Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Современные огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

£17 1 2 Я ?>

иг

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ КРАСНОЗНАМЕННАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ВЕРХОВСКИЙ Александр Игоревич

СОВРЕМЕННЫЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

14.00.28. — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена на кафедре неГ'рохпрургии Военно-медицинской Краснознаменнсп срдсна Ленина академии им. С. М. Кирова.

Научный консультант:

— член-корреспондент Российской АМН доктор медицинских наук, профессор В. А. Хилько

t :фиц И 11. (I S 4 ■ 1' ii И' и* и I i i:

,.M , , ¡. r.l -;.(ПЦ!"1.' S <r >!:<:> ! • nt""l' -'-■■«'!■ < ' »' II (I lt;i,M M I 4 -I !'

, ( i • . jl li< ;ilt!lltli. ! H ' IM

¡>n i >• j > ! I ■ д iu< ч ч ■'< ' 1,1

¡;. 4 . »■ ■ ' :

. . ; |j- | . ¡,!v I IMWi И Ml.. W . l i ■ И ■ - j Ilil

•,.,) имi. т. . ч 1 ; i я; !■ пи Ц...-Ч■■. ". . 'i . »• ¡1

i, n s|= !!S- . i ни !. . ,

, щ>">!..' ■ ■ "i1 I-pi ни И . Л .

S^MccXJji

Защита диссертации состоится „___"_г.

в с ° часов на заседании специализированного ученого совета (шифр Д 106.03.10) при Военно-медицинской Краснознаменной ордена Ленина академии им. С. М. Кирова Адрес: 194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии Аиторефераг разослан „,

Хо 'I^HLji п

>слан . ^ " _Z£__1994 г.

Ученый секретарь специа/.игированного совета доктор медицинских наук, профессор Нечипоренко Валерий Владимирович

femora i ¡ ¡лолиеиа на гс&^дро нейрохирургии ci»fj Ирасиоои-чшниой ордена Ленина академии им. О.'Ы. Пщ-спа. Шуч:.'»?- itohjyaï.takp - чяон- i'-uppc-cnoswirr I'ccíOíiíícíwí.

АЬ21 доктор мрдицодзких • наук

i

процессор Б. Л. XMJbKü ' -. —----------

оппоненте .

•Взду^э учрогдэшп -

Sa;:::;re. состснптат " " ____________íQ!?'¿ г. г. " "

ч'з:).-, új. вед^инвк cut*Hï!v.".tDïïpobû:;i.ar(i учиього ссг-йга /и:фр Л Юо.ОЗ.Ю/ прг В-з im'c-í'^unui'.noiioi; К р.- •;i¡o:;¡:n,/íK-i! >.; c,pv!.r;> •• - 'i'.'¡!;a uk.i:ví.,i : с-: m ilipos.i по г'. Оли-Ai - n.-ïop-Vr-r » iy<iVc, ул. 6. ■ ...

i

С диссертации i ;j.- ло оонз^онптьел г бмйлкоуек» акйдо}.:;;и

• ! • . 1

/шгорофэрат pssgcxdh " " __ц__1332 г. ••.

;

Ï'-'JKLHÏ сскгсг;:рЁ. епец^ъадзирзьаь'ного совета доктор. геднц;üicKw;: ,таук профазеор НВЧИПЭШШО Ecu ерш"; b£ám¡iiX)d::i\<:

- 1 -

ОГП.'.П /А 17'К'ГГр: ,.Т;ГТ'Л ГЛьОТ!'.

Л^г.'^ЛпиОе-г';' чсии рлслчдсгччия. Огнсчг.'р«/1ш;г ггл.енпл I..';: 1 ;; счл.ЫчГи "Ч=.гч ГНС г.'ЛГ. Ггс^УИ'-: ППРР?: ,"0:-П,д ПГ>

т.л ччгчг.чть'::; олно;'- чч ' р.:"-

. ¡V,"'о -А:/:":' хна УГ очк 7; ."*■>•■,' Т'. УГ'.Р п(.-.?;•: ■: т;-V ■ ,'"'■. чу о:"'''.то :ч ч;... : ч 'У;:с'■

чч.г.ч гчч.' *;. 'лт:г ",,г. у;тч пч У!.г • ],>,^ччч^

ч А. , 1'.-¡'-р:;-!,: 7 7 , 7>:7 'П-Ц;

■.;.. ■{-■'■ ;-.1„ . I"—;,л .ч. 11. , 1Р-С;

7 с-к -и И. Я. , \~.У-: 1 * 7 7. '.о . 117 7: Сч..ч:~чч

чч .'..г:., 17'-.': 7.:!т 7-г 7.7. с -ч. ч/, , ГЧШ .

•ч;ч:чч ч. ч;г:"г'■ч-у1 7 ."^'"л ч г ч7ч:;"чу:.;""'

чччч"., .' ч,.ч: пчч:!"ч~! ■-.■.'-г.-;:;:1:^: ; с г • - ч

' .и и'. ■ч."'3- у.' 'чч :'ч чч....' ч : ;•ч.-ч.'.' г ::

.. . а11 .„' : ,-лг.' : . г. ; ■•-

1' ч; Г. . ■' -- '-гтт-/-''? ■ - уч . ."чпгч ГО- :'Т"ч с . л'ч чрчч;>'"1 л.'""-!: ч: <: :чч;;;ч' : ■ ,'. ч

.:; 1-с.т-о н ч: ч 7".- .. "

чч:ч- -;чч "ч с.:-- :г. тт-м^н^г. -ч:" ч г "г*'../;., -м .-л;м о.-год-р. рги :>:■• " рч-ручччч иьчгьоиэзгс^сй.

ч...г,.ч" :,ч''ч ччк.ч-ч"-1 ч7 чччч . чг.т-ачггстсл со ЕС о-ирг '-^мн .;;(. • .гело. .»о;.1:й ч частичной ког-пенсаш"! утр:»-чч;-:-;;;.: ,пк иару&зшигх уутщий спинного мозга в предверга вог-чсгло Солее ракной реабилитации для обеспечения аютвпоЯ п-:"--ни пострадавших, Достижение га значительного неврологкчоско-го улучшения хоть и является основной лечебной задачей, ¡ю

роалттция ее, к ео:\алени;о, пстаетен не всегда шс.-:ог.<юй.

Дашшо aiwncpíJttóUTaíbíü.'x исслсдоьаняй (Hsüti.-ru-» L. S. о соавт. , 1074; 0-:,t.erhoJi.i Y. L. , 197-1; Khar, К с co-aai. , 10Ы:; Малижг; В. Г., 1032) СЕИДОтольстиуы', что j::.:;;iüo ь блиулйаи i часы поого трасш происходят гясгохшкодскн?, сосудисты» и структурно:.' киглюнил, обуславливайте прогрессировали.^ первичного ¡i Оор;,:ПрСЬа!!ИЭ £ТОр;Г-П:ого НеВрЭЛОГКЧОСКЭГО ДОрИЦта.

' Глубина и B"Vai"wHi;OC'íb о гик из^нон»1й в значительной степени зависят от продо.Ш!ТГ;Л1.ио2ти "торагювгкчеоаого ¡ipocara" г.г«— »."¡mi с уокента до гоелктализшцк в саец1кшш:р>*ашч:А

стационар (lionston Y. М. , 180-i; Пгоеп В. А. о соавт. , 1 037; Тс г.kano Y. , Ю83). причя* дх-я ь mast дни в г/.'.рних услоыш скол) 1/3 П'/оградаа^лх поги^а^т б зют период (Kiaus Y. F. с coaii'f. , i0?Б; Трубников В. Ф. с еопг.т, . 1034).

Успохи рс-шшмагологка, акотрлшой дяагкостики и оказания «ЬОГЛОИЮЙ покэку., МУЛЬПШИСЦИШШЯарНЫД подход о IlpUbJlí.-4j¡í:l;M кирошго круга еиоцпалиотог; к льодню пострадавших со спшшоькЬгови !И поирел^чнымн, развито многоцелевой ресО'.гл»-тацпи пц51'Охил$и нрокде всего, значительно продлить им аизнь ■ б поеттравыатичоокоы порг.оде. По отдельным данным 10-лотний срок поело травг.-'ii nepe^ißaier 85% поотр!.'.даг,г.и:: (St ovur S. L. , Fino P.C., 1937), а И5-летний - до bU. (Ilaekler í!. ¡1. , 1977).

Во веек' многообразии. ьоиросои, сьязаипих с лочонпом спин • г'-.'.агл'оьой vpaiiuu, проблема огиеотрол^аых раноакй ногвоночии-¡"л и спинного мозга и:нроко надолона спсцпфичоск;::.!« особенностями (сочзтапный, а порой и 'кноз.«ст'венчый характер поьркглд^

i

1шя, развитие гиповолоыш!, отсутствующ; й при закрытux hobpfe»

;кииях. наличие orwcTp? шюв раны, ш правило, требующей ••••/.оургической ЬОраСочглГ), и поэтому стоит в известной степени особняком.

Сведшим о полгОннх повреждениях в поелезоеинш годы б;и;п достаточно рел'п-.мп (Щтьян Я. Л. , Зельцер Л. îL , 1980), расснат' рпвалксъ яг?имуч;-.гс-'Глчто среди гражданского населения (De la . Crus Л. .ChanJl-ч ». К. , 1373: Во ice-1 E.G. с соавт. , 198VJ, пли и судебно-медицинском аспекте (Панов .IL Е. , 1972; Балапчугс В. М., 1973, 1974). 'По г,той-причине опыт лечении данной категории пострадавших .оонрииэается на единичных наблюдениях и не молят рассматриваться дп»в itait- фрагментарное ре ленке проблемы. Сведения зго об этой 1ПТ0Л0ПШ, связанные с боегой деятельность» войск, в частности в Республике Афганистан в период H)79-l(U"lJ г. г. , были по cywcmy недоступны широкой нопииииской обптет-ьонностн п по причине поучению не подвергались.

В евлзи с KDJtoiBHHUMîi обстоятельстла*«, ц елью i;;«-толщего иссж'Д'м;п'>ня явилось сопдапи» современной доктрин.! ¡>'-а;МШШ СПСЦ1ПЛП^{фОВШШОЙ помощи раненным и позвоночник и. •:пиниой шаг in основе разработанной лечь'бно-эвакумцпонпей •/.¡««цтгористики и umra оказания комплексной помовя при длиной магплогип, mu»-, тленной на получение максимально Олагонрияг-¡¡¡¡л роулкгагог. ■ '

3 а л 11 ч 1' .и с с il е д о в а н и л: 1. И-учнгь кчпническпе особенности соврем-?иных огнест- ■ ;«:.п.Ш1х ранений пояпоиочшнеа и спинного мозга.

I.. Проун*>!;н:;ирсш1Ть п сравнительном аспекте воамолностн v.civ.v;i.ïy.,!/i"î г нг."?тояда>• геитгаюлогических методик,

принятых в нейрохирургической практиш, при рктсиатривайо-М

ГПТОЛОГИИ.

.. ' 3. УйТОДОМ ДИСКрИЬСШаИТНОГО, ¡¡ИГ.ТОрПОГО и НОррОЛИШМЬЬЛ-го анализа. выявить наиболее важные прогностические критерии и сформировать модели групп раноних: о безусловно оыортйлыш-ми повреждениями, требующими симптоматического лечения; прогностически' благоприятные для лмани, а так» для мсетаноьло -иия здоровья в плане правде всего неврологических нарушений, которые требуют раннего интенсивного споцигишьиропа.« <-П'о л,-чония и реабилитации.

4. Изучить особенности локального шмгиахыюго кровох-ок 1 при ранениях грудного отдела позвоночника и опийного (/.сага с разной степенью иг/арегдения последнего и определить их pi.ua. в формировании вторичных клинически маши^стирующнх очагов.

5. Изучить изменении иммуноглсоулинов ликвора при нронн-кащих и непроникающих ранениях позвоночника и спинного

га и выявить их диагностическое значение.

и. Обобщить практический опыт .оказания специализированной помощи при анализируемой патологии, преимущественно в остром и раннем периодах траЕматиадска?. болеанм спинного шага, а также б ходе этапной и заключительной реабилитации..

7. Представить обоснованные нестоящи« нсслздованнеы рекомендации -по комплексному лечении современных огнестрельных ранений позвоночника и спинного моаг& на'"этапах 'медицинской

г

эвакуациии и организации специализированной помощи при них.

Работа выполнена в рамках (•'орасдэвой научно-исследовательской программы С. 00 в области медицины, утве-редеияой пр.

чО, 00 0 ч ]■.'. Гч ; Н00. О! ; 10. СР. 02; 10. 0Я01; 11.01.

11.01.01; 11.01.01: li.Pii.ilO; ! '.. 0?. 0-1.

¡1 и V ч : а и ъ .: ч н а. Гч осчогч"! "1 I прсччч'пш:-:

/:г :!.; ;ч[. .г лги1 . :ч'н г? осч.,;пр:'::л1!..ч И сслт :"■•->"• т.'; ч; (-'. ':.■•'}'■ о'д^¡.лч длпко:': Р1-:'.,оллрнлу-

■ рс"~л окчио-'ил порг.'ч пострч.лги-гчм с ог- .

..ьгул гьгенчл!;;: лолионл-ль.нч л !.:ззга ксполъ-

.•-«ГаП 1'. ИГГ-'.ч'И'КИЛЭД реютпит "5 НрЛ'Ц'Л! Р'^ччЛ этапной и зак-л^члч.з-ьнлл ргч31шгг .га:и ран-ллгпх с направлением их в спэци-гдлиеп: оз-'и;ксй центр, где наряду с традиционными лечебными н5-роярпятияки использованы приемы-нейроортопедичесшй реабиля^

~ б - ;

тац»ш и алокграатнмухлца;" как провесm:n:y¿,us. nvpy;cryp гашнао-

го иэзга, так íí нгполителыиа оргаьоь. 1 :

i

Елерзы:.4 по-лучокн irafi-uîvcpucïHiui ха;:ал!Л'ого" cnunaiLSioro upoí-ovoiía. t 5í»«íís' tuw s; sao : y¡- 21-ия cf.aE¡.;!pc:.a;ú;ji'D rnre:uQ~— 1 ro ííaara на с редко- и 'галла- грудно;? его уроьлах.

Ега-рааэ ;ааоа:::*;;;: псаладзаана.; liiis/noriroriyoaiaoi: оланао-ааагааоа / рашчаге с npoHaiaa.aa-aí а пснра:а;а;аа'лаа

paaissa^aa: n00LOiiO4«s:¡:a а uoaya.aiu да;нша. аалдотеа^етау^дэ о cpaauaaaaaahLac а, а./а.а; .а: tac «¡a;: раа;а г; ,a¡ ала- ;..-.а от характера раиени».

? е о р е т и ч s с к а « s i: а ч с с т ь.

Пр^длэ/аиа &'-Ti:ka:ar да-алюетпчес^а; о rauoaLao-

ваааоа caap.jaoaaia: кэтодиа. aiaaaau üT, îîï-^icaorpaxas, что гюаьалаха к С4,51 случали отдетогь на вопрос a аараатер? псагпах аоарааданай a íjsü.-iu üiu'í спишюго t.ioara.

Н^одаолана и прыггачгска рсадпзопгша aarаоаак хапуга «isûiiuj; vaarríaa, раакае, аа^ааатпоо аараатору aaa-

раядеаад паааоаа'шлга., cr.a;;¡:oro toara и карч;а.:оа, опэратаь-цаз ып^.-лльег-ьп с t.anaabaoaaaieu со&реизнкш длетупоа, уда-îSîVàicit кцододздз "хал, даетглресскей сиапаого toara, геркоти-aanasíi таардой кэзговой обэхоч::», iio.i::cúa!aaa¡ вэглеоперацион-i¡íCí дрзцираганизд, аакдурагьно» лэиашюЯ гкпогер^ей.' Прааз-содобяз.* такгкаг сзааапахэ достичь ухуч^жги. кгврояоги-isymsu у 22Z шгградакаах с криикавдам рангнаааа и егазшого шага, y.iareopux нагивда^ксь напбо-д.эе гдубогзэ иаходшн кевродагичэа^а^э к!аруштш. Язсяэдуигдл paiiiîiia p-?aàîcaaîii2i;a'i с osasmœii пролокк-й, пеобхо^июГ. иейро-

• - 7 -

ортопедической коррекцией, комплексная электростимуляция спинного мозга и мышечного аппарата позволили' закрепить достигнутые результаты. '■ .

Полученные абсолютные цифры локального спинального кро? потока и средне- п нижне-грудном отделах спинного мозга сви-, детельстнуют о значительном отличии его от показателей, характерных лля головного мозга. Эти показатели практически не зависят от уровни системного артериального давления, что ."от--. ра.таст высокий уровень компенсации спинальной гемодинамики... Их изменения носят универсальный характер, независимо ,0т характера морфологических, проявлений 'травмы спинного мозга. ' Значительное изменение эТпх показателей в послеоперационном пс-рподе позволяет планировать проведение этих исследований в новом направлении. Полученные данные позволяют прогнозировать неврологический исход' и степень реабилитации при данных Пов- ' рождениях. .' /

Г!.:лвлешше изменения содержания различных фракций им-'.- •. муноглобулгчов в ликворе позволяют рекомендовать этот'.ме-тод • гшагностнке характера ранений спинного мозга для пос-' :. .¿у.ал'о определения объема и сроков оперативного вмешательства. при них. • . .

П р а к т и ч С' екая значимость. Обосно- . швастсп иеоправданность выжидательной тактики с проведени-1.. ем .поздних оперативных- вмешательств на позвоночнике при со-•четаш;:-,::-:. его ранениях в условиях современной реаниматологии, •.Ш{тикми.ной' терапии и нейрохирургии и предлагается оптимальная :гн:.-.'-';;оват'.'ль!!--ег1. рец ¡токологических методов диагности-

ки, Б.ибор сроков и методов оперативного лечения с учетом .современных представлений о патогенетических мехшашыах.спин номозговой травмы. Применение методов раннего оперативного лечения с резекцией пострадавших костных структур адекватным доступом с последующей санацией разрушенного участка спинного мозга и герметизацией твердой мозговой ободочки, локальной эпидуралыюй пролонгированной гипотермии позволяет добитI ся нормализации спиналыюго кровотока в ранние сроки, а такая ограничения зоны вторичного некрова, что иьлястзд падок ним методом профилактики трофических и гнэйко-воспалительных осложнений. При отдельных видах ранений с: разрушением онишм го мозга и особенно повреждением корешков конского хвоста ъ ходе хирургической обработки рани могут бить реалиловани сон ременные положения реконструктивной хирургии в виде создания . корешко-неврально-спинальных анастомозов для улучшения функции тазовых органов и профилактики урологических осложнений.

Положения, выносимые на защиту: .

1. Современные огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга в большинстве'случазв носят сочотшшый "характер и сопровождаются тякелыыи поврзвдевиями внутренних органов, требуювдми как экстренного хирургического, „так и ннток-сивного консервативного лечения. .

2. Оказание специализированной помощи при огнестрель'^ них ранениях позвоночника и спинног; мозпа должно основываться на строгой последовательности об^хирургических и нейрохирургических вмешательств с определением ведущего в данный момент синдрома .поражения, причем послание должны включать

- 9 -

•\Н-Н"-ПГН Г№«ТП!'СО!ГГ'.\ПЫЮЛ ХИРУРГИИ.

В ;:нт'ителпюй части случи?в современные огнеетре зь-

С!ъ ранения нолгппочшилл и сшшпого мозга, сочетатеиесл с »ягллетр.енним ис.ч р< згдеиисм внутренних органов, или те сгя-¡•.•»шнл о раз^ур гмим рорхие-вгйнь'х сегментов спинного мозга * П'ЧН!Т О'.'ЗусДОЪП С»«рТРЛЫ»КЙ ХЗрпКТС-р И Т)!еСу«ТГ проведения

лчеь спчатсмУглчо'-кой терапии.

■!. Сюлоккеплы? ртнонил позвоночника и спинного мозга ко-, гут, Пкгь проникпгяшн-от, сопроголпакячшгя грубыми мор'1<слоп?• '»'.•<:пими изменениями мозга па протяжении без перспективы во<;- . .-тонов,» нвя утраченных ног.ролопгкег.их Функций; непроникавки-ыл, с иоррождотк-м костных етрустуо позпоиочншга и и»нсе. тях-кпмл повреждениями спинного мозга.травматического и.-гг ист'мк-ч?»:кого гонеза, а тпкяв осложненными паравертебралышки, г, л-м '¡голе и с поправлением костных структур иопвопо'шмкп, и !• •)»п:$к)кчиием шжмкч'гоких очагон спишюго мозга с перспоктп-I-и; ¡"::г.тансг.п'Л1шт нсг-ролептегсгк функций при прогюяешл; Г-":"' го сигчпшиг-ирс .ГаННО! О Л'?'ШШП.

Р. Илм"Ц'?ч1!л Л'.К'Ш.чого опиналыюго кровотока о;л с/л-лл -

'. , Л Ир> И>Г:ГЧЛЬ';Г!."'1 "ЛГЛ'Л'нроМ •"1рГ.\"0!Л!'!'ч;|-НХ и

■ р'лнлтентн л'тью к изменениям аргери-

о ,)! л 1л!!'!.

г. "ллн'-лл'л 1г:>'г!к1г;:г"ул;,!!сп лпккорл находятся в иря-,,-... . ,. !П/Гг"п1 .;,т' ч_':р.".!"Гер'1 ршллглл и состояния тглрдой мои-= л и м;г;,'т олт.чить г.,л летним дополнительным диаг-

л : ■ ! лл : л I ;л ':

". л ■■ ": л л 1;" 1! ^лл'л;: ялич комплекса леч ;'чю-лпагнпс-

тнчосклх и реабилитационных iK-poiipinmift осноьииаих-сл в уоы числе и на показателях намокания содерллтш нм?.«уноглобулш1а: ликьора и сшшального кровото!».

Апробацпп- paöoTU. Основные полозшшш, шлолглшие а диссертации, дололши на V научно-практической конференции врачей в/ч п.п. 78645 (lQÖü), XIX научно-практической конференции врачей_Туркестанского военного округа (1985), нейрохирургической подсекции УЦС ЦЬМУ Ю СССР (г. Ленинград, 1986, г. Саки, 1&Ü0), республиканской конфирмации 'Чуш;ам0»а..лыше и прикладные вопроси ропбшштшцш больных с позвоночно-спн-пальпой тр.ав1.юй"(г. Саки, 19й7), научной конференции профъ-е-сорпсо-проиодавагельского состава ЕМедА им. С.М. Кирова, ное-инон 70-летпы Холншй Октябрьской социалистической ре-во-лмн.и (г. Л.-ьииград, 1037), XVI окружной нчучно-практпчеокой Kf)H>¡<¡piíimmi врачс-ft Летшграпского военного округа (г. Ленинград, 1937), VII научной конференции ШздА им. С. Ы. Кирова . (г. Ленинград, 1СШ), VII научно-практической конференции врачей Среднеазиатского военного округа (г. Алма-Ата, 1900), Гсесошзной научной конференции, посвяшрнной 90-летию со дна poVv-Hvßi С. IL Еанайтиса (г.Ленинград, 1980), заседаниях нейро хирургического общества г. Ленинграда в 1987 и 19.91г. г.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ и оформлено 1Е> рационализаторских предложений, две работы приняты к опубликовании в различных опорниках и четыре направлены в печать.

Материалы диссертации ьоали > ьшсодичаокое нособно "Вари; вые nopaJtöiüiH черепа и носи nj л!«1ик.<" (Жчншград, 19Ш).

Гезультаты проведенных исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре нейрохирургии РВМедА и военно-полевой хирургии военного факультета при Самарском медицинском институте, а также в.практичесюэй работе нейрохирургических отделений окружных и центральных военных госпиталей.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на '3qI странице,, в том числе 200 страниц машинописи, иллюстрирована 10 таблицами, 30 рисунками и 17' графиками (диаграммами) и / состоит из введения, шести глав, гаглпчешш, выводов, списка литературн и приложений.

нлтеп1дл и методы и'.'о.педовмш Материалом для настоящего исследования явились сведения о jmi пострадавшем с рш1Рш:«ь:и позвоночника и спинного мозг п. Лржги"?ски все ранения получены вОеннослукапшми в x<.w оеегых' дг-йстеий. i' пслтрля»(&?м Сольшипетгс (170 пшдирн-

I

гггО г.то ( или мутппш м члолого гоараота - 01,4 1t. 0.7 лет < r-siisiw Гппгн тглы:о трот, орлрли! срок, до гсспптплппачии

Л'Ч'ТГ 'Л -" I? ■ т:п: :r L1 СП-Ц'1:Ш1:'Рр'-!!:П!П.'Й (""'ЧГ'С'.'Гф ЛЛЛ^таГПЛ

У иогтр-лд-.н rm:c (пять рлн' них) имеллсл ь'нотпетреннг г 'л- илл порггпочиикп. в ссязп с чем у них при дальнейшей i |. лер-колтке плплигишзвплсз прбгслогичссют млнк'к'стирук'-'-ий уровень. а при прочих р->лниу. усчошчи - верхний.

1:''(ъре;?.;(> инн внутренних opr.imm вследствие ссчетШитогз

характер-;* р .ц.; ЦИ'Л .иРЛЮЛЯПИСР У У? пос гмалагачих (. в

связи с чем все они нуждались в мероприятиях интенсивной терапии, а более 40Х из них - в экстренных операциях реанимаци онного содержания, направленных, прееде всего, на остановку кровотечения.

Неврологические осложнения ранений в виде стойкого нарушения функций спинного мозга отмечены у 71,21 раненых, причем у 10 (7,1%) они носили постепенно нарастающий после "светлого" промежутка характер.

В процессе диагностики нарушал ликворея выявлена у 31 раненого (17,1%), а истечение ликвора во внутренние полости

- у 15 (8,3?;).

Костные повреждения позвоночных структур диагностированы у 1-1" раненых (78,5%), в том числе одного позвонка -У 73 (40,31), двух - у 57 (31,5%), трах-пяти - у 12 (6,6%). Преобладали переломы дужь-к, диагностированные у 82 раненых, что составило 45,32, значительно реке встречались нерелрмы тел позвонков - 35 случаев (19,4%), одновременные переломы тел и дужек позвонков имели место у 13 пациентов (?,£%). Изолированные неосло&нииныа переломы остистых отростков позвонков отмечены у 12 раненых (6.6%).

.Инородный тела в просвете позвоночного канала диагностированы У 72 раненых (39,8£), в том числе металлические

- у 33 (10,21), а костные -- у 39 пострадавших (21,6?),

Всего паз рроникащий характер ранения диагностирован у 70 пострадавших, что составило 49,ЗХ среди пациентов а собственно ранениями позвоночника, или 30,7X от числа всех наб людавшихся.."-'

Все раненые подвергались хирургическому и неврологичес ¡сому осмотру с выявлением ра.ч и очевидных признаков- повреждений. Важное значение уделялось характеру раневого отделяемого на повязке (признаки лкквора, мозгового детрита). При необходимости осуществлялось динамическое неврологичёсшз наблюдение.

Помимо специальных методов обследования всем раненым проводились обшеклинические анализы крови и мочи, электрокардиография, козгулограмма, в преддверии оперативного вмешательства - рентгенография органов грудной клетки.

Всем пострадавшим выполнялась рентгенография заиптере сованного отдела позвоночника в двух прюекциях, а при необходимости (в случаях осколочных ранений, которые диагностированы у 32 пострадавших или в 17,8% случаев) - тотальная спондилография. У 37 раненых (20,4%) г,»полнилась, кроме того, рентгенография в обоих полубоковых проекциях, а у ?А (12,32) - томография пострадавшего отдела позвоночника во

г

Фронтальной проекции. Обзорную спондилографию стремились вы полнить в ходе первичного осмотра'раненого (при отсутствии показаний к экстренной операции реанимационного содержания) г. при наличии признаков загчтрссоваиности позвоночника, спи. ного мозга или его клрешков срягу ктротедкгь к углублению еГисследования.

У 1-'7 раненых (СЛ. выполнено обс'еклиническое иесле-г г а:!;:- спинномозговой жидкости, в тпм числе у \'('.2 (67,47,) г лкиамг-е. по 3-7 рш.<, до санации ликиора: всего таким обр :,"»•' пп",;«.'ведено 757 тижм*. У 41 77.\ ¡чшолнсио иссле-

дование иммуноглобулинов А и М спинноиэзгон'й аикгааш, а аак же других белковых фракций ликвора методом простой радиальной пммунодиффувии по G. Шпспи с соавт. USí>5).

Для диагностики синдрома сдавления «талого мозга ионоль-зояагссь традиционные ликвородинамические пробы, а такде rio,mí . тивная миелография с водорастворимыми иодсодоркава»« контрастами у:Б4-ранекых (29,8£), в том числе в связи с техническими сложностями у,,12. человек с субокципитальным' вводящем кон-• траста,' традиционная пневмомиелография - у 14 (7,7%.).

При оказаний помощи 1С'пострадавшим (8,8%) в стационарных условиях представилась возможность,выполнить компыо-.терную ¡томографию позвоночника на установке "Soiuatom - £" 3-го поколение фирмы "Simmens". У 4 пациентов обзорная компьютерная "томография заинтересованного отдела позвоночника была дополнена КТ^миелографией. В ряде случаев выполнялась прицельная реконструкция позвонков с' увеличением их изображения и вторичная 'электронная реконструкция в'сагиттальной и фронтальной.плоскостях. ' . . .

У 13. раненых '(7,2%) uo¿никла необходимость уточнить локализацию ранящего снаряда и детали предстоя«'го оперативно- . го вмешательства путем каротидной ркгиографии, которая вы- • .поднялась чреакожным пункционным методом или катетеризацией бедренной артерии но Seldingéi, а у 7 пострадавших по тем же показаниям произведена катетеризациокная вертебральная ангиз-график ■ ' 'Г

С целью диагностики состояния внутренних органов при сочетаниях ранениях у 75.(41,4.%) ра||йна!х произнесена пункция.

плевральных полостей, у 45 из них - с последующим дренированном плевральных полостей, а у 7 - торакотомия. У 82 пострадавших ( 13,3X1 по таким «з соображениям' произведен лапароцен-таз. а у 34 из них в последуют;-м - лапаротомия. Кроме того, ' в свасн с повреждениями почек у 11 человек произведена йюмбс-' токил. У одного раненого произведена трепанация черепа и обработка проникавшего черепно-мозгового ранения.- Для уточнен!*.:! состояния гортани, главных бронхов и пищрвода при сочетанных ранениях шейного и верхне-грудного отделов позвоночника в сс I ответствии с рекомендациями 8. П. СеЬаоГРГ с соавт. (1981) про ¡¡оводилсь ларингоскопия, эзофагоскопия-, фибробронхоскопия.

Исследование ешШпльного кровотока по гашренсу водорода введенное в клиническую практику К. Дак1еп0 с соавт. (1301), в динамике перьих 15 суток, поел. ллва-анионного периода у' \ 2 пострадавших с ранениями станин о мозга в шшге-грудном от-д-ля-.-. Данная область во мне пню №£до а соавт; (193-41 нанбо-■г,-.-- удобна длл лерл-'довапал в акслернпонте на косках. особен пасти апикального крот-ообрап^-пал которых весьма близки к та' новым у ач-ловека.

Для проведения статистической обработки изучаем;« :/лте -риалов данные клинического оба^-дог-гшии заносилась ъ специально подготовлять»' анкотьака; лав Огатвстцческая обработка-лроводплась по нрогряч>.ч- вариационной статистики с опредол?;-"пем 1-критерия Стыадента и вероятности ошибки. Дискриминан тк№1. ¿.акгорннй и тррллкцнонн! анализ выполнен на ЗШ "СМ-:о использованном статистических программ :ВМ0Р. -

- 16 -

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ . ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Сейчас в литературе предпринимаются попытки прогнозирования исходов травматической тетраплегии на основании клинических (pibbon N. 0. , 1968; Valone Р. R. , 1984) и рентгенологических признаков (Бабиченко Е. И. с соавт. , 1988). Мы также предприняли попытку оценить прогностическую значимость признаков На. основании факторного анализа, в ходе которого установили существенные связи между различными группами признаков (факторами). Они позволили на 81,5% объяснить все наблюдавшееся многообразие параметров, исследованных у пострадавших.' Исходя из .факторных нагрузок мы определили их как зависимость от глубины неврологических нарушений, наличия или.отсутствия интракраниальных осложнений, состояния гемодинамики и дыхания. Проведенный анализ свидетельствует, что с таким несомненным признаком проникающего ранения как лик-во'рея наиболее убедительно коррелировали такие неврологические симптомы как центральные нарушения дыхания, нижняя параплегия и прнапизм, а также рентгенологические признаки .в виде переломов дужек и особенно: тел позвонков (р < 0,05 и 0,01 соответственно).

При сравнительном анализе двух групп раненых'{погибшие и.вьиярщие)' при ранениях шейного отдела позвоночника установлено,' что отдельные.клинические/симптомы несут очень большую 'нагрузку в определении жизненного .прогноза. Вероятность пра-:пильного прогнозирования летального исхода при наличии таких Признаков .как необходимость.' ИВЛ, верхняя параплегия, приапизм

;:i ''гшгает №. I •

К • •(»vurww. традиционней стптиотнчсоютй онали:; чаето-:¡! i - »nui'^ciaix и ронтг'.чюлопп^ишх стлггаюв не от»-*>ч г;т •i ¡ i чц- с о ток, íniroft или какие иу нлх являются «пшл.нп^

■! ч i¡¡":¡i в р юпогнагаппп характера ранений и vxnnn

а: в- н:'"Г'> и ^ункни'-нального прогноза. Белее .«!«{• -.рма-ппнем н '•••••м плат ска^'ечея дкечтИ'-пшакгжirt и фгисгорный анализ.

По данным г.| »полненного дпекрп'лшннтного анализа процент м."1гнлы!ой классификации достиг Cí3,7". а по данным контрольной выборки °

Данные фчьторного анализа при ранениях других локалиоа-г-!й ,1,'1!/;от''Лгет'о ток, что в«?дупун роль в отношении лиз- ' linorn прогноза игрока все зг ijnsrcpi' (свявашв.^ совокупное, и спмитсмогО . c::jv еосто.'пппм внутренних органов. В . • гр'сеч ¡t'ik пр-■;нг.ка!Г!Шй характер ранения с т&окой степенью д11'1 т■'гр' ¡ i* ..пр<-д»'-л!отся глубиной и стойкостью неврологических т ч;пи.

ib :tu¡hí'¡i Я'лскрикинапгного анализа, виголнешшй в т>й х.'тг- в ■ :тра.:;-ала-;. apeix"? прагкдьней ¡:лаесифпкаппп составил

,"" ¡-а-.:,: ко ;; • по данр'м ronn . vinioíl выборки), а ведущую ¡'■■а -,;¡ i-.предо лении a;r-;;..¡;iio¡x прогноза дли птой категории ' ; ■ vp: i.^r: Г а Л'' Ч í i ■ И Ti О !': ТС Т)' 1Р; П( В РО "ЛО; l¡ Г! магистраль-

г: i • у чет или тол леи килли.

'.' ' oTb'oHü! (:PH¡'".'.r¡ ,пхЫ'!!л ГДГво ,И'м ! ЬП'ХЛЮШШКА ;Í СППЬН'ОРа агд • лtv-M'.H»:.! спинного мозга и снутрс«нп>: органов у ране-■ ''•:. н.п'иО'лпл в р.ачпие сроки после rni;>";:::;¡ х'аактори'ова-

- IP. -

лияь (|ормиг"'1»ш;ием иомилогм'мскшс и-ши-иокнй ч.пир-'Х ччикя..

При щютисиищпс ран л шых спшнюго колга ичгшадшк,сь прямо.; i-ro разрушении- с ьторичпши дс1У'Н>>1«гим;о-дясrj ческими игменешыми на ..poi лжгкин 5-ю о».

'Нопроиикаюцие ранения сопровождались ({ормироианием измокший, которые г, литературе пршш-i'o опиимки'ь при ;чи: рытой (тупой) травме спинного моига.

Jipui параЕортеорлшлпд' ранениях наиболее чл."; о раоьль.л . тел картина ограниченного от-гка н5Щ:;гч'|л: ылы'а, к.-.ориД аршшти расценивать как проходящий.

И, наконец, в- Чсты-ртых, при р.ль.лпл;; г поврелд-цц лл кприжиьо- медулллриых кгдори» ф>ры;!|>>г»тса каршп wi<Jui«.ia спинного молва, про'лшлшость и впрал.лшолть которого олр>..--'.•¡лишен Функционал» ной лначимоспл' г;-.лфеядешк>)'0 t/оеуда.

XAI'AKi'Ki'b.ITiiiU' J/jlAJH,В'И'О Ci¡¡ШАЛЬНОГО ШШП'ОМ И ИММУПОГЛОПУЛШОЕ 0Ш1Ш!О!,к»0Р0Ь)П }ШД1ЮОТИ

Памп ирокод-но и .'следов.•лак показателей локального иш: -пильного кровоток:. п оиесейне артерии Адамовичи в двух группах пострадавших.

В первую впали шо.ггь ч-.'л;д.«?к с привнавхши частичного нарушения проводимости спинного шага и незначительными шр4»1--логич. скимп проявлениями тривмативащш его при ненропик-.Ш-лих ранениях, а во вторую - также и"ь рлнених с клиникой полного нарушения проводимости• еншшого ьшга и иерифицироьан-нш на операции полным или частичной его раариг.ом вследствие врученного п! ю н и) сак «:. • г о j >ai i е i 1 и л.

В результате проведенных исследований установлено, что кровоток в вещество спинного мезга внэе уровня его поврете • ния у исследуемых в первой группе (с клиникой,частичного на-рутения проводимости спинного мовга) составил 22,57+1,025 ил/lUOr в 1 мин. Hure уровня повреждения У пострадавших оюЯ группы отмечалось значительное снижение кровотока -■1,Í.:3) мл''1С Юг в 1 мин., р < 0.001.

В послеоперационном периоде в ходе проводимых исслодо-вупил при наличии признаков атипического улучшения л пормз-I лизации ликвородшамики обнаружено сушрствешюе повышений ; исследуемых показателей icarc выше, так и ниже моста поарек- ' до ния спинного мозга:- 4ß,'23+y, Р2 мл/100 г в 1 мин. и 19,97+ 4,03 мл/100 г в 1 мин. соответственно, р < 0,001.

Во второй группе раненых (п клинпгай полного наруетшш проводимости спинного мозга и морфологической картиной полного или части'шого его разрыва) визга уровня повреждения вн-лвлеин низкие показатели ¡сровотока в веществе спинного мозга: 11,7.13,16 мл/100г в 1 мин. Они соответствовали показе,, телям 1фовотока пиле уровня повреждения мозга в первой исследуемой группе (г» 0,05), но значительно отличались от уровня .кровотока выше уровня повреждения в той т группе (р<0,05).

Более высокие показатели локального спиналыюго крово-. . тока отмечен н ятой группе пострадавших шшз уровня разрьгоа спинного мозга, где он составил 25,43+17,4 мл/lOOr в 1 мин. • (р < 0,001 по сравнению о первой исследуемой группы).

В послеоперационном периоде было выявлено увеличение локального спинального кроготока как bus» >«?ста его новреяс-

Дания - 17,47+0,34 мл/100' г в 1- мин. , р < a,Q5,-.Ta^ ти ниже .. его - 59,62+12,04 МДЛОО Г В I МИН., р < 0,001. ' '

'Таким образом,: следует констатировать.р «то ¡исследования, ;локального спинапьного кровотока выше и ниже уровня повреждения.' у пострадавших с частичном и полным нарушением проводимости спинного мозга в зоне кровоснабжения; артерии Адамовича обнаружили отчетливое снижение его по сравнению с показа--телами в. первой группе исследуемых вше -и ниже уровня повреж деийя и' выше зоны повреждения^ во второй группе/ что можно' ;-. признать универсальной реакцией сосудов спинного■мозга на - • ' .полученную! травму. . ■ ' 1 : ' ' • ' :

lie совсем понятными остались обн&ружешшыэ нами относительно высокие ■ показатели локального спинального ■кровотока -

ниже уровня повреждения во второй группе, i.. ' i , . • .i . . Для уточнения механизмов формирования этого феномена

нами было предпринято исследование реактивности системы спи-Иального кровообращения, для чего исследовались изменения показателей локального спинального кровотока на функциональные пробы, в частности, ингаляционную нагрузку 7% СО,,. : \ Для характеристики реактивности кровтока нами исполь-зоЕан признанный в литературе показатель - коэффициент реактивности (Москаленко Ю. Б, .ХИлько & А. , 1984),определяемый как соотношение объемного кровотока поалелнагрузки к.исходному уровню и рыражабмый; к абсолютных цифрах. Принято, Считать, что этот; показатель ¡отражает оДко.тшшьп, изменения кровотока при яредьяв^ен^\лгзОьо(;.нагру?о# (ПарфочрЕ В.E. ,Jíí8S¡'.Гайдар ЕВ,

\ огчгъя.. * ' ' '

При исследовании спинальной ваяорешстивности у больных первой группы выше уровня повреждении отмечено увеличение локального спиналького 1фовотока на 20-25% от уровня исходного, выразившееся в цифрах 27,310,03 мл/100г в 1 мин. (по, сравнению с исходными показателями р < 0,05). Пите уровня ' повреждения спинного мозга у больных зтой группы при Ингаляции карОогена сколь-нибудь существенных изменений но нрой--' пошло: 14,4613,27 мл/100г в 1 мин (р > 0,05 по отношению к исходному показателю).

У пострадавших во второй группе при проведении этих исследований выше уровня повреждения отмечено увеличение кровотока - 15,41+0,06 мЛ/100г в 1 мин, р > 0,05. Ниже уровня повреждения мозга в этой группе пострадавших выявлена реакция сосудов, проявившаяся увеличением кровотока, достигавшим у отдельных пациентов 200% от исходного уровня и выразившаяся в цифрах: 51,96+34,72 млЛООг в 1 мин. (р < 0,05).

Следовательно, исследование сосудистой реактивности поврежденного спинного мозга позволяет сделать следующие предварительные выводы.

У больных первой группы выше уровня повреждения спинного мозга обнаружена устойчивость коэффициента реактивности на уровне 1,2. Ниже уровня повреждения выявлена отчетливая парадоксальная реакция: Кр-0,9 (р<0,05)'.

У больных второй группы выше уровня повреждения Кр составил 1,3. В это м? время ниже уровня повреждения отмечена отчетливая гиперреактивность .с увеличением Кр до 2,0. Необходимо признать тот Факт,- что относительнее малое число наб-

людений и большой разброс данных по иатенсшрюсти кровотока до и посла нагрузки (р > 0,05), не позволяют сделать окончательных выводов. В то ла время полученные•данные свидетельствуют о грубите 'нарушениях регуляции сосудистого тонуса. В сформировании подобных реакций безусловную роль играет нарушение вегетативной иннервации при ранениях пиавоючника, особенно сопроволдаюшлхся большими костными разрушениями. Повреждение мовдоавриочных спннальных ганглиев, имеющих; каг известно, большую порций вегетативных волокон/ преимуфстье/ цо симпатических', нарушает назоконстршегорные механизма. На Несомненно, что разрушений наованных анатомических структур должно уменьшить способность сосудов'к вааоконстрикции и, вероятнее всего, в результате'этого наыл и была зарегистрирована вазодилятаторная гиперреакция, проявляющаяся повышением коффициента реактивности.

На основании вишоиз-ломгнного можно утверждать, что в результате повреждения спинного мозга при полном его перерц ве имеют место и грубые нарушения регуляции тонуса сосудов спинного мозга, более выраженные» им» уровня повреждения. При частичном повреждении спинного мозга, особенно при поли тианих неврологических изменениях в послеоперационном периоде, имеют моего регрессирующие ипемичоские иомгчкния и постепенное восстановление коэффициента _ реактивности. Данные, полученние в ходе исследований в обеих группах, позволяют говорить об универсальности разогнет рикторных, ииемичоских изменений как вше, так и ниие урсиня повреждения. В отдельных случаях (шша места поврежден) я ; линного шага при выра-

'•синих костных разрушениях) отмечается значительная гиперз->ип. механизм йюрмировання которой предположительно можно. связать с разрушением симпатических структур. ' 1

¡Три исследовании белков и иммуноглобулинов лгасвора з ,ьух группах посградавпапс по 12 человек в каждой с верифици-¡•ованша«! ироникаетциш и нещюникащиш ранениями раздичних ¡гделов позвоночника выявлены следуйте изменения.

Таблица 1 . Содержание иммуноглобулинов ликвора

при ранениях позвоночншса ■ ;

Тип1 р а Н е Н И Я Р

показатель прониютт<зе непроникаюцее

г/л

Нт а 0.30310,2-17 0,137+0,060 р>0,05

Цг л 0,089+0,105 0,012+0,009 р<0, С5'

К: и 0,05410,023 0,00 р<0,001

: ранету; рпн о. о:.-: 410, ош 0,010+0,007 р<0,05

Пр-'чльбумпн 0,01 1+0,008 0,012+0,010 ' р>0,05

Орозомукоиц 0,044+0,035 р^0,05

1Н>уллоилзз-' 0,010(0,006 0,-033+0, 027 р<0,05

мин

- 24 -

По данным статистики Хотеллинга суммарная достоверность исследованных показателей составила 1007,.

Как следует из приведенных данных, при непроннгаюшдх ра нениях позвоночника отмечается тенденция к увеличению с одер жания иммуноглобулинов класса Б. Но более существенным явля ется, вероятно, динамига содержания иммуноглобулинов класса М, который в ликворе лиц с непроникагашими ранениями не опре делялся. Мы полагаем, что эти изменения обусловлены в.ырожн ным нарушением целостности гематоэнцефалического барьера с формированием зоны деструкции спинного мозга, что било подтверждено операционными находками у восьми и результатами аутопсии'у двух раненых. Столь выраженные изменения содержа ния иммуноглобулинов класса Ы возможно объяснить развитием адаптационной реакции местной имунной системы в .форме увеличения физиологической проницаемости гематоэнцефалического—-. г ■ '

■барьера и формированием высокого пула поливалентных антител.

М) с целью первичной защиты.'

Вполне обьяснимо и статистически достовериюе увеличе-' ¡иие содержания орозомукоида и трансферрина при пронтсающих ранениях позвоночника и спинного мозга вследствие более глубоких нарушений, .вызванных описанными морфологическими изменениями. Принимая ;во внимание иммунокоделирующум функцию оро аомукоида и трансферрина, их увеличение в цереброспинальной жидкости следует.рассматривать не толыи как результат нарушения структурных элементов гематоэнцефалического барьера, но и итог .напряжения саногенетичссклх реакций.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И ЕГО . РЕЗУЛЬТАТЫ

■ Возможность полноценного и своевременного лечения ог-, нестрзлышх ранений позвоночника и спинного мозга в значи-; тельной степени определяется такими факторами, как:

-.-наличие или отсутствие сопутствующих ранений, а также • их осложнений, характер и опасность их для жизни;

-уровень и характер ранения позвоночника и спинного шара, максимально уточненный на основании хирургических, невро-

, ■ I ■ .

Логических и рентгенологических данных и необходимость опера: ■ г '- , .

Ушного 'вмешательства .при нем; " ; ! '

-наличие осложнений, связанных с спинномозговым ранением

> . I

и возможность выполнения вмешательства на'позвоночнике при '• их развитии;

-уровень оперативной подготовки нейрохирурга и степень! технического оснащения операционной;

-уровень анестезиологического обеспечения операции. -В течение 3-х недель с момента ранения удалось проопе4

I г .

рировать 102 пострадавших, что составило 56,4Х от обпдаго их

I

числа. Операции ограничивались хирургической обработкой раны мягких тканей у 05 раненых (25%), включали вмешательство на костных структурах позвоночника с вскрытием и декомпрессией позвоночного канала - у 39 (27,9%). Среднее время до "■ момента выполнения нейрохирургической операции составило 6,5Г/+1,30 суток и существенно отличалось у тех, у кого раневой процесс протекал без осложнений я у тех,'.у кого наблхК лалнсл различные гнойно-воспалительные осложнения:

- 26 -

3,0+0,81 суток у первых н 8,72+2,19 у вторых, р < 0,05.

При оказании нейрохирургической помощи отдавали предпочтение последовательному выполнение нескольких оперативны:-; вмешательств, первое из которых било направлено на устранение повреждений, непосредственно угрожающих жизни раненого (в первую очередь, остановке кровотечении). При необходимости временно отложить вмешательство на позвоночник до стабилизации состояния раненого его все же стремились выполнить до развития осложнений любого хараютера и локализации.

В результате примененного хирургического лечения у ряда пострадавших достигнуто улучшение исходного состояния, что проявилось уменьшением двигательных нарушений у 23 пациентом (16,4%), а чувствительных - у 21 (10%). Ухудшение состояния чувствительной сферы в послеоперационном пёриоде зафиксировано у одного раненого. Ухудшения двигательных функций в послеоперационном периоде не отмечено. При отсутствии нев-. рологических осложнений в исходном состоянии развития их в послеоперационном периоде не наблюдали.

Все пострадавшие оперированы под общим обезболиванием, в основном с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией

легких. Показаниями к операции явились: ' ......■ -

-неврологически осложненный огнестрельные ранения позвоночника с повреждением его структур, аа исключением слу-. чаев мелкоосколочных ранений, когда размер осколков не превышал 0,5 см:

'1 • ID J: ¡ILK i

'.'¡••»иш>.-Л! ni.- {.«••; у-чьт.li'U ?..)¡../¡ i ii'ifi кого

П K-4!C.4-¡.rUr;tbh-.rO Xi-Ч-чи« I !Г:)ч!0."'ТИЧУСКИ

0'\'¡ ..«tieiiiii|vtu- 'tili': и.^ьан.лншка

"pob-j! palU;Í!H

corcii-.'i ацач.

штпл .';o4'*¡[ií.i iT и:-' и u 11 1 to ¡ : i : t.- [ i p, a11111 ¡ i п i i Л

■a- :•••••» y>;y.f Удуч- Г*;а Ухуд • ai a i ■ ..ем:: ■ d нно nep»--i:i.4n: :

il ' KVil

üPiVuai 1'рУД)^а

аолонио

HK:'í

Ь -1 í'.l

1!) 1

■m

Пп'.алга.а

.aha г;' o :¡'ÍÜ ¡i V а-нл<

y¡.> Им П.Ч'ООЛОГИЧССКНР исходи у 1'.' í : у- г.-a :■(. a:a¡ii;ux раненых, Нагибину, го m «.TT-аил iiw;» ршс-mirf. .'ччигл i- iipii чык.'&ш проникиоььния b IiOO-

1

i оночний канал u now->vr ¡ubi тьг-рдий мозьл.ои -t.-.-=..т«цтгт в вн до истечения ликв^ра ч-ваз >вой качал. еуоаноонпдалввоа • rJ'üLoiíuлишни, атак:с' в:;pa;:ot;¡;oro ПСгро:;o¡ .-('■ то Д'Ф»щига:

- наличие »нор-ллил: тел г просвет?- 11 ■1 ;1 ■ • ■ i ' • ■ г: / < • t -,. кангша. i; том числе и без щнюшитов гдаг.лкчшл спш'ч чч> !■■■■■!■ t. и*,лю-чал и располагавшихся пройму;;.-о п.енн j ; ч • • позвонков и лишь часгичр-'.' к ир-чп^т? п.чзвоночного качаем-.

--компрессии спиши; о !,'.>гтп н г■ " iа;-г; : -, го происхождения;

-необходимость стаОидиаащш позвоночник стругаур жест гаши имплантантами при развитии синдрома iifpir.nm.irt его т.-стабильности;

- наличие пнородннх тел паравор'к-брадыюй лгмхинюацин с клиникой сдагл^ния спиши« •г.гояих корг>ик91. и' ворвов. в том числе и нееущчх Функционально гначавдв-- корсвкого-мед'/лдирни-артерии.

онор-Атп.вноо лсч-'iu' • еч;па.;:л нок'-'.гиоооорагнам при:

-ранении:-; нсавоь-.пгшкч ви»:о ti-го гг-впого ¡попонка при остром рааштш сш«д>п->м » полного нарудаегил лро^якнгхти спинного мозга;

-крайне тл?<-лоы состонвпп раневого в сипи о массив uocTi.ri погдеммюн впугроппих оргнжд! и х«.>

ценного прогноза при них.

Бремени™ противопоказанном ечнг>лг поругнгв; гнлодг-нампки вследотвио гнповолемчи о ар1 lyo-.:, ■ ни м ■ онааа сивого диуреза.

OcHOfHüM видом доступа при хчр.^(..те" скоп сарай) i -о;

нестрельных ранений позвоночника и спинного мозга продолжает оставаться ламинзктоыпя, что, на наш взгляд, обусловлено следующими обстоятельствами:

-преобладающим повреждением задних структур позвоночного столба и большей частотой проникающего характера подобных ранений, а также частым развитием сопутствующего заднего сдавленна спинного мозга;

-большей протяженностью обнажаемого позвоночного капала с возможностью реконструкции твердой мовговой оболочки и корешков спинного мозга;

-сравнительной редкостью'массивного разрушения'тел позвонков, требующего полноценного корпородеза и относительной редкостью развития первичной нестабильности позвоночника; ;■;

-меньшей травматичностью заднего доступа' к позвоночным структурам особенно по сравнению с чреэполостными или забрю-шинными доступами, особенно при наличии огнестрельного повреждения последних с угрозой гнойно-воспалительных осложнений. '''

Сказанное отнюдь не означает отказа от нетрадиционных . доступов типа' костотрансверзэктомии, или заднего экстраплеврального доступа, как принято ее называть в последнее'время.

■ С учетом локализации раны и при ее близости к проекции задних позвоночных структур предпочтительнее оказался изогнутый ралрео ком-) с первоначальным .иссечением ее стенок и ■ последующим иолажением названных костных образований. Скеле-тированне последних проводили острым путем.(только ножницами, ч скальпелем), .исключая любо- давление на дужки пострадавших

позвонков.

Полагаем, что первоначальный передний доступ к те.кам позвонков в ходе первичной хирургической обработки янлч-'тси оправданным лишь при низких транефзрингеалышх ранениях шеи, хотя это и в известной степени противоречит приведенным литературным данным. Всего *ж> в ходе произведенных операций г, пяти случаях хирургическая обработка производилась с использованием переднего доступа к телам поввошюв (У трех в шейном отделе позвоночника, У двух в поясничном отделе: у одного - чрезполостным доступом после завершения лапаротомии, у второго произведено удаление. пули из. тела 1.2 позвонка лево-стороним аабрюшишшм подходом).

Атипичный гадне-Оокою'й До'шрврам.ний доступ был использован у -12 пациентов с ранениями грудного отдела позвоночника, в том числе у сем:! с разрушением рйберно-поовоноч-них суставов, а у пяти - с цсльы подхода, и удаления пуль г.-. тел позвонков при нспроникамцнх ранения к, нгчп'олиншх >кр'Т позвоночный канал.

Таким образом, мы полагаем, что в'/р^длии доступ показан: -при сквозных и. слепых решениях в шишом отд-хс поото-ночнике с разруючшо.м тел шхч/ • коп;' при перелом о; .;пд.г»:>. структур его необходимо «.•«•чет. *Т1 с традиционной .даминукго-мией и предпочтительнее это делать одномом-лтг.-:

-при ненроникакадах ранениях тел позслжои н по;- .а- .•:••>:. отделе позвоночника на заворшаячем этапе лопаротом' и. состояние раненого' позволяет зто н ииуюаот надену. !••••• •• рхшннн* '1Г'И?;одом после стиЗмлизшпш состоянии ц:п* а > , а • •.

Ьадне-бокоБой внеплевральный доступ к грудным позвонкам оправдан при.:

-разрушении реСерно-позвоночных суставов - с пёрспек-гивой стабилизации страдающего позвоночного сегмента;'

-при слепых ранениях тел позвонков, когда при проника-кщцх ранениях его приходится сочетать с лампнзктомией, и при ¡«проникающих, когда достаточно ограничиться костотрансверз-эктомией.

В ходе проводимых операций у 35 пострадавших использовалась микрохирургическая техника, то есть: основной ¿¡)тап операции проводился с применением локального освещения, оптического увеличения операционной раны и с применением микрохирургического инструментария. С этой цельр у 24 раненых была использована операционная лупа ЛБВО-2 с волоконной оп-( тикой, обеспечивающая увеличение операционного поля в 2,5 ] или 3,3 раза (в зависимости от избранных окуляров), а у 11

I

пострадавших операционный микроскоп производства завода ,

"Красногвардеец" с 8-кратным увеличением. Необходимость при)

менения последнего была продиктована визуальной оценкой состояния спинного мозга при имплантации электродов с целью последующего изучения локального спинального кровотока, а также При. выполнении ива корешков конского хвоста.

Использование микрохирургических возможностей позволило Прибегнуть к созданию неврально-корешковых анастомозо^, которые били сформированы в ходе первичной хирургической обработки рань у шести или в ранние сроки после нее .у пяти раненых.,, . Крслю-стабилигируюшие операции по типу переднего корпо- ;'

родеза выполнены у трех раненых в шейном, у деоих - в поясничном отделах позвоночника, а задняя стабилизация пластинами в грудном отделе при развитии синдрома первичной нестабши ности - у семи пострадавших. Все раненые оперированы в первы-трое суток после ранения. Нагноение раны, потребовавшее удаления метадлоконстукцпи, наблюдалось у одного пострадавшего.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ В процессе реабилитации основное внимание было обращено на лечение пролежней, ортопедическую коррекцию коитрактуг а также прямую элегаростимуляцию спинного мозга.

В результате консервативного лечения успешное заживление пролежней в течение 3-6 месяцев было достигнуто у 43 раненых, что составило 38,1% от числа лечившихся с данным видом осложнений.

Из 73 оставшихся раненых с рассматриваемой патологией оперативное лечение пролежней выполнено у Ьб пострадавших,, что составило 39,3% от числа всех раненых, или 44,4% от числа имевших пролежни.

В первой группе пациентов, Бкхпчивздй 8 пациентов и имевших небольшие пролежни (площадью до 00 см), с,омозоле-лими краями, располагавши!,глея в области крлстла, тазобедренных суставов, исполнено раздкалллье иссечение их киост»; с дном с попользованном урнк.-;, пр.-имущ ,-л; .?шга 0-образных ралресоь.

П[ч'кивиние раны осузусть.: |.:и •: иг ^.'Логическим раствором 1ли й7рацилкн'-м с д*;ба:.лсинем -лплглрличпб кщлтго егк-ктра действия из грулль; . из расчета 0,и г на 400

мл раствора, в течение 5-7 дней со скоростью 20-30 капель в минуту круглосуточно с постоянной аспирацией промывного раст вора, после чего дренажные трубки удаляли. Швы снимали на 10-12-е сутки.

Предварительно'характер раневой микрофлоры был уточнен бактериологическим исследованием у 23 пострадавших (во всех группах), при котором доминировали St. aureus V Proteus, а таи :ко их ассоциации, нечувствительные или малочуытвительние- к основным видам антибиотиков.

При использовании данного метода лечения '.у исех пациентов достигнуто первичное заживление раны без. признаков каких-либо осложнений. Недостатком его все же являются ограниченные; возможности мобилизации кожи при проле-жняХ значительных размеров, и при развитии рецидивов пролежней в тех же областях. ■

У 12 пациентов в связи с развитием у.них рентгенологически и клинически манифестировавшего остеомиелита подлежащей кости в области пролежня, потребовалось внести изменения в -обьем операции.

Таблица 3

Характеристика пролежней, подвергшихся оперативному лечению

Сроки су-щэствова-

Площадь пролежней

кия про- до 50 см до БО см до 100 см свыше множест-

лежлей с омозо- с остео- 100 см венные,

лелнми миелитом , • до 400

краями подлежа- см щей кости

до 1 мес. до 3 мес. до 6 мес., свыше 6 месяце в

¡1 Т О Г О

12

и

5 3

1

3

У пик посла '/сое'кч'га крт'В и два рапа ¡•им-чс'шчг • уткт кч кости рег.онпрогалиг'ь ¡л'сачка.ми до понгл-шш кро^птеч-чим и? нспомопончого г\.''_17"'" ю в-лпалч.а. вас"-* ч.>г<> << сбра-'пти г зли .пола -< Р дальн-л'алм раку у;;|;а:ал:1 в чп;ров ч.;;|' рчн-а Г'МИсачпнм огос

!!;р тч;'};'-'о ; ¡¡И" ао:а! было г.; и у л; у '-'Л-,:

4

п.. иной группе ( Уб%). У двух" пациентов, в силу выраженности

ô ramip in, поступило прорезывание части швов, чро îioiрзооьздо дак1.ни-»:©.-го консервативного лечения в течение

1 2 м.л-;Ил-е. У одного пациента пролежень рецидивировал в те-М"Н»к л н-сянт, чго следует связать с не радикальной обра-бот г.. й к-:.'.'и.

На'1л;Лг/е часто (у ¿6 пациентов, что составило 64,3?. от числа он-.} и]|01:<д1пп1Х по поводу данного осложнения) била выпил:;.-па н-'ч.ч.ободпал пластика ротационными и островковыми Kc-i.no -зшрлязм и ютзаю-михгчнши лоскутани. Показаниями к ней .шились большие по площади, достигайте надкостницы крестца «л» пронисашие в полость тазобедренного сустава пролс.г.ни, в том числе у 12 пациентов - мпсаоотвеннио.

Подготиг.ку прол-а,пл осуществляли в течение всего 5-7 дней, нерп'лзньая его дважды в день и используя при этом повязки с активными сорбента!.».!. При необходимости проводили трансфузии чригро«»тарной массы, плазмы и белковых препаратов кгс-гн.

Операипл состояла на трех основных зтапос: иссечение пролета.;, iiiitp.'üibaHü-v слолмго кохнего лоскута, п<>ргм»1Ц?ни .• и подшивание его с краям ран-Л'.чч.» де^кта с ушиванием пли пластпкал донорский рани.

У ia.àc ош-рпривошшх нацн.-нтов донорские ]:анп после Г:п:ра!л aiübi слолпых к а-ешн: лоску тон ушивались. 'Ото ¡.о; полно, ■i'-'-.v:-1 icoro, г св.;,..и а -гмочнеи мышц бодра и области таза.

¡■оаа- .a;ai птедык га „•...чшьанкл лоскут раны дринпро-T'ianv! г ач о i.писанным :av 1 м на 4-о суток с последующим

- ГЙ -

удалением трубок. Шты снимали на Iü JЕ день.

У 23 пострадавших, оперированных по данной мтодике, отМзчсно полное приживление кожна-шгаочшю и клллл - -aipuBux лоскутов, что составило 80,СЛ. К пяти случаях U'í/'i; отучались краевые некрозы лоскугов на протяжении см к шаря • ну и до 4-G см в длину, пещ^бовшшю в дапгчРзЛи'ом ¡о-нрэкго -мии и наложлчшя вторичных швов или хп коноерватшчкч о леча -!шя. которое павэршилось успешно в ттрни» 1-й мел.

У дуух пациентов (5>,Пл) отмечены шч.-ручн лоскутов до половины и)', размеров. В этих случаях после демаршции учалг ков некроза они Оиди иллеченп с по'^лупдой и^гпюй плаотм кой г'отиционним коачо- ЖИрОГ!»! лоскутом с Огдгоиолучннм его приживлением.

Та:;им оОрсшсу, у 24,Е5% олерпраллнллх in данной мртолго» нос ;'рл.гл.лл;;г>: хг^'сгач; кллл'лйлншлл ¡гахнып покров is fipow. оуг.-'Ственно менмьи-.'. ••••).' п; а традицпонннл ме-л'Д.ау ллч.лплл

D:v нншеиллллллл■• лллаллл^т (;лллл;'Ь )■'•?••■;: р ""■■■'.!, ч;а ьМ'Чна ланшгй ».vr^n .л.алши пилнсьл' паи'а!л 1 м у.ллклнал.м и поллоцлнллл О; о с. ллала с i '-'ЛМ'" л. :; л ;л -'a:.1 лл ('■: лл poro СМЛ'ЧГЛ' нии ИГ- -ar-J-.r.t iV Г I'.М Ti'V ^лучзлл "' л '.' ,Р1 .

логлпл! т) лллл""'лл*л -л -лГл-л; лр'л:, гл г м1 л..; лллл.л; ■ л! но сус-ству едино л л ai лл'п.лл л-лкл.; рагрллать мрол'-л'-зп! о ллл.л-: ралмлрок. с:: mo.v.t ллпо.лм-лллл л n¡ п раллл! л

рллллгл'рул'сл'-; пг-о :;л; л г. 0. ¡л.л лл ц, пт i лл :лл'лл л силу е>> чл; \ргил-'ллсл. : л:л :-ллллл ti • ay- т "л лл л' ихипллл ■ л: лллго'кллл -р-'-л i . ■•"■•■■л:чч ¡ лл-л л л /: ал" 1!л\'л

- 37 -

В процесса ранней реабилитации у А",' пострадавших выпол-..- ы' корп'.гпруюкше ортопедические операции, ползаниями к

КОТОРЫМ НгП.'НКЬ:

наличие сгпбагельпо-приводящей гантрактури тазобедрен-1 сутиьпв в шде двусторонних порал.ений у 27 пациентов,

- паралитическое свисание стоп ври периферическом параличе (парезе! ьн.-ушх конечностей - у 13 пострадавших, в том числе у семи с двусторонними поражениями,

-порочная установка стоп при спастических синдромах, в том числе о частичным регрессом двигательных нарушений - у с».ми лечивкнхед и с стойкой картиной двустороннего поражения -у 10 человек.

К свали с изложенными обстоятельствами названным 27 па-ипентам была ькпа.лнчна двусторонняя теномиотомия приводяшлх и портняжной ыыщцц бедра.

Клинический Оч'х^ект выполненной операции отмечен немедленно у всех оперированных пациентов. Один больной после та-1сой операции погиб вследствие развития анаэробной инфекции в ране. Других осложнений не отмечено. Послеоперационную гипсовую иммобилизации, рекомендуемую в ортопедической ли-1 тературэ, не осуществляли, учитывая глубину неврологических , расстройств. Рецидивов формирования контрактур в после дуют,ем_ не отмечено. ;

. Ео второй труппе пострадавших с паралитическим свисани-ем стоп при повреждениях пояснично-крестцового отдела позвоночник прибегали к их лавоанодезу ь модификации И. А. Мовшо-вича (1ОГ-З).

У всех оперированных больных был достигнут хорош;;« клинический эффект, значительно улучшивший возможности ходьбу.. Послеоперационных осложнений в этой группе отмечено не было.

В третьей отмеченной группе били вынужден;! прибегнуть . к операции удлинения ахиллова сухожилия в связи с рве вившейся у них порочной установкой стоп. Надо подчеркнуть: чго показанием к подобной операции не следует считать юлы» перспективу восстановления ходьбы и стремление ее улучшить. Наличие подобной порочной установки стопы препятствует всем аспектам реабилитации, включая возможность перемещении в кресло-каталке.

В процессе.проведенной элегсгростииулящш спинного моз -• га.у 12 раненых достигнут благоприятный неврологический, ..'противоболевой и антиспастический эффект.

П р а к 'Г и ч е с -к и е р е к о м е н д а ц и и: первая медицинская. Помощь при ранениях позвоночника дол «на включать наложение стерильной повязки на рану, в тоы-чи-лг ■ и герметизирующей при сочетанных прокикаыцдх раногр>дц «. .клетки и брюшной полости, введение• ненаркотиччекпк ангин етикш •максимально раннюю' й 'бережную эвакуацию пострадавшего. '.. ' При достаточно длительной эвакуации необходимо проведение мероприятий,по профилактике пролежней, уроинФекши. легочных-осложнений,' а также переливание-'кроьсаакенкiело Д. врист;ило-' идных растворов, при шзмозкпости плазш с целью ззолюзцгния ' ./кровоаотери из расчета 2 лав сутки.

• При ранениях -верхне1 шейного отдела (тюи'-'чшпзд. сопро '."волд-'^ккиг/Х'П иурдениоу лчквера в пану, синдромом полного га

г-v L'.r.íi vi i:; .vi vvccr.. on; m" о го алого, сграл'ario'. д?

сл. алла.с -v:y a пр-агглл'Л'л ■■■гог". ofi лл-л : 'Víí;;':t.7:'.-

-'Ofí» aa'vaoírm w? ¡'оллло'а, a .■:■;

еоо.л го'.'.;::';.^:: "*j л "

клдл"л':г.; v:r л л,л> лотогу er.

■:■ :лт:л:х ovv-- \o. гчлоегло; л л ■ vr: ■ /.","'

ут ..::; ,.!ч- ,;.'v, z'-aynr;;-:--f ' o, ; :v:?--

vv а y:-V:--\V.:.Z\ -rv. . ;

;."'■■*,!!: ¿пл-ас oí о<л;л-;л г':л ло-'а л;""л v:".

i -:íTroHo,:-vr:;-vc:_i7 :: »уг-калокоа:, VvTonoo a^TOOcraan o ;лл№~ лл:л чг :. с •■'':< леало;хатса п^'ла'амллр xapvnv.j

:í".*: vrvr í;aa;> а-лал"; ,>:i;;o угочлоа го -г? ггпгч о':'у."ол,л*лг0 лсo oiaaaa/-ocrovO'\ ray i-v.-tm!? ysíaon;:;:;: плл rvovo ;л--

л:г.;;с.л) ;л - л: .• л л " : ./л "; ;лл::;-;" л'л—огл

гогсг'л'-пт! долбан corra тлоюлч.ла; ; ¡:о : ïrO0;c<v;!v":a слг"-л..а га ааоосаол';':^* а опа^ноа госгл по о. •.-ду:^^.ч г; л" ллл';:::^

1. Пг-а;а":ал:л:у р-а*». "iiir: пллллллль'лл, ¡лллалсл'п л; v.v-лактоза ;а;:а-ллсгпч~с:: avt оллорс-л.

; '. •••:;:'.: осглглит::-<"-и о галлах структур а с,лллл:а: а солила-;, :-л.г.г

а^ л^ла:.:- : ул ра«саал лсгасксопоп с глллгл-р--о^рл-оалм ,-vcí л.лл- л;л л. т.г : г—.

С-:>?рат;'П"со го гслтетпо сеа'год-Г'о ааазрлл-г?! rep-ïra-' т'оачлл дуральлого по пс:саааа::::^ - гаоч кор-г.'оз г:са-

о!оого nï.acra и/ч еозлтч-доч н^Ерал^ао-гар-^гй!:'": гиагг^.'згс?. гг"; риэгтг-'Ш'Л !!а;а:о-г?';улаого cß*rtncro ?*сага, атаб::-

. - 4.0 -

ЛЛО-ЖЛ^! BOOBO-iC-SUlKa ПУТЛЫ ТЛ-р./ДЛс;ГО ПЭрПС;«? ■••■'-■- ГрИ iï.'b-ко-^'п.а; щ.утур иг..; опондндод-оа ;-ри иль;,-.-л..лл.

: Uvj?;; í;vpy,.:y-.! о угроло.'. рчгядллл порьлчиод u« олчлл! л,л ...лл:.

Цлллооостлюко ь ооловдол зтои ог,-pp лл^ччт;,-

нлэЛол-аггрогод д 'л:;.,.:: голгл дл: <-■: ^олллл дл-

'¡.люто о г,.: л о. д. г оде крсдллодч, т. о ¡д.лет ¡'.-о:...^ • ■ ryo¿...." члдьл; вцаЧ'Л:»;.-. и поел: дуй од.дарллллл..;, л:-длл с:- : ко

г*1 г :;CO:.;OÍ лрлалолллл

-'г-к''.! ^лл1-Д'>;,; дрг ч.л'олллдл г".^ лл^... :.; д-ло -о/лдг'ю? др..л.л^лдл:. г ллочурл л л'..: р'-^длдл .... •. л-.-.л-. н'лл тр;-.rc¡; г. лодддллолдпд,,;; о л.v.;и.¡го t4 ,

чччлл'О рллль.. а с до'Зчзденлли ::лчдиДлч;олл1лд,л. .-...о л"л.л:л. ;,лл п'-оь дй. р.-лдлпорло.; : лд1л, ; ч е длл: ¡<po;,o::r¡:rЛ-чллл,.,ё "д-Т.-ОТтЧ'Д'"'Л!.

Про;: :'Дл!и;л кочп^'чгол р:лл;-;.н.лл>лолд:л:,. о.рли^л л; л." <.. л -.;• ■ í;:.-vj. оологлл-но оде„1д\.ч; лллл: 1'"лл^а:...л..ллгллг, л . - ;.л :-:: i- ,--

дулла ■::■::q\:y:k о;л:: лдйп, про,! лда ллл ,'. л ,-.-

'.¿!ч„.м пар.-ллгч' сеча:: д ло;дл:чд;; лл.длч.ло, л ой.

выводи

3. Со;!реионл.,о огноогрелдчпл: рлленая чо лчюнлччнч д в ООЛДГД.НСГГВО случьов ÍCLLLP Сб.у 15C.ÏÎIT CO'&ï&iV.Uib ¿r.pffri-jp 1Í соитюоткгйк^ск hobpc¿wc.k«3j.!»í ирг?де-> волга ьг.ут

k¡¡< органов, непоаредстдепно уг^.тгло'агс л^'лни .радльлло. ariiOOTiiiUi этих поърседеинй• долмт оонолидатьоч к:ц; и-а mvjzi-öc юшичвокю: дашид;, ик и обязательно глглалап.. лр.д;едеч;л.

•;'>;■.:.:'';и!к г :о. диагноглчча1 в (ало танин е рентгенологи-• г .■■--¡'И'!: "со аоуаанп.; .Печение з.л.транертооральннх

Чом; ^лдончй ввл^ч^-т га;: оваоанл.- ввст^/пнои хирур) »^ской номои-.н, так и нроводенИ'- ингено;.впей, прохде всего иг.фузи • 01;но Чграпг.и.

Р. Р н.'Врологич-'епои плане соирем'чнше огнестрельные р.шг-тм шл.ь.-щочнйкц характеризуются преобладанием синдромов ипрус-ьвл щс,водшс-ет»! спинного мозга, что отмечено у 71. О* иоитрадпйапк. при атом значительно преобладает синдром полного пар} и-пип приводимости С 37, в*-). Ранения спив пятого • пенного 1ьч.ьон."1, соиргшадасиш синдромам поллого нарушннл праводпм'отн $шлй1.-и:1т Гд'ауслопно сы-р'ааа-ниш! и тробукя л;-.и» симптоматической •.<ершг.и.

К. Веов'Чо "'.¡рованич нов,пелагических синдромов по£п-.»спич спинного мозга лг-.шг прямое погребающее действие ранящего снаряда на ьсчцество мизга при прониглквдх ранениях поэм ночника, формирование воьн ушиба спинного мозга различной щ ¿идейности при непронккакидих ранениях позвоночника, а такде-развитие модмеиооиой или подострой радикуломиеломгаемпи при непропш'аю!щв( или парннерпбралыиос ранениях вследствие пря» шго повреждении или спазма функционально значимых корешком • МО Д у Л Л ГфНЫХ а Р'Г С- Р1!!I.

4. Оптпкашшч методам ргчптг-нокошческой диагне,етики

ври расоммп овап.юй патолог пр. явчяется компьютерная токл'ра-•!;:л позвоночника, н>.ы.од;»нш детализировать состояние кост-:.>;;; структур', л такл.е комиьшерна;; томомпелограФия. в у оде

- '1? -

которой мпгут быть выявлены особенности едаг-ллш; с::--:.. мозга. Указаниш методы диагностики иорголякг подпрсты* новать план оперативного вмешательства.

Харшстер ранении мов.;т быть с высокой степени-) •.!•-. верности уточнен на основании иследования иммуноглобулинов спинномозговой. ядосости, причем шмвление иммуноглобулинов класса Ы является патопюмоннчннм для проникающих рапчнп.Х

• 5. Изменения логлишного спиналыюго кровотоглл в зга-л-' .тельной степени о пределик/лея характером морфологически-- л менений спинного мозга и харатаерюуютоя высокой {*-тл<г. ностьи к изменениям системного артериального шаш-ят. ''¡>л наличии признаков, частичного нарушения проводимости спллллл го мовга отмечается умеренное снижение'кровотока кал. г-и-у-. ,'тагс и ю® места повреждения, но при сохранении коу#йи'л ! реактивности. При картине полного нарушении проводимое-; и спинного мозга отмечается парадоксальная гиперемии аитопо-ла-вированного участка спинного мозга, отраклмдаяля » повнш'ллл! коэффициента реактивности до 1'ООХ. Указании.' п^ето.чгелыл'г.м • позволяют рассматривать формирование зоны иинмиа оттого мозга в качестве универсальной реакции на травму, г-оу.рчч-'.-' ние коэффициента реастштооти как благоприятный прогао-лпгч-л. кий'критерий.

6. Входе медицинской сортировки рияеньи с 1101:1- л^-пи--».' спинного мозга выше !3-го шейного нозвош-л. клиникой полно; л. нарушения проводимоегк спинного- мозга, парущ-'-нимми дгймлшр. требующими постоянней И1:?!.1 не гюдлллат лал-ллалеР лил^-алол.

а т; -г.'.1/-' ллаа гггот • < лпл оллл;оаа?:лг салй ллр.глу.

О лалллллалг aana:¡ :a. ар:: oova:--лиг: " У"-' --.а "а -га г1 ; ака:'' рллчллн лл'о-алла. и ог.миюго ¡vara 1 if C'p'a-j í-aa "а аа;:а" : уалллл: пллллрчлла.;л лога .лаУллл

j ,,......д,- 0:лалл'"ч а ауулл

¡a: 'a ra "aaaaaкг.4. тлл ллл.

У П лоалллс.' лсл-ллллрллслллго глоол""гллл,е.,ллого • лллллл i'f'-.v'.л'лгбр'с.-:'" пгавуллли? курлп олллрл.лгуа л-"!ал! лллллл" ' а ' га. а .чь.~.ч ^ят.;«--". ;лл: ллллл'рог'лнлх л т: : ..л аллга лл. лар-лал, л-?л палаа лл? лелллл лул"лл> ирогл-'лл-аг !л: :' ллл ллл 14!'лл:глге лл^ллтп,

л "".'л- улал,- лтлппой ;; аа:лллп: ллл:л:^ с аУлллл :ua л-': лл.ллллру->:'лл гллллаги,-. уо.гло 'лль падготолл-ла луа~а У'Л.рУ'"-'•'-"- л л ч'О ллллллл ■ лллл: ллтраглл, гул лага Cu.' 'л"

. 'лла лг^сл1-"' прллллУ ралплслоГулл! ¡лх^о-ллал'ул; нал лол: ^лл'аа;лл*а лоелутллр. a улл.' opiv^iajyv-i-'Cia?;; "лррл:-№?А гоаллллллл ¡•vHvn.trrryp, а* долила л :х в лллулулл fr .;-« ■> лелл? ; ''"лллл арл-ал

:Уилл; ллуулллллуих рлУл по тел- ууг ллаллк У Сслллрл'хлл! хмрурлл'лллл'о лллнлл отлуллД гелгл; -лоллл-сплллл рой траакн //М'*.г-'-рглли XVI лсуллол ::луч::о-прг.-:;--" лл'-олл^ кал ;лл1-1л;::ч ллллл .л:;!"). Л. , 1907'. -С. 10-11. (Пос-атглллтгл л л. д. Угллсо;.

л. ОллУппаели раалу^ачла!, лпллллллой терлчин л гург'л мекала лулпы олл'г^.гл л г: г:слг'тл'":сл"! пслроууо-спл"'"" ~ к.'Л граг' л //Гаа ; л. - 0. r.3-í.7. '(¿3 еег&горстго с il ?.. Тс"с~г-т\-

ко ь E. Д. ß'eKC j :4-r! .:;.

Х..аак; >;р;:оапка сгишалвпоги атака гг.1 yp.:aa;c тпа1!-сгглпнэго î.odi'a s рпаюа аое.^оа./гаги';-'..):' п-а.'о:" /.Тал-росл na¿o;:jr.:>- казгоього .ар,.-^¡и'.п í HáVi,-e/.;p,ua'¡,'aa. кал

-Л ,1с>ь7. 0, Ol-£!<;.

Оогойнч- ; ov;.;_>, --aiaa

vo'.-.u-;;:-,!.:;.:."! а ешшь ;го '.aai'a //Р.ггуалелк.1 ya:.: " „.-a;. ¡-а.-. a г--v.a,aa üj;;bt.ia с Еабалл.ааагла: ;< -¡yaua • .aía-.p ¡,.

c;lía: ,.,í;,!"jctí:0-!:.¡'.ívhj.1 сл.'г'". 'ív. . •".. -.- '• ,,

a ./. -Г ¡. -0.

5. b;p>aa ¿aav .. a i'CCa iraae,,:-' . '-'"j'-. .... ■ a:

oá. Ci,. 1 a.-;¡A,-.Pl.-a - с.

5. С i:i.uia.i.',¡;pa-ia:: y :¡' a • l

ку.::.. ja ora .'¿au: v.::> i: a; vaa.ra a;;a ... . r. ,.;-•.„■. ■

".i.a~a //Ла.уаaiia ¡/-кроен ar. a.a e:;/r-a. a ., . : /

.'.л. Vil i.ay uiüá коч-..; (.>•.'•.'¡au.Ь;.-.'-Л С.a ; a ,". .I''--.'1

i.. a'Oi.'\ upa ,.;:L.ía; i;oaarao'a:,. i* cu,.ел/o !.:.■ .a i./. . •" ...ye, *• uia.a: ai ад. ¡ a.-uuC.i '/• a-/:/ ■ ,//■'

V; i'.^aо ьо.гНаого округа. - -, Ina-. - V

<*-. oaoaonua/VK ¡yi.uuiK.-i к v.;рургл«¿et.-,ro ///а/ ,' a-w i../:;/;;; сг^е/урельпа" ;;акои.;>: и.^згокочеаа.!, .¡ с;г- т- -г.- : . e.ra /"ù;..£ -С. ¿j-50.

п. Л;по:5но-диап'оог-»'.ч-эск!:г ^-ропг/л'аш ::а ¡ - t

Hlit ГГС^так Lili //■-*;;; Узоеклсуага. -ISO*'-. -»ni,'.

угноогуи i; хорургич 'ского ?' cow-i'va и опияоого ?:оогл ^ еочотсул1'; 'ггооу: ТУ.

ьооуоьо'"; ' сп.'тн.го го ' x"'-' / / о-..- -11 ч г1: - хоруот'-о " i " ■ !1 1

-О. <ji\~r-j?. ' '

r fiüüiúoro //!'?д. .¿урн. -iv\!

!!■ :. -О. ОЗУ ó. ( В cooLvopoTiv o P. 0. ]!OHO;'-:").

i !.