Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Сравнительный анализ результатов применения оперативных методов лечения крупных и коралловидных камней почек

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ /"\ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

04201361116 На прЬвТЭД рукописи

ЕПИШОВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ И КОРАЛЛОВИДНЫХ КАМНЕЙ ПОЧЕК

14.01.23 - Урология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук И.В. Чернышев

Москва 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................4

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................11

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....................49

2.1. Общая характеристика, методы обследования и лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек..........................................49

2.2. Методы статистической обработки данных...............................72

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРУПНЫМИ И КОРАЛЛОВИДНЫМИ КАМНЯМИ ПОЧЕК.................75

3.1. Анализ результатов оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии.............................................75

3.2. Анализ результатов оперативного лечения больных с

коралловидными камнями почек 3-4 стадии...........................................104

ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРУПНЫМИ И КОРАЛЛОВИДНЫМИ КАМНЯМИ......128

4.1. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии...........................................128

4.2. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с коралловидными камнями почек 3-4 стадии..........................................140

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.......................................................................152

ВЫВОДЫ..............................................................................159

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

ВВЕДЕНИЕ

По литературным данным мочекаменная болезнь занимает второе место по распространенности среди всех заболеваний почек и имеет тенденцию к росту. В настоящее время заболеваемость в мире составляет 3-22% от всех болезней почек [1,2,3,5,6,7,45,134].

Камни верхних мочевых путей, в зависимости от их размеров, расположения, плотности, степени нарушения уродинамики, функциональных показателей почечной паренхимы, наличия и выраженности воспалительных изменений могут удаляться различными методами, такими как дистанционной литотрипсией, эндоскопическими и открытыми операциями, вплоть до нефрэктомии [1,7,16,18,23,28,31,89]. Однако все эти виды вмешательств сопряжены с риском развития осложнений, которые встречаются в 22-28% наблюдений, в 11% заканчиваются нефрэктомией и в 1,3-3% - летальным исходом [1,4,7,13,18,28,33,50,99,128,129,163]. При этом также следует учитывать, что в 35-75% уролитиаз носит упорный, рецидивирующий характер.

Особенные сложности в лечении возникают при наличии крупных (по классификации Европейской ассоциации урологов более 2 см) и коралловидных камнях. Коралловидный нефролитиаз является одной из наиболее тяжелых форм мочекаменной болезии и наблюдается у 6-7% пациентов [1,4,7,8,18,23,89,147,153]. Крупные камни выявляются у 20-30% от всех больных мочекаменной болезнью и также требуют особенных лечебных подходов в связи с частым осложненным течением.

В последнее время, перкутанпая нефролитолапаксия прочно зарекомендовала себя в лечении подобных камней, обеспечивая клиническую эффективность в 73-91% наблюдений. Однако сама технология выполнения перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему несет в себе потенциальный риск развития жизненно опасных осложнений, таких как кровотечение (3-10%), повреждение соседних органов и структур (1-3%), ранение плевральной полости (4-8%) [7,29,30,32,35,47,60,66,67,89,147,110].

Комбинированные методы лечения, в виде сочетания перкутанной нефролитолапаксии и открытых оперативных вмешательств с дистанционной нефролитотрипсией, на сегодняшний день являются общепризнанными, позволяя максимально полно удалить камень из чашечно-лоханочной системы. При этом частота интра- и послеоперационных осложнений в виде кровотечения составляет от 5% до 15%, атаки пиелонефрита - от 15% до 30%, обострения хронической почечной недостаточности - от 3,8% до 22,5%. В результате средняя длительность пребывания в стационаре составляет от 44 до 58 суток, а общее время нетрудоспособности пациента - от 58 до 109 дней [13,16,18,47,52,53,58,62,73,84,152].

Трансуретральный метод, преимуществом которого служит использование естественных мочевых путей, в основном применяется при локализации камней в мочеточнике. С появлением современных полуригидных мини-уретероскопов и фиброуретеропиелоскопов, мочеточниковых кожухов и активным внедрением лазерных литотриптеров технология ретроградной

интраренальной хирургии становится наиболее инновационным и перспективным направлением в малоинвазивном лечении крупных и коралловидных камней почек. В литературе имеются сообщения об успешном лечении данным методом камней почек размером до 2-х см [28,48,80,83,87,99,154,158]. Также имеются единичные публикации, посвященные ретроградной интраренальной хирургии в лечении сложных форм нефролитиаза [32,35,40,66,79,135]. Однако в этих работах используется методика трансуретральных вмешательств без использования мочеточникового кожуха, что само по себе связано с трудностями извлечения фрагментов конкремента и большим риском развития воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Кроме того, в литературе отсутствуют публикации, посвященные исследованию прогностического значения отдельных клинических факторов на течение и исход заболевания у больных мочекаменной болезнью. В то время как, всестороннее изучение прогноза осложнений оперативного лечения и исхода заболевания, основанное на комплексной оценке прогностических факторов, позволит клиницисту заранее предвидеть результативность операции у каждого конкретного больного. Отсутствие подобного комплексного анализа не дает возможности сделать окончательное заключение о ценности того или иного прогностического признака.

Таким образом, проблема оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек до настоящего времени актуальна и вызывает

широкую дискуссию. В связи с этим мы поставили перед собой следующую цель работы:

улучшение результатов оперативного лечения больных с крупными (более 2-х см) и коралловидными камнями почек путем разработки критериев эффективности различных методов оперативного лечения с учетом факторов прогноза.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность оперативных методов лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек.

2. Проанализировать осложнения оперативных методов лечения крупных и коралловидных камней почек, выявить их факторы прогноза на основе полученных данных.

3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов после различных методов оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек.

4. Изучить с помощью однофакторного и корреляционного анализов факторы прогноза у больных с крупными и коралловидными камнями почек и определить их влияние на ближайший и отдаленный исход оперативного лечения.

5. На основе полученных данных разработать алгоритм лечения больных с крупными камнями почек и страдающих коралловидным нефролитиазом с учетом прогностических факторов.

Научная новизна

Доказано, что клиническая эффективность перкутанной нефролитолапаксии и метода ретроградной интраренальной хирургии у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек 1 -2 стадии статистически сопоставима (91,3% и 82,5% соответственно, р=0,21172).

Выявлено, что наиболее значимыми факторами прогноза клинической эффективности оперативных вмешательств у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек являются физические характеристики камня, наличие и степень бактериурии, функциональное состояние почки на стороне операции и вид оперативного вмешательства в анамнезе.

Разработаны и математически обоснованы алгоритмы выбора метода оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек на основе факторов прогноза клинической эффективности каждого вмешательства.

Практическая значимость

Сравнительный анализ результатов оперативных методов позволяет прогнозировать вероятные исходы лечения у каждого конкретного больного, страдающего крупными камнями почек и коралловидным нефролитиазом.

Ретроградная интраренальная хирургия может быть альтернативным методом лечения больных с крупными и коралловидными камнями 1 и 2 стадии почек при наличии абсолютных противопоказаний к выполнению перкутанной

нефролитолапаксии таких как, заболевания системы крови и при нарушениях свертывающей системы крови (коагулопатии).

Выделенные факторы прогноза клинической эффективности и разработанные на их основе алгоритмы выбора метода оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек позволяют практикующим врачам повысить эффективность лечения данных пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выбирать метод оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек необходимо исходя из факторов прогноза, влияющих на клиническую эффективность и развитие осложнений.

2. Ретроградная интраренальная хирургия является альтернативным перкутанной нефролитолапаксии методом лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии с сопоставимым уровнем клинической эффективности, сопровождаясь минимальным количеством интра-и послеоперационных кровотечений, и сопряжена с меньшими сроками пребывания больного в стационаре.

3. Время до наступления рецидива камня не зависит от выбранного метода оперативного лечения.

Связь с планом научных исследований.

Работа выполнена по плану научных работ научно-исследовательского института урологии МЗ РФ и утверждена на заседании Ученого Совета НИИ урологии МЗ РФ (протокол № 7 от 22 сентября 2011).

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на 1091 заседании Московского общества урологов (от 29.11.2011), на III Российском Конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (13-15.06.2012, Ростов-на-Дону), на XII Съезде Российского общества урологов (18-21.09.2012, Москва), на заседании Координационного Совета НИИ урологии МЗ РФ (протокол № 11 от 14.05.2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из которых 7 в рекомендуемых ВАК изданиях.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 184 страницах компьютерного набора, содержит 40 таблиц и иллюстрирована 30 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (главы 3 - 4), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 168 источников (54 отечественных и 114 иностранных).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Мочекаменная болезнь - одно из самых частых заболеваний в повседневной практике уролога. По литературным данным её распространенность составляет до 40% от всех болезней почек [7,14,18,23,24,28,29,51,134]. Ежегодный прирост заболеваемости составляет от 0,5 до 5,3% [5,6,7,12]. По данным Аполихина О.И. абсолютное число зарегистрированных больных мочекаменной болезнью в Российской Федерации в период с 2002 по 2009 гг. увеличилось на 17,3%. Рост этого показателя в 2009 году по сравнению с 2008 годом составил 3,5% (с 502,5 до 520,2 на 100000 населения) [5,6].

Больные, страдающие уролитиазом, составляют 30-40% от общего количества всех пациентов урологического стационара [3,51] и до 70% поступающих в урологические отделения в экстренном порядке [7,12]. При этом на долю крупных и коралловидных камней почек в структуре мочекаменной болезни приходится от 3 до 30% [7,18,51,52,54]. Необходимо отметить, что благодаря использованию современных методов диагностики и лечения больных, страдающих мочекаменной болезнью, за последние годы существенно снизилась частота коралловидного нефролитиаза и в настоящее время составляет около 4% [7,8,12,134].

Данные литературы о распределении больных нефролитиазом по полу противоречивы. Так, по одним заболевание у мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, однако, у мужчин реже встречаются наиболее тяжелые

формы заболевания, такие как коралловидный нефролитиаз [7,10,12,23,43]. Другие авторы высказывают мнение о том, что это заболевание несколько чаще встречается у женщин в соотношении 1,2 - 2,5:1, объясняя это тем, что у них чаще проявляется мочевая инфекция [8,16,52,134].

Мочекаменная болезнь примерно с одинаковой частотой встречается слева и справа, при этом у 15-30% пациентов диагностируют билатеральный нефролитиаз [8,16,18,24,25,51].

Большинство отечественных и зарубежных ученых, описывая результаты своих исследований по распространенности данной нозологии, сходятся в одном, что мочекаменной болезнью страдают пациенты в любом возрасте, но, наиболее часто, в самый активный период их жизни - в 30-55 лет. Однако, в последнее время это заболевание «постарело» и встречается немного чаще в возрасте старше 50 лет. Это, по-видимому, связано с увеличением продолжительности жизни в развитых странах, а также с нарастающей гиподинамией и нерациональным питанием [5,6,7,12,89].

Неправильная тактика ведения пациентов зачастую приводит к развитию осложнений, увеличению периода нетрудоспособности, снижает качество жизни пациентов, увеличивает сроки реабилитации и, нередко, приводит к инвалидизации. По данным отечественных авторов, около 35% диагностических и тактических ошибок приходится на амбулаторное звено, имеющее слабую материально-техническую базу при отсутствии единых подходов и преемственности в диагностике и лечении, а также несоблюдение

современных отечественных и мировых рекомендаций [7]. Также имеется неутешительна статистика относительно риска рецидива уролитиаза. При отсутствии адекватного лечения вероятность рецидива коралловидного камня в течение первого года достигает 10%, а в течение 5 лет — 50% [7,23,29,106,146]. При этом количество ингра- и послеоперационных осложнений прямо пропорционально кратности оперативных вмешательств. Послеоперационная летальность при выполнении повторных оперативных вмешательств при мочекаменной болезни составляет до 3,4% [7].

Проведенные исследования 1970-80 годов убедили многих урологов того времени в необходимости оперативного лечения коралловидного нефролитиаза, тем самым отодвинув консервативный метод на второй план [7,13,18,61,138,162]. Так, в работе Blandy J.Р. и соавторов [61] приведены результаты лечения двух групп пациентов, страдающих коралловидным нефролитиазом. Первую группу составили 60 пациентов, в отношении которых применялся консервативный метод, вторую группу - 125 больных, которым было выполнено оперативное удаление конкремента почки. За 10 лет активного наблюдения в первой группе показатель смертности составил 28% по сравнению с 7,2% во 2 группе. При этом у 27% пациентов первой группы развивались жизненно угрожающие осложнения, такие как пионефроз, почечная недостаточность и уросеспис.

В следующем году Rous S.N. и Turner W.R. [138] описали 30% показатель смертности в группе из 30 пациентов с коралловидными камнями, которые

наблюдались и лечились консервативно. В 1991г. Кс^а 8. [142] опубликовал подобные результаты консервативного метода лечения коралловидного нефролитиаза.

Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, стадии хронической почечной недостаточности. В основе определения выбора метода лечения больного нефролитиазом должна лежать клиническая классификация. Однако в настоящее время не существует единой классификации мочекаменной болезни, которую бы использовали врачи во всем мире [12]. В своей работе мы использовали несколько предложенных классификаций мочевых камней [1,8,23,89], которые позволили нам выбрать тактику лечения пациента в каждом конкрементом случае.

Согласно классификации конкрементов, представленной в рекомендациях Европейской ассоциации урологии от 2011г., мы выделили группу крупных камней почек [89], однако данная классификация не затрагивает вопросы коралловидных камней.

По нашему мнению, классификация коралловидного нефролитиаза, разработанная в 1993 году в НИИ урологии (Яненко Э.К., Хурцев К.В.) наиболее оптимальна и позволяет определить показания к оперативному лечению у каждого конкретного больного [1].

А. Размеры и форма конкремента:

- К1 — «начинающийся коралловидный камень» - заполнена на 100% лоханка и имеются небольшие отростки в чашечную систему, снижение функции почки от 0% до 20%;

- К2 — «частичный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и одна из чашечек почки (менее 60% объема всей чашечно-лоханочной системы), снижение функции почки от 20% до 50%;

- КЗ — «неполный коралловидный конкремент» - заполнена вся лоханка и 50% чашечек (60-80% объема чашечно-лох