Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности пластической реконструктивной хирургии и микрохирургии в лечении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности пластической реконструктивной хирургии и микрохирургии в лечении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
На правах типи»си
Алиев Абдулали Алигусейн оглы
ВОЗМОЖНОСТИ ПЛАСТИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ И МИКРОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ В ОБЛАСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
14.01.17-Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Л 1 ФЕВ 2010
Москва 2010
003492196
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б. В. Петровского РАМН
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор Трофимов Евгений Иванович
Официальные оппоненты:
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Решетов Игорь Владимирович
Доктор медицинских наук,
профессор Данилин Николай Алексеевич
Ведущая организация: Третий Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, при Минобороны РФ.
Защита состоится « » марта 2010 г., в 15 часов на заседании диссертационного совета (Д.001.027.02) Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН. Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.
Автореферат разослан « » января 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Э.А. Годжелло
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
В пластической реконструктивной хирургии лечение обширных дефектов и деформаций человеческого тела с использованием различных тканевых лоскутов с осевым кровообращением является актуальной проблемой (Решетов И.В. и соавт. 1997, Вишневский A.A. и соавт. 2000, Blondeel P.N. 1999).
Обширные дефекты и деформации в области грудной клетки могут быть врожденными (синдром Поланда, Тинлея и др.) и приобретенными -после хирургического лечения новообразований, лучевые повреждения, образовавшиеся в результате лучевой терапии злокачественных новообразований, рубцовые контрактуры, являющиеся результатом перенесенных ожогов, воспалительных заболеваний, послеоперационные незаживающие раны и др. (Миланов И.О. и соавт. 1996, Вишневский А А. и соавт. 2005, Jones G. et al. 1997, Oh A.K. et al. 2004).
По составу входящих в них тканей обширные дефекты и деформации в области грудной клетки могут быть мягкоткаными, с вовлечением костных структур (лучевые язвы с явлениями остеорадионекроза ребер, грудины, остеомиелит грудины после стернотомии), сквозными (торакостома).
Для хирургического лечения врожденных и приобретенных обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки использование имеющихся в арсенале хирурга многочисленных тканевых лоскутов, как отдельно, так и в сочетании с протезами, открывает новые возможности для оптимального решения данной проблемы.
Имеется много публикаций, посвященных методам хирургического лечения обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки. Опубликованы материалы, посвященные использованию как свободных микрохирургических аутотрансплантатов, так и ротационных тканевых лоскутов, однако, в них отсутствует единый подход и четкие показания к использованию того или иного тканевого лоскута и методу их перемещения.
Также нет подробного описания хирургической коррекции осложнений при реконструктивных вмешательствах.
Цель исследования: оценка возможностей применения методов микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей и ротации лоскутов с осевым кровообращением при устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач.
1. Изучить характер врожденных и приобретенных обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
2. Обосновать показания к свободной микрохирургической аутотрансплантации и ротации осевых лоскутов при устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
3. Провести анализ результатов и осложнений микрохирургической аутотрансплантации тканей и ротации осевых лоскутов при устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
4. Разработать и усовершенствовать методы хирургической коррекции последствий осложнений реконструктивных операций при устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
Научная новизна:
• определены критерии для выбора того или иного метода устранения обширных дефектов и деформаций грудной клетки с помощью тканевых лоскутов с осевым кровообращением;
• на основе анализа применения методов свободной микрохирургической аутотрансплантации и ротации осевых лоскутов выявлены возможности устранения обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки;
• изучены результаты хирургического лечения обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки;
• проведен анализ осложнений хирургического лечения обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки и методов нх коррекции, разработаны рекомендации для достижения хорошего клиническою результата.
Практическая значимость работы:
• разработаны показания к микрохирургической аутотрансплантации и ротации осевых лоскутов при устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки;
• доказана эффективность применения пластической реконструктивной хирургии и микрохирургии в лечении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки;
• разработаны методы хирургической коррекции послеоперационных осложнений и рекомендации для достижения хорошего клинического результата.
Реализация результатов работы.
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии и отделения восстановительной микрохирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах.
1. II Международный конгресс пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии. Тбилиси, Грузия, 4-6 июля 2008г.
2. International Meeting of Oncoplastic and Reconstructive Breast Surgery. 22-24 September 2008, Nottingham, England.
3. 11-thESPRAS Congress. 20-26 September 2009, Rhodes, Greece.
Апробация работы проведена на научной конференции отдела
восстановительной хирургии и микрохирургии Российского научного центра
хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук 11 августа 2009 года.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ: статья (в центральной печати) и 8 тезисов - в отечественной (5) и зарубежной печати (3).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 76 отечественных и 106 иностранных источника. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы
Исследование выполнено в отделе восстановительной хирургии и микрохирургии РНЦХ РАМН с 2006 по 2009 год. Для решения поставленных задач в работе был проведен анализ хирургического лечения 74 пациентов (с 1984 по 2009 гг.) с различными по своим характеристикам обширными дефектами и деформациями в области грудной клетки (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту.
пол Возраст пациентов (лет)
7-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-72 всего
Мужчины 1 1 2 1 2 7
Женщины 1 3 5 15 20 17 5 1 67
Итого 1 3 6 16 22 18 7 1 74
В 8,2% (6 пациентов) наблюдений обширные дефекты и деформации грудной клетки были врожденными, а в 91,8% (68 пациентов) приобретенными (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациентов по этиологическим факторам, приводящим к обширным дефектам и деформациям в области грудной клетки.
Этнологические факторы Число больных
Абс. %
I. Врожденные дефекты и деформации грудной клетки 6 8,1%
Синдром Поланда 6 8,1%
И. Приобретенные дефекты и деформации грудной клетки 68 91,9%
1. После удаления новообразований мягких тканей грудной клетки:
а) Злокачественное заболевание молочной железы 48 64,6%
б) Гемангиома молочной железы и мягких тканей грудной клетки 1 1,4%
в) Лимфома кожи 1 1,4%
2. Лучевые язвы
а) Злокачественное заболевание молочной железы 8 10,8%
б) Тимома 1 1,4%
в) Сирингомиелия 1 1,4%
3. Послеоперационные незаживающие раны:
а) АКШ 3 4,1%
б) Пневмонэктомия 1 1,4%
3. Воспалительные заболевания:
а) Мастит 2 2,7%
б) Флегмона мягких тканей грудной клетки 1 1,4%
4. Ожог мягких тканей грудной клетки 1 1,4%
Итого: 74 100%
Пациенты с врожденными дефектами и деформациями грудной клетки были представлены синдромом Поланда- 6 наблюдений.
Среди приобретенных обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки, первую подгруппу представили 50 пациентов после удаления новообразований молочной железы и мягких тканей грудной клетки. Среди них 48 пациентов были со злокачественными заболеваниями молочной железы, гемангиома молочной железы и мягких тканей грудной клетки -1 пациент, лимфома кожи - 1 пациент.
Эта была самая большая подгруппа пациентов, в числе которых 42 пациентки с дефектами и деформациями молочной железы (после радикальной мастэктомии или секторальной резекции молочной железы) и 1 пациентка после удаления гемангиомы молочной железы и мягких тканей грудной клетки, которые поступили с целью реконструкции молочной железы.
6 пациентов входящие в эту подгруппу были после радикальной мастэктомии, которые поступили для хирургической коррекции постмастэктомичеекого синдрома (ПМЭС).
Вторую подгруппу представили 10 пациентов с лучевыми язвами. 8 пациенток из них были с лучевыми язвами, как результат лучевой терапии злокачественных новообразований молочных желез, 1 пациент с тимомой и 1 пациент с сирингомиелией.
Третью подгруппу представили 4 пациента с послеоперационными незаживающими ранами: с дефектом грудины и мягких тканей передней грудной стенки - после аортокоронарного шунтирования (АКШ) - 3 пациента и 1 пациент с фистулой боковой поверхности грудной клетки (сквозной дефект) - после пневмонэктомии.
Четвертую подгруппу представили пациенты, перенесшие воспалительные заболевания: мастит - 2 пациентки и флегмона лопаточной области -1 пациентка.
Из 74 пациентов в 15 наблюдениях обширные дефекты и деформации были инфицированными - с дефектами покровных тканей. Все инфицированные обширные дефекты и деформации в области грудной клетки были представлены: лучевые язвы — 10 наблюдений, послеоперационные незаживающие раны - 4 наблюдения и дефект послс удаления лимфомы кожи - 1 наблюдение.
Методы обследования больных
Для полноценной оценки состояния обширного дефекта и деформации в области грудной клетки были приняты во внимание данные анамнеза, комплексного лабораторно-инструмснтального обследования (проведены клинические и специальные методы обследования больных).
Целью обследования было:
- выявление сопутствующих заболеваний и оценка состояния жизненно важных органов и систем;
- установление объёма дефекта и деформации;
- установление возможности проведения оперативного лечения;
- выбор тканевого лоскута и метода пластического реконструктивного устранения обширного дефекта или деформации грудной клетки для каждого отдельного наблюдения.
В послеоперационном периоде также был осуществлен динамический контроль с использованием соответствующих клинико-рентгено-лабораторных методов обследования.
Клинические методы обследования больных
При обследовании пациентов с обширными дефектами и деформациями грудной клетки после сбора анамнеза, тщательный местный осмотр - визуальная оценка характера дефекта и деформации позволяли планировать дальнейшие обследования, определить необходимость выполнения различных специальных методов обследования и выбрать тактику оперативного вмешательства.
При проведении местного осмотра оценивали: внешний вид дефекта и деформации, его объем, площадь, в случае лучевых язв и незаживающих послеоперационных ран, глубину, наличие свищей.
Специальные методы обследования больных
В зависимости от конкретного дефекта и деформации грудной клетки для определения характера оперативного вмешательства были проведены различные специальные методы обследования.
Рентгенологическое исследование у пациентов при дефектах и деформациях позволяло выявить структурные изменения, деформации в костной системе грудной клетки.
Фистулогорафия выполнялась в случаях свищевой формы дефекта грудной клетки для определения объема и хода свища с помощью рентгеноконтрасгных растворов. Метод позволял выявить очаги деструкции, трудно диагностируемые с помощью других исследований, уточнить объем инфицированных тканей подлежащий удалению и иссечь свищевые ходы.
Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние перемещаемого лоскута, его отношение к близлежащим тканевым структурам, а также в случаях возникновения осложнения в раннем послеоперационном периоде выявить накопление жидкости (гематома, лимфома, серома и т.д.) как на месте забора лоскута, так и в реципиентной области.
Дуплексное сканирование сосудов при планировании свободной микрохирургической пересадки и дополнительной реваскуляризации лоскута имеет существенное значение для выявления и оценки, как сосудов самого лоскута, так и реципиентной области. Также, в послеоперационном периоде метод позволяет оценить кровообращение в перемещенном лоскуте.
Компьютерная томография (КТ), выполненная у пациентов с незаживающими послеоперационными ранами, образовавшимися после срединной стернотомии (при АКШ), помимо состояния костной структуры грудины дает возможность оценить состояние ретростернальной области -
выявить патологические изменения тканей переднего средостения, наличие гематомы или гноя. КГ у таких пациентов также дает возможность выявить изменения со стороны окружающих структур, патологических деструктивных процессов и остеомиелита.
Магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование при врожденных аномалиях развития тканей грудной клетки (синдром Поланда) позволяло определить объем дефекта и деформации, при ранее установленном эндопротезе (имплантат молочный железы, эндопротез большой грудной мышцы) его отношение с рядом лежащими тканевыми структурами, а также выявить капсулярные контрактуры, случаи повреждения эндопротезов.
Радиоизотопное исследование (сцинтиграфия) выполнялось у пациенток перенесших мастэктомшо, как в предоперационном периоде, так и в динамике, для определения признаков изменений со стороны костной системы (выявлений метастазов). Выполнение сцинтиграфии костного каркаса грудной стенки у пациентов перенесших срединную стернотомию (при АКШ), в послеоперационном периоде позволяло выявить состояние костной репарации, а в случаях осложнений обнаружить некротические зоны и правильно выбрать дальнейшую хирургическую тактику.
Результаты проведенного исследования
Под термином обширные дефекты и деформации в области грудной клетки, мы в своей работе, понимали те дефекты и деформации, пластическое устранение которых, не представлялось возможным с помощью местной пластики и других традиционных методов хирургии.
Показания к оперативным вмешательствам при обширных дефектах и деформациях в области 1рудной клетки во многом зависят от этиологии самих дефектов и деформаций, и в каждом конкретном случае они существенно отличаются. Угрожающие лучевые язвы с обширными дефектами мягких тканей грудной клетки, которые в некоторых случаях сочетаются с вовлечением в патологический процесс костных структур
(остеорадионекрсз ребер, грудины) являются прямыми показаниями к выполнению реконструктивных вмешательств. Эти показания носят жизненно важный характер, так как несвоевременное хирургическое вмешательство может усугубиться тяжелыми последствиями, вплоть до летального исхода (функционирование жизненно важных органов как сердце, легкие у этих пациентов остается под большой угрозой). Тогда как у пациенток перенесших секторальную резекцию или радикальную мастэктомию показание к выполнению реконструкции молочной железы помимо функционального (устранение ПМЭС), носит еще и эстетический характер, который позволяет улучшить психо-эмоциональное состояние.
В зависимости от конкретного дефекта и деформации показания к выполнению реконструктивных вмешательств были следующими:
1) эстетические проблемы при врожденной аномалии грудной клетки (синдром Поланда);
2) местные лучевые повреждения с открытыми тканевыми дефектами:
3) ПМЭС - послеоперационный деформирующий рубец, ангиоциркуляторные нарушения, брахиоплексит, лимфатический отек верхней конечности;
4) эстетические проблемы и психосоциальный инвалидизирующий фактор у пациенток, поступивших для реконструкции молочной железы;
5) послеоперационные незаживающие инфицированные раны;
6) функционально ограничивающие (перенесенный ожог, флегмона мягких тканей) рубцовые деформации.
При устранении обширных дефектов и деформаций грудной клетки, мы использовали кожно-фасциальные, кожно-мышечные, мышечные лоскуты, а также большой сальник.
Всего у 74 пациентов с обширными дефектами и деформациями в области грудной клетки нами выполнено 84 реконструктивных вмешательств, использовано 85 лоскутов (табл. 3).
Таблица 3. Лоскуты, использованные при пластическом устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
Способы перемещения
Вид лоскута ротация м/х пересадка ротация с доп. рев. Абс. кол. %
1. Кожно-мышечные лоскуты
TRAM лоскут (поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота) 30 2 5 37 43,3%
ТДЛ (торакодорзальный лоскут) 28 28 32,9%
Лоскут на основе m.pectoralis major 2 2 2,4%
Лоскут на основе m.biceps brachii 1 1 1,2%
2. Мышечный лоскут
ШМС лоскут (лоскут из широчайшей мышцы спины) 10 10 11,8%
З.Кожно-фасциальный лоскут
Лопаточный лоскут 1 1 1,2%
4. Большой сальник 3 3 6 7,2%
Всего 75 5 5 85 100%
Использование кожно-мышечных или , мышечных лоскутов в подавляющем большинстве случаев - 78(91,8%) было аргументировано необходимостью восполнения недостающего тканевого объема (реконструкция молочной железы, синдром Поланда), а также их «биологической активностью», которая включает в себя антибактериальные возможности, величину кровотока в ткани, наличие активных клеточных элементов, его способность включаться в процессы репарации (при лучевых повреждениях, послеоперационных незаживающих ран). Использование
большого сальника благодаря его обильной сосудистой сети, было аргументировано созданием благоприятного условия для заживления инфицированных дефектов.
Все лоскуты на реципиентную область были перемещены с помощью 3 методов:
1) перемещение лоскута на сосудисто-мышечной ножке (75 наблюдений);
2) перемещение лоскута на сосудисто-мышечной ножке с выполнением дополнительной реваскуляризации (5 наблюдений);
3) свободная микрохирургическая пересадка аутотрансплантата (5 наблюдений).
При выполнении реконструктивных вмешательств соблюдали следующие принципы:
1) использование обильно васкуляризированных тканевых лоскутов;
2) при определении объема перемещаемого лоскута для исключения вероятности частичных некрозов, основываться на данных доплерографических исследований;
3) отсутствие напряжения в сосудисто-мышечной ножке (в случаях ротации лоскута);
4) в раннем послеоперационном периоде при возникновении краевого (частичного) некроза, своевременное его удаление (для ликвидации компрессионного давления отечной части лоскута на его «здоровую» часть);
5) правильное послеоперационное ведение (антибиотикотсрапия, в случаях необходимости для улучшения микроциркуляции аутотрансплантата назначение антикоагулянтов, дезагрегантов, спазмолитиков, контроль показателей коагулограммы и т.д.).
При наличии в анамнезе лучевой терапии, из-за возникающих морфологических изменений в реципиентной области (стеноз сосудов в фиброзно-измененных мягких тканях) мы отдавали предпочтение ротационному методу перемещения лоскутов, свободную
микрохирургическую пересадку выполняли при недостаточности сосудистой ножки лоскута.
При методе ротации локализация обширных дефектов и деформаций являлась определяющим критерием для выбора лоскута. При локализации дефектов и деформаций на передней поверхности грудной клетки использовали: в области грудины - лоскут на основе m. pectoralis major, TRAM лоскут, в области молочной железы и подключичной области -TRAM лоскут, лоскут из ШМС, ТДЛ и большой сальник. При локализации дефектов и деформаций на переднебоковой поверхности грудной клетки и в подмышечной области использовали лоскут из ШМС, ТДЛ, большой сальник, TRAM лоскут. При локализации дефектов и деформаций в лопаточной области и в области позвоночника использовали лопаточный лоскут и ТДЛ.
При устранении врожденных дефектов и деформаций (синдром Поланда) использовали ротационные лоскуты из широчайшей мышцы спины (ШМС) - 6 наблюдений.
При устранении обширных приобретенных дефектов и деформаций в 5 наблюдениях выполнена свободная микрохирургическая аутотрансплантация (TRAM лоскут - 2, большой сальник - 3), а в 5 наблюдениях после перемещения лоскута (TRAM лоскут) на сосудисто-мышечной ножке с целью улучшения его кровоснабжения выполнена дополнительная реваскуляризация. Во всех остальных 69 наблюдениях лоскуты были перемешены на сосудисто-мышечной ножке.
Анализ результатов выполненных реконструктивных вмешательств показал, что из 74 пациентов у 73 (98,6%) была достигнута поставленная цель - устранен обширный дефект и деформация в области грудной клетки. У одной пациентки (лучевая язва левой подключичной области) на вторые сутки после реконструктивного вмешательства возник венозный тромбоз сосудистой ножки свободно пересаженного большого сальника, некротизированный аутотрансплантат был удален.
При врожденных дефектах и деформациях (синдром Поланда) цель реконструктивного вмешательства носила эстетический характер. При реконструкции молочной железы, инфицированных дефектах — лучевых язвах, послеоперационных незаживающих ранах, и при рубцовых деформациях, цель реконструктивного вмешательства носила как эстетический, так и функциональный характер.
Все осложнения, которые наблюдались в раннем послеоперационном периоде, по времени их проявления мы разделили на 2 группы (табл. 4):
Таблица 4. Осложнения, возникающие в результате реконструктивного пластического устранения обширных дефектов и деформаций грудной клетки.
Осложнения кол
1. В течение 1-3 суток
Артериальный тромбоз 1 2,7%
Венозный тромбоз (полный некроз-1) 2 5,4%
2. В течение 2-3-х недель
Полный некроз (нагноение) 2 5,4%
Частичный некроз (подлоскутный абсцесс-2) 21 56,8%
Краевой некроз донорской зоны 2 5,4%
Серома/лимфома 8 21,6%
Гематома (в донорской области) 1 2,7%
Всего 37 100%
Наблюдающиеся осложнения отмечались как в реципиентной, так и в донорской области (на месте забора лоскута). .
Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде в реципиентной области, проявлялись в виде артериального и венозного тромбоза сосудистого микроанастомоза, парциального или полного некроза
лоскута, подлоскутного абсцесса, инфицирования послеоперационной раны и т.д.
Осложнения, наблюдающиеся в донорской области, проявлялись в виде серомы (лимфомы), гематомы и др.
По значимости самыми главными осложнениями были артериальный -(1 наблюдение) и венозный тромбоз (2 наблюдения) сосудистой ножки (при выполнении свободной микрохирургической пересадки и дополнительной реваскуляризации). При одном артериальном и одном венозном тромбозе была выполнена ревизия микроанастомоза, с помощью аутовенозной вставки кровоток в сосудистой ножке лоскута был восстановлен. В одном наблюдении (на вторые сутки после свободной микрохирургической пересадки большого сальника) при ревизии выявлен венозный тромбоз сосудистой ножки, повлекший за собой полный некроз всего аутотрансплантата. который был удален.
Причинами 2 следующих полных некрозов были:
1) У одной пациентки (в анамнезе мастэктомия по Холстеду и послеоперационная лучевая терапия, поступила для реконструкция молочной железы) после перемещения TRAM лоскута на основе обеих прямых мышц живота присоединение синегнойной инфекции (Pseudomonas aeruginosa) к парциальному некрозу. После некрэктомии, с целью устранения дефекта выполняли ротацию ТДЛ;
2) в другом наблюдении при лечении лучевой язвы (в анамнезе радикальная мастэктомия по Холстеду и лучевая терапия) в раннем послеоперационном периоде развился частичный некроз ТДЛ, с процессом нагноения наступил полный некроз большей части (около 90%) лоскута. После некрэктомии, дефект устраняли с помощью ротационного TRAM лоскута.
При использовании метода ротации и свободной микрохирургической аутотрансплантации парциальный некроз перемещенного лоскута -21(24,7%) наблюдение, являлся одним из частых осложнений (56,8%). В
большинстве случаев он выражался в виде некроза кожно-жировой части перемещенного кожно-мышечного лоскута. В подавляющем количестве случаев - 14(66,7%) частичный некроз перемещенных лоскутов был связан с изначальным инфицированием обширных дефектов и деформаций (лучевые язвы, послеоперационные незаживающие рапы). Также частичный некроз был обусловлен с недостаточностью кровообращения в периферических частях перемещенного лоскута (при реконструкции молочной железы из 27 перемешенных TRAM лоскутов у 5(18,5%) наблюдался его частичный некроз).
Полные и частичные некрозы лоскутов в зависимости от метода их перемещения распределились следующим образом (диагр.1):
ротационный лоскут ротация с свободная м!х
дополнительном пересадка
реваскуляршацией
■ полное приживление 61 (71,8%) □ частичный некроз 21 (24,7%)
Ш полный некроз 3 (3,5%)
Диаграмма 1. Полные и частичные некрозы лоскутов в зависимости от метода их перемещения.
В целях хирургической коррекции частичных некрозов в 7(33,3%) наблюдениях выполнялось дополнительное перемещение лоскута, в 14(66,7%) наблюдений выполнены: некрэктомия, закрытие дефекта местными тканями и свободная расщепленная аутодермопластика. Всего при 2 полных и 7 частичных некрозах лоскутов с целью коррекции осложнений выполняли перемещение дополнительного лоскута. Также у одной пациентки
для достижения адекватного объема молочной железы (после реконструкции молочной железы с помощью ШМС лоскута) выполнено перемещение дополнительного лоскута (TRAM лоскут), а у одного пациента при устранении сложного дефекта - торакостомы изначально было запланировано комбинация 2 лоскутов (TRAM лоскут + большой сальник).
Осложнения в виде серомы (лимфомы) были ликвидированы с помощью пункции и дренирования.
Анализ осложнений показывает, что при устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки у 74 пациентов из использованных 85 лоскутов у 3 (1 свободный большой сальник и 2 ротационные лоскуты - TRAM, ТДЛ) наблюдался полный его некроз, в 82(96,5%) наблюдениях лоскут прижил.
Все наблюдающиеся осложнения отмечались у 26(35,1% наблюдений) пациентов.
Таким образом, в пластической реконструктивной хирургии обширных дефектов и деформаций грудной клетки метод свободной микрохирургической аутотрансплантации и ротации лоскутов с осевым кровообращением, на сегодняшний день является наиболее результативным и перспективным в функциональном и эстетическом аспекте, позволяя добиться высоких клинических результатов (98,6%).
Выводы.
1. Обширные дефекты и деформации в области грудной клетки по своему характеру могут быть врожденными и приобретенными, по составу входящих в них тканей мягкотканными, с вовлечением костных структур, с инфицированием или без него.
2. Показанием к свободной микрохирургической пересадке является отдаленность лоскута от реципиентной области. В случаях анатомической близости и при условии ранее проведенной лучевой терапии (из-за возникающих морфологических изменений - сужения просвета сосудов в фиброзно-измененных мягких тканях) для адекватного кровообращения
перемещенного лоскута, в целях достижения его максимального приживления, стоит отдавать предпочтение методу ротации.
3. В пластической реконструктивной хирургии и микрохирургии оптимальный выбор лоскута и метода его перемещения благодаря объему и обильной васкуляризации позволяет эффективно устранить обширные дефекты и деформации в области грудной клетки (особенно с наличием инфицирования) и достичь хорошего клинического (эстетического и функционального) результата. В наших наблюдениях поставленная цель достигнута в 98,6%. Лоскуты прижились в 96,5% наблюдениях.
4. При ротации и свободной микрохирургической пересадке лоскута, его частичный некроз является самым частым осложнением 24,7%. Наибольшее количество частичных некрозов отмечали при устранении инфицированных обширных дефектов и деформаций (66,7%).
5. При частичных и полных некрозах лоскутов наряду с традиционными хирургическими методами перемещение дополнительного лоскута позволяет добиться полной хирургической коррекции.
Практические рекомендации.
1. Устранение обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки с помощью аутологичной ткани (ротационные лоскуты с осевым кровообращением и свободные микрохирургические аутотрансплантаты) является методом выбора.
2. Тщательное предоперационное обследование (доплерографическое исследование сосудов лоскута и реципиентной области) является залогом оптимального выбора как самого лоскута, так и метода его перемещения и в целом, благоприятного прогноза всей реконструктивной операции.
3. В случае проведения лучевой терапии в анамнезе для исключения осложнений сосудистого характера предпочтение следует отдавать ротации лоскутов.
4. При обширных лучевых повреждениях и незаживающих послеоперационных ранах (с наличием инфицирования) «биологическая
активность» используемых обильно васкуляризированных лоскутов (кожно-мышечный, мышечный лоскут, большой сальник) позволяет добиться полного их устранения.
5. В случае возникновения частичного некроза лоскута следует своевременно выполнить некрэктомию (для устранения отрицательного влияния отечной части лоскута на микроциркуляцию всего лоскута).
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Микрохирургическая аутотрансплантация при закрытии обширных дефектов и деформаций мягких тканей грудной клетки. Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского, ТЗ N-2(1). Москва 2008. Стр. 50. (соавт. Е.И. Трофимов).
2. Реконструктивные операции при устранении обширных дефектов мягких тканей грудной клетки, возникающих после лечения онкологических заболеваний. Анапа, май 2008. Онкохирургня, N-1, 2008. Стр. 127-128. (соавт. Е.И. Трофимов, А.Г. Ли).
3. Опыт реконструктивной хирургии и микрохирургии груди. Реконструктивная пластическая и эстетическая хирургия молочной железы. Санкт Петербург 20-21 июня 2008. Материалы конференции. Стр. 18. (соавт. И.О. Миланов, Е.И. Трофимов, Д.М. Саратовцев).
4. Опыт микрохирургической аутотрансплантации при закрытии обширных дефектов и деформаций мягких тканей грудной клетки. Второй Международный конгресс пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии. Тбилиси 4-6 июля 2008. Материалы конференции. Стр. 21. (соавт. И.О. Миланов, Т.Ю. Гурджидзе).
5. Experience of the breast reconstruction. The international meeting of oncoplastic and reconstructive breast surgery. Nottingham, England September 2008. ORBS. P. 98. (со. N.O. Milanov, E.I. Trofimov).
6. Опыт использования аутотрансплантатов и эндопротезов в реконструкции молочных желез. Материалы первой конференции общества
21
пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Ростовской области 2-3 октября 2008. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2008. Приложение. Стр. 191. (соавт. И.О. Миланов, Е.И. Трофимов, С.А. Леонов, Ю.В. Белова).
7. Использование аутотранснлантатов с осевым кровообращением в реконструкции молочных желез. Первый (VI) съезд всероссийской общественной организации Российского Общества Пластических Реконструктивных и Эстетических хирургов 2008г. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2008. Приложение. Стр. 135. (соавт. Е.И. Трофимов, Т.Ю. Гурджидзе).
8. Возможности реконструктивной хирургии и микрохирургии при лечении обширных дефектов и деформаций мягких тканей грудной клетки. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, N-2 2009. Стр. 56-63. (соавт. Е.И. Трофимов, Ю.В. Белова).
9. Plastic-reconstructive surgery of thorax soft tissues. 11 th European Society of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery Congress. Book of abstracts, 26-27 September 2009, Rhodes, Greece. P. 228-229. (со. N.O. Milanov, E.I. Trofimov).
Список сокращений
АКШ - аорто-коронарное шунтирование ПМЭС - постмастэктомический синдром КТ — компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография
TRAM - (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneus) поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота ТДЛ - торакодорзальный лоскут IIIMC -широчайшая мышца спины
Тип. РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН Зак. № 54 тир -100 экз.
Оглавление диссертации Алиев, Абдулали Алигусейн оглы :: 2010 :: Москва
Глава 1. Обзор литературы.
Глава 2. Материалы и методы обследования больных.
2.1. Характеристика клинических наблюдений.
2.2. Методы обследования.
2.2.1. Клинические методы обследования.
2.2.2. Специальные методы обследования.
2.2.2.1. Рентгенологическое исследование.
2.2.2.2. Фистулография.
2.2.2.3. Ультразвуковое исследование.
2.2.2.4. Дуплексное сканирование сосудов.36
2.2.2.5. Компьютерная томография (КТ).
2.2.2.6. Магнитно - резонансное томографическое (МРТ) исследование.
2.2.2.7. Радиоизотопное исследование (сцинтиграфия).
Глава 3. Характер обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки. Определение показаний к выбору лоскутов и методу их перемещения при устранении дефектов и деформаций.
3.1. Лоскуты, использованные при устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
3.2. Показания к пластическим реконструктивным вмешательствам при устранении обширных дефектах и деформаций в области грудной клетки
3.2.1. Пластическая реконструктивная хирургия при врожденных дефектах и деформациях - синдроме Поланда.
3.2.2. Пластическая реконструктивная хирургия при приобретенных обширных дефектах и деформациях в области грудной клетки.
3.2.2.1. Пластическая реконструктивная хирургия молочной железы.
3.2.2.2. Пластическая реконструктивная хирургия при устранении ПМЭС.
3.2.2.3. Пластическая реконструктивная хирургия при устранении лучевых язв.
3.2.2.4. Пластическая реконструктивная хирургия при устранении послеоперационных незаживающих ран.
Глава 4. Анализ результатов и осложнений микрохирургической аутотрансплантации и ротации осевых лоскутов при устранении обширных дефектов и деформаций грудной клетки. Хирургические методы устранения осложнений.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Алиев, Абдулали Алигусейн оглы, автореферат
Развитие пластической реконструктивной хирургии обусловило лечение обширных дефектов и деформаций человеческого тела с помощью различных лоскутов с осевым кровообращением. Данный метод является актуальным и для устранения обширных дефектов и деформаций грудной клетки.
Обширные дефекты и деформации в области грудной клетки могут быть врожденными (синдром Поланда, Тинлея и др.) и приобретенными — после хирургического лечения новообразований, лучевые повреждения, образовавшиеся в результате лучевой терапии злокачественных новообразований, рубцовые контрактуры, являющиеся результатом перенесенных ожогов, воспалительных заболеваний, послеоперационные незаживающие раны (Миланов Н.О. и соавт. 1996, Вишневский A.A. и соавт. 2005, Jones G. et al. 1997, Oh A.K. et ai. 2004). Дефекты и деформации по составу входящих в них тканей могут быть мягкоткаными, с вовлечением костных структур (лучевые язвы с явлениями остеорадионекроза ребер, грудины, остеомиелит грудины после стернотомии), сквозными (торакостома).
Для хирургического лечения врожденных и приобретенных обширных дефектов и деформаций грудной клетки использование имеющихся в арсенале хирурга многочисленных тканевых лоскутов, как отдельно, так и в сочетании с протезами, обеспечивает широкие возможности для оптимального решения данной проблемы.
Имеется много публикаций, посвященных методам хирургического лечения обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки посвященные использованию, как ротационных тканевых лоскутов, так и свободных микрохирургических аутотрансплантатов.
Однако отсутствует единый подход к определению показаний и выбору того или иного тканевого лоскута и метода его перемещения, коррекции возникающих осложнений при устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
Цель исследования:
Оценка возможностей применения методов микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей и ротации лоскутов с осевым кровообращением при устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить характер врожденных и приобретенных обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
2. Обосновать показания к свободной микрохирургической аутотрансплантации и ротации осевых лоскутов при устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
3. Провести анализ результатов и осложнений микрохирургической аутотрансплантации тканей и ротации осевых лоскутов при устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
4. Разработать и усовершенствовать методы хирургической коррекции последствий осложнений реконструктивных операций при устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки.
Научная новизна.
• определены критерии для выбора того или иного метода устранения обширных дефектов и деформаций грудной клетки с помощью тканевых лоскутов с осевым кровообращением;
• на основе анализа применения методов свободной микрохирургической аутотрансплантации и ротации осевых лоскутов выявлены возможности устранения обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки;
• изучены результаты хирургического лечения обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки;
• проведен анализ осложнений хирургического лечения обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки и методов их коррекции, разработаны рекомендации для достижения хорошего клинического результата.
Практическая ценность.
• разработаны показания к микрохирургической аутотрансплантации и ротации осевых лоскутов при устранении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки;
• доказана эффективность применения пластической реконструктивной хирургии и микрохирургии в лечении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки;
• разработаны методы хирургической коррекции послеоперационных осложнений и рекомендации для достижения хорошего клинического результата.
Реализация результатов работы.
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии и отделения восстановительной микрохирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах.
1. II Международный конгресс пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии. Тбилиси, Грузия, 4-6 июля 2008г.
2. International Meeting of Oncoplastic and Reconstructive Breast Surgery. 22-24 September 2008, Nottingham, England.
3. 11- th ESPRAS Congress. 20-26 September 2009, Rhodes, Greece.
Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной хирургии и микрохирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук 11 августа 2009 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ: статья (в центральной печати) и 8 тезисов в отечественной (5) и зарубежной печати
3).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 76 отечественных и 106 иностранных источника. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и диаграммами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности пластической реконструктивной хирургии и микрохирургии в лечении обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки."
Выводы.
1. Обширные дефекты и деформации в области грудной клетки по своему характеру могут быть врожденными и приобретенными, по составу входящих в них тканей мягкотканными, с вовлечением костных структур, с инфицированием или без него.
2. Показанием к свободной микрохирургической пересадке является отдаленность лоскута от реципиентной области. В случаях анатомической близости и при условии ранее проведенной лучевой терапии (из-за возникающих морфологических изменений - сужения просвета сосудов в фиброзно-измененных мягких тканях) для адекватного кровообращения перемещенного лоскута, в целях достижения его максимального приживления, стоит отдавать предпочтение методу ротации.
3. В пластической реконструктивной хирургии и микрохирургии оптимальный выбор лоскута и метода его перемещения благодаря, объему и обильной васкуляризации позволяет эффективно устранить обширные дефекты и деформации в области грудной клетки (особенно с наличием инфицирования) и достичь хорошего клинического (эстетического и функционального) результата. В наших наблюдениях поставленная цель достигнута в 98,6%. Лоскуты прижились в 96,5% наблюдениях.
4. При ротации и свободной микрохирургической пересадке лоскута, его частичный некроз является самым частым осложнением 24,7%. Наибольшее количество частичных некрозов отмечали при устранении инфицированных обширных дефектов и деформаций (66,7%).
5. При частичных и полных некрозах лоскутов наряду с традиционными хирургическими методами перемещение дополнительного лоскута позволяет добиться полной хирургической коррекции.
Практические рекомендации.
1. Устранение обширных дефектов и деформаций в области грудной клетки с помощью аутологичной ткани (ротационные лоскуты с осевым кровообращением и свободные микрохирургические аутотрансплантаты) является методом выбора.
2. Тщательное предоперационное обследование (доплерографическое исследование сосудов лоскута и реципиентной области) является залогом оптимального выбора как самого лоскута, так и метода его перемещения и в целом, благоприятного прогноза всей реконструктивной операции.
3. В случае проведения лучевой терапии в анамнезе для исключения осложнений сосудистого характера предпочтение следует отдавать ротации лоскутов.
4. При обширных лучевых повреждениях и незаживающих послеоперационных ранах (с наличием инфицирования) «биологическая активность» используемых обильно васкуляризированных лоскутов (кожно-мышечный, мышечный лоскут, большой сальник) позволяет добиться полного их устранения.
5. В случае возникновения частичного некроза лоскута следует своевременно выполнить некрэктомию (для устранения отрицательного влияния отечной части лоскута на микроциркуляцию всего лоскута).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Алиев, Абдулали Алигусейн оглы
1. Абалмасов К.Г., Малинии A.A. Сравнительный анализ результатов лечения лимфедемы хирургическим, микрохирургическим и сочетанным методами. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 2, 2005.
2. Адамян A.A. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов. М. «Мир искусств». 1994 г.
3. Адамян A.A., Зураев Г.Ц. Одномоментные восстановительные операции после удаления десмоидных опухолей грудной и передней брюшной стенок. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 1998.
4. Алиев Т.Р. Клинико-анатомическое обоснование использования большого сальника в лечении гнойных осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких : Дис. канд. мед. наук. М. 1993. С. 178.
5. Антохи Н., Исак Ф., Стан В., Стынгу К. Аксиальные составные лоскуты в хирургическом лечении больных с термическими поражениями. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 1998.
6. Байтингер В.Ф. Свободные реваскуляризируемые лоскуты (free flaps): новая эра в пластической хирургии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 4, 2002.
7. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения. М. Медицина, 1985.
8. Баскаев Ч.Ю. Гемодинамика в лоскуте с несколькими сосудистыми ножками. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 1998.
9. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. Спб. Гиппократ. 1998. С. 743.
10. Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии. М. "Губернская медицииа". 2000. С. 96.
11. Боровиков A.M., Пациора И.А., Коренькова Е.В. Пластика груди после масгэктомии TRAM лоскутом. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №1, 1997.
12. Бурлаков A.C., Самратов Д.У. Восстановление молочной железы после радикальной мастэктомии ягодичным лоскутом. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 2, 2005.
13. Вишневская Г.А. Пластика грудной стенки в условиях инфицированных тканей. Дисс. канд.мед.наук. 2005.
14. Вишневский A.A., Головтеев В.В., Алиев Т.Р., Гаганов A.JI. Оментопластика и миопластика на фиксированной сосудистой ножке в лечении осложнений в торакальной хирургии. Вестн. Рос. АМН. 1994.6. С. 34-37.
15. Вишневский A.A., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железы. М. Медицина. 1987. С. 143-145.
16. Вишневский A.A., Оганесян А.К., Головтеев В.В. и др. Хирургическое лечение хронического остеомиелита грудины. Груд, хирургия. 1989. №6. С. 46-51.
17. Вишневский A.A., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки. М. Видар-М. 2005. С. 312.
18. Вишневский А.А, Перепечин В.И., Вишневская Г.А. Хирургическое лечение рецидива рака молочной железы и лучевой язвы передней грудной стенки. Описание клинического наблюдения. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 4, 2000.
19. Воробьев Е.И., Степанов Р.П. Ионизирующие излучения и кровеносные сосуды. М. Энергоатомиздат, 1985.
20. Голдобенко Г.В., Чехонадский В.Н. Прогнозирование результатов лучевой терапии онкологических больных с использованием математических моделей. Материалы к докладу на ученом совете НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина. Москва 2001.
21. Головтеев В.В., Вишневская Г.А., Вишневский A.A. Лечение инфекционных поражений грудной стенки. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 4, 2002.
22. Гостищев В.К., Омельяновский В.В. Пути и возможности115профилактики инфекционных осложнений в хирургии. Хирургия. 1991. №8. С. 11-15.
23. Дарьялова C.JI, Бойко A.B., Черниченко A.B. Принципиальные подходы и современные технологии лучевой терапии в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями. Вопросы онкологии. 1997. Т.43. № 5. С. 496-499.
24. Джексон И.Т. Последние достижения пластической хирургии (перевод с английского). И.Т.Джексон. М. 1985. С. 320.
25. Егоров Ю.С. Хирургические методы лечения лимфатических отеков при постмастэктомическом синдроме. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 1998.
26. Залуцкий И.В., Фурманчик И.В., Овчинников Д.В. Оценка оптимальных сроков создания микрососудистых анастомозов в облученных тканях (экспериментальное исследование). Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 4, 1997.
27. Залуцкий И.В., Антоненкова H.H., Жуковец А.Г., Овчинников Д.В. Оментобрахиопексия при комплексном лечении больных с постмастэктомической лимфедемой. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 2, 2002.
28. Зураев Г.Ц. Коррекция односторонней асимметрии молочных желез при синдроме Поланда. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 1998.
29. Измайлов Г.А., Терещенко В.Ю., Бархатова E.H. Остеомиелит грудины. Хирургия. 1998. № 12. С. 42-44.
30. Исмагилов А.Х., Гимранов A.M., Губайдуллин Х.М. Одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы.
31. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 4, 2003.
32. Кижаев Е.В. Клиника и лечение местных лучевых поражений. Воен. Мед. Журнал. 1993. № 6. С. 57-61.
33. Клеппер Л.Я. Расчет критериальных оценок лучевой терапии злокачественных опухолей методом локальной настройки параметров математической модели. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1998. Т.43. № 5. С. 25-29.
34. Кондратьева А.П. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Российский мед. журнал. 1998. Т.6. № 10. С. 628-633.
35. Крылов B.C., Неробеев А.И., Миланов Н.О. Пластическое закрытие дефектов мягких тканей с использованием микрососудистой техники. Проблемы микрохирургии: тез. I Всесоюзн. симпозиума по микрохирургии. М. 1981. С. 69-70.
36. Кузанов И.Е., Кузанов Е.И, Кутубидзе А.Б., Иоселиани Г.О. Использование различных методов в реконструктивно-пластической и эстетической маммопластике. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 2005.
37. Кузанов И.Е., Кутубидзе А.Б., Кузанов Е. И., Иоселиани Г. О. Хирургия васку ляризированных лоскутов. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 2005.
38. Куклин И.А., Лалетин В.Г. Применение расширенного торакодорсального лоскута для пластики молочной железы. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 4, 2002.
39. Куклин И.А., Лалетин В.Г., Манькова Т.Л., Курьянова М.Э. Показания к сохранению сосково-ареолярного комплекса при подкожной мастэктомии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 4, 2002.
40. Лактионов К.П., Дадыкина И.Ю., Мелихова Е.А., Блохин С.Н. Первичные пластические операции в хирургии рака молочной железы. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №3, 1997.
41. Леонов С.А. Частные хирургические аспекты абдоминопластики. Дисс. канд.мед.наук. 2005.
42. Ли А.Г. Использование полипропиленовой сетки для укрепления передней брюшной стенки после перемещения TRAM-лоскута. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 4, 2004.
43. Ли А.Г. Сравнительная оценка результатов микрохирургической аутотрансплантации тканей у детей и взрослых. Дисс. канд.мед.наук. 2003.
44. Либерманн-Мефферт Д., .Уайт X. Большой сальник. М., 1988. -С.216-231.
45. Малик Д.С. Хирургическое лечение поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки с использованием перемещенных васкуляризированных лоскутов на основе мышц у больных раком молочной железы: дис. канд.мед.наук. 2006. С. 146.
46. Малинин A.A. Микрохирургическая коррекция лимфатического оттока при лимфорее. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 2005.
47. Малыгин E.H., Малыгин С.Е. Мастоэктомия с сохранением кожи молочной железы и одномоментной реконструкцией с использованием нижнего ректо-абдоминального лоскута. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №3, 1997.
48. Миланов Н.О. Постмастэктомический синдром и его хирургическое лечение. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Москва 1984.
49. Миланов Н.О., Боровиков A.M., Соловьева Н.В. Первый опыт микрохирургической пересадки пальцев стопы на кисть у детей. Восстановительная и пластическая хирургия. М. 1983. С. 49-50.
50. Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Комарова В.И. Эстетические аспекты микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной хирургии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 1998.
51. Миланов Н.О., Шилов Б.Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. Науч. центр хир. Рос. АМН. М. Аир Арт. 1996. С. 78.
52. Миланов Н.О., Шилов Б.Л., Надежина Н.М., Филин C.B. Хирургическое лечение острого ятрогенного местного лучевого поражения грудной клетки крайне тяжелой степени. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 1999. № 3,4. С. 102-113.
53. Миланов Н.О., Шилов Б.Л., Шибаев Е.Ю., Чичкин В.Г., Сачков A.B. Возможности использования васкуляризированной фасции в реконструктивной хирургии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №1, 1997.
54. Моря А.И., Дагдавурян К.С., Моря Е.А., Разумников К.П. Хирургический способ лечения сарком мягких тканей грудной стенки. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №1,2008.
55. Неробеев А.И. Пластика обширных дефектов тканей головы и шеи сложными лоскутами с осевым сосудистым рисунком: Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 1982. С. 50.
56. Обыденнов С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. Спб. Человек. 2000. С. 142.
57. Павлов A.C., Даценко Ф.С., Фадеева М.А. О факторах прогнозирования вероятности возникновения осложнений лучевой терапии, у больных злокачественными новообразованиями. Вопросы онкологии. 1980. Т-26. № 3. С. 3-8.
58. Перельман М.И. Хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры. Грудн. хир. 1987. №3. С. 27-31.
59. Петровский Д.А., Ермаков Н.В., Цветков А.Н. Одномоментные реконструктивно-пластические операции в лечении рака молочнойжелезы. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 4, 2002.
60. Подгайский В.Н., Стасевич О.В., Сербенков C.B., Мечковский С.Ю., Новицкий И.С., Батюков Д.В. Вариант реваскуляризации свободного лоскута при реконструкции женской груди. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 4, 2005.
61. Ромашов Ю.В. Реконструкция грудной стенки с использованием специальных эндопротезов. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 1998.
62. Ромашов Ю.В., Адамян A.A. Осложнения реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 2, 1998.
63. Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В. и др. Пластический компонент при органосохраняющем и функционально щадящем лечении онкологических больных. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 1, 1997.
64. Скырник Е.Б. Косметические и функциональные последствия, реакции и осложнения лучевого компонента лечения рака молочной железы: Автореф. дис. канд. мед.наук. М. 1998.
65. Трофимов Е.И. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей -направление восстановительной микрохирургии: Дис. д-ра мед. наук. М. 2001. С. 69.
66. Федоров Ю.Ю. Эстетические аспекты донорской зоны после реконструкции молочной железы ректо-абдоминальными лоскутами. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 1998.
67. Ходырев С.Д., Самойленко В.М., Федун А.А., Рагозина М.Р., Лисянский В.И., Егоров Ю.С. Профилактическая мастэктомия у женщин с высоким риском рака молочной железы. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 4, 2008.
68. Эюбов Ю.Ш. Свободные реваскуляризируемые мышечные аутотрансплантаты в восстановительной микрохирургии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 2, 2004.
69. Юдин В.А. Опыт реконструктивных пластических операций у детей и взрослых. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 1998.
70. Agarwal J.P., Gottlieb L.J. Double pedicle deep inferior epigastric perforator/muscle-sparing TRAM flaps for unilateral breast reconstruction. Ann. Plast. Surg. 2007. V. 58(4). P. 359-363.
71. Ahn C.Y., Narayanan IC., Gorczyca D.P., De Brühl N.D., Shaw W.W. Evaluation of autogenous tissue breast reconstruction using MRI. Plast. Reconstr. Surg. 1995. V. 95(1). P. 70-76.
72. Akan M., Eker Ulucay G., Kargi B., Yildirim S., Alcoz T. Combined reconstruction of complex defects of the chest wall. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 2006. V. 40(2). P. 93-100.
73. Arnold P.G., Pairolero P.C. Reconstruction of the radiation-damaged chest wall. Surg. Clin. North Am. 1989. V. 69(5). P. 1081-1089.
74. Avci G., Misirlioglu A., Eker G., Akoz T. Mild degree of Poland's Syndrome reconstruction with customized silicone prosthesis. Aesthetic Plast. Surg. 2003. V. 27(2). P. 112-115.
75. Banic A., Ris H.B., Erni D., Striffeler H. Free latissimus dorsi flap for chest wall repair after complete resection of infected sternum. Ann. Thorac. Surg. 1995. V. 60(4). P. 1028-1032.
76. Bassiouny M.M., Maamoun S.I., El-Shazly Sel-D, Youssef O.Z. TRAM flap for immediate post mastectomy reconstruction: comparison between pedicled and free transfer. J. Egypt Natl. Cane. Inst. 2005. V. 17(4). P. 231238.
77. Beahm E.K., Walton R.L. The efficacy of bilateral lower abdominal free flaps for unilateral breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2007. V. 120(1). P. 41-54.
78. Blondeel P.N. One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience. British journal of plastic surgery. 1999. V. 7(52). P. 599.
79. Boehmler J.H. 4th, Butler C.E., Ensor J., Kronowitz S.J. Outcomes of various techniques of abdominal fascia closure after TRAM flap breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2009. V. 123(3). P. 773-781.
80. Borschel G.H., Costantino D.A., Cederna P.S. Individualized implant-based reconstruction of Poland syndrome breast and soft tissue deformities. Ann. Plast. Surg. 2007. V. 59(5). P. 507-514.
81. Bostwick J.F., Stewenson T.L., Nahai T. Radiation to the breast. Complication amenable to surgical treatment.// Ann. Surg. 1984. - V.200-№4.-P. 543-553.
82. Bowen N.E., Green D.C., Brost W.H. Thoracic traction for median sternotomy dechiscence//Ann. Thorac. Surg. 1978. V. 25(2) P. 148-149
83. Cabbabe E.B., Cabbabe S.W. Immediate versus delayed one-stage sternal debridement and pectoral is muscle flap reconstruction of deep sternal wound infections. Plast. Reconstr. Surg. 2009. V. 123(5). P. 1490-1494.
84. Chang E.I., Ly D.P., Wey P.D. Comparison of aesthetic breast reconstruction after skin-sparing or conventional mastectomy in patients receiving preoperative radiation therapy. Ann. Plast. Surg. 2007. V. 59(1). P. 78-81.
85. Cho B.C., McCready D.R. Oncologic principles in breast reconstruction. Clin. Plast. Surg. 2007. V. 34(1). P. 1-13.
86. David L.Brown, Gregory H.Borschel. Michigan Manual of Plastic Surgery. Philadelphia, 2004.
87. Davison S.P., Clemens M.W., Armstrong D., Newton E.D., Swartz W. Sternotomy wounds: rectus flap versus modified pectoral reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2007. V. 120(4). P. 929-934.
88. Denewer A., Setit A., Farouk O. Outcome of pectoralis major myomammary flap for post-mastectomy breast reconstruction: extended experience. World J. Surg. 2007. V. 31(7). P. 1382-1386.
89. Dowden R.V. Selection criteria for successful immediate breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1991. V. 88(4). P. 628-634.
90. Elliott L.F., Eskenazi L., Beegle P.H. Jr, Podres P.E, Drazan L. Immediate TRAM flap breast reconstruction: 128 consecutive cases. Plast. Reconstr. Surg. 1993. V. 92(2). P. 217-227.
91. Evans G.R., Schusterman M.A., Kroll S.S., Miller M.J., Reece G.P., Robb G.L., Ainslie N. Reconstruction and the radiated breast: is there a role for implants? Plast. Reconstr. Surg. 1995. V. 96(5). P. 1111-1115.
92. Fabian M.C., Fischer J.D. A variant of Poland's syndrome. Can. J. Surg. 1994. V. 37(1). P. 67-69.
93. Fansa H., Schirmer S., Warnecke I.C., Cervelli A., Frerichs O. The transverse myocutaneous gracilis muscle flap: a fast and reliable method for breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2008. V. 122(5). P. 1326-1333.
94. Ferraro G.A., Perrotta A., Rossano F., D'Andrea F. Poland syndrome: description of an atypical variant. Aesthetic Plast. Surg. 2005. V. 29(1). P. 32-33.
95. Fodor P.B. Breast reconstruction in patients after chest-wall irradiation. Plast. Reconstr. Surg. 1997. V. 99(1). P. 274.
96. Fokin A.A., Robicsek F. Poland's syndrome revisited. Ann. Thorac. Surg. 2002. V. 74(6). P. 2218-2225.
97. Gahm J., Jurell G., Wickman M., Hansson P. Sensitivity after bilateral prophylactic mastectomy and immediate reconstruction. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 2007. V. 41(4). P. 178-183.
98. Gautam A.K., Allen R.J. Jr, LoTempio M.M., Mountcastle T.S., Levine J.L., Allen R.J., Chiu E.S. Congenital breast deformity reconstruction using perforator flaps. Ann. Plast. Surg. 2007. V. 58(4). P. 353-358.
99. Ghali S., Bhatt K.A., Dempsey M.P., Jones D.M., Singh S., Arabi S., Butler P.E., Gallo R.L., Gurtner G.C. Treating chronic wound infections with genetically modified free flaps. Plast. Reconstr. Surg. 2009. V. 123(4). P. 1157-1168.
100. Giacalone P.L., El Gareh N., Rihaoui S., Giovannini U. Transverse rectus abdominis myocutaneous flap wound-healing complications in breast reconstruction: assisted closure using foam suction dressing. Breast J. 2006. V. 12(5). P. 481-484.
101. Glassey N., Perks G.B., McCulley S.J. A prospective assessment of shoulder morbidity and recovery time scales following latissimus dorsi breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2008. V. 122(5). P. 1334-1340.
102. Godfrey P.M., Godfrey N.V., Romita M.C. Immediate autogenous breast reconstruction in clinically advanced disease. Plast. Reconstr. Surg. 1995. V. 95(6). P. 1039-1044.
103. Granick M.S., Larson D.L., Solomon M.P. Radiation-related wounds of the chest wall. Clin. Plast. Surg. 1993. V. 20(3). P. 559-571.
104. Gravvanis A.I., Panayotou P.N., Tsoutsos D.A. Poland syndrome in a female patient reconstructed by endoscopically assisted technique. Acta. Chir. Plast. 2007. V. 49(2). P. 37-39.
105. Greig A.V., Geh J.L., Khanduja V., Shibu M. Choice of flap for the management of deep sternal wound infection—an anatomical classification. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2007. V. 60(4). P. 372-378.
106. Hallock G.G., Rice D.C. Physiologic superiority of the anatomic dominant pedicle of the TRAM flap in a rat model. Plast. Reconstr. Surg. 1995. V. 96(1). P. 111-118.
107. Hammond D.C. Latissimus dorsi flap breast reconstruction. Clin. Plast. Surg. 2007. V. 34(1). P. 75-82.
108. Hammond D.C., Larson D.L., Severinac R.N., Marcias M. Rectus abdominis muscle innervation: implications for TRAM flap elevation. Plast. Reconstr. Surg. 1995. V. 96(1). P. 105-110.
109. Harashina T., Takayama S., Ikuta Y., Fujino T. Reconstruction of chest-wall radiation ulcer with free latissimus dorsi muscle flap and meshed skin graft. Plast. Reconstr. Surg. 1983.V. 71(6). P. 805-808.
110. Hartrampf C.R. Jr, Noel R.T., Drazan L., Elliott F.L., Bennett G.K., Beegle P.H. Ruben's fat pad for breast reconstruction: a peri-iliac soft-tissue free flap. Plast. Reconstr. Surg. 1994. V. 93(2). P. 402-407.
111. Hernanz F., Regaño S., Redondo-Figuero C., Orallo V., Erasun F., Gómez-Fleitas M. Oncoplastic breast-conserving surgery: analysis of quadrantectomy and immediate reconstruction with latissimus dorsi flap. World J. Surg. 2007. V. 31(10). P. 1934-1940.
112. Hidalgo D.A., Saldana E.F., Rusch V.W. Free flap chest wall reconstruction for recurrent breast cancer and radiation ulcers. Ann. Plast. Surg. 1993. V. 30(4). P. 375-380.
113. Hoffman C., Doyle P., Blaymey R., et al. Subcutaneous mastectomy for primary operable breast cancer. Br. J. Plast. Surg. 1984. V. 71. P. 469-472.
114. Jackowe D.J., Parsa F.D. Options in reconstructing the irradiated breast. Plast. Reconstr. Surg. 2009. V. 123(3). P. 1129-1130.
115. Jacobson J., Suarez E. Microsurgery in anastomoses of small vessels. Surg. Forum. 1960. V. 11. P. 243-245.
116. Kim E.K., Lee T.J., Eom J.S. Comparison of fat necrosis between zone II and zone III in pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flaps: a prospective study of 400 consecutive cases. Ann. Plast. Surg. 2007. V. 59(3). P. 256-259.
117. Kroll S.S., Schusterman M.A., Reece G.P., Miller M.J., Smith B. Breast reconstruction with myocutaneous flaps in previously irradiated patients. Plast. Reconstr. Surg. 1994. V. 93(3). P. 460-469.
118. Lejour M., Dome M. Abdominal wall function after rectus abdominis transfer. Plast. Reconstr. Surg. 1991. V. 87(6). P. 1054-1068.
119. Lipa J.E. Breast reconstruction with free flaps from the abdominal donor site: TRAM, D1EAP, and SIEA flaps. Clin. Plast. Surg. 2007. V. 34(1). P. 105-121.
120. Liu T.S., Ashjian P., Festekjian J. Salvage of congested deep inferior epigastric perforator flap with a reverse flow venous anastomosis. Ann. Plast. Surg. 2007. V. 59(2). P. 214-217.
121. Maiwald G., Miller C., Fuest H. Use of predicted greather omentum-plasty as thoraco-abdominal defects repair following extensive tumor resection.// Chirurg. 1999. - Vol. 70. -N 5. - P. 566-570.
122. Maguina P., Grubb K., Kalimuthu R. Single-stage immediate breast reconstruction after skin-sparing mastectomy. Plast. Reconstr. Surg. 2008. V. 122(6). P. 223-224.
123. Mahoney J. Treatment of the chronically infected median sternotomy wound with muscle flaps. Can. J. Surg. 1985. V. 28(5). P. 453-455.
124. Maruyama Y., Onishi K., Iwahira Y. Reconstructing chest walls with vertical abdominal fasciocutaneous flaps. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1986. V. 20(1). P. 79-83.
125. Matory W.E. Jr, Wertheimer M., Fitzgerald T.J., Walton R.L., Love S., Matory W.E. Aesthetic results following partial mastectomy and radiation therapy. Plast. Reconstr. Surg. 1990. V. 85(5). P. 739-746.
126. Maxwell G.P., Stueber K., Hoopes J.E. A free lalissimus dorsi myocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg. 1978. V. 62(3). P.462-470.
127. McCormack PM: Use of prosthetic materials in chest-wall reconstruction: Assets and liabilities.// Surg. Clin. North Am. 1989 -Vol. 69 - №965.
128. McShane R.H., Omotunde O., Weatherly-White R.C. Individualized muscle coverage of implants in breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1981. V. 67(3). P. 318-327.
129. Munhoz A.M. Internal mammary perforator recipient vessels for breast reconstruction using free TRAM, DIEP, and SIEA flaps. Plast. Reconstr. Surg. 2008. V. 122(1). P. 315-316.
130. Netscher D.T., Eladoumikdachi F., Goodman C.M. Rectus abdominis muscle flaps used successfully for median sternotomy wounds after ipsilateral internal mammary artery ligation. Ann. Plast. Surg. 2001. V. 47(3). P. 223-228.
131. Oh A.K., Lechtman A.N., Whetzel T.P., Stevenson T.R. The infected median sternotomy wound: management with the rectus abdominis musculocutaneous flap. Ann. Plast. Surg. 2004. V. 52(4). P. 367-370.
132. Pairolero P.C., Arnold P.G., Harris J.B. Long-term results of pectoralis major muscle transposition for infected sternotomy wounds. Ann. Surg. 1991. V. 213(6). P. 583-589.
133. Perez Aznar J.M., Urbano J., Garcia Laborda E., Quevedo Moreno P., Ferrer Vergara L. Breast and pectoralis muscle hypoplasia. A mild degree of Poland's syndrome. Acta. Radiol. 1996. V. 37(5). P. 759-762.
134. Raman B.C., Raju U.R., Babu V.R. Osteomyelosclerosis with granulocytic sarcoma of chest wall. Morphological, ultrastructural, immunologic and cytogenetic study. Arch. Pathol. Lab. Med. 1990. Vol. 114(4). P. 426-429.
135. Ringelman P.R., Vander Kolk C.A., Cameron D., Baumgartner W.A., Manson P.N. Long-term results of flap reconstruction in median sternotomy wound infections. Plast. Reconstr. Surg. 1994. V. 93(6). P. 1208-1214.
136. Robert B. Le, Joseph I., Miller J. Radionecroseis and Infection of the chest and sternum. J. Thoracic Surgery. 2002. V. 2(2). P. 203-206.
137. Rocha R.P., Daher P.F., Pinto E.B., Saldana O.R., de Sousa J.E., Pacheco R.B., Martins F.B. Complication after breast implantation in Poland syndrome. Aesthet. Surg. J. 2008. V. 28(5). P. 589-593.
138. Rozen W.M., Stella D.L., Phillips T.J., Ashton M.W., Corlett R.J., Taylor G.I. Magnetic resonance angiography in the preoperative planning of DIEA perforator flaps. Plast. Reconstr. Surg. 2008. V. 122(6). P. 222-223.
139. Saint-Cyr M., Nagarkar P., Schaverien M., Dauwe P., Wong C., Rohrich R.J. The pedicled descending branch muscle-sparing latissimus dorsi flap for breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2009. V. 123(1). P. 13-24.
140. Saint-Cyr M., Schaverien M.V., Rohrich R.J. Perforator flaps: history, controversies, physiology, anatomy, and use in reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2009. V. 123(4). P. 132-145.
141. Santamarina R., Fudem G. Correction of Poland's deformity through a hemiareolar incision. Aesthet. Surg. J. 2007. V. 27(1). P. 65-67.
142. Schusterman M.A., Kroll S.S., Weldon M.E. Immediate breast reconstruction: why the free TRAM over the conventional TRAM flap? Plast. Reconstr. Surg. 1992. V. 90(2). P. 255-261.
143. Scullu E.N. Comparison between antibiotic irrigation and mobilization of pectoral muscle flaps in treatment of deep sternal infection. J. Cardiovasc. Surg. 1985. V. 90(4). P. 523-531.
144. Seyfer A.E. Radiation associated lesions of the chest wall. Surg. Gynec. Obstet. 1998. V. 167. P. 129-131.
145. Sironi I., Grespi A.M., Magnoni E. et al. Late radiation-induced injuries: breast carcinoma in post-actinic ulceration of the thoracic-breast region with infected osteoradionecrosis. A case report. G. Chir. 1996. V. 17(1-2). P. 37 -42.
146. Slator R.C., Wilson G.R., Sharpe D.T. Postburn breast reconstruction: tissue expansion prior to contracture release. Plast. Reconstr. Surg. 1992. V. 90(4). P. 668-671.
147. Slavin S.A., Love S.M., Goldwyn R.M. Recurrent breast cancer following immediate reconstruction with myocutaneous flaps. Plast. Reconstr. Surg. 1994. V. 93(6). P. 1191-1204.
148. Spear S.L., Pelletiere C.V., Lee E.S., Grotting J.C. Anterior thoracic hypoplasia: a separate entity from Poland syndrome. Plast. Reconstr. Surg. 2004. V. 113(1). P. 69-77.
149. Spear S.L., Baker J.L. Jr. Classification of capsular contracture after prosthetic breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1995. V. 96(5). P. 1119-1123.
150. Spenser K. Significance of the breast to the individual and society. Plast. Surg. Nurs. 1996. V. 16 (3). P. 131-132, 176.
151. Stevenson T.R., Goldstein J.A. TRAM flap breast reconstruction and contralateral reduction or mastopexy. Plast. Reconstr. Surg. 1993. V. 92(2). P. 228-233.
152. Stryker A. Single stage reconstruction of radiation injury of the chest wall by a latissimus dorsi musculocutaneous flap. J. Ky Med. Assoc. 1984. V. 82(8). P. 374-380.
153. Sullivan S.R., Fletcher D.R., Isom C.D., Isik F.F. True incidence of all complications following immediate and delayed breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2008. V. 122(1). P. 19-28.
154. Takayanagi S. Extended transverse rectus abdominis musculocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg. 1993. V. 92(4). P. 757-758.
155. Taylor G.I., Miller G.D.H., Ham F.J. The free vascularized bone graft. A clinical extension, of microvascular techniques. Plast. Reconstr. Surg. 1975. V. 55(5). P. 533-544.
156. Temple C.L., Tse R., Bettger-Hahn M., MacDermid J., Gan B.S., Ross D.C. Sensibility following innervated free TRAM flap for breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2006. V. 117(7). P. 2119-2127.
157. Toth B.A., Glafkides M.C. Immediate breast reconstruction with deepithelialized TRAM flaps: Techniqes for improving breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1990. V. 85(6). P. 967-970.
158. Tran N.V., Buchel E.W., Convery P.A. Microvascular complications of DIEP flaps. Plast. Reconstr. Surg. 2007. V. 119(5). P. 1397-1405.
159. Vijan S.S., Tran V.N. Microvascular breast reconstruction pedicle thrombosis: how long can we wait? Microsurgery. 2007. V. 27(6). P. 544547.
160. Wagner S.D., Michelow B.J., Hartrampf R.C. Jr. Double-pedicle TRAM flap for unilateral breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1991. V. 88(6). P. 987-997.
161. Warner R.M., Wallace D.L., Ferran N.A., Erel E., Park A. J., Prinsloo D.J., Waters R. Mastectomy scars following breast reconstruction: should routine histologic analysis be performed? Plast. Reconstr. Surg. 2009. V. 123(4). P. 1141-1147.
162. Wickman M. Comparison between rapid and slow tissue expansion in breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1993. V. 91(4). P. 663-670.
163. Yean J.C. et al Long-term sequcale following median sternotomy wound infection and flap reconstruction. Ann. Plast. Surg. 1995. V. 35(6). P. 585589.
164. Yu L.T. The scapular island flap: a new application for breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1995. V. 96(4). P. 878-883.
165. Zienowicz R.J., May J.W. Jr. Hernia prevention and aesthetic contouring of the abdomen following TRAM flap breast reconstruction by the use of polypropylene mesh. Plast. Reconstr. Surg. 1995. V. 96(6). P. 1346-1350.