Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка тяжести состояния и основные принципы оказания квалифицированной хирургической помощи при огнестрельных проникающих ранениях живота

ОД ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

ИЮН 1995 ПРИ российской медицинской АКАДЕМИИ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

р .•• 2 " На правах рукописи

НОВИЦКИЙ Леонид Васильевич

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ЖИВОТА

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена на базе Главного военного клинического госпиталя имени Н. Н. Бурденко (начальник - В. М. Клюжев)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук ВОЙНОВСКИЙ Е. А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор МУМЛАДЗЕ Р. Б. Доктор медицинских наук КУДРЯВЦЕВ Б. П.

Ведущее учреждение - Центральный военный клинический госпиталь имени П. В. Мандрыки.

Защита состоится "..."......... 1995 го да в.. . часов на

заседании диссертационного совета Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинского факультета при РМАПО. Автореферат разослан "...".........1995 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета дотор медицинских наук

В. И. ХРУПКИМ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Лечение раненых с огнестрельными проникающими ранениями живота считается одним из наиболее трудных и актуальных разделов военно-полевой хирургии, что определяется высокой частотой таких ранений, большим числом осложнений и сохраняющейся высокой летальностью.

Во время войн последних 10-летий частота огнестрельных проникающих ранений живота увеличилась в 1.5-2 раза по сравнению с Великой Отечественной войной. Так, если во время Великой Отечественной войны проникающие ранения живота встречались в 1,9-5% случаев, то в Афганистане их частота достигла 6-9,4% (Гурин Н. Н., 1980, Войновский Е. А.,1984, Косачев И. Д.,1986).

Наряду с увеличением частоты огнестрельных проникающих ранений живота отмечается и увеличение удельного веса раненых, поступающих на этапы квалифицированной медицинской помощи в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Это объясняется возросшим поражающим действием современного огнестрельного оружия (Алексеев А. В.,1980) и сокращением сроков доставки раненных в живот с поля боя в связи с широким применением авиационного транспорта (Долинин В. А., 1971, Кончаров Л. С., 1973, Ziperman Н. Н., 1956, Moore Е. Е. et all, 1980, Polk Н. е., 1983). Летальность при проникающих ранениях живота остается высокой и составляет по данным различных авторов от 20% до 80% ( Долинин В. А., 1971, Корчанов Л. С., 1973, Пашкевич В. И., 1990, HaradawayR., 1978, Moore F. А., 1980, Hallathambl М. N., 1987).

Актуальность проблемы лечения раненных в живот подтверждает большое количество работ, в которых обсуждаются вопросы диагностики и оперативной техники, интенсивной терапии . Однако обсуж-

дение накопленного опыта проводится безотносительно к учреждени1 ям, в которых лечатся раненные в живот, без учета особенностей и возможностей современного этапа квалифицированной хирургической помощи. Мы не нашли работ, посвященных анализу лечения раненных в живот в отдельных медицинских батальонах (ОМедБ), основанных на материалах войн последних 10-летий.

Сохраняющаяся высокая летальность при ранениях живота и отсутствие публикаций, посвященных анализу результатов лечения раненых этой категории в отдельных медицинских батальонах определяют актуальность избранной темы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: дальнейшее совершенствование хирургической помощи раненным в живот на этапе квалифицированной медицинской помощи в локальных военных конфликтах.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить условия и особенности оказания квалифицированной хирургической помощи раненным в живот в ОМедБ в локальном военном конфликте.

2. Проанализировать структуру огнестрельных проникающих ранений живота в ОМедБ и установить факторы, определяющие тяжесть состояния этой категории раненых.

3. Внести. дополнения в существующую классификацию огнестрельных проникающих ранений живота, чтобы она могла в наибольшей степени отражать все многообразие повреждений и характеризовать их- тяжесть.

4. Установить зависимость исходов огнестрельных проникающих, ранений живота от объ'ема и продолжительности оперативных вмешательств, степени кровопотери и качества ее компенсации.

5. Разработать простой диагностический алгоритм и схему вы-

полнения оперативных вмешательств, позволяющие улучшить результаты лечения раненных в живот.

6. Изучить причины и сроки развития осложнений, выявить непосредственные причины летальных исходов при огнестрельных проникающих ранениях живота.

Научная новизна.

1. Впервые на репрезентативном материале изучены результаты лечения раненных в живот в отдельном медицинском батальоне во время ведения боевых действий в Афганистане.

2. Показаны особенности работы ОМедБ как передового этапа хирургической помощи, обусловленные поступлением раненных в живот в ранние сроки после ранения, вследствие широкого использования авиационного транспорта, что, в свою очередь, сопровождается увеличением удельного веса раненых в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

3. Дополнена и конкретизирована классификация огнестрельных проникающих ранений живота. Согласно предложенной классификации раненные в живот могут быть отнесены только к одной группе наиболее соответствующей характеру и тяжести повреждений. Показано, что тяжесть ранения возрастает по мере увеличения числа поврежденных органов и количества нанесенных им ран, что выражается в достоверном увеличении средних значений степени шока, кровопоте-ри и уровня летальности.

Практическая значимость.

1. Представлены схемы диагностики и проведения операции при огнестрельных проникающих ранениях живота, следование которым позволяет избежать диагностических и интраоперационных ошибок.

2. Показано, что основными причинами неблагоприятных исходов лечения раненных в живот в течение первых 3 суток после операции

являются тяжелый травматический шок и массивная кровопотеря, обусловленные большим числом сочетанных повреждений других областей тела и преобладанием сочетанных и множественных повреждений органов брюшной полости. Позднее 3 суток после операции исход лечения раненных в живот определяется прогрессированием перитонита и развитием обширных флегмон. Определены пути снижения летальности при огнестрельных проникающих ранениях живота.

3. Выявлены основные факторы, определяющие тяжесть состояния раненных в живот при поступлении и исходы их лечения в ОМедБ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей ракетных войск стратегического назначения (1992), на научно-методическом совете ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко.

По материалам работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в Военно-медицинеком журнале.

Главные результаты исследования внедрены в практику в ГВКГ им. акад.Н. Н. Бурденко.

Положения выносимые на защиту.

1. Возросшее поражающее действие современного огнестрельного оружия и сокращение сроков доставки раненых с поля боя вследствие широкого применения воздушного транспорта привело к увеличению удельного веса раненных в живот, поступающих в крайне тяжелом состоянии, 53,7% из которых поступили в состоянии шока 3 степени и терминальном состоянии. Тяжесть состояния раненных в живот при поступлении в ОМедБ определяется большим числом сочетанных ранений других областей тела (42,1%), и преобладанием среди повреждений органов брюшной полости сочетанных (63,1%) и множественных (61,8%).

2. Согласно предложенной нами классификации распределение

раненных в живот проводится с учетом числа поврежденных внутренних органов и количества нанесенных им ран. При этом каждого раненого можно отнести только к одной группе, а раненые, объединенные в такие группы наиболее сравнимы по тяжести ранений.

3. Тяжесть ранения при огнестрельных проникающих ранениях живота возрастает по мере увеличения числа поврежденных органов и количества нанесенных им ран, что выражается в достоверном увеличении средних величин степени шока, кровопотери и уровня летальности.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 1 схему, включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 127 отечественных и 68 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа написана на основании анализа результатов лечения 121 раненого с огнестрельными проникающими ранениями живота, доставленных в отдельный медицинский батальон (ОМедБ) в течение 1985-1987 годов. Эти раненые составили 4,27 % от всех раненых, лечившихся в ОМедБ. Автор работы принимал непосредственное участие в диагностике ранений и операциях у 88 раненых, 37 из них оперировал сам, во время операций у 51 был ассистентом.

Кроме того, в работе использован 31 протокол вскрытия умерших от огнестрельных проникающих ранений живота, лечившихся в других ОМедБ.

Судьба раненых, эвакуированных из ОМедБ прослежена до определившегося исхода, для чего в архиве Военно-медицинского, музея

были изучены истории болезни этих раненых за период лечения в окружных и центральных госпиталях, Военно-медицинской академии.

Таким образом, всего в работе проанализировано 152 огнестрельных проникающих ранения живота.

Все раненые были военнослужащие, мужского пола, в возрасте от 19 до 35 лет.

Основным средством транспортировки раненых из районов боевых действий в ОМедБ были вертолеты, на которых доставлено 89 человек, что составило 58,6 % ( таблица 1).

Таблица 1

Сроки поступления и средства доставки раненных в живот в ОМедБ

1 до 3 ч 3 -64 6 - 12ч 1 112- 24 Ч 1 более 36ч Всего

абс 1 1 % 1 абс 1 1 % I "1 абс | % 1 1 Iабс| % 1 | 1 абс! % 1 1 • ■" абс | % 1

1 Вертолеты 55 1 ¡36,2 13 1 18,6 ' 5 3,3 1 1 115 |9,9 1 1 1 0,7 1 89 ¡58,6

|Боевая 41 |27,0 12 17,9 5 3,3 1 1 10.7 1 59 ¡38,8

I техника 1 1 1 1 1 1

I Санитарные 3 1 2.0 1 ¡0, 7 1 1 1 4 1 2,6

1 автомобили 1 1 1 1 1 1

I ИТОГО 1 99 165,1 1 26 117,1 1 10 6,6 116 |10,5 | | 1 10,7 | 152Ц00 1

Кроме вертолетов, доставка раненых в ОМедБ производилась, в основном, на боевой технике: БТР, БМП, БМД, танках, грузовых автомобилях - 38, 8 % случаев.

Характерным для ОМедБ является поступление раненных в живот в ранние сроки после ранений, 65,1% из них доставлены в первые 3 часа после ранений и еще 17,1 % - в срок от 3 до 6 часов.

По виду ранящего снаряда преобладали пулевые ранения, которые составили 65,8 %, а по характеру раневого канала - слепые, их было 62,5 % (таблица 2 ). Подавляющее большинство осколочных ранений - слепые. Лишь в одном случае ранение было касательным.

Таблица 2

Виды ранящих снарядов и характер раневых каналов

1 1 1 Сквозные I Слепые 1 1 I Касательные| Всего 1

1 I абс 1 % абс 1 1 % 1 1 1 I абс 1 | % 1 ...... 1 абс | 1 % 1

I Пули 1 I 52 1 34,2 47 1 |30,9 1 ! 1 1 1 1 I 1 0,7 | 1 100 | 1 65,8|

1 Осколки 1 1 4 1 2,6 48 1 131,6 1 1 ! I 1 1 | 1 52 | 1 34,2|

1 итого 1 1 | 56 1 36,8 95 1 162,5 1 1 1 1 1 1 1 1 0,7 | ......... 1 1 152 I л 100 1 1

У 64 раненных в живот (42,1%) имелось 137 сочетанных повреждений других областей тела (таблица 3).

Одиннадцать раненых с проникающими ранениями живота имели одновременно ранения двух и более других областей тела.

Среди сочетанных ранений в 45,3 % были ранения мягких тканей. По локализации сочетанных повреждений преобладали ранения нижних конечностей - 27,7 %, приблизительно с одинаковой частотой встречались ранения таза - 19,7 %, верхних конечностей -18,3 %, груди - 20,7 %.

Таблица 3

Характер сочетании повреждений других областей тела при проникающих ранениях живота

1............. 1 абс 1 ! 1 % 1

1 1 I Проникающие ранения глаз | 5 1 3,6 |

[Ушибы головного мозга | 2 1 1.5 1

| Голова 1 Переломы лицевого скелета | 4 1 2,9 |

I Проникающие ранения черепа 1 1 1 0,7 |

I Ранения мягких тканей | 1 1 8 1 5.8 |

! ! I Открытый гемопневмоторакс | 6' 1 4,4 I

1 Грудь I Закрытый гемопневмоторакс | 2 1 1.5 |

¡Переломы ребер и лопатки | 6 1 4,4 1

¡Ранения мягких тканей 1 1 1 13 1 9,5 |

1 Таз 1 1 1 Переломы костей | 19 1 13,9 I

¡Ранения половых органов | 1 1 8 1 5,8 |

1 Верхние 1 ! ¡Переломы длинных трубчатых костей 1

¡конеч- ¡и повреждения магистральных сосудов! 12 1 8.8 I

|ности ¡Ранения мягких тканей 1 1 1 13 1 9,5 |

1 Нижние 1 1 ¡Переломы длинных трубчатых костей 1

1 конеч- |и повреждения магистральных сосудов! 10 1 7,3 |

ности ¡Ранения мягких тканей | 1 | 28 1 20,4 I

1 итого 1 1 137 I 100,0 | 1 1

В 38 % сочетанных ранений имелись переломы длинных трубчатых и плоских костей. В 10 случаях сочетанных ранений конечностей с переломами длинных трубчатых костей были повреждения магистральных сосудов, что составило 7,3 % всех сочетанных ранений.

Таким образом, огнестрельные проникающие ранения живота в ОМедБ характеризуются не только большим числом сочетанных ранений других областей тела, но и их значительной тяжестью.

Диагностика огнестрельных проникающих ранений живота проводилась на основании осмотра раненых, физикального обследования, рентгенографии брюшной полости, по показаниям выполнялся лапаро-центез. :

Рентгенологическое исследование брюшной полости выполнялось 70 раненным в живот ( 46,1 % всех ранений). От рентгенологического исследования воздерживались, если диагноз проникающего ранения живота был очевиден или возникала угроза для жизни раненого вследствие задержки операции при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении.

Лапароцентез при неясном диагнозе проникающего ранения живота выполнен у 19 раненых (12,5 %). Показаниями для выполнения лапароцентеза, как правило, являлись трудности диагностики проникающих ранений живота, связанные с тяжелыми сочетанными повреждениями других областей тела или со стертой -клинической картиной на фоне относительно удовлетворительного состояния раненых. Лапароцентез выполняли по общепринятой методике (Беркутов А. Н. с соавт., 1976). При отсутствии патологического отделяемого катетер из брюшной полости не удаляли, а проводили повторно диагностический перитонеальный лаваж через 2-3 часа. Если диагноз проникающего ранения живота исключали, дренаж из брюшной полости удаляли через сутки.

Шок или терминальное состояние диагностированы у 132 раненых, что составило 86,8% от всех поступивших в ОМедБ раненных в живот. Из них шок 1 степени был у 21 раненого, то есть у 15,9 %, шок 2 степени - у 40 (30, 3 %). шок 3 степени - у 45 (34,1 %). терминальное состояние - у 26 (19,7 %).

Таблица 4.

Критерии определения тяжести травматического шока.

1 I Критерии i |1 степень 2 степень 3 степень i ........i 1Терминальное | I состояние |

I Общее состояние |удовлетв. тяжелое крайне тяж. 1 крайне тяж. 1

IЧастота пульса 1( в 1 мин ) 1 до 100 100-120 более 120 1 не 1 [определяется |

|Снижение 1 максимального 1 артериального I давления I (мм. рт. ст.) 1 до 100 до 80 ниже 80 1 не | (определяется |

¡Частота дыхания I( в 1 мин ) I 24-25 30-32 до 40 1 поверхностное!

1"Индекс шока" 1 11,0-1,2 i 1,2-1,5 более 1,5 i i

Тяжесть травматического шока устанавливали на основании комплексной оценки общего состояния раненого, уровня артериаль-

ного давления, частоты пульса и дыхательных движений, определения "индекса шока" ( частное от деления частоты пульса на максимальное артериальное давление в мм рт.ст.).

Все поступившие в ОМедБ раненные в живот оперированы. ' Продолжающееся кровотечение в брюшной полости различной интенсивности во время операции отмечено у 101 раненого, или у 66,5 %. Кровь и кишечное содержимое в брюшной полости было у 148 раненых или у 97, 4 %. При этом объем содержимого до 500 мл был у 51 раненого - 33,6 %, от 0,5 до 1 литра у 42 раненых (27,6 %), от 1 до 2 литров - у 30 (19,7 %), и более 2 литров - у 25 (16,4 %).

Для определения общей кровопотери у раненных в живот использовали наряду с учетом количества крови , излившейся в брюшную полость, наличия забрюшинных гематом, результатов взвешивания операционного материала и белья после операций "гематокритный метод", когда объем кровопотери определяли по формуле:

нгд - т6

Кровопотеря (мл) = 0ЦКд х------------, где

Мл

- ОЦКд - объем циркулирующей крови должный для данного раненого, определялся по имевшимся таблицам, составленным с учетом роста, веса и конституции;

- тд - должный гематокрит больного в % (норма 45 %)

- Н1б - фактический гематокрит больного в %

Об объеме кровопотери ориентировались и по величине "шокового индекса", который коррелирует с величиной кровопотери и в' норме составляет 0,5-0,75; при кровопотере 10-15% ОЦК (500-700 мл) увеличивается до 0,8; 20-25% ОЦК - 0,85-1,1; 30-40% -1,2-1,4; при кровопотере 50% ОЦК и более - 1,5-2,0.

У 152 раненых имелось 293 различных повреждений органов

брюшной полости и забрюшинного пространства, что представлено в таблице 5. Чаще встречались повреждения тонкой и ободочной кишки - 26,7 % и 30,0 % соответственно. При этом 79,7 % повреждений тонкой кишки носили множественный характер, а при ранениях ободочной кишки отмечалось небольшое преобладание одиночных повреждений - 55,7 %.

Таблица 5.

Повреждения внутренних органов при проникающих ранениях живота

1 Одиночные 1 I Множественные 1 Всего 1

абс т 1 % 1 абс . 1 1 % абс 1 1 1 % 1

1 Желудок 14 1 4,8 1 5 1 1,7 19 1 6,5 |

1 Тонкая кишка 16 1 5,4 1 63 1 21,2 79 126.7 |

1 Ободочная кишка 49 116, 7 I 39 I 13.3 88 130,0 I

1 12-перстная кишка 3 1 1,0 1 2 1 0.7 5 1 1,7 |

I Прямая кишка 14 1 4,8 \ - | 14 1 4,8 |

1 Печень 18 1 6,1 1 9 1 3, 1 27 1 9,2 |

1 Желчный пузырь 3 1 1,0 | - | 3 1 1,0 |

1 Селезенка 16 1 5,4 | - | 16 1 5.4 |

1 Поджелудочная железа 8 1 2,7 | - | 8 1 2,7 |

1 Почки 15 1 5,1 | - | 15 1 5,1 |

1 Мочевой пузырь 12 1 4,1 1 з 1 1,0 15 1 5,1 |

1 Мочеточники 5 1 1,7 | - 1 5 ! 1,7 |

1 ИТОГО 1 173 158, 9 1 1 121 1 ...... I 41,1 1 293 I 100 | 1 ... ,1

Статистическую обработку полученных результатов проводили на ПЭВМ IBM PC. используя программный пакет "Stat". Определяли средне-арифметическое значение параметров (М). ошибку средне-арифметической (м) и достоверность различий (Р) по величине критерия Стьюдента (t).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Отдельные медицинские батальоны по-прежнему остаются "главной операционной" для раненных в живот. В Афганистане 85-90% раненых с огнестрельными проникающими ранениями живота оперированы в ОМедВ (Косачев И. Д., 1986).

Основная часть раненных в живот доставлена -на этап квалифицированной медицинской помощи в тяжелом и крайне тяжелом 'состоянии, у большинства из них имелись сочетанные ранения живота, а также множественные и сочетанные ранения внутренних органов.

Существенное влияние на лечение раненных в живот в ОМедБ оказывают ограниченные возможности в инфузионных растворах, донорской крови, лекарственных препаратах, в'методах лабораторной диагностики. Немаловажным является и тот-факт, что хирурги в ОМедБ как правило не обладают достаточным личным опытом лечение боевой патологии, в том числе и раненных в живот.

Диагностика огнестрельных проникающих' ранений живота в ОМедБ при выраженной клинической картине и в ранние сроки после ранения, как правило, не вызывает больших затруднений. Тем не менее, мы полагаем, что соблюдение определенных принципов и последовательности при обследовании раненых позволит уменьшить число не диагностированных или поздно диагностированных ранений живота. Схема диагностики проникающих ранений живота, которая использовалась в ОмедБ предполагает обязательное выполнение ряда диаг-

- 14 -

ностических мероприятий, которые включают:

- тщательный осмотр раненого со снятием одежды и повязок;

- физикальное обследование (пальпация, перкуссия, аускульта-ция) ;

- пальцевое исследование прямой кишки;

- катетеризация мочевого пузыря;

- обзорная рентгенография живота в 2-х проекциях ;

- лапароцентез ( по показаниям);

Таблица 6.

Частота признаков при диагностике огнестрельных проникающих

ранений живота

1 ¡пп 1 Симптомы и методы обследования | Частота 1 признаков |

1 ( п - число наблюдений ) Н : ................1

1 1 1 1 абс. 1 % 1 1 |

1 11 1 Наличие ран на брюшной стенке (п=152) | 128 г I 1 84,2 |

12 Абсолютные признаки (п=152) 1 10 1 6.6 |

13 Резкое напряжение:брюшной стенки и | 146 1 97,0 I

1 разлитая болезненность (п=152) | 1 1

14 Притупление перкуторного звука в ! 1 1

1 отлогих местах живота (п=152) | 63 1 41.4 1

15 Резкое ослабление перистальтики (п=152)| 132 1 86.8 I

16 Патология при пальцевом исследовании 1 1 1

1 прямой кишки (п=152) I 25 1 16,4 I

¡7 Макрогематурия (11=152) 1 22 1 14.5 •!

18 Патология при обзорной рентгенографии | 55 1 78,6 |

1 (п=70) 1 1 1

19 1....... Лапароцентез (п=19) 1 ................ .........-........—1- 19 1 100,0 1 1 1

Использование вышеуказанной схемы диагностики позволило в период 1985-1987 годов в ОМедБ, работа которого анализировалась" в данной работе, избежать ошибок при выявлении проникающих ранений живота. Более того, следование изложенной схеме диагностики огнестрельных проникающих ранений живота в ОМедБ позволяет в 75-80% случаев установить правильный диагноз на основании осмотра и физикального обследования раненого.

Установление проникающего характера ранения живота является абсолютным показанием для проведения лапаротомии.

В большинстве случаев мы начинали операцию широкой срединной лапаротомией. Лишь в 2-х случаях потребовались дополнительные разрезы в правое подреберье при обширных ранах правой доли печени с переходом на задне-диафрагмальную поверхность.

Объем и особенности оперативных вмешательств при огнестрельных проникающих ранениях живота в ОМедБ определяются, главным образом, характером повреждений внутренних органов.

Мы полагаем, что во всех случаях следует строго придерживаться определенной последовательности проведения операции:

- срединная лапаротомия;

- выявление источника кровотечения и гемостаз;

- осушение брюшной полости;

- тщательная ревизия всех органов полости живота, забрюшин-ных гематом;

- оперативное устранение выявленных повреждений;

- санация и дренирование брюшной полости;

- декомпрессия кишечника;

Мы не считаем обоснованным проведение тщательной санации брюшной полости до устранения всех имеющихся повреждений органов брюшной полости как это рекомендуется в Указаниях по военно-по-

левой хирургии (1988), так как проведение ревизии органов брюшной полости и коррекция повреждений неминуемо будет сопровождаться повторным загрязнением.

Соблюдение изложенной схемы выполнения операции явилось главным фактором того, что в период 1985-1987 годов в нашем ОМедБ и на следующих этапах не было выполнено ни одной релапаро-томии по поводу прогрессирующего перитонита вследствие невыяв-ленных при первой операции повреждений или по поводу продолжавшегося внутрибрюшного кровотечения.

Необходимо отметить ряд принципиальных моментов относительно этапов операции при проникающих ранениях живота, при выявлении источника кровотечения должен быть произведен окончательный гемостаз. Абсолютно недопустимо проведение временного гемостаза в виде изолированной тампонады марлевыми салфетками или наложения кровоостанавливающих зажимов. Только достигнув надежного гемостаза, можно говорить о полноценности оперативного вмешательства по поводу ранений живота. Объем оперативного вмешательства может быть установлен только после тщательной ревизии всех органов полости живота, во время которой обнаруженные повреждения следует укрывать влажными марлевыми салфетками и зажимать мягкими кишечными зажимами.

Одной из задач работы стал анализ структуры современных огнестрельных проникающих ранений живота в ОМедБ. Первоначально мы использовали классификацию ранений живота, приведенную в "Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г.г." и в "Указаниях по военно-полевой хирургии" (1970). В "Указаниях по военно-полевой хирургии" (1988) не приводится классификации огнестрельных проникающих,ранений живота. Однако при формировании групп раненых мы столкнулись с ситуациями, когда было неясно

к какой группе конкретного раненого отнести, или в одну группу должны были быть объединены раненые, которые априорно имели совершенно разные по тяжести повреждения. Например, согласно этой классификации в одну группу должны быть объединены раненый с одной раной тонкой кишки и раненный с множественными повреждениями тонкой и ободочной кишки. Вместе с тем в "Указаниях по военно-полевой хирургии" имеются рекомендации выделять сочетанные и множественные ранения живота и сочетанные и множественные повреждения внутренних органов, однако не содержится конкретных определений каких раненых к какой группе относить. Не уточняются понятия одиночных, сочетанных, множественных повреждений. Вовсе не приводится определения изолированных ранений и повреждений внутренних органов.

Исходя из сказанного, мы прими к заключению, что существующую классификацию огнестрельных проникающих ранений живота целесообразно дополнить и конкретизировать с тем, чтобы она могла отражать в наибольшей степени все многообразие повреждений и характеризовать их тяжесть. Мы конкретизировали понятия изолированных и сочетанных ранений живота и повреждений внутренних органов. В отличие от рекомендаций, изложенных в "Указаниях по военно-полевой хирургии" (1970), мы считаем целесообразным относить к сочетанным повреждениям внутренних органов не только случаи, когда имеется одновременное ранение полых и паренхиматозных органов, но и случаи одновременного ранения нескольких полых или нескольких паренхиматозных органов. Среди сочетанных повреждений внутренних органов считаем целесообразным выделение раненых с повреждением 3-х и более органов. Раненые, имеющие повреждения 3-х и более внутренних органов составляют по нашим данным 22.4%. Подавляющее большинство таких раненых ( 91%) дос-

тавляется в ОМедВ в первые 3 часа после ранения, так как задержка с эвакуацией для них, вероятно, является непереносимой. Только трое из них доставлены в срок от 3 до 6 часов, но они умерли в течение 1-2 суток после операции вследствие тяжелого шока и массивной кровопотери. Все раненые с повреждением 3-х и более органов поступали в состоянии шока, среди них в 73, 4% был шок 3 степени, в 25,1% - шок 2 степени. Объем кровопотери у этих раненых в 65,7 % составил от 1 до 3 литров, в 28,6% - более трех литров. 52,9% из числа раненых с повреждением 3-х и более органов умерли в течение первых 1-2 суток после, операции в ОМедБ и еще 14,7% умерли после эвакуации из ОМедБ-в других лечебных учреждениях. Все это, на наш взгляд, подтверждает целесообразность выделения группы раненных в живот с повреждением 3-х и более органов.

С целью подтверждения клинической гипотезы, что распределение раненных в живот согласно предлагаемой классификации огнестрельных проникающих ранений живота наиболее соответствует тяжести повреждений внутренних органов, мы сформировали 5 групп раненых с учетом числа поврежденных органов и количества нанесенных им ран:

1 - раненые с изолированными одиночными повреждениями внутренних органов;

2 - раненые с сочетанными одиночными повреждениями внутренних органов;

. 3 - раненые с изолированными множественными повреждениями внутренних органов;

4 - раненные с сочетанными множественными повреждениями внутренних органов;

5 - раненные с повреждением 3-х и более внутренних органов.

Для оценки тяжести состояния раненых в анализируемых группах использовали общепринятые клинические признаки:

- количество крови, излившейся в брюшную полость;

- общая кровопогеря;

- степень шока.

Проведя бальное кодирование клинических признаков и попарное сравнение- образованных групп раненых по каждому из избранных признаков, установили, что все группы раненых достоверно различаются между собой хотя бы по одному признаку (р< 0,05). При этом по мере увеличения числа поврежденных органов и количества нанесенных им ран имелось достоверное увеличение средних значений степени шока и кровопотери, то есть, возрастает тяжесть ранений. Приняв условно порядковый номер группы за бальное выражение тяжести повреждений внутренних органов, мы получили высокий уровень корреляции, ( коэффициент корреляции 0,987) между тяжестью повреждений в баллах и уровнем летальности в выделенных группах раненых (таблица 7). Таким образом, по предложенной классификации каждого раненого можно отнести только к одной группе. Причем раненые, объединенные в такие группы, наиболее сравнимы по тяжести ранений. Распределение раненных в живот с учетом числа поврежденных органов и количества нанесенных им ран является клинически целесообразным и обоснованным. Уточненная классификация представлена на схеме.

Используя уточненную классификацию, мы проанализировали структуру огнестрельных проникающих ранений живота в ОМедБ и установили, что среди повреждений внутренних органов преобладают сочетанные (63,1%) и множественные (61,8%), что, наряду с большим числом сочетанных ранений других областей тела (42,1%) определяет тяжесть состояния раненых при поступлении в ОМедБ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

С повреждением крупных сосудов

Без повреждения внутренних органов

Без повреждения крутых сосудов

полых

С изолированным повреждением внутренних органов

паренхиматозных

одиночные

множественные

полых

С сочетанным повреждением внутренних органов

паренхиматозных

ПОЛЫХ и паренхиматозных

одиночные

- множественные

одиночные

С повреждением 3-х и более внутренних органов

/тожественные

одиночные

С повреждением почек и мочевыводящих путей

/тожественные

одиночные

С повреждением позвоночника и спинного мозга

множественные

одиночные

Торакоабдоминальные

тожественные

Таблица 7.

Соотношение тяжести повреждений органов брюшной полости с объемом кровопотери, степенью шока и уровнем летальности у раненных в живот в ОМедБ.

1 - ................ Изолированные одиночные повреждения Сочетанные одиночные повреждения Изолированные множественные повреждения Сочетанные множественные повреждения 1 Повреждение| 3-х и более| органов |

(Тяжесть повреждения | внутренних органов | (в баллах) 1 2 3 4 5 1

| Средний объем | кровопотери ( л ) 1,080 1,441 1,445 1,786 2,667 I

|Средний объем крови |в брюшной полости 1 ( л ) 0,690 0,864 1,00 1,379 1,854 1

¡Среднее значение [степени шока 1,336 1,774 2,41 2,615 3,029 |

¡Летальность ( %. ) 16,7 22,7 36,4 40,0 52,9 | I

Таблица 8

Непосредственные причины и сроки неблагоприятных исходов при огнестрельных проникающих ранениях кивота в ОМедБ

г | Дни после во ... г II' ! 1 1 ■— "■ 1 )Всего |

| операции время 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | 14 | 16 42 I" ! 1

¡Причины смерти 1 операц 1 1 |абс! X | 1 1 1

г ¡Травматический шок с острой 1 1 1 ) 1 > 1 1 1 1

¡массивной кровопотерей 4 12 3 3 1 1 I 22|42,3 |

I Прогрессировала перитонита 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 12|23,1 !

(Эндогенная интоксикация при 1 1 1 1 1

|обширных флегмонах 1 2 1 1 ) 1 1 ! 6 ¡11,5 1

¡Сердечно-легочная недост-ть 1 1 1 2 1 1 1 1 6 ¡11,5 |

¡Тромбоэмболия ветвей легоч- 1 1 1 1 1

ной артерии 1 1 1 1 ! 1 со Г-*

¡Воздушная эмболия сердца 1 1 1 1 1 1 1.9 |

¡Остая печеночно-почечная 1 1 1 1 1

|недостаточность 1 1 1 1 1 1 1,9 |

| ВСЕГО * . . .. .. ............1 4 14 6 9 4 1 3 2 2 .... 2 1 ! 1 ! г ......1 1, 1 ! 52(100,0! I 1

Из 121 раненных в живот в ОМедБ умерли 21 (17,4%), еще И раненых умерли после эвакуации в других лечебных учреждениях. Таким образом, летальность при огнестрельных проникающих ранениях живота составила 25,6%.

Почти 2/3 летальных исходов ( 63,5%) при огнестрельных проникающих ранениях живота в ОМедБ приходится на первые трое суток после операции. Основной причиной летальных исходов в ранние сроки после операции в ОМедБ является тяжелый травматический шок и острая массивная кровопотеря, на долю которых приходится 66,7%. С 5-6 суток исход ранений живота зависит от прогрессиро-вания перитонита или от развития обширных флегмон ( таблица 8).

Таким образом, основными причинами неблагоприятных исходов при огнестрельных проникающих ранениях живота в ОМедБ являются:

- тяжелый травматический шок и массивная кровопотеря (42,3%)

- прогрессирование перитонита и интоксикация при развитии обширных гнойных процессов (34,6%)

- сердечно-легочная недостаточность, обусловленная, как правило, двусторонней пневмонией (23,1/5).

Для проведения сравнительного анализа с целью выявления факторов, определяющих исход лечения раненных в живот были сформированы две группы раненых { 47 умерших и 65 эвакуированных из ОМедБ раненных в живот), которые имели сравнимые по тяжести повреждения внутренних органов.

Формируя эти группы, мы исходили из того, что тяжесть ранения при огнестрельных проникающих ранениях живота определяется характером повреждений внутренних органов, объемом кровопотери и степенью шока.

Было проведено бальное кодирование этих признаков и попарное сравнение групп раненных в живот, умерших в ОМедБ и эвакуирован-

» ных. При этом установлено, что они, имея сравнимые по тяжести в бальной оценке повреждения внутренних органов ( М=3,745+1,27 у умерших и М=3,569+1,23 у эвакуированных, р>0, 05), достоверно различались по степени шока и объему кровопотери.

Средний объем кровопотери у умерших составил 2,8+1,22 литра, а у эвакуированных - 1,75+0,88 литра (р<0,01).

Степень шока у умерших - 2,935+1,08, у эвакуированных -2,2+0,92 (р<0, 05).

Проанализировав характер сочетанных повреждений других областей тела у умерших в ОМедБ и у эвакуированных раненных в живот, мы выяснили, что наряду с большей частотой сочетанных повреждений других областей тела у умерших в ОМедБ (48,9% у умерших и 38,5% у эвакуированных) они отличаются и большей тяжестью. У эвакуированных из ОМедБ раненных в живот 64,сочетанных ранений составили ранения мягких тканей, в большинстве своем мелкоосколочные поверхностные ранения (таблица 9).

Мы также получили достоверные различия между объемом гемот-рансфузий у раненных в живот, умерших в ОМедБ и у эвакуированных в целом между группами. Но при сравнении объемов гемотрансфузий при различных объемах кровопотери достоверные различия получили только при кровопотере от 2 до 3 литров ( таблица 10).

Хотим обратить внимание, что объем гемотрансфузий в больт шинстве случаев был равен или превосходил объем кровопотери. В этой связи, а также основываясь на собственном опыте, мы считаем, что переливание крови является важнейшим условием лечения раненных в живот. При этом объем гемотрансфузий должен быть, как минимум, равен объему кровопотери, а при кровопотере более 1.5-2 литров должен составлять не менее 3-5 литров.

Таблица 9.

Характер сочетанных повреждений других областей тела при проникающих ранениях живота

1 .. Умерли 1 Эвак-ны 1

абс % абс 1 % 1

1 1 Проникающие ранения глаз 1 20,0 4 80,01

I Ушибы головного мозга 2 100,0 -

I Голова ¡Переломы лицевого скелета 3 100, 0 -

¡Ранения мягких тканей 2 33,3 4 66,7)

1 1 Открытый гемопневмоторакс 1 50'. 0 1 50.01

1 Грудь 1 Закрытый гемопневмоторакс 2 100,0 - - |

¡Переломы ребер и лопатки 2 100,0 -

¡Ранения мягких тканей 1 3 37,5 5 62,5| 1

1 Таз 1 ¡Переломы костей 10 90,9 1 1 9,11

¡Ранения половых органов 1 2 33,3 4 66.71

1 Верхние 1 ¡Переломы длин, трубч. костей

!конеч- |и поврежд.магистр, сосудов 6 75,0 2 25, 0|

Гности ¡Ранения мягких тканей 1 1 12,5 7 87,51

1 Нижние 1 ¡Переломы длин.трубч. костей

1 конеч- |и поврежд.магистр, сосудов 5 55,5 4 44.51

ности ¡Ранения мягких тканей ( 5 27,8 13 72.21

| ИТОГО 45 50, 0 45 50,0| J

Таблица 10.

Соотношение объемов кровопотери и гемотрансфузий у раненных в живот в ОМедБ

Объем кровопотери

Объем гемотрансфузий

Умершие

Эвакуированные

до 1 литра до 2 литров до 3 литров

2, 64+2.21 ч 1, 9+2, 07 2,9+1,13

1,44+1.27 2, 13+0. 86 4,71+1,59

СЕГО

2,48+1,77

2,76+1,24

Анализируя характер оперативных вмешательств у раненных в живот, умерших в ОМедБ и у эвакуированных мы установили существенные различия при повреждениях полых органов (таблицы 11,12).

Таблица И.

Характер оперативных вмешательств при повреждениях тонкой кишки

Операции

Умершие -1-

1-1

Эвакуированные

абс.

%

Ушивание | 10 | 33.3 1 20 1 66.7

Резекция 1 11 I 50.0 | И I 50.0

Резекция более 1 м | 2 1 33.3 | 4 I 66.7

Резекция + ушивание! 4 1 40.0 | 6 I 60.0

ВСЕГО | 27 I 39.7 ! 41 ! бо.з

абс.

%

У умерших в ОМедБ раненных в живот в 40, 7 % ранений тонкой кишки выполнены резекции, в то время как у эвакуированных резекции тонкой кишки составили только 26,8%. В то же время ушивание ран тонкой кишки у эвакуированных из ОМедБ раненных в живот выполнено у 48,8%, а у умерших - в 37,0% случаев. Мы считаем, что расширение показаний к резекциям тонкой кишки при ее ранении ухудшает прогноз.

При ранениях ободочной кишки у умерших в ОМедБ значительно чаще выполнялись расширенные резекции типа гемиколэктомии (25,7% и 2, 6% у эвакуированных). А у эвакуированных почти вдвое чаще выполнялись операции ушивания ран ободочной кишки ( 39,5% и 14,3% у умерших ) и ограниченные резекции (26,3% и 17,1% у умерших) . Также у эвакуированных из ОМедБ раненных в живот реже выполнялись операции выведения поврежденного участка ободочной кишки на переднюю брюшную стенку (31,6% и 42,9% у умерших).

Таблица 12.

Характер оперативных вмешательств при повреждениях ободочной кишки

Операции

Ушивание Ограничен, резекции

Выведение Расширен, резекции ВСЕГО

Умершие

абс.

5

6 15

9 35

25. О 37.5 55.5 90.0 47.9

Эвакуированные

абс.

15 10 12 1 38

75.5 62.5 44.5 10. О 52. 1

Мы считаем, что на пути расширения показаний к ушиванию ран ободочной кишки и ограниченным резекциям можно добиться улучшения результатов лечения раненных в живот. Увеличить число ушиваний ран ободочной кишки можно за счет более широкого применения экстраперитонизащи ушитых участков . Уменьшить число травматичных гемиколэктомий можно путем применения секторальных резекций в проксимальном отделе поврежденной ободочной кишки с формированием колостомы и ушивания ран на отводящем сегменте ободочной кишки. Считаем также, что применение ограниченных резекций поврежденного участка ободочной кишки с формированием колостомы вместо выведения этого участка.на переднюю брюшную стенку позволит улучшить результаты лечения раненных в живот.

Резекции ободочной кишки при огнестрельных проникающих ранениях живота всегда должны заканчиваться формированием концевой или двухствольной колостомы.

34,6% раненных в живот умерли в ОМедБ от прогрессирования перитонита и эндогенной интоксикации вследствие обширных гнойных процессов. Как правило это были забрюшнные и тазовые флегмоны. Анализируя эту группу раненых, мы выяснили, что в 8 случаях из 18 были допущены диагностические, тактические и технические ошибки, что составляет 15,4% от числа всех умерших в ОМедБ и 44, 4% от числа умерших вследствие прогрессирования перитонита и гнойной интоксикации.

ВЫВОДЫ

1. Опыт медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане показал, что на результаты лечения раненных в живот в отдельном медицинском батальоне в локальном военном конфликте существенное влияние оказывают ряд факторов: ограниченные диагностические возможности, недостаток донорской крови, инфузионных

растворов, лекарственных препаратов и недостаточный опыт личного состава в лечении боевой патологии.

2. В современных локальных военных конфликтах основная часть раненных в живот доставляется на этапы квалифицированной медицинской помощи в ближайшие часы после ранения, более 53% из них в шоке 3 степени или терминальном состоянии.

Тяжесть состояния раненных в живот при поступлении определяется большим числом сочетанных ранений других областей тела (42,1%), а также, преобладанием среди повреждений органов брюшной полости сочетанных (63,1%) и множественных (61,8%).

3. Тяжесть ранения при огнестрельных проникающих ранениях живота возрастает по мере увеличения числа поврежденных органов и количества нанесенных им ран.

Предложенная нами классификации огнестрельных проникающих ранений живота учитывает число поврежденных внутренних органов и количества нанесенных им ран. При этом каждого раненного в живот можно отнести только к одной группе, а раненые, объединенные в такие группы наиболее сравнимы по тяжести ранений.

4. Непосредственной причиной смерти 42,3% раненных в живот на операционном столе и в первые 3 суток после операции являются тяжелый травматический шока и массивная кровопотеря. С 4 - 5 суток ведущей причиной неблагоприятных исходов при ранениях живота становится прогрессирующий перитонит или обширные флегмоны, которые определили исход 34,6% умерших в ОМедБ.

5. Прогрессирование перитонита и гнойная интоксикация, были следствием как самого ранения, так и ряда диагностических, тактических и технических ошибок, которые выявлены у 44,4% умерших от гнойно-септических осложнений.

- 30 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В формулировку диагноза при огнестрельном проникающем ранении живота следует включать термины, отражающие характер повреждений органов брюшной полости, что позволит более полно отразить тяжесть ранения и унифицировать диагноз. Например:"огнестрельное сочетанное множественное осколочное проникающее ранения живота и нижних конечностей. Сочетанное множественное повреждение тонкой ( 4 раны 1,5x1,5 см на протяжении 15 см в 40 см от связки Трейца) и поперечной ободочной кишки (рана в средней части 3x1,5 см). Разлитой перитонит, реактивная фаза. Огнестрельный оскольчатый перелом левой большеберцовой кости в средней 1/3 с незначительным смещением отломков. Кровопотеря 2 литра. Шок 2 степени".

2. Если при выполнении лапароцентеза патологического отделяемого получено не было, катетер в брюшной полости целесообразно оставить для проведения повторного диагностического перитонеаль-ного лаважа через 2-3 часа.

3. При ранениях ободочной кишки раны размером до полуокружности целесообразно ушить, накладывая 3-рядные узловые швы в поперечном к длиннику кишки направлении. Участок ободочной кишки с ушитой раной более 2 см следует экстраперитонизировать.

При ранах ободочной кишки размером более полуокружности вместо выведения на переднюю брюшную стенку методом выбора следует считать резекцию поврежденного участка в пределах здоровых тканей с формированием приводящей или двухствольной колостомы.

При наличии нескольких ран на протяжении одного отдела ободочной кишки следует выполнить секторальную резекцию в проксимальном сегменте с формированием колостомы и ушивание ран на отводящем сегменте.

4. Переливание крови является важнейшим условием лечения раненных в живот, при этом объем гемотрансфузий должен быть , как минимум, равен объему кровопотери, а при кровопотере более 1,5-2 литров - должен составлять не менее 3-5 литров.

5. Предложенный алгоритм позволяет уменьшить количество ошибок в диагностике огнестрельных проникающих ранений живота и в 75^80% случаев установить правильный диагноз на основании осмотра и физикального обследования раненого.

6. Объем оперативного вмешательства при огнестрельных проникающих ранениях живота в ОМедБ определяется, главным образом, характером повреждения органов брюшной полости и лишь в небольшом числе случаев - стадией огнестрельного перитонита.

Соблюдение изложенной в работе последовательности проведения оперативного вмешательства позволяет добиться наибольшей рациональности и сократить число релапаротомий по поводу прогрессиро-вания перитонита , обусловленного невыявленными при первой операции повреждениями или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ.

1. Турин Н. Н., Косачев И. Д., Новицкий Л. В. О классификации огнестрельных проникающих ранений живота// Воен.-мед. журн. - 1992,- N 4-5,- С.61-63.

2. Турин Н. Н., Вовк В. И., Новицкий Л. В. Реинфузия крови при огнестрельных проникающих ранениях живота// Воен.-мед. журн. - 1992,- N 6,- С. 10-12.

3. Новицкий Л. В. Характеристика раненых с огнестрельными проникающими ранениями живота, лечившихся в отдельном медицинском батальоне// Тез. докл. итоговой научн.-практич. конф. врачей ракетных войск стратегического назначения,- 1992,- С.15.

4. Новицкий Л.В. Особенности повреждений у раненых с огнестрельными проникающими ранениями живота// Тез. докл. итоговой научн.-практич. конф. врачей ракетных войск стратегического назначения,- 1992,- С.122.

5. Новицкий Л. В. К вопросу о классификации огнестрельных проникающих ранений живота// Тез. докл. итоговой конф. врачей ракетных войск стратегического назначения,- 1992,- С.119.

6. Войновский Е. А.. Новицкий Л. В., Кочемасов М. К. Непосредственные причины летальных исходов у раненных в живот на передовых этапах медицинской эвакуации.// Сборник трудов Российской медицинской академии последипломного образования " Медики в Великой отечественной войне и чрезвычайных ситуациях мирного времени",- 1995. - С. 40-41.