Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Современные методы лечения и прогноз функционального состояния почек у больных коралловидным нефролитиазом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

рг5 ОД

2 6 ДПР 1993

На правах рукописи

УДК 616-62-003. 7: 616. 441-008. 611-08.

ХУРЦЕВ КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ

ПРОГНОЗ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМ НЕФР0ЛИТИА30М.

14.00.40 - УРОЛОГИЯ.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на,соискание ученой степени . кандидата медицинских наук

I .

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И

ЮСКВА - 1993

Работа выполнена в НИИ уродргии МЗ России

Научный руководитель -

Доктор медицинских наук,профессор Э. К. Яненко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор О. Б. Лоран*, Доктор медицинских наут^грофессор Е А. Козлов.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Ф. Владимирского

Защита состоится " \\ " 1993г. в час,

на заседании Специализированного Совета Д 084.46.01 при НИИ урологии МЗ России (Шсква, 105483,3-я Парковая 5:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан "_"_:_ 1993г. •

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук Т. С. ПереПанова

АВТОРЕФЕРАТ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Вопросы мочекаменной болезни в настоящее время рассматриваются в урологии так же остро, как и на заре ее становления. Появление новых, самых современных методов диагностики и лечения не снимает актуальности проблемы.

Несовершенство отечественной амбулаторной помощи больным урологического профиля создает условия для поздней диагностики коралловидного нефролитиаза и определяет его высокий удельный вес -до 30?; (Бочоришвили Г. Г. , 1984г.; Лопаткин Н. А. , 1992г.; Тик-тинскнй О. JL, 1980 г.; Яненко Э. К. , 1980г.; Fey В. , 1958г.). Целесообразность выделения последнего в самостоятельную нозологическую группу совершенно очевидна и обусловлена многими исследователями. Более того, приоритет современных методов лечения мочекаменной болезни ни у кого не вызывает сомнений, в то время пак применительно к коралловидному неФролитиазу выбор способа удаления камни далеко не всегда однозначен (Авдейчук Ю. А. , 1988г.; Даренков А. >1>. , 1987г. ; Лопаткин Н. А. , 1989 г.; Мартов А. Г., 1987г.; Brannen G. Е. , 1985г.; Chaussy С. 19S9r. ; Kishimoto Т. 1986 г. ).

Коралловидный камень по мере своего формирования усугубляет комплекс патологических процессов на всех уровнях почечного неф-рона, межуточной ткани и сосудов, что ведет в конечном итоге к потере "основных функциональных качеств почки и проявляется различными стадиями почечной недостаточности. При этом длительность процесса в каждом конкретном случае существенно отличается и является величиной нрпредсказуемой, составляя сроки от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. Именно последнее обстоятельство позволяло большому числу клиницистов (Бородулнн Г. Г. , 1973г. ; Великанов К. А. . 1958 г. ; Карпенко В. С. , 1958г. ; Be met А. Н. , 1972 г.;, Eiesen М., 1974г.) придерживаться консервативной тактики в ведении больных этой группы и поднимать вопрос об оперативном лечении в случае возникновения тяжелых осложнений.

В то же самое время, очевидный факт отрицательного влияния коралловидного камня на функцию почки побуждал урологов к активным действиям ( Лопаткин Н. А. , 1972г. ;Серняк ПС. , ,1984г. ; Яненко Э. К. . 1980г.; Androulkakis Р. ,1982 г. ; 'Beurton D. , 1981г.; Smith М. J. , 1983г.).

О развитием медицины, совершенствованием оперативной техники, новыми возможностями анестезиологии и реаниматологии, с расширением возможностей эфферентных методов лечения вопрос был решен в пользу оперативного удаления коралловидного камня. Внедрение технологий чрескожного и экстракорпорального лечения мочекаменной болезни существенно расширило возможности клиницистов в решении данной проблемы (.Аль-Шукри С. X. , 199йг. ; Лопаткин НА., 1991г.; Мартов А. Г.., 1990г.; Cohran S. Т. , 1988г. ; Kodama № , 1989г. ; Pode D. , 1987г. ; Segura J. W. , 1987г. ), но одновременно встал вопрос правильного выбора метода лечения в конкретной клинической ситуации.

На наш взгляд, адекватность выбора лечебной тактики зависит от правильной оценки общего состояния больного и верного определения конечной цели лечения, которую мы видим в функциональной реабилитации пораженной почки. Результаты лечения предопределяются четким формированием показаний и противопоказаний к каждому методу лечения. Для четкого определения последних необходимо определить суть понятия коралловидный камень.

Вольность трактовки формы коралловидного камня от пограничного, частичного до неполного и полного (Аль-Шукри 0. X. 1987г.; Гимпельсон 3. И. , 1956г.; Карпенко В. С. , 1983г. ; Bonard М. , 1988г.; FucKs J. , 1985г.; Wínfe ied Н. N. , 1988г.), размеров от двух линейных до объемных по отношению к чашечно-лоханочной системе (без указания к какой - нормальной, расширенной, деформированной?) (Мартов А. Г. , 1990г.; Овнатанян К. Т., 1956г.; Паливода НИ., 1968г. ; Слуцкин ЯМ 1977г.; Ситдыков 3. Н. , 1990г.; Aekermati D. 1988 г.; Fiszpatrik Y. М. , 1980г..; Flam Т. , 1988г.) не позволяет корректно сопоставлять результаты лечения различных авторов.

Все вышеизложенное определило необходимость наших исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР НИИ урологии Ю России, N государственной регистрации регистрации 01.89.0082756, а так же с научной программой Проблемной комиссии 40.01. Научного Совета по Уронефрологии РАМН.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Оценить возможности современных методов лечения коралловидного нефролитиаза с учетом функциональной реабилитации

почек и определить показания и противопоказания к кавдому из них.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить значимость факторов, определяющих клиническое течение коралловидного нефролитиаза.

2. Изучить динамику изменения функционального состояния почек после различных методов лечения коралловидного нефролитиаза.

3. Проанализировать возможные осложнения лечения коралловидного нефролитиаза и выработать меры по их профилактике.

4. Определить возможности улучшения результатов лечения коралловидного нефролитиаза путем обоснованного выбора метода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате проведенной работы разработана классификация коралловидного нефролитиаза. Изучено влияние современных методов лечения на функциональное состояние почек и определены показания к каздому из них.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

1. Внедрен в клиническую практику алгоритм лечебной тактики при коралловидном нефролитиазе.

2. Показана решающая роль исходного функционального состояния почки и степени выраженности воспалительного процесса для прогноза результатов лечения.

3. В результате анализа осложнений лечения, выработаны меры по их профилактике применительно к кгвдому методу.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ Н ЗАЩИТУ.

1. Прогноз функционального состояния почек при коралловидном нефролитиазе определяется адекватностью выбора метода лечения. Исходное функциональное состояние почки, степень выраженности воспалительного процесса, размеры камня и его форма, степень ре-тенционных изменений чашечно-лоханочной системы - основные показатели для определения метода лечения.

2. Стабилизация или улучшение функции почки возможны только после удаления коралловидного камня. Консервативная терапия до-

пуетима при нормальном функциональном состоянии почки и тщательном наблюдении за пациентом, для своевременного решения вопроса об удалении камня.

3. В лечении коралловидного нефролитиаза, наряду с традиционными, оправдано применение и современных методов лечения - чрее-кожной нефролитотрипсии и дистанционной лнтотрипсии.

4. Комбинированное лечение коралловидного нефролитиаза в настоящее время - оптимальный путь к функциональной реабилитации почек.

Внедрение в практику:

Результаты исследований внедрены в практику Городской клинической урологической больницы M 49, урологических

отделений больницы скорой медицинской помощи города Ростова-

на-Дону,!/' Городской больницы гор. Москвы.

Апробация работы;

1. На заседании Московского общества урологоь N91" (.23.04.91)

2. На 1-м Российском симпозиуме по дистанционной литотрипсии в урологии г. Москва ( 22.10. 92г. }.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано У научных работ.

Объем и структура диссертации :

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающая 109 оте-чественых и 156 иностранных источников. Работа содержит 42 рисунка и 13 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В наших наблюдениях анализу подвергнуты результаты лечения 248 больных коралловидным нефролитиазом, находящихся на обследовании и лечении в НИИ урологии МЗ России и 47 городской клинической урологической больнице с 1985г. по 1991г. Среди них было 178(71,7%) ; жешцин. Возраст пациентов колебался от 17 до 67 лет, с преобладанием сравнительно молодого 205(82,6%).

Коралловидные камни е одной стороны были выявлены у 79(31,8%), больных, билатеральный коралловидный нефролитиаз отме-

1 чен у 112(45,16%), коралловидные камни единственной почки наблюдались у 18(7,2%) пациентов.

Консервативное лечение с динамическим наблюдением проводилось по поводу 46(16,25%) коралловидных камней. Для удаления коралловидного камня были выполнены: 71(25,08%) пиелонефролитото-мия, 67(23,67%) секционных нефролитотомий, 35(12,3бй) чрескожных нефролитотрипсий, в 64(22,61%) случаях прибегали к дистанционной литотрипсии. При этом рецидивные коралловидные камни составили 13Ь (47,7%) случаев, причем в 31(10,9%) случае в анамнезе было две операции, в 11(3,8%) - три и более.

Прежде чем сравнивать различные методы лечения коралловидного нефролитиаза, необходима хотя бы минимальная систематизации анализируемого материала по каким-то общим критериям е целях корректности сопоставлений. Отдавая предпочтение функциональной реабилитации почек при удалении коралловидного камня, мы считаем принципиально важной оценку исходного функционального состояния органа, как позицию, определяющую исход любого вмешательства. Поэтому, прежде чем приступить к анализу собственного материала, мы сочли необходимым выработать критерии оценки течения коралловидного нефролитиаза, в основу которых легли данные о размерах и форме конкремента, степени выраженности ретенционных изменений ЧДС, активности воспалительного процесса, исходном Функциональном состоянии почки. В каждом из параметров было выделено несколько ступеней: '

А) по размеру и форме конкремента:

К1 - камень выполняет одну группу чашечек или лоханку и одну группу чашечек.

К2 - камень выполняет ЧЛС внепочечного типа.

КЗ - камень выполняет ЧЛС внутрипочечного типа.

К4 - камень выполняет тотально расширенную и деформированную ЧЛС.

Б) по степени выраженности ретенционных изменений ЧЛС :

31 - расширения ЧЛС нет.

32 - расширение отдельных групп чашечек.

33 - расширение всех чашечек.

34 - расширение всей ЧЛС.

В) по степени выраженности воспалительного процесса :

В1 - латентная фаза хронического пиелонефрита.

В2 - активная фаза хронического пиелонефрита.

ВЗ - острый серозный пиелонефрит.

В4 - острый гнойный пиелонефрит.

Г) исходное функциональное состояние почек в зависимости от дефицита канальцевой секреции :

Ф1 - дефицит канальцевой секреции О - 207„ .

92 - дефицит канальцевой секреции 21 - 50% .

ФЗ - дефицит канальцевой секреции 51 - 70% .

Ф4 - дефицит канальцевой секреции 71 - 100% .

Предлагая данную классификацию, мы видим ее не более, чем рабочую, но она может быть удобной и для практической деятельности, помогая правильно определить лечебную тактику в каждом конкретном случае. В нашей работе данная классификация позволила систематизировать исходный материал и объективно подойти к сравнительному анализу результатов лечения коралловидного нефро-литиаза различными методами.Анализ результатов проводился в пяти группах в соответствии с представленными методами лечения. Более подробные данные изложены в таблице N 1.

Проводимое обследование включало общепринятые методы: выяснение жалоб, изучение анамнеза заболевания и жизни, проведение физикального обследования, общеклинические и биохимические анализы крови и мочи с определением уровня электролитов, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, рентгенологические, ультразвуковые и радиоизотопные методы исследования.

Ключевое значение в обследовании больных коралловидным неф-ролитиазом в нашей работе занимают радионуклидные методы исследования функционального состояния почек. Преимущество последних в количественном, раздельном определении функционального состояния почек неоспоримо (Джафарова М. А. , 1988г.; Лопаткин Е А. , 1977г. Рябов С. И. , 1976г.; Rauschmeier Н., 1982г.). Исследования проводились на гамма-камере и компьютере PCS plus Picker и радиоцирку-

Таблица 1

ПАЛ7ТОГТТ1?ТГГЧЛ/ЛГ1 1ГЛТ) 1 ТТТОГ>Т/ГТГШ.ТУ Х^лгЛЛРТ? "О ОАОМПШ/ЛПТТ-Г АТ 1Л?ТАТТА ТГГТТГ1Л/0

Метод лечения 05 шее кол-во случае ь Камень Эктазия Воспаление Функция

К1 кг КЗ К4 Э1 32 1 33 | о4 а вг ЕЗ В4 Ф1 ФЕ 1 ФЗ | 54

Консервативная терапия 46 - -14 21 11 £9 •1£ 5 - 17 Е9 - - £8 6 г 10

Пиелонефролк-тотомия 71 - " 38 гз 10 50 г7 *± - 68 1 В ПП 13 9

Секционная кеф-ролитотомия 67 - 12 45 10 А •4 31 ПГ1 й. г с - 65 л X. 1 20 26 сл 5

Чревкожная неф-родитрипсия 35 10 5 19 1 '14 17 - 4 31 - - 17 13 А 1

Дистанционная лктотркпсия 64 20 15 29 - 44 го - - 36 2В - - 45 17 гу

лографе (ВНР) с последующим перерасчетом показателей по методу Б. С. Гусева. Функциональные результаты оценивались как хорошие, если после проведенного лечения отмечалось уменьшение дефицита ка-нальцевой секреции по сравнению с исходным уровнем более чем на 10%, как удовлетворительные в случае стабилизации показателей с колебаниями значений дефицита канальцевой секреции не более 10% и гак неудовлетворительные, если дефицит канальцевой секреции нарастал более чем на 10%.

Контрольное обследование пациентов проводилось нами в сроки от б месяцев до 5 лет. Изучались общие анализы гроьп и мочи, биохимические тесты. Рентгенологическое обследование включало обзорную и экскреторную урографию. функциональное состояние почек определялось раздельно путем радиоизотопного исследования. Через год после проведенного лечения обследование прошли 248(100%) пациентов, через два года 178(71,7%), через три года 123(49,5%), через пять лет 84(33,8%). За основное контрольное время мы решили принять один год в целях стандартизации анализируемых функциональных параметров и исключения возможного влияния посторонних факторов, связанных с развитием основного и сопутствующих заболеваний.

Коралловидный нефролитиаз - заболевание, отличающееся выраженной полиморфностью своего течения. Характер его определяется многими факторами, из которых наибольшего внимания заслуживают степень выраженности воспалительного процесса, ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы, а так же величина и форма конкремента. В ходе проводимого лечения в зависимости от выбранного метода, клиницист может в той или иной степени вмешиваться в патологический процесс, устраняя или изменяя каждый из представленных факторов. Таким образом результаты лечения могут оцениваться по полноте удаления коралловидного камня, успешности терапии хронического пиелонефрита, по возможности устранения окклюзии. На наш взгляд, подобная оценка результатов проводимого лечения не может охватить проблему в целом, расчленяя ее на безусловно интересные, но узкие фрагменты. Выделив функциональное состояние почки, как главную цель проводимого лечения, можно устранить возможные ошибки в оценке эффективности различных методов лечения.

Для решения поставленной задачи, соответственно каждому ме-

тоду лечения, нами выделялось по 4 группы больных б зависимости от исходного состояния функции пораженной почки, соответствующие стадиям предложенной классификации.

Анализ литературных сообщений и имеющийся клинический опыт не оставляют сомнений в пагубности, находящегося в почке коралловидного камня, для осуществления ею своих основных функций. Тем не менее, если стереометрическая конфигурация конкремента предопределяет высокую травматичность вмешательства по удалению камня, то в ряде случаев хирург должен оценить возможности применения комплексной консервативной терапии. Задача последней приостановить развитие патологического процесса на максимально длительный срок. Эта возможность представляется неоднозначной в различных функциональных группах.

Исходно хорошее функциональное состояние почек (Ф-1) оставляет урологу максимальную возможность для осуществления адекватной консервативной терапии. Проведение ее было оправдано в '¿2 (78,577,) случаев из 28, когда исходно нормальное функциональное состояние почки оставалось стабильным от 7 до 15 лет. В 6 (18,5%) случаях' мы получили угнетение функции почки в среднем на 31,6Х, несмотря на проводимую терапию. При этом необходимо отметить, что ухудшение функции наступало только у пациентов с сопутствующими ретенционными изменениями и развивалось в среднем за 1,5 года.

Коралловидный нефролитиаз, приводящий к ухудшению функции почки более чем на 202: является безусловным показанием к удалению коралловидного камня, поэтому группа пациентов со снижением функции до Ф2-3, которым проводилась консервативная терапия выделена нами условно. Она представлена 8 пациентами, отказавшимися от предложенного оперативного , вмешательства. При этом клиническая картина заболевания была крайне скудной, отсутствовали ретенцион-ные изменения, обострения пиелонефрита. Проводимая терапия в подобной ситуации была достаточно эффективной. Ухудшение функции на 30% наступило только у одного пациента, у двух функция улучшилась и в остальных 62,5% случаях оставалась стабильной.

Проведение консервативной терапии при глубоких дегенеративных изменениях в почках считаем возможным только у ослабленных с выраженными интеркуррентными заболеваниями больных, при отсутствии клинических проявлений заболевания. В наших наблюдениях та-

ких пациентов было 10, проводимая терапия оправдала себя у 7 больных на протяжении более 10 лет динамического- наблюдения.

Таким образом реальные возможности для консервативной терапии имеются только у пациентов с удовлетворительной функцией почек, что обусловлено достаточным кровотоком в органе и адекватным функционированием ферментных и транспортных систем, позволяющих создавать должные концентрации лекарственных средств во всех участках паренхимы. Продолжительность периода стабилизации функции почки при консервативной терапии обусловлена качеством проводимого лечения и индивидуальными особенностям;; организма. Появление ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы должно расцениваться, как свидетельство декомпенсации защитных сил и предел допустимости консервативной терапии.

Принимая факт достаточной изученности и доказанности минимальных последствий неосложненной пиелолитотомии на функцию почки и идентичность ее с пиелонефролитотомией с ограниченным числом нефротомий, в своем анализе результатов оперативных методов лечения коралловидного нефролитиаза мы остановились на вмешательствах с большим объемом транспаренхиматозной инвазии и суммарной протяженностью нефротомий при пиелонефролитотомии не менее 5,0 см, которые в среднем составили 8,06 см.

У больных с исходно нормальной функцией почки пиелонефролитотомии (ПНЛТ) была выполнена в 22 случаях. Ухудшение функционального состояния после оперативного лечения было отмечено в 13 (59,09%) случаях, е 2(9,09%) - отмечено незначительное улучшение, в остальных 7(31,81%) - наступила стабилизация функции. В этой функциональной группе хорошо выраженная паренхима почки создает наибольшие трудности для полного удаления коралловидного камня. В 20(90,9%) случаях мы выявили резидуальные камни. Исходно хорошее Функциональное состояние почки предопределило высокий функциональный потенциал почки даже в случае неудовлетворительного результата, что послужило, на наш взгляд, причиной высокой частоты ¡'«цидивирования заболевания - 9(40,9%). Интраоперационные кровотечения более 800,0 мл отмечены в 5(22,7%) случаях, септические осложнения в 4(18,18%). Необходимо отметить, что ни те, ни другие не оказали значимого воздействия на функциональный результат лечения. В то же время мы отметили его прямую зависимость от сроков

- 11 -

нормотермической ишемии во время вмешательства.

При дефиците канальцевой секреции 21-50% (Ф-2) нами произведено 27(38,2%) ГОШ. В этой группе отмечается значительно лучшая динамика показателей функциональной реабилитации почек, при близкой с предыдущей группой параметрах операционной травмы. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечены нами в 18(66,6%) случаях. Резидуальные фрагменты выявлены нами в 20(74,07%), а рецидив заболевания в 6(22,2%) случаях. Как и в предыдущей группе функциональные последствия не обнаружили убедительной зависимости от осложнений оперативного вмешательства в виде геморрагий 3(11,1%) и септических состояний - 2(7,4%).

Снижению функции почки до 51-70% - (Ф-3), как правило сопутствует и существенная ретенция чашечно-лоханочной системы почки, и упорное течение хронического пиелонефрита на фоне обструкции. Поэтому удаление конкремента значительно улучшает условия функциональной реабилитации. На наш взгляд происходит своеобразное выравнивание величин операционной агрессии и повреждающих факторов собственно коралловидного нефролитиаза, что практически нивелирует результаты операционной травмы, даже при весьма существенной транспаренхиматозной инвазии. В 10(76,9%) случаях мы получили хорошие и удовлетворительные результаты с безусловным преобладанием хороших - 6(46,15%). Резидуальные фрагменты в этой группе выявлены в 9(69,2%), рецидив камнеобразования в 5 (38,46%) случаях.

Результаты лечения пациентов с глубокими дегенеративными изменениями в почках (Ф-4) можно было бы рассматривать, как вполне удовлетворительные,поскольку мы не получили ухудшения функции почки, но мы не получили и ее улучшения в 4 случаях с исходно глубоким дефицитом канальцевой секреции. Однако,при этом следует отметить, что мы сталкивались с выраженными билатеральными поражениями почек, со снижением функции контрлатеральной почки до Ф 2 -3. У этих же пациентов оперированная почка в послеоперационном периоде выделяла до 800,0 мл фильтрата. Значение этого обстоятельства для прогноза жизни таких пациентов трудно переоценить. В связи с чем считаем, что пределы операбельности при глубоких функциональных изменениях почек могут быть реально определены только после появления возможности количественной оценки фильтра-

ционной функции почек. Анализируя зависимость функциональных показателей от суммарной протяженности нефротомий при коралловидных камнях сложной стереометрической конфигурации мы отметили достаточную стабильность.средних значений этого показателя, вследствие чего в данной группе больных он не оказал значимого влияния на функциональный прогноз.

При анализе результатов секционной нефролитотомни (СШП) показатель суммарной протяженности нефротомического разреза может быть совсем исключен, как величина практически постоянная.

Результаты СНЯТ среди пациентов с исходно сохранной функцией почек, как удовлетворительные трактовать невозможно. В 16(55%) случаях наступило ухудшение функционального состояния с глубоким градиентом секреторного дефицита до 41%. Интраоперационные осложнения е виде кровотечений имели место в 7(351) случаях, септические состояния отмечены у 3(15%) больных. В 1 случае после операции на единственной почке отмечалось выраженное обострение иронической почечной недостаточности,потребовавшее применения гемодиализа.

Прогрессирование заболевания, сочетающееся с функциональной Депрессией до 21-50Х (4>-2) оправдывает удаление камня. Однако картина распределения функциональных исходов в этой группе, отражающая высокую травматичность метода, ставит под сомнение целесообразность его применения без соответствующих показаний. Почти у половины пациентов мы получили угнетение функции оперированной почки со средним градиентом секреции 25,7%. Септические состояния и интраоперационные геморрагии были отмечены в 4(15,3%) и 8(30,7%) случаях соответственно. Обострения хронической почечной недостаточности имели место в 6(23,07%), в трех случаях пришлось прибегнуть к гемодиализу.

Результаты, полученные при анализе материалов следующей функциональной группы (3^3), представляются оптимальными в плане возможностей СНЛТ в функциональной реабилитации почек. В 12(88 %) случаях мы получили хороший и удовлетворительный результат. Рези-дуальные фрагменты были выявлены в 7(46,6%) случаях. Осложнения в виде септических состояний и обострения хронической почечной не- | достаточности были отмечены в 1(6,6%) и 2(13,3%) случаев соответственно.

В группе (Ф-4) результаты лечения выглядят так же достаточно оптимистично - в 4 из 5 случаях - (66,6%) мы получили улучшение функционального состояния почки после вмешательства с изменением его до Ф-3. При этом необходимо отметить,что у всех этих пациентов имели место выраженные ретенционные изменения чашечно-лоханочной системы перед операцией. Таким образом, мобилизация немногих оставшихся функциональных резервов стала возможна только после устранения обструктивного компонента заболевания.

Сложность анализа результатов чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) заключается в безусловной мультифакторности механизма воздействия на почку при данном методе лечения, особенно, когда речь идет о лечении коралловидного нефролитиаза. Только в 7(20%) случаев наших наблюдений удалось удалить коралловидный камень исключительно методом ЧНЛТ, в остальных случаях речь идет о комбинации данного метода с дистанционной нефролитотрипсией.

При исходно нормальной функции почек - Ф-1 ЧНЛТ была выполнена в 17 случаях. При этом в 13(76,4%) случаях мы получили удовлетворительный результат лечения и функция почки осталась нормальной.

В следующей функциональной группе (Ф-2) так же сохраняется преимущество положительных исходов лечения - 9(69,2%) случаев, при достаточной сложности коралловидных камней по форме. В обеих группах мы не выявили убедительной зависимости функциональных исходов от количества последующих сеансов дистанционной литотрипсии и количества доступов в почку.

ЧНЛТ предпринятая у 5 пациентов с исходно глубокими функциональными изменениями - 4 (Ф-3) и 1(Ф-4) не повлекла за собой существенного изменения функционального состояния оперированной почки, несмотря на высокую распространенность - 4(80%) коралловидных камней К-3. По нашим данным исходное функциональное состояние и соответствующие ему изменения почек в случае ЧНЛТ не оказывают существенного влияния на полноту удаления коралловидного камня, гораздо большее значение в данном случае играет форма самого камня.

В группе больных с полным удалением коралловидного камня путем только ЧНЖ конкременты по форме распределились следующим образом: К1 - 4(57,14%), К2 - 2(28,5%), КЗ - 1(14,25%). В осталь-

ных случаях дополнительно использовали дистанционную литотрипсию - один сеанс в 11(39,2%) случаях, два сеанса - в 4(17,8%), три -в 5(17,8%), четыре - в К 3,57%)-, шесть - в 2(7,4%) случаях. В результате полностью избавлены от коралловидного камня были 22 (62,8%) почки, в 8(22,8%) оставались резидуальные фрагменты и в 5(14,2%) случаях было отмечено рецидивное камнеобразование.

Особенности техники ЧНЛТ создают определенные предпосылки для развития обострений воспалительного процесса после вмешательства. У большинства больных в ближайшем послеоперационном периоде мы отмечали повышение температуры тела,ознобы. Однако,на фоне адекватной терапии в 27(77,7%) случаях удалось купировать воспалительный процесс в течение 2-3 суток. В 8(22,75%) случаях разЕИ-лась яркая картина острого пиелонефрита с упорным течением,что было обусловлено нарушением функционирования нефростомического дренажа или его отхождением,дополнительные меры деривации мочи (путем установки мочеточникового катетера или стента) были неэффективны. Необходимо отметить, что именно у этих пациентов наступило ухудшение функции почек. При этом значимость функциональных последствий для обструктивного пиелонефрита существенно выше, по сравнению со случаями пускай даже тяжелого воспалительного процесса Е хорошо дренируемой почке.

Качественно новый уровень лечения коралловидного нефролитиа-за, возможность говорить о котором появилась после внедрения метода дистанционной литотрипсии, требует выявления иных факторов воздействия, могущих оказать влияние на последующую функциональную реабилитацию почек. Не ставя перед собой задачу анализа физико-технических аспектов нового метода, мы выделили чисто клинические его показатели: количество сеансов, средний суммарный показатель числа импульсов, количество воспалительных и иных осложнений в комплексе с необходимыми для их купирования лечебными мероприятиями, полноту удаления камня, частоту рецидивирования.

Наибольшее число наших наблюдений заключено в группе с исходно нормальным функциональным состоянием почки - 45(69,2%). 06-шдя картина выглядит достаточно благополучно, поскольку в 33 (73, 2%) случаях получен хороший и удовлетворительный результат. Средние значения количества сеансов и суммарного числа импульсов не имеют значимых различий в группах хороших, удовлетворительных и

неудовлетворительных результатов. Распределение коралловидных камней по форме и размерам так же достаточно равномерно с равным процентным соотношением неполных коралловидных камней - К1 во всех группах., Выявляя факторы,оказывающие влияние на функциональный исход, нельзя не обратить внимания на значимость воспалительных осложнений. Так среди случаев с неудовлетворительными результатами они имели место в 50%, против 23,8% в группе с хорошими результатами. Резидуальные камни были обнаружены в 29(64,4%) .рецидивные в 3(6,6%) случаях.

В группе с исходной функцией Ф-2 мы так же не выявили существенных различий в соотношении камней по форме и размерам среди пациентов с различными функциональными исходами. Аналогичная картина отмечена и в отношении количества сеансов и средней суммы импульсов. Однако, по сравнению с предыдущей группой эти показатели достоверно выше,что является свидетельством затруднений в элиминации фрагментов из почек с худшим функциональным потенциалом, и следовательно, с необходимостью более мелкой дезинтеграции камня.

По частоте воспалительных осложнений заметной разницы нет 5 (62,5%) и 4(66,6%) случаев среди пациентов с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами. Однако, клиническая их значимость была различной: в группе с неудовлетворительными результатами все случаи были представлены обструктивными гнойно-септическими осложнениями, требующими инвазивных методов их устранения. Таким образом из факторов, оказывающих наиболее значимое воздействие -на функциональный прогноз проводимого лечения, следует выделить степень активности' воспалительного процесса. Активизация хронического пиелонефрита до В-3 неблагоприятно влияет на последующую функциональную реабилитацию, подвергнутой дистанционной литотрипсии почки, особенно если это обострение протекает в условиях обструкции.

Накопленный опыт при лечении методом дистанционной литотрипсии пациентов с исходной функцией Ф-2 не позволили применять его в остальных группах - Ф 3-4. Однако, это не исключает применение дистанционной литотрипсии для избавления пациентов от резидуаль-ных фрагментов после других методов лечения, при снижении функции почки до Ф 2-3. В этом случае дистанционная литотрипсия проводит-

ся, как правило, при дренируемой иефростомой почке и адекватной антибактериальной протекции, что существенно снижает риск септических осложнений. При наблюдении за 17 пациентами, подвергнутыми дистанционной литотрипсии в таких условиях, мы не выявили существенного ухудшения функции почек.

Таким образом, при анализе результатов лечения коралловидного нефролитиаза методом дистанционной литотрипсии обращает на себя внимание близость показаний к этому методу с показаниями для возможной консервативной терапии. И если чрескожная нефролитот-рипсия в состоянии изменить соотношение приоритетов методов удаления коралловидных камней в группах Ф 1-2, а иногда и Ф 3, конкурируя с открытыми оперативными вмешательствами, то дистанционная литотрипсия, на наш взгляд, должна сократить группу пациентов с коралловидными камнями, которым до сих пор проводилась консервативная терапия.

Необходимость выбора приемлемого способа лечения коралловидного нефролитиаза в конкретной клинической ситуации подтолкнула нас к созданию алгоритма лечения. В нашем представлении он может быть представлен следующим образом:

Ф1 К1-3 Э1 В1-2 - комплексное консервативное лечение или дистанционная литотрипсия;

Ф2 К1-3 31-2 В1-2 - чрескожная нефролитотрипсия в комбинации с дистанционной литотрипсией;

Ф2-3 К1-3 Э1-4 В2-3 оперативное лечение с возможностью последующей дистанционной или чрескожной нефролитотрипсией;

Ф4 34 В2-4 К1-4 оперативное лечение с решением вопроса о необходимости сохранения почки;

- 17 -ВЫВОДЫ

1. Функциональное состояние почки - это единственный показатель, реально отражающий все процессы,протекающие в ней при коралловидном нефролитиазе. Основными факторами, определяющими течение этих процессов,являются: степень активности хронического пиелонефрита, форма камня и выраженность ретенционных изменений.

2. Функциональные последствия различных методов лечения коралловидного нефролитиаза зависят от исходного функционального состояния почки.

3. Функциональные последствия перенесенных открытых оперативных вмешательств определяются сроками нормотермической ишемии, травматичностью вмешательства,последующим течением воспалительного процесса.

4. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза с большим объемом транспаренхиматозных манипуляций,при наличии относительных показаний к нему, необосновано у пациентов с хорошей функцией почек - Ф1.

5. Прогноз функционального состояния почек после перкутанной нефролитотрипсии и дистанционной литотрипсии определяется в первую очередь активностью пиелонефрита. Неадекватное дренирование почки в послеоперационном периоде, резко усугубляя тяжесть течения воспалительного процесса, делает неблагоприятным прогноз ее последующей функциональной реабилитации.

6. Применение чрескокной нефролитотрипсии и дистанционной литотрипсии оправдано в виде монотерапии коралловидного нефролитиаза в случаях хорошего функционального с&стояния почки Ф1-2, ненарушенной уродинамики верхних мочевых путей Э1-2, низкой активности воспалительного процесса в почке В1-2.

7. Перспективы лечения коралловидного нефролитиаза связаны с широким применением комбинированных методов лечения (оперативного, чрескожной нефролитотрипсии, дистанционной литотрипсии) в различной последовательности в зависимости от индивидуальных показаний.

- 18 - ' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Врач может проводить консервативную терапию при коралловидном нефролитиазе только в случае нормально функционирующей почки и наличии реальных возможностей для контроля за пациентом не реже 2 раз в год.

2. При выборе метода лечения коралловидного нефролитиаза целесообразно использовать разработанный алгоритм лечебной тактики.

3. Использовать методы дистанционной и чрескожной нефролитотрип-сии возможно только в клиниках, располагаю:"">: возможностями и персоналом для выполнения экстренных оперативных вмешательств.

4. Профилактика обструктивного пиелонефрита - основа успешной функциональной реабилитации почек после чрескожной и дистанционной нефролитотрипсии.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Классификация коралловидного нефролитиаза и алгоритм лечебной тактики. (Материалы 4 Всесоюзного съезда урологов,г. Москва,1990 г., стр. 600-601). В соавторстве.

2. Современное лечение коралловидного нефролитиааа.

(Новые методы эндоскопической диагностики и лечения, материалы симпозиума, г.Курск, 1991г., стр. 31-32). В соавторстве.

3. К вопросу о лечении коралловидного нефролитиааа.

,(Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни, г.Москва, 1991г. , стр. 85-90). В соавторстве.

4. Сравнительная оценка функционального состояния почек после пи-елолитотомии и перкутанной нефролитолапаксии.

(Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни, г. Москва, 1991г. , стр. 90-95). В соавторстве.

5. Methods of treatment staghorri calculi.

(2 конгресс хирургов Эстонской республики, 1991г. ,г. Тарту, стр. 34-35). В соавторстве.

6. Выбор лечебной тактики у больных коралловидным нефролитиазом. (11 областная научно-практическая конференция урологов, тезисы докладов, г. Тула,стр. 127-132). В соавторстве.

7. Клиническая классификация коралловидного нефролитиаза. (Пленум Всероссийского научного общества урологов,тезисы докладов, г. Ростов-на-Дону, 1992 г. ,стр. 185-187). В соавторстве.