Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные методы реконструктивно-пластической хирургии в лечении лучевых повреждений ткани

Гб од

г •: : РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ' " '' ' НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616-018-001.29-089.844.

ШИЛОВ БОРИС ЛЬВОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТКАНЕЙ

14.00.27. — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Л. А МОСКВА-1993

^ / ' •• • *

Работа выполнена в Научном Центре Хирургии Российской Академии медицинских наук

Научные консультанты: Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Н. О. Миланов доктор медицинских паук, профессор М. С. Бардычев

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственных премии СССР, Герой Социалистического труда, академик РАМН Н. Н. Малиновский

Доктор медицинских наук, профессор А. И. Неробеев

Доктор медицинских наук, Г. А. Паньшнн

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А. В. Вишневскогс

Защита состоится „_"- 1993 г.

в „_" час на заседании Специализированного Совета

(Д.001.29.01.) Научного Центра Хирургии РАМН (119874, Москва, Абрикосовский пер., 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН

Автореферат разослан „-"-- 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета НЦХ РАМН

доктор медицинских наук Е. Б. Свирщевск»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Местное повреждающее воздействие па ткани организма рент-овских лучей и различных видов радиоактивного излучения, ¡меняемого в медицине было отмечено с момента начала их рокого практического использования. Если несколько десятков ■ назад основное количество местных лучевых повреждений как южнений лучевой терапии приходилось на рентгеновское облу-ше, то в последние годы примерно 70% местных лучевых зреждений являются осложнениями дистанционной гамма-теши. По данным профессора М. С. Бардычева, в 80-е годы в !СР, местные лучевые повреждения встречались у 11% больных, ввергавшихся облучению, а учитывая, что ежегодно лучевая тения проводилась у 250.000 больных, нетрудно подсчитать, что > весьма значительный контингент, нуждающихся в лечении. | сих пор, невзирая на повышение уровня техники безопасности, гречаются случаи получения лучевых травм на производстве, аварийных ситуациях. Анализ текущей информации об авариях, странах, проводящих работы с радиоактивными источниками, адетельствуег о том, что ежегодно в среднем бывает 4 инциден-, и от повышенной экспозиции страдают около 12 человек в ждой стране (А. К. Гуськова, 1982).

Местное лучевое повреждение развивается в результате воз-йствия ¡1а ограниченный участок поверхности тела ионизирую-;го излучения в дозах, превышающих толерантную для облу-емых тканей, равной для большинства из них суммарной погло-мшо'г дозе около 20 Гр (для аварийной ситуаций) н 40 Гр (при рапевтическом облучении). В результате такого воздействия в анях развиваются разнообразные функциональные и морфоло-ческие изменения, следствием которых является ишемизация лученных тканей и их некрозы. Отличительной особенностью хтных лучевых повреждений служит резкое подавление всех

репаративных процессов и поэтому развившиеся лучевые некрс приобретают торпндное длительное течение, а их лечение пр ставляет трудноразрешимую проблему.

Вопрос о хирургическом лечении местных лучевых повреж ний покровных и подлежащих тканей с конца прошлого века настоящего времени обсуждается в мировой литературе (В. В. П вя'.ков, 1968; Е. С. Борисов, 1969; В. И. Петров, Ю. Б. Сладк 1973; В. А. Поляков и соавт., 1974; Е. В. Кижаев и соавт., 19 1980; А. К. Гуськова и соавт., 1986; М. С. Бардычев, А. Ф. Ц) 1985; Rintala, 1967; Holmstrom, 1972; Robinson, 1975; Kiricu 1980; Lemperle, 1984).

Тем не менее, будучи в большей компетенции радиологов немногочисленных хирургов, работающих в области радиолог он до сих пор не получил достаточного развития с точки 3pet современных достижений реконструктивно-пласгнческой хирург Методы современной реконструктивно-пластической хирургии, ; лучив качественно новое развитие именно в последние roj позволяют достичь функциональных и косметических результат на порядок выше, чем при использовании традиционных мето; таких, как свободная кожная пластика и пластика мигрируют трубчатым стеблем по Филатову, которые до сих пор часто пользуются при пластике лучевых дефектов тканей. Этот фг имеет решающее значение и для улучшения «качества жизнш многих бывших онкологических больных, излеченных от злока ственного заболевания, но имеющих уродующие дефекты покр ныл и подлежащих тканей, поздние лучевые язвы, которые лиг тируют их социальную адаптацию.

Распространенность местных лучевых повреждений, низ! эффективность традиционных методов хирургического лечен отсутствие разработанных, применительно к их лечению соврем ных методов пластической хирургии и показаний к их исполь ваншо, обусловило актуальность нашего исследования.

Основной целью настоящей работы мы считали определе] возможностей применения и эффективности использования сов менных методов реконструктивно-пластической хирургии: пере щения различных осгровковых лоскутов на сосудистой и мыш ной ножках и микрохирургической аутотрансплантации компл сов тканей в лечении местных лучевых повреждений покровн тканей различной локализации.

Для разрешения цели исследования были поставлены след; щие задачи:

1. обосновать хирургические принципы оперативного лече! местных, лучевых повреждений покровных тканей с использо нием современных методов реконструктивно-пластической хир тип;

2. разработать методику и технику использования перемет

на мышечной и сосудистой ножках островковых лоскутов лечения местных лучевых повреждений различной локализа-

3. разработать методику и технику микрохирургической ауто-гсплантации комплексов тканей для лечения местных лучевых реждений покровных тканей различных локализаций;

4. дать сравнительную оценку ранним и отдаленным послеопе-ионным результатам при использовании различных тканевых кутов при местных лучевых повреждениях, имеющих различ-) локализацию и характеристики;

5. выработать показания к использованию различных видов невых лоскутов в зависимости от локализации и характеристик тного лучевого повреждения;

6. изучить варианты пластики дефектов с нерадикально выпол-ным иссечением поврежденных излучением тканей различными ами тканевых лоскутов и сравнить эффективность их приме-ия;

7. изучить возможности выполнения оперативных вмешательств дномоментной пластикой при местных лучевых повреждениях ранней стадии их развития;

8. разработать классификацию тканевых лоскутов на основа: их «биологической активности» применительно к пластике де-:тоз тканей и облученной зоне.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале показана воз-кность использования методов современной реконструктивно-1стической хирургии в лечении местных лучевых повреждений ¡личной локализации. На конкретных клинических примерах [саны методика и техника использования перемещенных на со-!истой или мышечной ножках островковых лоскутов для пласти-дефектов тканей в облученных зонах различной локализации, исаны особенности использования того или иного лоскута, верные ошибки и осложнения. Впервые приведен большой кли-1еский материал по микрохирургической аутотрансплантации индексов тканей для лечения местных лучевых повреждении 1личной локализации. Анализированы ошибки в применении ме-1а. Приведены как ближайшие, так и отдаленные результаты фативного лечения. Проведен сравнительный анализ результа-I и количества осложнений в раннем послеоперационном пе-)де в зависимости от вида тканевых комплексов. Впервые описаны клинические случаи оперативных вмеша-, [ьств с одномоментной пластикой местных лучевых новрежде-

нии в раннем периоде. Проанализирована тактика первичных повторных операции.

Впервые разработана прикладная классификация различи тканевых трансплантатов на основе их специфических харак ристик, объединенных в понятии «биологической активности» т певого комплекса. Она может быть использована при формиро ннн показании к использованию того или иного вида тканев' комплекса в зависимости от особенностей самого дефекта ткан

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

В работе разработаны принципы предоперационного обсле, нация и хирургической тактики у больных с местными лучевы повреждениями различной локализации. На конкретных клшш ских примерах описаны особенности методики и техники испо зоваиия как перемещенных на сосудистой или мышечной нож! различных островковых лоскутов, так и пересаживаемых с мощью микрохирургической техники аутотрансплантагов.

Подробно анализированы ближайшие и отдаленные резуль ты различных оперативных вмешательств при местных лучев повреждениях различных локализации. Подробно рассмотре случаи пластики дефектов в облученной зоне при нерадикальт удалении всех поврежденных тканей, и на основе этих данк разработана прикладная классификация тканевых лоскутов по «биологической активности».

Применение методов современной реконструктивно-пласти ской хирургии 'в лечении местных лучевых повреждений разл ной локализации позволило существенно улучшить результг лечения у больных с этой патологией. Удалось добиться не тол! стойкого излечения (закрытие дефекта), по и хороших ближайн и отдаленных функциональных и косметических результатов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практическую деяге ность отделения пластической и реконструктивной микрохирур: НЦХ РАМН, отделения лечения лучевых повреждений НИ№ РАМН (г. Обнинск), клинического отдела Института Биофиз! МЗ РФ (г. Москва).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертация доложены и обсуждены на I IV Всесоюзных симпозиумах по микрохирургии (Москва, 13 Саратов, 1989; Москва, 1991); на рабочем совещании по пробл< диагностики и лечения поздних лучевых повреждений (Обнш

В); на 1-ом Советско-Американском симпозиуме по реконструк-но-пластической микрохирургии (Москва, 1988); на проблемной иссии по грудной хирургии (Рига, 1990); на Международном позиуме по использованию большого сальника в пластической екоиструктивной хирургии (Москва, 1990); на Международном позиуме по биологии, иммунологии и хирургии большого саль-а (Утрехт, 1991); на 1-ом Конгрессе Европейской Федерации :рохирургических обществ (Рим, 1992); на Европейском Кон-:сс по физиологии кожи и заживлению ран (Бохум, 1992).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 270 стр. машинописного текста, со-ит из введения, б глав, заключения, выводов и практических омендаций. Работа иллюстрирована 115 рис. и 18 схемами, ючает 35 табл. Указатель литературы содержит ссылки на этечественных и 148 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1 работе анализирован клинический материал обследования бо-100 и хирургического лечения 88-ми больных с местными лу-ыми повреждениями и дефектами тканей в облученных зонах, к показывает характеристика клинических наблюдений боль-нство пациентов принадлежали к социально-активной работо-|Собной группе населения. Оказалось рациональным разделить х оперированных пациентов на две большие клинические груп-, которые отличались по характеру получения лучевой пагруз-Одна группа была составлена из пациентов, получивших так ¡ываемую «аварийную» лучевую травму, то есть в исходе прак-[ески здоровые люди, местные лучевые повреждения у которых шикли при контакте с радиоактивными источниками при ава-шых ситуациях или случайно на производстве. Другая группа ьединила пациентов с местными лучевыми повреждениями, как ¡дствием проводимой лучевой терапии по поводу разнообразных рм заболеваний, как злокачественных так и доброкачественных {ровных тканей и внутренних органов. «Терапевтическая» груп-оказалась более многочисленной (73), чем «аварийная» (15). и анализе локализаций местных лучевых повреждений в «тера-зтической» группе наиболее распространенной были — голова и я, грудная клетка и подмышечная впадина, нижняя конечность, «аварийной» — кисть. Среди видов излучения источников в «те-певтической» были представлены в основном близкофокусное гтгеновское и дистанционное гамма излучение, в «аварийной»— большинстве случаев гамма излучение. Среди нозологических рм, по поводу которых проводилось облучение у больных «тера-

певтической» группы чаще встречали базалиомы и рак молочн железы.

При анализе характера клинического развития «аварийно лучевой травмы и «терапевтического» лучевого повреждения пр1 инпиалышм отличием было то, что все «аварийные» местные 1 чевые повреждения по своей сути были острыми лучевыми он-гами различной степени тяжести, которые проходили все класс ческие стадии своего развития, описанные во многих руководи вах. Некоторых пациентов мы оперировали на ранних стади развития лучевых ожогов, некоторых — на более поздних, одна ни в одном случае «аварийной» лучевой травмы до момента о] рации -не наступало полного заживления в области лучевс повреждения.

В отличие от этой группы из данных анамнеза обследована больных с «терапевтическими» лучевыми повреждениями нам у; лось суммировать сведения о продолжительности, так называем го «скрытого» или латентного периода, т. е. периода относите; ного благополучия с точки зрения местного состояния тканей зоне облучения, прошедшего от момента облучения до развит поздних местных лучевых повреждений. Наибольшее число па1 ентов имели латентный период от 1 года до 5 лет.

Используя ранее принятые классификации местных лучев повреждений мы анализировали состав основных клиническ групп. В «терапевтической» большинство местных лучевых т реждений были представлены поздними лучевыми язвами (6 единичными случаями лучевого фиброза, лучевого брахиоплею та и остеорадионекроза (8). В «аварийной» в большинстве с. чаев тоже были поздние лучевые язвы (10), однако, встретил! больные с явлениями атрофического лучевого дерматита (3) острыми лучевыми ожогами (2).

Для дополнительной характеристики повреждений в основн клинических группах было введено еще понятие «множествен! сти» местных лучевых повреждений, то есть количества дефею покровных тканей, требующих оперативного вмешательства. П] чем эти дефекты могли быть множественными одновремен а -могли возникать последовательно. К этой категории мы не от; сили рецидивы поздних лучевых язв и базалиом, возникавших г недостаточной радикальности первичной операции. Оказалось, 1 этот показатель сильно отличал одну клиническую группу от д гой. Если в группе «терапевтических» МЛП только у одного ба ного было одновременно две поздних лучевых язвы (на обеих ковых поверхностях шеи) и еще у одного больного несколько я расположенных на спиле в проекции позвоночного столба, тс группе «аварийных» МЛП у большинства больных были мноз ственные повреждения на кистях рук или одновременно на кис рук и нижних конечностях. Это просто объясняется тем, что 6

шогих случаях' пациенты, получившие «аварийную» травму держали радиоактивные источники в руках, а иногда носили их в ;арманах одежды.

Еще одним важным различием между двумя основными кли-:ическими группами МЛП было продолжительность и характер редшествующего лечения у больных до поступления в отделение ластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН. Сарактерным оказалось то, что в группе больных с «аварийными» 4ЛП лечение в большинстве случаев было консервативным и про-.олжителышсть его у подавляющего числа пациентов была меньше 1 года. Основной целыо проводимой консервативной терапии ¡ыло лишь стабилизация пронесся, однако не во всех случаях ле-епие было эффективно. У пациентов «терапевтической» группы :ечение продолжалось годами, у многих оно было хирургическим, : тем не менее, у большинства — неэффективным.

В отделении пластической и реконструктивной микрохирургии ЩХ РАМН 88 пациентам было выполнено 116 оперативных, вмешательств. Основными вариантами вмешательств служили: микро-нрургнческая аутотрансплантаиия (А/Т) тканевых комплексов, [еремещение островковых лоскутов на сосудистой или мышечной :ожках, -пластика при. помощи местных ротационных лоскутов и 'едко— свободная кожная пластика (тябл. 1).

Табл. 1. Варианты операций у больных в различных клинических группах местных лучевых повреждений

Группы

Вариант операции «Аварийная» «Терапевтическая» Итого

1 2 3 4

Микрохирургическая А/Т большого альника (1 22 23

Микрохирургическая А/Т тканевых лос-утов:

- кожно-жировые 8 1 9

- кожно-фасциалышс • 5 14 .19

-изолированная фасция — 1 1

- кожио-мышечныс в 10 ¡12

- изолированная мышца — 4 4

- кожно-жировой или кожно-фасцпаль-ньш лоскуты с включением кости — 2 12

¡того микрохирургических А/Т 16 54 70

¡Продолжение таб;

1 2 3 4

Перемещение островковых лоскутов на сосуд, ножке

—кожно-жировые 3 — 8

— кожно-фасциальные 2 — 2

— кожно-мышечные 1 20 21

Пластика местными кожно-жнровыми лоскутами 3 13 6

Итого перемещенных м местных лоскутов 9 23 32

Свободная кожная пластика 2 8 10

Ампутации, экзаартикуляции, нелрэк-томии 4 10 14

Итого всех операций 31 85 116

И в «аварийной» и в «терапевтической» группах среди вар иг тов операций преобладали микрохирургические аутотранспла.ш ции тканевых комплексов, меньшую часть составили методики ] ремещения островковых лоскутов на сосудистой «ли мышечн ножках, незначительную часть занимали традиционные мето; ки — ротации местных лоскутов, свободная кожная пластика.

Виды и типы использованных тканевых трансплантатов прс ставлены на табл. 2.

Табл. 2. Виды и типы использованных тканевых лоскутов

Тип лоскута Вид лоскута

1 2

Большой сальник

Кожно-жировые лоскуты Паховый

Лоскут с тыла стопы

Лоскут из 1-го межпальцевого лроме

жутка стопы

Дельтовидный

Островковый лоскут с латеральной п

верхиости 3—4 пальцев кисти

Продолжение табл. 2

1 | 2

Кожный лоскут с 1-го пальца стопы

Местные ротационные лоскуты

Перекрестные лоскут па кисти

жно-фаецпалыше лоскуты Лопаточный

Лучевой

1сциалы1ьш лоскут Лопаточная фасция

»жно-мишечпш; лоскуты Торакодорсалышй

Па основе прямой мышцы живота

яшечный лоскут Торакодорсальная мышца

зскуты с включением коспг Лучевой с фрагментом лучевой кости

Пахсвый с фрагментом гребня под-

вздошной кости

Особенности хирургической тактики в обеих клинических трупах и при различной локализация местных лучевых повреждений здробно разобраны на конкретных клинических примерах.

Анализ полученных результатов операций проводили по основам клиническим группам, локализациям местных лучевых поведений и основным типам и видам использованных тканевых эмплексов.

Оценивая непосредственные результаты по заживлению дефек-)в в «аварийной» клинической группе, где в основном повреждена локализовались на кисти мы получили 100% случаев полного 1живления, а в отдаленном периоде (6 мес и более после опера-ии) — с позиций заживления дефекта и отсутствия рецидивов в )не операции — 100% успешных результатов; с позиций функцио-ального состояния клети у 69% оперированных наблюдали полую функциональную реабилитацию кисти, у трех больных в от-аленном периоде функциональная способность кисти была сни-:ена^по сравнению с нормальной. Местных инфекционных ослож-енип, которые повлияли бы на исход лечения мы не наблюдали.

В этой же группе были оперированы больные с поздними ме-гными лучевыми повреждениями на нижней копсчности, в обла-ги ягодичной складки. Для пластики дефектов были использова-ы и расщепленный кожный трансплантат (поздняя лучевая язва а наружной поверхности левого бедра), перемещенный кожно-|асциалы1ыГ[ лоскут на основе напрягателя широкой фасции беда (поздняя лучевая язва в области ягодичной складки) и сво-одный лопаточный лоскут (поздняя лучевая язва на тыле сто-

пы). Во всех случаях было получено полное приживление тр плантатов и хорошие отдаленные результаты.

Двое больных этой группы были оперированы на ранних днях после получения лучевого ожога. В первом случае при и чении зоны лучевого ожога на первом пальце кисти на 36 с} после получения травмы и пластике его свободным лоскутом с ла стопы, получили полное приживление и хороший функцион; ный и косметический результаты в отдаленном периоде. Во вто случае при попытке иссечения обширного лучевого ожога на ( ре и пластики его с помощью кожно-мышечмого лоскута на оси прямой мышцы живота вероятно, из-за невозможности точь определения площади зоны повреждения наблюдали возникш ние поздних лучевых язв по границе перемещенного лоскута, а тем и в отдаленных участках. Все в дальнейшем использован; для их пластики аутотрансплантаты (два горакодорсальных лос та и один лучевой с предплечья) прижили полностью. Важнейи для успеха в этой ситуации оказался фактор времени — опера: была выполнена на 19 день после получения лучевой травмы развития развернутой картины острого лучевого некроза больг массы тканей нижней конечности и наступления фазы разгара щей лучевой болезни. Невзирая на, многоэтапность операций, зультат оценивали как положительный, так как была сохрани опороспособная конечность и предотвращена угроза разви' осложнений, опасных для жизни больного.

Оценивая результаты операций в «терапевтической» гру! оперированных пациентов придерживались локализационш принципа.

Первая подгруппа — это были пациенты с лучевыми повреж, ниями головы, лица и шеи. Она была многочисленна по состг и характер повреждений у пациентов был весьма тяжелым. Гл ной особенностью этой группы явилось то, что практически у в< пациентов лучевое повреждение было поздней лучевой язвой в четании с нерадикально излеченным первичным или рецидив базально-клеточного рака кожи. Этот факт и обусловил особ подход к оценке результатов.

В этой группе 5 свободных аутотраноплантатов погибли от судистых осложнений, возникших уже в процессе операции и ближайшем послеоперационном периоде. Только 56% пациею проделали неосложненный ближайший послеоперационный перш у 24% оперированных после операции возникло наг>ноение в ( ласти реконструируемого дефекта, которое потребовало прове; ння дополнительных лечебных манипуляций, значительно удлинь ло период госпитализации, ухудшило косметический эффект ог рации. Однако, на момент выписки из стационара реконструкш дефекта можно было считать завершенной и вполне успешнс 10

Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты составили 80%.

В отдаленном послеоперационном периоде обследовано 10 пациентов. Хорошие результаты (по предложенной методике оценки— отсутствие рецидивов лучевой язвы и базалиомы и хороший косметический эффект) наблюдали у 30°/о обследованных, у 23% 1т числа оперированных пациентов наблюдали появление рецидивов базалиомы по границе пересаженного лоскута или на отдале-шп от нее. Однако, у всех них размеры рецидивов были значительно меньше исходного дефекта и хотя они требовали оператив-юго лечения, объем вмешательства был существенно меньше (в большинстве случаев свободная кожная пластика или пласти-са местными ротационными кожными лоскутами). В общем, оце-швая результаты у этой тяжелой исходно и неблагоприятной в 1рогностическом отношении группы пациентов отметили следую-цие основные закономерности:

процент хороших и удовлетворительных результатов (80%), )беспечивающих хорошее качество жизни пациентов, в ближай-ием послеоперационном периоде достаточно высок, чтобы рекомендовать метод свободной аутотраиоплантацни для пластики юдобных дефектов;

^г процент возникновения рецидивов базяльно клеточного ра-:а в отдаленном периоде (23%) не выше чем при классических 1етодах онкологического лечения, а возникающие рецидивы тре-уют значительно меньшего объема оперативного вмешательства, ем первоначально;

в целом лечение обеспечивает хорошее «качество жизни» анее неизлечимым пациентам уже после первой операции.

Вторая подгруппа — это пациенты с лучевыми повреждения-и грудной клетки и подмышечной впадины. Эта группа пациен-эв была разнообразной по характеру лучевых повреждений. >сновную массу их составили — поздние лучевые язвы (весьма ¡шелые — с обнажением плевры или перикарда, радионекрозом остеомиелитом ребер и грудины и остистых отростков позвон-ов), а также в нее вошли пациентки с лучевым фиброзом в адподключичной областях и постлучевым брахиоплекситом (т.е. ез нарушения целостности покровных тканей). Поэтому и ре-^льтаты должны были быть оценены у одних с точки зрения аживления дефекта, у других — по изменению клинической шптоматики после ликвидации лучевого фиброза, вызывающего давление сосудисто-нервного пучка.

В ближайшем послеоперационном периоде в 76%' случаев поучили хорошие результаты (неосложненное течение послеопера-юнного периода и полное приживление трансплантата). В 14% [учаев встретили осложненное послеоперационное течение (на-юение в зоне реконструкции, частичный некроз лоскута, потре-

бовавшие дополнительного дренирования, отсроченной свободно кожной или местной пластики). Тем не менее, к моменту выпись наблюдали полное заживление дефекта. Таким образом, опять о ращаясь к категории «качество жизни», можно сказать, что 01 было существенно улучшено у 90% оперированных больных.

У одной больной наблюдали рецидивирование лучевой язв на трансплантате большого сальника, который использовали д; реконструкции дефекта после иссечения язвы на постмастэктом ческом рубце. Эта же язва рецидивировала на кожно-мышечнс торакодорсальном лоскуте, который переместили на дефект п верх сальникового трансплантата, спустя месяц после первой оп рации. Только на фоне гормональной терапии нам удалось в пт ге выполнить пластику язвенного дефекта расщепленным кожнь лоскутом.

В отдаленном послеоперационном периоде нам удалось обсл довать 6 больных после реконструкции поздних лучевых язв гру ной клетки. У всех наблюдали полное заживление дефекта, отсу ствпе рецидивов язв, хороший косметический и функционален эффект.

У больной, оперированной по поводу постлучевого фибро над- и подключичной областей, наблюдали уменьшение лимфат ческого отека конечности. К неудовлетворительным результат; отнесли — отсутствие изменений в клинике болевого синдрома больной, которой был выполнен невролиз плечевого сплетения аутотрансплантация большого сальника.

На основе нашего клинического опыта мы можем с высок степенью достоверности заключить, что методы, применявшие для реконструкции поздних лучевых язв и дефектов грудной сте ки являются высокоэффективными. Недостаточность материа, по лечению постлучевого фиброза и брахиоплексита не позволя делать каких-либо выводов.

Третья подгруппа объединяла больных, оперированных по г воду лучевых повреждений передней брюшной стенки, подвздо ной, крестцовой и ягодичной областей, наружных гениталий. Н ми были использованы разнообразные методы пластической > рургии, начиная от пластики местными тканями язвенного деф< та на передней брюшной стенке, кончая свободной пересадк кожно-мышечного торакодорсалыюго лоскута на половой чл! 83% успешных результатов получили сразу после операщ У больных, обследованных в отдаленном послеоперационном I риоде отметили полное приживление лоскутов, отсутствие ре! дивов лучевых язв.

Поздние лучевые повреждения кисти в «терапевтическс группе оперированных пациентов встретились всего в двух слу ях. В одном из них получили хороший функциональный и КОСР тический результаты и в ближайшем и в отдаленном послеопе) 12

ционном периоде, в другом — успешная аутотрансплантация пахового лоскута с фрагментом гребня подвздошной кости оказалась неэффективной по причине прогрессирования основного онкологического заболевания.

Пятая подгруппа — больные, оперированные по поводу луче-шх повреждений нижней конечности. У этой категории пациентов в качестве пластического материала применяли самые разно-)бразиые аутотрансплантаты, выбор которых зависел от локали-¡ации и характера повреждения (у 2 больных были явления ра-июостеонекроза и остеомиелита). В ближайшем послеоперацноп-юм периоде получили 81 % хороших результатов. В числе неудовлет-юрительных результатов были: некроз большого сальника п кож-ю-мышечного торакодорсалыюго лоскута вследствие тромбоза шкроанастомозов, некроз обеих головок икроножной мышцы, несмещенных на сосудистой ножке для реконструкции дефекта на 1ередне-латеральной поверхности голени.

В отдаленном послеоперационном периоде обследовали 6 патентов. У 5 из них результат был расценен как хороший, а у од-ого как удовлетворительный. У этого пациента была выполнена екоцструкцпя поздней лучевой язвы пяточной области свободным опаточным лоскутом. В отдаленном послеоперационном периоде ри нагрузке на оперированную ногу на лоскуте появилась потер-ость, затем превратившаяся в поверхностную язву. Этот случай ельзя расценивать как рецидивирование лучевой язвы, поскольку озникновение потертостей и язв на пересаженных лоскутах следствие нагрузки на лоскут и нарушения биомеханики стопы вляется доказанным фактом и встречается в 42% случаев.

Полученные результаты обнадеживают, поскольку большинст-у пациентов этой группы, а в первую очередь тем, у которых бы-и повреждены кости голени до поступления в наше отделение, ыла предложена ампутация. Наши операции позволили не толь-э сохранить конечность, но и во многих случаях сохранить или эсстановить ее функцию.

Оценив результаты в зависимости от локализации местных лу-:вых повреждений, сравнили эффективность использования раз-гчных тканевых комплексов. На основании полученных данных ожно сделать следующее заключение:

— число некрозов трансплантатов в ближайшем послеопераци-1Ном периоде было наибольшим при пересадке большого сальни-1, что можно объяснить особенностями выполнения этапа фор-ирования микроанастомозов;

— некрозы в группе свободных и перемещенных кожио-мышеч-лх и мышечных лоскутов в меньшей степени связаны с погреш-)стями микрохирургической техники при аутотрансплантации, в большей —" с недооценкой состоятельности сосудистой ножки эскута при его перемещении;

— некрозы в группе свободных и перемещенных кожно-жир вых и кожно-фасциальных лоскутов связаны только с погрешно тями микрохирургической техники;

— при сравнении количества местных инфекционных осложн ний, которые существенно осложнили протекание послеоперац онного периода и повлияли на конечный результат реконструкщ при использовании большого сальника и кожно-мышечных и М] шечных лоскутов видно очевидное преимущество большого сал пика (22% осложнений при его использовании) против 40% Щ использовании мышечных лоскутов. Необходимо подчеркнуть, ч эти трансплантаты использовали для пластики сходных по сво! характеристикам дефектов;

— незначительный процент местных инфекционных осложн ний при применении свободных и перемещенных кожно-жиров! и кожно-фасциальных лоскутов объясняется тем, что их использ вали для пластики дефектов, инфицированных в меньшей степег

В ходе сравнения результатов использования различных тип тканевых лоскутов для лечения дефектов тканей в облученных г нах, при условии, что невозможно радикальное удаление всех 1 жизнеспособных, инфицированных тканей мы подтвердили фа о значении их «биологической активности». Предлагается р; сматривать как клинически значимую биологическую активное самого нижнего слоя лоскута, который контактирует с ранев поверхностью. В понятие «биологической активности» следу вкладывать не только антибактериальную активность ткани лс кута, обусловленную различными факторами, но и его свойст активизировать или активно включаться в процессы репарац тканей, угнетенные ионизирующим излучением.

В характеристику этого слоя предложено включить не толь величину объемного кровотока, а также потенциальную спос( ность ткани к неоваскуляризации раневого ложа, плотность рг положения к ней капилляров и ее пластичность, то есть спосс ность заполнять все «мертвые пространства» раны.

Кроме того известно, что основным клеточным элементом, < ветственным за заживление раны является миофибробласт. 1 свидетельству многих исследователей, облучение действует гу( тельно именно на фибробласты (эти клетки могут трансформщ ваться в миофибробласты), гибель которых считают одной из < новных причин развития лучевой дистрофии тканей. Поэтому С1 собность нижней поверхности лоскута, быть источником фиб] бластов и миофибробластов, тоже должна быть включена в ; рактеристику «биологической активности» тканевого трансплан' та. Это свойство связано с плотностью микрососудов в ткани, т как предшественниками миофибробластов считают макрофаги моноциты, клетки адвентиции микрососудов и клетки жирон ткани.

В работе предложено следующее распределение лоскутов с :вым кровообращением и трансплантата большого сальника по юлогической активности» их нижнего слоя (в порядке возрасти): кожпо-жировой, кожпо-фасциалышн лоскуты, свободная жуляризнрованная фасция, кожно-мышечный лоскут, расщеп-:шая васкулярнзнрованная мышца, большой сальник. Кратко резюмируя проведенные исследования можно совер-шю определенно заключить, что использованные в работе сов-ленные методы пластической и реконструктивной хирургии яв-отся высокоэффективными, подчас единственно возможными, и лечения пациентов с тяжелыми местными лучевыми повреж-шями различной локализации. Их применение позволяет до-гься как улучшения «качества жизни» пациента на определеп-й срок, так и получить стойкие долговременные хорошие функ-ональные и косметические результаты. Клинические результаты анализ литературных данных позволяют предложить клинически классификацию тканевых комплексов, используемых в рекон-зукгивно-пластической хирургии, и использовать ее при форми-вании показаний к использованию того или иного тканевого мплекса для пластики различных вариантов местных лучевых вреждешш.

ВЫВОДЫ

1. Местные лучевые повреждения характеризуются разнообра-ем локализации, площади, глубины повреждения покровных аней, нередко, вовлечением в процесс крупных сосудисто-иерв-(х пучков, сухожилий, костей и внутренних органов, присоеди-нием вторичной инфекции и возможной малигнизацией повреж-нных тканей. Все указанное обуславливает необходимость применил хирургического лечения местных лучевых повреждений

в частности, современных восстановительно-пластических опе-

1ЦИЙ.

2. Современные методы пластической хирургии, такие как пе-мещение островковых лоскутов на мышечной или сосудистой :жках и свободная пересадка тканевых комплексов являются :иболее эффективными методами лечения дефектов тканей в обменных зонах любой локализации.

3. Основным фактором, характеризующим тканевые комплек-г, используемые в современной реконструктивно-пластической грургип, является их автономное кровообращение. Оно обесиечн-,ет активное включение репаративных процессов тканевых комиксов, которые используются при реконструкции дефектов тка-■и в нарушенные, резко угнетенные процессы репарации тканей облученных зонах. Это обеспечивает лучшие непосредственные ¡зульгагы заживления и отдаленные функциональные и косме-

тпческие результаты, по сравнению с традиционно используемым методами (пластика местными лоскутами, трубчатым мигрирук щим стеблем и свободным расщеплением кожным лоскутом).

4. Разнообразие типов и видов тканевых комплексов позвол) ет выполнять реконструкции дефектов тканей в облученных зона практически во всех случаях, независимо от их локализации, гл; бины и площади.

5. Выбор тканевого трансплантата определяется локализацис и характеристиками дефекта тканей, а также состоянием близл жащих магистральных сосудов, которые могут быть использован в качестве реципиентных при свободной пересадке или которь входят в состав питающей ножки перемещенного лоскута.

6. Локализация дефекта определяет какой метод пластики м^ жет быть использован (перемещение или свободная пересадка а также предъявляет особые функциональные и косметическ! требования к лоскуту. Характеристики дефекта тканей (площад глубина, сложность рельефа дна и характер вовлеченных в не] тканей) определяют выбор типа и вида тканевого комплекса.

7. Локализация местного лучевого повреждения на голове большинстве случаев требует использования свободных реваск; ляризированных аутогрансплантатов. Выбор типа транспланта! определяется площадью и глубиной повреждения, степенью по реждения костных структур и оболочек мозга. Реконструкция гл; боких и инфицированных дефектов должна быть выполнена с гг мощью кожно-мышечного или мышечного трансплантатов ш большого сальника. Пластика небольших дефектов может бьг выполнена с помощью тонких кожно-фасциальных или кожнь лоскутов. Наличие местных лучевых повреждений на голове, кг правило, сочетается с наличием рецидивов базальноклеточно! рака. В этих случаях иссечение тканей должно быть максималы возможным, однако, это не предохраняет от появления рецидив! заболевания в послеоперационном периоде. Пластическое закрыт] дефекта может быть выполнено и в качестве паллиативной оп рации, существенно улучшающей «качество жизни» онкологиче кого больного.

Поздние лучевые язвы на шее могут быть реконструировав как с помощью свободных аутотрансплантатов, так и с помощь тканевых лоскутов, перемещенных на мышечной ножке.

8. Местные лучевые повреждения грудной клетки являют "наиболее тяжелой категорией повреждений, так как в болышшс

не случаев сочетаются с поражением костных структур, вовлеч нлем в процесс магистральных сосудисто-нервных пучков и вну решшх органов. Для их пластики применяются в основном пер мещаемые на мышечной или сосудистой ножках кожно-мышечш лоскуты (из широчайшей мышцы спины и из прямой мышцы ж вота), может быть использован и аутотрансплантат большо 16

льннка. Высокие репаративные свойства этих тканевых комиксов обуславливают заживление даже в случаях нерадикально-нссечення всех повреждённых тканей.

9. Дефекты тканей после иссечения местных лучевых повреж-ний в подвздошной области могут быть закрыты с помощью пе-мещепных кожио-мышечных лоскутов из прямой мышцы живо. Дефекты тканей в зоне облучения в пояснично-крестцовой об-сти требуют использования хорошо кровоспабжаемых, устой-вых к постоянному давлению кожно-мышечиых лоскутов на ос-ве ягодичных мышц.

10. Местные лучевые повреждения па кисти как на ранних и и на поздних стадиях в большинстве случаев являются след-нием аварийных ситуаций. Высокая проникающая способность лучения в этих случаях обусловливает поражение всех структур льцев и кисти, однако, использование лоскутов с автономным овосиабженпем позволяет в ходе иссечения максимально сохра-ть функционально значимые структуры. Пластика местных лу-вых повреждений на кисти должна выполняться с помощью нких чувствительных лоскутов, таких как лоскут с тыльной по-рхности стопы, лучевой лоскут с предплечья, островковый лос-т с 3—4 пальца кисти. Использование этих методов позволяет Житься высокого уровня первичного заживления, а также хоро-«х функциональных и косметических результатов.

11. Местные лучевые повреждения нижней конечности до уров-[ коленного сустава, как правило, могут быть закрыты с по-лцью тканевых комплексов, перемещенных на мышечной ножке, ких как лоскуты на основе прямой мышцы живота и на основе эницы, напрягающей широкую фасцию бедра. При местных луче-IX повреждениях ниже коленного сустава часто встречается ра-[оостеонекроз, остеомиелит костей голени. Пластика этих дефек-в должна производиться кожно-мышечными и мышечными ауто-ансплантатачн, аутотрансплаптатом большого сальника, исполь-вание которых позволяет тампонировать костные полости. Ре-шетрукция местных лучевых повреждений на стопе может быть шолнена только свободными реваскуляризированными ауто-ансплангатами (расщепленная широчайшая мышца спины, кож-|-фасциальный лопаточный лоскут), выбор которых определнет-

характерисгиками дефекта и функциональной нагрузкой на зо-! операции.

12. Каждый тканевой комплекс имеет определенную степень миологической активности», нижнего слоя ткани, контактирую-ей непосредственно с раневым ложем. Его «биологическая ак-[вность» зависит от степени кровоснабжения, способности к юангиогенезу, концентрации активных клеточных элементов, тастичности. Использованные тканевые комплексы по мере воз-1сгания «биологической активности» могут быть расположены в -351 и

следующем порядке: кожно-жировой, кожно-фасциальный, изол] рованная васкуляризированная фасция, кожно-мышечный, ра щепленная васкуляризированная мышца, большой сальник.

13. Основным условием успешной пластики дефекта тканей зоне местного лучевого повреждения является радикальное уд; ление всех поврежденных тканей, однако в практике встречают« случаи, когда это выполнить невозможно в силу высокого рис* возникновения осложнений, опасных для жизни или значительнс потери функции. Тем не менее, в этих ситуациях возможно В1 полнение пластики и целесообразно использовать тканевые ло куты с высокой степенью «биологической активности».

14. Использование современных методов пластической хиру; гии эффективно не только при лечении поздних местных лучевь повреждений, но и при лечении тяжелых степеней острых луч вых ожогов. Проведение реконструктивной операции на ранне этапе развития местного лучевого повреждения позволяет предо вратить осложнения, угрожающие жизни пациента (интоксикац онный синдром, присоединение инфекции), при локализации по реждения на нижней конечности или кисти сохранить их функци нальную активность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс предоперационного обследования больных с мес ными лучевыми повреждениями должен включать помимо общ го обследования, исследование местного статуса с целью опред ления площади, глубины распространения процесса поврежден] тканей, вовлечения в него сосудисто-нервных пучков, костей, вну ренних органов. Для этого могут быть применены такие метод как артерио-, флебо-, лимфография, компьютерная томографи Для выяснения степени тяжести и распространенности поврежд ння тканей на ранних стадиях лучевых ожогов определенную и формацию может дать термография.

2. Поздние лучевые язвы и участки нарушения целостное покровных тканей в облученных зонах в большинстве случаев и фицированы антибиотикоустойчивыми госпитальными штамма? микроорганизмов. Это обуславливает необходимость выполнен] предоперационного посева для определения вида микрофлоры, устойчивости к антибиотикам и назначению рациональной ант бнотикотерапни в до- и послеоперационном периоде.

3. Местные лучевые повреждения головы часто сочетаются наличием рецидива базальноклеточного рака кожи, по поводу ь торого проводилась лучевая терапия. Для снижения количест его рецидивов после пластической операции, рекомендуется исс чснне пораженных тканей проводить под контролем интраопер ционной экспресс-биопсии,

4. Местные лучевые повреждения грудной клетки в некоторых 1учаях сопровождаются нарушением целостности ее костного зркаса и нарушением вентиляционной способности легких, поэто-у п ходе предоперационного обследования целесообразно прбво-п'ь определение функции внешнего дыхания.

5. При выполнении микрохирургической аутотрансплантации ;аневых комплексов зона формирования мНкроанастомозов по эзможности должна быть вне предполагаемой зоны лучевого поведения, во избежание формирования микроанастомозов с понужденными облучением реципиентНыми сосудами.

6. В тех случаях, когда невозможно выполнить радикальное :сечение всех поврежденных и инфицированных тканей в зоне шстики необходимо проведение пролонгированного дренирова-5Я пространства под пересаженным или перемещенным лоскутом одновременное местное подведение антисептиков и антибиоти

)В.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО iTEME ДИССЕРТАЦИИ

i]. Микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника для закры-я обширных дефектов покровных тканей черепа//Хирургия. 1988.—№8.— 1132—163. (соавт. Е. К Трофимов).

2. Гемодинамика большого сальника при его аутотрансплантации // Акту-ьные вопросы специализированной мед. помощи.—М., 1988.—С. 185—.186. оавт. Н. О. 'Миланов, А. Г. Бугорин).

'3. Микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника для пла-ики лучевых повреждении покровных тканей//Сборн. материалов по проеме лечения лучевых повреждении. — Обнинск, 1988. — С. ЮЗ—1105. (соавт. О. Миланов, М. С. Бардычев).

4. Аутотрансплантация 'большого сальника у больных с лучевыми повррж-ниями покровных тканей //Хирургия. —.1989. — № 5. — С. 84—87. (соавт.

О. Миланов, М. С. Бардычев, Е. И. Трофимов).

5. Гемодинамические особенности микрохирургической аутотрансплантации льшого сальника//Проблемы микрохирургии / Тезисы докладов III Всес. мпозиума. —Саратов, 1989. —С. 75—76 (соавт. Н. О. Миланов).

6. Опыт применения большого сальника в пластике дефектов покровных аней головы и шеи //Проблемы микрохирургии / Тезисы докладов III Все-юзн. симпозиума. — Саратов, :1989.— С. 87—89 (соавт. Е. И. Трофимов).

7. Методы пластического закрытия лучевых дефектов покровных тканей // эоблемы микрохирургии/Тезисы III Всесоюзн. симп. — Саратов, -1989,—

172—173.

■8. Состояние кровообращения в аутотрансплантаге большого сальника по иным ультразвуковой дотшлерографии // Кровоснабж., метаб. и фуикц. орга-в при реконструкт. операциях / Тезисы докладов V Всесоюзн. конф. — Ереван,, 89. — С. 112. (соавт. Н. О. Миланов, А. Г. Буторин)

9. Гемодинамические особенности микрохирургической аутотрансплантации льшого сальника//Вест, хирургии. — 1990. — Т. ¡144, №1. —С. 90—92. оавт. Н. О. Миланов, В. А. Сандриков, А. Г. Буторин).

<10. Сравнение методов .хирургической пластики лучевых 'повреждений тка-й //Хирургия.— 1990. —№ 9.— С. 19Ю—194. (соавт. Н. О. Миланов). il2. Современные методы пластики дефектов передней грудной стенки //

Хирургия грудн. стенки н леченне кардиоспазма / Тезисы докладов VIII ра ширенного пленума пробл. комиссии «Грудная хирургия».— Рига, 1990- —С. ( (соавт. Н. О. Миланов).

»13. Лучевые язвы грудной стенки и их хирургическое лечение // Вопр>. с кологии. — 1991. — Т. 31, № 1, —С. 97—М. (соавт. М. С. Бардычев, Н. О. M ланов).

¡14. Тактика хирургического лечения лучевых повреждений кисти //Кл! медицина,—1991. —№ б.—С. 78—80. (соавт. Н. О. Миланов, А. 'К. Гусько] А. В. Тюленев, H. М. Надежина).

15. О целесообразности микрохирургической пластики при лечении ба; лиом покровных тканей головы // Пробл. микрохирургии /Тезисы доклад IV Всесоюзн. симп. — М., ¡1991. — С. 54—55.

'16. Современные методы хирургического лечения лучевых поврежден кисти"// Пробл. микрохирургии / Тезисы докладов IV Всесоюзн. симп. — i 1991. — С. .1ЭЗ,—135 (соавт. А. В. Тюленев).

17. Hemodynamic pecularities of Greater omentum microsurgical autotra plantation//J. Reconstruct. Microsurg. — 1989. — V. 5, N 4>. — P. 387—3 (соавт. H. О. Миланов).

118. Closure of Head and Neck defects by free omental transplantation/, Reconstruct. Microsurg. — 1989,— V. 5, N 4.—P. 389.

19. Free tissue transplantation in the treatment of radionecrotic lesion: Mikrochirurgie in der Kek. Plast. Chirurgie. — Jena, 1990.— P. 473—478.

20. Experience in free omental autotransplantation//4-th Int. Symp. on В I mm Surg. Greater Omentum. — Utrecht, 1991—P. 24 (соавт. H. О. Миланов)

21. Microsurgical free flaps transfer in the hand irradiation lesions tre nient//1-st Meeting Europ. Fed. Microsurg. Soc. — Roma, 1992. — P.. 101.

22. Biologic activity of tissue flaps in the treatment of complicated wound Zentralblatt Haut-, Gcschlechts-Krankheiten. — 1992, 161,—Band, Heft (соавт. D, Liebermann-Meffert, H. О. Миланов)

Зак, 351

Тип, ВНШ-