипов вируса гриппа А, их несменяемость, связанное с этим снижение частоты и интенсивности эпидемий, смещение заболеваемости и смертности в сторону детских контингентов населения (Шадрин A.C., 1980, Карпухин Г.И., 1996, Шаханина И.Л., 2006). На этом фоне, при отсутствии роста .заболеваемости гриппом, наблюдается тенденция роста заболеваемости другими ОРВИ. В целом в настоящее время менее четверти заболеваний приходится на грипп, а основную часть составляют респираторные вирусные инфекции негриппозной этиологии (Сологуб Т.В., Романцов М.Г., 2006, Львов Н.И. и др., 2006). Против многочисленных возбудителей ОРВИ, которые способны вызывать заболевания у детей и взрослых, вакцин не существует. Особенно актуальной является проблема профилактики ОРВИ в период формирования организованных коллективов взрослых и детей, к которым можно отнести дошкольные и школьные детские коллективы, а также, например, воинские коллективы. Эти контингента по праву относят к группам высокого риска, поскольку они отличаются возможностью перекрестного инфицирования вследствие активного перемешивания и характеризуются повышенным уровнем заболеваемости ОРВИ (Геращенко Н.В., 2007, Лучанинов Э.В., 2008). Повышенный уровень заболеваемости, в свою очередь, может служить косвенным подтверждением изменения иммунного статуса в этот адаптационный период. Если же организованный коллектив взрослых или детей оказался своевременно не

защищенным, то вероятность развития эпидемической вспышки гриппа или ОРВИ чрезвычайно велика. При заболевании более 10% членов коллектива проводить профилактику нецелесообразно и необходимо начинать раннее лечение (Хаитов P.M., 1996, Карпухин Г.И., 2000).

Поэтому актуальным представляется как создание и разработка, так и оценка профилактической и терапевтической эффективности новых препаратов неспецифической защиты и подтверждение в современных эпидемических условиях эффективности уже существующих препаратов.

Приоритетными препаратами неспецифической профилактики и легения гриппа являются химионрепараты (препараты адамантанового ряда - ремантадин и его аналоги, ингибиторы нейраминидазы - озельтамивир и др.). Однако существует проблема резистентности штаммов вируса гриппа к этим препаратам. Соотношение чувствительных и'

резистентных штаммов в последние годы меняется в сторону увеличения последних, что делает профилактику и лечение гриппа неэффективными (Hayden F.G., 1999, Покровский В.И. 2008). В последние годы все больше внимания уделяют разработке и применению препаратов интерферонов нового поколения и индукторам интерферона (Лобзин Ю.В., 2001, Ершов Ф.И., 2005, Волкова JI.B., 2008, Савиных H.A., 2008). В России традиционно для профилактики гриппа и других ОРВИ используют интерфероны и индукторы интерферонов, их перечень достаточно широк (Шумилов В.И., 2002, Шульдякова О.Г., 2007, Лобзин Ю.В., 2004). Нам представилось перспективным использовать для защиты от гриппа и ОРВИ препараты с противовирусным и иммунокорригирующим эффектом -Реаферон-ЕС-Липинт, Ингарон, Полудан.

•Цель исследования. Целью исследования является обоснование клинико-эпидемиологической эффективности применения современных препаратов интерферонов и индукторов интерферона для профилактики и раннего лечения ОРВИ.

В ходе исследования предполагалось решить следующие задачи:

1. Изучение этиологической структуры ОРВИ и иммунологических показателей у взрослых в период формирования организованного коллектива.

2. Оценка переносимости и профилактической эффективности альфа 2-интерферона (Реаферон-ЕС-Липинт, далее Реаферон) у взрослых и детей в коллективах интернатного типа в период эпидемического подъема гриппа и других ОРВИ.

3. Оценка переносимости и эффективности интерферона гамма (Ингарона) при профилактике гриппа и других ОРВИ у взрослых.

4. Оценка безвредности и терапевтической эффективности препаратов Ингарон и индуктора интерферона Полудан при раннем лечении гриппа и ОРВИ у взрослых.

Научная новизна результатов исследований. Показано преобладание ОРВИ негриппозной этиологии и снижение иммунологических показателей у лиц, находящихся в организованных коллективах в период их формирования и адаптации их к новым условиям труда и быта.

Впервые показана. возможность применения и дана эпидемиологическая оценка профилактической эффективности Реаферона при гриппе и ОРВИ у взрослых и детей в организованных коллективах.

Доказана профилактическая и лечебная эффективность Ингарона при гриппе и ОРВИ у взрослых.

Показана хорошая переносимость и терапевтическая эффективность индуктора интерферона Полудана при раннем лечении гриппа и других ОРВИ.

Практическая значимость работы. ' Полученные данные иммунологических обследований взрослых, находящихся в организованных коллективах в период их формирования, выявили снижение иммунологической реактивности у трети практически, здоровых молодых людей, что позволило научно обосновать необходимость применения в этих коллективах препаратов Реаферон,Ингарон и Патудап для снижения уровня заболеваемости ОРВИ и гриппом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели заболеваемости ОРВИ превышают показатели заболеваемости гриппом, что подтверждает необходимость поиска, разработки и проведения клинико-эпидемиологических исследований препаратов неспецифической защиты. Иммунологические показатели у лиц, находящихся в организованных коллективах в период их формирования, как правило, совпадающий с осенним временем года, имеют отклонения от нормы, что проявляется в учащении случаев заболеваний ОРВИ.

2. Профилактическое применение препаратов альфа и гамма интерферона способствует снижению показателей заболеваемости ОРВИ, включая грипп, в 2 и более раза у взрослых и детей в коллективах интернатного типа.

3. Раннее лечение больных гриппом и другими ОРВИ с интраназальным применением препаратов Ингарон и Полудан оказывает влияние на течение заболеваний, сокращая их продолжительность, длительность периода лихорадки и другие симптомы, снижает тяжесть заболеваний и количество осложнений.

Внедрение результатов в практику. На основании полученных в ходе работы результатов в две инструкции по применению Реаферона внесены изменения, касающиеся возможности использования этого препарата для профилактики гриппа у взрослых и у детей (Инструкция Р № 000821/01-190307 от 19.022007, взамен 01-1Ш1Щ.

Препарат Ингарон рекомендован в государственный запас при подготовке Пандемической программы РФ «Грипп и гриппоподобные инфекции (включая особоопасные формы гриппозной инфекции). Фундаментальные и прикладные аспекты изучения».

Внесены изменения в Инструкцию на препарат Полудан - расширены показания по его применению при лечении ОРВИ и гриппа (JIC-002184, 03.11.06).

Результаты клинико-эпидемиологических исследований использованы при чтений курса инфекционных болезней в СПБ Государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова и на обучающих семинарах, проводимых на базе Национального Центра ВОЗ по гриппу при ГУ НИИ гриппа РАМН.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на заседаниях СПб отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, 200(5, 2008, СПб,, на международном конгрессе по биотехнологии, 2002, М., Россия, на 3-й и 4-й Российско-итальянской конференциях «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций», 2006, 2007, 2008, Архангельск-Мурманск-СПб, Россия, на конференции молодых учёных «Актуальные вопросы инфекционной патологии» 2006, СПб ГМУ им.ак.И.П.Павлова, СПб, на всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» 2007, СПБ МАПО, СПб, на конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», 2008, СПБ BMA, СПб, на всероссийской научно-практической конференции «Создание и перспективы примёнения медицинских иммунобиологических препаратов», 2008, Пермь.

Публикации. Всего по материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 147 страницах, включает 34 таблицы и 4 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, общего заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения, списка цитируемой литературы, включающего 219 источников, из них 180 отечественных и 39 иностранных авторов.

Личным вклад. Автор принимала участие в составлении протоколов исследований, разработке ИРК, проводила отбор в соответствии с критериями включения и исключения, формировала группы наблюдения, брала образцы для лабораторного исследования, осуществляла клинико-эпидемиологический мониторинг у изучаемого контингента взрослых и детей; проводила оценку профилактической и терапевтической эффективности препаратов; выполняла часть исследований лабораторной диагностики вирусных инфекций и иммунного статуса, а также проводила анализ и статистическую обработку полученных результатов. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет около 80%. Все исследования выполнялись в соответствии с планом НИР лаборатории испытаний, новых средств защиты от вирусных инфекций и Специализированной клиники (отделение экспериментальной терапии) ГУ НИИ гриппа РАМН при участии сотрудников лабораторий и отделения института.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Объектом исследования были взрослые и дети, находящиеся в организованных коллективах. Результаты исследований и сбора данных заносили в индивидуальные регистрационные карты.

На протяжении эпидемических по гриппу сезонов в 2001-2007 гг. неспсцифическая профилактика ОРВИ, в том числе и гриппа, проведена среди . 1206 человек.

Эпидемиологическая эффективность препаратов рекомбинантного альфа интерферона - Реаферон-ЕС-Липинт липосомалышй и рекомбинантного гамма интерферона Ингарон оценена у 384 детей в возрасте 7-14 лет и у 822 взрослых в возрасте 18-28 лет, находящихся в организованных коллективах.

Для расшифровки диагнозо» ОРВИ и гриппа у лиц, принимавших препараты и заболевших, использовали сле;1ующие методы:

- серологический (РТГА и ИФА) - 204 пробы;

- вирусологический - выделение вирусов из носовых смывов на тканевых культурах - 36 проб;

- иммунофлюоресцентный глализ носовых секретов - 44 пробы.

Лечебная эффективность препаратов рекомбинантного интерферона

Ингарона и индуктора интерферона Полудана оценена у 288 взрослых, госпитализированных в стационар из организованных коллективов.

С целью расшифровки клинических диагнозов ОРВИ и гриппа у наблюдаемых лиц проводили лабораторное обследование, включавшее:

- оценку гематологических показателей по клиническим анализам крови -390 проб;

- иммунофлюоресцентный анализ носовых секретов - 502 проб;

- выявление ДНК и РНК вирусов в носовых секретах при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) - 186 проб.

Изучена этиологическая структура и иммунологические показатели у лиц находящихся в организованном коллективе в период формирования у взрослых, численностью 200 человек.

Состояние иммунологической реактивности пациентов оценивали ' по динамике ряда показателей клеточного и гуморального (в том числе и секреторного) иммунитета - в начале формирования организованного коллектива и через три месяца от начала наблюдения.

С этой целью осуществляли определение:

- содержания в крови основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток с маркерами СОЗ+, С04+, СБ8+, СО 16+, С020+ и с подсчетом иммунорегуляторного индекса (ИРИ) методом проточной цитометрии;

- концентрации иммуноглобулинов IgE и IgA в сыворотке крови и секреторного slgA в носовых смывах методом ИФА;

- ИФН-статус оценивали по содержанию показателей а- и у-ИФН циркулирующих п сыворотке крови и продукции ИФН (спонтанной и индуцированной) in vitro методом ИФА.

Этиологию ОРВИ определяли в мазках со слизистой носовых ходов, путем выявления антигенов возбудителей респираторного заболеваний иммунофлюорссцснтным методом (ИФМ) и определяли нуклеиновые кислоты (РНК, ДНК) респираторных вирусов методом полимеразпой цепной реакции (ПЦР). Так же были использованы серологические реакции РТГА и ИФА для определения уровня соответствующих антител в парных сыворотках крови и • изоляция вирусов на клетках MDSK.

Состояние иммунологической реактивности у лиц, находящихся в организованном коллективе, оценивали по динамике ряда иммунологических показателей, определяемых дважды - в начале наблюдений и через три месяца:

- периферическая кровь: величина структурных элементов крови.

- венозная кровь: относительное и абсолютное содержание основных субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4,CD8,CD16, CD20) методом проточной цитометрии; общего IgE, IgA, IgG методом ИФА с. использованием стандартных наборов;' содержание циркулирующего в сыворотке крови интерферона альфа и гамма и продукцию спонтанного и индуцированного интерферона in vitro биологическим или ИФА методами. Для индукции альфа интерферона использовался вирус болезни Ньюкасла, штамм Канзас (ВБН) (концентрация ВБН - 1 ЦПЕ/мл); гамма интерферона - ФГА (фитогемагглютинин с концентрацией 5 мкг/мл).

- смывы из носовых ходов: содержание неспецифического секреторного иммуноглобулина A (slgA);

Изучена профилактическая и лечебная эффективность следующих препаратов:

- Реаферон-ЕС-Липинт липосомальный - лиофилизированный порошок для приготовления раствора для приема внутрь (флаконы) 500000 МЕ/мл (далее -Реаферон) содержит в одной дозе (флаконе): рекомбииантный альфа-2-интерферон (500000 ME), нейтральный фосфолилид лецитин (75 мг), холестерин (10 мг), витамин Е (10 мг), витамин С (15 мг), сахарозу, хлориды, фосфаты в виде натриевых солей. Препарат выпускается в сухом виде, при добавлении воды препарат восстанавливает липосомальную структуру (производство ЗАО «Вектор-Медика», п.Кольцово, Новосибирской области). Разрешение МЗ и CP РФ от 10.09.2002 № 181 на проведение клинических исследований по протоколу «Программа рандомизированного плацебо контролируемого исследования по оценке эффективности и безопасности препарата «Реаферон-ЕС-Липинт

липосомальная форма» для профилактика гриппа и других респираторных вирусных заболеваний у взрослых».

Разрешение МЗ и СР РФ от 30.07.2004 № 311 на проведение клинических испытаний по проколу «Рандомизированное плацебо контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности препарата «Реаферон-ЕС-Липинт лиофшшзированный порошок для приготовления раствора для приёма внутрь (флаконы 500 000 ME/мл») для профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных заболеваний у детей».

Препарат зарегистрирован и разрешен к медицинскому применению МЗ РФ, регистрационное удостоверение МЗ РФ Р№000821/01-2001 от 16.11.2001 г.

Ингароп - лиофилизат для приготозления раствора для интраназального введения, во флаконах по 100 000 МБ (5,5±0,5 мкг). Содержит интерферон гамма человеческий рекомбинантный и вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия фосфат однозамещенный, натри? фосфат двузамещепный, маннит. Выпускается ООО "НЛП «Ф АРМА КЛОН»" (Москва), Регистрационное удостоверение № ЛС-001330 от 03.03.2006 г.

Полудан - индуктор интерферона, во флаконах в виде лиофилизата. В 1 флаконе содержится полирибоадениловой кислоты калиевая соль 0,1 мг, полирибоуридиловой кислоты калиевая соль 0,107 мг, забуференный физиологический раствор до 1 мл (100 МЕ), (производство ООО «ЛЭНС-Фарм», Москва). Разрешение МЗ и СР РФ от 03.02.2006 г. № 36 на проведение клинических исследовании по протоколу «Открытое сравнительное рандомизированное исследования по «Оценке лечебной эффективности, переносимости и безвредности препарата «Полудан» Регистрационное удостоверение № ЛС-002184, 03.11.2006 г.

Оценку лечебной эффективности препаратов осуществляли согласно регламентированному стандарту требований ВОЗ, в соответствии с положениями Хельсинской конференции и директивами Фармкомитета МЗ РФ для проведения рандомизированных клинических испытаний. Все наблюдения выполнялись в соответствии с требованиями «двойного слепого контроля», с применением шифрованных лекарственных врепаратов. Группы наблюдения формировали методом случайной выборки; всегда имелось заключение этической комиссии института и информированное согласие. Всегда была группа контроля или плацебо, получавших симптоматическую (базисную) терапию, назначаемую и контингенту основной группы. '

Оценку профилактической эффективности препаратов интерферонов в организованных коллективах взрослых и детей проводили на основании сопоставления интенсивных показателей заболеваемости и динамики заболеваемости в наблюдаемых коллективах. Определяли индекс эффективности (ИЭ) и коэффициент эффективности (КЭ). При расчете показателей учитывали

только лиц, регулярно получавших препараты (интерфероны и плацебо). Замена выбыпших пациентов не производилась.

По результатам проведённых исследований и наблюдений были сформированы сводные базы данных, описанные с помощью математико-статистических методов исследования. В работе использовали методы описательной статистики с оценкой достоверности различий показателей по критерию Стыодента. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическая обработка материала полученных данных проводилась на ПК Pentium IV с использованием прикладных программ «Microsoft Excel 7.0, Stat Soft Statistica v 6.0».

Результаты исследований и их обсуждение.

Этиология ОРВИ и иммунологические показатели в организованном коллективе взрослых в период адаптации. Ретроспективный анализ, проведенный нами на основании еженедельно поступающих в Федеральный центр по гриппу и респираторным вирусным инфекциям срочных донесений о заболеваемости гриппом и ОРВИ, выявил преобладание числа случаев ОРВИ над гриппом в Санкт-Петербурге с 2000 по 2008 гг. Особенно четко эта тенденция проявляется у детей (рис. 1 и 2).

— ----*--OPBn~j

Рисунок 1 - Динамика заболеваемости детей гриппом и ОРВИ за 2000-2008 гг. на территории Санкт-Петербурга на 10 ООО населения.

Годы наВлммиив

| * Грипп ~ ■ ОРВи]

Рисунок 2 - Динамика заболеваемости взрослых гриппом и ОРВИ за 20002008 гг. на территорий Санкт-Петербурга на 10 000 населения.

Этиологическая структура ОРВИ за эти же годы, установленная методом иммунофлюоресценции, подтверждает преобладание циркуляции вирусов негриппозной этиологии (рис. 3).

В наблюдаемом нами организованном коллективе при определении этиологической структуры ОРВИ (у клинически здоровых лиц), методом иммунофлюоресценции было показано преобладание вирусов негриппозиой этиологии. При первом обследовании на долю гриппа приходилось 30,8%, на ОРВИ- 69,2%. При обследовании через 3 месяца-27,8% и 72Д% соответственно (рис.4).

Анализ заболеваемости показал, что за период наблюдения - 3 месяца в организованном коллективе ОРВИигриппомпереболело32%наблюдаемых.

Иммунологические исследования показали, что у практически здоровых лиц, находящихся в организованном коллективе в период его формирования, отмечаются нарушения адаптационных возможностей защитных сил организма.

Выявлено, что у 34% лиц при первом обследовании отмечался низкий уровень slgA в носовых смывах. Среднее значение slgA при втором исследовании не подверглось значительному изменению.

При изучении динамики содержания зрелых Т-лимфоцитов, имеющих маркер CD3 и выполняющих функцию проведения сигнала активации Т-клеток; Т-хелперов (CD4); цитотоксических лимфоцитов (CD8); В-лимфоцитов (CD20); естественных киллеров (CD16), отмечено статистически значимое увеличение относительного и абсолютного содержания CD3 и CD8 (р<0,05), тогда как количество других субпопуляций клеток оставалось без существенных изменений.

2004 год

Грипп НЗ

Грипп В

Парагрипп I

Парагрипп II Парагрипп III

2005 год

ш

ч' !•'.•'.• 1 •!•'.•'.' ^ Грипп Н 3

: • ' • ! \ \ •! •. • ! ч *Парагрипп I

Адено \' ^Парагрипп 11

"Парагрипп III

2007 год

Ч:-

АД"-.

зипп Н! Щйь! рнпп НЗ

Ж

'/frs * Грипп В —Ч Парагрипп 1

ччч&У"' Парафипп II Парагрипп III

2008 год

. Грипп И 1

Грипп В

_____ ' Парагрипп J

Г 'Парагрипп II Парагрипп Ш

Рисунок 3 - Результаты иммувофлюоресцентной диагностики гриппа и ОРВИ на территории Санкт-Петербурга (в %).

Такая динамика, связана с тем, что у наблюдаемых чаще выявлялись инфекционные антигены при исследовании соскобов из носа, что возможно связано с персистенцией и более частыми обострениями хронических инфекций. Показано, что среднее значение индуцированной продукции как альфа-, так и гамма ИНФ при первом и повторном обследовании людей в период формирования коллектива находится на нижней границе нормы, что свидетельствует о снижении функциональной активности иммунокомпетентных клеток при этом спонтанная продукция ИНФ остается в пределах нормы.

Микст

Герпес Мп

II

Парагрипп 111 Адсно

%,---

И Гршп. СЮ1ЧЗИ

Рисунок 4 - Этиология возбудителей ОРВИ в наблюдаемом коллективе в %. | Таблица 1 - Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови у обследуемых.

Тип Показатели Частота выявления различных уровней 1йМ, ДО и 1ЙЕ (%) п=50

1-е исследование 2-е исследование

1ёА 4,0 4,0

N 74,0 66,0

>Ы 22,0 30,0

М+т 3,8±0,3 4,0+0,3

Норма 0,9-4,5 мг/мл

1ёМ N 80,0 56,0*

>Ы 20,0 44,0*

М±гп 2,7±0,3 3,1+0,2

Норма 0,5-3,2 мг/мл

4,0 0

N 64,0 44,0*

Ж 32,0 56,0*

М+т 16,3±0,6 18,6±0,6

Норма 8-18 мг/мл

1ЕЕ N 46,0 38,0

Ж 54,0 62,0

М±гп 178,4+18,2 196,5+14,5

Норма 20-100 кЕ/л

п = 50 - число обследованных. * - р<0,05 по отношению к 1 исследованию, N - нормы уровней

*

!

В период стабилизации организованного коллектива (через 3 месяца) достоверно значимо увеличены показатели гамма ИНФ, что свидетельствует о перенесенных заболеваниях, т.к. восстановление иммунологических показателей происходит отдаленно от клинического выздоровления. Изменения со стороны иммунокомпетентиых клеток и показателей интерферонов сочетались со снижением местных факторов защиты, - в частности, с выработкой секреторного более чем у трети обследованных, увеличения уровня 1§М и и длительным обнаружением вирусных антигенов в носовой полости, что свидетельствовало недавно перенесенных ОРВИ и возможном появлении хронических очагов инфекции или персистенции вирусов. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о ■ правомочности применения иммунотропных препаратов с целью профилактики и раннего лечения гриппа и других ОРВИ среди такого контингента лиц.

Неспецифическая профилактика гриппа и других ОРВИ препаратом Реаферон-ЕС-Липинт у взрослых. В наших наблюдениях мы впервые применили Реаферон-ЕС-Липинт липосомальный с целью профилактики гриппа и ОРВИ в организованном коллективе взрослых. Под наблюдением в эпидемический по гриппу и ОРВИ период в организованном коллективе находились 612 здоровых молодых людей в возрасте от 18 до 28 лет. Все наблюдаемые лица методом рандомизации были разделены на две группы: 309 человек получали реаферон по схеме, 302 человека получали плацебо - липосомы без интерферона. Препараты применяли перорально, за 30 минут до еды, по 500 000 МБ один раз в день, дважды в неделю. Полный курс составил четыре недели. Наблюдение за коллективом продолжалось 8 недель - 4, недели прием препаратов и 4 недели после приема препаратов. До начала приема препаратов показатели заболеваемости в обеих группах наблюдения существенно не отличались. Результаты лабораторной диагностики свидетельствовали о преимущественно вирусной природе респираторных заболеваний в коллективе. За период приема в основной группе заболело 24 человека (7,8%), в контрольной группе - 53 человека (17,5%), индекс эффективности составил 2,2 (р<0,05). Среди лиц из группы принимавших реаферон профилактически и всё-таки заболевших ОРВИ отмечено более легкое течение заболеваний по сравнению с больными из контрольной группы. Отмечался менее выраженный и укороченный лихорадочный период, длительность заболевания была на 1,3 дня короче (р>0,05), осложнения наблюдались в 1,6 раз реже. В последующие 30 дней наблюдения показали, что различия в показателях заболеваемости уменьшились, ИЭ составил 1,2 (р>0,05). За весь период наблюдения (8 недель) ИЭ составил 1,8; КЭ соответственно 44%, (р>0,05). Важно отметить, что по окончании курса профилактического приема препарата реаферон не возникло второй волны заболеваемости. Это можно трактовать таким образом, что под защитой Реаферона восприимчивые к определенным возбудителям люди переносят

клинически непроявляющиеся и легкие формы инфекционного процесса (Ерофеева М.К., 2003, Лобзин Ю.В., 2004). Все лица, принимавшие препараты с профилактической целью, отмечали хорошую его переносимость, отсутствие побочных и аллергических реакций, отсутствовали жалобы на дисфункции желудочно-кишечного тракта и других систем организма. Полученные нами результаты эффективности и положительного последействия препарата позволили рекомендовать Реаферон-ЕС-Липинт в дозе 500 000ME не только для экстренной, но и для сезонной профилактики ОРВИ у взрослых. Следующим этапом эпидемиологических наблюдений стало применение Реаферона-ЕС-Липинта для профилактики ОРВИ у детей.

Неспецифическая профилактика гриппа и других ОРВИ препаратом Реаферон-ЕС-Липинт у детей. В эпидемический по гриппу и ОРВИ период в январе-марте 2005 г. под наблюдением находились детские организованные коллективы. Всего в двух группах было 410 детей в возрасте от 7 до 14 лет включительно, по 205 в каждой группе. Информированное согласие подписывалось родителем или попечителем ребенка. В окончательную разработку были включены 384 ребенка, которые регулярно получили один из шифрованных препаратов. Реаферон-ЕС-Липинт получили 184 ребенка и плацебо - 200 детей, из них в группе Реаферона было 58 детей, в группе плацебо было 43 ребенка в возрасте 7-10 лет, в возрасте 11-14 лет, - по 102 наблюдаемых в каждой группе.

До начала профилактического приема препаратов показатели заболеваемости ОРВИ, длительность течения и тяжесть заболеваний в обеих группах были сопоставимы. Реаферон и плацебо дети получали перорально в течение 4-х недель, два раза в неделю. Разовая доза реаферона составляла 250 000 МЕ/мл. Все лица, принимавшие препарат с профилактической целью, отмечали хорошую - его переносимость, удовлетворительные оргаиолептические свойства, отсутствие побочных и аллергических реакций, жалоб на функции желудочно-кишечного тракта и других систем организма. Проведенный профилактический курс приема препаратов среди всех детей 7-14 лет практически не обеспечил снижения частоты возникновения случаев гриппа и ОРВИ в какой-либо из наблюдаемых групп. В целом суммарный показатель заболеваемости ОРВИ среди детей, регулярно принимавших реаферон (6,5%), существенно не отличался от соответствующего показателя в группе плацебо (7,1%), ИЭ=1,1 (р>0,05). Результаты лабораторного исследования заболевших ОРВИ детей показали, что у детей младшего школьного возраста заболевания были вызваны преимущественно вирусами гриппа, а у детей старшего возраста преобладала аденовирусная инфекция.

В последующие 4 недели, которые приходились на вторую половину февраля и первую половину марта, после прекращения профилактического курса приема препаратов в группе Реаферона заболело ОРВИ 25 человек (12,5%), тогда как в группе плацебо - 30 человек (16,3%),. За этот период наблюдения суммарный ИЭ составил 1,3 (р>0,05), что свидетельствует о некотором положительном

последействии препарата. Несколько иная картина складывалась при анализе показателей заболеваемости ОРВИ у детей младшей возрастной группы 7-10 лет. В период приема препаратов показатели заболеваемости ОРВИ в основной и контрольной группе составили соответственно - 8,6% и 11,6%, ИЭ составил 1,35 (р>0,05). Однако выраженный эффект профилактического действия реаферона у детей младшей возрастной группы наиболее отчетливо проявился в последующие 4 недели после окончания курса. Показатель заболеваемости ОРВИ в группе Реаферона остался на том же уровне, что и в период приема препарата и составил 8,6%, в то время как среди детей, принимавших курс плацебо, этот показатель составил 30,2%. ИЭ оказался намного выше и составил 3,5 (р<0,05). Это может свидетельствовать о положительном последействии препарата и возможности его использования не только для экстренной, но и для сезонной профилактики ОРВИ. Анализ показателей заболеваемости ОРВИ детей младшего и старшего школьного возраста за весь период наблюдения (восемь недель) выявил интересную картину. У детей 7-10 лет показатель заболеваемости составил 17,2% в основной группе и 41,9% в контрольной, ИЭ-2,4, КЭ-58% (р<0,05). У детей 11-14 лет эти показатели составили 19,7 и 17,7 соответственно, т.е. в этой возрастной группе прием препарата не повлиял на уровень заболеваемости ОРВИ (рис. 5).

Рисунок 5 - Заболеваемость гриппом и ОРВИ в наблюдаемых коллективах детей

Результат профилактического применения Реаферона в.дозе 250 ООО МЕ/мл у детей младшего школьного возраста расценен как положительный. Следует учесть ещё тот факт, что большинство детей этего возраста только поступило в

'У- Различии достоверны (р < 0,05), ИЭ - индекс эффективности

коллектив и находилось в " адаптационном периоде, когда чаще возникают заболевания ОРВИ и гриппом, в отличие- от уже адаптировавшихся старших школьников.

Отсутствие выраженной эпидемии гриппа в Санкт-Петербурге в зимний сезон 2004-2005 гг. и невысокая: частота регистрируемых ОРВИ (среди которых преобладали заболевания аденовирусной этиологии), а также, вероятно, недостаточная доза Реаферон-ЕС-Липинта для детей 11-14 лет, не позволили в достаточной степени выявить потенциальные свойства изучаемого препарата в наблюдаемом коллективе данной возрастной группы.

Применение Ингарона с профилактической целью у взрослых. Единственным лекарственным препаратом у-ИФН, зарегистрированным на территории России, является препарат Ингарон (интерферон-у человеческий рекомбинантный). Рандомизированное плацебоконтролируемое

эпидемиологическое наблюдение было прсвсдеио в организованном-коллективе среди молодых людей в возрасте 18-22 лет. Информированное согласие на участие в наблюдении дали 224 человека. В окончательную разработку были включены 210 человек, полностью отвечающих критериям включения и исключения, и регулярно получавших препараты, 107 человек получали Ингарон и 103 человека - плацебо. Продолжительность курса профилактики ОРВИ включала два десятидневных цикла с интервалом в одну неделю. {5 течение десятидневного цикла препарат Ингарон и плацебо применяли интраназально, через день, т.е! 5 раз, всего в течение 2-х циклов - 10 раз. Наблюдение за лицами основной и контрольной групп включало период приема препаратов - два десятидневных курса и интервал между ними, и месяц после окончания приема препаратов. До начала профилактики основная и контрольная ■ группы существенно не отличались по показателям заболеваемости ОРВИ, тяжести и длительности течения заболеваний.

Все лица, получавшие препараты с профилактической целью, отмечали хорошую переносимость, отсутствие побочных и аллергических реакций. Отсутствовали жалобы на дисфункции желудочно-кишечного тракта и других систем организма.

Лабораторное обследование заболевших ОРВИ в период профилактического курса Ингарона выявило циркуляцию в наблюдаемом коллективе аденовирусов, РС-вируса, вирусов парагриппа 1-типа, вирусов гриппа типа А и В, то есть вирусную природу респираторных ' заболеваний с преобладанием ОРВИ негриппозной этиологии.

Профилактический курс приема препарата Ингарон обеспечил достоверное снижение частоты возникновения ОРВИ в основной группе в период приема: ИЭ составил 2,2, КЭ - 54% (р<0,05). В последующие 30 дней наблюдения различия в показателях заболеваемости несколько уменьшились, ИЭ составил 1,9 (р>0,05). За весь период наблюдения (два месяца) ИЭ составил 2,1; КЭ - 52,4% (р< 0,05).

Наряду со снижением частоты случаев ОРВИ среди лиц, регулярно получавших Ингарон, отмечено более легкое течение заболеваний и уменьшение числа осложненных форм в 1,9 раз. В последующий после приема месяц в группе получивших Ипгарон профилактически у заболевших ОРВИ осложнений не отмечалось, в контрольной группе осложнения были отмечены у 2-х больных. Среди лиц, получавших препарат Ингарон с профилактической целью и заболевших, длительность течения неосложненного ОРВИ была на 1,5 дня короче, чем в группе получавших плацебо.

Одним из критериев определения тяжести заболевания является степень выраженности лихорадочных реакций. По этому ■ показателю все зарегистрированные случаи ОРВИ в основной группе можно отнести к заболеваниям легкой и средней тяжести с температурой тела не выше 38,5°С, в то время как у 33,3% заболевших в контрольной группе температура тела была 38,б°С и выше. У лиц, получавших Ингарон с профилактической целью, и все-таки заболевших ОРВИ, средняя продолжительность лихорадки составила - 2,5 дня и была на 1,3 дня короче, чем аналогичный показатель в контрольной группе. Следует отметить, что больные не принимали Ингарон с лечебной целью. Таким образом, в эпидемиологическом наблюдении показана хорошая переносимость и профилактическая эффективность препарата Ингарон при ОРВИ при интраназальном применении у взрослых.

В определенных условиях неспецифическая профилактика ОРВИ, в случае молниеносного развития эпидемической вспышки, или в случае позднего начала профилактики, когда переболело более 10 процентов, может оказаться уже несвоевременной и, малоэффективной. В таких случаях следует приступать к раннему лечению заболеваний.

Раннее лечение ОРВИ, включая грипп, препаратом Ингарон у взрослых. В открытое рандомизированное клиническое исследование были включены 195 взрослых пациентов в возрасте от 18 до 50 с клинически установленным диагнозом грипп или ОРВИ (на момент проведения исследования присутствовала клиническая симптоматика заболевания), ' позднее подтвержденный лабораторно. В основную группу были включены 110 пациентов, в контрольную группу 85. В контрольной грзтгпе больные получали только симптоматическую, патогенетически направленную терапию, назначаемую и контингенту 1-й группы. В состав патогенетической терапии обычно включали отхаркивающие, жаропонижающие (в случаях повышения температуры до 38,5°С и выше) препараты, ингаляции с отварами или настоями трав, витамины. Препарат Ингарон во флаконах, содержащий 100 000 МЕ интерферона человеческого рекомбинантного гамма, с лечебной целью применяли интраназально после туалета носовых ходов (согласно инструкции) в течение 5 дней по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день.

Базисная терапия для пациентов контрольной и основной групп • была одинаковой. По доминирующим признакам: полу, возрасту больны?:, срокам развития болезни, нозологическому диагнозу, формам тяжести и клиническим проявлениям заболевания, а также характеру сопутствующей патологии наблюдаемые группы больных были репрезентативны.

При анализе клинических проявлений заболевания и их выраженности было выявлено, что, у всех больных они начинались остро, среди полного здоровья повышением температуры тела в 100% случаях, наблюдалась интоксикация, преимущественно в виде снижения аппетита и адинамии или беспокойства; реже регистрировалась головная боль. Из катаральных симптомов в носоглотке имели место ринит, проявления фарингита и ларинготрахеита. Характер лихорадочной реакции в начальном периоде заболеваний в сравниваемых группах был примерно одинаковым с преобладанием температуры в диапазоне 38,0-38,9°С. Наличие лихорадочной реакции >39°С регистрировалось у каждого третьего наблюдаемого в обеих сравниваемых группах. Этиология ОРВИ у наблюдаемых больных была различной. Процент подтверждения диагноза был довольно высоким: 55,8% среди получивших препарат и 51,4% в группе сравнения. По данным ИФ-обслецования в обеих сравниваемых группах доминировали заболевания- адено-, РС-вирусной и парагриппозной этиологии, как моно- так и в виде микст-инфекций. Из вирусов гриппа преобладало обнаружение антигенов вирусов гриппа типа А(НЗК2) в виде моно- и микст-инфекции.

Проведенные наблюдения показали, что интраназальное введение апробируемого препарата в 1-2 день заболевания способствовало более быстрой ликвидации всех симптомов острого инфекционного поражения респираторного тракта, обусловленного указанными возбудителями: повышенной температурной реакции и всех проявлений интоксикации; катаральных симптомов в носоглотке и, соответственно, более быстрому восстановлению нарушенных функций организма и выздоровлению. Различия продолжительности указанных симптомов сравниваемых групп статистически достоверны (р<0,05).

Особенно четко было показано положительное влияние препарата Ингарон на динамику температурной реакции. Если до начала лечения ее структура у больных в сравниваемых группах была практически одинакова с преобладанием случаев заболеваний с повышением температуры >38°С, то уже на следующий день после начала применения препарата ингарон интраназально число случаев ОРВИ с повышенной температурой достоверно сократилось, особенно за счет уменьшения частоты указанной лихорадочной реакции (рис. 6).

Было показано, что интраназальное введение рекомбинантного интерферона гамма способствовало сокращению периода выделения вирусных антигенов, обнаруженных в носовых ходах больных при ИФ-обследовании уже через два дня после начала лечения. У больных, получавших препарат Ингарон, в отличие от больных контрольной группы, микст-инфекции при повторных ИФ-обследованиях

практически не обнаруживались. Наиболее продолжительное время в носовых ходах сохранялись аденовирусы.

*)- Различия достоверны ( р < 0,05) при сравнения сос^шетст'вукицсго и01«4затгеуая с группой контроля

Рисунок 6 - Динамика температурной реакции у больных ОРВИ при интраназальном применении Ингарона (в %)

Таким образом, проведенные клинико-лабораторные наблюдения за больными, получавшими Ингарон по лечебной схеме (при включении в комплексную терапию гриппа и других ОРВИ), показали, что препарат обладает выраженной лечебной эффективностью и может использоваться с этими целями при: указанных заболеваниях. Терапевтический курс, проводимый препаратом Ингарон в течение 5 дней, обеспечил уменьшение длительности основных синдромов заболевания ОРВИ: лихорадки - в 1,3 раза, интоксикации — в 1,7 раза, (р<0,05), что приводило к сокращению сроков заболевания.

Раннее лечение гриппа и других ОРВИ у взрослых индуктором эндогенного интерферона Полудан. Было проведено открытое рандомизированное контролируемое клиническое исследование. В исследование были включены 100 взрослых пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с клинически установленным диагнозом грипп или ОРВИ, позднее подтвержденный лабораторно, и ранними сроками заболевания. Пациенты были рандомизированы на 2 группы методом случайного отбора, в зависимости от порядка поступления на первичный осмотр к врачу. В основную группу вошли 53 пациента, которым в течение первых 5 дней заболевания интраназально применяли Полудан после туапета носовых ходов (согласно инструкции), вносили по 2 капли в каждый

носовой ход 5 раз в день. Применение препарата сопровождалось коротким массажем носовых ходов для лучшего всасывания в слизистую. В контрольную группу включены 47 взрослых пациентов с гриппом или ОРВИ, лечение проводилось препаратами, не содержащими интерферонов или их индукторов -больные получали только оксолиновую мазь и симптоматическую, патогенетически направленную (базисную) терапию, назначаемую и контингенту 1-й группы. В состав базисной терапии включали местные адреномиметики, отхаркивающие, жаропонижающие препараты (в случаях повышения температуры 38,5°С и выше), витамины.

По доминирующим признакам: полу, возрасту больных, срокам развития болезни, нозологическому диагнозу, формам тяжести и клиническим проявлениям заболевания, а также характеру сопутствующей патологии наблюдаемые группы больных были сопоставимы. При анализе клинических проявлений заболевания и их выраженности было выявлено, что у всех больных заболевание начиналось остро повышением температуры тела, симптомами интоксикации, катаральными проявлениями в носоглотке, поражением трахеи и гортани. Характер лихорадочной реакции в сравниваемых группах был примерно одинаковым без преобладания повышения температуры тела в диапазоне 38,0-38,9°С. Лихорадка выше 39°С не регистрировалась ни в основной, ни в контрольной группе. Одинаково часто наблюдалась интоксикация, преимущественно в виде снижения аппетита и адинамии или беспокойства; реже регистрировалась головная: боль. Из катаральных симптомов в носоглотке имели место ринит, проявления фарингита и ларинготрахеита. Этиология ОРВИ у наблюдаемых больных была различной. По совокупности клинических данных грипп был диагностирован у большинства больных. Исследование образцов носовых секретов у больных в ПЦР выявило преобладание антигейов вирусов гриппа типа А(НЗ№) и А(НШ1), в единичных случаях - типа В, в виде моно- или микст- инфекции. По данным ИФ-обследования в обеих сравниваемых группах выявлены вирусы гриппа - А(НЗК2) -14%; А(НШ1) - 5,4%; В - 9,7% и аденовирусная инфекция - 8,6%.

Полный курс терапии с соблюдением правил, схемы и сроков введения препаратов прошли 93 из 100 пациентов. Из контрольной.группы были исключены 6 пациентов и из основной - 1. В последующую статистическую обработку включены данные только 93 пациентов, Проведенные наблюдения показали, что интраназальное введение апробируемого препарата в 1-2 день заболевания способствует более быстрому купированию всех симптомов острого инфекционного поражения респираторного тракта, обусловленного указанными возбудителями: лихорадочной реакции, явлений интоксикации, катаральных симптомов в носоглотке. Различия продолжительности указанных симптомов сравниваемых групп статистически достоверны. Особенно четко было показано положительное влияние препарата Полудан на динамику температурной реакции. Если до начала лечения ее структура у больных в сравниваемых группах была

практически одинакова: около половины случаев заболеваний с повышением температуры >38°С в контрольной и основной группах. На следующий день (24 часа) после начала интраназального применения Полудана число случаев ОРВИ с повышенной температурой достоверно сократилось, особенно за счет уменьшения частоты указанной лихорадочной реакции. Продолжительность лихорадки в основной группе была на 24 часа меньше, чем в контрольной и практически составила два дня. На третий день у больных фиксировалась лишь субфебрильная температура, - количество таких больных снизилось в 2,6 раза по сравнению с контрольной группой (3,8% и 9,7% соответственно (р<0,05).

Удельный вес лихорадящих больных, одинаковый на старте терапии в обеих группах, был различным в последующий период. Более быстрое снижение числа лихорадящих больных отмечалось в основной группе. На третий день заболевания различия по данному показателю достигли 2-кратного уровня.

Переносимость препарата у всех больных была хорошей. Побочных реакций в виде болей в животе, тошноты, рвоты, диспепсических явлений, ощущения комка или инородного тела, сухости/саднения в горле, связанных с получением Полудана, не отмечены. На фоне терапии Полуданом не было выявлено аллергических реакций: сыпи, зуда.

Следует отметить двух больных, из основной и контрольной групп, у которых на фоне терапии появилось сильное, не проходящее в течение одного часа после закапывания в нос, чихание, кратковременная головная боль и снижение АД до 90/65 мм Н£. Данные больные прекратили прием Полудана и оксолиновой мази на третий день терапии, когда уже произошла нормализация температуры тела.

Остальные пять пациентов (контрольная группа) исключены из исследования в связи с отсутствием у врача - исследователя уверенности в соблюдении ими правил терапии, указанных в информированном согласии. Один пациент - исключен из протокола в связи с одномоментным приемом оксолиновой мази и ремантадина (что служит критерием исключения).

Таким образом, интраназальное применение Полудана не вызывало появления каких-либо субъективных жалоб у больных и не сопровождалось развитием побочных эффектов. Проведенное исследование показало, что препарат Полудан безопасен и хорошо переносится при гриппе типов А, В и аденовирусной инфекции, а проведенные клинико-лабораторные наблюдения за больными, получавшими Полудан (в комплексной терапии), показали; что препарат обладает лечебной эффективностью и может бьггь использован при лечении гриппа и ОРВИ. Применение этого препарата в ранние сроки ОРВИ способствуют сокращению продолжительности всех симптомов заболевания (кроме кашля), особенно лихорадки, синдрома интоксикации, а также длительности заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У клинически здоровых лиц в организованном коллективе в период его формирования выявлена преимущественная циркуляция вирусов негриппозной этиологии (69,2%). У трети обследованных отмечено снижение местных факторов защити: slgA. Средние значения индуцированной продукции альфа - и гамма-интерферонов находились на нижней границы нормы. Более чем у половины обследованных уровни IgE, IgM и IgG были выше нормы.

2. Выявлена хорошая переносимость препарата Реаферон-ЕС-Липинт липосомальный для профилактики гриппа и других ОРВИ у взрослых в дозе 500 ООО МЕ и у детей 7-10 лет в дозе 250 ООО МЕ. Индекс эффективности в течение 4-х недель приёма препарата составил у взрослых - 2,2 (р<0,05), у детей - 1,35 (р>0,05). За весь период наблюдения (8 недель) ИЭ у взрослых - 1,8 (р<0,05), у детей - 3,5 (р<0,05).

3. Показана хорошая переносимость и эпидемиологическая эффективность препарата гамма-интерферона Ингарон при десятикратном интраназальном введении, согласно схеме применения в течение четырёх недель наблюдения. Индекс эффективности - 2,2 (р<0,05)

4. Интраназальное применение препарата Ингарон и индуктора интерферона Полудан с лечебной целью в первые 1-2 дня заболевания обеспечило уменьшение длительности основных симптомов заболеваний ОРВИ: развития лихорадки (соответственно в 1,3 и 2,6 раза) и интоксикации (соответственно в 1,7 и 1,4 раза), а также способствует сокращению сроков заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ в организованных коллективах взрослых и детей в период их формирования можно использовать рекомбииантный альфа-интерферон Реаферон-ЕС-Липинт липосомальный, по схеме 500 000 МЕ (детям по 250 000 МЕ) два раза в неделю в течение 4-х недель и гамма-интерферон Ингарон по схеме, в течение двух 10-ти дневных циклов с интервалом в одну неделю,.

2. Для раннего лечения гриппа и ОРВИ в составе комплексной тералии рекомендовано применение гамма - интерферона Ингарона и индуктора интерферона Полудана по схеме: по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день в течение первых 5-ти дней заболевания

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор выражает глубокую благодарность своим научным руководителям -доктору медицинских наук Ерофеевой Мариане Константиновне, доктору медицинских наук Эсауленко Елене Владимировне и сотрудникам Лаборатории испытаний новых средств защиты против вирусных инфекций и других подразделений ГУ НИИ гриппа РАМН за помощь в проведении исследования и всестороннюю поддержку работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Позднякова М.Г. Оценка эффективности экстренной профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у детей с помощью рекомбинантного а-2Ь интерферона при пероральном применении // М.Г.Позднякова, В.Л.Максакова, ИЛ.Колыванова, В.М.Николаева, Т.И.Крайнова, С.В.Усова, М.К.Ерофеева // Педиатрическая фармакология. - 2006. - т.З, № б. - С. 10-14.

2. Ерофеева М.К. Возможность применения липосомального альфа-2 b интерферона для профилактики гриппа и других острых респираторных заболеваний / М.К.Ерофеева, В.Л.Максакова, И.Л.Колыванова, М.Г.Позднякова // Вопросы современной педиатрии. - 2007. -т.6,№ 1,- С.80-85.

3. Позднякова М.Г. Возможность применения препарата Полудан в терапии гриппа и острых респираторных вирусных инфекций // М.Г.Позднякова, Е.В.Эсауленко, А.А.Го, О.В.Атарская, И.В.Амосова, М.А.Попкова., М.К.Ерофеева // Вестник СПб ГМЛ им. И.И.Мечникова. - 2008. - № 3. - С.-95-99.'

4. Позднякова М.Г. Возможность использования препарата «РЕАФЕРОН-ЕС-ЛИПИНТ ЛИПОСОМАЛЬНЫЙ» для экстренной профилактики гриппа и других ОРВИ у детей / М.Г.Позднякова, В.Л.Максакова, В.М.Николаева, М.К.Ерофеева // Поликлиника. - 2007. - № 7. -С. 35-37. ■ ,

5. Позднякова М.Г. Неспецифическая профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных заболеваний / М.К.Ерофеева, ВЛ.Максакова, И.Л.Колыванова, М.Г.Позднякова // Вопросы практической педиатрии. - 2009. - т.4, № 2.- С.55-59.

6. Позднякова М.Г. Актуальность применения препаратов рекомбинантного интерферона и индукторов интерферонов для неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ / МХ.Позднякова // Сб. тез. ГГаучно-практ. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» СПб МАПО, СПб. - 2007. - С.162.

7. Позднякова М.Г. Применение Полудана для превентивного лечения'ОРВИ и гриппа ! М.Г.Позднякова // Сб. тез. Всеросс. научн. конф. молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» СПб ГМУ им.ак.И.П.Павлова.-СПб.-2006. - С. 59.

8. Позднякова М.Г. Современные возможности неспецифической профилактики ОРВИ / М.Г.Позднякова, В.Л.Максакова, Е.В.Эсауленко, М.К.Ерофеева // Сб. тез. Всеросс. научно-практ. конф., поев. 110-летию филиала ФГУП «НПО «Микроген» «Пермское научно-производственное объединение» Биомед» «Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов». - Пермь. - 2008. - С. 43-44.

9. Позднякова М.Г. Опыт применения препарата Реаферон-ЕС-Лигшнт для профилактики гриппа и других ОРВИ у взрослых и детей / М.Г.Позднякова // Сб. тез. Росс, научно-практ. конф. «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». - СПб. -2006.- С. 249-250.

10. Позднякова М.Г. Эффективность препарата Ингарон в терапии гриппа и ОРВИ при интраназальном применеиии / М.Г.Позднякова // Сб. тез. Росс, научно-практ. конф. «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения». - СПб. - 2008. - С. 187.

Список сокращений и аббревиатур

вки воздушно-капельные инфекции

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

жгв живая гриппозная вакцина

игв инактивированная гриппозная вакцина

идс иммуно-дефицитное состояние

икк иммунокомнетентные клетки

ил интерлейшн

ИРИ - . иммунорогуляторный индекс

иРНК информационная РНК

ИФА иммуноферментный анализ

ИФ иммунофлюоресцентный метод

ИФН интерферон

ИЭ индекс эффективности

КЭ коэффициент эффективности

мРНК матричная РНК

НИР научно-исследовательская работа

ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция

ПЦР полимеразная цепная реакция

РС респираторно-синцитиальные вирусы

РТГА реакция торможения гемагглютинации

соэ скорость оседания эритроцитов

СПА синдром лослевирусной астении

А(1 аденовирус

1ВА иммуноглобулин А

1ЕЕ иммуноглобулин Е

180 иммуноглобулин О

18М иммуноглобулин М

, секреторный иммуноглобулин А

Подписано в печать 16.03.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж то экз. Заказ №278

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

В современном обществе защита от биологической опасности, под которой, прежде всего, подразумевается опасность инфекций, рассматривается как одна из актуальных задач государственной политики развитых стран, в том числе и России.' Ivlnp сегодня оказался в положении, когда «старые» и «новые» инфекционные заболевания имеют высокий потенциал к бесконтрольному распространению и, причем, с беспрецедентно высокой скоростью. Урбанизация, нарастающее ухудшение социально-экологических и санитарно-гигиенических условий жизни сотен миллионов людей в развивающихся и развитых странах мира, все возрастающие миграционные потоки и процессы глобализации экономики способствуют быстрому распространению инфекционных заболеваний. Дело в том, что модифицированные микроорганизмы могут стать первопричиной тяжелых эпидемий, например, в результате неконтролируемого их «выхода» из научных лабораторий и промышленных предприятий промышленно-развитых стран мира в результате техногенных аварий или природных катастроф [12].

По статистике, вирусные заболевания респираторного тракта относятся к наиболее частым заболеваниям инфекционной этиологии и являются самой распространенной патологией среди детей и взрослых, достигая 80-90%. По данным ВОЗ ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты [98, 99]. Каждый год в России регистрируется от 30 до 40 млн. случаев заболеваний гриппом и другими ОРВИ, из них 18 млн. приходится на заболевания у детей. Ранее считалось, что эпидемии гриппа наблюдается раз в 3-5 лет, пандемии - раз в 15-20 лет [32]. В последние годы анализ заболеваемости гриппом и другими ОРВИ в нашей стране выявил ряд существенных изменений в этиологической структуре всего комплекса ОРВИ и в проявлении эпидемического процесса при гриппе. На протяжении уже 30 лет отмечается одновременная циркуляция двух подтипов вируса гриппа А, их несменяемость, связанное с этим снижение частоты и интенсивности эпидемий, смещение заболеваемости и смертности в сторону детских контингентов населения [62, 171, 172, 173]. На этом фоне, при отсутствии роста заболеваемости гриппом, наблюдается тенденция роста заболеваемости другими ОРВИ. В целом в настоящее время менее четверти заболеваний приходится на грипп, а основную часть составляют респираторные вирусные инфекции негриппозной этиологии [90, 132]. При этом грипп отнюдь не утратил своего лидирующего положения в инфекционной патологии человека по своей коварности и по значению неблагоприятных последствий перенесенных заболеваний.

Несмотря на то, что интенсивность эпидемий снижается, и грипп в последние годы становится все более педиатрической проблемой, постоянно существует угроза появления нового пандемического штамма. Грипп может являться орудием биологического терроризма. Так, в таблице рейтинговых оценок значимости патогенов, как факторов биотерроризма, грипп занимает 9 место с рейтинговой оценкой 17. Первое место занимает натуральная оспа с оценкой 26 [21, 168]. В феврале 2003 г. ВОЗ объявила об угрозе пандемии гриппа. Возможно возвращение подтипа вируса гриппа Н2, либо появление такого возбудителя, с которым человечество еще не сталкивалось. По материалам ВОЗ особую обеспокоенность вызывает высокопатогенный вирус Н5. Этот вирус обладает двумя из трех свойств, необходимых для превращения в пандемический вариант [98, 187, 188]. Он способен проникать в организм человека и вызывать у него заболевание. Как только он приобретет способность передаваться от человека к человеку, начнется пандемия. С 1997 по июль 2008 г. в мире зарегистрировано около 400 случаев заболеваний человека гриппом птиц, при этом летальность составляет около 70%. Также и другие высокопатогенные вирусы, регистрируемые у диких и "домашних птиц, вызывают определенную обеспокоенность. Поэтому так остро стоит проблема создания как пандемических, так и сезонных гриппозных вакцин. Бесспорно, что вакцины являются наиболее рентабельным способом профилактики инфекционных заболеваний, а также предупреждения социальных и экономических последствий пандемий. Однако при возникновении пандемии гриппа количество вакцин может быть недостаточным, и тогда на первый план выйдут эффективные неспецифические препараты для профилактики и лечения, которые могут входить в государственный резерв [18].

Против многочисленных возбудителей ОРВИ, которые способны вызывать заболевания у детей и взрослых, вакцин нет вовсе. Особенно актуальной является проблема профилактики ОРВИ в период формирования организованных коллективов взрослых и детей, к которым можно отнести дошкольные и школьные детские коллективы, а также, например, воинские коллективы. Эти контингенты по праву относят к группам высокого риска, поскольку они отличаются возможностью перекрестного инфицирования вследствие активного перемешивания и характеризуются повышенным уровнем заболеваемости ОРВИ [23, 88]. Повышенный уровень заболеваемости, в свою очередь, может служить косвенным подтверждением изменения иммунного статуса в этот адаптационный период. Если же организованный коллектив взрослых или детей оказался своевременно не защищенным, то вероятность развития эпидемической вспышки гриппа или ОРВИ чрезвычайно велика. При заболевании более 10% членов коллектива проводить профилактику нецелесообразно [63, 167], и необходимо начинать раннее лечение.

Поэтому актуальным представляется как создание и разработка, так и оценка профилактической и терапевтической эффективности новых препаратов неспецифической защиты. А также подтверждение в современных эпидемиологических условиях эффективности уже существующих препаратов.

Бесспорно, приоритетными препаратами неспецифической профилактики и лечения гриппа являются химиопрепараты (препараты адамантанового ряда — ремантадин и его аналоги, ингибиторы нейраминидазы - озельтамивир и др.). Однако существует проблема резистентности штаммов вируса гриппа к этим препаратам. Соотношение чувствительных и резистентных штаммов в последние годы меняется в сторону увеличения последних, что делает профилактику и лечение неэффективными [30, 193]. В последние годы все больше внимания уделяют разработке и применению препаратов интерферонов нового поколения и индукторам интерферона [20, 47, 85, 138]. В России традиционно для профилактики гриппа и других ОРВИ используют индукторы и препараты интерферонов - многофункциональных белков, обладающих, в том числе и неспецифической противовирусной активностью. Перечень интерферонов и индукторов интерферонов, разрешенных для медицинского применения, достаточно широк. Препараты этой группы могут входить в государственный резерв при подготовке к пандемии гриппа [84, 174, 176].

Целью настоящей работы являлось обоснование целесообразности применения современных препаратов интерферонов и индукторов интерферона для профилактики и раннего лечения ОРВИ, включая грипп.

Задачи исследования:

1. Изучение этиологической структуры ОРВИ и иммунологических показателей у взрослых в период формирования организованного коллектива.

2. Оценка переносимости и профилактической эффективности альфа 2-интерферона (Реаферон-ЕС-Липинт, далее Реаферон) у взрослых и детей в коллективах интернатного типа в период эпидемического подъема гриппа и других ОРВИ.

3. Оценка переносимости и эффективности интерферона гамма (Ингарона) при профилактике гриппа и других ОРВИ у взрослых.

4. Оценка безвредности и терапевтической эффективности препаратов Ингарона и индуктора интерферона Полудана при раннем лечении гриппа и ОРВИ у взрослых.

Научная новизна. Показано преобладание ОРВИ негриппозной этиологии и снижение иммунологических показателей у лиц, находящихся в организованных коллективах в период их формирования, и адаптации лиц к новым условиям труда и быта.

Впервые показана возможность применения и дана эпидемиологическая оценка профилактической эффективности при гриппе и ОРВИ липосомального Реаферона у взрослых и детей в организованных коллективах.

Доказана профилактическая и лечебная эффективность при гриппе и ОРВИ Ингарона у взрослых.

Показана хорошая переносимость и терапевтическая эффективность индуктора интерферона Полудана при раннем лечении гриппа и других ОРВИ.

Практическая значимость работы.

Полученные данные иммунологических обследований взрослых, находящихся в организованных коллективах в период их формирования коллективов, выявили снижение иммунологической реактивности у трети обследованных практически здоровых молодых людей, что позволило научно обосновать необходимость применения в этих коллективах препаратов Реаферон, Ингарон и Полудан для снижения уровня заболеваемости ОРВИ и гриппом.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Показатели заболеваемости ОРВИ превышают показатели заболеваемости гриппом, что подтверждает необходимость поиска, разработки и проведения клинико-эпидемиологических исследований препаратов неспецифической защиты. Иммунологические показатели у лиц, находящихся в организованных коллективах в период их формирования, как правило, совпадающий с осенним временем года, имеют отклонения от нормы, что проявляется в учащении случаев заболеваний ОРВИ.

2. Профилактическое применение препаратов альфа и гамма интерферона способствует снижению показателей заболеваемости ОРВИ, включая грипп, в 2 и более раза у взрослых и детей в коллективах интернатного типа.

3. Раннее лечение больных гриппом и другими ОРВИ с применением интраназально препаратов Ингарон и Полудан оказывает положительное влияние на продолжительность заболеваний, длительность периода лихорадки и др. симптомы, на тяжесть заболеваний и количество осложнений.

Личный вклад автора в проведённые исследования. Автор принимала участие в составлении протоколов исследований, разработке ИРК, проводила отбор в соответствии с критериями включения и исключения, формировала группы наблюдения, участвовала во взятии образцов для лабораторных исследований, осуществляла клинико-эпидемиологический мониторинг у изучаемого контингента взрослых и детей; проводила оценку профилактической и терапевтической эффективности препаратов; выполняла часть исследований лабораторной диагностики вирусных инфекций и иммунного статуса, а также проводила анализ и статистическую обработку полученных результатов. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет около 80%. Все исследования выполнялись в соответствии с планом НИР лаборатории Испытаний новых средств защиты от вирусных инфекций и Специализированной клиники (отделение экспериментальной терапии) ГУ НИИ гриппа РАМН при участии сотрудников лабораторий и отделения института.

Реализация результатов исследования.

Работа выполнена в рамках плановых тем НИР ГУ НИИ гриппа РАМН в период с 2002 по 2007 г.г.: тема№ 021 (№ гос. per. 01.20.03 09675).

1. На основании полученных в ходе работы результатов в две инструкции по применению Реаферона внесены изменения, касающиеся возможности использования этого препарата для профилактики гриппа у взрослых и у детей (Инструкция Р№ 000821/01-190307 от 19.022007, взамен 01-11/27-07).

2. Препарат Ингарон рекомендован в государственный запас при подготовке Пандемической программы РФ «Грипп и гриппоподобные инфекции (включая особоопасные формы гриппозной инфекции). Фундаментальные и прикладные аспекты изучения».

3. Внесены изменения в Инструкцию на препарат Полудан - расширены показания по его применению при лечении ОРВИи гриппа (JIC-002184,03.11.06).

Результаты клинико-эпидемиологических исследований использованы при чтении курса инфекционных болезней в СПБ государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова и на обучающих семинарах, проводимых на базе Национального Центра ВОЗ по гриппу при ГУ НИИ гриппа РАМН.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на заседаниях СПб отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2006,2008); на совещаниях опорных баз (СПб); в Москве на Международном конгрессе по биотехнологии (2002); на 3-й и 4-й Российско-итальянских конференциях «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций»; в Архангельске и Мурманске, на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (2006); в СПбГМУ им.ак.И.П.Павлова, «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (2007); в МАЛО на Всероссийской научной конференции; в ВМА «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (2008); в Перми на Всероссийской научно-практической конференции «Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов» (2008).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах, включает 34 таблиц и 4 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, общего заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения, списка цитируемой литературы, включающего 219 источников, из них 180 отечественных и 39 иностранных авторов.

114 ВЫВОДЫ

1. У клинически здоровых лиц в организованном коллективе в период его формирования выявлена преимущественная циркуляция вирусов негриппозной этиологии (69,2%). У трети обследованных отмечено снижение местных факторов защиты: slgA. Средние значения индуцированной продукции альфа -и гамма-интерферонов находились на нижней границы нормы. Более чем у половины обследованных уровни IgE, IgM и IgG были выше нормы.

2. Выявлена хорошая переносимость препарата Реаферон-ЕС-Липинт липосомальный для профилактики гриппа и других ОРВИ у взрослых в дозе 500 ООО ME и у детей 7-10 лет в дозе 250 ООО ME. Индекс эффективности в течение 4-х недель приёма препарата составил у взрослых - 2,2 (р<0,05), у детей - 1,35 (р>0,05). За весь период наблюдения (8 недель) ИЭ у взрослых - 1,8 (р<0,05), у детей - 3,5 (р<0,05).

3. Показана хорошая переносимость и эпидемиологическая эффективность ' препарата гамма-интерферона Ингарон при десятикратном интраназальном введении, согласно схеме применения в течение четырёх недель наблюдения. Индекс эффективности - 2,2 (р<0,05)

4. Интраназальное применение препарата Ингарон и индуктора интерферона Полудан с лечебной целью в первые 1-2 дня заболевания обеспечило уменьшение длительности основных симптомов заболеваний ОРВИ: развития лихорадки (соответственно в 1,3 и 2,6 раза) и интоксикации (соответственно в 1,7 и 1,4 раза), а также способствует сокращению сроков заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ в организованных коллективах взрослых и детей в период их формирования можно использовать рекомбинантный альфа- интерферон Реаферон-ЕС-Липинт липосомальный, по схеме 500 ООО ME (детям по 250 ООО ME) два раза в неделю в течение 4-х недель и гамма-интерферон Ингарон по схеме, в течение двух 10-ти дневных циклов с интервалом в одну неделю,.

2. Для раннего лечения гриппа и ОРВИ в составе комплексной терапии рекомендовано применение гамма - интерферона Ингарона и индуктора интерферона Полудана по схеме: по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день в течение первых 5-ти дней заболевания

116