Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Низкопоточная ультрагемофильтрация и непрямое электрохимическое окисление крови в комплексном лечении панкреонекроза

На правах рукописи

Родников Сергей Евгеньевич

Низкопоточная ультрагемофильтрация и непрямое электрохимическое окисление крови в комплексном лечении панкреонекроза

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 7010

Москва, 2010

004605846

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ЛУЦЕВИЧ

Олег Эммануилович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

ВЫРЕНКОВ Юрий Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор

ЯРЕМА

Василий Иванович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО Московская медицинская

академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится «. ¿¿¿¿¿¿Л' 2010 года, в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации,

по адресу: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан «7^.» Лс*^ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совет доктор медицинских наук, профессор утч. М- Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и, по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год. В 2000 - 2002 гг. смертность от острого панкреатита составила 1,94, - 2,08 на 1000 человек населения Российской Федерации (Яицкий H.A., Седов В.М., Сопия P.A., 2003). У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер (Брискин Б.С. и соавт., 2001; Jonson С.Н. et al., 2002). «Ранние» токсемические и «поздние» септические осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти у этой наиболее тяжелой категории больных (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1999). Так, послеоперационная летальность при остром панкреатите без дифференциации его клинических форм составила в Российской Федерации в 1996-1997 гг. 22,9 - 23,6%, а по Москве за 1998г. - 26,0% (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2003). Эти данные соответствуют зарубежной статистике - летальность при панкреонекрозе варьирует в пределах 20-45% (Луцевич Э.В. и соавт., 2001). Течение деструктивного панкреатита сопровождается прогрессирующим процессом аутолиза тканей поджелудочной железы, частым развитием синдрома полиорганной недостаточности, тяжелыми гнойными осложнениями. Нарушения в иммунной системе и эндогенная интоксикация при остром деструктивном панкреатите сопровождают все этапы заболевания, определяют тяжесть течения и высокую летальность (Безгина C.B., 1999; Straumann A. et al., 2000). Возросшее количество больных панкреонекрозом, число осложнений диктует необходимость поиска новых путей улучшения результатов комплексного лечения этого заболевания. Таким образом актуальность данной проблемы не вызывает сомнений.

Течение острого панкреонекроза неизменно сопровождает развитие почечной, печеночной недостаточности, что обусловливает необходимость применения различных методов детоксикации организма, как экстра- , так и интракорпоральных. С целью борьбы с острой почечной недостаточностью все большее значение отдается низкопоточной ультрагемофильтрации, эффективность которой доказана в различных исследованиях.

Также оправдано применение непрямого электрохимического окисления крови как метода, позволяющего «протезировать» функцию печени. Этот метод доступен в силу низкой себестоимости, простоты получения и использования.

Не изучено влияние сочетанного применения низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови на различные звенья патогенеза панкреонекроза. Исследований по сочетанному применению данных методов детоксикации в лечении больных с деструктивными формами острого панкреатита в настоящее время нет.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и обосновать программу повышения эффективности комплексного лечения панкреонекроза путем сочетанного применения низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оптимизировать схему детоксикационных мероприятий при пан-креонекрозе, основываясь на применении интегральных оценочных шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Glasgow.

2. Оценить значение изменений показателей клеточного и гуморального звена иммунитета при лечении больных панкреонекро-зом с использованием низкопоточной ультрагемофильтрации, и при сочетании низкопоточной ультрагемофильтрации с непрямым электрохимическим окислением крови.

3. Оценить состояние свертывающей системы крови при сочетан-ном применении низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови в сравнении с изолированным использованием экстракорпорального метода в комплексном лечении больных панкреонекрозом.

4. Изучить эффективность сочетанного применения предложенных методов в сравнении с изолированным применением низкопоточной ультрагемофильтрации в комплексном лечении больных панкреонекрозом.

5. Оценить результаты применения разработанной программы комплексного лечения больных панкреонекрозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые изучена возможность сочетанного применения низкопоточной ультрагемофильтрации и метода непрямого электрохимического окисления крови при панкреонекрозе и их роль в комплексном лечении больных (патент RU 2 363 498 С1).

2. Разработана и обоснована программа лечения больных панкрео-некрозом с применением низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления.

3. Доказана возможность повышения эффективности комплексного лечения больных панкреонекрозом путем сочетанного использования экстра- и интракорпоральной детоксикации.

4. Проведена сравнительная оценка результатов сочетанного применения низкопоточной ультрагемофильтрации с непрямым электрохимическим окислением крови у больных панкреонекрозом. Выявлено значительно более выраженное детоксикационное влияние сочетанного их применения по сравнению с раздельным использованием, что выражается в существенном улучшении показателей гомеостаза и снижении летальности среди больных основной группы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные в работе данные позволили обосновать практическое применение при панкреонекрозе новых лечебных технологий: сочетания низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови, что открывает новую перспективу их дальнейшего клинического изучения и практического применения в качестве эффективных методов детоксикации. На основании выявленных закономерностей разработана программа, подобраны оптимальные сроки и конкретные схемы клинического применения изученных эффективных методов, даны практические рекомендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сочетанное применение низкопоточной ультрагемофильтрации с непрямым электрохимическим окислением крови в комплексном лечении больных панкреонекрозом оказывает детоксика-ционный эффект в первые сутки от начала терапии, что выражается в снижении в крови уровня билирубина, а-амилазы, аспартатами-нотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 1,4-1,7

раза, а также в снижении лейкоцитарного индекса интоксикации и молекул средней массы на 24,4% и 32,9% соответственно.

2. Детоксикационное действие изолированного непрямого электрохимического окисления крови у больных панкреонекрозом проявляется на 2-3 сутки (пик снижения молекул средней массы через 48-72 часа от начала терапии). Наибольший эффект достигается на 5-6 сутки лечения и происходит на фоне улучшения показателей функционального состояния печени и почек (нормальный уровень креатинина и мочевины, а также снижение показателей ACT и АЛТ в 3,9-4,6 раза достигается уже к пятым суткам от начала терапии).

3. Проведённый анализ динамики состояния больного на этапах лечения свидетельствует о том, что важным объективным показанием к сочетанному применению низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови при панкреонекрозе являются показатели интегральных шкал тяжести состояния больных: при поступлении в стационар - APACHE II > 12 баллов, шкала комы Glasgow < 11 баллов, в динамике шкала SAPS II > 21 балла.

4. Возрастание детоксикационного эффекта при сочетанном применении низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови приводит к снижению показателей по интегральным шкалам APACHE II и SAPS II более чем в 2 раза, увеличению показателей по шкале комы Glasgow более чем в 1,5 раза.

5. Сочетанное применение низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови в комплексной терапии панкреонекроза сопровождается снижением количества фибриногена на пятые сутки на 17,4%, снижению количества тромбоцитов на 21,6%, увеличением содержания IgG на 300%, IgM на 200%, IgA на 11%.

6. Сочетанное применение низкопоточной ультрагемофильтрации с непрямым электрохимическим окислением крови по сравнению с её изолированным использованием в комплексном лечении больных панкреонекрозом способствует снижению уровня общей летальности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• Научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» (Мытищи, 2006 г.);

• XXX юбилейной итоговой конференции общества молодых ученых (Москва, 2008 г.);

• Научно-практической конференции «Инновационный университет практическому здравоохранению» (Мытищи, 2008 г.).

• Общебольничной научно-практической конференции «Сепсис» (Москва, ГКБ № 52,2009 г.);

• Научной конференции кафедры факультетской хирургии № 1, лечебного факультета ГОУ ВГТО Московский Государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ и ЦКБ № 2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД (Москва, 2009 г.).

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них - 3 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах из перечня ВАК РФ, издано методическое пособие. Зарегистрирован патент на изобретение РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 295 источников, из них 131 отечественных и 164 иностранных. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 24 таблицами, 1 фотографией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертация основана на результатах обследования и лечения 72 больных, находившихся на стационарном лечении по поводу пан-креонекроза с 2005 г. по 2008 г. в ГКБ № 52 г. Москвы - клинической базе кафедры факультетской хирургии № 1 ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ. Мужчин было 56 (77,8%), женщин - 16 (22,2%). Больные были в возрасте от 22 лет до 71 года. Средний возраст больных составил 46,5 лет.

В проводимом исследовании мы использовали классификацию панкреатита, принятую 9-м Всероссийским съездом хирургов в 2000 г.

Все наблюдавшиеся больные были разделены на 2 группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 36 больных, лечение которых проводилось по стандартной программе, дополненной использованием низкопоточной ультрагемофильтрации. В основную группу включены 36 больных, у которых стандартное лечение и использование низкопоточной ультрагемофильтрации сочеталось с проведением непрямого электрохимического окисления крови. Лечебные процедуры, низкопоточная ультрагемофильтрация и непрямое электрохимическое окисление крови, проводились в блоке интенсивной терапии больницы (научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.И. Вторенко). Отбор больных в группы проводили путем простой рандомизации.

В обеих группах значительно преобладали мужчины. В контрольной группе мужчин было 27 (75%), женщин 9 (25%). В основной группе мужчин было 29 (80,5%), женщин 7 (19,5%). Средний возраст больных контрольной группы составил 40,9±15,1 лет, в основной 38,4±14,3 лет.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрастным группам

Клинические Пол Возраст в годах Число больных

группы <30 31-45 46-60 >61 абс. %

Контрольная М 10 11 5 4 27 75

(п = 36) Ж 2 3 2 2 9 25

Основная М 9 12 6 2 29 80,5

(п = 36) Ж 1 4 2 - 7 19,5

Представленные данные свидетельствуют о том, что 26 (72,2%) больных контрольной группы и 27 (75%) больных основной группы составляли больные трудоспособного возраста (до 60 лет).

Больные обеих групп сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести заболевания, сопутствующим заболеваниям, уровню показа-теяейисследования крови.

У 41 (56,9%) больного причиной развития панкреонекроза явился алиментарный фактор (в том числе алкоголь), у 17 (23,6%) больных - желчнокаменная болезнь, у 4 (5,6%) больных - травма поджелудочной железы и у 10 (13,9%) больных причина не установлена.

Сопутствующие заболевания отмечены у 39 (54,2%) больных. Сочетание 2-3 сопутствующих заболеваний наблюдалось у 21 (29,1%) больного панкреонекрозом. Так, хронический бронхит выявлен у 12 (16,7%) больных, гипертоническая болезнь у 25 (35%) больных, ишемическая болезнь сердца у 22 (30,5%) больных, ожирение у 6 (8,3%) больных, хронический пиелонефрит у 7 (10%).

Диагноз панкреонекроза устанавливали на основании клини-ко-лабораторных данных и специальных методов исследования.

Распространенность патологического процесса определяли с учетом данных ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лапароскопии, чрескожных диагностических пункций жидкостных образований под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии.

В нашем исследовании стерильный панкреонекроз наблюдался у 36 (50,0%) больных, инфицированный панкреонекроз в доинфекци-онной фазе - у 27 (37,5%) больных, панкреонекроз в фазе инфицирования - у 9 (12,5%) больных. Все больные были доставлены в клинику по экстренным показаниям.

Всем больным произведена оценка тяжести состояния. Для повышения информативности оценка в баллах производилась с применением оценочных шкал APACHE II, шкалы комы Glasgow, SAPS II, прогноз летальности оценивали по шкале SAPS II.

Результаты оценки тяжести состояния больных и прогноза представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по тяжести состояния на момент

поступления в клинику и прогнозируемой летальности

Клинические группы Оценка тяжести состояния (баллы) SAPS II Прогноз летально-сти%

Шкала APACHI И Шкала комы Glasgow Шкала SAPS II

Все больные при поступлении 25,3 10,1 43,2 38,3%

Контрольная (п = 36) 24,7 11,0 41,6 39,2%

Основная (п = 36) 25,9 9,2 44,8 37,4%

Оценка тяжести состояния не влияла на распределение больных между группами и использовалась только для объективного анализа динамики клинических изменений. По шкале APACHE II больные контрольной группы оценены в 24,7 баллов, основной - 25,9 баллов, что соответствует тяжелому состоянию с высоким прогнозом летальности (30-50%). При оценке тяжести состояния больных этих же групп по SAPS II прогноз летальности составил 40%. При поступлении оценка по шкале комы Glasgow составила в контрольной группе 11,0 баллов, основная - 9,2 балла и данными таблицы 2 подтверждается, что все наши больные были распределены по группам, сопоставимым по тяжести заболевания. Это подтверждается тем, что оценочные значения в контрольной и основной группах близки к референтным оценочным значениям всех больных при поступлении: шкала APACHE II 25,3 балла; шкала комы Glasgow 10,1 балла; шкала SAPS II 43,2 балла; расчетный прогноз летальности по шкале SAPS II -38,3%.

Также был произведен расчет уровня прогнозируемой летальности, исходя из количества полученных баллов. Известно, что при уровне баллов <20, уровень летальности составляет менее 35 %, при 21-34 баллах от 30 до 70 %, а при уровне 35 баллов и выше более 90% (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение больных по шкале SAPS II, прогнозируемая летальность до лечения_

Клинические группы Количество баллов по шкале SAPS И

<20 (летальность менее 35%) 21-34 (летальность 30-70%) >35 (летальность более 90%)

Контрольная группа (п = 36) 5(13,9%) 7 (19,4%) 24 (66,7%)

Основная группа (п - 36) 7(19,4%) 6(16,7%) 23 (63,9%)

Как следует из таблицы 3, большинство больных, как контрольной, так и основной групп (24 и 23 соответственно) составили группу с крайне неблагоприятным прогнозом летальности - выше 90%.

Все больные получали интенсивную терапию в полном объёме в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы № Ш -от-22/04.2005г.

В реанимационном отделении всем пациентам проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Использовали аппарат ультразвукового сканирования RT-X-200 фирмы "General Electric" (США), который позволяет получить изображение внутренних органов в двухмерном измерении в реальном масштабе времени (В-сканеры). При этом учитывали изменение эхогенности поджелудочной железы, увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость контуров и неоднородность структуры поджелудочной железы, наличие выпота в брюшной полости и сальниковой сумке, признаки пареза кишечника, наличие очаговых изменений и объемных образований в поджелудочной железе.

Для определения характера выпота в брюшной полости выполняли чрескожные пункции. С этой целью использовали ультразвуковые аппараты с конвексными датчиками, работающими в режиме 3,5 МГц со съемной пункционной приставкой. Телемонитор этого аппарата оснащен электронной матрицей для наведения пункции на орган-мишень. Точку для пункции жидкостного образования выбирали индивидуально. Важным условием являлось отсутствие полого органа (кишки) и крупных сосудов на трассе прохождения пункционной иглы Chiba с наружным диаметром 0,7 мм. У 17 (23,6%) больных для определения объема поражения поджелудочной железы выполнена компьютерная томография с контрастным усилением.

При выявлении свободной жидкости в брюшной полости (в объёме > 300 мл), наличия отграниченных жидкостных скоплений в брюшной полости, забрюшинном пространстве (по данным ультразвукового исследования, компьютерной томографии), наличия пери-тонеальной симптоматики в экстренном порядке 26 (36,1%) больным выполнена диагностическая лапароскопия. При обнаружении в брюшной полости характерных признаков панкреонекроза (наличие отёка корня брыжейки поперечно-ободочной кишки; наличие выпота с высокой активностью а-амилазы, в 2-3 раза превышающей активность а-амилазы крови; наличие стеатонекрозов; геморрагический характер ферментативного выпота - розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый; обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы, диагностический этап лапароскопии переводили в лечебный, осуществляя:

• удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;

• лапароскопическую декомпрессию забрюшинной клетчатки в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрю-шинную клетчатку вдоль восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки в зонах максимального поражения;

• холецистостомию при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не позднее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии;

• при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом в дополнение к перечисленным мероприятиям выполняли хо-лецистэктомию с наружным дренированием общего желчного протока.

В 9 (12,5%) случаях инфицированного панкреонекроза (фаза инфицирования) больным выполняли оментобурсопанкреатостомию. Операцию выполняли из левостороннего паракостального доступа, сальниковую сумку дренировали силиконовой трубкой диаметром 1 см из левого подреберья после мобилизации и низведения селезеночного угла ободочной кишки. В сальниковую сумку дополнительно устанавливали марлево-перчаточный дренаж Пенроуза, который выводили наружу через левое подреберье. Дополнительно через поясничный миниразрез слева устанавливали дренаж в ретропанкреатическое пространство. Операции проводились в условиях общего обезболивания.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проведено 41 (56,9%) больному с помощью дуоденоскопа фирмы "Olympus" (модель IF- 10, IF-IT20) с боковым расположением оптики. Исследование позволяло обнаружить патологические изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке, оценить состояние большого дуоденального сосочка, пассаж желчи и рефлюкс ее в желудок, определить косвенные признаки патологических изменений поджелудочной железы, а также одновременно провести лечебные мероприятия. У 10 (13,9%) больных имелся блок общего желчного протока за счет хо-ледохолитиаза, что послужило показанием к выполнению у всех этих больных эндоскопической папиллосфинктеротомии без осложнений. Конкременты из общего печеночного протока удаляли с помощью петли или корзинки Дормиа. У 3 больных успешно была использована механическая литотрицсия при помощи литотриптора фирмы «Olympus» модель BML-20-1.

Обзорная рентгенография брюшной полости выполнена всем - больным е-целью дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и выявле-

ния косвенных признаков острого панкреатита. Исследование выполнялось на аппарате TUR-D-800-4 (Германия).

Кроме того, всем больным проведено рентгенологическое исследование грудной клетки с целью уточнения диагноза и исключения плевропульмональных осложнений. Высокое стояние купола диафрагмы и ограничение его подвижности, выпот в плевральных полостях, дисковидные ателектазы и признаки развития базальной пневмонии рассматривались как подтверждение диагноза "панкреонекроза".

Общий анализ крови проводили на гематологическим анализаторе НС-5710 «DANAM Electronics», США. При оценке тяжести интоксикации учитывали: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (В.К. Островский, 1983), содержание в плазме крови молекул средней массы (МСМ) (Н.И. Габриэлян, 1981), малонового диальдегида (R. McKnight, F.E. Hunter, 1966).

Из биохимических показателей крови определяли амилолитиче-скую активность, общий белок, мочевину, креатинин, билирубин, АЛТ, ACT. Исследования выполнялись на биохимическом анализаторе «СНЕМ-5 plus» фирмы «Transasia Bio-Medicals L.t.d.» (Индия).

Измерения электролитов (натрия, калия, лития, хлоридов) в плазме и цельной крови проводили на ионоселективном анализаторе «Easy Lyte Plus Medica Со.» (США). Уровень молекул средней массы определяли с помощью простой и доступной экспресс-методики, предложенной Н.И. Габриэлян с соавт. (1984 г.).

Кислотно-основное состояние и газовый состав крови, рН крови, дефицит оснований или избыток кислот, парциальное напряжение кислорода (р02), парциальное напряжение углекислого газа (рС02) определяли с помощью прибора «Микро-Аструм», капиллярного ок-симетра «ОМ-l» и микроэлектрода оксимонитора.

Для оценки состояния коагуляционного гемостаза определяли протромбиновый индекс, рассчитанный по формуле Perlick A.J. et al (1959).

Концентрацию фибриногена оценивали с помощью унифицированного гравиметрического метода по Р.А. Рутберг (1974).

В своей работе мы также анализировали показатели иммунной системы: клеточное звено иммунитета оценивали по процентному количеству Т-лимфоцитов, фагоцитов, натуральных киллеров (NK-клеток); гуморальное звено - по относительному содержанию В-лимфоцитов, содержании иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови. Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии с

помощью иммунодиффузионных планшетов производства "Реафарм" (Москва).

Количество лимфоцитов определяли методом спонтанного ро-зеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК).

Консервативная терапия у больных панкреонекрозом включала: введение препаратов подавляющих ферментативную функцию поджелудочной железы (сандостатин п/к 100 мкг 3 раза в сутки); блокаду синтеза ферментов (5-фторурацил в/в 10-15мг/кг в сутки); Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (циметидин 400мг в/м в сутки); детоксикацию (форсированный диурез: инфузионная терапия в объеме 45-55 мл/кг массы тела растворами Рингера, реополиглюкина, глюкозы с инсулином и витаминами С, Вь В6, с последующим введением ла-зикса в дозе от 40-200мг); ингибирование ферментов (внутривенное введение контрикала в дозе 100 Ед/кг); антибактериальную профилактику и лечение (цефалоспорины III-IV поколения; фторхинолоны II поколения, метронидазол); противорвотные препараты (трописетрон 2 мг внутривенно 1 раз в день). Для стимуляции клеточного и гуморального звеньев иммунитета мы использовали в комплексном лечении имму-номодулятор - полиоксидоний, который применяли с первых суток внутримышечно по 3 мг/сут., в суммарной дозе 15 мг.

Полученные в ходе исследования данные обработаны статистически. Рассчитывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней (m). Количественные параметры сравнивали с использованием t-критерия достоверности по Стьюденту. Статистическую обработку материала и его графическое воспроизведение проводили на компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2003.

Для проведения низкопоточной ультрагемофильтрации использовали аппарат «Prisma». Конструкция аппарата предусматривает наличие роликовых насосов для перфузии крови, удаления ультрафильтрата и введения замещающего раствора. Для проведения низкопоточной ультрагемофильтрации работа всех трех роликовых насосов программируется, исходя из объема процедуры, и контролируется микропроцессором. Заданный баланс жидкости поддерживается прецизионными весами, информация от которых о количестве ультрафильтрата и заменяющего раствора поступает на микропроцессор. Сюда же поступают данные о температуре замещающего раствора, уровне крови в воздушной ловушке, давлении в артериальной и венозной магистралях аппарата, герметичности фильтра, продолжительности-процедуры, скорости работы насоса для введения гепарина, пропорциональности скорости фильтрации и замещения.

Важнейшим компонентом для низкопоточной ультрагемо-фильтрации является замещающий раствор, который по составу аналогичен или близок к безбелковой части плазмы крови. Нами использован следующий состав замещающего раствора: (мэкв/л) калий

- 2, натрий - 140, кальций - 3,5, магний - 1,5, хлор - 160, ацетат - 41. В замещающий раствор включали глюкозу из расчета 1 г на 1л. На один сеанс гемофильтрации использовали минимум 25 литров замещающего раствора.

После начала низкопоточной ультрагемофильтрации измеряли скорость фильтрации и с помощью дозатора начинали вводить сбалансированный электролитный раствор под контролем баланса жидкости с помощью подкроватных прецизионных весов или путем измерения объемов ультрафильтрата и перелитого замещающего раствора.

При использовании гемопроцессора или роликовых насосов для предупреждения гемодинамических нарушений заполнение магистралей и фильтрационной колонки начинали на малой скорости - до 50 мл/мин, постепенно, по мере заполнения системы, доводя скорость кровотока до 150 мл/мин. При нестабильной гемодинамике, отрицательном центральном венозном давлении или гипопротеине-мии в момент подключения больного вводили препараты гемодина-мического действия - растворы крахмала, реополиглюкина, раствор альбумина и другие.

После заполнения экстракорпорального контура устанавливали скорость кровотока от 150 до 300 мл/мин, трансмембранное давление

- 350-400 мм рт. ст., температуру замещающих растворов - 37- 38°С; в случае нестабильной гемодинамики проводили низкопоточную ультрагемофильтрацию при низких температурах, достигая эффект вазоконстрикции.

Важным моментом проведения процедуры низкопоточной ультрагемофильтрации является антикоагулянтная терапия, которую проводили двумя способами: линейно из расчета 6-10 Ед гепарина на кг/ч под контролем активированного частичного тромбопластиново-го времени, времени свертываемости крови, или дробно, по 2,5 - 5,0 тысяч Ед гепарина каждые 4-6 часов. Уровень гепаринизации определяли по состоянию свертывающей системы больного.

Для определения объема низкопоточной ультрагемофильтрации исследовали динамику токсичности крови, кислотно-щелочное состояние, осмолярность плазмы и биохимические параметры крови.

В связи с тем, что потери белка при низкопоточной ультраге-мофильтрации составляли 20-40г, в состав замещающего раствора добавляли белковые препараты (альбумин 10% - 200-400 мл/сутки) и донорскую плазму, включая гипериммунную плазму направленного действия, в зависимости от характера высеваемой микрофлоры. После окончания низкопоточной ультрагемофильтрации проводили возврат крови больному под обязательным контролем электролитного состава крови, кислотно-щелочного состояния и показателей свертывающей системы.

Процедуру низкопоточной ультрагемофильтрации прекращали при нормализации показателей гомеостаза (ACT, AJIT, креатинина, мочевины, электролитов плазмы, билирубина, а-амилазы), уменьшении интоксикационного синдрома, стабилизации гемодинамики, регрессии отека головного мозга, острого респираторного дистрес-синдрома взрослых.

Непрямое электрохимическое окисление крови проводили раствором 0,06% гипохлорита натрия, для получения которого использовали аппарат ДЭО-ОЬМедэк, применяющийся в медицинской практике в соответствии с Инструкцией по использованию натрия гипохлорита, утвержденной Фармакологическим комитетом (регистрационный номер 95/178/10).

Аппарат состоит из электролизера, укрепленного на штативе, и электронного блока.

В качестве исходного раствора в сосуд электролизера заливали изотонический раствор натрия хлорида с концентрацией 0,9%, отвечающий требованиям Государственной Фармакопеи РФ.

При прохождении через электролизер тока в заданном режиме происходил электролиз с образованием раствора гипохлорита натрия, различной концентрации, в зависимости от заданного режима.

Схема непрямого электрохимического окисления может быть изображена так:

1. электрохимическое окисление на электроде

NaCl+H20'2e -> NaCIO

2. введение NaCIO в организм;

3. освобождение переносчиком активного кислорода или прямое окисление токсина (RH).

По окончании времени электролиза электронный блок автоматически отключал электролизер. Полученный раствор сливали в плотно закрываемую стерильную емкость.

Реакция окисления органических веществ выглядит следующим образом:

NaCIO = NaCl+0(aKT.);

0(aKT.)+RH = ROH или RH+NaCIO = ROH+NaCl

(RH - гидрофобное токсическое вещество, ROH - гидрофильное токсическое вещество).

Полученный готовый раствор 0,06% гипохлорита натрия вводили в центральные вены (подключичную, яремную, бедренную) через пластиковый катетер со скоростью 50-70 капель в минуту, в количестве из расчета до 1/10 объёма циркулирующей крови (в среднем 400-500 мл) в сутки.

Протокол сочетанного применения низкопоточной ультрагемо-фильтрации и непрямого электрохимического окисления крови в комплексной терапии панкреонекроза состоит в следующем: после катетеризации одной из центральных вен больному панкреонекро-зом, находящемуся в условиях реанимационного отделения, первоначально внутривенно вводили заготовленный гипохлорит натрия 0,06% (600 мг/л), после чего больного подключали к аппарату низкопоточной ультрагемофильтрации.

Непрямое электрохимическое окисление крови проводили перед началом сеанса низкопоточной ультрагемофильтрации в связи с тем, что внутривенное введение 0,06% гипохлорита натрия обеспечивает окисление токсических веществ, переводя их из гидрофобного в гидрофильное состояние. Это, в свою очередь, способствует увеличению эффективности последующей низкопоточной ультрагемофильтрации.

Процедура низкопоточной ультрагемофильтрации, ассоциированная с ежесуточным введением 400,0 мл раствора гипохлорита натрия 0,06% концентрации, продолжалась до нормализации показателей токсичности крови (ACT, AJIT, креатинин, мочевина, билирубин, а-амилаза), уменьшения интоксикационного синдрома, стабилизации гемодинамики, регрессии отека головного мозга, острого респираторного дистрес-синдрома взрослых. По достижении этих показателей процедуру прекращали.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных контрольной группы мониторинг результатов на фоне проводившейся стандартной комплексной терапии с низкопоточной ультрагемофильтрацией, отмечено улучшение их общего состояния. За счет удаления натрия и воды устранялась гипергидратация, снижался уровень средне-молекулярных пептидов. Низкопоточная ультрагемо-

фильтрация приводила к улучшению большинства биохимических показателей крови, улучшению показателей гемодинамики.

Детоксикационный эффект был наиболее выраженным в первые сутки лечения. Уровень МСМ в среднем уменьшался на 10,9%, а ЛИИ - на 26,4% (р<0,05). При этом тенденция к снижению этих показателей отмечалась в течение еще трех суток. Положительно низкопоточная ультрагемофильтрация влияла на функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем, деятельность головного мозга. Наблюдалась положительная динамика со стороны биохимических показателей крови (уровень щелочной фосфатазы снизился на 28,7%, креатинина - 11,4%, общего билирубина - 25,4%). Изменение а-амилазы крови выразилось в снижении на 15,5% по сравнению с исходным. Существенных изменений электролитного баланса при осуществлении низкопоточной ультрагемофильтрации не отмечено. Из 36 больных контрольной группы с панкреонекрозом, в комплексное лечение которых входила низкопоточная ультрагемофильтрация, умерло 12 пациентов, летальность составила 33,3%.

При проведении изолированной низкопоточной ультрагемофильтрации в комплексной терапии панкреонекроза отмечено также снижение уровня АЛТ и ACT уже в первые сутки с достижением нормы к пятым суткам наблюдения. В эта же сроки отмечено снижение уровня креатинина на 45% и тимоловой пробы с достижением физиологических значений (таблица 4).

Таблица 4.

Динамика биохимических показателей крови на фоне проведения

низкопоточной ультрагемофильтрации (сводные данные) (п=36)

Показатели Исходные данные 1-ые сутки после терапии 3-й сутки после терапии 5-е сутки после терапии

Глюкоза крови (ммоль/л) 5,4±0,4 5,1 ±0,24 4,8±0,39 4,7±0,81

Тимоловая проба (ед.) 5,1 ±0,3 5,0±0,46 4,4±0,73 3,8±0,76

Щелочная фосфатаза (еа/ л) 341,5±41,2 301,4±28,1 294,9±20,2 243,5± 13,5

Билирубин (мкмоль/л) 51,3±19,6 45,6±14,35 34,2±13,9 22,1± 14,3

Общий белок (г/л) 75,2±3,9 67,8±3,5 71,2±5,3 72,6±0,9

АЛТ (ед/л) 106,9±66,8 98,7±28,7 62±26,3 36,5±21,8

АЛТ (ед/л) 177,1 ±82,9 127,8±54,5 96±41,9 55,4±33,3

Креатинин (мкмоль/л) 350,6±186,7 274,6± 173,7 201,7±109,0 157,7±84,0

а-ачилаза (ед/л) 460,5*201,3 374,2±150,4 272,4±141,8 162,1±93,6

_ _ Детоксикационный эффект низкопоточной ультрагемофильтрации выразился в снижении МСМ в среднем на 31,3% по сравнению с

исходными данными. Особенно выраженным оказалось изменение уровня ЛИИ, который к пятым суткам наблюдения уменьшился на 36,4% по сравнению с исходными данными (таблица № 5).

Таблица 5.

Динамика показателей панкреатогенной интоксикации на фоне

проведения низкопоточной ультрагемофильтрации (п=36)

Показатели Исходные данные 1-ые сутки после терапии 3-й сутки после терапии 5-е сутки после терапии

Молекулы средней массы (У-ед.) 0,64+0,03 0,57+0,03 0,50+0,04 0,44+0,05

Лейкоцитарный индекс интоксикации (у.ед.) 6,9+1,63 5,08+0,82 3,42+0,80 4,39+0,09

При использовании низкопоточной ультрагемофильтрации отмечено увеличение содержания на 300%, ^М на 200%, ^А на П%> по сравнению с исходными данными, хотя эти показатели и не превышали нормальных значений. Изменение показателей клеточного иммунитета на фоне низкопоточной ультрагемофильтрации по сравнению с исходными данными выразилось в увеличении содержания Т-лимфоцитов на 20%, фагоцитов на 48,6% (таблица 6).

Таблица 6.

Динамика показателей, характеризующих состояние гуморального и клеточного иммунитета на фоне проведения низкопоточной

ультрагемофильтрации (п=36)

Показатели Исходные данные 1 -е сутки после терапии 3-й сутки после терапии 5-е сутки после терапии

18А (г/л) 1,83+0,18 1,84+0,16 2,12+0.31 2,04+0,12

^М (г/л) 0,76+0,17 0,76+0,12 0,97+0,15 1,26+0.09

ДО (г/л) 8,70+1,45 11,40+1,38 25,64+1.92 27.1 + 1.54

В-лимфоциты (%) 9,3+0,9 8,9+0,8 8,5+0.6 8,1 + 1,1

Т-лимфоциты (%) 45,9+3,4 48,1+2,6 53.4+1.86 55.1+3.4

1МК-клетки (%) 12,3+1,7 12.7+2.1 13.2+1.9 13.712.0

Фагоциты (%) 43,2+2,6 50,2+3,2 63,4+2.6 64.2+2.4

Отмечено положительное влияние низкопоточной ультрагемофильтрации на показатели коагулограммы: отмечено снижение количества фибриногена на пятые сутки в среднем на 17,4%, тромбоцитов на 21,6%. Протромбиновый индекс снизился на 28,5%, составляя к пятым суткам в среднем 80,2±1,21 (таблица 7).

Таблица 7.

Динамика показателей коагулограммы на фоне проведения низ-

Показатели Исходные данные 1-е сутки после терапии 3-й сутки после терапии 5-е сутки после терапии

Фибриноген (г/л) 4,6+0,12 4,3+0,18 4,2+0,25 3,8+0,81

Тромбоциты (х 10"/л) 374,2+51,3 350,1+57,2 320,1+58,3 293,5+51,3

Протромбиновый индекс(%) 112,2+4,12 100,3+3,8 90,2+5,12 80,2+1,21

Изменение тяжести состояния пациентов по интегральным шкалам APACHE II, SAPS II, шкале комы Glasgow в процессе проводимой терапии представлено в таблице 8. Приведенные данные свидетельствуют о том, что к 5-7 суткам лечения удается достичь минимальных значений эндогенной интоксикации при улучшении показателей общего состояния больных.

Таблица 8.

Динамика изменения степени тяжести состояния больных на фоне проведения низкопоточной ультрагемофильтрации (п=3б). Сроки наблюдения

1-е сутки

5-е сутки

7-е сутки

Glasgow 11

APACHE II 24,7

SAPS 11 41,6

Glasgow 13

APACHE 11 163

SAPS II 33,6

Glasgow 15

APACHE-II 12¿

SAPS 23,7

36 больным основной группы проводили низкопоточную ультраге-мофильтрацию в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови на фоне стандартного комплексного лечения. Количество сеансов экстра- и интракорпоральной детоксикации определяли на основании инструментальных данных об изменениях в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке (ультразвуковое исследование и КТ, лапароскопическое исследование), а также данных лабораторных исследований.

Использование в комплексном лечении панкреонекроза низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови позволило добиться выраженного клинического эффекта уже в ранние сроки от начала терапии. Есть основание полагать, что ведущую роль в этом играет низкопоточная ультрагемофильтрация. Именно при использовании низкопоточной ультрагемофильтрации удалось" "существенно снизить уровень эндогенной интоксикации. Мы считаем, что непрямое электрохимическое окисление крови, наряду с

адекватной санацией брюшной полости, создает условия, при которых необходимость в повторных сеансах низкопоточной ультрагемо-фильтрации у абсолютного числа больных отпадает.

Исследования показали, что сочетанное применение непрямого электрохимического окисления крови и низкопоточной ультрагемо-фильтрации в комплексном лечении оказывает более выраженное положительное влияние на ферментативную функцию печени, чем изолированное использование экстракорпорального метода детоксикации. Уровень билирубина при осуществлении такой программы снизился уже в первые сутки на 40,2%, а к 5 суткам на 69,3% по сравнению с исходным уровнем, и у 56 (77,8%) больных достиг нормального уровня. Отмечено снижение содержания в крови уровня АЛТ и ACT к концу первых суток в 1,5-1,7 раза, а к пятым суткам - в 3,9-4,6 раза по сравнению с исходными данными. В основной группе уровень лейкоцитарного индекса интоксикации по сравнению с исходными данными снизился на 24,4%, молекул средней массы - 32,9%. Уровень а-амилазы крови в первые сутки снизился в 1,4 раза, а к концу 5-х суток лечения - в 4,1 раза. Уровень тимоловой пробы снижался в среднем на 48,5% к 4-5 дню лечения. Следует отметить, что темпы снижения данного показателя были более существенны, чем в контрольной группе. Уровень креатинина достигал нормальных значений к 5 суткам (таблица 9). Летальность в этой группе больных составила 16,7% (6 больных), что оказалось в 2 раза ниже уровня летальности в контрольной группе.

Таблица 9.

Динамика биохимических показателей крови на фоне проведения сочетанной терапии (п=36).

Показатели Исходные данные 1 -ые сутки 3-й сутки 5-е сутки

Глюкоза крови (ммоль/л) 5,8±0,4 4,7±0,21 * 5,1±0,19 4,3±0,23

Тимоловая проба (ед.) 6,1 ±0,4 4,4±0,35 3,6±0,52 3,2±0,42

Щелочная фосфатаза (ед/л) 315,7±19,7 301,8±19,2* 289,8±18,7* 271,7+-21,1*

Билирубин (мкмоль/л) 49,4±15,6 29,5±10,9* 22,4±5,7* 15,0±6,9*

Общий белок (г/л) 72,4±3,2 65,7±4,7 70,8±4,1 73,5±1,8

АЛТ (ед/л) 123,3±73,0 83,6±54,2* 54,7±32,1* 32,ОШ,6*

АСТ (ед/л) 157,5±84,7 92,8±59,7* 67,4±31,9* 34,1 ±22,7*

Креатинин (мкмоль/л) 353,4±136,3 235,7±97,0* 164,6±73,8* 107,7±38,3*

а-амилаза (ед/л) 477,5±163,3 341,5±109,7 228,6±75,8* 117,8±54,5*

* - достоверное различие между показателями в группах сравнения (р<0,05).

На фоне проведения сочетанной детоксикационной терапии уровень ЛИИ снизился на 24,4%, МСМ - 32,9% по сравнению с исходными данными. Уровень малонового диальдегида снизился на 6,8% к концу первых суток лечения, и на пятые сутки составил в среднем 5,2±0,6 ммоль/л (таблица 10).

Таблица 10.

Динамика показателей панкреатогенной интоксикации на фоне

проведения сочетанной терапии (п=36)

Показатели Исходные данные 1-ые сутки 3-й сутки 5-е сутки

Молекулы средней массы (У-ед.) 0,91±0,08 0,78+0,11* 0,69±0,07* 0,61±0,06*

Лейкоцитарный индекс интоксикации (у.ед.) 8,1 ±1,9 6,14±0,53 5,36±0,7* 4,28±1,1*

Малоновый диальдегид (ммоль/л) 7,3±0,7 6,8±0,7* 6,0±0,2 5,2±0,6

* - достоверное различие между показателями в группах сравнения (р<0,05).

В первые дни сочетанной дезинтоксикационной терапии у всех больных имелись признаки иммунологической депрессии, при этом выраженность и продолжительность её были несколько ниже, чем при использовании в комплексном лечении панкреонекроза низкопоточной ультрагемофильтрации без непрямого электрохимического окисления крови (таблица 11).

Таблица 11.

Динамика показателей, характеризующих состояние гуморального и клеточного иммунитета на фоне проведения сочетанной

детоксикационной терапии (п=36)

Показатели Исходные данные 1 -е сутки после терапии 3-й сутки после терапии 5-е сутки после терапии

1йА(г/л) 2,02+0,08 2,04+0,12 2,14+0,12* 2,41+0,18

1йМ (г/л) 0,98+0,08 1,26+0,09 1,24+0,03 1,3+0,08*

1ВС (г/л) 25,3+1,22 27,1 + 1,54 25,22+1,62 28,2+1,48*

В-лимфоциты (%) 8,6+0,8 8,1±М 8,5+0,7 7,9+0,9*

Т-лимфоциты (%) 51,2+0,7 55,1+3,4 54,9+2,8 61,2+0,8

Ж-клетки (%) 12,1+1,5 12,3+1,9 12,7+2,15 13,2+1,7

Фагоциты (%) 60,3+2,4 64,2+2,4 64.8+3,1 65,1+2,8

* - достоверное различие между показателями в группах сравнения (р<0,05).

Изменение коагулограммы на фоне сочетанной терапии выразилось в сдвиге показателей с гиперкоагуляции к уровню нормальных значений (таблица 12).

Таблица 12.

Динамика показателей коагулограммы на фоне проведения

Показатели Исходные данные 1-е сутки после терапии 3-й сутки после терапии 5-е сутки после терапии

Фибриноген (г/л) 4,1+0,2 3,8+0,81* 3,9+0,91 3,7+1,20

Тромбоциты (х 10%) 367,3+48,5 346,1 ±47,7 326,4^48,3 268,3+41,1

Протромбиновый индекс(%) 120,1+2,1 108,2+2,9 96,3+3,7 85,8+3,1

* - достоверное различие между показателями в группах сравнения (р<0,05).

Изменение тяжести состояния больных в процессе проводимой сочетанной дезинтоксикационной терапии по интегральным шкалам APACHE II, SAPS II, шкале комы Glasgow представлены в таблице 13. Приведенные данные свидетельствуют, что к 5-7 суткам лечения удается достичь минимальных значений эндогенной интоксикации.

Таблица 13

Динамика изменения тяжести состояния больных по интеграль-_ным оценочным шкалам при сочетанной терапии (п=36)._

Сроки наблюдения

1 -е сутки 5-е сутки 7-е сутки

lasgow APACHE 11 SAPS II Glasgow APACHE II SAPS II Glasgow AI'ACHE-ll SAPS И

9,2 25,9 44,8 12,1 19,8 35.7 15.2 11.7 21,4

Из общего числа наблюдавшихся 72 больных выздоровление наступило у 54 пациентов, страдавших тяжелыми формами панкреонекроза, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, развившейся полиорганной недосгаточно-егью. Умерли 18 больных. Летальность в группе сравнения составила 33,3 % (умерли 12 больных), в основной группе 16,7% (умерли 6 больных). Причиной смерти больных являлась тяжелая интоксикация, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Таким образом, сочетанное применение экстра- и ин-тракорпоральной детоксикации в комплексе современного консервативного и хирургического лечения позволило снизить летальность среди больных с объективно прогнозируемыми летальными исходами > 90% до 16,7%.

Подводя итог изложенному, следует отметить, что разработанная программа комплексного лечения больных панкреонекрозом с включением интра-и экстракорпорального методов детоксикации является эффективной, позволяющей существенным образом и в короткие сроки улучшить многочисленные

показатели гомеостаза, устранить клинические проявления интоксикации и полиорганной недостаточности, уменьшить число осложнений, снизить летальность.

ВЫВОДЫ

1. Современные методы детоксикации при панкреонекрозе играют важную роль. Применение низкопоточной ультрагемофильтра-ции в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови при лечении больных панкреонекрозом оказывает выраженный дезинтоксикационный эффект. Это проявляется снижением на первые сутки лечения, по сравнению с исходными данными, молекул средней массы в среднем на 14,3%, лейкоцитарного индекса интоксикации в среднем на 24,2%, щелочной фосфа-тазы в среднем на 4,4%, общего билирубина в среднем на 40,3%, креатинина в среднем на 33,3% и амилазы крови в среднем на 28,5%. Их нормализация наступает через 5-7 суток от начала лечения.

2. Детоксикационный эффект непрямого электрохимического окисления крови у больных с панкреонекрозом проявляется на 2-3-е сутки. Наибольший эффект достигается на 5-6 сутки лечения. Это происходит на фоне улучшения функционального состояния печени и почек (по клиническим и лабораторным данным).

3. Многогранность детоксикационного эффекта возрастает при соче-танном применении низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови. Это сопровождается значительным улучшением общего состояния больных, проявляющегося снижением показателей по интегральным шкалам APACHE II и SAPS II более чем в 2 раза.

4. Проведение низкопоточной ультрагемофильтрации в комплексной терапии панкреонекроза положительно воздействует на состояние клеточного и гуморального иммунитета, проявляющееся в увеличении содержания IgG на 300%, IgM на 200%, IgA на 11%, а также в увеличении содержания Т-лимфоцитов на 20%, фагоцитов на 48,6% по сравнению с исходными данными. .Выявлено положительное влияние низкопоточной ультрагемофильтрации на свертывающую систему крови, что выразилось в снижении количества фибриногена на пятые сутки лечения на 17,4%, тромбоцитов на 21,6%, снижении протромбинового индекса на 28,5%. Более выраженный положительный результат в нормализации состояния клеточного и гуморального иммунитета и свертывающей системы

крови выявлен при сочетанном применении низкопоточной ульт-рагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови, что отразилось в раннем восстановлении показателей на уровне физиологической нормы.

5. Одним из оптимальных критериев оценки результатов сочетанного применения низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови при панкреонекрозе является тяжесть состояния больного по шкале APACHE II > 12 баллов, по шкале SAPS II > 21 балла.

6. Предложенная программа сочетанного применения низкопоточной ультрагемофильтрации с непрямым электрохимическим окислением крови в комплексном лечении больных панкреонек-розом, обеспечивает снижение летальности в 2 раза по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При панкреонекрозе в первые сутки заболевания в комплекс лечебных мероприятий должна быть включена низкопоточная ультра-гемофильтрация. Применение этого метода позволяет достичь дезин-токсикационного эффекта на 1-2 сутки. Критерием отмены метода является динамическая оценка больных по интегральным шкалам APACHE II, SAPS II.

Непрямое электрохимическое окисление крови при панкреонекрозе следует считать обязательным компонентом комплексной терапии, и начинать не позднее 2-х суток. Статистически достоверно доказано, что проведение непрямого электрохимического окисления крови перед сеансом низкопоточной ультрагемофильтрации целесообразно, поскольку оно способствует значительному повышению де-токсикационного эффекта лечения.

Применение низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови при панкреонекрозе способствует синергизму детоксикационного эффекта, что ведет к улучшению показателей гомеостаза на 5-7 сутки. Отмена выполнения предложенной программы лечения должна осуществляться на основании учета тяжести состояния больных по шкале APACHE II, SAPS II, и по данным лабораторных показателей.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Луцевич О.Э., Ширинский В.Г., Вторенко В.И., Родников С.Е., Проскурников Г.Н. Оценка эффективности лечения больных панкреонекрозом при сочетанном применении экстра- и ин-тракорпоральных методов детоксикации // Инновационный университет практическому здравоохранению. Сборник научных работ. - 2008. - том XIII. - с. 128-131.

2. Подкорытова O.JI., Томилина H.A., Бибков Б.Т., Вторенко В.И., Ширинский В.Г., Локтев В.В., Федорова Н.Д., Чура И.С., Родников С.Е. Заместительная почечная терапия в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита // Научно-практический журнал «Анестезиология и реаниматология». - 2008. - № 8. - с. 6366.

3. Родников С.Е., Луцевич О.Э., Ширинский В.Г., Толстых М.П., Подкорытова О.Л. Оценка эффективности лечения больных панкреонекрозом при сочетанном применении экстра- и ин-тракорпоральных методов детоксикации // Научно-практический журнал «Хирург». - 2008. - N° 8.-е. 16-21.

4. Подкорытова О.Л., Томилина H.A., Бикбов Б.Т., Вторенко В.И., Ширинский В.Г., Локтев В.В., Федорова Н.Д., Чура И.С., Родников С.Е. Применение заместительной почечной терапии в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита // Научный журнал «Нефрология и диализ».- 2008. - № 3-4. - с. 226-233.

5. Учебно-методическое пособие «Сочетание экстра- и интракор-поральной детоксикации в комплексной терапии панкреонек-роза». Луцевич О.Э., Ширинский В.Г., Толстых М.П., Подкорытова О.Л., Родников С.Е. Москва, 2009 г., 21 с.

Изобретения.

1. Патент на изобретение № 2363498 «Способ низкопоточноГ ультрагемофильтрации при лечении больных панкреонекро зом». Зарегистрировано в государственном реестре изобретени" Российской Федерации 10 августа 2009 г. Авторы: Родников С.Е. Луцевич О.Э., Толстых М.П., Ширинский В.Г., Вторенко В.И. Подкорытова О.Л.

Формат А - Ь

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л 0,7 Тираж Ш экз. ЗаказЫ У/У

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

Актуальность проблемы: Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и, по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год. В 2000, 2001, 2002 гг. смертность от острого панкреатита составила 1,94, 1,98, 2,08 на 1000 человек населения Российской Федерации соответственно (Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А., 2003). У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер (Брискин Б.С. и соавт., 2001; Jonson С.Н., Imrie C.W. Springer, 2002). «Ранние» токсемические и «поздние» септические осложнения деструктивные осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти у этой наиболее тяжелой категории больных (Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов, 2003; Ярема И.В. и соавт., 1999). Так, послеоперационная летальность при остром панкреатите без дифференциации его клинических форм составила в Российской Федерации в 1996-1997 гг. 22,9 — 23,6%, а по Москве за 1998г. - 26,0% (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2003). Эти данные соответствуют зарубежной статистике - летальность при панкреонекрозе варьирует в пределах 2045% (Луцевич Э.В. и соавт., 2001). Течение деструктивного панкреатита сопровождается прогрессирующим процессом аутолиза ткани поджелудочной железы, частым развитием синдрома полиорганной недостаточности, тяжелыми гнойными осложнениями. Нарушения в иммунной системе и эндогенная интоксикация при остром деструктивном панкреатите сопровождает все этапы заболевания, определяет тяжесть течения и высокую летальность (Брискин Б.С. и соавт., 1999; Безгина С.В., 1999; Straumann A., et al., 2000). Возросшее количество, а также значительное число осложнений диктует необходимость поиска новых путей улучшения результатов комплексного лечения больных панкреонекрозом. Таким образом актуальность данной проблемы не вызывает сомнений.

Течение острого панкреонекроза неизменно сопровождает развитие почечной, печеночной недостаточности, что диктует применение различных методов де-токсикации организма, как экстра- , так и интракорпоральных. С целью борьбы с острой почечной недостаточностью все большее значение отдается низкопоточной ультрагемофильтрации, доказавшим свою эффективность в различных исследованиях.

Также оправдано применение непрямого электрохимического окисления крови, как метод, позволяющий «протезировать» функцию печени. Этот метод доступен в силу низкой себестоимости, простоты получения и использования.

Недостаточно изучено влияние сочетанного применения низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови на различные звенья патогенеза панкреонекроза. Исследований по применению сочетанного применения данных методов детоксикации в лечении больных с деструктивными формами острого панкреатита в настоящее время нет. Вышеназванные вопросы явились предметом исследования в данной работе.

Цель исследования: Разработать и обосновать программу повышения эффективности комплексного лечения панкреонекроза путем сочетанного применения низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать схему детоксикационных мероприятий при панкреонекрозе, основываясь на применении интегральных оценочных шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Glasgow.

2. Оценить значение изменений показателей клеточного и гуморального звена иммунитета при лечении больных панкреонекрозом с использованием низкопоточной ультрагемофильтрации, и при сочетании низкопоточной ультрагемофильтрации с непрямым электрохимическим окислением крови.

3. Оценить состояние свертывающей системы крови при сочетанном применении низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови в сравнении с изолированным использованием экстракорпорального метода в комплексном лечении больных панкреонекрозом.

4. Изучить эффективность сочетанного применения предложенных методов в сравнении с изолированным применением низкопоточной ультрагемофильтрации в комплексном лечении больных панкреонекрозом.

5. Оценить результаты применения разработанной программы комплексного лечения больных панкреонекрозом.

Научная новизна исследования:

1. Впервые изучена возможность сочетанного применения низкопоточной ульт-рагемофильтрации и метода непрямого электрохимического окисления крови при панкреонекрозе и их роль в комплексном лечении больных (патент RU 2 363 498 С1).

2. Разработана и обоснована программа лечения больных панкреонекрозом с применением низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления.

3. Доказана возможность повышения эффективности комплексного лечения больных панкреонекрозом путем сочетанного использования экстра- и интра-корпоральной детоксикации.

4. Проведена сравнительная оценка результатов сочетанного применения низкопоточной ультрагемофильтрации с непрямым электрохимическим окислением крови у больных панкреонекрозом. Выявлено значительно более выраженное детоксикационное влияние сочетанного их применения по сравнению с раздельным использованием, что выражается в существенном улучшении показателей гомеостаза и снижении летальности среди больных основной группы.

Практическая значимость. Полученные в работе данные позволили обосновать практическое применение при панкреонекрозе новых лечебных технологий: сочетания низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови, что открывает новую перспективу их дальнейшего клинического изучения и практического применения в качестве эффективных методов детоксикации. На основании выявленных закономерностей разработана программа, подобраны оптимальные сроки и конкретные схемы клинического применения изученных эффективных методов, даны практические рекомендации.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• Научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» (Мытищи, 2006 г.).

• XXX юбилейной итоговой конференции общества молодых ученых (Москва, 2008 г.);

• Научно-практической конференции «Инновационный университет практическому здравоохранению» (Мытищи, 2008 г.).

• Общебольничной научно-практической конференции «Сепсис» (Москва, ГКБ № 52, 2009 г.).

• Научной конференции кафедры факультетской хирургии № 1, лечебного факультета ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ и ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД (Москва, 2009 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них - 3 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах из перечня ВАК РФ, издано методическое пособие. Зарегистрирован патент на изобретение РФ.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 295 источников, из них 131 отечественных и 164 иностранных. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 24 таблицами, 1 фотографией.

ВЫВОДЫ

1. Современные методы детоксикации при панкреонекрозе играют важную роль. Применение низкопоточной ультрагемофильтрации в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови при лечении больных панкреонекрозом оказывает выраженный дезинтоксикационный эффект. Это проявляется снижением на первые сутки лечения, по сравнению с исходными данными, молекул средней массы в среднем на 14,3%, лейкоцитарного индекса интоксикации в среднем на 24,2%, щелочной фосфатазы в среднем на 4,4%, общего билирубина в среднем на 40,3%, креатинина в среднем на 33,3% и амилазы крови в среднем на 28,5%. Их нормализация наступает через 5-7 суток от начала лечения.

2. Детоксикационный эффект непрямого электрохимического окисления крови у больных с панкреонекрозом проявляется на 2-3-е сутки. Наибольший эффект достигается на 5-6 сутки лечения. Это происходит на фоне улучшения функционального состояния печени" и почек (по клиническим и лабораторным данным).

3. Многогранность детоксикационного эффекта возрастает при сочетанном применении низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови. Это сопровождается значительным улучшением общего состояния больных, проявляющегося снижением показателей по интегральным шкалам APACHE II и SAPS II более чем в 2 раза.

4. Проведение низкопоточной ультрагемофильтрации в комплексной терапии панкреонекроза положительно воздействует на состояние клеточного и гуморального иммунитета, проявляющееся в увеличении содержания IgG на 300%, IgM на 200%, IgA на 11%, а также в увеличении содержания Т-лимфоцитов на 20%, фагоцитов на 48,6% по сравнению с исходными данными. Выявлено положительное влияние низкопоточной ультрагемофильтрации на свертывающую систему крови, что выразилось в снижении количества фибриногена на пятые сутки лечения на 17,4%, тромбоцитов на 21,6%, снижении протромбинового индекса на 28,5%. Более выраженный положительный результат в нормализации состояния клеточного и гуморального иммунитета и свертывающей системы крови выявлен при сочетанном применении низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови, что отразилось в раннем восстановлении показателей на уровне физиологической нормы.

5. Одним из оптимальных критериев оценки результатов сочетанного применения низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови при панкреонекрозе является тяжесть состояния больного по шкале APACHE II > 12 баллов, по шкале SAPS II > 21 балла.

6. Предложенная программа сочетанного применения низкопоточной ультрагемофильтрации с непрямым электрохимическим окислением крови в комплексном лечении больных панкреонекрозом, обеспечивает снижение летальности в 2 раза по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При ианкреонекрозе в первые сутки заболевания в комплекс лечебных мероприятий должна быть включена низкопоточная ультрагемофильтрация. Применение этого метода позволяет достичь дезинтоксикационного эффекта на 1-2 сутки. Критерием отмены метода является динамическая оценка больных по интегральным шкалам APACHE П, SAPS П.

Непрямое электрохимическое окисление крови при панкреонекрозе следует считать обязательным компонентом комплексной терапии, и начинать не позднее 2-х суток. Статистически достоверно доказано, что проведение непрямого электрохимического окисления крови перед сеансом низкопоточной ультрагемофильтрации целесообразно, поскольку оно способствует значительному повышению детоксика-ционного эффекта лечения.

Применение низкопоточной ультрагемофильтрации и непрямого электрохимического окисления крови при панкреонекрозе способствует синергизму детокси-кационного эффекта, что ведет к улучшению показателей гомеостаза на 5-7 сутки. Отмена выполнения предложенной программы лечения должна осуществляться на основании учета тяжести состояния больных по шкале APACHE II, SAPS II, и по данным лабораторных показателей.