Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни у детей

На правах рукописи

Румянцев Андрей Александрович

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ

14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Дутов Валерий Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Авдошин Владимир Павлович

Доктор медицинских наук, профессор

Дзеранов Николай Константинович

Ведущая организация:

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Защита состоится «¿-У» (М^ъМ-^/к2004 г. в «№» часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.049.01) при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 15)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ

тт \ т \ 1 сТ> I ^ ' ¡'Л ' IТТ \ Т ТТ ГЛ; ' ! 1 ТУ 1

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Проблема уролитиаза остается одной из актуальных в современной детской урологии. Это обусловлено многими факторами и прежде всего его широкой распространенностью. Уровень заболеваемости мочекаменной болезни у детей варьирует от 5% - 15% в развивающихся странах до 1%-5% в. развитых государствах [Choong S. et al. 2000].

Среди всех пациентов детских хирургических клиник мочекаменная болезнь встречается в 2-15% случаев [Пугачев А.Г. и соавт. 1990; Van Horn А. С. et al. 1995; Cohen Т. D et al. 1996]. К наиболее общим причинам возникновения детского уролитиаза относят врожденные аномалии развития мочевой системы, инфекцию мочевыводящих путей, метаболические нарушения [Пугачев А.Г. и соавт. 1990; Gearhart J. P. et al. 1991; Rizvi S.A.H. et al. 2002].

За последние два десятилетия лечебная тактика при мочекаменной болезни у детей, также как и у взрослых, претерпела значительные изменения. Это связано в первую очередь с все более широким внедрением в клиническую практику таких новых методов лечения как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия и их комбинации между собой и с открытыми оперативными методами лечения [Лопаткин Н.А. и соавт. 1990; Трапезникова М.Ф. и соавт. 1990, 1992, 1995; Van Нот А. С. et al. 1995; Kroovand RL. 1997]. Внедрение современных технологий лечения уролитиаза снижает инвалидизацию детей вследствие многократных оперативных вмешательств при рецидивном нефролитиазе, множественных и коралловидных камнях. Однако, в ряде случаев открытые оперативные вмешательства остаются предпочтительным методом освобождения пациента от конкрементов [Шимкус Э.М. и соавт. 1990; Husmann D. A. et al. 1996]. В то же время вопрос о выборе метода и тактики оперативного лечения у детей и связанных с ним осложнений до сих пор остается неопределенным, что обусловлено наличием разнообразных клинических форм мочекаменной

болезни в сочетании с различными вариантами

Г.ПетгрйУРГ /V *

размерами, длительностью нахождения в мочевых путях и степенью нарушения уродинамики. В настоящее время, когда дистанционная литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия широко и с большим успехом применяются в детской урологической практике, остается открытым вопрос о выработке оптимального диагностического алгоритма, определении критериев эффективности, динамики и последовательности применения различных современных методов лечения мочекаменной болезни у детей. Актуальной является проблема так называемых клинически не значимых "изолированных" камней чашечек, а также резидуальных камней размером 4-5 мм. и их роли в рецидиве камнеобразования. В связи с этим значимым для изучения является вопрос установления критериев определения групп риска возникновения рецидивирующего калькулезного пиелонефрита у детей. При наличии широкого спектра современных технологий лечения уролитиаза, актуальным становится сравнительный анализ результатов применения современных методов лечения мочекаменной болезни у детей. В связи с этим необходимым является проведение оценки осложнений и вспомогательных манипуляций при использовании малоинвазивных технологий лечения осложненного уролитиаза у детей.

Цель исследования

Разработать оптимальную диагностическую и лечебную тактику у детей с мочекаменной болезнью.

Задачи исследования

1. Установить распространенность мочекаменной болезни среди госпитализированных детей.

2. Определить параметры ДУВЛ-монотерапии при различных клинических формах мочекаменной болезни у детей.

3. Провести оценку осложнений и вспомогательных манипуляций при ДУВЛ-монотерапии.

4. Оценить эффективность применения сочетанных технологий лечения мочекаменной болезни у детей на современном этапе.

5. Оценить место открытых хирургических методов лечения мочекаменной болезни у детей на современном этапе.

Научная новизна

Разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм у детей с мочекаменной болезнью.

Основываясь на значительном клиническом материале (135 пациентов) проанализированы результаты применения современных технологий лечения мочекаменной болезни у детей.

Определены особенности проявлений мочекаменной болезни у детей с аномалиями мочевой системы, а также определены показания к применению различных технологий лечения уролитиаза у детей.

У детей с пороками развития мочевой системы проведен сравнительный межгрупповой анализ различных аспектов применения современных технологий лечения уролитиаза.

Показана зависимость возникающих осложнений и вспомогательных манипуляций от применяемой лечебной манипуляции, состояния уродинамики и конкретного вида почечной аномалии.

Практическая значимость На основании анализа большого количества клинического материала разработана оптимальная схема обследования с учетом диагностической ценности каждого из используемых методов.

Разработанный алгоритм позволяет оптимизировать применение современных технологий лечения детей с мочекаменной болезнью.

Положения выносимые на защиту. ДУВЛ в подавляющем большинстве случаев (включая многие аномалии мочевой системы) уролитиаза является методом лечения первой линии. Результаты лечения напрямую зависят от типа, размеров, исходной локализации конкремента в собирательной системе почки, а также вида аномалии мочевыводящих путей.

Применение низкоэнергетичных режимов дробления конкрементов у детей при условии постоянного мониторинга за разрушением камня, способствует уменьшению вредного воздействия сфокусированной ударной волны на развивающуюся ткань почки.

Для успешной реабилитации детей после проведения лечебных манипуляций и для минимизации негативного эффекта сфокусированной ударной волны, необходимо начиная с раннего послеоперационного периода проводить лечение, направленное на профилактику обструктивных осложнений и обострения хронического воспалительного процесса.

Неэффективность двух последовательных сеансов ДУВЛ при уролитиазе аномалийных почек является основанием для пересмотра лечебной тактики в пользу альтернативных методов лечения - ЧНЛТ, уретероскопии, либо комбинированных технологий.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Пленуме Правления Российского общества урологов (28-30 апреля 2003 г., Сочи); совместной научной конференции урологического отделения и курса урологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (18 июня 2004 г.).

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в урологической клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа Румянцева А.А. выполнена в соответствии с планом НИР МОНИКИ. Тема работы «Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни у детей» утверждена на заседании Ученого Совета МОНИКИ 18.11.2002г. (Протокол № 9).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 194 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материалов и методов исследования (2 глава), 2 глав с изложением собственных исследований и их обсуждения (3, 4 главы), заключения,- выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего в себя 156 отечественных и 68 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 41 рисунком.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты анализа данных обследования и лечения 135 детей с различными формами уролитиаза в возрасте от 1 года 6 месяцев до 18 лет, что составило 8.3% ко всем детям, госпитализированным в урологическое отделение МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с января 1990 по декабрь 2003 года. Мальчиков было в 1.25 раза больше, чем девочек (соответственно, 75 и 60 пациентов). Преобладали дети в возрасте от 7 до 13 лет (67 человек), что составило 49,6% ко всем госпитализированным детям с уролитиазом. Пациентов подросткового возраста (от 14 до 18 лет) было 55 человек (40,7%). Детей дошкольного возраста (до 6 лет) - 13 человек (9,7%). (Рис. 1).

до 6 9,7%

49,6%

Вдо 6 И7-13 □14-18

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту.

Отличительной особенностью мочекаменной болезни в детском возрасте являлся вторичный характер камнеобразования. Так, из 135 детей причиной камнеобразования была нарушенная уродинамика верхних мочевых путей при пузырномочеточниковом рефлюксе у 5,1% детей (7), при гидронефрозе у 2,9% пациентов (4), поясничной почечной дистопии - у 2,9% детей (4), подковообразной почке - у 2,2% пациентов (3), мегауретере - у 0,7% детей (1). По одному случаю имело место сочетание конкрементов с уретероцеле, клапаном задней уретры, простой кистой почки. (Рис.2).

□Дети без аномалий 113

■ Пузырномочеточниковый рефлюкс 7

□ Гидронефроз 4

□ Поясничная почечная дистопия 4

■ Подковообразная почка 3

■ Мегауретер 1 ■Уретероцеле 1

□ Клапан задней уретры 1 ■Простая киста почки 1

Рис. 2. Структура аномалий мочевой системы у детей с уролитиазом.

Диагностика уролитиаза в большинстве клинических наблюдений не представляла особых затруднений и базировалась на унифицированных для всей группы пациентов принципах обследования. Последнее включало в себя данные анамнеза, интерпретацию клинических проявлений, результаты общеклинических лабораторных исследований, лучевые методы диагностики. По показаниям выполнялась динамическая нефросцинтиграфия.

83.7%

*-2,2% -0,7%

Из лабораторных методов диагностики особое внимание уделялось бактериологическому методу исследования, так как, определение степени активности пиелонефрита приобретает особую важность в связи с внедрением в урологическую практику методов дистанционного и контактного разрушения конкрементов в почках и верхних мочевых путях. Данное обстоятельство обусловило поиск и внедрение дополнительных методов объективизации диагностики хронического калькулезного пиелонефрита. Комплексному микробиологическому исследованию были подвергнуты 149 проб мочи, полученных от 135 пациентов (рис. 3).

Характеризуя структуру микробной флоры мочи, следует отметить, что из 149 проб в 27 (18,1%) случаях роста не зафиксировано. В остальных 122 пробах (81,8%) были идентифицированы условно-патогенные бактерии в титре от ^ 2 до ^ 5 КОЕ/мл и более. По нашим данным, при посеве мочи преимущественно выделялись монокультуры условно-патогенных бактерий -64 пробы с диагностическим титром более 103 КОЕ/мл (42,9%). Ассоциации с диагностическим титром более 103 КОЕ/мл, обнаруженные в 13 пробах (8,7%), большей частью были двухкомпонентными - 11 проб (7,3%), эпизодически -трехкомпонентными 2 пробы (1,3%). Остальные 45 (30,2%) проб были представлены монокультурами или ассоциациями микроорганизмов с диагностическим титром менее, либо равным 103 КОЕ/мл.

Полученные данные позволяют сделать вывод: микробная флора представлена преимущественно монокультурами и существенно реже в виде двухкомпонентных и трехкомпонентных ассоциаций условно-патогенных бактерий.

Спектр условно-патогенных бактерий в пробах мочи с обнаруженным ростом представлен более чем 10 видами микроорганизмов (табл. 1). Среди идентифицированных культур ведущее место занимают грамотрицательные палочки условно-патогенных бактерий. Среди них превалировали штаммы Е.соН 27 проб (22,1%). Не ферментирующие грамотрицательные палочки (НГОБ) встречены в 13 пробах 10,6% случаев, среди них Р.аег^епо8а

встречалась в 8 пробах (6,5%). Из группы Proteus-Providencia чаще других высевались P. mirabilis 12 проб (9,8%), P. vulgaris 3 пробы (2,4%). Среди других энтеробактерий чаще встречались Е. cloacae 2 пробы (1,6%), К. pneumonia 3 пробы (2,4%). Грамположительные кокки представлены двумя группами изолятов - стафилококками и стрептококками. Наиболее часто выделялись коагулазонегативные стафилококки - S. epidermidis 7 проб (5,7%) и S. saprophyticus 3 пробы (2,4%). S. haemoliticus встретился в 1 пробе и составил 0,8%., Е. faecalis так же встретился в 1 пробе 0,8% (Табл. 1).

Таблица 1.

Вид и количество проб условно-патогенных бактерий в пробах мочи с

обнаруженным ростом.

Штамм микроорганизма Количество проб (абс. отн.)

Е. Coli 27 проб (22,1%)

Не ферментирующие г" палочки (НГОБ) P.aerugenosa 13 проб (10,6%) 8 проб (6,5%)

P. mirabilis 12 проб (9,8%)

P. vulgaris 3 пробы (2,4%)

Е. cloacae 2 пробы (1,6%)

К. pneumonia 3 пробы (2,4%),

S. epidermidis 7 проб (5,7%)

S. saprophyticus 3 пробы (2,4%)

S. haemoliticus 1 проба (0,8%)

E. faecalis 1 проба (0,8%)

Таким образом, анализ полученных данных позволяет сделать заключение о том, что посевы мочи у детей с калькулезным пиелонефритом характеризуются преобладанием, как в количественном, так и в видовом отношении микроорганизмов преимущественно семейства Enterobacteriaceae и НГОБ, а именно: Е. coli, P. mirabilis, НГОБ-spp. и P. aeruginosa. Примечательно, что грамотрицательные палочки выделялись в титрах lg 4 - lg 6 КОЕ/мл, тогда как грамположительные кокки и дрожжеподобные грибы обнаруживали в концентрациях lg 2 - lg 3 КОЕ/мл. В структуре микробных ассоциаций с

диагностическим титром более 103 КОЕ/мл преобладали Е. coli, P. mirabilis, кокковая флора.

Рис. 3 Структура микробной флоры мочи.

Среди диагностических лучевых методик исследования методом выбора являлась ультразвуковая диагностика. Неинвазивность, безопасность, необременительность для больного, относительная простота и быстрота, возможность многократного повторения исследования, визуализация мочевых путей в режиме реального времени, позволили рассматривать его оптимальным для детского контингента.

Особенности клинических проявлений детского уролитиаза и возможность его сочетания с аномалиями почек и верхних мочевых путей определяют необходимость более углубленного обследования, результатом которого должен быть выбор адекватной лечебной тактики. Мы считаем необходимым выполнять микционную цистоуретрографию, если при обзорной и экскреторной урографии, помимо конкремента, выявляется тот или иной вид аномалии почек с нарушением уродинамики верхних мочевых путей. Данная методика выполнена у 27 (20%) детей. Рентгеноскопию выполняли в трех проекциях. Производили снимки до и в момент акта мочеиспускания, получая

тем самым возможность выявления пассивного и активного пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Данная диагностическая методика одновременно

позволяла выявить, возможно, имеющуюся инфравезикальную обструкцию, оценить анатомо-функциональное состояние уретры, а так же позволяла проанализировать состояние нижних мочевых путей. Дивертикулы в виде грыжеподобных выпячиваний различных его стенок, с одновременным нарушением конфигурации органа проявлялись у 2 (1,4%) детей. В случае инфравезикальной обструкции у 1 ребенка (0,7%) наблюдали колбообразное расширение задней уретры в сочетании с дефектом наполнения, что свидетельствовало о наличии механического препятствия току мочи. При подозрении на инфравезикальную обструкцию, в качестве "скрининг-метода" выполнялось урофлоуметрическое исследование.

Таким образом, комплексное обследование детей с уролитиазом позволило выявить сопутствующую патологию и выработать адекватную лечебную тактику для каждого отдельного пациента.

Среди малоинвазивных технологий лечения уролитиаза ДУВЛ-монотерапия оказалась доминирующей лечебной манипуляцией - 69 пациентов (51,1%). Безусловно, ДУВЛ - монотерапия в силу своих преимуществ, оказалась высокоэффективным методом лечения детского уролитиаза (41 пациент (91.1%) положительный результат, без учета коралловидных камней). Дистанционная ударно-волновая литотрипсия осуществлялась на литотрипторе «Lithostar-Plus» фирмы «Siemens» (Германия). В большинстве случаев 48 (69,5%) осуществлялось ультразвуковое совмещение фокального пятна литотриптора и конкремента, тогда как у 30,5% пациентов литотрипсия осуществлялась под рентгеновским наведением.

В качестве монотерапии коралловидного нефролитиаза ДУВЛ применялась у 6 детей (Табл 2). Удовлетворительный результат - разрушение камня и отхождение его осколков, получен у 5 (83,3%) детей. При этом необходимость во внутреннем дренировании почки возникла у двоих детей. У одного ребенка с коралловидным камнем правой почки (Кз) на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса I-II степени, ДУВЛ-монотерапия оказалась неэффективной, что потребовало выполнения пиелонефролитотомии.

Табл. 2.

ДУВЛ-монотерапия: распределение пациентов с камнями почек по

возрасту и полу.

Возраст До 6 лет 7-13 лет 14-18 лет Всего

Пол М Ж М Ж М Ж

1 2 14 10 16 8

Всего 3 (5,88%) 24 (47,05%) 24 (47,05%) 51 (100%)

Анализ параметров дистанционной литотрипсии почечных конкрементов позволил прийти к выводам: 1) при сравнении общего уровня сеансов, необходимых для разрушения конкрементов в полой системе почки, оказалось, что их количество, потребовавшееся для дезинтеграции лоханочных конкрементов оказалось достоверно ниже (1,41+0,11), чем для камней, исходно находившихся в чашечках (1,88+0,35) и коралловидных конкрементов (2,66+0,61). В свою очередь для разрушения коралловидных камней требовалось достоверно большее количество сеансов, чем для одиночных камней чашечек; 2) сопоставляя количество ударных импульсов за сеанс, необходимых для разрушения почечных камней, оказалось, что наименьшее их количество требовалось для фрагментации лоханочных конкрементов (1964+ 109,6). Коралловидные камни требовали максимального количества ударных импульсов за один сеанс дробления (2206+159). В свою очередь, для фрагментации одиночных чашечных конкрементов требовалось большее количество ударно-волновых импульсов за сеанс дробления (2194+168,1), чем для разрушения камней лоханки. (Табл. 3)

Табл.3

Таблица характеристик ДУВЛ-монотерапии камней почек.

Параметры Лоханочные камни М+т Камни чашечек М+т Коралловидные 1 камни * М+т

Общее количество сеансов 44 16 16

Количества сеансов на одного больного 1,41+0,11* 1,88+0,35* 2,66+0,61*

Среднее количество ударных импульсов за сеанс 1964+109,б" 2194+168,1** 2206+159**

Среднее напряжение генератора ударных волн кУ 13,43+0,10** 13,85+0,19** 13,34+0,13**

Средние размеры конкрементов (мм) 11,5+0,87" 8,66+0,5* 17,5+3,2*

*р<0.01 ** р>0.01

Анализ данных, полученных при лечении пациентов с камнями мочеточника позволил установить следующее (Табл. 4)

Табл.4

Распределение пациентов с камнями мочеточника по возрасту и полу.

Возраст До 6 лет 7-13 лет 14-18 лет

Пол М Ж М Ж М Ж Всего

1 0 И 10 5 10

Всего 1 (2,7%) 21 (56,7%) 15 (40,6%) 37 (100%)

Для фрагментации- конкремента, расположенного в проксимальном отделе мочеточника (Табл. 5) требовалось статистически достоверно меньшее количество сеансов (1+О), чем для разрушения конкремента, расположенного в дистальном отделе мочеточника (1,23±0,12). Одновременно с этим выявлено, что количество ударных импульсов за сеанс, требуемое для разрушения камня проксимального отдела мочеточника больше (2600±244,9), чем количество ударных импульсов, требуемое для дезинтеграции камня дистального отдела мочеточника (2112± 164,9). Данное обстоятельство можно объяснить большей потерей энергии ударной волны при прохождении через ткани организма. Среднее напряжение генератора ударных волн, достаточное для разрушения камней дистального (13,62±0,23кВ) и проксимального (13,75±0,47кВ) отделов мочеточника не имело существенного различия, что можно объяснить сходной механической прочностью кристаллической решетки конкрементов проксимального и дистального отделов мочеточника.

Табл. 5

Характеристики ДУВЛ-монотерапии камней мочеточника.

Параметры Проксимальный отдел М+т Дистальный отдел М+т

Общее количество сеансов 4 16

Количество сеансов на одного больного 1±0" 1,23±0,12*

Среднее количество ударных импульсов за сеанс 2600±244,9" 2112±164,9"

Среднее напряжение генератора ударных волн кВ 13,75±0,47" 13,62±0,23*"

Средние размеры конкрементов (мм) 8,25±0,62" 9,53±0,76*

*р<0.01 **р>0.01

Основным показанием к применению метода ДУВЛ-монотерапии камней мочеточника мы рассматривали максимальный линейный размер конкремента, вероятнее всего, не позволяющий его самостоятельное отхождение (в среднем 10 мм). Стоит, однако, отметить, что значительная часть камней терминального отдела мочеточника у детей имела склонность к произвольному отхождению. Консервативная терапия в данной клинической ситуации должна предшествовать методу дистанционной литотрипсии.

При использовании ДУВЛ-монотерапии нами отмечены следующие осложнения (Табл. 6).

Табл. 6

Осложнения ДУВЛ-монотерапии.

Вид осложнения Острый пиелонефрит Почечная колика Гематурия Острая обструкция

Абс. % 1 (1,9%) 2(3,9%), 1(1,9%) 1(1,9%)

Всего 5(9,7%)

Необходимо отметить, что все осложнения ДУВЛ-монотерапии, возникли при лечении камней почек и все - у пациентов женского пола. Один случай (1,9%) гематурии зафиксирован у пациентки 10 летнего возраста с камнем средней чашечки левой почки 8 мм, проявившийся единичным эпизодом макрогематурии не имевшим никаких последствий для ребенка. У двоих детей (3,9%) - девочек 13 лет и 16 лет с камнем нижней чашечки левой почки 10 на 7 мм и камнем лоханки правой почки 15 мм. после литотрипсии возникла картина почечной колики, купировавшаяся применением спазмолитической терапии. В одном случае (1,9%) у девочки 10 лет сеанс ДУВЛ лоханочного конкремента вызвал миграцию и вклинение осколков в нижнюю треть мочеточника, со стойким нарушением уродинамики (выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы и мочеточника до уровня стояния осколка).

Данное обстоятельство послужило основанием к выполнению уретеролитотомии с нефростомией и последующим проведением 2 сеансов ДУВЛ резидуальных фрагментов. В раннем послеоперационном периоде у одной девочки (1,9%) 10 летнего возраста с камнем лоханки правой почки 10 на 8 мм. отмечена вспышка пиелонефрита, что потребовало дренирования в виде пункционной нефростомы с последующим выполнением двух сеансов ДУВЛ "каменной дорожки". Низкий процент осложнений (9,7%) мы склонны объяснять тем, что больные отбирались направленно, всем пациентам проводилась превентивная терапия и запланированные вторичные манипуляции.

У 15 детей с камнями дистального отдела мочеточника со средним максимальным линейным размером 5 мм., эффективной оказалось применение звуковой стимуляции аппаратом "Интрафон" в сочетании со спазмолитической терапией. У 4 детей с камнями дистального отдела мочеточника данная методика успешно применена в виде монотерапии. Консервативная спазмолитическая терапия в комбинации со звуковой стимуляцией мочевых путей оказалась эффективной у 11 пациентов с камнями дистального отдела мочеточника.

Основным показанием к применению стимуляции верхних мочевых путей мы считали наличие конкремента со средним максимальным линейным размером 5 мм., позволяющим его самостоятельное отхождение.

Мы придерживались общих критериев излеченности, которые в наиболее полном виде были сформулированы комиссией по нефролитиазу Американской урологической ассоциации. Пациент считался излеченным, а почки и верхние мочевые пути освобожденными от камня, при его полном отсутствии в почке и верхних мочевых путях, по данным обзорной урографии и УЗИ, либо при наличии в собирательной системе почки фрагментов камня суммарным линейным размером не более 4-5 мм.. В силу особенностей детского организма данные фрагменты конкрементов способны к самостоятельному отхождению за последующий период наблюдения и считаются клинически незначимыми.

Данному критерию отбора соответствовало 41 (91.1%) из 45 детей. При этом результаты лечения детей с коралловидными конкрементами не учитывались.

Чрескожная нефролитотрипсия в качестве самостоятельного метода лечения коралловидного нефролитиаза и в качестве комбинации с открытым оперативным вмешательством была определена у 2 пациентов. Возможность применения данной лечебной манипуляции была обусловлена направленным отбором больных, после того, как были оговорены преимущества и возможные осложнения применения данного метода лечения, и получено принципиальное согласие на его использование. У этих пациентов исходно отмечалась дилатация чашечек и лоханок, высокий диагностический титр дооперационной бактериурии. Надо отметить, что эти два параметра, которые могли бы явиться ограничением к применению ДУВЛ-монотерапии, не только не стали противопоказанием, но в известной степени определили выбор ЧНЛТ в качестве лечения, поскольку дилатация чашечек облегчала выполнение чрескожного доступа к почке, а наружное дренирование резко ограничивало риск возникновения обтурационного пиелонефрита. Лечение осуществлялось только на стационарной основе. ЧНЛТ выполнялась в два этапа. На первом этапе осуществлялось формирование чрескожного нефростомического доступа по технологии Seldinger'a. Пунктировалась чашечка с максимальным отростком конкремента. Использовался ригидный нефроскоп 26 Fr фирмы «Karl Storz» (Германия) с предварительной установкой в почку окклюзирующего баллон-катетера 8 Fr. Фрагментация конкремента осуществлялась при помощи ультразвукового блока для литотрипсии. Контрольное обследование выполнялось спустя 48-72 часа после операции.

Оценка результатов чрескожной нефролитотрипсии осуществлялась по тем же критериям, что и у пациентов в группе ДУВЛ-монотерапии. Клиренс почки от камня на момент выписки пациента из стационара составил 100%. Каких либо осложнений при лечении детей с помощью данной методики мы не отметили.

Поиск наиболее оптимального алгоритма лечения детского уролитиаза обусловил различные варианты комбинаций методов лечения камней мочевыводящих путей. В этой связи нами проанализированы результаты лечения в двух подгруппах, которые мы условно, по аналогии с принятой в западной литературе терминологией, назвали «сэндвич-1» и «сэндвич-2».

Первая из указанных подгрупп («сэндвич-1») включала пациентов, ранее перенесших открытое хирургическое вмешательство (3), которое завершилось неполным удалением вторичных камней при гидронефрозе (2), а также, пиелолитотомии по поводу коралловидного камня (1). Данная комбинация открытого хирургического вмешательства и отсроченной ударно-волновой литотрипсии является достаточно эффективным способом лечения (достигнут 100% положительный эффект). Однако высокая травматичность первого этапа лечения определяет увеличение общей продолжительности лечения для достижения искомой цели с наличием высокой степени использования вспомогательных процедур. Все вместе позволяет рассматривать данную комбинацию в качестве вынужденной меры и не может быть основанием для рекомендации к применению в практику в качестве изначально запланированной лечебной опции.

У одного больного избрана сочетанная лечебная комбинация при помощи ЧНЛТ и ДУВЛ («сэндвич-2»). Исходная бактериурия в диагностическом титре при повторной госпитализации составила 105 КОЕ/мл (АсшйоЬайег). Высокий титр бактериурии, дилатация чашечек и лоханки левой почки явились противопоказаниями к дальнейшему использованию дистанционной литотрипсии и предопределили альтернативный выбор лечебной манипуляции в пользу чрескожной нефролитотрипсии. Контрольное обследование выполняли через 48 часов после операции. Для оценки размера и локализации, возможно оставшихся резидуальных камней, состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей выполняли ультразвуковое исследование, антеградную контрастную пиелоуретерографию.

Надо отметить, что данный клинический пример не в полной мере отражает прием «сэндвич-2», поскольку подобный подход был осуществлен на завершающем этапе сложного многоступенчатого лечения. На самом деле «сэндвич-2» подразумевает изначально запланированную последовательность "ЧНЛТ" ->"ДУВЛ".

При сочетании мочекаменной болезни и левостороннего ортотопического уретероцеле (одна пациентка) в качестве метода лечения избрана уретероскопия с последующим дренированием левой почки и мочевого пузыря. У детей этот порок, как правило, сочетается с пузырномочеточниковым рефлюксом и суправезикальными аномалиями, требующими выполнения пластических операций и отведения мочи. Вот почему применение эндовезикальных технологий возможно только после полного исключения указанных аномалий, когда камень является единственным осложнением небольшого по размерам уретероцеле. Наилучшим образом задачам декомпрессии верхних мочевых путей при данном виде аномалии отвечают электроперфорация и электрорассечение уретероцеле, как при ортотопическом, так и при гетеротопическом его вариантах. Предпочтение отдается электрорассечению целе, исходя из того, что разрез стенки кисты получается более аккуратным, контролируемым, а воспалительный отек тканей, как правило, меньше, а, главное, - легче осуществляется этап уретеролитоэкстракции камня либо его фрагментов после контактной уретеролитотрипсии. Однако необходимым условием их выполнения являются небольшие размеры уретероцеле, незначительное нарушение уродинамики верхних мочевых путей, сохранная функция почки и отсутствие обострения пиелонефрита. Наличие камня требует выполнения эндоскопических манипуляций - уретеролитоэкстракции, контактной ультразвуковой уретеролитотрипсии.

Таким образом, полученные данные позволяют прийти к заключению: ДУВЛ и другие малоинвазивные технологии лечения в достаточной степени сузили рамки применения открытой хирургии при детском уролитиазе, а также

уролитиазе аномалийних почек с конкретными клиническими ситуациями -(камни дистопированных почек, камни подковообразных почек, пузырно-мочеточниковом рефлюксе). Во всех остальных ситуациях проблема уролитиаза аномалийных почек может быть успешно решена использованием открытых оперативных методов лечения, а также комбинацией современных технологий лечения с открытыми операциями. Следовательно, изучение современных аспектов лечения детского уролитиаза, включающего пациентов с так называемым «проблемным» уролитиазом - коралловидными камнями и камнями аномалийных почек - позволило определить конкретную лечебную философию, залогом которой явилось достижение максимально возможного результата в конкретной клинической ситуации и профилактика возможных осложнений, связанных как с прогрессированием самого заболевания, так и с применением конкретной лечебной технологии.

22

Выводы.

1. Детский уролитиаз составляет 8,3% ко всем госпитализированным пациентам и наиболее репрезентативен при таких аномалиях мочевой системы, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (5,1%), гидронефроз (2,9%), односторонняя поясничная дистопия почки (2,9%), подковообразная почка (2,2%).

2. При ДУВЛ-монотерапии количество сеансов, необходимое для дезинтеграции одиночных лоханочных конкрементов (1,41±0,11), оказалось достоверно ниже, чем для коралловидных (2,66±0,61; р<0,01) и одиночных камней чашечек (1,88±0,35; р<0,01). В свою очередь разрушение коралловидных конкрементов у детей характеризовалось большим значением ударных импульсов (2206±159), по сравнению с фрагментацией одиночных лоханочных (1964± 109,6; р>0,01) и чашечных конкрементов (2194±168,1; р>0,01). При камнях дистального отдела мочеточника требовалось большее количество сеансов литотрипсии (1,23±0,12; р<0.01), чем для фрагментации конкрементов проксимального отдела мочеточника.

3. Уровень осложнений ДУВЛ-монотерапии составил 9,7%, при уровнях запланированных и вторичных процедур 4,3% и 2,8% соответственно.

4. Сочетанное применение ДУВЛ, ЧНЛТ, трансуретральных и открытых оперативных вмешательств повышает эффективность лечения, сокращает сроки госпитализации и реабилитации пациентов, а в перспективе - снижает уровень инвалидизации трудоспособного населения.

5. Открытые хирургические методы лечения по-прежнему являются необходимыми лечебными манипуляциями при сочетании уролитиаза с органическими нарушениями мочевыводящих путей, когда помимо удаления конкремента, необходимым является коррекция органического нарушения, направленная на нормализацию уродинамики.

Практические рекомендации.

1. Показания к открытым хирургическим вмешательствам при уролитиазе у детей в настоящее время утратили главенствующее значение. Их применение ограничивается неудачным предшествующим опытом применения малоинвазивных технологий, этапом комбинированного лечения, а также сопутствующими анатомическими аномалиями.

2. Абсолютными противопоказаниями к применению ДУВЛ у детей являются: нарушение свертывающей системы крови (повышения времени свертываемости, времени кровотечения); нарушение сердечного ритма и сердечной проводимости, вызывающие выраженные гемодинамические нарушения; органические изменения мочевых путей, требующие оперативной коррекции; активный воспалительный процесс мочевых путей с выраженной лейкоцитурией и цифрами бактериурии 105 КОЕ\мл и более, в сроки не ранее 30 дней после купирования и нормализации - анализов мочи и крови; хроническая почечная недостаточность в интермиттирующей и терминальных стадиях; туберкулез (активная, открытая формы); резкое угнетение функциональной активности почки, по данным радиоизотопных исследований.

3. Относительными противопоказаниями могут рассматриваться: малые морфометрические показатели тела пациента; изменения костного скелета -кифосколиоз (в связи с перспективой возникновения определенных трудностей укладки пациента и выведения камня в фокусную систему литотриптора); вялотекущий воспалительный процесс мочевых путей с цифрами посева мочи 104 и меньше КОЕ\мл.

4. При наличии бактериурии в диагностическом титре > Lg 4 показано проведение превентивной антибактериальной терапии с учетом антибиотикограммы микробной флоры.

5. Выполнение дистанционной литотрипсии у детей на аппарате "Lithostar" фирмы "Siemens" целесообразно с применением низкоэнергетических характеристик ударно-волнового импульса 13-15 кВ, при среднем количестве

импульсов за сеанс не более 2000. При этом между двумя сеансами ДУВЛ желательно придерживаться промежутка, равного 14 дням.

6. При камнях терминального отдела мочеточника показана активно-выжидательная тактика. Показания к ДУВЛ определяются размерами конкремента, препятствующими его самостоятельному отхождению.

7. При неэффективности консервативной терапии и двух последовательных сеансов ДУВЛ камней мочеточника обосновано выполнение трансуретральной уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Румянцев А.А. Метаморфозы методов лечения мочекаменной болезни у детей. // Пленум Правления российского общества урологов. Материалы. - Сочи. - 2003. - С. 319-320.

2. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Румянцев А.А. Современные аспекты диагностики и лечения мочекаменной болезни у детей. // Врачебное сословие. - №3. - 2004. - С. 8-12.

3. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Соболевский А.Б., Румянцев А.А. Применение мочеточниковых стентов при ДУВЛ-монотерапии коралловидных камней у детей. // Акт. вопр. урологии. - Барнаул. Алтай 2004. - С. 32-33.

Подписано в печать 14.07.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №260

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 www.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.

TP 15 44 3

Актуальность проблемы.

Проблема уролитиаза остается одной из актуальных в современной детской урологии. Это обусловлено как широкой его распространенностью, (среди всех пациентов детских хирургических клиник мочекаменная болезнь встречается в 2-15% случаев [98, 214, 165], так и особенностями этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и тактики лечения мочекаменной болезни у детей.

Под понятием уролитиаз большинство авторов объединяют большую группу неоднородных по этиологии и патогенезу синдромов и болезней, одним из клинико-морфологических проявлений которых является образование конкрементов в органах мочевыделительной системы.

За последние два десятилетия лечебная тактика при мочекаменной болезни у детей, также как и у взрослых, претерпела значительные изменения. Это связано в первую очередь с все более широким внедрением в клиническую практику таких новых методов лечения как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия и их комбинации между собой и с открытыми оперативными методами лечения. Внедрение современных технологий лечения уролитиаза снижает инвалидизацию детей вследствие многократных оперативных вмешательств при рецидивном нефролитиазе, множественных и коралловидных камнях. Однако, в ряде случаев открытые оперативные вмешательства остаются предпочтительным методом освобождения пациента от конкрементов [150, 181]. В то же время вопрос о выборе метода и тактики оперативного лечения у детей и связанных с ним осложнений до сих пор остается неопределенным, что обусловлено наличием разнообразных клинических форм мочекаменной болезни в сочетании с различными вариантами локализации конкрементов, их размерами, длительностью нахождения в мочевых путях и степенью нарушения уродинамики.

Поиск наименее травматичного метода лечения мочекаменной болезни привел к внедрению в клиническую практику в 80-х годах метода дистанционной литотрипсии [62, 63, 162]. В нашей стране ДУВЛ у детей выполняется с 1988 г. [54, 55, 131, 32].

В настоящее время, когда дистанционная литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия широко и с большим успехом применяются в детской урологической практике, остается открытым вопрос о выработке оптимального диагностического алгоритма, определении критериев эффективности, динамики и последовательности применения различных современных методов лечения уролитиаза у детей. Актуальной является проблема так называемых клинически не значимых "изолированных" камней чашечек, а также резидуальных камней размером 4-5 мм. и их роли в рецидиве камнеобразования. В связи с этим значимым для изучения является вопрос установления критериев определения групп риска возникновения рецидивирующего калькулезного пиелонефрита у детей. При наличии широкого спектра современных технологий лечения уролитиаза, актуальным становится сравнительный анализ результатов применения современных методов лечения мочекаменной болезни у детей. В связи с этим необходимым является проведение оценки осложнений и вспомогательных манипуляций при использовании малоинвазивных технологий лечения осложненного уролитиаза у детей.

Таким образом, детский уролитиаз является широко распространенным, многофакторным, полиэтиологичным, патологическим состоянием у детей, требующим глубокого изучения причин и факторов, способствующих формированию конкрементов. Актуальность выработки единого плана своевременной диагностики и наиболее рациональной тактики с использованием современных технологий лечения мочекаменной болезни у детей обусловливают важность изучаемой проблемы для медицинской науки и практического здравоохранения.

Цель работы.

Разработать оптимальную диагностическую и лечебную тактику у детей с мочекаменной болезнью.

Задачи.

Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:

1 .Установить распространенность мочекаменной болезни среди госпитализированных детей.

2.0пределить параметры ДУВЛ-монотерапии при различных клинических формах мочекаменной болезни у детей. 3.Провести оценку осложнений и вспомогательных манипуляций при ДУВЛ-монотерапии.

4.Оценить эффективность применения сочетанных технологий лечения мочекаменной болезни у детей на современном этапе. 5.Оценить место открытых хирургических методов лечения мочекаменной болезни у детей на современном этапе.

Научная новизна.

Разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм у детей с мочекаменной болезнью.

Основываясь на значительном клиническом материале (135 пациентов) проанализированы результаты применения современных технологий лечения мочекаменной болезни у детей.

Определены особенности проявлений мочекаменной болезни у детей с аномалиями мочевой системы, а также определены показания к применению различных технологий лечения уролитиаза у детей.

У детей с пороками развития мочевой системы проведен сравнительный межгрупповой анализ различных аспектов применения современных технологий лечения уролитиаза.

Показана зависимость возникающих осложнений и вспомогательных манипуляций от применяемой лечебной манипуляции, состояния уродинамики и конкретного вида почечной аномалии.

Научно-практическая значимость.

На основании анализа большого количества клинического материала разработана оптимальная схема обследования с учетом диагностической ценности каждого из используемых методов.

Разработанный алгоритм позволяет оптимизировать применение современных технологий лечения детей с мочекаменной болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту.

ДУВЛ в подавляющем большинстве случаев (включая многие аномалии мочевой системы) уролитиаза является методом лечения первой линии. Результаты лечения напрямую зависят от типа, размеров, исходной локализации конкремента в собирательной системе почки, а также вида аномалии мочевыводящих путей.

Применение низкоэнергетичных режимов дробления конкрементов у детей при условии постоянного мониторинга за разрушением камня, способствует уменьшению вредного воздействия сфокусированной ударной волны на развивающуюся ткань почки.

Для успешной реабилитации детей после проведения лечебных манипуляций и для минимизации негативного эффекта сфокусированной ударной волны, необходимо начиная с раннего послеоперационного периода проводить лечение, направленное на профилактику обструктивных осложнений и обострения хронического воспалительного процесса.

Неэффективность двух последовательных сеансов ДУВЛ при уролитиазе аномалийных почек является основанием для пересмотра лечебной тактики в пользу альтернативных методов лечения -ЧНЛТ, уретероскопии, либо комбинированных технологий.

Связь темы с планом научных исследований.

Диссертационная работа Румянцева А.А. выполнена в соответствии с планом НИР МОНИКИ. Тема работы «Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни у детей» утверждена на заседании Ученого Совета МОНИКИ 18. 11. 2002г. (Протокол № 9).

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в урологической клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Пленуме Правления Российского общества урологов (28-30 апреля 2003 г., Сочи); совместной научной конференции урологического отделения и курса урологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (18 июня 2004 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 194 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материалов и методов исследования (2 глава), 2 глав с изложением собственных исследований и их обсуждения (3, 4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего в себя 156 отечественных и 68 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 41 рисунком.

Выводы.

1. Детский уролитиаз составляет 8,3% ко всем госпитализированным пациентам и наиболее репрезентативен при таких аномалиях мочевой системы, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (5,1%), гидронефроз (2,9%), односторонняя поясничная дистопия почки (2,9%), подковообразная почка (2,2%).

2. При ДУВЛ-монотерапии количество сеансов, потребовавшееся для дезинтеграции одиночных лоханочных конкрементов (1,41±0,11), оказалось достоверно ниже, чем для коралловидных (2,66±0,61; р<0,01) и одиночных камней чашечек (1,88±0,35; р<0,01). В свою очередь разрушение коралловидных конкрементов у детей характеризовалось большим средним значением ударных импульсов (2206±159) по сравнению с фрагментацией одиночных лоханочных (1964±109,6; р>0,01) и чашечных конкрементов (2194±168,1; р>0,01). При камнях дистального отдела мочеточника требовалось большее количество сеансов литотрипсии (1,23±0,12; р<0.01), чем для фрагментации конкрементов проксимального отдела мочеточника.

3. Уровень осложнений ДУВЛ-монотерапии составил 9,7%, при уровнях запланированных и вторичных процедур 4,3% и 2,8% соответственно.

4. Сочетанное применение ДУВЛ, ЧНЛТ, трансуретральных и открытых оперативных вмешательств повышает эффективность лечения, сокращает сроки госпитализации и реабилитации пациентов, а в перспективе - снижает уровень инвалидизации трудоспособного населения.

5. Открытые хирургические методы лечения по-прежнему являются необходимыми лечебными манипуляциями при сочетании уролитиаза с органическими нарушениями мочевыводящих путей, когда помимо удаления конкремента, необходимым является коррекция органического нарушения, направленная на нормализацию уродинамики.

Практические рекомендации.

1. Показания к открытым хирургическим вмешательствам при уролитиазе у детей в настоящее время утратили главенствующее значение. Их применение ограничивается неудачным предшествующим опытом применения малоинвазивных технологий, этапом комбинированного лечения, а также сопутствующими анатомическими аномалиями.

2. Абсолютными противопоказаниями к применению ДУВЛ у детей являются: нарушение свертывающей системы крови (повышения времени свертываемости, времени кровотечения); нарушение сердечного ритма и сердечной проводимости, вызывающие выраженные гемодинамические нарушения; органические изменения мочевых путей, требующие оперативной коррекции; активный воспалительный процесс мочевых путей с выраженной лейкоцитурией и цифрами бактериурии 105 КОЕ\мл и более, в сроки не ранее 30 дней после купирования и нормализации анализов мочи и крови; хроническая почечная недостаточность в интермиттирующей и терминальных стадиях; туберкулез (активная, открытая формы); резкое угнетение функциональной активности почки по данным радиоизотопных исследований.

3. Относительными противопоказаниями могут рассматриваться: малые морфометрические показатели тела пациента; изменения костного скелета - кифосколиоз (в связи с перспективой возникновения определенных трудностей укладки пациента и выведения камня в фокусную систему литотриптора); вялотекущий воспалительный процесс мочевых путей с цифрами посева мочи 104 и меньше КОЕ\мл.

4. При наличии бактериурии в диагностическом титре > Lg 4 показано проведение превентивной антибактериальной терапии с учетом антибиотикограммы микробной флоры.

5. Выполнение дистанционной литотрипсии у детей на аппарате "Lithostar" фирмы "Siemens" целесообразно с применением низкоэнергетических характеристик ударно-волнового импульса 13-15 кВ, при среднем количестве импульсов за сеанс не более 2000. При этом между двумя сеансами ДУВЛ желательно придерживаться промежутка, равного 14 дням.

6. При камнях терминального отдела мочеточника показана активно-выжидательная тактика. Показания к ДУВЛ определяются размерами конкремента, препятствующими его самостоятельному отхождению.

7. При неэффективности консервативной терапии и двух последовательных сеансов ДУВЛ камней мочеточника обосновано выполнение трансуретральной уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии.