Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

На правах рукописи

МОХАММЕД К.М. ЕЛХАЖ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЭЙ460

Санкт-Петербург 2010

004601524

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Берснев Валерий Павлович

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

Хилько Виталий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Можаев Станислав Васильевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Защита состоится « ■//'» илЛ^С_2010 г. в час на заседании

диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « /J » с1лУи-.сЛ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга обусловлена большой их распространенностью, сложностью механизмов травмы современными видами вооружений, тяжестью клинических проявлений, отсутствием единого стандарта диагностики и лечения и тяжелыми последствиями (Луцик А.А. с соавт., 1994, Ackery A, et al, 2004,). Данная проблема оказалась па стыке нейрохирургии и травматологии, особенно с широким применением имплантируемых фиксирующих систем (Bonn W. et al, 2004).

По литературным данным, распространенность травмы позвоночника и спинного мозга составляет от 29,4 на 10.000.000 населения в развитых странах и до 50 на 1.000.000 - в развивающихся. Как отмечают Holliman J., (2004) и Bedbrook G. (1979), частота огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга во время локальных вооруженных конфликтов возрастает в 4-5 раз, причем, как правило, это тяжелые открытые ранения, сопровождающиеся сопутствующими повреждениями различных органов, костей и конечностей и осложнениями (Bedbrook G., 1979, Yoram A et al, 2006, Velma-hos G.C. et al, 1995). В последние годы хирурги придерживаются активной оперативной тактики, указывая на ее высокую эффективность в восстановлении нарушенных в результатё тревмы функций позвоночника и спинного мозга (Beiman G,I, 2004). Однако, помимо оперативного вмешательства, лечение должно быть комплексным, особенно при сочетанном характере ранений. В небольшом количестве публикаций по данной проблеме до настоящего времени остаются недостаточно изученными многие ее аспекты, в частности, вопросы классификации огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга в зависимости от механизма воздействия современных ранящих снарядов, лечебная тактика при сочетанных ранениях (лицевого скелета и образований шеи, грудной клетки, брюшной полости и их органов, конечностей и таза), возможности стабилизации позвоночника, выбор ее методики (Bono С.М., Ileary R.F., 2004).

Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы и необходимость дальнейшего изучения ее различных аспектов, в частности, усовершенствование существующей классификации таких повреждений с учетом механизма воздействия современными ранящими снарядами, уровня развития диагностики с использованием высокоинформативных методов исследования, определение алгоритма диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от конкретной патогенетической ситуации.

Цель исследования

повышение эффективности лечения пациентов с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга различной локализации на основе совершенствования диагностики, применения современных методов хирургического лечения и проведения ранней реабилитации.

\

J

Задачи исследования

1. Выделить основные факторы ранения позвоночника и спинного мозга, определяющие характер неврологических нарушений.

2. Сформировать адекватный алгоритм диагностики огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга с использованием возможностей современных методик нейровизуализации.

3. Определить адекватный объем оперативных вмешательств при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга различного характера и локализации, очередность и сроки операций при сочетанном повреждении.

4. Выделить наиболее оптимальные методы реабилитации и их эффективность при ранениях позвоночника и спинного мозга различной локализации.

5. Проанализировать результаты лечения раненых с позвоночно-спинальными повреждениями.

Научная новизна

Разработана оптимальная схема диагностики огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга на основании клинико-неврологической симптоматики и современных методов нейровизуализации с применением контрастного усиления.

Определены адекватные объемы оперативного лечения различных типов огнестрельных ранений позвоночника с учетов направления раневого канала, расположения ранящего снаряда, характера повреждения позвоночно-атинномозговых структур.

Определены оптимальные сроки и последовательность хирургического лечения с учетом сопутствующих сочетанных повреждений и их тяжести. Доказана зависимость результатов лечения раненых с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга от сроков оказания специализированной помощи.

Оценена возможность использования современных методов внутреней фиксации позвоночника в ходе первичной хирургической обработки раны и пути профилактики воспалительных осложнений. Доказана необходимость оптимальных методов раннего реабилитационного лечения и оценена их эффективность.

Проведен сравнительный анализ результатов лечения. Разработан оптимизированный алгоритм лечебный тактики.

Практическая значимость

На основании данных раннего клинико-неврологического, рентгенологического, КТ и МРТ исследований при условии максимально раннего оказания специализированной помощи возможно значительное улучшение результатов лечения раненых с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга.

Предложен дифференцированный объем оперативного лечения в зависимости от типа огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга, направления раневого капала, расположения ранящего снаряда, характера повреждения позвоночно-спшшомозговых структур, а также сопутствующих сочетанньгх повреждений и их тяжести.

Определены оптимальные сроки и последовательность хирург ического лечения.

Использование современных методов внутренней фиксации нестабильных ранений позвоночника в ходе первичной хирургической обработки раны является основным методом профилактики нестабильности позвоночного столба.

Разработан оптимизированный алгоритм лечебный тактики. Применение оптимальных методов раннего реабилитационного лечения необходимо и эффективно.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Целенаправленная диагностика характера ранения позвоночника и спинного мозга зависит от наличия и тяжести сопутствующих повреждений и предполагает использование как классических методов диагностики, так и современных методик нейровизуализании.

2. Госпитализация пострадавших в многопрофильный стационар обеспечивает как своевременную полноценную диагностику всего объема повреждения, так и реализацию проведения одномоментной исчерпывающей хирургической обработки раны, в том числе и стабилизацию позвоночника по показаниям.

3. Максимально раннее проведение комплекса реабилитационных мероприятий положительно сказывается как на профилактике осложнений, так и на исходах лечения в целом. Реализация предлагаемой схемы оказания помощи пострадавшим с ранениями позвоночника и спинного мозга позволила снизить летапьность на 3,2% и улучшить функциональные исходы лечения в 8,7% наблюдений по сравнению с другими авторами.

Публикация и внедрение результатов в практику По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 - в журналах ВАК. Результаты исследования внедрены в практическую работу I нейрохирургического отделения РНХИ имени проф. А. Л. Поленова, нейрохирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы, нейрохирургического отделения Городской Александровской больницы (СПб), нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи (Грозный), нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы (Назрань), нейрохирургического отделения НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (СПб). Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии

ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития РФ.

Апробация результатов исследования

Результаты проведенной работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, 2008), на Всероссийской Научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2007, 2009), III съезде амбулаторных хирургов РФ (СПб, 2009), проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 188 страницах, иллюстрирована 34 таблицами, 48 рисунками. Список литературы содержит 263 источников, в том числе 143 отечественных и 120 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом для настоящего исследования явились сведения о 60 пострадавших с ранениями позвоночника и спинного мозга, наблюдавшихся в следующих лечебных учреждениях: в госпитале Аль Шифа г.Газа (Палестина) - 22 (36,7%) раненых, Республиканской клинической больницы (РКБ) в Ингушетии - 7 (12,7%), Городской клинической больницы (ГКБ) №9 г. Грозный (Чеченская республика) - 19 (31,7%), в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург- 7 (11,7%), Александровской больнице Санкт-Петербурга - 2 (3,3%). Трупы трех погибших на месте ранения исследованы в областном Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст (лет) Мужчины Женщины Всего

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

10-20 7 12,28 1 1 33,33 8 13,33

21-30 26 45,61 1 33,33 27 45,00

31 -40 13 22,81 1 33,33 14 23,33

41 -50 8 14,04 0 0,00 8 13,33

51 -60 3 5,26 0 0,00 3 5,00

Всего 57 95,00 3 5,00 60 100,00

Из таблицы следует, что пациенты с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга в возрасте 21-40 лет составляют большинство - 41 (68,3%) из 60 обследованных нами больных, причем из них мужчины было 57, женщин - 3. 30 (50,0%) пострадавших являлись сотрудниками силовых ведомств (министерств обороны или внутренних дел); 26 (43,3%) - гражданскими лицами, в 4 случаях (6,7%) социальный статус не установлен.

У всех пациентов был использован нейрохирургический комплекс исследований, включавший клинико-неврологическое исследование, рентгенологическое исследование, методы нейровизуализации и статистическую обработку полученных результатов. Динамика общего состояния пациентов оценивалось по шкале ком Глазго при поступлении и на этапах лечения в раннем периоде после травмы.

Неврологический дефицит оценивали в динамике согласно положений шкалы ASIA с выделением 5 групп пострадавших как при поступлении, так и на этапах лечения. Как показано работами Siauffer E.S и Waters R.L, (1982), такая оценка наиболее информативна в определении прогноза и степени последующего неврологического восстановления (American Spinal Injury Association-ASIA; 1992).

Оценка достигнутых результатов лечения осуществлялась непосредственно при выписке по шкале функции движения с помощью теста «Функциональные категории ходьбы» (Holden М., 1984; Collen F., 1990). Тест имеет 6 уровней, деление на категории осуществлялось по уровню зависимости от внешней помощи при ходьбе:

Локализация травмы представлена на рис. 1.

0 шейный отдел

□ грудной отдел

S пояснично-крестцовый отдел

33,30%

31,60%

35,10%

Рис. I. Распределение больных по локализации ранения.

По локализации ранения различных отделов позвоночника распределились достаточно равномерно: так, ранения шейного отдела имели место у 20 (33,3%), раненых грудного - у 19 (31,6%), и пояснично-крестцового отдела -у 21 (35,1%) больного. Многоуровневые ранения позвоночника отмечены у 2 (3,3%) пострадавших. Особенностью их хирургического лечения явилась необходимость проведения операции на всех поврежденных уровнях. В первую

очередь оперировали на уровне осложненного перелома позвоночника, затем - на уровне нестабильного повреждения. При прочих равных условиях первым оперировали более краниальный уровень травмы позвоночника.

В большинстве наблюдавшихся пациентов имелись сочетанные ранения у 44 (72,3%) пострадавших. В табл.2 показаны механизмы повреждения и место ранения.

Таблица 2

Распределение больных по виду ранящего снаряда и обстоятельствам травмы

Механизм ранения Боевые действия На Улице В помещении Всего

Абс.ч % Абс.ч Г % Абс.ч ! % Абс.ч | %

Пулевое низкоскоростное 1 10,0 12 28,57 2 25,0 15 25,0

Пулевое высокоскоростное 7 70,0 21 50,0 4 50,0 32 53,33

Осколочное 2 20,0 2 4,76 2 25,0 6 10,00

Минна-взрывное 0 0,0 7 16,67 0 0,0 7 1 г ,67

Всего 10 16,6 | 42 70,00 8 13,33 60 100,0

Различные условия, при которых пострадали пациенты, обусловлены многообразием ранящих снарядов, приведших к поражению. Более чем в половине случаев - 32 (53,3%) ранения были причинены высокоскоростными пулями современного стрелкового оружия калибра 5,45-5,56 мм; у 15 (25,0%) раненых - пулями с низкой скоростью, преимущественно пистолетные, калибра 7,65-9 мм; в 9 (15,0%) случаях они носили осколочный характер и у 4 пациентов (6,7%) наблюдались типичные минно-взрывные ранения, вызванные воздействием нескольких факторов взрыва, в том числе и осколками различного характера, в 42 (70%) случаях ранения были получены на улице, из них по структуре - больше половины - пулевые, на втором месте - минно-взрывные, в ходе боевых действий также в подавляющем большинстве - 70% случаев - ранена я были получены из высокоскоростного огнестрельного оружия (автомат Калашникова), При анализе механизма ранения выявлена корреляция между характером ранящего снаряда и тяжестью травмы, продолжительностью госпитализации (количестве койко-дней) вне зависимости от учреждения, где оказывалась помощь. Наибольшие сроки стационарного лечения отмечены при минно-взрывных, осколочных, пулевых высокоскоростных ранениях, а также при сочетанном характере травмы. По степени повреждения позвоночника ранения носили сквозной характер в 14 (23,3%), слепой - 25 (41,7%>), при этом пуля (осколок) располагалась в позвоночном канале в 7 (11,7%) случаях касательный - 4 (6,7%) и паравертебральный - 3

(5,0%), в 2 случаях паравертебральные повреждения сопровождались контузией спинного мозга и повреждением корешков. Мшшо-взрывные ранения составляли 7 случаев (11,7%) (табл.3)

Таблица 3

Виды ранений в зависимости от степени проникновения снаряда

№ Виды ранений Количество раненых

п.п. Абс.ч. %

1 Сквозное 14 23,3%

2 Слепое 25 41,7%

3 Касательное 4 . 6,7%

4 Инородное тело в канале 7 11,7%

5 Паравертебралыюе 3 5,0%

Минно-взрывные 7 11,7%

Всего 60 100,0%

В наших наблюдениях самые выраженные неврологические нарушения развились при сквозных проникающих ранениях позвоночника и спинного мозга и проявлялись синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга (ранг А по шкале ASIA) у 14 (23,0%) пострадавших.

Виды переломов позвонков отражены в табл.4.

Таблица 4

Виды переломов элементов позвонков

№ П.II. Виды переломов Количество больных

Абс.ч. %

1 Без перелома 8 13,3

2 Осколочный , 7 11,7

3 Сочетанный 7 11,7 ""1

4 Перелом дужек 18 30,0

5 Перелом остистых отростков 8 ~~1 13,3

6 Перелом тела позвонка 9 15,0

Г 7 Перелом поперечных отростков •у ^ 5,0

Всего 60 100,0

Сочетанные переломы тел и дужек позвонков в виде разрушения позвоночного сегмента диагностированы также у 7 раненых (11,7%), у 3 (5,0%) раненых переломы дужек сочетались с переломами .поперечных отростков и у 2 (3,3%) - с переломами головки ребер, разрушением реберно-позвоночных суставов с формированием синдрома первичной нестабильности позвоночного сегмента.

Инородные тела в просвете позвоночного канала были выявлены в 7 (11,7%) случаях. Это были как металлические ранящие снаряды, так и костные фрагменты. Расположение даже крупных инородных тел в виде пуль в просвете позвоночного канала отнюдь не являлось обязательным признаком повреждения ТМО и спинного мозга.

Осколки дужек и тел позвонков до операции при обычной спондилогра-фии удалось выявить лишь у 5 человек. Применение КТ практически в 100% случаев позволило, обнаружить переломы костных структур в соотношении со структурами спинного мозга, определить локализацию, степень повреждения спинного мозга и корешков, уточнить степень проникновения инородных тел и костных отломков, наличие и характер повреждения органов грудной клетки и брюшной полости.

Спиральная КТ позволяла воссоздать объемное изображение позвонков и выявить их повреждение у 6 пациентов. У 5 пациентов была применена миелография в сочетании с КТ. Применение рентгеноконтрастных веществ (омнипака) при контрастировании подпаутинного пространства спинного мозга позволило обнаружить повреждение корешков и оболочек.

Основные неврологические синдромы и их оценка

Основной задачей неврологического исследования при огнестрельных ранениях было определение уровня и степени повреждения спинного мозга на основании клинической симптоматики, выявление ведущего синдрома и выбор оптимальной хирургической тактики. С целью объективизации выраженности неврологических расстройств осуществлялась их количественная оценка при травме позвоночника по классификации American Spinal Injury Association (ASIA;1992).c выделением 5 групп пострадавших:

• ранг "А" (полное нарушение проводимости) соответствует отсутствие сенсорных и моторных функций ниже уровня повреждения;

• ранг "В" (неполное нарушение) - отсутствие движений ниже уровня поражения при сохранении элементов чувствительности;

• ранг "С" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц менее 3-х баллов;

• ранг "Д" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц 3 балла и более;

• ранг "Е" (норма) - полная сохранность чувствительных и двигательных функций.

Неврологические нарушения были выявлены в 93% наблюдений и представлены следующими синдромами (согласно классификации ASIA: категория А - 29,8%, В - 3,5%, С - 28,1%, D - 31,6%, и Е - 7,0% (рис. 2).

ИА SB ОС OD ИЕ

Рис. 2. Распределение больных по классификации ASIA.

Неврологические симптомы ранений позвоночника и спинного мозга в виде стойкого нарушения его функций отмечены у 56 (93,0%) раненых, у 4 (7,0%) они носили постепенно нарастающий характер после "светлого" промежутка. Неврологическая симптоматика по шкале ASIA характеризовалась клиническими синдромами, отражающими степень и уровень повреждения спинного мозга. Также шкала ASIA отражает степень и уровень тазовых нарушений. Это способствовало более точной оценке неврологического дефицита на момент поступления и в динамике, а также прогнозированию реабилитации раненых.

Синдром полного и частичного повреждения (central cord syndrome) отмечался у 18 (31,6%) пострадавших, различные варианты половинного поражения (Brown-Sequard syndrome) выявлен у 6 (10,5%) раненых, синдром поражения передних столбов (Anterior Cord Syndrome) встречался в 6 (10,5%) наблюдений, синдром поражения мозгового конуса (Conus meduilaris syndrome) констатирован у 10 (17,5%) пациентов и синдром конского хвоста (Cauda Equina Syndrome) - у 17 (29,8%) больных (табл.5).

Таблица 5

Клинический синдром по шкале ASIA

№ Клинический синдром по Количество больных

п.п. шкале ASIA Абс.ч. %

1 Central cord 18 31,6%

2 Brown sequard 6 10,5%

гт~ Anterior cord 6 10,5%

4 Conus meduilaris 10 17,5%

5 Cauda Equina 17 29,8%

Всего 57 100%

Синдром высокого повреждения позвоночника и спинного мозга (выше С4 позвонка) диагностирован у 8 (13,3%) раненых и характеризовался в 6 (10,5%) наблюдениях дыхательными нарушениями и тетраплегией. Синдром

Горнера выявлен у 2 (3,3%), бульварный синдром - у 3 (5,0%) пострадавших; при ранениях нижне-шейного отдела нижняя параплегия отмечалась у 4 (7,0%) пациентов, верхний парапарез носил смешанный характер в 6 (10,5%) случаях, периферический - в 2 (3,3%) и у 2 (3,3%) раненых развился синдром тетраплегии.

В процессе диагностики наружная ликворея выявлена у 6 (10%) раненых, а истечение ликвора во внугрснние полости - у 2 (3,3%) из них. Костные повреждения позвоночных структур диагностированы у 52 (86,7%) пострадавших, в том числе одного позвонка - у 41 (683%), двух - у 11 (18,3%). Инородные тела в просвете позвоночного канала диагностированы у 12 (20,0%>) раненых, из них металлические - у 9 (15,0%) и костные ~ у 3 (5,0%) пострадавших.

Проникающие ранения диагностированы у 27 (45%) пострадавших из всех наблюдавшихся пациентов.

Тактика и особенности хирургического лечения

Оперативные вмешательства по поводу огнестрельных ранений позвоночника, спинного мозга и его корешков в сравнительно ранние сроки - до двух недель с момента происшествия произведены у 54 (90,0%) пострадавших. У 3 (5,0%) пациентов с кранко-цервикальными ранениями выполнить полноценное вмешательство на позвоночнике в этот период оказалось невозможным вследствие тяжести повреждения головного и верхне-шейного отдела спинного мозга с быстро наступившим смертельным исходом.

В 57 (95,0%) из 60 наших наблюдений применялась активная хирургическая тактика лечения. Оперативное вмешательство выполнялось для ликвидации всех видов едавления спинного мозга и устранения деформации позвоночника у 22 (38,6%) пациентов с последующей его стабилизацией у 8 (14,8%). Показаниями для оперативного лечения в наших наблюдениях являлись: наличие в позвоночном канале костных отломков у 9 (15,8%) и инородных тел у 16 (28,1%) пострадавших; переломо-вывихи позвоночника, вызвавшие компрессию спинного мозга - у 26 (45,6%); прогрессирование нарушений функции спинного мозга, обусловленное его отеком и гематомие-лией - у 2 (3,5%) раненых. Противопоказаниями к экстренной операции служили тяжелый травматический или геморрагический шок, особенно при со-четанных повреждениях, или грубые нарушениях жизненно важных функций (дыхания, сердечно-сосудистой деятельности).

Хирургическая тактика определялась характером ранения, степенью едавления и уровнем повреждения позвоночника и спинного мозга. В табл.6 представлены основные виды операций при сочетанных и изолированных повреждениях позвоночника и спинного мозга.

Больные были оперированы различными хирургическими доступами. Тактика хирургического доступа зависела от многих факторов, ведущим из которых являлся уровень неврологических нарушений и протяженность механического блока лнкворных пространств, что обусловлено как типом повреждающих факторов (пуль, осколков, костных отломков), так и сочетай-

ными повреждениями прилежащих органов и структур. В большинстве случаев на всех уровнях применяли преимущественно задний доступ, однако, при передней компрессии и нестабильных переломах тел позвонков, мы отдавали предпочтение переднему доступу, самостоятельно либо после применения задней фиксации.

Операции по устранению ранящего инородного тела (пули, осколки) целесообразны только в случае, когда есть риск повреждения дурального мешка, спинного мозга, крупных сосудов и необходима декомпрессия. В остальных же случаях риск развития осложнений после операции высок, что делает вмешательство нецелесообразным (Linn Stringer W. et al.j 2008).

Хирургическая тактика определялась характером ранения, степенью сдавления и уровнем повреждения позвоночника и спинного мозга. В табл.6 представлены основные виды операций при сочстанпых и изолированных повреждениях позвоночника и спинного мозга.

При планировании тактики хирургического лечения учитывали местные факторы (размеры раны мягких тканей, количество нежизнеспособных тканей, степень микробного загрязнения, степень повреждения позвонков и спинного мозга, наличие сочетанных повреждений, степень нарушения кровоснабжения). Основным показанием к повторной операции было присоединение вторичной инфекции у 11 (68,7%), геморрагии - у 4 (25,0%). Пластика пищевода выполнена в плановом порядке у 1 (6,3%) больного с сочетанным ранением шейного отдела позвоночника и органов шеи.

Оценка эффективности лечения пациентов с огнестрельными ранениями позвоночника и спичного мозга

Дефекты обследования и лечения пострадавших

При обследовании и лечении пострадавших с огнестрельными ранениями позвоночника в различных учреждениях были выявлены следующие дефекты: поздняя операция (более 2 суток после ранения) проведена 10 (16,6%) пациентам, не выполнено интраскопическое исследование - 16 (26,8%) , не произведено удаление инородного тела позвоночного канала 4 (6,6 %) больным. У 30 (50%) пострадавших дефектов не зарегистрировано.

Летальный исход отмечен у 10 (16,7%) от общего числа пострадавших в нашей группе наблюдений. Причинами смерти были ранения, несовместимые с жизнью, дыхательные нарушения, массивная кровопотеря при повреждении магистральных сосудов, а также тяжелые сочетанные ранения, сопровождающиеся тяжелой ЗЧМТ, субдуральной гематомой с дислокационным синдромом, гемо-пневмотораксом.

Таблица 6

Виды операций при изолированных и сочетанных ранениях позвоночника и

спинного мозга

№ Операции Количество операций

Абс.ч. %

Операции на позвоночнике и спинном мозге 103 83,1%

1 Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны 24 42,1%

2 Удаление инородного тела 16 28,1%

3 Декомпрессивная ламинэктомия: - с ревизией позвоночного канала; - с ревизией спинного мозга и ду-рального мешка; - с пластикой дефекта ТМО; - с фиксацией (стабилизацией) позвоночника. 22 4 4 10 8 38,6% 7,0% 7,0% 17,5% 14,0%

4 Гемиламинэктомия: - с удалением межпозвонкового диска и фрагментов позвонков; - с удалением костных отломков. 4 2 9 7,0% 3,5% 15,8%

Операции на других органах 21 16,9%

1 ПХО ран головы 5 8,8%

2 Пластика ВСА 1 1,8%

3 Дренирование плевральной полости 10 17,5%

5 КПТЧ, удаление гематомы 2 3,5%

6 Трахеостомия 3 5,3%

Всего 124 100%

Катамнез и оценка результатов лечения

Сроки наблюдения Оценка катамнеза пострадавших включала исходы хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде, при динамическом наблюдении в периоде восстановления и в отдаленном послеоперационном периоде. Наибольший срок наблюдения 5-6 лет (рис.4).

И Нет И 1 год В 2 года В 3 года S3 <1-6 лет

Рис. 4. Сроки наблюдения (длительность катамнеза).

По данным диаграммы (рис.4), наибольшую группу составили больные со сроком наблюдения до 2 лет - 23 (40%) и до 1 года - 1 8 (31,7%). Группа пострадавших с катамнезом 4-6 лет представлена 3 пациентами (5,0%), в течение 3 лет наблюдалось 10 (13,3%) пациентов, 6 пациентов (10%) умерли в течение 1 месяца после ранения.

Таблица 7

Исходы лечения больных с огнестрельными ранениями в зависимости от степени восстановления неврологических функций по шкале ASIA в раннем послеоперационном периоде

Результат лечения Наименование групп по шкале ASIA Количество больных

А В С D Е Абс. (%)

Улучшение 7 4 10 14 8 43 (71,67%)

Без динамики 6 2 1 1 0 10(16,67%)

Ухудшение 1 0 0 0 0 1 (1,67%)

Летальный исход 5 1 0 0 0 6(10,00%)

Всего 19 7 11 15 8 60 (100,00%)

Положительными (улучшение) считали результаты, когда в раннем послеоперационном периоде отмечался полный или частичный регресс неврологических расстройств, нарушений функций тазовых органов, заживление пролежней и трофических язв. Такие результаты отмечены у 43 (71,67%) раненых (преимущественно рангов С и D) (табл.7).

В 10 (16,67%) случаях динамики в состоянии пациентов и неврологической симптоматике не наблюдалось, как правило, это были пациенты ранга А с полным нарушением анатомической целостности или функциональным перерывом спинного мозга.

Ухудшение в виде нарастания неврологического дефицита наблюдалось у 1 пациента (1,67%) при поступлении состояние пострадавшего вследствие МВТ по шкале ASIA классифицировалось как ранг В, после операции

развились послеоперационные осложнения, приведшие к нарастанию неврологической симптоматики до ранга А.

Таким образом, результаты лечения в значительной степени зависели от характера повреждения спинного мозга: чем глубже степень повреждения, тем хуже результаты печения. Наиболее благоприятные результаты лечения отмечали в группах рангов C,D,E по ASIA scale.

При сравнительной оценке различных методов хирургического лечения достоверных различий получено не было. Однако есть тенденция к более благоприятным результатам с меньшим количеством осложнений у больных, прооперированных в первые часы после поступления и у тех пострадавших, которым помощь была оказана в специализированном отделении. На основании анализа результатов лечения различными способами в зависимости от степени ранения, можно сделать следующий вывод: при нестабильных повреждениях позвоночника с компрессией или угрозой компрессии спинного мозга (осложненные переломы), применение фиксирующих операций одномоментно с ПХО раны, несмотря на риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, позволяет устранить компрессию спинного мозга и нарастание связанных с этим неврологических нарушений.

Следует отметить, что не было получено достоверной зависимости количества послеоперационных осложнений от вида операции, но при увеличении срока между получением огнестрельной травмы и выполнением оперативного вмешательства на исход операции также существенно влияли сопутствующие осложнения. У 6 из 9 больных в послеоперационном периоде наблюдались инфекционные осложнения, развившиеся после выполнения ПХО раны или декомпрессии спинного мозга в поздние сроки (после 24 часов с момента ранения), у больных с фиксацией позвоночника осложнений не отмечено.

Отдаленные результаты были оценены по общему состоянию больных н по шкале ASIA у 60 больных с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга, кроме 6 умерших в ближайшем послеоперационном периоде и 4 - в отдаленном.. Анализ проводили по данным повторных обращений и госпитализаций в стационары или при контрольных осмотрах в амбулатории по месту жительства. Принцип оценки отдаленных результатов был аналогичен таковому как и при оценке их в ближайшем послеоперационном периоде: сравнивали результат при поступлении и в ближайшем послеоперационном периоде с состоянием (общим состоянием, неврологическим статусом, данными нейровизуализации) на момент осмотра.

Результаты лечения в отдаленном послеоперационном периоде оценивались по регрессу неврологической симптоматики, шкалам ASIA, RTS, функциональной активности по шкале Бартель представлены в табл.8.

Таблица 8

Исходы лечения больных с огнестрельными ранениями в зависимости от степени восстановления неврологических функций по шкале ASIA в отдаленном послеоперационном периоде

Наименование групп по шка- ! Количество

Результат лечения ле ASIA больных

А В С D Е | Абс. (%)

Улучшение 5 7 5 ¡6 11 | 43 (71,6%)

Без динамики 6 2 1 1 0 ! 10(16,6%)

Ухудшение 1 0 0 0 0 1 1 (1,7%)

Летальный исход 5 I 0 0 о 6(10,0%)

Всего 16 10 6 17 и ! 60(Ю0,0%)

Поскольку, при поступлении пострадавших, оценку с помощью функциональных тестов не осуществляли, в связи с необходимостью проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий, а в ряде случаев -из-за массового поступления раненых - функциональные шкалы ходьбы применялись только в динамике через 2-3 недель после операции и в отдаленном послеоперационном периоде при повторных обращениях и плановых госпитализациях. У 36 пострадавших были проанализированы функции движения с помощью теста «Функциональные категории ходьбы» (М. Holden, 1984; F.Collen, 1990). На рис.5 отражена динамика восстановления функции ходьбы у пострадавших согласно этому тесту.

00 81 02 ИЗ 04 £35

Рис.5. Оценка функции ходьбы по тесту функциональные категории ходьбы через 2-3 недели после операции.

При оценке функции ходьбы оказалось, что в раннем послеоперационном периоде 16 (26,7%) пациентов нуждались в помощи двух или более человек, 14 (23,3%) пациентов не нуждались в посторонней помощи при передвижениях в пределах отделения или дома, 13 (21,7%) передвигались, но при ходьбе требовалась коррекция, совет или присмотр сопровождающего лица, находящегося рядом, 11 (18,3%) пострадавшим требовалась помощь при подъеме по лестнице, ходьбе по наклонной или неровной поверхности. В 6 (10%)

наблюдениях они требовали постоянной устойчивой поддержки одного сопровождающего в переносе веса тела и в удержании равновесия.

28,8%

Рис. 6. Динамика функции ходьбы по тесту функциональные категории ходьбы в отдаленном послеоперационном периоде.

В отдаленном послеоперационном периоде выявлено увеличение групп пациентов с частичной зависимостью от помощи окружающих и не нуждающихся в посторонней помощи за счет уменьшения групп, которым требовалась постоянная помощь в передвижениях (рис.6). Однако группа пациентов с выраженными нарушениями движений, большая часть из которых - больные с полным анатомическим или функциональным перерывом спинного мозга, существенно не изменилась.

Анализируя структуру инвалидности в отдаленном послеоперационном периоде, мы выявили следующие закономерности: Из 13 (22,2%) пациентов 1 группы инвалидности подавляющее большинство составили пострадавшие ранга А и В по шкале ASIA, у 17 (27,8%) отмечалось восстановление функций практически до полного регресса, и они продолжали работать, не меняя сферу деятельности. Наибольшее количество пострадавших - 23 (40,7%) -могли обслуживать себя и передвигаться в пределах дома, но все они оставались инвалидами 2 группы и работать по специальности не могли, лишь часть из них работали по несколько часов в день на дому или на специальных предприятиях для инвалидов, 6 (9,3%) пострадавших - инвалиды 3 группы, продолжающие работать, но в облегченных условиях, часть из них вынуждена была пройти профессиональную переподготовку. В основном представители этой группы относились к рангам С и D по шкале ASIA.

Ведущие неврологические синдромы у пострадавших в отдаленном послеоперационном периоде представлены на рис.7.

Рис.7 Ведущие неврологические синдромы у больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Для полноценной оценки эффективности реабилитационных мероприятий шкалы ASÍA и RTS оказались недостаточно информативны, так как не отражали в полной мере изменение качества жизни пациентов. .Для обобщения и анализа результатов и функционального исхода по единому критерию всех наших наблюдений, включая оценку реабилитационных мероприятий, в отдаленном полеоперационном периоде использовался «Индекс Бартель - независимости в повседневной жизнедеятельности».(Bart'nel D., 1965). В отдаленном послеоперационном периоде во всех наших наблюдениях мы рассчитали средний балл после обработки анкет, заполненных больными или их родственниками, исходя из повседневной функциональной активности и возможностей самообслуживания. В табл.9 отражена зависимость динамики с в группах по шкале ASIA.

Таблица 9

Оценка среднего балла по шкале Бартель у больных с огнестрельными ранениями в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от ранга

по шкале ASIA

Результат лечения Наименование групп rio шкале ASIA

А В С D I Е

Средний балл по шкале Бартель в группах после выписки 10±5 35±7,5 50±11,5 90±4,5 98±2

Средний баш по шкале Бартель в группах в отдаленном периоде 18±2,5 46±5,5 58±6,5 92±2,5 98±2

Анализируя динамику среднего балла в группах по ASIA можно выявить определенную закономерность. Наибольшие изменения среднего балла отмечались в группах больных рангов В и С. В группе больных ранга А этот показатель невысок (разница между возможностью самообслуживания при выписке и в отдаленном периоде составила 8+7,5). В основном улучшение

показателей самообслуживания связано не с регрессом неврологической симптоматики, а с адаптацией. В группах D и Е в связи с исходно высокой функциональной активностью при выписке разность также не выражена (1+1,85).

Таким образом, можно отметить, что наибольшим реабилитационным потенциалом обладают группы больных с частичным повреждением спинного мозга, именно в этих группах реабилитационные мероприятия, начатые в раннем послеоперационном периоде, наиболее эффективны. Однако, даже у больных с тяжелыми неврологическими нарушениями вследствие тяжелого повреждения спинного мозга (ранг А по шкале ASIA) сохраняется возможность улучшить адаптацию к условиям жизни.

ВЫВОДЫ

1. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга в 44 (72,3%) наших наблюдений сочетались с повреждением органов грудной и брюшной полости, малого таза и крупных сосудов, верхних и нижних конечностей, головного мозга, органов гортанного комплекса. Неврологический статус больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга обусловлен локализацией и степенью повреждения спинного мозга, при этом синдром полного нарушения проводимости встречался в 29,8%, частичного - в 70,2% (согласно классификации ASIA, Ранг А - 29,8%, В - 3,5%, G - 28,1%, D -31,6%, Е -7,0%).

2. Наряду с классическим неврологическим методом оптимальным способом диагностики является сочетание рентгеновского и РКТ позвоночника, в ряде случаев необходимо сочетание с контрастным усилением, что позволяет в полной мере обосновать дальнейшую тактику лечения, планировать хирургическое вмешательство, оценить необходимость стабилизации интраоперационно.

3. Лечение должно быть дифференцированным и при повреждении спинного мозга и компенсированном состоянии раненого ПХО, ламинэкто-мия, декомпрессия, стабилизация должны быть выполнены в экстренном порядке. При сочетанных повреждениях срочное оперативное вмешательство показано для устранения угрозы жизни (остановка кровотечения, дренирование плевральной полости, лапаротомия с остановкой кровотечения из паренхиматозных органов, остановка кровотечения из магистральных сосудов конечностей).

4. Использование шкалы ASIA целесообразно для оценки и прогноза исхода огнестрельных ранений. При оценке катамнеза, улучшение наступило у 44 (73,5%), без динамики - 5 (8,3%), ухудшение - у 1 (1,7%), умерло 10 раненых (16,7%) Прогноз огнестрельных ранений благоприятен в случае частичного повреждения, изолированного повреждения без нарушения целостности спинного мозга, неблагоприятен при полном перерыве спинного мозга, высоком (выше С4) повреждении и его множественном характере.

5. Доказана необходимость проведения реабилитационных мероприятий (ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж) с первых дней после травмы, что позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и улучшить результаты восстановления при сохраненной целостности спинного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения пострадавших с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга, в том числе сочетанных ранений, представляющих угрозу жизни раненых, необходимо оказывать специализированную помощь в первые часы после ранения в условиях многопрофильного стационара, где возможно проведение полной диагностики и комплексного лечения.

2 При выборе оптимальной тактики предоперационного обследования больных, необходимо оценить угрозу жизни и нарушения витальных функций, учитывать характер и степень сопутствующих ранений и после проведения неотложных мероприятий разработать оптимальную оперативную тактику. Последовательность выполнения операции зависит от степени повреждения позвоночника, вида сдавления спинного мозга и определяется на основании клинических, рентгенологических и нейровизуализационных данных.

3 Лечение должно быть дифференцированным и при повреждении спинного мозга, компенсированном состоянии раненого ПХО, ламинэкто-мия, декомпрессия, стабилизация должны быть выполнены в экстренном порядке, при сочетанных повреждениях срочное оперативное вмешательство показано для устранения угрозы жизни. При нестабильных переломах позвонков с компрессией спинного мозга или ее угрозе при условии выполнения операции в первые сутки после ранения возможно выполнение фиксирующих операций - переднего и заднего коргюродеза, в том числе с использованием металлических фик-сирущих конструкций.

4 Хирургический доступ зависит от локализации повреждения и направления сдавления (переднего, заднего) спинного мозга. При передней компрессии спинного мозга используется передний доступ, при задней компрессии и отсутствии передней компрессии показан задний доступ. Целесообразно провести полноценную декомпрессию спинного мозга и корешков конского хвоста, устранить или выполнить коррекцию угловой деформации позвоночника и провести стабилизацию позвоночника.

5 Для профилактики послеоперационных осложнений одновременно с проведением хирургического лечения необходима антибактериальная терапия всем больным с момента поступления, постоянный уход за послеоперационной раной, профилактика трофических нарушений в ране, развитие эмпиемы.

6 Рекомендуется использование шкалы ASIA для оценки и прогноза исхода огнестрельных ранений. Повреждение спинного мозга выше С4 сегмента прогностически неблагоприятно. Для оценки расширения функциональной возможности пострадавших в позднем послеоперационном периоде наиболее информативна шкала ежедневной активности Д. Бартель.

7 Всем больным необходимо проводить раннюю реабилитацию, начиная с первых дней после операции, в результате этого значительно ускоряется процесс восстановления утраченных функций и значительно уменьшается количество осложнений, связанных с повреждением спинного мозга.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Елхаж, М.Х. Особенности хирургического лечения открытых и огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга / М.Х. Елхаж, Н.П. Рябуха // VII Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2008. -С. 100.

2. Елхаж, М.Х. Тактика при открытых огнестрельных повреждениях позвоночника и спинного мозга / М.Х. Елхаж, Н.П. Рябуха // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы конф. -СПб., 2008.-С. 203-204.

3. Елхаж, М.Х. Лечение огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга / М.Х. Елхаж, В.П. Берснев, Н.П. Рябуха // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25), Ч. И. - С. 953-954. (авторский вклад 90%).

4. Елхаж, М.Х. Миграция осколка снаряда внутри позвоночного канала / М.Х. Елхаж, В.П. Берснев, Н.П. Рябуха и соавт. // Амбулат. хир. Стационаро-зам. технол. - 2009. - № 3-4. _ С. 67.

5. Елхаж, М.Х. Нижняя параплегия при огнестрельных ранениях без анатомического повреждения спинного мозга / М.Х. Елхаж, У.С. Аклук, Н.П. Рябуха и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2009.-С. 89.

6. Елхаж, М.Х. Огнестрельные сочетанные спинномозговые и черепно-мозговые ранения / М.Х. Елхаж, Р.М. Умаров, В Л. Берснев и соавт. // Вестн. хир. им. И.И, Грекова. - 2009. - Т. 168, № 6. - С. 56-58.

7. Елхаж, М.Х. Миграция пули внутри позвоночного канала / М-Х. Елхаж, Н.П. Рябуха, В.П. Берснев и соавт. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. -2010.-Т. 169, № 1.-С. 123-124.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД Артериальное давление

ВОЗ Всемирная Организация здравоохранения

ВСА Внутренняя сонная артерия

ГО Грудной отдел

зчмт Закрытая черепно-мозговая травма

ивл Искусственная вентиляция легких

кптч Костно-пластическая трепанация черепа

кт Компьютерная томография

ЛФК Лечебная физкультура

МВТ Минно-взрывная травма

МКБ Международная классификация болезней

МРТ Магнитно-резонансная томография

П-КО Пояснично-крестцовый отдел

ПХО Первичная хирургическая обработка

СОЭ Скорость оседания эритроцитов

ТМО Твердая мозговая оболочка

ФТЛ Физиотерапевтическое лечение

чдд Частота дыхательных движений

чмн Черепно-мозговые нервы

ЧМТ Черепно-мозговая травма

ЧСС Частота сердечных сокращений

шкг Шкала ком Глазго

ШО Шейный отдел

эоп Электронно-оптический преобразователь

ASIA American Spinal Injury Association

AANS American Association of neurosurgeons

NATO North Atlantic treaty Organization

RTS Revised Trauma Score

Формат 60x84 1\16. Объем усл. Печ.л.1.0 Тираж 120 экз. Заказ 02-03. Бесплатно.

Подписано в печать 13.04.2010 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

Актуальность темы повреждений позвоночника и спинного мозга обусловлена большой их распространенностью, сложностью механизмов травмы современными видами вооружений, тяжестью клинических проявлений, отсутствием единого стандарта диагностики и лечения и тяжелыми последствиями (Луцик А.А. с соавт., 1994, Ackery A, et al, .2004,). Данная проблема оказалась на стыке нейрохирургии и травматологии, особенно с широким применением имплантируемых фиксирующих систем (Borm W. et al, 2004).

По литературным данным, распространенность травмы позвоночника и спинного мозга составляет от 29,4 на 10 млн. населения в развитых странах и до 50 на 1 млн. - в развивающихся. Как отмечают Holliman J. (2004) H.Bedbrook G (1979), частота огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга во время локальных вооруженных конфликтов возрастает в 4-5 раз, причем, как правило, это тяжелые открытые ранения, сопровождающиеся сопутствующими повреждениями других органов и осложнениями (Bedbrook G., 1979, Yoram А et al, 2006, Velmahos G.C. et al, 1995). Исследователи отмечают, что в последние годы хирурги придерживаются активной тактики, указывая на ее высокую эффективность (Beiman G,I, 2004). Однако лечение должно быть комплексным, особенно при сочетанном характере ранений (Bono С.М., 2004).

Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы и необходимость дальнейшего изучения ее различных аспектов, в частности, усовершенствование существующей классификации таких повреждений с учетом механизма воздействия современными ранящими снарядами, уровня развития диагностики с использованием высокоинформативных методов исследования, определение алгоритма диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от конкретной патогенетической ситуации.

Цель исследования

Повышение качества и эффективности лечения пациентов с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга различной локализации на основе совершенствования диагностики, применения современных методов хирургического лечения и проведения ранней реабилитации

Задачи исследования

1. Выделить основные факторы ранения, определяющие характер неврологических нарушений.

2. Сформировать адекватные алгоритмы диагностики огнестрельных ранений позвоночника с использованием возможностей современных методик нейровизуализации.

3. Определить адекватный объем оперативных вмешательств при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга различного характера и локализации.

4. Выделить наиболее оптимальные методы реабилитации и их эффективности при ранениях позвоночника с повреждением спинного мозга различной локализации.

5. Проанализировать катамнестические данные по исходам и результатам лечения раненых в позвоночник с повреждением спинного мозга с использованием шкалы ASIA в оценке прогноза огнестрельных ранений.

Научная новизна

1. Сформулированы алгоритмы диагностики и использованы современные методы нейровизуализации с применением контрастного усиления у раненых с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга.

2. Определены адекватные объемы оперативного лечения различных типов огнестрельных ранений позвоночника с учетом направления раневого канала, расположения ранящего снаряда, характера повреждения позвоночно-спинномозговых структур.

3. Определены оптимальные сроки и последовательность хирургического лечения с учетом сопутствующих сочетанных повреждений и их тяжести.

4. Доказана зависимость результатов лечения раненых с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга от сроков оказания специализированной помощи.

5. Оценена возможность использования современных методов внутренней фиксации позвоночника в ходе первичной хирургической обработки раны и пути профилактики воспалительных осложнений, определены оптимальные методы раннего реабилитационного лечения и оценена их эффективность.

6. Проведен сравнительный анализ результатов лечения. Разработан оптимизированный алгоритм лечебный тактики.

Положения, выносимые на защиту

Целенаправленная диагностика характера ранения позвоночника и спинного мозга зависит от наличия и тяжести сопутствующих повреждений и предполагает использование как классических методов диагностики, так и современных методик нейровизуализации.

Госпитализация пострадавших в многопрофильный стационар обеспечивает как своевременную полноценную диагностику всего объема повреждения, так и реализацию проведения одномоментной исчерпывающей хирургической обработки раны, в том числе и стабилизацию позвоночника по показаниям

Максимально раннее проведение комплекса реабилитационных мероприятий положительно сказывается как на профилактике осложнений, так и на исходах лечения в целом. Реализация предлагаемой схемы оказания помощи пострадавшим с ранениями позвоночника и спинного мозга позволила снизить летальность на 3,2% и улучшить функциональные исходы лечения у 8,7% наблюдений по сравнению с другими авторами.

Практическая значимость

На основании данных клинико-неврологического, рентгенологического, КТ и МРТ исследований при условии максимально раннего оказания специализированной помощи возможно значительное улучшение результатов лечения раненых с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга.

Предложен дифференцированный объем оперативного лечения зависимости от типа огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга, направления раневого канала, расположения ранящего снаряда, характера повреждения позвоночно-спинномозговых структур, а также сопутствующих сочетанных повреждений и их тяжести

Определены оптимальные сроки и последовательность хирургического лечения.

Использование современных методов внутренней фиксации нестабильных ранений позвоночника в ходе первичной хирургической обработки раны является основным методом профилактики нестабильности позвоночного столба.

Разработан оптимизированный алгоритм лечебный тактики. Применение оптимальных методов раннего реабилитационного лечения необходимо и эффективно.

Апробация результатов исследования

Результаты проведенной работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, 2008), на Всероссийской Научно-практической конференции «Поленовские чтения» (С-Пб, 2007, 2009), III съезде амбулаторных хирургов РФ (СПб, 2009), проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикация и внедрение результатов» в практику

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 — в журналах ВАК. Результаты исследования внедрены в практическую работу первого нейрохирургического отделения РНХИ имени проф. A. JI. Поленова, нейрохирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы (СПб), нейрохирургического отделения Городской Александровской больницы (СПб), нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи (Грозный), нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы (Назрань), нейрохирургического отделения НИИ Скорой Помощи им. И.И. Джанелидзе (СПб). Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 188 страницах, иллюстрирована 34 таблицами, 48 рисунками. Список литературы содержит 263 источника, в том числе 143 отечественных и 120 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга в 44 (72,3%) наблюдениях сочетались с повреждением органов шеи, грудной и брюшной полости, малого таза, крупных сосудов верхних и нижних конечностей, головного мозга.

2. Состояние и неврологический статус больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга обусловлены локализацией и степенью повреждения спинного мозга изолированно или в сочетании с другими органами; при этом синдром полного нарушения проводимости диаоностирован в 29,8%, частичного - в 70,2% (согласно классификации ASIA, Ранг А - 29,8%, В - 3,5%, С - 28,1%, D -31,6%, Е - 7,0%) случаев.

3. Клинико-неврологическое обследование в сочетании с рентгеновским и РКТ позвоночника, в ряде случаев с контрастным усилением, МРТ позволили точно установить характер и локализацию повреждения, обосновать дальнейшую тактику лечения и проводить дифференцированно вмешательство.

4. Лечение должно быть дифференцированным; при изолированном повреждении позвоночника и спинного мозга, компенсированном состоянии раненого рекомендуется ПХО; ламинэктомия, декомпрессия, стабилизация в экстренном порядке, при сочетанных повреждениях срочное оперативное вмешательство показано для устранения угрозы жизни (остановка кровотечения, дренирование плевральной полости, лапаротомия с остановкой кровотечения из паренхиматозных органов, остановка кровотечения из магистральных сосудов конечностей). После стабилизации витальных функций проводится операция на позвоночнике и спинном мозге.

5. Использование шкалы ASIA целесообразно для оценки и прогноза исхода огнестрельных ранений/ При оценке катамнеза, улучшение наступило у 44 (73,5%), без динамики - у 5 (8,3%), ухудшение - у 1 (1,7%), умерло 10 (16,7%) раненых. Прогноз огнестрельных ранений благоприятен в случае частичного повреждения, изолированного повреждения без нарушения целостности спинного мозга, неблагоприятен при полном перерыве спинного мозга, высоком (выше С4) повреждении и его множественном характере

6. Общая летальность составила 16,7% и обусловлена тяжестью травмы, сочетанными повреждениями жизненно важных органов, вторичными осложнениями

7. Доказана необходимость проведения реабилитационных мероприятий (ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж) с первых дней после травмы, что позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и улучшить результаты восстановления при сохраненной целостности спинного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения пострадавших с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга, в том числе сочетанных, представляющих угрозу жизни раненых, необходимо оказывать специализированную помощь в первые часы после травмы в условиях многопрофильного стационара, где возможно проведение полной диагностики и комплексного лечения,.

2. При выборе оптимальной тактики предоперационного обследования больных, необходимо оценить угрозу жизни и нарушения витальных функций, учитывать характер и степень сопутствующих ранений и после проведения неотложных мероприятий разработать оптимальную оперативную тактику. Последовательность выполнения операции зависит от степени повреждения позвоночника и формы сдавления спинного мозга и определяется на основании клинических, рентгенологических и нейровизуализационных данных.

3. Лечение должно быть дифференцированным: при повреждении спинного мозга и компенсированном состоянии раненого ПХО, ламинэктомия, декомпрессия, стабилизация должны быть выполнены в экстренном порядке, при сочетанных повреждениях срочное оперативное вмешательство показано для устранения угрозы жизни При нестабильных переломах позвонков с компрессией спинного мозга или ее угрозе при условии выполнения операции в первые сутки после ранения возможно выполнение фиксирующих операций -переднего и заднего корпородеза, в том числе с использованием металлических фиксирущих конструкций

4. Хирургический доступ зависит от локализации повреждения и направления сдавления (переднего, заднего) спинного мозга. При передней компрессии спинного мозга используется передний доступ, при задней компрессии и отсутствии передней компрессии показан задний доступ. Целесообразно провести полноценную декомпрессию спинного мозга и корешков конского хвоста, устранить или выполнить коррекцию угловой деформации позвоночника и провести стабилизацию позвоночника.

5. Для профилактики послеоперационных осложнений одновременно с проведением хирургического лечения необходима антибактериальная терапия всем больным с момента поступления, постоянный уход за послеоперационной раной, профилактика трофических нарушений в ране.

6. Рекомендуется использование шкалы ASIA для оценки и прогноза исхода огнестрельных ранений. Повреждение спинного мозга выше С4 сегмента прогностически неблагоприятно. Для оценки расширения функциональных возможности пострадавших в позднем послеоперационном периоде наиболее информативна шкала ежедневной активности Бартель

7. Всем больным необходимо проводить ранней реабилитации., начиная с первых дней после операции. В результате значительно ускоряется процесс восстановления утраченных функций и значительно уменьшается количество осложнений связанных с повреждением спинного мозга.