Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Современные низкопоточные мембранные технологии в интенсивной терапии полиорганной недостаточности

005007585

Данилов Иван Анатольевич

Современные низкопоточные мембранные технологии в интенсивной терапии полиорганной недостаточности.

Специальность 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Москва 2012

005007585

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственнь медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвит: России.

Научный руководители:

доктор медицинских наук, профессор ¡Федоровский Николай Маркович доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бутров Андрей Валерьевич доктор медицинских наук, профессор Замятин Михаил Николаевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальнь исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирого Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится » 20 12. г. в « (Ц » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при Первом Московскс государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, д.49)

Автореферат разослан «Р1 0 \ ( г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Несмотря на успехи современной медицины, синдром полиорганной недостаточности остается одним из тяжелых и опасных осложнений в клинической практике, являясь основной причиной летальности в отделениях интенсивной терапии [Волков В.Е., 2009]. По статистике данная патология является причиной смерти до 80% больных, умерших в отделении интенсивной терапии [Awad S.S., 2007]. Терапия СПОН представляет собой комплексную программу: лечение основного заболевания, в том числе необходимые хирургические вмешательства, полисиндромную коррекцию нарушений гомеостаза, экстракорпоральную гемокоррекцию [Гуревич К.Я., 2000].

Технологический спектр эфферентной терапии базируется на применении мембранных технологий и их современном техническом обеспечении. Только применение различных вариантов и сочетаний методов, с использованием оригинальной аппаратуры может привести к положительному результату [Аксенова В.А., 1998]. Методы заместительной почечной терапии, такие как гемофильтрация и гемодиафильтрация позволяют удалять из организма низкомолекулярные и среднемолекулярные вещества (водорастворимые токсичные вещества), что приводит к уменьшению интоксикации и улучшению биохимических показателей в первую очередь уремических токсинов. Однако высокомолекулярные токсические вещества не подлежат элиминации [Кутепов Д.Е., Пасечник И.Н., Попов A.B. и соавт., 2010]. В патогенезе развития печеночной и в дальнейшем полйорганной недостаточности на сегодняшний день, ведущая роль принадлежит связанным с белками и в первую очередь с альбумином метаболическим субстанциям. Единственным способом, позволяющим селективно их элиминировать из плазмы, в настоящее время является альбуминовый диализ [Александрова И.В., 2009].

Исходя из вышеуказанного, возникает необходимость оптимизации современных мембранных методов детоксикации (НПВВГДФ и МАРС-терапии) и определение приоритетов каждого из них в проведении экстракорпоральной детоксикации при эндотоксикозах различной этиологии.

цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с тяжелой полиорганной недостаточностью с помощью применения современных низкопоточных мембранных технологий.

задачи исследования

1. Изучить эффективность методик низкопоточных мембранных технологий (низкопоточная вено-венозная гемодиафильтрация и МАРС-терапия) в интенсивной терапии полиорганной недостаточности, оценить их достоинства и недостатки в зависимости от патогенеза эндотоксикоза.

2. Определить кратность и продолжительность проведения сеансов детоксикации.

3. Провести анализ летальности среди больных с полиорганной недостаточностью при лечении их с применением низкопоточных мембранных технологий.

4. Разработать рекомендации по применению низкопоточных мембранных технологий в интенсивной терапии полиорганной недостаточности,

научная новизна исследования

Впервые проведена оценка эффективности применения современных низкопоточных мембранных технологий (НПВВГДФ, МАРС-терапии) в зависимости от этиологического источника СПОН в условиях ОРИТ.

Подтверждена эффективность применения МАРС-терапии и НПВВГДФ на ранних этапах лечения крайне тяжелых пациентов с СПОН в условиях ОРИТ.

Разработаны рекомендации по оптимальным срокам и продолжительности применения современных низкопоточных мембранных технологий (НПВВГДФ и МАРС-терапии) у пациентов с СПОН, обусловленным острой печеночной недостаточностью и хирургическим эндотоксикозом различного генеза.

Убедительно доказано превосходство применения НПВВГДФ и МАРС-терапии по сравнению с традиционной консервативной терапией. Высокая эффективность и безопасность данных методик, положительное влияние на восстановление поврежденных органов и систем органов,- снижение летальности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате выполненных исследований и полученных результатов определены:

1. Оптимальные сроки включения современных низкопоточных мембранных технологий (НПВВГДФ и МАРС-терапии) в комплексную терапию пациентов с СПОН в условиях ОРИТ в зависимости от ведущей причины эндотоксикоза.

2. Оптимальные кратность и частота применения НПВВГДФ и МАРС-терапии у пациентов с СПОН в условиях ОРИТ. При повышении мониторируемых маркеров эндотоксикоза через 48 часов после начала процедуры целесообразно проведение повторного сеанса НПВВГДФ.

3. Выявлены терапевтические ниши применения НПВВГДФ и МАРС-терапии у пациентов с СПОН в зависимости от ведущего компонента эндотоксикоза.

4. Результаты лечения пациентов с использованием современных низкопоточных мембранных технологий показали высокую эффективность данных методик экстракорпоральной детоксикации и значительное снижение летальности

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Включение в комплексное лечение пациентов с СПОН, этиологическим фактором которого была острая печеночная недостаточность, МАРС-терапии позволяет снизить летальность по сравнению с пациентами, не получавшими данной терапии.

2. Применение в комплексной терапии НПВВГДФ у пациентов с СПОН, обусловленным острым хирургическим эндотоксикозом, позволяет снизить летальность у данной категории пациентов по сравнению с пациентами, не получавшими данной терапии.

3. Включение современных низкопоточных мембранных методов экстракорпоральной детоксикации в комплексное лечение пациентов с СПОН, обусловленным острой печеночной недостаточностью и острым хирургическим эндотоксикозом, целесообразно начинать на ранних этапах госпитализации пациента в ОРИТ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований диссертационной работы внедрены в клиническую практику 1 реанимационно-анестезиологического отделения ГКБ №67 г. Москвы. Теоретические данные используются в цикле преподавания курса анестезиологии и реаниматологии на кафедре анестезиологии и реаниматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены на XII съезде федерации Анестезиологов

и реаниматологов (Москва, 2010); научно-практической конференции,

6

посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова: «Актуальные проблемы респираторной поддержки» (Москва, 2010); заседании МНОАР 16.10.2010 (Москва, 2010); заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России 21.06.2011 г.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Все клинические наблюдения, методы исследования и лечения освоены автором и выполнялись с его личным участием. Анализ возможности и целесообразности применения методов экстракорпоральной детоксикации, использованных в данной работе, проводились с участием автора. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 117 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 151 источник, из них 93 отечественных и 58 зарубежных авторов.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ из них 1 - в центральной печати.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. В основу данной работы положены результаты комплексного обследования и лечения 41 больного с синдромом полиорганной недостаточности, находившегося на лечении в 1-ом реанимационном отделении 67 ГКБ г. Москвы в 2006-2010 г.г.. Отделение является базой кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Все пациенты были разделены на 4 группы.

Первую группу составили 11 пациентов с СПОН, доминирующей в развитии которой была острая печеночная недостаточность. Возраст пациентов составлял от 37 до 79 лет, средний возраст 54,73±4,34 года, в группу вошло 4 мужчин и 7 женщин. В комплекс интенсивной терапии пациентов данной группы была включена МАРС-терапия.

Вторую группу (группу сравнения) из 10 пациентов по архивным данным историй болезни составили больные с СПОН в развитии которой доминировала острая печеночная недостаточность, в комплексной интенсивной терапии этой группы пациентов экстракорпоральные методы детоксикации не применялись. Возраст пациентов составил от 22 до 65 лет, средний возраст 44,2±5,17 лет. В группу вошли 5 мужчин и 5 женщин.

Основные причины возникновения острой печеночной недостаточности у пациентов 1 и 2 группы представлены в таблице 1. Исходная оценка тяжести состояния и исходный уровень ЛИИ пациентов 1 и 2 группы представлены в таблице 2.

Таблица 1. Причины острой печеночной недостаточности у пациентов 1 и 2 групп.

Причины 1 группа (п=П) 2 группа (п=10)

Декомпенсированный алкогольный цирроз печени 8 (73%) 7 (70%)

Состояние после ГПДР, механическая желтуха 2(18%) 1 (10%)

Тяжелый сепсис 1 (9%) 2 (20%)

Таблица 2. Исходные оценка тяжести состояния и исходный уровень ЛИИ пациентов 1 и 2 группы.

Показатели 1 группа (п=11) 2 группа (п=10)

Средняя исходная оценка по шкале APACHE II 15,73±1,54 баллов 15,10±1,59

Исходное значение ЛИИ 9,04±3,04 8,39±2,77

Третью группу составили 10 пациентов, у которых СПОН был обусловлен хирургическим эндотоксикозом: острый деструктивный панкреатит, острый перитонит различного генеза. Поэтому пациентам 3 группы проводилась НПВВГДФ. Возраст пациентов составлял от 45 до 61 года, средний возраст 49±4,47 года, все пациенты группы были мужского пола.

Четвертая группа (группа сравнения) включила в себя 10 пациентов по архивным данным историй болезни, у которых СПОН был обусловлен хирургическим эндотоксикозом: острый деструктивный панкреатит, острый перитонит различного генеза и в интенсивной терапии которых

9

экстракорпоральные методы детоксикации не применялись. Возраст пациентов составлял от 26 до 75 лет, средний возраст 50,1 ±4,98 года, в группу вошло 7 мужчин и 3 женщин.

Основные причины возникновения СПОН у пациентов 3 и 4 группы представлены в таблице 3. Исходная оценка тяжести состояния и исходный уровень ЛИИ пациентов 3 и 4 группы представлены в таблице 4.

Таблица 3. Причины СПОН у пациентов 3 и 4 группы.

Причины 3 группа (п=10) 4 группа (п=10)

Острый панкреатит 5 (50%) 6 (60%)

Перитонит 5 (50%) 4 (40%)

Таблица 4. Исходные оценка тяжести состояния и исходный уровень ЛИИ пациентов 3 и 4 группы.

Показатели 3 группа (п=10) 4 группа (п=10)

Средняя исходная оценка по шкале APACHE II 18,9±1,72 15,1±1,05

Исходное значение ЛИИ 5,69±0,84 4,43±0,67

При проведении консервативной терапии пациентам 1 и 2 группы в первую очередь осуществляли мероприятия, направленные на устранение фактора, явившегося причиной острой печеночной недостаточности. Интенсивная терапия включала в себя гепатопротекторную терапию, лечение

печеночной энцефалопатии, нутриционную поддержку, терапию коагулопатии, профилактику инфекционных осложнений, коррекцию респиратоных нарушений, детоксикационную терапию в виде инфузионной терапии с форсированным диурезом на фоне восстановления ОЦК. Таким образом, пациентам 1 и 2 группы проводили полный комплекс лечебных мероприятий, указанных выше. Пациентам 1 группы дополнительно проводились сеансы МАРС-терапии.

Сеансы МАРС-терапии проводили на аппарате MARS Monitor 1 ТС (Gambro, Швеция), который комбинировался с аппаратом Multifiltrate (Fresenius, Германия). Для проведения процедуры мы использовали терапевтические наборы для MARS Monitor 1 ТС (Gambro, Швеция) и multiFiltrate Cassette AVF (Fresenius, Германия). Сосудистый доступ осуществлялся с помощью двухпросветного венозного катетера GamCath GDK - 1120, через правую подключичную вену. Контур аппарата MARS заполнялся 600 мл 20% раствора альбумина человеческого фирмы Baxter. Скорость альбумина в контуре составляла 150 мл/мин. Антикоагуляция осуществлялась гепарином при постоянной инфузии со скоростью 8-10 ЕД/кг'час с учетом показателей коагулограммы. Скорость кровотока составляла 150-180 мл/мин. Скорость ультрафильтрации составляла от 50 мл/ч до 500 мл/ч, скорость диализата варьировалась от 3000 мл/ч до 4200 мл/ч. Продолжительность процедур составляла от 8 до 14 часов.

Терапия пациентов 3 и 4 групп (пациенты с СПОН в основе которого диагностирован острый деструктивный панкреатит, перитонит различного генеза) проводилась согласно общепринятой методике. В случае острого панкреатита лечебные мероприятия включали в себя голод, аспирацию желудочного содержимого путем установки назогастрального зонда, отмывание двенадцатиперстной кишки холодным 0,9 % раствором NaC! (1000-1200 мл/сутки), гипотермию эпигастральной области, инфузионную терапию в объеме 50 мл/кг массы тела (с учетом потерь жидкости) под

контролем ЦВД. С целью купирования болевого синдрома использовали ненаркотические и наркотические аналгетики, применяли спазмолитики. Однако приоритетным методом обезболивания являлась продленная эпидуральная аналгезия. Применялись препараты, направленные на ингибирование действия протеаз, подавление секреторной активности поджелудочной железы и желудка. Для антибактериальной терапии внутривенно использовали препараты широкого спектра действия. Интенсивная терапия перитонита включала в себя обязательную санация и устранение гнойно-воспалительного очага (хирургическое лечение), инфузионно-трансфузионную терапию, энтеральное питание начинали с учетом сроков начала заболевания и восстановления моторики желудочно-кишечного тракта, проводили антибактериальную терапию, дезинтоксикацию организма методом форсированного диуреза (при уровне ЦВД большем +5 см вод. ст. и условии сохраненной выделительной функции почек), декомпрессию желудочно-кишечного тракта и энтеральную детоксикацию. При наличии у больного дыхательной недостаточности (PaO j <70 и индекс оксигенации<300) пациентам проводили ИВЛ или ВИВЛ с подбором параметров вентиляции под контролем газового состава крови.

Таким образом, пациентам 4 группы проводили полный комплекс лечебных мероприятий, указанных выше. Пациентам 3 группы в сочетании с указанной терапией проводились сеансы НПВВГДФ.

Сеансы НПВВГДФ проводили на аппаратах PRISMA и PRISMA-flex с применением стандартных пакетированных стерильных растворов PRISMASOL 2 и PRISMASOL 4 на основе бикарбонатного буфера. Замещение в объеме 2000-4500 мл/час проводилось через гемодиафильтры Ml00 PRE SET, ST 150 с высоко биосовместимой мембраной. Диффузия осуществлялась путем перфузии диализирующего раствора в объеме 20004500 мл/час. Антикоагуляция проводилось постоянной инфузией гепарина в линии до гемодиафильтра в дозе 8-12 ЕД/кг-час с учетом показателей

коагулограммы. Скорость кровотока составляла 160-220 мл/мин. Всего было проведено 20 сеансов НПВВГДФ, со средней продолжительностью 25,45±2,49 часа. В зависимости от темпа диуреза, ЦВД, АД и клинической картины тканевой гипергидратации при проведении НПВВГДФ применялось дополнительное удаление жидкости путем подключения ультрафильтрации со скоростью от 100 мл/ч до 300 мл/ч.

Больным, включенным в исследование, оценивали следующие показатели: клинический анализ крови (гемоглобин, гематокритное число, количество тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов); биохимический анализ крови (уровень AJIT, ACT, а-амилазы, альбумина, общего белка, общего билирубина, прямого билирубина, глюкозы, креатинина, КФК, мочевины); данные коагулограммы (АЧТВ, фибриноген по Клаусу); газовый состав артериальной крови и уровень основных электролитных показателей. Контроль за показателями гемодинамики осуществляли посредством измерения АДс, АДд, САД, ЧСС. Контролировали уровень ЦВД. Оценка уровня интоксикации проводилась с помощь расчета лейкоцитарного индекса интоксикации по формуле Кальф-Калифа Я .Я. (1944) в модификации Абарцумяна Р.Г. (1986). Оценка тяжести состояния больных проводилась по шкале APACHE II. Оценку общего состояния больных, показателей физикального обследования, клинико-биохимический мониторинг, проводили до начала комплексного лечения с использованием экстракорпоральной детоксикации (для 1 и 3 групп) или до начала традиционной терапии (для 2 и 4 группы) через 12,24 и 48 часов.

Полученные в процессе исследования цифровые данные представлены в таблицах в виде средней арифметической (М) ± ошибка средней арифметической (т) и подвергнуты статистической обработке методами непараметрической статистики с использованием метода Манна-Уитни. Различия считали статистически достоверными, если уровень значимости р был меньше 0,05.

Статистическая обработка данных произведена с использование программы SPSS ver. 15.0.

Результаты исследования.

Всем пациентам 1 группы в комплекс лечения СПОН была включена МАРС-терапия (альбуминовый диализ). Всего было проведено 18 процедур альбуминового диализа. Семи пациентам 1 группы было проведено по 1 сеансу альбуминового диализа, двум пациентам было проведено по 2 сеанса, двум больным было проведено по 3 и 4 сеанса соответственно. Летальность в исследуемой группе больных составила 55%, у 36% было отмечено регрессирование симптомов острой печеночной недостаточности и ПОН, восстановление функции печени, 1 пациентка (9%) была сразу же после проведения процедуры МАРС-терапии переведена в НИИ Трасплантологии и искусственных органов, где ей была выполнена трансплантация донорской печени. У всех пациентов исследуемой группы исходно отмечалась значительная гипербилирубинемия, повышение уровня мочевины, креатинина и ряда других маркеров интоксикации. Динамика основных биохимических, показателей представлена в таблице 5.

Как видно из таблицы 5, при проведении МАРС-терапии удалось достигнуть достоверного снижения уровня общего и прямой фракции билирубина на всех этапах наблюдения по сравнению с исходными показателями. Через 12 часов после начала лечения уровень общего билирубина снизился на 31%, а уровень прямого билирубина на 34% по сравнению с показателями до начала терапии. Достоверные различия так же наблюдаются в динамике уровня мочевины и ACT: уровень мочевины достоверно снизился через 12 и 24 часа после начала лечения, а достоверное снижения уровня ACT наблюдалось через 12 и 48 часов.

Таблица 5. Динамика основных биохимических показателей пациентов 1 группы.

Показатель До начала лечения Через 12 часов Через 24 часа Через 48 часов

п ' 11 11 10 7

а-Амилаза, Ед/л 84,64± 18,55 85,55±14,91 106±34,86 83,14±24,69

АЛТ, Ед/л 136,31±53,26 88,26±17,96 81,53±16,14 69,11 ±9,46

Альбумин, г/л 25,23±1,88 23,55±1,75* 23,19±1,74 24,486±1,44

ACT, Ед/л 167,77±25,27 138,84±19,94* 141,02±20,14 138,69±29,2*

Билирубин общий, мкМ/л 436,09±69,18 298,88±42,71* 280,73±39,99* 286,2±49,074*

Билирубин прямой, мкМ/л 249,71±56,68 165,64±34,74* 130,35±26,06* 140,29±28,59*

Глюкоза, ммоль/л 7,04±1,22 6,71±0,91 5,5±0,45 4,97±0,35

Креатинин, мкМ/л 225,7±68,60 151,04±40,99 145,19±27,076 171,91 ±51,29 * *

КФК, Ед/л 146,82±3 8,76 99±18,54* 104,7±24,66 93,43±13,75

Мочевина, моль/л 19,05±3,89 14,82±2,99* 13,98±2,91* 12,97±3,53

Общий белок г/л 56,62±3,6 50,7±2,96 50,51±3,06* 56,07±2,58

* р<0,05 значимость различий по сравнению с исходными показателями

** р<0,05 значимость различий по сравнению с предшествующим показателем

Во время проведения исследования отмечено достоверное уменьшение уровня альбумина через 12 часов после начала исследования и уровня

общего белка через 24 часа. Необходимо отметить, что в процессе исследования отмечено достоверное увеличение уровня креатинина через 48 часов по сравнению с показателями через 24 часа, что свидетельствует о необходимости повторного использования альбуминового диализа для дальнейшей коррекции синдрома полиорганной недостаточности. Основываясь на данных таблицы 5, видно, что наиболее значимого снижения основные биохимические показатели достигают через 12 часов после начала лечения с использованием процедуры альбуминового диализа. К концу первых суток после начала МАРС-терапии прослеживается дальнейшая тенденция в снижении биохимических показателей и маркеров эндогенной интоксикации. В 3-х случаях через 24 часа с момента начала терапии у пациентов наблюдалось повторное увеличение уровня общего и прямого билирубина, креатинина крови, что требовало проведения повторной процедуры альбуминового диализа. Таким образом, можно сделать вывод, что применение МАРС-терапии у пациентов с СПОН, обусловленным острой печеночной недостаточностью, на ранних этапах позволяет значительно уменьшить степень эндотоксемии.

Пациентам 2 группы проводилась традиционная консервативная терапия полиорганной недостаточности, обусловленной острой печеночной недостаточностью. Летальность в данной группе больных составила 90%. Только у одного пациента (10%) было отмечено регрессирование симптомов острой печеночной недостаточности и ПОН, восстановление функции печени. У больных 2 группы отмечены более выраженные изменения таких показателей как уровень амилазы, АЛТ, ACT, а у пациентов 1 группы -общего билирубина, КФК, мочевины, креатинина. Однако при проведении статистической обработки достоверных различий выявлено не было, что позволяет судить о полной сопоставимости исследуемых групп, что также подтверждается показателями APACHE II и ЛИИ. Данные динамики

основных биохимических показателей пациентов 2 группы представлены в таблице 6.

Таблица 6. Динамика основных биохимических показателей пациентов 2 группы.

Показатель До начала лечения Через 12 часов Через 24 часа Через 48 часов

п 10 10 10 8

а-Амилаза, Ед/л 147,1±65,49 93,74±33,65* 91,39±30,34* 121,84±40,51

АЛТ, Ед/л 249,58±93,35 141,74±52,54* 104,66±26,22* 88,94±26,79

Альбумин, г/л 23,64±2,13 21,88±1,88* 22,21±1,79 20,51 ±0,83

ACT, Ед/л 177,78±45,63 165,88±41,11 166,07±34,29 240,49±128,63

Билирубин общий, мкМ/л 384,41±59,44 335,08±44,82 331,22±49,9 453,99±107,3

Билирубин прямой, мкМ/л 294,37±70,56 240,2±41,93 248,07±45,99 304,05±91,08

Глюкоза, ммоль/л 6,87±0,93 6,44±0,67 6,76±0,51 7,21±0,66

Креатинин, мкМ/л 113,23±26,57 124,38±26,01 121,66±29,08 153,16±39,47

КФК, Ед/л 135,33±46,17 132,13±43,37 125,37±37,64 110±48

Мочевина, моль/л 11,2±2,13 11,67±2,35 13,43±3,71 18,57±6,71

Общий белок г/л 59,08±2,8 53,52±2,98* 52,61±2,43* 50,05±2,59*

* р<0,05 значимость различий по сравнению с исходными показателями

Как видно из таблицы 6 за время наблюдения удалось достигнуть достоверного снижения уровня а-амилазы: через 12 и 24 часа после начала

проведения лечения. Отмечено достоверное снижение уровня альбумина через 12 часов после начала проведения терапии. По прошествии 24 и 48 часов после начала терапии также отмечено достоверное снижение уровня общего белка. Данные изменения могут свидетельствовать о дальнейшем ухудшении синтетической функции печени. Как видно из таблицы 6 достоверных изменений в уровне таких показателей, как общий и прямой билирубин, креатинин, мочевина за время наблюдения отмечено не было. Более того, после незначительного снижения через 12 и 24 часа уровень общего и прямого билирубина, креатинина превысили исходные показатели уже через 48 часов, что может судить о нарастании полиорганных нарушений. Уровень мочевины плазмы крови в данной группе пациентов вообще не снижался, а имел постоянную тенденцию к увеличению на протяжении всего периода наблюдений.

На основании результатов лечения пациентов 1 и 2 группы можно сделать вывод, что применение альбуминового диализа (МАРС-терапии) позволяет быстро и эффективно снизить концентрацию компонентов эндотоксемии в организме у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности, основой которого являлась острая печеночная недостаточность.

Всем пациентам 3 группы в комплекс лечения СПОН была включена НПВВГДФ. Всего было проведено 20 сеансов НПВВГДФ. Двум пациентам было проведено по одному сеансу, шести пациентам по два сеанса и двум пациентам по три сеанса НПВВГДФ соответственно. Летальность в исследуемой группе больных составила 50%, а у 50% отмечено регрессирование симптомов полиорганной недостаточности, восстановление функций, вовлеченных в патологический процесс органов и систем организма. У всех пациентов 3 группы отмечалось значительное повышение таких показателей как креатинин, мочевина, других маркеров эндотоксикоза.

Динамика основных биохимических показателей пациентов 3 группы представлена в таблице 7.

Таблица 7. Динамика основных биохимических показателей пациентов 3 группы.

Показатель До начала лечения Через 12 часов Через 24 часа Через 48 часов

п 10 10 10 9

а-Амилаза, Ед/л 275±106,94 237,7±76,88 167,4±50,02 127±26,62

АЛТ, Ед/л 89,43±41,54 76,76±35,7* 80,45±34,9 91,18±52,05

Альбумин, г/л 28,17±3,1 25,2±2,22* 24,24±1,44 23,93±1,92

ACT, Ед/л 80,97±34,16 72,95±33,94 99,7±42,33 160,2± 107,3

Билирубин общий, мкМ/л 27,89±5,39 21,76±4,47 25,76±5,82 25,23±6,66

Билирубин прямой, мкМ/л 13,99±2,99 9,87±2,51* 12,4±3,33 11,29±3,11

Глюкоза, ммоль/л 12,94±3,97 9,63±1,51 7,83±0,82 7,44±0,81

Креатинин, мкМ/л 342,91±57,17 200,69±30,07* 153,21±12,55* 172,57±23,94*

КФК, Ед/л 513,3±148,98 539,3±153,81 605,6±143,93 507,67±240,05

Мочевина, моль/л 24,72±6,13 13,69±3,42* 9,6±1,15* 12,2±2,3

Общий белок г/л 58,07±4,95 56,16±3,99 50,44±2,4 51,96±2,44

* р<0,05 значимость различий по сравнению с исходными показателями

** р<0,05 значимость различий по сравнению с предшествующим показателем

Исходя из данных, приведенных в таблице 7 видно, что при включении в комплексное лечение пациентов с СПОН, обусловленным хирургическим эндотоксикозом, НПВВГДФ удается достоверно снизить уровень таких показателей как креатинин, мочевина, AJIT. Уровень креатинина достоверно снижался по отношению к исходному на всех этапах наблюдения: через 12 часов снижение составило 41%, к концу первых суток уровень снизился до 55%, к концу вторых суток наблюдения уровень креатинина имел тенденцию к повышению, однако был достоверно ниже в сравнении с исходным показателем. Аналогичная динамика наблюдалась с уровнем мочевины: через 12 часов наблюдений уровень достоверно снизился на 45%, а к концу вторых суток терапии снижение составило 61% по отношению к исходному значению. Также было отмечено достоверное снижение такого показателя как уровень AJIT через 12 часов. Необходимо отметить динамику такого показателя как а-Амилаза: у всех пациентов отмечалось снижение ее уровня, но при статистической обработке в виду наличия малого количества пациентов (п=10) достоверного характера не носила. Как видно из таблицы 7, через 12 часов отмечено достоверное снижение такого показателя как альбумин, что является закономерным для пациентов с тяжелой степенью эндотоксикоза. У восьми больных к концу вторых суток отмечена повышение таких показателей как креатинин, мочевина, AJIT, ACT, что явилось показанием для проведения повторного сеанса НПВВГДФ.

Пациентам 4 группы проводилась традиционная консервативная терапия СПОН, обусловленного хирургическим эндотоксикозом. Летальность в данной группе больных составила 80%. Только у двух пациентов (20%) было отмечено регрессирование симптомов полиорганной недостаточности и восстановление функции поврежденных органов и систем органов. Динамика основных биохимических показателей пациентов 4 группы (группы сравнения) представлена в таблице 8.

Таблица 8. Динамика основных биохимических показателей пациентов 4 группы.

Показатель До начала лечения Через 12 часов Через 24 часа Через 48 часов

п 10 10 10 7

а-Амилаза, Ед/л 291,67±63,03 346,25±127,73 278,7±94,23 278±112,7

АЛТ, Ед/л 95,4± 18,55 66,96± 13,51* 60,16±9,54 53,2± 14,3

Альбумин, г/л 20,7 8± 1,64 23,02±1,52 24,97±2,18* 20,93±2,11

ACT, Ед/л 79,33±28,33 83,18±34,65 83,83±26,62 108,7±41,11

Билирубин общий, мкМ/л 35,89±17,89 65,76±41,58 53,24±31,19 62,84±40,13

Билирубин прямой, мкМ/л 26,57±15,26 55,38±39,53 45,04±29,87 51,01±34,99

Глюкоза, ммоль/л 9,38±1,42 8,96±1,18 9±1,43 6,06±0,61

Креатинин, мкМ/л 271,01±65,48 280,58±107,63 214,87±63,28* ** 236,14±77,2*

Мочевина, моль/л 24,42±7,06 21,58±6,24 21,91±4,85 23,87±5,06

Общий белок г/л 55,14±5,03 57,44±4,05 54,93±3,76** 58,27±3,48

* р<0,05 значимость различий по сравнению с исходными показателями

** р<0,05 значимость различий по сравнению с предшествующим показателем

Как видно из таблицы 8 у пациентов 4 группы исходно отмечено значительное повышение таких показателей как а-Амилаза, АЛТ, креатинин, мочевина. За время наблюдения, при проведении традиционной консервативной терапии, удалось достигнуть только достоверного снижения

21

уровня таких показателей как АЛТ через 12 часов по сравнению с исходным уровнем и достоверного снижения уровня креатинина через 24 и 48 часов после начала лечения. Уровень таких показателей как общий билирубин и мочевина за время наблюдения статистически значимых изменений не претерпели, более того отмечалось постепенное увеличение таких показателей как общий и прямой билирубин, хотя данные изменения не носили достоверного характера. Необходимо отметить достоверное увеличение уровня альбумина через 24 часа после начала лечения.

выводы

1. Проведение НПВВГДФ позволяет достоверно снизить концентрацию таких маркеров эндотоксикоза, как креатинин, мочевина, АЛТ, прямой билирубин и не оказывает значительного влияния на динамику концентрации общего билирубина.

2. При доминировании в составе СПОН острой печеночной недостаточности показано применение альбуминового диализа (МАРС-терапии), позволяющего достоверно снижать концентрацию общего и прямого билирубина на всех этапах лечения.

3. Оптимальная кратность применения процедур НПВВГДФ и МАРС-терапии определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от тяжести эндотоксемии, эффективности процедуры и регресса проявлений СПОН. Оптимальная продолжительность сеансов МАРС-терапии составляет от 8 до 14 часов, оптимальная продолжительность сеансов НПВВГДФ подбирается индивидуально и зависит от динамики тяжести состояния больного и динамики показателей эндотоксемии.

4. Применение МАРС-терапии у крайне тяжелых больных с печеночной недостаточностью, осложнившейся СПОН, позволяет до 55% снизить летальность в данной группе пациентов по сравнению с 90% летальностью в группе сравнения. МАРС-терапия позволяет не только подготовить пациента

к дальнейшей трансплантации печени, а в ряде случаев приводит к восстановлению самостоятельной функции печени.

5. Включение НПВВГДФ в комплексную терапию пациентов с хирургическим эндотоксикозом позволят значительно, до 50% снизить летальность (по сравнению с 80% летальностью в группе сравнения) у данной категории больных.

6. Эфферентные методы являются необходимым компонентом комплексной терапии тяжелой полиорганной недостаточности. Применение современных низкопоточных мембранных технологий целесообразно начинать на ранних этапах госпитализации в ОРИТ, что позволяет быстро, эффективно и своевременно снизить концентрацию компонентов эндотоксемии в организме у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности, основой которого являлась острая печеночная недостаточность и хирургический эндотоксикоз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение современных мембранных технологий (МАРС-терапии, НПВВГДФ) в комплексное лечение СПОН, обусловленного острой печеночной недостаточностью и острым хирургическим эндотоксикозом целесообразно проводить на ранних этапах госпитализации пациентов в ОРИТ.

2. Оптимальная продолжительность проведения сеанса МАРС-терапии составляет от 8 до 14 часов, кратность определяется динамикой основных маркеров эндотоксемии и тяжестью состояния пациента.

3. Оптимальная кратность и продолжительность сеансов НПВВГДФ определяется индивидуально для каждого пациента и диктуется тяжестью состояния и динамикой маркеров эндотоксемии.

4. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации должен быть основан на доминирующем этиологическом компоненте эндотоксикоза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шкуратова Н.В., Федоровский Н.М., Данилов И.А., Девнозашвили Ш.Ш. Низкопоточная пролонгированная гемодиафильтрация в комплексном лечении острого панкреатита. // Всероссийское совещание анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». - 28-30 октября. Москва, 2008. - с. 94-95.

2. Данилов И.А., Федоровский Н.М. Вено-венозная низкопоточная гемодиафильтрация в комплексном лечении эндотоксикоза при остром панкреатите. // Вестник интенсивной терапии №5. - 2009. - с. 85-86.

3. Данилов И.А., Сачков Н.В., Шкуратова Н.В., Овечкин A.M. Низкопоточная пролонгированная гемодиафильтрация (НПГДФ) и MARS-терапия в комплексном лечении полиорганной недостаточности (ПОН). Материалы XII съезда анестезиологов и реаниматологов - 19-22 сентября. Москва, 2010. - с. 132.

4. Данилов И.А., Овечкин A.M., Ветшева М.С., Сачков Н.В., Шкуратова Н.В. Респираторная поддержка у больных с синдромом полиорганной недостаточности при проведении экстракорпоральной детоксикации. // Актуальные проблемы респираторной медицины - Сборник материалов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - 25 ноября. Москва, 2010. - с. 19-21.

5. Данилов И.А., Овечкин A.M., Ветшева М.С., Сачков Н.В., Шкуратова Н.В. Низкопоточная пролонгированная вено-венозная гемодиафильтрация в комплексной интенсивной терапии пациентов хирургического профиля с синдромом полиорганной недостаточности в условиях ОРИТ. // Вестник

Российского научного центра Рентгенорадиологии Минздрава России (электронный журнал). - 2011. - №11. - URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl l/papers/danil_vl 1 .htm.

Список используемых сокращений и обозначений

АД - артериальное давление

АДд - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция легких

ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КФК - креатинфосфаткиназа

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МАРС - молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система

НПВВГДФ - низкопоточная пролонгированная веновенозная гемодиафильтрация

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПОН - полиорганная недостаточность

САД - среднее артериальное давление

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ЦВД - центральное венозное давление ЧСС - частота сердечных сокращение

Ра02 - парциальное напряжение кислорода артериальной крови

Подписано в печать: 28.11.2011 Объем: 1 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ №732 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-к, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; www.reglet.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Несмотря на успехи современной медицины, синдром полиорганной недостаточности остается одним из тяжелых и опасных осложнений в клинической практике, являясь основной причиной летальности в отделениях интенсивной терапии [13]. По статистике данная патология является причиной смерти до 80% больных, умерших в отделении интенсивной терапии [96]. Терапия СПОН представляет собой комплексную программу: лечение основного заболевания, в т.ч. необходимые хирургические вмешательства, полисиндромную коррекцию нарушений гомеостаза, экстракорпоральную гемокоррекцию [27]. По мнению В.А. Аксенова (1998) технологический спектр эфферентной терапии базируется на применении мембранных технологий и их современном техническом обеспечении. Только применение различных вариантов и сочетаний методов, с использованием оригинальной аппаратуры может привести к положительному результату [2]. В этой связи, поиск и разработка оптимально эффективных эфферентных технологий, методологическая оценка показаний и профилактика возможных при этом осложнений является на сегодняшний день актуальной проблемой врачей интенсивистов, реаниматологов, нефрологов, токсикологов не только в России, но и в США, Японии, Европейских странах. Методы заместительной почечной терапии, такие как гемофильтрация и гемо-диафильтрация позволяют удалять из организма низкомолекулярные и средне-молекулярные вещества (водорастворимые токсичные вещества), что приводит к уменьшению интоксикации и улучшению биохимических показателей в первую очередь уремических токсинов. Однако высокомолекулярные токсические вещества не подлежат элиминации [47]. По мнению И.В. Александровой (2009) в патогенезе развития печеночной и в дальнейшем полиорганной недостаточности на сегодняшний день, ведущая роль принадлежит связанным с белками и в первую очередь с альбумином метаболическим субстанциям. Единственным способом, позволяющим селективно их элиминировать из плазмы, в настоящее время является альбуминовый диализ [3].

Исходя из вышеуказанного, возникает необходимость оптимизации современных мембранных методов детоксикации (низкопоточной пролонгированной вено-венозной гемодиафильтрации и МАРС-терапии) и определение приоритетов каждого из них в проведении экстракорпоральной детоксикации при эндотоксикозах различной этиологии.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с тяжелой полиорганной недостаточностью с помощью применения современных низкопоточных мембранных технологий.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность методик низкопоточных мембранных технологий (низкопоточная вено-венозная гемодиафильтрация и МАРС-терапия) в интенсивной терапии полиорганной недостаточности, оценить их достоинства и недостатки в зависимости от патогенеза эндотоксикоза.

2. Определить кратность и продолжительность проведения сеансов детоксикации.

3. Провести анализ летальности среди больных с полиорганной недостаточностью при лечении их с применением низкопоточных мембранных технологий.

4. Разработать рекомендации по применению низкопоточных мембранных технологий в интенсивной терапии полиорганной недостаточности.

Научная новизна:

1. Впервые проведена оценка эффективности применения современных низкопоточных мембранных технологий (НПВВГДФ, МАРС-терапии) в зависимости от этиологического источника СПОН в условиях ОРИТ.

2. Подтверждена эффективность применения МАРС-терапии и НПВВГДФ на ранних этапах лечения крайне тяжелых пациентов с СПОН в условиях ОРИТ.

3. Разработаны рекомендации по оптимальным срокам и продолжительности применения современных низкопоточных мембранных технологий (НПВВГДФ и МАРС-терапии) у пациентов с СПОН, обусловленным острой печеночной недостаточностью и хирургическим эндотоксикозом различного генеза.

4. Убедительно доказано превосходство применения НПВВГДФ и МАРС-терапии по сравнению с традиционной консервативной терапией. Высокая эффективность и безопасность данных методик, положительное влияние на восстановление поврежденных органов и систем органов, снижение летальности.

Научно-практическая значимость работы:

В результате выполненных исследований и полученных результатов определены:

1. Оптимальные сроки включения современных низкопоточных мембранных технологий (НПВВГДФ и МАРС-терапии) в комплексную терапию пациентов с СПОН в условиях ОРИТ в зависимости от ведущей причины эндотоксикоза.

2. Оптимальные кратность и частота применения НПВВГДФ и МАРС-терапии у пациентов с СПОН в условиях ОРИТ. При повышении монито-рируемых маркеров эндотоксикоза через 48 часов после начала процедуры целесообразно проведение повторного сеанса НПВВГДФ.

3. Выявлены терапевтические ниши применения НПВВГДФ и МАРС-терапии у пациентов с СПОН в зависимости от ведущего компонента эндотоксикоза.

4. Результаты лечения пациентов с использованием современных низкопоточных мембранных технологий показали высокую эффективность данных методик экстракорпоральной детоксикации и значительное снижение летальности.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Включение в комплексное лечение пациентов с СПОН, этиологическим фактором которого была острая печеночная недостаточность, МАРС-терапии позволяет снизить летальность по сравнению с пациентами, не получавшими данной терапии.

2. Применение в комплексной терапии НПВВГДФ у пациентов с СПОН, обусловленным острым хирургическим эндотоксикозом, позволяет снизить летальность у данной категории пациентов по сравнению с пациентами, не получавшими данной терапии.

3. Включение современных низкопоточных мембранных методов экстракорпоральной детоксикации в комплексное лечение пациентов с СПОН, обусловленным острой печеночной недостаточностью и острым хирургическим эндотоксикозом, целесообразно начинать на ранних этапах госпитализации пациента в ОРИТ.

Внедрение результатов исследований:

Результаты исследований диссертационной работы внедрены в клиническую практику 1 реанимационно-анестезиологического отделения ГКБ №67 г. Москвы. Теоретические данные используются в цикле преподавания курса анестезиологии и реаниматологии на кафедре анестезиологии и реаниматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы:

Материалы работы доложены на XII съезде федерации Анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010); научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова: «Актуальные проблемы респираторной поддержки» (Москва, 2010); заседании MHO АР 16.10.2010 (Москва, 2010).

Личный вклад автора:

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Все клинические наблюдения, методы исследования и лечения освоены автором и выполнялись с его личным участием. Анализ возможности и целесообразности применения методов экстракорпоральной детоксикации, использованных в данной работе, проводились с участием автора. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ из них 1 - в центральной печати.

Объем и структура работы:

Диссертационная работа изложена на 117 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 151 источник, из них 93 отечественных и 58 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Проведение НПВВГДФ позволяет достоверно снизить концентрацию таких маркеров эндотоксикоза, как креатинин, мочевина, АЛТ, прямой билирубин и не оказывает значительного влияния на динамику концентрации общего билирубина.

2. При доминировании в составе СПОН острой печеночной недостаточности показано применение альбуминового диализа (МАРС-терапии), позволяющего достоверно снижать концентрацию общего и прямого билирубина на всех этапах лечения.

3. Оптимальная кратность применения процедур НПВВГДФ и МАРС-терапии определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от тяжести эндотоксемии, эффективности процедуры и регресса проявлений СПОН. Оптимальная продолжительность сеансов МАРС-терапии составляет от 8 до 14 часов, оптимальная продолжительность сеансов НПВВГДФ подбирается индивидуально и зависит от динамики тяжести состояния больного и динамики показателей эндотоксемии.

4. Применение МАРС-терапии у крайне тяжелых больных с печеночной недостаточностью, осложнившейся СПОН, позволяет до 55% снизить летальность в данной группе пациентов по сравнению с 90% летальностью в группе сравнения. МАРС-терапия позволяет не только подготовить пациента к дальнейшей трансплантации печени, а в ряде случаев приводит к восстановлению самостоятельной функции печени.

5. Включение НПВВГДФ в комплексную терапию пациентов с хирургическим эндотоксикозом позволят значительно, до 50% снизить летальность (по сравнению с 80% летальностью в группе сравнения) у данной категории больных.

6. Эфферентные методы являются необходимым компонентом комплексной терапии тяжелой полиорганной недостаточности. Применение современных низкопоточных мембранных технологий целесообразно начинать на ранних этапах госпитализации в ОРИТ, что позволяет быстро, эффективно и своевременно снизить концентрацию компонентов эндотоксемии в организме у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности, основой которого являлась острая печеночная недостаточность и хирургический эндотоксикоз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение современных мембранных технологий (МАРС-терапии, НПВВГДФ) в комплексное лечение СПОН, обусловленного острой печеночной недостаточностью и острым хирургическим эндотоксикозом целесообразно проводить на ранних этапах госпитализации пациентов в ОРИТ.

2. Оптимальная продолжительность проведения сеанса МАРС-терапии составляет от 8 до 14 часов, кратность определяется динамикой основных маркеров эндотоксемии и тяжестью состояния пациента.

3. Оптимальная кратность и продолжительность сеансов НПВВГДФ определяется индивидуально для каждого пациента и диктуется тяжестью состояния и динамикой маркеров эндотоксемии.

4. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации должен быть основан на доминирующем этиологическом компоненте эндотоксикоза.