Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Современные методы рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации при эндоурологическом лечении мочекаменной болезни

На правах рукописи

Агзамов Рольвер Шарипович

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ РЕНТГЕНОВСКОЙ, УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики, кафедре урологии и нефрологии Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Марс Константинович Михайлов

доктор медицинских наук, профессор Ринат Харисович Галеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ильдар Исхакович Камалов

доктор медицинских наук, профессор Александр Израилевич Неймарк

Ведущая организация:

Нижегородская государственная медицинская академия

Защита состоится

« //» ср£^г/ъсигл~

2004 г. в ¿Г часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Благодаря достижениям в развитии ультразвуковой визуализации, рентгенотелевидения и эндовидеотехники, в конце 1970-х годов эндоскопическая урология и интервенционная урорадиология получили мощное ускорение и на этой основе сформировалось лечебно-диагностическое направление, названное эндоурологией. В настоящее время к эндоурологии относят хирургические вмешательства на органах мочеполовой системы, выполняемые малоинвазивным способом при введении инструментов по чрескожному пункционному каналу или через естественные мочевые пути, а также неинвазивно, используя в качестве хирургического инструмента новые способы физического воздействия. Управление инструментами, с помощью которых оказывается хирургическое воздействие на патологический очаг в глубине тела больного, осуществляется посредством рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации, что исключает необходимость создания широкого операционного доступа к больному органу. Современные эндоурологические технологии позволяют при целом ряде урологических болезней избавить пациентов от открытых оперативных вмешательств и, не меняя фундаментальных принципов хирургического лечения, достичь необходимого результата с минимальным повреждением больного органа и окружающих тканей (Морозов А.В.,1993; Лопаткин Н.А., Мартов А.Г.,1997; Сотдыкова М.Э., Аитова Э.Р.,2001; Чернов Н.А.,2001; Теодорович О.В. и др.,2002; Smith A. et al.,1996; Agrawal M.S. et al.,1999; Chan D.Y. et al.,2001).

Среди урологических заболеваний одно из ведущих мест по распространенности, тяжести клинических проявлений и последствий занимает мочекаменная болезнь (МКБ). Эта патология встречается во всем мире не менее чем у 1-3% населения, больные МКБ составляют 30-40 % пациентов урологических стационаров (Радавичус А., 1997; Джавад-Заде СМ., 1999; Лопаткин Н.А., Дзера-нов Н.К.,2003; Яненко Э.К. и др.,2003; Arrabal М.М.,2000). Заболеваемость мочекаменной болезнью (уролитиазом) неуклонно растет, в России за последние 4 года она увеличилась с 17,8 до 19,9 у детей, с 68,9 до 81,7 у подростков и с 405,2 до 460,3 у взрослых в расчете на 100 000 населения (Газымов М.М.,1993; Ахунзянов А.А.,1999; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К.,2003). Для МКБ характерно рецидивирующее течение, частота рецидивов после разных методов лечения достигает 52-80% (Газымов М.М.,1993). Сложный, многофакторный этиопатогенез не позволил до настоящего времени разработать эффективные методы профилактики и медикаментозного лечения уролитиаза (Яненко Э.К., 1980, Лопаткин Н.А.,2000). Открытые операции при МКБ, несмотря на совершенствование оперативной техники, использование все более новых инструментов, шовного материала, антибиотиков, методов и средств обезболивания, таят в себе разнообразные осложнения, обусловленные, в первую очередь, широким повреждением органов и тканей при обеспечении операционного доступа к камням. Послеоперационная летальность достигает 1.17-

5,2% (Нариянц Г.М.,1990; Яненко Э.К, 1990;

Дзеде WWtHiKM Вй^ Кузьменко библиотека i

сптрб;

03 юо

Ш.i

B.В.,1994; Москаленко С.А.,1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П.,2000; Morey A.F., Nitahara K.S., McAninch J.W.,1999).

Коренным образом улучшить тактику лечения МКБ позволяет применение эндоурологических операций - дистанционной ударно-волновой лито-трипсии (ДЛТ), а также контактного дробления и удаления камней чрескожным пункционным или трансуретральным доступом. Эндоурологические методы лечения лишены многих серьезных осложнений, присущих открытым операциям удаления камней, а незначительность повреждения органов допускает неоднократное применение таких вмешательств в случае рецидивного образования камней (Рамадан С, 1992; Ситдыкова М.Э., Аитова ЭР., Ситдыков Э.Н. и др.,2000; Alken Р., 1984; Bataille P., Cardon G., Bouzernidi M.,1999).B значительной степени благодаря все более широкому применению этих методов, смертность при МКБ в России уменьшилась с 3,3% в 1992 г. до 1,3% в 2000 г., несмотря на рост заболеваемости (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К.,2003). Продолжительность госпитализации и нетрудоспособности пациентов при эндоурологическом лечении МКБ сокращается в 3-5 раз и более по сравнению с открытыми операциями. Нередко при камнях различных размеров и локализации, в том числе и при коралловидном нефролитиазе, применяется амбулаторное лечение (Аль-Шукри

C.Х., Ткачук В.Н., Дубинский В.Я.,1997; Аполихин О.И., Сивков А.В., Гущин Б.Л.,1997; Дзеранов Н.К., Лыков А.В., Разумов СВ. и др., 2003; Неймарк А.И., Астахов Ю.И.,2003; Скогорев Ю.В., Каманцева СМ., Клочков В.В.,2003; Baumgartner B.R., Sienberg H.V., Ambrose S.S., 1987; Asgari M.A., Safarinejad M.R., Hosseini S.Y. et al.,1999; Irving S.O., Calleja R., Lee F., 2000).

Оценка разными исследователями эффективности эндоурологических методов лечения МКБ колеблется в довольно широких пределах - от 60 до 98% (Даренков А.Ф., Яненко Э.К.,1991; Мартов А.Г.,1993; Кадыров ЗА,1994; Дзеранов Н.К., Москаленко С.А., Обухова ТВ., 1997; Ситдыкова М.Э., Аитова Э.Р.Д000; Бобровский ИА,2002; Дзеранов Н.К., Пугачев АГ., Романов Г.В.,2002; Мартов АГ., Лопаткин H.А,2002; Chaussy С.G., Brendel W., Schmiedt E., 1980;. Saß W., Brendel W., Schmiedt E. et al, 1993; Asgari MA, Safarinejad MR., Hosseini S.Y. et al.,1999; Arrabal M.M.,2000; Chow G.K., Streem S.B.,2000; Czaplicki M., Jakubczyk Т., Judycki J.,2000). В чем же причина столь значительного разброса результатов? Опубликовано большое количество исследований, в которых выявлена зависимость эффективности эндоурологического лечения МКБ от локализации, размеров, химического состава и структуры мочевых камней, особенностей строения и функции мочевых путей, а также от физических принципов действия и конструкции инструментов, использующихся для разрушения или удаления камней. В то же время, клинические наблюдения показывают, что одним из важнейших факторов, определяющих эффективность и безопасность эндоурологических методов лечения, является информативность методов рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации, поскольку именно посредством их применения должно обеспечиваться точно направленное и управляемое локальное воздействие на камень, расположенный в просвете мочевыделительных органов. При изучении литературных

работ, посвященных комплексному исследо-

ванию методических и технических особенностей использования методов визуализации и их влияния на результаты эндоурологического лечении уролитиаза. Необходимость поиска путей дальнейшего повышения эффективности неинвазивного и малоинвазивного лечения МКБ определяют актуальность проведения данного диссертационного исследования.

Цель исследования: оптимизация и повышение информативности методов рентгеновской, ультразвуковой, эндоскопической и комбинированной визуализации мочевыделительных органов и образовавшихся в них конкрементов при лечении мочекаменной болезни методами дистанционной уцарноволновой литотрипсии, эндоскопической контактной литотрипсии и литоэкстракции.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности и пути оптимизации ультразвуковой визуализации при лечении мочекаменной болезни с применением дистанционной ударно- волновой литотрипсии и чрескожных пункционных методов удаления камней.

2. Изучить особенности и пути оптимизации малодозовой цифровой рентгеновской визуализации и рентгенотелевидения при лечении уролитиаза неинвазивными и малоинвазивными методами.

3. Изучить особенности и пути оптимизации эндоскопической визуализации при контактном разрушении и удалении камней почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

4. Определить эффективность динамических методов рентгеноскопии и эхосканирования при визуализации различных этапов эндоурологического лечения мочекаменной болезни.

5. Разработать рациональный алгоритм использования различных методов и средств визуализации, а также их комбинирования при неинвазивном и малоинвазивном лечении мочекаменной болезни в зависимости от особенностей каждого конкретного клинического случая.

Научная новизна работы:

1. Выявлена высокая зависимость эффективности дистанционной литотрипсии, эндоскопических методов дробления и удаления мочевых камней от качества и достоверности визуализации в процессе лечения.

2. Определены факторы, влияющие на информативность рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации при эндоурологическом лечении мочекаменной болезни.

3. Модифицированы и усовершенствованы тактико-технические приемы использования методов и средств медицинской визуализации с целью повышения эффективности лечения мочекаменной болезни неинвазив-ными и малоинвазивными методами.

Практическая значимость работы:

Оптимизация использования малодозового рентгеновского оборудования и ультразвукового сканирования способствует повышению эффективности диагностики и лечения мочекаменной болезни эндоурологическим методами и значительно снижает лучевую нагрузку на больных.

Комбинированное использование методов визуализации позволяет повысить эффективность дистанционной ударноволновой литотрипсии и эндоскопических операций при различных формах мочекаменной болезни и резко сократить показания к открытым хирургическим операциям при уролитиазе.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделения рентген-ударноволновой дистанционной литотрипсии и урологии, а также отделения лучевой диагностики МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики, кафедре урологии и нефрологии Казанской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным методом визуализации при проведении дистанционной ударноволновой литотрипсии и мониторинге освобождения мочевых путей от осколков камней после нее, а также выполнении чрескожных пункционных вмешательств при мочекаменной болезни и позволяет существенно сократить частоту и длительность применения рентгеноскопии во время лечения.

2. Динамические методы малодозовой рентгеноскопии и эхосканирования значительно повышают информативность визуализации в процессе лечения мочекаменной болезни неинвазивными и малоинвазивными методами.

3. Комбинированное использование малодозовой рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации позволяет успешно применять эндоурологические методы разрушения и удаления камней в сложных случаях мочекаменной болезни и при сочетанной урологической патологии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Современные эндоскопические технологии в урологии» (Челябинск, 1999), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии, нефрологии и заместительной терапии» (Бугульма, 1999), Республиканской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники имени А. В. Вишневского «Актуальные вопросы урологии» (Казань, 2000), межкафедральной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедры урологии и нефрологии КГМА (Казань, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 136 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 58 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положено исследование особенностей ультразвуковой, рентгеновской, эндоскопической и

комбинированной визуализации при лечении 1260 больных мочекаменной болезнью методами дистанционной ударноволновой литотрипсии, а также эндоскопической контактной литотрипсии и экстракции камней чрескожным пукцион-ным или трансуретральным доступом. 52,9% больных составили женщины (667 человек) и 47,1% - мужчины (593 человек). Средний возраст пациентов - 45 лет (минимальный возраст 4 года и максимальный возраст 78 лет). 116 пациентов (9,2%) имели множественные камни. Всего разрушены и удалены из мочевыделительных органов 1623 камня. Камни имели размеры до 1,5 см в 73% случаев (1184 камня), 1,5- 3,0 см - в 23,4% (381 камень), и более 3,0 см - в 3,6% случаев (58 камней). В 206 случаях (12,7%) камни были рентгено-негативными.

Нами были применены следующие варианты лечения мочекаменной болезни:

1. Дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДЛТ) как монотерапия или в комбинации с другими методами лечения, всего проведено 2926 сеансов;

2. Чрескожная нефролитоэкстракция и нефролитолапаксия - в 14 случаях;

3. Трансуретральная уретеролитотрипсия - в 13 случаях;

4. Трансуретральная уретероскопия с перемещением камня в лоханку почки и последующим ДЛТ или ликвидация «каменной дорожки» - в 52 случаях;

5. Трансуретральная цисто литотрипсия - в 58 случаях;

Основным принципом перечисленных методов лечения является дробление камней путем локального воздействия на них различных физических факторов. Конечной целью лечения является полное удаление осколков камней из мочевыделительных органов, не допуская выраженного нарушения пассажа мочи, обусловленного длительной обтурацией мочевых путей осколками. Следовательно, процесс дробления должен быть контролируемым при помощи средств визуализации с тем, чтобы управлять размерами и количеством образующихся осколков. Наши многочисленные наблюдения показали, что без обтурационных осложнений по мочевым путям продвигаются осколки камня диаметром до 2-3 мм.

Главным отличием визуализации при эндоурологических методах лечения МКБ от традиционной диагностической визуализации является необходимость значительно более детальной информации о камнях и органах, в которых они располагаются, поскольку только на основе такой информации может быть осуществлено управляемое дробление и удаление камней, сообразуясь с особенностями каждого клинического случая. Другая существенная особенность визуализации в процессе эндоурологического лечения МКБ обусловлена нестандартными условиями, приводящими к снижению разрешающей способности методов и средств визуализации. Для достижения достаточного уровня информативности, как правило, требуется комбинированное использование разных методов визуализации.

Рассматривая лечение мочекаменной болезни методами литотрипсии, мы выделили 3 этапа, в зависимости от которых задачи применения визуализации различны: 1) этап диагностики, 2) этап дробления, 3) этап мониторинга. В

соответствии с содержанием работы, понятие «диагностика» нами применяется в более узком контексте, подразумевая не распознавание мочекаменной болезни как таковой, а определение локализации и свойств камня или его осколков, состояния почек и мочевых путей непосредственно в ходе лечебного процесса для выработки показаний и противопоказаний к тому или другому виду вмешательства, особенностей и условий его проведения. Для полного разрушения камней, особенно методом ДЛТ, могут потребоваться повторные сеансы дробления, при этом этап диагностики с кругом вопросов, определяемым в зависимости от конкретной ситуации, повторяется перед каждым сеансом. На этапе дробления задачей визуализации является создание возможности для точного совмещения камня с инструментом, предназначенным для его разрушения или удаления (фокус ударной волны, контактный литотриптер, эндоскопические щипцы), а также создание условий для наблюдения за процессом и результатом лечебного воздействия. При литотрипсии, особенно дистанционной, разрушение камня еще не означает окончание лечения, в связи с чем мы выделили этап мониторинга, когда используя методы визуализации проводится наблюдение за процессом продвижения фрагментов камня по мочевым путям и происходящими при этом изменениями в мочевыделительных органах с тем, чтобы своевременно выявлять и устранять вероятность обтура-ционных осложнений. По сути, на этом этапе с помощью методов визуализации проводится динамическая диагностика промежуточных состояний органов и расположения конкрементов в них. При неоднократных сеансах литотрипсии или сочетании разных методов разрушения и удаления камней, указанные выше этапы повторяются, переходя из одного в другой при изменяющихся условиях, обусловленных изменениями размеров, структуры и локализации конкрементов, а также состояния мочевыделительных органов в процессе лечения.

На протяжении всех этапов разрушении и удалении 1623 камней неинва-зивными и малоинвазивными методами необходимость применения методов ультразвуковой, рентгеновской и эндоскопической визуализации возникла 14615 в случаях. Ультразвуковая визуализация использована в 11071 случае (75,8 %), рентгеновская - в 3319 (22,7%), эндоскопическая - в 225 случаях (1,5%). В 2613 случаях особенности течения болезни, применявшихся лечебных пособий, а также условий визуализации диктовали необходимость комбинированного применения нескольких методов визуализации в различных вариантах.

В соответствии с задачами диссертации, нами проведен анализ условий и факторов, определяющих особенности рентгеновской, ультразвуковой, эндоскопической визуализации и их комбинаций при дистанционной ударно-волновой литотрипсии, чрескожной пункционной нефролитотрипсии и лито-экстракции, эндоскопической трансуретральной литотрипсии и дислокации камней мочеточников, мочевого пузыря и уретры. В выборке из 225 больных изучена зависимость информативности эхосканирования во время ДЛТ от степени дилатации мочевых путей и возможность повышения эффективности ультразвуковой визуализации камней при литотрипсии посредством искус-

ственно вызванной дилатации при фармакологической полиурии. С целью оценки влияния разрешающей способности рентгеновского изображения на эффективность дистанционной литотрипсии камней, в группе из 259 пациентов проведено сравнительное изучение информативности аналоговой рентгенотеле-визионной установки литотриптера EDAP LT 02 и цифровой рентгенустановки uroDIAGNOST MRF при визуализации осколков камней во время и после ДЛТ. В 137 наблюдениях изучена эффективность эндоскопической визуализации в зависимости от метода подачи промывной жидкости во время эндоскопии.

Статистическая обработка материалов исследования проводился на ЭВМ Pentium III с помощью программы Microsoft Excel 2000 операционной среды Windows XP с использованием метода вариационного анализа. Результаты статистического анализа приведены в виде М±т (р), где М - среднее, т -ошибка среднего, р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Ультразвуковая визуализация. В силу практической безвредности, информативности, простоте выполнения и ряду других свойств УЗИ использовалось нами в процессе лечения мочекаменной болезни многократно, не только с целью констатации наличия, размеров и формы камней, но и для динамического наблюдения за состоянием мочевыделительных органов и миграцией осколков камней по их просвету на различных этапах лечения. При лечении уролитиаза методами литотрипсии принципиально важное значение для контроля за процессом лечения и оценки его эффективности имеет возможность визуализации не только цельных камней, но также их мелких осколков. В наших наблюдениях достоверная ультразвуковая визуализация отдельно лежащих конкрементов достигалась при их размерах не менее 3 миллиметров в поперечнике, наличии акустической тени за ними и удовлетворительной проводимости ультразвука предлежащими тканями. Единичные гиперэхогенные образования меньших размеров, не создающие акустической тени, не могли быть однозначно расценены как конкременты. При многочисленных целенаправленных исследованиях пациентов после сеансов литотрипсии, сканирование в статичном положении исследуемого даже при благоприятной акустической ситуации не позволяло достоверно визуализировать не только отдельные песчинки, но и скопления значительного количества (десятков) песчинок в не расширенных мочевых путях. Однако в растянутых мочой чашечках, лоханке, мочевом пузыре хорошо визуализировались отдельные песчинки диаметром 1-2 мм во время их падении сверху вниз в жидкости или скатывания по стенке растянутой полости. Для создания таких условий мы использовали следующий прием: во время эхосканирования пациент по команде врача быстро переворачивался на кушетке со спины на бок (возможны и другие варианты), при этом камни, их осколки, песчинки под действием силы тяжести перемещались в более низко лежащие

участки и становились отчетливо видимыми при сонографии. Достоверных признаков, позволяющих определить химический состав, минералогическую структуру и физические свойства камней и таким образом прогнозировать особенности их разрушения при литотрипсии, в наших наблюдениях не выявлено. Тем не менее, наши исследования позволили выявить некоторые закономерности. Так, ультразвуковое изображение передней (по отношению к датчику) поверхности камней в виде четкой, яркой гиперэхогенной линии, непосредственно за которой формировалась плотная акустическая тень, не позволяющая визуализировать более глубокие слои, свидетельствовало о большой акустической и, соответственно, механической плотности камней. Такие камни с трудом поддавались литотрипсии с образованием крупных (3-5 мм и более) осколков. Камни, представленные на эхограммах изображением значительной части своего объема, разрушались, при прочих равных условиях, существенно быстрее первых, с образованием песка. Камни с неровными контурами, неоднородной эхоструктурой при литотрипсии чаще всего легко дробились на мелкие осколки. Скопления большого количества (сотен, тысяч) песчинок и мелких осколков камней после литотрипсии визуализировались также в виде гиперэхогенных образований с менее четким, чем у цельных камней, передним контуром, более «прозрачными» внутренней структурой и акустической тенью. Но нередко четких эхографических признаков, позволяющих дифференцировать скопление мелких осколков камня от монолитных конкрементов, не выявлялось. При проведении УЗИ почек мы уделяли большое внимание тщательному определению и регистрации размеров, особенностей формы и контуров почки, толщины и эхоструктуры ее паренхимы. Сравнение исходных параметров с теми, что определялись во время повторных УЗИ в процессе лечения и при последующем наблюдении, позволяло обнаружить изменения в почках, в некоторых случаях возникающих после литотрипсии. Это в первую очередь актуально для раннего распознавания острого пиелонефрита - наиболее опасного, в наших наблюдениях, осложнения литотрипсии. Острое воспаление сопровождается отеком паренхимы почки, что при эхосканировании проявлялось увеличением толщины и понижением эхогенности паренхимы, а также увеличением размеров почки. По нашим наблюдениям, наиболее ранним, но трудно уловимым ультразвуковым признаком развития острого калькулезного пиелонефрита является ухудшение четкости визуализации, анэхогенности содержимого лоханки и чашечек, несмотря на их значительное расширение. Это обусловлено сонографической «мутностью» мочи в полостях почки из-за примеси слизи и гноя. При выявлении во время УЗИ расширения не только чашечек и лоханки почки, но и мочеточника, нами проводилось целенаправленное эхосканирование для выявления причины и уровня обструкции мочеточника. Использовалась следующая техника исследования: после изучения почки через переднебоковую стенку живота, путем плавного изменения плоскости сканирования датчика качательными движениями при его постепенном смещении в каудальном и медиальном направлениях добивались непрерывного перехода от изображения лоханки к

изображению продольного сечения расширенного просвета мочеточника. Далее нижнего полюса почки визуализация мочеточника затруднялась вследствие изменения его хода, особенно в случае резких изгибов, что нередко наблюдается вследствие увеличения не только ширины, но и длины мочеточника при обтурации, а также наслоения кишечника. Однако соблюдение принципа непрерывности изображения мочеточника, как правило, давало возможность проследить его ход на протяжении верхней трети или половины, а также юкставезикального отдела при условии, что ширина просвета не менее 3-5 мм. мочеточника При более значительном (8-10 мм и более) расширении визуализировались также и средние отделы мочеточника (Рис.1). При наличии окклюзирующего конкремента изображение просвета мочеточника обрывалось гиперэхогенным образованием, дистальнее которого мочеточник не визуализировался.

Рис.1. Электронный монтаж сонограмм при гидроуретеронефрозе, обусловленном камнем терминального отдела мочеточника.

Таким образом, в изученной нами группе, включающей 1260 больных МКБ, ультразвуковое сканирование служило ключевым методом для визуализации камней, определения необходимости, объема и последовательности исследований с применением других методов визуализации с целью изучения состояния мочевыделительных органов и патологических изменений в них. С помощью УЗИ удалось визуализировать 98,7±0,5% (р < 0,01) камней в почках, 76±0,3% (р < 0,05) - в мочеточниках и 99,3±0,1% (р < 0,03) - в мочевом пузыре. В случае достаточно четкой визуализации состояния почек и мочевых путей, а также конкрементов, имеющих размеры 0,5-1,5 см и простую геометрическую форму, данные ультразвукового сканирования, как правило, были достаточными для успешного проведения диагностики, принятия решения по

тактике лечения, а также визуального мониторинга за состоянием мочевыделительных органов и камней в них в процессе лечения, тем самым позволяя исключить необходимость применения других методов визуализации.

Ультразвуковая визуализация встроенным эхосканером литотриптера применялась нами с той или иной степенью информативности во всех 100% случаев ДЛТ. В наших наблюдениях только во время 711 сеансов литотрипсии (24,3% всех сеансов ДЛТ - в 133 (4,5%) случаях камней чашечек почки, 108 (3,7%) - лоханки почки, 80 (2,7%) - начального отдела мочеточников, 12 (0,4%)-мочевого пузыря, 5 (0,17%) - средней трети мочеточников, 273 (9,3%) - терминального отдела мочеточников, как правило, у пациентов молодого возраста (до 35-40 лет) и среднего телосложения, качество ультразвукового изображения на литотриптере приближалось к уровню, достижимому при стандартном УЗИ, что обеспечило выполнение локализации камня в фокальной зоне (ФЗ) ударных волн и проведение ДЛТ под ультразвуковым контролем. Однако только в 15,5% случаев информативность эхосканирования была достаточна для проведения всего сеанса ДЛТ под ультразвуковым контролем, без применения рентгеноскопии. В остальных 84,5% случаев для уверенного и безопасного проведения лечения, корректировки совмещения камня с ФЗ, слежения за степенью разрушения камня, а также определения времени окончания сеанса литотрипсии требовалось дополнительное использование рентгеновской визуализации.

Условия ультразвуковой визуализации в процессе дистанционной литотрипсии и связанные с этим конструктивные особенности ультразвуковой системы использованного в нашей работе литотриптера ЕБЛР ЬТ 02 определяют существенные отличия в технологии и результатах эхосканирования по сравнению со стандартным УЗИ. Ультразвуковое изображение, создаваемое эхосканером литотриптера, имеет существенно меньшую детализацию по сравнению с сонограммой того же объекта, получаемой при помощи стандартных эхосканеров. Нередко на литотриптере не удавалось получить сонограмму характерной эхоструктуры почки, во многом способствующей идентификации ее изображения среди эхосигналов от окружающих тканей и органов и определению таким образом зоны поиска камня, а гиперэхогенное изображение самого камня не имело четких очертаний, позволяющих безошибочно выделить его среди эхосигналов повышенной интенсивности, исходящих от других объектов или возникающих вследствие интерференционных помех. Акустическая тень за камнем, способствующая идентификации камня, была различима только в случае благоприятной акустической ситуации. Повышению частоты успешной визуализации камней мочевыделительных органов с помощью эхосканера литотриптера, в том числе у пациентов крупного телосложения и с избыточной массой, способствует выявление расширенных чашечек и лоханки почки, мочеточника, мочевого пузыря, служащих на сонограммах надежными ориентирами. Наиболее благоприятные условия визуализации при ДЛТ возникали при расположении камня, подвергаемого дроблению, в верхней части растянутой мочой полости. В процессе ДЛТ камня лоханочно-мочеточникового сегмента или начального отдела

мочеточника в положении пациента лежа на боку, отдельные песчинки и более крупные осколки камня, образующиеся в процессе дробления, хорошо визуализировались при своем падении сверху вниз в расширенной лоханке, позволяя с большой достоверностью подтверждать корректность локализации камня в ФЗ уцарных волн и эффективность литотрипсии даже в случае нечеткой визуализации самого камня. Подобная картина наблюдалась и в тех случаях ДЛТ камня лоханки почки, когда в плоскости сканирования оказывалась расширенная чашечка, куда скатывались осколки расположенного выше камня. Еще одним очень важным преимуществом ДЛТ в условиях дилатированных мочевых путей является то, что осколки камня по мере дробления удаляются от него, способствуя улучшению проведения к камню уцарных волн, что повышает эффективность ДЛТ. Заполненные мочой полости также служили в качестве акустических окон, улучшающих ультразвуковую визуализацию фрагментов камня, подлежащих дальнейшему дроблению. В таких случаях возможность визуального наблюдения полного разрушения камня позволяло точно определить время прекращения литотрипсии.

Учитывая вышеизложенное, нами проведено исследование выборки пациентов (п = 225) с целью сравнения информативности ультразвуковой визуализации при поиске и локализации камней мочевыделительных органов эхосканером литотриптера в зависимости от дилатации мочевых путей во время сеансов ДЛТ. Для этого сформировали 3 группы, включавшие по 75 пациентов. I группу, служившую контрольной, составили больные мочекаменной болезнью, у которых к моменту ДЛТ отсутствовало расширение мочевых путей. II группа -пациенты со значительной дилатацией мочевых путей, вызванной обтуриру-ющими камнями. В III группу включены пациенты без исходного расширения мочевых путей, которым с целью дилатации мочевых путей в процессе ДЛТ проводилось форсирование диуреза методом внутривенной инфузии жидкости и мочегонного препарата фуросемида (при условии отсутствия артериальной гипертензии и нарушений сердечной деятельности). В исследование включены пациенты с рентгенопозитивными камнями размером 0,5-1,5 см. Обязательным условием включения являлось также удовлетворительная визуализация камней почек, а также мочевых путей при стандартном УЗИ, что служило подтверждением принципиальной возможности ультразвуковой визуализации камней конкретно у отобранных пациентов. Наличие дилатации мочевых путей определялось по данными экскреторной урографии и стандартного УЗИ. В группы пациенты включались в соответствии с описанными групповыми критериями рандомизированно, в порядке поступления на лечение, что обеспечило достаточную идентичность состава групп по полу, возрасту, весу, уровню расположения камней в мочевых путях.

В группах I и II поиск камней и локализацию их в ФЗ с помощью эхо-сканера литотриптера начинали без какой-либо подготовки. Пациентам III группы перед литотрипсией в течение 30 мин внутривенно капельно вводили 800 мл 0,9% раствор хлористого натрия, затем струйно 40 мг фуросемида и начинали эхосканирование на литотриптере, продолжая капельную инфузию раствора

еще в количестве 400 мл. Форсирование диуреза привело к умеренной, менее выраженной и менее стойкой, по сравнению с II группой, дилатации мочевых путей, поскольку в момент исследования мочевые пути не были полностью обтурированы камнем. Полученные результаты приведены в Табл. 1.

Таблица 1.

Показатели информативности ультразвуковой визуализации камней при эхосканироваиии па литотриптере в зависимости от степени дилатации

мочевых путей

Группы исследуемых Чувствительность Специфичность Точность

I (мочевые пути без дилатации) 45,3 ±0,4% (р < 0,05) 82,6 ±0,3% (р < 0,05) 28 ±0,1% (р < 0,05)

II (значительная дилатация мочевых путей) 94,6 ±0,3% (р < 0,05) 97,3 ± 0,3% (р < 0,05) 92 ±0,3% (р < 0,05)

III (умеренная дилатация мочевых путей) 73,3 ± 0,4% (р < 0,05) 89,3 ± 0,2% (р < 0,05) 62,6 ±0,2% (р < 0,05)

Анализ полученных результатов отчетливо показывает положительную зависимость информативности ультразвуковой визуализации камней эхоскане-ром литотриптера от степени дилатации мочевых путей. В трех исследованных группах, отличающихся по этому параметру, сравнительная частота успешной ультразвуковой локализации камней в ФЗ, определяемой точностью эхоскани-рования, составила 1 : 3,3 : 2,2 соответственно. Следовательно, дилатация мочевых путей, вызванная усилением диуреза во время ДЛТ по предлагаемой нами схеме способствует боле чем двухкратному увеличению возможности проведения лито-трипсии под ультразвуковым контролем, тем самым позволяя повысить эффективность литотрипсии и уменьшить длительности рентгеноскопии в процессе ДЛТ.

Рентгеновская визуализация. Специфика цели, задач и условий применения рентгеновской визуализации в процессе эндоурологического лечения МКБ обуславливает особые, повышенные требования к пространственному и контрастному разрешению метода, а также радиационной безопасности. Во время рентгеновского исследования перед применением методов литотрипсии существует необходимость детального изучения особенностей формы и структуры камней с целью прогнозирования их разрушаемости и выбора на основании этих данных метода и технических параметров дробления. Во время проведения ДЛТ, а также в процессе мониторинга продвижения осколков раздробленных камней по мочевым путям требуется возможность визуализации отдельных фрагментов размерами 3-4 мм, особенно если они образуют скопления. Наши исследования показывают, что уровень информативности рентгеновских изображений может приблизиться к требуемому только при благоприятных условиях рентгеновского просвечивания (не тучный пациент, отсутствие газов в кишечнике и других помех) и использовании максимальной

разрешающей способности цифровой рентгенустановки uroDLAGNOST MRP (6 пл/мм). При сравнении цифровых рентгенограмм и полноформатных рентгенограмм на пленке, мы не обнаружили преимуществ последних в уровне информативности при изучении характеристик камней и состояния мочевыделительных органов при МКБ. На уровень информативности пленочных рентгенограмм часто в большой степени оказывали влияние погрешности экспонирования и фотохимической обработки пленки, что исключалось при цифровой рентгенографии с автоматическим определением экспозиции.

Вследствие низкой разрешающей способности (2 пл/мм) встроенной рентге-нотелевизионной установки литотриптера EDAP LT 02 и особенностей условий рентгеноскопии при проведении ДЛТ, информативность рентгеновских изображений далеко не всегда соответствовала требованиям, что сказывалось отрицательно на точности локализации камня в фокальной зоне ударных волн, длительности рентгеноскопии, а также не позволяло выявлять признаки разрушения камней в процессе ДЛТ. Нами проведено сравнительное изучение информативности рентгеновской визуализации при проведении ДЛТ. В группе из 259 пациентов, у которых в конце сеанса литотрипсии на изображениях, полученных с помощью аналоговой рентгенустановки литотриптера, признаки разрушения камней отсутствовали, в то время как на рентгенограммах, полученных с помощью

Рис. 2. Фрагменты рентгенограмм, выполненных у разных больных на цифровой рентгенустановке uroDLAGNOST MRP после проведенного сеанса ДЛТ. Признаки разрушения камней в виде деформации их тени, появления тени осколков в чашечках и мочеточнике предоставляют информацию, необходимую для управления процессом фракционной ДЛТ крупных конкрементов, расположенных в лоханках почек.

цифровой рентгенустановки шгоБ1АОК08Т МЯБ, у 238 пациентов - 91,9 ± 0,6% (р < 0,05) - выявлены достоверные признаки разрушения камней в виде деформации их тени, появления тени скоплений мелких осколков или изображения отдельных крупных осколков (Рис. 2). Такие сведения, будь они получены в процессе ДЛТ, позволяли бы проводить литотрипсию более управляемо, целенаправленно, особенно при фракционном дроблении крупных камней. Это диктует необходимость использования в литотриптерах цифровых рентгеновских систем с пространственным разрешением не менее 6-7 пл/мм.

Во время проведения ДЛТ на литотриптере ЕБАР ЬТ 02 поиск тени камня и совмещение ее с маркером фокальной зоны на экране рентгеновского монитора может выполняться путем плавного дистанционного перемещения рентгеновской системы, в том числе ее поворота до 25° от вертикали относительно пациента, лежащего на столе литотриптера, при включенном рентгеновском излучении. Нами отмечено, что такая динамическая рентгеноскопия значительно повышает возможность визуализации камней благодаря выявлению характерных маятнико-образных колебаний тени камней, обусловленных подвижностью мочевыдели-тельных органов во время дыхательных движений пациента. Возможность плавного изменения проекции просвечивания при повороте рентгеновской системы позволяла при динамической рентгеноскопии вывести тень камня из-за скрывающих ее костей или содержимого кишечника. Основываясь на этих наблюдениях, в группе из 250 больных с мочевыми камнями, выявленными с помощью УЗИ, рентгенографии, РКТ, провели сравнение информативности стандартной обзорной урографии и динамической рентгенографии при обнаружении камней. На обзорных урограммах тени конкрементов определялись у 73,2% больных. При исследовании этих же больных методом динамической ретптеноскопии на литотриптере, камни визуализировались у 88% больных. Таким образом, при визуализации камней мочевыделительных органов динамическая рентгеноскопия оказалась на 14,8% более информативной по сравнению со статичной обзорной урографией, даже в случае использования рентгеновской установки литотриптера, имеющей невысокие технические характеристики.

В процессе ДЛТ положение камня относительно ФЗ часто изменялось вследствие непроизвольных движений пациентов или смещения камней в органах. Это вызывало необходимость периодической корректировки совмещения камня с ФЗ - по нашим наблюдениям, не реже, чем через каждые 2-5 мин. При проведении литотрипсии только под рентгеновским наведением, суммарная длительность рентгеноскопии за один сеанс ДЛТ в среднем составила 5,7±2,8 мин (р < 0,05). В отдельных случаях, при литотрипсии рентгенонегативных камней, а также у тучных пациентов, длительность рентгеноскопии достигала 10-12 мин.

Таким образом, визуализация аналоговой рентгеновской системой лито-триптера ЕБАР ЬТ 02 недостаточно информативна для обеспечения максимальной эффективности сеансов ДЛТ. Кроме того, проведение литотрипсии только под рентгеновским наведением сопряжено со значительной суммарной продолжительностью рентгеноскопии, особенно при многосеансовом дроблении крупных и множественных камней.

Комбинированная визуализация. Необходимость в процессе ДЛТ точного совмещения камня с ФЗ ударных волн в особых условиях визуализации, затрудняющих получение достаточно информативных ультразвуковых и рентгеновских изображений камней, вызывает необходимость комбинированного использования методов визуализации. Нами применялся описанный ниже алгоритм визуализации при ДЛТ. Перед каждым сеансом литотрипсии проводили ультразвуковое исследование пациента стандартным эхосканером. В случае достаточно четкой визуализации конкремента при этом; локализацию камня в ФЗ литотрип-тера начинали с помощью его ультразвуковой установки. В 711 случаях (24,3% всех сеансов ДЛТ) такая локализация оказалась успешной. Однако только в 454 случаях (15,5%) информативность эхосканирования на литотриптере позволяла однозначно трактовать гиперэхогенное изображение, совмещенное с указателем ФЗ на ультразвуковом мониторе, как изображение искомого камня, ввиду этого в остальных случаях применялась кратковременная (1-2 с) рентгеноскопия для подтверждения корректности локализации камня. После такого «перекрестного прицеливания» информативность ультразвуковой визуализации в процессе ДЛТ была достаточна для корректировки локализации камней в ФЗ. Наиболее эффективно непрерывное эхосканирование в течение всего сеанса литотрипсии, поскольку динамическая ультразвуковая визуализация позволяет более четко и своевременно выявлять изменения локализации, формы и размеров камней: В тех случаях, когда во время предварительного УЗИ камни визуализировались нечетко, с техническими трудностями, первичную локализацию камней на литотриптере выполняли с помощью рентгеновского метода. В 94% случаев ДЛТ, после выполнения рентгеновской локализации камня, при эхосканиро-вании в области указателя ФЗ на мониторе эхосканера удавалось с различной четкостью визуализировать эхосигнал, совершающий характерные колебательные движения в такт дыханию пациента. Соответствие этого сигнала области и глубине расположения камня, определенным при его предварительной рентгеновской локализации, служило основанием считать наблюдаемый на мониторе эхосигнал изображением камня. При этом во всех случаях выявлялось, что вследствие особенностей технологии рентгеновской локализации на литотриптере ЕБЛР Ш 02, камень располагался не строго в ФЗ, а несколько выше нее. Виду этого, окончательную корректировку совмещения камня с ФЗ во время ДЛТ производили с помощью эхосканирования. Положение камня в процессе литотрипсии отслеживалось с помощью эхосканирования достаточно точно даже в случае ухудшении его ультразвуковой визуализации в течение сеанса ДЛТ, ориентируясь на исходную картину, полученную во время локализации в начале сеанса литотрипсии. В таких случаях рентгеновское просвечивание использовали лишь кратковременно при необходимости уточнения степени разрушения камня.

При полном отсутствии возможности ультразвуковой визуализации камней (как правило, при их расположении в мочеточниках), в 176 случаях (6% всех сеансов ДЛТ) нами проводилась локализация камней в ФЗ с применением только рентгеновской визуализации, при этом средняя длительность рентгеноскопии за сеанс ДЛТ составила 5,7±2,8 мин.

В сложных случаях ДЛТ у пациентов с избыточной массой тела, склеротическими изменениями предлежащих тканей в зоне литотрипсии после перенесенных операций или воспалительных процессов, а также в некоторых случаях расположения камней в мочеточнике, ни ультразвуковой, ни рентгеновский метод в отдельности не позволяли четко визуализировать камень. Однако при комбинированном использовании эхосканирования и рентгеноскопии даже незначительная визуальная информация, полученная одним методом, при дополнении и сопоставлении с информацией (пусть даже столь же нечеткой), полученной другим методом, предоставляла возможность идентифицировать камень, локализовать его в ФЗ ударных волн и успешно проводить литотрипсию.

С целью изучения влияния метода визуализации на эффективность ДЛТ, мы проанализировали три группы наблюдений с разными вариантами применявшейся визуализации. Для оценки эффективности ДЛТ использовали такой показатель, как среднее количество сеансов, необходимое для полного разрушения одного камня. Этот показатель зависит от размеров, формы, физикохимичес-ких свойств, расположения камней и от ряда других факторов, однако при рассмотрении достаточно больших групп, в которые пациенты включались без отбора по указанным факторам, он отражает также и влияние метода и информативности визуализации на точность локализации камня в ФЗ литотриптера и, соответственно, на эффективность ДЛТ. Результаты исследования приведены в табл. 2.

Таблица 2.

Параметры ДЛТ в зависимости от метода визуализации

Метод визуализации Частота применения метода визуализации при ДЛТ Среднее количество сеансов ДЛТ на один камень . Средняя длительность рентгеноскопии за один сеанс (мин)

В абсолют, числах В % от общего количества сеансов ДЛТ*

Ультразвуковой 711 24,3 1,2±0,2 0,1±0,03

Рентгеновский 176 б 2,6±0,7 5,7±2,8

Комбинированный 1539 69,7 1,6±0,2 1,1±0,3

* В общее количество сеансов не включены 500 сеансов ДЛТ 81 коралловидного камня при комбинированной визуализацией, поскольку они выбиваются из общего ряда - в среднем 6,2 сеанса на один камень.

Как видно из таблицы, в группе из 711 наблюдений, когда ультразвуковая визуализация камней на литотриптере была высокоинформативной и обеспечивала проведение ДЛТ под ультразвуковым контролем, количество сеансов, необходимое для разрушения одного камня, было наименьшим и равнялось 1,2±0,2.

Наибольшее количество сеансов ДЛТ - 1539 (69,7% всех сеансов) проведено при комбинированной визуализации, при этом для полного разрушения одного камня потребовалось в среднем 1,6+0,2 сеанса, что свидетельствует о достаточно высокой эффективности ДЛТ. Комбинированная визуализация использовалась также во время дробления 81 коралловидного камня (6,2 сеанса ДЛТ на один камень).

При использовании во время ДЛТ только рентгеновской визуализации (176 случаев ДЛТ - 6%) среднее количество сеансов, потребовавшееся для полной фрагментации одного камня, оказалось наибольшим - 2,6+0,7. Это является показателем того, что вследствие недостаточной точности рентгеновского метода локализации, во время ДЛТ камень располагается не строго в ФЗ литотриптера и энергия ударных волн используется недостаточно эффективно.

Таким образом, результаты проведенного анализа позволяют сделать вывод о том, что эффективность ДЛТ в решающей степени зависит от точности локализации камней в ФЗ литотриптера, поскольку именно в этой ограниченной зоне концентрация ударных волн создает импульсы давления, приводящие к разрушению мочевых камней. Точность локализации камней в ФЗ ударных волн, в свою очередь, зависит от информативности методов визуализации, применяющихся во время ДЛТ.

Эндоскопическая визуализация. В 137 случаях, когда ДЛТ оказалась не показанной или не выполнимой вследствие повышенной твердости камней, их ущемления в лоханке или мочеточнике, особенностей телосложения пациентов, нами применены малоинвазивные эндоскопические методы контактного дробления и удаления камней, что позволило полностью исключить необходимость выполнения открытых операций в рассматриваемой нами группе из 1260 больных МКБ. Существующие в настоящее время средства для контактного дробления мочевых камней (лазерный, пневматический, электрогидравлический, ультразвуковой и механический литотриптеры) позволяют эффективно разрушать камни любой твердости. Наш опыт использования в 137 случаях эндоскопических методов контактного дробления и удаления камней почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала позволяет сделать вывод, что оптические характеристики существующих урологических эндоскопов вполне обеспечивают необходимую освещенность и четкость визуализации просвета мочевых путей и расположенных в них камней. Однако присутствие в жидкости, заполняющей осматриваемые полости мочевыделительных органов, даже небольшой примеси крови, слизи, гноя, а также пылевидных частиц разрушаемых камней препятствует реализации возможностей эндоскопической оптики. Основным условием обеспечения необходимой информативности эндоскопической визуализации при контактном разрушении или удалении камней, расположенных в любом участке мочевых путей, является возможность создания достаточного давления и потока промывной жидкости, подаваемой через каналы эндоскопических инструментов с целью соответствующего гидравлического растяжения просвета мочевыделительных органов и обеспечения достаточной прозрачности оптической среды в них. Необходимые условия визуализации при контактном дроблении и удалении камней обеспечиваются при

проточном промывании, т.е. при постоянном потоке (Continuous flow) промывной жидкости в зоне эндоскопической манипуляции. Ввиду этого, урологические лечебные эндоскопы должны иметь не менее двух изолированных друг от друга рабочих каналов достаточной ширины для движения промывной жидкости в противоположных направлениях. Узость и значительная длина каналов урологических эндоскопов обуславливает высокое сопротивление движению жидкости в них и вызывает необходимость применения устройств для подачи промывной жидкости под повышенным давлением (роликовые электрические насосы, ручные баллонные помпы), при этом такие устройства должны иметь контролирующие и регулирующие механизмы для исключения гидравлического повреждения мочевых путей.

Эндоурологические методы лечения позволяют добиться излечения больных без применения открытых, порою многоэтапных операций в сложных случаях МКБ - при коралловидных камнях, расположении камней в нескольких органах мочевыделительной системы одновременно или сочетании мочекаменной болезни с другой урологической патологией (камень почки + сужение мочевых путей, камень мочеточника + уретероцеле, камень мочевого пузыря + доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.). Поскольку варианты сочетания болезней, условия диагностики и лечения в каждом случае разнообразны, возможности и особенности комбинированного использования методов визуализации в подобных ситуациях в диссертации рассмотрены на примере конкретных клинических случаев, иллюстрированных ультразвуковыми, рентгеновскими и эндоскопическими изображениями, полученными на различных этапах диагностики и эндоурологического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Рациональное, комбинированное и динамическое использование ультразвуковой, рентгеновской и эндоскопической визуализации позволяет успешно применить эндоурологическое лечение в 98±1% (р < 0,05) случаях мочекаменной болезни.

2. Ультразвуковое исследование стандартными эхосканерами обеспечивает визуализацию 98,7±0,5% камней почек, 76±0,3% камней мочеточников, 99,3%±0,1% камней мочевого пузыря и благодаря высокой информативности и безвредности, является оптимальным методом визуализации на всех этапах лечения мочекаменной болезни эндоурологическими методами. Ввиду особенностей условий ультразвуковой визуализации при выполнении дистанционной ударноволновой литотрипсии, достаточная информативность эхосканирования на литотриптере EDAP LT 02 обеспечивается только в 15,5% случаев, что в остальных случаях вызывает необходимость применения комбинированной ультразвуковой и рентгеновской визуализации.

3. Необходимая информативность, оперативность и радиационная безопасность при визуализации камней и их осколков во время лечении мочекаменной болезни методами литотрипсии может быть достигнута при использовании цифровой рентгеновской аппаратуры с пространственным разрешением не менее 6-7 пл/мм.

4. Использование динамических методов рентгеноскопии и эхосканирования позволяет значительно повысить информативность визуализации в условиях применения неинвазивных и малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни.

5. Комбинированное использование ультразвуковой, рентгеновской и эндоскопической визуализации обеспечивает высокую эффективность эндоуро-логического лечения сложных случаев мочекаменной болезни и сочетанной урологической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинскую визуализацию при диагностике мочекаменной болезни целесообразно начинать с ультразвукового исследования. Динамическое эхоска-нирование с использованием принципа непрерывности изображения мочевых путей позволяет оперативно изучить анатомическое состояние почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, выявить расположение и размеры камней и принять решение о дальнейшей диагностической или лечебной тактике.

2. Повышение информативности ультразвуковой визуализации во время сеанса дистанционной ударноволновой литотрипсии может быть достигнуто при фармакологической дилатации мочевых путей методом форсированного диуреза (внутривенное вливание жидкости и фуросемида).

3. Для увеличения информативности эхосканирования при диагностике мочекаменной болезни и определении результативности сеансов дистанционной ударноволновой литотрипсии рекомендуется ультразвуковое исследование во время изменения положения пациента. Перемещение камней (или их осколков после дробления) в мочевых путях способствует резкому повышению возможности их ультразвуковой визуализации.

4. Для повышения информативности рентгеновской визуализации камней слабой контрастности или небольших размеров, наслаивающихся на высококонтрастные структуры (кости, кишечное содержимое) рекомендуется применять динамическую рентгеноскопию при дыхательных движениях органов и плавном изменении рентгеновской проекции с использованием малодо-зовой рентгеновской аппаратуры.

5. Для достижения наибольшей эффективности дистанционной ударноволновой литотрипсии целесообразно использование литотриптеров с цифровой рентгеновской системой с пространственным разрешением не менее 6-7 пл/мм и локализующим датчиком ультразвуковой системы, установленным в полости рабочей головки литотриптера на оси формирования фокальной зоны ударных волн.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт использования передовых технологий лечения мочекаменной болезни в г. Альметьевске // Новые медицинские технологии в хирургии: Материалы. Республ. науч.-практ. конф. - Казань, 1999. - С. 204-206.

2. Эндоскопическое лечение рубцовых обструкций уретры // Современные эндоскопические технологии в урологии: Материалы. Российская науч.-практ. конф.. -Челябинск, 1999.-С. 125-127.

3. Вопросы визуализации при дистанционной ударно-волновом дроблении камней литотриптером ЭДАП ЛТ 02 // Актуальные вопросы урологии: Материалы. Республ. науч.-практ. конф. - Казань, 2000. - С. 15-17.

4. Значение медицинской визуализации в современной урологии // Актуальные вопросы урологии: Материалы. Республ. науч.-практ. конф. - Казань, 2000. -С. 17-20.

5.Лечение мочекаменной болезни дистанционной ударно-волновой лито-трипсией в г. Альметьевске // Актуальные вопросы урологии: Материалы. Республ. науч.-практ. конф. - Казань, 2000. - С. 20-22.

6. Наш опыт дистанционной литотрипсии // Пленум Правления Российского общества урологов: Материалы. - Москва, 2003. - С. 47.

7. Факторы эффективности литотрипсии // Пленум Правления Российского общества урологов: Материалы. - Москва, 2003. - С. 101-102. - (соавт. Галеев РХ).

8. Комбинированная ультразвуковая и рентгеновская визуализация при дистанционной ударноволновой литотрипсии // К пятидесятилетию кафедры урологии и нефрологии КГМА: Сборник трудов. - Казань, 2003. - С. 26-29. -(соавт. Галеев Р.Х.).

»-1385

РНБ Русский фонд

2004-4 26463

Тираж 100 экз. Объем 1 л.л.

Актуальность темы

Благодаря достижениям в развитии ультразвуковой визуализации, рентгенотелевидения и эндовидеотехники, в конце 1970-х годов эндоскопическая урология и интервенционная урорадиология получили мощное ускорение и на этой основе сформировалось лечебно-диагностическое направление, названное эндоурологией. В настоящее время к эндоурологии относят хирургические вмешательства на органах мочеполовой системы, выполняемые малоинвазивным способом при введении инструментов по чрескожному пункционному каналу или через естественные мочевые пути, а также неинвазивно, используя в качестве хирургического инструмента новые способы физического воздействия. Управление инструментами, с помощью которых оказывается хирургическое воздействие на патологический очаг в глубине тела больного, осуществляется посредством рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации, что исключает необходимость создания широкого операционного доступа к больному органу. Современные эндоурологические технологии позволяют при целом ряде урологических болезней избавить пациентов от открытых оперативных вмешательств и, не меняя фундаментальных принципов хирургического лечения, достичь необходимого результата с минимальным повреждением больного органа и. окружающих тканей (Морозов А.В.,1993; Лопаткин Н.А., Мартов А.Г.,1997; Ситдыкова М.Э., Аитова Э.Р., 2001; Чернов Н.А.,2001; Теодорович О.В., Габдурахманов И.И., Нарышкин С.А. и др.,2002; Smith А., 1996; Agrawal M.S., Aron М., Goyal J., 1999; Chan D.Y., Solomon S., Kim F.J. et al.,2001).

Среди урологических заболеваний одно из ведущих мест по распространенности, тяжести клинических проявлений и последствий занимает мочекаменная болезнь (МКБ). Эта патология встречается во всем мире не менее чем у 1-3% населения, больные МКБ составляют 30-40 % пациентов урологических стационаров (Радавичус А., 1997; Джавад-Заде С.М.,1999; Лопаткин Н.А.,

Дзеранов Н.К.,2003; Яненко Э.К., Румянцев В.Б., Сафаров P.M. и др.,2003; Arrabal М.М.,2000). Заболеваемость мочекаменной болезнью (уролитиазом) неуклонно растет, в России за последние 4 года она увеличилась с 17,8 до 19,9 у детей, с 68,9 до 81,7 у подростков и с 405,2 до 460,3 у взрослых в расчете на 100 000 населения (Газымов М.М., 1993; Ахунзянов А.А., Карпухин Е.В., 1999; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003). Для МКБ характерно рецидивирующее течение, частота рецидивов после разных методов лечения достигает 52-80% (Газымов М.М., 1993). Сложный, многофакторный этиопатогенез не позволил до настоящего времени разработать эффективные методы профилактики и медикаментозного лечения уролитиаза (Яненко Э.К., 1980, Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., 2000). Открытые операции при МКБ, несмотря на совершенствование оперативной техники, использование все более новых инструментов, шовного материала, антибиотиков, методов и средств обезболивания, таят в себе разнообразные осложнения, обусловленные, в первую очередь, широким повреждением органов и тканей при обеспечении операционного доступа к камням. Послеоперационная летальность достигает 1,17-5,2% (Нариянц Г.М., 1990; Яненко Э.К, 1990; Дзеранов Н.К., 1994; Кузьменко В.В., 1994; Москаленко С.А., 1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Могеу A.F., Nitahara K.S., McAninch J.W., 1999).

Коренным образом улучшить тактику лечения МКБ позволяет применение эндоурологических операций — дистанционной ударноволновой литотрип-сии, а также контактного дробления и удаления камней чрескожным пункцион-ным или трансуретральным доступом. Эндоурологические методы лечения лишены многих серьезных осложнений, присущих открытым операциям удаления камней, а незначительность повреждения органов допускает неоднократное применение таких вмешательств в случае рецидивного образования камней (Рамадан С., 1992; Ситдыкова М.Э., Аитова Э.Р., Ситдыков Э.Н. и др., 2000; Aiken Р., 1984; Bataille Р., Cardon G., Bouzernidi М.,1999). В значительной степени благодаря все более широкому применению этих методов, смертность при МКБ в России уменьшилась с 3,3% в 1992 г. до 1,3% в 2000 г., несмотря на рост заболеваемости (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К.,2003). Продолжительность госпитализации и нетрудоспособности пациентов при эндоурологическом лечении МКБ сокращается в 3-5 раз и более по сравнению с открытыми операциями. Нередко при камнях различных размеров и локализации, в том числе и при коралловидном нефролитиазе, применяется амбулаторное лечение (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., Дубинский В.Я.,1997; Аполихин О.И., Сивков А.В., Гущин Б.Л.,1997; Дзеранов Н.К., Лыков А.В., Разумов С.В. и др.,2003; Неймарк А.И., Астахов Ю.И.,2003; Скогорев Ю.В., Каманцева С.М., Клочков В.В.,2003; Baumgartner B.R., Sienberg H.V., Ambrose S.S.,1987; Asgari M.A., Safarinejad M.R., Hosseini S.Y. et al.,1999; Irving S.O., Calleja R., Lee F.,2000).

Оценка разными исследователями эффективности эндоурологических методов лечения МКБ колеблется в довольно широких пределах - от 60 до 98% (Даренков А.Ф., Яненко Э.К.,1991; Мартов А.Г.,1993; Кадыров З.А.,1994; Дзеранов Н.К., Москаленко СЛ., Обухова Т.В.,1997; Ситдыкова М.Э., Аитова Э.Р.,2000; Бобровский И.А.,2002; Дзеранов Н.К., Пугачев А.Г., Романов Г.В.,2002; Мартов А.Г., Лопаткин Н.А.,2002; Chaussy C.G., Brendel W., Schmiedt E.,1980;. Sap W., Bren-del W., Schmiedt E. et al, 1993; Asgari M.A., Safarinejad M.R., Hosseini S.Y. et al.,1999; Arrabal M.M.,2000; Chow G.K., Streem S.B.,2000; Czaplicki M., Jakubczyk Т., Judycki J.,2000). В чем же причина столь значительного разброса результатов? Опубликовано большое количество исследований, в которых выявлена зависимость эффективности эндоурологического лечения МКБ от локализации, размеров, химического состава и структуры мочевых, камней, особенностей строения и функции мочевых путей, а также от физических принципов действия и конструкции инструментов, использующихся для разрушения или удаления камней (Дзеранов Н.К.,1994; Кузьменко В.В.,1994; Олефир Ю.В.,1998; Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э., Аитова Э.Р., 2002). В то же время, клинические наблюдения показывают, что одним из важнейших факторов, определяющих эффективность и безопасность эндоурологических методов лечения, является информативность методов рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации, поскольку именно посредством их применения должно обеспечиваться точно направленное и управляемое эндоурологическое воздействие на камни, расположенные в просвете мочевыделительных органов. При изучении литературных источников нами не обнаружено работ, посвященных комплексному исследованию методических и технических особенностей использования методов визуализации и их влияния на результаты эндоурологического лечении уролитиаза. Необходимость поиска путей дальнейшего повышения эффективности неинвазивного и малоинвазивного лечения МКБ определяет актуальность проведения данного диссертационного исследования.

Цель исследования: оптимизация и повышение информативности методов рентгеновской, ультразвуковой, эндоскопической и комбинированной визуализации мочевыделительных органов и образовавшихся в них конкрементов при лечении мочекаменной болезни методами дистанционной ударноволновой литотрипсии, эндоскопической контактной литотрипсии и литоэкстракции. Задачи исследования:

1. Изучить особенности и пути оптимизации ультразвуковой визуализации при лечении мочекаменной болезни с применением дистанционной ударно-волновой литотрипсии и чрескожных пункционных методов удаления камней.

2. Изучить особенности и пути оптимизации малодозовой цифровой рентгеновской визуализации и рентгенотелевидения при лечении уролитиаза неинвазивными и малоинвазивными методами.

3. Изучить особенности и пути оптимизации эндоскопической визуализации при контактном разрушении и удалении камней почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

4. Определить эффективность динамических методов рентгеноскопии и эхосканирования при визуализации различных этапов эндоурологического лечения мочекаменной болезни.

5. Разработать рациональный алгоритм использования различных методов и средств визуализации, а также их комбинирования при неинвазивном и малоинвазивном лечении мочекаменной болезни в зависимости от особенностей каждого конкретного клинического случая.

Научная новизна работы:

1. Выявлена высокая зависимость эффективности дистанционной литотрипсии, эндоскопических методов дробления и удаления мочевых камней от качества и достоверности визуализации в процессе лечения.

2. Определены факторы, влияющие на информативность рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации при эндоурологическом лечении мочекаменной болезни.

3. Модифицированы и усовершенствованы тактико-технические приемы использования методов и средств медицинской визуализации с целью повышения эффективности лечения мочекаменной болезни неинвазив-ными и малоинвазивными методами.

Практическая значимость работы:

Оптимизация использования малодозового рентгеновского оборудования и ультразвукового сканирования способствует повышению эффективности диагностики и лечения мочекаменной болезни эндоурологическим методами и значительно снижает лучевую нагрузку на больных.

Комбинированное использование методов визуализации позволяет повысить эффективность дистанционной ударноволновой литотрипсии и эндоскопических операций при различных формах мочекаменной болезни и резко сократить показания к открытым хирургическим операциям при уролитиазе.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделения рентген-ударноволновой дистанционной литотрипсии и урологии, а. также отделения. лучевой диагностики МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики, кафедре урологии и нефрологии Казанской государственной медицинской академии. Положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным методом визуализации при проведении дистанционной ударноволновой литотрипсии и мониторинге освобождения мочевых путей от осколков камней после нее, а также выполнении чрескожных пункционных вмешательств при мочекаменной болезни и позволяет существенно сократить частоту и длительность применения рентгеноскопии во время лечения.

2. Динамические методы малодозовой рентгеноскопии и эхосканирования значительно повышают информативность визуализации в процессе лечения мочекаменной болезни неинвазивными и малоинвазивными методами.

3. Комбинированное использование малодозовой рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации позволяет успешно применять эндо-урологические методы разрушения и удаления камней в сложных случаях мочекаменной болезни и при сочетанной урологической патологии. * *

Признательность

Автор глубоко благодарен своим научным руководителям: доктору медицинских наук, профессору, академику АН Республики Татарстан, ректору и заведующему кафедрой лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии Марсу Константиновичу Михайлову и доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой урологии и нефрологии КГМА, главному урологу МЗ Республики Татарстан Ринату Харисовичу Галееву за принципиальное и строгое, в то же время чуткое и исключительно доброжелательное руководство на всех этапах работы над диссертацией.

Также безмерна благодарность автора кандидату медицинских наук, главному врачу медико-санитарной части ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска Айрату Галиевичу Нугайбекову за созданные в больнице условия для научной работы, а также искреннее внимание, глубокое понимание и всестороннюю практическую помощь при подготовке диссертации.

выводы

1. Рациональное, комбинированное и динамическое использование ультразвуковой, рентгеновской и эндоскопической визуализации позволяет успешно применить эндоурологическое лечение в 98±1% (р < 0,05) случаях мочекаменной болезни.

2. Ультразвуковое исследование стандартными эхосканерами обеспечивает визуализацию 98,7±0,5% камней почек, 76±0,3% камней мочеточников, 99,3%±0,1% камней мочевого пузыря и благодаря высокой информативности и безвредности, является оптимальным методом визуализации на всех этапах лечения мочекаменной болезни эндоурологическими методами. Ввиду особенностей условий ультразвуковой визуализации при выполнении дистанционной ударноволновой литотрипсии, достаточная информативность эхосканирования на литотриптере EDAP LT 02 обеспечивается только в 15,5% случаев, что в остальных случаях вызывает необходимость применения комбинированной ультразвуковой и рентгеновской визуализации.

3. Необходимая информативность, оперативность и радиационная безопасность при визуализации камней и их осколков во время лечении мочекаменной болезни методами литотрипсии может быть достигнута при использовании цифровой рентгеновской аппаратуры с пространственным разрешением не менее 6-7 пл/мм.

4. Использование динамических методов рентгеноскопии и эхосканирования позволяет значительно повысить информативность визуализации в условиях применения неинвазивных и малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни.

5. Комбинированное использование ультразвуковой, рентгеновской и эндоскопической визуализации обеспечивает высокую эффективность эндоурологических методов лечения сложных случаев мочекаменной болезни и сочетанной урологической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинскую визуализацию при диагностике мочекаменной болезни целесообразно начинать с ультразвукового исследования. Динамическое эхоска-нирование с использованием принципа непрерывности изображения мочевых путей позволяет оперативно изучить анатомическое состояние почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, выявить расположение и размеры камней и принять решение о дальнейшей диагностической или лечебной тактике.

2. Повышение информативности ультразвуковой визуализации во время сеанса дистанционной ударноволновой литотрипсии может быть достигнуто при фармакологической дилатации мочевых путей методом форсированного диуреза (внутривенное вливание жидкости и фуросемида).

3. Доя увеличения информативности эхосканирования при диагностике мочекаменной болезни и определении результативности сеансов дистанционной ударноволновой литотрипсии рекомендуется ультразвуковое исследование во время изменения положения пациента. Перемещение камней (или их осколков после дробления) в мочевых путях способствует резкому повышению возможности их ультразвуковой визуализации.

4. Доя повышения информативности рентгеновской визуализации камней слабой контрастности или небольших размеров, наслаивающихся на высококонтрастные структуры (кости, кишечное содержимое) рекомендуется применять динамическую рентгеноскопию при дыхательных движениях органов и плавном изменении рентгеновской проекции с использованием малодозовой рентгеновской аппаратуры.

5. Доя достижения наибольшей эффективности дистанционной ударноволновой литотрипсии целесообразно использование литотриптеров с цифровой рентгеновской системой с пространственным разрешением не менее 6-7 пл/мм и локализующим датчиком ультразвуковой системы, установленным в полости рабочей головки литотриптера на оси формирования фокальной зоны ударных волн.