Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Особенности диагностики и лечения больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени

На правах рукописи

Волков Петр Валерьевич

Особенности диагностики и лечения больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени

14.01.18 - Нейрохирургия (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 ОКТ 2014 005553723

Москва-2014

005553723

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук Гринь Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты: Евзиков Григорий Юльевнч - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской федерации, профессор кафедры нервных болезней, руководитель нейрохирургического отделения Клиники нервных болезней. Холодов Сергей Альбертович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г.Москвы «Госпиталь для ветеранов войн № 2» Департамента здравоохранения г.Москвы, заведующий отделением нейрохирургии

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт Нейрохирургии им. H.H. Бурденко» Российской академии медицинских наук, г. Москва.

/3 2014 г

Защита состоится 2014 г. в ' ' часов на заседании

диссертационного совета Д 850.040.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им.Н.В.Склифосовского по адресу: 129090, Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» (129090, г. Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3) и на сайте www.sklifos.ru.

Автореферат разослан /О £>¿0 Л2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Гуляев Андрей Андреевич

Сокращения используемые в диссертации

АГ - ангиография

АД - артериальное давление

ГБО - гипербарическая оксигенация

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

МРТ - магнитно-резонансная томография

НФТО - нарушение функций тазовых органов

ПА - позвоночная артерия

ПГФ - плазмогемофильтрация

ПСМТ - позвоночно-спиномозговая травма

САК - субарахноидапьное кровоизлияние

СМ - спинной мозг

смж - спинномозговая жидкость

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ТБД - трахеобронхиальное дерево

тмо - твёрдая мозговая оболочка

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФЗТ - физиотерапия

чмт - черепно-мозговая травма

чсс - частота сердечных сокращений

шкг - шкала комы Глазго

эг - эпидуральная гематома

ЭКГ - электрокардиография

эоп - электронно-оптический преобразователь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Расцвет терроризма в конце XX и начале XXI веков с использованием в большинстве случаев взрывных устройств в общественных местах, рост преступности, большое распространение огнестрельного и холодного оружия делают проблему лечения пострадавших с проникающими повреждениями позвоночника и спинного мозга актуальной не только для военной, но и для гражданской нейрохирургии [Kitchel S.H., 2003; Orndorff D.G., 2008].

Каждый год регистрируют 4—7 новых случаев проникающих ранений спинного мозга на 1 миллион населения [Baert A.L. et al., 2007; Kalkan E. et al., 2007].

В России и странах СНГ распространенность проникающей ПСМТ составляет 0,04 случаев на 10000 населения, а в структуре ПСМТ ее доля достигает 1,3% [Акшулаков С.К. и др., 2002; Симонова И.А. и др., 2002].

Повреждения грудного отдела составляют 48,0 - 75,0% всех проникающих ранений позвоночника, ранения шейного отдела - 18,0 -37,0%, поясничного отдела - 7,0 - 29,0% [Hammoud М.А. et al., 1995; Greenberg M.S., 2001]. У 15,0% пострадавших отмечают ранение корешков конского хвоста [Robertson D.P., Simpson R.K., 1992].

Лечение раненых с огнестрельными ранениями позвоночника представляет серьезную медицинскую проблему вследствие того, что у 41,0 - 82,1% повреждения являются сочетанными - одновременно повреждаются соседние органы, ткани и сосуды пострадавших [Steinmetz М.Р. et al., 2004; Vinces F.Y., Newell M.A., Cherry R.A., 2004].

Гражданские специалисты у 70,0 - 80,0% пострадавших имеют дело с наиболее тяжелыми видами ранений от экспансивных и низкоскоростных пуль, зарядов гладкоствольного оружия [Bhatoe H.S., Singh P., 2003; Buxton N., 2005; Bartlett C.S., Bissel B.T., 2006].

При огнестрельных ранениях мирного времени, по данным некоторых авторов, неврологические нарушения представлены следующими

4

синдромами: полное поражение спинного мозга - у 37,7 - 76,6% пострадавших, неполное - у 15,3 - 34,0%, повреждение корешков спинного мозга-у 16,7%, без неврологического дефицита - у 22,0% [Верховский А.И., 2002; Moon Е. et al., 2008].

У 20,0 - 30,0% пациентов с колото-резаными ранениями отмечают полное поперечное пересечение спинного мозга с соответствующей клинической картиной. У 70,0 - 80,0% раненых выявляют различную степень выраженности синдрома Броун - Секара [Galvez R. et al., 2004; Elgamal E.A., 2005]. Степень и выраженность неврологических расстройств зависит от объема и локализации повреждения спинного мозга, размера ранящего предмета [Moon Е. et al., 2008].

Диагностический алгоритм при огнестрельных и колото-резаных ранениях позвоночника и спинного мозга состоит из собственно диагностики ПСМТ и мер, направленных на выявление сочетанных повреждений. Для диагностики повреждений позвоночника предлагают: рентгенографию, люмбальную пункцию, миелографию, КТ, КТ-миелографию, электронейромиографию (ЭНМГ), МРТ, вертебрапьную ангиографию [Баран Ю.В. и соавт., 2004; Buxton N., 2005; Bear Н.М. et al., 2006]. Для выявления сочетанности повреждений применяют рентгенографию, УЗИ брюшной и плевральной полостей, КТ, МРТ, лапароскопию, плевральную пункцию, эзофагоскопию и ларингоскопию [Верховский А.И. и соавт., 2002; Heary R.F. et al., 2006].

Целью операции при проникающих ранениях позвоночника и спинного мозга является декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, предотвращение развития гнойно-септических осложнений, восстановление целостности ТМО и проходимости субдурапьного пространства [Bhatoa H.S. et al., 2003; Heary R.F., Sanjeev К., 2006].

Ранения позвоночника, как правило, стабильны и не требуют фиксации

[Kalkan Е. et al., 2007; Dogan S. et al., 2008]. Нестабильность в поврежденном

позвоночном сегменте развивается при поражении ножек, суставных

5

отростков с двух сторон [Heary R.F. et al., 2006; Kitchel S.H., 2003]. Описаны случаи развития нестабильности в послеоперационном периоде после выполнения ламинэктомии [Staufler E.S. et al., 1979; Dickman C.A. et al., 1996; ÖzerH. et al., 1999].

Оперативное лечение считается нецелесообразным при ранениях спинного мозга выше 5-го шейного сегмента, при остром развитии синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга; при крайне тяжелом состоянии пациента в связи с массивностью повреждения внутренних органов и безнадежностью жизненного прогноза при них. Относительными противопоказаниями считают нарушения гемодинамики вследствие гиповолемии [Верховский А.И. с соавт., 1997; Miller С.А., 1985; Dickman C.A. et al., 1996; Bartlett C.S. et al., 2006].

Целесообразность хирургического вмешательства при проникающих ранениях спинного мозга, сопровождающихся полным его анатомическим перерывом, до сих пор является дискутабельной. Хирургическое вмешательство в этом случае показано только при нарастании неврологической симптоматики и развитии осложнений [Doll М. et al., 1989; Bhatoe H.S. et al., 2003; Steinmetz M.P. et al., 2004: Jacobsohn M. et al., 2007].

Длительность антибактериальной терапии по данным разных авторов составляет от 2 - 3 до 10 - 14 дней [Platz А. et al., 2001; Kitchel S.H., 2003; Buxton N., 2005; Heary R.F. et al., 2006].

В раннем периоде проникающих ранений чаще всего развиваются инфекционные осложнения, такие как менингит, суб-, эпидуральные и паравертебральные абсцессы, ликворные фистулы [Cabezudo J.M. et al., 1980; Jones F.D., Woosley R.E., 1981; Bhatoe H.S. et al., 2003; Jacobsohn M. et al., 2007]. При некорригированной гипотензии на догоспитальном этапе возможно развитие острой почечной недостаточности [Шлапак И.П. и соавт., 2002]. Повреждения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника иногда осложняются острым панкреатитом [Шлапак И.П. и соавт., 2002]. К

редким осложнениям проникающих ранений относят пневмоцефалию [Коновалов А.Н. и соавт., 1999; ЬоуааБ М.Е. е1 а1., 1985].

Огнестрельные и колото-резаные ранения позвоночника и спинного мозга являются причиной высокой летальности у пострадавших [ГИсктап С.А. е1 а1., 1996]. Оптимальная тактика лечения таких повреждений в условиях мирного времени до сих пор не определена. Роль хирургического вмешательства у пациентов с неполным повреждением спинного мозга до сих пор не ясна, не существует четких рекомендаций по хирургическому лечению пострадавших с полным поражением спинного мозга. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга основана на большом опыте военных нейрохирургов и единичных наблюдениях гражданских специалистов. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы

Уточнить тактику лечения и диагностический алгоритм у пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга в мирное время.

Задачи работы

1. Определить частоту огнестрельных и колото-резаных повреждений позвоночника и спинного мозга в структуре пострадавших с ПСМТ мирного времени.

2. Изучить особенности клинической картины и течения травматической болезни спинного мозга у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями мирного времени.

3. Разработать диагностический алгоритм обследования пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга в гражданских стационарах.

4. Провести анализ осложнений и оценку исходов лечения пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени.

7

5. Определить оптимальную тактику лечения данной категории пострадавших.

Научная новизна

1. Изучены особенности клинической картины у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и

спинного мозга мирного времени.

2. Проведена оценка значимости тяжести состояния пострадавших, степени неврологических расстройств по шкале ASIA и выявлены особенности сочетанных повреждений у раненых с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга.

3. Разработан алгоритм диагностики у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга в мирное время.

4. Произведена оценка исходов лечения у раненых с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга по шкале

Карновского, ASIA.

5. Определена тактика лечения пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени.

Практическая значимость

1. Определена частота огнестрельных и колото-резаных ранений позвоночника и спинного мозга, особенности клинической картины у пострадавших с такими повреждениями.

2. Предложен алгоритм обследования пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени.

3. Определены и уточнены показания к проведению хирургического вмешательства у пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга.

4. Изучены варианты хирургических доступов у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга.

5. Выявлены факторы риска развития осложнений и плохих исходов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Огнестрельные и колото-резаные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с ранениями органов шеи, грудной и брюшной полостей, верхних и нижних конечностей. Частота сочетанных повреждений у пострадавших с огнестрельными ранениями достоверно выше, чем у раненых с колото-резаными. Тяжесть состояния раненых обусловлена сочетанными повреждениями, степенью повреждения спинного мозга, количеством операций у одного пациента. У более тяжелых раненых закономерно больше риск развития гнойно-септических осложнений и неблагоприятного исхода. Тяжесть состояния является одним из критериев определения показаний к операции, риска развития осложнений и неблагоприятного исхода.

2. У большинства пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями отмечались различные неврологические нарушения. Наиболее тяжелый неврологический дефицит (тип А по шкале ASIA) выявлен у пострадавших с огнестрельными ранениями. Клинико-неврологическое обследование в сочетании с рентгенографией, КТ, миелографией и, в некоторых случаях, МРТ позволяет точно установить характер, локализацию повреждения, обосновать дальнейшую тактику лечения.

3. Хирургическое лечение показано при всех формах сдавления спинного

мозга, независимо от выраженности неврологического дефицита и

наличии инородного тела в просвете позвоночного канала и/или в

окружающих тканях, в том числе в полости межпозвонкового диска,

ликворее. При сочетанных повреждениях хирургическое

вмешательство должно быть направлено на устранение угрозы жизни

9

(остановка кровотечения, дренирование плевральной полости, торакотомия и/или лапаротомия с остановкой кровотечения из паренхиматозных органов и т.д.). Только после стабилизации витальных функций проводят операцию на позвоночнике. 4. Использование шкалы ASIA целесообразно для оценки и прогноза исхода огнестрельных и колото-резаных ранений. Выявленные факторы риска развития осложнений и летального исхода указывают на необходимость превентивных мероприятий, направленных на их профилактику.

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в работу отделений нейрохирургии ГБУЗ НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены:

- на 140-м заседании Московского общества нейрохирургов (Москва,

2012).

- на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2012).

- на заседании проблемно-плановой комиссии №5 НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде статей в журналах, из них - 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. В списке литературы содержится 187 источников, в том числе 155 иностранных.

В диссертации имеется 42 рисунка и 13 таблиц.

10

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Характеристика группы больных

Материалом исследования послужили 71 история болезни пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга: 50 пациентов в НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 14 пациентов в ГКБ им. С.П. Боткина, 7 пациентов в ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова в период с 01.01.2000 по 31.12.2011.

Среди пострадавших было мужчин - 65 (91,5%), женщин - 6 (8,5%). Все пострадавшие были разделены на 2 группы: с огнестрельными (26 раненых) и колото-резаными ранениями (45 пациентов). В группу с огнестрельными повреждениями были включены 2 пострадавших с минно-взрывными ранениями. Возраст пострадавших составлял от 16 до 76 лет. Наибольшее количество пострадавших были трудоспособного возраста (20 -50 лет) - 61 раненый (85,9%).

Пациенты поступали в нейрохирургический стационар в сроки от 1 часа до 10 лет. В течение первых трех суток было госпитализировано 62 (87,3%) пациента. Из 71 пострадавшего у 34 была сочетанная травма, у 37 -изолированная. Из 26 пострадавших с огнестрельными ранениями сочетанные повреждения были у 19 (73,1%) пациентов, а среди пострадавших с колото-резаными лишь у 15 (33,3%).

У 9 пациентов травма была получена в быту, у 2 - случайно, еще у 2 в результате террористического акта и у 58 - в результате криминальных действий. В алкогольном опьянении поступили 25 (35,2%) раненых. Ранения нанесены ножом у 42 пострадавших, пулями - у 24, осколками - у 2, спицей Киршнера - у 1, ножницами - у 1, ножкой стула - у 1.

При поступлении все пациенты в обязательном порядке были подвергнуты комплексному обследованию: общему и неврологическому осмотру, рентгенографии (или КТ) черепа, таза, грудной клетки, ребер, поврежденных конечностей, всех отделов позвоночника, ЭХО-ЭС, лабораторному исследованию.

Пострадавших осматривали нейрохирург, травматолог, хирург (реаниматолог - при поступлении в отделение реанимации) и в зависимости от превалировавшей патологии госпитализировали в профильное отделение.

Всем раненым в динамике проводили оценку неврологического статуса, послеоперационный рентгенологический и КТ контроль оперированного уровня позвоночника. Перед выпиской оценивали исход лечения.

Методы исследования пострадавших.

Сбор анамнеза производили непосредственно у пациента или врача (сопровождающих лиц) «скорой медицинской помощи», доставивших пострадавшего в стационар. Устанавливали механизм и время травмы. Выясняли, двигал ли раненый ногами и руками сразу после травмы, отмечали ли у него приапизм. Была ли рвота. Зная механизм травмы, целенаправленно искали тот или иной вид повреждения.

При осмотре раненого обращали внимание на наличие и локализацию следов травмы, наличие видимых деформаций, инородных тел. Осмотр позволял выявить локализацию следов травмы и определить уровень обязательного рентгенологического обследования. Пальпацию позвоночника проводили очень осторожно для исключения возможности нанесения пострадавшему дополнительных травм из-за возможного смещения инородных тел.

При оценке неврологического статуса у спинальных пациентов применяли шкалу ASIA. В качестве критериев использовали мышечную силу, тактильную и болевую чувствительность. Неврологическим расстройствам в аногенитапьной зоне уделяли особое внимание. Именно эти критерии определены как наиболее объективные. Двигательные функции оценивали проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Тестировались 5 сегментов для верхних (С5 -Th|) и 5 сегментов для нижних (L3 - Si) конечностей. По степени повреждения спинного мозга всех пациентов разделяли на 5 групп (шкала

Frankel). Нарушения сознания оценивали по Шкале Комы Глазго (ШКГ), а тяжесть сочетанной травмы — по шкале Injury Severity Score (ISS).

Обзорную рентгенографию позвоночника выполняли всем пострадавшим сразу при поступлении в 2-х стандартных проекциях: прямой и боковой при фокусном расстоянии 0,5 м. При необходимости выполняли прицельные рентгенограммы. При исследовании шейного отдела позвоночника производили прицельную прямую рентгенографию через открытый рот, для исключения повреждения в области краниовертебрального перехода. При рентгенологическом исследовании оценивали характер повреждений позвоночника, наличие инородных тел и их отношение к структурам позвоночного столба.

KT позвоночника в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского проводится круглосуточно. До 2004 года включительно использовали аппарат «CT МАХ» производства фирмы «General Electric», USA. С 2005 года все исследования проводили на спиральном компьютерном томографе «СТЕ» производства той же фирмы. Искусственная вентиляция легких у реанимационных больных не являлась противопоказанием для проведения KT. Металлические инородные тела затрудняли интерпретацию, но не являлись противопоказанием.

KT позвоночника в ГКБ им. С.П. Боткина до 2008 года выполняли в дневное время на спиральном компьютерном томографе Hi Speed NX/I производства фирмы «General Electric», USA. С 2008 года исследования проводили также на спиральном компьютерном томографе Hi Speed Dual NX/I производства той же фирмы. В 67 ГКБ им. J1.A. Ворохобова компьютерную томографию позвоночника выполняли на аппарате Toshiba Aquillion Prime.

KT позвоночника до операции выполнена 38 пациентам, в послеоперационном периоде - 18 пострадавшим.

В случае сомнений в трактовке проведенных исследований, когда клиническая картина не укладывалась в имеющуюся рентгенологическую и

13

КТ картину, при необходимости визуализации спинного мозга проводили МРТ исследование.

При МРТ оценивали структуры мягких тканей позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия-отек, кровоизлияние, киста и т.п.), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков.

Дооперационное МРТ исследование не проводили в тех случаях, когда имелись металлические инородные тела из-за риска их смещения в сильном магнитном поле и возможного нагрева.

МРТ выполнена перед операцией 3 пострадавшим, в послеоперационном периоде - 17. На послеоперационных томограммах оценивали полноту декомпрессии спинного мозга, проходимость субарахноидального пространства, характер изменений в спинном мозге, наличие спаек, наличие изменений на смежных с поврежденным и оперированном уровнях.

При наличии неврологической симптоматики и отсутствии данных о повреждении позвоночника по результатам рентгенографии и КТ пострадавшим производили люмбапьные пункции с ликвородинамическими пробами Квеккенштедта и Стуккея и выполняли миелографию. Данное исследование выполнено 12 пострадавшим. У 8 пациентов обнаружено вытекание контраста за пределы позвоночного канала, у 2 - частичный и полный блок и у 2 раненых - без отклонений от нормы.

Катамнез и обработка материала

Исходы оценивали на момент выписки пострадавших из стационара и через 6 месяцев после травмы. Учитывали степень возможной инвалидности в течение 1-3 месяцев после выписки. Также оценивали исходы по шкале Карновского, а регресс неврологического статуса - по шкале ASIA. Сбор катамнеза проводили путем опроса раненых. Нами были опрошены 61 пострадавший из выписанных на амбулаторное лечение 66 пациентов.

14

Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере в среде «Windows» с помощью программы STATISTICA (version 8) фирмы StatSoft@Inc., USA. При определении достоверности групповых различий использовали U - критерий Манна - Уитни. Для выяснения корреляционной зависимости применяли коэффициент Спирмена. Силу причинно-следственной связи оценивали с помощью коэффициента корреляции R, где R < 0,19 - очень слабая, 0,20 < R < 0,29 - слабая корреляция, 0,30 < R < 0,49 - умеренная корреляция, 0,50 < R < 0,69 — средняя, R > 0,70 - сильная. Учитывали направление ассоциативной связи: R-положительный — прямая связь, R-отрицательный - обратная связь.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Особенности клинической картины.

Для клинической картины ранений позвоночника и спинного мозга характерно сочетание симптомов общего тяжелого состояния пострадавшего, нарушения гемодинамики и дыхания, обусловленных самим ранением и вызванной им кровопотерей, со специфическими симптомами повреждения спинного мозга в виде нарушений движений и чувствительности различной локализации, а также с признаками повреждения других органов при сочетанных ранениях. Протяженность и выраженность неврологических нарушений связаны с уровнем его повреждения.

При поступлении в стационар 47 пациентов находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, из них у 30 были сочетанные повреждения. Среди пациентов с изолированными ранениями позвоночника (37 пострадавших) в тяжелом состоянии поступило только 17 раненых. Тяжесть состояния пациентов была обусловлена тяжестью сочетанной травмы и коррелировала со шкалой ISS (R = 0,59; р = 0,000531). Имеются достоверные различия в тяжести состояния пострадавших с сочетанной и изолированной травмой (U = 312,0; р = 0,000040). Нами не было обнаружено зависимости тяжести состояния при поступлении от механизма травмы (R = - 0,11; р = 0,373665). Однако была выявлена корреляция между причиной травмы и

15

наличием сочетанных повреждений (R = 0,27; р = 0,022360). В группе раненых с огнестрельными ранениями позвоночника (26 пациентов) сочетанные ранения отмечались у 19 пострадавших (73,1%), тогда как в группе с колото-резаными ранениями (45 пострадавших) сочетанные ранения имелись только у 15 (33,3%).

Раненые, у которых в ходе лечения появились осложнения (пневмония, цистит, гипертермия, нагноение раны), достоверно различались по тяжести состояния в момент поступления (U = 240,0; р = 0,000320; U = 173,0; р = 0,004037; U = 344,0; р = 0,001873; U = 224,5; р = 0,020843 - соответственно). У более тяжелых пострадавших закономерно больше риск развития гнойно-септических осложнений и неблагоприятный исход.

Тяжесть состояния является одним из критериев определения показаний к операции, определения риска развития осложнений и неблагоприятного исхода.

Одной из особенностей повреждения позвоночника при огнестрельных и колото-резаных ранениях является преобладание повреждений грудного отдела позвоночника (41 пострадавший, 57,8%) над повреждениями поясничного (13 раненых, 18,3%) и шейного (15 пациентов, 21,1%). У 2 пострадавших (2,8%) отмечено повреждение смежных отделов позвоночника.

Повреждения позвоночника носили стабильный характер у 67 (94,4%) раненых. В нашем исследовании нестабильность выявлена у 4 пострадавших. Выявлена зависимость характера перелома (R = 0,32; р = 0,006267) от причины травмы. При огнестрельных ранениях чаще встречались нестабильные повреждения позвоночника в связи с большим разрушением костных структур при данном типе повреждений (15,4%).

В структуре сочетанных повреждений преобладали повреждения органов грудной клетки и брюшной полости (таблица 1). Медиана тяжести повреждений по шкале ISS во всей группе пострадавших соответствовала 32

баллам (интерквантильный размах от 25 до 41). Максимальный балл равнялся 66.

Тяжесть повреждений по ISS коррелировала с исходами лечения по шкале Карновского (R = - 0,52; р = 0,002110 - чем тяжелее была сочетанная травма, тем хуже исход), типом повреждения спинного мозга по шкале ASIA (R = - 0,47; р = 0,005025 - неврологические нарушения у пациентов с сочетанными повреждениями были тем выраженнее, чем тяжелее травма), состоянием пострадавшего в момент поступления (R = 0,54; р = 0,001146) и уровнем сознания (R = - 0,35; р = 0,047107) - наличие сочетанной травмы утяжеляло состояние пациентов и коррелировало с нарушениями сознания.

Раневая ликворея отмечалась у 14 пациентов. Консервативное лечение ликвореи проводили у 6 раненых, а у 8 - хирургическое лечение.

Таблица 1.

Структура сочетанных повреждений у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями (и = 34).

Сочетанное повреждение Количество %

пациентов

Ранения легкого 19 31,7

Разрывы печени 8 13,3

Повреждения диафрагмы 6 10,0

Повреждения почек и почечных сосудов 4 6,7

Ранения селезенки 4 6,7

Ранения конечностей 6 10,0

Ранения желудка, кишечника 3 5,0

Тяжелая ЧМТ 4 6,7

Легкая ЧМТ 2 3,3

Повреждение ротоглотки 1 1,7

Разрыв аорты с образованием ложной 1 1,7

аневризмы

Ранение поджелудочной железы 1 1,7

Повреждение лимфатического протока 1 1,7

Всего 60 100

Из 71 пациентов с колото-резаными и огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга осложненные повреждения выявлены у 57 пострадавших (80,3%) (таблица 2). Статистически значимых различий между типом повреждения спинного мозга по ASIA в группе раненых с колото-резаными и огнестрельными ранениями выявлено не было (U = 476,0; р = 0,292351). Однако достоверно чаще огнестрельные ранения приводили к полному анатомическому или функциональному перерыву CM (U = 189,5; р = 0,001091).

Полный перерыв СМ (анатомический и/или функциональный) отмечен у 13 раненых, у 11 - синдром Броун-Секара, у 9 пациентов имелась только корешковая симптоматика, у 24 пострадавшего — различные формы миелопатического синдрома. У 11 пострадавших двигательные нарушения были представлены монопарезом, у 4 - моноплегией, у 14 — параплегией, у 5- парапарезом, у 4 - гемипарезом, у 2 - тетрапарезом. По одному пациенту было с тетраплегией, трипарезом и гемиплегией. У 27 пострадавших двигательных нарушений не было.

Таблица 2.

Наличие неврологических расстройств при поступлении и при выписке по шкале ASIA у пострадавших с огнестрельными и колото-

резаными ранениями

Срок осмотра При поступлении При выписке или на момент смерти*

Тип повреждения Огнестрельные Колото-резаные Всего Огнестрельные Колото-резаные Всего

А 10 3 13 8 3 11

В 1 10 11 2 1 3

С 3 8 11 3 9 12

д 6 16 22 2 16 18

Е 6 8 14 11 16 27

Всего 26 45 71 26 45 71

* Примечание: умерло 5 раненых в сроки от 3 до 105 суток (медиана 19 суток).

Наиболее выраженные неврологические расстройства наблюдались у пациентов с повреждением позвоночника на шейном и грудном уровнях при огнестрельных ранениях (56,25 и 60,00 баллов соответственно). Динамика неврологического статуса показывает, что наихудшее восстановление и, следовательно, наихудший прогноз у пострадавших с повреждением позвоночника на грудном (8,95% при колото-резаных и 8,33% от исходного уровня при огнестрельных ранениях) и поясничном (0% и 8,12% соответственно) уровнях (табл. 3,4).

Отсутствие регресса и нарастание неврологической симптоматики при осложненных колото-резаных повреждениях поясничного отдела позвоночника было связано с тем, что в данной группе находились пациенты с обширным поражением конуса (1 пациент) и корешков (1 раненый) спинного мозга, а также 1 пострадавший с размозжением конечных отделов спинного мозга и корешков.

Улучшение неврологического статуса отмечено у 31 (43,7%) пострадавшего, без динамики - у 25 (35,2%) раненых и у 1 (1,4%) пациента отмечено нарастание неврологического дефицита.

Развитие синдрома Броун - Секара в группе пострадавших с колото-резаными ранениями спинного мозга на грудном уровне было связано с анатомическими особенностями строения грудного отдела позвоночника.

Исход лечения зависел от степени неврологического дефицита (Я = -0,72; р < 0,001). Наличие неврологических нарушений коррелировало и с интраоперационной кровопотерей (Я = - 0,36; р = 0,002650), что связано с нарушением нейрогенной регуляции сосудистого русла, депонированием крови и дефицитом венозного оттока в денервированных областях, количеством возникавших осложнений: пневмонией (Я = 0,26; р = 0,027853), циститом (Я = 0,42; р = 0,000296), гипертермией (Я = 0,32; р = 0,006904), дисбактериозом (Я = 0,37; р = 0,001936).

Возникновение осложнений обусловлено нарушением нейротрофической функции спинного мозга при его повреждении,

19

нарушениями тонуса мышц и сосудов ниже уровня травмы, необходимостью инвазивных процедур (например, катетеризация мочевого пузыря), что способствует инфицированию пострадавшего и возникновению воспалительного процесса.

Таблица 3.

Динамика неврологического статуса по шкале ASIA у пострадавших с осложненными огнестрельными ранениями в

зависимости от уровня поврегкдения

Уровень повреждения Кол-во раненых с осложненными ранениями позвоночника Улучшение за б мес., кол-во баллов Улучшение за 6 мес. в % к уровню при поступлении

Шейный 4 37,08 65,92%

Грудной 11 5,00 8,33%

Поясничный 5 6,25 8,12%

Всего 20 16,11 27,46%

Таблица 4.

Динамика неврологического статуса по шкале ASIA у пострадавших с осложненными колото-резаными ранениями в

зависимости от уровня повреждения

Уровень повреждения Кол-во раненых с осложненными ранениями позвоночника Улучшение за 6 мес., кол-во баллов Улучшение за 6 мес. в % к уровню при поступлении

Шейный 11 18,26 24,14%

Грудной 23 8,11 9,94%

Поясничный 3 -3,33 -4,67%

Всего 37 7,68 9,8%

У 27 раненых отмечались нарушения функций тазовых органов (НФТО). Выявлена зависимость НФТО от типа повреждения спинного мозга по ASIA (R = 0,71; р < 0,001). Наличие НФТО коррелировало с развитием цистита (R = 0,51; р = 0,000006), гипертермии (R = 0,34; р = 0,003870). У 1 пострадавшего, поступавшего без тазовых нарушений, после проведенного хирургического вмешательства, отмечено развитие тазовых нарушений. Это было связано с выраженным рубцовым процессом в позвоночном канале. НФТО регрессировали в сроки от 3 до 53 суток (медиана 15, интерквантильный размах от 7 до 40 суток). Через 6 месяцев тазовые нарушения сохранялись у 13 пострадавших. Рефлекторные сокращения ануса при поступлении отсутствовали у 17 пациентов.

Осложнения у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга Различного рода осложнения при лечении колото-резаных и огнестрельных ранений возникли у 38 раненых (табл. 5).

Выявлены факторы риска развития осложнений (пневмонии, цистита, нагноения раны, менингита, пролежней и сепсиса) - низкое АД при поступлении, тяжесть общего состояния пострадавшего, НФТО, наличие сочетанных повреждений, количество операций у одного пациента, наличие ликвореи, интраоперационная кровопотеря.

При возникновении гнойно-септических осложнений, стойкой гипертермии пациентам производили бактериологическое исследование крови, мочи, посевов из раны, пролежней, трахеобронхиального секрета, ликвора. Всего у 14 пострадавших высеяно 37 различных микроорганизмов в разных средах. Была выявлена определенная тропность микроорганизмов в разных средах. Так, в ране чаще высевались грамположительные кокки, в то время, как в моче преобладала кишечная палочка. В секрете трахеобронхиального дерева доминировала клебсиелла. Большинство штаммов имели высокую чувствительность к меронему (88,9-100%), тиенаму (81-100%) и максипиму (50-100%). Отдельные штаммы имели высокую

21

чувствительность к амикацину, цефтазидиму, уназину, рифампицину, левофлоксацину. Лечение назначали в соответствии с полученными данными о чувствительности высеваемой флоры к антибактериальным препаратам.

Таблица 5.

Осложнения у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными

ранениями позвоночника и спинного мозга (п =38)

Характер осложнения Количество пациентов %

Пневмония 20 22,7

Нагноение ран 13 14,8

Цистит 13 14,8

Парез кишечника 11 12,5

Менингит 10 11,4

Пролежни 7 7,9

Дисбактериоз 6 6,8

Сепсис 5 5,7

ТЭЛА 3 3,4

Всего 88* 100

* Примечание: у 1 пострадавшего могло быть более 1 осложнения.

Достаточно выраженная корреляция тяжести повреждений с возникающими осложнениями свидетельствует об особенностях травмы (повреждение нервных структур снижает нейротрофическую функцию спинного мозга, что отражается на увеличении риска развития уроинфекции, пролежней; повреждения легких — увеличивает риск развития пневмонии, а сочетание тяжелых повреждений подавляет иммунитет и т.д.). Все это диктует необходимость превентивных лечебных мероприятий, направленных на профилактику осложнений.

Инструментальные методы обследования пострадавших.

Рентгенография была и остается одним из информативных и

доступных средств диагностики костных повреждений, в частности, травмы

позвоночника. При поступлении пациента в приемное отделение (27

пострадавших) производили рентгенографию в двух проекциях того отдела

позвоночника, на боли в котором жаловался пациент, в зоне которого

22

находились повреждения кожных покровов или ориентировались на клиническую картину повреждения спинного мозга. При поступлении раненых в отделение реанимации (25 пациентов) производили КТ черепа и шейного отдела позвоночника, рентгенографию таза, ребер, легких, грудного и поясичного отделов позвоночника (в двух проекциях). При подозрении на сопутствующую травму конечностей - выполняли исследование на предполагаемом уровне. Следует отметить, что при поступлении раненых в операционную (10 пострадавших) производили только обзорную рентгенографию грудной клетки. В виду определенной жесткости снимка и низкого качества рентгенограмм на операционном столе не всегда удавалось определить наличие инородных тел. Это что в ряде случаев приводило к задержке диагностики повреждений позвоночника.

К недостаткам метода относят: не видна локализация и степень смещения костных отломков при ранениях верхне- и среднегрудного отделов позвоночника из-за наложения ребер, теней внутренних органов, лопатки: бывает трудно определить локализацию инородного тела относительно позвоночного канала.

Для проведения рентгенографического исследования поврежденного отдела позвоночника требуется время, специальная укладка пациента, что в условиях шокового состояния не всегда возможно. В связи с отсутствием настороженности непрофильных специалистов на наличие сопутствующих повреждений позвоночника рентгенографическое исследование выполняют не в полном объеме и несвоевременно.

Мы считаем, что во всех случаях ранений позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение КТ и МРТ позвоночника.

Компьютерная томография и КТ-миелография являются методом выбора при диагностике ранений позвоночника. КТ позволяет с большей,

23

чем спондилография, точностью характеризовать повреждения: установить их уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков. Очень важным является возможность увидеть инородные тела и сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков.

КТ также позволяет выявить сопутствующее повреждение крупных сосудов и прилежащих органов, что помогает определить объем хирургического вмешательства. При наличии инородных тел КТ позволяет уточнить их локализацию, ход раневого канала и тем самым определить объем хирургической помощи. Построение трехмерной реконструкции при проведении КТ исследования позволяло уточнить характер повреждения костных структур.

У 18 пострадавших при КТ поврежденного отдела позвоночника были выявлены инородные тела, у 6 - переломы тел позвонков, дополнительные переломы на уровне повреждения (дужки, суставные, остистые и поперечные отростки) — у 14, различные факторы компрессии - у 6, сопутствующие повреждения органов средостения (нисходящего отдела аорты) - у 1.

Таким образом, КТ позволила у 38 раненых дополнить или диагностировать повреждения позвоночника. Все эти находки позволили правильно установить диагноз и определить тактику и объем операции.

При наличии неврологической симптоматики и не выявлении по данным рентгенографии и КТ повреждений позвоночника, подозрении на проникающий характер ранений производили люмбальную пункцию, ликвородинамические пробы и контрастную миелографию. Данное исследование выполнено 12 пострадавшим. У 8 пациентов обнаружено вытекание контраста за пределы позвоночного канала, у 2 - частичный и полный блок и у 2 раненых - без отклонений от нормы. В тех случаях, когда имелись сомнения в трактовке проведенных исследований, когда клиническая картина не укладывалась в имеющуюся рентгенологическую и

24

КТ картину, при необходимости визуализировать спинной мозг и отсутствии инородных тел проводили МРТ.

МРТ исследование было выполнено 17 пострадавшим. При наличии у пациента неврологического дефицита при отсутствии рентгенологических признаков повреждения позвонков на MP-томограммах выявляли раневой канал в паравертебральных мягких тканях, очаги контузии спинного мозга, экстра- и интрадурапьные факторы компрессии.

При МРТ у 6 раненых был виден раневой канал, у 9 — очаги контузии спинного мозга, у 1 - зона посттравматического отека спинного мозга и еще у 1 пострадавшего - субдуральная гематома, кровоизлияние в тело позвонка. Патологических изменений обнаружено не было при 1 исследовании и еще 1 исследование было неинформативно из-за артефактов от движения пациента.

Противопоказанием к проведению МРТ являлось наличие металлических инородных тел, в связи с высоким риском их миграции и нагревания в сильном магнитном поле.

На основании собственных данных и данных литературы мы внедрили следующий алгоритм диагностики у пациентов с подозрением на огнестрельные и колото-резаные ранения позвоночника (рис. 3, 4). Всех раненых с множественными ножевыми ранениями туловища или ранениями в области позвоночника, с огнестрельными ранениями туловища, шеи необходимо госпитализировать в отделение реанимации, а при активном кровотечении — в операционный блок.

Все диагностические процедуры в отделении реанимации производят одновременно с реанимационными мероприятиями, не дожидаясь выведения пострадавшего из шока.

Всем пациентам с огнестрельными и колото-резаными повреждениями в области туловища целесообразно проведение динамического УЗ -исследования при поступлении, через 2,12 и 24 часа после поступления.

Рис. 3. Диагностический алгоритм у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга при поступлении в приемное или реанимационное отделение.

Рис. 4. Диагностический алгоритм у пострадавших с огнестрельными н колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга при поступлении в операционный блок.

При повреждении шейного отдела позвоночника — когда раневой канал или линия перелома позвонка проходит через межпозвонковое отверстие -показано проведение вертебральной ангиографии. Альтернативой являются УЗДГ позвоночных артерий, MP-ангиография магистральных сосудов шеи или спиральная КТ ангиография позвоночных артерий. При обнаружении тромбоза хотя бы одной магистральной артерии шеи показано проведение КТ головного мозга.

В случае необходимости экстренного хирургического вмешательства для спасения пострадавшего и поступлении его сразу в операционную (как правило, с наружными кровотечениями, множественными огнестрельными и проникающими ножевыми ранениями) диагностический комплекс несколько сужается. Пациента осматривают нейрохирург, хирург, травматолог, анестезиолог. Налаживают аппаратный мониторинг АД, ЧСС, газового состава крови. Производят обзорную рентгенографию легких и всех поврежденных мест, УЗИ брюшной и плевральной полостей. Дополнительное обследование (КТ, МРТ, миелографию) выполняют в послеоперационном периоде после стабилизации состояния раненого.

Всех пациентов поступающих с множественными колото-резаными и огнестрельными ранениями необходимо расценивать, как пострадавших с возможным повреждением позвоночника и спинного мозга до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Тактика хирургического лечения пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга. Хирургическую тактику у пострадавших определяли после оценки общего состояния пострадавшего, характера повреждений, проведения комплекса диагностических мероприятий. Очередность и экстренность операций устанавливали с учетом угрозы для жизни той или иной травмы (первая очередь), угрозы потери функции органа или системы органов (вторая очередь) и в третью очередь выполняли операции, задержка с которыми существенно не влияла на выживаемость и качество жизни.

28

В первую очередь производили операции по поводу внутриполостного кровотечения и повреждения внутренних органов: лапаротомию (14), торакотомию (12) и дренирование плевральной полости (4). Остеосинтез бедра в первую очередь выполнен 1 пострадавшему, которого для операции на позвоночнике необходимо было переворачивать на живот. Из-за нестабильности в месте огнестрельного перелома бедра был высокий риск развития жировой эмболии. У 1 пациента ограничились проведением гемостаза при выраженном кровотечении из поврежденного позвонка после окончания основного этапа вмешательства хирургами. Основное вмешательство на позвоночнике выполнили вторым этапом после улучшения состояния пострадавшего до средней тяжести. Наличие дренажа в плевральной полости при отсутствии из него отделяемого не являлось противопоказанием для проведения операции на переднем отделе позвоночника.

Противопоказаниями для операции на позвоночнике при сочетанных повреждениях были: крайне тяжелое состояние пациента (коррелировало с исходами: R = 0,51; р = 0,000008), шок, нестабильность гемодинамики (R = - 0,40; р = 0,000542), нарушении сознания до глубокого оглушения (уровень сознания по ШКГ коррелировал с исходами: R = - 0,28; р = 0,017185), множественные повреждения грудной клетки с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности, анемия, ТЭЛА, пневмония.

Факторами риска до операции, от которых зависел исход, являлись: наличие сопутствующей соматической патологии (R = - 0,25; р = 0,034219), тяжесть сочетанной травмы по шкале ISS (R = 0,55; р = 0,000827), тип повреждения спинного мозга по шкале ASIA (R = - 0,72; р < 0,005) и низкий уровень гемоглобина (R = - 0,40; р = 0,043953). Интраоперационным фактором риска, определяющим исход, являлась кровопотеря (R = 0,43; р = 0,000350). Среди умерших кровопотеря составила от 200 до 3500 мл (медиана 3000 мл), тогда как в группе выживших - от минимальной до 4500 мл (медиана 150 мл).

Операции на базе НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и ГКБ им. С.П. Боткина проводили с применением аппарата для сбора и реперфузии аутокрови "Cell Saver".

Всего нами был оперирован 71 пострадавший, из них на позвоночнике вмешательство выполнено у 52 (73,2%) пациентов, у 19 (26,8%) - ПХО ран. Хирургическое вмешательство выполняли в сроки от 30 минут до 13 суток после поступления (медиана 2 часа). Задержки в проведении операции были связаны с поздней диагностикой повреждений позвоночника и/или поздним поступлением в стационар, либо с тяжестью состояния пострадавшего. Показаниями к экстренной операции на позвоночнике при огнестрельных и колото-резаных ранениях являлись по нашему мнению:

1. Огнестрельные ранения позвоночника с признаками повреждения структур спинного мозга;

2. Ранение позвоночника с признаками проникновения в позвоночный канал и повреждения твердой мозговой оболочки в виде истечения ликвора через раневой канал, образованием суб-, эпи- или внутримозговых гематом, а также наличие выраженного неврологического дефицита (тип А, В, С no ASIA);

3. Наличие инородных тел в просвете позвоночного канала, в том числе и без признаков сдавления спинного мозга, включая располагающиеся преимущественно в телах позвонков и лишь частично - в просвете позвоночного канала;

4. Компрессия спинного мозга и его корешков;

5. Наличие посттравматической нестабильности и нарастание неврологического дефицита;

6. Наличие инородных тел паравертебральной локализации с клиникой сдавления спинномозговых нервов, в том числе и несущих функционально значащие корешково-медуллярные артерии.

У 46 пострадавших (64,8%) операция была выполнена задним доступом с целью проведения декомпрессии и ревизии ТМО и субдурального пространства.

Данный доступ был предпочтителен вследствие:

1. Преобладающего повреждения задних структур позвоночного столба и большей частотой проникающего характера подобных ранений, а также частым развитием сопутствующего сдавления спинного мозга (36,7%).

2. Большей протяженности обнажаемого позвоночного канала с возможностью реконструкции ТМО и ревизии корешков спинного мозга.

3. Сравнительной редкостью массивного разрушения тел позвонков, требующего полноценного корпородеза, и относительной редкостью (5,6%) развития первичной нестабильности позвоночника.

4. Меньшей травматичности заднего доступа к позвоночным структурам особенно по сравнению с чресполостными или забрюшинными доступами, тем более при огнестрельном повреждении последних с угрозой гнойно-воспалительных осложнений.

Ламинэктомия была произведена у 34 раненых, у 4 — гемиламинэктомия, фенестрация межпозвонкового отверстия - у 2, удаление костных отломков — у 7, ПХО раны - у 2. У 21 пациента было выполнено удаление инородных тел, у 16 - закрытие дефекта ТМО. У 37 пострадавших, оперированных задним доступом, выполнена ревизия субдурального пространства с целью оценки состояния СМ и его корешков. При необходимости выполнялся радикулолиз (2 пациента).

Передним доступом оперировано 6 пострадавших. Удаление

мигрировавшей спицы Киршнера-у 1, удаление шейной пластины и санация

остеомиелитического очага на уровне С5, в связи с формированием

заглоточного абсцесса - у I, удаление отломков тела позвонка и остановка

31

кровотечения из него - у 2. Еще 1 пациент был оперирован по поводу спондилодисцита и превертебрального абсцесса на уровне - Ь4> развившегося через 10 лет после огнестрельного ранения. Вторым этапом передний доступ был выполнен у 1 пострадавшего с огнестрельным торакоабдоминальным ранением.

У 4 пациентов (15,4%) с огнестрельными ранениями был отмечен нестабильный характер повреждений позвоночника. Всем пострадавшим была выполнена стабилизация позвоночника из заднего доступа. У 2-х она была проведена одним этапом вместе с первичной хирургической обработкой огнестрельного ранения. У 1 пациента с огнестрельным ранением С5 позвонка через рот транспедикулярная фиксация была выполнена одномоментно с ревизией послеоперационной раны и удалением пластины для переднего шейного спондилодеза в связи с формированием заглоточного абсцесса. Еще у одного раненого ТПФ была выполнена вторым этапом по стабилизации состояния.

Активизацию пострадавших проводили в сроки от 1 до 64 суток (медиана 3 суток). Всем оперированным пациентам интраоперационно вводили антибиотики широкого спектра действия с последующей коррекцией после получения результатов посевов.

На основании анализа вышеизложенных данных мы предлагаем следующий алгоритм тактики лечения пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга представлен на рис. 5.

Рис. 5. Алгоритм тактики лечения у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга.

Исходы лечения пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга

С учетом того, что отсутствие неврологической симптоматики у спинальных пациентов с сочетанной травмой не всегда совпадает с полным выздоровлением, из-за сочетанной составляющей травмы, мы, помимо оценки неврологического статуса по шкале ASIA, оценивали исходы лечения на момент выписки по шкале Карновского и по признакам инвалидности (табл. 6). Если при выписке пострадавшему требовалось 1-3 месяца до полного выздоровления и возвращения к прежней работе, мы считали, что пациент здоров.

Таблица 6.

Исходы лечения пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями на момент выписки из стационара

Исход

До травмы

На момент выписки

%

Здоров

71

24

Инвалид 3 группы

33,8

Инвалид 2 группы

12,7

19

Инвалид 1 группы

26,8

14

Смерть

19,7

Всего

71

7,0

71

100

Хорошие исходы (выздоровление и инвалидность 3 группы) отмечены у 33 пациентов (46,5%). Грубая инвалидность (1 и 2 групп) была у 33 раненых (46,5%). Умерло 5 пострадавших (7,0%). Основными причинами смерти были: пневмония у 5 раненых, восходящий отек спинного мозга - у 2, ТЭЛА - у 2, прободная язва с разлитым перитонитом - у 1 пациента, тяжелая сочетанная травма, гнойная интоксикация - у 1, менингит, менингоэнцефалит - у 1. Факторами, влиявшими на летальный исход, являлись: угнетение уровня бодрствования в послеоперационном периоде (ШКГ < 12 баллов) (И. = 0,71; р < 0,0001), тяжесть состояния

пострадавшего (К = 0,44; Р = 0,000143) в послеоперационном периоде,

наличие трофических нарушений (R = 0,33; р = 0,007323), развитие различных гнойно-септических осложнений.

Исходы по шкале Карновского коррелировали с исходами, представленными в таблице 6 (R = - 0,96; р < 0,001).

Анализ исходов выявил определенные зависимости между дооперационными и послеоперационными факторами. Наиболее значимыми факторами, влиявшими на исход лечения у пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга являлись: тяжесть состояния пострадавших, гнойно-септические осложнения, степень повреждения СМ, нарушения уровня бодрствования, интраоперационная кровопотеря.

ВЫВОДЫ

1. За последние годы среди пациентов с ПСМТ отмечается увеличение доли ранений в структуре повреждений позвоночника и спинного мозга с 5% в 2000 - 2005 годах до 7,5% в 2011 году.

2. Особенностью огнестрельных ранений явилось большее число пострадавших с сочетанными повреждениями (73,1%) и тяжелое состояние раненых, преобладание повреждений грудного отдела позвоночника (57,8%) над повреждениями поясничного (18,3%) и шейного (21,1%). При огнестрельных ранениях повреждение спинного мозга тип А, В, С (по классификации ASIA) наблюдались чаще при повреждениях грудного и шейного отделов позвоночника (38,5%) и у 15,4% повреждения позвонков носили нестабильный характер.

3. Всем пациентам с множественными огнестрельными и колото-резаными ранениями туловища, головы и шеи необходимо исключать повреждения позвоночника. Обязателен осмотр нейрохирурга, травматолога, хирурга, определение неврологического статуса по шкале ASIA. Для исключения повреждений позвоночника и спинного мозга необходима:

рентгенография всех отделов позвоночника, СКТ (или КТ) поврежденного отдела позвоночника, МРТ (при отсутствии инородных тел). При повреждении шейного отдела позвоночника показано проведение каротидной и вертебральной ангиографии либо УЗДГ сонных и позвоночных артерий или неинвазивных методов - в MP или СКТ ангиографии магистральных сосудов шеи.

4. При сочетанной ПСМТ хирургическое вмешательство в первую очередь направлено на устранение угрозы жизни. Вмешательство на позвоночнике следует выполнять после стабилизации витальных функций. Объем хирургического вмешательства должен состоять из: ПХО раны, декомпрессии структур позвоночного канала, при повреждении СМ и ТМО - ревизии СМ с закрытием дефектов ТМО и дренированием эпидурального пространства трубчатым дренажом с пассивным оттоком. При повреждениях ТМО необходима установка поясничного дренажа. Обязательным является взятие посевов флоры из стенок раневого канала и назначение антибиотиков широкого спектра действия в интраоперационном периоде. У 15% пострадавших с огнестрельными ранениями необходима стабилизация позвоночника.

5. Прогноз благоприятен в случае частичного повреждения спинного мозга. Улучшение неврологического статуса наступило у 29 (50,9%) пациентов, без динамики - у 27 (47,4%), ухудшение - у 1 (1,8%). Наихудший прогноз - у пострадавших с повреждением позвоночника на грудном и поясничном уровнях. Наиболее значимыми факторами, влиявшими на исходы, являлись: тяжелое и крайне тяжелое состояние пострадавшего, степень повреждения спинного мозга, наличие гнойных осложнений. Хорошие исходы (выздоровление и инвалидность 3 группы) отмечены у 33 пациентов (46,5%). Грубая инвалидность (1 и 2 групп) была у 33 раненых (46,5%). Умерло 5 пострадавших (7,0%): 2 пациента с

36

огнестрельными ранениями и 3 - с колото-резаными. Основными причинами смерти были: пневмония, восходящий отек спинного мозга, ТЭЛА, прободная язва с разлитым перитонитом, тяжелая сочетанная травма, гнойная интоксикация, менингит, менингоэнцефалит. Факторами, влиявшими на летальный исход, являлись: угнетение уровня бодрствования в послеоперационном периоде по ШКГ <12 баллов, тяжелое и крайне тяжелое состояния пациента в послеоперационном периоде, возникновение трофических нарушений, факт развития различных гнойно-септических осложнений.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Всех пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями паравертебральной области, туловища, а также имеющих неврологический дефицит целесообразно госпитализировать в многопрофильный стационар с наличием нейрохирургического отделения. Следует проводить тщательный и полный клинико-неврологический осмотр. Всем пациентам с огнестрельным и колото-резаным ранением позвоночника и спинного мозга должна выполняться СКТ поврежденного отдела позвоночника, MPT. МРТ необходимо проводить пациентам с осложненной ПСМТ, если нет противопоказаний. При отсутствии возможности проведения СКТ -рентгенография и обычная КТ. Миелографию с ликвородинамическими пробами следует выполнять при невозможности проведения МРТ.

2. При проведении первичной хирургической обработки огнестрельных и колото-резаных ранений паравертебральной локализации целесообразно привлечение нейрохирурга. При интраоперационном обнаружении повреждения костных структур позвоночника, окружающих спинной мозг, должна быть произведена ревизия позвоночного канала с целью исключения повреждения ТМО,

37

спинного мозга. Все дефекты ТМО следует ушивать наглухо, при необходимости с использованием искусственных мембран. На этапе ушивания раны целесообразно дренирование латексным или силиконовым трубчатым дренажом, с последующим удалением дренажей на 2 — 3 сутки. В послеоперационном периоде всем пострадавшим с повреждением ТМО показана установка поясничного дренажа с целью профилактики развития раневой ликвореи. Оптимальная длительность дренирования субдурального пространства составляет 5-7 дней. В случае развития нестабильности в поврежденном сегменте необходимо проводить фиксацию позвоночника.

3. С целью профилактики различных осложнений пациенты с огнестрельными и колото-резаными ранениями нуждаются в полноценном уходе и проведении активных реабилитационных мероприятий с первых дней после операции. Всем пострадавшим с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга, учитывая первичную инфицированность ранящих предметов, назначают антибиотики широкого спектра действия на период от 7 до 10 - 12 дней, с последующей коррекцией антибактериальной терапии с учетом результатов посевов из раневого канала. При развитии менингита показано интратекальное введение антибиотиков.

4. Мы предлагаем усовершенствовать классификацию ПСМТ, предложенную коллективом авторов в 2007 году [Крылов В.В. и соавт.]: дополнить классификацию переломов позвоночного столба по механизму образования огнестрельными и колото-резаными повреждениями.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Волков, П.В. Проникающее осложненное диаметральное ножевое ранение позвоночного канала и спинного мозга на уровне Th9 позвонка./ О.Н. Древаль, П.В. Волков, М.Г. Рябыкин, A.B. Горожанин, К.В. Сорокин // Нейрохирургия. -2010. - №1.-С. 54-57.

2. Волков, П.В. Тактика хирургического лечения больных с огнестрельными и колто-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга./ П.В. Волков, A.A. Гринь // Нейрохирургия. - 2010. -№2.-С. 72-79.

3. Волков, П.В. Отдаленные последствия непроникающего огнестрельного ранения поясничного отдела пЬзвоночника с формированием превертебрального абсцесса./ П.В. Волков, К.В. Сорокин // Нейрохирургия. -2011. - №4. - С. 69-73.

4. Волков, П.В. Клиническая картина у больных с огнестрельными и колото-резаными ранения позвоночника и спинного мозга в мирное время./ A.A. Гринь, П.В. Волков// Сибирский международный нейрохирургический форум: сборник научн. материалов, г. Новосибирск, 18-21 июня 2012 г. Под ред. А.Л. Кривошапкина,-Новосибирск: Дизайн науки, 2012,- С.139.

5. Волков, П.В. Тактика хирургического лечения больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга./ П.В. Волков, A.A. Гринь // Российский нейрохирургический журнал. - 2012.- T.IV, спец. вып.: Поленовские чтения: материалы XI Всерос. Научн.-практ. Конф., Санкт-Петербург, 17- 19 апреля.-С.108.

6. Волков, П.В. Лечение больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга. Протоколы заседаний Московского научного общества нейрохирургов в 2012 г.: 140-е заседание Моск. о-ва нейрохирургов от 26 января 2012./ П.В. Волков, А.А, Гринь// Нейрохирургия. - 2013. - №1. - С. 88.

аказ 2062 от 18.09.2014г. Отпечатано в типографии «Печатный дом «Каскон» Тираж 100 экз. 119071, г. Москва Ул. Орджоникидзе. 12 тел. 8 (495) 6586027