Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лечение тяжелых лучевых осложнений пересадкой васкуляризованных комплексов тканей

гч

о-о-

г **"

©о

^ На правах рукописи

МАКАРОВ Евгений Владимирович

ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ЛУЧЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРЕСАДКОЙ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

14.00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.14. - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997 г.

Работа выполнена в Челябинской областной клинической больнице и Челябинской Медицинской Академии

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.П. ХАРЧЕНКО

Доктор медицинских наук A.B. ВАЖЕНИН Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.Г. МАТЯКИН Доктор медицинских наук, профессор O.A. ЗАМЯТИН

Ведущее учреждение

Медицинский радиологический научный центр Российской Академии медицинских наук (г. Обнинск)

Защита состоится " "_ 1997 года в......часов на

заседании Специализированного совета (д. 084. 07. 01) при Всероссийском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии (117837, Москва, ул. Профсоюзная 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ диагностики и хирургии.

Автореферат разослан " "_ 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Е.М. Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Наблюдаемое во всем мире увеличение количества злокачественных заболеваний требует поиска новых, более радикальных методов лечения.

Одним из способов решения этой сложной проблемы является применение лучевой терапии, которая находит все более широкое применение в онкологии. По данным ВОЗ до 80% больных злокачественными опухолями нуждаются в лучевом лечении. Применение интенсивных методов лучевой терапии позволяет увеличить длительность жизни пациентов, однако клинический опыт отечественных и зарубежных авторов показывает, что при использовании этого способа терапии увеличивается и риск возникновения радиационных осложнений. (М.С.Бардычев 1984; М.Л.Гершанович 1978). По различным литературным данным частота их возникновения колеблется от 4% до 10% (С.Г.Абрамян 1995; М.С.Бардычев 1987;1995).

В некоторых случаях возникающие тяжелые лучевые повреждения могут приводить к инвалидизации больных, что часто нивелирует успехи противоопухолевого лечения (Р.И.Гунько 1984;С.Г.Абрамян 1995; М.С.Бардычев, А.К.Курпешова 1995).

Оперативное лечение тяжелых лучевых повреждений связано с определенными трудностями, обусловленными особенностями воздействия ионизирующего излучения на ткани. Под воздействием лучевой энергии возникает нарушение кровоснабжения вследствие повреждения капилляров, склероза более крупных кровеносных сосудов. В результате развивается гипоксия, способствующая развитию фиброза тканей (М.С.Бардычев, 1987;А.К.Гуськова, 1977; P.Rubin, G.Casaret 1968). Ионизирующее излучение воздействует также на миофибробласты, которые определяют процесс заживления ран (R. Rudolph 1978, 1979, 1988). Следует сказать также о возникновении нервно-трофических расстройств в связи с радиационным повреждением нервной ткани. Поэтому, при лечении больных с тяжелыми лучевыми повреждениями приходится решать несколько сложных задач, в том числе замещение больших по объему дефектов костной ткани, выполнение пластики окружающих мягких тканей, улучшение кровоснабжения окружающих тканей, подавление раневой инфекции (Г.Г.Матякин 1977; Н.О. Миланов 1996; А.Г.Пухов 1995,

1996,1997; Yoshida Т. 1995). Кроме того, после лучевого лечения по поводу местно распространенных злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и шеи нередко возникают обезображивающие изъяны, ведущие к нарушению ряда важных функций, таких как дыхание, глотание, жевание, речь (Г.Г.Матякин 1977; Ю.И.Воробьев 1972; D.A. Hidalgo 1989, 1991).

Традиционно для решения этих задач использовались различные виды пластики: лоскуты на питающей ножке, филатовский стебель, свободный кожный трансплантат, пластика местными тканями и другие. Многими авторами описывались различные варианты использования шейного, дельто-пекторального, лобно-височного лоскутов (Ю.К. Шимановский 1865; К. Thiersh 1886; J. Israel 1987; М. Oberst 1890; В.П. Филатов 1916 Ю.Ю.Джанелидзе 1924; В.Н.Преображенский, 1925, 1928; Ф.М.Хитров 1949, 1954; А. Duformantal 1920; M.F. Arbucle 1920).

Однако, учитывая имеющиеся вышеуказанные постлучевые повреждения тканей многочисленные попытки пластики дефектов традиционными способами часто были безуспешными.

Одним из выдающихся достижений в реконструктивной хирургии последних лет стало применение свободных васкуляризированных комплексов тканей с использованием микрохирургической техники.

С 60-х годов стали появляться сообщения о применении микроскопа в пластической и реконструктивной хирургии (H.J. Bunke, W.P. Schulz, 1967); в хирургии периферических нервов (J.W.Smith, 1964; Т. Kurtze, 1964; J.Michon 1964), в нейрохирургии (Donaghy, Yasargil, 1967), в трансплантологии (Fisher, 1965). С 1973 появились многочисленные сообщения об использовании микрохирургических методик в нашей стране (Б.В.Петровкий 1976, 1981, 1982; Н.О. Миланов 1988), в том числе о применении свободных васкуляризированных лоскутов для пластики дефектов мягких тканей (А.И.Неробеев 1988; Н.О.Миланов 1982, 1996).

Использование свободных васкуляризированных лоскутов имеет ряд существенных преимуществ в сравнении с традиционными методиками:

1. Существует возможность обширного, радикального иссечения поврежденных тканей.

2. Пересадка лоскута происходит одномоментно, что значительно сокращает сроки лечения.

3. При использовании свободного лоскута не требуется

длительной иммобилизации.

4. Значительно улучшается кровообращение окружающих тканей, что особенно важно для быстрого заживления, борьбы с инфекцией и т.д..

5. При использовании данной методики достигается высокая косметичность, что очень важно для улучшения качества жизни пациентов.

Несмотря на эти преимущества, а также на определенные успехи традиционной восстановительной хирургии, в настоящее время не разработаны показания к лечению тяжелых лучевых повреждений пересадкой васкуляризированных комплексов тканей. Проблема использования этого метода в отечественной литературе освещена скудно, а единичные работы основаны на недостаточном числе наблюдений. Также не полно изучены результаты лечения больных после комбинированного лечения с использованием свободных лоскутов.

Все вышесказанное позволяет считать настоящее исследование достаточно актуальным и полезным для здравоохранения России.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВИЛОСЬ:

Изучение возможностей использования свободных васкуляризированных трансплантатов для хирургического лечения тяжелых лучевых повреждений, улучшение результатов лечения и медико-социальной реабилитации больных с тяжелыми лучевыми повреждениями, развившимися после комбинированного или сочетанного лучевого лечения злокачественных опухолей на основе разработки методик применения свободных васкуляризированных трансплантатов для хирургического лечения тяжелых лучевых осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать методику для использования васкуляризированных комплексов тканей с целью лечения тяжелых лучевых повреждений.

2. Разработать показания к использованию свободных лоскутов при различных локализациях тяжелых лучевых повреждений.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с тяжелыми лучевыми повреждениями применением васкуляризированных комплексов тканей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые на большом клиническом материале проведен анализ результатов микрохирургического лечения тяжелых лучевых повреждений.

2. Разработана оригинальная методика применения свободных комплексов тканей для лечения тяжелых лучевых повреждений.

3. Разработаны показания для хирургического лечения больных с тяжелыми лучевыми повреждениями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Определены показания к использованию васкуляризированных комплексов тканей для лечения тяжелых лучевых повреждений.

2. Показана возможность внедрения оригинального метода хирургического лечения больных с тяжелыми лучевыми повреждениями для населения нескольких регионов.

3. Разработана модель организации лечения больных с тяжелыми лучевыми повреждениями в крупном регионе.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ.

Методика лечения тяжелых лучевых повреждений пересадкой васкуляризированных лоскутов впервые в Южно-Уральском регионе использована группой реконструктивных хирургов Челябинской областной больницы под руководством А.Г.Пухова в 1989 г. Этот пыт побудил нас к проведению данного исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность отделения пластической, эстетической и реконструктивной хирургии Челябинской областной клинической больницы, Челябинского областного онкологического диспансера, научно-педагогическую работу кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской Государственной Медицинской Академии, клиническую практику МСЧ ПО "Булат" г. Златоуста, Магнитогорского онкологического диспансера, городской больницы № 1 г. Миасса. Тема работы утверждена Ученым советом Московского НИИ диагностики и хирургии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты работы докладывались на IV Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону 1995),на 6 конгрессе 1Р11АБ (Сеул, Корея 1993), на 11 Всемирном конгрессе по Пластической, Эстетической и Реконструктивной хирургии (1Р11А8), (Иокогама, Япония 1995), на заседаниях Челябинского областного общества пластических хирургов (1995), Челябинского областного общества онкологов (1995), на конференции радиологов Урало-Сибирского региона " Высокие технологии лучевой терапии" (Челябинск, 1995), на международном конгрессе пластических, эстетических и реконструктивных хирургов (Инсбрук, Австрия, 1995), на международной медицинской конференции " Новые технологии в медицине" (Трехгорный, 1996), на заседании Челябинского областного общества радиологов (1996).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам работы в центральных и региональных журналах, сборниках, материалах съездов, конференций, симпозиумов республиканского и регионального уровней, а также за рубежом опубликовано 20 работ.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Применение васкуляризированных комплексов тканей является высокоэффективным методом лечения тяжелых лучевых осложнений.

2. Применение васкуляризированных комплексов тканей позволяет производить медицинскую и социальную реабилитацию при тяжелых лучевых осложнениях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация построена по классической схеме, изложена на 208 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 153 работы отечественных авторов и 116 зарубежных. Текст иллюстрирован 33 рисунками, 9 таблицами и тремя диаграммами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В основу настоящей работы положены наблюдения за 76 больными, имеющими тяжелые лучевые повреждения, полученные в результате лучевого лечения злокачественных новообразований.

Тяжелые лучевые повреждения мы определили как лучевые повреждения, сопровождающиеся глубокими и массивными поражениями тканей, а также приводящие к инвалидизации как в функциональном, так и в косметическом аспекте. Исследование охватывало период клинических наблюдений с 1991 по 1996 гг. Для оперативного лечения отбирались только пациенты, не имеющие отдаленных метастазов.

Все больные прошли полный комплекс клинического и инструментального обследования. Возрастно-половой состав представлен в таблице 1.

До начала проведения лучевого лечения проводилось обязательное морфологическое подтверждение злокачественности образования. Диагноз онкологического заболевания был верифицирован у всех больных. У 13 (17,1%) пациентов лучевое лечение проводилось неоднократно. При возникновении тяжелых лучевых повреждений ткани, подвегшиеся ионизирующим излучениям, в обязательном порядке подвергались гистологическому исследованию. У 56 (73,7%) больных была полная излеченность процесса, у 20 (26,3%) больных лучевые повреждения сочетались с неизлеченностью процесса.

Контрольная группа формировалась на ретроспективном и литературном материале, поскольку по мере освоения изучаемой методики, по деонтологическим соображениям традиционные пластики не проводились или не могли быть выполнены по техническим причинам. Всем больным до поступления к нам было отказано в проведении пластик традиционными методами.Локализация лучевых повреждений приведена в таблице 2.

Следует отметить, что соотношение больных в различных группах не отражает истинного соотношения пациентов с лучевыми повреждениями различной локализации, а демонстрирует лишь наш материал.

Как видно из представленных в таблице данных, большую

часть 53 (69,7%) составили больные с лучевыми повреждениями челюстно-лицевой зоны и волосистой части головы, так как опухоли этих локализаций нередко являются запущенными, с трудом поддаются традиционным методам лечения и часто осложняются лучевыми повреждениями. На наш взгляд это обусловлено анатомическими особенностями зоны и агрессивностью применяемых методик лечения. Меньшая частота развития тяжелых лучевых осложнений в других анатомических областях обусловлена, на наш взгляд, этими же факторами.

Распределение больных по степени лучевых повреждений (по Е.С. Киселевой) представлено в таблице 3.

Площадь поражения и глубина инвазии при различных локализациях лучевых осложнений показана в таблицах 4,5

Тяжелые лучевые осложнения, локализованные в области челюстно-лицевой зоны, в нашем исследовании имели 28 больных (36,8% от общего числа больных). 24 пациента (31,6%) имели тяжелые лучевые повреждения нижней челюсти в виде лучевых остеомиелитов в результате проведенного лучевого лечения опухолей различных локализаций: у 16 больных (21%) после лучевого лечения рака нижней челюсти, у 4 пациентов (5,3%) после лучевого лечения злокачественных опухолей слюнной железы, у 4 больных (5,3%) в результате лучевого лечения слизистой дна полости рта, у одного больного (1,3%) имелось двустороннее лучевое поражение нижней челюсти. Размеры остеомиелитических костных дефектов нижней челюсти составляли от 4 см до 8 см. Практически у всех больных были вовлечены в процесс ткани щеки, корня языка. У 10 (13,2%) пациентов были заинтересованы ткани дна полости рта. У 5 (6,6%) больных лучевые повреждения сочетались с неизлеченностью процесса. В 4 (5,2%) случаях наблюдалось метастазирование в шейные лимфатические узлы. Все пациенты были истощены ввиду затруднений, связанных с приемом пищи. 3 (3,9%) больных имели различные по выраженности дефекты после лучевого лечения базалиом в области лица, в 1 (1,3%) случае наблюдалось выраженное постлучевое повреждение нижней губы. Все пациенты имели различные по выраженности косметические дефекты, а также функциональные расстройства, выражавшиеся в нарушении функций глотания, жевания, дыхания.

Из 25 (32,9%) больных, имеющих лучевые повреждения в области волосистой части головы, наибольшую группу составили 17 пациентов (22,3%), получавшие лучевую терапию по поводу опухолей

мозга, в 6 случаях (7,9%) имелись повреждения тканей волосистой части головы после лучевого лечения больших по размеру базалиом, у 1 (1,3%) больного лучевые повреждения сочетались с неизлеченной нейролимомой, 1 (1,3%) пациент имел постлучевой дефект после лечения новообразования ушной раковины. У 12 (15,8%) пациентов имелись постлучевые остеомиелитические повреждения гостей черепа размерами до 60 кв.см, в 9(11,8%) случаях наблюдалось повреждение твердой мозговой оболочки аналогичных размеров. Размеры дефектов мягких тканей были до 500 кв. см.

У 13 (17,1%) пациентов мы проводили лечение возникших тяжелых лучевых повреждений, локализованных в области шеи. У всех больных имелась длительно существующая трахеостома, что значительно усложняло задачу. Размеры дефектов составляли до 8X9 см. Учитывая возможность использования транспозированных лоскутов, как более простых технически, при этой локализации мы применяли только транспозированные лоскуты, получая хорошие косметические и функциональные результаты.

6 пациентов (7,9%) имели лучевые повреждения, локализованные на туловище. У 5 пациентов мы имели дело с последствиями лучевого и хирургического лечения рака молочной железы, в одном случае лучевое повреждение 8x6 см локализовалось в области спины.

Тяжелые лучевые повреждения, локализованные на конечностях, в нашем исследовании встречались у 4 больных (5,3%). В 2 (2,6%) случаях это были повреждения на верхних конечностях и в 2 (2,6%) на нижних конечностях. Размеры дефектов были до 12x10x6 см. Большие размеры дефектов, инфицированность и необходимость получить хорошие косметические и функциональные результаты при столь выраженных поражениях заставили нас проводить пластику только васкуляризированными лоскутами.

Типы лоскутов, используемых при проведении пластик, представлены в таблице 6.

Несоответствие количества пациентов и количества используемых лоскутов объясняется наличием у одного больного двустороннего поражения нижней челюсти, и неудачным исходом одной из пластик, что потребовало повторной операции с использованием иного васкуляризированного лоскута.

Способы взятия васкуляризированных лоскутов были традиционны.

Проведенный анализ дозных нагрузок у больных с

развившимися осложнениями показал, что толерантность тканей не была превышена ни в одном случае.

В нашем исследовании лучевая терапия проводилась по традиционным схемам:

Лечение базально-клеточного рака кожи головы проводилось на аппарате РУМ- 7 и РТА- 002 до СОД равной 60 Гр. (ВДФ= 100-110 ед.). При поражении костной ткани лечение начиналось с дистанционной терапии до СОД 20 Гр., с последующей рентгенотерапией до СОД 60 Гр.

Осложнения при лучевом лечении опухолей мозга со стороны мягких тканей и костей черепа наблюдались после лучевого лечения на аппаратах для глубокой рентгенотерапии РУМ- 17 до суммарной дозы 60-65 Гр. (ВДФ=100-110 ед.).

Облучение опухолей молочной железы проводилось по классической методике до суммарной дозы 45 Гр. (ВДФ=75-80 ед.).

При лечении рака слизистой дна полости рта при опухолях Т1- Т2 без признаков воспаления, некроза и некробиоза без распространения опухоли на соседние структуры дистанционный этап проводился в режиме среднего фракционирования на фоне внутриопухолевой радиосенсибилизации метронидазолом. Внутритканевой компонент проводился через 1-4 суток после окончания дистанционного до СОД 65- 70 Гр. (ВДФ=110-135 ед.).

При опухолях Т2- ТЗ дистанционный этап лечения проводился в режиме динамического фракционирования на фоне внутриопухолевой радиосенсибилизации метронидазолом. Внутритканевой компонент выполнялся через 3- 7 суток после окончания дистанционного до СОД 65- 70 Гр. (ВДФ= 115-135 ед.).

30 (39,5%) больных оперированы в сроки от 3 до 6 месяцев после лучевой терапии, остальные (46 больных или 60,5%) после полугода. Следует также отметить, что 16 (21%) больных наряду с лучевой терапией в различные сроки получали химиотерапию, а 13 (17,1%) пациентам лучевое лечение проводилось неоднократно. У 20 (26,3%) больных на момент поступления в стационар тяжелые лучевые повреждения тканей сочетались с неизлеченностью процесса. Эти обстоятельства показывают, что у большинства больных хирургические операции приходилось проводить в неблагоприятных условиях, отягощенных помимо тяжелых лучевых повреждений тканей, предыдущими неудачными попытками хирургических вмешательств, а в некоторых случаях на фоне наличия рецидива или дальнейшего роста опухоли.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полученные результаты оценивались по стойкости лечебного эффекта и по функциональным и косметическим результатам.

Нами прослежена судьба 56 (73,7%) из 76 пациентов, которые имели тяжелые лучевые осложнения, полученные при лечении злокачественных опухолей и для лечения которых использовались различные типы лоскутов.

Мы наблюдали 13 (81,3%) из 16 пациентов, у которых пластика дефекта произведена транспозированными лоскутами. Длительность наблюдения составила от 1 до 5 лет. До 3 летнего срока после операции из 13 наблюдаемых дожили 10 (76,9%). Свыше 3 лет после операции наблюдалось 10 (76,9%) человек, из них живы 4 (30,8%), а из 4 (30,8%) пациентов, оперированных свыше 5 лет назад, живы 2 (15,4%). 4 (30,8%) из оперированных пациентов в течение первых 3-х лет вернулись к прежней работе. Несмотря на то, что у больных имелись тяжелые лучевые повреждения, в некоторых случаях сочетающиеся с неизлеченностью процесса, большинству больных удалось не только продлить жизнь, но и вернуть трудоспособность.

Положительные результаты лечения, полученные в этих случаях, подтверждают правильность выбора способа лечения дефектов данных локализаций и совпадают с данными других авторов (Матякин Г.Г., 1977)

У всех остальных 60 (78,9%) больных мы использовали микрохирургически реваскуляризованные свободные комплексы тканей. Все эти больные на момент поступления были признаны инкурабельными, большинство из них ранее перенесли неудачные попытки пластики традиционными методами. Поэтому проведение микрохирургических операций воспринималось всеми больными как последняя возможность восстановить утраченные функции, избежать инвалидность и получить социальную реабилитацию. Несмотря на большую трудоемкость и дороговизну этих операций, мы считаем бесспорно оправданным применение этого метода при лечении тяжелых лучевых осложнений.

Учитывая, что использование васкуляризированных лоскутов было единственно возможным способом лечения, о чем говорит то обстоятельство, что все больные до поступления к нам были признаны

инкурабельными, сравнение с контрольной группой, где использовались бы традиционные способы лечения, было невозможным.

Результаты лечения при различной локализации процесса были следующие.

При лечении группы из 25 больных, имеющих тяжелые лучевые повреждения, локализованные в области волосистой части головы, в ближайшем послеоперационном периоде мы наблюдали 2 (2.6%) случая возникновения артериального и единожды (1,3%) венозного тромбоза. Все больные реоперированы. В одном случае пришлось производить повторную пересадку васкуляризированного лоскута. У всех 3 больных получен хороший косметический эффект.

Отдаленные результаты прослежены у 20 (80%) из 25 больных, которым произведена пластика постлучевых дефектов, локализованных в области волосистой части головы васкуляризированными лоскутами.

Длительность наблюдений составила период до 5 лет.

В результате наблюдений выявлено, что из 20 пациентов, наблюдаемых в сроки свыше 1 года после операции живы 14 (70%) человек, из 14 (70%) человек наблюдаемых более 3 лет, живы 6 (30%), а из 6 (30%) человек, наблюдаемых свыше 5 лет живы 2 (10%).

Анализ причин смертности показал, что основная часть умерших погибла от дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса.

Одним из основных показателей эффективности хирургических вмешательств при лечении онкологических больных является частота рецидивов, а в нашем исследовании и неудачи проведения пластик. Рецидивы опухолей встречались в 4 (16%) случаях. В сем этим пациентам в последующем произведено повторное лучевое лечение.

Наибольшая группа -28 (36,8%) больных имела повреждения в челюстно-лицевой области. У 24 (85,7%) пациентов были лучевые повреждения нижней челюсти. Это были наиболее тяжелые по общему состоянию пациенты. У 4 (14,3%) пациентов повреждения локализовались на лице и приводили к большим косметическим и функциональным дефектам. Лучевые дефекты возникли после лечения базалиом и плоскоклеточного рака нижней губы. Хотя общее состояние у этих 4 (14,3%) пациентов не было столь тяжелым, необходимость замещения дефекта и проведения пластики с хорошим косметическим результатом была достаточно сложной задачей, что

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины Всего %

20-29 лет 1 2 3 3,9

30-39 лет 5 8 13 17,1

40-49 лет 10 8 18 23,7

50-59 лет 22 14 36 47,4

>60 лет 3 3 6 7,9

Всего 41 (53,9%) 35(46,1%) 76 100%

Таблица 2.

Локализация лучевых повреждений

Локализация лучевых повреждений Количество больных

Челюстно-лицевая зона 28 (36,8%)

Область головы 25 (32,9%)

Область шеи 13 (17,1%)

Туловище 6 (7,9%)

Конечности 4 (5,3%)

Всего 76 (100%)

Распределение больных по степени лучевых повреждений

Степень Количество больных

1 0

2 0

3 44 57,9%

4 32 42,1%

Всего 76 100%

Таблица 4.

Распределение больных по уровню инвазии лучевых повреждений

Глубина поражения Количество больных

кожа 0

кожа и подкожная клетчатка 3 3,9%

мышцы 27 35,5%

костная ткань 46 60,6%

Всего 76 100%

Распределение больных по площади поражения

Площадь поражения Количество больных

до 100 куб. см. 20 26,3%

от 100 до 200 куб. см. 26 34,2%

свыше 200 куб.см. 30 39,5%

Всего 76 100%

Таблица 6.

Применение различных типов лоскутов для лечения ТЛП

Типы лоскутов Количество

торако-дорсальный 12 15,4%

лоскут зубчатой мышцы 22 28,2%

лоскут угла лопатки 12 15,4%

лучевой лоскут 10 12,8%

большой сальник 3 3,8%

ТЯАМ-лоскут 2 2,6%

лоскут тыла стопы 3 3,8%

транспозированные (шейный и дельтопекторальный) 13 16,7%

комбинированный (лоскут угла лопатки и торако-дорсальный) 1 1,3%

Всего 78 100%

Диаграмма 1.

Количество (%) хороших косметических и функциональных результатов при лечении больных с тяжелыми лучевыми повреждениями различных локализаций

92%

78,6% 7<?

9%.

83,3% 82,9%

Г| 1

Hill

41

г 100%

-80%

60%

40%

20%

0%

1 Челюстно-лицевая зона

2 Область шеи

3 Волосистая часть головы

4 Конечности

5 Туловище

доказывается безуспешными попытками традиционных пластик, которые были перенесены пациентами до поступления к нам. У всех 4 (100%) больных этой группы получен хороший косметический и функциональный результат на момент выписки.

3 больных наблюдаются нами более 3 лет с момента операции и у 2 больных срок наблюдения составляет более 5 лет. Все наблюдаемые больные живы, у них не имеется рецидивов опухолей, косметический и функциональный результаты оцениваются как удовлетворительные.

Как отмечалось выше, особой по сложности категорией пациентов были больные, имеющие тяжелые лучевые повреждения нижней челюсти. Все больные из этой группы до поступления к нам были признаны инкурабельными.

Учитывая, что 24 больных, имеющих лучевые повреждения нижней челюсти, имели наибольшую тяжесть состояния и запущенность процесса, количество осложнений, полученных при лечении этой группы больных было наибольшим.

В ближайшем послеоперационном периоде при лечении этой группы больных мы в 4 случаях наблюдали артериальный тромбоз. Все больные были реоперированы. В 3 случаях в последующем-заживление ран. В одном случае наступили некротические изменения тканей лоскута, что потребовало выполнения в последующем (через 14 дней после удаления некротически измененного лоскута) проведения пластики дефекта челюсти аллотрансплантатом с укрытием его зубчатой мышцей.

Об особой тяжести патологии в этой группе больных говорит то, что полученные 2 летальных исхода за время проведения исследования были среди больных, имеющих тяжелые лучевые осложнения нижней челюсти. В обоих случаях смерть произошла в связи с дефектами послеоперационного ведения в реанимационном отделении.

В отдаленном периоде прослежена судьба 18 (75%) больного из 24, имевших лучевые повреждения нижней челюсти.

Из 18 (75%) больных, имевших пострадиационные повреждения нижней челюсти и наблюдавшихся до 1 года, живы 11 (61,1%), из 10 (55,6%) больных, наблюдавшихся до 3 лет, живы 7 (38,9%), из 6 (33,3%) больных, наблюдавшихся до 5 лет, живы 4 (22,2%). Генерализация процесса в течение 1 года наблюдалась у 7 (38,9%) пациентов, рецидивирование процесса наблюдалось у 3 (16,7%) пациентов.

3 (16,7%) пациентов в последующем протезировали зубы.

Учитывая, что подавляющее число больных имели массивные

постлучевые повреждения тканей, у большинства сочетающиеся с неизлеченностью процесса, атакже были признаны инкурабельными до поступления к нам, что косвенным образом указывает на тяжесть патологии, полученные результаты лечения следует признать удовлетворительными. Это значительно расширило показания к лечению этой группы больных с возможностью излечивать рецидивы опухолей с получением хорошего функционального и косметического результата.

4 (5,2%) больных, имеющих тяжелые лучевые осложнения после лечения опухолей конечностей в послеоперационном периоде, не имели серьезных постоперационных осложнений. В одном случае (1.3%) наблюдалось краевое нагноение.

Мы наблюдали 3 больных сроком до 5 лет. Только один больной умер через 1 год после операции от генерализации процесса. У одной больной через 1,5 года возник рецидив опухоли. Ей произведен курс повторной лучевой терапии. Процесс излечен. Косметический и функциональный результаты после лечения не ухудшились. Этот пример убедительно показывает преимущества васкуляризированных лоскутов, и их устойчивость к лучевому воздействию при возникновении рецидивов опухоли и необходимости лучевой терапии. У остальных 2 за все время 5-летнего наблюдения не было рецидивов опухоли. Функциональные результаты у всех выживших больных признаны удовлетворительными.

Из 6 (7,9%) пациентов, оперированных по поводу постлучевых осложнений, локализованных на грудной клетке, нами наблюдались 5 (83,3%) в течение 5 лет.

В ближайшем послеоперационном периоде мы наблюдали в 2 (33,3%) случаях частичный краевой некроз ротированных лоскутов. Это потребовало увеличения сроков лечения, тем не менее полученный косметический результат признан удовлетворительным.

Отдаленные результаты - 2 больных умерли в течение первого года, все от генерализации процесса. Из 3 больных живы 2 через 3 года после операции. Одна пациентка жива после пятилетнего срока наблюдения. Все выжившие пациенты в настоящее время, имеют удовлетворительный косметический и функциональный результаты. У одной больной наблюдалось рецидивирование процесса. Проведение повторного лучевого и химиотерапевтического лечения позволило в настоящее время излечить процесс. У 3

пациентов наблюдались различной степени выраженности лимфатические отеки верхней конечности на стороне поражения, связанные с постмастэктомическим поражением лимфатических коллекторов. У 2 произведено наложение лимфовенозных анастомозов. В одном случае нестойкий положительный эффект, у второй пациентки положительный эффект до 1 года. Эти случаи показывают, что проведение реконструктивных операций в отделениях, имеющих в арсенале широкие и разнообразные возможности микрохирургических вмешательств позволяет комплексно решать проблемы радикального лечения онкологических больных с удовлетворительными функциональными результатами и помогают пациентам проще перенести социальную реабилитацию.

Результаты лечения больных с тяжелыми лучевыми повреждениями различных локализаций представлены на диаграмме 1.

Таким образом, представленные результаты показывают, что у большинства больных, имеющих тяжелые лучевые повреждения, применение васкуляризированных лоскутов позволяет получать хорошие функциональные и косметические результаты, позволяя логически завершать проведенное противоопухолевое лечение.

Анализ полученных результатов показывает эффективность метода даже в тяжелых случаях, традиционно признаваемых инкурабельными.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная методика использования свободных васкуляризированных лоскутов позволила у 82,9% больных добиться хороших косметических и функциональных результатов лечения, у 26,3% пациентов излечить лучевое повреждение вместе с имеющейся неизлеченной опухолью, а также способствовала ранней социальной реабилитации больных.

2. Показаниями для применения свободных васкуляризированных лоскутов является наличие обширных по площади (до 500 кв. см.) или объему (включающие в себя все анатомические структуры поврежденного органа) инфицированных дефектов тканей, приводящих к нарушению функции органа или большому косметическому дефекту.

3. При локализации патологического процесса в определенных анатомических областях (передняя поверхность шеи, туловище) и меньших размерах дефекта целесообразнее применять ротированные лоскуты, как более простой и экономически выгодный способ лечения.

4. Применение свободных васкуляризированных комплексов тканей для хирургического лечения тяжелых лучевых повреждений позволяет осуществлять лечение больных, ранее считавшихся инкурабельными, а ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с применением свободных васкуляризированных лоскутов свидетельствуют о том, что использование данною метода является правомерным в лечении пациентов с тяжелыми лучевыми повреждениями, сочетающимися с неизлеченностью процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании анализа клинического материала настоящего исследования, данных других авторов, в практической деятельности могут быть использованы следующие положения диссертационной работы.

При возникновении тяжелых лучевых повреждений, локализованных на волосистой части головы и представляющих собой значительные по площади (до 500 кв. см) инфицированные дефекты мягких тканей, остеомиелитически измененные кости черепа, с вовлечением в процесс твердой мозговой оболочки, а также в сочетании с неизлеченностью процесса, единственно возможным методом лечения больных является пересадка микрохирургически реваскуляризированных комплексов тканей. При незначительной выраженности подкожно-жирового слоя донорской области возможно применение торако-дорсального лоскута. При необходимости закрытия больших (до 300 кв. см), равномерных по толщине дефектов мягких тканей предпочтительнее использовать переднюю зубчатую мышцу. При значительных дефектах мягких тканей (до 500 кв.см) волосистой части головы целесообразно использовать васкуляризированный большой сальник. Пластика костных дефектов может быть проведена обычными методиками, причем инфицирование не является противопоказанием для одномоментной пластики. При этом достигается высокая радикальность лечения. Получаемый хороший косметический результат позволяет больным

легко проходить социальную реабилитацию.

При наличии постлучевых остеомиелитов нижней челюсти целесообразно выполнять пластику костного дефекта васкуляризированным костным трансплантатом. Длина костного трансплантата может составлять до 8- 10 см. При незначительном объеме окружающих мягких тканей, подлежащих удалению, целесообразнее использовать лучевой лоскут, как менее травматичный. При вовлечении в процесс значительного объема окружающих тканей предпочтительнее использование лоскута угла лопатки. Если постлучевой остеомиелит сочетается с неизлеченностью процесса и предстоит удаление массивного фрагмента мягких тканей, возможно использование комбинированного лоскута, включающего в себя лоскут угла лопатки и торакодорсальный лоскут и имеющих общий сосудистый пучок.

Локализация тяжелого лучевого повреждения на лице является показанием к применению пластик васкуляризированными лоскутами. Предпочтительнее использовать лоскут тыла стопы или зубчатую мышцу, причем допустимо укрытие поверхности ее нерасщепленным кожным трансплантатом для получения лучшего результата.

При локализации лучевых повреждений на верхних конечностях, особенно в области кисти и при вовлечении в процесс сухожилий, целесообразно использовать васкуляризированную зубчатую мышцу или лоскут тыла стопы для получения хорошего функционального и косметического результата.

В случае лучевых повреждений нижних конечностей применять васкуляризированные лоскуты стоит лишь в случаях, когда многочисленные возможности пластик транспозированными лоскутами исчерпаны.

При локализации процесса на передней поверхности шеи целесообразнее применять ротированные лоскуты, как более простой и экономически выгодный способ лечения.

Проведение подобных операций возможно только в крупных хорошо оборудованных специализированных отделениях в тесном сотрудничестве с онкологами, радиологами. Послеоперационное ведение этой группы больных требует хорошо оборудованного реанимационного модуля и высокопрофессиального персонала.

При организации помощи больным с тяжелыми лучевыми повреждениями необходимо хорошее взаимопонимание радиологов и пластических хирургов, что позволяет применять более интенсивные способы лучевого лечения новообразований и в случае необходимости

проводить различные пластики с хорошими конечными результатами.

Микрохирургические вмешательства целесообразно проводить не ранее чем через 6 месяцев после завершения лучевого лечения, когда наблюдается стихание лучевых реакций и четко определяется демаркация поврежденной зоны.

Противопоказаниями для данного способа оперативного лечения является общее выраженное истощение больного, наличие метастазов, слабоумие больного, а также встречающееся в редких случаях отсутствие пригодных для анастомозирования реципиентных сосудов.

Результаты исследования показывают, что метод может применяться во всех клиниках, имеющих отделения пластической и реконструктивной хирургии, практикующие врачи которых владеют микрохирургической техникой.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пухов А.Г., Медведев А.А.,Макаров Е.В., Попугаев П.В. Пластика дефектов стопы пересадкой лоскутов на микроанастомозах. // IV Международный симпозиум " Проблемы микрохирургии ".- Москва. -1991.- с. 165- 166.

2. Пухов А.Г., Медведев А.А..Макаров Е.В., Попугаев П.В., Артемьев И.Н. Трансплантация комплексов тканей при комбинированном лечении злокачественных опухолей.// Сборник трудов " Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии".-Иркутск.- 1992.- с. 161- 162.

3. Pukhov A.G., Medvedev А.А., MakarovE.V., PopugaevP.V. Microsurgical transplantation of external scapula edge to replace the posttumorous defects of Mandibula. // The 6-th Asian Pacific Congress of IPRS.- Seoul, Korea.- 1993,- p. 124.

4. Pukhov A.G., Medvedev A. A., Makarov E.V., Popugaev P.V.,Artemjev I.N. Microsurgical correction of post- radiation defect of head and neck. / / The 7-th Asian Congress of Plastic and Reconstructive Surgery.- Bangkok, Thailand.- 1994.- p. 76.

5. Пухов А.Г., Медведев А.А.,Макаров Е.В., Попугаев П.В., Артемьев И.Н. Использование различных комплексов тканей для восстановления послеопухолевых дефектов головы и шеи.- Тезисы конференции челюстно-лицевых хирургов,- С-Петербург.-1994.-с. 88.

6. Пухов А.Г., Медведев А.А.,Макаров Е.В., Попугаев П.В., Артемьев И.Н. Реконструктивная хирургия в лечении злокачественных опухолей головы. // Тезисы конференции " Опухоли головы и шеи. Диагностика, лечение ".-Томск,- 1994,- с. 118-119.

7. Пухов А.Г., Медведев А.А.,Макаров Е.В., Попугаев П.В., Артемьев И.Н. Использование костного лоскута наружного края лопатки для замещения дефектов нижней челюсти.// V Международный симпозиум по пластической и реконструктивной микрохирургии.-Москва.-1995,-с.43.

8. Пухов А.Г., Медведев А.А.,Макаров Е.В., Попугаев П.В., Артемьев И.Н. Микрохирургическая коррекция постлучевых дефектов головы и шеи. // V Международный симпозиум по пластической и реконструктивной микрохирургии,- Москва.-1995.- с. 67.

9. Pukhov A.G., Popugaev P.V., Medvedev А.А., Makarov E.V., Artemjev I.N. Management of recurrent post-radiation cephalic injuries by vascularized tissue complexes. // Joint Annual Meeting of plastic.- Innsbruck, Austria.- 1995,- p. 67.

10. PukhovA.G., Artemjev I.N., Medvedev A.A., MakarovE.V., Popugaev P.V. Microsurgical transplantation of external scapula edge to replace the posttumorous defects of mandíbula. // Joint Annual Meeting of plastic surgery.-Innsbruck, Austria.- 1995.- p. 49.

11. PukhovA.G., Medvedev A. A., Makarov E. V.,Popugaev P. V., Artemjev I.N. Management of recurrent post-radiation cephalic injuries by vascularized tissue complexes. // Transaction of the 11th congress of 1PRAS.-Yokohama, Japan.- 1995.- p. 52.

12. Макаров Е.В.,Важенин A.B., Пухов А.Г., Попугаев П.В., Артемьев

И.H. Использование васкуляризированных комплексов тканей для лечения тяжелых лучевых осложнений.// Высокие технологии лучевой терапии в лечении новообразований. Тезисы докладов конференции,-Челябинск,- 1995.- с.32.

13. Макаров Е.В.,Важенин А.В., Пухов А.Г., Медведев А.А.,Попугаев П.В., Артемьев И.Н. Лечение тяжелых лучевых повреждений пересадкой васкуляризированных комплексов тканей. // Проблемы современной онкологии. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов.- Ростов-на Дону,- 1995,- т.2.- с.267-268.

14. Макаров Е.В.,Важенин А.В., Пухов А.Г., Медведев А.А.,Попугаев П.В., Артемьев И.Н. Лечение тяжелых лучевых повреждений нижней челюсти пересадкой васкуляризированных комплексов тканей. // Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения. Тезисы докладов.-Екатеринбург.- 1996.-е. 56-57.

15. Makarov Ye.V., Vazhenin А. V., Pukhov A.G., Popugaev P.V., Artemiev I.N., Medvedev A.A. Application of vascularizided tissue complexes to treat severe radiation damages. // Ural centre of neutron therapy.-Chelyabinsk.- 1996.-p. 38.

16. Пухов A.Г., Макаров E.B., Важенин A.B., Медведев А.А., Попугаев П.В., Артемьев И.Н. Лечение тяжелых лучевых осложнений пересадкой васкуляризованных свободных лоскутов. // Вести медицины,- 1996,- N 2.- с.9-10.

17. Пухов А.Г., Макаров Е.В., Важенин А.В., Медведев А.А., Попугаев П.В., Артемьев И.Н. Организационные аспекты лечения тяжелых лучевых осложнений.// Актуальные вопросы медицинской радиологии.-Материалы межрегиональной конференции.- Челябинск,-1997,- с.55-56.

18. Пухов А.Г., Макаров Е.В., Важенин А.В., Медведев А .А., Попугаев П.В., Артемьев И.Н. Применение васкуляризированных трансплантатов в лечении новообразований нижней челюсти. // The First International Simposium of Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology.-Moscow, Russia.-1997.-Abstract book.- p. 169.

19. Пухов A.Г., Макаров E.B., Медведев A.A., Артемьев И.Н.,

Попугаев П.В.Лечение новообразований головы васкуляризированными лоскутами.// The First International Simposium of Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology.-Moscow, Russia.-1997.-Abstract book.- p. 178.

20. Пухов А.Г., Медведев А. А., Макаров E.B., Попугаев П.В., Артемьев И.Н. Новый подход в лечении меланомы опорной поверхности стопы. // The First International Simposium of Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology.-Moscow, Russia.-1997.-Abstract book.- p. 96.

Автор выражает благодарность руководителю центра пластической, реконструктивной и эстетической хирургии члену-корреспонденту МАИ А.Г.Пухову и коллегам в содействии при выполнении данной работы.